REVISI6N bibliogrAfica

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
CONCEPTOS ACTUALES DE CANCER
TESTICULAR
REVISI6N
b ib lio g r Afica
Q U E PARA O B T E N E R EL T IT U L O DE
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
G L O R IA T R IN ID A D M A R IN M IR A N D A
D iR E C T O R A DE T E S IS :
D R A . H A N S Y C O R T E S J IM E N E Z
ASESORA:
D R A . S ILV IA A D E L A J IM E N E Z C O N T R E R A S
XALAPA-ENRIQUEZ, VER.,
JULIO DEL 2008
indice
Introduction............................................................................................................... 1
Objetivo
Justification
Conceptos....................................................................................
Clasificacidn Celular.................................................................................................
4
5
Factores Etiologicos.........................................................................................
7
Aspectos Etiopatogenicos.........................................................................................
8
Anatomia Patologica.................................................................................................
9
Fisiopatologia..........................................................................................
Cuadro Clinico...........................................................................................................
13
17
Diagnostico...........................................................................................................
18
Clinico
Laboratorio
Gabinete
Tratamiento Medico por estadio clinico....................................................................
20
Quirurgico
Radioterapia
Quimioterapia
Complicaciones.............................................................................
27
Prevention.................................................................................................................
29
Bibliografia................................................................................................................
30
Gracias Dios mio por
todo lo obtenido.
DEDICADO A:
A mis padres por haberle
dado vida a mi ser.
A
Rafael
y
Gilberto
por
todo
el
apoyo incondicional que me brindaron
para mi superacion personal.
i
A Gerardo con profundo agradecimiento
por su apoyo y amor que siempre me
ha brindado.
Al resto de mis hermanos por
todo el amor y comprension
que siempre me han dado.
En forma especial a la Dra.Hansy Cortes por
dedicarme su tiempo en todo momento y transmitirme
sus conocimientos para la realization de mi tesis.
A mi honorable jurado
Dra. Silvia Adela Jimenez
Dr. Guillermo Rebolledo Castro
Dr. Rafael Limon Barradas
introducciOn
El cancer de testiculo es un tumor germinal gonadal o extra-gonadal, que se manifiesta por un
aumento de volumen testicular firme, no sensible y sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral,
representa el 1% de todos los tumores malignos en el sexo masculino, el cual tiene su maxima
incidencia en la adolescencia y adultos jovenes, con un riesgo
relativo de 1.98 veces de
desarrollar la enfermedad.
Existen diferentes factores para desarrollar este padecimiento dentro de los cuales se pueden
mencionar antecedentes geneticos, infecciosos, traumaticos, hormonales, raza, edad, asi como
criptorquidia el cual es considerado como el numero uno, aun la causa exacta no se sabe, ya que
como todo cancer es una enfermedad multifactorial.
Su clasificacion histologica de acuerdo a la OMS, indica que mas del 50% presentan un solo tipo
de celulas, de las cuales 50% aproximadamente son seminomas. El resto tienen mas de un tipo de
celulas y son considerados no seminomas, esto es importante para estimar el riesgo de metastasis
y la respuesta al tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia.
Uno de los problemas mas importantes para el diagnostico es que sus sintomas y signos son al
inicio del padecimiento no detectables por el paciente, sin embargo a traves de varios metodos de
diagnostico como US, RX, marcadores tumorales, biopsia, se Mega al mismo.
De acuerdo a su clasificacion histologica y el estadio en que se encuentra, el cancer de testiculo
tiene una de las tasas de curacion mas altas por encima del 90% y practicamente del 100% si no
sea extendido a otras partes del cuerpo y aun asi la combinacion con cirugia, radioterapia y
quimioterapia consiguen curar completamente o al menos a la mitad de esos casos.
1
El pronostico depende del tipo y estadio en que encuentra el cancer, de acuerdo al instituto
nacional de cancer, el indice de supervivencia a 5 anos es del 99% si no hay metastasis, incluso si
sea propagado a lugares proximos a los ganglios linfaticos, higado, hueso, la supervivencia es del
95% al 72%, y deben ser tratados con la intencion de ser curables.
Por lo anterior expuesto se elabora un documento que contiene de manera integral la informacion
mas actualizada sobre cancer testicular, con lo que se espera colaborar con el fortalecimiento del
desarrollo profesional de los estudiantes de medicina.
OBJETIVO
Elaboration de un documento que contenga informacion actualizada sobre cancer testicular, en el
cual se expondran factores etiologicos y epidemiologicos posibles, clasificacion, cuadro clinico,
diagnostico y tratamiento
asi como prevention, para enriquecer con esto el conocimiento de
nuevas generaciones y despertar la curiosidad sobre este padecimiento para poder diagnosticarla
oportunamente en sujetos con factores predisponentes a ella, asi mismo recordarles que todo
cancer es curable en sus etapas iniciales.
JUSTIFICACI6N
El cancer de testiculo representa el 1% de todos los tumores malignos masculinos, mas del 95%
corresponden a celulas germinales, es uno de los padecimientos
que causan morbilidad y
mortalidad en nuestro pais y en el mundo occidental y cuyo diagnostico oportuno es decisivo para
un mejor pronostico del paciente.
Aunque su magnitud no es alta, ya que se presentan de 1 a 6 casos por 100.000 varones, y con
mayor frecuencia en la poblacion blanca, su trascendencia es importante ya que se presenta en
edades tempranas como la adolescencia y adultos jovenes, lo que representa un problema de
salud publica, pues repercute en el paciente joven, en su familia y en el ambito social en virtud de
la perdida de vidas y recursos economicos, cuando son agresivos, el 90% de las muertes ocurren
en termino de 2 anos de diagnosticada la lesion, por lo que es necesario conocer sobre este
padecimiento para poder hacer una prevention oportuna y adecuada o posteriormente un
diagnostico temprano.
