Libro Fundamentos de Operatoria Dental Dra. Ximena

FUNDAMENTOS DE
OPERATORIA DENTAL
Dra. Ximena Guillen Vivas
Ximena Guillen Vivas
Fundamentos de Operatoria Dental
Dreams Magnet, LLC, 2010
224 p. 210 mm x 148 mm – pasta suave
ISBN: 978-1-940600-59-8
UNIVERSIDAD SAN GREGORIO DE PORTOVIEJO
Área: Salud y Servicios Sociales.
Sub-área: Medicina.
Colección: Salud, Belleza y Bienestar.
Primera Edición: Agosto de 2014
© Ximena Guillen Vivas
Revisión académica: Dr. Hernán Delgado Pozo
Edición general: Equipo Editorial Dreams Magnet, LLC
Portada: Ok Hangyoon
Impresión: Dreams Magnet, LLC
Todos los Derechos Reservados
Dreams Magnet, LLC, 2010
91-32, 175th Street Jamaica, NY 11432
Phone: (646) 340-9161
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reproducida total ni parcialmente, ni registrada o transmitida por un
sistema de recuperación de información o cualquier otro medio, sea éste;
electrónico, mecánico, fotoquímico, magnético, electrónico, por
fotocopia o cualquier otro, sin permiso por escrito previo de la editorial
y el titular de los derechos.
⏐ DEDICATORIA
Como un homenaje a la memoria de mi
mamá de corazón, Yolanda, por los
valores que me supo inculcar.
A mis hijas Cristina, Melissa y Valeria,
estímulos permanentes en mi vida.
A mi esposo Luiggi; mi amigo, colega,
compañero y apoyo constante.
A mis padres Eduardo y Mirian; por
confiar siempre en mí.
Ximena Guillén
⏐ PRESENTACIÓN
Con mucha satisfacción les presento
revolucionaron la época en 1955 con el
este
descubrimiento
libro
que
es
fruto
de
mi
experiencia en el campo profesional
de
los
métodos
adhesivos al esmalte.
pero sobre todo como profesora del
componente
Operatoria
La década de los años 70 es importante
Dental de la Carrera de Odontología de
educativo
en la historia de los materiales dentales
la
para lograr una estética mejorada en las
Universidad
San
Gregorio
de
Portoviejo.
restauraciones; se empieza a utilizar el
silicato, posteriormente, la resina de
La Odontología, como una disciplina
autocurado, hasta que en aras de
de la salud, ha evidenciado grandes
mejorar las propiedades mecánicas y
transformaciones
estéticas del material, se llega al
en
las
últimas
décadas gracias a la implementación e
descubrimiento
innovación
tecnologías,
fotoactivación; desde allí hasta la
instrumentos y procedimientos que han
actualidad se ha avanzado a pasos
permitido mejorar la salud del ser
gigantescos
humano, que es su objeto social.
condiciones y técnicas óptimas.
Una de las especialidades del campo
En la actualidad, esta área de la
odontológico, es la Rehabilitación Oral,
Odontología
siendo la Operatoria Dental su parte
evolución, para lograr restauraciones
fundamental, la misma que ha sufrido
cada
grandes cambios desde sus inicios,
conservadoras
resaltando
propiedades que permitan facilidad de
de
los
aportes
de
mayor
vez
en
la
sigue
menos
trascendencia, como los de Black en la
manipulación,
estandarización de los procedimientos
estética.
operatorios y los de Buonocore que
de
y
gran
la
resina
búsqueda
en
de
constante
invasivas,
con
de
más
mejores
durabilidad
y
Fundamentos de Operatoria Dental es
materiales
una recopilación de teorías y conceptos
procedimiento
revisados en una amplia bibliografía de
consideraciones
grandes maestros de la Odontología
adhesión y protocolos que se ejecutan
Restauradora, con la finalidad de
durante la preparación cavitaria y la
sintetizar las técnicas sencillas de
restauración, concluyendo con detalles
restauraciones directas sin descuidar la
importantes que el operador debe
correcta aplicación de protocolos; es un
conocer sobre oclusión de modo que la
recorrido
pieza restaurada se inserte de forma
por
los
aspectos
fundamentales que el estudiante que
utilizados
en
el
restaurador;
generales
sobre
efectiva en el sistema estomatognático.
inicia su trabajo práctico debe conocer
y que el odontólogo general debe
Se anhela aportar en la formación
actualizar.
profesional de los estudiantes de
Odontología que se inician en la
Contiene
sobre
conocimientos
histología
de
generales
los
tejidos
práctica de la Operatoria e incentivar al
odontólogo
general
a
mantenerse
mineralizados del diente sobre los que
actualizado en los procedimientos que
el operador va a actuar al realizar las
realiza diariamente en su consulta.
preparaciones cavitarias; diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de las lesiones
cariosas
mediante
describe
instrumentos,
restauraciones;
equipos
y
La autora
⏐ AGRADECIMIENTO
Quiero manifestar mi agradecimiento a
quienes, directa o indirectamente,
contribuyeron al resultado del libro.
A mis estudiantes por sus preguntas e
inquietudes durante las horas de clase y
las sesiones de clínicas, que me
incentivan a la actualización continua.
Al señor rector y vicerrector académico
de la Universidad San Gregorio de
Portoviejo: Ab. Marcelo Farfán
Intriago y Arq. Jaime Alarcón
Zambrano, a la Dra. Lyla Alarcón de
Andino, Directora General Académica
y al Máster Jorge Lombeida Chávez,
Asesor Académico de la institución,
por su apoyo y estímulo permanente
durante la elaboración de esta obra.
Mi reconocimiento al Dr. Hernán
Delgado Pozo, Rehabilitador Oral y
profesor de Estética Dental; por la
gentileza de revisar el contenido de este
libro y realizar las observaciones
pertinentes con la finalidad de mejorar
su calidad.
Así mismo al Ing. Horacio Mendoza,
experto en revisión gramatical por sus
acertadas correcciones; al Lcdo. Daniel
Valdivieso, por su apoyo en la
realización de las fotografías; a la Ms.
Katty Loor Ávila, por su colaboración
en la organización de los contenidos y a
la diseñadora gráfica Odalys Beceiro
Gigato por su aporte profesional en lo
referente al diseño.
Ximena Guillén
⏐ ÍNDICE DE CONTENIDO
CAPÍTULO I
CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE ....... 1
1.1. ESMALTE ..................................................................................................... 3
1.1.1. Estructura del esmalte ................................................................................. 4
1.2. DENTINA ..................................................................................................... 4
1.2.1. Estructura de la dentina .............................................................................. 5
1.2.2. Clasificación de la dentina .......................................................................... 5
1.2.2.1. Según el grado de calcificación ........................................................... 5
1.2.2.2. Según la respuesta a los estímulos recibidos........................................ 6
1.2.2.3. Según su ubicación .............................................................................. 8
1.2.3. Dentina cariada ........................................................................................... 9
1.3. CEMENTO ...................................................................................................10
CAPÍTULO II
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES .......................................13
2.1. DIAGNÓSTICO DE LA CARIES .................................................................15
2.2. TRATAMIENTO DE LA CARIES ................................................................17
2.3. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES...............................................................18
2.3.1. Según el tejido que afecta: ......................................................................... 18
2.3.1.1. Caries de esmalte ............................................................................... 18
2.3.1.2. Caries de dentina ............................................................................... 19
2.3.1.3. Caries de cemento.............................................................................. 19
2.3.2. Según su localización: ............................................................................... 19
2.3.2.1. Clasificación de Black: ...................................................................... 19
2.3.2.2 Clasificación de Mount y Hume ......................................................... 20
CAPÍTULO III
INSTRUMENTOS OPERATORIOS ....................................................................23
3.1. INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ...................25
3.2. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS .................................................26
3.3. APARATOS E INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA LA
PREPARACIÓN CAVITARIA ............................................................................28
3.3.1. Aparatos rotatorios impulsados por aire ................................................... 28
3.3.2. Instrumental de corte rotatorio.................................................................. 29
3.3.3. Instrumentos de corte manual.................................................................... 33
3.4.INSTRUMENTOS PARA LA RESTAURACIÓN...........................................34
CAPÍTULO IX
AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ...................................................39
4.1. AISLAMIENTO ABSOLUTO.......................................................................41
4.1.1. Instrumentos y materiales para aislamiento absoluto................................ 41
4.1.2. Otros materiales ........................................................................................ 43
4.1.3. Técnicas de aislamiento absoluto .............................................................. 44
4.2. AISLAMIENTO RELATIVO ........................................................................47
4.2.1. Instrumentos y materiales para el aislamiento relativo ............................. 48
CAPÍTULO V
SEPARACIÓN DE LOS DIENTES ......................................................................49
5.1. SEPARACIÓN INTERDENTARIA...............................................................51
5.2. MATRICES ..................................................................................................52
5.2.1. Funciones .................................................................................................. 52
5.2.2. Tipos de matrices ....................................................................................... 53
5.3. SISTEMA DE MATRICES ...........................................................................54
5.4. CUÑAS ........................................................................................................54
5.5. SEPARACIÓN GINGIVAL ..........................................................................55
5.6. CONTORNO DE LAS SUPERFICIES LIBRES Y PROXIMALES ................55
CAPÍTULO VI
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES .............................59
6.1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR ...............................................................59
6.2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR ................................................................60
6.3. CANINO SUPERIOR ...................................................................................60
6.4. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR ...............................................................61
6.5. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR ...........................................................62
6.6 PRIMER MOLAR SUPERIOR.......................................................................63
6.7. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR ..................................................................64
6.8. TERCER MOLAR SUPERIOR .....................................................................65
6.9. INCISIVO CENTRAL INFERIOR ................................................................66
6.10. INCISIVO LATERAL INFERIOR...............................................................66
6.11. CANINO INFERIOR ..................................................................................67
6.12. PRIMER PREMOLAR INFERIOR ..............................................................67
6.13. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR ..........................................................68
6.14. PRIMER MOLAR INFERIOR.....................................................................69
6.15. SEGUNDO MOLAR INFERIOR .................................................................70
6.16. TERCER MOLAR INFERIOR ....................................................................71
CAPÍTULO VII
PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR ........................................75
7.1. CONSIDERACIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA AL
TRABAJAR SOBRE DENTINA ..........................................................................75
7.1.1 Calor friccional .......................................................................................... 76
7.1.2. Desecación de la dentina .......................................................................... 77
7.2. FACTORES QUE SE DEBE CONSIDERAR ANTES DE SELECCIONAR EL
MATERIAL PROTECTOR DENTINOPULPAR..................................................78
7.2.1. Profundidad de la preparación.................................................................. 78
7.2.2. Cambios en la dentina por la edad ............................................................ 79
7.3. PROTECTORES DENTINOPULPARES.......................................................79
7.3.1. Materiales para el sellado dentinario ........................................................ 79
7.3.1.1. Barnices cavitarios ............................................................................. 79
7.3.1.2. Sistemas adhesivos ............................................................................ 80
7.3.2. Materiales de recubrimiento o linners ....................................................... 81
7.3.2.1. Hidróxido de calcio ........................................................................... 81
7.3.3. Materiales de base ..................................................................................... 83
7.3.3.1. Cemento ionómero de vidrio ............................................................. 84
CAPÍTULO VIII
RESTAURACIONES DIRECTAS .......................................................................93
8.1. TIPOS DE RESTAURACIONES...................................................................93
8.1.1. Según su forma de inserción ...................................................................... 93
8.1.2. Según su tiempo de permanencia en la boca ............................................. 94
8.1.3. Según sus características estéticas ............................................................ 94
8.1.4. Según sus características adhesivas ......................................................... 94
8.1.5. Según su capacidad anticariógena.............................................................. 95
8.2. REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UNA RESTAURACIÓN DIRECTA...95
CAPÍTULO IX
LA AMALGAMA COMO MATERIAL RESTAURADOR ..................................99
9.1. CONSIDERACIONES GENERALES .........................................................100
9.2. PROPIEDADES DE LA AMALGAMA ......................................................100
9.3. PRESENTACIÓN .......................................................................................103
9.4. AMALGAMA ADHESIVA.........................................................................103
9.5. HIGIENE MERCURIAL .............................................................................104
CAPÍTULO X
RESTAURACIONES POSTERIORES CON AMALGAMA...............................107
10.1. RESTAURACIONES DE CLASE I CON AMALGAMA ...........................107
10.1.1. Protocolo para la restauración de clase I oclusal ................................. 107
10.1.1.1. Pasos para realizar la preparación cavitaria ................................... 107
10.1.1.2. Pasos para realizar la restauración de clase I oclusal ..................... 115
10.1.1.3. Pasos para realizar la restauración de clase I en las caras libres de
molares ......................................................................................................... 116
10.2. RESTAURACIONES DE CLASE II CON AMALGAMA ..........................117
10.2.1. Clasificación .......................................................................................... 117
10.2.2. Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o
distal .................................................................................................................. 119
10.2.2.1. Pasos para realizar la preparación cavitaria ................................... 119
10.2.2.2. Pasos para realizar la restauración ................................................. 121
CAPÍTULO XI
ADHESIÓN A LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE .....................127
11.1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE ADHESIÓN.......................127
11.2. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA ADHESIÓN .........................128
11.3. REQUISITOS DEL SUSTRATO Y EL ADHESIVO PARA LOGRAR
ADHESIÓN ......................................................................................................129
11.4. TÉCNICA CONVENCIONAL CON ELIMINACIÓN DEL BARRO
DENTINARIO ..................................................................................................130
11.4.1. Adhesión al esmalte ............................................................................... 130
11.4.2. Factores que influyen en el grabado del esmalte ................................... 132
11.4.3. Adhesión a la dentina ............................................................................ 133
11.5. TÉCNICA AUTOACONDICIONANTE CON MODIFICACIÓN DEL
BARRO DENTINARIO .....................................................................................137
11.6. EL HIPOCLORITO DE SODIO COMO PROMOTOR DE ADHESIÓN .....137
CAPÍTULO XII
SISTEMAS ADHESIVOS .................................................................................141
12.1. COMPOSICIÓN .......................................................................................141
12.2. CLASIFICACIÓN .....................................................................................141
12.2.1. Según el tratamiento de la superficie adhesiva ...................................... 141
12.2.2. Según su forma de polimerización ......................................................... 142
12.2.3. Según la afinidad con el agua ................................................................ 142
12.2.4. Según el tipo de solvente........................................................................ 143
12.2.5. Según el número de pasos ...................................................................... 143
CAPÍTULO XIII
RESINAS COMPUESTAS ................................................................................147
13.1. COMPOSICIÓN .......................................................................................147
13.2. PROPIEDADES DE LAS RESINAS COMPUESTAS ................................149
13.3. CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS .............................151
13.3.1. De acuerdo al sistema de polimerización .............................................. 151
13.3.2. De acuerdo al tamaño de las partículas de relleno ............................... 152
13.3.3. De acuerdo a su consistencia ................................................................ 153
CAPÍTULO XIV
RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR
POSTERIOR .....................................................................................................157
14.1. GENERALIDADES ..................................................................................157
14.2. PROPIEDADES QUE DEBEN CUMPLIR LAS RESINAS COMPUESTAS
EN EL SECTOR POSTERIOR...........................................................................157
14.3. CONTRACCIÓN POR POLIMERIZACIÓN EN LAS RESTAURACIONES
POSTERIORES .................................................................................................158
14.4. FACTOR DE CONFIGURACIÓN GEOMÉTRICA (FACTOR C) ..............159
14.5. RESTAURACIONES CLASE I EN LA SUPERFICIE OCLUSAL, CON
RESINAS COMPUESTAS ................................................................................160
14.5.1. Protocolo para la restauración de clase I oclusal con resinas compuestas
........................................................................................................................... 160
14.5.1.1. Pasos para la preparación cavitaria ................................................ 160
14.5.1.2. Pasos para la restauración .............................................................. 163
14.5.2. Otras localizaciones de las restauraciones de Clase I ........................... 166
14.5.3. Restauración de clase I compuesta ........................................................ 167
14.6. RESTAURACIONES CLASE II CON RESINAS COMPUESTAS .............167
14.6.1. Clasificación .......................................................................................... 167
14.6.2. Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o
distal con resina ................................................................................................ 168
14.6.2.1 Pasos para realizar la preparación cavitaria .................................... 169
14.6.2.2 Pasos para realizar la restauración .................................................. 170
CAPÍTULO XV
RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR
ANTERIOR.......................................................................................................179
15.1. GENERALIDADES ..................................................................................179
15.2. RESTAURACIONES DE CLASE III.........................................................181
15.2.1. Protocolo para la preparación de clase III con resina compuesta ........ 182
15.2.2. Protocolo para la restauración de clase III con resina compuesta........ 184
15.3. RESTAURACIONES DE CLASE IV ........................................................187
15.3.1. Protocolo para la preparación de clase IV con resina compuesta ........ 188
15.3.2. Protocolo para la restauración de clase IV con resina compuesta ........ 189
15.3.2.1. Confección de la guía de silicona .................................................. 189
15.3.2.2. A mano alzada ............................................................................... 190
15.4. RESTAURACIONES DE CLASE V..........................................................194
15.4.1. Protocolo para la preparación cavitaria de clase V con resina compuesta
........................................................................................................................... 196
15.4.2. Protocolo para la restauración cavitaria de clase V con resina compuesta
........................................................................................................................... 197
15.4.3. Protocolo de restauración de clase V sin preparación cavitaria ........... 200
15.4.4. Restauración con ionómero ................................................................... 201
15.4.5. Técnica de restauración laminar o de sandwich.................................... 202
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................203
Fundamentos de Operatoria Dental
Capítulo
CARACTERÍSTICAS DE
LOS TEJIDOS
MINERALIZADOS DEL
DIENTE
1
pág. 1
pág. 2
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 1
1.1.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
TEJIDOS MINERALIZADOS
DEL DIENTE
ESMALTE
Está formado estructuralmente por
millones de prismas adamantinos que
recorren toda su extensión, desde el
límite amelodentinario hasta la
superficie externa que se encuentra en
contacto con el medio bucal.
El cuerpo adamantino es muy sensible
a la disolución por ácidos, lo que
explica el origen de la caries dental,
que ocasiona la destrucción del tejido.
Otras causas que provocan pérdida de
la sustancia adamantina son los
desgastes causados por fenómenos con
etiologías diferentes, como son: la
erosión, la abrasión y la abfracción.
La dureza del esmalte se debe a que
está compuesto por
96 % de
sustancia inorgánica; sólo el 3 % es
agua y 1 % sustancia orgánica.1
El componente inorgánico lo ocupa
principalmente
los
fosfatos
y
carbonatos de calcio cristalizados. La
parte orgánica está representada por
proteínas en forma de aminoácidos,
como las amelogeninas y las
enamelinas, sin presencia de colágeno,
carbohidratos y lípidos. El agua se
encuentra distribuida en el interior de
los cristales y la mayor parte en la
sustancia interprismática.
El esmalte es un tejido dinámico que
permite el paso selectivo de agua e
iones a través de él. Esto le confiere su
capacidad
de
reparación
y
cicatrización.2 Hay que tener en cuenta
que el esmalte no puede regenerarse,
sólo remineralizarse.
Siendo muy duro, es frágil a la vez y
susceptible a micro y macrofracturas.
Su superficie externa es amorfa y es la
menos reactiva a la acción del ácido
grabador cuando se realiza la técnica de
adhesión; está cubierta por una película
de sustancia orgánica contenida en la
saliva, que es necesario eliminar ya que
tiene una energía superficial baja, a
diferencia de la hidroxiapatita que tiene
una energía superficial alta, lo que
favorece a la adhesión en los
procedimientos restauradores. En los
dientes temporarios, la capa superficial
adamantina es aprismática, por lo que
es recomendable aumentar al doble el
tiempo de grabado.
La capa aprismática que se encuentra
en los dientes jóvenes, con el tiempo
pág. 3
Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente
tiende a disminuir por el desgaste
funcional que se produce.
1.1.1.
Estructura del esmalte
Prismas adamantinos
La unidad estructural del esmalte es el
prisma adamantino y está formado por
billones de cristales de hidroxiapatita,
cada cristal tiene forma hexagonal.
Los prismas tienen dos partes: la
cabeza o cuerpo y la cola. Sus
estructuras se encuentran perfectamente
engranadas unas con otras y por esta
disposición se le atribuye a la cabeza o
cuerpo la resistencia del esmalte a las
fuerzas masticatorias y a la cola la
propiedad de disipar las fuerzas que
recibe.
Se disponen en un trayecto ondulado y
al corte se observan con apariencia de
“ojo de cerradura” o “raqueta de tenis a
nivel del límite amelodentinario se
entrecruzan dándole a esta zona mayor
resistencia.2 Fig. 1.1.
Figura
Cortes
1.1.
de
prismas
adamantinos
pág. 4
Anteriormente se creía que estaban
dispuestos en forma perpendicular a la
superficie externa adamantina, ahora se
asevera que éstos forman ángulos
rectos de 90° con respecto a esa
superficie a nivel de los vértices de las
cúspides, en las vertientes internas
(zona de fosas y fisuras) forman
ángulos agudos de 60° y a nivel
cervical forman ángulos obtusos de
96°.3
Es importante tener claro estas
angulaciones en las preparaciones
cavitarias, ya que el mejor patrón de
grabado ácido, es aquel que se hace a
nivel de la cabeza del prisma. Fig. 1.2.
Figura 1.2. Disposición de las prismas en la
superficie adamantina
1.2.
DENTINA
La dentina es un tejido heterogéneo,
diferente al esmalte, su origen es
ectomesenquimatoso.
Fundamentos de Operatoria Dental
Está compuesta de 70 % de sustancia
inorgánica, 18 % de sustancia orgánica
y 12 % de agua.
Su dureza es similar a la del hueso y da
soporte al esmalte y al cemento.
Protege al complejo pulpar y le
transmite de forma rápida e inmediata
toda la información térmica, química y
táctil a través de receptores.
Una marcada diferencia con el esmalte
es su capacidad regenerativa, ya que
como respuesta a agresiones externas
que sufre la pulpa, es capaz de
reaccionar,
formando
sustancias
calcificadas.
1.2.1.
Los túbulos no tienen el mismo
diámetro en toda su extensión; esto
depende de su ubicación y de la edad
del paciente; en un diente joven se
presentan con mayor diámetro y en
mayor número cerca de la pulpa; en
cambio, a medida que llegan al límite
amelodentinario van afinándose y
disminuyendo en cantidad. Con la edad
o como respuesta a estímulos como
caries de avance lento, erosión,
atrición, abrasión, etc.; ocurre la
obliteración de la luz de los túbulos
dentinarios por aposición de sales de
calcio, reduciendo su diámetro. Fig.
1.3.
Estructura de la dentina
Estructuralmente está formada por
tubos o conductos, denominados
túbulos dentinarios, que recorren la
dentina en forma tortuosa u ondulada,
desde la pulpa hasta el límite
amelodentinario, donde se ramifican en
finas terminaciones, formando una red
interconectada
que
explica
la
sensibilidad a este nivel.
En su interior alojan a las Fibrillas de
Thomes, que son prolongaciones de los
odontoblastos,
células
que
se
encuentran en la capa superficial de la
pulpa, a nivel de la predentina; y fluido
dentinario, que se pone en movimiento
como respuesta a los estímulos
térmicos, táctiles u osmóticos que
recibe el tejido pulpar cotidianamente.
Figura 1.3. Diámetro y número de los
túbulos dentinarios
1.2.2.
1.2.2.1.
Clasificación de la dentina
Según el grado de
calcificación, la dentina
puede ser de dos tipos: la
dentina intertubular y la
dentina peritubular.
pág. 5
Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente
•
Dentina intertubular
La dentina intertubular como su
nombre lo indica se encuentra entre
túbulo y túbulo. La mayor parte de la
dentina corresponde a la intertubular.
Está compuesta principalmente por
fibras colágenas que se observan
perpendiculares
a
los
túbulos
dentinarios, además de colágeno posee
otras proteínas y aminoácidos. Su
contenido inorgánico, es menor en
relación al esmalte, por tanto tiene
menor grado de calcificación.
Las fibras colágenas son elásticas, le
otorgan flexibilidad a la dentina lo que
le permite soportar las fuerzas a la que
está sometida. Junto a éstas se
encuentran algunas glicoproteínas que
actúan oponiéndose a las fuerzas de
tracción, torsión y comprensión
generadas en la masticación.
Al ser los túbulos más finos en el límite
amelodentinario la dentina intertubular
se encuentra en mayor porcentaje (86
%) para ir decreciendo a medida que se
acerca a la pulpa, llegando a
encontrarse en un 18 % a nivel pulpar.
•
Dentina peritubular
También llamada Intratubular, está
formada por cristales de hidroxiapatita
que rodean la periferia de los túbulos
dentinarios, teniendo mayor grado de
calcificación, aproximadamente un 95
pág. 6
% de contenido mineral, está casi
desprovista de fibras colágenas.
Aumenta con la edad, debido a la
esclerosis dentinaria, disminuyendo el
diámetro interno de los túbulos por
acumulación de minerales. Fig. 1.4.
Figura 1.4. Estructura de la dentina
1.2.2.2. Según la respuesta a los
estímulos recibidos, la dentina puede
ser:
•
Dentina
fisiológica
esclerótica
Se forma por el envejecimiento del
tejido; la pulpa al recibir agresiones
leves reacciona con aposición de sales
cálcicas, las cuales se depositan en el
interior de los túbulos dentinarios,
obliterándolos o cerrando poco a poco
su luz, actuando como una verdadera
línea de defensa, siendo la mejor
protección dentinopulpar ante nuevos
ataques.
Se denomina también dentina traslúcida
por su aspecto brillante.
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Dentina esclerótica
reactiva o reaccional
Es dura, hipermineralizada; se forma
como una respuesta de la pulpa ante
una agresión externa débil, como por
ejemplo, el avance lento de la caries, o
de desgastes como abrasión, erosión,
atrición, etc.
El fenómeno que explica la formación
de dentina esclerótica reaccional, se da
cuando la pulpa es agredida levemente
y produce sustancias que estimulan la
formación de cristales cálcicos que son
conducidos desde el interior de la
pulpa, a través del fluido dentinario,
hacia
la
dentina
intertubular,
reduciendo la luz del túbulo.
Clínicamente la dentina esclerótica se
observa de aspecto vítreo, por ello
también se la conoce como dentina
traslúcida; su coloración puede ser
desde amarillo claro hasta marrón
oscuro o negruzco debido a los
pigmentos de los alimentos o metales;
se puede observar este tipo de dentina
debajo de una restauración de
amalgama de larga data cuando se
realiza su recambio.
•
Dentina terciaria
reparativa
Se forma como una respuesta a
agresiones externas, intensas o
prolongadas, como: caries de avance
rápido,
fracturas,
traumatismos,
abfracciones o al realizar preparaciones
cavitarias que agreden a la pulpa como
las que generan calor friccional por el
uso inadecuado de instrumental
rotatorio muy cerca del techo pulpar,
por ejercer presión intensa del
instrumento rotatorio, ausencia de
refrigeración, etc.
Se deposita en el techo de la pulpa,
frente al lugar de la agresión. Se
caracteriza por tener una disminuida
cantidad de túbulos dentinarios, de
estructura desordenada e irregular.
El proceso de formación de la dentina
reparativa es lento, depende de algunos
factores y se da de la siguiente manera:
Inmediatamente por debajo de la capa
de dentina profunda, se encuentra la
hilera de odontoblastos; células
formadoras de dentina que, al ser
afectados por el avance carioso, se
destruyen; si nos encontramos ante una
pulpa joven, bien vascularizada, con
efectiva capacidad de respuesta y
tratada adecuadamente con materiales
biocompatibles y que tengan la
propiedad de estimular estos procesos
reparativos, va a ocurrir una respuesta
favorable con la formación de una capa
de dentina terciaria o reparadora
llamada puente dentinario.
Los odontoblastos destruidos empiezan
a repararse a partir de las células
mesenquimatosas indeferenciadas, que
se encuentran en una ubicación más
interna de la pulpa, las cuales migran
hacia el sitio que ocupaban los
pág. 7
Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente
odontoblastos afectados; estas células
al ser activadas se transforman
primeramente en fibrobastos o en otras
formas celulares que ocuparán el sitio
vacío dejado por los odontoblastos.
Es posible que la pulpa en esta etapa
reaccione negativamente y se ocasione
fibrosis o necrosis. Pero también puede
reaccionar positivamente, ya que las
células mesenquimatosas siguen su
proceso de transformación hasta
odontoblastos secundarios o células
odontoblastoides. Es recién aquí,
aproximadamente después de 3
semanas de iniciada la agresión, en
donde se empieza a formar la dentina
terciaria.
La aposición de calcio se hará sobre
una matriz parcialmente tubular o
atubular, ya que los túbulos pudieron
haber sido destruidos parcial o
completamente. La producción de
dentina terciaria es lenta, necesitándose
al menos entre 6 y 8 semanas para
poder determinar si existió éxito o no.
Durante este lapso, la preparación debe
permanecer con el protector pulpar
(hidróxido de calcio) y una restauración
provisional bien sellada; una vez
comprobada clínicamente la ausencia
de síntomas que nos podrían hacer
pensar en un fracaso del tratamiento, y
radiográficamente la formación del
puente dentinario, que se observará
como una línea radiopaca ubicada en el
sitio de agresión, podemos volver a
pág. 8
aperturar la cavidad y realizar una
restauración definitiva.
Si radiográficamente detectamos que en
este tiempo de 6 a 8 semanas no se
formó el puente dentinario, el
tratamiento fracasó y no debemos
esperar más por la formación de
dentina terciaria; en este caso, el
tratamiento indicado es la endodoncia.4
1.2.2.3. Según su
dentina puede ser:
•
ubicación,
la
Dentina superficial
Es una dentina de baja permeabilidad,
difusión y humedad, debido a la menor
cantidad de agua y mayor cantidad de
fibras colágenas e hidroxiapatita que
posee. Se caracteriza por presentar
aproximadamente de 15.000 a 20.000
túbulos por mm2 con diámetro de 0.7
um aproximadamente, sin proceso
odontoblástico, siendo por todos estos
aspectos el mejor sustrato adhesivo.
•
Dentina intermedia
Contiene cerca de 30.000 a 40.000
túbulos por mm2 con diámetro de 1.5
um aproximadamente, sin proceso
odontoblástico, es un buen sustrato
para lograr adhesión, ya que presenta
una cantidad intermedia de agua,
colágeno e hidroxiapatita en relación a
la dentina superficial y la profunda.
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Dentina profunda
Es una dentina de alta permeabilidad,
difusión y humedad, debido a la mayor
cantidad de agua y menor cantidad de
fibras colágenas e hidroxiapatita que
posee. Tiene cerca de 65.000 túbulos
por mm2 y un diámetro de 2.6 µm,
aproximadamente. Es el sustrato
adhesivo más deficiente.
1.2.3.
Dentina cariada
Clínicamente la dentina cariada posee
las siguientes características:
-
-
-
-
Color amarillo oscuro o marrón
a diferencia de la dentina sana
que tiene color amarillo claro o
en el caso de la dentina
esclerótica marrón o negruzca
brillante.
Posee un olor característico
especialmente
cuando
se
desgasta con fresas.
Poca dureza en relación a la
dentina sana, la que emite un
sonido especial cuando se pasa
el explorador sobre ella,
denominado “grito dentinario”.
La dentina sana no se tiñe con
colorantes a diferencia de la
dentina cariada infectada.
Existen 2 tipos de dentina cariada de
acuerdo a su ubicación en la
profundidad de la cavidad: externa e
interna.
Para entender la capacidad de reacción
de la dentina cariada afectada o
infectada, es necesario recordar la
estructura de las fibras colágenas,
tomando en consideración que es el
componente orgánico que se encuentra
en mayor cantidad en la dentina.
Las fibras colágenas están constituidas
estructuralmente de fibrillas y estas a su
vez de microfibrillas, cuya molécula
proteica principal es el tropocolágeno,
que contiene 3 cadenas peptídicas
compuestas de aminoácidos, enrolladas
entre sí, formando una hélice de
izquierda a derecha. Las cadenas están
unidas entre sí por puentes de
aminoácidos, cuya presencia es
indispensable para la reparación de la
dentina, ya que cuando están cortados
como en el caso de la dentina infectada,
es imposible su recuperación mediante
la formación de dentina de reparación.
•
Dentina externa o
infectada
Se encuentra descalcificada, los túbulos
dentinarios están desorganizados y en
su interior abundan bacterias, causando
infección, la misma que se disemina
desde la dentina peritubular que
desaparece hasta la intertubular,
formándose áreas necróticas, los
conductillos
laterales
que
son
ramificaciones muy delgadas de los
túbulos dentinarios son vías por donde
avanza el proceso carioso destructivo.
pág. 9
Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente
Su reparación es imposible, debido a
que microscópicamente las cadenas
peptídicas de tropocolágeno han
perdido su estructura tridimensional y
de
esta
forma
su
óptimo
funcionamiento y sus propiedades
físico-químicas; además, los puentes
que las unen se encuentran cortados
con imposibilidad de unirse, por lo que
esta capa debe eliminarse.
•
Dentina interna o afectada
Es
vital,
con
descalcificación
moderada, los odontoblastos están
vitales, la dentina intertubular está
desmineralizada, su reparación es
posible debido a que los puentes de
unión de las cadenas del tropocolágeno
no están separados, sino solamente
modificados y capaces de recuperarse
mediante procesos fisiológicos de
reparación, los túbulos dentinarios
contienen cristales de whitloquita que
son grandes y resistentes al ataque
ácido. Por lo mencionado, esta capa de
dentina no debe eliminarse, sino
tratarse con materiales adecuados que
la estimulen.
hipocalcificada, haciéndola visible por
medio del teñido a que fue sometida.
El detector de caries más usado es el
rojo ácido al 1 % disuelto en
propilenglicol, el mismo que se coloca
con bolita de algodón, empapando la
cavidad, el tiempo que se deja actuar es
10
segundos,
luego
se
lava
abundantemente con agua, lo que se
tiñe, se elimina. Se debe volver a
aplicar el mismo procedimiento cuantas
veces sean necesarias hasta obtener un
tejido que no se tiña o que lo haga
tenuemente.
Existe criterios encontrados sobre la
efectividad de los detectores de caries
ya que la dentina afectada aún puede
contener bacterias que pueden quedar
en el interior de la cavidad, por lo que
se debe tener claro que no es un método
seguro de diagnóstico y que es mejor
asegurar la asepsia de la cavidad con el
uso de sustancias bactericidas y
bacteriostáticas como el hipoclorito de
sodio o el gluconato de Clorhexidina.
1.3.
Uno de los métodos de ayuda en el
diagnóstico de la dentina infectada son
las sustancias detectoras de caries que
se encuentran en el mercado, la
mayoría de ellas están compuestas de
colorantes disueltos en propilenglicol
(alcohol). Es justamente este solvente
el que se une al colágeno
desnaturalizado, es decir, a la dentina
pág. 10
CEMENTO
Es un tejido ectomesenquimatoso,
formado de 45 a 50 % de sustancia
inorgánica representada por calcio y
fosfatos en forma de cristales de
hidroxiapatita, 50 a 55 % de sustancia
orgánica correspondiente a colágeno y
otras proteínas, además de agua. Se
encuentra recubriendo las raíces
Fundamentos de Operatoria Dental
anatómicas de los dientes y sirve de
inserción a las fibras del ligamento
periodontal.
Es de color amarillo brillante, similar a
la dentina pero menos permeable que
ella, tiene una composición parecida al
hueso alveolar aunque no posee
sensibilidad, pues, es avascular.
Figura 1.5.Estructura del cemento
Sus células formadoras son los
cementoblastos que se encuentran en
los dos tipos de cemento.
Existen dos tipos de cemento: el
acelular o primario que se forma antes
de la erupción del diente y se encuentra
en el tercio cervical de la raíz; el celular
o secundario que se hace presente
cuando el diente entra en oclusión, se
forma conforme avanza la edad del
paciente y se encuentra en el tercio
medio y/o apical de la raíz, que posee
cementocitos depositados en lagunas.
Los cristales de hidroxiapatita en el
cemento están en menor porcentaje en
relación con el esmalte; y, la matriz
orgánica en mayor porcentaje, la misma
que posee una energía superficial
reducida; ambos factores determinan
que se considere al cemento un sustrato
deficiente en la técnica adhesiva. Por
esta razón se prefiere buscar la
adhesión química basada en el
intercambio iónico del tejido y el
material
restaurador,
como
el
ionómero. Fig. 1.5.
pág. 11
Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente
pág. 12
Fundamentos de Operatoria Dental
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
DE LA CARIES
Capítulo
2
pág. 13
Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente
pág. 14
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 2
La Operatoria Dental es la ciencia que
incluye las acciones de diagnóstico de
una pieza dental y su entorno para
solucionar problemas estéticos o
funcionales mediante tratamiento
preventivo o restaurador; usando
técnicas, instrumentos y materiales
adecuados.
El diagnóstico es el procedimiento
mediante el cual el odontólogo
establece la condición de salud del
paciente, la susceptibilidad a que se
establezca en él una enfermedad o su
situación patológica, previo análisis de
los signos, síntomas, anamnesis y
resultados
de
exámenes
complementarios.
Los tejidos duros del diente (esmalte,
dentina o cemento) pueden verse
afectados por la pérdida, falta o
deterioro de sustancia debido a: caries,
problemas de origen embriológico o de
calcificación
deficiente
(hipocalcificación
o
hipoplasia),
traumatismos, desgastes dentarios
como abrasión, erosión, atricción, entre
otras patologías.
La caries es una enfermedad de origen
infeccioso, causada por bacterias
DIAGNÓSTICO Y
CLASIFICACIÓN DE LA
CARIES
(Streptococcus mutans) que al
encontrar un sustrato favorable en la
dieta (hidratos de carbono), acumulado
en áreas retentivas del diente
(húesped), por un tiempo determinado,
forma ácidos, que desmineralizan la
superficie del diente y que de continuar
bajo las mismas condiciones destruye y
socava progresivamente los tejidos
mineralizados, pudiendo en casos
graves afectar a la pulpa.
2.1. DIAGNÓSTICO DE LA
CARIES
El diagnóstico incluye la historia
clínica, que consta de la anamnesis en
donde se indaga sobre las molestias
actuales del paciente, enfermedades
personales o familiares, síntomas y
desarrollo de los mismos, sensibilidad
ante estímulos térmicos, etc.; esta
información subjetiva que se obtiene
del paciente, debe contrastarse con la
objetiva que se recaba del examen
clínico con la exploración física de los
tejidos duros del diente y los tejidos
blandos circundantes que comprende
maniobras de inspección, palpación y
percusión. El diagnóstico clínico se
pág. 15
Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries
complementa
con
modelos de estudio, etc.
radiografías,
El examen y diagnóstico en Cariología
era realizado con espejo, pinza,
explorador y a veces radiografías. Más
recientemente, el examen incluye la
identificación de factores de riesgo,
distinguiéndose para el diagnóstico: el
examen clínico, radiográfico, FOTI
(transiluminación con fibra óptica) y
otros para detectar el estado de saludenfermedad que incluye las primeras
lesiones.4
El registro de los dientes en el
odontograma se realiza utilizando la
nomenclatura
del
Sistema
Internacional, basada en recocer cada
pieza dental con un número compuesto
de dos dígitos.
El primer dígito corresponde al
cuadrante donde se encuentra la pieza
dental, identificando con el 1 al
cuadrante superior derecho, con el 2 al
superior izquierdo, con el 3 al inferior
izquierdo y con el 4 al inferior derecho
en el caso de los dientes permanentes.
En las piezas temporarias, 5 al superior
derecho, 6 al superior izquierdo, 7 al
inferior izquierdo y 8 al inferior
derecho.
El segundo dígito determina el orden
que ocupa la pieza dental en la arcada,
partiendo de la línea media; le
corresponde al incisivo central el 1, al
incisivo lateral el 2, al canino el 3, al
primer premolar el 4, al segundo
pág. 16
premolar el 5, al primer molar el 6, al
segundo molar el 7 y al tercer molar el
8, en el caso de los dientes
permanentes.
En las piezas temporarias les
corresponde el 1 al incisivo central, 2
al incisivo lateral, 3 al canino, 4 al
primer molar y 5 al segundo molar.
El examen clínico debe llevar una
secuencia ordenada, comenzando por
el cuadrante superior derecho y
siguiendo la dirección de las
manecillas del reloj con los otros
cuadrantes; es decir, se debe empezar
la inspección pieza por pieza, desde la
18 a la 28, continuando con la 38 y
terminando en la 48. De esta forma
aseguramos que todas las piezas sean
revisadas. Para el examen clínico de
las piezas temporarias se sigue la
misma secuencia de cuadrantes.
Toda cavidad o indicio de caries sobre
las superficies afectadas visiblemente
se deben marcar con lápiz de color
rojo,
así
como
también
las
restauraciones
deficientes,
con
márgenes desbordantes, fracturas o
espacios que faciliten la retención de
placa bacteriana y que lleven a la
formación de caries secundarias. Se
marca con color azul aquellas
restauraciones que se encuentren en
buen estado, cumpliendo los requisitos
morfológicos, funcionales y estéticos
que cada pieza requiere.
