Temas Libres - Sociedad de Anestesiología de Chile

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XXXVI CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA
Pucón, 6-9 noviembre, 2008
TEMAS LIBRES
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REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
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XXXVI CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA
TEMAS LIBRES
Anestesia General
USO DE MÁSCARA LARÍNGEA VERSUS TUBO ENDOTRAQUEAL EN
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS
David Torres Pérez1, Josette Baudoin Loayza2.
1Anestesiólogo, MScCE, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.
2Anestesiólogo, Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La máscara laríngea
(LMA) juega un papel importante en el manejo
de la vía aérea y sus aplicaciones son cada vez
mayores. Sin embargo, aún no se conoce su perfil de seguridad y efectividad en ventilación a
presión positiva en colecistectomía laparoscópica (LCH).
OBJETIVOS: Evaluar la seguridad y efectividad del uso de la LMA comparada con
intubación endotraqueal (ETT) en LCH mediante
una revision sistemática de la literatura disponible.
MATERIAL Y MÉTODO:
Método de búsqueda: Realizamos una búsqueda en forma exhaustiva de las bases de datos
Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) (The Cochrane Library) (Issue 1,
2008); MEDLINE (Pubmed: 1966 a Febrero
2008); EMBASE (WebSPIRS, 1980 a febrero
2008), CINHAL (WebSPIRS, 1982 a Febrero
2008), ISI Web of Science (1945 a Febrero 2008) y
LILACS (1982 a Febrero 2008), buscando ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) o controlados (ECC)
combinando los términos “laparoscopy”,
“laryngeal mask”, “tracheal intubation” y
“cholecystectomy”, sus raíces y derivados.
Criterios de selección: Incluímos ECA y
ECC, sin restricción de idioma ni edad, en que
se compara el uso de cualquier tipo de LMA
con ETT en cirugía de colecistectomía laparoscópica, que reporten por lo menos un resultado
primario o secundario. Los resultados primarios
son mortalidad, complicaciones respiratorias
mayores (broncoespasmo, laringoespasmo y necesidad de intervenir en la vía aérea) e incapacidad de continuar con la cirugía. Los resultados
secundarios
son
distensión
gástrica,
regurgitacíon o vómitos, complicaciones respiratorias menores (ventilación inadecuada, tos,
estridor, hipo), tiempo de estadía en unidad de
recuperación y hospitalaria, náuseas y vómitos
postoperatorios y eventos adversos (dificultad
al tragar, ronquera, neumonia postoperatoria).
Recolección de datos y análisis: Dos autores
aplicaron los criterios de selección, realizaron
análisis de calidad y extrajeron la información
según intención de tratar en forma independiente. Las diferencias se resolvieron por consenso.
Estadística: Todos los análisis estadísticos
fueron realizados con el software RevMan
5.0.15. Los datos fueron analizados usando modelo de efecto fijo o aleatorio dependiendo del
análisis de heterogeneidad (I2 < ó >50%) y los
resultados se expresaron como riesgo relativo
(RR) para los datos dicotómicos o promedio
ponderado de diferencias (WMD) para datos
continuos.
RESULTADOS: La búsqueda inicial arrojó
2.285 artículos en las distintas bases de datos,
aunque la gran mayoría (2.272) no cumplía los
criterios de inclusión. De los 13 artículos
preseleccionados, sólo se pudo conseguir el texto completo de 9 de ellos. De los 9 artículos revisados, 2 (209 pacientes) cumplieron los
criterios de selección y se incluyeron en el
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metaanálisis. No hay diferencias en las características de los pacientes, tiempos anestésicos y
de neumoperitoneo (NMP), presión de vía aérea
antes y después de NMP, distensión gástrica o
complicaciones respiratorias mayores. La única
diferencia encontrada fue que LMA reduce la
incidencia de tos en el retiro del dispositivo
(RR 0,11, intervalo de confianza 95% (IC 95%)
0,02-0,54, modelo efecto aleatorio). Hubo 6
cambios de LMA a ETT, aunque este resultado
no alcanzó significación estadística (RR 6,68,
IC 95% 0,85-52,73, modelo efecto fijo). Ninguno de los estudios incluyó la necesidad de intervenir en la vía aérea y tampoco explicaron la
exclusión de algunos pacientes en sus análisis y
conclusiones. No hubo casos de mortalidad y
tampoco se reportaron otros resultados, primarios o secundarios.
CONCLUSIONES: Basado en esta
revision sistemática, hay poca evidencia disponible para apoyar o rechazar el uso rutinario de
LMA con ventilación a presión positiva en
colecistectomía laparoscópica en forma segura
y efectiva. Se deben realizar nuevos ECA,
metodológicamente adecuados, que comparen
LMA y ETT con criterios de inclusion y exclusión claros, precisos y análisis según intención
de tratar y que pesquisen resultados clínicamente relevantes.
*Los autores no presentan conflictos de interés conocidos.
¿INFLUYE EL TIPO DE ANESTESIA EN EL CAMPO QUIRÚRGICO DE LA CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA FUNCIONAL NASAL? REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS
1David Torres Pérez, 2Josette Baudoin Loayza, 3Eduardo Carmine, 4Cristián Artigas Sapiain
1Anestesiólogo, MScCE, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.
2Anestesiólogo, Clínica Dávila, Santiago, Chile.
3Residente 3er año ORL, Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.
4Residente 3er año ORL, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España.
INTRODUCCIÓN: La cirugía endoscópica
funcional nasal (CEF) ocupa un lugar preponderante en el tratamiento de las enfermedades
sinusales crónicas. La mayoría de las veces se
realiza con anestesia general, cuyo objetivo
principal es entregar un campo quirúrgico libre
de sangre, lo que no sólo optimiza la visión del
cirujano, sino que reduce la incidencia de complicaciones y el tiempo operatorio. Para evitar
un sangrado inadecuado se han utilizado distintas estrategias, como inyección de adrenalina en
la mucosa nasal, elevación de la cabeza y anestesia con hipotensión controlada. Algunos estudios, tanto prospectivos como retrospectivos,
sugieren que con la anestesia endovenosa total
(TIVA) habría un sangrado similar y una mejor
visibilidad que con la anestesia general basada
en halogenados (HGA).
OBJETIVO: Comparar la TIVA y la HGA
en relación a la cantidad de sangrado y calidad
de la visibilidad del cirujano durante la CEF
mediante una revisión sistemática de la literatura disponible.
MATERIAL Y MÉTODO:
Método de búsqueda: Realizamos una búsqueda en forma exhaustiva de las bases de datos
Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) (The Cochrane Library) (Issue 2,
2008); MEDLINE (Pubmed: 1966 a Agosto
2008); EMBASE (WebSPIRS, 1980 a Agosto
2008), buscando ensayos clínicos aleatorizados o
controlados combinando los términos “nasal”,
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
“endoscopic”, “surgery”, “anesthesia”, “propofol”,
“venous”, “intravenous”, sus raíces y derivados.
Recolección de datos y análisis: Dos autores
aplicaron los criterios de selección, realizaron
análisis de calidad y extrajeron la información
según intención de tratar en forma independiente. Las diferencias se resolvieron por consenso.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el software RevMan 5.0.15. Los datos fueron analizados usando modelo de efecto
fijo o aleatorio dependiendo del análisis de heterogeneidad (I2 < ó > 50%) y los resultados se
expresaron como riesgo relativo (RR) para los
datos dicotómicos y promedio de diferencias
ponderado (WMD) o promedio estandarizado
de diferencias (SMD) para datos continuos. Se
intentó contactar a los autores en caso de información faltante.
RESULTADOS: La búsqueda inicial arrojó
68 artículos en las distintas bases de datos. De
estos, 13 cumplían los criterios de inclusión y
fueron revisados en texto completo. 7 de ellos
fueron seleccionados para ser incluidos en el
metaanálisis (292 pacientes). No hubo casos de
mortalidad en las series. No hubo diferencias
significativas en los datos demográficos (sexo,
edad, altura, peso, BMI), excepto en el Score de
145
Lund-Mackay preoperatorio en que se mostró
un score menor en los pacientes con TIVA (3/7
estudios: WMD -0,79 [IC95%-1,30, -0,28] modelo efecto fijo). En los resultados primarios,
existe una diferencia a favor de la TIVA tanto
en el sangrado total (4/7 estudios WMD 105,85 [-173,19, -38,51], modelo efecto aleatorio) como en el score de evaluación subjetiva
del campo quirúrgico (SMD -2,27 [-4,28, 0,27], modelo efecto aleatorio). No hubo diferencias en náuseas y vómitos postoperatorios y
no se reportaron otras complicaciones precoces
ni tardías en los estudios seleccionados.
CONCLUSIONES: Basado en esta revisión
sistemática, existe evidencia que sugiere el beneficio
de la TIVA sobre la HGA en términos de sangrado y
de calidad de la visión del campo quirúrgico (Nivel
de evidencia 1A). Se deben tomar los resultados con
precaución, ya que los estudios tienen pocos pacientes, existe riesgo de sesgos de publicación y no existe una evaluación de complicaciones quirúrgicas a
corto y mediano plazo. Nuevos estudios
randomizados deben centrarse en una buena evaluación del sangramiento, estandarizar el score de calidad de la visión y pesquisa de complicaciones.
*Los autores no presentan conflictos de interés.
INSTALACIÓN DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES BAJO ECOGRAFÍA EN TIEMPO REAL
1David Castro, Patricia Cisternas, Juan Merino, Dagoberto Ojeda, 2Diego
1Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila.
2Interno de Medicina Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La instalación de
catéteres venosos centrales (CVC) es un procedimiento frecuente en Anestesiología La técnica de instalación clásica desconoce las
características de los vasos: calibre, distancia
desde la piel, variaciones anatómicas, patología
de la pared o del lumen del vaso. El procedi-
de Larraechea
miento tiene complicaciones mecánicas e infecciosas reportadas entre el 0,5% y 26% y puede
ocasionar la muerte. En los últimos años se ha
recomendado el uso de la ecografía para aumentar la tasa de éxito y reducir las complicaciones.