3
I-
CONCEPTOS ACTUALES DE CANCER TESTICULAR
Iniciamos en este apartado con definition de lo que es un cancer en general y mas adelante en si
el concepto de cancer testicular.
i
A. - El cancer es un grupo de enfermedades que comparten ciertas caracterlsticas biologicas,
I
como la tendencia de invadir y destruir los tejidos adyjacentes, su resistencia al tratamiento y la
j
capacidad de emitir metastasis, que suele causar la muerte en la mayorla de los casos.
i
i
j
B - El cancer es denominado tambien tumor maligno y bonsiste en la proliferation desordenada de
un grupo de celulas que no responden a los mecanisrrjios normales de control del organismo, las
caracterlsticas especiales que presentan estas celulas y que les otorgan la malignidad son:
i
ii
*-
i
Las celulas no se parecen a las del tejido original, la mayorla de las veces se originan de una
Celula progenitora que se multiplica y da lugar a un cion de celulas malignas.
i
*-
No se localizan en un sitio determinado ni encapsuladas, sino que se extienden invadiendo los
tejidos circundantes a modo de prolongaciones.
i
*- Son capaces de producir metastasis, es decir diseminarse a traves de la sangre e invadir
organos distantes, o a traves de la via linfatica acumulandose en los ganglios linfaticos dando
como resultado crecimiento de los mismos 2
i
Especlficamente, el cancer testicular o de los testlculosles el cancer que tlpicamente se origina en
i
uno o en ambos testlculos en hombres jovenes. Es uha forma de cancer muy tratable y por lo
I
general, un cancer curable4.
!
II.- CLASIFICACION CELULAR
Las clasificaciones de los tumores testiculares son muchas y lamentablemente, varian de manera
amplia, los problemas principales son las nociones diferentes sobre la histogenesis de estas
lesiones y la variabilidad interminable de la morfologia entre las diversas neoplasias y tambien de
un tumor dado3.
!
La siguiente clasificacion histologica utilizada por la OMS, menciona que 60% de los tumores de
celulas germinates testiculares malignos tienen un solo tipo de celulas, de las cuales
aproximadamente la mitad son seminomas puros, el re|sto de las mismas tienen mas de un tipo de
i
celulas considerados no seminomas o tumores gerrrjiinales mixtos. El tipo de celula de estos
tumores es importante al momento de estimar el riesgo de metastasis y la respuesta a la
quimioterapia5.
j
1- TUMORES MALIGNOS DE LAS CELULAS GERMINALES
QUE PRESENTAN UN SOLO
ji
TIPO DE CELULA O SEMINOMA PURO ( 95%)
A. - Seminoma (40%)
B. - Carcinoma Embrionario(60%)
j
i;
I
C. - Teratoma
D. - Coriocarcinoma
;
E. - Tumores del saco vitelino
;
2. - TUMORES MALIGNOS DE CELULAS GERMINALES MIXTAS QUE PRESENTAN MAS
DE UN TIPO HISTOLOGICO O NO SEMINOMAS ( 4- 6 %)
A.
B.
Carcinoma
Embrionario y Teratoma con o sin Seminoma
I
Carcinoma
Embrionario
y
Tumor
del
saco
vitelino
con o sin Seminoma
i
D.
1
I
Tumor
del saco vitelino y Teratoma con o sin Seminoma
-
E.
Coriocarcinoma
y cualquier otro elemento
-
C.
Carcinoma
embrionario y Seminoma
-
3. - TUMORES DEL ESTROMA GONADAL ESPECIALIZADO
A.-
Tumores de Celulas de Sertoli
B-
Tumores de las Celulas de Leydi
C.-
Tumores de Celulas de la Granulosa
III.-
FACTORES ETIOL0GICOS
Los tumores malignos del testlculo constituyen aproximadamente el 1% de la totalidad de las
neoplasias en el sexo masculino. Mas del 95% de los casos corresponden a tumores originados en
las celulas germinales.
II
i
|
Las tasas de incidencia mundial varian de 1 a 6 casos|por cada 100.000 varones, en los ultimos
20 anos ha aumentado y entre la poblacion blanca estadounidense se ha duplicado, la causa se
desconoce pero es posible que exista alguna vinculacion
con la disminucion de la
I
espermatogenesis notificada en varios paises \ el numjero de casos nuevos as! como de muertes
i
a causa del cancer de testiculo en el 2008 es: casos nuevos: 8.090, muertes: 390 5.
t
t
i
El grupo de edad vulnerable es de 15 a 35 anos, cuando estas neoplasias tienen frecuencia
!
maxima causando entre 13 y 15% de las muertes por cancer.
i
i
i
I
Se ha observado diferencia 6tnica entre varones jovenes,
j
pues los judios son afectados con
frecuencia doble que los no judios, no hay explicaciones para estas diferencias, aunque se cree
i
|
que participan influencias geneticas, en este sentido se iha advertido frecuencia alta de tumores en
i
alguna que otra familia, por ejemplo, padre e hijo, gemelos.
Entre los negros se reporta el 1% de los tumores del testiculo, rara vez sufren estos tumores, esta
diferencia se ha atribuido a factores hormonales presentes desde la vida fetal, ya que las
|
concentraciones sericas de androgenos son mayores eh la poblacion negra.
Antes del advenimiento de la quimioterapia basada en jcisplatino, el cancer testicular constituia la
i
tercera causa de muerte en varones, fenomeno que ha cambiado en los ultimos anos.1
IV-
ASPECTOS ETIOPATOGENICOS
Al igual que ocurre con todas las neoplasias, se sabe poco acerca de la causa ultima de los
tumores de los testiculos. Sin embargo los estudios muestran que pudieran tener importancia
varios factores predisponentes como los siguientes:
El principal factor de riesgo identificado es el testiculo no descendido, este gran defecto esta
eslabonado al elevado riesgo de presentar cancer testicular, se ha calculado que 1 en 20 de los
J
testiculos abdominales y 1 en 80 de los inguinales presentaran tumor.
