RM 129/99 - Ministerio de Salud de la Nación

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud
Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica
Resolución 129/1999
NORMA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGÍA
DERMATOLÓGICA
Ministerio de Salud
SERVICIOS DE SALUD
Resolución 129/1999
Apruébase La Norma De Diagnóstico Y Tratamiento En Patología Dermatológica.
VISTO el Expediente NO1-2002-8412-98-9 del Registro del MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL y
el Decreto N' 1269 del 20 de julio de 1992 por el que se aprueban las Políticas Sustantivas e
Instrumentales de Salud, y
CONSIDERANDO:
Que dichas políticas tienen por objeto lograr la plena vigencia del DERECHO A LA SALUD
para la población, tendiente a alcanzar la meta SALUD PARA TODOS en el menor tiempo posible,
mediante la implementación y desarrollo de un sistema basado en criterios de EQUIDAD SOLIDARIDAD,
EFICACIA, EFICIENCIA y CALIDAD.
Que en el marco de dichas políticas este Ministerio creó el PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en el cual se agrupan un conjunto de actividades
que intervienen en el proceso global destinado a asegurar dicho nivel de calidad, y que hacen entre
otros aspectos a la habilitación y categorización de los Establecimientos Asistenciales; al control del
ejercicio profesional del personal que integra el equipo de salud; a la fiscalización y control sanitario; la
evaluacion de la calidad de la atención médica y la acreditación de los servicios de salud.
Que por el Decreto No 1424 del 23 de diciembre de 1997, el PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA será de aplicación obligatoria en todos los
establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el SISTEMA
NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA
JUBILADOS y PENSIONADOS (INSSJP)R en los establecimientos incorporados al REGISTRO NACIONAL
DE HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION, así como en los establecimientos de las jurisdicciones
provinciales, de la CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES y de las entidades del Sector Salud que
adhieren al mismo.
Que las normas de organización y funcionamiento de los servicios manuales de
procedimientos y las normas de atencion médica de dicho Programa se elaboran con la participación de
Entidades Académicas Universitarias y Científicas de profesionales y prestadores servicios,asegurando de
esa forma una de participación pluralista con experiencia y rigor científico.
Que la DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN DE SERVICIOS ha coordinado el
proceso de elaboración de las NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGIA
DERMATOLOGICA de acuerdo con la normativa vigente contando con la participación de la ASOCIACION
ARGENTINA
DE
DERMATOLOGIA,
SOCIEDAD
ARGENTINA
DE
DERMATOLOGIA
Y
SOCIEDAD
ARGENTINA DE PEDIATRIA.
Que la SUBSECRETARTA DE ATENCIÓN MÉDICA y la SECRETARIA DE PROGRAMAS DE
SALUD han tomado la intervención de su competencia y aprobado dicha norma.
Que el Coordinador General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA, en base a los informes producidos por las distintas áreas, propone su incorporación
PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.
Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado laintervención de su
competencia.
Por ello:
EL MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL
RESUELVE:
ARTICULO
l°.-
Apruébase
la
NORMA
DE
DIAGNOSTICO
Y
TRATAMIENTO
EN
PATOLOGIA
DERMATOLOGICA, que como Anexo forma parte integrante de la presente Resolución.
ARTÍCULO 2°.- Incorpórase la norma que aprueba el artículo precedente al PROGRAMA NACIONAL DE
GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA.
ARTÍCULO 3°.-Derógase la Resolución Ministerial No 147/94 (NORMAS DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO EN PATOLOGIA DERMATOLOGICA).
ARTTCULO 4°.- Publíquese a través de la SECRETARTA DE PROGRAMAS DE SALUD la citada NORMA DE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PATOLOGIA DERMATOLOGICA, a fin de asegurar la máxima difusión
y aplicación de la misma en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artículo 2° precedente.
ARTÍCULO 5°.- La norma que se aprueba por la presente Resolución podrá ser objeto de observación por
las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas, de
Profesionales y Prestadores de Servicios, dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su
aprobación y, en caso de no ser observadas, entrarán en vigencia a los noventa (90) días de dicha
aprobación.
ARTICULO 6°.- En el caso de que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a la presente
norma para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL
PROGRAMA dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro a
nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente.
ARTÍCULO 7º.- Agradecese a la ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA, SOCIEDAD ARGENTINA
DE DERMATOLOGIA Y SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA por la importante colaboración brindada a
este Ministerio.
ARTÍCULO 8°.- Regístrese, comuníquese y archívese.
RESOLUCION nº 129/99
ANEXO
NORMA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN
PATOLOGIA DERMATOLOGICA
INTRODUCCION
Estas Normas tienen como propósito la actualización de los métodos de diagnóstico y
tratamiento de algunas de las patologías dermatológicas más frecuentes y de otras que por su prevalencia
en algunas regiones del país, son de interés sanitario.
La finalidad es optimizar la utilización de recursos, la mejora contínua de la calidad de la
atención médica y la divulgación del conocimiento de patologías endémicas.
ECTOPARASITOSIS
Guía para su diagnóstico y tratamiento
PEDICULOSIS
La pediculosis (P) es una enfermedad producida por un ectoparásito conocido vulgarmente como piojo.
Existen 3 especies que atacan al hombre: Pediculus Capitis, que desarrolla todo su ciclo vital en la cabeza;
pediculus humanus, que vive y ovipone en los pliegues y costuras de la ropa y se acerca a la piel cuando
necesita alimentarse; y pthirius pubis, que se localiza en la región púbica y otras partes del cuerpo donde
crece pelo grueso como cejas, pestañas, axilas, etc.
PEDICULOSIS CAPITIS
Epidemiología
La Pediculosis afecta por igual a ambos sexos; las edades de mayor prevalencia de infestación están en el
rango de 4 a 11 años, aunque cualquier ser humano con cabello es susceptible de
ser infestado. Por alguna razón desconocida existiría una relativa resistencia en niños de raza negra.
Ciclo del parásito
El piojo se alimenta de sangre humana, la que succionan alrededor de 5 veces por dia. La
mordida para la succión no lastima; por la sustancia que excreta en la saliva para evitar la coagulación de
la sangre, causa prurito y reacciones por sensibilización.
La hembra del pediculus capitis vive aproximadamente de cuatro a cinco semanas y pone entre 5 y 10
huevos diarios. Uno de los polos de la liendre se encuentra pegado al pelo con una sustancia cementante;
el otro presenta un opérculo atravesado por cámaras aeríferas que le permiten al embrión respirar,
mantener el balance hídrico y eclosionar.
La hembra pone las liendres en el nacimiento de los cabellos y luego los incuba.El crecimiento natural del
cabello, hace que a los nueve dias, cuando el huevo incuba esté localizado a 5 mm del cuero cabelludo.
Usualmente las liendres que se encuentran a mas de 5 mm del cuero cabelludo estan vacías o dieron lugar
a piojos jóvenes (crisalidas) o son huevos muertos que nunca van a madurar.
Cuadro Clínico
El prurito es el principal síntoma sobre todo a nivel de la nuca y periauricular,aunque nunca está tan bien
localizado, y en ocasiones no está presente.
El rascado contínuo puede llevar a reacciones de eczematizacion, impétigo, forunculosis de cuero
cabelludo, linfoadenopatias en cadena cervical posterior y auricular. En algunos casos aislados se
observaron abcesos multiples en cuero cabelludo y hasta anemia secundaria.
En ensayos efectuados con extractos de heces y de cabezas de P. humanus capitis se indujeron
reacciones de hipersensibilidad
retardada e inmediata.
Diagnostico
El diagnóstico se efectúa por el hallazgo del parásito y/o de las liendres. Suele ser dificil encontrar piojos
ya que tienden a camuflarse con el pelo; por otro lado el número de liendres es mucho mayor que el
número de Pediculus.
Tratamiento Preventivo
Evitar el uso de sombreros, capuchas, peines y cepillos de personas infestadas.
Evitar el contacto cercano (cabeza a cabeza) con personas infestadas.
Los artículos (peines, cepillos, etc.) de personas infestadas utilizados los tres dias anteriores al tratamiento
deben ser esterilizados con champu pediculicida 5 a 10 minutos inmersos en agua caliente (60º) durante 5
a 10 minutos.
Las sábanas y toallas deben ser lavadas con agua caliente.
En todos los casos el tratamiento debe ser familiar incluyendo a todos los contactos.
Se aconseja, además de la higiene diaria la colocación de ácido acético (vinagre de vino) en agua tibia en
iguales proporciones (1/2 y 1/2).
Terapéutica
Permethrina 1% (loción).
Sería el tratamiento de elección.
*Se aplica luego de lavar el cabello con champú de uso corriente.
*Se deja actuar 5 minutos y se enjuaga.
*Remover las liendres diariamente con peine fino de metal.
PEDICULUS HUMANUS CORPORIS
El piojo del cuerpo es similar al de la cabeza, pero algo más largo. Vive en la vestimenta y la ropa de
cama, deposita sus huevos a lo largo de la costura de la ropa y sólo va hacia el huésped para alimentarse.
El tiempo de sobrevida del pediculus corporis fuera del huésped es de 10 días a temperatura de 15ºC,
siendo mayor el de la liendre.
Es importante recordar que el pediculus corporis puede ser transmisor de rikettsiosis .
Esta parasitosis se contagia a través de la ropa de cama y vestimenta.
Cuadro Clínico
La lesión primaria es puntiforme rojiza, maculosa papulosa o aún ronchoide con un característico punto
central hemorrágico. Se acompaña de intenso prurito por lo cual suelen encontrarse lesiones secundarias
de rascado, eczematización y costras, generalmente de disposición lineal y en zona interescapular. En las
infestaciones de larga data existe una hiperpigmentación postinflamatoria.
El diagnóstico se efectúa por el hallazgo del parásito o de las liendres en la ropa.
Tratamiento
* Baño frecuente
*Cambio asiduo de la ropa de cama
*Cambio frecuente de la vestimenta
*Esterilización de vestimenta y ropa de cama mediante hervor, lavado a vapor bajo presión y planchado,
caliente en las costuras.
*Como el parásito vive en la ropa, no es necesario tratar con pediculicidas al paciente.
*Puede ser necesario el tratamiento sistemático del prurito y/o de la infección sobreagregada.
ESCABIOSIS
Es una infestación de la piel altamente contagiosa producida por un ácaro, el Sarcoptes scabiei variedad
hominis y que ataca tanto a niños como adultos, que ha acompañado al hombre desde tiempos remotos.
Epidemiología
Las epidemias de escabiosis ocurren en ciclos de 30 años. Cada ciclo dura 15 años, entre el fin de un ciclo
y el comienzo de otro. Entre una epidemia y otra, la infestación persiste en focos locales.
La transmisión se efectúa fundamentalmente en forma directa por el contacto persona a persona, aunque
también es posible la forma indirecta a través de la vestimenta y/o ropa de cama de personas infestadas
que recientemente las hallan utilizado (ya que el ácaro sobrevive sólo 48 hs. fuera de la piel).
La transmisión de padres a hijos (en especial de la madre al niño) es lo habitual.
Cuadro Clínico
Lo más llamativo del cuadro es el prurito, con frecuencia severo, más acentuado por las noches; ocurre
por un fenómeno de sensibilización, dura aproximadamente 4 a 6 semanas y muchas veces persiste más
que el cuadro mismo.
Las lesiones son polimorfas, pudiendo hallarse máculas, vesículas, pústulas y galerías o túneles.
Rara vez se encuentra este cuadro en forma pura sino que se agregan lesiones secundarias; excoriaciones
por rascado, eczematización, costras y/o infección bacteriana.
.
Lesiones primarias
a) Galerías: Labradas por la hembra al invadir la piel. Son patognomónicas, pero muy difíciles de
encontrar. Son de color grisáceo o de piel normal, de 5 a 15 mm de largo, incurvadas o con forma de “s”.
Se localizan en las muñecas, borde interno de las manos, entre los dedos, y en los lactantes en palmas y
plantas.
b) Pápulas: representan la invasión temporaria de las larvas. Pueden aparecer diseminadas en tronco y
miembros. Es característica la localización periumbilical y la axilar.
c) Vesículas: son el resultado de la sensibilización del huésped. Se encuentran al final de las galerías o
aparentemente aisladas. Se localizan fundamentalmente en las caras laterales de los dedos y en los
lactantes en palmas y plantas.
Terapéutica
1-Prevención y control
-Evitar el contacto íntimo con los individuos infestados.
-Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama con agua caliente y/o planchado caliente.
-Los objetos que no pueden ser lavados deberán ser aislados en bolsas plásticas por 3 días como mínimo.
-Es necesaria la desinfestación de muebles, colchones, mantas con piretrinas.
-Todo el grupo de convivientes debe tratarse simultáneamente.
-No es necesario el tratamiento de los compañeros de clase.
-En los casos resistentes prestar especial atención al tratamiento de la zona subungueal.
