PUBLICACION ESPECIAL Manejo del niño desnutrido grave con
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PUBLICACION ESPECIAL Manejo del niño desnutrido grave con complicaciones Management of severe malnutrition Unidad Nacional de Atención a las Personas (UNAP) Ministerio de Salud y Previsión Social La presente publicación ha sido extractada de: "Manual. Manejo del Niño Desnutrido" con autorización de la Jefatura de la Unidad Nacional de Atención a las Personas del Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia. El manual refleja el esfuerzo de equipos técnicos nacionales para proveer a los establecimientos de salud de todos los niveles del sistema de normas actualizadas y de eficacia reconocida, que permitan una atención correcta y sistematizada del niño y niña desnutridos en todo el país. El comité editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría considera que este trabajo debe ser apoyado, motivo por el cual dedica esta sección a la publicación de la sección correspondiente al "Manejo del desnutrido grave", con el fin de colaborar a su mayor difusión. El manual para el Manejo del Niño Desnutrido fue concluído en diciembre de 2000 y la autoría corresponde a la Unidad Nacional de Atención a las Personas, MSPS. La publicación íntegra será realizada durante el primer semestre de 2001. 1. Evaluación del niño desnutrido La primera vez que vemos al niño se lo debe examinar, utilizar la historia clínica y decidir qué tratamiento se le administrará. El tratamiento debe ser iniciado una vez completadas estas tareas; los detalles de la historia clínica y el examen físico serán registrados posteriormente. Los niños muy enfermos responden mal al manipuleo, no deben ser llevados inicialmente para tomar una placa radiográfica y deben quedarse en cama mientras se toman muestras clínicas. 1.1. Valoración del estado nutricional La evaluación del estado nutricional de acuerdo a peso para la talla, talla para la edad y el edema se resume en el cuadro No.1. El indicador peso/edad debe ser considerado para la evaluación del estado nutricional. Además se sugieren los criterios para clasificar desnutrición grave como «edematoso», «enflaquecimiento grave» o «enanismo nutricional». 1.2. Criterios de internación 1. Desnutrición edematosa: edema simétrico que involucra por lo menos los dos pies 2. Enflaquecimiento grave (marasmo): peso para la talla inferior a 3DE (Desviaciones estándar) o inferior a menos 70% de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS 3. Niños con enanismo nutricional si presentan infecciones severas 4. Niños con peso/talla entre 2 a 3 DE asociado a complicaciones. Por complicaciones se considera a: diarrea aguda con deshidratación grave, neumonía grave, palidez palmar intensa y cualquier signo de peligro en general (acorde con la sistematización y clasificaciones del AIEPI), que incluyen: vomita todo lo que ingiere, tiene convulsiones, niño letárgico o inconsciente, no puede mamar o alimentarse. Los niños que tienen un peso para la talla menor a -3DE o menor a 70% de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS (clasificados como "enflaquecimiento grave") o que tienen edema simétrico que involucra por lo menos los pies (clasificados como "desnutrición edematosa") tienen desnutrición grave. Deben ser internados en un hospital en el cual puedan ser observados, tratados y alimentados día y noche. Cuadro N 1. Clasificación de la desnutrición Los niños con enanismo nutricional son considerados como portadores de una forma mas leve y crónica de desnutrición. Sin embargo se pueden deteriorar rápidamente si se presentan complicaciones tales como diarrea, infecciones respiratorias o sarampión. Estos niños pueden ser manejados de manera más satisfactoria en la comunidad que en el hospital. 1.3. Anamnesis y examen físico En el cuadro No. 2 se detalla una lista para guiar la anamnesis y el examen físico. Es de utilidad contar con un formulario impreso para obtener y registrar la información de manera estandarizada. Cuadro No 2. Lista de puntos para anamnesis y examen físico 1.4. Exámenes de laboratorio De acuerdo a disponibilidad, las pruebas señaladas en el Cuadro N 3 pueden ser de utilidad para diagnosticar problemas específicos. Sin embargo no son necesarias para guiar o seguir el tratamiento. La interpretación de pruebas de laboratorio se altera frecuentemente debido a la desnutrición. Por esta razón, las pruebas de laboratorio pueden confundir a los trabajadores de salud no experimentados. La guía más importante para el tratamiento es la evaluación frecuente y cuidadosa del niño. En el cuadro No.4, se muestran los examenes de laboratorio para seguimiento. Cuadro N 3. Exámenes de laboratorio Cuadro N 4. Pruebas de laboratorio para seguimiento 2. Tratamiento inicial 2.1. Principios de manejo Los niños con desnutrición grave frecuentemente están con un serio compromiso del estado general cuando se los ve por primera vez. Es común que cursen con enflaquecimiento, anorexia e infección. Siempre que sea posible, los desnutridos graves deben ser referidos a un hospital. Un manejo inicial exitoso requiere frecuentemente de una cuidadosa evaluación clínica y de anticipar los problemas más comunes para prevenirlos o reconocerlos y tratarlos precozmente. La fisiología del niño desnutrido es totalmente anormal. Los niños recientemente admitidos deben ser colocados en un área especial donde puedan ser constantemente vigilados. Dado que son muy susceptibles a infectarse, si es posible, deben ser aislados de otros pacientes. El niño no debe ser colocado cerca de una ventana, o de una corriente de aire y debe cuidarse de que toda ventana esté cerrada en la noche. El niño