Trastorno De Conducta Alimentaria y Comorbilidad

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Trastorno
5. Trastorno De Conducta Alimentaria y Comorbilidad con Depresión.
La relación entre TCA con depresión es muy estrecha. De hecho, es frecuente
que pacientes recuperadas mantengan niveles altos de depresión (Toro y Vilardell,
1987). Los principales características que comparten ambas patologías son: 1)
alteraciones en los niveles de serotonina; 2) distorsiones cognitivas, principalmente
abstracción selectiva, sobregeneralización, visión de túnel, razonamiento dicotómico y
magnificación de estímulos; 3) falta de habilidades sociales y aislamiento; 4) locus de
control externo, y 5) sentido de ineficacia personal y desesperanza. A pesar de que el
impacto de la presencia de síntomas depresivos en personas con TCA ha sido estudiado
frecuentemente, el impacto de la comorbilidad depresiva como trastorno ha sido poco
estudiada.
Además de síntomas depresivos, también se encuentran eventos aversivos
relacionados con conflictos parentales, lo que también es evidencia de que los eventos
de vida también pueden influir en la relación entre TCA y depresión (Wade et al., 2007).
Gutzwiller, et al., (2003) analizaron el papel de la depresión en las disfunciones
alimentarias en mujeres estudiantes, concluyendo que la depresión mantiene una
concordancia con las alteraciones alimentarias, por lo que si se trata de manera conjunta
puede disminuir el grado de dichas alteraciones. Blinder et al., (2006) encontraron que
un 94% del total de casos de pacientes con TCA y TCANE, presentaban comorbilidad
con trastornos en el estado de ánimo, en mayor medida con depresión unipolar, sin que
hubiera diferencia entre cada TCA.
Casper (1998), de acuerdo con los estudios que confirman la prominencia de
síntomas depresivos y trastorno depresivos en TCA, analizó la relación de la depresión
con TCA mediante la revisión clínica descriptiva, factores genéticos y familiares,
tratamiento y estudios biológicos relacionados con la patología alimentaria. Los
resultados confirman la prominencia de síntomas depresivos en los TCA, así como otros
síndromes psiquiátricos que ocurren con menor frecuencia, como el trastorno de
ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo en anorexia nerviosa, y trastornos de la
personalidad, ansiedad o abuso de sustancias en la bulimia nerviosa. Así también
encontró que es más viable relacionar la depresión con la bulimia nerviosa que en la
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anorexia, o sea, en ésta última es menos frecuente, aunque concluyen que la depresión
en los TCA se presenta más bien como una sintomatología y no como un trastorno
comórbido. Garfinkel et al., (1992; citado en Farrera, 2001) englobaron las principales
similitudes entre depresión y los TCA, que serían tendencias familiares, historia natural,
desórdenes neuroendocrinos similares y así como la respuesta al tratamiento
farmacológico. Herzog (1984; citado en Toro y Vilardell, 1987) estudió el estado
depresivo en una muestra de 27 anoréxicas y 55 bulímicas, encontrando que ambos
grupos presentaban depresión ligera.
5.1. Anorexia nerviosa y depresión.
Cervera y Quintanilla (1995; citado en Farrera, 2001) admiten la coexistencia de
dos enfermedades diversas en un mismo paciente, como lo es el trastorno depresivo y
anorexia nerviosa. En el caso de la anorexia nerviosa, la presencia de depresión varía del
20 al 100% de los casos (Farrera, 2001). Más recientemente se encontró que la
incidencia de alteraciones afectivas entre anoréxicas está entre 52% y 98%, siendo la
depresión el más común (Herzog et al., 1996; citado en Behar et al., 2005; García,
2004a). Esto ha sido el punto de partida para diversos investigadores que buscan la
relación entre estas patologías.
Los resultados obtenidos en las investigaciones que se enfocan en la relación
entre estos trastornos no han permitido aclarar cuál de ellas antecede a la otra y menos si
son manifestaciones similares de una misma patología. Lo que si esta claro es que las
pacientes con anorexia, en algún momento del desarrollo de su enfermedad, pueden
padecer de un episodio de depresión.
Yellowlees (1985; citado en Toro y Vilardell, 1987) determinó la existencia de
sintomatología depresiva en 94% de pacientes con anorexia restrictiva y del 100% en los
casos de anorexia purgativa. Los trabajos de investigación han reportado un índice de
comorbilidad de anorexia y depresión mayor y trastorno distímico de hasta un 50 %
(Chapur y Mariani, 1999).