-Los pacientes infestados se considera que no transmiten la enfermedad luego de 24 horas de efectuado
el tratamiento .
-Todos los productos medicamentosos deben ser de expendio bajo receta.
Tratamiento
A) Hexaclorociclohexano benceno (Lindano) al 1% en loción o crema.
El lindano es el escabicida más utilizado en los ultimos años, aprobado por la FDA, aunque en nuestro
medio motivó muchas campañas a favor y en contra.
En 1974 Feldman y Maibach demostraron la absorción percutánea del lindano, y sugirieron que la
aplicación repetida o prolongada podrían aumentar los niveles del tóxico en sangre.
Las reacciones adversas relacionadas con el lindano, se asocian con la ingesta ocasional o la aplicación
tópica excesiva. Las mismas fueron: eccematización, urticaria, anemia aplásica, irritabilidad. náuseas.
vómitos, cefaleas, ambliopías, convulsiones. No obstante se debe enfatizar que estos efectos se
encontraron sólo en los casos de ingestión accidental o aplicación excesiva. Aún así los casos reportados
con convulsiones se recuperaron totalmente al suspender la droga.
Esta droga no se recomienda para ser usada en embarazadas, ni en recién nacidos, aunque su correcta
utilización, no provocaría incovenientes tanto en lactantes, niños, ni adultos.
Teniendo en cuenta esta cartacterística del lindano, se debe explicar bien a la madre, sobre los riesgos de
su uso excesivo y el riesgo de la ingesta del mismo para evitar que este producto se encuentre al alcance
de los niños.
Las indicaciones son:
Aplicar el producto en todo el cuerpo a excepción de la cabeza durante 6 horas.
- La piel debe estar seca y fría para evitar la absorción (no aplicarlo después del baño).
- Luego de 6 horas debe lavarse bien con agua y jabón.
- No repetir el tratamiento antes de los 7 días de la primera aplicación.
- Debe tratarse todo el grupo de convivientes al mismo tiempo.
- Debe prestarse especial cuidado en evitar la ingesta accidental, especialmente en los niños que se
chupan los dedos para dormir.
- No se recomienda su uso en embarazadas ni en menores de un año.
- Siempre venta bajo receta.
B) Azufre precipitado 5 al 10 % en lanolina y vaselina en partes iguales es una droga útil y segura;
- Debe aplicarse en todo el cuerpo excepto en la cabeza.
- Se debe aplicar durante 3 noches seguidas.
- Se efectúa el baño a las 24 horas, no previo, al uso del medicamento.
- Tratar toda infección y/o dermatitis previa.
Tratamiento de elección
C) Permethrina al 5% en crema.
Es un piretroide sintético que se metaboliza rápidamente por efecto de las estearasas de la piel, en
productos inactivos. Se absorbe menos del 2% y se excreta por orina.
Es menos tóxico que el lindano y se reportó efectividad en los casos resistentes a este último. Hay
estudios que hablan del 91% de curación luego de una aplicación.
La permethrina al 5% en crema aplicada en 3 oportunidades cada 5 días durante 8 a 12 horas y
realizando el tratamiento de todos los convivientes, es actualmente el tratamiento de elección por la
seguridad y efectividad de la droga (sólo se refiere eczematización como efecto adverso y que estaría
relacionado con los excipientes).
PEDICULOSIS
PRURITO EN CUERO CABELLUDO
BUSQUEDA DEL ECTOPARASITO O DE SUS LIENDRES (huevos)
INICIO DELTRATAMIENTO CON PERMETRINAS. NO DEJAR MÁS DE 5 minutos. y NO
USAR EN MENORES DE 2 AÑOS. LUEGO ENJUAGAR ABUNDANTEMENTE.
PASAR DIARIAMENTE PEINE FINO Y COLOCAR UNA SOLUCIÓN DE AC. ACETICO
(vinagre de vino) Y AGUA ( mitad y mitad)
NO USAR LAS PERMETRINAS EN FORMA PREVENTIVA
ESCABIOSIS
PRURITO GENERALIZADO EN CUERPO CON EXACERBACION NOCTURNA
PRESENCIA DE LESIONES INTERDIGITALES, CON PREDOMINIO
EN PLIEGUES, REGION LUMBAR, AXILAS
INICIAR TRATAMIENTO CON PERMETRINAS, CON LAS PRECAUCIONES
INDICADAS : 1 VEZ CADA 5 DIAS, DURANTE 8 a 12 HORAS.
SE SUGIERE COMO ESQUEMA DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE TODOS LOS CONVIVIENTES MAS LAVADO DIARIO,
Y PLANCHADO CON PLANCHA CALIENTE DE LA ROPA DE CAMA
LA VESTIMENTA (pantalones, sacos, etc.) DEBE DEJARSE COLGADA
AL AIRE LIBRE DURANTE 48 HORAS ANTES DE USARLA NUEVAMENTE
CAMBIO Y LAVADO DIARIO DE LA ROPA INTERIOR.
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
Introducción:
Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), están entre las mayores consultas efectuadas en todo el
mundo, la incidencia es desconocida en profundidad por diversos factores, falta de programas
organizados, ausencia de notificación a las autoridades, menor cantidad de horas en la enseñanza de las
patologias por parte de los organismos catedráticos, escasa ó nula educación para la salud, donde estaría
incluída la educación sexual, resistencias bacterianas debido entre otras por el mal uso de la terapeutica.
Las consecuencias se manifiestan a distintos niveles en salud ó en el area social, siendo la comunidad en
su conjunto la que puede estar afectada, la mujer es la más expuesta, pués los sintomas son menos
evidentes. Un cambio leve en las caracteristicas del flujo vaginal puede ser el único sintoma de una
infección, por gonococos ó chlamydias, pero en la mayoría de los casos este sintoma no aparece.
Las patologias más frecuentes como consecuencia de un mal manejo tanto clinico como de la terapeutica
son : enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), esterilidad (ambos sexos}, embarazo ectópico, sífilis
congénita. En el hombre, impotencia, estrecheces uretrales, transtornos orgánicos múltiples, además de
alteraciones psicosociales
Hay alrededor de 25 agentes etiológicos diferentes entre bacterias, hongos, virus y parásitos, que son
responsables de las ETS, a lo que sumado el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH, (también de
transmisión sexual), que ha revolucionado el comportamiento humano, las prácticas sexuales, la forma de
presentación y el desarrollo de algunas ETS clásicas.
La atención de los pacientes de ETS, incluído el VIH, tienen que ser asistidos por personal capacitado, con
motivación en el tema. Hay casos que existe un conocimiento escaso, con recursos de laboratorio pobres
o nulos. Es importante en estos lugares tener pautas claras, para saber como actuar frente a diferentes
problemas, no hay que olvidar que el paciente con cualquiera de estas patologías tiene características
especiales y desean fervientemente solucionar su problema en el momento de la consulta, por eso la
posibilidad de que el paciente no regrese, es frecuente.
La OMS, dice que:
• El diagnóstico y la atención debe ser rápido, sencillo, barato, con un tratamiento eficaz en el 100% de
los casos, de ser posible gratuito.
• Los exámenes de laboratorio deberían contar con diagnóstico para la detección de gonococcia, sífilis,
chlamydias, VIH, exámenes de control para detección del cáncer de cuello uterino.
•
•
•
Notificación de la/s parejas, su tratamiento epidemilógico y asesoramiento.
Información, educación, orientación, promoción del preservativo.
Notificación a las autoridades sanitarias de las patologias vistas, a fin de poder llevar a cabo un plan de
control.
Si bien es cierto que en muchos lugares es difícil realizar esta práctica, tenemos que pensar que
disminuiríamos sensiblemente la alta tasa de morbimortalidad, en la población expuesta.
Ante estas dificultades fueron creados los tratamientos sindrómicos, que serán implementados de acuerdo
a los algorritmos, creados con las características propias de
cada zona y de acuerdo a los recursos
existentes.
Hay distintos niveles de atención y de acuerdo a esto será la función de cada una.
Un centro ó programa
de ETS, tendrá a su cargo estudiar e informar cuales son las patologías más
frecuentes de la región, cuales los agentes que han desarrollado resistencia a los distintos tratamientos y
de que tipo, será un lugar de derivación de pacientes para su estudio más completo y complejo,
capacitación del personal y función docente.
Un nivel de menor en complejidad será para el diagnóstico y tratamiento en el que incluirá los exámenes
de laboratorio para las ETS clásicas.
Por último los centros de atención primaria de salud, APS, donde se pondrán en práctica los algorritmos y
el tratamiento sindrómico
Resumiendo
Las estrategias para el control de las ETS son:
1. Detección.
2. Tratamiento.
3. Educación
4. Atención de los contactos.
5. Notificación de casos
SIFILIS:
Es una enfermedad infectocontagiosa, sistémica, producida por el Treponema pallidum, con período de
incubacion de 2 a 3 semanas, que puede extenderse hasta los 90 dias, con dos etapas definidas:
Periodo precoz: abarca los estados primario y secundario, caracterizado por ser infectocontagiosa, es
decir, las lesiones están habitadas por treponemas, la lesión erosiva ó ulcera se observa en región
anogenital, a veces en cavidad bucal, en ocasiones esta oculto ó inaparente, la inspección será minuciosa.
Puede palparse adenopatía regional, única, no inflamatoria , no dolorosa, en la mayoría de los casos y no
se ulcera.
Luego de un tiempo variable, 2 a 3 meses, aparecen lesiones en piel, mucosas y faneras, características
de un secundarismo sifilítico., donde hay que realizar los diagnósticos diferenciales con otras patologías
dermatológicas.
Las lesiones desaparecen, en caso de no existir tratamiento ó que este sea incorrecto, pasando al:
Periodo tardío: comprende a las etapas serológica {latente), donde el diagnóstico son por pruebas en
suero del paciente y la orgánica ó viscerolúes, de duración variable, siendo su característica que, no son
infectocontagiosas, no hay treponemas viables en las mismas, son de carácter destructivo.
Diagnóstico :
Clinico:
Laboratorio:
-Campo ó fondo oscuro : se toman las muestras de las lesiones abiertas, en caso de ser negativo, se
repite a las 24 ó 48 hs, sin medicación con higiene habitual, se tendrá presente que, hay menos cantidad
de treponema a medida que la lesión envejece, por eso la posibilidad de un falso negativo
-Serología
No treponémica VDRL cuantitativa y RPR (no específicas)
Treponémica FTA (Abs) y TPHA (específicas), confirmatorios.
Tratamiento
Periodo precoz y serológica
Penicilina benzatínica 2.400.000 U IM / 7 dias, 2 a 4 aplicaciones.
Viscerolues: se aconseja tratamiento, combinado con especialista del órgano afectado.
Síflis e infeccion e infeccion por virus VIH
Sin compromiso del LCR
Penicilina Benzatínica
2.400.000 U / IM / 7 dias 6 aplicaciones
Con compromiso del LCR
Penicilina cristalina
Tratamiento alternativo
24.000.000 U / EV / día por 14 dias
Ceftriaxona
1 gr IM / día / 10 a 14 dias
Estos pacientes serán estudiados en LCR, cada 6 meses durante 2 años,
Sífilis y embarazo:
Hasta el 8 mes, de igual forma que el esquema clásico, 30 dias antes de la fecha probable de parto
Penicilina sódica 1.500.000 U / EV / 4 hs / día / 5 dias.
Completar con un tratamiento clásico, en caso de no haberse producido existir el alumbramiento.
Alergia a penicilina
Tetraciclina 500 mg / 6 hs VO / 21 dias.
Si la paciente está embarazada, se internará, procediendo a desensibilizarla, para el tratamiento con
penicilina, de no ser posible seguir con el siguiente esquema:
Eritromicina 500 mg / 6 hs. VO / 21 dias.
Este tratamiento será vigilado pues existe la posibilidad de fracaso terapéutico.
Seguimiento :
Los pacientes serán controlados clínica y serológicamente, realizando exámenes de laboratorio a los 30
dias de finalizado el tratamiento, luego cada 3 ó 4 meses durante 1 ó 2 años. La reacción para el
seguimiento es la VDRL cuantitativa.
Chancro Blando :
Etiología : Haemophilus ducreyii
Clinica: La úlcera es dolorosa, fondo sucio y sangrante, elimina un olor “sui generis”, blanda al tacto.
Periodo de incubación: de 2 a 7 dias, aparece a las 2 semanas una adenopatía ó bubón regional, se
considera una complicación de la enfermedad, con caracteristicas inflamatorias, adherido a planos., que
abceda por una boca, sumamente contagioso, por la cantidad de Haemophilus que presenta.
Diagnóstico:
Clinico
Laboratorio: raspado del fondo de la lesión, búsqueda del Haemophilus ducreyii, que se colorea y cultiva
en medios selectivos.
Otros : Anticuerpos monoclonales
Tratamiento :
Cefalosporina tercera generación 250 mg IM, dosis única.
Azitromicina 1 gr / VO, monodosis.