debe estar arropado apropiadamente, incluyendo una gorra y frazadas. El lavado debe mantenerse en lo mínimo, y si fuera necesario, hacerlo durante el día. Si se los baña, deben ser secados inmediata y apropiadamente. La temperatura del ambiente se debe mantener entre 25 a 30ºC; ésta puede parecer muy caliente y poco confortable para un personal activo y completamente vestido, pero, es necesaria para niños pequeños e inmóviles que fácilmente se vuelven hipotérmicos. Las venoclisis deben evitarse excepto cuando sean esenciales como en la deshidratación severa y en el choque séptico (para administración de medicamentos se sugiere el uso de bránulas endovenosas con tapón heparinizado). Se deben administrar con mucho cuidado las inyecciones intramusculares, usando el menor volumen posible de liquido y las agujas más pequeñas. El tratamiento inicial comienza cuando el niño ingresa al hospital y termina cuando está en condiciones estables y ha recuperado su apetito, frecuentemente entre 2 a 7 días. Las tareas principales durante el tratamiento inicial son: Tratar o prevenir hipoglucemia e hipotermia Tratar o prevenir deshidratación y restaurar el balance electrolítico Tratar el choque séptico inicial o en curso, si está presente Inicio precoz de la alimentación del niño Tratar la infección Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamínicas, anemia severa y falla cardiaca. 2.2. Hipoglucemia Todos los desnutridos severos están en riesgo de desarrollar hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg/dl), que es una importante causa de muerte durante los dos primeros días del tratamiento. La hipoglucemia puede ser causada por una infección sistémica seria o puede ocurrir cuando el desnutrido no ha sido alimentado durante 4 a 6 horas, como ocurre normalmente durante su traslado al hospital. Para prevenir hipoglucemia el niño debe ser alimentado por lo menos cada 2 a 3 horas durante el día y la noche (ver sección 2.5). Los signos de hipoglucemia incluyen baja temperatura corporal (menos de 36,5 oC), letargia, flacidez y pérdida de conciencia. La sudoración y palidez, usualmente no ocurren en niños desnutridos con hipoglucemia. Frecuentemente el único signo antes de la muerte es la somnolencia. Si se sospecha de hipoglucemia se debe administrar tratamiento inmediatamente sin confirmación laboratorial; esto no le hará daño, inclusive si el diagnóstico es incorrecto. Si el paciente está consciente o se lo puede despertar y puede beber, administrarle 50 ml de glucosa al 10%, sacarosa o darle la dieta F-75 por boca (ver cuadro No.8 ), se utiliza la solución disponible en la forma más rápida. Si solamente se cuenta con solución de glucosa al 50%, diluir una parte con 4 partes de agua estéril. Permanecer con el niño hasta que se despierte completamente. Si el niño está perdiendo la conciencia, no se lo puede despertar o tiene convulsiones, administrarle 5 ml/kg de glucosa estéril al 10% por vía intravenosa, seguidas de 50 ml de glucosa al 10% o sacarosa por sonda nasogástrica. Si no se puede administrar glucosa IV en forma inmediata, administrar la dosis por sonda nasogástrica primero. Cuando el niño recupere la conciencia empezar a darle la dieta F-75 o glucosa en agua (60 g/litro) en forma inmediata. Continuar la alimentación frecuente por vía oral o por sonda nasogástrica con la dieta F-75 para prevenir una recurrencia. Todo niño desnutrido en el que se sospecha hipoglucemia, debe también tratarse con antibióticos de amplio espectro para infección sistémica severa. 2.3. Hipotermia Los lactantes menores de 12 meses y aquellos con marasmo, con grandes áreas de piel dañada o con infecciones severas son susceptibles de hipotermia. Si la temperatura rectal es menor a 36.5ºC se debe calentar al niño, ya sea usando el método "canguro" (colocando al niño junto al pecho desnudo de la madre o en su abdomen y tapándolos a ambos), y arropando bien al niño (incluyendo la cabeza), cubriéndolo con una frazada caliente y colocándolo debajo de una lámpara incandescente sin que toque su cuerpo. Se debe mantener la temperatura corporal entre 36.5 a 37.5ºC Las lámparas fluorescentes no son útiles y las botellas de agua caliente son peligrosas. Se debe medir la temperatura rectal cada 30 minutos si se hace el recalentamiento con una lámpara, porque el niño puede presentar hipertermia rápidamente durante el recalentamiento. La temperatura axilar no es una medida confiable de la temperatura corporal. Todo niño hipotérmico debe recibir también tratamiento para hipoglucemia (ver sección 2.2) e infección sistémica severa (ver sección 2.7.2). 2.4. Deshidratación y Choque Séptico La deshidratación y el choque séptico son difíciles de diferenciar en un niño con desnutrición grave. Los signos de hipovolemia se ven en ambas condiciones y empeoran progresivamente si no se da tratamiento. La deshidratación progresa desde algún grado de deshidratación hasta la deshidratación grave, reflejando 5 a 10% y más del 10% de perdida de peso, respectivamente, mientras que el choque séptico progresa desde "incipiente" a "choque en curso", a medida que el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales disminuye; además en muchos casos de choque séptico existe historia de diarrea y algún grado de deshidratación dando lugar a un cuadro clínico mixto. 