texto completo pdf - Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado"

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“ LISANDRO ALVARADO”
COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y
SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA
CIRUGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI.
Barquisimeto, 2005.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO A. ORTIZ”
POST GRADO DE ANESTESIOLOGIA
COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y
SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA
CIRUGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Anestesiología
Por: ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI.
Barquisimeto, 2005.
COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y
SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA
CIRUGÍA.”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA
Por. ANED P. AMARO U.
Trabajo de Grado Aprobado
Dr. Rafael Eloy Agüero
(Jurado)
Tutor
Dr. Jorge Nacero
(Jurado)
Dra. Maria Almella
(Jurado)
Barquisimeto;
de
del 2005.
DEDICATORIA
A mi hija Vanessa Alejandra, por
ser la motivación que rige mi vida.
AGRADECIMIENTO
-
A Dios Padre y a la Virgen por darme el don de la vida y hacerse presente en
cada momento de mis días.
-
A mi familia: mis padres, por el aplomo, perseverancia y el amor de siempre, y
a mis hermanos, por su apoyo en todo momento, a mis sobrinas por la alegria
... Han sido fundamentales en el logro de esta meta.
-
A mi esposo Ismael, por su amor, paciencia, apoyo y su voto de confianza me
infundo ánimo para continuar.
-
A
mis
profesores
y
adjuntos
quienes
día
a
día
han
transmitido
la
responsabilidad que implica esta especialidad y me han orientado como
desempeñarme en este nuevo mundo del que comienzo a ser parte como
profesional de la Anestesia. Gracias por los consejos de su experiencia...
-
A mis compañeros de Post Grado, por ese día a día compartiendo las clase, las
actividades, las experiencias gratificantes y también las aleccionadoras...
Fuimos un buen equipo, y ojalá sigamos siéndolo... Éxitos a todos.
-
A las enfermeras de Anestesia y de Recuperación, por su apoyo, paciencia y
compañía.
-
A Dilcia y Aída, por los gestos de cariño y afán de hacerme sentir en familia
dentro del medio de trabajo
-
A quienes han sido mis pacientes, porque han sido y serán el mejor libro donde
seguir aprendiendo...a ellos mi respeto y mi agradecimiento...
INDICE GENERAL
PAG.
DEDICATORIA
IV
AGRADECIMIENTO
LISTA DE CUADROS
LISTA DE GRAFICOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO
I
II
III
EL PROBLEMA
3
A. Planteamiento del Problema
3
B. Objetivos
5
Generales
5
Específicos
5
Justificación
5
MARCO TEORICO
7
A. Antecedentes
7
B. Bases Teóricas
10
MARCO METODOLOGICO
22
Procedimiento
23
Método e Instrumento de recolección de datos
26
Plan de tabulación y análisis de datos
27
IV
RESULTADOS
29
V
DISCUSIÓN
41
VI
CONCLUSIONES
44
PAG
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
46
ANEXOS
49
Anexo A. Currículo Vitae
50
Anexo B. Clasificación del estado físico del paciente. ASA.
51
Anexo C. Autorización del paciente
52
Anexo D. Instrumento de Trabajo
53
Anexo E. Escala de puntuación BIS
54
LISTA DE CUADROS
Cuadro
1. .-Distribución de la muestra según los parámetros vitales basales obtenidos
previo a la inducción en ambos grupos
PAG.
32
LISTA DE GRAFICOS
Gráfico
1. Distribución de la muestra según las edades promedio de los pacientes de
PAG
29
cada grupo. . Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto 2005.
2. Distribución de la muestra según el peso promedio de los pacientes de
30
cada grupo. . Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto 2005.
3. . Distribución de la muestra según el sexo de los pacientes de cada grupo.
31
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.
4. Distribución de los cambios de la Tensión Arterial Sistólica ( TAS) de
33
acuerdo al momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.
5. Distribución de los cambios de la Tensión Arterial Media ( TAM) de
34
acuerdo al momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.
6. Distribución de los cambios de la Tensión Arterial Diastólica ( TAD) de
35
acuerdo al momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.
7. Distribución de los cambios de la Frecuencia Cardíaca ( FC) de acuerdo al
36
momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Barquisimeto 2005.
8. Distribución de los cambios en la puntuación BIS de acuerdo al momento
en que fueron registrados. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Barquisimeto 2005.
37
Gráfico
9. Tiempo tardado en alcanzar la ausencia de la orden verbal en cada grupo
PAG
38
10. Tiempo tardado en alcanzar la pérdida de reflejo corneal en cada grupo
11. Tiempo tardado en alcanzar el BIS 60 en cada grupo
39
40
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO A. ORTIZ”
POST GRADO DE ANESTESIOLOGIA
COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y
SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA
CIRUGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”.
Autora: Aned Patricia Amaro U.
Tutor: Rafael Eloy Agüero
RESUMEN
Con el propósito de comparar dos técnicas de inducción anestésica: Intravenosa e
Inhalatoria, utilizando Propofol y Sevofluorano, respectivamente; se realizó un
ensayo clínico simple ciego, en 30 pacientes ASA I programados para intervenciones
quirúrgicas de cualquier especialidad en el Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” de Barquisimeto, en el período 2004-2005. La Inducción Intravenosa
se realizó con Propofol a dosis de 2mg/kg/p, a velocidad de 1 cc/seg; y la inducción
inhalatoria con Sevofluorano al 8%, mediante tres respiraciones a capacidad vital
(previa impregnación del circuito con Sevofluorano al 8%,4 lt NO2 y 2 lt de O2
durante 30 seg-1min). Tres minutos antes, se administró Fentanyl a 1 ug/kg/p, y
posteriormente, se administró Bromuro de Rocuronio a 0,8 mg/kg/p. Se registraron
los parámetros vitales previos a la inducción, así como el tiempo logrado en alcanzar
la pérdida del reflejo corneal, la ausencia de la oden verbal y el BIS 60. También se
registraron los valores de tensión arterial sistólica, media, diastólica y frecuencia
cardiaca durante estos momentos, y durante la intubación la intubación, 5 minutos
post inducción y a la incisión.Los datos fueron organizados en tablas y gráficos,
determinándose los análisis mediante la prueba t de Student , test de Fisher y Análisis
de Varianza de dos vías (ANOVA). No hubo diferencia estadísticamente significativa
entre ambas técnicas de inducción; la pérdida del reflejo corneal y la ausencia de
orden verbal se obtuvo mas rápido con Propofol que con Sevofluorano (54,8 seg vs
61,54 seg; y 68,3 seg vs 70,8 seg), mientras que obtener el BIS 60 fue mas rapido con
Sevofluorano.(147,9 seg vs 181,4 seg).Los parámetros hemodinamicos se afectaron
mas con el Propofol.y la inducción con Sevofluorano resulta rápida y segura a tres
capacidades vitales. Conclusión: ambas técnicas son similarmente rápidas,
representando la inhalatoria una opción rápida y segura en pacientes seleccionados.
Palabras clave: Inducción, signos clínicos.
11
INTRODUCCIÓN
La
Anestesia General es un estado reversible de depresión del Sistema
Nervioso Central, donde hay pérdida de la conciencia (hipnosis), de la sensibilidad
(analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y de la motilidad
(relajación muscular); situación que obtenemos con el uso de los anestésicos
generales, a través de las fases de Inducción, Mantenimiento, y que finalmente se
recupera durante la fase de Emersión. Aitkenhead y Smith (1990).
Teniendo en consideración que la fase de inducción constituye un momento
vital, porque representa la transición de un paciente despierto, conciente y con
reflejos protectores intactos, a un paciente dormido, inconsciente que depende por
completo del anestesiólogo; la elección de la técnica de inducción esta guiada por
las condiciones
médicas del paciente, manejo de la vía aérea, así como la
preferencia del médico. Forman y Culley (2000), siempre y cuando garanticen la
estabilidad hemodinámica
y ventilatoria del mismo, así como su efectiva
inconciencia para que no derive en consecuencias psicológicas negativas como
temores, ansiedad, trastornos del sueño y recuerdo operatorio. Sandin, R. (1993).
