Abrir - ACOG

Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
401
C A P Í TU L O 3 • GINECOLOGÍA
402
Capítulo 3 - Ginecología
403
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
Rol de la LaparoscopÍa en Oncología
Ginecológica
Drs. Nicanor Barrena M, Mauricio Cuello F, Jorge Brañes Y.
Unidad de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La cirugía mínimamente invasiva, en general, y la
laparoscopía, en particular, han tenido un desarrollo
vertiginoso en los últimos años, abarcando la mayoría
de las áreas quirúrgicas de la medicina. Hoy es posible
realizar procedimientos que en el pasado habrían sido
considerados ciencia ficción. Tal es el caso de la cirugía
fetal y el uso de la cirugía robótica. El campo de la
oncología ginecológica no ha sido la excepción. En
las últimas dos décadas, diferentes grupos, liderados
por grupos europeos (franceses, alemanes y belgas) y
americanos han explorado e implementado técnicas de
cirugía mínimamente invasiva en donde el abordaje
laparoscópico ha venido a ofrecer una alternativa al
manejo tradicional (mediante laparotomía o cirugía
vaginal) en múltiples situaciones del quehacer
oncológico en las principales patologías malignas
del aparato genital femenino. Si bien la experiencia
acumulada a la fecha no permite aún adoptar estas
técnicas como el estándar terapéutico, los avances
reportados hacen prever que más temprano que tarde
llegarán a convertirse en la alternativa de elección.
De hecho existen una serie de situaciones en las
cuales esta modalidad ya constituye una alternativa
real y atractiva para estas pacientes, permitiéndoles,
entre otras cosas, una mejor calidad de vida, cirugíaS
menos “mórbidas y mutilantes”, y la posibilidad de
iniciar sin demora tratamientos ulteriores cuando
son requeridos.
El presente capítulo pretende dar una pincelada
sobre el estado actual del uso de la cirugía mínimamente
invasiva en el quehacer oncológico. El énfasis lo
hemos centrado en el uso de la laparoscopía en
las patologías oncológicas más frecuentes y donde
existe mayor información en la literatura. Al final
del capítulo nos referiremos a los avances y futuras
líneas de investigación en este campo en continuo
desarrollo.
A fin de facilitar la lectura de este capítulo hemos
decidido agrupar los usos de la laparoscopia según
patología en que se aplica y con qué finalidad se realiza
(diagnóstica o de etapificación y terapéutica).
1. Cáncer de cuello uterino
En nuestro país el cáncer de cuello uterino
constituye la quinta causa de muerte por cáncer en
Chile. Aproximadamente 600 a 700 mujeres mueren
anualmente de esta entidad (1). El tratamiento en etapa
precoz (etapa IA a IB1) se basa en el abordaje quirúrgico
abarcando desde la conización (cáncer microinvasor o
IA1) hasta histerectomía radical con linfadenectomía
pelviana bilateral (cáncer IA2, IB1). Para etapas más
avanzadas (etapa IB2 en adelante), el tratamiento
de elección es la radioterapia pelviana asociada a
quimioterapia. Tanto para la enfermedad localizada
como para la avanzada, la cirugía mínimamente
invasiva, específicamente la laparoscopia, ofrece
beneficios a tener en cuenta.
1.1. Rol de la laparoscopía con fin diagnóstico o
de etapificación
A la fecha, la etapificación del cáncer de cuello
uterino es clínica y estudios sobre el uso de la
etapificación quirúrgica parecen sugerir que su
incorporación no contribuye a mejorar la sobrevida
global. Ello se explica en parte por el rol terapéutico
que la linfadenectomía pelviana tiene per se en esta
entidad. El no realizar etapificación quirúrgica se basa
además tanto en la morbilidad originada en una cirugía
extensa y exhaustiva como en la mayor morbilidad
−producto de adherencias post quirúrgicas− cuando
radioterapia postoperatoria es requerida. Sin embargo,
existe consenso de que la determinación del estatus
ganglionar es relevante en definir la necesidad de
terapias complementarias, sin las cuales no cabe duda
la sobrevida se vería afectada. De hecho cánceres de
cuello uterino etapa IB1 con ganglios comprometidos
404
(y los cuales fueron removidos) habitualmente son
objeto de protocolos de tratamiento complementario
que incluyen radioterapia exclusiva o asociada a
quimioterapia con demostrado impacto en la sobrevida
libre de enfermedad. Por otra parte, en cánceres de
cuello uterino más avanzados (por ejemplo etapa IIIB),
la presencia de compromiso ganglionar extra pelviano
hace necesario considerar campos de radioterapia
extendidos hacia el espacio peri aórtico con o sin
quimioterapia asociada. Es sabido que a mayor estado
de avance de la enfermedad pelviana, mayor es el
riesgo de enfermedad ganglionar extra pelviana. Para
dichos casos, la no adición de radioterapia en dichas
zonas, sin lugar a dudas, constituye un tratamiento
insuficiente.
La necesidad de conocer el real estatus ganglionar,
tanto en etapa precoz como avanzada, ha llevado a
diversos autores a buscar nuevas formas de diagnóstico
ya sea mediante estudios de imágenes (tales como
linfocintigrafía, tomografía axial computarizada,
resonancia nuclear magnética, y más recientemente
tomografía por emisión de positrones o PET) o
mediante nuevas vías de abordaje menos invasivas
que garanticen menor morbilidad post operatoria o
con el uso ulterior de radioterapia. Desde un punto
de vista quirúrgico, así surgieron vías de abordaje
extraperitoneal (mediante laparotomía) para asistir
a la cirugía vaginal radical o para permitir acceso
al retroperitoneo sin entrar en la cavidad abdominal
(disminuyendo así la génesis de adherencias intra
abdominales post cirugía).
Durante las últimas dos décadas se ha buscado,
mediante la laparoscopía, nuevas formas de evaluación
con mayor certeza diagnóstica que las ya citadas.
Metodologías que permitan reducir la tasa de
complicaciones derivadas tanto de los procedimientos
quirúrgicos en sí mismos o con el uso de terapias
complementarias, particularmente con radioterapia.
A continuación nos referiremos a la aplicación, en
cáncer de cuello uterino, de una técnica utilizada para
minimizar la disección ganglionar, conocida como
‘ganglio centinela’, al uso de la laparoscopía como
herramienta de etapificación en cánceres de cuello
localmente avanzados y a la selección de candidatas
para exanteración pelviana.
1.1.a. Ganglio Centinela
El concepto de ganglio centinela consiste en la
identificación del o los primeros linfonodos o ganglios
de la cadena de drenaje linfático del órgano o la porción
de éste afectada por el proceso neoplásico maligno,
Capítulo 3 - Ginecología
con el objetivo de, analizando su estatus tumoral y así
predecir el del resto de los ganglios “río arriba”. Ello
con el doble objetivo de, por un lado y principalmente,
omitir una linfadenectomía formal, cuando el ganglio
centinela es negativo, a fin de limitar la extensión
de la cirugía y, con ello, sus complicaciones, y por
otro lado, cuando éste resulta ser positivo, abortar
procedimientos quirúrgico completos, como la remoción
del órgano afectado, en pacientes que indefectiblemente
irán, dado su alto riesgo, a tratamientos adyuvantes,
principalmente radioterapia.
Desde su descripción en 1977 en el manejo del
carcinoma de pene(2), esta técnica ha sido y sigue
siendo estudiada en diferentes tumores sólidos. De
hecho es considerada una práctica estándar en varios
de ellos, tales como melanoma cutáneo, cáncer de
pene y cáncer de mama.
En cáncer de cuello uterino, el uso del ganglio
centinela sigue siendo controversial. Si bien las tasas
de detección utilizando la técnica de doble marcación
(mediante inyección de colorante azul y de radioisótopo)
son altas, el porcentaje de falsos negativos en algunas
series alcanza el límite de lo permisible. Entendiendo
como falso negativo a un ganglio centinela negativo
cuando los ganglios ‘río arriba’ son positivos. Dicha
disparidad ha impedido su implementación en la
práctica habitual.
La tabla I resume los resultados reportados por
las principales series con el uso del ganglio centinela
en cáncer de cuello uterino(3-30).
Tabla I. Resultados con el uso de ganglio centinela
(GC) en cáncer de cuello uterino.
N Series N Pacientes Detección GC
28
881
84%
Falsos (-)
2%
Dentro de los estudios publicados especial mención
merece el de Popa et al., uno de los más recientes
y con mejor diseño, y donde se analizó el valor
predictivo negativo del ganglio centinela en cáncer
de cuello uterino etapa precoz (IA2-IIA)(29). Este
trabajo incluyó 36 pacientes sometidas a histerectomía
radical en las cuales se realizó ganglio centinela.
Confirmada la negatividad del ganglio centinela se
procedió a realizar una linfadenectomía pelviana
formal. El estudio histopatológico de los ganglios
restantes se realizó tanto con técnicas habituales de
tinción con hematoxilina eosina (H-E) como con
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
inmunohistoquímica (a fin de detectar micrometástasis).
Los resultados más relevantes del estudio se pueden
resumir de la siguiente manera:
• 100% detección o identificación del (o los)
ganglio(s) centinela(s) de 100%, utilizando la
técnica de doble marcación (colorante azul más
radioisótopo). En concordancia con la mayoría de
las publicaciones, demuestra que la combinación
de métodos de detección es la que entrega un
mayor rendimiento, seguido por el uso exclusivo
de radioisótopo (97%) y, siendo el menos efectivo
el uso colorante azul (80,5%).
