seguimiento de un paciente con multiples frcv

SEGUIMIENTO DE UN
PACIENTE CON
MULTIPLES FRCV
FABIOLA CAPILLA LOZANO
R3 MFYC
ELENA
R1 EIR
CENTRO DE SALUD LA PAZ
´
Varón de 59 años
´
Antecedentes personales:
Trabaja
j de conductor de autobuses.
« Fumador de un paquete/día desde los 16 años.
« DM tipo II diagnosticada hace cuatro años en
t t i t con metformina
tratamiento
tf
i 850 (1-1-1)
(1 1 1)
« En la revisión laboral de este año le han encontrado
el colesterol total 315 y TA 145/90.
145/90
« IMC 39
«
´
¿CUAL SERIA EL CORRECTO
SEGUIMIENTO DE ESTE
PACIENTE?
-HTA
-ARTERIOSCLEROSIS NO CORONARIA
-DISLIPEMIA
DISLIPEMIA
-DIABETES
-TABAQUISMO
OBESIDAD ABDOMINAL
-OBESIDAD
-ALCOHOL
-FACTORES PSICOSOCIALES
-ERC
ERC
La ECV ,como categoria diagnóstica,
incluye 4 categorias:
1. La enfermedad coronaria
2. Enfermedad Cerebrovascular
3. Enfermedad arterial periferica
4. Arteriosclerosis aórtica y
aneurisma de la aorta torácica y
abdominal.
´
RCV: probabilidad en 5-10 años de
sufrir un evento coronario
¿QUÉ ES LA ECV?
ESTUDIO EN UN PAC HTA:
Medir la TA
Buscar causas tratables de HTA
Afectación de órganos
diana/ECV
Coexistencia de otros FRCV
Ver enfermedades
concomitantes
Evaluar el estilo de vida del
paciente.
´
HTA
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS
¾
¾
¾
¾
¾
ANTECEDENTES FAMILIARES
HABITOS: dieta, consumo
alcohol, tabaco, ejercicio..
Toma de medicamentos
ANTECEDENTES
PERSONALES
AFECTACIÓN ÓRGANOS
DIANA:
EXPLORACIÓN FISICA
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
PESO,TALLA --> IMC
CUELLO
ACP
ABDOMEN
EXTREMIDADES INFERIORES
EXAMEN PIEL
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
ANALITICA:
hemograma,glucosa, CT, TG,
LDL y HDL.CR, FG,iones y ac
úrico
úrico.
ORINA: microalbuminuria
ECG: HVI
ITB
FONDO OJO
RX TORAX
ECO ABDOMINAL
CRITERIOS CORNELL:
CRITERIOS SOKOLOW:
SOKOLOW
FACTORES DE RCV EN HTA
-Valores
Valores HTA
-Mujeres > 65 y hombres >55
-Tabaco
-Dislipemia
CT >190
TG > 150
LDL >100
HDL < 40
-Familiares 1º G enf cardiovascular
-Obesidad abd: hombre >102 cm
mujer > 88 cm
-GBA: ayunas 100-125
DETERIORO ORGANICO
-HVI
-Engrosamiento
E g
i t de
d la
l pared
d carotídea
tíd o placa
l
d
de
ateroma demostrada por doppler
-ITB < 0,9
-Aumento
Aumento ligero de creatitina (1.2-1,4)
(1 2 1 4)
-Disminución del FG < 60
DIABETES
-Microalbuminuria ( 30-300mg/24h)
-Glucemia basal > 126 mg/dl
-Enfermedad cerebrovascular:
ICTUS isquemico
Hemorragia cerebra
AIT
-Enfermedad cardiaca:
IAM
ICC
-Enf
Enf renal :
nefropatia diabetica
Deterioro cr
Proteinuria > 300mg
-Enf vascular periferica
-Retinopatia avanzada:
Hemorragia o exudados
Edema de papila
ESTADIFICACION DEL RCV
A.
