Td - Racine Unified School District

2015-2016
Racine Unified School District REGISTRO DE VACUNAS DEL ESTUDIANTE
INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES: COMPLETE YDEVUELVA A LA ESCUELA 30 DíAS DESPUÉS DEL INGRESO. La ley estatal
requiere que todos los estudiantes de escuelas públicas y privadas presenten evidencia escrita de las vacunas contra algunas
enfermedades, dentro de 30 días de ingresar a la escuela. Los requisitos especificos de edad/grado se pueden pedir en las escuelas y
departamento de salud locales. Se puede renunciar a estos requisitos completando y firmando un formulario de renuncia en la escuela
por motivos de salud, religión, o personales (vea “RENUNCIAS”). El propósito de este formulario es medir el cumplimiento con la ley y se
usará pore se motivo solamente.
Paso 1:
DATOS PERSONALES
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE
Nombre del Estudiante
Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Ano)
Género
Nombre del Padres/ Guardian / Custodio Legal
Direccion Calle
Zip
Cuidad Estado
Escuela
Grado
No. Telefonico
(
Paso 2:
Ano Escolar
)
HISTORIA DE VACUNAS
Anote el mes día y año en que su hijo(a) recibió las siguientes vacunas. NO MARQUE () or (X) excepto para responder la pregunta sobre varicela.
Si usted no tiene registro de vacunas en su casa para su estudiante, comuníquese con el médico o departamento de salud para conseguir uno.
TIPO DE VACUNA
1st Dosis
2nd Dosis
3rd Dosis
4th Dosis
5th Dosis
mea/día/año
mea/día/año
mea/día/año
mea/día/año
mea/día/año
DTP/DTaP/DT/Td (Difteria, Tétanos, Pertusis)
Reactivación de Adolescente Señalar(√) el recuadro apropiado
 Tdap
 Td
POLIO
HEPATITIS B
La vacuna Hib solo se require para niños en
guarderías licenciadas. NO indique las fechas
en que su hijo(a) recibió la vacuna Hib en este
formulario.
MMR (Sarampión, Rubéola, Paperas)
Varicella (Chickenpox) Vacunas
¿Ha tendio su hijo(a) la varicela? Marque el cuadro que corresponde y anote el año si lo sabe:
 Si ____________________ Año (no necesita la vacuna)
 NO o no está sesura (necesita vacuna)
Paso 3:
Los estudiantes que no cumplan con la ley
pueden estar excluidos de la escuela por
hasta 10 días escolares. Los estudiantes
ausentes después del período de exclusion
están ausentes sin permiso.
REQUISITOS
Las siguientes son LAS VACUNAS minimas que se requieren para cada nivel de edad/ grado.
Paso 4:
CUMPLIMIENTO
EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS – Firme en el Paso 5 y devuelva este formulario a la escuela.
__________________________ O ____________________________________
EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS
Señale el recuadro apropiado abajo, firme en el Paso 5, y devuelva este formulario a la escuela. FAVOR DE NOTAR QUE LOS ESTUDIANTES NO
TOTALMENTE VACUNADOS PUEDEN ESTAR EXCLUIDOS DE LA ESCUELA SI OCURRE EL BROTE DE UNA DE LAS ENFERMEDADES.
 Aunque mi hijo(a) NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, ha recibido la primera dosis. Entiendo que la segunda dosis debe recibirla este
año antes de cumplir 90 días de entrar a la escuela y la tercera y cuarta dosis si las requiere debe recibirlas antes de 30 días de este año escolar.
También entiendo que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo(a) recibe una dosis de las vacunas requeridas.
RENUNCIAS: (Anote en el Paso 2 las vacunas que ya haya recibido)

Por razones de salud este estudiantes no puede recibir las siguientes vacunas ______________________________________________
____________________________________________________________
FIRMA – del médico


_______________________________________________________
Fecha de la firma
Por razones religosas este estudiante no puede ser vacundo.
Por razones de creencias personales este estudiante no puede ser vacundo.
ANOTE LA(S) VACUNA(S) RENUNCIADA(S) DE ARRIBA
Paso 5:
FIRMA
Este formulario está completo en formo fidedigna según como yo lo entiendo.
_____________________________________________________________
FIRMA – Pedre (madre) / Guardián / Custodio Legal o Estudiante Adulto
___________________________________________________
Fecha de la firma
SPM NRS-18 (rev 08/15)
LA LEY DE INMUNIZACIÓN PARA ESTUDIANTES
REQUISITOS DE EDAD/GRADO
AÑO ESCOLAR 2015-2016
Las siguientes son las inmunizaciones mínimas que se requieren para cada nivel de edad/grado. No es
un programa de inmunización para bebés ni niños de edad preescolar. Para ese programa, consulte a
su médico o la agencia local de salud pública.
Edad / Grado
Número de Dosis de Cada Vacuna
4 DTP /DTaP / DT / Td 2
3 Polio
3 Hep B
1 MMR 5
1 Var
6
Grado J. Infantil al 5
4 DTP /DTaP / DT / Td 1,2
4 Polio 4
3 Hep B
2 MMR 5
2 Var
6
Grado 6 al 12
4 DTP /DTaP / DT / Td 2 + 1 Tdap 3
4 Polio 4
3 Hep B
2 MMR 5
2 Var 6
Pre J. Infantil
(2 años hasta 4 años)
1. La vacuna de DTP/DTaP/DT para niños entrando a Jardín Infantil: Su hijo(a) debe haber recibido una dosis después del
2.
3.
4.
5.
6.
cumpleaños #4 (o la 3a , 4a , o 5a ) para cumplir. NOTA: una dosis 4 días o menos antes del cumpleaños #4 también es
aceptable.
Las vacunas de DTP/DTaP/DT/Td para estudiantes entrando a los Pre Jardín Infantil & grados 1 al 12. Se requieren
cuatro dosis. Sin embargo, sis u hijo(a) recibió la 3a dosis después del cumpleaños #4, no se require ninguna dosis más.
NOTA: una dosis 4 días o memos antes del cumpleaños #4 también es aceptable.
Tdap significa la vacuna del tétano, difteria, y pertusis acelular, recomendada para adolescentes. Su su hijo(a) recibió
una dosis de una vacuna de tétano o difteria tal como la Td en los últimos cinco años, la Tdap no se requiere.
La vacuna de polio para estudiantes entrando a los grados del Jardín Infantil hasta el 12: Cuatro dosis se requieren. Sin
embargo, sis u hijo(a) recibió la 3a dosis después del cumpleaños #4, no se require ninguna dosis más. NOTA: una
dosis 4 días o memos antes del cumpleaños #4 también es aceptable.
La primera dosis de la vacuna MMR debe haberse recibido para o después del cumpleaños #1. NOTA: una dosis 4 días
o menos antes del cumpleaños #1 también es aceptable.
VAR significa la vacuna de la varicela. Una historia de la enfermedad de la varicela también es aceptable.
SPM-NRS-18 (rev 08/15)