Cuando la criptorquidia se corrige quirurgicamente antes de los 6 anos de edad, el riesgo
desaparece practicamente, sin embargo solamente unos pocos reportes permiten la estimation de
I
la cantidad por cada riesgo de cancer testicular para hombres con testiculo no descendido, en
donde el tumor tiende a ocurrir en el organo ectopico. !
j
I
La criptorquidia antecedente identificada en un 12% de los casos, es indicadora de una gonada
i
con un defecto predisponente a la degeneration neoplasica.
Como otro agente etiologico posible se ha referido la participation de los estrogenos que han
aumentado en la dieta o administrados durante el embarazo, conducen al desarrollo de
adenocarcinoma en el producto 1.
j
l
I
La edad puede tener un papel importante, ya que os tumores testiculares tienen frecuencia
maxima en la adolescencia avanzada y los primeros anos de la edad adulta (15- 35 anos), asi por
ejemplo los seminomas casi nunca ocurren en la ladtancia y alcanzan el maximo en el cuarto
i
decenio, el seminoma espermatocitico ocurre a mayor edad, el carcinoma embrionario, el
teratoma, y el teratocarcinoma tienden a presentarse d$ la lactancia en los primeros anos de la
8
i
i
i
edad adulta. Cabe preguntar si esta distribution segun la edad refleja factores endocrinos y el nivel
cambiante de androgenos y estrogenos en las diversas etapas de la vida
Existen otros factores que pudieran tener alguna influencia como la infection particularmente, la
orquitis por paperas, el trauma, testiculos con aberraciones cromosomicas, hernia inguinal,
antecedentes familiares, historia personal de cancer eri el otro testiculo son sospechosos de jugar
un papel en la etiologia del cancer testicular, ninguno de ellos esta bien evaluado, en el presente
solo hay una pequena evidencia que apoya una asociacion de alguno de ellos con el cancer
testicular en su desarrollo 3.
Un factor de riesgo es cualquier cosa que pueda aumentar las posibilidades de una persona de
desarrollar una enfermedad, como fumar, dieta, historia familiar, entre otros, aun cuando estos
factores pueden aumentar los riesgos de una persona, estos no necesariamente causan la
enfermedad, pero el saber sus factores de riesgo de cualquier enfermedad puede ayudar a guiarle
en las acciones apropiadas, incluyendo el cambio de comportamiento y el ser
monitoreado
clinicamente para la enfermedad 8.
9
V.-
ANATOMIA PATOL6GICA
La estructura anatomopatologica de los tumores testiculares puede ser muy diversa, ya que la
degeneration maligna del tejido germinal muestra numerosas potencialidades de diferenciacion y
los tumores pueden tener su origen en diferentes grados de maduracion. Por lo que nos
limitaremos a los tumores testiculares mas importantes en la practica.
Cerca del 60% de los tumores de las celulas germinales consisten de un solo tipo histologico, 40%
en mas de un tipo histologico. Un 95% de los tumores testiculares primarios proceden de las
celulas germinales y solo un 4-6% son de no germinales, clasificacion que ya mencionamos
anteriormente.
1-
TUMORES GERMINALES PUROS.
Seminoma.- constituye cerca del 40% de los tumores en pacientes adultos, estos tumores estan
bien demarcados pero no encapsulados, el tumor puede remplazar el testiculo. Histologicamente,
presenta una apariencia de celulas voluminosas redondas o hexagonales tiaras, citoplasma
finamente granular y circundado por una delicada membrana celular, el nucleo es esferico,
alongado o irregular con cromatina granular y uno o dos nucleolos distintos. Las celulas se
encuentran en lobulos, columnas y en co'rdones separados cada uno por un delicado tejido fibroso
que muestra varios linfocitos o reaction granulomatosa. Existen 3 variedades: clasico o tipico 85%,
anaplasico 5-10%, espermatocitico 4-6 %, todos producen masas voluminosas pudiendo medir
diez veces mas que un testiculo normal.
Carcinoma Embrionario. - confinado a pacientes arriba de los 30 anos de edad, alcanza un gran
tamano, se encuentran 3 tipos de celulas en este tumor, las mas numerosas son celulas de
tamano intermedio con nucleo vesicular que tiene un filamento en el material de cromatina; la
segunda celula es pequena semejante a linfocitos o celula plasmatica con una gran cantidad de
citoplasma: el tercer tipo de celula es la gigantesca la cual puede tener un simple nucleo raro o ser
multinucleada. Las mitosis son frecuentes, el citoplasma es mas denso y exento de glicogeno, el
estroma es edematoso y las reacciones linfociticas y granulomatosas estan ausentes.
Coriocarcinoma.- variedad muy maligna de tumor testicular, en su forma pura es rara, para su
diagnostico diremos que el tumor consiste exclusivamente de sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos,
la lesion primaria puede ser una masa hemorragica de sangre coagulada en la que se identifican
fragmentos de tumor gris o no, el aspecto necrotico hemorragico es el mas caracteristico de estas
neoplasias. Histologicamente la celula sincitiotrofoblastica es voluminosa y tiene muchos nucleos
hipercromaticos irregulares y abundante citoplasma eosinofilo vacuolado. La celula citotrofoblastica
es irregular y tiende a ser poligonal con contornos netos se desarrolla en cordones o masas y tiene
nucleo unico bastante uniforme, esta esparcida dentro de zonas hemorragicas.
Teratoma.- es definido como un tumor compuesto de varios tipos de tejidos representados por
diferentes capas germinales (endodermo, mesodermo, ectodermo), los tumores presentan una
apariencia matizada solida o quistica, cartilaginosa, huesuda, sebaceo y areas mucosas.
Microscopicamente se reconocen tres categorias de teratoma: maduro, compuesto de tejido bien
diferenciado pudiendo estar en forma de organoide inmaduro, en el cual la diferenciacion es
incompleta pero el tejido puede ser facilmente identificado como tejido embrionario. Teratoma con
transformation maligna definitiva como el adenocarcinoma, carcinoide mucinoso.