El
advenimiento
de
nuevos
fármacos
anestésicos,
con
características
farmacocinéticas y farmacodinámicas novedosas, aunado a los avances técnicos
aplicados a la monitorización intraoperatoria de los pacientes, obliga al profesional
anestesiólogo a la búsqueda de una Inducción anestésica rápida y segura. En este
sentido, el presente trabajo pretende establecer la velocidad de inducción
anestésica obtenida con la utilización de la técnica inhalatoria con Sevofluorano en
comparación con la técnica intravenosa con Propofol, considerando las variables, y
criterios respectivos para ejecutar el mismo con los mínimos riesgos posibles, y así
establecer la técnica mas favorable y eficaz.
12
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
A.-Planteamiento del Problema:
El periodo de inducción anestésica suele ser el más decisivo para el anestesiólogo,
como para los observadores en el área donde se lleva a cabo la ni ducción. Por tanto,
es muy importante la evaluación adecuada de los pacientes y la preparación
tanto
desde el punto de vista psicológico como fisiológico, para evitar los problemas que
pudieran prevenirse a través de una mejor planificación Davis (1995), Milinovsky
(1996).
La inducción de la anestesia general se caracteriza por la rápida pérdida de la
conciencia y el paso a un plano superficial de la anestesia quirúrgica, valiendo la pena
mencionar que la inducción efectuada con los agentes anestésicos actuales es lo
bastante rápida como para permitir
visualizar los estadios que se observaban
antiguamente en la inducción con éter; sin embargo todavía proporcionan una
terminología útil para describir la progresión del estado de vigilia al de anestesia,
teniendo en cuenta que deben ser tomadas en cuenta dos consideraciones
fundamentales durante este período como lo
son el mantenimiento de una vía aérea
permeable con ventilación adecuada y de la función cardiovascular. Miller (1998).
La pérdida progresiva de las reacciones voluntarias durante la inducción , incluye
una fase de depresión-excitación que es la que representa el mayor peligro para el
paciente, siendo el momento en el que pueden aparecer la mayoría de las
complicaciones que comprometan la estabilidad cardio-respiratoria ;de la misma
13
manera, es un objetivo de la Inducción, lograr con la mayor seguridad hemodinámica
la inconciencia del paciente para el acto quirúrgico, evitando así repercusiones
psicológicas e incidencias de recuerdo operatorio. Lubke, G.H.(1999).
Hay dos principales enfoques prácticos para la inducción: a) inducción por
inhalación con medicación pre anestésica apropiada; y b) inducción intravenosa;
también debe ser precedida de medicación adecuada. Para la Inducción Anestésica
Inhalatoria, con la introducción del Sevofluorane, existe un creciente interés por las
nuevas generaciones de anestesiólogos que la misma evita los efectos indeseables de
la inducción intravenosa como la hipotensión, anafilaxia, apnea, dolor a la
administración del fármaco y a la canulación venosa en los pacientes ansiosos; y
además, logra un alcance rápido de la inconciencia Gilsanz, F. (2002); por otro lado,
por sus propiedades fisicoquímicas: bajo coeficiente de partición sangre-gas, baja
concentración alveolar mínima y escaso poder irritante de la vía aérea, lo hacen ser un
agente seguro y de los más aceptados Gilsanz, F. (1995). En la Inducción Anestésica
Intravenosa, el Propofol, agente hipnótico de introducción clínica reciente, es
probablemente el agente anestésico mas empleado y se considera de elección para la
inducción intravenosa Carrasco, M. (2002). Las propiedades farmacocinéticas del
Propofol, le permiten ser de gran utilidad, debido que la pérdida de la conciencia se
obtiene cerca de un minuto y la inconciencia dura de tres a cinco minutos, tiempo
suficiente para la intubación oro traqueal (en caso de ser necesaria), y preparar e
iniciar el mantenimiento anestésico escogido Simons et al. (1985).
Las premisas antes señaladas orientan acerca de la necesidad de comparar ambas
técnicas de inducción de la anestesia general, con el propósito de establecer cual es la
que ofrece mejor manejo para el anestesiólogo, ofreciendo mayor seguridad al
paciente.
14
B.-Objetivos:
1.Objetivo General:
Comparar la inducción anestésica con Propofol y
adultos
Sevofluorano en pacientes
programados para cirugía en el Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda” Barquisimeto durante el año 2003.
2. Objetivos Específicos:
a) Determinar el tiempo transcurrido en lograr la inducción utilizando la técnica
intravenosa con Propofol e inhalatoria con Sevofluorano.
b) Determinar cual es la técnica mas rápida en lograr la inducción anestésica .
c)Describir
los
cambios
hemodinámicos
observados
durante
la
inducción
intravenosa con Propofol e inhalatoria con Sevofluorano.
d) Establecer con cual de las técnicas se logra mayor estabilidad en los parámetros
hemodinámicos durante la inducción.
e) Determinar la velocidad con que se logra
los signos clínicos que denota la
inconciencia durante la inducción intravenosa con propofol e inhalatoria con
Sevofluorano
C.- Justificación:.
Como podemos observar, se nos muestran dos agentes favorables a la inducción
anestésica: Propofol y Sevofluorano, mediante diferentes técnicas de administración:
intravenosa e inhalatoria; ambas novedosas y que además ofrecen seguridad en su uso
por la existencia de equipos de monitorización en la evaluación de los parámetros
vitales durante y posterior a su administración Litvan et al. (2000). Considerando la
experiencia al respecto recopilada en la literatura acerca de los pro y los contra de
estos tipos de inducción en pacientes adultos, las contraindicaciones específicas
(importantes de conocer y que serán tratadas en el desarrollo de este trabajo) y la
15
evaluación clínica antes y durante el acto anestésico; podremos definir cual es la
técnica mas rápida y segura, para así contribuir a
facilitar un mejor manejo
anestésico, favoreciendo a su vez la mayor rapidez y exactitud en nuestras decisiones,
redundando en el bienestar del paciente y en el mejoramiento de nuestra técnica y
habilidad profesional.
16
CAPITULO II
MARCO TEORICO
A.- Antecedentes:
Podemos considerar que la anestesia es un estado de inconciencia, reversible el
cual el paciente ni percibe como ni recuerda los efectos nocivos de la agresión
quirúrgica. Este estado se obtiene mediante la administración de varios fármacos con
diferentes efectos o con un único fármaco pero con acciones a distintos niveles que
producen también efectos diferentes.
La anestesia general es el resultado de un equilibrio dinámico entre el grado de
hipnosis, analgesia y los efectos producidos por la agresión quirúrgica. Entre los
objetivos generales pueden destacarse por su importancia dos: 1º. Obtener una
inducción rápida y segura y; 2º. Recuperación precoz, sin efectos adversos. La
adecuada dosificación farmacológica y el buen empleo de la técnica constituyen “El
Arte de la Practica Anestésica”. Carrasco, M. (2002).
Durante la anestesia general se pueden apreciar indicadores clínicos que orientan
al anestesiólogo a establecer el nivel de conciencia que tiene el paciente entre los
cuales se pueden mencionar la pérdida del reflejo corneal, el tamaño de la pupila, la
ausencia de respuesta a la orden verbal, los movimientos de los miembros o las
alteraciones hemodinámicas, los cuales constituyen signos confiables
de ser de detectados especialmente
y susceptibles
durante la fase de inducción anestésica. Litvan,
H. et al (2000).
17
Cuando se inicia la inducción anestésica, se produce una disminución de la
actividad cortico-mesencefalica dependiente de la dosis Ottevaere, A. (1996), del tipo
de fármaco utilizado y por supuesto del tipo de técnica empleada, lo que se traducirá
en la pérdida de la conciencia y el logro del estado óptimo para que se inicie la
anestesia quirúrgica .Ghoneim, M. y Block R. (1997).
En el arsenal anestesiológico, se cuenta con una variada gama de drogas de uso
intravenoso, inhalatorio, intramuscular y rectal que pueden utilizarse durante la
inducción Forman, S. y Culley, D. (2000).
La búsqueda del agente anestésico “ideal”, debe reunir características tales como:
inicio de efecto y una eliminación rápidos, no ocasionar depresión cardiovascular ni
respiratoria importante y tener poco efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral y
cardíaco. Otras características ideales estriban en que produzca un reducido consumo
de oxígeno por el cerebro y el corazón, que tenga una interacción mínima con las
catecolaminas y no produzca compuestos tóxicos al metabolizarse; y para el caso de
que sea un agente inhalatorio, que sea agradable al olfato y además tienen mínimas
propiedades irritantes de las vías respiratorias. Lanza (1996).