• Obtención de un valor predictivo negativo (VPN)
de 100%
En vista de lo anterior, cabe preguntarse por qué
otros trabajos no han obtenido los mismos resultados.
Según los autores de este trabajo las diferencias se
basan en:
• La utilización exclusiva de colorante azul para
la identificación del ganglio centinela. Como ya
se comentó, esta técnica se asocia a las menores
tasas de detección.
• Muchos de los ganglios positivos, con centinela
negativo, fueron parametriales. Existe dificultad
en reconocer el (los) ganglio(s) centinela(s) cuando
se localiza(n) en parametrio, dada la cercanía
de éste con el sitio de inyección del colorante
y el radioisótopo en el cuello. Por lo tanto, es
probable que el(los) ganglio(s) identificado(s) como
centinela(s) en estos pacientes fueran, en realidad,
ganglios secundarios en la cadena de drenaje, siendo
el(los) verdadero(s) el(los) parametrial(es).
• Múltiples estudios no hacen referencia a si se
identificó el(los) ganglio(s) centinela(s) ipsilateral(es)
a la lesión. Éste es un punto esencial con el uso
de esta técnica, ya que de no cumplirse, se estaría
violando uno de los principios fundamentales en
los cuales se basa. Dado el drenaje linfático del
cuello uterino, lo ideal es lograr la identificación
bilateral.
• Por último, es importante estandarizar el o los
métodos utilizados para la pesquisa de metástasis
ganglionar (H-E, inmunohistoquímica, técnicas de
biología molecular como PCR, etc.), así como su
significado clínico (pronóstico). Sobre este último
punto no existe claridad sobre el significado de
por ejemplo las micrometástasis.
Estudios evaluando el uso de la laparoscopía en la
identificación del ganglio centinela en cáncer de cuello
uterino han reportado altas tasas de detección, incluso
405
mejores que por vía abierta (dentro de las razones que
explicarían estos resultados estaría la magnificación
visual adicional que otorga la laparoscopía)(31). A
ello se sumarían las ventajas de realizar una cirugía
mínimamente invasiva, lo que permitiría una
recuperación post operatoria más rápida, el inicio más
precoz de una eventual radioterapia y menor tasa de
complicaciones asociadas a ésta.
1.1.b. Etapificación quirúrgica del cáncer localmente
avanzado
Tal como lo señalamos al comienzo del capítulo,
el actual sistema de etapificación FIGO del cáncer de
cuello uterino no considera el compromiso metastático
ganglionar como un elemento que modifique la etapa
de la enfermedad. Sin embargo, se sabe que dicho
compromiso constituye un factor pronóstico que
modifica el esquema terapéutico a seguir en estas
pacientes. Durante los últimos años, se ha postulado
que la laparoscopía serviría como herramienta para
precisar el estatus ganglionar, en cánceres localmente
avanzados, de manera más confiable y menos mórbida.
Dicha evaluación se ha enfocado principalmente a los
ganglios para-aórticos, a fin de definir la magnitud
de extensión de la radioterapia en cada caso. Las vías
para dicho abordaje laparoscópico han sido tanto
transperitoneal como extraperitoneal(31, 32).
La evidencia publicada a la fecha permite aseverar
que:
• Realizar un procedimiento de linfadenectomía
laparoscópica es factible. Su éxito medido por la
extracción de ganglios representativos en cantidad
suficiente, una baja tasa de conversión (menor al
2%) y una aceptable tasa de complicaciones (6 a
7%) depende de que el procedimiento sea realizado
por un cirujano bien entrenado tanto en la vía de
abordaje tradicional como en laparoscopía. Con
la laparoscopía se ofrece además las ventajas
inherentes a toda cirugía mínimamente invasiva
(i.e. menor estadía hospitalaria y mayor rapidez
en la recuperación post operatoria)(31,33).
• El número de ganglios extirpados por esta vía
es similar a los logrados por linfadenectomía
abierta(31,34,35). Ello queda ratificado con estudios que
han utilizado como estándar de oro de comparación
a la linfadenectomía por vía abierta y en donde se
ha alcanzado un valor predictivo negativo de 100%.
Vale decir, la realización de una linfadenectomía
abierta ulterior a una laparoscópica ha confirmado
la negatividad del compromiso ganglionar. Dicho
de otro modo, no ha demostrado que queden
406
•
•
•
ganglios comprometidos que no hubiesen sido
extraídos por laparoscopía(34, 36).
La evaluación ganglionar laparoscópica exhibe
un rendimiento diagnóstico superior a los métodos
radiológicos. Estudios comparativos con el uso de
tomografía axial computada y resonancia magnética
lo confirman(34,36-38). Cabe señalar eso sí, que a la
fecha no se han publicado trabajos que la comparen
con nuevos métodos de imágenes tales como la
tomografía por emisión de positrones (PET).
El uso de laparoscopía permite además la
evaluación de toda la cavidad abdominal (técnica
transperitoneal). Esto adquiere relevancia a la luz
de lo reportado por algunas series que muestran
hasta un 18% de compromiso intra-abdominal, no
sospechado previo a la cirugía tanto por clínica
como por imágenes(39).
La linfadenectomía tendría un valor terapéutico
adicional. Se ha reportado que para casos con
ganglios comprometidos, la remoción de más de
5 de ellos se asociaría a una mejor sobrevida de
las pacientes(39).
Todo lo antes expuesto hace atractiva la incorporación
de la linfadenectomía laparoscópica como parte de
la etapificación en pacientes con cáncer localmente
avanzado. Sin embargo, el gran “pero” estaría en el
real beneficio que ofrece en términos de sobrevida.
Cabe recordar, el trabajo de Lai et al. que comparó
pacientes etapificadas clínica versus quirúrgicamente,
y dentro de esta última, aquéllas etapificadas en
forma abierta extraperitoneal versus laparoscópica.
Sus resultados son preocupantes: significativa menor
sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global en
las pacientes de la rama quirúrgica(40). Las razones de
estos resultados se pueden explicar por(41):
• Las pacientes con ganglios para-aórticos (+)
frecuentemente tienen enfermedad metastásica
oculta a distancia, lo cual requiere de terapia
sistémica (vale decir quimioterapia) y no localizada
(radioterapia).
• A pesar de tratamientos más agresivos (radioterapia
con campos extendidos), la falla pélvica sigue
contribuyendo significativamente al pobre pronóstico
de este grupo de pacientes.
• Aproximadamente un 25% de estas pacientes
tendrá ganglios para-aórticos (+) al momento
del diagnóstico, y sólo un 25% de ellas se
beneficiará de radioterapia con campos extendidos.
Resulta evidente así que un bajo porcentaje de
pacientes sometidas a etapificación quirúrgica
(aproximadamente un 6%) obtendrá un beneficio
en sobrevida derivado de ésta.
Capítulo 3 - Ginecología
1.1.c. Selección de candidatas a exanteración
pelviana
Recientemente, se ha propuesto el uso de la
laparoscopía como herramienta de selección de
candidatas a exanteración pelviana, procedimiento
con intención curativa utilizado en pacientes con
recurrencia central en la pelvis de cáncer de cuello
uterino.
La técnica de la exanteración pelviana puede
dividirse en tres fases, a saber(42):
a) Fase exploratoria, cuyo objetivo central es determinar
la factibilidad del procedimiento. Las pacientes
con carcinomatosis peritoneal, con metástasis
ganglionares y/o viscerales, y/o compromiso extenso
de la pared pélvica lateral no son candidatas a este
procedimiento, debiendo abortarse la cirugía si
uno de ellos se confirma.
b) Fase ablativa o resectiva, que se refiere a la
exanteración en sí misma. En el caso del cáncer de
cuello significa una exanteración total (que incluye
el útero, vejiga y recto).
c) Fase reconstructiva, donde se intenta reestablecer
las relaciones anatómicas y las funciones orgánicas
alteradas por la neoplasia y producto de la fase
ablativa (i.e. construcción de reservorios urinarios
y ostomías).
Tradicionalmente, la fase exploratoria se ha
realizado a través de una laparotomía media extensa
(incisión supra e infra umbilical). En un intento por
evitar una cirugía de tal magnitud, se han hecho
esfuerzos por predecir en forma menos invasiva las
candidatas a este procedimiento. Dentro de ellas, la
resonancia nuclear magnética de pelvis ha emergido
como una herramienta diagnóstica útil en determinar
el compromiso lateral de la pelvis(42).
En la misma línea de lo anterior, la laparoscopía
ha sido propuesta como un substituto de la laparotomía
exploradora. Dos estudios han mostrado su factibilidad
y seguridad, aun en mujeres previamente irradiadas,
llegando a evitar hasta un 50% de los procedimientos
(pacientes no resecables) (43,44). Sin embargo, su
realización puede ser extremadamente difícil y
demandante de tiempo, por lo cual aún es objeto de
estudio y controversia.
1.2. Laparoscopía quirúrgica en cáncer de cuello
uterino
Dentro de los usos de la laparoscopía en cáncer
de cuello uterino, desde un punto de vista quirúrgico
407
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
terapéutico, los que han tenido mayor desarrollo han
sido la histerectomía radical total laparoscópica y la
histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopía.