11
2. - TUMORES DEL ESTROMA GONADAL ESPECIALIZADO
Estos se originan en los tejidos de soporte y productores de hormonas, corresponden o
constituyen cerca del 4-6% de los tumores testiculares en los adultos y hasta un 20% de los
tumores testiculares infantiles. Los dos tipos principales son:
TUMORES DE LAS CELULAS DE LEYDIG
Ocurren en todas las edades; Generalmente, los tumores son pardo-amarillentos, homogeneos y
lobulados, con arreas de necrosis, las hemorragias son raras y cuando las presentan debe
sospecharse malignidad. Comunmente las celulas son poligonales, con fondo cristalizado o
vacuolado, citoplasma eosinofilo granuloso y nucleo central esferico, estas celulas suelen
observarse en capas o masas, pero a veces aparecen cordones separados por estroma fibroso
TUMORES DE LAS CELULAS DE SERTOLY
Al igual que los anteriores, ocurren en todas las edades, presentandose con un numero
substancial en la infancia y ninez. Sus celulas son lobuladas, homogeneas de color amarillentas,
con citoplasma claro vacuolado con nucleo vesicular con un solo nucleolo. Los tumores se
presentan como nodulos pequenos consistentes, rara vez como masas voluminosas que causen
crecimiento testicular importante 3.
12
VI.-
FISIOPATOLOGlA
Los Seminomas, son tumores malignos de las celulas germinales del testiculo, son responsables
de aproximadamente el 40% de todos los tumores testiculares de celulas germinales, se presenta
con mayor frecuencia en personas jovenes (15-35 anos) de edad. Su manifestacion clinica mas
frecuente es el aumento del tamano del testiculo sin ningun otro sintoma.
Se han descrito tres subtipos de seminomas:
* Clasico o tipico 85%
* Anaplasico 10-15%
* Espermatocitico 2-12%
El mas frecuente es el clasico, se presenta en aproximadamente el 85% de todos los seminomas
y con mas frecuencia en la cuarta decada de la vida, puede aparecer tambien en los pacientes
arriba de los 60 anos de edad. Histologicamente esta compuesto de celulas relativamente grandes,
con citoplasma
claro
y
nucleos
que se tinen
densamente.
Puede
haber elementos
sincitiotrofoblasticos en el 10% a 15% de los casos, debido a la frecuencia de produccion de B_
GCH y los tabiques presentan infiltracion linfocitaria de celulas T en el 20% de los casos.
El seminoma anaplasico es el responsable del 10 a 15% de todos los casos, a pesar de su rareza
es importante porque es el responsable del 30% de las personas que fallecen. Es la variante mas
agresiva y de letalidad potencialmente mayor ya que presenta: mayor actividad amitotica, mayor
invasion local, diseminacion metastasica, mayor produccion de marcador tumoral B-GCH, por lo
que el tratamiento es menos favorable. Histologicamente tiene mayor actividad mitotica,
pleomorfismo nuclear y anaplasia celular. Morfologicamente se puede semejar a un linfoma
histiocitico o carcinoma embrionario.
13
El espermatocitico es el responsable del 2 a 12% de todos los casos y esta compuesto de celulas
que varian de tamano, citoplasma pigmentado, nucleolo periferico, nucleos redondos y se semejan
a las diferentes fases de la espermatogonia, en maduracion, la metastasis es rara por lo que el
pronostico es favorable. Mas de la mitad de los casos se presenta en hombres mayores de 50
anos. El potencial metastatico es extremadamente bajo y tiene buen pronostico pues se encuentra
confinado al testiculo y crece lentamente.6
Los seminomas tienden a permanecer localizados en el testiculo durante mucho tiempo y por ello
un 70% aproximadamente de ellos producen sintomas cuando se encuentra en estadio I. Las
metastasis afectan habitualmente a los ganglios linfaticos y la diseminacion ocurre mas adelante,
se distinguen por su alta sensibilidad a la radioterapia, no tienen actividad hormonal. Los no
seminomas no solo metastatizan antes, sino que lo hacen por via hematogena con mas
frecuencia, son bastante radio resistentes, son mas agresivos y tienen peor pronostico.
/
Carcinoma Embrionario, la mayoria aparecen entre los 20 y los 30 anos de edad, son tumores mas
agresivos que los seminomas. Son mas pequenos, se extienden atravesando la tunica albuginea
hasta el epididimo o el cordon espermatico. Contienen marcadores tumorales HCG/AFP. El
carcinoma embrionario infantil, aparece en lactantes y ninos de hasta 3 anos teniendo buen
pronostico, en los adultos son raras las formas puras casi siempre estan combinados.
Coriocarcinoma, es una variante muy maligna de tumor testicular que esta formada por
citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. En su forma pura es raro constituye menos del 1% de todos los
tumores de las celulas germinales, con frecuencia producen aumento de tamano del testiculo y se
descubre como un solo nudo pequeno y palpable. Como crece rapidamente su riego sanguineo
resulta insuficiente y a veces es sustituido por una cicatriz fibrosa dejando las metastasis
14
diseminadas, son pequenos no mas de 5 cm de diametro con HCG. Se extiende rapidamente por
via hematogena por lo que tiene afectacion precoz a higado y pulmones.
Teratoma, grupo de tumores complejos, formados por varios componentes celulares u organoides,
aparece en cualquier edad, las formas puras son frecuentes en lactantes y ninos ocupan el
segundo lugar por orden de frecuencia despues de los tumores del saco vitelino, en los adultos los
teratomas puros son raros, suelen ser tumores grandes 5 a 15 cm de diametro, son heterogeneos
cuando existe necrosis y hemorragias, el teratoma esta mezclado con carcinoma embrionario,
coriocarcinoma o ambas.
Histologicamente existen tres variedades segun el grado de
diferenciacion:
Teratoma Maduro, formado por celulas diferenciadas o estructuras organoides: tejido nervioso,
haces musculares, islotes de cartilago, esta forma aparece en la lactancia o en la infancia.