En la búsqueda de este anestésico ideal, el primer grupo de drogas empleadas con
el propósito de realizar una inducción intravenosa en una anestesia general, fueron los
Barbitúricos, y dentro de ellos el primer anestésico endovenoso de acción rápida y
efectiva fue el Hexobarbital, introducido en Alemania en 1932; pero por sus efectos
excitatorios y su tendencia a la acción prolongada cayó rapidamente en desuso.
Luego siguieron los Tiobarbitúricos y entre ellos el preferido fue el Tiopental
Sódico, el cual por ser un inductor rápido, predecible y de breve duración, casi 55
18
años mas tarde sigue siendo el agente indicado para la inducción anestésica. Fue
usado por primera vez en Inglaterra, siendo el patrón standard para la evaluación de
nuevos agentes.
Posteriormente se sintetizó en 1955 la Hidroxidiona, anestésico esteroideo, muy
lento y causante de lesiones venosas.
Hacia 1955, se introdujo en la práctica clínica la Ketamina, derivada de la
Fenciclidina, anestésico disociativo muy diferente a los anestésicos convencionales y
con indicaciones muy precisas para su uso; de la misma manera continuaron los
estudios sintetizándose agentes anestésicos útiles en la inducción tales como el
Etomidato, la Benzodiacepinas, y finalmente en 1979, en Bélgica se iniciaron los
primeros ensayos clínicos del di –isopropilfenol ( Propofol ) . Jaque ( 1999 ).
Este fármaco se utiliza para la inducción y el mantenimiento de la Anestesia
General Starnbach et al ( 1999 ), y actualmente se han realizado múltiples estudios
donde es utilizado como agente de elección para las técnicas de Anestesia Total
Intravenosa ( TIVA ), así como en sedaciones monitorizada en procedimientos
terapéuticos y diagnósticos, y en anestesia ambulatoria.
El Propofol, constituye probablemente el fármaco anestésico que ha generado mas
estudios y publicaciones, y aunque sus características farmacológicas son bien
conocidas, todavía existen discrepancias y conocimientos por esclarecer. Carrasco,
M. (2002).
Con respecto a los antecedentes de los agentes inhalatorios para la inducción
anestésica, desde la preparación del “dulce aceite de Vitriolo” llamado éter por
Frobenio, el cual sería inhalado por la mayoría de los enfermos quirúrgicos durante
19
un período de mas de 100 años o mas, se inician los orígenes de la búsqueda a este
respecto. A través del tiempo las numerosas investigaciones sobre los diferentes
compuestos de la familia de los éteres halogenados, derivó en la síntesis del Halotano,
Enfluorano,
Isofluorano,
Sevofluorano
y
Desfluorano,
los
cuales
son
líquidos
volátiles que se emplean en el mantenimiento de la anestesia, y en la inducción
principalmente el Halotano y el Sevofluorano, en
recientemente
las
investigaciones
han
arrojado
pacientes pediátricos, aunque
resultados
que
enaltecen
las
propiedades del Sevofluorano para la inducción anestésica en pacientes adultos, así
como sus propiedades analgésicas, entre otros aspectos. Struys M. (2001) .
En los últimos 20 años ha permitido que con la introducción de un nuevo
agente inhalatorio como lo es el Sevofluorano; podría afirmarse que es posible la
sustitución progresiva de la inducción intravenosa por la inhalatoria con este agente
en pacientes adultos, por ser esta última mas cómoda, placentera, rápida y segura.
Gilsanz, F.(2002).
B. Bases Teóricas:
I.- PROPOFOL:
Es un fármaco del grupo de los alquifenoles
2,6 diisopropilfenol, es insoluble en
agua pero muy liposoluble y se presenta en forma de emulsión lipídica con
triglicéridos de cadena larga. La solución tiene un pH de 7 y es estable a temperatura
ambiente.
Se comercializa en soluciones al 1% y 2% y se puede diluir en soluciones de
dextrosa al 5%. Se fija en alta proporción a proteínas plasmáticas (96-99%) y por su
alta liposolubilidad alcanza rápidamente el Sistema Nervioso Central, dando lugar a
20
su efecto hipnótico. La vida media de equilibrio entre el plasma y el cerebro es de 1,5
–3,3 minutos, con un tiempo de efecto pico electroencefalográfico de 92 segundos.
Tras una dosis única con Propofol la eliminación es trifásica, la concentración
plasmática se alcanza y desaparece muy rápidamente debido a la redistribución inicial
a los tejidos bien vascularizados (vida media B 25-37 min.), seguida por una tercera
fase de eliminación lenta (vida media Y 140-760 min.) dominada por el retorno del
fármaco al plasma es de los compartimientos periféricos. La administración en
perfusión de la dosis de inducción da lugar a un aumento inicial muy rápido de la
concentración plasmática que posteriormente se hace muy lento debido al elevado
aclaramiento
plasmático
producido
por
la
distribución
al
segundo
y
tercer
compartimientos.
Cuando se mantiene la perfusión continua, la última fase puede prolongarse
debido a cierto grado de acumulación en el tejido graso. Aún así, después de
infusiones de 4 horas la vida media de eliminación según el contexto es de 20
minutos e inferior a los 40 minutos tras infusiones de 8 horas. El metabolismo es
esencialmente hepático, por procesos de conjugación dando lugar a metabolitos no
activos que se eliminan por el riñón, una mínima porción se elimina en forma
inalterada y posiblemente otra pequeña cantidad se metaboliza por vía extrahepática,
presenta una gran variabilidad de los parámetros farmacocinéticas y entre los
pacientes. El aumento de la edad se acompaña de un descenso progresivo en el
volumen de distribución y aclaración, junto a un retraso en el tiempo para alcanzar el
efecto pico electroencefalográfico, lo que implica
una reducción de las dosis de
inducción y de mantenimiento de propofol durante la anestesia en pacientes ancianos.
El peso influye en todos los parámetros farmacocinéticas, y en general en los
obesos la dosis por kilo de peso es inferior a la de un adulto normal La influencia del
sexo sobre la farmacocinética del propofol es discutida. En pacientes con cirrosis o
con insuficiencia renal los parámetros farmacocinéticas del propofol no se alteran de
forma significativa.
21
a).Mecanismo de acción
El mecanismo de acción del propofol no se conoce correctamente, pero parece
que actúa sobre el complejo del receptor GABA en un lugar diferente al de las
benzodiacepinas. Posiblemente ejerce su acción a otros niveles del SNC, como los
receptores nicotínicos de Acetil colina, los receptores de glicina y los canales de
sodio del cortex cerebral. La acción sobre los receptores dopaminérgicos tipo 2
explicaría sus efectos antieméticos, también se ha sugerido su actuación sobre los
receptores lisofosfatídicos que explicarían sus efectos vasodilatadores.
b).Efectos Farmacológicos
Sistema Nervioso Central
El propofol es principalmente un hipnótico, sin propiedades analgésicas, produce
una depresión del SNC dosis-dependiente, que va desde la sedación a bajas
concentraciones plasmáticas (0,5-2 ug/ml) a la hipnosis plena (>3ug/ml). Tiene efecto
amnesiante a concentraciones plasmáticas superiores a 1-1,2 ug/ml. Produce un
descenso del flujo cerebral (25-50%) acompañado por una reducción del consumo
metabólico de oxígeno. La autorregulación y la reactividad al CO2 se mantiene y el
flujo sanguíneo cerebral no desciende a niveles críticos. La presión intracerebral se
reduce, incluso aunque se mantenga la presión arterial media estable. Sus efectos
como protector cerebral frente a la isquemia son discutidos, no existiendo datos
concluyentes al respecto.
Tienen efectos anticonvulsivantes, aunque también han descrito algunos casos de
actividad epileptiforme autolimitada. En algunas ocasiones durante la inducción
anestésica se observan movimientos involuntarios (mioclonías, temblor) que pueden
tener un origen subcortical. Los potenciales evocados somatosensoriales y auditivos
muestran un aumento de la latencia y disminución de amplitud en relación con las
22
dosis de propofol. El Índice Biespectral (BIS) se reduce de forma progresiva según
aumenta la dosis e propofol, habiendo demostrado una buena correlación con el grado
de sedación y la profundidad anestésica.