2.4.1. Diagnóstico Muchos de los signos que normalmente se utilizan para evaluar la deshidratación no son confiables en un niño con desnutrición grave. Esto hace difícil, hasta imposible detectar la deshidratación o determinar su severidad, aún más, muchos signos de deshidratación se ven también en choque séptico. Esta situación nos lleva a dos resultados: La deshidratación tiende a ser sobrediagnosticada y su gravedad sobrestimada; Es necesario, frecuentemente, tratar al niño para ambas entidades, deshidratación como choque séptico. tanto a) Los signos de deshidratación y/o choque séptico confiables en un desnutrido grave incluyen: Historia de diarrea. Un niño con deshidratación debe tener una historia de diarrea acuosa. Las deposiciones con escasa mucosidad se ven comúnmente en desnutridos graves, pero éstos no causan deshidratación. Un niño con signos de deshidratación pero sin diarrea acuosa debe ser tratado como si tuviera choque séptico. Sed. El tomar agua con avidez es un signo confiable de algún grado de deshidratación. En niños ello puede ser expresado como irritabilidad. La sed no es un síntoma de choque séptico. Hipotermia. Cuando está presente es un signo serio de infección incluyendo choque séptico. No es un signo de deshidratación. Ojos hundidos. Este es un signo de mucha ayuda para deshidratación pero solamente cuando la madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparición reciente. Debilidad o pulso radial ausente. Este es un signo de choque debido a deshidratación severa o sepsis. A medida que la hipovolemia se desarrolla, el ritmo del pulso incrementa y se vuelve débil. Si el pulso en las arterias carótida, femoral, o braquial es débil el niño esta en riesgo de morir y debe ser tratado con urgencia. Manos y pies fríos. Este es un signo de deshidratación severa y choque séptico. El examinador debe evaluar este signo con el dorso de la mano. Flujo urinario. El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas) disminuye a medida que la deshidratación y el choque séptico empeora. En deshidratación severa o en choque séptico totalmente desarrollado no hay formación de orina. b) Signos de deshidratación que no son confiables incluyen: Estado de conciencia. Un niño desnutrido severo está frecuentemente apático cuando está solo e irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratación, empeora el niño pierde progresivamente la conciencia. La hipoglucemia, la hipotermia y el choque séptico también disminuyen el estado de conciencia. Lengua, boca y labios. Las glándulas salivales y lacrimales están severamente atrofiadas en desnutridos, de manera que el niño usualmente tiene la boca seca y no tiene lágrimas. La respiración a través de la boca también hace que esta se seque. Elasticidad de piel. La perdida de tejidos de sostén y la ausencia de grasa subcutánea hacen que la piel se encuentre delgada y flácida. El pliegue cutáneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo, en el marasmo el pliegue cutáneo se tomara en la región subclavicular. El edema, si está presente, puede enmascarar una disminución de la elasticidad de la piel. Las características clínicas de deshidratación y choque séptico se comparan en el cuadro N 5. c) Signos adicionales de choque séptico incluyen: Choque séptico incipiente. El niño está usualmente flácido, apático y profundamente anoréxico; pero no está intranquilo ni sediento. Choque séptico desarrollado. Las venas superficiales, la yugular externa y las venas del cuero cabelludo se dilatan en vez de contraerse. Las venas pulmonares pueden también ingurgitarse, haciendo que los pulmones se encuentren más rígidos de lo normal. Por esta razón el niño presenta quejido, tos leve y cierto grado de dificultad respiratoria. A medida que el choque empeora puede presentarse insuficiencia renal, hepática, intestinal o cardíaca. Puede haber vómito de contenido gástrico mezclado con sangre ("vómito en borra de café"), sangre en las deposiciones, distensión abdominal con abdomen abombado; se puede ver líquido intestinal en radiografía de abdomen (niveles hidroaéreos). Cuando un niño llega a este estado su sobrevida es muy difícil. 2.4.2. Tratamiento de la Deshidratación Mientras se pueda, un niño desnutrido grave debe rehidratarse por vía oral, la rehidratación endovenosa puede causar fácilmente sobrehidratación e insuficiencia cardiaca y debe ser usada solamente cuando se encuentran signos inequívocos de choque. 2.4.2.1.Rehidratación por vía oral o nasogástrica Solución de rehidratación Oral (SRO) Debido a que los niños desnutridos graves son deficientes en potasio, la solución de rehidratación oral debe contener menos sodio y más potasio que la estándar recomendada por la Organización Mundial de la Cuadro N 5. Comparación de los signos clínicos de deshidratación y choque séptico en niños desnutridos Salud, también se debe administrar Mg y Zn para corregir las deficiencias de estos minerales. La composición de la solución de rehidratación recomendada para niños con desnutrición grave (ReSomal®) se ve en el cuadro N 6. ReSomal® Está disponible comercialmente o puede ser preparado diluyendo un sobre de la solución estándar recomendada por la OMS en dos litros de agua en lugar de un litro, añadiendo 50 g de sacarosa (25 g por litro) y 40 ml (20ml por litro) de una mezcla mineral. La cantidad de ReSomal® a administrarse es: Entre 70 a 100 ml de ReSomal® por kilogramo de peso corporal es, usualmente, suficiente para restaurar la hidratación normal. Administrar esta cantidad en 12 horas comenzando con 5 ml por kilo cada 30 minutos en las primeras dos horas oralmente o por sonda nasogástrica y después 5 a 10 ml por kilo por hora. Este ritmo es lento en comparación con el que se da a otros niños que no son desnutridos severos. Se debe reevaluar al niño por lo menos una vez cada hora. La cantidad exacta a darse debe ser determinada por la cantidad que el niño desee tomar, la cantidad que va perdiendo con las deposiciones y vómitos, y si presenta signos de sobrehidratación, especialmente signos de insuficiencia