Teratoma Inmaduro, se distinguen del teratoma maduro en que los elementos de las tres capas
blastodermicas no estan totalmente diferenciados, se pueden propagar a otros organos, presentan
un potential de invadir y ocasionalmente de hacer metastasis, son tumores malignos, provocan
recaidas tras varios anos despues del tratamiento.
Teratoma con Transformation Maligna, presenta signos de malignidad en los tejidos derivados de
una o mas hojas blastodermicas, son mas frecuentes en adultos, son muy raros.6
Tumores de Celulas de Leydig, son raros, pero importantes porque pueden elaborar androgenos y
/ o estrogenos y algunos corticoesteroides, aparecen en cualquier edad, se manifiestan por
hinchazon testicular, ginecomastia, en ninos con efectos hormonales provocan un cuadro de
pubertad precoz, estos se originan en las celulas intersticiales del testiculo productoras de
androgenos.
Se pueden presentar en adultos en un 75% de los casos, o en ninos un 25%, la mayoria de estos
tumores no se propagan mas alia del testiculo y se curan con extirpacion quirurgica. Los tumores
metastaticos
tienen un pronostico desfavorable ya que no responden a la quimioterapia ni
radioterapia4
Tumores de Celulas de Sertoli, ocurren en las celulas normales del mismo nombre productoras de
espermas, por lo general son benignos, pero si se propagan, tienden a ser resistentes a la
quimioterapia y radioterapia, elaboran androgenos / estrogenos, hay ginecomastia4
16
VII.-
CUADRO CLINICO
A continuation, se enumeran los sintomas mas comunes del cancer testicular, sin embargo, cada
individuo puede experimentar los sintomas de una forma diferente. Por lo que se aconseja que los
hombres consulten a un medico si alguno de los sintomas y signos siguientes persisten por mas
de dos semanas.
SINTOMAS. - En un principio los tumores testiculares son sintomaticos, y cuando el desarrollo del
tumor lo permite, el enfermo nota el crecimiento indoloro del testiculo de unos 4-6 meses de
evolution, puede ser descubierto por accidente o por molestias ligeras producidas por el peso,
como dolor por estiramiento del cordon espermatico, que se refiere a la fosa iliaca, ingle, o region
lumbar. El dolor aumenta con la bipedestacion y disminuye con la suspension del testiculo, pero
hasta en 33% de los sujetos, la manifestation inicial puede ser secundaria a un foco metastatico,
como dolor lumbar o abdominal o ambos, por metastasis retroperitoneales o hepaticas, tos por
metastasis pulmonares o mediastinicas o adenopatias supraclaviculares izquierdas, en etapas
avanzadas perdida de peso importante 1.
SIGNOS.- Generalmente el testiculo esta definitivamente agrandado y afectado de modo difuso,
puede existir inflamacion, malestar o acumulacion subita de liquido en el escroto. El tumor
ordinariamente es liso y en general es de forma ovoide, indoloro, duro, no puede ser
transiluminado.
El epididimo no se puede distinguir del testiculo, mas tarde se pierde en la masa tumoral; cuando
un tumor empieza, puede presentarse como un nodulo duro, no doloroso, incluido en el testiculo.
La presencia de ginecomastia es un mal pronostico, asi como una masa dura en la region
supraclavicular izquierda. Una tumoracion en el testiculo de un hombre joven debe ser
considerada como cancer mientras no se pruebe lo contrario 3.
17
VIII-
DIAGNOSTICO
Cualquier nodulo, hinchazon, tumor, crecimiento testicular o presencia de enfermedad metastasica
en el varon joven debe considerarse como cancer de testiculo, hasta no demostrase lo contrario,
para esto se necesita una revision medica completa a traves de varios metodos de diagnostico
como son los siguientes:
Diagnostico Clinico.- Comprende examen del cuerpo para verificar signos generates de salud,
incluido el examen de signos de enfermedad como protuberancias, inflamacion o dolor en los
testlculos, ganglios inguinales o supraclaviculares.
Pruebas de Laboratorio.- se solicitan los examenes de rutina: biometria hematica, quimica
sangulnea,
medicion del
calcio,
pruebas de funcionamiento
hepatico,
medicion de la
deshidrogenasa lactica 1.
Biopsia- se realiza en los casos en los que el tumor primario testicular no es obvio, se obtiene de
adenopatias supraclaviculares izquierdas.
Diagnostico Histologico.- en la mayor parte de los sujetos se establece a partir del producto de la
orquiectomia para verificar si existen celulas cancerosas en el testiculo extirpado.
Marcadores Tumorales.-
un aspecto importante en el diagnostico y seguimiento del cancer
testicular es el uso de marcadores sericos, entre estos estan: la feto proteina alfa (AFP) y la
fraccion beta de la gonadotropina corionica ( HCG), la fosfatasa alcalina, el lactogeno placentario y
la lactato deshidrogenasa (LDH), su aumento se correlaciona con las caracterlsticas histologicas
del tumor4. En el seminoma puro, la AFP es negativa y tambien la HCG o esta levemente
aumentada, casi nunca mayor de 100-200 mll/L. En cambio en los no seminomatosos en 90% de
los casos se identifica un marcado incremento de al menos uno de los Marcadores
El uso de
marcadores sericos en la practica cllnica tiene valor en el diagnostico y tratamiento del cancer
testicular, ademas pueden detectar un tumor que es demasiado pequeno para ser detectado en un
examen flsico o en radiografias. Estos marcadores biologicos pueden detectarse en la sangre con
analisis y tecnicas sensibles y tienen valor cuadruple:
* - Para evaluar las masas testiculares.
* - Para la estadificacion de los tumores testiculares de las celulas germinales.
* - Para evaluar el volumen de la masa escrotal
* - Para vigilar la respuesta al tratamiento3.