A continuación describiremos ambas técnicas y
brevemente nos referiremos a otros procedimientos
con aplicabilidad futura.
1.2.a. Histerectomía radical laparoscópica
•
•
•
•
•
•
La primera técnica de histerectomía radical
laparoscópica fue descrita por Canis et als.
en 1990(45). Desde entonces, múltiples autores
han publicado series utilizando esta modalidad
terapéutica, en forma exclusiva o modificaciones de
ésta a fin de utilizar la laparoscopía como asistencia a
una histerectomía radical vaginal particularmente en
la realización de la linfadenectomía pelviana.
Las características de ambas técnicas y sus
resultados se resumen a continuación:
Tanto la histerectomía radical laparoscópica
exclusiva como la vaginal asistida por laparoscopía
siguen los mismos principios quirúrgicos descritos
para sus equivalentes tradicionales por vía
abdominal abierta y por vía vaginal exclusiva.
Presentan una alta factibilidad de concreción (90 a
100%), con recuentos ganglionares comparables a
los alcanzados por la vía abierta y casi un 100% de
márgenes quirúrgicos libres de enfermedad(46-48).
Los resultados peri operatorios, muestran que la
aproximación laparoscópica mantiene las ventajas
inherentes a la cirugía mínimamente invasiva,
con menores pérdidas sanguíneas y menor
estadía hospitalaria(49). Sin embargo, se asocia
a tiempos operatorios mayores(49), y en el caso
de la histerectomía radical vaginal asistida por
laparoscopía, se asociaría a un mayor número de
complicaciones, especialmente de la vía urinaria
(principalmente, apertura incidental vesical)(50).
Los resultados oncológicos, tanto para la
histerectomía radical laparoscópica total como para
la vaginal asistida por laparoscopía, no muestran
diferencias estadísticamente significativas respecto
del abordaje clásico abdominal o vaginal.
Las tablas II y III resumen los hallazgos de
los principales estudios comparativos con estas
técnicas(50, 51).
A la luz de los resultados expuestos, la cirugía
mínimamente invasiva aparece como una alternativa
atractiva y promisoria en pacientes con cáncer de cuello
uterino en etapa precoz. Sin embargo, aún hace falta
mayor depuración de la técnica y mayor experiencia
con su uso. Con ello se espera disminuir los tiempos
quirúrgicos y las complicaciones. Hasta entonces, y
a la espera de estudios randomizados que validen su
seguridad, la cirugía tradicional debe seguir siendo
el estándar de manejo a realizar.
Tabla II. Resultados comparativos entre histerectomía
radical abdominal y laparoscópica total(49).
TécnicaSLESG
HTR* abdominal
HTR* laparoscópica
88%
86%
92%
90%
HTR: histerectomía radical
SLE: sobrevida libre de enfermedad
SG: sobrevida global
Seguimiento promedio de 26 meses, diferencias no
estadísticamente significativas.
Tabla III. Result ados comparativos ent re
Histerectomía radical abdominal y vaginal asistida
por laparoscopía(48).
TécnicaSLESG
HTR* abdominal
HTVR* laparoscópica
94%
94%
No reportada
No reportada
HTR: histerectomía radical
HTVR: histerectomía radical vaginal
SLE: sobrevida libre de enfermedad
SG: sobrevida global
Seguimiento promedio de 20 meses, diferencias no
estadísticamente significativas.
1.2.b. Traquelectomía radical
En pacientes con cáncer de cuello uterino
en etapa precoz y deseos de paridad futura, el
tratamiento alternativo a la histerectomía radical
que debiese ofrecerse es la traquelectomía radical
con linfadenectomía pelviana bilateral. El uso de la
laparoscopía para traquelectomía radical se ha limitado,
principalmente, a la asistencia en la linfadenectomía
pelviana. Sin embargo, recientemente se han
publicado las primeras series de pacientes tratadas
con traquelectomía radical laparoscópica total(52, 53).
1.2.c. Otros procedimientos
Además de las aplicaciones ya mencionadas, en
la literatura se encuentran reportes de casos clínicos
sobre el uso de la cirugía laparoscópica en múltiples
408
otras situaciones relacionadas con el cáncer de cuello
uterino, tales como traquelectomía radical laparoscópica
por cáncer del muñón cervical y la parametrectomía
laparoscópica en cánceres de cuello incidentales que
fueron primariamente sometidos a histerectomía
simple(54,55). De destacar, publicaciones recientes, de
grupos franceses, con los primeros casos de exanteración
pelviana laparoscópica, ya sea exclusiva o asistida
vaginalmente(56,57). Por último, debe recordarse que
es posible realizar la trasposición laparoscópica de
los ovarios en pacientes afectadas de un cáncer de
cuello uterino localmente avanzado, quienes de otro
modo experimentarían menopausia al ser tratadas
con radioterapia pelviana(58-61).
2. Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio constituye la patología
oncológica más frecuente en países desarrollados.
Existe una clara asociación entre obesidad y el
desarrollo de esta entidad. En Chile es una entidad
cuya incidencia va en aumento y que actualmente
causa alrededor de 200 muertes anuales(1). Con el
aumento en la expectativa de vida y la prevalencia
de obesidad en la mujer chilena, es esperable que
cada vez más frecuentemente el ginecólogo se vea
enfrentado a este cáncer. Tradicionalmente, esta
entidad en 3 de 4 casos se presenta en etapa precoz,
en mujeres posmenopáusicas (habitualmente con
sobrepeso u obesas) y es susceptible de ser tratada
quirúrgicamente. Para enfermedad precoz de bajo
riesgo o riesgo intermedio (etapa IA, IB, G1 o G2)
el tratamiento es quirúrgico con histerectomía
total más salpingooforectomía bilateral. Para
aquellos casos de alto riesgo (etapa IC y tumores
pobremente diferenciados o G3) la linfadenectomía
pelviana y periaórtica es mandataria a fin de definir
el uso de terapias complementarias (radioterapia y
quimioterapia).
Tratándose de pacientes frecuentemente obesas
y que por rango etario presentan patologías médicas
asociadas (i.e. hipertensión y diabetes mellitus) no
cabe duda que la laparoscopía ofrece las ventajas de la
cirugía mínimamente invasiva que la hacen atractiva
de ser aplicada particularmente en esta condición. En
las próximas líneas nos referiremos a las diferentes
aplicaciones en cáncer de endometrio.
2.1. Rol de la laparoscopía con fin diagnóstico o
de etapificación
Un escenario clínico frecuente de enfrentar en
Capítulo 3 - Ginecología
la práctica de oncología ginecológica es el de una
paciente con cáncer de endometrio diagnosticado
posterior a una histerectomía simple, realizada por
patología presuntamente benigna. Ocasionalmente,
estos cánceres además exhiben criterios denominados
de “mal pronóstico”, que confieren a la enfermedad
una mayor riesgo de coexistencia de enfermedad
metastásica oculta (particularmente en ganglios
pelvianos y/o para aórticos) y mayor probabilidad de
recurrencia. Para dichos casos resulta imprescindible
el completar una adecuada etapificación quirúrgica
a fin de determinar la necesidad o no de terapias
complementarias. El perfil clínico de estas pacientes
hace a la reexploración abierta una cirugía de alto riesgo
y por ende procedimientos menos invasivos parecen
más razonables. Evitar dicha cirugía, muchas veces
termina en la sobreestimación de la real dimensión de
la enfermedad y en sobre tratamiento, exponiendo a
la paciente a las complicaciones derivadas de dicho
juicio. Por último, el intento de diagnosticar el estatus
ganglionar mediante imágenes, a la luz de la evidencia
disponible, resulta inexacto. En este contexto, la
etapificación quirúrgica laparoscópica (entendiéndose
como tal, la linfadenectomía pelviana y para aórtica)
aparece como la alternativa más adecuada y preferible
a otros métodos diagnósticos.
Respecto a su uso, las series iniciales reportaron
gran factibilidad de concreción, con la obtención de
un número suficiente de ganglios del todo equivalente
a lo logrado mediante linfadenectomía abierta (62).
Sin embargo, el estudio randomizado publicado a la
fecha sobre este tema muestra una tasa inaceptable
de conversión a laparotomía (cercana al 20%), y
de complicaciones intestinales derivadas de la
laparoscopía (6%)(63).
Si bien la laparoscopía aparece como un alternativa
en el manejo de estas pacientes, su uso debe ser
juicioso, individualizado, reservado principalmente
a pacientes que fueron originalmente candidatas
a cirugía mínimamente invasiva y realizada por
cirujanos con adecuado entrenamiento laparoscópico.
La selección de pacientes sometidas previamente a
cirugía mínimamente invasiva, como candidatas,
y no aquéllas con cirugías abiertas o múltiples
laparotomías previas, busca minimizar el riesgo
de lesiones intestinales al tratarse de pacientes con
una menor probabilidad de tener adherencias intra
abdominales extensas. Aun así, resulta recomendable
en estas pacientes el utilizar técnicas de entrada con
visualización directa (i.e. "open laparoscopy", trócares
con óptica incluida como endotip®, etc.) o preferir
accesos alternativos como el punto de Palmer.