OBJETIVOS: Revisar y comentar los resultados del primer año de uso de ecografía para la
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instalación de los CVC en un centro de complejidad terciaria. Hacer sugerencias para el aprendizaje y empleo de la técnica.
MATERIAL Y MÉTODO: Se revisaron las
Hojas de Registro de Instalación de CVC con
Ecografía correspondientes a los catéteres instalados por el Servicio de Anestesia desde Septiembre
del 2007 hasta Agosto del 2008 y se revisaron las
fichas de los respectivos pacientes. Se registraron
los datos antropométricos de los pacientes y los
factores de riesgo específico para la instalación de
CVC. Se consignó la calidad de la imagen de la
vena elegida, hallazgos ecográficos, número de
direccionamientos del trocar, número de intentos
para introducir la guía, complicaciones durante el
procedimiento. Posteriormente, en todos los pacientes se tomó RX de tórax de rutina en la Sala
de Recuperación.
Se hizo un análisis descriptivo demográfico
y tasas porcentuales de éxito y complicaciones
usando el Software Stata 10.
RESULTADOS: 25 anestesiólogos instalaron 189 CVC en 188 pacientes: 91 hombres y
97 mujeres. El rango de edad fue de 8 días a
100 años. El rango de IMC fue de 11,1 a 51,6.
133 pacientes (70,7%) tenían alguno de los siguientes factores de riesgo: trastorno de coagulación, inestabilidad hemodinámica o
respiratoria, inmunodepresión o alteraciones
anatómicas. En todos los pacientes se inspeccionó y eligió ecográficamente la vena a
puncionar antes de preparar el campo estéril. En
el 100% de los casos la punción se realizó bajo
visión ecográfica en tiempo real. En el 76% de
los casos se puncionó la vena Yugular Interna
Derecha, en el 16% la Yugular Interna Izquierda. En 4 pacientes se eligió la Femoral Derecha
y en 2 casos la Axilar Derecha. En el 94,5% de
los casos la visión fue considerada buena. En
dos pacientes se encontró la vena Yugular Interna situada medial a la arteria Carótida y en uno
la Yugular Derecha totalmente ocupada por un
trombo. La vena fue puncionada en el primer
direccionamiento en 137 casos (78,7%), en el
segundo en 20 casos (11,5%) y en el tercero en
11 casos (6,3%). En 96,6% de los casos la vena
fue puncionada en un máximo de 3
direccionamientos. La guía fue introducida en
el primer intento en 136 casos (79,1%) y en un
máximo de 3 intentos en 168 casos (96,6%). La
guía fue visualizada dentro de la vena en 106
pacientes (82 %) y el catéter fue visualizado
dentro de la vena en 94 casos (73%). Hubo un
caso de punción arterial (0,53%), un caso de
neumotórax (0,53%) y dos casos de introducción del catéter dentro de la arteria Carótida
(1,06%). No hubo infecciones registradas. La
tasa de complicaciones fue de 2,1%.
CONCLUSIONES: En un año se introdujo
la ecografía para la instalación de los CVC en
nuestro Servicio. La tasa de éxito al primer intento fue alta, el número de direccionamientos
fue bajo y la tasa de complicaciones fue baja.
Se recomienda el aprendizaje de la técnica y se
enfatiza la conveniencia de aprender a reconocer las imágenes ecográficas.
DOCENCIA DE ANESTESIOLOGÍA A INTERNOS DE MEDICINA
1David
Castro, Mariela Agurto, Norman Oliden, María Luz Rubio, 2Michael Marsalli, Rafael
Borgoño
1Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
2Internos de Medicina Universidad de los Andes.
INTRODUCCIÓN: En Chile hay 26 Escuelas de Medicina, la mayoría de ellas incluye
a Anestesiología entre las rotaciones obligatorias u optativas de los Internos. Muchos hospi-
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
tales y clínicas son campo clínico de las escuelas de medicina y un gran número de
anestesiólogos participan diariamente en las actividades docentes dentro y fuera de pabellón.
No existe en nuestra literatura anestesiológica
publicaciones que analicen los conocimientos y
habilidades que los Internos deben aprender durante su rotación por Anestesia ni que evalúen
el resultado del proceso enseñanza – aprendizaje. Nuestro Servicio realiza docencia y hace
18.000 procedimientos anestésicos anuales.
OBJETIVOS: Analizar la actividad docente
realizada durante los diez últimos años en el Servicio de Anestesia. Analizar los contenidos teóricos y habilidades prácticas que se pretendió que
aprendan los Internos. Evaluar el cumplimiento
por parte de los Internos del programa teórico y
del programa práctico. Analizar la evaluación
que los Internos hicieron de la parte teórica y de
la parte práctica de su rotación.
MATERIAL Y MÉTODO: Se revisó la
base de datos de la actividad docente del Servicio de Anestesia desde Marzo de 1998 hasta
Agosto del 2008. Se revisó los Programas de
Rotación de Internos, las Hojas de Registro de
los Temas Discutidos con un Docente y las Hojas de Registro de los Procedimientos Realizados con un Docente en pabellón. Se revisó las
Encuestas de Evaluación de la Rotación llenadas por los Internos.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo (distribución de frecuencias y tasas porcentuales).
RESULTADOS: En 10 años un total de 202
alumnos realizaron su rotación por Anestesia.
167 Internos hicieron su rotación obligatoria de
2 semanas, 21 Internos hicieron una segunda
rotación optativa de 1 a 3 meses y 14 Residentes de Cirugía y Obstetricia hicieron rotaciones
de un mes. Al llegar todos los Internos Obligatorios recibieron su programa, un listado de temas que debían discutir con un docente, un
listado de procedimientos a realizar con un docente, bibliografía y textos de estudio. Se indicó a los Internos discutir 48 temas con un
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docente, realizar un mínimo de 10 intubaciones
traqueales y el máximo posible de otros procedimientos. En pabellón los Internos fueron asignados a distintos quirófanos y distintos
docentes cada día según la tabla operatoria. El
último día rindieron una prueba de conocimientos escrita y llenaron una encuesta de evaluación de la rotación. El 43 % de los Internos
discutió todos los temas y el 78 % discutió más
de 40 temas. El promedio de temas discutidos
fue 43 (16 a 48). Fisiología respiratoria y
cardiovascular, Evaluación preoperatoria, Estómago lleno, Anestésicos locales, Anestesia regional, Anestesia general, Complicaciones en
Recuperación, Criterios de Traslado a Sala y
Analgésicos fueron discutidos por más del 90 %
de los Internos. El 83 % de los Internos realizó
10 o más intubaciones traqueales y el 93 % realizó 7 o más intubaciones.
Visitas
preanestésicas fueron realizadas entre 0 y 21
veces por distintos Internos; Preparación y dilución de drogas entre 1 y 22 veces; instalación
de bránulas venosas entre 1 y 25 veces; instalación de máscaras laríngeas entre 1 y 18 veces;
intubaciones traqueales entre 3 y 27 veces.
Los Internos evaluaron la parte teórica de la rotación con nota promedio de 6,6 (5,5 a 7) y la
parte práctica de la rotación con nota promedio
de 6,9 (6,0 a 7). La sugerencia más frecuente
para mejorar la parte teórica fue realizar seminarios dirigidos sobre temas específicos y para
mejorar la parte práctica fue entrar a pabellón
con un anestesiólogo preestablecido cada día
seleccionado entre los mejores docentes.
CONCLUSIONES: El Servicio ha realizado docencia ininterrumpida a estudiantes de
medicina y residentes de especialidades durante
los últimos10 años. La mayoría de los Internos
logró un buen cumplimiento del programa teórico y del programa práctico. Hubo gran dispersión en el número de procedimientos
realizados por cada Interno. Ambas partes del
programa fueron bien evaluadas. Hubo coincidencia en algunas sugerencias de los Internos
para mejorar ambas partes del Programa.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
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ANESTESIA EN LA CONSULTA (OFFICE-BASED).
UN MODELO EN CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL
Alejandro Recart, Pablo Sepúlveda, Alfredo Ganz
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: La anestesia en la consulta de los cirujanos (Office-Based) es común en
países desarrollados, principalmente debido a que
produce contención de costos. En nuestro medio
todavía no es aceptada por preocupación respecto
a la calidad y la seguridad. Tradicionalmente han
sido los dentistas quienes más han realizado cirugías en sus consultas, solo bajo anestesia troncular
y sin la presencia de un anestesiólogo, pero cada
vez más frecuentemente solicitan su presencia en
el box dental para realizar procedimientos más
complejos bajo sedación. Quisimos evaluar
prospectivamente la calidad y el nivel de satisfacción de una técnica de sedación profunda en pacientes en la consulta del dentista, como un
modelo de Office Based Anestesia.
MATERIAL Y MÉTODO: En una sala del
servicio de Maxilofacial de Clínica Alemana
adecuado como pabellón periférico se analizaron pacientes consecutivos programados para
cirugía oral a los que se les administró una sedación anestésica estandarizada. La técnica fue
basada en propofol usando el sistema Master
TCI Diprofusor, y ajustada según requerimiento clínico a Ramsay 3-5. Se utilizó alfentanil 58 µg/kg para evitar el dolor de la infiltración de
anestesia local. Todos los pacientes recibieron
monitorización no invasiva, O2 suplementario
y bloqueo anestésico por el cirujano. El
anestesiólogo estuvo presente durante todo el
procedimiento para titular la infusión de acuerdo a los requerimientos clínicos. Se evaluaron
los eventos indeseados intra y postoperatorios
inmediatos y tardíos, satisfacción de la condición quirúrgica para el operador y para los pacientes. Todos los datos registrados fueron
analizados en el programa estadístico Systat
v.11 utilizando el test Chi cuadrado. Se estableció la existencia de diferencia significativa cuando p <0,05.
RESULTADOS: Se evaluaron 70 pacientes,
de 23 (10-77) años, los procedimientos duraron
72 (11-177) min. Ningún paciente presentó
desaturación de oxigeno (<92%) ni arritmias.
Las Ce propofol variaron entre 1,2 y 2,8 µg/ml.