Los marcadores deben realizarse cada mes el primer afio y un mes si y otro no el segundo ano en
pacientes que recibieron terapia por seguimiento para evitar recidivas tumorales tardias, se
recomienda hacerse examenes de por vida de los marcadores, radiograficos y fisicos continuos4.
ESTUDIOS DEIMAGEN
Ultrasonido Testicular ( UST), es indispensable en los casos de un tumor primario no obvio.
Tomografia Axial Computalizada Contrastada de Abdomen y Pelvis, es esencial en todos los casos,
ya que permite documentar o descartar afeccion macroscopica retroperitoneal o hepatica, La TAC
de torax debe realizarse de acuerdo con el juicio clinico, individualizando cada caso.
La Radiografia de Torax, se debe realizar para documentar enfermedad parenquimatosa pulmonar.
La TC y/o el Estudio de Imagen por Resonancia Magnetica, solo se solicitan ante sospecha de
metastasis cerebrales, por manifestaciones clinicas consistentes o en individuos de alto riesgo, por
ejemplo aquellos con Coriocarcinoma y HCG Mayor de 50.000 mil/ L \
IX. - TRATAMIENTO MEDICO POR ESTADIO CLINICO
El tratamiento eficaz del cancer debe dirigirse rio solo al tumor principal, sino tambien a los
tumores que puedan aparecer por extension, en otras partes del organismo (metastasis),
por
consiguiente, la cirugla o la radioterapia que se aplican en areas especificas del cuerpo, a menudo
se combinan con la quimioterapia que alcanza todo el organismo, aun cuando la curacion no es
posible, los slntomas suelen aliviarse con terapias paliativas, mejorando la calidad de vida y la
supervivencia7
Los medios terapeuticos de que se disponen para el tratamiento de los tumores del testlculo son:
cirugla, radioterapia y quimioterapia, habitualmente combinadas.
Existe una correlacion directa entre las variedades histologicas de los tumores testiculares puros o
combinados y el pronostico con la modalidad terapeutica, de aqui la importancia que tiene el
efectuarse la extirpation del tumor primario, aun en estadios avanzados ya que de su estudio
histologico dependera el pronostico y tratamiento.
Como se digo anteriormente, el cancer testicular esta ampliamente dividido en seminoma y no
seminoma, con el fin de facilitar la planificacion de tratamientos debido a que los seminomas son
mas sensibles a la radioterapia.
SEMINOMA EN ESTADIO I de curacion de mas de 95%.
el seminoma en estadio I, se limita a los testiculos y tiene una tasa
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTANDAR
Orquiectomia
inguinal
radical
seguida
de
una
irradiacion
profilactica
de
los ganglios
retroperitoneales, inclusive con un linfangiograma negativo o TAC, debido a que aproximadamente
15% presentara. Propagation ganglionar oculta que puede curarse con irradiacion. Se requieren
dosis de 25 Gy a 30 Gy. Las tasas de supervivencia sin recaida a 3 afios son del 95%.
Orquiectomia inguinal radical sin irradiacion de ganglios retroperitoneales, seguida por la
determination frecuente de marcadores sericos, radiografias de torax y TAC (vigilancia), la tasa de
recurrencia tumoral es de alrededor de 15% y los pacientes con recurrencia son curados con
radioterapia o quimioterapia. La tasa de supervivencia a 5 afios en general es de 97%. La
vigilancia es prolongada aun despues de 4 afios de diagnosticado el tumor sobre todo si este es
mayor de 6 centimetres.
SEMINOMA EN ESTADIO II -
Esta dividido en enfermedad voluminosa y no voluminosa con el fin
de facilitar la planificacion delos tratamientos y el pronostico, la enfermedad voluminosa presenta
tumores de mas de 5 centimetres en una TAC, involucra a los testiculos y a los ganglios linfaticos
retroperitoneales, se caracteriza por el numero y tamafio de los ganglios involucrados.
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTANDAR: tumores no voluminosos
Orquiectomia inguinal radical seguida de radiacion a los ganglios linfaticos retroperitoneales,
pelvicos ipsilaterales'y a ganglios inguinales, si ha habido dano al escroto.
Para pacientes con tumores voluminosos
Orquiectomia inguinal radical seguida de quimioterapia de combination con un regimen a base de
Cisplatino, o de radiacion a los ganglios linfaticos abdominales y pelvicos, la tasa de recurrencia es
mayor despues de radiacion para tumores voluminosos(>/= 5-10 CMS) por lo que se recomienda
quimioterapia primaria.
SEMINOMA EN ESTADIO III.- este se ha diseminado
mas alia de los ganglios linfaticos
retroperitoneales, el seminoma en estadio III es generalmente curable.
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTANDAR:
Orquiectomia inguinal radical seguida de quimioterapia de farmacos multiples. Las masas
residuales a menudo son fibroticas, persistentes y grandest >/= 3 centimetros)
que pueden
requerir terapia adicional, entre las combinaciones quimioterapeuticas se encuentran:
BEP :
bleomicina + etoposido + cisplatino
EP :
etoposido + cisplatino para cuatro cursos en pacientes con pronosticos favorables
Otros regimenes que producen resultados similares en supervivencia pero se usan con
menos
frecuencia por su mayor toxicidad:
PVB :
Cisplatino+ vinblastina + bleomicina
EIP :
etoposido + ifosfamida + cisplatino.
NO SEMINOMA EN ESTADIO I
El no seminoma en estadio I, es sumamente curable (>95%.), Si la preservation de la fertilidad es
una
consideration importante, debera usarse una tecnica quirurgica que salve las cadenas y
ganglios simpaticos.
