UNA NUEVA FORMA DE PROFILAXIS DEL CA. DE OVARIO Pedro

UNA NUEVA FORMA DE PROFILAXIS DEL CA. DE OVARIO
Pedro de la Fuente
Laura de la Fuente
El diagnostico precoz del cáncer de ovario, a diferencia del de cérvix y
colon, no ha mejorado de forma sensible en las últimas décadas; más de 50%
de los cánceres de ovario se diagnostican en estadios avanzados y su
supervivencia a los 5 años es solo del 44% (1). En los últimos años basados en
estudios morfológicos, inmuno-histoquímicos y moleculares, se ha
desarrollado una nueva concepción de la patogenia y origen del cáncer de
ovario distinguiendo dos categorías de tumores epiteliales. El tipo I de bajo
grado comprende: el carcinoma seroso de bajo grado, endometriode de bajo
grado, tumor de células claras, carcinoma mucinoso y tumor de Bremner, se
caracterizan por mutaciones especificas de KRAS, BRAF, ERBB2, CTNNB1,
PTEN, PIK3CA, ARIDIA, PPP2R1A y raramente mutación del TP53; el tipo
II lo constituyen los carcinomas serosos de alto grado, endometriosico de alto
grado, tumores malignos mesenquimales (carcinosarcomas) y carcinoma
indiferenciado; con frecuencia tiene mutación del gen TP53, son raras las
mutaciones de los genes del tipo I y son muy agresivos (2). Los de tipo I son
de buen pronóstico mientras el de tipo II el pronóstico es muy sombrío. El
carcinoma seroso de alto grado representa más del 50% de todos los tumores
de ovario.
En la última década han aparecido trabajos en los que se señala
que el origen del carcinoma seroso de ovario esta en las fimbrias y parte distal
de las trompas. Se han descrito, primero en portadoras de mutaciones en el
BRCA ½ y después en mujeres sin riesgo, carcinomas in situ seroso en el
epitelio de las fimbrias tubáricas, posteriormente se han publicado también
casos de carcinoma in situ en su luz, cuando se han examinado de forma
sistemática las trompa extirpadas en procesos benigno (3, 4, 5, 6).
A la luz de estos hechos ha surgido la hipótesis de que el origen del
cáncer de ovario esta en el epitelio tubárico cuyas células se exfolian e
implantan en la superficie ovárica y peritoneal (7, 8, 9). Se ha pensado que la
salpingectomía bilateral (SB) podría ser una forma de hacer profilaxis del
cáncer de ovario. A favor de esta hipótesis esta el estudio prospectivo de
“Nurses´ health study” realizado sobre 16.380 mujeres con histerectomía con
doble anexectomía (DA) y 13.035 con histerectomía conservando los ovarios
y seguidas durante 24 años. Se observo un descenso del riesgo de cáncer de
ovario en las mujeres a las que se realizó histerectomía con doble
anexectomía y un aumento de la mortalidad en las menores de 50 años y un
incremento del riesgo de accidentes cardiovasculares (10, 11)).
Basados en estos hechos algunos preconizan la realización de SB como
medida profiláctica, cuando se realiza una histerectomía por procesos
benignos en mujeres con menos de 50 años, en las operaciones realizadas en la
pelvis y, de forma especial, en los casos de ligaduras tubáricas. En un
principio se recomendó realizarla a las portadoras de mutación de BRCA, la
incidencia de carcinoma seroso in situ encontrado cuando se hizo SB
profiláctica en estas mujeres osciló entre 4% de hasta el 37% (5, 6, 12, 13,
14, 15, 16, 17). También se han descrito casos de sero cacinoma insitu en
trompas en caso de mujeres sin factores de riesgo (7). Por ello se plantea la
posibilidad de proponer SB a todas las mujeres menores de 50 años a las que
se les va someter a una histerectomía, intervenciónes quirúrgicas en pelvis o
ligadura de trompas. (1, 18, 19)
La SB, a diferencia de la anexectomía, permite hacer profilaxis del
cáncer de de ovario sin las consecuencias desfavorables de la castración
quirúrgica, pero la SB puede complicar la intervención y afectar la función
ovárica. En el trabajo retrospectivo de Mc Alpine y cols en el que se valoran
las resultados de 43.931 casos de histerectomías y ligaduras de trompas
llevadas a cabo entre 2008 y 2011, cuando se realizó SB, la intervención se
alargo 16 minutos en las histerectomías y 10 minutos en las ligaduras; no
encontraron diferencias significativas en la necesidad de transfusión, días de
hospitalización ni reingresos a consecuencia de la intervención (20),
resultados parecidos han sido descritos últimamente (21).
En relación con la función ovárica existe la posibilidad de que afecte la
circulación ovario disminuyendo la reserva ovárica y aboque a una
menopausia precoz. Existen muy pocos trabajos y todos ellos a corto plazo,
valorando la hormona antimilleriana, FSH y recuento de folículos antrales se
llego a la conclusión de que la función no se ve afectada (22, 23).
A la luz de estos resultados y como medida profiláctica para el cáncer
de ovario, las autoridades científicas de la provincia de la British Columbia de
Canadá recomendaron considerar la posibilidad de realizar SB en los casos de
histerectomía por pro procesos benignos, en los casos de ligaduras de trompas
y a todas las mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario o portadoras de
mutación de BRCA (20). La evaluación de esta recomendación, comparando
los resultados del 2008 con los del 2011; se observaron las siguientes
variaciones:
Año 2008
Año 2011
Histerectomía simple 2.950 (55%)
vs
1040 (21%)
Histerectomía + AB
vs
1.785 (30%)
Histerectomía + DA 2.147 (40%)
vs
2.2 19 (44%)
Ligadura trompas
3.931 (99.6%)
vs
2.256 (66.7%)
Ligadura + AB
17 (0.4%)
vs
1.115 (33.3%)
267
(5%)
La evaluación a mediano y a largo plazo esta por ver. Es imposible que
con esta medida disminuya la incidencia de cáncer de ovario, hacer un cálculo
de los cánceres que puedan evitarse no podrá hacerse antes de, al menos, 15
años.
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