409
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
2.2. Laparoscopía quirúrgica en cáncer de
endometrio en etapa precoz
Múltiples estudios retrospectivos y prospectivos
no randomizados avalan el uso de la laparoscopía
en el tratamiento del cáncer de endometrio en etapa
precoz. Suficiente evidencia existe sobre la factibilidad
de realizar histerectomía total laparoscópica o vaginal
asistida por laparoscopía y salpingooforectomía bilateral
en pacientes afectadas por patología ginecológica
benigna. Misma modalidad de tratamiento considerada
suficiente para la mayoría de los cánceres de endometrio
etapa precoz y de bajo riesgo. Esta vía de abordaje ha
mostrado además ventajas comparativas respecto de la
vía abdominal abierta, principalmente en lo referente a
parámetros perioperatorios (por ejemplo, menor pérdida
sanguínea y menor necesidad de transfusión, menor
estadía hospitalaria, menor tiempo de recuperación
post quirúrgico, menores costos, etc.), manteniendo
los excelentes resultados oncológicos del abordaje
clásico(64-69). Estos hallazgos han sido recientemente
confirmados en estudios randomizados cuyos resultados
se pueden resumir de la siguiente manera(64,70):
• El abordaje laparoscópico es altamente factible
en estas pacientes, alcanzando cifras superiores
al 90%, incluso en pacientes obesas.
• Se confirman las ventajas de la laparoscopía
sobre la cirugía abdominal abierta, con tasas
significativamente menores de pérdidas sanguíneas
y transfusiones, menor estadía hospitalaria y
más rápida reincorporación a las actividades
cotidianas.
• Tiempo operatorio levemente mayor a la vía abierta.
Tiempo que se reduce al aumentar la experiencia
del equipo quirúrgico.
• Similar tasa de complicaciones postoperatorias
(diferencias no significativas).
• Similares resultados oncológicos. A modo de
ejemplo, la tabla IV resume los resultados obtenidos
por Tozzi et al.(70):
• Por último último, es importante señalar que la
calidad de vida post cirugía es significativamente
mejor si la intervención es realizada vía
laparoscópica(71).
Todos los resultados antes expuestos han servido
de argumento para que muchos centros oncológicos
alrededor del mundo hayan cambiado su práctica en
el manejo del cáncer de endometrio etapa precoz,
privilegiando la aproximación mínimamente invasiva.
Por ejemplo, el grupo del Memorial Sloan-Kettering en
New York ha publicado recientemente su experiencia
Tabla IV. Resultados comparativos entre laparoscopía y
laparotomía en el tratamiento del cáncer de endometrio
etapa precoz.
Vía abordaje
RecurrenciaSLCSG
Laparoscopía
Laparotomía
12,6%
8,5%
87,4%
91,6%
82,7%
86,5%
SLE: Sobrevida libre de enfermedad
SG: Sobrevida global
Seguimiento promedio: 44 meses. Diferencias a favor de
laparotomía no alcanzaron significación estadística.
en el manejo de esta patología evidenciando la
evolución ocurrida(72). En un período de doce años,
en un total de 1.312 pacientes tratadas, se aprecia un
aumento estadísticamente significativo del número
de procedimientos laparoscópicos (exclusivos o
asistidos vaginalmente), en detrimento del abordaje
vía abierta.
Actualmente se encuentran casi finalizados dos
estudios prospectivos randomizados de gran escala, a
saber, el GOG LAP-2 y el LACE (histerectomía vaginal
asistida por laparoscopía y abordaje laparoscópico total,
respectivamente), que buscan definitivamente confirmar
los hallazgos ya expuestos. De ser confirmados, se
espera que el abordaje mínimamente invasivo se
convierta en el nuevo estándar de manejo del cáncer
de endometrio en etapa precoz.
3. Cáncer de ovario
El cáncer de ovario epitelial constituye la principal
causa de muerte por cáncer ginecológico en países
desarrollados. En Chile causa alrededor de 300 muertes
anuales, número que va en aumento(1,73). A diferencia
del cáncer de cuello uterino y endometrio, el cáncer
de ovario epitelial habitualmente se presenta en etapa
avanzada. El tratamiento en 3 de 4 pacientes involucra
la laparotomía con fines de alcanzar una citorreducción
óptima seguida de quimioterapia con esquemas
basados en derivados del platino (habitualmente la
combinación de cisplatino o carboplatino más paclitaxel
o ciclofosfamida).
En este escenario pareciera que no existe un rol para
la laparoscopía. A ello se suma el temor controversial
de que la aplicación de la técnica laparoscópica a esta
entidad pueda contribuir, en presencia de enfermedad
localizada, a su diseminación. Ello se explica por
el riesgo de rotura accidental del tumor llevando a
su consecuente diseminación. Habitualmente dicho
410
riesgo obedece más a un mal manejo laparoscópico del
operador (i.e. omisión en el uso de endobag®, biopsias
con el tumor in situ, etc.) más que a un defecto de la
técnica en sí. Frente a enfermedad intra peritoneal,
se ha planteado que condiciones físico químicas
propias de laparoscopía (i.e. pneumoperitoneo con
CO2) favorecerían la implantación de la enfermedad en
los sitios de inserción de los trócares(74-78). Pese a todo
ello, existen situaciones donde la laparoscopía ofrece
ventajas. Ellas incluyen desde el manejo del tumor
anexial persistente o complejo (con el debido respeto de
las normas de seguridad a fin de evitar diseminación
accidental), la etapificación quirúrgica de un cáncer de
ovario en etapa precoz (a fin de determinar la necesidad
de quimioterapia complementaria), la predicción de
factibilidad de alcanzar citorreducción óptima y la
instalación de catéteres reservorio subcutáneos para
administración de quimioterapia intra peritoneal.
3.1. Rol de laparoscopía con fin diagnóstico o de
etapificación
Del punto de vista diagnóstico o de etapificación,
las principales aplicaciones de la laparoscopía en el
manejo del cáncer de ovario, son la compleción de
una etapificación quirúrgica incompleta en la cirugía
primaria y la predicción de citorreducción en cáncer
de ovario avanzado.
3.1.a. Compleción de una etapificación incompleta
en cirugía inicial en cáncer de ovario aparentemente
etapa precoz
La etapificación quirúrgica sistemática en cáncer
epitelial ovárico etapa precoz es fundamental a fin
de garantizar un tratamiento adecuado. Ello basado
en que aproximadamente un tercio de los tumores
clínicamente precoces (etapa I) son realmente etapas
quirúrgicas avanzadas (etapa III, generalmente) que
requieren de terapia complementaria(79). Por ende,
una etapificación correcta tiene importancia no sólo
pronóstica sino en la decisión terapéutica.
No infrecuentemente el ginecólogo oncólogo debe
enfrentar pacientes post operadas con diagnóstico
intra o posterior a cirugía de cáncer ovárico, donde
no se realizó etapificación quirúrgica alguna o, si se
intentó, ésta fue incompleta. En este contexto se ha
planteado la etapificación laparoscópica como una
herramienta útil, a fin de evitar una nueva o primera
cirugía de mayor magnitud (si el manejo inicial también
fue laparoscópico), o tener que someter a todas estas
pacientes a quimioterapia.
Capítulo 3 - Ginecología
Existen pocos estudios prospectivos que evalúan
la etapificación quirúrgica laparoscópica posterior a
cirugía incompleta en cáncer ovárico aparentemente
en etapa precoz. Los resultados más relevantes
arrojados por dichos estudios se resumen en la tabla
V (63,80-84).
Tabla V. Resultados perioperatorios con el uso de
etapificación laparoscópica en cáncer de ovario.
N Pacientes Complicaciones Estadía
SG
post cirugía*
187
7%
3,5%
15%
(*) Estadía hospitalaria post cirugía expresada en días.
Junto con lo anterior, cabe destacar que el número
de ganglios extirpados por laparoscopía es similar al
logrado por vía abierta.
Respecto de resultados quirúrgicos y oncológicos
a mediano y largo plazo, Leblanc et al. reportaron sus
hallazgos utilizando esta técnica en un período de 10
años(84). Brevemente y con un seguimiento promedio
de 59 meses, no se reportaron complicaciones a
largo plazo (incluyendo recurrencias en los sitios de
inserción de los trócares). Hubo un 8% de recurrencias
en pacientes con etapificación completa negativa,
manejadas expectantemente posterior a la cirugía.
La sobrevida global a 5 años y la sobrevida libre de
enfermedad fueron 92,6% y 90,6%, respectivamente.
Estos resultados son similares a los obtenidos en
pacientes etapificadas por laparotomía. Aunque se
trata de resultados interesantes, la falta de estudios
randomizados comparativos hace que el abordaje
laparoscópico sea reservado para casos seleccionados y
equipos tratantes laparoscópicamente bien entrenados
(Figuras 1 y 2).
A la hora de pensar en una posible etapificación
quirúrgica laparoscópica en cáncer de ovario debe
considerarse que(85):
• Es un procedimiento en general largo, que requiere
de instrumental adecuado, una preparación previa
tanto de la paciente como del equipo médico y de
un pabellón cómodo y confortable.
• Si bien toda la cirugía puede realizarse tan sólo
con el uso de coagulación mono y bipolar y tijeras,
disponer de instrumentos de nueva generación
multifuncionales (i.e. bisturí armónico, ligasure®)
facilita y acorta los pasos y tiempos quirúrgicos,
respectivamente.