Fundamentos de Operatoria Dental
El examen clínico se realiza con
instrumental de inspección, esto es;
espejo, explorador y sonda periodontal,
a pesar de que el examen táctil con el
explorador tiene la desventaja de que
en los casos en los que el operador no
pueda controlar la fuerza con la que lo
desliza sobre los sitios retentivos
desmineralizados de la cara oclusal,
puede ocasionar un desmoronamiento
de la superficie desmineralizada y
porosa, abriendo una cavidad en un
sitio que pudo remineralizarse con el
mismo medio bucal o con un
tratamiento preventivo de lesiones
incipientes. En la actualidad se utilizan
como complemento las cámaras
intraorales que le permiten visualizar el
estado de los dientes y de los tejidos
circundantes no sólo al odontólogo
sino también al paciente.
El examen clínico es necesario
realizarlo con buena iluminación y se
recomienda
previamente
una
profilaxis, de manera que durante la
observación, los dientes se encuentren
limpios y secos, puede ayudar en el
diagnóstico interproximal la utilización
de cuñas entre los dientes que se
consideran sospechosos de caries
proximales,
pues
los
separan
ligeramente. De esta forma se valora el
color del esmalte y la presencia de
cavidades abiertas con afectación de la
dentina.5
Sobre todo para las lesiones
interproximales, es necesario el
examen radiográfico tradicional o
digital; la detección de la caries en la
radiografía determina la necesidad de
realizar un tratamiento restaurador,
mientras que aquella lesión que por
estar limitada al esmalte no es visible
en la radiografía, requerirá un
tratamiento preventivo y su posterior
control.
En la radiografía se puede observar:
caries oclusales e interproximales,
avance de la caries en los tejidos,
espesor de dentina remanente, volumen
de la cámara pulpar, adaptación
marginal de las restauraciones, caries
recidivantes, estado periodontal, entre
otros datos.
Realizado el diagnóstico se prepara un
plan de tratamiento que será preventivo
o restaurador según la situación
encontrada.
2.2. TRATAMIENTO DE LA
CARIES
El tratamiento es la fase terapéutica
mediante la cual el odontólogo procede
en forma secuenciada a realizar en
primer lugar, las restauraciones de las
lesiones inactivas y en segundo lugar,
los de las activas, cuyo caso es
conveniente manejar previamente
procedimientos indicados para detener
su avance y posteriormente realizar las
restauraciones.
Las
restauraciones
se
realizan
eliminando la causa que produjo el
pág. 17
Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries
daño (caries), reponiendo la pérdida de
tejidos, devolviéndole al diente la
forma, el color y la función mediante la
utilización de instrumentos, técnicas y
materiales apropiados.
Una vez planificado el esquema del
tratamiento restaurador, se establece un
pronóstico para los dientes afectados
en el esquema del tratamiento.
No sólo es importante el correcto
diagnóstico para el éxito en el
tratamiento operatorio, sino también el
conocimiento de las propiedades, usos,
ventajas, desventajas y manipulación
de los materiales, para poder
seleccionar el que más se adecúe a los
requerimientos del caso clínico en
particular. Es necesaria la habilidad del
odontólogo para evaluar al paciente,
determinar sus necesidades, diseñar un
apropiado plan de tratamiento y
ejecutar el plan con pericia.6
Se requiere además del conocimiento,
las destrezas del operador en la
aplicación
de
las
técnicas
restauradoras, que al igual que los
materiales, instrumentos, materiales y
equipos están en constante innovación.
Por último, hay que dejar en claro, que
el tratamiento restaurador va más allá
de la prevención y la rehabilitación de
los dientes; debe incluir el monitoreo,
seguimiento y control del trabajo
realizado.
pág. 18
2.3. CLASIFICACIÓN DE LA
CARIES
2.3.1. Según el tejido que afecta:
2.3.1.1. Caries de esmalte
La caries de esmalte se desarrolla
inicialmente en la subsuperficie que
posee menos resistencia, es más
susceptible al ataque de la caries por su
mayor contenido orgánico y menor
contenido mineral, mientras que el
esmalte superficial que tiene un
espesor de 0,1 a 0,2 mm es más
resistente, debido a que siempre se
encuentra en contacto con la saliva que
contiene iones de fosfato y carbonato
de calcio.
El signo que permite su diagnóstico en
las superficies lisas, es la mancha
blanca y opaca con que puede
progresar formando cavidad o por el
contrario remineralizarse, en este caso
se pigmentará de color oscuro.
Nos debe llamar la atención, los
siguientes signos observables a simple
vista:
•
•
•
Pérdida de traslucidez y brillo
del esmalte, aspecto de tiza
(opacidad).
Superficie porosa y áspera
Pigmentaciones en el fondo de
los surcos o fisuras junto a
opacidad y porosidad del
Fundamentos de Operatoria Dental
•
esmalte, presente también
muchas veces en las paredes
de los mismos.
Presencia de cavidades en el
fondo de surcos, fosas o
fisuras.
La caries de esmalte se visualizará en
forma de cono:
•
•
Con la base hacia la dentina,
en los surcos y fosas de las
superficies oclusales.
Con el vértice hacia la dentina,
en las superficies lisas.
2.3.1.2. Caries de dentina
Constituye un signo tardío de la
enfermedad, ocasiona sintomatología
dolorosa en el paciente y es observable
macroscópicamente.
La caries en la dentina puede ser:
•
•
Aguda,
cuando
progresa
rápidamente. Es de color
blanco
amarillento
y
consistencia blanda.
Crónica o detenida, cuando
progresa lentamente. Es de
color oscuro y consistencia
más dura que la aguda.
cemento afectado y desorganizado, se
destruye y desprende formándose una
cavidad.
2.3.2. Según su localización:
2.3.2.1. Clasificación de Black:
•
Clase I
Lesiones ubicadas en:
- Surcos, fisuras, fosas u hoyos
de las superficies oclusales de
los dientes posteriores.
- Surcos o fosas del tercio
medio de las superficies libres
vestibulares o linguales de los
molares, específicamente: en
las vestibulares inferiores y
palatinas superiores.
- Fosas o depresiones de las
superficies palatinas de los
dientes anteriores. Fig. 2.1.a –
2.1.b
Fig. 2.1.a Clase I Oclusal
2.3.1.3. Caries de cemento
Ocurre cuando existe recesión gingival
y el cemento queda expuesto al medio
bucal, siendo más susceptible a la
acumulación de placa bacteriana y con
ello a la formación de caries. El
Fig. 2.1.b Clase I, superficies libres
pág. 19
Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries
•
Clase II
Lesiones que se localizan en las
superficies proximales de los dientes
posteriores. Fig. 2.2.
Fig. 2.2. Clase II Oclusoproximal
•
Clase III
Lesiones ubicadas en las caras
proximales
de
los
dientes
anteriores sin compromiso del
ángulo incisal. Fig. 2.3.
•
Clase V
Lesiones que afectan el tercio
gingival vestibular o lingual de los
dientes anteriores y posteriores.
Fig. 2.5.
Fig. 2.5. Clase V anterior
Posteriormente, se añadió la Clase VI,
que incluye a las lesiones que se
encuentran en las puntas de las
cúspides de los dientes posteriores o en
el margen incisal de lo anteriores.
2.3.2.2 Clasificación de Mount y
Hume
Fig. 2.3. Clase 3
•
Clase IV
Lesiones ubicadas en las caras
proximales
de
los
dientes
anteriores con compromiso del
ángulo incisal. Fig. 2.4.
Fig. 2.4. Clase IV
pág. 20
•
Tipo 1
Se localiza en surcos
oclusales de los dientes
posteriores y superficies lisas
de los anteriores.
•
Tipo 2
Se localiza en las superficies
proximales
de
dientes
posteriores.
•
Tipo 3
Se localiza en el tercio
cervical de la corona o en
Fundamentos de Operatoria Dental
raíces expuestas por recesión
gingival.
A esta tipología se añade el nivel de
afectación de los tejidos:
•
Nivel 1
Cuando
existe
mínima
afectación de la dentina.
•
Nivel 2
Cuando existe una moderada
afectación de la dentina.
•
Nivel 3
Cuando
la
estructura
remanente está debilitada por
la destrucción y es necesario
extender la cavidad a fin de
encontrar tejido sano de
soporte.
•
Nivel 4
Cuando la caries es extensa
con gran pérdida de dentina.7
pág. 21
Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries
pág. 22
Fundamentos de Operatoria Dental
3
Capítulo
INSTRUMENTOS OPERATORIOS
pág. 23
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
pág. 24
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 3
El instrumental operatorio es el
conjunto
de
herramientas
que
facilitarán el procedimiento al realizar
las
maniobras
de
diagnóstico,
prevención y restauración de las piezas
dentarias.
Estos instrumentos necesitan el
mantenimiento adecuado con efectivos
y oportunos métodos de limpieza para
lograr mayor efectividad y durabilidad.
Pueden clasificarse según su uso en:
3.1.
INSTRUMENTOS
OPERATORIOS
PARA
EL
DIAGNÓSTICO
• Espejo bucal
Es un instrumento básico que sirve
para visualizar y explorar los dientes y
los tejidos circundantes, además de
separar los tejidos blandos como
lengua, labios o carrillos, mientras se
examinan los dientes, también permite
la iluminación del interior de la
cavidad bucal ya que refracta la luz
que incide sobre él. El espejo
propiamente dicho puede ser plano o
cóncavo y de tamaños variados, se
monta en un mango para sujetarlo
apropiadamente. Fig. 3.1.
INSTRUMENTOS
OPERATORIOS
Figura 3.1. Espejo bucal
•
Explorador
o
sonda
exploratoria
Como su nombre lo indica al pasarlo
sobre las superficies de los dientes
explora o recorre surcos, hoyos,
fosas,
fisuras
y
cavidades
ocasionadas por defectos del esmalte
o por caries. Puede ser simple si
tiene la parte activa en un solo
extremo y doble si la posee en ambos
extremos. La parte activa tiene
formas diversas. Fig. 3.2.
Figura 3.2.
exploratoria
Explorador
o
sonda
•
Sonda periodontal de punta
roma
Es un instrumento con ranuras
horizontales y colores variados que
permiten medir la profundidad del
surco o bolsa gingival y de cavidades
en Operatoria. Fig. 3.3.
pág. 25
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
•
Figura 3.3. Sonda periodontal de punta
roma
• Pinza algodonera
Hay en distintos tamaños y angulaciones,
sirve para transportar materiales, sostener
cilindros o rollos de algodón o para
formar bolitas de algodón. Fig. 3.4
Separadores
de
las
comisuras
Como su nombre lo indica cumple la
función de separar las comisuras y
los labios facilitando el acceso y la
visibilidad del campo operatorio.
También existe en el mercado
separadores linguales muy útiles en
el trabajo con aislamiento relativo en
la arcada inferior. Fig. 3.6., 3.7., 3.8.
Figura 3.6. Separador de labios
Figura 3.4. Pinza algodonera
3.2.
INSTRUMENTOS
COMPLEMENTARIOS
Figura 3.7. Separador de labios
•
Cánulas de aspiración o
succionadores
Permiten succionar o aspirar la saliva o
líquidos que se acumulan en la boca sin
que el paciente tenga que incorporarse a
escupir. Su uso es muy válido cuando se
utiliza el aislamiento absoluto. Fig. 3.5.
Figura 3.8. Separador lingual
•
Figura 3.5. Cánulas de aspiración o
succionadores
pág. 26
Instrumental
para
el
aislamiento absoluto
Este conjunto incluye: dique de goma,
arco de Young metálico o plástico,
Fundamentos de Operatoria Dental
clamps o grapas de diferentes
numeraciones, perforador de dique,
portaclamps o portagrapas. Fig. 3.9.,
3.10., 3.11., 3.12., 3.13., 3.14.
Figura 3.13. Goma dique
Figura 3.9. Perforador de dique
Figura 3.14. Clamps o grapas
Figura 3.10. Pinza Portaclamps
•
Hilo dental
Sirve para sostener el dique de
goma en su sitio mediante amarres
en los dientes y para verificar el
contorno proximal correcto en una
restauración. Fig. 3.15.
Figura 3.11. Arco deYoung plástico
Figura 3.15. Hilo dental
Figura 3.12. Arco deYoung metálico
• Papel o film de articular
Sirve para observar los puntos de
contacto en oclusión céntrica y en
movimientos
de
lateralidad,
protusivos
y
retrusivos.
Comercialmente se los encuentra en
rollos o en trozos. En la actualidad se
propende al uso de los film
articulares ya que su grosor es
pág. 27
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
mínimo y permite marcas más
nítidas de los puntos de contacto de
los dientes. Fig. 3.16.
Su velocidad varía de 100.000 A
450.000 RPM. Entre más pequeña es
la cabeza habrá mayor facilidad de
acceso y visibilidad del campo
operatorio. En los últimos años se
han fabricado turbinas con luz a base
de focos LED que traen incorporados
en las cabezas y mejor sistema de
refrigeración, con 3 salidas de agua y
aire. Fig. 3.17.
Figura 3.16. Film y papel articular
•
Copas de caucho y cepillos
profilácticos
Sirven para limpiar la superficie de
los dientes y visualizar mejor las
lesiones cariosas, se utilizan sobre
las caras lisas y áreas irregulares de
los dientes respectivamente.
3.3.
APARATOS
E
INSTRUMENTOS OPERATORIOS
PARA
LA
PREPARACIÓN
CAVITARIA
3.3.1. Aparatos rotatorios impulsados
por aire
• Turbina
La turbina tiene una cabeza y un
cuerpo, en la cabeza se encuentra un
rotor que es impulsado por aire
comprimido, que permite girar el
instrumento rotatorio (fresa, piedra,
etc.), y envía refrigeración en forma
de spray (aire y agua) sobre el
instrumento que está girando en
dirección a las manecillas del reloj.
pág. 28
Figura 3.17. Turbina
•
Micromotor neumático
Tiene un sistema similar a la turbina,
dentro de su armazón tiene un rotor
que gira al recibir el aire
comprimido, posee aditamentos que
se incorporan a él según la
necesidad, estos son la pieza de
mano y el contrángulo, los cuales
sujetan a las fresas o piedras y
permiten su rotación.
La velocidad de giro varía de 500 a
30.000 RPM, el contrángulo permite
la inserción de la fresa en ángulo de
90
grados
aproximadamente,
facilitando el acceso, la pieza de
mano se usa extraoralmente con
fresas de tallo más largo.
La turbina y los motores de baja
velocidad se deben de limpiar y
lubricar al final de cada día de
trabajo, usando aceites fluidos, así
mismo las fresas necesitan también
Fundamentos de Operatoria Dental
mantenimiento con un aditamento
metálico conocido como limpiafresas
que actúa a manera de cepillo
eliminando los residuos de material
que queda en ellas. Fig. 3.18.
Figura 3.18. Micromotor neumático
•
Aparato de microabrasión
Contiene en su interior un polvo
abrasivo con partículas diminutas
de óxido de aluminio, que se
proyectan sobre la superficie del
esmalte impulsadas por aire
comprimido, ocasionando una
leve abrasión que brinda una
limpieza profunda, una mayor
superficie de trabajo, aumento de
la energía superficial y formación
de microretenciones que permiten
la óptima penetración del adhesivo
de baja viscosidad.
Las partículas producidas por el
desgaste durante la abrasión en una
preparación cavitaria, se relaciona
con la obliteración de los túbulos
dentinarios y la ausencia de
sensibilidad, que junto a la
reducción del ruido producido
cuando se trabaja con turbina,
constituyen ventajas apreciables de
la aparatología descrita. Además
de su uso en procedimientos
adhesivos, la microabrasión se
utiliza en el grabado electrolítico o
químico de los metales en el caso
de las restauraciones metálicas
adheridas.4
•
Mini arenadores
Son instrumentos muy prácticos, que
pueden conectarse a la articulación
de alta velocidad de la unidad dental.
Se utilizan para limpiar las manchas
y la placa bacteriana en la superficie
de los dientes, así como para el
pulido de los dientes y de
restauraciones.
3.3.2. Instrumental
rotatorio
de
corte
Fresas
Las fresas en Operatoria tiene
distintos
usos:
tallado
de
preparaciones cavitarias, remoción
de
restauraciones
deficientes,
remoción de tejidos cariados o
deficientes,
terminado
de
restauraciones, etc. Fig. 3.19.
Figura 3.19. Fresas de diamante, formas
y tamaños variados
pág. 29
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
Partes de la fresa
Constan de tallo o tronco, punta
activa y cuello. Fig. 3.20.
Figura 3.20. Partes de la fresa
El tallo de forma cilíndrica, puede
ser largo o corto dependiendo del
equipo en el que se monten, es largo
en las que se usan en piezas de
mano; corto con muesca las que se
utilizan en contrángulos y corto sin
muesca las que se utilizan en
turbinas de alta velocidad, con la
diferencia que estas últimas tienen el
tallo más delgado. La punta activa
tiene formas variadas dependiendo
del uso que se le va a dar y está
elaborada de distintos materiales que
permiten el corte y desgaste de los
tejidos duros del diente. El cuello
une el tallo a la punta activa. Fig.
3.21.
Figura 3.21. Punta activa de diamante y
de tungsteno
pág. 30
Fresas de acuerdo a la forma de la
punta activa
•
Redonda o esférica
Se utiliza principalmente para la
apertura
de
preparaciones
cavitarias
y
remoción
de
restauraciones viejas o provisorias,
ya que toda su superficie es cortante,
utilizándose el tamaño acorde a la
preparación. La de tamaño más
grande y de acero se utiliza para
remover tejidos cariados o
desmineralizados, con el fin de
precautelar la integridad pulpar y
evitar una exposición pulpar de
forma accidental, en estos casos se
debe utilizar baja velocidad. Otro uso
importante es en la elaboración de
socavados o formas de retenciones
dentro
de
las
preparaciones
cavitarias. Fig. 3.22.
Figura 3.22. Fresas redondas
•
Cono invertido
Su base plana es utilizada para
regularizar el piso cavitario, mientras
que los ángulos que se forman al
unirse la base y sus paredes sirven
para realizar socavados o formas de
retenciones. Fig. 3.23.
Fundamentos de Operatoria Dental
para elaborar retenciones en forma
de surcos o rieleras. Fig. 3.25.
Figura 3.23. Fresas cono invertido
•
Cilíndrica
Es
muy
utilizada
para
la
conformación de preparaciones
cavitarias, pues, su forma de paredes
paralelas y cortantes, friccionada
sobre las paredes de la cavidad,
permite aumentar la extensión de la
preparación y reproducir su forma
paralela bien delimitada y nítida.
Cuando existe una brecha, esta fresa
nos permite aperturar directamente la
cavidad sin necesitar el uso previo de
fresa redonda. También se la utiliza
para elaborar retenciones en formas
de surcos o rieleras. Fig. 3.24.
Figura 3.25. Fresas troncocónicas
Existen otras formas de fresas para
los fines mencionados anteriormente,
entre ellas: piriforme, punta de lápiz,
de rueda, para hombro, etc.; sin
embargo, las descritas son las más
comunes y las que cumplen los
requerimientos fundamentales en
Operatoria.
Fresas de acuerdo al material de la
punta activa
Pueden ser fabricadas de los siguientes
materiales:
Figura 3.24. Fresas cilíndricas
•
Troncocónica
Tiene uso similar a la cilíndrica,
salvo que por su forma de cono,
permite conformar paredes cavitarias
ligeramente
divergentes
o
expulsivas. También se la utiliza
•
Acero
Las fresas de acero se utilizan para
remover dentina cariada a velocidad
convencional, son ineficaces sobre
esmalte. Fig. 3.26.
pág. 31
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
Otros instrumentos rotatorios
Figura 3.26. Fresa de acero
•
Carburo de tungsteno
Se pueden utilizar a velocidad mediana
o alta; sirven para el corte y desgaste
tanto de esmalte como de dentina. Sus
láminas cortantes pueden ser lisas o
dentadas, siendo las dentadas las de
mayor corte; las de mayor cantidad de
láminas dejan superficies dentarias más
lisas. Las fresas de múltiples filos o
multi laminadas son de gran ayuda
para obtener la forma y realizar el
pulido de las restauraciones.
•
Diamante
Las fresas de diamante se utilizan para
desgastar esmalte y dentina en las
preparaciones cavitarias y para
remover excesos grandes en las
restauraciones. Se encuentran en el
mercado con distintas granulometrías;
gruesa, media, fina y extrafina.8 Fig.
3.27.
Figura 3.27. Fresas de diamante y
carburo
pág. 32
•
Discos abrasivos
Como su nombre lo indica tienen
forma de disco plano, pueden ser
rígidos como los de carborundo o
flexibles como los de papel, los hay
de diferente grano: grueso, medio,
fino y extrafino; se utilizan para el
pulido y brillo de las restauraciones
de resina compuesta. Fig. 3.28.
Figura 3.28. Discos abrasivos
•
Gomas abrasivas
Igual que los discos, son cauchos
revestidos con abrasivos de distintos
granos: grueso, medio, fino y
extrafino y se utilizan para el pulido
de restauraciones de amalgama y
resinas compuestas, vienen en
distintos colores y formas de acuerdo
a su uso (copa, rueda o llama). Fig.
3.29.
Figura 3.29. Gomas abrasivas
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Tiras abrasivas
Según el material de fabricación,
pueden ser plásticas o metálicas y
según su espesor las hay delgadas y
gruesas. La parte abrasiva es solamente
de un lado de la banda, por lo general
la mitad de la tira tiene un tipo de
grano grueso y la otra mitad un grano
abrasivo más fino, separados por una
porción lisa que permite introducirla en
relación gingivo incisal u oclusal sin
dañar la relación de contacto. Fig. 3.30.
•
Fresas de múltiples filos
(multihojas)
Son de carburo de tungsteno, poseen
baño dorado de nitrilo para aumentar
su duración. Tienen variado número de
filos: 12, 16, 30 ó 40. A medida que
aumenta el número de hojas permite
obtener más pulido y lisura de la resina
compuesta. Fig. 3.32.
Figura 3.32. Fresas de múltiples filos
Figura 3.30. Tiras abrasivas
3.3.3. Instrumentos de corte manual
•
Cepillos impregnados en
abrasivo
Poseen formas variadas, sus fibras
están impregnadas en partículas
pulidoras de carburo de silicio.
Permiten obtener brillo en la
restauración. Fig. 3.31.
Figura 3.31. Cepillos impregnados en
abrasivos
•
Cucharillas
Tienen la forma que sugiere su
nombre, es decir, su parte activa es
redondeada o cóncava a manera de
cuchara con filo cortante; permiten
remover los tejidos cariados o
deficientes. Fig. 3.33.
Figura 3.33. Cucharillas
pág. 33
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
3.4.
INSTRUMENTOS
PARA
LA RESTAURACIÓN
instrumento de encerado, pero
también útil en la colocación de
restauraciones directas.6 Fig. 3.35.
•
Condensadores o
atacadores
Sirven para adaptar el material
restaurador sobre las paredes y ángulos
internos de la preparación, hay de
diversos diámetros que deben ser
elegidos de acuerdo al tamaño de la
preparación. Aunque aparentemente
los dos nombres significan lo mismo,
la diferencia radica en que la
amalgama se condensa, es decir, al
presionarla con el instrumento hacia
las paredes de la preparación, ésta
reduce su volumen, mientras que la
resina al realizar esta misma acción
con el atacador, no reduce su volumen.
Fig. 3.34.
Figura 3.35. Bruñidor
•
Talladores
Sirven para esculpir la anatomía
morfológica de la pieza que se está
restaurando. Hay de diversas formas:
Frahm, Hollenback, cleoide discoide,
en forma de Hoz, interproximal, etc.
Fig. 3.36.
Figura 3.36. Talladores
Figura 3.34. Condensador o atacador
•
Bruñidores
Son utilizados para frotar el material
y llevarlo hacia la superficie
dentinaria, logrando una unión
íntima el material y el diente y una
superficie brillante o lustrosa. Hay de
diversas formas: en bola u ovoide;
PKT3 o cono redondeado, diseñado
por Peter K. Thomas como un
pág. 34
•
Espátulas para resinas
Se utilizan para insertar la resina,
además pueden servir también para
tallar la morfología de la pieza que se
está restaurando. Se las encuentra
elaboradas en plástico duro o metales
como aluminio anodizado, acero
inoxidable altamente pulido, nitrito de
titanio o teflón. Fig. 3.37.
Fundamentos de Operatoria Dental
Figura 3.37. Espátulas para resina
•
Espátulas de cemento
Sirven para mezclar cementos o pastas
en presentación de polvo y líquido, o
pasta a pasta, vienen en diferentes
tamaño y grosor. Pueden ser plásticas o
metálicas. Fig. 3.38.
Figura 3.38. Espátulas de cemento
•
Portamalgama
Sirve para trasladar la amalgama en
porciones a la preparación cavitaria,
pueden ser metálicos o plásticos. Se
debe evitar dejar en el interior restos de
material ya que éstos al endurecer son
difíciles de retirar. Fig. 3.39.
Figura 3.39. Portamalgama
•
Portamatriz
El más utilizado es el Tofflemire;
Schwartz y otros, nos presentan un
instrumento que posee las siguientes
partes: Fig. 3.40.a - 3.40.b
Figura 3.40. a. Portamatriz Tofflemire
•
•
•
•
Cabeza
Corredera. Consta de una
ranura diagonal, donde se
instala la banda.
Eje rotatorio. Sirve para
ajustar la distancia entre la
cabeza y la corredera. Se lo
gira siguiendo las manecillas
del reloj para ajustar el tamaño
del asa de la banda matriz.
Tornillo. sirve para abrir o
cerrar la matriz de la
corredera.
pág. 35
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
También existen bandas metálicas
parciales biconvexas, que se sujetan
en el diente por medio de un aro
metálico. Fig. 3.42.
Figura 3.40. b. Partes de Portamatriz
Tofflemire
• Banda matriz
Son láminas metálicas o plásticas que
se colocan entre los dientes para
sostener el material restaurador y
restablecer los contornos proximales de
las restauraciones. Las que se utilizan
en el sistema Tofflemire vienen en
diferentes tamaños, según se usen en
piezas temporarias o permanentes, ya
que las que se emplean para
reconstrucciones
de
dientes
permanentes tienen que abarcar una
mayor distancia gingivo-oclusal que
los temporarios. Este tipo de banda se
la encuentra en rollo, debiendo cortar
con tijera el segmento que se
necesitará. El grosor es de 0,05 mm
por 5, 6 o 7 mm de ancho. Fig. 3.41.
Figura 3.42. Bandas parciales biconvexas
Las bandas metálicas poseen más
resistencia
a
la
fuerza
de
condensación aplicada al condensar
el material restaurador, por tanto se
emplean sobre todo en restauraciones
de dientes posteriores, especialmente
de amalgama; mientras que las
plásticas de poliéster o celuloide se
utilizan con mayor frecuencia en
restauraciones de dientes anteriores
cuando se trabaja en resinas. Fig.
3.43.
Figura 3.43. Tipos de bandas
Figura 3.41. Banda matriz
pág. 36
Fundamentos de Operatoria Dental
• Cuñas
Son trozos de madera o plástico de
distintos tamaños y colores, de forma
piramidal, que se adaptan al espacio
interproximal, en las troneras, con su
base dirigida hacia la encía y el vértice
hacia el punto de contacto. Cumplen
algunas funciones entre las que
mencionamos Fig. 3.44.
• Sostiene la banda matriz
• Sostiene el dique de goma
• Separa ligeramente los dientes
• Separa la papila gingival
•
Pinza miller portapapel
articular
Sirve para sostener el papel o film
articular mientras se hace la revisión o
corrección de la oclusión de las piezas
dentarias. Fig. 3.46.
Figura 3.46. Pinza Miller
•
Figura 3.44. Cuñas plásticas y de madera
• Microbrush
Son cepillitos que sirven para aplicar
líquidos como soluciones antisépticas o
sistemas adhesivos en el interior de las
preparaciones cavitarias. Fig. 3.45.
Bisturí con hoja de bisturí #
12
Sirve para eliminar los excesos de
resinas que pudieron haber quedado en
los márgenes de la restauración. Fig.
3.47
Figura 3.47. Mango y hoja de bisturí No 12
Figura 3.45. Microbrush
• Mandriles
Se utilizan para montar los discos u
otros instrumentos rotatorios al
contrángulo. Fig. 3.48.
pág. 37
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
Figura 3.48. Mandril
pág. 38
Fundamentos de Operatoria Dental
Capítulo
AISLAMIENTO DEL CAMPO
OPERATORIO
4
pág. 39
Capítulo 3 Instrumentos Operatorios
pág. 40
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 4
El aislamiento del campo operatorio, es
el conjunto de maniobras que se
realizan para preparar el área de
trabajo,
con ahorro de tiempo y
esfuerzo por parte del operador.
AISLAMIENTO
DEL
CAMPO OPERATORIO
parcialmente erupcionadas o mal
alineadas) o aquellos pacientes
respiradores bucales, asmáticos o
alérgicos al látex, en cuyo caso se debe
utilizar los de vinilo. Fig. 4.1.a – 4.1.b
El aislamiento puede ser absoluto y
relativo.
4.1. AISLAMIENTO ABSOLUTO
La boca es una cavidad pequeña y
oscura; para trabajar en los dientes se
requiere de buena iluminación que
permita una visualización adecuada
además de facilidad de acceso,
separando y protegiendo los tejidos
blandos circundantes y, sobre todo,
manteniendo un campo operatorio
limpio y seco, sin presencia de fluidos
como saliva o sangre, reduciendo los
riesgos de contaminación del campo
operatorio, evitando que el paciente se
trague instrumentos o restos de diente o
materiales durante la sesión de trabajo,
protegiendo al operador de riesgos de
contaminación, todas estas condiciones
se logran con el aislamiento absoluto.
Figura 4.1. a. Aislamiento absoluto del
sector anterior
Figura 4.1. b. Aislamiento absoluto del
sector posterior
4.1.1. Instrumentos y materiales para
aislamiento absoluto
Para obtener un aislamiento absoluto
del campo operatorio se requieren:
Es ideal su aplicación, siempre y
cuando sea posible, ya que existen
casos en que los clamps no pueden ser
adaptados (por ejemplo, coronas
pág. 41
Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio
Dique de goma
Es una lámina de látex cuya finalidad
es aislar los dientes de la humedad, los
tejidos circundantes y los fluidos.
Vienen en diversos espesores, siendo
los más gruesos los recomendados en
odontología operatoria, debido a que
son más resistentes, proporcionan un
mayor sellado a los dientes y retraen
los tejidos más efectivamente que los
materiales más finos.6
Están disponibles en variados colores,
los oscuros proporcionan contraste con
los dientes porque absorben la luz y los
de colores claros reflejan la luz en el
campo operatorio. Actualmente existen
en el mercado gomas diques de olores y
sabores a frutas agradables. Pueden
encontrarse en el mercado en forma de
cuadrados (15 x 15 cm o 13 x 13 cm),
rectangulares o en rollos para cortar a
conveniencia de cada caso.
Sobre la goma dique se hacen
perforaciones correspondientes con los
dientes que se van a aislar. Para
asegurar su calidad deben conservar en
un lugar fresco, preferible en
refrigeración y lejos del calor.
Arco de Young
Es un dispositivo en forma de U,
ovalado o con bisagra, sobre el cual se
extiende el dique de goma y se
mantiene en su sitio gracias a las
prolongaciones que posee en sus
bordes, sobre las cuales se inserta la
lámina de látex. Los hay en el mercado
pág. 42
de metal y plástico, y de distintos
colores.
Perforador de dique
Es un instrumento metálico a manera
de pinza, de tamaño grande cuya parte
activa posee dos elementos de acero: un
punzón y una pequeña rueda giratoria,
con 5 agujeros, con diámetro de mayor
a menor, con los que se realizan las
perforaciones correspondientes a cada
grupo dentario, según su tamaño. Los
más conocidos son el de Ainsworth y el
de Ivory.4
Pinza portaclamps o portagrapas
Es un instrumento metálico que en su
cabeza posee dos prolongaciones que
sirven para insertarse en los agujeros de
los clamps o grapas, adaptarlos sobre el
diente elegido que va a retener el clamp
y luego retirarlos de ese lugar, al final
de la sesión de trabajo. Los más
utilizados son el de Brewer, de Palmer
y el de Ivory.
Clamps o grapas
Son instrumentos metálicos de formas
y tamaños diferentes, que se ajustan en
el cuello de los dientes, logrando
retener
el
dique
de
goma,
manteniéndolo en su posición, además
de promover la retracción gingival.8
Poseen 2 partes: los brazos laterales
que tienen en su parte interna bisel o
indentaciones para aprensionar el
diente, en su parte externa pueden o no
Fundamentos de Operatoria Dental
tener a las centrales y laterales. En el
centro se encuentran dos orificios para
la inserción de las prolongaciones de la
pinza portaclamps o portagrapas.
complementarios que se detallan a
continuación:
Existen según los fabricantes diversos
modelos y numeraciones, lo importante
es conseguir aquel que se adapte de
mejor manera al contorno cervical de la
pieza que lo va a retener.
Es muy útil en los siguientes casos:
Las grapas pueden o no tener aletas, las
que no las tienen se conocen con la
letra W, significa wingless (sin alas).
También hay grapas de retracción que
se ubican subgingivalmente y ejercen
fuerza hacia apical, se utilizan en
dientes que están parcialmente
erupcionados o cuando el ecuador de la
corona se encuentra por debajo de la
encía. Otra forma de grapas son las de
mariposa que se utilizan para caries
cervicales en dientes anteriores o
premolares.
Las casas comerciales Ivory, Hygienic
y Hu-Friedy utilizan números para
identificar los clamps o grapas mientras
que la casa Ash las identifica con letras
mayúsculas en vez de números. El
clamp cervical se denomina “C” sin
aletas, sin agujeros, con escotaduras en
los bocados a diferente altura y con dos
arcos.4
Hilo dental encerado
•
•
•
Verificar, previo a la
colocación del dique, la
existencia
de
espacio
interproximal suficiente para
que entre el dique.
Comprobar que existan
contornos lisos sin puntas
romas que puedan cortar o
dañar la goma como los que
pueden
existir
en
restauraciones deficientes o
fracturas dentarias; en estas
condiciones, es conveniente
primero solucionar estos
problemas
antes
de
colocarlo, mediante el uso de
tiras de lijas o removiendo
las restauraciones que lo
ameritan.
Adaptar el dique de goma en
el espacio proximal y una
vez hecho esto realizar
amarres
que
permitan
sostenerlo y mantenerlo en
su sitio, como coadyuvante
de los clamps o grapas.
Cordón elástico
4.1.2. Otros materiales
Para la aplicación del aislamiento
absoluto existen otros materiales
Conocido
como
wedjets
comercializadas por la casa Hygienic,
colocados interproximalmente sirven
para retener el dique de goma en su
pág. 43
Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio
sitio, pueden cumplir la función del
clamp tradicional. Se encuentran en
distintos colores según su tamaño.6
Succionadores de saliva
Son dispositivos cuya función principal
es aspirar los líquidos que se
encuentran en la boca (saliva, agua,
etc.), produciendo un campo de trabajo
seco y ofreciendo comodidad al
paciente en el sentido de que no tiene
que incorporarse a escupir, permitiendo
ahorro de tiempo y facilidad en el
trabajo del operador y comodidad para
el paciente.
Lubricante
Es conveniente aplicar un lubricante
hidrosoluble sobre la superficie interna
del dique de goma para facilitar el paso
del mismo entre los espacios
interdentarios.
Marcador
Se recomienda marcar los puntos donde
se van a realizar las perforaciones con
un marcador de punta húmeda, del tipo
con fieltro en la punta.
Tijeras
Son necesarias para cortar trozos de
hilo o goma.
Cuñas
Son útiles las de madera o plásticas
para fijar el dique en su sitio. Fig. 4.2.
pág. 44
Figura 4.2. Cuñas elásticas wedjet
Plantillas para perforación
Facilitan el trabajo, ya que permite
marcar fuera de la boca, sobre una base
plástica con agujeros, los puntos que
corresponden a las piezas que se van a
perforar.
4.1.3. Técnicas
absoluto
de
aislamiento
Existen tres técnicas de colocación del
aislamiento absoluto, la elección de una
de ellas dependerá de la habilidad y
preferencia del operador.
a.
Colocación del clamp en el
diente y luego el dique de
goma.
Esta técnica consiste en
llevar primero el clamp al
diente que se ha elegido para
sostenerlo; cuando se trabaja
en el sector anterior se
aconseja aislar de canino a
canino y sobre estos dientes
se colocan las grapas; en el
sector posterior, la pieza
seleccionada para sujetar el
clamp es el molar que se
Fundamentos de Operatoria Dental
encuentra detrás del que se
va a trabajar; una vez
posicionado se toma el dique
de goma individualmente o
colocado en el arco de
Young y se lo pasa sobre el
clamp suavemente, para esto
el clamp que se debe utilizar
en esta técnica es aquel que
no tiene alas. Seguidamente,
se hace pasar por el orificio
respectivo la pieza más
anterior que se va a aislar y
sosteniendo la goma con un
amarre con hilo dental o de
ser necesario otro clamp o
grapa. Posteriormente se va
estirando cada orificio con
los dedos de la mano
izquierda y derecha, pieza
por pieza, hacia mesial, de
modo que pase por su
respectivo orificio cada uno
de los dientes a aislar. No es
necesario realizar amarres en
cada diente, basta con llevar
la goma lo más gingival
posible con ayuda del hilo
dental, pasándolo sobre los
contornos mesial y distal y
sosteniéndolos con trozos de
goma dique previamente
recortados o gomas elásticas
prefabricadas.
b.
La colocación del dique de
goma sobre el diente y luego
el clamp.
Esta técnica consiste en
realizar las marcaciones de
las piezas que se incluirán en
el aislamiento, luego realizar
las
perforaciones
y
colocarlas en el sitio
correspondiente; primero se
hace pasar la perforación
sobre el molar más posterior
posible, luego se coloca el
clamp en esa pieza para que
sujete el dique, de allí se
procede de forma similar a la
técnica anterior.
c.
La colocación al mismo
tiempo del clamp y el dique
de goma.
Esta técnica supone, primero
hacer pasar las alas del
clamp sobre la perforación
que le corresponde a la pieza
que va a soportar la grapa;
una
vez
colocado
el
complejo clamp-dique se lo
posiciona en el molar
respectivo, se procede luego
de la misma manera que en
las técnicas anteriores para
completar el proceso.4
Cualquiera que sea la técnica que
utilice el operador para la colocación
del dique de goma se debe de tener en
cuenta algunas maniobras previas que
han de realizarse, como son:
•
Eliminar,
mediante
profilaxis, la presencia de
cálculos que pueden impedir
pág. 45
Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio
una correcta adaptación del
dique de goma.
•
Quitar
cualquier
interferencia que impida el
fácil deslizamiento del dique
de goma entre los dientes
(bordes cortantes o romos de
dientes o de restauraciones
deficientes). Para cerciorarse
de que no existe esta
limitación, es aconsejable
pasar el hilo dental en los
espacios interdentarios y si
existieran estos obstáculos
eliminarlos
con
lijas
interproximales
o
removiendo
las
restauraciones deficientes.
•
Elegir el clamp o grapa
adecuada al contorno de la
pieza en donde va a ser
colocado.
•
Proceder a marcar el dique
de goma, con la técnica que
al operador le resulte más
cómoda.
Puede colocarse el dique en
el arco de Young y así ser
llevado
a
la
boca,
presionándolo ligeramente
sobre los dientes de la
hemiarcada que se va a
aislar, se marca con un punto
aproximadamente sobre la
fosa central de la cara
oclusal de las piezas
posteriores o en el centro del
pág. 46
borde incisal en los dientes
anteriores.
Puede también utilizarse una
lámina de cera rosada, se le
hace ocluir al paciente y
luego fuera de la boca se
coloca el dique de goma
sobre la cera, marcando con
puntos que correspondan a
las piezas que se van a aislar.
Por último, una técnica más
fácil es utilizar plantillas
prefabricadas en donde
vienen
realizados
los
orificios correspondientes a
todos los dientes de los arcos
dentarios,
quedando
en
libertad el operador de
marcar los que va a necesitar
aislar, para luego realizar las
perforaciones.
Es aconsejable aislar el
mayor número de dientes
posibles para asegurar una
mejor estanqueidad del dique
de goma y obtener la mayor
cantidad de ventajas de la
técnica. Así, cuando se va a
trabajar en dientes anteriores,
se aconseja aislar de
premolar a premolar, y
cuando se va a trabajar en los
dientes
posteriores,
es
conveniente
realizar
el
aislamiento desde el diente
posterior al que se va
restaurar y en la región
anterior hasta el canino del
lado opuesto.
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Una vez realizadas las
perforaciones se procede a
colocar
el
lubricante
hidrosoluble sobre la cara
interna del dique, es decir, la
que va a estar en contacto
con los dientes para facilitar
su paso entre los espacios
proximales.
•
Posicionado el dique sobre
los dientes se procede a
colocar el clamp, y a pasar
uno a uno los dientes por las
perforaciones ya realizadas,
los amarres con hilo dental
que sean necesarios o la
sujeción con otros elementos
como cuñas, elásticos, etc.