Los cirujanos calificaron la sedación como excelente o adecuada en el 97%. Al alta, el 62 %
de los pacientes refirió amnesia total, el 35,7%
recuerdo parcial y solo un paciente recuerdo total del procedimiento. 7,1%, tuvo dolor al momento de la infiltración, y 10% durante la
cirugía, que requirió refuerzo de la anestesia local. El alta promedio fue a los 26 (15-50) min.
En 2 casos hubo nauseas por cefazolina durante
la preinducción, pero ningún episodio
postoperatorio hasta las 24 hrs. Ningún paciente refirió dolor a las 24 hrs. El 90% repetiría la
técnica en caso necesario.
CONCLUSIÓN: La Anestesia en Consulta
es posible de realizar cuando se consiguen los
estándares de calidad mínimos de un pabellón
tradicional, incluyendo la presencia de un
anestesiólogo. Esta técnica anestésica permite
altos niveles de calidad y seguridad.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
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SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE SEDACIÓN CON PROPOFOL POR ANESTESIÓLOGO
EN PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS COMPLEJOS.
EXPERIENCIA EN PABELLONES DE CIRUGÍA AMBULATORIA
ESCUELA DE GRADUADOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA U. DE CHILE
1M.E. Mellafe, 2S. Ramírez, 1X. Campos, A. Pena, 3L. Cáceres, Egaña.
1Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico U. de Chile.
2Departamento de Anestesiología Hospital Militar.
3Becados de Anestesiología Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital
Clínico U. de
Chile.
INTRODUCCIÓN: En la práctica clínica
odontológica de post grado existen procedimientos de implantología y rehabilitación oral
que por su complejidad o las patologías asociadas de los pacientes a intervenir, necesitan de
sedación por un profesional distinto al cirujano.
Estos procedimientos además de dolorosos, generan ansiedad miedo y rechazo a los mismos,
con las consiguientes repercusiones sistémicas.
Para proporcionar una atención de calidad y seguridad en pacientes seleccionados es que se
hace cada vez más necesaria la participación en
el equipo quirúrgico del anestesiólogo.
OBJETIVO: Valorar la seguridad y efectividad de un protocolo de sedación para procedimientos odontológicos complejos y el grado de
satisfacción de los usuarios.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivo descriptivo. Se analizaron de forma retrospectiva 240 protocolos de pacientes adultos
mayores de 18 años que habían sido seleccionados (según antecedentes mórbidos, complejidad
y duración de la cirugía o edad mayor a 70
años) para sedación en procedimientos
odontológicos complejos que se atienden en la
Escuela de Graduados, Facultad de Odontología, U. de Chile; durante un período de 2 años
(agosto 2006 - agosto 2008). Se consignaron
variables demográficas y clínicas (dosis medias de los fármacos administrados; dosis en el
tiempo, duración del procedimiento, grado de
sedoanalgesia y efectos adversos asociados).
Además se evaluó la respuesta hemodinámica a
la sedoanalgesia entregada. Los fármacos se administraron según protocolo de sedación para
procedimientos odontológicos, que incluye
monitorización estándar, vía venosa periférica,
y oxigenoterapia. La analgesia se logra, principalmente por anestesia local y bloqueos faciales realizados por el odontólogo. El grado de
sedación se valoró: por la escala de Ramsay
modificada, considerándola óptima si se conseguía un grado III o IV.
RESULTADOS: Se realizaron 240 (30%)
sedaciones de un total de 800 procedimientos
a 220 pacientes. Con un promedio de edad de
57 años, de éstos 32 (16%) fueron mayores de
70 años; 63% sexo femenino; 65% ASA 2 cuya
patología más frecuente fue la cardiovascular
(66%), consiguiéndose sedoanalgesia óptima en
el 96% de ellos. El tiempo de duración del procedimiento fue de 128 minutos (40 a 240). La
incidencia de complicaciones fue del 6,1%, correspondiendo a agitación, desaturación,
hipertensión, taquicardia, las que se resolvieron
en forma exitosa en el 100% de los casos.
CONCLUSIONES: El protocolo de sedación para procedimientos odontológicos complejos consiguió una sedación optima, con
amnesia del procedimiento en la casi totalidad
de los casos. La monitorización y las medidas
de estabilización permitieron el control de las
complicaciones presentadas, por lo que el protocolo analizado es un protocolo seguro y eficaz
para esta población de pacientes.
REFERENCIAS:
1. Claro, MC, Podestá MC. Sedación y analgesia en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el paciente pediátrico. Arch
Argent Pediatr 2006; 104: 512-519.
2. Celis-Rodríguez et al. Guía de práctica clínica
basada en la evidencia para el manejo De la
sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo . Med intensiva. 2007; 31: 428-71.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
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INFLUENCIA DE LA OBESIDAD EN LA FARMACOCINÉTICA DE DESFLURANO
VERSUS SEVOFLURANO ESPIRADO
Ghislaine Echevarría, Ignacio Cortinez, Ricardo Fuentes, Hernán Muñoz.
Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: La obesidad se asocia
a cambios fisiológicos y estructurales que pueden afectar el perfil farmacocinético y
farmacodinámico de las drogas anestésicas. En
general los gases anestésicos más insolubles
(menor coeficiente de partición sangre-gas y
aceite-gas) como el desflurano (Des) y en menor grado el sevoflurano (Sevo), favorecerían
un mas rápido incremento (FA/FI) y descenso
(FA/FA0) de sus concentraciones alveolares y
plasmáticas, traduciéndose esto en una más rápida inducción y emergencia de la anestesia general (AG). Dado el diseño empleado en
estudios previos1, aún no existen trabajos que
caractericen los cambios farmacocinéticos del
desfluorano y sevofluorano asociados a la obesidad.
OBJETIVO: Evaluar la influencia de la
obesidad en la farmacocinética del desfluorano
y sevofluorano.
MATERIAL Y MÉTODO: Se estudió en
forma prospectiva 40 pacientes de entre 20 y 50
años, ASA I-II, programados para cirugía electiva abdominal laparoscópica con AG a base de
propofol y fentanilo. De estos, 20 eran obesos
mórbidos (OM) IMC ≥35 y 20 eran no obesos
(NO) (IMC=25-30). Después de comenzado el
neumoperitoneo, y luego de estabilizada la ventilación a CO2 espirado de 35 - 38 mmHg, sin
PEEP, el flujo de O2 se fijó en 10 L/min y los
pacientes OM y NO fueron subdivididos
aleatoriamente para recibir 2 vol% de Sevo ó 6
vol% de Des por 20 minutos (4 grupos de 10
pacientes: OM-Sevo, OM-Des, NO-Sevo y NODes). A los 20 min, el gas anestésico fue
descontinuado y el circuito reemplazado por
uno nuevo. Se analizaron los valores de gas inspirado y espirado, automáticamente registrados
cada 10 seg desde el inicio del estudio hasta 40
min de suspendido el agente.
Los datos de FA/FI y FA/FA0 se analizaron
utilizando modelos farmacocinéticos de 2 y 3
compartimentos. El análisis fue hecho con el
programa NONMEM. Las comparaciones entre
pacientes OM y NO fueron hechas con χ2, t de
Student o Mann-Whitney. Se consideró significativo una p<0,05.
RESULTADOS: Los datos generales según
grupo se muestran en la Tabla 1. El modelo
farmacocinético de 3 compartimentos fue el que
mejor caracterizó la cinética de los 4 grupos.
Los tiempos de vida medio (t1/2) α, ß y γ determinados se muestran en la Tabla 2. Las curvas
promedio de FA/FI y FA/FA0 de cada grupo se
muestran en las Figuras 1 y 2 respectivamente.
Figura 1.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
Figura 2.
CONCLUSIONES: La obesidad afecta la
farmacocinética del desfluorano y sevofluorano,
151
produciendo incrementos y descensos iniciales
discretamente más rápidos de las concentraciones espiradas de ambos agentes. El incremento
inicial más rápido de las curva FA/FI pudiera
explicarse por el mayor shunt intrapulmonar
descrito en esta población2 por lo que no debiera asociarse a un efecto inicial más rápido (mayor gradiente alveolo arterial). El descenso
inicial más rápido de las curva FA/FA0 es compatible con un aumento de los volúmenes de
distribución (mayor tejido graso y muscular) de
los pacientes obesos. La ausencia de diferencias
en los t1/2 γ entre OM y NO con ambos agentes
indicaría que la eliminación de ambos agentes
no es afectada por la obesidad.
REFERENCIAS:
1. La Colla, et al. Br J Anaesth 2007; 99: 353-8.
2. Santesson, et al. Acta Anaesthesiol Scand
1977; 21: 56-61.
ANESTESIA GENERAL GUIADA POR BIS O CSI. TIEMPO DE DESPERTAR
Y CONSUMO DE DROGAS
Alejandro Delfino, Ignacio Cortínez, Ricardo Fuentes
Departamento de Anestesiologia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: BIS y CSI son 2 índices disponibles para evaluar profundidad
anestésica. Valores entre 40-60 son recomendados durante anestesia general. Recientemente
demostramos que pese a tener escalas idénticas,
estos índices fueron diferentes al comparar con
equivalentes marcadores clínicos de inconsciencia1. Dado estos resultados, nuestra hipótesis es
que los requerimientos de propofol y fentanyl
para mantener BIS o CSI entre 40-60 son distintos y que los tiempos de recuperación también son diferentes.
OBJETIVO: Comparar las dosis de
propofol y fentanyl, niveles de hipnosis y tiempos de recuperación en pacientes sometidos a
anestesia general con propofol utilizando BIS o
CSI como guía de administración.
MATERIAL Y MÉTODO: Previo consentimiento, se enroló prospectivamente 40 pacientes, ASA I-II, no premedicados, entre 20 y 60
años, programados para colecistectomía laparoscópica. Instalada la monitorización estándar
y vía venosa periférica se colocaron simultáneamente los sensores para medición de BIS y CSI
según recomienda el fabricante. En forma
aleatoria se asignó los pacientes a 2 grupos.