cardiaca. La solución ReSomal® debe suspenderse si: - El ritmo respiratorio y el pulso incrementan; - La vena yugular se ingurgita; o - El edema ha aumentado (Ej. hinchazón de párpados) La rehidratación está completa cuando el niño ya no tiene sed, presentó micción y otros signos de deshidratación han desaparecido. Los líquidos administrados para mantener la hidratación deben basarse en el deseo del niño de beber y, si es posible, la cantidad que se va perdiendo con las deposiciones. Como una guía, un niño menor de 2 años debe recibir entre 50 a 100 ml (entre un cuarto a la mitad de un vaso grande) de ReSomal® después de cada deposición liquida, mientras que los niños mayores deben recibir entre 100 a 200 ml. Continúe este tratamiento hasta que la diarrea cese. Cuadro N 6. Composición de la solución de Rehidratación oral para niños con desnutrición grave (ReSomal®) A los niños que pueden beber se les administra la cantidad requerida a sorbos o por cucharilla cada pocos minutos. Sin embargo, los niños desnutridos están débiles y se cansan rápidamente por lo cual pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de liquido en forma voluntaria. Si esto ocurre, la solución debe ser administrada por sonda nasogástrica al mismo ritmo. Se debe usar una sonda nasogástrica en todos aquellos niños débiles o muy cansados, y en aquellos que vomitan, que tienen respiración rápida o estomatitis dolorosa. 2.4.2.2. Rehidratación Endovenosa La única indicación para administración endovenosa en un niño desnutrido grave es el colapso circulatorio causado por deshidratación severa o choque séptico. En el cuadro No. 7 se muestran las soluciones parenterales recomendadas. Cuadro No 7. Soluciones parenterales recomendadas Dar 15 ml por kilo por vía endovenosa en una hora y vigilar cuidadosamente al niño observando signos de sobrehidratación. Mientras se prepara la solución endovenosa, se debe también colocar una sonda nasogástrica y administrar ReSomal® a través de ella (10 ml por kilo por hora). Reevaluar al niño después de una hora. Si estaba gravemente deshidratado debería haber una mejoría con el tratamiento endovenoso y su frecuencia respiratoria y pulso deberían disminuir. En este caso, repetir el tratamiento endovenoso (15ml por kilo en una hora) y después pasar a ReSomal® oral o por vía nasogástrica (10ml por kilo por hora) hasta las próximas 10 horas. Si el niño no mejora después de la primera solución endovenosa y su pulso radial esta ausente se debe asumir que tiene choque séptico y debe ser tratado según las recomendaciones que se presentan más adelante. 2.4.3. Alimentación durante la Rehidratación No se debe interrumpir la lactancia materna durante la rehidratación. Debe iniciarse la alimentación con la dieta F-75 (ver cuadro No.8) tan pronto como sea posible, por vía oral o por sonda nasogástrica, usualmente dos a tres horas después de iniciar la rehidratación. Si el niño está alerta y bebiendo administrar la dieta F-75 inmediatamente, inclusive antes de que se complete la rehidratación. Usualmente la dieta y el ReSomal® se administran alternadamente. Si el niño vomita, administrar la dieta por sonda nasogástrica. 2.5. Tratamiento del Choque Séptico Todo desnutrido grave con signos de choque séptico incipiente o en curso debe ser tratado como choque séptico. Esto incluye a niños con: Signos de deshidratación pero sin historia de diarrea acuosa, hipotermia o hipoglucemia, edema y signos de deshidratación. Todo niño con choque séptico debe recibir inmediatamente antibióticos de amplio espectro, debe ser mantenido caliente para prevenir o tratar la hipotermia; no debe ser manipulado mas allá de lo estrictamente necesario para su tratamiento. Tampoco debe ser lavado o bañado después de cada deposición. Se debe limpiar la zona glútea con un trapo húmedo y no se le debe administrar hierro. 2.5.1. Choque séptico incipiente El niño debe ser alimentado rápidamente para prevenir hipoglucemia, usando la dieta F-75 (cuadro No.8) con la mezcla mineral. Como estos niños casi siempre son anoréxicos, se administra la dieta por sonda nasogástrica. 2.5.2. Choque séptico en curso Se inicia con la rehidratación endovenosa inmediatamente, usar uno de los líquidos descritos en la pagina anterior. Administrar 15 ml/kg/h. Observar al niño cuidadosamente (cada 5 a 10 minutos) para valorar signos de sobrehidratación e insuficiencia cardiaca congestiva. Tan pronto como el pulso radial se palpe mas fuerte y el niño recupere la conciencia, continuar la rehidratación oral o por sonda nasogástrica como se describe en los cuadros anteriores. Si el niño no mejora después de una hora de terapia endovenosa, administrar transfusión sanguínea (10 ml/kg) lentamente en las próximas 3 horas. Si no existe sangre disponible, administrar plasma o expansores. Administrar una sola dosis de 1 mg IV de vitamina K1 cada semana hasta su estabilización. Durante la transfusión sanguínea, no se le debe administrar nada mas para minimizar el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Si existe cualquier signo de insuficiencia cardiaca congestiva (ej. distensión de las venas yugulares, incremento de la frecuencia respiratoria o insuficiencia respiratoria), administrar un diurético (ver sección 2.10) y disminuir el ritmo de la transfusión. Después de la transfusión comenzar a administrar la dieta F-75 por la sonda nasogástrica. Si el niño desarrolla distensión abdominal o vomita, dejar de alimentar al niño y administrarle la siguiente solución: 1000 ml de dextrosa al 10% mas cloruro de sodio al 20% (70 mEq) y cloruro de potasio al 20% (50 mEq), pasar ésta solución en 24 horas, utilizando 80 a 100 ml/kg. Administrar también 2 ml de sulfato de magnesio al 50% en solución intramuscular. Volver a realimentar si disminuye la distensión abdominal y se constata presencia de ruidos hidroaéreos. 