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
•
•
•
La laparoscopía asistida manualmente, a través de
una pequeña incisión en la línea media, ha sido
utilizada en situaciones de múltiples adherencias, con
resultados equivalentes a laparoscopía exclusiva.
La combinación de abordajes extra e intraperitoneales
facilita la cirugía en múltiples escenarios, como,
por ejemplo, pacientes obesas.
El uso de bolsas para extraer los especímenes
quirúrgicos es mandatario, ello a fin de evitar la
eventual rotura y diseminación intra abdominal
con el consecuente riesgo de metástasis tanto en
la cavidad como en los sitios de inserción de los
trócares.
Figura 1. Etapas iniciales durante la compleción de una
etapificación por cáncer de ovario etapa precoz. A) entrada
a la cavidad con visión directa. B) visualización de la
pelvis (nótese la ausencia de ovario derecho removido
previamente por cáncer). C) toma de citológico por lavado.
D) biopsias peritoneales.
Figura 2. Etapas avanzadas de la etapificación por
cáncer de ovario en etapa precoz. A) remoción de ganglios
durante linfadenectomía pelviana derecha. B) aspecto
posterior a la linfadenectomía pelviana izquierda (se
identifican vasos ilíacos externos y fosa obturatriz). C)
aspecto posterior a la linfadenectomía periaórtica. D)
omentectomía laparoscópica.
411
El uso de la etapificación quirúrgica laparoscópica
post tratamiento inicial conservador de tumores
epiteliales de bajo potencial maligno, ha mostrado
ser un procedimiento factible y seguro, asociado a
excelentes resultados inmediatos y a largo plazo(86,87).
Sin embargo, es importante recordar, que el objetivo
de la etapificación es identificar y resecar implantes
microscópicos. Desde el punto de vista de estos
tumores, el único hallazgo con impacto en el
manejo y pronóstico de ellos sería la presencia
de implantes invasores. Dada la baja prevalencia
de ellos, la escasa o nula utilidad terapéutica de
la linfadenectomía en esta condición y la falta de
impacto en sobrevida de cirugías más radicales, su
uso debiese ser limitado. Sólo se justifica realizar
la etapificación laparoscópica cuando hay sospecha
de diseminación accidental en la cirugía inicial (i.e.
rotura intra operatoria del tumor) o cuando el tumor
extirpado posee características histológicas que le
confieren un peor pronóstico (por ejemplo patrón
micropapilar o focos de microinvasión)(85)
3.1.b. Predicción de la factibilidad de citorreducción
en cáncer de ovario avanzado
En los últimos años, la neoady uvancia
(quimioterapia previo a la cirugía) ha emergido
como una alternativa de manejo del cáncer epitelial
ovárico avanzado muy atractiva y de uso cada vez
más frecuente. La razón, evitar cirugías de gran
envergadura, generalmente en pacientes añosas,
con múltiples patologías en las cuales alcanzar
la citorreducción óptima las expone a un alto
riesgo de complicaciones post operatorias con
requerimientos de manejo médico de alto costo
económico (i.e. ingreso a UCI) que afectan el
momento y la modalidad de tratamiento ulterior.
A ello se suman resultados terapéuticos similares,
en estudios retrospectivos y prospectivos no
randomizados, a los obtenidos mediante el manejo
convencional, a saber, citorreducción quirúrgica
seguida de quimioterapia (QMT) adyuvante.
Finalmente la neoadyuvancia ofrece una calidad
de vida igual o superior a la obtenida con dicho
manejo convencional. Actualmente se encuentra en
desarrollo el protocolo 55971 del grupo europeo del
EORTC, que pretende responder la interrogante sobre
la equivalencia de ambos esquemas terapéuticos.
Una de las ramas ofrece citorreducción quirúrgica
primaria seguida de QMT y la otra, neoadyuvancia
con o sin citorreducción de intervalo. A la espera de
dichos resultados, el estándar de tratamiento seguirá
siendo el abordaje quirúrgico inicial, con intención
de reducir al mínimo la cantidad de enfermedad
412
(idealmente a nivel microscópico) para continuar
luego con quimioterapia. Ello basado en que la
citorreducción completa previo a la quimioterapia
ofrece las mejores expectativas de sobrevida a
estas pacientes. Basado en lo anterior, creemos que
la neoadyuvancia aún debe reservarse sólo para
pacientes de alto riesgo quirúrgico, donde la balanza
se inclina hacia los riesgos por sobre los beneficios,
y a aquellos casos donde existe sospecha fundada
(clínica y radiológica) sobre la imposibilidad de
alcanzar una citorreducción óptima (vale decir un
residuo tumoral < 1cm). Cabe recordar, sobre este
último aspecto, la evidencia existente señalando
que no se obtendría beneficio alguno en sobrevida
si posterior a la cirugía los residuos tumorales
son mayores de 2 cms (88). Así se desprende que
un elemento central en la toma de decisiones con
estas pacientes es el determinar la factibilidad de
alcanzar una citorreducción óptima.
En un esfuerzo por predecir la factibilidad de
citorreducción óptima, diferentes estrategias han
sido utilizadas. Dentro de ellas, se ha explorado
la utilidad de marcadores clínicos (i.e. volumen
de ascitis), de laboratorio (marcadores tumorales,
específicamente niveles de CA-125 y volumen
tumoral) e imágenes (identificando sitios difíciles de
citorreducir como la raíz del mesenterio), todo con
la finalidad de evitar una laparotomía innecesaria
y no exenta de riesgos. Los resultados con las
diferentes estrategias utilizadas se pueden resumir
de la siguiente manera:
• Los estudios publicados, en su mayoría,
s on p e q u e ño s y d e p obr e r ig u r o sid a d
metodológica.
• No predicen: la histología, el g rado de
diferenciación ni la etapa (89).
• Los resultados obtenidos han sido contradictorios,
mostrando, en general, un pobre rendimiento
diagnóstico, siendo lo más preocupante y
limitante un VPN de un 30%, lo que implica que
aproximadamente un tercio de las pacientes en
donde los parámetros no quirúrgicos indicaron
imposibilidad de alcanzar citorreducción
óptima, realmente ésta sí era posible(90). En otras
palabras, un tercio de estas pacientes, usando
esta aproximación diagnóstica, serían privadas
de la mejor alternativa terapéutica disponible
a la fecha.
Recientemente, se ha propuesto el uso de la
laparoscopía como herramienta diagnóstica a fin
de confirmar diagnóstico y definir la factibilidad
de la citorreducción (Figuras 3, 4 y 5). El estudio
Capítulo 3 - Ginecología
inicial de Fagotti et al. mostró una correlación
del 100% entre los hallazgos laparoscópicos y
los obtenidos por laparotomía (91). Posteriormente,
Angioli et al. publicaron su casuística de éxitos y
fallas de citorreducción óptima en pacientes con
cáncer de ovario avanzado utilizando la laparoscopía
rutinariamente para predecir su factibilidad. Sus
resultados fueron sorprendentes. En la era previa
a la laparoscopía, la citorreducción primaria se
intentaba en casi el 100% de las pacientes. Sin
embargo, se lograba alcanzar residuo microscópico
sólo en la mitad de ellas. En contraste, en la era
laparoscópica, sólo un 60% resulta ser candidata
a citorreducción. Pese a ello, en dichas candidatas
se logra que un 96% de ellas quede sin enfermedad
macroscópica(92).
Estos resultados han llevado a algunos autores
a plantear que debería considerarse actualmente
“anacrónico” el intentar cirugía primaria en pacientes
donde la laparoscopía predice irresecabilidad (93),
situando a esta herramienta diagnóstica como
un paso esencial en la toma de decisiones para el
manejo ulterior de la enfermedad.
Además de lo ya mencionado, la laparoscopía
ofrece el valor agregado de permitir la confirmación
histológica en un número importante de pacientes,
mediante la toma de biopsias dirigidas, biopsias que
serían de riesgo o de acceso imposible si fuesen
realizadas bajo visión radiológica.
No cabe duda del atractivo que genera la
laparoscopía en este escenario. El único punto de
controversia con su uso está en definir en forma
exacta cuáles deben ser criterios universales de
irresecabilidad(90).
Figura 3. Visión laparoscópica de un cáncer de ovario
avanzado. Nótese implantes peritoneales y ascitis de
aspecto hemorrágico.
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
Figura 4. Visión laparoscópica de un cáncer de ovario
avanzado. Se observa vesícula distendida y lecho hepático
con compromiso tumoral en relación a la porta hepatis
(indicado por las flechas).
Figura 5. Visión laparoscópica de un cáncer de ovario
avanzado con extenso compromiso diafragmático. A)
Múltiples implantes en diafragma derecho. B) Gran
implante en diafragma cercano al ligamento falciforme.
C) y D) Biopsias dirigidas a implantes.
3.2. Laparoscopía quirúrgica
Desde un punto de vista terapéutico, las
indicaciones actuales para el uso de la laparoscopía
en cáncer de ovario son limitadas. La mayoría
concuerda en que no tiene cabida en el manejo del
cáncer de ovario avanzado. Resulta imposible realizar
citorreducción tumoral con la tecnología actualmente
disponible.
Probablemente el escenario más probable esté
en el manejo del cáncer de ovario en etapa precoz.