Es importante destacar que el
éxito del aislamiento es
conseguir un correcto sellado
a nivel cervical, que impida
la penetración de la humedad
en la pieza que se va a
restaurar, para ello se debe
invaginar el dique de goma
en las áreas gingivales del
diente
usando
un
instrumento de punta roma y
amarrando con hilo dental.
•
Terminada la sesión de
trabajo
se
retira
el
aislamiento absoluto, se
retira el clamp, luego se
corta el dique de goma a
nivel de las regiones
interdentales con una tijera y
se remueve todos los
elementos utilizados. Se
deben masajear las encías
para activar la circulación de
esta zona.
4.2. AISLAMIENTO RELATIVO
Cuando no esté indicado o no sea
posible realizar el aislamiento absoluto
con dique de goma, el aislamiento
relativo bien realizado, ofrece ventajas
en aquellos procedimientos más
sencillos y rápidos como la aplicación
tópica de flúor y de sellantes, sobre
todo, cuando la colocación del dique
impide una visualización adecuada
como es el caso de las restauraciones
subgingivales o en los hemiarcadas
superiores posteriores o anteriores, en
donde es más fácil controlar la
humedad con este tipo de aislamiento.
Fig. 4.3.
Figura 4.3. Plantillas de perforación
pág. 47
Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio
4.2.1. Instrumentos y materiales para
el aislamiento relativo
Rollos de algodón
Al ser absorbentes ayudan mucho en el
control de la humedad, deben ser
colocados en la salida de las glándulas
salivares por lingual y en el fondo del
surco vestibular. Aunque se trabaje en
las
hemiarcadas
inferiores,
es
conveniente siempre colocar un rollito
de algodón en la parte superior a nivel
de la salida del conducto de Stenon.
Succionadores de saliva
Son dispositivos cuya función principal
es succionar los líquidos que se
encuentran en la boca (saliva, agua,
etc.), produciendo un campo de trabajo
seco y ofreciendo comodidad al
paciente en el sentido de que no tiene
que incorporarse a escupir, influyendo
esto en el ahorro de tiempo y facilidad
para el trabajo.
Retractor labial o lingual
Son dispositivos de plástico, de caucho
o de acrílico flexible, de mucha ayuda
en la separación de los tejidos blandos,
sean estos labios, carrillos o lengua,
protegiéndolos y aportando a un mejor
acceso y visibilidad del campo
operatorio.
pág. 48
Hilo retractor
Cumple la función de retraer la encía
en el caso de ser necesario, además de
controlar la humedad crevicular que se
encuentra en el surco gingival. El hilo
retractor puede o no estar embebido de
sustancias vasoconstrictoras capaces de
provocar la retracción gingival
requerida. Se coloca el hilo a manera de
collar sobre la pieza dental con un
instrumento de punta roma siendo
adecuado el empacador de hilo
retractor. Debe de controlarse el tiempo
que se deja el hilo impregnado sobre la
encía, sobre todo en pacientes con
afecciones cardiacas o hipertensos por
la vasoconstricción que provoca, el
tiempo adecuado es de 4 minutos y el
máximo es de 10 a 15 minutos.
Fundamentos de Operatoria Dental
5
Capítulo
SEPARACIÓN DE LOS
DIENTES
pág. 49
Capítulo 5 Separación de los Dientes
pág. 50
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 5
5.1. SEPARACIÓN
INTERDENTARIA
La
separación
interdentaria,
es
conveniente realizarla cuando no se
cuenta con suficiente visión o acceso de
la pared proximal comprometida por
caries, también para facilitar el acceso
del instrumental operatorio, matrices o
instrumentos de pulido que permitan
reconstruir adecuadamente la pared
proximal o el contacto proximal
destruido.
SEPARACIÓN DE LOS
DIENTES
rígidos entre los 2 dientes, ejerciendo
fuerzas horizontales.
Los materiales de elección para lograr
este tipo de separación son las cuñas de
madera aplicadas con firmeza con un
alicate o pinza portacuñas, procediendo
a humedecerlas una vez ajustadas en el
espacio
interdentario,
al
ser
humedecidas se expanden de forma
mìnima. Fig. 5.1.
La separación de los dientes se
consigue mediante dos formas:
a.
Inmediata
La separación se produce de forma
rápida y enérgica, se realiza en la
misma sesión de trabajo y cuando el
espacio requerido es mínimo, menor de
1.5 mm.9
Puede provocar dolor en el paciente por
lo que en muchas ocasiones es
preferible
aplicar
previamente
anestésico.
Este tipo de separación se basa en la
interposición de elementos mecánicos
Figura 5.1.
inmediata
b.
Separación
interdentaria
Mediata
La separación se produce lenta y
gradualmente, pudiendo tomar horas y
hasta días. El movimiento puede
provocar dolor siendo necesario en
muchos casos el uso de analgésicos. Se
utilizan los siguientes medios:
pág. 51
Capítulo 5 Separación de los Dientes
-
-
-
Gomas, tiras elásticas o bandas
elásticas similares a las
utilizadas en Ortodoncia, las
cuales se colocan en el área de
contacto proximal, absorben
humedad y se estiran al
máximo, se dejan en esta
posición durante 1 hasta 7 días
dependiendo del espacio de
separación que se necesite
lograr, realizar las sesiones que
sean necesarias hasta obtener
una abertura que permita
maniobrar o tener un acceso
aceptable para realizar la
restauración, el espacio ganado
se logra por la expansión de las
fibras periodontales.
Ligaduras de alambre de
ortodoncia
de
diámetro
adecuado, se procede a rodear
al diente en la zona de la
superficie de contacto, se lo
fija y retuerce en sus extremos
utilizando un alicate, dando las
vueltas que sean necesarias,
hasta lograr la separación. La
maniobra de ajuste debe
realizarse lentamente dejando
pasar un minuto entre uno y
otro ajuste para facilitar la
acomodación de las fibras del
periodonto y el escape del
líquido intersticial hacia otras
zonas del periodonto.
Sustancias hidrófilas como hilo
de seda, de algodón o de
pág. 52
sutura. Que separan los dientes
con el mismo principio de
absorción de humedad. Fig.5.2.
Figura 5.2.
mediata
Separación
interdentaria
5.2. MATRICES
En Operatoria las matrices son
elementos
utilizados
para
la
reconstrucción de paredes dentarias.
5.2.1. Sus funciones son:
1. Contener
el
material
restaurador.
2. Proveer una pared artificial
que permita condensar el
material restaurador.
3. Ayudar a restablecer el área
de contacto con el diente
vecino.
4. Reproducir el contorno de la
pared proximal destruida.
5. Minimizar la posibilidad de
sobre
o
subobturación
evitando los problemas que
esta situación acarrea.
Fundamentos de Operatoria Dental
5.2.2. Tipos de matrices
Según el material con el que están
fabricadas
•
•
Plásticas
Las
más
comunes
son
las
confeccionadas en celuloide o acetato.
Al ser transparentes permiten la
transmisión de la luz de fotocurado.
Pero presentan la desventaja que al no
ser muy rígidas, resultan difíciles de
introducirlas
en
los
espacios
interdentarios ajustados, además se
pueden desadaptar a nivel gingival una
vez que se ajustan con la cuña, siendo
complicada la reconstrucción del área
de contacto.
Metálicas
Pueden estar confeccionadas de
diferentes metales como: plata, bronce,
cobre y acero, siendo las de este último
material las más utilizadas actualmente.
El grosor es de 0,05 mm por 5, 6 o 7
mm de ancho. Se comercializan en
rollos o en trozos precontorneados para
premolares y molares y se las usa para
reconstrucciones con amalgama. Fig.
5.3.
Según su sistema de sujeción en la
boca
•
•
Con portamatriz
El más utilizado es
Portamatriz Tofflemire
el
Sin portamatriz
Como las de Ivory
Según las superficies que abarquen
•
Circunferenciales
Son
ideales
en
las
restauraciones
complejas
donde la destrucción de las
paredes es grande y se
reconstruirán más de dos
superficies del diente.
•
Seccionales
Aquellas que se utilizan para
reconstruir una sola pared
proximal.
Figura 5.3. Tipos de bandas
pág. 53
Capítulo 5 Separación de los Dientes
5.3.
SISTEMA DE
MATRICES
Se denomina sistema matriz al conjunto
de matriz y el elemento que la sujeta.
Los más utilizados son:
•
Sistema de matriz parcial
biconvexa.Como
las
Palodent o 3M, son bastante
utilizados actualmente y
están compuestos por una
matriz metálica parcial pre
contorneada y de un anillo
metálico especial.8 Fig. 5.4.
para obtener una mejor reconstrucción
de la pared proximal y del área de
contacto,
evitando
sobre
o
subcontornos.
5.4.
CUÑAS
Las cuñas son elementos que se aplican
en el espacio interdentario. Pueden ser:
plásticas o de madera, siendo las de
madera las más efectivas en su función
de sujetar ya que las plásticas tienden a
deslizarse, aunque son más utilizadas
en reconstrucciones con resina porque
transmiten la luz de fotocurado.
Cumplen un sinnúmero de funciones,
entre ellas Fig.5.6.:
1.
Figura 5.4. Bandas parciales biconvexas
2.
3.
•
Sistema Toflemire.- Es quizá
un poco más compleja su
aplicación. Consiste de una
banda y un retenedor.6 Fig.
5.5.
4.
5.
6.
7.
Figura 5.5. Sistema Toflemire
Cualquier sistema de los mencionados
requiere el complemento de las cuñas
pág. 54
Separa
ligeramente
los
dientes
Ajusta y fija la matriz contra
el diente
Permite la reconstrucción de
la relación de contacto y el
contorno proximal
Deprime y protege la papila
gingival
Cohíbe la ligera hemorragia
gingival
Evita los excesos de material
restaurador a nivel gingival
Sujeta el dique de goma
Fundamentos de Operatoria Dental
minutos aproximadamente;
el tiempo máximo que se
debe dejar la solución en
contacto con los tejidos
gingivales es de 10 a 15
minutos, más allá de ese
tiempo puede provocar daños
en la encía o afectar a la
salud en el caso de pacientes
con afecciones cardiacas.
Figura 5.6. Cuñas plásticas y de madera
5.5.
SEPARACIÓN
GINGIVAL
En muchas ocasiones nos encontramos
con cavidades subgingivales mínimas,
donde es difícil lograr márgenes
adecuados que reciban la restauración.
En estos casos se puede recurrir a
medios que permitan alejar la encía
marginal de las paredes cavitarias, esto
se consigue con cualquiera de las
siguientes formas:
a.
Aislamiento absoluto
En pocos casos, al utilizar el
dique de goma sostenido con
clamps, hilo dental o tiras de
dique, es suficiente para
separar la encía del diente.
b.
Hilo retractor
Se trata de aplicar un cordón
impregnado en una sustancia
vasoconstrictora sobre la
encía seca, este hilo debe
colocarse a manera de collar
alrededor del diente, en el
interior y fuera del surco
gingival, dejarla actuar por 4
5.6.
CONTORNO DE LAS
SUPERFICIES LIBRES Y
PROXIMALES
Es muy importante reproducir el
contorno de las superficies libres y/o
proximales que estén incluidas en las
preparaciones cavitarias, para asegurar
una correcta relación con las
estructuras vecinas.
Un mal restablecimiento del contorno
debido a una incorrecta técnica
operatoria, inadecuada elección del
material restaurador, mal uso de
matrices y cuñas y/o falta de pulido
adecuado; puede producir a corto o
mediano plazo inflamación de los
tejidos gingivales.
•
Sobrecontorneado
La
restauración
queda
sobrecontorneada en las superficies
proximales generalmente debido a un
incorrecto uso de matrices y cuñas. Hay
que verificar que una vez terminada la
restauración no queden excesos de
pág. 55
Capítulo 5 Separación de los Dientes
material, para ello, se recomienda el
uso de tiras de pulir o hilo dental antes
del endurecimiento final en el caso de
las restauraciones con amalgama.
Es necesario observar la curvatura de
las superficies libres, para reproducirla
de
la
misma
forma.
Un
sobrecontorneado a este nivel produce
acumulación de placa bacteriana con la
subsecuente inflamación gingival. Ante
esta situación es necesario pulir la
restauración con fresas de múltiples
filos y piedras de grano fino, gomas de
pulir, etc.
•
Subcontorneado
Al igual que el sobrecontorneado, las
consecuencias que éste provoca son
acumulación de placa bacteriana que
conlleva a inflamación gingival y
eventualmente recidiva de caries.
Se debe a la incorrecta manipulación
del material y/o a la colocación
inadecuada de matrices y cuñas.4
pág. 56
Fundamentos de Operatoria Dental
CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS DE LOS
DIENTES
Capítulo
6
pág. 57
Capítulo 6 Características Morfológicas De los Dientes
pág. 58
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 6
Se debe observar la forma que tiene la
pieza que se va a restaurar antes de
realizar la preparación cavitaria, los
detalles que se pueden rescatar cuando
existe destrucción de su superficie, y si
ésta es extensa, pueden servir de apoyo
la observación de la forma del diente
similar del cuadrante opuesto o de los
vecinos.
A continuación se detallan algunas
características
morfológicas
importantes de las coronas clínicas que
se deben reproducir al esbozar y tallar
las restauraciones.
6.1.
INCISIVO
SUPERIOR
CENTRAL
Es el diente más ancho de los
anteriores, tiene aproximadamente 10 a
11 mm de largo en sentido
cervicoincisal, medida que se toma
desde el punto más alto de la línea
cervical hasta el punto más bajo del
borde incisal y 0.8 a 0.9 mm de ancho
en sentido mesiodistal.10
La superficie vestibular es convexa,
siendo más aún en el tercio cervical
disminuyendo la convexidad hasta ser
casi plana en el tercio incisal. Presenta
en el tercio incisal depresiones poco
CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS DE LOS
DIENTES
marcadas en sentido longitudinal
producto de la prolongación de las
escotaduras incisales que se encuentran
entre los lóbulos de desarrollo.
La superficie palatina tiene forma de
trapecio vestibular más convergente
hacia proximal que la superficie
vestibular, llegando a ser a veces
triangular. Presenta en la porción
cervical una prominencia denominada
cíngulo, en la porción media e incisal
una amplia depresión, la fosa lingual,
limitada lateralmente por los rebordes
marginales.
Su borde incisal es ligeramente
ascendente de mesial a distal; en
dientes recién erupcionados presenta
dos escotaduras que separan los 3
lóbulos de desarrollo, que de mayor a
menor tamaño son: el distal, el mesial y
el central; y de mayor a menor longitud
son: el central, el mesial y el distal.
Las superficies mesial y distal son de
forma triangular con la base en el
cuello del diente y el vértice en el borde
incisal.
En la unión del borde incisal con las
caras proximales del diente, se forman
dos ángulos, el mesioincisal con un
vértice agudo, más marcado y el
pág. 59
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
distoincisal que está más alto y
redondeado.
que delimitan a la fosa lingual que es
más cóncava.
La línea cervical es convexa hacia
apical, siendo la parte que está hacia
mesial la más elevada.
Las superficies mesial y distal por la
forma triangular del diente son más
oblicuas y convexas que las del central.
11
Los lados mesial y distal son convexos,
de los cuales el mesial es el más largo
debido a la posición más alta del
ángulo distoincisal. Fig 6.1.
El borde incisal puede presentarse
como en el central, en una sola
dirección, con el ángulo mesioincisal
más redondeado; o, con una ligera
curvatura en el centro, insinuando la
presencia de dos vertientes como se
encuentra en un canino pequeño. Fig
6.2.
Figura 6.1. Incisivo central superior derecho
6.2.
INCISIVO
SUPERIOR
LATERAL
Su corona es similar a la del incisivo
central con la diferencia de que es más
pequeño en todas sus dimensiones,
aunque las proporciones de largo y
ancho se mantienen igual.
La superficie vestibular por lo general
es más convexa que la del incisivo
central.
La superficie palatina es de forma
triangular, presenta al igual que el
incisivo central, el cíngulo que es muy
prominente y los rebordes marginales
pág. 60
Figura 6.2.
izquierdo
Incisivo
central
superior
6.3. CANINO SUPERIOR
Los caninos son considerados la piedra
angular de la arcada dental. Sus
coronas por lo general son las más
largas y convexas de los dientes
anteriores.
La superficie vestibular del canino
superior es de forma pentagonal,
convexa en sentido mesiodistal y
cervicoincisal y lisa, se observan unas
Fundamentos de Operatoria Dental
líneas verticales poco marcadas,
divergentes hacia cervical, que separan
los 3 lóbulos de desarrollo.
El lóbulo central es más prominente y
forma la cresta, que termina en el
vértice del diente, el lóbulo distal es el
más corto y pequeño.
La superficie palatina tiene forma
pentagonal, el cíngulo es muy
prominente al igual que los rebordes
marginales siendo más largo el mesial y
más ancho el distal. No se encuentra
fosa o depresión por debajo del cíngulo
como en los incisivos sino más bien, en
ocasiones se observa en su lugar una
cresta intermedia, entre esta y los
rebordes marginales se forman unas
fosas poco profundas llamadas, por su
ubicación, mesial y distal.
La superficie mesial del canino
superior es convexa a excepción de la
zona que se encuentra por encima del
área de contacto, que es plana o
cóncava; tiene forma de cuña con
características parecidas a los incisivos
pero con mayor espesor sobre todo en
sentido vestibulolingual.
La superficie distal es similar a la
mesial, la cresta marginal de ese lado es
más marcada e irregular que la opuesta
y la concavidad por encima del área de
contacto es más pronunciada.
La superficie incisal presenta la punta
de la cúspide ubicada más hacia
vestibular y mesial. Fig 6.3.
Figura 6.3. Canino superior
6.4.
PRIMER
SUPERIOR
PREMOLAR
Su superficie vestibular es de forma
pentagonal, más pequeña y corta que la
del canino; convexa, con un lóbulo de
desarrollo central bien marcado
llamada cresta vestibular.
La superficie palatina también tiene
forma pentagonal, es más estrecha que
la vestibular.
Las superficies proximales tienen
forma trapezoidal asimétrica, la parte
más convexa en vestibular se encuentra
a nivel del cuello y en palatino en el
tercio medio. En el lado oclusal se
observan dos vertientes, la más larga
que corresponde a la cúspide vestibular
y la más corta a la palatina, al ser la
cúspide vestibular más alta que la
palatina, las puntas de las cúspides
forman un plano oclusal inclinado, que
no coincide con el plano horizontal.
La superficie oclusal tiene forma
pentagonal, de mayor diámetro
pág. 61
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
vestibulopalatino que mesiodistal, la
corona es más ancha en la superficie
vestibular que en la lingual.
Tiene 2 cúspides, vestibular y palatina,
siendo la vestibular más grande que la
palatina; las separa el surco principal
que va en sentido mesiodistal y se
ubica más hacia palatino, éste termina
en dos fositas triangulares, la mesial y
la distal. De ellas emergen los surcos
secundarios que se dirigen hacia
vestibular y proximal y hacia palatino y
proximal siendo más marcados los que
se dirigen hacia vestibular, el surco
secundario mesial cabalga sobre el
reborde de su mismo lado y avanza
hasta la superficie mesial de la corona;
los surcos secundarios junto al surco
principal de gran longitud forman los
delgados rebordes marginales y le
confieren a la pieza dental una
superficie oclusal en forma de H. Fig.
6.4.
Figura 6.4. Primer premolar superior.
pág. 62
6.5.
SEGUNDO
SUPERIOR
PREMOLAR
La corona del segundo premolar
superior es más redondeada que el
primero.
La superficie vestibular es similar a la
del primero, presenta la cresta
vestibular menos prominente que el
primero.
La superficie palatina es más larga que
en el primero.
Las superficies proximales tiene forma
de trapecio escaleno, al ser las cúspides
vestibular y palatina del mismo tamaño
el plano oclusal coincide con el plano
horizontal.
La superficie oclusal tiene forma
pentagonal,
con
dos
cúspides:
vestibular y palatina, de igual tamaño
por la ubicación del surco principal en
el centro, el mismo que es más corto
que el del primer premolar, al igual que
los surcos secundarios que también son
más pequeños e irregulares, igual que
las fosas, lo que determina que los
rebordes marginales sean más gruesos.
El perfil de la corona es más
redondeado en lugar de anguloso, como
lo es el primer premolar superior. Fig.
6.5.
Fundamentos de Operatoria Dental
mesiopalatina, denominada tubérculo
de Carabelli.
Figura 6.5. Segundo premolar superior.
6.6 PRIMER MOLAR SUPERIOR
Es el diente superior más grande y
fuerte de la arcada respectiva, más
ancho en sentido vestibulopalatino que
en el mesiodistal.
La superficie vestibular tiene forma de
trapecio escaleno, en su porción oclusal
tiene forma de w, formada por el borde
las dos cúspides vestibulares separadas
por el surco oclusal. En vestibular se
observa el surco de desarrollo
vestibular que divide a las dos cúspides
vestibulares y continúa hasta el tercio
medio de esta superficie.
En la superficie palatina se observa el
surco de desarrollo palatino que
empieza aproximadamente en el centro
de la cara palatina, curva hacia distal y
cruza entre ambas cúspides palatinas,
prolongándose sobre la superficie
oclusal.
Con bastante frecuencia se encuentra
en esta cara del diente, una quinta
cúspide adosada a la superficie
Las superficies proximales son
convexas y presentan características
similares que los premolares, la cúspide
mesiopalatina es más alta que las dos
cúspides vestibulares, en la superficie
distal se observa una mayor
discrepancia en el tamaño de las
cúspides.
En el centro de la superficie oclusal se
encuentra la fosa principal central
triangular, dando forma a las vertientes
de las cúspides mesiovestibular,
mesiopalatina y distovestibular. De esta
fosa parte un surco hacia vestibular y
otro hacia mesial. El surco vestibular
forma con el mesial un ángulo
ligeramente obtuso, oblicuo hacia distal
de aproximadamente 95º y se prolonga
levemente sobre la cara vestibular,
dando como resultado que la cúspide
mesiovestibular sea de mayor tamaño
que la distovestibular.
El surco mesial termina antes de llegar
a la cara mesial, formando una pequeña
depresión, la fosa secundaria mesial, de
donde salen dos surcos secundarios que
delimitan el reborde marginal.
Hacia distal y palatino de la fosa
central se encuentra la fosa principal
distal que es rectilínea, de donde se
bifurcan dos surcos que forman un
ángulo obtuso amplio; uno hacia distal
semejante al surco mesial y otro hacia
pág. 63
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
palatino que se continúa hacia la cara
palatina.
es más pequeña y no se encuentra la
quinta cúspide en su superficie palatina.
Por la disposición de los surcos se
establecen 4 cúspides de distinto
tamaño: la mesiopalatina que es la más
grande de todas que se une a la
distovestibular por la apófisis o cresta
oblicua; la segunda en tamaño es la
mesiovestibular; la tercera es la
distovestibular y la más pequeña de
todas es la distopalatina
Su superficie vestibular es semejante al
primero al igual que las proximales. La
superficie palatina puede presentar una
o dos cúspides, lo que determina la
forma de la corona, no se observan
surcos.
La apófisis o cresta oblicua puede ser
cruzada por un surco poco marcado
llamado surco transverso de la cresta
oblicua. También puede estar presente
un surco de desarrollo que rodea a la
quinta cúspide. Fig. 6.6.
Figura 6.6. Primer molar superior
6.7.
SEGUNDO
SUPERIOR
MOLAR
La corona del segundo molar superior
es más corta de oclusal a cervical y más
estrecha de mesial a distal, que la del
primer molar superior y se distingue
además porque la cúspide distopalatina
pág. 64
La superficie oclusal del segundo molar
cuenta con formas y tamaños variados,
muchas veces existe pérdida del primer
molar superior y esta pieza ha migrado
y ocupado su lugar, pudiendo
confundirse, es necesario en estos casos
observar detenidamente la forma que
posee al igual que las otras piezas
posteriores presentes en el propio
cuadrante y en el opuesto de la misma
arcada. Relacionar la forma con la edad
del paciente y con la historia dental que
él puede referir; en algunas ocasiones
ni el paciente recuerda haber perdido
piezas permanentes en su infancia o
adolescencia, como es el caso frecuente
de la pérdida del primer molar, en esta
circunstancia hay que realizar una
observación
minuciosa
de
la
morfología dentaria, para registrar en el
odontograma la pieza correcta. Si el
segundo molar se encuentra en el lugar
del primer molar inferior debe
tallárselo como primero.
Por lo general el segundo molar es muy
parecido al primer molar superior con
la marcada diferencia del tamaño,
siendo más pequeño el segundo que el
primero. En esta pieza no se encuentra
Fundamentos de Operatoria Dental
la apófisis oblicua, uniéndose las dos
fosas principales (central y distal) a
través de un surco marcado.
mesiodistal. Muchas veces no llegan a
erupcionar y permanecen incluidos o
impactados.
La característica que diferencia
principalmente al primero del segundo,
es sin duda la disminución de la
cúspide distopalatina, llegando en
algunos casos a desaparecer y
constando sólo de 3 cúspides.
La superficie vestibular es corta debido
a la menor distancia entre oclusal y
cervical de la pieza dentaria, en la
superficie palatina se pueden encontrar
una o dos cúspides siendo más común
la presencia de una sola, lo que le
otorga al diente la forma de corazón, no
se encuentran surcos palatinos.
La forma descrita y de la que se señalan
sus características en el dibujo,
corresponde a la romboidal, esta pieza
dentaria puede presentarse también con
contorno trapezoidal, triangular o de
compresión. Fig. 6.7
Las superficies mesial y distal por lo
general son poco desarrolladas y tienen
contornos irregulares.
Su corona guarda semejanza con el
segundo molar superior aunque es más
reducido, incluso pueden existir
cúspides accesorias pequeñas con gran
cantidad de surcos suplementarios. Más
comúnmente presenta forma triangular,
con dos cúspides vestibulares y una
palatina grande y redondeada. Fig. 6.8.
Figura 6.7.
romboidal.
Segundo
molar
superior
6.8. TERCER MOLAR SUPERIOR
Los terceros molares tanto superiores
como inferiores son los dientes que más
variaciones de forma y tamaño
presentan.
Su
diámetro
vestibulopalatino es mayor que el
Figura 6.8. Tercer molar superior
pág. 65
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
6.9.
INCISIVO
INFERIOR
CENTRAL
Por lo general es el diente más pequeño
y regular de la arcada.
Su superficie vestibular es lisa,
aplanada en el tercio incisal, convexa
en el tercio medio, estrechándose en
cervical.
La superficie lingual es triangular, con
características menos marcadas que en
los
superiores.
Los
rebordes
marginales, el cíngulo y la concavidad
lingual son muy ligeros.
Las superficies mesial y distal son
convexas y lisas en el tercio incisal;
gruesas y aplanadas en el tercio medio,
y rectas o ligeramente cóncavas hacia
la línea cervical. El cuello es estrecho.
El
borde
incisal
es
recto,
aproximadamente perpendicular al eje
longitudinal del diente, con ángulos
mesiales y distales agudos. Fig. 6.9.
Figura 6.9.
izquierdo
pág. 66
Incisivo
central
inferior
6.10.
INCISIVO
INFERIOR
LATERAL
Su corona es de mayores dimensiones
que el central, con características
morfológicas más definidas, siendo por
tanto menos regular.
Su superficie vestibular tiene forma de
trapecio escaleno debido a la marcada
oblicuidad
de
sus
superficies
proximales.
La superficie lingual es parecida al
central inferior con la diferencia de que
las características morfológicas son
más marcadas; los rebordes marginales
y el cíngulo más prominente y la fosa
lingual más cóncava.
Las superficies mesial y distal son más
convexas, la mesial generalmente es
más larga que la distal lo que determina
que el borde incisal no sea totalmente
recto como en el homónimo central.
El borde incisal desciende desde mesial
a distal formando con la superficie
cortante del central un techo de rancho.
Su porción mesial es la que entra en
contacto activo cuando los dientes
cuando estos ocluyen.11 Fig. 6.10.
Fundamentos de Operatoria Dental
la cresta mesial se dirigen más hacia
lingual. Fig. 6.11.
Fig. 6.10. Incisivo lateral inferior
derecho
Fig. 6.11. Camino inferior.
6.11. CANINO INFERIOR
La corona del canino inferior es más
estrecha en sentido mesiodistal e igual
o más larga que la del canino superior,
Su superficie vestibular es convexa y
tiene forma hexagonal, presenta en el
tercio cervical unas líneas poco
marcadas
horizontales
llamadas
periquematías que corresponden a la
manifestación externa de las estrías de
Retzius.
Su superficie lingual es lisa y casi
plana; el cíngulo, los rebordes
marginales y la depresión por debajo
del cíngulo son menos marcados.
La superficie mesial es ligeramente
oblicua y menos convexa y la distal es
más corta en relación al homónimo
superior.
La superficie incisal presenta la punta
de la cúspide más puntiaguda y junto a
6.12.
PRIMER
INFERIOR
PREMOLAR
Su superficie vestibular tiene forma
pentagonal, más corta en sentido
cervico-oclusal, presenta una cresta
central bien marcada, denominada
cresta vestibular, que termina en una
cúspide vestibular grande y puntiaguda,
su cresta mesial es más corta que la
distal.
La superficie lingual es de menor
diámetro mesiodistal, es decir, más
estrecha. La cara oclusal se inclina
hacia esta superficie. Presenta una
cúspide pequeña, que muchas veces
parece un cíngulo muy desarrollado.
Las superficies proximales son lisas,
convexas y de forma romboidal
irregular. En la porción oclusal se
observa que debido a que las cúspides
vestibular y lingual no son del mismo
tamaño, el plano oclusal es inclinado y
pág. 67
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
forma con el plano horizontal un
ángulo de 30 a 40°.
6.13.
SEGUNDO
INFERIOR
La superficie oclusal tiene forma
ovoide, con dos cúspides: vestibular, de
gran tamaño y aguda; y lingual de
tamaño pequeño y redondeada. La
corona converge hacia el centro de la
cara lingual, formando un triángulo
cuya base son las crestas cuspídeas
vestibulares; los lados, los rebordes o
crestas marginales bien desarrolladas y
el vértice la punta de la cúspide lingual.
El segundo premolar inferior es de
mayor tamaño que el primer premolar
inferior.
Tiene 2 fosas; la fosita distal que está
próxima a la cara lingual y la fosita
mesial, de cada fosa sale un surco que
se dirige al centro de la pieza y que
termina en una apófisis adamantina
semejante a la del primer molar
superior. De las fosas mesial y distal
parten surcos secundarios que delimitan
los rebordes marginales. Fig. 6.12.
Las superficies mesial y distal toman
forma romboidal, al ser la cúspide
lingual más alta, disminuye la
inclinación del plano oclusal.
Fig. 6.12. Primer premolar inferior
PREMOLAR
La superficie vestibular es similar al
primero pero de menor tamaño ya que
su cúspide es más corta. La superficie
lingual es lisa y más grande debido al
aumento de tamaño de la cúspide
lingual.
Su superficie oclusal es pentagonal, su
forma es muy similar al primer
premolar inferior con la diferencia de
que tiene un surco en forma curva con
la concavidad hacia la cúspide
vestibular que separa las dos cúspides,
siendo igual que el primero la
vestibular de gran tamaño. En muchos
casos se presenta la apófisis
adamantina más reducida que en el
primero, en estos casos el surco oclusal
la atraviesa.
Presenta igual que en el primer
premolar, dos fosas: mesial y distal, de
la que parten los surcos secundarios.
Aprile clasifica las formas de los
segundos premolares en subtipos:
pág. 68
Fundamentos de Operatoria Dental
Bicuspídeos; con surco en V, H o
media luna con concavidad hacia
vestibular.
puede ser tetracuspídeo, pero con forma
diferente al segundo molar superior que
siempre es tetracuspídeo.
Tricuspídeos: con cúspides vestibular,
mesiolingual que es más grande y
distolingual, en estos casos, de la fosa
central parten 3 surcos principales en
forma de Y. Los dos brazos superiores
de la Y se orientan hacia mesial y distal
donde terminan en fositas secundarias.
La superficie vestibular tiene forma
trapezoidal, se aprecian dos surcos de
desarrollo, denominados surco de
desarrollo mesiovestibular que separa
el
lóbulo
mesiovestibular
del
distovestibular y surco de desarrollo
distovestibular que limita el lóbulo
distovestibular del distal.
Tetracuspídeos: En raros casos puede
existir un cuarto surco que emerge de
la fosa central, marcando una cúspide
vestibular y 3 linguales; la mesial,
central y distal. Fig. 6.13.
Se observan 3 cúspides vestibulares
aplanadas: la mesiovestibular que es la
más ancha, la distovestibular y la distal
que es la más pequeña y puntiaguda.
En la superficie lingual se observan dos
cúspides casi del mismo ancho en
sentido mesiodistal, la mesiolingual
que es más puntiaguda y la
distolingual; separadas por el surco de
desarrollo lingual.
Fig. 6.13. Segundo premolar inferior.
6.14. PRIMER MOLAR INFERIOR
Hay que tener en cuenta que en los
molares
inferiores
el
diámetro
mesiodistal es mayor en relación al
vestibulolingual y que esta pieza es por
lo general la más grande de la arcada
inferior. Es pentacuspídeo excepto en
un 5 % de los casos en los cuales por
ausencia de la cúspide distovestibular
Las superficies mesial y distal tienen
forma de rombo y la corona se inclina
hacia lingual.
La superficie oclusal es más ancha en
sentido
mesiodistal
que
vestibulolingual, presenta por lo
general 5 cúspides: la mesiovestibular
que es ligeramente más grande que las
dos
cúspides
linguales,
la
distovestibular que es la más pequeña
de las 4 mencionadas, y la quinta
cúspide, que es la distal, es la menor de
todas, que puede faltar o estar
fusionada a la distovestibular.
pág. 69
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
Se observan 3 depresiones, son las
fosas principales mesial, lingual y
distal, la fosa principal mesial
ligeramente ubicada en el centro de la
cara oclusal hacia mesial. De ella parte
un surco inclinado en dirección distal y
lingual formando la segunda depresión,
la fosa principal lingual; en dirección
distal parte otro surco formando la
tercera depresión que es la fosa
principal distal. Las 3 fosas junto con
los dos surcos forman una V cuyo
vértice es la fosa lingual. De la fosa
principal lingual sale el surco lingual
que divide a las cúspides linguales en la
mesial y la distal.
De las fosas mesial y distal salen dos
surcos secundarios dirigidos hacia las
caras vestibular y lingual, son los
surcos secundarios. De la fosa principal
mesial nace un surco que se dirige a la
cara vestibular donde se continúa
dejando circunscrita la cúspide
mesiovestibular, de la fosa principal
mesial también nace un surco
vestibular muy inclinado a distal que
circunscribe la cúspide distovestibular,
que es la más pequeña de las 5
cúspides. Entre los 2 surcos
vestibulares y los surcos en V que
forman las 3 fosas principales queda
formada la cúspide vestibular central.
En cuanto al tamaño de las cúspides
vestibulares, la mesial ocupa casi la
mitad del diámetro mesiodistal y la
central posee el doble del diámetro que
la distal. Fig. 6.14.
pág. 70
Fig. 6.14. Primer molar inferior.
6.15.
SEGUNDO
INFERIOR
MOLAR
Por lo general la corona del segundo
molar es más pequeña que el primero
inferior.
En la superficie vestibular se observa el
surco de desarrollo vestibular, que
separa las cúspides mesiovestibular y
distovestibular que son igual de anchas
en sentido mesiodistal.
En la superficie lingual se encuentran
las dos cúspides linguales con menor
diferencia de tamaño que en el primero.
Las superficies proximales
semejantes a las del primero.
son
La superficie oclusal tiene contorno
rectangular,
es
tetracuspídeo,
desaparece la cúspide distal del primer
molar inferior. Presenta una fosa
principal central de donde emerge un
surco para cada superficie del diente
(mesial, distal, vestibular, y lingual)
Fundamentos de Operatoria Dental
Los surcos mesial y distal terminan
antes de llegar a sus respectivas caras
proximales para dividirse en surcos
secundarios que forman los respectivos
rebordes marginales. Los surcos
vestibulares y linguales se continúan en
sus respectivas caras libres. Los surcos
que separan las cuatro cúspides toman
un aspecto de cruz. Fig. 6.15.
Desde la superficie vestibular se
observa que la corona es más ancha en
las áreas de contacto que a nivel
cervical, las cúspides vestibulares son
cortas y redondeadas, es más frecuente
encontrar dos cúspides vestibulares.
La superficie oclusal tiene mayor
diámetro mesiodistal como todos los
molares inferiores, su cara oclusal
puede parecerse al primero o al
segundo molar inferior, generalmente
tiene 4 cúspides como el segundo
molar, aunque puede tener 5 cúspides
como el primer molar inferior; los
surcos son más irregulares y profundos,
incluso surcan las vertientes de las
cúspides. Pueden existir más cúspides
de distintos tamaños. Fig. 6.16.
Fig. 6.15. Segundo molar inferior.
6.16. TERCER MOLAR INFERIOR
El tercer molar inferior posee formas y
tamaños variados, la corona puede ser
pequeña o tan grande que no cabe en la
arcada, por lo que, casi siempre queda
incluido o impactado en el hueso.
Fig. 6.16. Tercer molar inferior.
pág. 71
Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes
pág. 72
Fundamentos de Operatoria Dental
Capítulo
PROTECCIÓN DEL COMPLEJO
DENTINOPULPAR
7
pág. 73
Capítulo 6 Características Morfológicas De Los Dientes
pág. 74
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 7
En la ejecución de las preparaciones
cavitarias, hay que tener presente que
una de las medidas que determina el
éxito de la restauración es la correcta
protección del complejo dentinopulpar;
al proteger la dentina estamos
haciéndolo también con la pulpa, pues,
las dos están formadas por tejidos
íntimamente relacionados a través de
sus células, llamadas odontoblastos,
cuyos cuerpos celulares están en la
pulpa y sus prolongaciones en la
dentina.
La dentina es la mejor barrera
protectora de la pulpa, y de su espesor
depende el aislamiento de la pulpa ante
los estímulos fisiológicos y agresivos
que recibe del medio bucal o de las
maniobras operatorias que se realizan
al realizar las restauraciones.
La protección pulpar involucra todas
las acciones que realiza el odontólogo
desde el diagnóstico hasta la
terminación de la restauración, junto a
la adecuada utilización de los
materiales, instrumentos
y técnica
operatoria.
Se debe asegurar un correcto sellado
marginal para evitar las filtraciones e
impedir la entrada de microorganismos
al interior de la preparación y de
PROTECCIÓN
COMPLEJO
DENTINOPULPAR
DEL
cualquier factor que produzca daño o
irritación pulpar.
7.1. CONSIDERACIONES QUE SE
DEBEN TOMAR EN CUENTA AL
TRABAJAR SOBRE DENTINA
El esmalte y la dentina son dos tejidos
muy diferentes en cuanto a su
composición, pues, el contenido
orgánico y acuoso de la dentina es
mucho mayor que el esmalte,
determinando su baja dureza (5 veces
menos que el esmalte).
Esta propiedad implica que se debe
operar de forma diferente con la
dentina, ya que es un tejido que se
desgasta mucho más rápido con el
instrumental rotatorio, mismo que
genera calor y puede provocar su
desecación, si es que no se toman las
medidas correspondientes.
Con este antecedente, es evidente que
la primera acción que debe de tomar el
operador
cuando
se
encuentra
realizando una preparación cavitaria, es
conservar la mayor cantidad de dentina
intacta, siempre y cuando no se
encuentre infectada, es decir, la
preparación debe ser lo más
conservadora posible dejando como
pág. 75
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
mínimo 2 mm de espesor de dentina
remanente entre el piso de la
preparación y el techo de la cámara
pulpar, con espesores inferiores se
corre el riesgo de que se produzcan
daños
en
los
odontoblastos,
inflamación y hasta muerte pulpar, si
los mecanismos de defensa de la pulpa
con la formación de dentina de
reparación no son suficientes para
protegerla.
Al existir un espesor delgado de
dentina remanente, hay que tener
cuidado de no ejercer fuerzas excesivas
sobre la pulpa, como las que se realizan
durante el condensado de la amalgama,
ya que puede ocurrir una respuesta
inflamatoria pulpar.
Se debe controlar el correcto sellado
marginal de las restauraciones que a
veces se ve afectado por la contracción
que ha sufrido el material restaurador,
más común en resinas compuestas, por
el manejo inadecuado de la técnica
incremental, esta brecha ocasiona
filtración
marginal
con
sus
consecuencias:
sensibilidad
postoperatoria y aparición de caries
secundaria debajo de la restauración.
Durante la ejecución de las maniobras
operatorias se debe tener control de los
siguientes factores:
pág. 76
7.1.1 Calor friccional
Cuando el instrumental rotatorio (fresa,
piedra, goma, etc.) actúa por fricción
sobre los tejidos dentarios calcificados
(esmalte, dentina o cemento), se genera
energía cinética que se transforma en
energía calórica, produciendo aumento
de temperatura que se transmite en el
cuerpo
del
tejido,
afectando
directamente a la pulpa si no se toman
las medidas preventivas; los daños
pueden ir desde la quemadura hasta la
necrosis de la pulpa.