Ciprofloxacina 500 mg / VO 2 / día / 3 dias
Tetraciclina 500 mg / 6 hs VO / 14 dias
Seguimiento:
Estudio para descartar probable infección con otras ETS, búsqueda del contacto sexual, hay portadores
asintomáticos en vagina y recto.
Secreciones Genitales:
Ante una secreción genital las etiologias probables son :
•
Bacterianas
•
Parasitarias
•
Micológicas
•
Virales
•
Traumáticas
Las más frecuentes son las bacterianas.
Gonococia:
Etiología: Neisseria gonorrheae.
Periodo de incubación 2 a 4 dias.
Clinica: en el hombre eversión del meato urinario, prurito uretral, ardor, dolor, secreción genital mucosa,
purulenta,
a
veces
sanguinolenta,
sintomatología
evidente
los
primeros
dias,
hasta
oligoasintomática sin tratamiento o que sea poco efectivo.
Diagnóstico:
Clinico
Laboratorio: tinción de gram o azul de metileno y cultivo en medios selectivos de Thayer Martin .
Tratamiento :
Ceftriaxone
250 mg IM, dosis única.
Cefixoxima
400 mg, VO,
“
Ciprofloxacina
250 mg VO,
“
Norfloxacina
800 mg, VO
“
“
Ofloxacina
400 mg, VO
“
“
Azitromicina
1 gr, VO,
“
“
“
“
Infecciones genitales por Chlamydia trachomatis :
Periodo de incubación 10 a 14 dias
hacerse
Clinica: secreción escasa, seropurulenta, gota matinal, ardor leve, muchas veces es asintomática. La
infección puede coexistir con el gonococo, es el agente bacteriano más frecuente de todas las ETS.
Las infecciones bacterianas en las mujeres (vagina y cervix), como en localizaciones en recto y farnge, son
asintómaticas en el 95% de los casos, es importante saber el hábito sexual del paciente en el momento
de la búsqueda del agente etiológico, por eso la privacidad en la consulta es fundamental.
Diagnóstico
Laboratorio:
Anticuerpos monoclonales del material extraído por raspado de la zona afectada, cervix, uretra.
Cultivo en células de Mc Koy, técnica más específica, pero no es un procedimiento, de rutina
Tratamiento:
Azitromicina
1 gr VO dosis única
Doxiciclina
200 mg / VO / 14 dias.
Minociclina
200 mg / VO / 14 dias.
Roxitromicina
300 mg / VO / 14 dias
Infecciones por genero Mycoplasma:
El más frecuente de todos es el producido por el Ureaplasma urealtycum, con periodo de incubación
de 2 semanas aproximadamente, se presenta con secreción escasa ó nula, con irritación ó ardor leve en
región uretroprostática, en general asintomático, espeialmente en mujeres.
Es el causante más frecuente de esterilidad de etiología bacteriana en ambos sexos, abortos, prostatitis
entre otros.
Diagnóstico
Laboratorio: búsqueda del agente en orina, por cultivo, unidades formadoras de color UFC y por serología
específica. El tratamiento es similar a la Chlamydia trachomatis.
Algorritmos y tratamiento sindrómico
Cuando la atención de estos enfermos se realiza en regiones donde el exámen del laboratorio es
dificultoso o no existe, cuando el paciente puede no volver a la consulta es el momento de poner en
práctica estos procedimientos, que si bien no son académicos, posibilitan la disminución en las
consecuencias de las patologías y la disminución de la propagación de los agentes. No debe faltar en cada
una de las consultas los mensajes educativos y la promoción del preservativo.
Cada algorritmo será adecuado a la región, realizado por los responsables del área en cuestión, los que
hay a continuación son a modo de guía.
DESCARGA URETRAL
TRATAMIENTO
por
GONOCOCIA
TRATAMIENTO
POR GONOCOCIA
Y NO
GONOCOCIA
RETORNO
SIN
MEJORIA
TRATAMIENTO
POR
NO GONOCOCIA
ULCERA O EROSION ANOGENITAL S/LABORATORIO
ULCERA O EROSION
INDURADA
DOLOROSA
ó NO ADENOPAT. REG.
NO INDURADA
DOLOROSA
NO ADENOPAT.
RECURRENTE VESICULAS
PACIENTE RIESGO
PACIENTE RIESGO
PACIENTE RIESGO
TTO. SIFILIS
TTO. SIFILIS
TTO. HERPES
BUSQUEDA DE CONTACTOS
BUSQUEDA DE CONTACTOS
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
ULCERA O EROSION ANOGENITAL S/LABORATORIO
ULCERA O EROSION
INDURADA
DOLOROSA
ó NO ADENOPAT. REG.
NO INDURADA
DOLOROSA
NO ADENOPAT.
RECURRENTE VESICULAS
PACIENTE RIESGO
PACIENTE RIESGO
PACIENTE RIESGO
TTO. SIFILIS
TTO. SIFILIS
TTO. HERPES
BUSQUEDA DE CONTACTOS
BUSQUEDA DE CONTACTOS
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
HIDROARSENICISMO CRONICO REGIONAL ENDEMICO - H.A.C.R.E.
Se denomina H.A.C.R.E. a la intoxicación crónica por la ingesta continua y prolongada de aguas de
consumo con alto contenido arsenical,que produce manifestaciones dermatológicas y viscerales.
En la mayoría de los paises se considera que el agua para beber
es peligrosa cuando supera los 0,05 mg./lt. de arsénico.
Se denomina caso de H.A.C.R.E. a aquella persona que toma durante meses o años aguas con alto
contenido arsenical y presenta una o más manifestaciones cutaneomucosas o cánceres viserales típicos de
esta enfermedad, debiendo diferenciarse de manifestaciones aisladas similares de otras patologías.
DIAGNOSTICO DE H.A.C.R.E.
Predomina en sexo masculino, adultos y es excepcional antes de los 14 años.
PILARES DEL DIAGNOSTICO
A)
INTERROGATORIO : Comprobar que el paciente consumió agua con alto contenido arsenical
durante años.
B)LESIONES CUTANEAS :
1)
QUERATOSIS PALMOPLANTARES (99% DE LOS CASOS)
Es la manifestación más importante por su frecuencia, aparecen después de 1 a 15 años de
ingestión de aguas de aguas
arsenicales.
Las queratosis pueden ser punteadas o difusas dando un
color amarillo cereo en palmas y plantas.
Deben ser diferenciadas de otras queratodermias de otra etiología.
2)
CARCINOMAS CUTANEOS ( 38% DE LOS CASOS)
El número es variable, generalmente son múltiples las localizaciones más frecuentes se presentan
en dorso, parte anterior del torax, cuero cabelludo, y pueden presentarse en otros sitios de la piel. En
general respetan la cara.
Los carcinomas según su frecuencia corresponden fundamentalmente a epiteliomas basocelulares
de tipo pagetoides (23%) , enfermedad de Bowen (16%) y epiteliomas basocelulares y espinocelulares
infiltrantes.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Con algunas genodermatosis como xeroderma pigmentoso, epidermodisplacia de Lewandoski y Lutz y
otras intoxicaciones arsenicales crónicas.
3)LEUCOMELANODERMIA ( 22% A 73 % )
Se llama así a las pigmentaciones melánicas que pueden ser difusas o cricunscriptas. Las localizaciones
más frecuentes es el tronco, zonas escapulares y raíz de miembros superiores; siendo mucho más
frecuente en criollos ( tez mate ) que llega al 73% de los casos, en la raza blanca llega sólo a un 22% de
los casos.
C)
LESIONES EN FANERAS : No estan mayormente alteradas; sólo presentan mayor cantidad de
contenido arsenical (pelos y uñas).
CANCERES VISCERALES : Se caracteriza por carcinomas del árbol respiratorio (laringe y pulmón) y
digestivos (fundamentalmente gástricos).
D)
E)
ARTERIOPATIAS : Se caracterizan por microangiopatías en miembros superiores e inferiores.
F) ASISTENCIA QUIMICA :
1.Para verificar concentraciones elevadas de arsénico en el agua de consumo del paciente.
2.Dosaje de arsénico en pelos y uñas.
3.Dosaje de arsénico en orina.
PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD : Una vez instalado el proceso no desaparece aunque el paciente
se traslade a zonas no arsenicales. El pronóstico está en relación con los cánceres viscerales, ya que los
cutáneos tienen excepcionalmente mortalidad. Sobre 116 casos de H.A.C.R.E. 24% fallecieron de cáncer,
33% de vías respiratorias y 29% digestivos.
TRATAMIENTOS : Corresponde tratar los carcinomas y las queratodermias.
Los carcinomas superficiales con: Cirugía o CriocirugíaLos carcinomas profundos con : Cirugía o radiaciones.
Las queratodermias con : Ungüentos queratolíticos.
PROFILAXIS : La desarsenización del agua de consumo o la provisión de otras fuentes no contaminadas.
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
GUIA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCION
La lepra en la República Argentina es un problema regional. Los datos relativos a la prevalencia,dejan de
manifiesto que existen en el país áreas epidemiológicas bien diferenciadas:
a) área endémica,donde vive el 37% de la población que concentra más del 80% de los casos existentes.
b) Capital Federal y Provincia de Buenos Aires (particularmente los partidos del Gran
Bs.As.)epidemiológicamente considerada como una zona de gran concentración de casos,debido a la
sumatoria de los autóctonos más los importados,producto de las permanentes migraciones internas y de
los países vecinos.
c) resto del país,no endémico,donde el número de casos no es significativo.
La magnitud de la endemia se valora por la tasa de prevalencia: número de casos de una determinada
enfermedad,existentes en una población definida,en un momento dado.
Para que este indicador epidemiológico pueda ser interpretable,deben estar bien identificados los criterios
de:diagnóstico,población y tiempo.
Las estadísticas sobre prevalencia suelen referirse al número de casos registrados,como el mismo
generalmente no está actualizado,suelen acumularse pacientes ya curados,que no viven más en la
población en estudio o que han fallecido.
Ultimamente y siguiendo los criterios de la Organización Mundial de la Salud,se utiliza para el cálculo de la
prevalencia el número de pacientes efectivamente en tratamiento.
De acuerdo a lo antedicho,la prevalencia nacional de casos de lepra en tratamiento es de 0.93/10.000
habitantes (cifra referida a diciembre de 1996) alcanzando la meta de eliminación de la lepra como
problema de salud pública,definida por la OMS en valores inferiores a 1/10.000 habitantes.
Es fundamental aclarar que incluídas en el total general de 0.93/10.000 hab.existen todavía áreas del país
donde las cifras de prevalencia oscilan entre el rango de 1 - 2.5/10.000 hab.
tales como las provincias de Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones.
Caracteriza a las mismas, su ubicación geográfica fronteriza con Paraguay lo que condiciona en buena
medida su situación epidemiológica debido a la conformación de un área común de alta prevalencia,donde
las migraciones juegan un papel importante en el mantenimiento de la endemia.
Los parámetros más importantes a tener en cuenta para asignar a la lepra su correcta prioridad son:
-prevalencia total.
-prevalencia de casos multibacilares (MB).
-prevalencia en menores de 15 años.
-tasa de detección de casos nuevos.
-tasa de discapacidad entre los nuevos casos detectados.
CARACTERISTICAS GENERALES
La lepra es una afección infecto-contagiosa crónica del hombre provocada por un bacilo,el Mycobacterium
leprae,que afecta principalmente la piel y los nervios periféricos.
En las formas clínicas más graves puede comprometer también las mucosas de las vías aéreas superiores
y otros órganos (ganglios,hígado,bazo,etc.).
Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas,desde la lepra indeterminada con escasas
lesiones localizadas y baja concentración bacteriana:forma paucibacilar (PB),hasta la lepra
lepromatosa,con lesiones generalizadas y una elevada concentración bacilar: forma multibacilar (MB).
DIAGNOSTICO DE LA LEPRA
El diagnóstico de la lepra se basa sobre todo en los síntomas y signos clínicos que pueden ser identificados
facilmente por cualquier agente de salud después de un breve período de capacitación.En la práctica,las
personas que presentan estos transtornos,por lo general acuden espontáneamente a los centros de
salud.Sólo en pocos casos es preciso emplear exámenes de laboratorio y otros métodos de investigación
para confirmar el diagnóstico de lepra.
CASO DE LEPRA
Un caso de lepra es una persona que presenta uno o más de los siguientes signos o síntomas y que
todavía no concluyó un esquema completo de tratamiento:
♦ lesiones cutáneas hipopigmentadas o rojizas con pérdida bien definida de la sensibilidad;
♦ lesiones de los nervios periféricos,puestas de manifiesto por pérdida de sensibilidad y de fuerza en
manos,pies o cara;
♦ frotis cutáneos positivos.
♦
SIGNOS CARDINALES DE LA LEPRA
En un país o área endémica, un individuo debe considerarse como enfermo de lepra si presenta UNO de
los siguientes signos cardinales:
♦ lesión cutánea compatible con el diagnóstico de lepra y con pérdida definida de la sensibilidad.