Grupo CSI y Grupo BIS según índice empleado para guiar la administración de propofol. La
anestesia se indujo con fentanyl, 5 µg/kg,
propofol a un target de 4,5 ug/ml a sitio efecto
(utilizando la bomba Fresenius Base Primea y
el modelo farmacocinético de Schnider) y
vecuronio 0,1 mg/kg. La mantención anestésica
de propofol se tituló para valores de BIS o CSI
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
152
entre 40 y 60 según grupo asignado. Se administró fentanyl adicional en bolos de 50 o 100
ug para mantener FC y/o PAM dentro de rango
de 20% del basal. La ventilación se realizó con
O2 al 100%, ajustada para EtCO2 entre 30 a 35
mmHg. Puesto el último punto de piel se cortó
el propofol. Se ventiló por 5 minutos ajustando
EtCO2 a 40 mmHg y luego se dejó en apnea,
procediendo a registrar el tiempo que transcurre
hasta obtener ventilación espontánea (TVE) y
tiempo a apertura ocular (TAO). La información obtenida de ambos monitores se registró en
forma automática durante toda la cirugía para
análisis posterior. El anestesista que guió las
anestesias fue siempre el mismo y era ciego al
monitor no empleado.
La estadística se realizó con t student para
muestras independientes o pareadas según corresponda. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05. Los datos se presentan
como promedio y desviación estándar (DE).
RESULTADOS: Se estudiaron 20 pacientes
por grupo. Sus edades fueron en promedio
41(rango 20-60) años. No hubo diferencias demográficas entre los grupos. Al guiar la admi-
nistración de anestesia según CSI los valores de
este índice fueron de 46,8 ± 5,1 mientras que
los de BIS fueron 38,7 ± 6,2 (p <0,05). Cuando
se guió la anestesia en base a BIS los valores de
CSI fueron 47,9 ± 5,8 y los de BIS fueron de
45,9 ± 2,2 (NS). En relación al consumo de
propofol y TAO, al guiar la anestesia en base a
BIS el consumo fue 109 ± 20 g/Kg/min y 2 ± 3
5 min. respectivamente. Mientras que al hacerlo
según CSI fueron 130 ± 27 g/Kg/min y 10,7 ±
6,4 min. respectivamente, ambos estadísticamente significativos. En cuanto a consumo de
fentanyl, TVE y duración de anestesia, no existieron diferencias estadísticamente significativas.
CONCLUSIÓN: Al guiar la administración
de propofol manteniendo CSI o BIS entre 40 y
60, los pacientes guiados con CSI tendrán grados de hipnosis más profundas, consumos de
propofol más elevados así como tiempos de
despertar más prolongados que los guiados con
BIS.
REFERENCIAS:
1. Cortínez et al. Anesth Analg 2007; 104:
605-10.
TECNICA ANESTÉSICA EN CRANEOTOMIA VIGIL PARA RESECCIÓN
DE TUMOR CEREBRAL. REPORTE DE UN CASO
Jaime Escobar, Olivia Revollo, Denisse Pemjean, Samuel Valenzuela.
Departamento de Anestesiología y Reanimación. Departamento de Neurocirugía. Hospital Clínico
de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: La craneotomía vigil es
una alternativa para el manejo de lesiones ubicadas
en regiones cerebrales elocuentes. El objetivo
neuroquirúrgico es maximizar la resección minimizando la posibilidad de disfunción neurológica
postoperatoria1,2. Para el anestesiólogo el objetivo
es hacer una operación segura y efectiva, reduciendo el stress del paciente. Esto considera una adecuada analgesia y sedación, en un paciente
despierto, tranquilo y cooperador para poder realizar los test neurológicos correspondientes1. Una
buena alternativa farmacológica es el uso de
propofol asociado al opioide remifentanil, que por
sus
características
farmacocinéticas
y
farmacodinámicas, permiten un buen perfil dormirdespertar-dormir. Para nuestro equipo la técnica requiere mantener al paciente dormido durante el
posicionamiento, preparación y craneotomía, despertándolo para el mapeo cerebral intraoperatorio y
volviéndolo a dormir para el resto de la resección y
cierre. Los cambios rápidos de dormido-vigil-dormido son fáciles y seguros con múltiples combinaciones de fármacos, siendo el manejo de la vía
aérea probablemente el problema mayor3.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
OBJETIVO: Describir la técnica anestésica
utilizada en nuestro centro para la realización
de craneotomía vigil.
MATERIAL Y MÉTODO: Hombre de 25
años portador de un Ganglioglioma Anaplásico cerebral operado en 3 ocasiones (2005-2007);
hipertensión arterial en tratamiento y epilepsia secundaria. Quimioterapia reciente con Terodal.
Usuario de enalapril, levetiracetam y clobazam.
Tomografía cerebral muestra 4 lesiones expansivas
hemisféricas izquierdas y edema cerebral con desviación de la línea media. Resonancia magnética
cerebral muestra 4 lesiones hiperintensas parietal,
temporal, frontal izquierdas e interhemisférica sobre el cuerpo calloso. Se plantea la realización de
una tumorectomía electiva temporo-parietal izquierda por recidiva tumoral. Por localización del
tumor en área elocuente se decide realizar una técnica de craneotomía vigil. Se decide la utilización
de un neuronavegador para asegurar una
craneotomía directamente relacionada al tumor. Las
otras lesiones cerebrales se intervendrán en futuras
cirugías. El paciente es evaluado por anestesiólogo
explicán-dosele el procedimiento a seguir. Se obtiene consentimiento y cooperación. En pabellón se
monitoriza con electrocardioscopía, presión arterial
invasiva, presión venosa central, temperatura
esofágica, diuresis por sonda Foley, saturometría
arterial y CO2 espirado. Se realiza inducción
intravenosa con propofol/remifentanil en modelo
TCI sitio efecto. Cisatracurio 5 mg; Cefazolina 1g
IV. Para vía aérea se utiliza una máscara laríngea
ProSeal #5. Se realiza hemodilución aguda
normovolémica (3 U sangre total). Para instalación
de cabezal de Mayfield se realiza bloqueo troncular
de cuero cabelludo (refuerzo de bloqueo a las 3 horas). Posterior a durotomía se infunde NaCl 3% 500
mL. Transcurridas 3,5 horas desde el inicio de la
anestesia, con exposición de tejido cerebral y
tumoral, se interrumpen las infusiones de propofol
y remifentanil para despertar al paciente. 30 minutos después éste despierta y a los 35 minutos se encuentra vigil, atento y respondiendo claramente
órdenes. Se realizan los test correspondientes por
fonoaudiólogo y neurólogo de manera satisfactoria.
Se realiza mapeo de las zonas elocuentes en relación a la lesión. Una vez terminados los test y
mapeos se reinicia la infusión de anestésicos Se instala un dispositivo Fast Trach #4 con el que se consigue una buena ventilación; a través de él se
consigue realizar una IOT guiada por
153
fibrobroncoscopía. Se intuba con TOT # 8. Durante
la Tumorectomía se mantiene con niveles estables
de profundidad anestésica, PAM 80-110 mmHg.
No se requiere uso de drogas vasoactivas; sangrado
escaso; pérdidas insensibles normales, diuresis adecuada, balance hídrico final +1250 mL; VM control
volumen (VC 600 mL; FR 8 x; PEEP 8 cms H2O).
FiO2 0,5. Al término de la cirugía se reinfunde sangre total autóloga. El paciente despierta sin incidentes trasladándose a la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde permanece por 48 horas. El paciente evoluciona favorablemente, sin alteraciones
al examen neurológico, hemodinamia con leve tendencia a la hipertensión arterial que se maneja adecuadamente con captopril; la tomografía cerebral
de control (3 horas postoperatorio) no mostró complicaciones. A las 24 horas de postoperado es evaluado por anestesiólogo acerca de algún recuerdo o
disconfort intraoperatorio o postoperatorio el cual
fue negativo; se realizaron visitas diarias para ver
su evolución hasta el día del alta médica. La evaluación por fonoaudólogo informa de un mejor rendimiento en pruebas de denominación por
confrontación visual post cirugía respecto a la evaluación prequirúrgica. Finalmente es dado de alta
en buen estado a los 7 días de postoperatorio. El paciente refiere sentirse satisfecho con la técnica
anestésica.
CONCLUSIÓN: La técnica quirúrgica de
craneotomía vigil para monitorización neurológica
inmediata es un desafío mayor para el equipo médico tratante; requiere de la coordinación precisa de
diferentes profesionales y de la cooperación absoluta del paciente. Numerosas técnicas anestésicas han
sido descritas desde anestesia local, sedación, anestesia general con o sin instrumentación de la vía aérea. Aquí mostramos como enfrentamos estos
complejos casos, considerando nuestra manera de
mantener la seguridad y confort del paciente, en
concordancia con un adecuado resultado quirúrgico.
REFERENCIAS:
1. Piccioni F., Fanzio M. Management of anesthesia in awake craniotomy. Minerva Anestesiol 2008; 74: 393-408.
2. Conte V., Baratta P. el al. Awake neurosurgery:
an update. Minerva Anestesiol 2008; 74: 289-92.
3. Gadhinglajkar S., Sreedhar R., Abraham M.
Anesthesia management of awake craniotomy
performed under asleep-awake-asleep technique using laryngeal mask airway: report of two
cases. Neurology India, Vol 56, issue 1, 65-67.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
154
CIRUGIA SIN SANGRE EN TRASPLANTE HEPATICO. REPORTE DE UN CASO
DE PACIENTE TESTIGO DE JEHOVÁ
Jaime Escobar, Jaime Godoy, Jimena Rodríguez, Cristian Toledo, Gonzalo Cardemil, Juan Carlos
Díaz.
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Unidad de Trasplantes. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: El trasplante hepático
es el único tratamiento efectivo para los pacientes que sufren de insuficiencia hepática terminal. Una alta tasa de sobrevida con buena
calidad de vida lo respalda. Los testigos de
Jehová son un movimiento cristiano con más de
seis millones de adherentes en el mundo. Para
ellos la fuerza de la vida reside en la sangre, e
ingerir ésta, sea vía oral o intravenosa,
transgrede la Ley de Dios y resulta en la pérdida de los derechos de la vida eterna y excomunión de la congregación. En 1991 en el hospital
Legacy Good Samaritan nació el programa de
Cirugía sin Sangre. El Hospital Clínico de la
Universidad de Chile adhiere a este programa.