Al aumentar la velocidad de corte es
lógico que se genere más calor, más
aún si se trabaja sobre esmalte que es el
tejido más mineralizado y duro del
cuerpo. Existen otros factores que
pueden influir sobre la producción de
calor, estos son:
a.
Estado
del
instrumento
rotatorio
Debido a su uso, las fresas
pierden grano, en el caso de las
diamantadas, disminuyendo el
poder de corte y obligando al
operador a ejercer más presión
sobre los tejidos que está
desgastando, posibilitando un
aumento de calor durante la
fricción.
Por
ello
es
conveniente desechar las fresas
o piedras frecuentemente.
Fundamentos de Operatoria Dental
b.
c.
d.
Refrigeración
Mucho del calor generado
durante el corte o desgaste de
los tejidos mineralizados se
disipa con la refrigeración con
agua o agua/aire, dirigida sobre
el instrumento que gira.
Para que sea efectiva, el chorro
de agua debe de estar
correctamente
direccionado
sobre la parte activa y cortante
del instrumento rotatorio, lo
cual siempre se debe de
verificar, ya que en ocasiones
cuando
no
se
da
el
mantenimiento adecuado a la
pieza de mano de alta
velocidad, la salida de agua o
agua/aire
se
obstruye,
disminuyendo la cantidad de
líquido y por ende la acción
refrigerante.
Presión durante el desgaste
Es la fuerza que transmite el
operador sobre el instrumento
rotatorio que actúa en el tejido
dentario calcificado. A mayor
presión sin refrigeración se
obtendrá
mayor
energía
calórica.
Intermitencia durante el
desgaste
El movimiento de la pieza de
mano durante la preparación
debe ser con una presión
pendular e intermitente sobre la
estructura dentaria, para evitar
la fricción prolongada de la
fresa con el diente, que puede
ser capaz de generar calor.12
e.
Uso de fresas con canales de
distribución de agua
Que permite mantener una
mejor refrigeración de las
mismas.
7.1.2. Desecación de la dentina
La dentina es un tejido húmedo, y así
debe mantenérselo para que no sufra
alteraciones que pueda originar
respuestas pulpares.
La dentina puede desecarse por algunas
causas: la principal es debido al calor
friccional explicado anteriormente,
tomando en cuenta que la dentina es un
tejido menos mineralizado que el
esmalte y que por tanto se desgasta más
rápidamente, cualquier instrumento sin
corte
ni
refrigeración,
presión
exagerada y no intermitente durante el
corte, puede generar la producción de
mucho calor con graves consecuencias
sobre la pulpa.
Dentro de los túbulos hay una presión
hidrostática positiva que se puede
medir, el desecamiento de la dentina
provoca que el líquido contenido en la
pulpa y en el interior de los túbulos
dentinarios, fluya hacia la superficie
dentinaria por variación de la presión
hidrostática; este movimiento empuja al
proceso odontoblástico y al mismo
pág. 77
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
odontoblasto, además de estimular los
sensores ubicados en la pulpa, los que
responden con dolor; este fenómeno
corresponde a la teoría hidrodinámica
de la sensibilidad dentinaria de
Brânnstrom.4
El fluido Intratubular puede incluso
evaporarse
por
aumento
de
temperatura. Este movimiento y
pérdida de líquido afecta a las células
nerviosas
y
vasos
sanguíneos,
produciéndose
vasodilatación
y
extravasación del plasma sanguíneo,
desencadenando
un
proceso
inflamatorio cuya gravedad dependerá
de la intensidad del agente causal
(secado).
La aplicación de sustancias químicas
desinfectantes (alcohol, éter u otras) en
concentraciones altas o por un periodo
de tiempo prolongado, o de materiales
empleados durante la preparación
cavitaria, manipulados incorrectamente,
pueden ocasionar igual efecto en la
dentina. De aquí la importancia de usar
cada sustancia o material siguiendo las
indicaciones del fabricante.
La
utilización
de
instrumentos
rotatorios para el acabado y pulido de
las restauraciones, cuando se lo hace
sin refrigeración acuosa, es otra de las
causas que provoca calor friccional.
pág. 78
7.2. FACTORES QUE SE DEBE
CONSIDERAR
ANTES
DE
SELECCIONAR EL MATERIAL
PROTECTOR DENTINOPULPAR
Para seleccionar el material protector
del complejo dentinopulpar más
adecuado, es necesario tomar en
consideración los siguientes factores:
7.2.1. Profundidad de la preparación
El espesor de dentina remanente, que es
considerado como se mencionó
anteriormente
la
mejor
barrera
mecánica protectora para la pulpa, en
cavidades profundas es de mínimo
espesor, siendo necesario el control
adecuado del sellado de la dentina para
disminuir el paso de sustancias tóxicas
a la pulpa, con los riesgos de que
ocurran procesos inflamatorios en este
tejido vivo; estos riesgos son mayores
debido a que a esta profundidad existe
mayor cantidad de túbulos dentinarios
en relación a la dentina intermedia o
superficial, además de tener un mayor
diámetro, lo que provoca gran
permeabilidad. Fig. 7.1.
Fundamentos de Operatoria Dental
b.
c.
Materiales de recubrimiento.Como el hidróxido de calcio.
Materiales de base.- Como el
ionómero de vidrio.
7.3.1. Materiales para el sellado
dentinario
Fig. 7.1. Protectores deintinopulpares
según la profundidad de la preparación
7.3.1.1. Barnices cavitarios
7.2.2. Cambios en la dentina por la
edad
Es una disolución líquida de una
sustancia resinosa en un solvente
volátil, que al contacto con el aire se
evapora.
El grosor de la dentina aumenta con la
edad del diente, debido a los cambios
fisiológicos y/o patológicos que
producen un tejido con características
diferentes, dependiendo del estímulo
puede tratarse de dentina secundaria,
esclerótica o terciaria. Además del
mayor espesor, a medida que el diente
envejece también se vuelve menos
permeable.
7.3. PROTECTORES
DENTINOPULPARES
Los materiales que sirven para proteger
el complejo dentinopulpar se clasifican
en 3 grandes grupos:
a.
Materiales de sellado.- Pueden
ser: barnices cavitarios y
sistemas adhesivos.
Según su composición los barnices
pueden ser:
a. Simples.- Contienen resinas
naturales o sintéticas como la
resina de copal o el nitrato de
celulosa,
respectivamente,
disueltos en solventes como la
acetona, el alcohol, el éter, el
cloroformo, etc. Algunos pueden
contener sustancias con fines
terapéuticos como el flúor o el
eugenol.13
b. Compuestos.- Contienen los
mismos componentes de los
simples con la adición de un
polvo que puede ser óxido de
zinc o hidróxido de calcio; una
vez volatilizado el solvente, la
capa resinosa compuesta, queda
en contacto con las paredes
dentinarias; se reconocen como
liners o revestimientos cavitarios.
pág. 79
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
El barniz natural a base de resina
natural de copal ha sido y es el más
utilizado debajo de restauraciones de
amalgama, aunque su uso ha
disminuido por ser muy soluble y se ha
reemplazado por los sistemas adhesivos
para amalgama que otorgan un mejor
sellado marginal.
Indicaciones
•
•
•
•
•
Reduce la sensibilidad dentinaria.
Reduce la filtración marginal.
Evita la pigmentación de las
paredes y márgenes cavitarios,
debido a la penetración de iones
metálicos de la amalgama.
Sella la entrada de los túbulos
dentinarios protegiéndolos del
paso de bacterias, toxinas o
moléculas ácidas al interior de la
pulpa.
Evita las corrientes galvánicas
entre dientes antagonistas con
restauraciones
de
metales
diferentes.
Contraindicaciones
•
•
Está contraindicado directamente
sobre la pared pulpar en
cavidades muy profundas ya que
la evaporación del solvente
puede irritar la pulpa.
Los barnices naturales jamás
deben colocarse debajo de
restauraciones
de
resinas
compuestas o ionómeros o
pág. 80
•
compómeros
porque
se
disuelven.
Produce
irritación
gingival
cuando entra en contacto con este
tejido.
Manipulación
Para obtener un buen resultado, es ideal
aplicar por lo menos 2 capas de barniz
con un pincel o un microbrush, no se
recomienda el uso de algodón ya que
sus hilos pueden quedar incluidos
dentro de la resina.
Se coloca la primera capa frotando
sobre las paredes cavitarias, siguiendo
una misma dirección, similar a la
aplicación del barniz para uñas, se seca
con un chorro de aire para que el
solvente se volatilice y el componente
resinoso se adhiera; para asegurar una
superficie más homogénea, se aplica
una segunda película de la misma
forma que la primera. Es importante
que el material se mantenga fluido,
caso contrario debe diluirse, utilizando
más solvente, que algunos fabricantes
lo venden por separado.
7.3.1.2. Sistemas adhesivos
Son sustancias fluidas a base de
polímeros resinosos que, previo
acondicionamiento de los sustratos
dentales, se infiltra y logra un sellado
marginal, se colocan debajo de
restauraciones plásticas o rígidas.
(Capítulo de sistemas adhesivos)
Fundamentos de Operatoria Dental
7.3.2. Materiales de recubrimiento o
linners
El material más utilizado para
recubrimiento de la pared pulpar o
pequeñas exposiciones pulpares es el
hidróxido de calcio.
A este tipo de protector pulpar se lo
clasifica como forro cavitario o linner
por su escaso espesor.
7.3.2.1. Hidróxido de calcio
En Operatoria Dental se utiliza en dos
presentaciones:
•
Químicamente puro.- En polvo
que al mezclarse con agua crea
un medio alcalino. Por esta razón
ha sido y es utilizado con
frecuencia en situaciones de
pequeñas exposiciones de tejido
pulpar vital para promover su
cicatrización. Se interpreta que el
medio alcalino que crea su
presencia dificulta el desarrollo
microbiano
y
permite
la
diferenciación de odontoblastos y
la formación de esa nueva
dentina. La mezcla con agua no
constituye un cemento, ya que no
es posible formar una sal a partir
de ella. La pasta así obtenida no
es capaz de fraguar y ello trae
alguna dificultad en su empleo
clínico.14
Fig. 7.2. Hidróxido de calcio
químicamente puro
•
Cementos.- Según su forma de
fraguado, existen dos tipos:
-
Químicamente activados
En forma de pasta contenida en
dos tubos, una base y un
catalizador,
indicada
para
protección pulpar indirecta en
preparaciones muy profundas, o
cuando exista hiperemia pulpar,
o sospecha de micro exposición
pulpar.
La base contiene salicilato y
pigmentos;
el
catalizador
contiene iones de calcio y zinc.
Los
fabricantes
incluyen
sustancias bactericidas, como el
salicilato de glicol o el etil
tolueno sulfonamida, con el
propósito de disminuir la
cantidad de microorganismos
cerca de la pulpa y favorecer la
reparación de la misma. El único
inconveniente es que éste se
reabsorbe con el tiempo, lo que
no pasa con los fotoactivados.
pág. 81
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
•
•
•
•
•
Fig. 7.3. Hidróxido de calcio
químicamente activado.
Fotoactivados
La otra presentación es en una
sola pasta, que se polimeriza al
exponerla a una fuente de luz
azul, la pasta única está
compuesta de iones de calcio,
sulfato de bario y monómeros
resinosos como Bis GMA o
UDMA.
-
Antibacteriano por su pH
alcalino
Baja resistencia a la compresión
Baja rigidez
No son adhesivos
Alta solubilidad, especialmente
al ácido fosfórico permitiendo el
paso de los iones ácidos a través
de los túbulos dentinarios a la
pulpa produciendo irritación
pulpar.
El hidróxido de calcio al ser colocado
sobre la zona afectada inmediatamente
sobre la pulpa, libera por un lado iones
de calcio y por otro, iones hidroxilos,
produciendo una cauterización química
del tejido pulpar y estimulando a los
odontoblastos para la formación de una
capa de dentina reparadora conocida
como “puente dentinario”. Su pH
altamente alcalino (de 11 a 13)
favorece las condiciones para que se
produzca este proceso.
Siempre deben ser protegidos o
cubiertos por una base cavitaria de
ionómero de vidrio.
Figura 7.4. Hidróxido de calcio
fotoactivado.
Propiedades del hidróxido de calcio
Se puede indicar las siguientes:
•
•
Estimulador de los odontoblastos
para la remineralización de la
dentina
Sedante cuando se aplica sobre la
pulpa
pág. 82
Manipulación
La presentación en polvo se mezcla con
solución salina, agua destilada o
solución anestésica, con espátula de
cemento sobre una loseta de vidrio y se
lleva con un aplicador de hidróxido de
calcio directamente al sitio de la
exposición pulpar, se lo aplica en forma
puntual por la reabsorción del mismo.
Fundamentos de Operatoria Dental
El cemento de fraguado químico, con
presentación en pasta; base y
catalizador; se mezcla en partes iguales
con espátula de cemento sobre una
loseta de vidrio o sobre un bloc de
papel encerado, por 10 segundos
aproximadamente, enseguida se lo debe
aplicar en el sitio que se necesite con
un aplicador de hidróxido de calcio o
dicalero, en una muy fina capa, para
esto la preparación debe estar limpia y
seca. Se debe esperar de 2 a 4 minutos
para el fraguado del material, (con la
temperatura de la boca se acelera su
endurecimiento), sobre él se coloca el
ionómero de vidrio y la amalgama.
Para los cementos fotoactivados, la
manipulación consiste en extraer una
pequeña cantidad del tubo o jeringa,
colocarla sobre una loseta de vidrio o
block de papel encerado, llevarlo al
sitio que necesita la acción del material
con un aplicador de hidróxido de calcio
y activarlo con luz azul por 20
segundos; algunos de ellos vienen en
presentación de jeringuillas con puntas
dispensadoras para aplicar directamente
en el fondo de la cavidad y luego
polimerizar.
El material debe colocarse como una
capa fina, exclusivamente en el sitio de
la lesión, en la o las partes más
profundas de la preparación, tratando
de no tocar los márgenes de la
preparación cavitaria.
7.3.3. Materiales de base
Los cementos utilizados como base
cavitaria se encuentran generalmente en
presentación
polvo-líquido
para
activación química o fotoactivación, al
mezclarse se colocan sobre el piso
cavitario en espesores mayores de 1
mm.
Desde finales del siglo XIX se ha
utilizado el óxido de zinc y eugenol
como base cavitaria, debido al efecto
de sedante que posee su componente
líquido que es el eugenol.
El eugenol actúa negativamente cuando
se lo coloca debajo de restauraciones de
resinas compuestas, ya que interfiere en
su proceso de polimerización y también
cuando se lo aplica sobre hidróxido de
calcio, porque disminuye su resistencia,
por estas razones su uso se ha
restringido sólo como material
restaurador provisional o base para
amalgamas.4
Otro cemento indicado como base
cavitaria ha sido el cemento de
policarboxilato, compuesto a base de
óxido de zinc y ácido poliacrílico, con
capacidad de adhesión a la estructura
dental y bajas posibilidades de causar
irritación pulpar, sin embargo, es de
difícil manipulación.
Actualmente la primera opción como
base cavitaria es el cemento de
ionómero de vidrio.
pág. 83
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
7.3.3.1. Cemento ionómero de vidrio
El ionómero de vidrio es uno de los
materiales dentales que en la actualidad
tiene un sinnúmero de usos, siendo
muchas sus ventajas y pocas las
desventajas.
Este material se forma de la mezcla de
un polvo compuesto de vidrio que es un
material cerámico amorfo (transparente
o traslúcido), duro y frágil, con un
líquido que es una solución del
polímero
de
polialquenoico
(policarboxílico). A estos componentes
debe su nombre ionómero – vítreo.
Los ionómeros restauradores poseen
además pigmentos, que imitan el color
del diente.
Líquido
Es una solución en agua de polímeros
de ácidos polialquenoicos, como son: el
ácido poliacrílico, ácido maleico, ácido
tartárico, que aumentan su tiempo de
trabajo reduciendo su viscosidad, o
ácido itacónico que aumenta su vida
útil; además, agua, que le da la
característica de ser un material
hidrófilo, es decir, que sus propiedades
adhesivas no se ven afectadas en
presencia
de
humedad.
Los
componentes ácidos dependen de la
marca comercial del material.
7.3.3.1.2.
Figura 7.5. Iónomeros de vidrio.
7.3.3.1.1.
•
•
-
Composición
El ionómero de vidrio convencional
está compuesto por:
-
Polvo
-
El vidrio molido contiene sílice,
aluminio y fluoruro de calcio. El sílice
y el aluminio le otorgan resistencia,
mientras que el fluoruro de calcio
participa en el endurecimiento y le
permite la liberación de flúor. Para
obtener radiopacidad se agregan otros
elementos, como el bario o el estroncio.
pág. 84
•
•
•
Indicaciones:
Forros y bases cavitarias
Material restaurador en:
Clase I, de extensión pequeña;
clase II, que no reciban fuerzas
funcionales
directas
(estrictamente proximales o en
túnel).
Clase III, pequeñas con mínimo
compromiso estético.
Clase V, en dientes permanentes
y temporarios.
Material restaurador en técnica
restauradora atraumática (ART).
Cemento restaurador y sellador
de
fosas
y
fisuras
en
Odontopediatria.
Cemento usado en Ortodoncia
para cementar bandas y brackets.
Fundamentos de Operatoria Dental
•
•
acondicionadoras, que eliminan
la capa de barro dentinario que se
produce luego de realizadas las
maniobras
operatorias
de
preparación cavitaria, esto se
lleva a cabo frotando las paredes
cavitarias con una torunda de
algodón pequeña o esponja
embebida en ácido poliacrílico al
10 % o 25 %, por un breve
tiempo (10 segundos), enseguida
se lava con agua y se seca, sin
desecar la dentina. Luego aplicar
el ionómero.14
Cemento usado en prótesis para
cementación de coronas.
Cemento usado para el sellado
apical en cirugías periapicales.
7.3.3.1.3. Contraindicaciones:
•
•
•
En restauraciones de clase I
extensas en dientes permanentes.
En restauraciones de clase II que
comprometan
el
reborde
marginal.
En restauraciones de clase IV.
7.3.3.1.4.
Propiedades:
Las propiedades que se mencionan
determinan su uso en las indicaciones
mencionadas anteriormente:
•
Adhesión
Es la principal propiedad de los
ionómeros de vidrio, los grupos
carboxílicos
del
ácido
poliacrílico reaccionan con el
calcio de la hidroxiapatita de los
sustratos dentales, ocurriendo
una unión química de naturaleza
iónica. La adhesión del ionómero
al esmalte será mayor que a la
dentina debido a la mayor
cantidad de calcio que contiene
el esmalte dental. También será
mayor a la dentina esclerosada o
mineralizada por la misma razón
anterior.
Para mejorar la adhesión, los
sustratos
dentales
deben
prepararse
con
soluciones
Fig. 7.6. Acondicionador dentinario.
•
Liberación de flúor
El flúor que se libera del material
se integra a los tejidos duros del
diente,
otorgándoles
más
resistencia y remineralizándolos.
El flúor actúa también como
antibacteriano disminuyendo la
flora bacteriana.
Al ser aplicado como base
cavitaria, el flúor se libera hacia
la dentina que se encuentra
debajo de él y cuando se emplea
como material restaurador, se
descarga hacia el medio bucal.
La liberación es alta en las
primeras 48 horas y continúa por
pág. 85
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
mejorar con el tiempo, debido a
su prolongado proceso de
endurecimiento.
El ionómero, aplicado como base
cavitaria en dientes posteriores,
con el espesor conveniente,
cuenta con la rigidez adecuada
para soportar las fuerzas
masticatorias, no así en espesores
menores como los linners.
algún tiempo, por ello las
restauraciones de ionómero son
consideradas como reservorio de
flúor y representan una excelente
opción en los pacientes con alto
riesgo de caries.
Por lo mencionado se puede
concluir que el flúor le otorga al
ionómero
una
propiedad
anticariogénica, remineralizante
y desensibilizante.
•
•
•
Biocompatibilidad
Las reacciones que se producen
durante su inserción, son
mínimas, lo que respalda su
biocompatibilidad con los tejidos
mineralizados del diente. Cuando
recién se inserta en la
preparación como linner o como
base, el ionómero convencional
tiene un pH ácido, las moléculas
ácidas son de alto peso molecular
lo que no le permite penetrar por
la luz de los túbulos dentinarios.
En pocos minutos el pH ácido se
neutraliza actuando como una
barrera protectora de la pulpa.4
Propiedades mecánicas
Este
material
posee
alta
resistencia de unión a los
sustratos
dentales
y
baja
resistencia cohesiva, lo que
explica su débil resistencia
mecánica cuando se lo coloca en
restauraciones que se encuentran
en superficies funcionales. Las
propiedades
mecánicas
del
ionómero restaurador suelen
pág. 86
Propiedades estéticas
Es un material restaurador opaco
con falta de traslucidez, poca
variedad de colores, porosidad,
dificultad del pulido, superficie
rugosa después del pulido etc. Es
menos estético que las resinas
compuestas.
7.3.3.1.5.
•
•
•
•
Desventajas:
Sensible a las variaciones de
humedad.
Corto tiempo de trabajo.
Largo tiempo de endurecimiento
(8 minutos).
No tiene buena estética como
material restaurador.
7.3.3.1.6.
Clasificación:
Según su uso:
•
•
Tipo I; para cementación de
tornillos, pernos, incrustaciones,
coronas, puentes, etc.
Tipo II; para restauraciones de
bajos esfuerzos masticatorios
como
clase
III,
lesiones
Fundamentos de Operatoria Dental
•
•
•
cervicales, clase I y II en
odontopediatría.
Tipo III; para sellar fosas y
fisuras
Tipo IV; para forros y bases
cavitarias, debajo de amalgama,
resinas
compuestas
o
compómeros
Tipo IV; para reconstrucción de
muñones vitales, cavidades tipo
túnel. 3
Según su reacción de
endurecimiento:
• Convencionales
Fraguan por una reacción ácido –
base. Pueden ser anhidros y
semianhidros en el caso de que
los
ácidos
se
encuentren
incorporados en forma total o
parcial al polvo y el líquido con
el que se mezclan sea agua pura
o con otro componente. Si el
polvo
contiene
plata
se
denominan ionómeros cermets.
Fig. 7.7. Iónomero convencional.
Fig. 7.8 Iónomero convencional.
•
Modificados con resinas o
híbridos
Poseen dos sistemas de activación;
por reacción ácido – base más un
proceso
de
polimerización
química (autocurables), física a
través de luz azul (fotocurables)
o ambos (duales).
Fig. 7.9 Iónomeros modificados
con resina (forros cavitarios).
Fig. 7.10. Iónomeros modificados
con resina (forros cavitarios).
pág. 87
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
7.3.3.1.7. Manipulación
Los cementos de ionómero de vidrio
convencionales se presentan en dos
frascos: polvo y líquido.
Los fabricantes recomiendan agitar el
polvo antes de dosificarlo para que se
normalicen los componentes del polvo.
Sobre una loseta de vidrio de
preferencia enfriada (para aumentar el
tiempo de trabajo), o un bloc de papel
encerado, se dosifica el polvo a ras de
la cuchara que provee el fabricante, se
lo
divide
en
dos
porciones,
inmediatamente se coloca la gota del
líquido, para esto se debe posicionar el
frasco en posición horizontal y luego
vertical para disminuir la posibilidad de
formación de burbujas de aire.
Cuando las proporciones de polvo y
líquido son inadecuadas, sin seguir las
instrucciones del fabricante, se corre el
riesgo de ocasionar sensibilidad
postoperatoria.
Enseguida se mezclan polvo y líquido
con una espátula metálica o plástica, se
lleva el polvo hacia la gota del líquido
y se mezcla por 10 segundos, luego se
realiza la mezcla de la segunda parte
hasta
completar
30
segundos
aproximadamente, debe obtener una
masa homogénea.
Cuando se observe con aspecto de
brillo húmedo, es el momento ideal
para insertarlo en la preparación, esto
indica que hay grupos carboxílicos
pág. 88
disponibles para que se dé la unión
química con el diente. El material pasa
entonces por una etapa que tarda
aproximadamente 4 minutos, en donde
su aspecto es cauchoso y sin brillo con
un aumento de su pH, en este tiempo el
material es sensible a absorber agua; es
importante entonces que la pieza que se
está restaurando se encuentre aislada de
la humedad (preferible con aislamiento
absoluto), ya que el contacto con
líquidos, disminuirá sus propiedades
mecánicas. Si el operador tardó mucho
en la manipulación del material y
recién lo va a insertar en esta etapa, no
ocurrirá la unión química con los
sustratos dentales.
A los 7 u 8 minutos, el material tendrá
las condiciones mecánicas suficientes
para
soportar
las
fuerzas
de
condensación de la amalgama o la
contracción de polimerización de las
resinas.
Cuando se lo está usando como
material
restaurador,
debe
ser
recubierto con adhesivos, porque tarda
aproximadamente 48 horas en alcanzar
su equilibrio hídrico; la pérdida de agua
provocará menor resistencia mecánica
del material, pudiendo cuartearse.
Los ionómeros modificados con resinas
de foto activación utilizados como
linner o como base cavitaria se
encuentran en dos presentaciones:
En jeringa para aplicar directamente en
el fondo de la preparación y en polvo-
Fundamentos de Operatoria Dental
líquido que se mezclan de forma
parecida que los convencionales ya
descritos.
Se coloca una cucharada de polvo y
una gota de líquido sobre un bloc de
papel encerado, con una espátula
plástica se divide el polvo en dos
partes; primero se mezcla la primera
porción con toda la gota de líquido,
enseguida se incorpora el resto del
polvo, el tiempo de trabajo lo indica el
fabricante, la mezcla debe tener un
aspecto suave y brillante.
Previo a esto, la pieza a restaurar debe
estar
aislada
para
evitar
la
contaminación con agua o saliva y
realizada la preparación, lavada,
desinfectada y secada, se aplica el
cemento cubriendo la dentina con un
instrumento apropiado o con una
jeringa. Se fotoactiva por el tiempo que
la casa comercial lo sugiera. Si la
preparación es profunda se puede
aplicar otras capas del material,
menores de 1.5 mm, posteriormente se
procede a restaurar.
7.3.3.1.8. Técnica de aplicación de los
ionómeros como linner o como base
Para restauraciones anteriores de clase
III, IV y V, es suficiente aplicar el
ionómero como linner, con espesor
fino (menos de 0.5 mm) debido a que
son zonas no funcionales, que no
reciben fuerzas funcionales directas.
Para restauraciones posteriores de clase
I y II, se debe colocar el ionómero
como base cavitaria, en espesor mayor
a 1 mm, ya que recibirán fuerzas
funcionales directas.
Antes de aplicar el material, sea como
linner o como base, es conveniente
desinfectar la preparación con un
agente antimicrobiano a base de
Clorhexidina al 2 %; si la profundidad
lo amerita, se coloca previamente una
capa de hidróxido de calcio
fotopolimerizable en el o los puntos
más profundos. Se aplica el ionómero
mezclado,
como
se
indicó
anteriormente, con un instrumento
apropiado y si se restaura con resinas
compuestas, se debe tener la precaución
de que el ácido no tenga contacto con el
linner o capa delgada de ionómero
convencional que se ha colocado, pues
las
moléculas
ácidas
pueden
atravesarlo. No así, si se ha utilizado un
ionómero fotopolimerizable donde el
ácido no puede atravesar la superficie
resinosa del ionómero.
La consistencia del ionómero para base
o relleno debe ser más espesa que la del
linner, siendo más difícil de insertarla
manualmente en la preparación.
Los excesos del ionómero en las
paredes cavitarias, se retiran con
instrumental manual de corte como
cucharillas o con fresas de diamante
bajo abundante refrigeración acuosa, en
lugar de las de carburo de tungsteno,
pág. 89
Capítulo 7 Protección del Complejo Dentinopulpar
que cortan el ionómero pudiendo
fracturarlo.15
pág. 90
Fundamentos de Operatoria Dental
Capítulo
RESTAURACIONES DIRECTAS
8
pág. 91
Capítulo 8 Restauraciones Directas
pág. 92
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 8
La restauración es la reconstrucción de
una porción del diente destruida,
afectada, fracturada o desgastada por
distintos factores como: caries,
traumatismo, defecto de formación de
los tejidos, abrasión, abfracción, etc.; a
través de un material de relleno que se
coloca dentro o fuera de la preparación
cavitaria con la finalidad de devolver al
diente su forma anatómica natural,
funcional y estética.
8.1. TIPOS DE RESTAURACIONES
8.1.1. Según su forma de inserción
• Restauración plástica o directa
Aquellas donde el material se
empaqueta y adapta a las paredes de
la preparación por incrementos y
endurece por mecanismos químicos
como cristalización o fraguado, como
es el caso de las de amalgama y
resinas compuestas. Fig. 8.1.
RESTAURACIONES
DIRECTAS
• Restauración rígida o indirecta
Aquellas donde el material se prepara
fuera de la boca para posteriormente
insertarlo en la preparación en un
solo bloque, necesitando de un
material cementante para fijarlo en
ella, como es el caso de
las
incrustaciones o coronas.
Las restauraciones indirectas se
realizan sobre los modelos de las
impresiones
tomadas
de
las
preparaciones dentarias. Como tal,
pueden ocurrir discrepancias en el
ajuste marginal, adaptado y de ahí el
ancho de capa de cemento expuesto a
la cavidad oral. Cuando se ajusta una
restauración indirecta es importante
su evaluación para asegurar que las
discrepancias marginales se reducen
al mínimo.16 Fig. 8.2.
Fig. 8.2. Restauración rígida
Fig. 8.1. Restauración plástica
pág. 93
Capítulo 8 Restauraciones Directas
8.1.2.
Según
su
tiempo
permanencia en la boca
de
•
Definitivas
Aquellas que funcionen bien y
que su permanencia en la boca
sea por tiempo prolongado.
•
Intermedias
Aquellas que se las deja en la
boca durante un periodo de
tiempo mediano (algunos
meses), cuando la restauración
definitiva no puede ser
colocada
aún,
esperando
alguna respuesta del diente,
como en el caso de que al
realizar la remoción de la
dentina reblandecida para
evitar una exposición pulpar no
la retira totalmente y se aplica
un material que favorezca la
recuperación de la pulpa antes
de colocar la restauración
definitiva. En los casos de
pacientes con alto índice de
caries, también se espera un
tiempo que les permita mejorar
su higiene bucal antes de
empezar
el
tratamiento
restaurador.
•
Provisorias o temporarias
Aquellas que se colocan por
pocos días (no más de 10 días),
cuando por alguna razón no es
posible colocar en la misma
cita la restauración definitiva.
pág. 94
8.1.3. Según
estéticas
sus
características
•
Estéticas
Las que a más de ser
funcionales se disimulan o se
enmascaran con el remanente
dentario,
ejemplo:
restauraciones con resinas
compuestas.
•
No estéticas
Cuando las razones funcionales
o de costo se prefieren a las
estéticas,
ejemplo:
las
restauraciones de amalgama.
8.1.4. Según
adhesivas
sus características
•
Adhesivas
Aquellas que se unen al diente
íntimamente por procesos
químicos
y/o
físicos
micromecánicos, como los
ionómeros o las resinas
compuestas.
•
No adhesivas
Aquellas que se unen al diente
por
retenciones
físicas
macromecánicas, como las
amalgamas.
Fundamentos de Operatoria Dental
8.1.5.
Según
anticariógena
su
capacidad
•
Anticariogénos,
como
ionómero o el compómero.
•
No Anticariógenos, como la
amalgama
o
la
resina
compuesta.4
8.2.
el
REQUISITOS QUE DEBE
CUMPLIR UNA
RESTAURACIÓN
DIRECTA
Para obtener éxito en las restauraciones
es necesario que al realizarlas, éstas
cumplan por lo menos las siguientes
características:
•
Reproducción
adecuada
anatómica
La forma anatómica debe ser lo más
parecida a la superficie que la
restauración reemplaza, al reproducir
los
contornos,
los
rebordes
marginales, los surcos, fosas,
cúspides y otras características
morfológicas de las piezas dentales;
estamos asegurando la funcionalidad
de la restauración en la boca, además
de la estética, en donde se reflejan las
aptitudes artísticas del operador al
tallar o esculpir los rasgos
morfológicos.
•
Sellado marginal
La unión de los tejidos duros del
diente y el material restaurador debe
ser íntima, ya que cualquier espacio o
brecha que quede en el margen de la
restauración producirá filtración
marginal, es decir, permitirá el paso
por el intersticio de líquidos como la
saliva, y lo que es más grave,
microorganismos al interior de la
preparación, causando la instauración
de una caries secundaria a este nivel,
hecho que la mayoría de las veces
pasa desapercibido para el paciente y
es notorio cuando el daño a los
tejidos dentarios es mayor. De allí la
importancia del periódico monitoreo
y control odontológico.
•
Refuerzo y protección del
remanente dentario
La restauración debe proveer al
diente protección y aislamiento del
complejo dentino pulpar, aunque es
sabido que ningún material dental se
lo debe considerar totalmente inocuo,
sin embargo, los materiales que se
encuentran en el mercado, de
reconocidas marcas comerciales,
cumplen requisitos de calidad que
justifican su uso; manipulados o
aplicados incorrectamente pueden
causar daños de diversos grados a la
pulpa.
Además, la restauración debe
proteger de posibles fracturas al
remanente dentario, para que ello
suceda, las fuerzas que reciben deben
ser equilibradamente distribuidas
pág. 95
Capítulo 8 Restauraciones Directas
entre
ambas
restauración).
•
partes
(diente-
Resistencia a la compresión,
a
la
tracción
y
al
cizallamiento y al desgaste
La fuerza de compresión es la
resistencia interna a una carga que
intenta comprimir un cuerpo
causando su deformación o fractura.
La fuerza de tracción es provocada
por una carga que tiende a estirar o
alargar un cuerpo, siempre va
acompañada de una deformación por
tracción. La mayoría de los
materiales dentales son bastante
frágiles
y
cuando
existen
irregularidades superficiales son
susceptibles a fracturarse.
La fuerza de cizallamiento suele
resistir
el
desplazamiento
o
movimiento de una parte de un
cuerpo sobre otro. También puede ser
producida por la acción de torsión
sobre un material.17
Las restauraciones no sólo deberán
soportar fuerzas oclusales, sino
también deben resistir el desgaste
producido por su contacto con los
dientes
antagonistas,
vecinos,
alimentos o elementos de limpieza.
El material restaurador debe de tener
adecuada resistencia a las fuerzas que
actúan sobre él. Las tensiones que
pueden causar estas fuerzas pueden
producir deformaciones permanentes
pág. 96
del material que no son deseables
para su buen desempeño.
Es importante que el odontólogo
identifique las diversas situaciones a
las que estará sometida la
restauración, para que pueda hacer
una correcta elección del material
restaurador
y
asegurar
una
prolongada vida útil de la
restauración.
Fundamentos de Operatoria Dental
Capítulo
LA AMALGAMA COMO
MATERIAL RESTAURADOR
9
pág. 97
Capítulo 9 La amalgama como material restaurador
pág. 98
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 9
La amalgama es uno de los materiales
restauradores que más se ha
perennizado en el tiempo, y esta
permanencia se debe sobre todo a sus
grandes
propiedades
mecánicas,
además de su ductilidad, fácil
manipulación y su mayor longevidad
en relación con las resinas compuestas.
Por su fácil manipulación es el material
indicado en pacientes niños, de edad
avanzada,
hospitalizados o con
capacidades especiales, en los cuales es
difícil sobre todo el acceso.
Sin embargo, siguen siendo evidentes
sus aspectos negativos; principalmente
la estética, el hecho de que por buscar
retención
podrían
debilitarse
exageradamente las paredes del diente
y a la discutida contaminación y
toxicidad del mercurio que contiene.
El uso de las restauraciones de
amalgama está restringido al del sector
posterior de la boca, según la
clasificación de Black; las de clase I y
II. En preparaciones muy extensas,
cuyo istmo oclusal es amplio, lo
recomendado
es
elaborar
una
restauración
rígida,
sea
una
incrustación o una corona, ya que al
colocar una restauración de amalgama,
se corre el riesgo de que se fracture no
LA AMALGAMA COMO
MATERIAL RESTAURADOR
sólo la restauración, sino también las
paredes del diente; salvo que esta sea
reforzada con la colocación de pines o
confección de cajas o rieleras; si a
pesar de este antecedente, la elección es
la restauración con amalgama, ésta se
la debe considerar como provisoria.
Por el impacto que tiene el mercurio
sobre el medio ambiente, su uso ha sido
prohibido en algunos países como
Noruega, Suecia, Dinamarca, Japón,
Alemania, y en otros se ha restringido
su utilización. La Organización
Mundial de la Salud apoya la
eliminación progresiva de la utilización
de la amalgama dental, para disminuir
el uso del mercurio y el riesgo al que
está sometido el medio ambiente.
(OMS).
Sin lugar a dudas, la amalgama sigue
siendo utilizada en algunos países y es
un material restaurador de elección en
el sector posterior de la boca, su uso
dependerá del análisis que realice el
operador, de las condiciones que va
satisfacer en su paciente tomando en
cuenta su perfil. No podemos negar que
la amalgama ha sido y sigue siendo una
alternativa de solución a determinados
casos y que un diagnóstico correcto
permitirá planear un tratamiento
restaurador efectivo.
pág. 99
Capítulo 9 La amalgama como material restaurador
9.1.
CONSIDERACIONES
GENERALES
La amalgama dental es un material
restaurador, producto de la mezcla
homogénea de un metal líquido a
temperatura ambiente, que es el
mercurio, con otros metales en estado
sólido, como plata, estaño, cobre y
zinc.
La amalgama existe hace más de 100
años, en sus inicios se fabricaba a base
de limaduras de plata que se mezclaban
con el mercurio, resultando un material
con pobres propiedades mecánicas.
Posteriormente se le añadió al polvo de
plata, otro metal; el estaño, en una
proporción de 3 átomos a 1,
respectivamente, (Ag3 Sn), formando
una reacción química llamada fase
gamma, obteniendo un compuesto
rígido y mejorando su resistencia
oclusal.
Al unirse la fase gamma (Ag3 Sn) con
el mercurio (Hg), ocurren otras
reacciones químicas importantes, la
fase gamma 1 (plata y mercurio) y la
fase gamma 2 (estaño y mercurio). La
fase gamma y gamma 1 presentan
mayor resistencia mientras que la fase
gamma 2 es menos resistente, con
presencia de porosidades, por ende
susceptible a la corrosión.
La proporción en masa de esta
amalgama inicial, compuesta por 63 %
de plata y 27 % de estaño, fue
modificada posteriormente con la
pág. 100
adición de aproximadamente 3 % de
cobre, para mejorar sus propiedades
mecánicas, y 1 % de zinc para facilitar
su manipulación. Esta composición
correspondía
a
las
llamadas
amalgamas convencionales.
Posteriormente se fabricaron las
amalgamas con alto contenido de
cobre, en donde el porcentaje de este
metal se aumentaba de un 13 % hasta
un 30 % de su peso, en ellas se obtiene
una fase gamma 1 por la unión de
cobre y estaño, sin formación de fases
de estaño y mercurio y/o cobre y
mercurio, siendo ésta una diferencia de
las amalgamas con alto contenido de
cobre
en
relación
con
las
convencionales; la no formación de
fase gamma 2, lo que le otorga también
la denominación de amalgamas no
gamma 2 con propiedades mejoradas.4
9.2.
PROPIEDADES
AMALGAMA
DE
LA
Algunas de las propiedades de la
amalgama han sido ya mencionadas
anteriormente, pero por cuestiones
didácticas se citan a continuación:
•
Resistencia mecánica
La amalgama posee alta rigidez a la
compresión, entendiéndose ésta como
la resistencia interna del material a la
deformación o fractura cuando actúan
sobre ella fuerzas que tratan de
comprimirla; en este caso los
impactos masticatorios que recibe,
Fundamentos de Operatoria Dental
pueden transmitirse a las paredes de
la preparación cavitaria ocasionando
fractura del material y/o del
remanente dentario cuando las
paredes de la preparación son
delgadas o débiles.
Sin embargo, posee baja resistencia a
la tracción y a la flexión. El
diccionario español define a la
tracción como la acción y efecto de
tender a mover una cosa hacia el
punto de donde procede el esfuerzo,
en el caso de las restauraciones de
amalgama, este punto se origina en
los contactos masticatorios, por lo
que se debe disminuir las tensiones
de tracción que se generan en ellos.
Para resistir las fuerzas que recibe la
restauración de amalgama, ésta debe
contar con un buen soporte dentinario
de esmalte y de dentina.
al medio bucal y con bajo contenido
de cobre con fase gamma 2 (estañomercurio) y menor y más lento en las
de alto contenido de cobre, al
corroerse el material se vuelve
poroso,
disminuyendo
sus
propiedades
mecánicas,
siendo
propenso a las fracturas.
Existen factores que aceleran la
corrosión en la boca, como son los
cambios
de
temperatura,
las
fluctuaciones en los niveles de pH,
determinados por la ingesta y
descomposición de los alimentos, etc.
