Center for Digestive Health Base De Datos Nombre y Ape/lido _

Center for Digestive Health
Base De Datos
Nombre y Ape/lido _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Edad: _ _ _ __
Fecha de nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cual es su problema 0 la razon por la que nos visita hoy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
1. Datos de su vida social:
Estado Civil:
Ocupacion: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre de su esposo (a): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Ocupacion de su esposo (a): _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Numero de hijos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
A quien podemos contactar en emergencies: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2. Quien es su medico primario: _____________ Otros Medicos: _________
Quien es su gastroenterologo anterior: _________________________
3. Otros problemas digestivos que usted a tenido:
~----------------------------------b- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
c- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
d- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
e- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4. Su historia medica pasada incluye enfermedades de: (marque las positivas)
Presion alta
Diabetes
Corazon
En! de valvulas _ _ __
Valvula Mitral
En!. De pulmones _ _ __
Asma
Tiroides
Coagulacion
Rinones
Artritis
Stroke 0 derrame _ _ __
Cancer
Glaucoma
Anemia
5. Que cirugias a tenido y cuando:
1- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
5- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
6- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
6. Mencione todos los medicamentos que usted esta tomando:
15- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
6- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
7- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
8- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
7. Sufre usted de alguna alergia (mencione medicamentos 0 cualquier sustancia)
1- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
2- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
CDH 011S
8. Historia Medica Familiar:
________ Presion alta
_____ Diabetes
________ Corazon
________ Asma
________ Enfisema
________ Cancer
_______ Colitis Ulcerativa
_______ En!. De Crohn
_______ Ulcera estomago
_______ Vesicula biliar
_______ Polipos colon
_______ Cancer de esofago
________ Cancer de colon
________ Pancreatitis
________ Cancer de pancreas
_____ Hepatitis
________ Cancer estomago
9. Su dieta consiste de:
A-Desayuno ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
B-Almue~o
C-Cena _________________________________________________________________________
D- Restricciones en su dieta: _____________________________________________________________
E- Puede usted tomar leche y productos lacteos?
Si
No
Revision de sus Sistemas
Peso perdido: ____
a- Cambio en su peso en los ultimos 6 meses: _____
b- Dolores de cabeza .................................... Si
c- Perdida de la vision 0 vision borrosa ........................ Si
d- Edema 0 inchazon/ inflamacion de su cuello .................. Si
e- Falta de aire 0 dificultad para respirar ....................... Si
f- Dolor en el pecho 0 torax ................................ Si
g- Tos cronica .......................................... Si
h- Cambio en el apetito ................................... Si
1- Nausea ............................................. Si
j- Vomito .............................................. Si
k- Dificultar para tragar 0 degutir ............................ Si
1- Dolor abdominal ....................................... Si
m- Constipacion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si
n- Diarrea ............................................. Si
0- Cambio en la frecuencia, consistencia, color de excretas. . . . . . .. Si
p- Sangrado rectal ....................................... Si
q- Materia fecal 0 excretas negras ............................ Si
r- Dificultad para orinar .................................... Si
Peso Ganado:
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Para las Mujeres:
Nombre de su ginecologo ___________________________________________________
Fecha de su ultima menstruacion 0 periodo: _______________________________________
Tiene usted algun problema ginecologico? _______________________________________
Fecha de su ultima citologia vaginal (pap smear) ___________________________________
Existe algun otro tipo de problema medico 0 informacion pertinente a sus salud que su medico
debiera saber?