Cardiovasculares
Es un depresor cardiovascular algo mayor que otros anestésicos intravenosos, el
efecto mas evidente es un descenso de la presión arterial durante la inducción de la
anestesia de un 20-40% que es máximo después de alcanzado el pico de
concentración plasmática. La hipotensión arterial es el resultado del descenso dosisdependiente de la post-carga y pre- carga sin compensación por aumento de la
frecuencia cardiaca o el gasto cardiaco. Produce inhibición simpática a nivel central,
efecto vasodilatador arterial y venoso directo por acción de la movilización del calcio
intracelular en el músculo liso vascular, y depresión miocárdica por la alteración en la
contractilidad. Las resistencias vasculares sistémicas disminuyen un 15-20%, las
resistencias vasculares pulmonares
un 10-20%, y el gasto cardiaco un 15-20%. La
frecuencia cardíaca se mantiene o tiende a una ligera bradicardia, debido a que sus
efectos centrales simpaticolítico prevalecen sobre los del tono parasimpático. Aunque
el flujo sanguíneo coronario disminuye, el trabajo cardíaco y el consumo miocárdico
de oxígeno también lo hacen, manteniéndose de esta forma el balance entre el aporte
y la demanda de oxígeno.
El descenso de los parámetros hemodinámicos durante la inducción con propofol
es mas evidente en los pacientes ancianos y en aquellos con patología cardiovascular
o hipovolemia. La medicación pre anestésica con opiáceos potencia los efectos
hemodinámicos, con reducciones de hasta un 40% de la presión arterial sistólica. La
dosis del opiáceo no parece influir sobre la magnitud de la respuesta hipotensora, que
alcanza su máximo a dosis relativamente bajas (2ug/Kg. de fentanilo). La adición de
midazolam en bajas dosis no provoca mayores descensos de la presión arterial.
Cuando la inducción se realiza lentamente, o
23
con perfusión por sistemas a objetivos
de concentración (TCI) la repercusión hemodinámica es menor, porque posiblemente
se ajusta mejor la dosis de propofol.
Efectos Respiratorios
A dosis habitual de inducción, produce un descenso de la frecuencia respiratoria y
el volumen corriente, la apnea se llega a presentar en un 30% de los pacientes, sobre
todo si se emplean dosis altas, la velocidad de administración es rápida o se asocian
opiáceos en conducción. La apnea puede prolongarse durante 30 segundos o mas
tiempo y la depresión del volumen corriente persistirá si se mantiene una infusión
continua de propofol, aunque compensada parcialmente por un aumento en la
frecuencia respiratoria.
La respuesta ventilatoria al CO2 y la hipoxia están disminuidas durante el
mantenimiento con una perfusión de propofol. A dosis sedantes, induce una leve
broncodilatación, aunque no produce histamino liberación, se han descrito casos de
broncoconstricción o de reacciones anafilácticas en pacientes susceptibles.
c).Otros Efectos
Entre un 25-74% de los pacientes manifiestan dolor a la inyección, sobre todo
si utilizan una vena del dorso de la mano, el mecanismo de este efecto indeseable no
es bien conocido, pero pudiera tener relación con la activación de la cascada de las
kininas, puede reducirse si la inyección se realiza a través de una vena del antebrazo.
El empleo de 0,1-0,2 mg/kg de Lidocaina al 1% o 2% inyectado 30 segundos antes
que el propofol o mezclado en la jeringa con el anestésico también reduce la
severidad y frecuencia de dolor. Otras estrategias útiles son medicar con opiáceos,
utilizar crema anestésica (EMLA), enfriar el propofol a 4 –5ºC o inyectar solución
salina a 4ºC previamente, en estos momentos esta utilizándose una nueva formulación
que al parecer no provoca dolor.
24
Las náuseas y vómitos postoperatorio son escasas, incluso a dosis sedantes el
propofol ejerce este efecto antiemético. Otros factores como la edad, el sexo o la
utilización concomitante de opiáceos o protóxido pueden ser mas determinantes en la
incidencia de su aparición.
Durante la inducción con propofol aparecen fenómenos de excitación en un 1520% de los pacientes, especialmente en niños y jóvenes. Pueden ser movimientos
involuntarios, hipo, hipertonías y hasta opistótonos. El despertar con propofol suele
ser calmado y no es infrecuente que el enfermo refiera sueños agradables, aunque se
han referido algunos episodios con contenido sexual.
d).Uso Clínico
Rasgos Terapéuticos
Los
efectos
anestésicos
son
concentración-dependientes,
la
variabilidad
interindividual es muy importante, siendo la concentración plasmática 50 para la
hipnosis entre 3,3 y 4,4ug/ml y la concentración plasmática 95 entre 5,4 y 7,8ug/ml.
Para que se produzca el despertar con una anestesia con opiáceos es preciso que la
concentración plasmática de propofol disminuya de 1,9-1,2ug/ml dependiendo de la
concentración residual del opiáceo.
Inducción Anestésica
La dosis de inducción del propofol en pacientes no medicados oscila entre 1 y
2,5mg/Kg., siendo la desviación estándar 95 de 2,25-2,5mg/Kg. Factores como la
edad, velocidad de inyección, estado de salud del paciente o medicación preanestesica
con otros fármacos, influyen sobre la dosis necesaria para conseguir la ni ducción. En
mayores de 60 años la dosis es de 1,5-1,7mg/Kg., mientras que en niños se eleva a
2,5-3,5mg/Kg. Cuando la duración de la inyección de una dosis de propofol de 2
mg/kg se prolonga desde 20 hasta 60 segundos, el tiempo de inducción se incrementa
desde 35 hasta 50 segundos. Administrando lentamente damos tiempo a que el
fármaco alcance la biofase y conseguimos reducir hasta en un 50% la dosis de
25
inducción. Esto puede ser especialmente beneficioso en pacientes en mal estado de
salud para evitar una excesiva repercusión hemodinámica. En este tipo de pacientes
se puede utilizar una bomba de perfusión programada a una velocidad de 2040mg/kg/h, obteniendo la hipnosis en 1,5-3 minutos.
La
medicación
preanestésica
con
benzodiazepinas
u
opiáceos
determina
reducciones importantes en la dosis de inducción de propofol. La coinducción con 2
mg/kg de fentanil disminuye un 12% la dosis de propofol, con un leve aumento de la
repercusión
hemodinámica.
Concentraciones
crecientes
de
fentanil
consiguen
reducciones mayores de la concentración plasmática 50, sueño de propofol, pero por
encima de una concentración plasmática de fentanil de 3 ng/ml la disminución de los
requerimientos de propofol es pequeña. El alfentanil o el remifentanil muestran un
comportamiento similar. La coinducción con midazolam induce un descenso mauro,
alrededor de un 50%, en la dosis de propofol.
Actualmente se esta utilizando un sistema de infusión para propofol controlado
por ordenador, que incorpora un programa con los parámetros farmacocinéticos del
anestésico y que permite mantener su concentración plasmática a un nivel
determinado (Diprifusor). Con una concentración plasmática diana de 5mg/ml se
alcanza la hipnosis en el 90% de los casos en un tiempo de 100-150 segundos.
Aumentando la concentración diana a 6,7 u 8 mg/ml se acorta el tiempo de inducción
a 131, 80 y 69 segundos respectivamente, con total seguridad de conseguir la
hipnosis. Una vez conseguida esta, la concentración diana se debe reducir, ya que no
representa la verdadera concentración en la biofase. El sistema Diprifusor nos
muestra un calculo teórico de la concentración en el sitio de efecto que puede servir
como guía aproximada de la concentración diana a mantener. El equilibrio entre
biofase y plasma se logra en 10-15 minutos. Carrasco, M. (2002).
26
II.-SEVOFLUORANO
Fue sintetizado a partir de los 70’s y que por diferentes razones su desarrollo para
uso clínico, se vio retrasado y no fue sino hasta finales de l993 que es aprobado en
América para tal fin. Este agente es un derivado fluorado del metil isopropil éter. No
contiene otro halógeno fuera del flúor. Sufre biotransformación en animales y
humanos. En humanos, la biotransformación metabólica es menor del 5%. El 95% se
elimina íntegro por vía pulmonar. Los principales productos de la biotransformación
incluyen fluoruros inorgánicos, son rápidamente excretados en la orina. Se ha
postulado que tanto la insolubilidad relativa como la eliminación rápida del
sevoflurano, impiden una elevación importante y prolongada de las concentraciones
de fluoruro más el metabolismo mínimo que se presenta en el riñón, disminuye la
posibilidad de insuficiencia renal.