MODIFICACIONES ESTILO
DE VIDA
TTO HTA
´
TTO FARMACOLOGICO
´
ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS
CONSULTAS DE SEGUIMIENTO:
ENFERMERIA
´
Una vez iniciado tto
farmacológico Æ 1 mes
o
o
o
o
o
o
o
ANAMNESIS:
Sintomas de HTA/complicaciones
Otros FRCV
Cumplimiento del tto
Efectos 2º medicación
Toma conjunta de F que eleven la TA
EXAMEN FISICO:
TA peso
TA,
peso, talla ,IMC,
IMC perimetro abd
Educación sanitaria
SEGUIMIENTO DEL PAC HTA
HTA
´
• Las principales recomendaciones que se deben realizar en el hipertenso en lo que concerniente
a la modificación de su estilo de vida son:
´
- Abandono del hábito tabáquico.
´
- Reducción del peso si sobrepeso.
´
- Reducir la ingesta de alcohol
alcohol.
´
- Reducir el consumo de sal (< 6 gr/día).
´
- Dieta rica en K + y Ca++ y pobre en grasas
´
- Aumentar la actividad física (ejercicio físico regular y aeróbico).
´
- Control de factores psicológicos y estrés.
SEGUIMIENTO
´
´
Aunque las necesidades de cada hipertenso cambian a lo largo del tiempo
tiempo, siendo variable la
periodicidad de sus controles, los pacientes con una HTA estadio o grado 1 con control óptimo,
buena adherencia y tolerancia al tratamiento, y ausencia de repercusión visceral, pueden ser
evaluados cada 3-6 meses en la consulta de enfermería y una vez al año por el médico.
En la evaluación del grado de control de la HTA puede ser de enorme utilidad, en individuos
entrenados, la realización de AMPA domiciliaria, aportando el paciente a la consulta programada
un régimen mínimo de dos automediciones por la mañana y por la noche durante tres días
consecutivos, y descartando totalmente las lecturas del primero de ellos.
SEGUIMIENTO (HTA)
´
´
´
´
´
´
´
´
´
´
´
´
´
´
´
• Evaluación del registro personal de autocontrol:
- Frecuencia y técnica de AMPA (a las personas a las que les haya sido aconsejado este método).
- Valoración de resultados dentro de objetivos de control.
Educación sanitaria:
- Información sobre lo que es la HTA, así como sus efectos y complicaciones.
- Información sobre los estilos de vida saludables.
- La alimentación y dieta adecuada (disminución de sodio, ofreciendo alternativas)
.- La pérdida de peso, si precisa.
- Los hábitos tóxicos (deshabituación de tabaco y alcohol)
- El ejercicio físico diario apropiado.
- Prevención y detección precoz de las complicaciones de la HTA.
- Instrucción en técnicas de relajación (si precisa)
- El tratamiento farmacológico y posibles efectos secundarios.
• Reforzar
R f
los
l llogros conseguidos.
id
Especificar nuevos compromisos mutuos hasta siguiente visita.
MEDICO
o
o
o
o
o
o
o
EXPLORACIÓN FISICA:
CC
ACP
ABD
EI
FO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
COMPLEMENTARIAS
Analitica anual: creatinina, glucemia y
HBAC1, perfil lipidico, uricemia, iones,
sistematico
i
i de
d orina
i con
microalbuminuria
ECG cada 2 años (si no patologia
cardiaca).
CONTROL OTROS FRCV:
o
DISLIPEMIA:
Sin FRCV: LDL < 130
Con FRCV: LDL < 100-70
o
ANTIAGREGANTES:
P.2º: pacientes con ECV establecida
P.1º: - cuando el riesgo cardiovascular sea
muy alto
- HTA+ DM
DM, hombres
h b
>55,mujeres
>55
j
>65,fumadores,AF de ECV,DLP,
albuminuria.
- HTA con aumento de cr en mas de 1,2
mg/dl.
/dl
o
GLUCEMIA:
Glucemia basal < 108 y HbA1<6,5%
´
-
-
VALORACIÓN INICAL
PACIENTE DIABÉTICO:
Descartar diabetes tipo 1 o de causa
secundaria.
AF de diabetes y ECV precoz.
precoz
Valorar el grado evolutivo de diabetes.
Interrogar sobre el uso de medicamentos
Conocimientos
pac de la enfermedad
p
OBJETIVOdel
INICIAL:
y su tto.