2.6. Tratamiento Dietético Los niños que no requieren otros tratamientos de emergencia especialmente por hipotermia, deshidratación o choque séptico, deben recibir fórmula dietética, deben también continuar con la lactancia materna. 2.6.1. Fórmulas dietéticas para niños desnutridos graves Casi todos los niños desnutridos severos tienen infecciones, alteraciones hepáticas y de la función intestinal, y problemas relacionados con el desbalance de electrolitos cuando son admitidos en el hospital. A causa de estos problemas no pueden tolerar cantidades normales de proteína dietética, grasa o sodio. Es importante entonces iniciar su alimentación con una dieta con bajo contenido en estos nutrientes y elevada en carbohidratos. Se usan dos fórmulas dietéticas, F-75 y F-100, para los desnutridos graves. La F-75 (75 kcal o 315 KJ/100ml) se usa durante la fase inicial del tratamiento mientras la F100 (100 kcal o 420 KJ/100 ml) se usa durante la fase de rehabilitación, después que el apetito se reestablezca. Estas fórmulas pueden ser fácilmente preparadas con ingredientes básicos: Leche en polvo descremada, azúcar, harina de cereales (arroz, maicena® o harina de mandioca), aceite vegetal (soya, maíz, etc), mezcla mineral y mezcla vitamínica (ver cuadro N 8a y sus alternativas en el cuadro No. 8b). Existen también fórmulas comerciales disponibles que se las puede mezclar con agua, manteniendo la concentración de nutrientes que indica la norma, se pueden utilizar alimentos disponibles en la zona. La mezcla mineral suplementa potasio, magnesio y otros minerales esenciales y debe ser añadida a la dieta. El déficit de potasio presente en todos los niños desnutridos afecta severamente la función cardiaca y el vaciado gástrico. El magnesio es esencial para que el potasio penetre a las células y quede en ellas. La mezcla mineral no contiene hierro porque este no debe ser administrado en la fase inicial. Cuadro N 8a. Composición de las dietas F-75 y F-100 Cuadro N 8b. Alternativas de las dietas F-75 y F-100 Forma de preparación: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Medir los ingredientes Hervir el agua con el azúcar Agregar el harina de cereal, maicena u otro Hacer cocer de 3 a 5 minutos Dejar entibiar Agregar la leche descremada, en polvo entera, maternizada o poliméricos Agregar aceite Agregar el agua hervida hasta completar 100 ml 2.6.2. Alimentación en la Admisión Para evitar una sobrecarga al intestino, hígado y riñones, es esencial que la comida se administre en forma frecuente y en pequeñas cantidades. Los niños que no desean comer deben ser alimentados por sonda nasogástrica, no usar alimentación intravenosa. Los niños que pueden comer deben ser alimentados cada 2, 3 ó 4 horas en el día y en la noche. Si vomitan, tanto la cantidad que se les administra en cada comida y el intervalo entre comidas debe ser reducido. Se debe administrar la dieta F-75 a todos los niños durante la fase inicial del tratamiento. El niño debe recibir por lo menos 80 Kcal o 336 KJ/Kg, por día, pero no más de 100 Kcal o 420 KJ/Kg. por día. Si se les administra menos de 80 Kcal o 336 KJ/kg/día, los tejidos continuarán deteriorándose y el niño empeorara, realizar control periódico de glucemia. Si se les administra más de 100 Kcal o 420 KJ/kg/día, el niño desarrollará un desbalance metabólico serio. El cuadro Nº9 muestra la cantidad de la dieta necesaria en cada alimentación para alcanzar una ingesta de 100 Kcal o 420 KJ/kg/día. Por ejemplo, si el niño pesa 7 kilos y se administra formula F-75 cada 2 horas, cada alimentación debe contener 75 ml. Durante la fase inicial del tratamiento, mantener el volumen de la dieta F75 a 130 ml/kg./día pero gradualmente disminuir la frecuencia de los alimentos e incrementar el volumen de cada alimentación hasta que el niño este recibiendo alimentos cada 4 horas (6 alimentos al día). Casi todos los niños desnutridos tienen poco apetito cuando son admitidos al hospital. Se requiere paciencia y persuasión para estimular a que el niño termine cada comida. Se lo debe alimentar mediante taza o cucharilla; procurar no usar biberones aunque se trate de niños muy pequeños, por ser una fuente importante de infección. Los niños que son muy débiles pueden ser alimentados usando gotero o jeringa. Mientras sean alimentados deben estar en brazos de la madre o sentados en sus faldas. Los niños deben ser alimentados por familiares u otro personal, nunca dejarlos solos para que ellos mismos se alimenten. 2.6.3. Alimentación con sonda nasogástrica A pesar de la persuasión y la paciencia, muchos niños no toman la suficiente alimentación por boca durante los primeros días del tratamiento. Las razones más comunes incluyen muy poco apetito, debilidad, y estomatitis dolorosa. Estos niños deben ser alimentados con sonda nasogástrica (SNG) a goteo contínuo. La sonda nasogástrica debe ser utilizada por corto tiempo y retirada tan pronto como sea posible. Durante cada alimentación al niño se le debe ofrecer primero la dieta por vía oral. Después de que el niño haya tomado la cantidad que desee, administrar el resto de la alimentación por sonda nasogástrica. La sonda nasogástrica debe ser removida en cuanto el niño esté tomando las tres cuartas partes de la dieta del día por vía oral o acepte 2 tomas consecutivas completas por vía oral. Si en las próximas 24 horas el niño no alcanza a tomar 80 Kcal o 336 KJ/kg, se debe reiniciar SNG. Si desarrolla distensión abdominal durante la alimentación nasogástrica, administrarle 2 ml de sulfato de magnesio al 50% IM utilizando ambos glúteos si el volumen es mayor a 3 ml; alternativamente se puede utilizar sulfato de Mg al 10%, 30mg/kg IM -.3 ml/kg. Se debe aspirar la SNG antes de administrar otros líquidos. Además debe ser fijada apropiadamente de manera que no se mueva y su contenido vaya a los pulmones durante la alimentación. La sonda nasogástrica debe ser colocada por personal de experiencia y el niño debe estar con la cabeza elevada a 30 grados. 