♦ frotis cutáneos positivos.
La lesión cutánea puede ser única o múltiple,habitualmente menos pigmentada que la piel normal que la
rodea.En algunos casos,la lesión es rojiza o de color cobrizo.Pueden verse distintas lesiones cutáneas,pero
son corrientes las máculas (planas),las pápulas (elevadas) o los nódulos.La pérdida de sensibilidad es
una característica típica de las lepra.La lesión cutánea puede presentar pérdida de sensibilidad al pinchazo
con una aguja o al toque leve de un algodón.
La lesión nerviosa,principalmente de los troncos nerviosos periféricos,constituye otra característica de la
lepra.Puede producirse pérdida de sensibilidad en la piel y debilidad de los músculos inervados por el
nervio afectado.En ausencia de estos signos,el engrosamiento del nervio por si mismo,sin pérdida de
sensibilidad o de debilidad muscular,frecuentemente no es un signo confiable de lepra.
Frotis cutáneos positivos:en una pequeña proporción de casos,pueden observarse en los frotis
tomados de la piel afectada examinados al microscopio después de la tinción apropiada,bacilos de lepra en
forma de bastón teñidos de rojo,que son típicos de la enfermedad.
UNA PRUEBA SENCILLA PARA EL DIAGNOSTICO
♦ Necesitará una aguja o un alfiler limpios.
♦ Explique a la persona lo que va a hacer y efectúe una demostración.
♦ La persona debe tener los ojos cubiertos para imperdir que vea lo que se hace.
♦ Toque el centro de la mancha cutánea con el alfiler,aplicando una leve presión (nunca perfore la piel ni
haga sangrar).
♦ Pregunte a la persona si siente dolor.
♦ Pruebe en la misma zona y también en zonas de piel normal,con los extremos afilado y romo de la
aguja,para poder comparar.
INTERROGATORIO
Se debe procurar obtener la información siguiente:
♦ La naturaleza de la primera lesión o síntoma y su evolución.Las lesiones cutáneas evolucionan en
general lentamente,durante varios meses y sin causar mayores molestias.
♦ Tratamiento recibido con anterioridad,para decidir si es preciso un nuevo tratamiento.
♦ Una historia clínica general sobre enfermedades padecidas o actuales significativas:se prestará
atención a posibles contraindicaciones de la PQT y a otras enfermedades o afecciones que exijan
tratamiento o consulta con especialistas.
EXAMEN DEL PACIENTE
♦ El examen debe realizarse preferentemente con luz natural.
♦ Se examinará toda la superficie del cuerpo,teniendo cuidado de respetar la intimidad del paciente.
♦ Se buscará la pérdida de sensibilidad en una o más de las lesiones cutáneas típicas.
♦ Se efectuará la palpación de los principales troncos nerviosos periféricos,para determinar si hay
engrosamiento y dolor.
♦ Se examinarán ojos,manos y pies.En caso de observarse alguna discapacidad,se registrará utilizando la
clasificación de discapacidades de la OMS.
En un país endémico,toda persona que presente una lesión cutánea hipopigmentada o rojiza, con pérdida
definida de la sensibilidad,debe ser considerado un caso de lepra.
CLASIFICACION DE LA LEPRA
ELECCION DEL REGIMEN APROPIADO DE PQT
La lepra puede clasificarse basándose en las manifestaciones clínicas y los resultados de los frotis
cutáneos. En la clasificación basada en los frotis cutáneos, los enfermos que presentan frotis negativos en
todas las localizaciones se agrupan como lepra (PB), mientras que los que presentan frotis positivos en
alguna localización se agrupan como multibacilar (MB).
Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los programas utilizan criterios clínicos para clasificar y escoger
la pauta terapéutica adecuada para cada enfermo, en particular porque no disponen de servicios para
efectuar frotis cutáneos o no confían en sus resultados. El sistema clínico de clasificación a los efectos del
.tratamiento se basa en el número de lesiones cutáneas y nervios afectados para agrupar a los pacientes
en MB o PB.
En el proceso de clasificación , es particularmente importante asegurar que los pacientes con
lepra MB no sean tratados con los regímenes para la forma PB. Por consiguiente, ante
cualquier duda en la clasificación, el caso debe ser tratado con el esquema para MB.
Guía para la clasificación clínica
Lesiones cutáneas
incluyen lesiones planas
( máculas ), lesiones
elevadas ( pápulas ) y
nódulos
Daño neural
provoca pérdida de la
sensibilidad o de la fuerza
en los músculos inervados
por el nervio afectado
Lepra paucibacilar
- 1 - 5 lesiones
- hipopigmentadas o
eritematosas
- distribución asimétrica
- la pérdida definida de la
sensibilidad
- sólo un tronco nervioso
Lepra multibacilar
- más de 5 lesiones
- distribución más
simétrica
- pérdida de sensibilidad
- muchos troncos
nerviosos
Todo paciente enfermo que presente un frotis cutáneo positivo, independientemente de la
clasificación clínica, debe ser tratado con esquema PQT para casos MB
EXAMEN BACTERIOLOGICO
Frecuencia de los frotis cutáneos
Sistema simplificado
Si se dispone de servicios confiables para practicar frotis cutáneos , el
ideal es que todos los enfermos sean sometidos a un examen antes de iniciar la PQT, con el objetivo
principal que pacientes MB sean tratados con esquemas para PB.
Localizaciones de recolección de material para los frotis
Dada la creciente prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y de la hepatitis B en
muchos países en los que la lepra sigue siendo endémica, el número de localizaciones y la frecuencia de
los frotis cutáneos deben limitarse al mínimo necesario. Recuérdese que todo procedimiento de
perforación de la piel conlleva el riesgo de transmitir el HIV y la hepatitis.
Habitualmente, sólo deben tomarse muestras para frotis de una o dos localizaciones, en el borde de las
lesiones.
Toma de muestras para frotis
♦ Explíquese el procedimiento al paciente y en caso de niños, a los padres.
♦ Pídase al paciente que se siente cómodamente sobre una banqueta.
♦ Lávese usted las manos a fondo con agua y jabón. Todo el procedimiento debe ser aséptico.
♦ Límpiese la zona de piel elegida, frotando con una pequeña torunda de algodón embebida en alcohol y
déjese secar.
♦ Fórmese un pliegue en la piel, sosteniendo firmemente entre el dedo índice y pulgar , hasta lograr
isquemia.
♦ Utilizando una hoja de bisturí desechable estéril, practíquese una incisión de 5mm de longitud y 3mm
de profundidad, manteniendo la presión de los dedos. Si sale sangre , debe limpiarse con una torunda
seca y estéril.
♦ La hoja del bisturí se gira en ángulo recto respecto a la línea del corte y se raspa la herida varias veces
para recoger el líquido tisular y la pulpa sobre una de las caras de la hoja.
♦ Después ese material se extiende sobre un portaobjetos con la parte plana de la hoja del bisturí, para
obtener un extendido uniforme y ligeramente espeso en un área de 5 a 7mm de diámetro. El porta
objetos debe rotularse cuidadosamente con la identificación del paciente, la fecha y el nombre del
centro
♦ Colóquese un pequeño apósito estéril sobre la herida.
Utilícese una nueva hoja desechable de bisturí para el próximo paciente. Nunca debe utilizarse la misma
hoja en otro paciente.
TRATAMIENTO DE LA LEPRA
Todos los casos registrados y los casos nuevos deben recibir un esquema adecuado de poliquimioterapia
(PQT).
Hay sólo un prerrequisito para iniciar
un programa de PQT :
Disponibilidad de los medicamentos para la PQT.
MEDICAMENTOS DE LA PQT
Los medicamentos utilizados en la PQT de la OMS son una combinación de rifampicina, clofazimina y
dapsona para los casos MB y de rifampicina y dapsona para los casos PB. De éstos, la rifampicina es el
más importante y por ello se incluye en el tratamiento de los dos tipos de lepra.
El tratamiento de la lepra con un solo medicamento
producirá siempre la aparición de resistencia a ese
medicamento. El tratamiento con dapsona o con cualquier
otro medicamento antileproso utilizado como monoterapia
debe considerarse una práctica contraria a la ética.
Rifampicina
Se administra una vez al mes. Rara vez se han señalado efectos tóxicos en el caso de la administración
mensual. La orina puede ser ligeramente rojiza unas horas después de la toma del medicamento, lo que
debe explicarse al enfermo, al iniciar la PQT.
Clofazimina
Tiene la mayor actividad cuando se administra diariamente, es bien tolerada y prácticamente atóxica en la
dosis utilizada en la PQT. Produce una coloración negro parduzca y sequedad de la piel, aunque
desaparece luego de unos meses de haber interrumpido el tratamiento. Estos hechos deben explicarse a
los pacientes que inician la PQT.
Dapsona
Es muy inocua en la dosis utilizada en la PQT. Son raros los efectos secundarios, siendo el principal, la
reacción alérgica, que causa un exantema cutáneo pruriginoso y dermatitis
exfoliativa.Por ello,no deben recibir dapsona los enfermos que presentan alergia a cualquiera de las sulfas.
CUIDADOS GENERALES PARA EL USO DE LOS MEDICAMENTOS DE LA PQT
♦ Los medicamentos de la PQT no deben administrarse a enfermos con disfunción renal o hepática
graves.
♦ La dapsona no debe administrarse a enfermos con anemia intensa.Debe mejorar la anemia mediante
el tratamiento apropiado,antes de iniciar la PQT.
♦ Los enfermos reconocidamente alérgicos a las sulfas no deben recibir dapsona.
En caso de toxicidad grave por dapsona,los enfermos PB deben recibir 50mg de clofazimina al día y
una dosis mensual de 300mg como sustituto de la dapsona.Los enfermos MB deben proseguir el
tratamiento con rifampicina y clofazimina a las dosis habituales.
La prioridad absoluta debe ser completar 6 dosis mensuales en un máximo de 9 meses para los casos
PB y 24 dosis mensuales en un máximo de 36 meses para los casos MB.
PACIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES
Embarazo
Los esquemas estandarizados de PQT se consideran seguros,tanto para la madre como
para el niño,y por ello deben continuarse sin modificaciones durante el embarazo.
Grupos aislados
Algunos pacientes que viven en zonas geográficamente inaccesibles cuyo estilo
de vida no permite las visitas regulares al centro de salud (por ejemplo;nómadas) o que no pueden
concurrir a las clínicas en determinadas épocas (por ejemplo;estación de las lluvias) deben recibir un
suministro suficiente de medicamentos para cubrir el período de ausencia.Es admisible dar un esquema
completo de tratamiento a esos enfermos,pero se les debe aconsejar que acudan al centro de salud más
cercano si presentan alguna complicación.
Tuberculosis
Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento
antituberculoso apropiado además de la PQT estandarizada.La rifampicina estará incluída en ambos
tratamientos y debe administrarse en las dosis requeridas para la tuberculosis.
Infección por HIV
El tratamiento de un enfermo de lepra infectado por HIV es el mismo que de
cualquier otro paciente.Según la información disponible hasta ahora,la respuesta de ese enfermo a la PQT
es análoga a la de cualquier otro enfermo de lepra y el tratamiento,incluído el de las reacciones,no
requiere modificación alguna.
Recidiva
Un paciente que ha completado el régimen terapeútico puede,en casos
excepcionales,presentar nuevas manchas o nódulos cutáneos o una nueva lesión nerviosa,pudiendo
sospecharse que tiene una recidiva.Sin embargo,en caso de observarse,esto ha de ser confirmado por un
centro de referencia.
Si se confirma la recidiva,los enfermos MB deben recibir una nueva PQT para enfermos MB. Los enfermos
PB deben recibir una nueva PQT para casos PB,si su enfermedad es todavía paucubacilar.
Ahora bien,si en el momento de la recidiva,el caso se diagnostica como MB,debe realizarse un nuevo
tratamiento con esquema para la lepra MB.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Reacciones
leprosas
Las reacciones leprosas son episodios de aumento repentino de la actividad
clínica de la enfermedad,que se consideran producidas por una alteración del estado inmunológico del
enfermo.Las reacciones son la causa principal de lesiones nerviosas y discapacidades en lepra.Por
consiguiente,se deben diagnosticar y tratar precozmente.
Las reacciones suelen producirse en el período inicial de la enfermedad.Ocasionalmente,el enfermo acude
por primera vez al centro precisamente por presentar una reacción.A veces,las reacciones pueden
aparecer después de finalizado el tratamiento.La aparición de reacciones no significa que la PQT sea
inefectiva y, por consiguiente,no debe suspenderse durante la reacción.
Las reacciones forman parte de la evolución natural de la enfermedad y pueden aparecer con frecuencia y
causar lesiones graves en los casos sin tratamiento.