Muchas veces, existe la presunción de malignidad
en tumores anexiales basado en las características
413
clínicas que posee (tumor sólido, fijo), en imágenes
radiológicas sugerentes de malignidad (i.e. presencia
de tabiques, excrescencias en superficie, etc.) y
en marcadores tumorales alterados (i.e. CA 125
elevado). No cabe duda que en el manejo del tumor
anexial, la laparoscopía ofrece claras ventajas sobre
la laparotomía, y debiese ser considerado como el
estándar terapéutico. Así lo demuestra más reciente
revisión sistemática publicada por la base de datos
Cochrane que compara laparoscopía quirúrgica
versus laparotomía en el manejo de tumores anexiales
benignos. En ella queda claro que la laparoscopía ofrece
múltiples ventajas peri y post operatorias asociadas, a
destacar la menor estadía hospitalaria y una más rápida
reincorporación a actividades cotidianas(94). Frente a
la sospecha de malignidad, la visualización directa
mediante laparoscopía del tumor y la inspección del
resto de la cavidad abdominal permiten tener una
aproximación más certera de la real naturaleza de un
tumor complejo. Manteniendo las debidas precauciones
en la manipulación del tumor es posible evitar la
rotura incidental y su ulterior diseminación (siendo
altamente recomendable el uso de endobag®) haciendo
el procedimiento seguro. En la eventualidad que la
visión directa sugiera malignidad, es imprescindible
contar con biopsia contemporánea cuyo resultado,
junto con la impresión visual del cirujano, permitirá
decidir la factibilidad de continuar el procedimiento
por esta vía o su eventual conversión a la laparotomía.
Esta forma de aproximación evitará un sin número de
laparotomías de más que se basan en una presunción
clínica o radiológica y que finalmente resultan ser
lesiones benignas (i.e. cuerpo lúteo, endometriosis,
teratoma).
Algunos grupos han seguido estos principios
y ya hay publicaciones que muestran que es posible
manejar laparoscópicamente tumores complejos que
resultaron finalmente ser cánceres de ovario en etapa
precoz. En manos experimentadas, dicho manejo sería
equivalente al manejo tradicional vía abierta. A modo
de ejemplo, Chi et al. han publicado recientemente
un trabajo comparando ambos manejos, en pacientes
con presuntos cánceres de ovario o de trompa en
etapa precoz, con resultados que motivan seguir
explorando su uso. Ellos demuestran, en primer lugar,
que es factible realizar la cirugía completa (incluida
la etapificación) por vía laparoscópica. De hecho, en
su serie no hubo conversiones a laparotomía. A ello
se agrega, que en los casos operados se conservan
las ventajas descritas para el manejo laparoscópico
de tumores benignos. Sin embargo, se asocia a un
mayor tiempo operatorio(83).
414
Pese a todo lo anterior, la laparoscopía aún dista
mucho de ser el estándar en el manejo del cáncer
ovárico precoz, reservándose su uso para casos
seleccionados, en centros de alta complejidad y en
manos altamente entrenadas.
Particular mención merece el manejo laparoscópico
de tumores epiteliales de bajo potencial maligno. Para
esta variedad de cánceres de ovario, los resultados
reportados con tratamiento laparoscópico son excelentes
y del todo comparables al tratamiento mediante
laparotomía, tanto a corto como largo plazo(87).
4. Tendencias futuras
Resulta alucinante el ser testigo del rápido progreso
y expansión que ha tenido el uso de las técnicas de
cirugía mínimamente invasiva en el campo de la
oncología ginecológica. Cirugías que se consideraban
no factibles por laparoscopía ahora lo son y otras que
ahora consideramos imposibles por esta vía quizás
dentro de poco ya no lo sean. Más apabullante resulta
cuando se tiene alguna noción sobre el rumbo que
estarían tomado las tendencias en este campo. Algo
que hasta hace poco podría haberse considerado el
fruto de una mente con gran imaginación o ser sólo la
ficción propia de un cuento de Julio Verne, ya no es tal
sino simplemente una realidad. A saber, el desarrollo
en cirugía robótica va más allá de lo imaginable o
predecible. Desde sus primeros intentos, a principios
de los noventas, grandes avances han tenido lugar.
Por mencionar algunos de ellos, el desarrollo de
instrumentos más precisos y con múltiples funciones
(bisturí armónico, ligasure®, etc), cámaras asistentes
controladas por la voz del cirujano (conocidas como
AESOP) o mediante dispositivos adosados a la mano
del cirujano (Lapman®) y lo más impresionante, el
desarrollo de un robot cirujano controlado a distancia
por las manos del operador (Zeus y el más reciente
sistema robótico conocido como Da Vinci)(95-97). Ya
ha sido publicada experiencia utilizando la cirugía
robótica tanto en urología como ginecología(96,98-101).
Existen reportes de histerectomía simple, reparación
de fístulas vesico-vaginales y colposacropexia por
prolapso de cúpula, todas por patología benigna
realizadas con el sistema Da Vinci(97,101-103). En el área
de oncología ya se han reportado linfadenectomías
pelvianas e incluso histerectomías radicales realizadas
completamente por este medio(104-106). Pero los avances
continúan con su acelerado curso existiendo ya
reportes sobre los primeros casos de cirugía robótica
a distancia (telemedicina robótica)(97,107).
Capítulo 3 - Ginecología
BIBLIOGRAFÍA
1. INE. Anuario de estadísticas vitales 2003. Santiago:
Instituto Nacional de Estadísticas; 2005.
2. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile
carcinoma. Cancer 1977; 39(2): 456-66.
3. Roca I, Caresia AP, Gil-Moreno A, et al. Usefulness
of sentinel lymph node detection in early stages of
cervical cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;
32(10): 1.210-6.
4. Barranger E, Cortez A, Commo F, et al. Histopathological
validation of the sentinel node concept in cervical
cancer. Ann Oncol 2004; 15(6): 870-4.
5. Lin YS, Tzeng CC, Huang KF, Kang CY, Chia CC,
Hsieh JF. Sentinel node detection with radiocolloid
lymphatic mapping in early invasive cervical cancer.
Int J Gynecol Cancer 2005; 15(2): 73-7.
6. Angioli R, Palaia I, Cipriani C, et al. Role of sentinel lymph
node biopsy procedure in cervical cancer: a critical point
of view. Gynecol Oncol 2005; 96(2): 504-9.
7. Plante M, Renaud MC, Tetu B, Harel F, Roy M.
Laparoscopic sentinel node mapping in early-stage
cervical cancer. Gynecol Oncol 2003; 91(3): 494503.
8. Lelievre L, Camatte S, Le Frere-belda MA, et al.
Sentinel lymph node biopsy in cervix and corpus uteri
cancers. Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2): 271-8.
9. Dargent D, Enria R. Laparoscopic assessment of the
sentinel lymph nodes in early cervical cancer. Technique-preliminary results and future developments. Crit
Rev Oncol Hematol 2003; 48(3): 305-10.
10. Levenback C, Coleman RL, Burke TW, et al. Lymphatic
mapping and sentinel node identification in patients
with cervix cancer undergoing radical hysterectomy
and pelvic lymphadenectomy. J Clin Oncol 2002;
20(3): 688-93.
11. Lambaudie E, Collinet P, Narducci F, et al. Laparoscopic
identification of sentinel lymph nodes in early stage
cervical cancer: prospective study using a combination
of patent blue dye injection and technetium radiocolloid
injection. Gynecol Oncol 2003; 89(1): 84-7.
12. Buist MR, Pijpers RJ, van Lingen A, et al. Laparoscopic
detection of sentinel lymph nodes followed by lymph
node dissection in patients with early stage cervical
cancer. Gynecol Oncol 2003; 90(2): 290-6.
13. Marchiole P, Buenerd A, Scoazec JY, Dargent D,
Mathevet P. Sentinel lymph node biopsy is not accurate
in predicting lymph node status for patients with
cervical carcinoma. Cancer 2004; 100(10): 2.154-9.
14. O’Boyle JD, Coleman RL, Bernstein SG, Lifshitz
S, Muller CY, Miller DS. Intraoperative lymphatic
mapping in cervix cancer patients undergoing radical
hysterectomy: A pilot study. Gynecol Oncol 2000;
79(2): 238-43.
15. Vieira SC, Zeferino LC, Silva BB, et al. [Sentinel node
study with patent blue in cervical cancer]. Rev Assoc
Med Bras 2004; 50(3): 302-4.
415
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
16. Di Stefano AB, Acquaviva G, Garozzo G, et al. Lymph
node mapping and sentinel node detection in patients
with cervical carcinoma: a 2-year experience. Gynecol
Oncol 2005; 99(3): 671-9.
17. Pijpers R, Buist MR, van Lingen A, et al. The sentinel
node in cervical cancer: scintigraphy and laparoscopic
gamma probe-guided biopsy. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2004; 31(11): 1.479-86.
18. Silva LB, Silva-Filho AL, Traiman P, et al. Sentinel
node detection in cervical cancer with (99m)Tc-phytate.
Gynecol Oncol 2005; 97(2): 588-95.
19. Rhim CC, Park JS, Bae SN, Namkoong SE. Sentinel
node biopsy as an indicator for pelvic nodes dissection
in early stage cervical cancer. J Korean Med Sci 2002;
17(4): 507-11.