Cuando la corrosión es mínima puede
ser beneficiosa, ya que los productos
corrosivos ocasionan un autosellado
en la interfase diente-restauración,
disminuyendo la filtración marginal y
sus consecuencias, especialmente la
ocurrencia de caries secundaria y de
sensibilidad dentinaria. 13
•
Deformación plástica
Las
amalgamas
convencionales
poseen alto creep, que debe
entenderse como la capacidad del
material de fluir o deformarse bajo
fuerzas repetidas compresivas y que
ocasiona desadaptaciones marginales
y eventual fractura de los márgenes
cuando la amalgama está en zonas de
oclusión,
esta
propiedad
es
minimizada en las que poseen alto
contenido de cobre.14
•
Deslustrado
Se conoce así a los cambios de
coloración que sufre la amalgama
durante su permanencia en la boca, el
oscurecimiento, pérdida del acabado
o brillo de su superficie. El
deslustrado se da en mayor grado
ante la presencia de ciertos alimentos,
higiene oral deficiente, uso de
determinadas drogas, consumo de
tabaco, etc.
•
Corrosión
Por acción química o electrolítica se
produce el deterioro de la
restauración metálica. Esta propiedad
es mayor en las amalgamas expuestas
•
Conducción térmica
Es una propiedad termofísica que
posee la amalgama, ya que al estar
constituida por metales, actúa como
conductor y difusor térmico. El
pág. 101
Capítulo 9 La amalgama como material restaurador
esmalte y la dentina tienen baja
conductividad térmica y son buenos
aislantes térmicos; según estudios
comparativos, su difusividad y
conductividad térmica se comparan
favorablemente con el agua y el
sílice, no siendo así lo que ocurre con
los metales.
La estructura dental remanente que se
encuentra por debajo de la
restauración, debe tener un grosor
suficiente para cumplir con el
cometido de aislar a la pulpa de los
cambios térmicos externos.
Suele ocurrir que, en aquellas
restauraciones que tienen escaso
espesor de dentina remanente en el
piso cavitario y no se ha colocado un
material de base (tipo ionómero) con
grosor suficiente, el aislamiento
térmico no se produce y esto
ocasiona sensibilidad postoperatoria
cuando el paciente ingiere alimentos
fríos o calientes.
•
Expansión térmica
Las restauraciones con amalgama,
similar
a
otros
materiales
restauradores, puede expandirse o
contraerse más que el diente durante
los cambios térmicos, ocasionándose
una separación a veces imperceptible
macroscópicamente, es lo que
identificamos como microfiltración
marginal. Si bien esto puede suceder
con la amalgama, también es cierto
que se ha observado que con el paso
del tiempo, los productos de su
corrosión se sitúan en esta interfase y
pág. 102
producen un
restauración.
autosellado
de
la
•
Galvanismo
La amalgama es un conductor
eléctrico, al contacto con metales de
diferente potencial eléctrico puede
producir choques galvánicos y
provocar
sensibilidad
dental,
irritando la pulpa, esto puede ocurrir
también entre los mismos metales de
la fórmula de la amalgama. Si no se
deja tersa la superficie en su
terminado, las salientes o surcos que
presenta y con la saliva como
electrolito forman pequeñas pilas
galvánicas
que
ocasionan
sensibilidad y dolor, por lo que en
cavidades profundas siempre hay que
usar bases aislantes térmicas y
eléctricas, y en todos los casos pulir
la amalgama.18
•
Tolerancia biológica
La amalgama es un material
biocompatible con los tejidos
dentarios, si bien ningún material es
inocuo, la amalgama se sigue
utilizando porque no existen estudios
suficientes que soporten el criterio de
la toxicidad del mercurio contenido
en las restauraciones dentro de la
boca ni del efecto de los productos
corrosivos en el organismo del
paciente. Lo que sí está comprobado
es que el mercurio es un
contaminante ambiental por ello la
importancia de manipularlo y
desechar sus residuos de forma
adecuada.
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Fijación
al
remanente
dentario
La amalgama no es un material
adhesivo
por
tanto
necesita
mantenerse
dentro
de
las
preparaciones por medio de formas
de retención apropiadas, cavidades
retentivas, pines, cajas o rieleras.
Además, necesita por lo menos 1,5
mm de espesura para que presente
una buena resistencia a la fractura.19
operador o su asistente se pongan en
contacto directo con el mercurio.
Las pastillas o tabletas han caído en
desuso justamente por las ventajas de
las cápsulas. Fig. 9.1.a – 9.1.b.
9.3. PRESENTACIÓN
Fig. 9.1. a Amalgama en tabletas
Se la puede encontrar en 2
presentaciones:
en
cápsulas
predosificadas y en pastillas o tabletas
y pellets de mercurio.
Las cápsulas predosificadas son las más
utilizadas en la actualidad por su fácil
manipulación, ya que se colocan
directamente en el amalgamador, que
es un mezclador eléctrico en el que se
inserta la amalgama encapsulada, se
ajusta el tiempo y la velocidad de la
mezcla según las indicaciones del
fabricante del material; este proceso se
conoce
como
amalgamación
o
trituración de la amalgama. Con esta
maniobra se evitan derrames de
mercurio que pueden ocurrir cuando se
la tritura manualmente en el mortero y
pistilo o con los amalgamadores de
mezcla interna, sobre todo; la ventaja
mayor es que las cápsulas contienen la
cantidad de aleación de amalgama y
mercurio exacta evitando que el
Fig. 9.1. b Amalgama en cápsulas
9.4. AMALGAMA ADHESIVA
La amalgama en fase de cristalización
sufre una contracción volumétrica por
difusión del mercurio en las partículas
de aleación; esto crea un espacio o
vacío diente-amalgama que tiende a
reducirse tras un tiempo debido a la
formación de productos de corrosión y
oxidación. En este intervalo de tiempo
puede registrarse una microfiltración
con paso de líquidos orales y bacterias.
pág. 103
Capítulo 9 La amalgama como material restaurador
Los adhesivos de esmalte-dentina de
última generación se proponen como
una mejor opción que los barnices
cavitarios.5
•
9.5. HIGIENE MERCURIAL
El odontólogo y personal auxiliar están
en contacto con el mercurio por
inhalación y por contacto directo.
Lo ideal es tener el menor contacto
posible con este metal, ello se logra
utilizando las barreras de protección
(guantes, mascarillas, lentes, mandil de
mangas largas), y el uso de la
amalgama en cápsulas.
Algunas precauciones para proteger no
sólo la salud de las personas que están
en contacto con el material sino
también del medio ambiente, se
mencionan a continuación:
•
•
•
Almacenar el mercurio en
recipientes
irrompibles
y
herméticos, este cuidado se
obvia cuando se utiliza
amalgama en cápsulas ya que
viene predosificado en el
interior de ella.
Guardarlo en lugares frescos,
evitando las altas temperaturas.
Los desechos de amalgama o
restos de mercurio deben
almacenarse en recipientes de
boca ancha y tapa en rosca, con
líquidos aceitosos adecuados
pág. 104
•
•
como glicerina hasta su
posterior eliminación.
Retirar
las
restauraciones
viejas
por
cortes
de
fragmentos, no por desgaste,
con refrigeración acuosa y uso
de aislamiento absoluto.
Trabajar en sitios ventilados.
El piso debe ser liso, sin
ranuras que retengan restos de
material, evitando el uso de
alfombras.
Fundamentos de Operatoria Dental
RESTAURACIONES POSTERIORES
CON AMALGAMA
Capítulo
10
pág. 105
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
pág. 106
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 10
10.1.
RESTAURACIONES
CLASE I CON AMALGAMA
DE
Las preparaciones de clase I, se
realizan en la superficie oclusal de las
piezas posteriores; sobre las lesiones
que se ubican en los surcos, fisuras,
fosas y hoyos oclusales y en los surcos
de las caras libres de los molares
superiores e inferiores (vestibular o
lingual).
Las actuales preparaciones para
amalgama se caracterizan por ser más
conservadoras, no como en un principio
las preconizó Black que sustentaba la
extensión por prevención, es decir, que
los márgenes de la restauración se
extendieran más allá del sitio carioso
hacia zonas de mejor autolimpieza
dentaria.
Aún
persisten
los
principios
fundamentales en la confección de las
preparaciones
con
algunas
consideraciones especiales, como son:
la conservación de las vertientes y las
crestas
marginales
con
istmos
vestibulolinguales
más
estrechos,
preparaciones con profundidad limitada
en donde solo se profundice en sitios
donde exista caries, con paredes
RESTAURACIONES
POSTERIORES CON
AMALGAMA
vestibular y lingual paralelas y ángulos
redondeados.
10.1.1. Protocolo para la restauración
de clase I oclusal
Un protocolo es un conjunto de
acciones
con
características
determinadas que se siguen en forma
secuencial para llegar a un resultado
final, en nuestro caso, la restauración.
Las acciones por motivos didácticos
han sido denominadas como Pasos o
Tiempos Operatorios y se dividen en
los que se ejecutan para realizar la
preparación cavitaria y la restauración.4
10.1.1.1. Pasos para realizar la
preparación cavitaria
Maniobras previas. Se deben realizar
antes de proceder a aperturar la
preparación y son:
a.
Examen clínico
Consta de la inspección de los
dientes, normalmente las caries
en los dientes posteriores
empiezan en fosas y fisuras de
sus caras oclusales, por ser
estas anfractuosidades las que
pág. 107
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
retienen residuos de alimentos
que
al
descomponerse,
desmineralizan el esmalte y lo
socavan.
La inspección clínica es un
método de diagnóstico eficaz.
En la actualidad se utiliza
como
complemento
las
cámaras
intraorales,
que
permiten visualizar el estado de
los dientes y de los tejidos
circundantes, no sólo al
odontólogo, sino también al
paciente.
Previo al examen clínico, se
recomienda
realizar
una
profilaxis, para que los dientes
se encuentren limpios y se
facilite la visualización; es
necesario contar con una buena
iluminación.
Al examinar los dientes, nos
debe llamar la atención, los
siguientes signos:
•
•
•
Pérdida de traslucidez y brillo
del esmalte.
Pigmentaciones en el fondo de
los surcos o fisuras junto a
opacidad y porosidad del
esmalte, presente también
muchas veces en las paredes de
los mismos.
Presencia de cavidades en el
fondo de surcos, fosas o
fisuras.
El examen táctil utilizando el
explorador para detectar caries
debe ser realizado con cautela,
pág. 108
ya que la fuerza ejercida con el
instrumento puede perforar la
superficie
de
esmalte
desmineralizada,
hipomineralizada o porosa, que
pudo tratarse como una lesión
incipiente, remineralizándola,
sin tener que llegar a realizar
una restauración. O, puede
darse el caso, que la punta del
explorador sea gruesa e
incompatible con el fondo del
surco o fisura del molar, siendo
inoperante su uso en el
diagnóstico de caries.
b.
Examen radiográfico
Es un ideal complemento del
examen visual, aunque se debe
de tomar en cuenta que la
caries cuando afecta sólo al
esmalte, no es visible en la
radiografía hasta que atraviesa
el límite amelodentinario o
compromete a la dentina.
Las radiografías sugeridas para
un diagnóstico veraz son las
interproximales o llamadas
aleta de mordida o bitewing.4
La caries se observa como una
línea radiolúcida que puede
iniciarse en el fondo de la
fisura hasta la dentina.
Actualmente, también se utiliza
las radiografías digitales, que
consisten en la captura digital
de la imagen por medio de
sensores electrónicos muy
sensibles, conectados a un
computador, para convertir los
Fundamentos de Operatoria Dental
rayos x en señales electrónicas
que pueden ser visualizadas
inmediatamente en el monitor.
Presentan muchas ventajas,
sobre todo la menor exposición
a la radiación del paciente y del
operador (hasta 90 % menos
que las radiografías intraorales)
y la facilidad de manipulación
porque no necesitan proceso de
revelado. Además de facilitar
la interconsulta vía internet con
otros profesionales.
c.
Prueba de vitalidad pulpar
Son aquellas que determinan la
respuesta de la pulpa dental
cuando está sometida a
estímulos térmicos, mecánicos
o eléctricos.
La técnica más utilizada es la
que se realiza sometiendo a los
dientes a estímulos fríos como
hielo, agua fría, CO2 o
sustancias
líquidas
que
alcanzan temperaturas hasta –
50°, sin afectar a la pulpa.
Otra técnica menos utilizada es
la del calor, se aplica la
gutapercha caliente sobre el
tercio medio vestibular de la
pieza examinada previamente
aislada con vaselina.
Si ninguna de las pruebas
anteriores
arrojan
datos
concretos, la tercera opción es
la prueba eléctrica con la ayuda
de un vitalómetro; este
instrumento eléctrico posee
una punta que se pone en
contacto
con
todas
las
superficies del diente (menos
con
restauraciones),
previamente cubiertas por un
gel conductor para electrodos,
se acciona el dial en forma
ascendente hasta que el
paciente indique que siente un
ligero dolor.
Para cualquiera de las pruebas
mencionadas es necesario
examinar no sólo el diente
objeto, sino también dientes
cercanos o contralaterales para
obtener un resultado más real.
Si una vez realizadas las
pruebas
de
vitalidad
y
complementado
con
el
diagnóstico radiográfico, se
determina patología pulpar se
debe realizar el tratamiento
endodóntico.
La radiografía nos permite
además, observar el tamaño de
la cámara pulpar de la pieza
que vamos a trabajar, para
demarcar los límites hasta
donde podemos extender la
preparación, sin ocasionar daño
a la pulpa. En ciertas ocasiones
nos encontramos con dientes
jóvenes que tienen cuernos
pulpares altos y que pueden ser
iatrogénicamente
tomados
durante
la
preparación
cavitaria. También podemos
determinar, el espesor de
dentina
remanente
para
seleccionar
el
material
protector
dentinopulpar
pág. 109
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
Los contactos oclusales deben
registrarse o memorizarse para
la posterior comparación y
ajuste
oclusal
de
la
restauración concluida.12
adecuado (sellador, forro o
base).
d.
e.
Observación de la morfología
oclusal
Primero, debemos reconocer de
cuál pieza se trata; en
ocasiones,
la
destrucción
oclusal es grande y no permite
identificarla.
Es
válido
visualizar la morfología de las
piezas vecinas, opuestas y
antagonistas para planificar
mentalmente la forma que se le
dará.
La
finalidad
es
reconstruir la anatomía y
función correcta.
Análisis oclusal
Utilizando el film de articular,
de pocas micras (40 µm), se
hace ocluir al paciente en
céntrica y lateralidad, así se
reconocen
los
contactos
prematuros, que deben ser
eliminados antes de realizar la
restauración. Los contactos
naturales deben de dejarse
intactos, siempre que sea
posible fuera del contorno
cavitario cuando se realiza la
preparación. En otras palabras,
el borde cavo superficial de la
preparación debe ubicarse
dentro o fuera del contacto con
el antagonista; caso contrario,
el impacto oclusal se realizará
sobre la interfase dienterestauración, sitio donde podría
ocurrir una fractura.
pág. 110
f.
Observación de la zona
interproximal
Cuando
se
realiza
la
restauración, es importante
respetar la zona comprendida
por el área de contacto, la
cresta o reborde marginal y el
espacio interproximal que
ocupa la papila interdental.
El área de contacto debe ser
reconstruida
en
las
dimensiones
correctas,
respetando
el
espacio
interproximal y con una
presión suficiente con respecto
al diente contiguo, con la
finalidad de minimizar la
acumulación de alimentos a
nivel
de
la
papila
y
permitiendo
la
higiene
adecuada con el hilo dental.
Las áreas de contacto en el
sector anterior se ubican en
sentido cervicoincisal y en el
sector posterior es más amplia
y se encuentra en sentido
vestibulolingual.4 Fig. 10.1.
Fundamentos de Operatoria Dental
Fig. 10.1. Ubicación del área de
contacto.
Las
crestas
o
rebordes
marginales que forman los
ángulos mesiales y distales de
las superficies oclusales de
premolares y molares, y los
márgenes mesiales y distales
de las superficies linguales de
los incisivos y caninos; deben
ser reconstruidos con su forma
natural, pues, desempeñan un
papel
muy
importante
manteniendo los alimentos
dentro del área triturante y
protegiendo
los
espacios
interproximales.
El espacio interproximal está
limitado por la cresta ósea, las
superficies proximales de los
dientes y por el área de
contacto. Este sitio que aloja a
la papila dental debe ser
respetado al ejecutar la
restauración, sin que sufra
modificaciones
por
sus
consecuencias en los tejidos
gingivales.
g.
Observación de los tejidos
periodontales
Estos tejidos deben de estar en
buen estado de salud, si no es
así, se realizará primero el
tratamiento periodontal antes
de la restauración, a menos que
haya presencia de dolor agudo.
h.
Profilaxis
Es necesario trabajar en un
campo limpio sin presencia de
placa o cálculo para una
visualización adecuada, que
son factores que causan
inflamación gingival, con la
presencia de exudado y/o
sangrado, que no permiten el
control de la humedad.
i.
Anestesia
La aplicación de la anestesia
dependerá de cada caso en
particular; ofrece una mejor
colaboración del paciente pero
presenta una gran desventaja
en la preparación cavitaria, de
tal modo que, el operador
confiado en la falta de
sensibilidad, puede profundizar
la preparación en forma
indiscriminada, dejando menos
dentina remanente o incluso
exponiendo la pulpa, sin que el
paciente se queje de dolor.
j.
Aislamiento
del
campo
operatorio
El aislamiento recomendado
para las restauraciones es el
pág. 111
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
absoluto, que incluya todo el
cuadrante en donde está
ubicada la pieza que se va a
restaurar, pues, permite un
mejor campo de trabajo y sobre
control de la humedad. Si
existen condiciones que limiten
su uso, se puede trabajar con
aislamiento relativo.
Apertura
Cuando el esmalte está intacto se
prefiere para la apertura una fresa de
punta activa como la redonda. Si hay
una cavidad directamente se ingresa
con una fresa cilíndrica de punta
redondeada. La finalidad de este paso
es obtener acceso al sitio de la lesión.
Fig. 10.2.
tratar de dejar en lo posible intactas ya
que son las que resisten directamente
los impactos masticatorios.
La preparación debe conformarse con
paredes que ofrezcan resistencia a las
fuerzas masticatorias, las de esmalte
deben estar soportadas sobre dentina y
si no es posible se deben reforzar con
un material adhesivo como ionómero.
Se debe tratar de que las paredes de la
preparación sean fuertes y no delgadas
para evitar fracturas. Fig. 10.3.
Fig. 10.3. Conformación.
Fig. 10.2. Apertura.
Conformación
Se utiliza la fresa cilíndrica de punta
redondeada, con la que se delimita el
contorno oclusal de la preparación, sin
extenderse más allá de donde exista
caries o paredes deficientes, el contorno
debe ser ondulado siguiendo la forma
de los surcos, respetando las vertientes
de las cúspides, las cuales hay que
pág. 112
La preparación debe tener una mínima
profundidad de 1,5 mm ya que, si es
muy superficial, la amalgama se
fractura, lo ideal es que el piso cavitario
se encuentre por debajo del límite
amelodentinario y en lo posible se debe
lograr que con la inclinación de las
paredes cavitarias, se obtenga un
ángulo cavo superficial cerca de 90°.
El piso cavitario en preparaciones de
amalgama
debe
ser
plano
y
relativamente paralelo al plano oclusal,8
para una mejor distribución de las
fuerzas, hay que dejar claro que no
debe desgastarse la dentina a este nivel
con el fin de dejarlo plano, basta con
eliminar los puntos de caries aislados y
Fundamentos de Operatoria Dental
rellenarlos con ionómero de vidrio, de
esta forma se consigue piso plano sin
eliminar tejido sano.
Extirpación de tejidos deficientes
La dentina cariada debe ser eliminada
con fresas redondas de acero de tamaño
grande para evitar la exposición de los
cuernos pulpares cuando es profunda o
con instrumental manual como las
cucharillas que nos permiten ir
eliminando el tejido reblandecido desde
las paredes hacia el piso cavitario, hasta
encontrar zona dura, teniendo cuidado
de no exponer la pulpa. En ciertas
ocasiones, en grandes profundidades, es
mejor tomar la decisión de dejar
dentina reblandecida y colocar un
material
protector
dentinopulpar
inductor de dentina reparadora, antes
que retirarla.
Como premisa general se indica retirar
cualquier mancha oscura que se
encuentre en las paredes de la cavidad,
signo compatible con caries; no así la
mancha que se encuentra en el fondo de
la preparación, que debe ser observada
y evaluada clínicamente ya que puede
tratarse de caries o de dentina
esclerótica; en este último caso se la
debe dejar sin ningún temor.4
desgastado, bacterias, residuos
fresado, etc.
del
Se puede aplicar en el piso de la
preparación, una solución neutra de
fluoruro de sodio al 2 %, por pocos
minutos, secarla y no lavarla, como
medida preventiva para la aparición de
caries secundaria.
Dependiendo de la profundidad de la
preparación se elige el material
protector dentinopulpar adecuado, sea
este un sellador, forro o base cavitaria.
En una preparación de profundidad
superficial basta colocar un sellador
como el barniz de copal, que aplicado
sobre las paredes dentinarias produce el
sellado marginal en la restauración de
amalgama.
Se coloca la primera capa frotando las
paredes y el piso de la preparación, se
seca para que se volatilice la acetona
que contiene, se coloca de la misma
manera la segunda capa obteniéndose
un sellado de los túbulos dentinarios.
Protección dentinopulpar
Si la preparación es intermedia, con
espesor de dentina remanente superior
a 1 mm, es suficiente colocar una base
de ionómero de vidrio que reemplace la
dentina perdida, luego es aconsejable
barnizar las paredes.
Es imprescindible antes de colocar el
material protector pulpar elegido,
realizar la limpieza y desinfección de la
cavidad, pues, existe barro dentinario
que contiene restos de tejido
Si la preparación es profunda y la
cercanía a la pulpa es evidente, aunque
sea en pequeñas zonas, es aconsejable
aplicar en la parte más profunda, un
forro cavitario como el hidróxido de
pág. 113
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
calcio fotopolimerizable, sobre este, la
base de ionómero de vidrio de espesor
suficiente y una vez fraguado, limpias y
alisadas las paredes, colocarles barniz.
Si durante la instrumentación cavitaria
se hubiera producido una mínima
exposición pulpar y existen factores
favorables: esto es; pulpa joven, pieza
con aislamiento absoluto para control
de la saliva, se puede intentar realizar
una protección pulpar directa.
Este tratamiento consiste en el control
de la hemorragia, que debe ser mínimo,
pues, como se mencionó anteriormente,
un requisito para el éxito del
tratamiento es que la exposición y la
hemorragia sean mínimas. Se presiona
ligeramente el área expuesta, con una
pequeña torunda de algodón hasta que
cese el sangrado, se coloca una mezcla
fluida de hidróxido de calcio
químicamente puro disuelto en agua
destilada, solución salina o solución
anestésica; sobre ella se coloca una
capa de hidróxido de calcio
fotopolimerizable como forro cavitario
en mínimo espesor, posteriormente el
ionómero de vidrio como base y se
finaliza con la restauración. Dejando
claro que esta puede ser provisoria ya
que su permanencia dependerá de la
respuesta de la pulpa al tratamiento y
esta no será visible hasta por lo menos
6 o 7 semanas después, cuando en el
sitio agredido se haya formado la capa
de dentina terciaria o reparadora
conocida como puente dentinario.4
pág. 114
Retención
Las preparaciones para amalgama
deben ser autorretentivas con ángulos
internos redondeados. Hace muchos
años había el criterio que debían
realizarse con ángulos internos agudos
y marcados, por ello se utilizaba la
fresa cono invertido, para que los
ángulos formados entre el piso y las
paredes tomaran la forma de la fresa,
sin embargo, se destruía mucho tejido
sano, muchas veces se debilitaban
paredes en busca de una retención que
no era necesaria.
En preparaciones intermedias la
retención está dada por la misma
profundidad, en cambio, en las
preparaciones superficiales, que son
más anchas que profundas, está
indicado el uso de adhesivos para
amalgama; de no contar con este
recurso, realizar delicadas retenciones
con fresa cono invertido en la base de
las cúspides.4
Era común que anteriormente se hiciera
mucho hincapié en realizar retenciones
en las preparaciones para amalgama, y
con ese criterio se desgastaba
indiscriminadamente tejido; muchas
preparaciones se profundizaban o se
debilitaban sus paredes sin necesidad.
En otras ocasiones se hacía retención,
se alisaba el piso, antes de colocar la
base de ionómero de vidrio, siendo un
error, ya que este es un material
adhesivo que reacciona químicamente
Fundamentos de Operatoria Dental
con los componentes de la dentina y no
necesita ningún tipo de retención.
condiciones, es decir, homogénea y
brillante.
Terminación de paredes
Sea cual sea la técnica utilizada para la
trituración de la amalgama, lo
importante es que el material demuestre
una ideal plasticidad antes de su
inserción en la preparación.19
Es aconsejable alisar las paredes con
fresas de grano fino de la misma forma
de las que se utilizaron para la
conformación.
Limpieza
La limpieza con agua o con soluciones
detergentes y desinfectantes es una
maniobra que debe realizarse las veces
que sea necesario, sobre todo una vez
terminada la preparación, con el
propósito de remover los residuos
producto de la instrumentación, de
modo que esté limpia al insertar el
material restaurador.
10.1.1.2. Pasos para realizar la
restauración de clase I oclusal
Trituración
Se procede a triturar la amalgama, de
forma manual con pistilo y mortero o
de forma mecánica en amalgamadores,
que es lo más conveniente, pues se
evita la manipulación directa del
mercurio por parte del operador,
además
de
que
se
controla
mecánicamente el tiempo, la fuerza y la
velocidad exacta de trituración que
necesita el material según las
indicaciones del fabricante; esto nos
asegura una mezcla en óptimas
Caso contrario obtenemos mezclas
subtrituradas que se reconocen porque
son opacas, difíciles de manipular y de
baja resistencia. O, sobretrituradas que
por ser muy fluidas tampoco se pueden
manipular adecuadamente.
Condensación
El objetivo de la condensación es
compactar la amalgama en la cavidad
preparada a fin de conseguir la mayor
densidad posible, con mercurio
suficiente como para garantizar la
continuidad de la fase matriz (Ag2Hg3)
entre el resto de las partículas de la
aleación. Si se consigue esto, la
resistencia de la amalgama aumenta y,
en consecuencia, disminuye su
escurrimiento.17
La amalgama una vez triturada es
llevada al interior de la preparación en
forma
plástica,
con
seguidos
incrementos, hasta llenarla un poco más
de lo requerido, condensándola con
fuerza y compactándola hacia las
paredes de la preparación. Todo el
proceso
de
condensación
debe
completarse en cerca de 3 minutos y
medio.7
pág. 115
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
Bruñido pretallado
Acabado y pulido final
Esta maniobra permite una mejor
adaptación del material a los márgenes
cavitarios y alisar la superficie.
El acabado final de la restauración se lo
realiza con los instrumentos indicados:
piedras y gomas abrasivas ligeras para
pulido y cepillos pequeños con óxido
de estaño y zinc para obtener brillo. 18
Tallado
Finalmente, se esculpe o se talla la
morfología perdida con talladores,
instrumentos de corte que traccionan y
arrastran el material mientras se
consigue la forma deseada. Es
importante recordar que el momento
oportuno para empezar a darle forma a
la restauración, es cuando ésta se
encuentre cristalizando; en este estado,
el material ofrece resistencia al corte y
se delimitan mejor las características
morfológicas.
Bruñido postallado
Paso seguido se realiza nuevamente el
bruñido con el objeto de mejorar la
adaptación del material al diente, lograr
un sellado óptimo y facilitar el pulido
final.
Control de oclusión
Se controla la oclusión con el film de
articular, de forma que no queden
puntos de contacto altos que molesten
al paciente y que sean causa de
sensibilidad postoperatoria o fractura
de la restauración; en el caso de que se
haya realizado el trabajo con
aislamiento absoluto, se lo retira como
se ha indicado en el capítulo
correspondiente a Aislamiento.
pág. 116
El pulido con instrumental rotatorio es
aconsejable realizarlo 24 horas después
de colocada la restauración, una vez
que haya finalizado el proceso de
cristalización y con refrigeración
acuosa, para evitar la formación de
vapores de mercurio por su toxicidad.
10.1.1.3. Pasos para realizar la
restauración de clase I en las caras
libres de molares
Uno de los tipos de preparaciones de
clase I según Black son las que se
realizan en las caras libres de los
molares superiores o inferiores. Es más
frecuente encontrar procesos cariosos
en las caras vestibulares de los molares
inferiores a nivel del surco vestibular y
en los las caras palatinas de los
superiores a nivel del surco palatino,
por ser estas áreas retentivas.
En algunas ocasiones estas caries
empiezan en forma aislada y luego se
unen a procesos que iniciaron
separadamente a nivel oclusal, en estos
casos terminan en preparaciones
compuestas
oclusovestibulares
u
oclusopalatinas.
Si se presentan solamente en las caras
libres se tratan como preparaciones
Fundamentos de Operatoria Dental
aisladas muy conservadoras, limitadas
al tamaño que abarca la caries.
10.2.1. Clasificación
Las maniobras previas son más
sencillas, se debe observar la curvatura
de la cara libre afectada, para la
reconstrucción lo más similar posible a
la natural.
Según las superficies que abarquen, las
preparaciones de clase II, pueden ser:
Se procede a aperturar y conformar con
la fresa cilíndrica de punta redondeada,
ya que tiene poder de corte en su punta
para acceder a la lesión y sus paredes
determinan la forma cavitaria, que será
autorretentiva por su profundidad. La
fresa se coloca perpendicular a la
superficie del diente.
Cuando se limitan a la cara proximal,
sin comprometer la cara oclusal se
denominan estrictamente proximales.
Cuando la pieza afectada no tiene
diente vecino o existe un diastema
amplio, son de fácil preparación ya que
el acceso es directo. El problema se
presenta cuando no existe espacio para
llegar a ella, entonces hay que usar
maniobras de separación.
El contorno es ovalado o redondeado, y
el borde cavo superficial de 90°, las
paredes paralelas, el fondo de la
preparación o pared axial puede ser
cóncavo si existe caries, que es
preferible retirar con cucharilla; si este
es el caso y la profundidad lo amerita,
se protege y rellena con ionómero de
vidrio, se aplica barniz en las paredes
de la misma forma como se ha señalado
anteriormente y finalmente se restaura
con amalgama con los pasos ya
descritos.4
10.2.
RESTAURACIONES
CLASE II CON AMALGAMA
DE
Las lesiones de clase II se ubican en las
superficies proximales de los dientes
posteriores.
a.
b.
Simples
Compuestas
Estas incluyen dos superficies del
diente:
•
Próximo bucal o lingual
Este tipo de preparación es
conservadora. La caries se
encuentra en proximal y el
acceso se lo hace por bucal o
lingual, en forma de túnel
oblicuo o de ranura horizontal.
La preparación en forma de
túnel oblicuo se abre desde la
cara bucal o lingual con fresa
cilíndrica de punta redondeada
o troncocónica larga no muy
fina, se penetra en forma
pág. 117
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
caries de poco avance en la
cara proximal, por debajo del
punto de contacto. Se abre con
fresa cilíndrica o troncocónica
de punta redondeada, desde la
fosa más cercana al reborde
marginal hacia el sitio de
caries, cuidando de no
debilitarlo. Con la fresa se
realizan movimientos de bucal
a lingual, logrando una
preparación en forma de
embudo, más amplia hacia
oclusal y más estrecha hacia
proximal. Se coloca una matriz
metálica acuñada, se restaura
con ionómero en la mitad
proximal y en la mitad oclusal
con amalgama, aplicando
previamente barniz cavitario.
oblicua hasta el sitio donde se
encuentra la caries en la cara
proximal, la conformación se
la hace a manera de embudo,
de base ancha hacia la cara
libre. Sólo se limita a eliminar
el tejido deficiente, se coloca
en proximal una banda
metálica acuñada y se restaura
con ionómero en la porción
proximal, mientras que en la
mitad correspondiente a la
superficie de entrada se lo hace
con amalgama.
La preparación en forma de
ranura horizontal se abre y
conforma con fresa cilíndrica
de punta redondeada desde una
de las caras libres, lo que
facilita un mejor acceso; se
conforma a manera de ranura
como lo indica su nombre,
directamente en la cara
proximal, por debajo del punto
de contacto, el piso de la
preparación lo determina el
avance de la caries. Al ser una
preparación conservadora se
restaura aplicando previamente
una matriz metálica acuñada,
se coloca barniz cavitario y por
último la amalgama.
•
Próximo oclusal
Pueden ser conservadoras
como la de túnel y la de caja
proximal y oclusal.
La preparación en forma de
túnel se realiza cuando existe
pág. 118
La preparación con caja
proximal y oclusal es la más
común y su protocolo se
describe a continuación.
c.
Complejas
Cuando incluyen más de dos
superficies del diente. Es el caso de las
preparaciones MOD (mesio-oclusodistal).4
Fundamentos de Operatoria Dental
10.2.2. Protocolo para la restauración
de clase II con caja proximal mesial o
distal
Las lesiones de clase II por lo general
se ubican debajo del punto de contacto
y llegan a debilitar el reborde marginal
siendo propenso a la fractura.
10.2.2.1. Pasos para realizar la
preparación cavitaria
Maniobras previas
Serán las mismas citadas en el anterior
protocolo. Tomando en consideración,
que en éstas las lesiones cariosas
proximales en muchas ocasiones con la
inspección visual son difíciles de
detectar en un estadio temprano, siendo
de gran ayuda el diagnóstico
radiográfico a través de las radiografías
interproximales o de aleta de mordida.
Se debe inspeccionar detalladamente la
forma de los contornos de las caras
libres y de las caras proximales, para
restaurarlos de la misma manera.
Cuando se reconstruye cualquiera de
estas paredes afectadas, de forma
incorrecta, ya sea reduciendo o
aumentando la curvatura, el resultado
será
un
subcontorno
o
un
sobrecontorno que afectará a la salud
periodontal del paciente debido a que
se crea una área de retención de
residuos alimenticios desencadenando
problemas de inflamación periodontal
que se pueden agravar si no se los
resuelve, además de la posibilidad de
que aparezca una nueva caries al cabo
de un tiempo.
Luego de colocado el aislamiento
relativo o absoluto preferiblemente, se
protege el diente vecino por medio de
una porción de matriz metálica
sostenida con una cuña de madera, ya
que al actuar con instrumental rotatorio
de corte, podemos perder el control del
instrumento por falta de destreza o por
un movimiento brusco del paciente
provocando un desgaste iatrogénico del
tejido del diente vecino.
Apertura y conformación
Si existe brecha en oclusal, la apertura
se la realiza a través de ella con fresa
redonda, caso contrario, se la hace
desde la fosa central del diente
dirigiendo la fresa hasta el reborde
marginal.
En este momento se cambia la fresa, a
una cilíndrica de punta redondeada, se
conforma la superficie oclusal y
enseguida se procede a preparar la caja
proximal de la siguiente manera:
Se profundiza la preparación a nivel de
la unión del esmalte con la dentina en
sentido gingival para posteriormente
extenderla en dirección a la pared
proximal, es preferible que al estar
debilitada la fina pared que queda, ésta
se rompa con instrumental manual con
el fin de proteger el diente vecino.
Cuando se tiene la destreza suficiente
se puede operar con la misma fresa
directamente.
pág. 119
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
La fresa cilíndrica penetra en sentido
del eje longitudinal del diente con
suave
presión
y
realizando
movimientos de vestibular a lingual.
Una vez confeccionada la caja
proximal se delimitan las siguientes
paredes:
Vestibular y lingual, paralelas hacia
oclusal, con autoretención en sentido
gingivoclusal y conservando la cresta o
reborde marginal.
Gingival,
perpendicular
al
eje
longitudinal de la pieza que se está
restaurando, es ideal que ésta se ubique
lo más distante del tejido gingival. Esta
condición
facilitaría
todos
los
procedimientos operatorios, tales como
acabado de márgenes, aislamiento del
campo operatorio, adaptación de la
matriz, colocación de cuña, remoción
de posibles excesos, etc.7
Son preferibles las restauraciones
normo o supragingivales que las
subgingivales, en estas últimas es
difícil lograr un buen terminado de la
pared y sellado de la restauración,
teniendo que recurrir a técnicas
quirúrgicas periodontales,
como
gingivectomías o alargamiento de
coronas con osteotomía y/o ostectomía.
Axial, no debe profundizarse más allá
de donde exista caries, como mínima
profundidad, debe ubicarse a 0.5 mm
por dentro del límite amelodentinario,
ser plana en sentido vestibulolingual y
pág. 120
ligeramente expulsiva
gingivoclusal.
en
sentido
El ángulo que forman la pared pulpar y
la axial (axiopulpar) debe ser
redondeado ya que de esta forma se
contribuye a disminuir las tensiones
que se producen en este sitio y por
consiguiente los riesgos de fractura de
la restauración.
Los ángulos cavo superficiales que se
forman de la unión de la paredes
vestibular y palatina o lingual de la caja
proximal con la superficie oclusal,
deben ser cercanos a los 90° y en lo
posible estas paredes no deben de
coincidir con el área de contacto que se
establece con el diente vecino, es decir,
deben ser ligeramente divergentes en
sentido proximal. Se debe tener la
precaución de no dejar esmalte sin
soporte dentinario.
En la caja proximal se forman ángulos
diedros y triedros a expensas de las
paredes que forman la caja, diedros
como: gingivoaxial, axiovestibular,
axiolingual
y
triedros
como:
gingivoaxiovestibular
o
gingiaxiolingual. 4
Extirpación de tejidos deficientes
Se aún ha quedado tejido deficiente en
la preparación, se retira con fresa
redonda grande, es frecuente que se
presente caries en la pared axial, a este
nivel lo indicado es hacer la remoción
con cucharillas pequeñas tomando en
consideración que hay cercanía
Fundamentos de Operatoria Dental
inmediata con la pulpa y que cuando la
caries es profunda se la puede exponer
fácilmente.
Protección dentinopulpar
Recordemos que la mejor protección de
la pulpa es la capa de dentina
remanente. Se debe evitar desgastar la
dentina innecesariamente, por ello sólo
se debe eliminar este tejido cuando esté
infectado por caries. Los socavados en
las paredes de fondo (pulpar y axial) o
en cualquiera de las circundantes se
rellenan con ionómero.
La indicación de los materiales
dentinopulpares será de la misma
manera que en las preparaciones de
clase I, dependiendo de su profundidad.
Retención
Cuando no estamos seguros de tener
una buena retención en la caja
proximal, a veces es necesario realizar
surcos en los diedros axiovestibular y
axiolingual desde la pared gingival;
colocando la fresa cilíndrica del tamaño
adecuado, se marcan los respectivos
surcos verticales.
Terminación de paredes
Las paredes de la preparación deben ser
alisadas con fresas diamantadas de
grano fino de la misma forma de
aquella que nos sirvió para realizar la
preparación. Esta maniobra promueve
un mejor sellado marginal entre el
material restaurador y las paredes
cavitarias. En preparaciones de
amalgama nunca se puede dejar
paredes de esmalte sin soporte de
dentina, pues la amalgama cuando es
sometida a alteraciones o cambios
térmicos se contrae más que el esmalte,
éste queda sin soporte y cualquier
fuerza masticatoria proyectada sobre la
región llevan inevitablemente a la
fractura.9
Limpieza
Como
se
mencionó
en
las
preparaciones de clase I, este es un
paso muy importante que debe
realizarse cada vez que sea necesario y
sobre todo antes de colocar el material
restaurador.
10.2.2.2. Pasos para realizar la
restauración
Se prepara el sistema matriz que se va a
usar; puede ser una matriz seccional
sujeta con el correspondiente aro, o el
sistema Tofflemire, se utilizan cuñas
para una mejor adaptación.
La matriz metálica sirve de apoyo ya
que sustituye la pared perdida,
sirviendo de soporte para la
reconstrucción del contorno proximal,
además de permitir la condensación de
la amalgama.
Se tritura la amalgama en cápsulas en
el amalgamador, según indicaciones del
fabricante. Una vez triturada la
pág. 121
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
amalgama se procede a transportarla en
un porta amalgama y a condensarla en
el interior de la preparación; se lo hace
primero en la caja proximal, utilizando
un condensador de diámetro pequeño
que se adapte al espacio de la caja
proximal, que nos permita ejercer ligera
presión
sobre
el
material,
especialmente a nivel de los ángulos
internos. A medida que se llena la caja
proximal a nivel del piso pulpar, se
cambia a un condensador de diámetro
mayor, colocando amalgama en exceso
o sobreobturando la preparación, de tal
forma que se pueda esculpir de mejor
manera.
Se procede a redondear el contorno
proximal a expensas de la matriz
metálica colocada, utilizando la punta
del explorador en posición inclinada.
Luego se realiza un bruñido pretallado,
se utiliza el bruñidor de forma ovoide,
llevando el material hacia el borde cavo
superficial, logrando un sellado
correcto entre la restauración y la
superficie del diente.