La fisiopatología de la insuficiencia hepática incluye alteraciones de la coagulación y anemia
crónica. En esta cirugía se esperan pérdidas
sanguíneas de más de 2.000 mL. Es un desafío
mayor el proponerse una cirugía sin sangre para
el trasplante hepático.
OBJETIVO: Presentar el manejo anestésico
de un caso de trasplante hepático en paciente
testigo de Jehová.
MATERIAL Y MÉTODO: Mujer de 51
años portadora de cirrosis hepática autoinmune
terminal. Grupo O-IV Rh (+). Sin otros antecedentes médicos. Se evalúa para cirugía sin sangre
por petición expresa de la paciente. Se plantean
las opciones de optimización de hematocrito y
recuento de plaquetas en el perioperatorio, siendo aceptadas. Se concuerda claramente que se
van a disminuir todos los riesgos de desenlace
fatal del procedimiento; si al momento de la donación el estado de la paciente no es el óptimo
preestablecido, la cirugía no se realizaría; si durante la cirugía se predice que de continuar ésta
va a ser imprescindible la transfusión de
hemoderivados, se suspendería antes de llegar al
punto de no retorno; se tendría un receptor de reserva. Se inscribe en lista de espera de trasplante
hepático en mayo de 2005. El hepatólogo tratante y la coordinación del «programa de cirugía sin
sangre» realizan la optimización preoperatoria de
hematocrito y recuento de plaquetas en base a terapia nutricional y farmacológica con fierro IV y
dosis múltiples de eritropoyetina. En diciembre
de 2005 el pico fue de 48% de hematocrito y
180.000 plaquetas por mm3. Cada 4 meses es
evaluada por anestesiología para ver su estado físico funcional, especialmente en relación a la
evolución de su enfermedad. El 6 de mayo de
2007 la paciente es llamada para cirugía. Ingresa
en buen estado con diagnóstico de cirrosis hepática terminal CHILD B9. Capacidad funcional 1;
examen físico cardiopulmonar normal. Tiempo
de protrombina 63%, INR 1,4, TTPK 28,8, Hto
42,8, Hb14 mg/dL, Na+ 139, K+3,7, Cl-104,
NU11,4 mg/dL, creatininemia 0,60 mg/dL,
proteinemia 7,6, albuminemia 3.3, glicemia 122
mg/dL, bilirrubinemia total 0,78, B dir 0, FA total 194, GGT 326, GOT 94, GPT 120, LDH 517,
examen de orina normal. Ecocardiografía de
estrés negativa para isquemia. Ingresa a pabellón
a las 04:10 horas. Se instalan 2 vías venosas
periféricas N°14; 2 líneas arteriales radiales; catéter venoso central de 4 lúmenes AVA HF 9F en
vena yugular interna derecha; catéter de arteria
pulmonar; termómetro faringo-esofágico. Se instala ecocardioscopia DII, DV, saturometría
arterial, ETCO2, monitor desfibrilador, sonda
Foley 3L. Se realiza inducción anestésica con
fentanil 350 µg, tiopental 250 mg, cisatracurio
10 mg, isofluorano en O2/aire 50%. Ventilación
mecánica presión control, PEEP 7 cms de agua.
Se provee de protección ocular, puntos de apoyo
y temperatura con calentadores de convección.
Se instala un sistema de infusión rápida con calentador de fluidos (RIS®).
Se realiza hemodilución aguda normovolémica por catéter AVA de 3U de sangre total
(560g; 540g y 500g), manteniéndose la continui-
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
155
Resumen de exámenes intraoperatorios:
Hora
Na+
K+
iCa++
Hto
Hb
pH
PCO2
PO2
T°
5:15
139
3.0
1.8
33
11.2
7.46
37.9
319
37
5:34
139
2.9
1.5
28
9.5
7.51
29.7
226
37
8:01
142
3.3
1.3
22
7.5
7.42
29.2
468
37.2
8:58**
144
4.5
3.2
23
7.8
7.33
39
541
35.7
10:10
144
3.4
2.1
30
10.2
7.36
37.2
291
37.3
dad de interfase sangre/paciente. El equipo
recuperador de sangre se ceba con solución fisiológica para mantener la continuidad. Se administran 1 millón de KIU de aprotinina (previa dosis
de prueba), se mantiene una infusión de 250.000
KIU/hora. Se dispone en el recinto de Factor VIIr
para 2 dosis de 90 µg/Kg.
RESULTADOS: Se muestra un manejo
anestésico exitoso de cirugía sin sangre en tras-
12:11
140
3.6
1.3
26
8.8
7.32
34.2
261
37.3
13:20
141
4.4
1.8
30
10.2
7.30
38.8
270
37
13:40
35%
12
Rcto plaquetas: 71.000 por mm3
**fase de reperfusión
plante hepático.
CONCLUSIONES: Este es el primer caso
de trasplante hepático en testigo de Jehová en
Chile, pero no es el primero sin transfusión.
Hemos ahondado nuestra experiencia y conocimientos en las alternativas a la transfusión
de hemoderivados. También hemos discutido
acerca de los límites de los derechos de los pacientes.
FUNCION RENAL POST OPERATORIA: COMPARACIÓN DEL EFECTO DE DOS
ESQUEMAS DE REPOSICION DE VOLUMEN INTRAOPERATORIO. INFORME PRELIMINAR
Mario Concha, Verónica Mertz, Alvaro Elgueta, Rousemary Atton, Alejandro Delfino, Ignacio
Cortínez.
Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: El intraoperatorio de
cirugía abdominal utiliza gran cantidad de fluidos. Un menor aporte hídrico se ha asociado a
menor morbilidad. Sin embargo, se desconoce
el volumen que asegure una adecuada perfusión
y función renal.
OBJETIVO: Comparar la función renal pre
y postoperatoria en pacientes sometidos a anestesia general para cirugía abdominal, utilizando
dos esquemas de administración de fluidos
intraoperatorios.
MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron
prospectivamente 18 pacientes ASA I y II sometidos a cirugía digestiva abierta con preparación de
colon. Se recolectó orina 12 hrs pre-cirugía hasta la
colocación de la sonda urinaria. Los pacientes se
asignaron aleatoriamente a: G1: 6 ml/kg/h de ringer
lactato (RL) intraoperatorio (n=9) o G2: 12 ml/kg/h
de RL intraoperatorio (n=9). La inducción fue con
tiopental, fentanil y vecuronio, y la mantención con
isoflurano 1-1,5 MAC, y fentanil 1-2 µg/kg para
mantener frecuencia cardíaca (FC) y presión
arterial (PA) en rango de ± 20% los valores basales.
Disminuciones mayores del 20% de PA basal, se
trataron con 8 mg de efedrina. En caso de no responder a una segunda dosis, se administró una tercera asociada a 5 ml/kg de RL. En las primeras 24
horas del post operatorio se aportó 1.500 ml de glu-
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
156
cosa con electrolitos y 0,25 ml/kg/h de RL. En este
período disminuciones mayores del 20% de PA se
trataron igual que en pabellón. Si diuresis < 0,5 ml/
kg/h, o FC >20% de FC basal sin causa evidente, se
administró 5 ml/kg de RL hasta revertir la situación. La diuresis intraoperatoria se incluyó en las
primeras 24 horas del post operatorio. Se midió
clearance de creatinina (Clcr), fracción excretada de
Na (FeNa), y relación osmolaridad urinaria/
plasmática (OsmU/OsmP), pre operatorio y a las 24
hrs. Los Resultados se analizaron con prueba de
Mann Whitney y Wilcoxon para datos pareados. Se
consideró significativa una p<0,05.
RESULTADOS: Los datos generales y valores de función renal se muestran en las Tablas
1 y 2, respectivamente.
CONCLUSIÓN: En ambos grupos los
parámetros de función renal sugieren déficit de
volumen intravascular que se mantiene en el
post operatorio. Con ambos esquemas de aporte
intraoperatorio VFG se mantuvo en valores normales. No se evidenció en el post operatorio un
aumento compensatorio de los requerimientos
de volumen en G1. El estudio no permite sacar
conclusiones de flujo plasmático renal.
Tabla 1:
Tabla 2:
MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES SENILES VERSUS JÓVENES
EN PROCEDIMIENTOS COLANGIOGRAFICOS ENDOSCOPICOS
C. Reyes, C. Navarrete, R Prieto, P. Sepúlveda, J. Jaque, A. Rico.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo
INTRODUCCIÓN: En los tratamientos
endoscópicos de la patología biliar la edad per
sé no se considera un factor de riesgo, sin embargo algunos investigadores si la han incorporado como tal. Las publicaciones del tema son
escasas, con pequeñas casuísticas, y por ende
poco concluyentes.
OBJETIVOS: Comparar la mortalidad y
morbilidad mayor de pacientes seniles versus
jóvenes en procedimientos quirúrgicos endoscópicos en un seguimiento a 30 días.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio
prospectivo, en que se incluyen todos los pacientes desde el 01/01/2001 al 01/ 12/2007 mayores de 18 años a los cuales se le efectúa
colangiografía endoscópica (ERCP) por cualquier causa. Se efectúa seguimiento por 30 días
evaluando la mortalidad y morbilidad mayor, a
través de la ficha clínica, Instituto Nacional de
Estadística y certificados de defunción. Se separan los pacientes en dos grupos, el grupo I con
edad entre 18 a 65 años y el grupo II mayores
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
de 65 años. En la evaluación preoperatoria se
registra clasificación ASA, de Fragilidad1, dependencia parcial o total, comorbilidad, y alteraciones fisiológicas agudas (AFA) como:
insuficiencia renal aguda, IAM, anemia aguda
etc. Todos los pacientes fueron sometidos a una
sedación profunda con propofol en bomba TCI
y monitoreados con ECG, PNI, Oximetría. Se
mantuvo ventilación espontánea con oxígeno a
través de cánula nasal. El post operatorio inmediato y tardío fue controlado con protocolos específicos de registro de complicaciones. Se
analizan en base a frecuencias y t test para
muestras independentes.