20. Barranger E, Cortez A, Grahek D, Callard P, Uzan S, Darai
E. Laparoscopic sentinel node procedure for cervical
cancer: impact of neoadjuvant chemoradiotherapy.
Ann Surg Oncol 2004; 11(4): 445-52.
21. Gil-Moreno A, Díaz-Feijoo B, Roca I, et al. Total
laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative
sentinel node identification in patients with early
invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 2005; 96(1):
187-93.
22. Holub Z, Jabor A, Lukac J, Kliment L. Laparoscopic
detection of sentinel lymph nodes using blue dye in
women with cervical and endometrial cancer. Med
Sci Monit 2004; 10(10): CR587-91.
23. Niikura H, Okamura C, Akahira J, et al. Sentinel
lymph node detection in early cervical cancer with
combination 99mTc phytate and patent blue. Gynecol
Oncol 2004; 94(2): 528-32.
24. Li B, Zhang WH, Liu L, Wu LY, Zhang R, Li N. Sentinel
lymph node identification in patients with early stage
cervical cancer undergoing radical hysterectomy and
pelvic lymphadenectomy. Chin Med J (Engl) 2004;
117(6): 867-70.
25. Wang HY, Sun JM, Tang J. [Sentinel lymph nodes
detection in patients with cervical cancer undergoing
radical hysterectomy]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi
2004; 39(1): 7-9.
26. Martínez-Palones JM, Gil-Moreno A, Pérez-Benavente
MA, Roca I, Xercavins J. Intraoperative sentinel node
identification in early stage cervical cancer using a
combination of radiolabeled albumin injection and
isosulfan blue dye injection. Gynecol Oncol 2004;
92(3): 845-50.
27. Van Dam PA, Hauspy J, Vanderheyden T, et al.
Intraoperative sentinel node identification with
Technetium-99m-labeled nanocolloid in patients with
cancer of the uterine cervix: a feasibility study. Int J
Gynecol Cancer 2003; 13(2): 182-6.
28. Lantzsch T, Wolters M, Grimm J, et al. Sentinel node
procedure in Ib cervical cancer: a preliminary series.
Br J Cancer 2001; 85(6): 791-4.
29. Popa I, Plante M, Renaud MC, Roy M, Tetu B. Negative
sentinel lymph node accurately predicts negative status
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
of pelvic lymph nodes in uterine cervix carcinoma.
Gynecol Oncol 2006; 103(2): 649-53.
Malur S, Krause N, Kohler C, Schneider A. Sentinel
lymph node detection in patients with cervical cancer.
Gynecol Oncol 2001; 80(2): 254-7.
Querleu D, LeBlanc E, Ferron G, Narducci F.
Laparoscopic surgery in gynaecological oncology.
Eur J Surg Oncol 2006; 32(8): 853-8.
Querleu D, Leblanc E. Laparoscopic surgery for
gynaecological oncology. Curr Opin Obstet Gynecol
2003; 15(4): 309-14.
Querleu D, LeBlanc E, Cartron G, Narducci F,
Ferron G, Martel P. Audit of preoperative and early
complications of laparoscopic lymph node dissection
in 1.000 gynecologic cancer patients. Am J Obstet
Gynecol 2006; 195(5): 1.287-92.
Fowler JM, Carter JR, Carlson JW, et al. Lymph node
yield from laparoscopic lymphadenectomy in cervical
cancer: a comparative study. Gynecol Oncol 1993;
51(2): 187-92.
Schlaerth JB, Spirtos NM, Carson LF, Boike G,
Adamec T, Stonebraker B. Laparoscopic retroperitoneal
lymphadenectomy followed by immediate laparotomy
in women with cervical cancer: a gynecologic oncology
group study. Gynecol Oncol 2002; 85(1): 81-8.
Chu KK, Chang SD, Chen FP, Soong YK. Laparoscopic
surgical staging in cervical cancer-preliminary
experience among Chinese. Gynecol Oncol 1997;
64(1): 49-53.
Hertel H, Kohler C, Elhawary T, Michels W, Possover
M, Schneider A. Laparoscopic staging compared
with imaging techniques in the staging of advanced
cervical cancer. Gynecol Oncol 2002; 87(1): 46-51.
Chung HH, Lee S, Sim JS, et al. Pretreatment
laparoscopic surgical staging in locally advanced
cervical cancer: preliminary results in Korea. Gynecol
Oncol 2005; 97(2): 468-75.
Marnitz S, Kohler C, Roth C, Fuller J, Hinkelbein
W, Schneider A. Is there a benefit of pretreatment
laparoscopic transperitoneal surgical staging in patients
with advanced cervical cancer? Gynecol Oncol 2005;
99(3): 536-44.
Lai CH, Huang KG, Hong JH, et al. Randomized trial
of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic)
versus clinical staging in locally advanced cervical
cancer. Gynecol Oncol 2003; 89(1): 160-7.
Berek JS, Hacker NF. Practical gynecological oncology.
Fourth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2004.
Hockel M, Dornhofer N. Pelvic exenteration for
gynaecological tumours: achievements and unanswered
questions. Lancet Oncol 2006; 7(10): 837-47.
Plante M, Roy M. Operative laparoscopy prior to a
pelvic exenteration in patients with recurrent cervical
cancer. Gynecol Oncol 1998; 69(2): 94-9.
Kohler C, Tozzi R, Possover M, Schneider A. Explorative
laparoscopy prior to exenterative surgery. Gynecol
416
Oncol 2002; 86(3): 311-5.
45. Canis M, Mage G, Wattiez A, Pouly JL, Manhes H,
Bruhat MA. [Does endoscopic surgery have a role
in radical surgery of cancer of the cervix uteri?].
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990; 19(7):
921.
46. Gil-Moreno A, Puig O, Pérez-Benavente MA, et al.
Total laparoscopic radical hysterectomy (type IIIII) with pelvic lymphadenectomy in early invasive
cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol 2005;
12(2): 113-20.
47. Ramírez PT, Slomovitz BM, Soliman PT, Coleman RL,
Levenback C. Total laparoscopic radical hysterectomy
and lymphadenectomy: the M. D. Anderson Cancer
Center experience. Gynecol Oncol 2006; 102(2):
252-5.
48. Kim DH, Moon JS. Laparoscopic radical hysterectomy
with pelvic lymphadenectomy for early, invasive
cervical carcinoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc
1998; 5(4): 411-7.
49. Abu-Rustum NR, Gemignani ML, Moore K, et al.
Total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic
lymphadenectomy using the argon-beam coagulator:
pilot data and comparison to laparotomy. Gynecol
Oncol 2003; 91(2): 402-9.
50. Steed H, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, De Petrillo
D, Covens A. A comparison of laparascopic-assisted
radical vaginal hysterectomy and radical abdominal
hysterectomy in the treatment of cervical cancer.
Gynecol Oncol 2004; 93(3): 588-93.
51. Li G, Yan X, Shang H, Chen L, Han Y. A comparison
of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic
lymphadenectomy and laparotomy in the treatment
of Ib-IIa cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; in
press.
52. Lee CL, Huang KG, Wang CJ, Yen CF, Lai CH.
Laparoscopic radical trachelectomy for stage Ib1
cervical cancer. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;
10(1): 111-5.
53. Cibula D, Ungar L, Palfalvi L, Bino B, Kuzel D.
Laparoscopic abdominal radical trachelectomy.
Gynecol Oncol 2005; 97(2): 707-9.
54. Liang Z, Xu H, Chen Y, Li Y, Chang Q, Shi C.
Laparoscopic radical trachelectomy or parametrectomy
and pelvic and para-aortic lymphadenectomy for
cervical or vaginal stump carcinoma: report of six
cases. Int J Gynecol Cancer 2006; 16(4): 1.713-6.
55. Lee YS, Lee TH, Koo TB, Cho YL, Park IS.
Laparoscopic-assisted radical parametrectomy including
pelvic and/or paraaortic lymphadenectomy in women
after prior hysterectomy-three cases. Gynecol Oncol
2003; 91(3): 619-22.
56. Pomel C, Rouzier R, Pocard M, et al. Laparoscopic
total pelvic exenteration for cervical cancer relapse.
Gynecol Oncol 2003; 91(3): 616-8.
57. Ferron G, Querleu D, Martel P, Letourneur B, Soulie
M. Laparoscopy-assisted vaginal pelvic exenteration.
Capítulo 3 - Ginecología
Gynecol Oncol 2006; 100(3): 551-5.
58. Farber LA, Ames JW, Rush S, Gal D. Laparoscopic
ovarian transposition to preserve ovarian function before
pelvic radiation and chemotherapy in a young patient
with rectal cancer. MedGenMed 2005; 7(1): 66.
59. Huang KG, Lee CL, Tsai CS, Han CM, Hwang LL. A
new approach for laparoscopic ovarian transposition
before pelvic irradiation. Gynecol Oncol 2007.
60. Visvanathan DK, Cutner AS, Cassoni AM, Gaze M,
Davies MC. A new technique of laparoscopic ovariopexy
before irradiation. Fertil Steril 2003; 79(5): 1.204-6.
61. Yarali H, Demirol A, Bukulmez O, Coskun F, Gurgan
T. Laparoscopic high lateral transposition of both
ovaries before pelvic irradiation. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2000; 7(2): 237-9.