-Mantener la HbA1 < 7%
Examen de la fx tiroidea y determinacion
de hormonas en mujeres mayores de 50
años o p
presencia de DLP
Examen de boca y piel
DIABETES
Tipo de paciente Objetivo HBA1C
En general
< 7%
Evolución corta DM2
Expectativa de vida larga
Ausencia Complicaciones
6-6,5%
Riesgo Bajo Hipoglucemia
´
Evolución DM2 >10 años
Expectativa
p
de vida corta
Presencia Complicaciones
Hª Hipoglucemias severas
7-8%
´
CONTROL DE LOS FRCV:
OBJETIVOS:
HbA1 <7
G.BASAL O PREPRANDIAL 70-130
G.POSTPANDRIAL <180
C TOT > 185
LDL < 100
TA < 140/80
IMC <25
CINTURA H <95 Y M < 80
´
ACTIVIDAD
C
FISICA
INTERVENCIÓN
TERAPEUTICA EN LA
DIABETES
DIABETES
DIETA
FARMACOS
DIETA
9
9
9
9
9
9
ACTIVIDAD
C
FISICA
INDIVIDUAL.
REPARTIRSE LOS ALIMENTOS 4-6 COMIDAS AL DIA
REGULARIZAR LA CANTIDAD DE LAIMENTOS,PESARLOS
,
O
MEDIRLOS
MANTENER RELULARIDAD EN HORARIOS DE TOMAS EN
PACIENTES INSULINIZADOS
DIETA: POBRE EN G SATURADAS (< 10%),MONO Y
POLINSATURADAS 25%,PROTEINAS
15% E HC 40%
DIETA
FARMACOS
SI HTA: LIMITAR CONSUMO DE SAL
DIABETES
ACTIVIDAD
FISICA
´
´
´
VALORAR EN FUNCION
POSIBILIDADES DEL
PACIENTE. EJERCICIO
AEROBICO E ISOTÓNICO
30MIN/DIA Æ5 DIAS SEM
SUPLEMENTOS
AZUCARADOS MIENTRAS SE
DIETA
REALICE EJERCICIO
FCM: 220- edad.
CONTRAINDICADO:
ACTIVIDAD
FISICA > 300MGR
-GLUCEMIA
-CETONURIA
-INCAPACIDAD PARA
RECONOCER
HIPOGLUCEMIAS
DIABETES
-RETINOPATIA
RETINOPATIA
PROLIFERATIVA CON
HEMORRAGIA VITREA
FARMACOS
-NEUROPATIA AUTONOMICA
FARMACOS
•
•
•
•
•
•
•
•
ACTIVIDAD
FISICA
ANTIDIABETICOS ORALES:
´ INSULINAS:
BIGUANIDAS
ULTRARAPIDAS
SULFONILUREAS
RAPIDAS
INTERMEDIA
GLITAZONAS
INH DE LA ALFAPROLONGADAS
GLUCOSIDASAS
DIETA
GLINIDAS
INHIBIDORES DE LA DPP-4
ANALOGOS DE LA GLP-1
DIABETES
FARMACOS
´
¿OTROS FRCV EN
DIABETICOS?
HTA
DISLIPEMIA
DIABETICO
TTO ANTIAGREGANTE
OBESIDAD
TABACO
´
¿OTROS FRCV EN
DIABETICOS?
FG>30: HCTZ
HTA
IECAS
FG < 30:
30
FUSOREMIDA
DISLIPEMIA
CA
ANTAGONISTAS
DIABETICO
TTO ANTIAGREGANTE
OBESIDAD
TABACO
B BLOQUEANTES
´
¿OTROS FRCV EN
DIABETICOS?
AAS
TTO ANTIAGREGANTE
DISLIPEMIA
DIABETICO
TTO ANTIAGREGANTE
OBESIDAD
TABACO
´
¿OTROS FRCV EN
DIABETICOS?
TABACO
DISLIPEMIA
DIABETICO
TTO ANTIAGREGANTE
OBESIDAD
TABACO
OBESIDAD
´
(OMS) Exceso de grasa corporal que afecta
que afecta a la salud y al bienestar.