RESULTADOS: Se incluyeron 3.710 pacientes de grupo I ( joven) y 2.363 del grupo II
(senil) Del grupo I el 14% fue clasificado en
ASA III o IV, Frágil el 4% y Dependiente el 1%,
AFA en el 2% y malignidad en el 2,99% En el
grupo II el 41% se clasifico en ASA III o IV o V
Dependiente el 13%, Frágil el 18 %, AFC en el
14% y Malignidad en el 6,77%. No hubo diferencia estadística en la incidencia de Colangitis
entre ambos grupos (t test P <0,001). La mortalidad el día del procedimiento fue 0% en ambos
grupos, a la semana fue de 0,24% en el grupo I
(9 pacientes) y de 2,83% en el grupo II (67 pacientes). A los 30 días la mortalidad fue de
1,13% en el grupo I versus 9,14 en el grupo II
senil. La morbilidad mayor pesquisada se presentó en el 20% del grupo II y en el 4% del grupo I. La mortalidad en el grupo II en el 92% se
presentó en pacientes que tenían las cuatro condiciones de riesgo; Fragilidad, Dependencia,
157
ASA III o IV y AFA. En el grupo I la sepsis y/o
la malignidad estuvieron siempre presentes en el
subgrupo que fallece. La mortalidad de los pacientes seniles que tenían los cuatro condiciones
de riesgo fue 12 veces más alta en aquellos paciente que no tuvieron oportunidad de ingresar a
una Unidad de Intensivo o Unidad de Intermedio, que aquéllos que si tuvieron esta posibilidad.
Este es un dato relevante e inesperado.
CONCLUSIONES: Aunque los procedimientos endoscópicos son mínimamente
invasivos y percibidos como de bajo riesgo, el
seguimiento a un plazo de 30 días evidencia
una mortalidad importante que en algunos grupos llega al 9%. En nuestro estudio, el grupo senil que tiene asociado fragilidad, dependencia,
ASA III o IV y alteraciones fisiológicas agudas,
constituye el grupo de más alto riesgo, el cual
requiere según estos hallazgos, se prevea y asegure un manejo intensivo para poder disminuir
el incremento del riesgo asociado a este
subgrupo. Este mismo grupo con acceso a atención adecuada en UTI tiene una mortalidad de
4%, en tanto que los pacientes homólogos provenientes de centros hospitalarios sin UTI, las
proporciones de la mortalidad se elevan al 40%.
Consideramos además que los pacientes seniles
presentan una variedad de condiciones que requieren ser definidas en una escala de riesgo
que puedan orientar conductas clínicas preventivas de complicaciones.
REFERENCIA:
1. Morley JE. Editorial: Something about frailty. Jour Gerontol 2002; 57: 689-704.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
158
EVOLUCIÓN DE LA HEMODINAMIA INTRAOPERATORIA EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
CON ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL
Ivettelise Solís, Pablo Sepúlveda, Camila Letelier, Ariel Barrera.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: Durante la cirugía
ortognática bimaxilar se producen varios momentos de riego hemodinámco que están poco
descritos y evaluados en el escenario de las técnica modernas de anestesia intravenosa.
OBJETIVO: El objetivo de este estudio
observacional fue evaluar el comportamiento
hemodinámico intraoperatorio, sangrado y concentraciones calculadas de drogas en pacientes
operados de cirugía ortognática bimaxilar, asociado a momentos clínicos relevantes.
MATERIAL Y MÉTODO: El estudio se
realizó en 96 pacientes operados de cirugía
ortognática bimaxilar en la Clínica Alemana de
Santiago de más de 5 hrs. Todos los pacientes
recibieron anestesia total intravenosa propofolremifentanil-desxmedetomidina y un bolo exclusivo de metilpredisolona de 250 mg
preoperatorio. Los cirujanos infiltraron en dos
momentos durante el primer tercio de la cirugía
80 ml total de lidocaína 0,5% con epinefrina
1:200.000. Se evaluó en forma prospectiva el
comportamiento hemodinámico, sangrado y requerimientos de drogas durante la cirugía. Se
evaluaron PAM basal, post infiltraciones con
epinefrina, PAM durante la cirugía, FC promedio, FC al descenso del maxilar (down fracture), sangrado total y concentraciones de droga
de mantención y de despertar.
RESULTADOS: De los 96 pacientes evaluados, 63 eran mujeres y 24 hombres, con un
promedio de 23 años (12-49). La PAM basal
fue de 78 mmHg. y durante la cirugía la PAM y
la FC fue de 66,2 mmHg y 66 min-1 (p<0,005).
Durante los 2 episodios de infiltración con
anestésico local y epinefrina hubo un incremento estadísticamente significativo de la PAM (27
y 20 mmHg). Este aumento se produce a los 3
minutos de infiltrado y dura 10 minutos. No fue
necesario corregir activamente. Durante el
down fracture la diferencia de la PAM no es
estadísticamente significativa en comparación a
la PAM durante la cirugía (66 v 64). La FC durante el down fracture tampoco fue estadísticamente significativa con respecto a la FC
durante la cirugía (66 v 66). No se presentó ningún episodio de bradicardia. El sangrado total
fue de 187 ml promedio (ds 230ml). Las concentraciones de propofol habituales son de
2,8 ±0,4 µg/ml y remifentanil 5 ±1 ng/ml.
Dexmedetomidina se utiliza en dosis no mayores a 0,3 µg/kg/h. La concentración de propofol
promedio al despertar fue 1,17 µg/ml.
CONCLUSIONES: Durante la cirugía
ortognáticas se describen episodios en que debemos poner especial atención; la infiltración y
el descenso del maxilar son algunos de ellos.
Con la técnica descrita se observa gran estabilidad y tolerancia al estímulo del down fracture y
una hemodinamia adecuada para coadyuvar en
disminuir el sangrado y alta predicción en el
consumo de drogas y despertar.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
159
ENFOQUE MULTIMODAL EN MANEJO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Camila Letelier, Ivettelise Solis, Juan Pablo Sannazzaro, Pablo Sepúlveda.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: Náuseas y vómitos
postoperatorios (PONV) después de cirugía
maxilo-mandibular compleja y prolongada son
especialmente indeseados, porque los pacientes
tienen alteración de la deglución y bloqueo
intermaxilar. El estudio mas referido en el tema,
proviene de un estudio retrospectivo en 101 pacientes, donde se observa una frecuencia global
de 54% en las 24 hrs postoperatorias1.
OBJETIVO: En pacientes de cirugía
ortognática bimaxilar, definidos como de alto
riesgo de PONV2, evaluamos la frecuencia y
evolutividad de PONV en las primeras 48 horas
del postoperatorio.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo, observacional, analítico de cohorte. Entre el 1 enero 2007 y 1 de junio del 2008, se
evaluaron todos los pacientes consecutivos, durante la estadía en sala de postoperatorio y las siguientes 48 horas de hospitalización. Los
pacientes fueron entrevistados previamente para
buscar factores de riesgo de PONV2. Todos los
pacientes recibieron Anestesia Total Intravenosa
(propofol-remifentanil-desxmedetomidina) y un
bolo de 250 mg de metilpredisolona preoperatorio. Los pacientes no recibieron otras drogas
profilácticas antieméticas ni opioides postoperatorios sistemáticamente. La analgesia
postoperatoria se realizó con ketorolaco y
metamizol iniciada en el intraoperatorio. Antes
de la extubación se realizó además un lavado
gástrico con 400cc de agua corriente.
El análisis se realizó en base a descripción
de frecuencias para variables continuas, Análisis de chi-cuadrado de tendencia y Regresión de
Poisson, con Software estadístico SPSS versión
13.0 para Windows.
RESULTADOS: Se encuestaron 96 pacientes prospectivamente (64 Mujeres, 32 Hombres). 26,8% (n=11) presentaron PONV durante
algún momento del periodo de observación.
13,5% de los pacientes (n=5) tuvieron PONV
en la sala de recuperación, pero solo 9,8% presentaron PONV después de las 24 hrs. De los
pacientes sintomáticos, las mujeres reportaron
significativamente más nauseas (81,8% vs
18,2% hombres, p= 0,04).
CONCLUSIONES: Este grupo de cirugía
ortognática bimaxilar presentó menos PONV
comparado con la literatura, especialmente las
primeras 24 hrs postoperatorias. Creemos que
esta forma multimodal de manejo, tiene un impacto positivo en la reducción de PONV. Guiados por la evidencia2 en el manejo de PONV,
excluyendo o previniendo los factores de riesgo, los pacientes de este tipo de cirugía que se
ven beneficiados significativamente ante las
náuseas y vómitos.
REFERENCIAS:
1. Silva A, Postperative Nausea and Vomiting
(PONV) after Orthognatic Surgery: A retrospective sutdy and literature review. J Oral
Maxilofac Surg 2006; 64: 1385-1397.
2. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting:
a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-42.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
160
DEXMEDETOMIDINA NASAL EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Raúl Vega, Pablo Sepúlveda, Marta Quiroga, Gabriela Rodríguez, Carlos Reyes, Alberto Laporte.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: La Dexmedetomidina
(Dex) es un agonista α2 adrenérgico que tiene
efectos simpaticolíticos, ansiolíticos y
analgésicos. Su uso en infusión intravenosa
contínua con y sin carga, ha demostrado disminución de requerimientos de anestésicos generales o sedación, analgesia y ansiolisis en el uso
asociado a anestesia locorregional. En el
postoperatorio, su efecto principal es dar un
apoyo analgésico que permite disminuir el uso
de opioides y sus potenciales efectos adversos.