62. Childers JM, Spirtos NM, Brainard P, Surwit EA.
Laparoscopic staging of the patient with incompletely
staged early adenocarcinoma of the endometrium.
Obstet Gynecol 1994; 83(4): 597-600.
63. Spirtos NM, Eisekop SM, Boike G, Schlaerth JB,
Cappellari JO. Laparoscopic staging in patients with
incompletely staged cancers of the uterus, ovary,
fallopian tube, and primary peritoneum: a Gynecologic
Oncology Group (GOG) study. Am J Obstet Gynecol
2005; 193(5): 1.645-9.
64. Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A.
Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal
surgery in patients with endometrial cancer: a
prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001;
80(2): 239-44.
65. Gemignani ML, Curtin JP, Zelmanovich J, Patel DA,
Venkatraman E, Barakat RR. Laparoscopic-assisted
vaginal hysterectomy for endometrial cancer: clinical
outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999;
73(1): 5-11.
66. Holub Z, Jabor A, Bartos P, Eim J, Urbanek S,
Pivovarnikova R. Laparoscopic surgery for endometrial
cancer: long-term results of a multicentric study. Eur
J Gynaecol Oncol 2002; 23(4): 305-10.
67. Zapico A, Fuentes P, Grassa A, Arnanz F, Otazua
J, Cortés-Prieto J. Laparoscopic-assisted vaginal
hysterectomy versus abdominal hysterectomy in stages
I and II endometrial cancer. Operating data, follow
up and survival. Gynecol Oncol 2005; 98(2): 222-7.
68. Frigerio L, Gallo A, Ghezzi F, Trezzi G, Lussana M,
Franchi M. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy
versus abdominal hysterectomy in endometrial cancer.
Int J Gynaecol Obstet 2006; 93(3): 209-13.
69. Tollund L, Hansen B, Kjer JJ. Laparoscopic-assisted
vaginal vs. abdominal surgery in patients with
endometrial cancer stage 1. Acta Obstet Gynecol
Scand 2006; 85(9): 1.138-41.
70. Tozzi R, Malur S, Koehler C, Schneider A. Laparoscopy
versus laparotomy in endometrial cancer: first analysis
of survival of a randomized prospective study. J Minim
Invasive Gynecol 2005; 12(2): 130-6.
71. Zullo F, Palomba S, Russo T, et al. A prospective
Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica
randomized comparison between laparoscopic and
laparotomic approaches in women with early stage
endometrial cancer: a focus on the quality of life. Am
J Obstet Gynecol 2005; 193(4): 1.344-52.
72. Barakat R, Lev G, Hummer A, et al. Twelve-year
experience in the management of endometrial cancer:
a change in surgical and postoperative radiation
approaches. Gynecol Oncol 2007; in press.
73. Donoso E, Cuello M. Mortalidad por cáncer en la
mujer chilena. Análisis comparativo entre los años
1997 y 2003. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(1):
10-6.
74. Vergote I, Marquette S, Amant F, Berteloot P, Neven
P. Port-site metastases after open laparoscopy: a study
in 173 patients with advanced ovarian carcinoma. Int
J Gynecol Cancer 2005; 15(5): 776-9.
75. Hopkins MP, von Gruenigen V, Gaich S. Laparoscopic
port site implantation with ovarian cancer. Am J Obstet
Gynecol 2000; 182(3): 735-6.
76. Wang PH, Lee WL, Chao HT, Yuan CC. Disseminated
carcinomatosis after laparoscopic surgery for presumably
benign ruptured ovarian teratoma. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2000; 89(1): 89-91.
77. Canis M, Mage G. [Prevention of port-site metastasis
after laparoscopy]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31(2):
185-6.
78. Ramírez PT, Frumovitz M, Wolf JK, Levenback C.
Laparoscopic port-site metastases in patients with
gynecological malignancies. Int J Gynecol Cancer
2004; 14(6): 1.070-7.
79. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al. Staging
laparotomy in early ovarian cancer. Jama 1983; 250(22):
3.072-6.
80. Childers JM, Lang J, Surwit EA, Hatch KD. Laparoscopic
surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol
1995; 59(1): 25-33.
81. Pomel C, Provencher D, Dauplat J, et al. Laparoscopic
staging of early ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995;
58(3): 301-6.
82. Tozzi R, Kohler C, Ferrara A, Schneider A. Laparoscopic
treatment of early ovarian cancer: surgical and survival
outcomes. Gynecol Oncol 2004; 93(1): 199-203.
83. Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. The
safety and efficacy of laparoscopic surgical staging
of apparent stage I ovarian and fallopian tube cancers.
Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5): 1.614-9.
84. LeBlanc E, Querleu D, Narducci F, Occelli B,
Papageorgiou T, Sonoda Y. Laparoscopic restaging
of early stage invasive adnexal tumors: a 10-year
experience. Gynecol Oncol 2004; 94(3): 624-9.
85. LeBlanc E, Sonoda Y, Narducci F, Ferron G, Querleu
D. Laparoscopic staging of early ovarian carcinoma.
Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18(4): 407-12.
86. Querleu D, Papageorgiou T, Lambaudie E, Sonoda
Y, Narducci F, LeBlanc E. Laparoscopic restaging
of borderline ovarian tumours: results of 30 cases
initially presumed as stage IA borderline ovarian
417
tumours. Bjog 2003; 110(2): 201-4.
87. Maneo A, Vignali M, Chiari S, Colombo A, Mangioni
C, Landoni F. Are borderline tumors of the ovary
safely treated by laparoscopy? Gynecol Oncol 2004;
94(2): 387-92.
88. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, et al. The effect
of diameter of largest residual disease on survival
after primary cytoreductive surgery in patients with
suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma.
Am J Obstet Gynecol 1994; 170(4): 974-9; discussion
9-80.
89. Everett EN, Heuser CC, Pastore LM, et al. Predictors
of suboptimal surgical cytoreduction in women treated
with initial cytoreductive surgery for advanced stage
epithelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2005;
193(2): 568-74; discussion 74-6.
90. Bristow RE. Predicting “unresectable” ovarian cancer:
Taking aim at a moving target. Gynecol Oncol 2006;
100(3): 449-50.
91. Fagotti A, Fanfani F, Ludovisi M, et al. Role of
laparoscopy to assess the chance of optimal cytoreductive
surgery in advanced ovarian cancer: a pilot study.
Gynecol Oncol 2005; 96(3): 729-35.
92. Angioli R, Palaia I, Zullo MA, et al. Diagnostic open
laparoscopy in the management of advanced ovarian
cancer. Gynecol Oncol 2006; 100(3): 455-61.
93. Fagotti A, Fanfani F, Scambia G. Re: “Diagnostic open
laparoscopy in the management of advanced ovarian
cancer”. Gynecol Oncol 2006; 103(1): 372-3; author
reply 3-4.
94. Medeiros LR, Fachel JMG, Garry R, Stein AT, Furness
S. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian
tumors: The Cochrane database of systematic reviews;
2007. Report No.: 1.
95. Polet R, Donnez J. Gynecologic laparoscopic surgery
with a palm-controlled laparoscope holder. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 73-8.
96. Elliott DS, Chow GK, Gettman M. Current status of
robotics in female urology and gynecology. World J
Urol 2006; 24(2): 188-92.
97. Senapati S, Advincula AP. Telemedicine and robotics:
paving the way to the globalization of surgery. Int J
Gynaecol Obstet 2005; 91(3): 210-6.
98. El-Hakim A, Leung RA, Tewari A. Robotic prostatectomy:
a pooled analysis of published literature. Expert Rev
Anticancer Ther 2006; 6(1): 11-20.
99. Molpus KL, Wedergren JS, Carlson MA. Robotically
assisted endoscopic ovarian transposition. Jsls 2003;
7(1): 59-62.
100.Davol P, Sumfest J, Rukstalis D. Robotic-assisted
laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection.
Urology 2006; 67(1): 199.
101.Falcone T, Goldberg JM. Robotics in gynecology.
Surg Clin North Am 2003; 83(6): 1.483-9, xii.
102.Díaz-Arrastia C, Jurnalov C, Gómez G, Townsend
C, Jr. Laparoscopic hysterectomy using a computerenhanced surgical robot. Surg Endosc 2002; 16(9):
418
1.271-3.
103.Reynolds RK, Advincula AP. Robot-assisted laparoscopic
hysterectomy: technique and initial experience. Am
J Surg 2006; 191(4): 555-60.
104.Reynolds RK, Burke WM, Advincula AP. Preliminary
experience with robot-assisted laparoscopic staging of
gynecologic malignancies. Jsls 2005; 9(2): 149-58.
105.Sert BM, Abeler VM. Robotic-assisted laparoscopic
radical hysterectomy (Piver type III) with pelvic node
Capítulo 3 - Ginecología
dissection-case report. Eur J Gynaecol Oncol 2006;
27(5): 531-3.
106.Field JB, Benoit MF, Dinh TA, Díaz-Arrastia C.
Computer-enhanced robotic surgery in gynecologic
oncology. Surg Endosc 2007; 21(2): 244-6.
107.Marchal F, Rauch P, Vandromme J, et al. Teleroboticassisted laparoscopic hysterectomy for benign and
oncologic pathologies: initial clinical experience with
30 patients. Surg Endosc 2005; 19(6): 826-31.