Un análisis de regresión múltiple hecho por Braet e Ipema (1997; citado por
Casullo et al., 2001), concluye que la presencia de patología afectiva aparece como el
primer predictor de TCA. Según el estudio de Piran et al., (1988; citado en Echeburúa y
Marañón, 2001), en un 44% de las 18 pacientes diagnosticadas con depresión mayor, el
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inicio de la depresión se dio al menos un año antes de iniciarse la alteración de la
conducta alimentaria; en el 22% uno y otro trastorno comenzaron a la vez; y por último,
en el 34% restante la sintomatología depresiva fue posterior al trastorno de la conducta
alimentaria.
Toner et al., (1988) a su vez, efectuaron una investigación sobre la incidencia de
trastornos afectivos y de ansiedad en mujeres que fueron diagnosticadas con anorexia
nerviosa, entre cinco a catorce años antes. Basados en las consecuencias clínicas de la
anorexia, los pacientes fueron clasificados como asintomáticos, en mejoría y con
sintomatología severa, encontrando que la depresión mayor y trastornos de ansiedad se
desarrollaron antes que el TCA, en la mitad y tres cuartas partes de estos casos
respectivamente.
Hurtado et al., (2002) hicieron un estudio sobre factores de riesgo en desórdenes
alimenticios, realizando un análisis de la relación entre anorexia y diferentes variables,
entre ellas la depresión, encontrando que fue esta variable en la que se obtuvo una
correlación bastante significativa, por lo que concluyeron que la depresión podría ser un
indicador de posible trastorno alimenticio.
También puede considerarse que en primer lugar, aparecen las alteraciones del
pensamiento y percepción del cuerpo, ideas con mayor o menor acompañamiento de
disfunciones del estado de ánimo que llegan a aumentar su intensidad, con o sin un
factor precipitante, por lo que aparece la alteración del comportamiento alimentario
(Solano, 2006). A pesar de lo anterior, hay quienes sostienen que la depresión puede ser
una consecuencia de la inanición y del aislamiento social presentes en la anorexia, por lo
que entonces se considera depresión secundaria.
Keys et al., (1950; citado en Anyan, 1982 y Farrera, 2001) concluyeron que los
síntomas depresivos eran resultado de la inanición después de un experimento en el que
sometieron a 36 sujetos a una dieta de semiinanición durante seis meses, durante los
cuales se presentaron cambios como irritabilidad, ansiedad, introversión social,
depresión pérdida del interés sexual. Este argumento es base de algunos médicos para
dudar del diagnóstico depresivo en pacientes con TCA, si no se acompaña de
evaluaciones múltiples sobre el grado de deterioro nutricional y las conductas anómalas
alimenticias. Tomando en cuenta estos aspectos, un estudio realizado por Eckert et al.,
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(1982; citado por Rausch y Bay, 1990) demuestra que la depresión de pacientes
anoréxicos se asocia a las complicaciones coexistentes con los malos hábitos
alimenticios, y el grado de depresión disminuye con la estabilización nutricional y la
recuperación del peso.
Lázaro et al., (1996) elaboraron un estudio retrospectivo en adolescentes con
anorexia, encontrando que la depresión mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo son
los trastornos psiquiátricos comórbidos más frecuentes y la sintomatología afectiva
tienden a predecir sólo la evolución del trastorno, descartando que fuese la causa del
mismo.
Ubicando a la depresión y la anorexia en una misma línea temporal, se han
realizado algunos estudios que se han limitado a encontrar los índices de comorbilidad y
no a encontrar si la depresión precede o es consecuencia de la anorexia y otros
trastornos alimentarios, ejemplo de ello son los trabajos de Farrera (2001) en muestras
estudiantiles. Por otro lado, en estudios de seguimiento, el cuadro depresivo está
presente en un tercio de los casos de anorexia nerviosa, y el 10% puede diagnosticarse
como depresión mayor, comprobado con las alteraciones neuroquímicas tan similares, lo
que ha llegado en ocasiones a concluir que la anorexia nerviosa es una variante de la
depresión, sin embargo, esta postura cuenta con poco sustento empírico (Belloch,
Sandin y Ramos, 1995).
A manera de síntesis, podemos mencionar las conclusiones expuestas por Toro y
Vilardell (1987) en cuanto a los únicos argumentos desde los cuales se puede abordar la
correlación de anorexia nerviosa y trastornos afectivos: a) Casi la totalidad de
anoréxicas experimentan algún tipo de sintomatología depresiva y la tercera parte
aproximadamente sufre trastorno depresivo mayor; b) Casi la mitad de las pacientes
anoréxicas con trastorno depresivo pueden experimentar éste poco antes de la anorexia,
y c) La correlación es más alta si hay antecedente familiar.