El uso nasal recientemente reportado, nos aporta una simplificación en la forma de uso de esta
droga.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos del la
Dex por vía nasal en el periodo postoperatorio
inmediato de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron en
el estudio 40 pacientes consecutivos ASA I y II
que serían sometidos a colecistectomía laparoscópica. Se excluyeron pacientes de cirugías de urgencia y portadores de trastornos del sistema
excito conductor. El estudio fue prospectivo,
randomizado y doble ciego. Se dividió a los pacientes en 2 grupos. Grupo D pacientes que recibirían 1 µg/kg de dexmedetomidina nasal (0,01 ml/
kg) y grupo P a los que recibirían 0,01 ml/kg de
suero fisiológico intranasal. Tanto el anestesiólogo
tratante como las enfermeras de recuperación que
controlarían al paciente estaban ciegos a la droga
usada. Todos los pacientes recibieron una anestesia total intravenosa con propofol y remifentanil
con modelo sitio efecto. Se asoció rocuronio
como relajante muscular y se usó una droga
inhibidora de náuseas y vómitos entre
dexametasona, ondansetron y droperidol. No se
usaron opioides de larga duración en el
intraoperatorio. Una vez intubado, se administró
la droga intranasal. En intraoperatorio se evaluó
comportamiento hemodinámico y despertar. En
postoperatorio se evaluó hemodinamia, dolor,
náuseas y vómitos y sedación. Se hizo un rescate
analgésico estandarizado con morfina 2 mg iv.
Se hizo análisis estadístico con test de χ2
para variables categóricas y ANOVA para variables continuas. Se usó Programa estadístico
SPSS versión 15.0.
RESULTADOS: 40 pacientes ASA I y II,
13 hombres con una edad promedio de 45,5 (±
13,7) años. Sin diferencias en las variables demográficas en ambos grupos. Se obtuvieron datos de 40 pacientes, 20 en cada grupo. No hubo
diferencia significativa en la duración de la cirugía con un promedio de 60,45 (±17,4) minutos. El consumo total de morfina fue en
promedio de 7,05 (± 6,11) mg pero con una diferencia muy significativa en ambos grupos. En
el grupo P hubo un consumo de morfina
postoperatorio en promedio de 10,7 mg (± 6) y
en grupo D el consumo solo fue de 3,35 mg (±
2,03) con una p< 0,0001. Consecuente con esto
la evaluación del dolor postoperatorio con escala verbal análoga (EVA) fue significativamente
diferente en ambos grupos, con un EVA de 3,35
en grupo P y 1,99 en grupo D con un p de
0,028. No hubo diferencias significativas en el
comportamiento hemodinámico intra o
postoperatorio en ambos grupos. En cuanto al
grado se sedación postoperatoria, hay una ligera
tendencia a mayor sedación en grupo D (1,88
versus 1,75) pero no presentó significancia estadística p= 0,056.
CONCLUSIONES: La dexmedetomidina por
vía intra nasal, ofrece una vía alternativa y segura
para el apoyo analgésico del postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a colecistectomía.
Permite disminuir en forma clara requerimientos
de opioides postoperatorios y así evitar potenciales efectos colaterales de estas drogas. La
dexmedetomidina usada por vía intranasal es efectiva y ofrece una alternativa simplificada para el
uso de esta droga en diversas situaciones médico
quirúrgicas que lo requieran.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
161
INFLUENCIA DE LA OBESIDAD EN EL EFECTO HIPNÓTICO
DEL SEVOFLUORANO MEDIDO CON BIS
Ignacio Cortínez, Ghislaine Echevarría, Hernán Muñoz.
Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, P.U.C.
INTRODUCCIÓN: La anestesia inhalatoria
en pacientes obesos se ha asociado a un despertar
prolongado en comparación a pacientes no obesos1.
Esto ha sido explicado por una liberación retardada
de estos agentes desde el tejido graso y por una mayor sensibilidad central a estos agentes en la población obesa1,2. Esta última afirmación, sin embargo,
no ha sido adecuadamente respaldada.
OBJETIVO: Comparar la velocidad de acción del efecto hipnótico del sevofluorano y la
sensibilidad central a dicho efecto en pacientes
obesos y no obesos.
MATERIAL Y MÉTODO: Se estudió en forma prospectiva 15 pacientes obesos mórbidos con
un Índice de masa corporal (IMC) >35 y 15 pacientes no obesos con un IMC=25-30, sometidos a
anestesia general para cirugía electiva. La anestesia
se realizó con propofol, rocuronio y fentanilo durante la inducción y sevofluorano durante la mantención. Bolos adicionales de rocuronio y fentanilo
fueron utilizados durante la mantención anestésica
según criterio del anestesista. El índice biespectral
(BIS) fue usado como medida del efecto hipnótico
antes del inicio de la anestesia y durante el período
de estudio. Al final de la cirugía, antes de despertar
al paciente, la concentración de sevofluorano se reguló para mantener valores de BIS=60-65. Luego
de esto, se realizó una transición anestésica aumentando la concentración inspirada de sevofluorano a
5 vol% hasta in BIS<40 y luego cerrando el
vaporizador (0 vol%) hasta que el BIS retornará a
60-65. Tanto el BIS como la concentración espirada
de sevofluorano fueron registrados cada 10 segundos durante esta transición.
Estos datos se analizaron utilizando un modelo
farmacodinámico Emax y determinando la vida
media de equilibrio entre el plasma y el sitio efector
(t1/2Ke0) del sevoflurano. El análisis fue hecho con
el programa NONMEM. Disminuciones en el valor
de -2•log-likelihood de 3,84 puntos (nivel de
significancia de 0,05) fueron considerados mejorías
significativas del modelo al evaluar la covariable
obesidad. Los datos generales fueron comparados
con t de Student y Chi cuadrado.
RESULTADOS: Los datos antropométricos y
generales se muestran en la Tabla. La velocidad
del efecto del sevoflurano medido con BIS y expresado en la t1/2Ke0 no fue influenciado por la
obesidad. (t1/2Ke0 = 1,6 min). Igualmente, no
hubo diferencias en la sensibilidad al efecto del
sevofluorano expresado en la C50 (concentración
espirada en equilibrio que provoca la mitad del
efecto máximo). C50 = 1,64 vol% (Figura).
Obesos
(n =15)
No obesos
(n =15)
Edad (yr)
31±7 (20-44)
34±8 (20-47)
Femenino/masculino (n)
13/2
7/8*
Peso (kg)
102±13 (82-120)
68±7 (60-80)
Talla (cm)
161±0,08 (147±178 167±0,07 (156-180
IMC (kg/m2)
39±4 (35-49)
24±0,7 (22-25)
BIS despierto
94±4 (79-97)
94±4 (69-98)
BIS mínimo alcanzado
33±4 (24-39)
32±3 (27-36)
Duración de la transición (min)
10,5±3 (7-19)
8,7±2 (6-13)
Valores son promedio ± DS (rango). *= p <0,05.
CONCLUSIONES: En anestesias con
sevofluorano, posibles retardos en el despertar en
pacientes obesos no serían causados ni por una velocidad de equilibrio menor entre el plasma y sitio
efector, ni por una mayor sensibilidad central al
sevofluorano en comparación a pacientes no obesos.
REFERENCIAS:
1. Casati A et al. J Clin Anesth 2005; 17: 134-45.
2. Miller MS et al. J Pharmacol Exp Ther 1980;
215: 292-6.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
162
ANESTESIA EN ESCLEROSIS LATERAL AMIOATROFICA.
EXPERIENCIA EN TRASPLANTE DE CELULAS MADRE
María Loreto Astudillo Aliste, Eduardo Rajdl Norero.
Servicio de Anestesiología, Hospital Fuerza Aérea de Chile.
INTRODUCCIÓN: La ELA es una enfermedad neuromuscular degenerativa de causa
desconocida que rápidamente progresa y destruye neuronas motoras. Se caracteriza por debilidad y atrofia muscular que afecta las
habilidades motoras y movimientos básicos,
preservando el resto de los sentidos. Los primeros síntomas son tropiezos, torpeza, dificultad
para caminar y trastornos del habla. En estados
avanzados, los músculos se agotan y se instala
la atrofia. La principal causa de muerte es la falla respiratoria o la infección pulmonar cuando
el daño nervioso afecta a los músculos que controlan la respiración. La sobrevida luego del
diagnóstico es aprox 3 a 5 años. El implante de
células madre autólogas retrasa la progresión
de la enfermedad y mejora la sobrevida. Para
este procedimiento, se requiere obtener una
muestra de LCR de 15 cc y una de médula ósea
de 250 cc mediante aspiración de cresta iliaca
posterior. Luego del proceso de separación y
cultivo, se reimplantan en corteza motora a través de 2 pequeñas trepanaciones.
OBJETIVO: Describir técnica anestésica
utilizada en 15 pacientes portadores de ELA
que se realizaron implante de células madre durante el 2008 en el Hospital FACH.
MATERIAL Y MÉTODO: Bajo monitorización estándar, administración de oxígeno
(FiO2 35%) y sedación con propofol (TIVA) se
realizó punción lumbar decúbito lateral izquierdo, utilizando trócar espinal 25, se extrajo 15 cc
de LCR y se inyectó bupivacaína hiperbárica
7,5 mg y fentanil 15 µg en volumen de 2 cc.
Posteriormente, en posición decúbito prono y
aún con sedación, el hematólogo aspiró 200 cc
de médula ósea desde cresta ilíaca posterior.
Terminado el procedimiento, el paciente fue
trasladado a recuperación hasta desaparición de
bloqueo motor y sensitivo. En un segundo tiempo, aproximadamente 4 horas después, se
reimplantaron células madre. Con el paciente en
posición semisentada, monitorizado y bajo se-
dación; el neurocirujano administró anestesia
local el cuero cabelludo y realizó trepanación
pequeña en ambos parietales, por donde se introdujeron células madre. Al terminar, se suspendió sedación y el paciente fue trasladado a
Servicio Intermedio Quirúrgico para observación neurológica. Durante ambos procedimientos se midió presión arterial, frecuencia
cardiaca, saturación cada 5 minutos y grado de
sedación.
RESULTADOS: El procedimiento se realizó en 15 pacientes, todos cumplían con
parámetros requeridos para ingresar al protocolo de estudio de implantación de células en
ELA. Todos los pacientes mantuvieron
hemodinamia estable en ambos procedimientos.