Su principal defecto es que resulta un poco inestable e interactúa con la cal
sodada, sin embargo con circuitos anestésicos de no reinhalación, elimina la
necesidad de cal sodada. Una de sus ventajas como anestésico, es que posee un
coeficiente de solubilidad bajo, con respecto a los demás, siendo su coeficiente sangre
/ gas de 0.65 y cerebro / sangre de 1.7, y por lo tanto le confiere la particularidad de
poder realizar una inducción y una emersión rápida de la anestesia, reportada de 2
minutos y de 5 a 10 minutos respectivamente.
A diferencia de algunos agentes inhalatorios, el sevoflourano no irrita el tracto
respiratorio superior, es agradable, no produce escozor y su olor no es irritante.
a). Mecanismo de acción
Produce una anestesia general a través de una interacción con las membranas
celulares del SNC; los mecanismos exactos aún no se han dilucidado.
27
b). Características Farmacocineticas
(a) Como todos los agentes inhalatorios posee características que constituyen los
determinantes de la velocidad de inicio y final de acción:
Coeficiente de partición gas-sangre: Posee un bajo coeficiente de partición gassangre, a una temperatura de
37º es de 0,69; queriendo decir que a menor
solubilidad, la absorción y la excreción es mas rápida. Al disminuir la solubilidad en
sangre, disminuye la captación, aumentando de esta forma la tasa de aumento de
FA/FI.
Concentración del anestésico inspirado: dependerá del tamaño del circuito, la
tasa de flujo aferente del gas y de la solubilidad del anestésico volátil en los
componentes del circuito.
Ventilación alveolar: Efecto de la concentración: La captación de anestésico en
los alveolos por la sangre concentra el anestésico en los alveolos y aumenta el flujo
de anestésico adicional adicional a los alveolos a través de un incremento en el
volúmen inspirado. El efecto neto de estos dos procesos es un incremento de la tasa
de ascenso de la concentración alveolar del anestesico, a medida que aumenta su
concentración inspirada.
Efecto del segundo gas : Cuando se administra simultáneamente con otro
anestésico por inhalación, la captación por la sangre de un “primer gas”( por ejemplo
óxido nitroso) aumenta tanto la la concentración alveolar de un “segundo gas”, como
el flujo del “segundo gas” adicional de los alveolos a través de un aumento del
volumen inspirado.
Gasto Cardíaco: El aumento de éste, aumentará la captación del anestésico y
disminuirá la tasa de ascenso de la concentración alveolar. Al contrario, una
disminución del gasto cardíaco tendrá efecto opuesto.
Gradiente alveolo y sangre venosa: La captación del anestésico por la sangre
prefundida por el pulmón aumentará (y la tasa de ascenso del cociente FA/FI
disminuirá) a medida que aumente el gradiente de presión parcial del anestésico en
los alveolos y en la sangre.
28
(b) Distribución en los tejidos:
La presión parcial por inhalación en sangre arterial suele ser similar a su presión
alveolar. No obstante, la presión parcial arterial puede ser significativamente menor
cuando
existen
anomalías
destacadas
de
la
ventilación-perfusión,
como
los
cortocircuitos, en especial con los anestésicos menos solubles (Sevofluorano, Oxido
Nitroso).
(c) Eliminación:
La vía respiratoria (espiración), es la principal via de eliminación
.
(d) Excreción:
Por la orina como iones fluoruros, solo el 5%.
(e) Metabolismo:
Presenta un bajo grado de metabolismo hepático: 1,5%
c). Efectos Producidos:
Sistema Nervioso Central
Produce inconciencia y amnesia a concentraciones relativamente bajas (CAM
25%), depresión
generalizada dosis dependiente, es el agente inhalatorio que menor
repercusión tiene sobre el aumento del flujo sanguíneo cerebral y sobre la presión
intra cerebral, (tomando en cuento que todos los agentes inhalatorios incrementan
estos parámetros.
Cardiovascular
Los estudios en humanos
y en animales han demostrado que el sevoflurano
tiende a preservar el gasto cardiaco, mantener la homeostasis circulatoria y estabilizar
la frecuencia cardiaca. Además, la anestesia con sevoflurano rara vez se asocia con
arritmias ventriculares y no sensibiliza al corazón a los efectos arritmogénicos de la
adrenalina.
29
Respiratorio
Produce una depresión dosis dependiente menor a la observada con los otros
agentes inhalatorios, al igual que leve irritación de la vía respiratoria, no muy
importante.
Sistema Muscular
Puede precipitar una hipertermia maligna en pacientes susceptibles, y produce una
disminución dosis dependiente del tono muscular, favoreciendo a menudo las
condiciones quirúrgicas.
Hígado
Provoca en menor grado disminución de la perfusión hepática
comparativamente
con los demás agentes inhalatorios.
Sistema Renal
El producto de su metabolismo, ion flúor, es nefrotóxico; sus bajos niveles séricos
incluso durante la administración prolongada son de significado clínico poco claro, y
se dice que por ahora no hay evidencia concluyente sobre la toxicidad renal ante su
uso. Chavarria, J. 1999. Sevorane.
URL http://www.anestesiapediatrica.com.ar/Inducc%F3n.htm
d). Inducción Anestésica:
Se han descrito diferentes técnicas de inducción con Sevofluorano; la tradicional
inducción progresiva, la inducción con respiraciones a volumen corriente utilizando
altas concentraciones de Sevofluorano, la inducción rápida mediante capacidad vital
única y la inducción mediante tres capacidades vitales consecutivas con altas
concentraciones anestésicas.
La inducción progresiva con volumen corriente se logra incrementando en 0,5% la
concentración del gas inspirado cada pocas respiraciones; es innecesariamente lenta y
30
prolongada la fase de excitación, resultando de esto niveles inaceptablemente altos de
agitación y tos hasta un 30%. Se desaconseja esta técnica.
La inducción inhalatoria mediante capacidad vital única, el paciente debe espirar
todo el volumen residual antes de realizar la inspiración forzada ( capacidad vital).
Ello implica pre oxigenación, purga del circuito con sevofluorano al 8%, una bolsa
reservorio de 4 lts, cooperación del paciente y anestesiólogos experimentados en la
técnica. Con esta técnica se consiguen tiempos de inducción mas breves. También es
posible seta modalidad de inducción con concentraciones de sevofluorano al 4,5% y
6%.
La inducción secuencial mediante tres capacidades vitales evita la maniobra de
Valsalva y reduce la necesidad de colaboración del paciente. Gilsanz F. (2002)
31
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Estudio
Ensayo Clínico controlado simple ciego.
Población
Pacientes adultos de ambos sexos en edades comprendidas entre 20 y 40 años,
programados para turno quirúrgico de cualquier especialidad quirúrgica que ingresen
para ser intervenidos en el HCUAMP durante el año 2003.
Muestra
Probabilística tipo Intencional, la cual estará formada por 30 pacientes, para
asegurar la comparación de los grupos de estudio
Criterios de Inclusión
- Pacientes adultos de ambos sexos
- En edades comprendidas entre 20 y 40 años.
- Clasificados como ASA I (Ver anexo B).
- Con evaluación preoperatoria completa, vigente y dentro de los limites de la
normalidad (Exámenes de laboratorio y evaluaciones de especialistas en caso de ser
necesario).
- Que se les haya cumplido la evaluación y medicación preanestesica.
32
Criterios de Exclusión
-Pacientes ASA II o más (Ver anexo B).
-Pacientes menores de 20 años y mayores de 40 años
-Pacientes cardiópatas, hipovolemicos, hipotensos, con enfermedades
del Sistema Nervioso Central, Miastenia Gravis o estómago lleno
-Pacientes con deficiencias mentales.
- Antecedente de Alergia a las drogas a utilizar
-Negación por parte del paciente.
Procedimiento
Se solicitará el permiso correspondiente para realizar el trabajo de investigación a
la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la UCLA, al
Departamento de Cirugía General y Anestesiología del HCUAMP.
Al ingresar los pacientes a la sala de Cirugía General se hará la selección de
acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, distribuyéndose posteriormente a los
2 grupos de estudio:
Grupo A: Pacientes que serán objeto de una inducción anestésica con técnica
inhalatoria utilizando sevofluorano.
Grupo B: Pacientes que serán objeto de una inducción anestésica intravenosa con
propofol.