Efectuamos el tallado del contorno
marginal, delimitando la cresta o
reborde marginal con el tallador de
Hollenback.
Seguidamente utilizamos el tallador de
Wescoot o de Romerowski cuyos
extremos levemente cónicos nos
permiten esbozar los surcos principales
y secundarios, recordando en este
momento la morfología de la pieza que
pág. 122
estamos restaurando. Con movimientos
de tracción desde afuera hacia el
centro, tallamos cada uno de los surcos
los mismos que terminan en sus
respectivas fosas.
Luego utilizamos el tallador de Frahm,
que posee una parte activa en forma de
rombo, con dos aristas biseladas que
trabajan por tracción, con dichas aristas
formamos las vertientes de las
cúspides, eliminando los excesos de
material que quedan al realizar el
movimiento de tracción.
Repisamos
nuevamente
con
el
instrumento cónico de tal manera que
queden nítidos los surcos y fosas
previamente tallados.
Por último se procede a bruñir lo
esculpido, tratando de no dañar las
características morfológicas del diente
que hemos reconstruido.
Luego de realizado el tallado se retira
cuidadosamente la matriz y las cuñas,
tratando de que el material restaurador
se mantenga en su sitio.
Se retira el dique de goma si se utilizó,
se realiza el control oclusal empleando
el film articular y determinando si
existen contactos muy altos, si es así, se
los elimina cuidadosamente.
Se complementa con el control
proximal, pasando el hilo dental a
expensas de la pared proximal
reconstruida, éste debe recorrer la
superficie desde gingival más allá del
Fundamentos de Operatoria Dental
límite de la restauración hasta oclusal
sin quedarse atrapado o retenerse en
ningún sitio, si fuera así, se procede a
eliminar el obstáculo con tiras de lija
metálicas interproximales.
Las maniobras de pulido con fresas de
múltiples filos, gomas abrasivas,
cepillos y pastas para abrillantar la
restauración se deben realizar en una
siguiente cita, por lo menos 24 horas
después. Fig. 10.4
Fig. 10.4. Restauración terminada
pág. 123
Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama
pág. 124
Fundamentos de Operatoria Dental
ADHESIÓN A LOS TEJIDOS
MINERALIZADOS DEL DIENTE
Capítulo
11
pág. 125
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
pág. 126
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 11
La Odontología Restauradora actual
utiliza mucho los procedimientos
adhesivos para unir los tejidos duros
del diente (esmalte, dentina o cemento)
a los materiales restauradores. El éxito
de estos tratamientos depende en un
alto porcentaje de la perfecta unión
entre
ambos
sustratos
(dienterestauración).
Las
restauraciones
adhesivas son muy conservadoras, a
diferencia de las de amalgama, estas no
necesitan
desgastar
tejido
innecesariamente, simplemente basta
con remover el tejido cariado.
Para manejar una buena técnica de
adhesión es importante entender
algunos conceptos.
11.1.
CONSIDERACIONES
GENERALES SOBRE ADHESIÓN
Como lo define el Diccionario de la
Real Academia Española, la adhesión
es la fuerza de atracción que mantiene
unidas moléculas de distinta especie
química.
Partimos del hecho de que las
moléculas a unir pertenecen a cuerpos
de diferente composición, por un lado
los tejidos mineralizados del diente
(esmalte, dentina y cemento) y por otro
ADHESIÓN A LOS TEJIDOS
MINERALIZADOS DEL
DIENTE
los biomateriales dentales que se
aplican sobre ellos. Para que ocurra la
adhesión es requisito que ambas partes
estén en íntimo contacto y no se
separen.
Se conocen dos tipos de adhesión: la
mecánica y la química.
La mecánica se refiere a la unión que se
produce por medios físicos de retención
ocasionándose una traba entre las dos
superficies,
pudiendo
ser
macromecánica que, como su nombre
lo indica, se da en milímetros o
décimas
de
milímetros
y
micromecánica que se obtiene a nivel
de milésimas de milímetro o en micras.
Son
ejemplos
de
adhesión
macromecánica las que se obtienen
dando inclinación a las paredes de la
preparación, por fricción entre las
superficies, colocando pines de
retención, realizando surcos y rieleras
en los ángulos de las preparaciones, por
la profundidad de una preparación, y
otras formas que están en desuso como
las colas de milano o cola de paloma.
Son
ejemplos
de
adhesión
micromecánica las irregularidades en la
superficie del esmalte que se logran al
colocar ácido fosfórico sobre ella.
pág. 127
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
La adhesión química o específica que
se da por el contacto íntimo de las dos
superficies
(diente-material
restaurador) que reaccionan entre sí
generando fuerzas que impiden su
separación.
La adhesión química o específica se
puede dar por uniones primarias que se
presentan a nivel de átomos y/o
secundarias que se dan a nivel de
moléculas.
11.2.
ELEMENTOS
QUE
INTERVIENEN EN LA ADHESIÓN
1. Humedad residual
Esta
condición
tiene
importancia antes de colocar
el sistema adhesivo sobre la
dentina recién grabada, ya
que en ausencia de humedad,
las fibras colágenas colapsan,
se
pegan
entre
sí,
permitiendo solamente una
infiltración superficial de
adhesivo, resultando una
adhesión
disminuida,
sustentada solamente en lo
que pudo penetrar el
adhesivo en los pocos
espacios entre las fibras
colágenas y en la entrada de
los túbulos dentinarios; el
resultado es una capa híbrida
deficiente.
Por lo mencionado, se
entiende la importancia de
realizar la técnica de
pág. 128
adhesión húmeda, tratando
de no secar excesivamente la
dentina con aire para evitar
la evaporación de líquido.
El exceso de agua también es
negativo en la efectividad de
la adhesión, pues al ocupar
espacio en la zona a infiltrar,
el adhesivo no penetrará en
la proporción adecuada,
disminuyendo su capacidad
de sellado.
Es importante realizar un
secado de la preparación de
forma adecuada, para esto se
puede emplear pequeños
pedazos
de
toallas
absorbentes que permitan
eliminar la humedad sin
resecar
el
diente;
clínicamente el esmalte se
observará de color blanco
tiza, la dentina no debe verse
opaca, signo que indica que
está reseca; en este caso se la
debe humedecer con un
microbrush antes de aplicar
el adhesivo; cuando se
manejan correctamente estas
condiciones, se debe utilizar
adhesivos cuyo solvente o
vehículo sea a base de agua.
2. Características del sustrato
dentinario
La dentina superficial tiene
menor cantidad de túbulos
dentinarios y los mismos
tienen un menor diámetro en
Fundamentos de Operatoria Dental
relación con las capas más
profundas y próximas a la
pulpa. Esto tiene relación
con la cantidad de dentina
intertubular que lógicamente
será mayor también en la
dentina superficial que en la
profunda,
estas
características hacen que la
adhesión sea mejor en las
capas superficiales de la
dentina.
Al encontrarse más cantidad
de túbulos dentinarios en las
capas más próximas a la
pulpa, también será mayor la
presencia de humedad, la
permeabilidad, que junto a la
menor cantidad de dentina
intertubular, compromete a la
adhesión.
También
se
consideran
sustratos inadecuados para la
adhesión, la dentina cariada
y la esclerótica.
La dentina cariada con
disolución de los cristales de
hidroxiapatita posee gran
contenido de agua, además
sus fibras colágenas están
afectadas.
La dentina esclerótica por
obliteración de los túbulos
dentinarios, posee una capa
de dentina hipermineralizada
que es resistente a la acción
de los ácidos. Para mejorar
su capacidad de adhesión en
estas
circunstancias,
se
aconseja aumentar el tiempo
de grabado o volver áspera la
superficie
con
fresas
apropiadas.
Aunque
lo
indicado sería la elección de
un material restaurador como
los cementos de ionómero de
vidrio que tienen un mejor
desempeño
en
estas
condiciones.
3. Contaminación durante el
proceso de adhesión
Lo
recomendado
para
realizar los procedimientos
adhesivos, es hacerlo bajo
aislamiento absoluto, sólo así
se asegura el control de la
humedad, además de otras
ventajas que aporta al
procedimiento restaurador y
que se mencionan en el
capítulo respectivo.
11.3.
REQUISITOS
DEL
SUSTRATO Y EL ADHESIVO
PARA LOGRAR ADHESIÓN
Para que exista un contacto íntimo
entre los sustratos dentales y la
sustancia adhesiva, es necesario que
ambas partes cumplan con elementales
requisitos:
•
Humectancia
El adhesivo debe mojar la
superficie
del
sustrato,
cubriéndolo totalmente, sin
pág. 129
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
incorporar burbujas de aire
entre ellos.
El
esmalte,
previamente
grabado, tiene aumentada su
energía superficial que le
permite atraer a la sustancia
líquida, en este caso el
adhesivo, que tiene una tensión
superficial (tensión es el
término
utilizado
para
sustancias líquidas) menor que
el sustrato. El esmalte grabado
aumenta tres veces su energía
superficial, es decir, está ávido
de
captar
los
líquidos,
condición necesaria para que la
adhesión sea óptima.
•
Viscosidad
11.4. TÉCNICA CONVENCIONAL
CON ELIMINACIÓN DEL BARRO
DENTINARIO
11.4.1. Adhesión al esmalte
Es importante destacar que, para
manejar una correcta técnica adhesiva,
es necesario el uso del aislamiento
absoluto, ya que es la mejor forma de
lograr un íntimo contacto entre los
sustratos a unir e impedir que otras
sustancias (saliva, agua o sangre)
puedan interferir en ello.
Una vez ubicado el aislamiento se debe
seguir el siguiente protocolo:
1.
Es la consistencia que tiene el
adhesivo, o sea, su capacidad
para fluir. Lo ideal es que éste
se
distribuya
fácil
y
rápidamente sobre el sustrato
dental.
•
Rugosidad superficial
Amplía el potencial para la
adhesión; el aumento del área
eleva la capacidad adhesiva,
pues hay mayor número de
sitios para retener el adherente
que penetró.2
pág. 130
2.
Realizar una preparación
mecánica del esmalte con el
objetivo
de
eliminar
sustancias orgánicas que
pueden estar cubriendo la
superficie adamantina a
tratar, como saliva, sangre,
placa bacteriana, restos de
mucina,
el
esmalte
aprismático o el esmalte muy
mineralizado.
Esto
lo
logramos haciendo una
profilaxis
o
usando
sustancias abrasivas como
piedra
pómez,
puntas
diamantadas,
óxido
de
aluminio, etc.
Realizar
microretenciones
por acción química del ácido
sobre el esmalte, para esto se
utiliza el ácido ortofosfórico
Fundamentos de Operatoria Dental
•
•
•
del 30 al 37 % con el que
logramos
un
grabado
profundo. Sin duda, hasta la
actualidad
el
ácido
ortofosfórico sigue siendo la
sustancia de mayor éxito en
el grabado del esmalte.
Con el grabado ácido
logramos crear microporos
en la superficie adamantina
que con la energía superficial
elevada atraerá al adhesivo,
el que una vez endurecido se
adherirá mecánicamente.
Al colocar el ácido sobre el
esmalte se pueden producir 3
tipos de grabado:
Tipo I: Se graba el centro del
prisma (cabeza o cuerpo)
logrando, la mejor adhesión.
Tipo II: Se graba el área
interprismática donde se
encuentra el cuello del
prisma, se logra una
adhesión aceptable.
Tipo
III:
Se
graba
desordenadamente el esmalte
produciendo
poca
adhesión.15
Como explicamos anteriormente, la
concentración del ácido fosfórico varía
del 30 al 37 %; considerando lo que
establece el fabricante, el tiempo
recomendado generalmente es de 10 a
15 segundos dependiendo de las
características del esmalte a grabar.
sustancia adamantina que conlleva a un
patrón de grabado negativo para la
adhesión debido a que los microporos
se vuelven menos amplios y profundos,
tipo III, consiguiendo sólo una
adhesión química más no mecánica.
Si nos extendemos hacia áreas que no
debían ser grabadas o hacia un diente
vecino no debe ser de mayor
preocupación, ya que esta zona va a ser
remineralizada en corto tiempo por
acción de la saliva.
El ácido cumple dos funciones en el
esmalte:
•
•
Aumenta
su
energía
superficial volviéndolo buen
receptor del adhesivo.
Disuelve
la
sustancia
inorgánica,
creando
microporos en su superficie,
logrando
así
la
microretención mecánica.
El ácido fosfórico se encuentra en dos
presentaciones: en líquido o en gel.
Algunos autores recomiendan el gel por
ser más fácil de manipular y de
controlar su aplicación. Actualmente se
emplean mayormente en forma de
semigel con colores que contrastan
como el azul, verde, violeta, etc. Fig
11.2.
Si el tiempo de grabado es exagerado
se provoca una pérdida excesiva de
pág. 131
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
Fig. 11.1. Barro dentinario
1.
2.
3.
Luego de este tiempo, se
procede a lavar la superficie
grabada generosamente por
aproximadamente
30
segundos. Un lavado pobre o
de
mínima
duración
ocasionará escasa adhesión.
Posteriormente se seca el
esmalte grabado, el tiempo
de secado dependerá del tipo
de adhesivo que se utilizará,
si es de tipo hidrófugo se
debe secar totalmente pero si
es de tipo hidrófilo se debe
secar parcialmente. El aire
debe ser limpio, sin restos de
agua o aceite que pudiera
existir por un incorrecto
estado de la jeringa triple de
donde se expulsa el aire, es
necesario entonces antes de
secar comprobar este detalle.
Aplicación del adhesivo.Una vez grabado, lavado y
secado el esmalte, se coloca
el adhesivo de baja tensión
superficial, que humectará e
imprimirá el interior de los
microporos con alta energía
pág. 132
superficial, formando micro
tags (formas de retención
micromecánica), esta nueva
estructura producto de la
unión íntima de la superficie
adamantina tratada y el
sistema adhesivo en su
interior se llama capa híbrida
o de impregnación, al
fenómeno se lo conoce como
hibridación adamantina.
11.4.2. Factores que influyen en el
grabado del esmalte
El esmalte en condiciones normales,
grabado
con
ácido
fosfórico
aproximadamente de 10 a 15 segundos,
se observa microscópicamente poroso
al secarlo: opaco, color blanco tiza y
sin brillo.
En el caso del esmalte aprismático de
dientes temporarios, dientes con
fluorosis o en pacientes mayores, la
permeabilidad es menor, reduciendo la
capacidad de desmineralización del
ácido aplicado sobre estas superficies.
Para mejorar las condiciones del
grabado en los casos mencionados, se
puede optar por aumentar el tiempo de
grabado o realizar un bisel marginal del
esmalte, con el fin de obtener una
superficie más favorable para grabar.
Fundamentos de Operatoria Dental
11.4.3. Adhesión a la dentina
La dentina debido a su humedad y su
baja energía superficial, no se considera
un buen sustrato para la adhesión, por
ello debe ser tratada de forma diferente
que el esmalte.
Existe una controversia en cuanto a si
el barro dentinario debe eliminarse o
no. Si bien forma una barrera que
tapona la entrada de los túbulos
dentinarios
disminuyendo
la
permeabilidad dentinaria y por ende el
flujo dentinario, además de la
posibilidad de sensibilidad, es también
cierto de que al contener bacterias se
evidencia como un foco infeccioso que
podría provocar una caries residual al
dejarlo en el fondo de la cavidad.
Existen dos corrientes al respecto del
barro dentinario:
1. Su eliminación
2. Su tratamiento o modificación
El barro dentinario es también
conocido como smear layer, capa de
barrillo dentinario, capa de desecho
dentinario, capa residual o residuo
dentinario,
capa
estirada,
capa
adherente,
capa
untuosa,
lodo,
elemento de desecho.
Es una capa de espesor de 0.5 micrones
aproximadamente, formado por el
polvillo que se produce al instrumentar
el esmalte y la dentina durante la
preparación cavitaria con fresas o
piedras diamantadas que generan restos
de esmalte pulverizado, de colágeno,
saliva, fragmentos de diamante o
carburo provenientes de las fresas
utilizadas y bacterias.
El espesor del barro dentinario es
mayor
cuando
no
se
utiliza
refrigeración
acuosa
y
puntas
diamantadas en lugar de las de acero y
carburo.
Grabado de la dentina
La dentina puede ser grabada con el
ácido fosfórico del 30 al 37 % igual que
el esmalte pero en un tiempo menor, es
decir, de 5 a 10 segundos.
Las funciones del ácido fosfórico en la
dentina son:
•
•
•
•
Remoción del barro dentinario
Desmineralización
de
la
superficie de la dentina
Exposición de las fibras
colágenas
Aumento del diámetro de los
túbulos dentinarios
Al ocurrir estos fenómenos, se crearán
espacios (malla de colágeno expuesta)
donde ingresará el sistema adhesivo,
que una vez polimerizado formará la
capa híbrida, un mecanismo de
retención micromecánica de la dentina.
Por otro lado, al actuar el ácido
abriendo los túbulos dentinarios y
entrando el sistema adhesivo en estos
espacios abiertos, se produce también
el
mismo
tipo
de
adhesión
pág. 133
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
micromecánica con la formación de
tags de resina, que no son más que
prolongaciones de la resina fluida
adhesiva en el interior de los túbulos.
Una vez colocado el ácido sobre la
dentina, debe ser retirado con soplos de
aire-agua de la jeringa triple y debe ser
secada pero no resecada, para lograr
este fin es aconsejable secarla con una
gasa pequeña o con puntas de papel
absorbente.
Hay que tener mucho control en estos
tiempos sugeridos ya que puede ocurrir
lo siguiente:
•
Si se extiende el tiempo de
grabado o si se lava
insuficientemente,
puede
ocurrir un sobregrabado de la
dentina, es decir, el ácido
penetra más allá de lo
necesario o quedan residuos en
el interior de los túbulos
dentinarios,
provocando
profundidad
excesiva
de
grabado, espacio que el
adhesivo no logra llenar en
toda su extensión, o sea, se
crea un vacío que se convierte
en una de las causas de
sensibilidad
postoperatoria,
debido al movimiento de
fluidos tisulares que ocurren en
el interior del túbulo, mismos
que excitan las terminaciones
nerviosas que rodean a los
odontoblastos,
ocasionando
dolor.
pág. 134
•
Al extender el tiempo o
intensidad del secado puede
ocurrir un colapso de las fibras
colágenas, las cuales deben
mantener su integridad y
posición ya que en los espacios
que quedan en el interior de la
red o malla formada por
intersección de las fibras va a
ubicarse el sistema adhesivo
formando una verdadera traba
mecánica.
Al estar colapsadas se cierran o
se unen entre sí, siendo
imposible de esta forma que el
adhesivo se introduzca y ocurra
la adhesión.
Algo que se debe tener siempre
presente es que la dentina vital tiene un
porcentaje considerable de agua y es
húmeda por naturaleza. Esta humedad
está directamente relacionada con su
localización.
La dentina superficial presenta mayor
cantidad de fibras colágenas y de
hidroxiapatita y menor porcentaje de
agua, por tanto es de baja
permeabilidad, es el sustrato adhesivo
más eficiente.
La dentina intermedia presenta fibras
colágenas, hidroxiapatita y agua, en
una cantidad media entre la dentina
superficial y la profunda, es por tanto
un sustrato adhesivo efectivo.
La dentina profunda presenta menor
cantidad de fibras colágenas y de
Fundamentos de Operatoria Dental
hidroxiapatita y mayor porcentaje de
agua, por tanto es de alta
permeabilidad. Constituye el sustrato
adhesivo más deficiente.15
Al existir más humedad en la dentina
profunda, lograr una buena adhesión es
mucho más difícil, por ello, se
recomienda en preparaciones profundas
utilizar una base de ionómero de vidrio
para proteger este tejido antes de
colocar el ácido directamente sobre él.
Conforme aumenta la edad de los
individuos disminuye la permeabilidad
y la difusión debido a que disminuye el
diámetro de los túbulos dentinarios,
por formación de dentina esclerótica
fisiológica sobre la dentina intertubular.
En el interior de los túbulos
dentinarios, se encuentra contenido el
líquido tisular, que se mantiene en su
sitio por presión intrapulpar; al ocurrir
una fractura, una abfracción o
instrumentación rotatoria, se produce
un exudado o salida de este líquido,
como en cualquier herida del
organismo, la misma que debe
controlarse a tiempo y de forma
adecuada.
Para el sellado de los túbulos
dentinarios en una preparación cavitaria
es necesario que la dentina se hibride,
es decir, que su estructura se modifique
con la formación de nuevos enlaces
químicos del material y el sustrato
dentario, es lo que se conoce como
capa
híbrida,
interdifusión, etc.
impregnada,
de
La superficie dentinaria previamente
grabada, lavada y cautelosamente
secada, se encuentra preparada en los
siguientes parámetros:
1.
2.
3.
El barro dentinario se ha
eliminado.
La
dentina
intertubular
superficial se encuentra
descalcificada.
La entrada de los túbulos
dentinarios está abierta.4
Todo este escenario es apto para la
penetración del adhesivo en los
espacios abiertos, el sistema adhesivo
que ingresa en la entrada de los túbulos
dentinarios crea la primera forma de
retención micromecánica en dentina, a
manera
de
prolongaciones
o
indentaciones en su interior llamadas
tags de resina. Además, el adhesivo
penetra en los espacios dejados por la
descalcificación de la dentina en la
malla compuesta por fibras colágenas,
formándose la segunda y más fuerte
manera de retención micromecánica
como se explicó en párrafos anteriores.
Con la hibridación de la dentina
conseguimos un correcto sellado de los
túbulos dentinarios y dejamos una
superficie lista para recibir la resina
compuesta.
pág. 135
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
Aplicación del sistema adhesivo
Actualmente se utilizan sistemas
adhesivos que funcionan como primer
o imprimador y adhesivo, los cuales se
aplican sobre la superficie dentinaria
por separado o en conjunto.
Existen adhesivos autoacondicionantes
compuestos por ácidos de baja
concentración, con pH menor a 2.5,
siendo estos los encargados de disolver
el barro dentinario por un lado y por
otro auto acondicionar la dentina.
Otros sistemas adhesivos utilizan la
técnica
de
grabado
o
acondicionamiento simultáneo del
esmalte y dentina con la eliminación
del barro dentinario y la aplicación de
un sistema adhesivo sobre la superficie
grabada.
La función del primer es acondicionar
la dentina para recibir al adhesivo. Una
vez grabada la superficie de la dentina
se coloca el primer que posee una parte
hidrófila que se va a actuar
directamente sobre la dentina húmeda,
provocando la evaporación del exceso
de agua y estabilizando las fibras
colágenas expuestas, dejando una
superficie apropiada para recibir en su
parte hidrófoba al sistema adhesivo.
Los primers deben actuar por 20 ó 30
segundos sobre la dentina y se
encuentran disueltos en sustancias
como agua, alcohol o acetona, según el
fabricante de cada uno de ellos.
pág. 136
Los 3 solventes tienen sus ventajas y
desventajas: así, la acetona, al ser muy
volátil, se une rápidamente al agua en
exceso de la dentina y al evaporarse
tiende a desplazar el agua residual,
dejando una superficie propicia para la
adhesión, su desventaja es su
conservación en el recipiente que
contiene el adhesivo, ya que en cada
uso se volatiliza y puede perder su
fluidez.5
El alcohol (etanol), es menos volátil
que la acetona pero actúa de la misma
manera, siendo menos sensible y
riesgosa la técnica adhesiva.
El agua es un solvente que puede
ayudar a mantener la humedad
adecuada de la dentina y evitar el
colapso de las fibras colágenas. Fig.
11.2.
Fig. 11.2. Tags de resina
Fundamentos de Operatoria Dental
11.5. TÉCNICA
AUTOACONDICIONANTE CON
MODIFICACIÓN DEL BARRO
DENTINARIO
Los sistemas autoacondicionantes, no
utilizan el ácido fosfórico sino
derivados del ácido carboxílico o
monómeros fosfonados, que se han
incorporado al primer y cumplen doble
función, por un lado desmineralizan la
dentina, atravesando el barro dentinario
y por otro se infiltran en ella.
El resultado que se obtiene es una capa
híbrida que puede ser de menor o
mayor espesor que en la técnica
convencional, esto estará en relación
con el espesor de la capa de barro
dentinario que haya quedado en la
preparación cavitaria, si ésta es de
mayor espesor el primer tendrá que
atravesar más sustancia para llegar a la
dentina subyacente.
Sin embargo, el que la capa híbrida sea
fina o gruesa no está relacionada con la
mayor o menor adhesión obtenida.
Aunque para algunos autores el nivel
de adhesión es menor en la técnica
autoacondicionante.
11.6. EL HIPOCLORITO DE
SODIO COMO PROMOTOR DE
ADHESIÓN
El hipoclorito de sodio al 5.00 ó 5.25 %
actúa
sobre
el
esmalte
desproteinizándolo
mediante
un
mecanismo de óxido-reducción y
produciendo micro rugosidades en él,
además de actuar como agente
bactericida y bacteriostático.
Se lo frota durante 45 segundos
aproximadamente sobre la superficie y
su aplicación puede realizarse después
del acondicionamiento con ácido
fosfórico, con la condición de que el
tiempo de grabado debe disminuir a 5
segundos.
La dentina también puede ser activada
por óxido-desproteinización a través de
la aplicación por frotado de hipoclorito
de sodio al 5.00 ó 5.25 % por un lapso
igual que en el esmalte, para lograr la
eliminación parcial del componente
orgánico-proteico-colagenoso, creando
espacios en el mineral dentinario
dejado por la eliminación parcial de las
fibras proteicas, por donde difunden y
quedan adheridos los monómeros
hidrófilos-hidrófugos para formar una
capa de resina-dentina a la que se
denomina “capa intermedia”.15
pág. 137
Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente
pág. 138
Fundamentos de Operatoria Dental
12
Capítulo
SISTEMAS ADHESIVOS
pág. 139
Capítulo 12 Sistemas Adhesivos
pág. 140
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 12
SISTEMAS ADHESIVOS
Son sustancias fluidas que sirven para
adherir en forma físico-química el
material restaurador a los tejidos
mineralizados del diente: esmalte,
dentina y cemento.
•
12.1. COMPOSICIÓN
Los sistemas adhesivos actuales están
constituidos de:
•
•
•
Monómeros como el Bis-GMA
(bisfenol
glicidil
dimetacrilato),
el
UDMA
(uretano dimetacrilato), el
HEMA
(hidroxietil
metacrilato), BPDM (bisfenil
dimetacrilato), GPDM (glicidil
fenil dimetacrilato), MMA
(metil metacrilato), TEGDMA
(trietileno glicol dimetacrilato),
PENTA (ácido ester-fosfórico
dipentaeritrol
pentacrilato,
entre otros.2
Solventes como el agua, el
alcohol o la acetona.
Carga mineral como dióxido de
sílice, vidrio de bario o
estroncio, flúor silicato de
sodio, entre otros. El relleno
inorgánico
sirve
para
contrarrestar la contracción que
sufre el adhesivo cuando
polimeriza, logrando una mejor
•
•
adaptación marginal evitando
sus consecuencias (sensibilidad
postoperatoria
y
caries
secundaria) además de mejorar
sus propiedades físicas y
mecánicas.
Moléculas iniciadoras del
proceso de polimerización
como las diquetonas o
canforoquinonas.
Sustancias estabilizadoras y
preservantes que ayudan a la
conservación del material.
Pigmentos
blancos
que
contribuyen al tratamiento
restaurador estético.
12.2. CLASIFICACIÓN
12.2.1. Según el tratamiento de la
superficie adhesiva
•
Convencionales
Son los que utilizan previo a la
aplicación del adhesivo, el
ácido fosfórico del 30 al 37 %
sobre la superficie del esmalte
durante 10 a 15 segundos y
sobre la dentina por 5
segundos, luego de lavar y
secar ocurre la eliminación del
barro
dentinario,
la
desmineralización de la dentina
intertubular y la apertura de la
pág. 141
Capítulo 12 Sistemas Adhesivos
entrada
de
los
túbulos
dentinarios.
Este sustrato preparado, es
impregnado por el sistema
adhesivo en dos pasos o en un
solo paso (primer y adhesivo,
separados o en un solo frasco),
penetrando en los túbulos y
canalículos abiertos (conductos
transversales), formando tags y
microtags respectivamente. La
filtración del adhesivo en el
interior de las fibras de
colágeno expuestas da lugar a
la formación de la capa
híbrida o zona de dentina
filtrada con resina. 5
Fig. 12.1. Sistemas adhesivos.
•
Los autoacondicionantes
Son aquellos que no utilizan el
ácido fosfórico. La diferencia
con el sistema convencional
arriba mencionado, radica en
que esta técnica aprovecha las
ventajas del barro dentinario,
dejándolo
en
su
sitio,
simplemente lo acondiciona,
desinfecta o modifica. Esto se
logra impregnándolo con una
sustancia acídica y luego con el
adhesivo, puede llevarse a cabo
pág. 142
en dos pasos cuando el primer
(acídico) y el adhesivo vienen
en presentación individual o en
un solo paso cuando ambos
componentes se encuentran en
el mismo envase.
12.2.2.
Según
polimerización
su
forma
de
•
Fotopolimerizables
Son aquellos que polimerizan
en presencia de una longitud de
onda
específica,
sin
la
necesidad de mezclas. Son los
más utilizados actualmente.
•
Polimerización química
Son
llamados
autopolimerizables,
se
presentan en dos frascos
distintos, y la polimerización
se inicia cuando ocurre la
mezcla de ambos.
•
Duales
Son polimerizados al mismo
tiempo por activación química
y física.8
12.2.3. Según la afinidad con el agua
•
Hidrófilos
Por la composición húmeda de
la dentina, es necesario que los
adhesivos sean compatibles
con esta humedad para que
ocurra una buena adhesión,
Fundamentos de Operatoria Dental
moléculas se unen a las del
agua residual y se evaporan
juntas.
este tipo de adhesivo ha
demostrado
un
buen
desempeño sobre el sustrato
dentinario.
•
•
Hidrófugos
Tienen la ventaja de que la
unión
a
la
superficie
acondicionada sea de más larga
duración, sin embargo, su uso
efectivo se restringe al esmalte,
por tanto, su aplicación está
limitada en el sellado de
fisuras, cierre de diastemas,
collage de dientes fracturados,
recontornos
estéticos
en
dientes conoides, cementación
de brackets ortodónticos, etc.2
En la actualidad son más
comunes
los
sistemas
adhesivos compuestos por
porciones hidrófila e hidrófuga,
cuya parte hidrófila es afín a la
dentina y la hidrófuga al
material restaurador.
12.2.4. Según el tipo de solvente
•
Agua
Son más efectivos cuando se
los aplica sobre dentina
desmineralizada con menor
humedad superficial.
•
Acetona
Los que contienen acetona son
más efectivos en sustratos
dentales húmedos, ya que sus
Alcohol
Al igual que la acetona su
empleo es más eficaz en
sustratos húmedos que en
secos. 5
12.2.5. Según el número de pasos
Los sistemas adhesivos pueden
aplicarse a los sustratos dentales en 1, 2
ó 3 pasos, poco a poco los pasos se han
ido reduciendo para simplificar el
tiempo de aplicación.
•
Sistemas adhesivos
convencionales de 3 pasos
Contienen tres frascos: el ácido
grabador, el primer (porción
hidrófila) y el adhesivo
propiamente dicho (porción
hidrófuga),
siendo
todos
aplicados separadamente.
•
Sistemas adhesivos
convencionales de 2 pasos
Contienen dos frascos: el ácido
fosfórico y el primer más
adhesivo (porción hidrófila e
hidrófuga),
aplicados
separadamente.
•
Sistemas adhesivos
autoacondicionantes de 1
paso
pág. 143
Capítulo 12 Sistemas Adhesivos
Comprenden los pasos de
aplicación del agente acídico
concomitantemente
a
la
infiltración del primer y del
adhesivo en una fase. En
algunas formulaciones, el
primer acídico se presenta en 2
pág. 144
frascos, cuyos contenidos
deben ser mezclados antes de
la aplicación.8
Fundamentos de Operatoria Dental
13
Capítulo
RESINAS COMPUESTAS
pág. 145
Capítulo 13 Resinas Compuestas
pág. 146
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 13
Las resinas compuestas o composites,
son materiales restauradores directos
que han evolucionado en los últimos
años en busca de mejoras en sus
propiedades estéticas y mecánicas.
En las restauraciones directas, es
importante determinar previamente el
tipo de lesión que se va a tratar, el
esfuerzo masticatorio que recibirá la
pieza a restaurar y según eso
seleccionar el tipo de resina compuesta.
RESINAS COMPUESTAS
NOMBRE
MARCA
Filtek Supreme
3M ESPE
Filtek Z- 350
3M ESPE
Filtek Z – 250
3M ESPE
Tetric – Ceram
VIVADENT
Herculite Précis
Brillant NG
Polofil Supra
Amelogen Plus
Alphadent
Siempre hay que tener presente que es
un material plástico, que no se compara
con la estructura misma que reemplaza
y que está contraindicada en pacientes
bruxistas o en grandes restauraciones.
Sin duda, este material restaurador
presentará muchos cambios que
mejoren sus propiedades en los
próximos años, razón por la que el
profesional necesita estar en constante
actualización de conocimientos, e
innovando materiales, instrumentos,
equipos y técnicas. Lo que es nuevo
ahora, en poco tiempo puede ser
obsoleto.
La siguiente tabla presenta algunas de
las resinas compuestas que se
encuentran en el mercado.
KERR
VIVADENT
VOCO
ULTRADENT
DENTAL
TECHNOLOGIES
Fig. 13.1. Resinas compuestas.
13.1. COMPOSICIÓN
•
Matriz orgánica
Está
conformada
por
monómeros que según la casa
comercial pueden ser: de alto
peso molecular como BisGMA
(bisfenol
glicidil
pág. 147
Capítulo 13 Resinas Compuestas
metacrilato),
UDMA
(dimetacrilato de uretano) y de
bajo peso molecular como
TEGDMA (Dimetacrilato de
trietilenglicol) y EGDMA
(dimetacrilato de etilenglicol).
El monómero de alto peso
molecular tiene una alta
viscosidad, lo que vuelve al
material difícil de manipular,
esto
se
contrarresta
adicionándole monómeros de
bajo peso. Una ventaja de los
monómeros de mayor peso
molecular es que sufren menor
contracción de polimerización.
El Bis-GMA, es el monómero
más utilizado en las resinas
actuales, sobre todo por su
mínima
contracción
de
polimerización y su estabilidad
dimensional.
•
Relleno inorgánico
Con la finalidad de reducir la
cantidad de matriz orgánica y
con ello la contracción de
polimerización, se adicionan
partículas inorgánicas como
sílice y partículas de vidrio de
bario, estroncio y zirconio.
Anteriormente se utilizaban las
de cuarzo, pero su uso
disminuyó porque son duras y
grandes, y no pueden triturarse
con
facilidad,
siendo
complicado su pulido, a
diferencia de las de sílice que
son más pequeñas. Tanto el
sílice como el cuarzo tienen la
pág. 148
desventaja de no tener
radiopacidad.
Las partículas de vidrio de
bario o de estroncio, son las
más utilizadas, por su tamaño
pequeño y su radiopacidad, lo
que facilita la detección de
caries y excesos marginales.2
•
Agente de unión
Para mejorar el desempeño de
las resinas compuestas se
agrega un agente de unión, el
silano orgánico. Mediante el
proceso de silanización, la
carga inorgánica es capaz de
unirse químicamente a la
matriz orgánica, haciendo que
funcionen como un cuerpo
único, habiendo transferencia
de tensiones entre ellas.8 Fig.
13.2.
Fig. 13.2. Composición de la resina
compuesta
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Agentes
iniciadores
de
polimerización
Para que la polimerización
ocurra,
las
resinas
fotopolimerizables necesitan de
sustancias iniciadoras, al ser
activadas por ondas específicas
de luz empiezan su proceso de
polimerización.
La
canforoquinona es un agente
fotosensible que se emplea
comúnmente y que absorbe la
luz azul con una longitud de
onda entre 400 y 500 nm.17
•
Agentes
inhibidores
o
estabilizadores
de
polimerización
Para evitar la polimerización
espontánea o accidental de las
resinas y por otro lado
aumentar su vida útil, se le
agregan sustancias inhibidoras
o estabilizadoras como la
hidroquinona.
•
Agentes preservantes
Son sustancias que permiten
conservar y alargar la vida útil
del material.
•
Pigmentos
Normalmente son cantidades
pequeñas de óxidos metálicos
que se agregan al material para
dar color (matiz, intensidad y
valor) y opacidad como para
poder obtener armonía óptica
en las restauraciones
y
estabilizadores de color para
que la armonía óptica se pierda
lo menos posible con el
tiempo.14
13.2. PROPIEDADES DE
RESINAS COMPUESTAS
LAS
•
Dureza
La dureza del esmalte, medida
con un indentador Knoop, es
de 340 KHN (número de
dureza Knoop), mientras que
en la dentina es de 68 KHN,
aproximadamente;
esto
significa que es 5 veces menos
dura que el esmalte. 4
La
resina
compuesta
convencional tiene una dureza
de 60 KHN aproximadamente
3
, por este contraste se entiende
que el material restaurador no
soporte las fuerzas oclusales
como lo hace la superficie
adamantina sana.
•
Coeficiente de expansión
térmica
El esmalte y la dentina se
contraen y vuelven a su
condición normal, al recibir
constantemente cambios de
temperatura; en el momento de
ingerir alimentos o bebidas
frías o calientes. El coeficiente
de expansión térmica de los
tejidos es aproximadamente de
11.4 (11.4 MM/MM X
GRADO C X 10 – 6), igual
respuesta ocurre con los
pág. 149
Capítulo 13 Resinas Compuestas
La manera principal de
contrarrestar la contracción de
polimerización es utilizando
incrementos
pequeños
de
material, es decir, la técnica
incremental.
materiales restauradores, en el
caso de las resinas compuestas
este coeficiente es de 7
aproximadamente.2
•
Resistencia a la compresión
La mayor parte de las resinas
compuestas
presentan
un
desempeño satisfactorio a la
compresión, aunque con esto
no
significa
que
sean
resistentes a la fractura, pues
tienen baja resistencia a la
tracción.
•
Resistencia a la abrasión
Actualmente la resistencia de
las resinas compuestas es
mayor que las primeras que
salieron al mercado, por ello su
uso era limitado en piezas
posteriores.
•
Contracción
de
polimerización
Esta
propiedad
es
una
limitación de su uso en
preparaciones posteriores de
gran extensión, en donde está
indicada una restauración
indirecta como la incrustación
de resina. Este fenómeno
ocasiona la presencia de
tensiones de contracción que
puede
desencadenar
en
desajustes
marginales
o
fracturas del esmalte sobre
todo cuando las paredes
dentarias
remanentes
son
delgadas.
pág. 150
•
Solubilidad
Frecuentemente se observa
absorción de agua en la resina
compuesta, ésta ocasiona por
un
lado,
deficientes
propiedades
físicas
y
mecánicas de la resina, debido
al debilitamiento de la unión
entre la matriz orgánica y el
relleno inorgánico y al
desajuste marginal que se
produce en la interfase dienterestauración,
con
la
subsecuente microfiltración y
aparición de caries secundaria.
Por otro lado, también se
produce
expansión
higroscópica del material con
aumento de su volumen y peso.
•
Radiopacidad
Su
radiopacidad
permite
diferenciar entre la resina
compuesta y los tejidos
dentarios,
así
como
diagnosticar caries secundarias
o residuales, excesos de
material en el borde cervical,
sobre o subcontornos, fallas en
la inserción y adaptación del
material
dentro
de
la
preparación cavitaria.
Fundamentos de Operatoria Dental
•
Estética y estabilidad de
color
Las resinas compuestas tienen
excelentes
propiedades
estéticas, por ello son los
mejores materiales estéticos
directos para dientes anteriores,
su variedad de colores permite
mimetizar la restauración y
hacerla
indistinguible
del
remanente dentario. En la
estética participan aspectos
ópticos relevantes del material,
como, el color, la traslucidez y
opacidad, el metamerismo, la
fluorescencia, la opalescencia y
el brillo.
Las resinas compuestas tienen
colores muy estables, pero
pueden producirse cambios
debido a depósitos de placa
que se adhieren a superficies
rugosas o a determinados
alimentos. El color se mantiene
estable en aquellas resinas en
las que se logra una superficie
lisa siendo además, menos
susceptibles al desgaste a largo
plazo como las microhíbridas.
El acabado y pulido de la
resina contribuye a una mejor
lisura superficial, es importante
el mantenimiento de la
restauración a través de pulidos
periódicos.
por contacto, además de ser
citotóxicas para la pulpa
cuando se aplican directamente
en
preparaciones
muy
profundas con poco espesor de
dentina remanente. Por eso se
recomienda
aplicar
previamente
materiales
protectores de la pulpa.
13.3. CLASIFICACIÓN DE LAS
RESINAS COMPUESTAS
13.3.1. De acuerdo al sistema de
polimerización
•
-
-
•
Biocompatibilidad
Las resinas compuestas pueden
producir raros casos de alergia
Autocurables o de curado
químico
Polimerizan por una reacción
química, al mezclarse la base
con el activador e iniciador.