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTANDAR:
Orquiectomia inguinal radical seguida de la deseccion de ganglios linfaticos retroperitoneales en
adultos. Una linfadenectomia retroperitoneal, para salvar el nervio que preserva la eyaculacion
(RPL), la cirugla debe ser seguida por una determination mensual de marcadores sericos y Rx de
torax durante el primer afio, y determinaciones de 1 a 2 meses el segundo ano, la presencia de
invasion linfatica o venosa predice las recaidas instalandose de inmediato la quimioterapia. La
recurrencia por lo general es pulmonar y dentro de un lapso de 18 meses
La orquiectomia inguinal radical sin diseccion de los ganglios retroperitoneales, seguida
regularmente (c/1-2 meses) del historial medico, examenes fisicos, determination de los
marcadores sericos y durante el primer ano, TAC abdominal cada 2 meses o al 3ro y 12avo mes
despues de la orquiectomia. Es importante un seguimiento a largo plazo, pues sean reportado
recaidas despues de 5 anos de la orquiectomia.
De acuerdo al alto riesgo de residiva y en base a la presencia de invasion vascular y tipo
histologico se instalaran dos cursos de quimioterapia adyuvante de cisplatino, etoposido y
bleomicina ( PEB) con un 95% de curacion.
NO SEMINOMA EN ESTADIO II
El no seminoma en estadio II es curable (>95%), si la preservation de la fertilidad es importante,
existen tecnicas quirurgicas que salvan el ganglio y cadenas simpaticas sin complicar la remocion
total de todos los ganglios implicados, en la mayorla de los casos, la orquiectomia se Neva acabo
antes de iniciar la quimioterapia, sin embargo, si el diagnostico se realizo mediante una biopsia del
lugar de la metastasis y se ha iniciado la quimioterapia, generalmente se realiza una orquiectomia
subsecuente, debido a que la quimioterapia podria no haber irradicado el cancer primario.
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTANDAR:
Orquiectomia inguinal radical seguida por remocion de los ganglios linfaticos retroperitoneales
con RPL o sin este que preserva la fertilidad seguida de examenes mensuales que incluyen:
examenes fisicos, Rx del torax y examenes de marcadores sericos (AFP-HCG-LDH), esta option
quirurgica y de seguimiento cuidadoso, reservando la quimioterapia para la recaida, es atractiva
para los pacientes que presentan menos de 6 ganglios positivos y ninguno tiene mas de 2cms en
diametro y sin invasion extracapsular de los ganglios linfaticos. Dichos pacientes tienen una tasa
de recaida de solo 20-30% sin quimioterapia y con la aplicacion de esta, la mayoria pueden ser
curados sin llegar a recaer.
La presencia de invasion linfatica o venosa ayuda a predecir que pacientes pueden recaer,
generalmente en ninos no se efectua resecciones quirurgicas de ganglios peritoneales, solo
quimioterapia. Orquiectomia inguinal radical seguida de remocion de los ganglios linfaticos
refroperitoneales, de quimioterapia y examenes mensuales. Dos cursos de quimioterapia a base
de cisplatino ya sea:
Cisplatino + Vinblastina + bleomicina (PVB) o Vinblastina + Dactinomicina + Bleomicina +
Ciclofosfamida + Cisplatino (VABCP), previenen una recaida en mas del 95% de los pacientes,
orquiectomia inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugia retardada para la remocion de
masas residuales (si esta presentes), seguida de examenes mensuales. Opcion considerada para
pacientes en los cuales el examen fisico, linfangiograma o TAC muestran masas retroperitoneales
extensas y resecables.
Entre los regimenes quimioterapeuticos se encuentran:
BEP:
Bleomicina + Etoposido + Cisplatino para tres cursos, regimen modificado para ninos
EP:
Etoposido + Cisplatino para cuatro cursos en los pacientes con un pronostjco favorable
Otros regimenes menos usados por causar mayor toxicidad son:
PVB:
Cisplatino + Vinblastina + Bleomicina
VABCP: Vinblastina + Dactinomicina + Bleomicina + Ciclofosfamida + Cisplatino
VPE:
Vinblastina + Cisplatino + Etoposido.
Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, debera realizar remocion
quirurgica de las masas residuales, que se efectuara despues de 3-4 ciclos de quimioterapia de
combinacion y normalizacion de los marcadores sericos, con la probabilidad de encontrar teratoma
o carcinoma embrionario segun la histologia del tumor primario.
NO SEMINOMA EN ESTADIO III
)
Por lo general el no seminoma en estadio III es curable (70%), con quimioterapia estandar. En
algunos pacientes la fertilidad se ha recuperado despues de la administration de quimioterapia. El
30% de los pacientes que no son curables con quimioterapia estandar, por lo comun tienen
metastasis viscerales diseminadas, marcadores tumorales altos o tumores primarios mediastinicos
al presentarse. En la mayoria de los pacientes, la orquiectomia se lleva a cabo antes de iniciar la
quimioterapia, sino es asi, se debe realizar para erradicar el cancer primario.
Muchos pacientes de riesgo desfavorable, presentan una concentration de BHCG serica mayor de
50.000 Ulx mlm, al momento de iniciar la quimioterapia basada en cisplatino (BEP o PVB), que
posteriormente presentan un descenso rapido de la misma, es apropiado llevar a cabo
evaluaciones mensuales, con inicio de tratamiento de rescate si hay aumento serologico, los
pacientes que
presentan metastasis al cerebro deberan ser tratados con quimioterapia e
irradiation simultanea a todo el cerebro(5.000 egy /25 frac).
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTANDAR:
Quimioterapia:
BEP:
Bleomicina + Etoposido + Cisplatino
EP:
Etoposido + Cisplatino, para cuatro cursos, pacientes con pronostico favorable
Otro regimen menos usado:
PVB :
Cisplatino + Vinblastina + Bleomicina
PVMB / ACE: Cisplatino + Vincristina + Metotrexato + Bleomicina + Dactinomicina +
Ciclofosfamida + ectoposido
EIP :
Etoposido + Ifosfamida + Cisplatino.
En casos seleccionados debera usarse cirugia despues de quimioterapia para extraer las masas
residuales y determinar si todavia quedan celulas tumorales, ya que dicho resultado indica la
necesidad de quimioterapia adicional, tambien es necesario en la prevention del resurgimiento de
teratomas y crecimiento de celulas no germinales presentes en algunas de estas masas.