Se realizara la evaluación del paciente antes del acto quirúrgico con la finalidad de:
-
Conocer al paciente y obtener su autorización (Ver anexo C).
-
Confirmar el ayuno
-
Descartar antecedentes personales patológicos
33
- Realizar un exámen clínico corto y preciso así como la revisión de las pruebas
de la evaluación preoperatoria, para garantizar su inclusión o exclusión
-
Indicar la medicación preanestésica consistente en la administración de:
Ansiolítico: Midazolam: 0,02 mg/kg VIV 1 hora antes de la Intervención
Quirúrgica.
Anti H2: Ranitidina: 50 mg VIV una hora antes de la Intervención Quirúrgica.
Antiemético: Metoclopramida: 10 mg VIV 9pm y una hora antes de la
Intervención Quirúrgica.
Analgésico: Ketoprofeno: 100 mg VIV 1 hora antes de la Intervención Quirúrgica
si no es alérgico.
(b) Se revisará quirófano asignado, verificando el óptimo estado de la
estructura física así como los equipos a utilizar: Maquina de anestesia, canister,
sistema
de
aspiración,
equipos
de
monitorización,
instrumental
anestesiológico
(Laringoscopio, tubos endotraqueales, sondas de succión, cánulas oro faríngeas), así
como las drogas a emplear según la técnica de inducción: Sevofluorano para la
inducción inhalatoria, y Propofol para la inducción intravenosa.
Se procederá a acostar al paciente sobre la mesa operatoria para iniciar la
monitorización la cual consistirá en: Electrocardiograma contínuo (Para visualizar la
actividad eléctrica del corazón), Dinamap (Para el control intermitente cada minuto
de la presión arterial), Pulsioximetría (Para el control de la saturación de oxígeno
cada minuto) e Indice Biespectral-BIS-(Para la monitorización continua de la
conciencia durante la inducción anestésica) ( Ver Anexo E )
Posteriormente se dará inicio a la inducción intravenosa o inhalatoria según
corresponda:
34
Inducción inhalatoria con Sevofluorano. Thwaites y Col. (1997): Una vez
verificado que el vaporizador de Sevofluorano este bien calibrado y lleno, que se
dispone de una bolsa reservorio de al menos 4 litros, y habiendo purgado el circuito
durante 30 segundos a un minuto con Sevofluorano al 8%, previa preoxigenación del
paciente con O2 al 100%.La técnica se realizará siguiendo una inducción secuencial
con
3
respiraciones a capacidad vital, asegurándose que el paciente haya
comprendido como debe realizarlas antes de iniciar la inducción. Tres minutos antes
se administrará Fentanyl a una dosis de 1 ug/k VIV, anotándose en el instrumento de
recolección de datos, recuadro “basal” (Ver anexo D ) los signos vitales (frecuencia
cardiaca, tensión arterial sistólica, diastólica y media, saturación de O2, trazo EKG y
puntuación del BIS). La presencia de los signos clínicos que denotan la inconciencia:
reflejo corneal y ausencia de respuesta a la orden verbal también deberán
cronometrarse en el momento preciso en que ocurran a medida que el paciente
efectúa las
tres respiraciones a capacidad vital a través de la mascarilla a
concentraciones altas de Sevofluorane (8-6%), con un flujo de gases frescos de 6 lts
(2 Lt /min de O2 y 4 Lt/min de NO2); en este momento se registrarán a su vez en el
instrumento de trabajo los signos vitales obtenidos, así como la puntuación BIS
registrada en dicho momento. Se continuará la inducción con asistencia ventilatoria
manual hasta que el monitor del Indice Biespectral (BIS) registre el
valor
determinado para la inconciencia :60 (Ver Anexo E); en este momento también se
registraran los signos vitales. Se procederá a la intubación orotraqueal utilizando
Bromuro de Rocuronio a dosis de 0.8 mg/kg, se esperara una latencia de 90 segundos,
e igualmente se registraran los pararametros en el momento de la intubación, 5 min.
después de haber alcanzado el BIS 60 y al momento de la incisión quirúrgica.
Inducción Intravenosa con Propofol se seguirá de la siguiente manera.
Carrasco, M. (2002): Se hará el registro basal de los signos vitales, presencia o
ausencia de los signos clínicos que denotan inconciencia y
puntuación BIS tal como
fue explicada para la inducción inhalatoria; Se preoxigenará al paciente con O2 al
100%. Previo a la administración del Propofol se administrara lidocaina al 2% a dosis
35
de 0,5 mg/kg de peso para atenuar el dolor que produce la administración de la
anestésico, y fentanyl a dosis de 1 ug/kg VIV 3 minutos antes de la administración
del Propofol, registrando los parámetros vitales y el BIS en el recuadro “basal” del
instrumento de trabajo. Se iniciará la administración del Propofol a dosis de 2 mg/kg
de peso, a una velocidad de 1 cc/min hasta obtener los signos clínicos de pérdida de la
conciencia
( perdida del reflejo corneal y la ausencia del cumplimiento de la orden
verbal) registrándose en el instrumento de trabajo el tiempo tardado en conseguir
estos signos, asi como la puntuación BIS registrada en dicho momento; Se continuará
la inducción hasta que el monitor del Indice Biespectral (BIS) registre el
valor
determinado para la inconciencia (60); en este momento también se registraran los
signos vitales.También en el instrumento de trabajo se llenaran los espacios
correspondientes a la dosis calculada por kg para el paciente, y la dosis utilizada. Se
procederá a la intubación orotraqueal utilizando Bromuro de Rocuronio a dosis de 0.8
mg/kg, se esperara una latencia de 90 segundos, e igualmente se registraran los
pararametros en el momento de la intubación, 5 min. desde que alcanzó el BIS 60 y al
momento de la incisión quirúrgica.
NOTA: Con cada una de las técnicas se registrará en el instrumento de recolección de
datos si se presentó alguna eventualidad, y en caso de haberse presentado se anotará
cual fue.
Método e Instrumento de Recolección de Datos
Para recabar la información necesaria, y de acuerdo con los objetivos propuestos,
se diseñó un instrumento constituido por una página la cual en su inicio presenta las
dos opciones de las técnicas de inducción estudiadas, debiéndose marcar la que se
vaya a emplear en ese momento. Seguidamente, ofrece una pequeña sección para
identificar los datos del paciente: Nombres, apellidos, edad, sexo, clasificación ASA,
peso, dosis calculada y dosis utilizada (para el caso del propofol), si fue o no
premedicado, Diagnostico, Intervención realizada, Especialidad y la hora de inicio del
36
estudio.
Posteriormente
sigue
una
tabla
(Frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica,
que organiza los parámetros vitales
diastólica)y BIS vs. el registro de los
diferentes tiempos del estudio: (Basal, perdida del reflejo corneal, ausencia del
cumplimiento de la orden verbal, BIS 60, Intubación, 5 minutos e Incisión quirúrgica.
Se anotarán los valores de estos parámetros vitales basales y los minutos a los que
ocurran variaciones en estos en cada recuadro respectivamente según corresponda. Al
final habrá dos apartes comparativos para anotar el tiempo obtenido al perder el
reflejo corneal y la ausencia de cumplimiento de la orden verbal, así como la
puntuación BIS en ese momento y el tiempo tardado en alcanzar la puntuación BIS
60, respectivamente. El instrumento de recolección de datos se presenta en el anexo
C.
Plan de Tabulación y Análisis de Datos
Con el fin de asegurar que las características básicas de los grupos fueran
equivalentes la muestra se distribuyó por azar, de forma tal que las diferencias entre
los grupos obedecieran a las variables en estudio.
Sin embargo, a pesar de los criterios de exclusión considerados, para asegurar la
comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con
respecto a la edad, el peso, el sexo, y los parámetros hemodinámicos basales entre los
pacientes de los dos grupos. Para analizar edad, peso, y parámetros hemodinámicos
basales se utilizó la prueba t de Student y para analizar el Sexo se utilizó el Test
Exacto de Fisher.
