La Psiquiatría en el siglo XXI

La Psiquiatría en el siglo XXI
Salvador Cervera. Catedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito en la
Universidad de Navarra
El panorama general de la Psiquiatría en estos primeros diez años del presente
siglo ha experimentado un avance notable sobre todo para evidencias científicas
relacionadas con diagnósticos psiquiátricos, nuevos procedimientos terapéuticos e
investigación, aunque naturalmente este avance no es debido en sí a hechos aislados,
sino a un continuum de hallazgos de épocas anteriores .En estos últimos años, el número
de publicaciones científicas ha crecido mucho, la presencia de nuevos fármacos es
evidente y la metodología de la investigación psiquiátrica es amplia. Por eso, reflejar en
un breve espacio lo acontecido en los diversos campos de la ciencia psiquiátrica resulta
una tarea difícil, así que hemos optado por presentar las cuestiones más relevantes de
esta época.
Aspectos generales de la enfermedad psiquiátrica
Desde el punto de vista clínico se ha afianzado el procedimiento que seguir en lo
referente a la evaluación diagnóstica, aplicando métodos de entrevista y valoración de
síntomas que bien delimitados nos conducen a sistemas diagnósticos de clasificación a
nivel internacional (DSM IV TR, CIE 10). De esta forma se intenta conseguir tres
propósitos fundamentales: 1) aportar un lenguaje común que permita facilidad de
comunicación entre los profesionales de la salud; 2) evaluar la historia natural de un
trastorno determinado con sus características clínicas presentes de forma habitual y 3)
disponer de una base para comprender mejor las causas de los diversos trastornos
mentales. En este sentido merece destacarse la labor que desde hace muchos años viene
realizando la Organización Mundial de la Salud (OMS) y especialmente la Asociación
Mundial de Psiquiatría (AMP) para que las distintas sociedades psiquiátricas adopten un
mismo sistema de clasificación de los trastornos mentales con el fin de facilitar su
entendimiento entre sí.
El otro avance a destacar es el que frente al análisis uniaxial de la psiquiatría
clínica tradicional, se viene utilizando cada vez más el sistema multiaxial, que es más
ventajoso porque intenta obtener una comprensión de la persona que trasciende los
síntomas. Con el sistema se dispone de información para una evaluación completa y
sistemática de los distintos trastornos mentales (Eje I y Eje II), enfermedades médicas
(Eje III), de los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV) y del funcionamiento
global del sujeto (Eje V) desde el punto de vista laboral, social, familiar, etc.
Con estas aportaciones la comunicación científica ha mejorado
extraordinariamente a nivel mundial por utilizar una misma clasificación y un mismo
sistema de diagnóstico.
Génesis y fisiopatología de los trastornos mentales
En este primer lustro el área científica que más logros está obteniendo es la
investigación biológica aplicada al estudio de los procesos básicos del funcionamiento
cerebral, hasta el punto que se da un incremento exponencial de las publicaciones
neurocientíficas aplicadas a los trastornos mentales.
Neurotransmisión. Entre todos los campos científicos más utilizados merecen ser
destacados los estudios sobre neurotrasmisión, viéndose cada vez más confirmada la
hipótesis sobre la correspondencia entre alteraciones de determinados
neurotransmisores y manifestaciones psicopatológicas. Por ejemplo, respecto a las
aminas biógenas (dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, histamina) se
admite la existencia de una disfunción dopaminérgica en la esquizofrenia y el bloqueo
dopaminérgico de los fármacos antipsicóticos; también es evidente la implicación de las
catecolaminas en la depresión o el papel de los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina en esta patología, trastorno obsesivo compulsivo y en la pérdida del
control de los impulsos. Y la función colinérgica se asocia tanto con el deterioro de la
memoria en el envejecimiento como en la demencia.
Entre los aminoácidos neurotransmisores el ácido gamma-amino-butírico
(GABA) se ha relacionado a través de sus receptores con fármacos de efecto ansiolítico
y anticonvulsivante.
En definitiva, no es aventurado afirmar que en determinados trastornos
psiquiátricos se sugiere que las alteraciones de uno o varios sistemas de
neurotransmisión están relacionados con la fisiopatología del trastorno. De ahí que la
investigación experimental y clínica de nuevos psicofármacos se esté realizando
teniendo en cuenta estos mecanismos.
Estudios de neuroimagen. Los estudios de neuroimagen están siendo aplicados
ampliamente en la investigación psiquiátrica. Las técnicas estructurales como la
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) tienen utilidad clínica
para descartar, ante un trastorno mental, la presencia de alteraciones orgánicas. También
se les reconoce cierta utilidad para establecer el pronóstico de determinados cuadros
clínicos psiquiátricos donde la presencia de alteraciones estructurales puede suponer un
peor pronóstico o una peor respuesta al tratamiento, como se ha podido comprobar en la
esquizofrenia y en la depresión del anciano.