PERÍMETRO
Í
ABDOMINAL
>102 HOMBRES
>88 MUJERES
<18,5
Bajo peso
18,5-24,9
Normopeso
25 29 9
25-29,9
Sobrepeso
30-34,9
Obesidad grado I
35-39,9
Obesidad gradoII
>=40
Obesidad grado III
¿Exceso de
peso?
IMC PA
FRCV
IMC>40 ó
IMC>35+2FRCV
ENDOCRINO
2s
IMC>30 ó PA
IMC2730+2FRCV
Informar sobre
FRCV y ejercicio
TTO
4m
REFUERZO
SI
OBJETIVO: 200500 g/semana
VALORAR
FÁRMACOS
NO
Dieta +
ejercicio
OBESIDAD
´
FARMACOS
DISLIPEMIA
ORLISTAT (inhib lipasa)
FLUOXETINA (ISRS)
FIBRA
OBESIDAD
SIBUTAMINA
EXENATIDA
LIRAGLUTIDE
™ CIRUGIA BARIATRICA
DIABETICO
TTO ANTIAGREGANTE
TABACO
´
Diagnóstico precoz de nefropatía:
D t
Determinación
i
ió anuall d
de
microalbuminuria por debajo de
los 75 años. El despistaje se
realizará mediante la
determinación del índice
albúmina/creatinina en una
muestra de orina matutina. Ante la
presencia de microalbuminuria, es
preciso
p
ec so un
u control
co t o aun
au mas
as
estricto de los factores de
progresión: HTA, tabaco,
dislipemias prohibición de
dislipemias,
fármacos nefrotóxicos y
tratamiento de las infecciones
urinarias
´
´
´
´
Cuantificación de la función renal:
determinación anual para detectar
precozmente su deterioro y
posteriormente valorar su evolución.
Para su cálculo en diabéticos es
preferible utilizar la ecuacion del MDRD
Control de la HTA: su control estricto
disminuye en un 29% el riesgo de
progresión de la microalbuminuria. El
tratamiento de elección de la HTA en
diabéticos con microalbuminuria o
nefropatía son los IECA o ARA II
Control glucémico: en pacientes con
nefropatía se recomienda un adecuado
control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso
de insuficiencia renal severa pueden
utilizarse insulina, glinidas y pioglitazona;
no pudiendo utilizarse los restantes ADO.
En caso de insuficiencia renal moderada
o grave es recomendable la restricción
de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de
peso/día
SEGUIMIENTO EN PACIENTES DIABETICOS
´
La periodicidad de los controles
dependerá del tiempo de evolución de la
di b
diabetes
yd
dell grado
d d
de controll
metabólico.
FRECUENCIA:
FRECUENCIA
-INICIO:
cada 2 sem hasta ajustar el tto.Si el
paciente esta insulinizado,visitas cada 2-3
dias /sem hasta ajustar dosis
-POSTERIORMENTE:
a) Dos visitas médicas al año para control,
ajuste tratamiento y despistaje de
complicaciones.
li
i
b) 3-4 visitas al año de enfermería, con
intervención educativa.
SEGUIMIENTO EN PAC DIABETICOS
SEGUIMIENTO
´
Los resultados esperados del seguimiento en consulta de enfermería serán:
´
• Conoce que padece diabetes y que riesgo supone para su salud.
´
• Conoce las características básicas de la enfermedad que padece
´
• Adopta
Ad t una actitud
tit d activa
ti y positiva
iti respecto
t a su enfermedad.
f
d d
´
• Realiza los controles de manera correcta.
´
• Mantiene el tipo de alimentos y las pautas alimentarias adecuadas.
´
• Realiza ejercicio físico apropiado.
´
• Cuida convenientemente su higiene personal.
´
• Realiza los autocuidados oportunos para sus pies.
´
• Descubre y actúa adecuadamente ante las situaciones de alarma.
´
• Realiza el tratamiento médico de forma correcta. En el caso de tener pautado tratamiento
´
con insulina,
i
li
maneja
j adecuadamente
d
d
t lla administración
d i i t ió d
de iinsulina.
li
´
• Consigue el mayor grado de autonomía que le permita su situación de salud.