Para analizar los parámetros hemodinámicos al inicio y durante la intervención y
para el BIS se definieron 4 momentos: Basal, I. P. L. (Inducción Previamente
Lograda), Intubac. (Intubación), e Incisión. Cabe señalar que al existir tres parámetros
37
diferentes para la estimación del tiempo de inducción (“Pérdida del Reflejo
Palpebral”, “Ausencia de Orden Verbal” y BIS60), puede asumirse con certeza que la
misma había sido alcanzada solamente después de presentarse el más tardío de estos
parámetros. Por esta razón en los análisis de estabilidad hemodinámica, se incluyó el
momento anestésico anteriormente mencionado, denominado “Inducción Previamente
Lograda” (I. P. L.), correspondiente justamente al tiempo de ocurrencia del más tardío
de los eventos utilizados para medir la inducción.
Se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también
conocido como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso
al Grupo y al Momento. También se tomó en cuenta la interacción.
En cuanto a la cantidad de Propofol utilizada en cada grupo se compararon dichos
valores a través de la prueba t de Student.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel 2002
para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valor de p menor o igual a
0,05.
38
CAPITULO IV
RESULTADOS
32
28
Edad (años)
24
20
16
12
8
4
0
Sevofluorano
Propofol
Grupo
Grafico 1. Distribución de la Muestra según las edades promedios de los pacientes de
cada grupo. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
Con respecto a la Edad el Grupo Sevofluorano tiene en promedio 27,62 ± 4,66 años y
el Grupo Propofol 30,13 ± 8,31 años. Se practicó la prueba t de Student, la cual no
arroja diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,1444)
39
70
65
60
55
Peso (kg)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Sevofluorano
Propofol
Grupo
Grafico 2. Distribución de la Muestra según peso promedio de los pacientes de cada
grupo. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
Con respecto al Peso el Grupo Sevofluorano tiene en promedio 64,23 ± 10,83 Kg y el
Grupo Propofol 63,67 ± 10,56 Kg. Se practicó la prueba t de Student, la cual no
arroja diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,8903)
40
16
14
Masculino
Femenino
Pacientes (n)
12
10
8
6
4
2
0
Sevofluorano
Propofol
Grupo
Grafico 3. Distribución de la Muestra según el sexo de los pacientes de cada
grupo. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
Con respecto a la Distribución Sexual el Grupo Sevofluorano incluyó 7 pacientes de
sexo masculino y 6 del sexo femenino (53,8 y 46,2 %, respectivamente) y el Grupo
Propofol incluyó 6 pacientes de sexo masculino y 9 del sexo femenino (40 y 60 %,
respectivamente). Se practicó el test exacto de Fisher, el cual no arroja diferencia
estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,7051)
41
Cuadro 1. Distribución de la Muestra según los parámetros vitales basales
obtenidos previos a la inducción en ambos grupos. Hospital Central Universitario
Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
CARACTERÍSTICAS
GENERALES
Grupo Sevofluorano
Promedio
DE
Grupo Propofol
Promedio
DE
p
Tensión Arterial
Sistólica
Diastólica
Media
127,69
79,85
95,79
15,49
10,10
10,74
125,60
75,93
92,49
16,52
8,73
10,70
0,7336
0,2814
0,2082
Frecuencia Cardiaca
82,62
11,18
79,53
13,75
0,5253
DE: Desviación Estándar
Con respecto a los Parámetros Hemodinámicos Basales se practicó la prueba t de
Student para cada uno de ellos. Dicha prueba no arrojó diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos.
42
130
TAS (mmHg)
125
120
115
110
Sevofluorano
105
Propofol
0
Basal
I.P.L.
Intubac.
Incisión
Momento
Grafico 4. Distribución de los cambios de la tensión arterial sistólica (TAS)
en cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron registrados.
Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
En relación con la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way
ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto la
Interacción (p = 0,8668) pero si presenta diferencia en cuanto al Momento (p =
0,0226) y al Grupo (p = 0,0404)
43
100
TAM (mmHg)
95
90
85
80
Sevofluorano
75
0
Basal
Propofol
I.P.L.
Intubac.
Incisión
Momento
Grafico 5. Distribución de los cambios de la tensión arterial media (TAM) en
cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron registradas. Hospital
Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
En relación con la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto la Interacción (p = 0,8655) pero si presenta diferencia estadísticamente
significativa en cuanto al Momento (p = 0,0100) y al Grupo (p = 0,0108)
44
80
TAD (mmHg)
76
72
68
64
Sevofluorano
60
0
Basal
Propofol
I.P.L.
Intubac.
Incisión
Momento
Grafico 6. Distribución de los cambios de la tensión arterial diastólicas
(TAD) a en cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron
registrados. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto
2005.
En relación con la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto a la Interacción (p = 0,8150) pero si presenta diferencia
respecto al Momento (p = 0,0149) y respecto al Grupo (p = 0,0058)
45
90
88
86
84
FC (X')
82
80
78
76
74
72
70
Sevofluorano
Propofol
0
Basal
I.P.L.
Intubac.
Incisión
Momento
Grafico 7. Distribución de los cambios de la Frecuencia Cardiaca (FC) a en
cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron registrados. Hospital
Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías
(two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa ni
respecto a la Interacción (p = 0,2763), ni respecto al Momento (p = 0,4128) ni
respecto al Grupo (p = 0,3256)
46
100
Sevofluorano
Propofol
Índice Biespectral
90
80
70
60
50
0
Basal
I.P.L.
Intubac.
Incisión
Momento
Grafico 8. Distribución de la puntuación BIS obtenidas a en cada grupo de
estudio de acuerdo al momento en el que fue registrada. Hospital Central
Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
Con respecto al BIS se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way
ANOVA), el cual no arrojó diferencia estadísticamente significativa respecto a
Interacción (p = 0,1892) ni respecto al Grupo (p =0,6308) pero si arrojó diferencia
estadísticamente significativa respecto al Momento (p < 0,0001).
47
Tiempo de Ausencia de Orden Verbal
(segundos)
80
70
60
1 minuto
50
40
30
20
10
0
Sevofluorano
Propofol
Grupo
Grafico 9. Tiempo tardado en alcanzar la ausencia de la orden verbal en cada
grupo de estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto
2005.
Con respecto al Tiempo para Alcanzar Ausencia de Orden Verbal el Grupo
Sevofluorano tardó en promedio 70,80 ± 24,90 segundos, mientras el Grupo Propofol
tardó en promedio 68,30 ± 41,40 segundos. Al practicar la prueba t de Student, no se
evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p =
0,8508).
48
Tiempo para Pérdida de Reflejo Corneal
(segundos)
60
1 minuto
50
40
30
20
10
0
Sevofluorano
Propofol
Grupo
Grafico 10. Tiempo tardado en alcanzar la pérdida del Reflejo Corneal por
cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda.
Barquisimeto 2005.
Con respecto al Tiempo para Alcanzar Pérdida del Reflejo Corneal el Grupo
Sevofluorano tardó en promedio 61,54 ± 23,01 segundos, mientras el Grupo Propofol
tardó en promedio 54,87 ± 25,09 segundos. Al practicar la prueba t de Student, no se
evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p =
0,4725).
49
Tiempo para alcanzar BIS 60
(segundos)
240
4 minutos
210
180
3 minutos
150
120
2 minutos
90
60
1 minuto
30
0
Sevofluorano
Propofol
Grupo
Grafico 11. Tiempo tardado en alcanzar la puntuación BIS 60 por cada grupo de
estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.
Con respecto al Tiempo para Puntaje de BIS 60 el Grupo Sevofluorano tardó en
promedio 197,46 ± 150,33 segundos, mientras el Grupo Propofol tardó en promedio
181,40 ± 100,35 segundos. Al practicar la prueba t de Student, no se evidenció una
diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,7391).
50
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en el presente estudio utilizando ambas técnicas de
inducción inhalatoria e intravenosa , no reportaron diferencia estadísticamente
significativa en la obtención de los tiempos para l.- pérdida del reflejo corneal ( 61,54
seg para Sevofluorano y 54,8 seg para Propofol ) , 2.- ausencia de la orden verbal
(70,8 seg para Sevofluorano y 68,3seg para Propofol )y 3.- obtención del BIS 60
(147,96 seg para Sevofuorano y 181,48 para
Propofol) respectivamente; recordando
que el alcance de estos parámetros definieron la inducción previamente lograda.
Al cotejarlo con otros estudios realizados, se encuentra que Beverly et al (1999),
comparó ambos tipos de inducción, y en la intravenosa con propofol obtuvo tiempos
similares al del presente estudio en lo relacionado a la pérdida del reflejo corneal (66
seg); mientras que con el Sevofluorano
se obtuvo en
92,12 seg, difiriendo con el
resultante de este trabajo; a diferencia del anterior, Larrauri et
(2004),obtuvieron la
pérdida del dicho reflejo en 68 segundos tras realizar la inducción inhalatoria con
Sevofluorano..