2.6.4. Alimentación después que el apetito mejora Si el apetito del niño mejora significativamente se considera que el tratamiento ha sido exitoso. La fase inicial del tratamiento termina cuando el niño manifiesta hambre. Esto indica que las infecciones están controladas, el hígado esta capacitado para metabolizar la dieta y las otras anormalidades metabólicas están mejorando. El niño esta ahora listo para comenzar la fase de rehabilitación. Esto usualmente ocurre después de 2 a 7 días. Algunos niños con complicaciones pueden tardar en recuperar un tiempo mayor, mientras que otros manifiestan hambre desde el comienzo y pueden ser transferidos rápidamente a la formula F-100. De cualquier manera, la transición debe ser gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede ocurrir si el niño ingiere grandes cantidades de alimentos. Reemplazar la formula F-75 con una igual F-100 durante dos días antes de incrementar el volumen ofrecido en cada alimento. Es importante notar que el apetito del niño y su condición general son los que determinan la fase de tratamiento y no el lapso de tiempo desde su ingreso a la sala. Cuadro N 9. Cantidades de dieta a administrarse en cada alimentación para alcanzar una ingesta de 100Kcal o 420 KJ/Kg 2.6.5. Intolerancia a la leche La intolerancia a la leche clínicamente significativa no es usual en niños severamente desnutridos. La intolerancia debe ser diagnosticada solamente si se ven deposiciones líquidas abundantes inmediatamente después de que la alimentación basada en leche ha sido administrada, la diarrea mejora cuando se reduce o descontinúa la ingesta de leche, y retorna cuando se vuelve a iniciar éste alimento. Otros signos incluyen heces ácidas, (pH menor a 5.0) y la presencia de niveles incrementados de sustancias reductoras en las heces. En tales casos, la leche debe ser parcial o totalmente reemplazada por yogur, fórmula de pollo o una fórmula comercial sin lactosa. Antes que el niño sea dado de alta, los alimentos basados en leche deben ser administrados nuevamente para ver si la intolerancia se ha resuelto. 2.6.6. Registrar la ingesta de alimentos El tipo de alimentos administrados, las cantidades ofrecidas e ingeridas, la fecha y la hora deben ser registrados con toda precisión después de cada alimento. Si el niño vomita, la cantidad perdida debe ser estimada en relación al tamaño de la comida (Ej. si es toda la comida o la mitad de la comida) y deben ser deducidas de la ingesta total. Una vez al día, la energía total de las pasadas 24 horas debe ser determinada y comparada con el peso del niño. Si la ingesta diaria es menor a las 80 Kcal o 336 KJ/kg, la cantidad de alimentos ofrecidos debe ser incrementada. Sí mas de 100 Kcal o 420 KJ/kg/día han sido administrados, el ritmo de aumento de comidas ofrecidas debe ser reducido. 2.7. Infecciones 2.7.1. Infecciones bacterianas Casi todos los niños desnutridos graves tienen infecciones bacterianas en el momento de su admisión al hospital. Muchos presentan infecciones múltiples causadas por diferentes organismos. Las infecciones de vías respiratorias inferiores son especialmente comunes. Aunque los signos de infección deben ser revisados cuidadosamente cuando un niño es evaluado, estos son muy difíciles de percibir. A diferencia de niños bien nutridos que responden a infección con fiebre e inflamación, los niños desnutridos con infecciones severas solamente las manifiestan como apatía o letargia. El tratamiento precoz de las infecciones bacterianas con antimicrobianos efectivos mejora la respuesta nutricional a la alimentación, previene el choque séptico y reduce la mortalidad. Ya que las infecciones bacterianas son comunes y difíciles de detectar, todos los niños con desnutrición grave deben recibir antibióticos de amplio espectro de manera rutinaria cuando son admitidos en el hospital. Cada institución debe tener una política de manejo de antimicrobianos, estos se dividen en aquellos que se usan como primera línea de tratamiento, los cuales son administrados en forma de rutina a todos los desnutridos graves, y aquellos utilizados como segunda línea de tratamiento, que son administrados cuando el niño no está mejorando o una infección especifica ha sido diagnosticada. Aunque las políticas de manejo de antimicrobiano serán determinadas por el patrón de resistencia a patógenos bacterianos importantes, por la disponibilidad y el costo, se sugiere un esquema de tratamiento a ser aplicado después de realizar toma de muestra para cultivo y antibiograma. 