La PQT disminuye claramente la frecuencia y gravedad de las lesiones.Debe explicarse al enfermo la
posible aparición de reacciones,ya que los signos y síntomas de ésta pueden interpretarse
erróneamente,como si fueran efectos adversos a los medicamentos,llevando al enfermo a pensar que el
tratamiento lo está perjudicando.
Reacción reversa o tipo I
Es el tipo de reacción más importante y puede aparecer tanto en la
lepra MB como en la PB. El paciente puede presentar uno o más de los siguientes signos :
♦ enrojecimiento y edematización de las lesiones cutáneas.
♦ nervios periféricos dolorosos y engrosados.
♦ signos de lesiones nerviosas:pérdida de sensibilidad y de fuerza.
♦ fiebre y malestar.
♦ edema de manos y pies.
♦ aparición de nuevas lesiones cutáneas,aunque raramente.
Tratamiento
reversa
de
la
reacción
El diagnóstico y tratamiento de la reacción reversa es
urgente,debido a los riesgos de lesión permanente de los
nervios periféricos.
Si no hay lesión nerviosa,esto es,no hay dolor ni engrosamiento de los troncos nerviosos ni tampoco
pérdida de la sensibilidad o de la fuerza muscular,la reacción puede dominarse con reposo y analgésicos
(aspirina o paracetamol).
Durante la reacción reversa,no debe interrumpirse la PQT y se debe asociar el tratamiento
antireaccional.
Si hubiera compromiso neural,se trata de un caso más grave de reacción y además del reposo y los
analgésicos,será necesario utilizar corticosteroides tales como la prednisolona,administrados por vía oral.La
dosis diaria de prednisolona no debe exceder de 1 mg/kg de peso corporal.Por ejemplo,la dosis máxima
para un adulto que pese 60 kg no debe ser superior a 60 mg/día.Usualmente la prednisolona se presenta
en comprimidos de 4 y 8 mg.
Esquema sugerido para el uso de prednisolona (paciente adulto):
40 mg una vez al día durante las 2 primeras semanas,
30 mg una vez al día durante las 3era. y 4ta. semana,
20 mg una vez al día durante la 5ta. y 6ta. semanas,
15 mg una vez al día durante la 7ma. y 8va. semanas,
10 mg una vez al día durante la 9na. y 10ma. semanas,y
5 mg una vez al día durante las 11ma. y 12ma. semanas.
En presencia de dolor intenso a nivel del nervio y parálisis motora repentina,se recomieda comenzar con la
dosis máxima (60 mg al día) y disminuírla después como se indica más arriba (5 a 10 mg cada dos
semanas).Es importante además dejar en reposo el nervio afectado,hasta que desaparezcan los
síntomas,mediante la aplicación de una férula almohadillada o de cualquier otro material apropiado que
inmovilice la articulación o las articulaciones próximas al nervio afectado.El objetivo es mantener la
extremidad y el nervio afectado en reposo,para reducir el dolor y el edema y evitar el agravamiento de la
lesión nerviosa.
En caso de reacción reversa grave que no responde al tratamiento después de cuatro semanas de
administración de prednisolona o siempre que halla signos de empeoramiento,el enfermo debe ser
enviado al centro de referencia más cercano.
En algunos casos pueden producirse reacciones reversas después de finalizado el tratamiento.El manejo
es el mismo que el descripto.Debemos entonces tranquilizar y asegurar al paciente que la reacción no
significa que la enfermedad esté recidivando.
Eritema nodoso leproso (reacción ENL, o tipo II)
El ENL es otro tipo de reacción que aparece sólo en los casos de lepra MB.Sus principales características
son:
♦ nódulos cutáneos rojizos y dolorosos.
♦ fiebre,dolor articular y malestar.
♦ en algunos casos engrosamiento y dolor de los nervios.
♦ posibilidad de lesiones oculares.
Tratamiento del ENL
En las reacciones leves,bastan el reposo en cama y la administración de
paracetamol y aspirina.
En caso de lesión nerviosa debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con
prednisolona,como ya se describió en la reacción reversa.El reposo en cama y la inmovilización del nervio
afectado reducirán al mínimo la lesión de los nervios.
Durante la reacción ENL,no debe interrumpirse la PQT y debe asociarse el tratamiento antirreaccional.
En el caso de una reacción ENL severa que no responda después de cuatro semanas de tratamiento o que
muestre signos de empeoramiento,el enfermo debe ser enviado al centro de referencia más
cercano,donde pueden utilizarse otras drogas como la talidomida.Aunque es muy eficaz contra la reacción
ENL la talidomida sólo puede administrarse bajo estricta supervisión médica y nunca a mujeres en edad
fértil,dadas las posibilidades de causar daños en el embrión.
Los enfermos pueden presentar problemas oculares en el curso de la reacción ENL.Se trata en general de
una iridociclitis,que afecta las estructuras internas del ojo.Las principales características son
dolor,enrojecimiento y lagrimeo.Los casos leves pueden tratarse en el centro con la aplicación tópica de
colirios o pomadas de atropina y esteroides.Los casos más graves deben enviarse al hospital más cercano.
CUIDADOS DEL PACIENTE Y MEDIDAS PARA PREVENCION Y MANEJO DE LAS
DISCAPACIDADES
Los enfermos que se presentan tardíamente para el diagnóstico y que
no siguen regularmente la PQT corren alto riesgo de presentar lesiones
neurales.Sin embargo también están expuestos los que sufren
episodios reaccionales,en particular reacción reversa,así como los
enfermos con múltiples lesiones cutáneas y/o con troncos nerviosos dolorosos o engrosados.
Pacientes con
desarrollar
neurales
Cómo detectar
neural?
riesgo de
lesiones
la
lesión
La lesión neural se presenta en general en forma de dolor del
nervio,pérdida de sensibilidad y disminución de la fuerza muscular.El
enfermo será el primero en notar cualquier cambio de la sensibilidad o de la fuerza muscular.Puede
presentarse por dolor en el nervio,heridas o ampollas indoloras o simplemente una zona en la que ha
perdido la sensibilidad.También puede quejarse de dificutad para realizar tareas sencillas como abotonar
una camisa,sostener una pluma o tomar objetos pequeños o para caminar.Todas esta dificultades deben
ser objeto de una cuidadosa investigación a través de una detallada historia clínica sobre la naturaleza y la
duración de las mismas,ya que el tratamiento precoz puede corregir o al menos evitar mayores daños.
PREVENCION DE LAS DISCAPACIDADES
El diagnóstico precoz y tratamiento inmediato específico tanto de la enfermedad (PQT)
como de los episodios reaccionales con compromiso neural (PREDNISOLONA) son las
medidas fundamentales para la prevención de discapacidades.
Si existe pérdida de la sensibilidad,pueden enseñarse medidas sencillas a los enfermos,de modo que
puedan protegerse ellos mismos para no lesionarse.He aquí algunos ejemplos: utilización de calzado que
proteja los piés insensibles,empleo de guantes mientras se trabaja con objetos agudos y/o calientes,y
utilización de anteojos para protejer contra el polvo.Los ejercicios cotidianos sencillos resultan eficaces
para mantener la elasticidad de la piel,la movilidad de las articulaciones,y para restaurar la fuerza
muscular en los casos de parálisis parcial.Para evitar las discapacidades,es primordial promover cambios
en el comportamiento del enfermo en lo que respecta a determinadas actividades de su vida cotidiana.Ello
supone establecer una buena relación con los enfermos y sus familias,de modo que cuando surjan
problemas,éstos acudan con prontitud al centro de salud.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO OMS
Adoptados por el Programa Nacional
POSOLOGIA ADULTO MB
POSOLOGIA NIÑOS MB (10 a 14 años)
Dosis mensual: 1 día
Dosis mensual 1 día:
Rifampicina 600 mg (2cáps/300 mg)
Clofazimina 300 mg (3 cáps/100 mg)
Dapsona 100 mg
Rifampicina 450 mg (3
cáps/150 mg)
Clofazimina 150 mg (3 cáps/50 mg)
Dapsona 50 mg
Dosis diaria: días 2-28
Clofazimina 50 mg
Dapsona 100 mg
Dosis diaria: días 2-28
Clofazimina 50 mg (días alternos)
Dapsona 50 mg
Duración del tratamiento:
Duración del trtamiento:
24 paquetes blisterizados a tomar en un período de 24 paquetes blisterizados a tomar en un período de
24 a 36 meses.
24 a 36 meses.
POSOPLOGIA ADULTO PB
POSOLOGIA NIÑOS PB (10 a 14 años)
Dosis mensual: 1 día
Dosis mensual: 1 día
Rifampicina 600 mg (2 cáps/300 mg)
Dapsona 100 mg
Rifampicina 450mg (3 cáps/150 mg)
Dapsona 50 mg
Dosis diaria: días 2-28
Dapsona 100 mg
Dosis diaria: días 2-28
Dapsona 50 mg
Duración del tratamiento:
Duración del tratamiento:
6 paquetes blisterizados a tomar en un período de 6 6 paquetes blisterizados a tomar en un período de 6
a 9 meses.
a 9 meses.
DIAGRAMA DE FLUJO PARA DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Obsérvense las lesiones cutáneas
compatibles con el diagnóstico de
lepra y examínese la pérdida de
sensibilidad.
Diagnostique
Cuando no se dispone de frotis
cutáneo o no son confiables
Clasifique
Cuando se dispone de frotis
cutáneo y son confiables
LESIONES CUTANEAS Y
PERDIDA DE SENSIBILIDAD
LEPRA
HASTA 5 LESIONES
CUTANEAS
LEPRA PB
MAS DE 5 LESIONES
CUTANEAS
LEPRA MB
FROTIS
NEGATIVO
FROTIS
POSITIVO
LEPRA PB
LEPRA MB
Clasifique
MICOSIS SUPERFICIALES
Los hongos producen afecciones dermatológicas en el ser humano y los animales que se
denominan MICOSIS, estas se dividen en superficiales y profundas. Las más comunes en la infancia son
las MICOSIS SUPERFICIALES, producidas por los dermatofitones ( Tricofitones, microspóros,
epidermofitones), Malassezia furfur, cándidas y viven a expensas de sustancias proteicas de las células
muertas de las estructuras mucosas, semimucosas, piel, uñas y pelos.
Las lesiones clínicas típicas, en el caso de las dermatomicosis especialmente y la historia
clínica permiten establecer un diagnóstico presuntivo correcto, que deberá confirmarse identificando el
hongo responsable, ya sea en el exámen micológico directo y en el cultivo. En algunos casos puede
resultar útil el exámen con luz de Wood, especialmente en las microsporias que presentan una
fluorescencia verde brillante.
Desde hace unos años se denomina TIÑA a toda infección cutánea por dermatofitos,
independientemente de la especie responsable. También queda expresada en el nombre la localización
de la infección.
• Tinea capitis (cabeza)
• Tinea barbae (barba)
• Tinea facíei (cara)
• Tinea corporis (cuerpo)
• Tinea inguinalis (o cruris - ingle)
• Tinea manus (manos)
• Tinea pedis (pies)
• Tinea unguium (uñas)
Tinea capitis :
Entendemos por Tinea capitis una infección del cuero cabelludo, cejas o pestañas
causada por el Género Tricofitones o Microsporos.
El agente patógeno más frecuente en nuestro medio es el Micrósporo. Afecta .sobre
todo a niños desde la lactancia hasta la edad escolar, presentando lesiones circulares bien delimitadas
eritematosas y alopécicas de 1 a 2 cm de diámetro con todos los pelos cortados a un mismo nivel,
cubiertas por escamas grisáceas no adherentes. Al observar el tallo piloso los esporos están por fuera
del mismo (ectotrix).
Una variedad supurada y expulsiva de la Tinea cápitis es el Querion de Celso producida
por el Tricopkyton mentagrophytes.
Tinea faciei y corporis :
También más frecuente en los niños que se infectan a partir de gatos y perros, es
desencadenada por Tricophytones y Micrósporos, aparecen lesiones circulares bien delimitadas de
crecimiento excéntrico o periférico con curación central en la piel de cara y cuerpo. El borde de las
lesiones se presenta eritematoso con algunas vesículas y pústulas. Las lesiones son pruriginosas.
Tinea Cruris:
Se inicia con lesiones circulares, bien delimitadas, eritematosas o parduzcas, pruiriginosas, de
crecimiento periférico que confluven formando imágenes policíclicas. El aspecto polimorfo recuerda al
eccema algunos justifican el nombre de eczema marginado de Hebra.
Tinea Pedis:
Es una dermatofitosis de los pies, especialmente de los dedos y las plantas, muy
frecuente. El agente causal más frecuente es Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes y Epidermophyton
floccosum. La forma más frecuente es la intertriginosa y la escamoqueratósica, seguidas de las forma
dishidróticas y en el dorso de pie foman eritemato-escamosa.