En los ninos, 90% de los cuales presentan tumores del saco vitelino, deberan recibir radiation en
las masas residuales despues de quimioterapia en lugar de cirugia. Los pacientes que recaen con
metastasis al cerebro, requieren de mas quimioterapia, con irradiation simultanea a todo el
cerebro y consideration de extirpaciones quirurgicas de lesiones solitarias.5
1
26
X.- COMPLICACIONES Y /O EFECTOS COLATERALES DEL TRATAMIENTO
Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia experimentan ciertos efectos
secundarios a corto plazo como nauseas o vomito, diarreas, disminucion de globulos rojos
(anemia), de globulos blancos ( neutropenia, leucopenia), o de plaquetas ( trombocitopenia).
La mayorla de los
pacientes que reciben quimioterapia son curables, es necesario saber los
posibles efectos colaterales a largo plazo del tratamiento a base de cisplatino como serian los
siguientes:
1. Infertilidad: varios pacientes ya tienen oligospermia o anormalidades en el esperma antes de la
terapia, virtualmente, todos llegan a estar oligospermicos durante la quimioterapia, sin embargo,
muchos recuperan
la production de esperma y pueden tener hijos al parecer sin riesgos de
malformaciones congenitas.
2. Leucemias Secundarias: existen riesgos elevados de contraer leucemia aguda secundaria, en
algunos casos asociados con el uso prolongado de farmacos alquilantes o radiation, los
regimenes que contienen etoposido tambien estan relacionados y se presentan de forma mas
temprana, la dosis estandar de etoposido > 2gm/m2 confiere un mayor riesgo de presentar
leucemia aguda secundaria.
3. Funcion Renal: ocurren disminuciones pequenas en la evacuation de creatinina 5% en
promedio), durante la terapia con cisplatino al parecer permanecen estables sin ocasionar
deterioro significativo.
4. Audition: ocurre deficit de la audition bilateral por lo general en frecuencias de sonido de 4 a 8
kilo hertz, fuera de la escala de conversation, por lo que no se requieren aparatos de audition .
5. Toxicidad Pulmonar: puede ocurrir toxicidad pulmonar derivada de la bleomicina, pocas veces
mortal con dosis totales acumulativas por debajo de 400 U una vez suspendida la funcion
pulmonar se restablece.
La radioterapia que se emplea con frecuencia en el manejo de cancer de celulas germinales
puramente seminomatosas, ha sido relacionada con el desarrollo de canceres secundarios,
especialmente tumores solidos en la irradiation portal, usualmente despues de una decada o mas,
estos incluyen: melanoma, cancer del estomago, prostata, vejiga, colon, recto, pulmones, pleura,
rinones, pancreas, tambien esta relacionada con la oligoespermia y morbilidad cardiovascular5
XI - PREVENClCN
Puesto que la prevention debe ser el primer paso en el manejo acertado de cualquier enfermedad,
particularmente en el cancer testicular, se sugiere la extraction del testiculo criptorquideo antes de
los 6 anos de edad para reducir el potencial de la degeneration carcinogenica del mismo.
Actualmente no hay ningun metodo para prevenir la enfermedad porque:
* - No hay ninguna causa conocida de la enfermedad
* - Muchos factores de riesgo sugeridos no pueden cambiarse
* - Muchos hombres que tienen cancer testicular no tienen los factores de riesgo sugeridos.
Sin embargo, el auto examen testicular puede mejorar las oportunidades de detectar a tiempo un
tumor canceroso. A todos los jovenes se les debe ensenar la tecnica del auto examen testicular
despues de la llegada de la pubertad, practicado con una periodicidad mensual, puede ser de gran
importancia en la detection de tumores en estadios tempranos antes de la aparicion de las
metastasis.
PROCEDIMIENTO PARA EL AUTOEXAMEN TESTICULAR.
El mejor momento para el auto examen testicular es justamente despues de un bafio con agua
tibia, cuando el tejido escrotal esta mas relajado. Parado frente a un espejo, coloque los dedos
pulgares en la parte frontal del testiculo y sostengalo con el indice y con el dedo medio de ambas
manos.
Con cuidado ruede el testiculo entre los dedos y los pulgares, palpe para detectar
protuberancias, endurecimiento o engrosamiento, compare la sensibilidad en cada testiculo. Si se
encuentra un bulto, es necesario acudir con un medico para que este ordene examenes medicos
necesarios y asi descartar la posibilidad de un cancer testicular8.
BIBIOGRAFIA
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Angel Herrera Gomez- Martin Granados Garcia, Manual de Oncologia -Procedimientos
Medico-Quirurgicos, editorial Mcgraw-Hill Interamericana, segunda edicion 2003. parte 1
Pags. 3, 23, parte 2 Pag.601.
2-
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3 -
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Mexico, D. F, 2004 Pag. 1061-1069.
4 -
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About Acs/Employment/ informacion legal Y de confidencialidad. Copyright 29 de enero
/2008,ultima revision.
5 -
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Tratamiento (PDQ) disponible en http; // newcenter.cancer.gov / espanol // pdq / tratamiento/
Testiculo / health profesional / allpage. Consultado 11/ 4/ 2008 - 18:00 p.m.
6 -
Campbell-Walsh. Retik-Vaughan-Wein. Urologia, Octava Edicion, tomo 4. Editorial Medica
Panamericana, Mexico. D. F. 2004, pgs. 3147-3149.
7 -
Merck Sharp & Dohme, Nuevo Manual Merck, de Informacion Medica General, Editorial
Oceano, Edicion en espanol 2007. Cap. 182, p. 1253.
8-
University de Virginia. Disponible en http www. Health System. Virginia. educ_/ uva/ health/
adult_ men_ sp/ testicul. cfm. Ultima revision 14 / 01 / 2008- 20.00 p.m.