2.7.2. Primera línea de tratamiento Los niños que no presentan signos aparentes de infección y no tienen complicaciones deben ser vigilados estrechamente. Los niños con complicaciones (choque séptico, hipoglucemia, hipotermia, infecciones de piel, del aparato respiratorio, gastrointestinal o urinario, o niños que se presentan letárgicos o aparentan estar decaídos) deben recibir: Ampicilina 200 mg/Kg/día endovenosa o intramuscular cada 6 horas por 10 días Gentamicina 7,5 mg/Kg. IV o IM una vez al día durante 10 días. 2.7.3. Segunda línea de tratamiento Si el niño no mejora dentro de las 48 horas posteriores, administrar cloranfenicol, 50 a 100 mg/kg/día IM o IV cada 6 horas durante 10 días (sí se sospecha meningitis tratar según normas) y cloxacilina 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas. En el Anexo 6 se describen mas detalles del tratamiento antimicrobiano. La duración del tratamiento depende de la respuesta y del estado nutricional del niño. Se deben mantener los antimicrobianos por lo menos durante 10 días. Sí la anorexia continua después de 10 días de tratamiento, reevaluar completamente al niño. Examinarlo para detectar infecciones específicas y organismos potencialmente resistentes, y verificar si la suplementación mineral /vitamínica ha sido correctamente administrada. Si se detectan infecciones especificas para las cuales se requiere tratamiento adicional, por Ej. disentería, candidiasis, malaria, o helmintiasis intestinal, también se debe administrar el respectivo tratamiento. La tuberculosis es común pero el tratamiento antituberculoso debe ser administrado solamente cuando se diagnostique tuberculosis. Nota: algunas instituciones administran rutinariamente metronidazol a niños desnutridos en dosis de 7,5mg/kg cada 8 horas por 7 días, adicionalmente a antimicrobianos de amplio espectro. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento no ha sido comprobada por estudios clínicos. 2.8. Deficiencias vitamínicas 2.8.1. Deficiencia de vitamina A Los niños gravemente desnutridos presentan un alto riesgo de desarrollar ceguera por deficiencia de vitamina A. Por esta razón se debe administrar una megadosis de vitamina A en forma rutinaria a todos los desnutridos en su primer día de hospitalización, a menos que haya una evidencia definitiva de que recibió una megadosis durante el mes anterior. La dosificación recomendada es: 50.000 UI por vía oral para niños menores de 6 meses de edad, 100.000 UI para niños entre 6 y 12 meses de edad y 200.000 UI para niños mayores de 12 meses. Si hay signos clínicos de deficiencia de vitamina A (Ej. ceguera nocturna, xerosis conjuntival con manchas de Bitot, xerosis corneal o ulceración, o keratomalasia), se debe administrar otra megadosis en el segundo día seguida de una tercera dosis dos semanas mas tarde (ver cuadro N 10). Se prefiere el tratamiento oral, excepto al inicio si los niños están con la anorexia severa, desnutrición con edema o choque séptico; estos niños deben recibir tratamiento intramuscular. Para tratamiento oral se debe usar preparaciones solubles en aceite, pero si no están disponibles se puede recurrir a fórmulas acuosas. Para el tratamiento intramuscular sólo se pueden utilizar fórmulas miscibles en agua. Cuadro N 10. Tratamiento en niños con deficiencia clínica de Vitamina A Se debe poner mucho cuidado en el examen ocular en niños con deficiencia de vitamina A, ya que se pueden producir lesiones fácilmente. Se debe examinar cuidadosamente por signos de xeroftalmia, xerosis corneal y ulceración, opacidad corneal y keratomalasia. Si existe inflamación ocular o ulceración, se debe proteger ambos ojos con paños húmedos en solución salina al 0.9%. Se debe colocar gotas oftálmicas de tetraciclina (1%) cuatro veces al día hasta que la inflamación o la ulceración se resuelvan. Se deben aplicar gotas de atropina (1%) y el ojo afectado debe ser vendado para evitar lesiones provocadas por los dedos que podrían producir ulceración o ruptura de la cornea. 2.8.2. Otras deficiencias vitamínicas Todo niño desnutrido debe recibir 5 mg de ácido fólico por vía oral en el primer día y posteriormente un miligramo por vía oral por día. Muchos niños desnutridos son también deficientes en riboflavina, ácido ascórbico, piridoxina, tiamina y las vitaminas liposolubles D E y K. Todas las dietas deben ser fortificadas con estas vitaminas mediante la adición de la mezcla vitamínica o utilizando suplementos de multivitaminas que no contengan hierro (Ej. protovit®, polivit®, supradyn®) 2.9. Anemia muy severa Si la concentración de hemoglobina es menor a 4 g/dl, o el hematocrito menor a 12 % el niño tiene anemia severa, (los niveles varían según la altura); la que puede causarle insuficiencia cardiaca. Los niños con anemia muy severa necesitan transfusión de sangre. Administrar 10 ml/kg de paquete globular o sangre entera, lentamente, en un tiempo mayor a las 3 horas. No se debe administrar hierro durante la fase inicial del tratamiento, ya que puede tener efectos tóxicos y puede reducir la resistencia a la infección. 2.10. Insuficiencia cardiaca congestiva Es usualmente una complicación de la sobrehidratación (especialmente cuando se administran soluciones por vía endovenosa o la solución estándar de rehidratación oral), de anemia muy severa, transfusión de sangre o plasma, o de una dieta con alto contenido de sodio. El primer signo de insuficiencia cardiaca es la respiración rápida (50 respiraciones por minuto o más sí el niño es de 2 a 12 meses; 40 respiraciones por minuto o más si el niño está entre los 12 meses y los 5 años). Signos más tardíos son insuficiencia respiratoria, pulso rápido, ingurgitación de las venas yugulares, manos y pies fríos, cianosis distal y debajo de la lengua. La insuficiencia cardiaca debe diferenciarse de las infecciones respiratorias y el choque séptico, los cuales usualmente suelen ocurrir dentro las primeras 48 horas de admisión, mientras que la insuficiencia cardiaca usualmente ocurre algo mas tarde. Cuando la insuficiencia cardiaca es causada por sobrecarga de líquidos se deben tomar las siguientes medidas: 1) Suspender la ingesta oral y la administración de líquidos endovenosos, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva debe preceder a la alimentación del niño. No se deben administrar líquidos hasta que la insuficiencia cardiaca se haya mejorado inclusive sí esta toma entre 24 a 48 horas. 