5.2. Bulimia nerviosa y depresión.
Según las características del paciente bulímico, hay quienes piensan que es este
trastorno alimentario el que tiene una mayor correlación con la depresión, motivo por el
cual se han realizado trabajos que analizan la comorbilidad de ambos padecimientos.
Los síntomas depresivos pueden ser un reflejo de otras variables de malestar
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psicológico. Algunos la consideran una enfermedad depresiva o bien, que existe la
posibilidad de que este trastorno afectivo sea una causa subyacente de la bulimia
(French, 1999). Si se toma en cuenta que episodios de depresión o de estado de ánimo
disfórico se presentan antes y después de un ciclo de atracón-purga, es difícil establecer
cuál es la naturaleza exacta de la correlación depresión y bulimia nerviosa.
Cooper et al., (1988) encontraron que pacientes con bulimia nerviosa y trastorno
por atracón tras un período de atracones pasaban por un episodio de ánimo bajo. Willcox
y Sattler (1996) también investigaron esta correlación encontrando resultados similares.
Herzog y et al., (1996; citado en Behar et al., 2005) encontraron que entre un 52% y
83% de pacientes bulímicas padecían depresión mayor.
Con base a una revisión de estudios sobre fluoexetina, trastornos depresivos y
bulimia, Freeman y Hampson (1987; citado por García et al., 2001) determinaron que
existían cuatro posibilidades: la bulimia y depresión son variantes del mismo trastorno
primario, la bulimia puede llevar a la depresión, la depresión es la que puede llevar a la
bulimia o bien, ambas son condiciones diferentes que coinciden en algunas pacientes.
Una revisión bibliográfica de estudios de correlación de bulimia y depresión,
realizada por Hinz y Williamson (1987), explica que es apresurado afirmar que la
bulimia sea una variante de trastorno afectivo, principalmente la depresión, y ésta es,
como en muchos otros padecimientos, comórbida a la bulimia. En el trabajo realizado
por Walsh et al., (1985), 35 de 50 pacientes bulímicas habían presentado anteriormente
un episodio de depresión mayor, y en un 74% de los casos los presentaron de manera
simultánea.
Wildes et al., (2005), por su parte, evaluaron los síntomas de TCA en un grupo
de mujeres con depresión sin historial de alteraciones alimentarias, y otro con trastornos
del espectro bulímico o bulimia nerviosa. No se encontraron diferencias significativas
entre las pacientes depresivas y las bulímicas en cuanto a las preocupaciones por la
figura, la supervaloración del aspecto, o el descontento con el cuerpo. Las mujeres con
depresión manifestaron más síntomas subliminales de trastornos alimentarios y actitudes
disfuncionales sobre el aspecto físico. Keel et al., (2005) encontraron a su vez
correlación con depresión, trastornos de ansiedad y consumo de sustancias. En estudios
psicopatológicos en pacientes bulímicos, los marcadores biológicos y los estudios
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familiares ponen de manifiesto la íntima relación entre trastornos afectivos y bulimia
nerviosa (Turón, 2005).
5.3. Trastorno por atracón y depresión.
Los estudios sobre psicopatología comórbida han señalado diferencias evidentes
entre obesos con TA y sin TA. Estudios comparativos de prevalencia de trastornos
afectivos, principalmente depresivos en pacientes obesos y con TA en 1998, el 1.5% de
la población estudiada presentaba TA con sintomatología depresiva más marcada que los
que no padecían TA ni obesidad (Farrera, 2001). En investigaciones posteriores, los
resultados indican que entre el 30 y el 50% de los obesos con TA presentan episodios
depresivos mayores, en tanto que la prevalencia de dicha afección en obesos sin TA
estaría entre el 15-25% (Sánchez y Fernández, 2002).
5.4. Comorbilidad Trastornos Alimentarios y depresión en adolescentes.
Como hemos visto, la población adolescente es la más vulnerable. Tener entre 13
y 19 años, puede considerarse como un factor de riesgo para el mismo (Cotrufo et al.,
2007; Guerrero, 2008). También se estima que en mujeres adolescentes, los TCA
constituyen el tercer padecimiento crónico más común, después de la obesidad y el asma
(Tena y Peshard, 2005).
Según la American Psychiatric Association (2000), en España, los TCA afectan a
un poco más de 3% de los adolescentes y jóvenes de 1º de Universidad – 5.13 y 0.64%
de mujeres y varones-, siendo estos resultados equiparables con el resto de los países de
Europa Occidental y Norteamérica (Peláez et al., 2006). En México, la prevalencia de
los TCA ha crecido en población adolescente y adulta joven, especialmente menores de
25 años (Álvarez et al., 2000). Según Barriguete (2005), se considera que los índices de
riesgo de TCA de la población adolescente son de 19%, siendo el género femenino el
que presentó mayor número de casos de diagnóstico de bulimia nerviosa.