Son resinas que tienen una
contracción de polimerización
menor en relación a las
fotocurables.
Su uso en Operatoria se
restringe
a
restauraciones
pequeñas o de difícil acceso,
ejemplo en el fondo de una
caja proximal en clase II donde
es difícil la llegada de la luz
ultravioleta, en clase III, IV y
V o como selladores de fosas y
fisuras.
Por su manipulación, tiempo
de
duración
y
bajas
propiedades
estéticas
en
relación a las de fotocurado, su
uso en la actualidad es mínimo.
pág. 151
Capítulo 13 Resinas Compuestas
•
-
-
-
Fotocurables
Polimerizan al exponerlas a la
luz ultravioleta o luz visible
(luz halógena que emite una
longitud de onda de 400 a 500
mW/cm2)
Ofrecen facilidad en la
manipulación, vienen en una
sola pasta.
Mayor tiempo de trabajo, pues,
no endurecen hasta que no se
las expone a la luz.
Son
más
estéticas,
sus
partículas permiten un mejor
pulido y brillo.
13.3.2. De acuerdo al tamaño de las
partículas de relleno
Las primeras resinas que se
comercializaron
fueron
las
de
macropartículas o macrorrelleno, que
fueron desplazadas debido a sus pobres
propiedades estéticas, su cambio de
color al poco tiempo de colocadas y su
dificultad para pulir, además de su baja
resistencia al desgaste y fractura
marginal.
Las que actualmente se encuentran en
el mercado son:
•
Fig. 13.3. Resinas fotocurables.
Micropartículas
Sus partículas miden de 0,01 a
0.05 µm aproximadamente.
Son de gran pulido, por lo que
su uso es en restauraciones
cosméticas, como carillas
anteriores, cierre de diastemas,
restauraciones de clase III, IV
y V. Tienen baja resistencia a
la fractura pero presentan lisura
y gran facilidad de pulimento.
20
•
Fig. 13.4. Resinas fotocurables.
pág. 152
Híbridas
Poseen
características
mejoradas en cuanto a sus
propiedades físico-mecánicas,
y en especial con matices,
opacidades
diferentes,
excelente tersura al pulimento,
en otras palabras mimetización
con las estructuras adyacentes.
Se
les
ha
incorporado
diferentes vidrios de refuerzo,
Fundamentos de Operatoria Dental
con tamaños
variados.3
Algunos de sus usos son:
selladores de fosas y fisuras,
restauraciones
preventivas,
restauraciones de pequeños
defectos estructurales, y clase
III,
restauraciones
de
abfracciones, linners o forros
cavitarios,
cementante
de
carillas laminadas-Veneers.3
micrométricos
Macrohíbridas. Sus partículas
miden entre 0,01 a 10 µm.
Microhíbridas. Sus partículas
miden entre 0,01 a 0,6 µm.20
Las resinas híbridas tienen uso
universal,
pudiendo
ser
utilizadas en restauraciones de
dientes anteriores y posteriores.
•
Nanopartículas
Sus partículas miden entre 0.02
a 0,075 µm, son las que más
recientemente
llegaron
al
mercado y tienen el objetivo de
asociar excelentes propiedades
mecánicas con elevado pulido.8
•
Empacables
Son resinas de alta densidad,
que pueden empacarse dentro
de la preparación cavitaria y
reproducir mediante el tallado
su morfología. Son mal
denominadas
condensables
puesto que condensar significa
reducir de volumen luego de
que se ejerce una fuerza sobre
el material, cosa que no sucede
con la resina pero sí con la
amalgama.2
13.3.3. De acuerdo a su consistencia
•
Fluidas o Flow
Tienen menor contenido de
partículas de relleno, por tanto
mayor contenido orgánico.
Poseen
las
siguientes
características:
mayor
flexibilidad,
alta
fluidez,
capacidad de humectación,
mayor
facilidad
de
manipulación e inserción en las
preparaciones, ya que se
aplican directamente de la
jeringa dispensadora, no son
pegajosas.
Fig. 13.5. Resinas empacable.
Fig. 13.6. Resinas empacable.
pág. 153
Capítulo 13 Resinas Compuestas
pág. 154
Fundamentos de Operatoria Dental
RESTAURACIONES CON RESINAS
COMPUESTAS EN EL SECTOR
POSTERIOR
Capítulo
14
pág. 155
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
pág. 156
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 14
14.1. GENERALIDADES
En el sector posterior la prioridad es la
función antes que la estética, a
diferencia del sector anterior. Para
lograr un buen desempeño de la
restauración se debe de seleccionar el
tipo de material más adecuado, que
reúna las propiedades necesarias que le
permitan desenvolverse óptimamente
en el sector posterior.
La restauración con resina compuesta
está indicada en aquellos casos en los
que se requiera conservar el tejido
dentario ya que no es necesario retirar
tejido para obtener formas de
resistencia y retención. Su uso está
contraindicado en la reconstrucción de
cúspides o en aquellas restauraciones
en las que se exceda un tercio del istmo
bucolingual. Es preferible que las
cargas oclusales en el mayor porcentaje
las reciba el tejido sano y no la resina
compuesta.
Es importante la reconstrucción de las
condiciones anatómicas de la pieza
dentaria que se va a restaurar, pues, de
ello dependerá su funcionamiento en el
aparato estomatognático, su relación
con los dientes antagonistas y vecinos.
RESTAURACIONES
CON
RESINAS COMPUESTAS EN
EL SECTOR POSTERIOR
Es importante tener presente, que el
éxito de las restauraciones con resinas
compuestas se basa principalmente en
tres factores principales:
•
•
•
Adecuado protocolo en la
preparación cavitaria
Adecuado protocolo en la
técnica adhesiva
Control del proceso de
polimerización.
14.2. PROPIEDADES QUE DEBEN
CUMPLIR
LAS
RESINAS
COMPUESTAS EN EL SECTOR
POSTERIOR
•
Conservación de los tejidos
mineralizados
Las características de la
preparación
para
resina
difieren de las de amalgama en
algunos
aspectos.
Principalmente, porque al ser
adhesiva, no se requiere de
formas
de
retención
adicionales,
ni
tampoco
extenderse
con
fines
preventivos, pues es una
preparación limitada en su
extensión solamente a eliminar
los tejidos deficientes.
pág. 157
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
•
Resistencia mecánica
Las
resinas
compuestas
presentan
una
aceptable
resistencia a la compresión, a
la tracción y al desgaste
oclusal.
Esta
resistencia
dependerá de la composición
del material; siendo las resinas
híbridas las que tienen un
desempeño mecánico similar a
la amalgama.
•
Resistencia a la tensión
Es el módulo de elasticidad
que relaciona la presión que
recibe el material al tensionarse
y la deformación que esto le
provoca. Las resinas con
menor carga orgánica tienen un
módulo de elasticidad mayor lo
que les confiere una rigidez
más alta.
•
Resistencia térmica
Ante los cambios térmicos, las
resinas no acompañan al
esmalte y la dentina, ya que los
cambios volumétricos que se
producen son mayores.3
14.3.
CONTRACCIÓN
POLIMERIZACIÓN
EN
RESTAURACIONES
POSTERIORES
POR
LAS
La contracción que el material sufre
dentro de la preparación cavitaria, una
vez que es activada su reacción de
polimerización por la luz en el caso de
las resinas fotopolimerizables, ocasiona
problemas secundarios que ponen en
riesgo el buen desempeño de la
restauración.
Al ocurrir la contracción, el material se
separa de las paredes o márgenes
cavitarios, pues en el caso de la resina
de fotocurado, ésta polimeriza hacia la
fuente de luz, se forma entonces una
brecha o espacio, con la subsecuente
filtración marginal, fracturas cohesivas
del material, fracturas adhesivas en la
unión diente-adhesivo, fracturas del
esmalte, todas ellas, causas de
sensibilidad postoperatoria y formación
de caries secundaria.
Una alternativa para atenuar este
problema de las resinas compuestas es
la inserción del material en capas de
delgado espesor, menos de 2 mm, lo
que se conoce como técnica
incremental.
La contracción por polimerización no
sólo produce la separación del material
de las paredes cavitarias laterales, sino
también del piso en las preparaciones
profundas;
cuando
se
colocan
directamente, sin bases cavitarias,
pág. 158
Fundamentos de Operatoria Dental
como ya se explicó anteriormente la
estructura de la dentina a este nivel de
profundidad no es un buen sustrato para
la adhesión, esto ocasiona que el
adhesivo se despegue de la pared
pulpar, dando lugar en ciertos casos a
sensibilidad postoperatoria manifiesta
con cambios térmicos o con choques
oclusales.
Es importante controlar que el proceso
químico de polimerización se dé
completamente
en
las
resinas
fotocurables, pues de no ser así se verá
afectada la estabilidad cromática y la
durabilidad de la restauración.
Esto involucra por un lado, la
intensidad de emisión de luz que debe
ser por lo menos de 300 mV/cm2 y la
calidad de luz emitida (longitud de
onda) que debe ser entre 400 y 500 nm,
siendo lo ideal 480 nm.
La contracción de polimerización, es
sin duda la causa de muchas
investigaciones y experimentaciones,
que hacen que estos materiales estén en
constante mejoramiento, ya que uno de
los propósitos es eliminar este
fenómeno.
14.4.
FACTOR
CONFIGURACIÓN
GEOMÉTRICA (FACTOR C)
DE
El factor de configuración geométrica
(factor C), está relacionado con el
diseño (forma) o geometría de la
preparación dentaria, tiene un gran
impacto en la tensión de contracción
que se induce en la interfase adhesiva.
El diseño de la preparación será
determinante en la posibilidad del
material restaurador de contraerse
libremente o no. Corresponde a un
cálculo que relaciona el número de
paredes de la preparación, a las cuales
se efectúa la adhesión y el número de
paredes libres.
Un ejemplo típico es imaginar a una
preparación profunda, de clase I en
oclusal de una pieza posterior, como un
cubo carente de su tapa, la resina
compuesta es insertada en 5 paredes (el
piso de la preparación y sus 4 paredes
laterales). En este caso, el factor C es
igual a 5, habiendo solo una superficie
por la que el material podrá fluir (tapa o
techo del cubo), lo que genera
tensiones de contracción.
En estos casos, se ha recomendado el
empleo de técnicas combinadas de
restauración utilizando cementos de
ionómero de vidrio como relleno de
cavidades profundas. Este cemento
logrará sellar el tejido dentinario y
reducir la superficie dentaria expuesta a
la adhesión del material restaurador,
disminuyendo el factor C y, por ende,
pág. 159
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
la tensión de contracción en la
interfase. De forma que, la resina
compuesta tendrá como mínimo dos
superficies libres (no adheridas), la cara
oclusal y la pulpar. El ionómero estará
en contacto con la pared pulpar de la
preparación, y éste a su vez lo estará
con la resina. Debido a que la adhesión
que se establece entre los ionómeros y
las resinas no es muy elevada, se
entenderá por qué la resina podrá fluir
en esa zona de interés.
Otras técnicas para contrarrestar el
efecto no deseado de las tensiones de
contracción se basan en el empleo de
resinas flow como recubrimientos
elásticos, o bien el uso de adhesivos
con relleno.15
La situación opuesta a la clase I, será la
clase IV, en este caso, la resina
compuesta
presentará
muchas
superficies libres en contraste con
pocas paredes dentarias, generando
bajas fuerzas de contracción, contando
con un bajo factor C.3
14.5. RESTAURACIONES CLASE I
EN LA SUPERFICIE OCLUSAL,
CON RESINAS COMPUESTAS
Las
restauraciones
con
resinas
compuestas en el sector posterior están
indicadas
en
las
siguientes
preparaciones:
•
Preparaciones de extensión
pequeña. Aquellas en que la
pág. 160
distancia intercuspídea o istmo
vestibulolingual corresponde a
un tercio de esa medida.
•
Preparaciones de extensión
mediana. Aquellas en la que
distancia intercuspídea o istmo
vestibulolingual corresponde a
dos tercios de esa medida.
Las
restauraciones
contraindicadas en las
preparaciones:
•
están
siguientes
Preparaciones de extensión
grande. Aquellas en que la
distancia intercuspídea o istmo
vestibulolingual abarca más de
dos tercios de esa medida y que
debiliten las cúspides.
14.5.1. Protocolo para la restauración
de
clase I oclusal con resinas
compuestas
Al igual que en el capítulo 10, con fines
didácticos se han ordenado los pasos
necesarios para realizar la preparación
y la restauración.
14.5.1.1. Pasos para la preparación
cavitaria
Maniobras previas
Son las mismas que se ejecutan en las
preparaciones posteriores de clase I con
amalgama, remitirse al capítulo 10. A
Fundamentos de Operatoria Dental
estos pasos se añade la selección del
color, por ser una restauración estética.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Examen clínico
Examen radiográfico
Prueba de vitalidad pulpar
Observación de la morfología
oclusal
Análisis oclusal
Observación del tamaño,
forma de las troneras y área
de contacto proximal
Observación de los tejidos
periodontales
Profilaxis Fig. 14.1.
Fig. 14.2. Selección del color
j.
Anestesia
k. Aislamiento
del
operatorio4 Fig. 15.3.
campo
Fig. 14.3. Aislamiento del campo
operatorio
Fig. 14.1. Profilaxis
i.
Selección del color
Esta debe realizarse antes del
aislamiento absoluto, pues, los
dientes al estar aislados, sin la
humedad de la saliva, se
resecan y la percepción del
color
varía.
En
las
restauraciones posteriores no
es tan importante la estética
como en las anteriores, más
bien, se aconseja utilizar un
tono más claro para que exista
un pequeño contraste entre la
restauración y el diente, que
facilite las maniobras de
terminación. Fig. 14.2.
Apertura
Para realizar la apertura se utiliza una
fresa redonda; si no existe brecha y si
ya hay cavidad, se ingresa directamente
con una fresa cilíndrica de punta
redondeada. La finalidad de este paso
es obtener acceso al sitio de la lesión.
Fig. 14.4.
Fig. 14.4. Apertura
pág. 161
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
Conformación
Se realiza con la fresa cilíndrica de
punta redondeada, delimitando el
contorno oclusal de la preparación,
extendiéndonos lo mínimo posible,
hasta donde se permita un mejor acceso
y visualización de la cavidad. Teniendo
siempre presente que es en el esmalte
donde la adhesión será más efectiva y
que es en las cavidades de extensión
pequeña y mediana donde se indica la
restauración con resinas compuestas,
no así en preparaciones de gran
extensión donde el tratamiento indicado
será otro (restauración con resinas con
la técnica indirecta, incrustaciones o
coronas).
El contorno debe ser restringido,
siguiendo la forma de los surcos,
respetando las vertientes de las
cúspides las cuales hay que tratar de
dejarlas en lo posible intactas, ya que
son las que resisten directamente los
impactos masticatorios. Es importante
recordar siempre que ningún material
restaurador reemplazará la dureza del
esmalte.
Al ser una restauración adhesiva,
refuerza las paredes dentinarias y no
hay necesidad de lograr planimetría
cavitaria como en la amalgama. Se
debe tratar de que las paredes de la
preparación sean fuertes y no delgadas
para evitar fracturas posteriores.
La profundidad de la preparación está
en relación con la presencia de tejido
pág. 162
cariado que se encuentre, no es
necesario eliminar tejido sano en busca
de retención. Hay que tener presente
que por muy superficial que sea la
preparación, ésta debe de tener por lo
menos 2 mm de profundidad, ya que en
espesores menores la resina se fractura.
No es necesario tampoco lograr un piso
plano, esto dependerá de la presencia
de caries, pueden haber socavados que
de acuerdo a su profundidad se rellenan
con ionómero vítreo. Fig. 14.5.a –
14.5.b
Fig. 14.5.a Conformación
Fig. 14.5.b Conformación
Extirpación de tejidos deficientes
Se procede de igual manera que la
indicada en el Capítulo 10.
Fundamentos de Operatoria Dental
Protección dentinopulpar
•
Se toman en cuenta las mismas
consideraciones mencionadas en el
Capítulo 10.
El ionómero, como base cavitaria,
además de proteger a la pulpa, ayuda a
reducir las posibilidades de contracción
por polimerización de la resina
compuesta al disminuir su volumen.
Terminación de paredes y limpieza
Igual que lo mencionado
pertinente, en el capítulo 10
en
lo
14.5.1.2. Pasos para la restauración
Técnica adhesiva
Dependerá del sistema elegido, puede
ser:
convencional
o
autoacondicionante.
Si ha sido necesario por la profundidad
de la preparación, recubrir la dentina
con una base cavitaria de ionómero de
vidrio, el sellado se logrará a expensas
de la adhesión en el esmalte. Si no se
ha colocado base cavitaria, se realizará
la adhesión en el esmalte y en la
dentina, aprovechando el remanente
orgánico de ésta, para formar la capa
híbrida.
Técnica
adhesiva
convencional en el esmalte
Se aplica sobre el esmalte, ácido
fosfórico en una concentración del 30
al 37 %, por el tiempo que recomienda
el fabricante, generalmente de 10 a 15
segundos,
dependiendo
de
las
características del esmalte a grabar.
El manejo correcto de los tiempos de
trabajo redundará directamente en la
eficacia de la adhesión. Si el tiempo de
grabado es exagerado, se provoca una
pérdida
excesiva
de
sustancia
adamantina que conlleva a un patrón de
grabado negativo para la adhesión,
debido a que los microporos se vuelven
menos amplios y profundos.
Luego de grabado, se procede a lavar la
superficie con chorros de agua o
agua/aire, hasta eliminar todos los
residuos de ácido y de sustancias
desmineralizadas.
Paso seguido la superficie grabada debe
de ser secada.
Por último, se coloca el adhesivo, que
debe ser frotado sobre la superficie
grabada; éste tiene baja tensión
superficial por lo que humectará e
imprimirá el interior de los microporos
creados en el grabado que tienen alta
energía superficial; producto de este
proceso se forman los microtags o
prolongaciones de adhesivo, que
proveen retención micromecánica; esta
nueva estructura se llama capa híbrida
pág. 163
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
o de impregnación, al fenómeno se lo
conoce
como
hibridación
adamantina.
Hay que tomar en cuenta que el sistema
adhesivo se encuentra en el mercado en
diferentes presentaciones, pudiendo ser
en forma separada (primer y adhesivo
en envases diferentes) o en un solo
envase.
•
Técnica
adhesiva
convencional en el esmalte
y
la
dentina
simultáneamente
Grabado del esmalte y la dentina al
mismo tiempo
Actualmente es más utilizada la técnica
de grabado de esmalte y dentina a la
vez, si bien disponemos de otros ácidos
que sirven para el grabado de la
dentina, que por ser un tejido de
composición diferente al esmalte
merece un tratamiento diferente, el más
recomendado es el mismo ácido
fosfórico usado para grabar el esmalte,
por un tiempo aproximado entre 10 y
15 segundos, teniendo especial
atención en el secado del tejido
dentinario, pues hay que tener siempre
presente que la dentina es húmeda y
como tal debe mantenerse.
La técnica simultánea se resume en el
siguiente protocolo, que es bastante
práctico. Se coloca el ácido fosfórico
sobre el esmalte por 10 a 15 segundos,
pág. 164
inmediatamente se aplica sobre la
dentina por 5 a 10 segundos.
•
Aplicación del adhesivo en
esmalte y dentina
Se aplica el sistema adhesivo en el
esmalte y la dentina grabados.
Todo el escenario antes descrito es apto
para la penetración del adhesivo en los
espacios abiertos, el sistema adhesivo
ingresa en la entrada de los túbulos
dentinarios y al ser polimerizado forma
prolongaciones
o
indentaciones
llamados, tags de resina. Además, el
adhesivo ingresa en los espacios
dejados por la descalcificación de la
dentina en la malla compuesta por
fibras colágenas.4
Con la hibridación de la dentina
conseguimos un correcto sellado
marginal y dejamos una superficie lista
para recibir la resina compuesta.
Igual que el procedimiento del esmalte,
puede utilizarse el sistema adhesivo de
dos pasos (primer y adhesivo
separados) o de un paso (primer y
adhesivo en un solo envase).
El adhesivo debe ser frotado sobre las
superficies grabadas: paredes de
esmalte y dentina, piso cavitario, borde
cavo superficial, dependiendo del tipo
de solvente que contenga, se seca y/o se
polimeriza, por el tiempo indicado en
las instrucciones de uso del fabricante,
lo ideal es realizar dos aplicaciones.
Fundamentos de Operatoria Dental
Inserción y tallado de la resina
compuesta
En una preparación profunda con base
de ionómero de vidrio, procedemos a
rellenarla con resina compuesta.
En el caso de que solo hayamos
realizado hibridación dentinaria en una
preparación cavitaria amplia, algunos
autores recomiendan el uso de una
resina fluida en el interior de la
preparación, debido a la elasticidad que
provee, lo que le permitirá comportarse
de mejor forma ante las fuerzas
oclusales que reciba, sobre ella se
colocará la resina híbrida empacable.
La inserción se realiza por incrementos,
como ya se ha indicado anteriormente,
menores a 2 mm de espesor, lo que se
conoce como técnica incrementada, con
esto se logra disminuir las posibilidades
de contracción por polimerización. Otra
medida para controlar la contracción es
acercar a 1mm aproximadamente el
material al extremo de la fibra óptica
conductora de luz de la lámpara de
fotopolimerización.
Si
existe
impedimento para realizar este
acercamiento, se pueden utilizar
instrumentos plásticos transparentes
conductores de luz que se acoplan al
extremo de la fibra óptica.
El material se aplica contra las paredes
y el piso cavitario, utilizando
instrumentos de acero inoxidable
recubierto con titanio o teflón, o de
aluminio anonizado. Aproximadamente
se deben aplicar de cinco a seis capas
de resina para rellenar un molar. Con
las últimas capas de material se va
esbozando la anatomía oclusal, poco a
poco se van formando las vertientes de
las cúspides, los surcos, las fosas, etc.
Terminación de la restauración
El acabado y alisado de las superficies
restauradas permite obtener superficies
lisas, que ofrecen las siguientes
ventajas:
•
Evita la acumulación de placa
bacteriana cuando la superficie
es rugosa lo que puede
ocasionar inflamación gingival
y/o la instauración de un nuevo
proceso
carioso
en
las
inmediaciones
de
la
restauración.
•
Evita la acumulación y
absorción de pigmentos que
provocan cambio de coloración
de la restauración.
•
Mejorar la estética ya que
permite reflejar la luz similar a
la superficie dentaria.
•
Imitar la textura del esmalte.
Si logramos reconstruir la anatomía
oclusal de la pieza restaurada durante
los pasos anteriores, las maniobras de
pág. 165
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
terminado serán mínimas, que es lo
ideal.
En el acabado de la restauración se
utilizan los siguientes instrumentos:
Para la obtención de la forma y el
alisado de la superficie, con piedras de
diamante de grano fino en forma de
llama, redonda o troncocónica y fresas
de carburo de múltiples filos o de
múltiples láminas, de 12 hojas de forma
de llama o troncocónica con abundante
refrigeración acuosa.
Para lograr brillo se utilizan las fresas
de carburo múltiples filos o de
múltiples láminas, de 30 ó 40 hojas, de
forma de llama o troncocónica; puntas
de gomas siliconadas y discos de
pulido, utilizando en ambos casos
primero los más gruesos, con mayor
carga abrasiva y luego los más finos;
cepillos, brochas y pastas de pulido,
que son básicamente una mezcla de
abrasivos de baja granulometría,
espesados a través de glicerina que
mejoran el alisado superficial.9
Por último se debe realizar un sellado
de los márgenes de la restauración,
grabando el esmalte marginal por 5
segundos, se lava, se seca, se aplica
resina hidrofóbica muy fluida que
permita el sellado sin crear capas que
produzcan interferencias oclusales.3
pág. 166
Control postoperatorio
Una vez terminada la restauración se
procede a retirar el aislamiento
absoluto y se controla la oclusión, igual
que se lo hizo al inicio como maniobra
previa. Se utiliza el film de articular,
logrando contactos céntricos y de
lateralidad con los antagonistas. Los
puntos de contacto anormales se
eliminan con fresas de múltiples filos.
14.5.2. Otras localizaciones de las
restauraciones de Clase I
Además de las irregularidades ubicadas
en la superficie oclusal de los dientes
posteriores, las restauraciones de clase
I, se ubican también en:
•
•
Fosas bucales de los molares
inferiores y palatinas de los
molares superiores, fuera del
tercio gingival.
Fosas palatinas de los dientes
anteriores especialmente en
los superiores.
Las
preparaciones
con
resina
compuesta en estas localizaciones es el
material de elección, caracterizadas por
ser muy conservadoras, limitadas
únicamente a la remoción de los tejidos
deficientes, aplicando las maniobras de
forma similar a las restauraciones
oclusales.
Fundamentos de Operatoria Dental
I
a.
Simple. Abarca una sola cara
de la pieza dental.
Los procesos cariosos o defectos del
esmalte se pueden localizar al mismo
tiempo en las caras oclusales y en las
caras libres de los molares, siempre que
sea posible y si las lesiones no se
comunican, es preferible realizar
preparaciones separadas, una en la
superficie oclusal y otra en la superficie
libre. Salvo, que el puente de unión
entre ambas esté muy debilitado o la
comunicación sea eminente, en este
caso, se realiza una sola preparación
cavitaria.
•
Estrictamente proximal
Se ubica en la cara proximal de
la pieza posterior, el acceso es
directo; por lo general, para
este tipo de preparación el
espacio
interproximal
es
amplio por diastema o ausencia
del diente vecino, lo que
facilita
el
procedimiento
restaurador.
Se utiliza fresa redonda, la
conformación se limita a la
remoción del tejido cariado y
se procede a restaurar.
b.
Compuesta.
Incluye
paredes del diente
•
Próximo bucal o lingual
como:
Ranura horizontal o slot
La lesión se encuentra en la
cara proximal, lejos del
reborde marginal, el acceso se
realiza a través de las troneras
vestibular o lingual hacia el
sitio donde se encuentra la
lesión en proximal, con fresa
cilíndrica punta redondeada.
14.5.3. Restauración
compuesta
de
clase
La preparación igual que en las otras
localizaciones es lo más conservadora
posible, se elimina solo lo que es
deficiente, se tiene el cuidado de
redondear el ángulo axiobucal o
axiolingual para evitar que se formen
tensiones entre la preparación y el
material. Se restaura siguiendo los
pasos señalados en las restauraciones
de clase I oclusal.4
-
14.6. RESTAURACIONES CLASE
II CON RESINAS COMPUESTAS
Las lesiones de clase II se ubican en las
superficies proximales de los dientes
posteriores.
15.6.1. Clasificación
De acuerdo a las superficies que abarca
y al sitio de la lesión, las preparaciones
de clase II se pueden clasificar en:
dos
•
Próximo oclusal
-
Túnel
La lesión se encuentra en la
cara proximal pero aún no
afecta el reborde marginal, con
fresa redonda se procede a
pág. 167
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
aperturar desde la fosa más
cercana
al
reborde,
se
conforma con fresa cilíndrica o
troncocónica
de
punta
redondeada,
introduciéndola
con la inclinación hacia el sitio
donde se encuentra la caries
proximal,
se
realizan
movimientos de la fresa hacia
vestibular a lingual dando una
forma de embudo de base
oclusal más ancha y proximal
más estrecha. Este tipo de
preparación es conservadora
pero presenta la desventaja de
que es difícil para el operador
evaluar si eliminó o no toda la
caries en el interior del túnel o
si lo condensó adecuadamente,
además de que se corre el
riesgo
que
durante
la
preparación se fracture el
reborde marginal o se lo
debilite.
-
Ranura vertical
La preparación en forma de
ranura vertical se elige como
opción cuando la caries
proximal debilita el reborde
marginal y el resto de la cara
oclusal está sana. Se abre con
fresa
cilíndrica
punta
redondeada sobre el reborde, se
profundiza hasta llegar al sitio
de la lesión, se realizan
movimientos hacia vestibular y
lingual y se conforma una caja
proximal.
pág. 168
-
Con caja oclusal y proximal
Son las menos conservadoras
pero las más comunes, porque
por lo general, el paciente va a
la consulta cuando la caries
proximal ha avanzado tanto
que ha debilitado o fracturado
el reborde marginal y a veces
incluso se acompaña de caries
en la cara oclusal. Por esto se
detalla a continuación la
técnica
en
forma
más
minuciosa.
c.
Compleja. Incluye más de dos
superficies del diente, como
por ejemplo, las restauraciones
MOD
que
abarcan
las
superficies mesial, oclusal y
distal.4
14.6.2. Protocolo para la restauración
de clase II con caja proximal mesial o
distal con resina
Cuando se presenta caries amplia en la
superficie oclusal, ésta por lo general
debilita los rebordes marginales de una
o ambas caras proximales; si no es
detenida a tiempo, en este caso lo
indicado es realizar una restauración
con cajas en ambas superficies: oclusal
y proximal. Puede suceder que los
procesos cariosos empezaron en forma
separada, por oclusal y por proximal,
en este caso se realizan preparaciones
individuales, pero si el reborde
marginal queda debilitado se aconseja
Fundamentos de Operatoria Dental
unir ambas
preparación.
cajas
en
14.6.2.1 Pasos para
preparación cavitaria
una
realizar
sola
la
Maniobras previas
Las mismas descritas anteriormente en
las restauraciones de clase I.
Apertura
Antes de realizar la apertura, es
necesario proteger el diente vecino,
contiguo a la lesión proximal, con una
banda matriz metálica estabilizada con
una cuña de madera, porque si no se
tiene el suficiente cuidado o destreza en
la instrumentación rotatoria, se corre el
riesgo de desgastar iatrogénicamente el
esmalte del diente vecino.
La apertura se realiza desde oclusal
directamente en el sitio cariado, con
fresa redonda si no existe brecha
evidente, o si la hay, con cilíndrica
punta redondeada acorde al tamaño de
la lesión; como se indicó en la
preparación de clase I, seguidamente se
extiende la preparación hacia la cara
proximal afectada.
Conformación
Con la misma fresa cilíndrica se
prosigue conformando las paredes de la
caja oclusal y proximal. Se profundiza
con la fresa sobre el reborde marginal
con dirección hacia gingival, hasta
superar el ecuador dentario de la cara
proximal afectada, de forma que
cuando a este nivel, una vez restaurada
la pared, sólo contacte la resina
compuesta con el esmalte del diente
vecino.
La reconstrucción deficiente de la
relación de contacto provocará
empaquetamiento de alimentos, caries
proximales, problemas gingivales y
periodontales, sangrado, sensibilidad,
etc.
Extirpación de tejidos deficientes
Se
pueden
emplear
sustancias
detectoras de caries previo a remover la
dentina cariada, las más conocidas son:
el rojo ácido disuelto al 1 % en el
alcohol propilenglicol y la fucsina
básica disuelta al 0.5 % en el mismo
alcohol.
Sin embargo, hay quienes dudan de la
efectividad de estos productos y se
basan en el diagnóstico que otorgan las
características de la dentina sana: color
amarillo claro, consistencia dura, que al
pasar un instrumento afilado, éste no se
embote sino que emita un ruido sordo.
Aunque podemos encontrarnos en el
piso de la preparación con una dentina
esclerótica de características clínicas
diferentes: color más oscuro, brillante,
consistencia dura, este tejido no se debe
retirar.
pág. 169
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
La dentina blanda o húmeda debe
eliminarse con fresas de acero redondas
de
tamaño
grande
o con cucharillas, hasta encontrar
tejido duro. Cuando se trabaja en
preparaciones muy profundas con
riesgo de exposición pulpar, no se debe
retirar toda la dentina reblandecida sino
colocar sobre ella un material protector
dentinopulpar inductor de formación de
dentina reparadora y un material de
obturación provisional, esperar unas 6
semanas para luego retirar todo el
material y verificar que no exista tejido
deficiente, si es así se procede a realizar
la restauración definitiva caso contrario
se deriva al paciente al endodoncista
para que le realice tratamiento de
conducto en esa pieza dental.
Protección dentinopulpar
Para seleccionar la protección pulpar
adecuada se debe tomar en cuenta
distintos factores, como: profundidad
de la preparación, edad del paciente,
entre otros parámetros. Remitirse al
capítulo 10.
Terminación de paredes
Se toma la precaución de no dejar
paredes arciformes, para ello se las
alisa con fresas de grano fino. Se retira
la matriz metálica y la cuña que sirvió
para proteger al diente vecino.
14.6.2.2 Pasos
restauración
para
realizar
la
Colocación del sistema matriz
Antes de la colocación de la matriz, es
conveniente asegurarse que existe el
espacio para ella, de no ser así, se debe
realizar la separación interdental
inmediata o si no hay urgencia en
realizar la restauración, se pueden
colocar instrumentos de separación
mediata para trabajarla en una próxima
cita.
La matriz permite transformar una
preparación compuesta en una simple,
proporcionando el cierre hermético en
la unión de la pared gingival con la
resina compuesta.
El profesional puede utilizar cualquiera
de los sistemas matrices que se
encuentran en el mercado, sean estos el
sistema Tofflemire que utiliza el
portamatriz de su mismo nombre con la
banda recortada, según la pieza que se
va a restaurar y que se debe contornear
previamente antes de aplicarla6, o el
sistema
de
matriz
seccional
contorneada con aro de sujeción .
Cuando existe ausencia del diente
vecino este paso no es necesaria, pues
la reconstrucción proximal puede
realizarse a mano alzada.
Limpieza
Se procede de la misma manera que la
citada en el capítulo 10.
pág. 170
Si bien las matrices plásticas facilitan el
paso de la luz y el proceso de
fotocurado, las metálicas permiten
Fundamentos de Operatoria Dental
obtener una mejor reconstrucción del
área de contacto, por lo que se las
prefiere siempre y cuando se asegure
que la luz activadora llegue a la resina
ubicada en los sitios más profundos de
la caja proximal.
Técnica adhesiva
Se realiza la técnica adhesiva conforme
se describió en las restauraciones de
clase I. Fig. 14.6., 14.7., 14.8., 14.9.,
14.10.
Inserción y tallado de la resina
compuesta
Algunos autores recomiendan el uso de
resinas flow en el fondo de la caja
proximal, por sus propiedades elásticas
y su fluidez que le permite adaptarse
mejor.
Las resinas ideales para estas
restauraciones son las microhíbridas o
submicrométricas o las nanohíbridas,
por su resistencia mecánica. También
es aconsejable el uso de colores claros
de resina ya que polimerizan con un
menor tiempo de exposición.4
El material se lo coloca en capas
delgadas de menos de 2 mm de espesor,
comenzando su inserción y adaptación
en la zona más profunda de la caja
proximal, colocando la fibra óptica a
una
distancia
de
1
cm
aproximadamente y luego una nueva
fotopolimerización lo más cercana al
material.4 Fig. 14.11.
Para la reconstrucción de la relación de
contacto existen algunas técnicas
sugeridas como la colocación de
insertos preformados o núcleos de
resinas polimerizados (fuera de la boca)
en el lugar donde se desea ubicar el
área de contacto, para lograr un mejor
ajuste.
Una vez polimerizada la resina de la
caja proximal hasta el reborde
marginal,
automáticamente
se
transforma la Clase II en Clase I y
como tal debe terminar de restaurarse,
incluso puede en este momento
retirarse el sistema matriz para
continuar con la colocación de la
resina. Fig. 14.12.
Se
continúa
aplicando
y
fotopolimerizando capas sucesivas del
material con la técnica incremental,
poniendo en contacto el mínimo de
paredes de la preparación. Para
reemplazar la dentina se utiliza resina
más opaca, reconstruyendo cada
cúspide por separado. Al colocar las
últimas porciones de material se va
esbozando la anatomía dentaria,
marcando el reborde marginal, tallando
los surcos principales y secundarios y
las fosas principales y secundarias, con
ayuda de instrumental apropiado. Fig.
14.13.
En la parte más superficial se coloca
resina de mayor traslucidez para dar la
apariencia del esmalte, dando el toque
final en el tallado de la cara oclusal.
pág. 171
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
Si el paciente lo desea se le puede
aplicar entre la última capa de resina
opaca y la de resina traslúcida, tintes o
pigmentos en forma delicada a nivel de
los surcos para caracterizar la anatomía
oclusal de forma más natural.
Si aún no se ha retirado la cuña y el
sistema matriz, es ahora el tiempo
indicado, se polimeriza nuevamente
sobre las paredes vestibular y lingual de
la cara proximal, en los sitios donde no
llegó adecuadamente la luz por la
presencia de la matriz metálica si es
ésta la que se ha usado y no la de
acetato o poliéster, para asegurar que el
proceso sea completo. Fig. 14.14.
Terminación de la restauración
Si logramos reconstruir la anatomía
oclusal de la pieza restaurada durante
los pasos anteriores, las maniobras de
terminado serán mínimas, que es lo
ideal, lo que buscamos es la lisura de la
superficie y mejorar las características
estéticas de la restauración.
Para el acabado de la restauración se
utilizan los siguientes instrumentos:
Si se detectan excesos de resina y/o
adhesivo en la región de los márgenes,
éstos pueden ser fácilmente removidos
con una hoja N° 12 montada en un
mango de bisturí.19
Para la forma y el alisado de la
superficie las piedras de diamante de
grano fino en forma de llama, redonda
o troncocónica y fresas de carburo de
pág. 172
multifilos de 12 hojas de forma de
llama, lanceolada o troncocónica con
abundante refrigeración acuosa.
En la pared proximal reconstruida se
puede utilizar discos de lija de grano
medio al fino y tiras abrasivas de papel
y, teniendo cuidado de pasarlas por
debajo de la relación de contacto desde
bucal a lingual, sin deslizarla por toda
la pared, pues la puede dejar plana y
desgastar el punto o área de contacto
que se logró reconstruir con las
maniobras de inserción y adaptación
del material en la caja proximal.
Para lograr brillo se utilizan las fresas
de carburo múltiples filos o láminas de
30 ó 40 hojas, de forma de llama o
troncocónica, puntas de gomas
siliconadas utilizando en ambos casos
primero los más gruesos, con mayor
carga abrasiva y luego los más finos;
cepillos, brochas y pastas abrasivas.
Se realiza el resellado de los márgenes
de la restauración con una
capa de resina hidrofóbica,
como se mencionó en líneas
anteriores,
en
las
restauraciones de clase I. Fig.
14.15., 14.16.
Control postoperatorio
Una vez terminada la restauración se
procede a retirar el aislamiento
Fundamentos de Operatoria Dental
absoluto. Y se controla la oclusión
igual que se lo hizo al inicio como
maniobra previa. Se utiliza el film de
articular, logrando contactos céntricos
y de lateralidad con los antagonistas.
Los puntos de contacto anormales se
eliminan con fresa de múltiples filos.
Fig. 14.8. Aplicación del adhesivo
El control proximal se realiza con hilo
dental, para verificar que no existan
excesos de material y que la
terminación gingival sea la adecuada.
Fig. 14.9. Fotoactivación del adhesivo
Fig. 14.6. Grabado con ácido fosfórico
Fig. 14.10. Preparación con dos capas
de adhesivo
Fig. 14.7. Lavado
Fig. 14.11. Inserción de la resina en la
caja proximal
pág. 173
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
Fig.
14.12.
reconstruido
Reborde
marginal
Fig. 14.15. Terminación de
restauración con discos de pulido
la
Fig. 14.13. Inserción de la resina en la
caja oclusal
Fig. 14.16. Terminación de la pared
proximal con tira abrasiva
Fig. 14.14. Fotoactivación de la resina
Fig. 14.17. Terminación de la
restauración con puntas siliconadas de
grano grueso
pág. 174
Fundamentos de Operatoria Dental
Fig. 14.18. Terminación de la
restauración con puntas siliconadas de
grano fino
Fig. 14.19. Restauración terminada
pág. 175
Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector
posterior
pág. 176
Fundamentos de Operatoria Dental
15
Capítulo
RESTAURACIONES CON
RESINAS COMPUESTAS EN EL
SECTOR ANTERIOR
pág. 177
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
pág. 178
Fundamentos de Operatoria Dental
CAPÍTULO 15
15.1. GENERALIDADES
Las restauraciones directas con resinas
compuestas en el sector anterior no
solamente deben cumplir con los
requisitos anatómicos y funcionales;
sino también los estéticos. Además de
las destrezas del operador, se necesita
el mantenimiento de las características
fundamentales
del
diente,
especialmente el color y el brillo.
Lo que debemos conseguir es elaborar
restauraciones que sean imperceptibles,
disimuladas, armónicas y lo más
natural posible.
Para obtener los mejores resultados en
este aspecto, es necesario conocer las
características ópticas de los dientes
naturales, para seleccionar el tipo de
resina más apropiado, que cumpla con
la reproducción de esas características.
Según el Diccionario de la Real
Academia Española: “el color es la
sensación producida por los rayos
luminosos que impresionan los órganos
visuales y que depende de la longitud
de onda”.
La luz incide sobre los cuerpos duros
como los dientes y como todo cuerpo
absorbe y refleja esa luz.