Pitiriasis Versicolor
Infección superficial, generalmente no inflamatoria, de la piel, producida por la levadura
Pityrosporum (Malassezia furfur) con sus dos variantes morfológicas P.ovale y P.orbicularis. Es una
enfermedad que afecta a los j6venes y adultos en general. Se afectan las áreas ricas en glándulas ecrinas
y sebáceas, como son el centro de la espalda y la cara anterior del tórax. Las lesiones consisten en
máculas de bordes bien definidos, de coloración café con leche, amarillenta o parduzca, de entre 2-3 mm
y 1 cm de diámetro inicialmente y que acaban confluyendo formando grandes áreas de contornos
irregulares . Las lesiones son asintomáticas y sólo constituyen un problema cosmético. Es una
enfermedad de baja contagiosidad, con remisiones y exacerbasiones.
TRATAMIENTO DE LAS DERMATOFITOSIS
CONSIDERACIONES GENERALES
Para un tratamiento apropiado se debe llegar previamente a individualizar el hongo que
produce la afección. Luego el tratamiento va a depender de la zona afectada (piel lampiña, áreas
intertriginosas, cuero cabelludo, uñas), de la agudeza del cuadro (inflamación aguda o crónica), de la
profundidad de la infección y de la infectividad del hongo, por ejemplo las microspóricas son muy
contagiosas. La ropa debe lavarse muy cuidadosamente con agua bien caliente y planchado posterior,
preferentemente se evitarán los intercambios de ropa y la misma será de algodón. Los zapatos deben
dejarse con formalina al 10% (algodón embebido dentro). envueltos en bolsa de nylon durante 24 horas y
luego ventilar bien antes de usar.
Tratamiento Sistémico:
a)
GRISEOFULVINA: Todos los dermatofitos excepto las levaduras y los mohos son sensibles a la
griseofulvina. Se incorpora a la queratina de la epidermis, pelo y uñas y es absorbida por las hifas en
crecimiento destruyéndolas. Es fungiestátíco, pero no fungicida. Por este motivo el tratamiento debe
prolongarse hasta conseguir la eliminación completa del hongo. El tratamiento sistémico requiere
como coadyuvante la eliminación de la queratina infectada, un tratamiento antimicótico tópico y la
eliminación del reservorio del hongo en el ambiente. La dosis infantil es de 10 a 20 mgr/kg/día.
Como la Griseofulvina es liposoluble deberá administrarse con o inmediatamente después de las
comidas. Deben controlarse hepatograma completo antes de iniciar el tratamiento y cada 4-6 semanas.
La Griseofulvina está relativamente contraindicada en las hepatopatías y absolutamente contraindicada
en las porfirias aguda intermitente y hepática.
b) IMIDAZOLES: (en pediatría no muy utilizados) derivados imidazólicos como el Ketoconazol se
han introducido en el tratamiento por vía oral de las dermatomicosis , pero su utilización se ve limitada por
los efectos colaterales. El Itraconazol es un nuevo antífúngico de la familia de los azoles, pero mucho
menos tóxico (200 mgr 2 veces al día).
c) TERBINAFINA: En adultos para uñas.
TRATAMIENTO TOPICO
Se dispone de un gran número de preparados o combinaciones antifúngicas. Los criterios que
debe guiar la elección de un determinado antimicótico son la eficacia.
Las compresas y baños con pemanganato potásico 1/1000 están indicadas en la formas exudativas
agudas. Para las dishidrosis baños astringentes (subacetato de plomo).
Los polvos sólo deben utilizarse en las lesiones intertriginosas no erosionadas.
Las cremas y lociones son los agentes más utilizados en la práctica diaria para casi todos los estados
evolutivos de las dermatofitosis. Entre ellos encontramos los nuevos derivados imidazólicos como el
bifonazol, el cotrimazol, el ketoconazol, el micomazol el isocomazol, o el oxiconazol. También debemos
mencionar a la ciclopiroxolamina y al tolnaftato. En la limpieza de la zona no debe olvidarse la
importancia de los jabones azufrados, especialmente en cuero cabelludo. Se han demostrado útiles los
champúes y geles con sulfuro de selenio para el tratamiento de la Pitiriasis versicolor . PIODERMITIS:
Las dermatosis primariamente causadas por gérmenes virulentos, principalmente estafilococos y
estreptococos, son denominadas piodermitis.
Se define impetiginización o piodermización por ejemplo a un eczema impetiginizado o una sarna
ímpetiginizada , como una infección que aparece en el curso de otra enfermedad cutánea.
El impétigo es una enfermedad de la epidermis interfolicular.
Los términos de poritís y periporitis hacen referencia a la infección piógena de las glándulas sudoríparas
a nivel de los ductos excretores, son pequeñas pústulas ubicadas principalmente en el dorso, nalgas,
muslos y nuca del lactante.
La hidradenitis supurativa afecta la porción terminal de las glándulas sudoríparas apócrinas y a los
ductos pilosebáceos. Comienza como una tumefacción dolorosa que puede abrirse y supurar, localizada
preferentemente en axilas v zona inguinal.
La foliculitis, la piodermitis folicular y la perifoliculitis son enfermedades bacterianas de los folículos
pilosos.
El forúnculo y el ántrax consisten en una inflamación profunda y necrosis de los folículos pílosos v zona
perifolicular que incluso alcanza la capa de grasa cutánea o subcutánea. Se inicia con eritema
inflamatorio, doloroso, con la constitución posterior de un tubérculo agudo y eliminación en el término
de una o dos semanas del material necrosado.
La falsa tiña amiantácea es una afección escamosa, con escamas blanco grisáceas características,
dispuestas en capas, que se observa en cuero cabelludo.
La erisipela es una infección aguda que se expande a través de los linfáticos en las regiones cutáneas y
subcutáneas. Se presenta como una placa color rojo intenso, brillante, edematosa, de bordes netos con
sensibilidad al dolor aumentado, que en oportunidades puede presentar ampollas. De ubicación
preferencial en miembros inferiores y cara. En general se acompaña con alteraciones del estado
general. De pronóstico reservado en el lactante y en el anciano. La celulitis es una infección
estreptocócica más profunda. La celulitis perianal se presenta en forma de eritema períanal localizado
con dolor durante la defecación. Para estas tres patologías la penicilina es el tratamiento de elección.
Dentro de las piodermítis más frecuentes en la infancia se encuentra el impétigo caracterizado por la
formación de una ampolla de contenido amarillento que al romperse se deseca dejando una costra
amarillenta característica, muy contagioso y de ubicación facial, a veces los elementos son múltiples y se
acompañan de linfangitis y adenitis y ocasionalmente dan origen a complicaciones siendo la más común
la renal. Otras piodermitis frecuentes son los intertrigos a) retroauricular, b) boqueras. Los forúnculos y
forunculosis se observan más en la adolescencia.
El manejo terapeútico de las piodermitis requiere un tratamiento local y otro general. Para el tratamiento
local se utilizan los baños antisépticos con agua D'Alibour, agua blanca del codex a lo cual luego se
agregan antibióticos tópicos dentro del grupo de la mupirocina , ácido fúsídico y gentamicina. En el
tratamiento general se utilizan antibióticos preferentemente previo antibiograma , se pueden utilizar
cefalosporinas, critromicin,a, penicilinas penicilasa-resistente según sea la afección a tratar el germen
predominante y fundamentalmente el estado general del paciente.
En oportunidades y en niños menores de 2 años se debe realizar una valoración clínica importante para
decidir internación por 24 a 48 horas y luego valorar la evolución de la patología.
TUMORES
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EPITELIOMA BASOCELULAR
Introducción:
El epitelioma basocelular es una neoplasia epitelial maligna que puede originarse tanto en
una célula basal adulta, como en una célula pluripotencial. Se presenta con diferentes aspectos clínicos, al
igual que la configuración histológica. Con frecuencia se localiza en piel expuesta a la radiación
ultravioleta, puede hacerlo sobre piel normal, queratosis solar o arsenical, radiodermitis, es de evolución
lenta, las metástasis son excepcionales, pero causa destrucción local extensa, que puede llegar a la
desfiguración o a trastornos funcionales graves de no mediar tratamiento.
Es el tumor maligno más frecuente. Etiológicamente está relacionado principalmente con
la exposición a la radiación ultravioleta y a otros factores contribuyentes: las personas más afectadas son
aquellas de piel blanca, ojos claros, especialmente aquellos que enrojecen fácilmente y se broncean poco,
los que practican deportes o trabajos al aire libre, o aquellos que están expuestos a fuentes de radiación
ultravioleta artificial como ocurre con los soldadores, en laboratorios o por razones estéticas ( camas
solares.).
La mayoría de estos tumores pueden ser tratados efectivamente, sin embargo puede
haber recurrencias o aparición de nuevos tumores.
Criterio diagnóstico:
Clínicamente como antes se mencionó tiene diferentes presentaciones, generalmente se
observa como pequeñas elevaciones hernisféricas, translúcidas (perlas), que confluyen en contornos
ribeteados; otras veces lo hace en forma de erosiones que se cubren de costras que se renuevan
incesantemente. Las formas clínicas más comunes son la nodular, pigmentado, ulcus rodens, adenoide ,
plano cicatriza], esclerodermiforme.El epitelioma basocelular metatípico es una variedad Histológica donde
se observan zonas de epitelioma basocelular y otras de espinocelular.
Criterio histológico:
El exámen histológico confirmará el diagnóstico. La biopsia puede ser parcial en tumores
grandes, para luego proceder a su correcta extirpación de acuerdo a su histología, o en ocasiones en
tumores muy pequeños se puede realizar una biopsia por " shave" (afeitado) o por punch (sacabocado),
seguida de una terapia apropiada (electrocoagulación , criocirugía), esta última tiene la desventaja de no
poder controlar correctamente los márgenes de seguridad, debiendo recordar que algunas variantes
histológicas tienden a invadir y a profundizarse con un alto riesgo de recurrencia.
Tratamiento:
Hay una amplia variedad de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos-, la elección del tipo
de tratamiento, depende del tipo de tumor, tamaño, localización del tumor, si es primario o recidivante,
edad del paciente, estado general, tratamientos concomitantes. Las localizaciones anatómicas de más alto
riesgo son nariz, párpados, pabellones auriculares, surco nasogeniano, zona mediofacial, cuero cabelludo,
labios, dedos, manos, pies y genitales.
Tratamiento quirúrgico:
La extirpación quirúrgica por escisión o por cirugía micrográfica de Mohs deben ser de
elección.
La escisión se utiliza en tumores primarios y recidivantes, tiene la ventaja de poder
controlar histológicarnente los márgenes.
La técnica de Mohs es particularmente indicado en tumores primarios en zonas de riesgo
y en lesiones recidivantes, ésta técnica también permite asegurar los márgenes libres.
Curetaje más electrocoagulación se utiliza en lesiones primarias pequeñas, pacientes
con lesiones múltiples, pacientes añosos, en zonas de poco riesgo, no es aconsejable en lesiones
recidivantes.
Criocirugía :su indicación es igual que para la electrocoagulación.
Láser : indicado en basocelulares superficiales y múltiples, también puede ser utilizado
para escisión y hemostasia.
Tratamiento no quirúrgico :
Radioterapia: se utiliza en tumores primarios, en algunos recidivantes o cuando la cirugía
no es posible sea por la no inoperabilidad del tumor o por estado general del paciente.
Otros tratamientos:
Interferón: se está evaluando el uso de inyecciones intralesionales de ínterferón, pero por
su eficacia y costo, no se aconsejaría como tratamiento de elección.
Retinoides orales: se han utilizado como profilaxis para prevenir el desarrollo de nuevos
tumores.
Evolución y seguimiento:
Los pacientes con riesgo de padecer un epitelioma basocelular o que ya lo hayan tenido,
deben ser controlados periódicamente. Indicar al paciente la disminución en la exposición al sol, el uso de
pantallas solares, ropa adecuada y el autoexámen.
La prevención y la educación no sólo del paciente, sino también de sus
familiares
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EPITELIOMA ESPINOCELULAR
El epitelioma espinocelular (escamoso), es un tumor maligno que se origina en las células
queratinizantes de la epidermis (capa basal) o en sus apéndices. Es el segundo tumor de piel más común.
Se localiza frecuentemente en cara, semimucosas de labio, lengua, piso de la boca,
pabellón auricular, glande, vulva, dorso de manos, pero puede hacerlo en cualquier parte de la piel, así
como en inucosas.
Se inicia sobre piel normal o más frecuentemente sobre una lesión precancerosa (ej.
queratosis actínicas, arsenicales), también puede desarrollarse sobre lesiones inflamatorias o
degenerativas crónicas (ej. úlceras) o sobre cicatrices de quemaduras. Se observa más en el hombre que
en la mujer . Su aparición está relacionada en parte con la exposición a la radiación ultravioleta, radiación
ionizante, y agentes químicos. Los pacientes con piel clara, que enrojecen fácilmente y se broncean poco,
tienen un riesgo mayor, así como aquellos inmunocomprometidos. Su evolución es más rápida que la del
epitelioma basocelular y además de provocar destrucción total, llegan a producir metástasis primero en
ganglios regionales y luego en sitios distantes.