Las técnicas funcionales desempeñan hoy un papel fundamental en la
investigación de trastornos mentales. Tanto la tomografía simple de emisión de fotón
único (Spect) y la tomografía de emisión de positrones (PET), así como la resonancia
magnética funcional (RMF) y la magnetoencefalografía han permitido la realización de
estudios seriados de la actividad cerebral, evidenciando qué trastornos mentales
presentan disfunciones regionales, cuando tienen que responder a la realización de
determinados test cognitivos. Sin embargo, estos hallazgos no son lo suficientemente
específicos de un trastorno concreto, ni las variaciones son siempre suficientemente
extensas como para visualizarse en todos los casos de un mismo trastorno. Por ello,
hallazgos como la hipofrontalidad se observan especialmente en casos de esquizofrenia,
pero no en todos; de hecho también pueden estar presentes en el trastorno bipolar y en
trastorno obsesivo compulsivo, por lo que carecen de utilidad en el diagnóstico
diferencial.
Estos y otros hallazgos similares obtenidos en los estudios de neuroimagen abren
un campo de posibilidades desde dos puntos de vista: 1) el conocimiento más preciso de
la fisiopatología de determinadas enfermedades mentales; 2) su aplicación práctica en la
psicofarmacología y en concreto en el desarrollo de nuevas moléculas.
Trastornos psiquiátricos en la infancia y en la adolescencia
Aunque las manifestaciones clínicas de los cuadros psiquiátricos que aparecen en
la infancia y en la adolescencia son de antiguo conocidos, el conjunto de patologías, la
delimitación diagnóstica, así como los diferentes abordajes terapéuticos constituyen un
capítulo a parte –nuevo y prometedor– dentro del campo de la psiquiatría. El avance que
ha tenido lugar en estos últimos años ha sido notable hasta el punto de alcanzar el grado
de reconocimiento oficial de especialidad independiente.
Se estima que la prevalencia de psicopatología en niños y adolescentes se
encuentra entorno al 15 por ciento. La detección precoz de estos problemas permitirá
proporcionar un tratamiento temprano y ajustado a la patología del paciente con lo que
mejorará el pronóstico de la enfermedad.
El espectro de patologías que nos vamos a encontrar es similar a las del adulto
aunque con algunas particularidades: mayor labilidad emocional, irritabilidad, etc. Los
trastornos depresivos, la enfermedad bipolar, la esquizofrenia, los trastornos de
ansiedad, los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos son patologías habituales y que
han sido bien dilimitadas desde el punto de vista diagnóstico y diferencial. Pero donde
se ha avanzado mucho es en el estudio de los trastornos disruptivos o externalizantes: el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos del
comportamiento (el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta). Estos
novedosos cuadros clínicos han focalizado la atención en estos últimos años por parte
de los profesionales, haciendo hincapié en la delimitación y diferenciación de cada uno
de los cuadros clínicos así como en la aplicación de cuestionarios para la evaluación de
los mismos y finalmente el planteamiento de una adecuada orientación terapéutica.
Los objetivos principales del tratamiento en todos estos trastornos se polarizan
hacia la disminución o eliminación, si es posible, de los síntomas, mediante tratamientos
farmacológicos y terapias psicológicas principalmente cognitivo-conductuales. Junto a
esto se hace también necesario una intervención psicosocial (psicoeducación, apoyo
escolar, colaboración con los padres).
Podemos afirmar que es esperanzador el futuro de esta especialidad.
Enfermedades mentales en el anciano
En la persona anciana nos vamos a encontrar con un grupo de patologías que se
asientan sobre un organismo con unas características particulares que lo hacen más
frágil debido a varios factores: cambios psicológicos asociados al envejecimiento o
causados por enfermedades subyacentes, pero también dificultades sociales o
adaptativas o cambios psicológicos por situaciones personales difíciles.
En este contexto tan amplio de factores influyentes nos vamos a encontrar con un
síndrome, la demencia, consecuencia de diversos procesos patológicos que producen un
deterioro progresivo de las funciones superiores con la consecuente pérdida de la
independencia del individuo, que interfiere en la vida familiar, laboral y social. Estos
hechos conllevan una acción de apoyo y de tratamiento desde distintos campos no sólo
médicos sino también de ayuda social. Además de las demencias también están
presentes en el anciano trastornos psiquiátricos similares a los del adulto, como
depresión, suicidio, estados de ansiedad, hipocondría y abuso de sustancias.
Para una adecuada orientación diagnóstica o terapéutica se hace necesario
establecer una coordinación entre Atención Primaria, Geriatría, Neurología y Psiquiatría
para poder atender adecuadamente las demandas de cada una de estas especialidades. Y
esto a veces no es fácil de conseguir. En el caso de las demencias (enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular, demencia frontotemporal, etc.) junto a los avances que
se están logrando en el tratamiento farmacológico se precisa una serie de acciones
sociosanitarias que incluye terapias de estimulación de la memoria, sensorial, afectiva y
motora para mantener al máximo las funciones del paciente. Todo ello debería estar
incluido en un programa específico de atención a las personas mayores que incluya
recursos, formación de personal y coordinación. Queda mucho por hacer. La atención
social de estos pacientes está relativamente bien cubierta mediante plazas en distintas
residencias. La laguna está en la atención sanitaria psiquiátrica (hospitales de día,
internamiento de media estancia, etc.).