RESTAURACIONES
CON
RESINAS COMPUESTAS EN
EL SECTOR ANTERIOR
Lo que diferencia la luz de otros tipos
de radiación, permitiendo que sea
captada por nuestros ojos, es la
longitud de onda. De acuerdo a la
longitud de onda captada, diferentes
colores son interpretados por el
cerebro.19
La luz puede interactuar y modificarse
mediante 3 efectos diferentes:
•
•
•
Opacidad, cuando toda la luz
es absorbida y/o reflejada.
Translucidez, cuando solo una
parte de esa luz es absorbida
por el diente y otra es reflejada
o transmitida de forma
simultánea.8
Transparencia, cuando toda la
luz es transmitida de un lado a
otro.
Las resinas deben comportarse de
forma similar que los dientes,
absorbiendo y reflejando luz.
El color se
dimensiones:
•
•
puede
medir
en
3
Matiz, es la tonalidad o
nombre propio del color.
Croma, es la saturación del
color.
pág. 179
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
•
Valor, es la intensidad de la
luminosidad o brillo (claridad u
oscuridad) del color.20
Es la dentina con su opacidad y alta
saturación, el tejido que le otorga el
matiz y croma básico al diente y el
esmalte el responsable del valor por su
alta traslucidez y poca saturación.
A nivel dentinario, las capas internas o
cercanas a la pulpa presentan un valor
más alto mientras que en las capas
externas, hacia el esmalte, aumenta el
croma y disminuye el valor. En la capa
del esmalte, la porción más interna,
hacia la dentina, tiene un valor bajo, en
tanto que en el exterior, el valor es más
alto.4
En restauraciones pequeñas de clase III
o V, la opacidad, transparencia o
traslucidez no son tan importantes
como lo son para las restauraciones de
clase IV, donde se reconstruirán capas
de dentina y de esmalte. Además de los
factores propios del diente, hay que
tomar en cuenta también que el fondo
de la cavidad bucal es oscuro, lo que
obliga a colocar en la restauración una
capa intermedia opaca que bloquee esa
oscuridad.
Los fabricantes ponen a disposición
una gama de colores en las guías que
proveen, con distinta nomenclatura y
código. La más usada es la guía de la
casa comercial Vita, en donde el matiz
se identifica con las letras A (marrón),
pág. 180
B (amarillo), C (gris) y D (rojo);
siendo el más común el matiz A.20
El croma se identifica con los números
1, 2, 3 y 4 de acuerdo al nivel de
saturación que posee el material.
Las resinas para esmalte son más
traslúcidas, las que son para dentina
son menos traslúcidas, esto garantiza la
opacidad de la restauración. En
ocasiones, cuando se trata de
restauraciones pequeñas y limitadas, se
puede utilizar un solo color, pero la
mayoría de las veces, es preferible la
técnica
estratificada,
aplicando
diferentes espesores de resina, de forma
que imiten la dentina, el esmalte y el
borde incisal traslúcido.
También se utilizan letras para
identificar las resinas según los tejidos
o áreas que reemplazan: ejemplo: “D”
colores de dentina, “E” colores de
esmalte, “T” colores traslúcidos, “O”
colores opacos, “I” colores incisales.
•
Textura superficial
El diente humano no es completamente
liso. Por eso es necesario un cuidado
especial al realizar restauraciones con
resinas,
principalmente
las
de
micropartículas y nanopartículas, que
pueden brillar más que la estructura
dental adyacente. En la región cervical
de los dientes predominan los
componentes
horizontales,
las
periquematías o estrías de Retzius,
resultantes del crecimiento dental. En
Fundamentos de Operatoria Dental
las regiones incisal y media,
predominan
los
componentes
verticales, resultantes de
los tres
lóbulos de desarrollo y de las dos
depresiones de desarrollo entre ellos.17
En los dientes jóvenes el esmalte es de
mayor espesor y de rica textura, con
áreas de luz y zonas de sombra, es
decir, que absorben y reflejan la luz.
Por estas características, estos dientes
se aprecian más claros. 20
La capa superficial de resina aplicada
en vestibular debe reproducir también
la textura adamantina, por medio del
tallado de suaves surcos horizontales a
nivel cervical
que simulan las
periquematías, y verticales que imitan
los surcos que separan los lóbulos de
desarrollo,
esto
determina
la
naturalidad
y
armonía
de
la
restauración.
En los dientes viejos el espesor del
esmalte
disminuye,
la
textura
superficial es lisa y se aprecia con más
intensidad el croma de la dentina, estos
dientes son amarillentos y menos
luminosos.
Controlando áreas de luz y sombras,
puede crearse varias ilusiones ópticas
que
contribuyen
a
que
las
restauraciones se confundan con la
estructura dental.
Las impresiones de tamaño y de color
de
los
dientes
también
son
influenciadas por la cantidad de luz
ambiente reflejada en su superficie.
Cuanto mayor es la cantidad de luz
reflejada, los dientes se notarán más
anchos y claros.
Al
texturizar
la
restauración
aseguramos también que la superficie
se mantenga mojada por saliva durante
más tiempo, aportando aún más a su
apariencia natural.
Los instrumentos que se utilizan para
lograr textura en una superficie son:
puntas y piedras diamantadas de grano
fino y gomas siliconadas.
15.2.
RESTAURACIONES
CLASE III
DE
Las preparaciones de clase III se
pueden realizar cuando existe caries en
las caras proximales de los dientes
anteriores, más frecuentemente hacia
gingival del área de contacto proximal,
sin llegar a comprometer el ángulo
incisal, pudiendo extenderse hacia
vestibular y/o palatino. La mayoría de
ocasiones son imperceptibles para el
paciente hasta que dan molestias, las
siguientes son algunas acciones que se
debe realizar antes de empezar la
preparación cavitaria.
Según el compromiso de las superficies
que abarcan, pueden ser:
Estrictamente
proximales,
proximovestibular, proximolingual y
proximovestibulolingua en inferiores y
pág. 181
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
proximovestibulopalatina
superiores.
en
15.2.1. Protocolo para la preparación
de clase III con resina compuesta
Maniobras previas
Las maniobras previas serán las
mismas señaladas en el capítulo 10 con
algunas consideraciones especiales:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Examen clínico, radiográfico
y transiluminación
Prueba de la vitalidad pulpar
Análisis oclusal
Profilaxis
Observación de la anatomía
dentaria y de los tejidos
periodontales.- Como se van a
reconstruir paredes dentinarias,
es necesario estar atentos a los
detalles morfológicos que hay
que reproducir, esto es,
curvaturas de las caras libres y
proximal que involucra la
preparación, rebordes o crestas
marginales, la caracterización y
textura
superficial
del
remanente dentario, etc. Así
como el tamaño de las troneras
y el estado de los tejidos
gingivales.
Selección del color
Anestesia
Separación de los dientes.Esta
maniobra
es
muy
importante en reconstrucciones
pág. 182
i.
proximales, se debe realizar
antes de aplicar el dique de
goma, en muchas ocasiones el
contacto proximal es tan
ajustado que se limita el uso
del aislamiento absoluto y de la
aplicación de los sistemas
matrices, remitirse al capítulo 5
en lo referente a la separación
interdentaria.
Aislamiento absoluto.4 Fig.
15.1.
Apertura y Conformación
Como en todas las preparaciones
proximales que tiene un diente
contiguo, se recomienda proteger al
diente vecino, con una matriz metálica
sujeta con una cuña de madera.
En las preparaciones estrictamente
proximales la apertura se realiza
directamente desde proximal, esto es
sencillo cuando no existe diente vecino
o hay un diastema, también puede
intentarse la separación interdental
inmediata o mediata de los dientes,
como se mencionó en el capítulo
respectivo.
En las preparaciones medianas y
grandes, se debe tratar de preservar la
mayor cantidad de esmalte por
vestibular para conservar la textura
original del tejido, aunque cuando se
maneja una resina de excelente calidad
que permita obtener características
similares al esmalte, esta medida no es
necesaria.
Fundamentos de Operatoria Dental
También existe el criterio, que en
preparaciones con gran destrucción de
la superficie palatina y en donde esté
comprometida la oclusión, se prefiera
conservar el esmalte palatino, en lugar
de eliminarlo y reemplazarlo por resina.
La apertura se realiza con fresa redonda
de diamante a alta velocidad para cortar
esmalte, cuando se trabaja en dentina se
indica la misma forma de fresa pero de
carburo a baja velocidad. Fig. 15.2.
La conformación se realiza con fresa
redonda de diamante o de carburo a
súper alta velocidad. El contorno se
limita a eliminar los tejidos deficientes
y su forma dependerá de la forma y
tamaño de la lesión, no es necesario
realizar retenciones. Fig. 15.3
Extirpación de tejidos deficientes
La eliminación de caries se realiza
preferentemente con cucharillas, hasta
dejar tejido sano.
Protección dentinopulpar
Si es una preparación superficial
bastará colocar sellador dentinario
(sistema adhesivo); y si la profundidad
es mayor se debe aplicar un forro de
ionómero de vidrio de fotocurado, ya
que es más fácil su aplicación y al ser
superficies que no soportan los
impactos masticatorios directamente,
no hay contraindicación para ubicar
una capa de poco espesor de ionómero.
Si existe cercanía inmediata con la
pulpa o existe microexposición pulpar
o dentina afectada reblandecida, lo
conveniente es aplicar primero un forro
de hidróxido de calcio químicamente
fraguable (base y catalizador), luego la
capa de ionómero y por último el
sistema adhesivo.
Terminación de paredes
Al igual que en las restauraciones
posteriores, es aconsejable dejar
paredes lisas, esto se logra con
instrumental manual cortante como
cinceles, hachuelas o con fresas de la
misma forma que se actuó pero de
granulación más fina.
Además del alisado de las paredes es
recomendable realizar un biselado del
borde cavo superficial vestibular; en
primer lugar, con el fin de aumentar la
zona que se va a grabar con una mayor
cantidad de microretenciones; y en
segundo lugar, con fines estéticos, ya
que difumina la línea de unión dienterestauración, evitando el efecto bandera
en la restauración.
pág. 183
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
15.2.2. Protocolo para la restauración
de clase III con resina compuesta
Colocación del sistema matriz
Se debe colocar una matriz de acetato o
poliéster adosada al diente que se va a
restaurar, sujetada con una cuña de
madera.
Técnica adhesiva
Antes de aplicar el ácido fosfórico
sobre la preparación, es conveniente
proteger del grabado accidental del
diente vecino, con una banda de teflón
y colocar la protección pulpar adecuada
en los casos de preparaciones
profundas.
Se aplica el ácido fosfórico en las
mismas
condiciones
que
las
preparaciones posteriores, en esmalte
por 10 a 15 segundos, en dentina por 5
a 10 segundos; se lava abundantemente
por un tiempo similar, se seca sin
resecar la dentina y se aplica el sistema
adhesivo, en dos pasos o en un solo
paso, según el tipo que se use, tal como
indica
el
fabricante
y
luego
fotopolimerizar el material.
En este momento se han hibridado el
esmalte y la dentina y se prosigue con
la inserción del material. Fig. 15.4.,
15.5., 15.6., 15.7.
pág. 184
Inserción y adaptación de la resina
compuesta
La primera capa de resina es
conveniente ubicarla para reemplazar el
esmalte proximal, reconstruyendo el
reborde marginal con resina compuesta
de color de esmalte traslúcido, servirá
de límite proximal de la restauración; al
restablecer la pared proximal perdida se
puede seguir incrementando la resina
sin necesidad de la matriz de acetato.
Se continúa colocando capas interiores
de espesor delgado de resina color
dentina, más opaco, y se finaliza con
una capa superficial de esmalte más
traslúcido. Fig. 15.8., 15.9., 15.10.,
15.11.
Terminación de la restauración
Para el acabado de la restauración se
utilizan los siguientes instrumentos:
Para la forma y el alisado de la
superficie con piedras de diamante de
grano fino en forma de llama, redonda
o troncocónica y fresas de carburo de
múltiples filos de 12 hojas de forma de
llama, lanceolada o troncocónica con
abundante refrigeración acuosa. Los
excesos de material se eliminan con
hoja de bisturí Nº 12.
En la pared proximal reconstruida, se
puede aplicar las tiras abrasivas de
papel de grano grueso al fino, teniendo
cuidado de pasarlas por debajo de la
relación de contacto desde bucal a
lingual, sin pasar por toda la pared,
pues la puede dejar plana y desgastar el
Fundamentos de Operatoria Dental
punto o área de contacto que se logró
reconstruir con las maniobras de
inserción y adaptación del material en
la caja proximal.
Para lograr brillo se utilizan las fresas
de carburo múltiples filos de 30 ó 40
hojas, de forma de llama o
troncocónica; puntas de gomas
siliconadas, discos de pulido como los
de fieltro, cepillos, brochas y pastas
abrasivas. Fig. 15.11., 15.12., 15.13.,
15.14
Fig. 15.2. Apertura con protección del
diente vecino
Control postoperatorio
Una vez terminada la restauración se
procede a retirar el aislamiento
absoluto y se controla la oclusión igual
que se lo hizo al inicio, como maniobra
previa. Se utiliza el film de articular,
logrando contactos céntricos y de
lateralidad con los antagonistas. Los
puntos de contacto anormales se
eliminan con fresa de multifilos.
El control proximal se realiza con hilo
dental, para verificar que no existan
excesos de material y que la
terminación gingival sea la adecuada.
Fig. 15.3. Conformación
Fig. 15.4. Aplicación del ácido
fosfórico y protección con banda de
teflón del diente vecino
Fig. 15.1.
Examen clínico y
observación de la anatomía dentaria
pág. 185
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
Fig. 15.5. Lavado
Fig. 15.8. Inserción de la resina
compuesta, técnica incremental
Fig. 15.6. Aplicación del adhesivo
Fig. 15.9. Fotoactivación de la resina
compuesta capa a capa
Fig. 15.7. Fotoactivación del adhesivo
Fig. 15.10. Inserción de la resina
compuesta en la pared proximal
pág. 186
Fundamentos de Operatoria Dental
Fig. 15.11. Aplicación de última capa
con ayuda de banda de acetato
Fig. 15.14. Restauración terminada
15.3.
RESTAURACIONES
CLASE IV
Fig. 15.12. Eliminación de exceso con
hoja de bisturí No. 12
DE
Las preparaciones de clase IV se
pueden realizar cuando existe caries en
las caras proximales de los dientes
anteriores, avanzar y comprometer el
ángulo incisal, o puede deberse a
traumatismos o fracturas del ángulo,
defectos del esmalte en estas zonas.
Según estas causas las restauraciones
de clase IV pueden ser:
•
•
Fig. 15.13. Terminación de la
restauración con tiras abrasivas de
papel
Con preparación cavitaria, en
el caso de que la etiología sea
la caries.
Sin preparación cavitaria, en el
caso de que la etiología sea una
fractura del ángulo incisal,
dientes en clavija, cónicos,
persistencia
de
dientes
temporarios, etc.
En ambos casos demandan un correcto
diagnóstico, selección del tipo de resina
a utilizar (altamente estética), manejo
adecuado del protocolo restaurador,
pág. 187
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
que involucra todas las destrezas que el
operador pone en práctica para obtener
una restauración lo más disimulada
posible y similar a la forma, color y
textura del diente que se está
restaurando.
En la actualidad este tipo de
preparaciones se limita a la extirpación
de los tejidos deficientes tratando de
preservar la mayor cantidad de tejido
dentario.
Extirpación de tejidos deficientes
15.3.1. Protocolo para la preparación
de clase IV con resina compuesta
Maniobras previas
Son las mismas que se citan en las
restauraciones de clase III.
Apertura y conformación
La apertura se puede realizar con fresa
de diamante cilíndrica a alta velocidad.
El objetivo es eliminar todo el esmalte
socavado que se encuentre por palatino
y que interfiera con la oclusión, por
vestibular esto no es necesario, pues es
una zona no funcional.
En los casos de fractura del ángulo
incisal, la conformación se limita a
regularizar las paredes del esmalte y en
las preparaciones causadas por caries;
además de lo anterior se debe extirpar
todo el tejido deficiente.
La conformación en preparaciones
producto de caries se realiza con la
misma fresa, con ella se trabaja sobre
las paredes que limitan la preparación.
pág. 188
Se debe eliminar los tejidos deficientes
con fresas redondas lisas a baja
velocidad, de tamaño acorde al de la
cavidad, aunque preferentemente se
debe utilizar para este fin cucharillas,
por ser más conservadoras de tejido y
sobre todo se corre menos riesgo de
exposición pulpar por iatrogenia.
Una vez eliminados los tejidos
deteriorados, se procede a la limpieza
de la cavidad con spray de agua/aire o
soluciones
antisépticas
o
desinfectantes.
Protección dentinopulpar
El
operador
debe
seleccionar
adecuadamente la protección pulpar
más adecuada para cada caso en
particular. Si el espesor de dentina
remanente no es mínimo bastará con el
sellado del tejido mediante la
hibridación del esmalte y la dentina. Si
la profundidad es mayor lo aconsejable
es utilizar el ionómero de vidrio de
fotocurado por la facilidad de
aplicación, como forro cavitario con
espesor delgado. De ser necesario, en
cavidades muy profundas con íntima
cercanía a la pulpa, se aconseja el
hidróxido de calcio de fraguado
químico, sobre él debe de colocarse el
Fundamentos de Operatoria Dental
ionómero, pues por su solubilidad es
posible que las moléculas del ácido
fosfórico puedan difundir al interior de
la pulpa.
•
A mano alzada
15.3.2.1. Confección de la guía de
silicona
Terminación de paredes
Este paso incluye el alisado de las
paredes de la cavidad, con la misma
forma de fresa con la que se trabajó,
pero con un granulado fino.
Se debe realizar el biselado en el borde
cavo superficial vestibular para lograr
una mayor superficie de grabado, y la
posterior microrretención mecánica con
una mayor cantidad de tags de resina,
además de conseguir un efecto estético
ya que disimula la línea de unión del
diente con la restauración. Este bisel se
lo realiza con fresa troncocónica larga,
la misma que se coloca en ángulo de
45° sobre la superficie externa del
diente. Fig. 15.15, 15.16.
La guía de silicona conlleva un proceso
que empieza con la toma de impresión
para hacer modelos de estudio, sobre él
se realiza un encerado diagnóstico con
cera de baja fusión, dando la forma y el
largo adecuado al diente que se va a
restaurar. Luego, se toma una
impresión del segmento anterior con
silicona pesada de adición o
condensación,19 una vez endurecida se
recorta con hoja de bisturí N° 12 ó 15
todo lo que corresponde a la cara
vestibular, en sentido mesiodistal,
respetando el segmento del borde
incisal.8 Esta guía servirá de soporte
para la resina, para reconstruir la pared
palatina y el borde incisal de los
dientes.
Al finalizar las maniobras de alisado, se
procede a limpiar nuevamente la
preparación, de forma que esté en
óptimas condiciones para recibir el
material restaurador.
Antes de colocar por palatino, la guía
de silicona como matriz, se protegen
los dientes vecinos con cinta teflón, se
procede a realizar el grabado del borde
cavo superficial por el tiempo sugerido
por el fabricante, lavado, secado y
aplicación del adhesivo, fotocurándolo.
15.3.2. Protocolo para la restauración
de clase IV con resina compuesta
Se realiza el primer incremento de
resina con características de esmalte, en
fino espesor, sobre la guía de silicona,
la que debemos presionar firmemente y
mantenerla en posición correcta
asegurando el contacto con todo el
margen palatino, fotoactivándola, de
La restauración puede realizarse de dos
formas:
•
Fabricando
silicona
una
guía
de
pág. 189
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
esta forma queda reconstruida la
superficie palatina y el contorno
proximal.
El segundo incremento es de resina
compuesta con características de
dentina, más saturada y menos
traslúcida, con espátulas adecuadas se
imitan los lóbulos de desarrollo
proyectándolos hasta milímetros antes
de llegar a lo que será el borde incisal y
dejando espacio suficiente para los
próximos incrementos de esmalte en
vestibular, se fotoactiva.
El tercer incremento es de resina opaca
y menos translúcida, similar al utilizado
en el segundo incremento, con el que se
confecciona un fino halo incisal, se
fotoactiva.
El cuarto incremento es de resina opaca
y menos traslúcida con características
de dentina, sobre los lóbulos de
desarrollo, dándoles su forma natural,
se fotoactiva. Por lo general no son del
mismo tamaño, siendo el central más
largo que el mesial y el distal, entre los
lóbulos de desarrollo se debe notar
depresiones ligeramente pronunciadas.
El quinto incremento es de resina más
traslúcida con gran opalescencia, a
nivel incisal y sobre las depresiones
que se encuentran entre los lóbulos de
desarrollo, se fotoactiva; se ha obtenido
el halo incisal traslúcido.
El último incremento es de resina
traslúcida con características de
esmalte, texturizando la superficie
pág. 190
como se indicó anteriormente en las
generalidades de las restauraciones
anteriores, se fotoactiva y se procede a
las maniobras de terminación. Fig.
15.16.
15.3.2.2. A mano alzada
La selección de los colores de resina a
utilizarse siempre debe ser la primera
etapa del procedimiento restaurador, a
fin de evitar la deshidratación del
diente a restaurarse.20
Técnica adhesiva
Antes de aplicar el ácido fosfórico se
coloca una banda de teflón sobre el
diente vecino para evitar que se grabe
accidentalmente.
Se coloca el ácido fosfórico en esmalte
por 10 a 15 segundos, en dentina por 5
a 10 segundos, se lava abundantemente
por un tiempo similar, se seca sin
resecar la dentina y se aplica el sistema
adhesivo, en dos pasos o en un solo
paso, según el tipo que se use tal como
indica el fabricante, polimerizar.
En este momento se han hibridado el
esmalte y la dentina y se prosigue con
la inserción del material. Fig. 15.17.,
15.18., 15.19., 15.20., 15.21.
Fundamentos de Operatoria Dental
Colocación del sistema matriz
Se debe colocar una matriz de acetato o
poliéster adosada al diente que se va a
restaurar, sujetada con una cuña de
madera para que sirva de soporte de la
resina por palatino y por proximal.
Inserción y adaptación de la resina
compuesta
La resina compuesta se lleva a la
preparación con espátulas adecuadas y
se adapta con la técnica incremental,
capa o capa de espesor menor a 2 mm.
El primer incremento se realiza sobre la
pared axial que está en contacto con la
pulpa,
utilizando
resina
de
características de dentina, opaca.
El segundo incremento se realiza en
palatino y posteriormente en vestibular,
se debe tomar en cuenta las mismas
consideraciones
que
la
técnica
anteriormente
descrita
en
la
reproducción
de
los
detalles
morfológicos como son los lóbulos de
desarrollo o mamelones dentarios y los
tipos de resinas indicados según el
tejido que se está reemplazando
(esmalte o dentina). Fig. 15.22., 15.23.,
15.24., 15.25., 15.26.
Terminación de la restauración
exacto posible de la anatomía natural
del diente que se restaura; se le debe
dar textura vertical, marcando los
lóbulos y surcos de desarrollo, y,
textura horizontal, simulando las
periquematíes; con puntas de diamante
de grano fino o fresas de múltiples filos
de 12 hojas.
Al dar textura a la restauración se
asegura la reflexión de la luz,
provocando una apariencia de un diente
más claro, compatible con diente joven.
En la pared proximal reconstruida se
puede aplicar las tiras abrasivas de
papel de grano fino para el acabado y
extrafino para el pulido, teniendo
cuidado de pasarlas por debajo de la
relación de contacto desde bucal a
lingual, sin pasar por toda la pared,
pues la puede dejar plana y desgastar el
punto o área de contacto que se logró
reconstruir con las maniobras de
inserción y adaptación del material en
la caja proximal.
Para lograr brillo se utilizan las fresas
de carburo múltiples filos de 30 ó 40
hojas, de forma de llama, lanceolada o
troncocónica, puntas de gomas
siliconadas, discos de pulido como los
de fieltro, cepillos, brochas y pastas
abrasivas. Fig. 15.27., 15.28., 15.29.,
15.30.
Los excesos de resina, se eliminan con
hoja de bisturí Nº 12.
El éxito en el componente estético
depende de la reproducción lo más
pág. 191
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
Control postoperatorio
Luego de terminada la restauración se
procede a retirar el aislamiento
absoluto y se controla la oclusión igual
que se lo hizo al inicio, como maniobra
previa. Se utiliza el film de articular,
logrando contactos céntricos y de
lateralidad con los antagonistas. Los
puntos de contacto anormales se
eliminan con fresa de múltiples filos.
Fig. 15.17. Regularización de paredes
y protección del diente vecino con
banda de teflón
El control proximal se realiza con hilo
dental, para verificar que no existan
excesos de material y que la
terminación gingival sea la adecuada.
Fig. 15.18.
fosfórico
Grabado
con
ácido
Fig. 15.15. Encerado diagnóstico para
confección de guía de silicona en
diente con fractura del ángulo
Fig. 15.19. Lavado
Fig. 15.16. Confección de la guía de
silicona
Fig. 15.20. Aplicación del adhesivo
pág. 192
Fundamentos de Operatoria Dental
Fig. 15.21. Fotoactivación del adhesivo
Fig. 15.25. Colocación de la capa de
resina con característica de esmalte
Fig. 15.22. Inserción y adaptación de
la resina en palatino
Fig. 15.26. Fotoactivación de la resina
Fig. 15.23. Fotoactivación de la resina
Fig. 15.27. Eliminación de excesos con
hoja de bisturí No 12
Fig. 15.24. Inserción y adaptación de
la capa intermedia de resina opaca
Fig. 15.28. Terminación de la pared
proximal con tiras abrasivas de papel
pág. 193
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
Las lesiones cariosas se presentan por
acumulación de placa bacteriana,
pueden incluir no sólo el esmalte sino
llegar a comprometer el cemento
dentario. Son frecuentes en pacientes
adultos o adultos mayores con mala
higiene bucal, enfermedad periodontal
y recesión gingival.
Fig. 15.29. Terminación de la
restauración con puntas de goma
siliconadas
Fig. 15.30.
restauración
Terminación
15.4.
RESTAURACIONES
CLASE V
de
la
DE
Las preparaciones de clase V se pueden
efectuar cuando existe caries o desgaste
en el tercio cervical de las superficies
vestibulares o palatinas de los dientes
superiores e inferiores, con más
frecuencia en las vestibulares.
En un alto porcentaje, las lesiones
cervicales presentan alta sensibilidad,
sobre todo a los cambios térmicos, por
este motivo son una molestia para el
paciente.
pág. 194
Cuando existe compromiso del
cemento, es más difícil lograr adhesión
con resinas compuestas, siendo el
material restaurador de elección el
ionómero de vidrio por su capacidad
adhesiva
y
su
propiedad
desensibilizante por el flúor que
contiene. Otra alternativa es utilizar
ambos materiales restauradores, el
ionómero y la resina compuesta, la
técnica es conocida como laminar o
sándwich.
Las lesiones ocasionadas por desgaste
pueden deberse a:
Abrasión. Es un desgaste de causa
mecánica, causada por procesos
mecánicos anormales provenientes de
objetos
extraños
o
sustancias
introducidas en la boca que al contactar
con los dientes generan la pérdida de
los tejidos duros a nivel del límite
amelocementario (LAC) mediante
mecanismos como pulido, frotado o
raspado.21
La causa más común de abrasión es el
cepillado, pudiendo deberse a una
técnica incorrecta, la dureza de las
cerdas del cepillo, el tiempo, la
Fundamentos de Operatoria Dental
frecuencia o la fuerza aplicada en el
cepillado, el sitio de inicio del cepillado
o el contenido abrasivo del dentífrico.
Fig. 15.31
La dieta acidógena es otra de las causas
de este tipo de desgaste, especialmente
las bebidas gaseosas, los vinos, el
vinagre y ciertas frutas ácidas como
limón, naranja, mango, grosella, etc.
Los ácidos también pueden provenir de
la parte interna del organismo, como es
el caso del ácido gástrico que llega a la
boca en las regurgitaciones a causa del
embarazo o en los alcohólicos,
anoréxicos y bulímicos.
Fig. 15.31 Lesión cervical ocasionada
por abrasión
Erosión. Es el desgaste en las
superficies oclusales, vestibulares o
palatinas de los dientes, por causa
química, por la acción de ácidos como
el sulfúrico o el clorhídrico, diferentes
a los que producen caries.
Estos ácidos pueden provenir de
medios externos asociados a la
ocupación del paciente, como por
ejemplo, el contacto excesivo con ácido
clorhídrico en las piscinas en el caso de
los nadadores, o con el ácido sulfúrico
en las personas que trabajan elaborando
baterías.17
También puede deberse a ciertos
medicamentos que disminuyen el pH
salival o la cantidad de saliva, como el
ácido ascórbico que contiene la
vitamina
C
efervescente,
los
antihistamínicos,
hipotensores,
diuréticos, tranquilizantes, etc.
Abfracción. Es el desgaste a nivel
cervical de los dientes, debido a la
flexión del diente provocada por las
fuerzas oclusales excéntricas o trauma
oclusal,
lo
que
ocasiona
el
desprendimiento o fractura de los
cristales del esmalte paulatinamente
hasta formar una cavidad en forma de
cuña en el cuello de los dientes.
Según estas causas, las restauraciones
de clase V pueden ser:
•
•
Con preparación cavitaria, en
el caso de que la etiología
sea la caries.
Sin preparación cavitaria, en
el caso de que la etiología
sea alguno de los tipos de
desgastes
mencionados
anteriormente.
pág. 195
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
15.4.1. Protocolo para la preparación
cavitaria de clase V con resina
compuesta
Maniobras previas
Igual a las mencionadas en
preparaciones anteriores con
siguientes consideraciones:
las
las
a. Examen
clínico
y
radiográfico
b. Prueba de la vitalidad pulpar
c. Profilaxis
d. Observación de la anatomía
dentaria y de los tejidos
periodontales. Hay que tomar
en cuenta la convexidad de la
pared vestibular a nivel
cervical para reproducirla de la
misma manera y la relación
con la encía marginal, también
es necesario determinar si la
preparación es subgingival,
normogingival o supragingival
y según eso actuar, retrayendo
el tejido para observar
correctamente el margen de la
restauración y controlar mejor
la humedad del surco gingival.
e. Selección del color.- Se debe
tener presente que en la
porción cervical del diente, el
matiz y el croma son mucho
mayores que en el tercio medio
para reproducir de la misma
pág. 196
manera con las resinas
compuestas.
f. Anestesia
g. Aislamiento absoluto.- Lo
ideal
es
trabajar
con
aislamiento absoluto pero, en
ciertas ocasiones cuando las
preparaciones
son
subgingivales,
es
válido
trabajar
con
aislamiento
relativo utilizando rollos de
algodón, eyector de saliva e
hilo retractor.4 Fig. 15.32.,
15.33
Apertura y conformación
Las características de la lesión son las
que determinan el tamaño, la
profundidad y extensión de la
preparación.
Si el diente no tiene brecha, la apertura
se la realiza con fresa redonda a súper
alta velocidad y, si existe brecha,
directamente se debe trabajar con una
fresa de paredes activas como la
cilíndrica del tamaño acorde a la lesión,
con la finalidad de dejar paredes lisas y
obtener un buen sellado marginal.
Extirpación de tejidos deficientes
Se debe eliminar los tejidos deficientes
con fresas redondas lisas a baja
velocidad, de tamaño acorde al de la
cavidad, aunque preferentemente se
debe utilizar para este fin cucharillas,
por ser más conservadoras de tejido y
sobre todo se corre menos riesgo de
exposición pulpar por iatrogenia.
Fundamentos de Operatoria Dental
Una vez eliminados los tejidos
deteriorados se procede a la limpieza de
la cavidad con spray de agua/aire o
soluciones
antisépticas
o
desinfectantes.
preparación, no así en las paredes de
cemento dentario.
Con el mejoramiento de las técnicas
adhesivas actuales, algunos autores no
recomiendan elaborar el bisel para
lograr más adhesión a costa del
desgaste de tejido sano.
Protección dentinopulpar
El
operador
debe
seleccionar
adecuadamente la protección pulpar
más adecuada para cada caso en
particular. Si el espesor de dentina
remanente no es mínimo, bastará con el
sellado del tejido mediante la
hibridación del esmalte y la dentina. Si
la profundidad es mayor, lo aconsejable
es utilizar el ionómero de vidrio de
fotocurado por la facilidad de
aplicación, como forro cavitario con
espesor delgado. De ser necesario en
cavidades muy profundas con íntima
cercanía a la pulpa, se aconseja el
hidróxido de calcio de fraguado
químico, sobre él debe de colocarse el
ionómero, pues por su solubilidad es
posible que las moléculas del ácido
fosfórico puedan difundir al interior de
la pulpa.
Al finalizar las maniobras de alisado se
procede a limpiar nuevamente la
preparación de forma que esté en
óptimas condiciones para recibir el
material restaurador.
15.4.2. Protocolo para la restauración
cavitaria de clase V con resina
compuesta
Cuando se restaura con resina
compuesta, la técnica es igual al resto
de
preparaciones
descritas
anteriormente.
Técnica adhesiva
Este paso incluye el alisado de las
paredes de la cavidad, con la misma
forma de fresa con la que se trabajó,
pero con un granulado fino.
Se coloca el ácido fosfórico en esmalte
de 10 a 15 segundos y en dentina de 5 a
10 segundos, se lava abundantemente
por un tiempo similar, se seca sin
resecar la dentina y se aplica el sistema
adhesivo, en dos pasos o en un solo
paso, según el tipo que se use tal como
indica el fabricante, polimerizamos.
Existe la alternativa de realizar el
biselado en el borde cavo superficial en
las paredes de esmalte de la
Puede encontrarse en el fondo de la
preparación cavitaria una dentina de
color oscura, dura y brillante
Terminación de paredes
pág. 197
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
correspondiente
a
la
dentina
esclerótica, este tejido se trata de
manera diferente, pudiendo aumentarse
el tiempo de grabado ácido sobre la
dentina hipermineralizada.
En este momento se han hibridado el
esmalte y la dentina y se prosigue con
la inserción del material. Fig. 15.34.,
15.35., 15.36., 15.37.
resina, esto determina que se obtenga
una superficie del material lisa y con
brillo, tanto así que muchas veces no
son necesarias las maniobras de
terminación. Fig. 15.38., 15.39., 15.40.
Terminación de la restauración
Los excesos de material se eliminan
con hoja de bisturí Nº 12.
Inserción y adaptación de la resina
compuesta
Para el acabado de la restauración se
utilizan los siguientes instrumentos:
La resina se coloca al igual que en
todas las restauraciones con resina
compuesta en capas de espesor
delgado, menor de 2mm, lo que se
conoce como técnica incremental para
reducir las posibilidades de contracción
de polimerización del material.
Para la forma y el alisado de la
superficie con piedras de diamante de
grano fino en forma de llama, redonda
o troncocónica y fresas de carburo de
multifilos de 12 hojas de forma de
llama o troncocónica con abundante
refrigeración acuosa. Son muy útiles
los discos flexibles de papel de
distintos granos, aplicándolos de forma
decreciente.
La primera capa se la coloca en la
pared axial y cervical, existe la
posibilidad de aplicar primero una capa
delgada de resina compuesta fluida
sobre la pared gingival. Se continúa
colocando capa a capa la resina
empacable hasta llenar la preparación.
La resina fluida (flow) es el material
restaurador recomendado en los casos
de
lesiones
provocadas
por
abfracciones por su efecto de
flexibilidad, sobre todo en el caso de
trauma oclusal.
Se puede utilizar una matriz de acetato
o poliéster sobre la última capa de
pág. 198
Para lograr brillo se utilizan las fresas
de carburo multifilos de 30 ó 40 hojas,
de forma de llama, lanceolada o
troncocónica; puntas de gomas
siliconadas, discos de pulido como los
de fieltro, cepillos, brochas y pastas
abrasivas. Fig. 15.41., 15.42.
Control postoperatorio
Una vez terminada la restauración se
procede a retirar el aislamiento
absoluto. Por medio del examen con el
explorador se determina si existen o no
Fundamentos de Operatoria Dental
excesos a nivel gingival y de ser así se
realiza el respectivo desgaste.
Fig. 15.35. Lavado
Fig. 15.32. Aislamiento absoluto
Fig. 15.36. Aplicación del adhesivo
Fig. 15.33. Profilaxis
Fig. 15.37. Fotoactivación del adhesivo
Fig. 15.34.
fosfórico
Grabado
con
ácido
pág. 199
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
Fig. 15.38. Inserción y adaptación de
la resina compuesta
Fig. 15.41. Terminación de la
restauración con discos flexibles de
papel
Fig. 15.39. Adaptación de la resina
compuesta, técnica incremental
Fig. 15.42. Restauración terminada
15.4.3. Protocolo de restauración de
clase V sin preparación cavitaria
Fig. 15.40. Fotoactivación de la resina
compuesta
Cuando la lesión es un desgaste de
tejidos como abrasión, erosión o
abfracción no se realiza preparación
cavitaria y el tratamiento se limita a
rellenar el espacio existente por la
pérdida de tejido.
Los materiales a utilizar en las lesiones
cervicales no cariosas pueden ser:
•
•
•
pág. 200
Ionómeros vítreos
Ionómeros
vítreos
modificados con resinas
Resinas fluidas (flow)
Fundamentos de Operatoria Dental
•
•
•
Resinas de micropartículas
Resinas híbridas
Cerómeros.21
En el tratamiento de estas lesiones es
importante identificar y eliminar los
factores etiológicos y además, restaurar
las estructuras perdidas para favorecer
la mantención de la salud bucal.
15.4.4. Restauración con ionómero
Los ionómeros de vidrio detienen la
evolución de la lesión, aunque con el
tiempo exista deterioro del material de
restauración. Uno de los inconvenientes
que poseen es son limitación clínica,
debido a su baja resistencia al desgaste
y su estética inferior a la de la resina.21
Para aprovechar la propiedad adhesiva
del ionómero, se lo utiliza como
material restaurador en lesiones
cariosas o no de clase V.
Se puede realizar el pretratamiento de
la superficie dentinaria, colocando
sobre ella ácido poliacrílico al 25 % por
10
segundos,
y
lavándolo
abundantemente con agua, con la
finalidad de eliminar el barro dentinario
y abrir la entrada de los túbulos
dentinarios, favoreciendo la adhesión.
Al no contar con el ácido poliacrílico
basta con una limpieza profunda de la
cavidad con agua.
Si se llegara a encontrar en el fondo de
la preparación dentina esclerótica lisa,
se recomienda abrasionarla para
aumentar su energía superficial y
mejorar la adhesión.
Con el constante mejoramiento de los
sistemas adhesivos las maniobras
citadas anteriormente serán cada vez
menos necesarias.
Una vez lista la preparación cavitaria se
procede a rellenarla con el cemento
ionomérico
escogido,
sea
este
convencional o de fotocurado.
Si se utiliza cemento convencional hay
que poner atención en las proporciones
de polvo y líquido, aplicarlo con
espátula
de
teflón
dentro
la
preparación, una vez endurecido se
recomienda colocar una sustancia
aislante de la humedad como vaselina,
en pos de impedir la pérdida de
humedad del material y luego de unos
minutos aplicar un barniz cavitario. El
pulido de la restauración se debe
realizar en una próxima sesión de
trabajo.
Si el material escogido para restaurar es
el
cemento
de
ionómero
fotopolimerizable, este se aplica
directamente en la cavidad con una
jeringa
dispensadora,
una
vez
endurecido al activarse con la luz, se
realizan las maniobras de terminado de
la restauración y se lo protege de la
humedad al igual que el ionómero
convencional con un sellador a base de
pág. 201
Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El
Sector Anterior
Bis-GMA u otro similar. El pulido de la
restauración se puede realizar en la
misma sesión de trabajo.
Los instrumentos sugeridos para las
maniobras de terminación son: fresas
de diamante de grano fino y discos
abrasivos de grano mediano a extrafino.
15.4.5. Técnica de
laminar o de sandwich
restauración
Consiste en el uso de ionómero y resina
compuesta
como
materiales
restauradores, cuando una de las
paredes de la preparación cavitaria se
encuentra en cemento y la otra en
esmalte.
La técnica del sándwich reúne las
ventajas de la asociación del ionómeroresina: mejor sellado marginal,
disminución del volumen de la resina,
liberación
de
flúor,
estética
proporcionada por la resina; se puede
emplear tanto ionómero restaurador
como el protector pulpar. La opción
puede recaer también en los cementos
fotopolimerizables; por sus ventajas
pág. 202
como el mayor tiempo de trabajo y su
endurecimiento más rápido.9
Los pasos son básicamente los mismos,
se realiza una profilaxis previa,
anestesia, colocación del aislamiento
absoluto, en muchas ocasiones este tipo
de
lesiones
se
encuentran
subgingivalmente y es necesario
realizar la retracción gingival por
medio de hilo retractor o grapas
adecuadas.
Si la cavidad es originada por caries se
procede a su eliminación como se ha
señalado en los otros tipos de
preparaciones. Se realiza la limpieza y
se procede a restaurar la región cercana
al cemento dentario con ionómero
fotopolimerizable preferentemente por
su facilidad de aplicación y tiempo de
trabajo.
Las paredes de esmalte se acondicionan
con ácido fosfórico y se coloca el
sistema adhesivo como se ha
mencionado en los otros tipos de
restauraciones.
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