Llama la atención el retraso con que se logra la perdida del reflejo corneal en los
trabajos antes mencionados, pudiendo atribuirse que la técnica aplicacada en los
mismos, se sustentó en la administración de una inducción inhalatoria con
Sevofluorano mediante una respiración a capacidad vital retenida, que a diferencia de
51
la utilizada en este estudio, fue de tres respiraciones a capacidad vital; lo cual resulta
más rápida y efectiva. Gilsanz (2002).
Estas aseveraciones orientan a afirmar que la inducción inhalatoria con
Sevofluorano, es confiable y bien aceptada, destacándose que para obtener dichos
resultados se recomienda la impregnación del circuito con Sevofluorano al 8%, (tal
como fue hecho en este estudio); y de esta manera hacer el método más rápido y sin
efectos colaterales. Larrauri (2004).
Con la administración de Sevofluorano al 8% ( 4 CAM) se logran de manera más
efectiva los signos de hipnosis y se proporciona una concentración alveolar del 4% (2
CAM),
Phillips J.H. (1997); Por otra parte, Beverly et al (2002) coincide con el
planteamiento anterior y además afirmar que el Sevofluorano posee atributos que
facilitan su papel como agente inductor de la anestesia, mediante una inducción
inhalatoria suave y rápida, tales como su coeficiente de partición sangre / gas, la
relativa ausencia de acritud y su vaporizador con alta capacidad de sobrepresión.
Estas premisas concuerdan con los elementos previstos en el presente estudio para
realizar la inducción inhalatoria con Sevofluorano en los pacientes seleccionados.
La elección del Propofol como droga de comparación obedece a su popularidad y
propiedades como agente inductor. En esta investigación se logró la perdida del
reflejo corneal en 54, 25 seg, y la ausencia de la orden verbal en 68,3 seg, tiempos
realmente menores a los obtenidos por Beverly K.P. (1999), quien obtuvo 81,12seg y
92,12 seg respectivamente, mencionado que las diferencias en el calibre de las sondas
intravenosas, el sitio de la inyección, la velocidad de inyección pueden interferir en el
tiempo de inducción; sin embargo, Smith et al (1992), obtuvieron una inducción más
rápida con propofol que con Sevofluorano pero con mayor incidencia de efectos
colaterales.
52
No podemos basarnos solo en la velocidad para recomendar uno o el otro agente
para la inducción. Los datos obtenidos en la evaluación de los parámetros
hemodinámicos dan una muestra dela calidad de la inducción.
Al analizar los cambios resultantes en la Presión Arterial Sistólica (PAS), Presión
Arterial Diastólica (PAD)y Presión Arterial Media (PAM), resulta evidente que al
momento de la inducción previamente lograda, el descenso en dichos parámetros fue
mayor y estadísticamente significativo con propofol que con Sevofluorano; esto
concuerda con lo establecido por Matute et al (2002), quien define estas variaciones
como respuesta hemodinámica excesiva, que consiste en descensos de la PAM igual o
más del 15% por debajo de los valores basales de ambos grupo, destacando que en
sus investigaciones al igual que en la que aquí se presenta, en el grupo de la inducción
inhalatoria con Sevofluorano, el efecto hemodinámico fue significativamente menor.
El análisis del tiempo para la obtención del BIS 60, no arrojó resultados
estadísticamente significativos, debido a que los tiempos fueron similares para ambos
grupos ( cerca de los 3-3,5 min), concordando con los resultados de De Deyne (1999),
quien posterior a la inducción con propofol, obtuvo valores aproximados de BIS en
intervalos similares de tiempo.
53
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
-
La inducción intravenosa con Propofol como la inducción inhalatoria con
Sevofluorano mostraron ser similarmente rápidas en alcanzar los signos
clínicos de la inconciencia: (Pérdida del reflejo corneal y Ausencia de la orden
verbal) así como la puntuación BIS 60.
-
Los cambios hemodinámicos observados durante la inducción con Propofol
fueron mas acentuados y estadísticamente significativos en relación con el
Sevofluorano.
-
La inducción inhalatoria con Sevofluorano, representa una opción rápida y
segura en la inducción anestésica del paciente adulto, y es necesario
seleccionar adecuadamente al paciente (criterios de inclusión), y explicar ( y
que resulte bien entendida por este) la técnica a utilizar (Tres capacidades
vitales)
para
que
sea
54
realizada
con
éxito.
RECOMENDACIONES
-
Realizar nuevos estudios que correlacionen la obtención del BIS 60, con los
signos clínicos de la la hipnosis durante la inducción anestésica, empleando las
técnicas descritas en este trabajo.
-
Aunar al sistema de monitorización durante la inducción, el neuroestimulador
para evaluar grado de relajación muscular obtenida con esta técnicas de
inducción.
-
A parte de conocer la farmacocinética y la farmacodinamia de los
medicamentos utilizados en la inducción, deben respetarse los tiempos de
latencia de cada uno, ya que en muchas oportunidades los resultados
desfavorables se deben al manejo inadecuado.
55
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Chavarria, J. 1999. Sevorane.
URL:http://www.anestesiapediatrica.com.ar/Inducci%F3n.htm
58
ANEXOS
59
ANEXO A
CURRÍCULO VITAE
ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI.
Médico Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”
Candidato a obtener el Grado de Especialista en Anestesiología.
Trabajo de Grado: “COMPARACIÓN DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON
PROPOFOL Y SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS
PARA CIRUGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA
PINEDA”.
60
ANEXO B
CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE ADOPTADO POR LA
SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (A.S.A).
ASA I
Paciente sano.
ASA II
Paciente con una enfermedad sistémica leve.
ASA III
Pacientes con un proceso sistémico grave que
limita su actividad, pero no es incapacitante.
ASA IV
Pacientes con un proceso sistémico incapacitante
que es una amenaza constante para la vida.
ASA V
Pacientes moribundos, cuya supervivencia
probablemente no supere las 24 horas con o sin
intervención.
NOTA: Si el procedimiento se lleva a cabo como una urgencia, se añade una U de
urgencia al estado físico ASA definido previamente.
FUENTE: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 1998.
61
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRITICA, EMERGENCIA Y ANESTESIOLOGIA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA.
AUTORIZACIÓN
Yo______________________ CI Nº_______________________
Doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de
paciente en el trabajo de investigación titulado “Comparación de la Inducción anestésica
con Propofol y Sevofluorano en pacientes adultos programados para Cirugía en el
HCUAMP”, realizado por la Dra. Aned Patricia Amaro Uzcátegui.
Hago del conocimiento del autor, que si por algún motivo, razón, o circunstancia
decido no colaborar en dicho estudio, lo haré con previa información al autor del mismo sin
ninguna obligación de cualquier índole con este.
________________________________
Firma
62
ANEXO D
INSTRUMENTO DE TRABAJO
Grupo A :Inducción Inhalatoria con Sevoflouorano ____
Grupo B: Inducción IV con Propofol ____
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombres y Apellidos___________________________________________
Edad______________
Sexo _____________ ASA _______________
Premedicación : SI ________ NO _________ Hora: ___________________
Dx__________________________________ Dosis___________________
Intervención_____________________ Peso___________________________
Tiempo
Basal
Param
Vital
Pérdida
Reflejo
Corneal
No
responden
verbal
BIS 60
Intubación
FC
TAS
TAD
BIS
Tiempo para a pérdida de reflejo corneal______ BIS________
Tiempo para ausencia de orden verbal ________ BIS ________
Reacción a la intubación______________________
63
BIS 60______
Final(5min)
INCISIÓN
ANEXO E
Valores del BIS y correlación Clínica del Paciente:
BIS 100: Paciente despierto- Sedación.
BIS 70 : Efecto hipnótico leve, por debajo de este valor hay muy poca probabilidad de
despertar. Intra anestésico.
BIS 60 : Efecto hipnótico moderado, por debajo de este valor se realiza anestesia general.
El estado se define de inconciencia.
BIS 40 : Anestesia Profunda
BIS 0 :
Supresión del EEG.
Fuente: Bianchi (2000) .http://www. Anestesiologia.com.br/artigis.php?itm=16.
64