2) Administrar diuréticos endovenosos. La droga de elección es furosemida (1mg/kg). 3) Monitoreo estricto de signos vitales. 2.11. Hipocalcemia En caso de presentar manifestaciones clínicas de hipocalcemia: convulsiones, tetania, espasmo carpopedal, etc., se debe administrar gluconato de Ca al 10%, dar una dosis inicial de 100mg/kg, lentamente, diluidos al 50% con agua destilada y bajo monitoreo cardiaco, seguidos de 200 mg/kg en las próximas 24 horas divididos en cuatro dosis (cada 6 horas). 2.12. Dermatosis en el Kwashiorkor Se caracterizan por hipo o hiper-pigmentación, descamación de la piel, y ulceración de la piel del perineo, ingles, extremidades, áreas retro-auriculares y axilares. Se puede observar lesiones con secreción abundante diseminadas en todo el cuerpo, las cuales fácilmente pueden infectarse. Se observa resolución espontánea a medida que la nutrición mejora. La atrofia de piel en el perineo puede llevar a dermatitis del pañal severa, especialmente si el niño tiene diarrea. El área del pañal debe ser mantenida sin cubrir. Si esta área se coloniza con cándida spp. debe ser tratada con ungüento o crema de nistatina (100.000 UI 4 veces al día) En otras áreas afectadas, la aplicación de ungüento de zinc y de aceite de castor, gelatina de petróleo o gasas parafinadas ayudan a disminuir el dolor y prevenir la infección. La suplementación de zinc contenida en la mezcla mineral es particularmente importante en estos niños, ya que ellos son generalmente deficientes en este mineral. Se debe bañar las áreas afectadas en una solución de permanganato de potasio al 1% por 10 a 15 minutos en forma diaria. Esto seca las lesiones, ayuda a prevenir la pérdida de suero e inhibe la infección. También se pueden usar ungüento de povidona yodada al 10%. Estas aplicaciones deben ser hechas de manera cuidadosa, evitando emplear cantidades excesivas, especialmente si las lesiones son muy extensas ya que la absorción sistémica es significativa. Todos los niños con dermatosis relacionada al kwashiorkor deben recibir antibióticos sistémicos. 3. Estimulación emocional y física La estimulación psicoafectiva debe ser iniciada lo mas pronto posible, incluso desde el momento en el que el niño es hospitalizado; la frecuente interacción, como ser: hablarle, acariciarle y otras demostraciones de afecto, es muy importante. 4. Criterios de alta El cuadro No. 11 resume los criterios de alta de un niño o niña desnutridos en caso de que pueda ser referido a un centro de recuperación nutricional, para completar su rehabilitación y el cuadro No.12 muestra los criterios de alta en caso de que este centro de recuperación nutricional no exista. Cuadro No 11. Criterios para referencia a un Centro de Recuperación Nutricional Cuadro No 12. Criterios de alta en caso de que no exista un Centro de Recuperación Nuricional El "Manual. Manejo del niño desnutrido. Para I, II y III nivel de atención" fue elaborado con la pariticipación de: Unidad Nacional de Atención a las Personas/ MSPS Lic. Elizabeth Cañipa de Arana Servicios Departamentales de Salud (SEDES) Dr. Antonio Espada (Cochabamba) Lic. Carmen Mollinedo (Santa Cruz) Dra. Karina Ortega (Sucre) Comité Editor Dr. Nelson Peña Villafuerte Lic. Fátima G. de Mariscal Dra. Jaqueline Reyes Dr. Victor Hugo Peña Lic. Elizabeth Cañipa Dr. Eduardo Suárez Dr. Nelson Ramírez Dr. Antonio Espada Lic. Mónica Flores Dr. Andrés Bartos Dr. Edgar Valdez Dr. Mario Bustos Instituciones de Apoyo Técnico y Económico Dra. Ana María Aguilar (SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA) (BASICS) Dra. Jaqueline Reyes (PROSIN) Lic. María Luisa Salinas (UNIDAD DE REFORMA DE SALUD) Asesoramiento Técnico y Coordinación Dr. Eduardo Zegarra Dra. Carmen Casanovas Profesionales que participaron en la elaboración y validación Hospital Japonés, Santa Cruz Dr. Héctor Soliz Dr. Victor Hugo Peña Lic. Margoth Rojas Lic. Mario Toledo Lic. Angélica Rodriguez Lic. Victoria Endara Lic. Norah Terceros Lic. Dulce Mary Balata Dr. Carlos Dávila Dra. Karenina Nuñez del Prado Dra. Estela Coleoni Dra. María del Carmen Platters Est.Psicolog. Luisa Arriaza Est.Psicolog. Elsa Quiroz Centro de Recuperación Nutricional Santa Cruz Dr. Edgar Valdez Lic. Aida Oliva Hrna. María Todesco Aux.enf. Ana Bertha Rojas Aux.enf. María Flores Aux.enf. Aurora Rivero Aux. enf. Esperanza Flores Aux. Nutrición Luisa Mayta Psicóloga Lic. Litsy Ortiz Fisioterapista Teresa Cremonese Centro de Recuperación Nutricional San Carlo, Santa Cruz Hrna. María José Vit Hospital Germán Urquidi, Cochabamba Dr. Eduardo Suárez Lic. Mónica Flores Dr. Alberto Corrales Dr. Ramiro Fabiani Dr. Paulino Villarroel Dra. Martha Montecinos Dra. Rosalía Sejas Dra. Katusha Salinas Dra. Neyda Cossio Dra. Damysa Taquichiri Dr. Ramiro Baero Dra. Elizabeth Rivero Dra. Jessica Montesinos Dra. Patricia Guerayo Dra. Reveca Lizarazu Dra. Ninoska Cordona Centro de Rehabilitación Integral Nutricional (CRIN), Cochabamba Dr. Edgar Sejas Dr. Ricardo Sevilla Lic. Guadalupe Belmonte Hospital Albina Patiño, Cochabamba Dr. Mario Bustos Dr. Mario Muñoz Dr. Richar Soria Lic. Virginia Rendón Psicóloga Lic. Virginia Rondón Hospital Obrero N 2 Cochabamba Dr. Nelson Vega Dr. Nelson Peña Villafuerte Dr. Miguel Jimeno Caballero Lic. Elizabeth Montaño Lic. María René Zuna Lic. Virginia Lizarazu Hospital Del Niño La Paz Dr. Nelson Ramírez Rodriguez Dra. Mery Tejerina Lic. Betty Yahuita Lic. Silvia Andrade Hospital Obrero N 1 La Paz Dr. Andrés Bartos Lic. Fátima G. de Mariscal Hospital Santa Bárbara, Sucre Dr. Gonzalo Medina Dra. Tatiana Balderrama Instituto Boliviano de la Altura (IBBA) Dr. José Luis San Miguel Proyecto de Atención Integral a las Niñas y Niños (PAN) Dra. Marcia Ramírez Lic. Rosse Mary Gómez