Los adolescentes pasan por diversos cambios, como la identificación de su
personalidad y fortalecimiento de la autoestima. Se considera como un período
inevitable de tránsito hacia la edad adulta, es en sí una etapa importante del ciclo vital
(Casullo et al., 2001). Durante este período, se hace evidente la atención que se presta a
la imagen corporal y aceptación de los demás. El adolescente se ve presionado por las
transformaciones corporales y debe forjar una imagen de sí mismo que deberá ser
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reelaborada y aceptada (De Llanos, 1996; Guerrero, 2008).
Ajuriaguerra (1996) concluye que esta necesidad genera un temor al rechazo
social que aumenta con la constante comparación con los demás, el duelo ante la perdida
de la imagen infantil libre de estereotipos e incluso por el duelo por la dependencia
infantil hacia los padres. Dado el gran interés mostrado por el adolescente hacia el
propio cuerpo, éste se transforma en una forma de expresión de sus dificultades de
integración personal. A esto se agrega el valor estético impuesto por la cultura que ha
ido cambiando con el paso del tiempo; el modelo cultural al que aspiran las mujeres es
la delgadez.
La sensibilidad a los elogios o críticas por parte de los demás sobre el cuerpo es
tal, que la actitud que muestren las personas significativas para ellos determinará la
imagen corporal de los adolescentes, además de otras características que pueden
incrementar el riesgo de sufrir un desorden alimenticio de tipo sociocultural y cognitivo
(Bell y Cooper, 2005).
En la mayoría de los estudios, la variable comúnmente correlacionada con la
patología alimentaria es la imagen corporal (Perpiñá y Baños, 1990; Lameiras et al.,
2002; Rivarola, 2003; Vázquez et al., 2006) o el índice de masa corporal como forma de
identificar hábitos alimenticios (Saldaña y Sánchez, 1998; Unikel et al., 2002). Otros
como Lora y Saucedo (2006) y Sira (2003) los estudian de manera conjunta o bien, se
analiza la diferencia de la actitud ante las dietas e imagen corporales entre anorexia y
bulimia (Ruuska et al., 2005).
No ajustarse a lo preestablecido como necesario para ser aceptado, conlleva un
sentimiento de inferioridad y desvalorización respecto del grupo (De Llanos, 1996).
Esto también puede generar efectos emocionales como ansiedad y/o depresión, la cual
también es muy frecuente en esta etapa del ciclo vital. En la adolescencia, también se
han podido observar pacientes o sujetos con alta predisposición a la depresión, por lo
que suele ocurrir que se confunda por influencia conjunta de otro tipo de variables,
principalmente la dificultad para controlar y expresar su estado anímico y ansioso
(Farrera, 2001). La depresión que afecta a los jóvenes suele tener como desencadenante
familias disfuncionales, la influencia de los pares y las primeras relaciones de pareja y
otras presiones sociales (Tena y Peshard, 2005; Guerrero, 2008).
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Se ha podido encontrar una prevalencia entre el 50 y el 80% de casos de
depresión comórbida en anorexia y bulimia nerviosas en jóvenes menores a los 20 años
(Society for Adolescent Medicine, 2003).
Según Hurtado et al., (2002), en una muestra de estudiantes de enseñanza media,
el análisis multivariado permite concluir que el riesgo de padecer TCA, principalmente
bulimia, se correlaciona más con variables psicológicas como la depresión y baja
autoestima, existiendo evidencia de alta correlación entre ellas.
Al estudiar en mujeres adolescentes con y sin TCA y su comorbilidad con
depresión, las que padecían un TCA mostraban altos niveles de depresión, o bien,
corrían mayor riesgo de padecerla (Marmorstein et al., 2007). Ivaarson et al., (2000;
citado en Godart et al., 2007) encontraron que el 56% de los sujetos adolescentes que
evaluaron con anorexia nerviosa, presentaban depresión mayor, y concluyen que el
trastorno depresivo mayor es concomitante y no un precursor del TCA.
Cuando los datos con los que se dispone sobre la pérdida de peso no son
definitivos, la evaluación del joven en cuanto a un TCA resulta más importante (Antich
et al., 1987). Los síntomas quedan enmascarados por la adolescencia y los padres
descubren el TCA cuando no se come o bien, se realizan conductas alimentarias
anómalas extremas (Farrera, 2001). La intervención en este tipo de padecimientos en
población juvenil a veces requiere de un énfasis en los efectos y trastornos comórbidos,
especialmente en los de tipo afectivo, principalmente la depresión mayor, ya que incluso
se pueden presentar casos de intencionalidad suicida (Society for Adolescent Medicine,
2003).