Criterio diagnóstico.
Clínicamente el epitelioma espinocelular y sus lesiones precursoras, pueden tener
diferentes presentaciones clínicas.
La queratosis actínica, la lesión precursora más habitual, es una pequeña mácula
eritematosa de contorno irregular descamativa o cubierta por una costra adherente que al desprenderse
deja una superficie erosiva que aparecen sobre piel fotodañada o irradiada. El primer signo de
malignización de una lesión precursora es la induración de la zona, el aspecto de la lesión puede ser
descamativo, ulceroso, verrugoso, en general está cubierto por una costra queratósica que al
desprenderla deja un área ulcerosa, sangrante, con bordes elevados. En las mucosas como la bucal o
en genitales el primer signo puede ser una fisura o erosión que no cura y sangra o una placa
blanquecina.
a)
Epitelioma o carcinoma "in situ"
Enfermedad de Bowen: se observa en piel como una placa eritematosa,
queratósica, levemente indurada.
2)
que aparece en pene.
Eritroplasia de Queyrat: es una placa aterciopelado, rojiza, de aspecto húmedo,
3)
Eritroplasia y Leucoplasia maligna: se observa en mucosas y semimucosas
como una placa eritematoso que luego se transforma en leucoplásica y comienza a indurarse.
b)
Carcinoma verrugoso: Tumor de aspecto en coliflor, que se observa
habitualmente en la región anogenital, cavidad oral, manos y pies.
c)
Queratoacantoma: para algunos autores esta es una lesión precursora y para
otros una variante del espinoceluiar.
d)
Epitelioma espinocelular invasivo: se puede observar de tipo nodular con o sin
ulceración y puede desarrollarse de algunas de las formas anteriores o directamente sobre piel irradiada,
en pacientes inmunocomprometidos, y de otras entidades: osteomielitis, úlcera crónica, cicatrices de
quemaduras o radiodermitis, lupus eritematoso, liquen plano.
El comportamiento agresivo del tumor. su recidiva y la posibilidad de dar metástasis está
relacionado con algunos factores de riesgo:
-
Localización anatómica
Tamaño mayor de 1 cm.
Ulceración
Crecimiento rápido
- Invasión a tejidos profundos y desarrollo sobre procesos
inflamatorios o cicatriz tipo histológico
I-Histología:
El diagnóstico debe ser confirmado por histología, para reconocer el tipo, morfología celular, profundidad y
si hay invasión linfática o perimeural, a fin de desarrollar una terapeútica adecuada.
Otros métodos diagnósticos :
-
Biopsia por aspiración con aguja o a cielo abierto de ganglios linfáticos
Radiografia
Resonancia magnética
Tratamiento:
Existe una gran variedad de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Su uso y eficacia
dependen del tipo de tumor, del paciente y de la experiencia del médico.
Tratamiento quirúrgico:
Escisión es el tratamiento de elección, es útil tanto para tumores primarios y recidivantes.
La ventaja es que pueden controlarse los márgenes quirúrgicos.
Cirugía "micrográfica de Mohs: es eficaz en lesiones recidivantes y en tumores primarios
en zonas de riesgo o en tumores de agresividad histológica. Esta técnica tiene también la posibilidad de
poder controlar los márgenes de seguridad.
Curetaje más electrocoagulación: es aconsejable en lesiones primarias pequeñas, múltiples, pacientes
añosos, es menos efectiva en aquellas lesiones recidivantes, que se desarrollan en tejido cicatrizal, no es
aconsejable en aquellos tumores que se han extendido al tejido celular subcutáneo.
Criocirugía: Se utiliza en lesiones primarias y en algunos recidivantes, pacientes con
trastornos de la coagulación y en aquellos en que la cirugía está contraindicado o es desechada por :
Tratamiento no quirúrgico:
se utiliza para el tratamiento definitivo de tumores primarios en
Radioterapia:
determinados pacientes y en algunos recidivantes; también puede ser utilizada como paliativo en tumores
inoperables. En otras circunstancias se puede utilizar conjuntamente con otras terapias (ej. quimioterapia)
en aquellos tumores con alta agresividad.
Algunos autores sugieren que el tratamiento del carcinoma verrugoso con radioterapia
Otros tratamientos
Interferón intralesional
Retinoides orales y tópicos se evalúan como terapia y para la profilaxis.
5 Fluoracilo local, se utiliza especialmente en lesiones precursoras y en epiteliomas
Evolución y seguimiento:
Los pacientes con riesgo de padecer un epitelioma espinocelular o que ya lo hay tenido,
deben ser controlados periódicamente, especialmente en estos últimos por la posibilidad desarrollar
metástasis. Se debe indicar al paciente el autoexámen, la disminución de la exposición solar, el uso de
pantallas solares; el consumo de tabaco significa un factor de riesgo significativo para los tumores de labio
y de la cavídad oral.
La prevención y la educación no sólo del paciente , sino también de sus
familiares :
- lesión o úlcera que no cura
- lesión descamativa rosada o rojiza que no responde al tratamiento tópico
- pápula nódulo en crecimiento
GUIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO
Introducción:
El melanoma maligno es un tumor con gran potencial letal, es la causa más frecuente de
muerte dentro de las enfermedades de piel, se produce por la transformación maligna de los melanocitos
normales presentes en la piel, mucosas, ojo, sistema nervioso central, mesenterio y oído interno. Su
incidencia ha aumentado en los últimos 30 años en un 5% por año aproximadamente. Afecta a ambos
sexos por igual y su incidencia aumenta significativamente a partir de los 16 y hasta los 50 años. El
melanoma en la infancia es raro y suele aparecer sobre nevos melanocíticos congénitos, displásicos o
atípicos. La etiología del melanoma continúa sin aclararse totalmente, hay múltiples factores que pueden
relacionarse con su patogenia: predisposición genética, exposición a la luz ultravioleta, exposición
ambiental a mutágenos (sustancias químicas, virus, radiaciones),y otros. Evidentemente la radiación
ultravioleta no actúa por sí misma, sino que puede estar modificada por otros factores tales como
alteraciones ambientales, atmosféricas y la actividad solar, y por todas aquellas sustancias que puedan
alterar la fotosensibilidad del individuo.
Muchos melanomas son potencialmente curables por extirpación, especialmente les
lesiones incipientes. La detección temprana y extirpación es lo deseable; en esto es importante advertir a
la población especialmente aquellos que tienen factores de riesgo:
-
Antecedentes personales y /o familiares de melanoma
Piel blanca, pecosa
Tendencia a quemarse a la exposición solar
Historia de quemaduras solares graves
Gran cantidad de nevos, especialmente del tipo displásicos
Criterio clínico :
La expresividad clínica del melanoma va unido a su comportamiento biológico y quizás
más aún a sus aspectos histológicos, estos son en la actualidad más importantes en el establecimiento de
las caraterísticas de la lesión y de su pronóstico.
Tipos de melanoma :
- Melanoma sobre léntigo maligno o Melanosis precancerosa de Dubreuilh : se localiza
más frecuentemente en cara, más raro en cuello, dorso de manos y piernas, en individuos mayores de 60
años, de ambos sexos. La lesión es de bordes indefinidos, con diferentes tonalidades de marrón a negro,
puede ser plana o ligeramente sobreelevada, crecimiento lento, tiene poder metastizante bajo.
- Melanoma extensivo superficial: Es el más frecuente, aparece entre los 40 - 50 años, en
mujeres predomina en extremidades inferiores, en hombres en tronco. Los bordes son más precisos, su
tamaño varía de 0,5 a 2 cm. o más, es policrómica, generalmente asintomática, con el tiempo puede
ulcerarse y sangrar, pude desarrollarse de un nevo o sobre piel sana. produce metástasis en la fase
tumoral.
- Melanoma nodular: Aparece frecuentemente entre los 40 y 50 años, se distribuye por
todo el cuerpo con predilección por cabeza, tronco y extremidades, su tamaño varía de 1 a 2 cm., su color
es uniforme negro, azul-gris, rojizo, surge más frecuentemente sobre piel sana, su crecimiento es rápido y
tiene gran potencial metastizante.
- Melanoma acrolentiginoso: se localiza en palmas, plantas, punta de los dedos y lecho
ungueal, se observa más frecuente en hombres que en mujeres y en la raza negra, orientales e
indoamericanos, su tamaño varía de 5mm. a 3cm., comienzo como una lesión maculosa con pigmentación
irregular y zonas acrómical, a veces puede tener escaso pigmento, bordes imprecisos, evoluciona a la fase
tumoral en 1 a 5 años.
Criterio diagnóstico:
En el diagnóstico clínico debemos tomar en cuenta el interrogatorio del paciente:
- si la lesión tuvo crecimiento o cambios en tamaño, forma, altura
- si había un nevo preexistente o es nueva, cuanto hace que notó el cambio.
- si hubo cambios en el color (oscurecimiento, aclaramiento, enrojecimiento, diferentes
tonalidades de negro)
- si la lesión presente prurito, ulceración, sangrado, formación de costra.
- antecedentes personales y familiares de melanoma u otro cáncer de piel, o de nevos
displásicos.
Exámen fisico:
-ubicación de la lesión.
-aspecto de la lesión :asimetría,
bordes irregulares
Color:gris a azul negro,variedades de marrón
o
rojos,áreas
blanquecinas
Diámetro / Elevación
-inspección y palpación alrededor de la
del área correspondiente para
investigar satelitosis y /o metástasis
-examinar el resto de la piel y mucosas
ver la presencia de otro melanoma,
nevos congénitos y displásicos.
-exámen de las uñas.
-otros:fondo de ojo.
lesión y de
para
Tests diagnósticos:
- Biopsia: ya que el tratamiento y pronóstico del paciente dependen del espesor del tumor, de acuerdo al
tamaño del tumor, se podrá efectuar una biopsia escisional total con márgenes delgados, o elíptica o por
punch( sacabocados) teniendo la precaución de hacerlo en la zona más pigmentada y de mayor espesor.
Histopatología: el infome histopatológico es fundamental para determinar el tratamiento y pronóstico del
melanoma,debe incluir el diagnóstico, espesor de la lesión en "milimetros (índice de Breslow), nivel de
invasión vertical del tumor en la dermis (nivel de Clark); informar el estado de los márgenes, si fue una
biopsia con extirpación total de la lesión; se puede agregar información adicional que puede ser útil en el
pronóstico como loes : subtipo histológico,número de mitosis, fase de crecimiento, presencia o ausencia
de ulceración, regresión, respuesta linfocítica inflamatorio, invasión angiolinfática, microsatelitosis,
neurotropismo, lesión precursora. En aquellas lesiones que ofrecen dudas pueden efectuarse técnicas de
imnunohistopatología.
Otros estudios :
- análisis de sangre
- Radiografias
- ecografia hepática
- tomografia computada
- centellografia ósea
- biopsia de ganglios linfáticos
- búsqueda del ganglio centinela de ser necesario, esta técnica se realiza mediante
una inyección intradérmica de azul de metileno, y marca la dirección del drenaje linfático, suele utilizarse
en determinados sitios anatómicos y en melanomas mayores de 1,5 mm en general.
-estudios diagnósticos muy extensivos, habitualmente no se piden en pacientes
asintomáticos con melanomas in situ o espesor menor de 1mm
- Evaluación del pronóstico:
El pronóstico del melanoma dependerá de múltiples factores: sitio anatómico,
presencia o no de metástasis, sexo, embarazo, ulceración de la lesión, entre otros, a los fines prácticos,se
podrían dividir de la siguiente forma y siempre teniendo en cuenta los diferentes factores que inciden en
su pronóstico
Melanomas con ausencia clínica y /o histológica de metástasis en ganglios regionales y
a distancia, se puede categorizar de la siguiente forfna:
Riesgo
Espesor de la lesión pnmaría en milímetros
bajo
menor de 0,76 mm
mediano
0,76 - 1,5 mm
alto
mayor de 1,5 mm
Melanomas con metástasis regionales el pronóstico es reservado.
Melanomas con metástasis regionales y a distancia y compromiso visceral es grave.
Tratamiento:
El manejo del paciente con melanoma debe ser multidisciplinario, por consiguiente una íntima
cooperación de las diferentes especialidades es esencial.
- Cirugía:
Melanoma “in situ“ escisión de la lesión con un márgen de piel aparentemente normal
y en profundidad hasta el tejido celular subcutáneo. Esto se puede modificar de acuerdo a la localización
anatómica, proximidad a estructuras vitales y otras consideraciones según el paciente.
En melanomas menores de 1 mm. De espesor se considera adecuado un márgen
aproximado de 1 cm., pudiendo llegar en profundidad hasta la fascia muscular. Aquí también el margen
puede ser modificado según la localización anatómica, la proximidad a estructuras vitales y otras
consideraciones.
En melanomas mayores de 1 mm el margen es generalmente mayor de 1 cm, pero
hasta el presente no existe una uniformidad en la medida de éste que en los últimos años fue decreciendo
.