ACTIVIDADES
INICIO
3M
6M
ANUAL
HIPERGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONE
S
DIETA/EJERCICIO
FARMACOS
ALCOHOL/TABACO
ANALISIS
EDUCACION
TA/PESO
X
PIES
X
X
ECG
X
X
VACUNA GRIPE
FONDO OJO
X
X
X
X
´
FORMULA DE FRIEDEWALD:
FRIEDEWALD
cLDL= colesterol total –HDL triglicéridos/5
´
´
´
´
´
DISLIPEMIA
´
ESTUDIO EN UN PACIENTE
DISLIPEMICO
Hemograma.,Perfil lipídico
( l
(colesterol
l total,l cHDL,
HDL cLDL
LDL y
triglicéridos).
Glucemia, creatinina, ácido úrico,
transaminasas y GGT.
GGT
Sistemático de orina (con
albuminuria en diabéticos e
hipertensos).
hipertensos)
TSH: en diabéticos cuando haya
sospecha clínica de hipotiroidismo
p p
, en
o disbetalipoproteinemia,
pacientes con colesterol
superiores a 300 mg/dl , aparición
de hiperCT"de novo" > 50 años,
desarrollo de miopatía con
estatinas y en los casos con mala
respuesta al tratamiento
(especialmente
estatinas).
( p
)
ECG.
Arteriopatía subclínica
ITB < 0,9
DISLIPEMIA
Determinación
de CT
CT<
200
Determinación
c/5 a
CT>
=200
Si es DM
perfil anual
Solicitar perfil lipídico
CLDL<240
RC< 10% a 10 a
RC>=10%
Medidas H-D, perfil
lipico a 5 a y calcular
RC
M H-D 3-6 m y evaluar su eficacia
con nuevo perfil lipídico (LDL>130)
SI: control anual
NO: tto fco
TG> o = 200 (repetir la determinación)
NO: Cribado anual
SI
HTG secundaria
HTG primaria o genética
Corregir causas, M H-D y
repetir det en 2-3m
Considerar HFC, DBL,
HTG familiar o HTG
esporádica
TG>500: Inicio Tto
fco
TG<500
¿Prevención 2ª?
SI: Inicio de tto si
TG>150-200
Endocrino
NO: Inicio tto si TG> 150200 y paciente con RC
elevado
´
FARMACOS
HIPOLIPEMIANTES:
ESTATINAS
HIPERCT
´
Se debera elegir la mas
economica,según bajada LDL
ETIOLOGICO +
HIPER TG
FIBRATOS
HIPER CT
MIXTAS
Se tratan en
función del control de la
elevación del CT
DISLIPEMIA
TABLA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
´
´
´
´
Arteriosclerosis progresivaa
de las arterias que irrigan a
los m inferiores.
Clinica Æ mas 70%
ISQUEMIA CRONICA (+ frec)
80-90% oclusion esta en la
art femoral y popliteas
CLINICA
ASINTOMATICA
20-50%
20
50%
DOLOR ATIPICO
40%
CLAUDICACION
INTERMITENTE
9%
ISQUEMIA
CRITICA
1%
ITB < 0.9
LIMITACIONES ITB:
Presencia de arterias calcificadas
(ancianos/DM)
Pacientes con estenosis de la A.
iliaca proximal moderada
EAP
Pacientes con estenosis grave pero
con red vascular periferica
importante
´
-
-
-
TRATAMIENTO:
Modificar el estilo de vida y
control del resto de los FRCV
(tabaco / DM).
Farmacos:
Æ CILOSTAZOL: Mejora la
claudicacion
l di i ( pero cuando
d no
halla ICC).SOLO CUANDO
OBTENGAN UN CLARO
BENEFICIO DEL TTO
Æ PENTOXIFILINA:
EAP
REVISION
MARZO
2013
´
´
´
GUIA CLINICA DIABETES TIPO 2
, GUIAS CLINICAS FISTERRA
2012
2013 ESH/ESC Guidelines for
the Management of Arterial
Hypertension ¿NOVEDADES DE
LAS NUEVAS GUIAS DE
HIPERTENSION? 27/6/13.
27/6/13
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CARDIOLOGIA
PREVENCION SECUNDARIA EAP,
EAP
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
MEDICINA INERNA 2011
BIBLIOGRAFIA