Extirpación selectiva de los ganglios linfáticos regionales: no está indicada en general para tumores
menores de 0,76mm, para tumores mayores hasta el momento no hay un criterio uniforme y es
controvertido.
La extirpación terapéutica de los ganglios linfáticos se recomienda generalmente
cuando clínicamente se sospecha invasión, excepto en aquellos pacientes con metástasis incontroladas a
distancia u otras contraindicaciones médicas.
La escisión de lesiones metastásicas solo se realiza como tratamiento paliativo
- Quimioterapia:
Se utiliza en el melanoma metastásico, la droga más utilizada es la datacarbazina (DTIC)-ésta también
puede ser utilizada en combinación con otras drogas como el cisplatino, la carbamustina (BCNU) y el
tamoxifeno, pudiéndosele agregar interferón alfa.
Actualmente se están ensayando otros métodos como la inmunoterapia, pero todavía es necesaria una
mejor evaluación de los mismos.
Seguimiento:
- Los pacientes que han tenido un melanoma deben ser controlados regularmente ya sea
por el dermatólogo, cirujano y/u oncólogo. El control dermatológico a largo plazo es esencial para
detectar recurrencias y / o nuevas lesiones.
También es conveniente alertar a la familia del paciente para que se haga un control dermatológico a fin
de reconocer la presencia de lesiones sospechosas o de nevos atípicos.
- Los pacientes, en especial aquellos con alto riesgo de desarrollar un melanoma deben
ser instruidos para que puedan reconocer lesiones sospechosas, así como la importancia de la
fotoprotección .
- Dado el aumento del melanoma maligno en los últimos años y su gran agresividad, es
de esperar que tanto los médicos como las autoridades en general incentiven las campañas de detección
así como la educación continua a la población.
Factores de desarrollo :
- nevo pigmentado o no pigmentado
- nevo preexistente que cambia de color, aspecto (crecimiento,
alteraciones de los bordes.
- nevo con prurito, dolor persistente.
erosión,descamaclón),
-
nevo que por sus características llama la atenclón entre los
otros
RADIACIONES ULTRAVIOLETA - CAMAS SOLARES
Consideraciones iniciales
La radiación ultravioleta (R UV) es una de las radiaciones no ionizantes de espectro
electromagnético que van aproximadamente desde los 100 a los 400 nm de longitud de onda. A los fines
de su estudio respecto de sus efectos biológicos y su interacción con la materia se las divide en tres
bandas: UVC de 1 00 a 280 nm, UVB de 280 a 315 nm y UVA de 315 a 400 nm.
Los efectos de la luz solar se dan principalmente por radiación UVB y por UVA (la UVC es casi
totalmente absorbida por la atmósfera). Por otro lado, debido al uso extendido de los dispositivos
denominados "camas solares", los efectos por cuenta de los UVA solos han tomado una gran importancia.
Las lámparas actualmente en uso en los establecimientos que ofrecen los servicios de camas
solares generan radiación en el rango de UVA, principalmente por problemas de seguridad: los tipos
anteriores de generadores emitían una significativa cantidad en el rango UVB y UVC y han causado
diversos problemas a los usuarios.
Las lámparas utilizadas en la actualidad emiten una cierta cantidad de UVB, en el rango de 0.5%
al 4% de la emisión total según experiencias de laboratorio y de campo realizadas por diversos grupos de
investigación. Este efecto debe considerarse, ya que los UVB son biológicamente más activos que los UVA
para diversos efectos adversos: por ejemplo son de 500 a 1000 veces más eficaces en su acción
eritematoso.
Deben tenerse en cuenta también los efectos acumulativos y potenciadores respecto de la
absorción de radiación UV, es decir, que los diversos bronceados y quemaduras, adqiridos a lo largo de la
vida, dejan su historia sobre la piel.
Con todas estas consideraciones en la mano, y teniendo en cuenta que estamos ante un
problema cultural, de elección personal, de imágen y sobre el que algunos pueden aducir razones de
bienestar psicológico y emocional (que forman parte de una definición amplia del concepto de salud), es
que tenemos que plantear un esquema de regulación que implique minimización de riesgos para el
usuario, mientras se implementan acciones educativas en un marco más amplio que abarquen también las
exposiciones solares (como por ejemplo a través del programa
"Capa de ozono y salud") para lograr la toma de conciencia por parte de la población del
problema que representa para su salud este tema.
Acciones regulatorias
Con respecto a los equipos se tiene en consideración aspectos de su funcionamiento tales como
control de tiempos de exposición y composición del espectro UV emitido por el artefacto, la protección del
usuario mediante el uso de protectores oculares con filtros UV con una muy baja transmitancia en el rango
UV de la radiación incidente. También deberá proveerse información técnica con referencia al reemplazo
de dispositivo emisor: frecuencia de recambio, tipo y potencia de tubo; la información técnica se completa
a través de una serie de etiquetas con un contenido mínimo (incluso advertencias al usuario y al
operador).
Otro aspecto en discusión es la capacitación del personal operador de los dispositivos: se estudia
el establecimiento de la certificación de personal por servicios de dermatología o fotobiología habilitados.
No menos importante es la información que se obtiene de usuario y la que se le brinda en forma de
propaganda y/o instrucciones. Se establece una ficha mínima acerca de la salud dermatológica y otros
datos relevantes para planificar y limitar la exposición a los UV (presencia de nevos y otras dermatosis).
Indicaciones y sugerencias normativas
A continuación se precisan una serie de indicaciones para ser aplicadas a las camas solares y otros
equipos emisores de radiación ultravioleta.
1.
Los equipos que emitan radiación UV en los rangos de 100 a 400 nm deberían ser operados por
personal que acredite un certificado a tal fin, otorgado por los Departamentos de Dermatología o
Fotobiología de Instituciones Médicas reconocidas.
2.
Los equipos, así como los locales donde se utilicen los mismos, deberán contar con indicaciones,
advertencias y contraindicaciones según modelo detallado en el Anexo 1. Las indicaciones deben ser
claramente visibles por el usuario, previo a la utilización de equipo.
3.
Cada equipo debe contar con manual de usuario en español y un manual técnico en inglés o
español. En estos manuales se indicarán claramente los tiempos y las técnicas de reemplazo de tubos,
indicaciones de conexión de equipo; ubicación, potencia y tipo de cada tubo, así como tipo de filtros
utilizados.
4.
Cada equipo debería estar dotado con un contador de tiempo de uso continuo, sin puesta a cero,
indicando en el mismo las horas de utilización de equipo. También debe contar con un sistema de corte
de operación por medio de un contador de tiempo predeterminaba.
5.
Cada unidad deberá contar con dispositivos de protección ocular suficientes para la cantidad
máxima de usuarios simultáneos permitidos por el equipo. El proveedor deberá asegurar la existencia de
estos elementos en óptimas condiciones en forma permanente.
6.
Independientemente de la lámpara utilizada, los equipos deberán contar con filtros UV del tipo
100% para longitudes de onda menores a 160 nm. Los protectores oculares serán del mismo tipo en el
rango de 160 a 400 nm.
7.
En cada establecimiento donde se utilicen equipos emisores UV, deberá llevarse un registro de
fichas de usuarios constando la siguiente información:
a)
Nombre y apellido del usuario
b)
Fecha de nacimiento
c) Sexo
d)
Número y tipo de documento
e) Teléfono
f) Domicilio
g)
Color natural de ojos
h)
Color natural de pelo
i)
Tipo y color de piel (céltico, europeo piel clara, europeo piel oscura, mediterráneo, oriente medio
negro, negro)
j) Cantidad y tipos de nevos y otras dermatosis.
k)
Reacción al sol
l)
Tiempo desde la última exposición a rayos UV (solar o equipos)
ll)
Alergia al sol
m)
Tratamiento médico actual, de recibirlo.
n)
Medicación que está tomando actualmente o ha tomado en el último tiempo
o)
Uso de anticonceptivos orales
p) ¿Se encuentra embarazada?
q)
r)
s)
¿Recibe tratamiento cosmetológico?
¿Usa lentes de contacto?
Antecedentes familiares de afecciones dermatológicas
La publicidad debería ser controlada por la ANMAT, debiéndose documentar toda la información
suministrada en la misma.
8.
9.
Instrucciones a ser provistas a los usuarios:
Los fabricantes de equipos o lámparas, o los oferentes del servicio de cama solar, deberán poner a
disposición del público instrucciones de uso adecuadas para evitar o minimizar el daño incluyendo la
siguiente información técnica y de seguridad :
I)
Reproducción de la etiqueta requerida en el punto A 1) del Anexo 1, expuesta de manera clara al
comienzo de las instrucciones.
II)
Una declaración con el número máximo de personas que puede estar expuesta al producto al
mismo tiempo y una advertencia acerca de que solo ese número de protectores son provistos.
III)
Instrucciones para el uso apropiado del producto
reloj y otros
controles y el uso de protectores oculares.
incluyendo función, uso y operación del
IV)
Instrucciones para determinar el correcto tiempo de
personas de acuerdo a su tipo de piel
exposición
y
un
programa
para
las
Instrucciones para obtener repuestos, accesorios y el servicio técnico adecuados compatibles con
el producto,
incluyendo protector ocular, lámparas UV, relojes,
reflectores, filtros, así como indicaciones de
instalación
para mantener una continua conformidad con el standard.
V)
ANEXO 1
A)
Etiquetas para equipos con emisión de radiación UV (lámparas solares, camas solares, etc.)
Cada equipo deberá tener una etiqueta que contenga:
I)
Una advertencia con la leyenda:
" Peligro : Radiación Ultravioleta. Respete las indicaciones. Evite la sobreexposición.
Si no se tuesta al sol,, no debería tostarse con este equipo"
II)
Posición recomendada para la exposición. Deberá especificarse en términos de distancia
en metros o a través de marcas u otros medios indicando claramente la posición recomendada
para la utilización del equipo.
III)
Indicaciones para lograr la correcta posición y advertencias de que el
uso
de otras posiciones puede resultar en sobreexposición.
IV)
Un programa recomendado de uso, incluyendo duración e intervalo
entre las exposiciones, así como el máximo tiempo de exposición en minutos, considerando las
variables de tipo de piel, edad, color de ojos, antecedentes, etc.
V)
Identificación del tipo y potencia de la/s lámparals utilizados en el equipo
B)
Etiquetas para lámpara ultravioleta
I)
II)
III)
"Peligro. Lámpara de radiación ultravioleta. Siga las instrucciones"
Identificación del modelo
Las palabras "'Utilice solamente los equipos que cuenten con reloj indicador de
tiempo transcurrido""
C)
Especificaciones de la etiqueta
I)
Las etiquetas deben estar fijadas o inscripta en la superficie exterior del
producto, de manera que sea legible para el usuario y no pueda ser removida.
II) En el caso de las lámparas, se deberán proveer las indicaciones en los envoltorios de la lámpara.
Radiacion
lonizante
nucleares
Rayos alfa
Autoridad Regulatoria Nuclear
Trabajadores de centros
Rayos beta
Autoridad Regulatoria Nuclear
Trabajadores de centros
Rayos gamma
Autoridad Regulatoria Nuclear
Trabajadores de centros
Neutrones
Autoridad Regulatoria Nuclear
Trabajadores de centros
Rayos X
Radiofísica - M.S. y A.S.
Trabajadores de salud-
nucleares
nucleares
nucleares
otros
No ionizante
No domésticos
Rayos infrarojos
Láser Clase 1
Radiofísica - M.S. y A.S.
Radiofísica - M.S. y A.S.
Trabajadores de salud-
Láser Clase 11
Radiofísica - M.S. y A.S.
Trabajadores de salud-
Láser Clase 111 a y b
Radiofísica - M.S. y A.S.
Trabajadores de salud-
Láser Clase IV
Radiofísica - M.S. y A.S.
Trabajadores de salud-
otros
otros
otros
otros
Enlaces a Microondas
trabajadores-población
Radares
trabajadores-población
Radiación UV Clase A
Técnica Médica - ANMAT
voluntariamente expuesta
Radiación UV Clase B
Técnica Médica - ANMAT
voluntariamente expuesta
Radiación UV Clase C
voluntariamente expuesta
Antena para telefonía celular
trabajadores-población
Telefonía celular móvil
Ecografía
Radiofísica - M.S. y A.S.
otros
Emisor de radiofrecuencia
Campos electromagnéticos
eléctricos
operadoresoperadorespoblación
población
población
operadorespoblación
Trabajadores de saludpoblación
soldadores
trabajadores de hornos
a explosión
trabajadores empresas
electricidad
operadores de máquinas
eléctricas
ingenieros y técnicos
electricistas
Domésticos
Terminal de video
Televisión
Heladera
Horno eléctrico
Afeitadora eléctrica
Secador de pelo
Radio - reloj
Cables eléctricos
Calentadores eléctricos
Horno a microondas
población
población
población
población
población
población
población
población
población
población