Sólo 2 requirieron uso de efedrina luego de administrado el anestésico local en espacio
subaracnoideo. Con respecto a la saturación de
oxígeno, todos mantuvieron niveles sobre 95%,
y el grado de sedación (tipo 2) fue adecuado
para ambos tiempos, siendo evaluado como satisfactorio por el neurocirujano y por el paciente
en consulta posterior.
CONCLUSIONES: El implante de células
madre en ELA, es un procedimiento en continua evaluación que se ha realizado en distintos
países y centros. Cada uno cuenta con distintas
técnicas para inserción de células, pero ninguno
hasta la fecha describe el tipo de anestesia utilizado. El protocolo usado en el hospital FACH
es innovador porque las técnicas de extracción e
implante evitan el uso de anestesia general en
pacientes con alto riesgo de ventilación mecánica prolongada. Esta técnica permitió una extracción de médula ósea sin dolor manteniendo
función ventilatoria adecuada. Tal vez el momento de mayor incomodidad para el paciente
sea la trepanación para la inserción de las células; la profundización de la sedación hizo posible realizar el procedimiento sin molestias para
el paciente y sin dificultar la labor del
neurocirujano.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008
163
EFECTO DEL MODO VENTILATORIO SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO
Y LAS PRESIONES DE LA VÍA AÉREA DURANTE VENTILACION MONO PULMONAR:
VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN
VERSUS VENTILACION CONTROLADA POR PRESION
1Luciano González, Renato Chacón, Mauricio Ramos, Roberto Moreno, Mariana Varas, 2Miguel Aichele.
1Instituto Nacional del Tórax. Unidad de Anestesia. Santiago, Chile.
2Hospital Carlos Cisternas, Unidad de Anestesia, Calama, Chile.
INTRODUCCIÓN: Existen resultados dispares acerca del efecto del modo ventilatorio
sobre el intercambio gaseoso durante la ventilación mono pulmonar (VMP). Mientras un estudio encontró que la ventilación controlada por
presión (VCP) permitía mejor oxigenación que
la ventilación controlada por volumen (VCV),
otro trabajo no encontró diferencias.
OBJETIVO: Por esto diseñamos un estudio con
nuestros pacientes sometidos a VMP para evaluar y
comparar el efecto de la VCV y la VCP en el intercambio gaseoso y en las presiones de la vía aérea.
MATERIAL Y MÉTODO: Se incorporaron
pacientes sometidos a VMP, para cirugía por
toracotomía o videotoracoscopía. Técnica anestésica: se instaló una línea arterial invasiva. Se instaló
un catéter peridural según criterio del anestesista. La
inducción se hizo con 1-2 µg/kg de fentanilo, 5-7
mg/kg de pentotal, 0,5 mg/kg de atracurio.
La intubación se hizo con un tubo de doble
lumen izquierdo. La verificación de su posición
se hizo en forma clínica, con corroboración por
visión directa del campo operatorio y/o por
fibrobroncoscopía. La mantención se hizo con
isofluorano alrededor de 1 MAC en O2 al 100%.
Los pacientes iniciaron su ventilación, de
acuerdo a una distribución aleatoria según el último dígito de su número de ficha. Los terminados
en par iniciaron con el modo VCV y los terminados en dígito impar comenzaron con VCP:
– VCV: se hizo con un volumen corriente (Vc) de
7 ml/kg, permitiéndose una presión máxima de
vía aérea de 30 cmH2O. Para no sobrepasar esta
presión se disminuyó el Vc en 1 ml/kg cada vez,
aceptándose el Vc máximo posible para la presión de 30 cmH2O. Se usó una relación inspiración/espiración (I:E) de 1:2 y una frecuencia
respiratoria (FR) entre 10 y 12 ciclos/minuto
para obtener una presión de CO2 de fin de espiración (EtCO2) idealmente entre 30 y 35 mmHg.
– VCP: se usó la presión necesaria para obtener un
Vc de 7 ml/kg, aumentándose la presión hasta
un máximo de 30 cmH20, aceptándose el Vc
que esa presión entregara. Se usó una relación
I:E de 1:2 y una FR entre 10 y 12 ciclos/minuto
para obtener una EtCO2 idealmente entre 30
y 35 mmHg.
Los pacientes fueron mantenidos en VMP con
el modo ventilatorio inicial durante al menos 15 minutos, momento en el cual se hicieron las mediciones. Luego se cambió al otro modo ventilatorio, sin
modificar la relación I:E ni la FR, manteniéndolo al
menos 10 minutos antes de hacer las mediciones
correspondientes. En los casos con resección de
parénquima, las mediciones se completaron antes
de la ligadura de vasos. Así se tuvo un grupo A, ficha terminada en número par, que inició su ventilación con VCV y luego cambió a VCP, mientras que
el grupo B, ficha terminada en número impar, inició
su ventilación con VCP y luego cambió a VCV. Las
mediciones fueron: i) gases en sangre arterial, ii) Vc
alcanzado, iii) presión máxima y presión meseta de
la vía aérea. Se aplicó el test de Student o Chi2 según la variable estudiada.
RESULTADOS: los grupos fueron comparables en sus antecedentes demográficos; el peso fue
casi menor en el grupo B (p=0,0602). El Vc/kg de
peso obtenido con VCV fue similar al obtenido con
VCP, independiente de si usó en primer o segundo
tiempo. La PaO2, SpO2, PaCO2, EtCO2, SatO2,
pH, no tuvieron diferencias entre ambos modos de
ventilación. La presión máxima de la vía aérea fue
significativamente mayor con el modo VCV (23±4
vs 21±4 cmH2O, p=0,0051), en tanto que la presión
meseta fue menor que la presión alcanzada con
VCP (17±4 vs 21±4 cmH2O, p=0,0001).
Conclusiones:
– La oxigenación obtenida con ambos modos
ventilatorios fue similar y en rango muy seguro.
– Manteniéndose la FR y la relación I:E, ambos
modos ventilatorios provocaron niveles de ventilación similares
– El diseño del estudio impidió alcanzar presiones
de la vía aérea capaces de provocar barotrauma
– Aun cuando la presión máxima de la vía aérea
fue estadísticamente mayor con VCV que con
VCP, la diferencia fue de poca cuantía clínica (2
a 2,5 cmH2O), mientras que la presión meseta,
la responsable del barotrauma en el modo VCV
fue aún menor.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
REV.
164 CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008
Vía Aérea
PREDICTORES DE LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL
Dagoberto Ojeda, Patricia Cisternas.
Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La dificultad no anticipada para visualizar la laringe e intubar la tráquea en pacientes con vías aéreas
aparentemente normales, es una situación que
puede tener desde consecuencias menores hasta
catastróficas (hipoxia, muerte), sobre todo si
esta dificultad se asocia a imposibilidad de ventilar con máscara. Por esto es importante identificar parámetros clínicos, no invasivos, que
permitan pronosticar una laringoscopia difícil
(grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y
Lehane). Se han descrito numerosos predictores
de intubación difícil; el ideal sería encontrar el
mínimo de parámetros que permitan hacer esta
predicción.
OBJETIVOS: Identificar los parámetros
clínicos que predicen una laringoscopía difícil.
El objetivo principal es encontrar un modelo
aplicable fácilmente (“al lado de la cama del
paciente”), que permita identificar pacientes
con riesgo de intubación difícil y así prevenir
problemas en el manejo de la vía aérea.
MATERIAL Y MÉTODO: Desde septiembre de 2007 hasta febrero de 2008, se evaluaron
585 pacientes en la consulta de anestesia, incluyendo a todos los pacientes ≥15 años, no obstétricos. Se consignaron las variables predictoras:
grado de Mallampati, distancia tiromentoniana,
distancia interincisivos, distancia esternomentoniana, extensión cervical y protrusión
mandibular. En los pabellones quirúrgicos, otro
anestesiólogo, ciego a las mediciones de la vía
aérea con excepción del grado de Mallampati,
categorizó el grado de laringoscopía de acuerdo
a la clasificación de Cormack y Lehane.
Los datos fueron analizados mediante regresión logística para identificar las variables que
conformaran un modelo predictor de
laringoscopía difícil, se realizó estimación postregresión logística (curva ROC, tabla de clasificación y ajuste del modelo) y finalmente se
estructuraron perfiles de riesgo a través de árboles de clasificación (CART). Se utilizó el software estadístico STATA 10 y SAS 8.0; se
cumplió el criterio de al menos 10 pacientes por
variable (tanto para regresión logística como
para CART).
RESULTADOS: Se identificó un modelo
de 4 variables: Sexo, Mallampati, Distancia
interincisivos y Distancia tiromentoniana, que
permitió hacer la predicción de laringoscopía
difícil con una sensibilidad de 72% y una especificidad de 76,5%. El perfil de bajo riesgo estaba constituido por aquellos pacientes con
Mallampati 1 ó 2 y distancia interincisivos ≥3,9
cms. Los pacientes de alto riesgo eran aquellos
de sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y distancia interincisivos <3,9 cms.
CONCLUSIONES: Para predecir una
laringoscopía difícil, bastaría con evaluar: el sexo
del paciente, el Mallampati, la distancia
interincisivos y la distancia tiromentoniana. Los
pacientes con mayor riego serían aquellos de sexo
masculino con Mallampati 3 ó 4 y boca pequeña.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008
165
BONFILS AL EXTREMO
José Guzmán, Natalia Sologuren, María Pía Bravo, Francisca Elgueta, María José Contardo.
Hospital Dr. Sótero del Río. Centro de Formación en Vía Aérea Difícil.
INTRODUCCIÓN: El estilete con fibra
óptica Bonfils, se caracteriza por otorgar una
excelente visión, versatilidad y un corto aprendizaje1. Ha demostrado ser igual o mejor que la
Fastrach2 en el manejo de la vía aérea difícil
(VAD) y últimamente se han ampliado sus indicaciones3 en la medida que hemos tenido una
mayor experiencia y confianza con este dispositivo.
OBJETIVO: Determinar la utilidad del
Bonfils en pacientes con vía aérea difícil en
donde la Fastrach esté contraindicada o haya
fracasado.
MATERIAL Y MÉTODO: En forma prospectiva, en los últimos 12 meses, se utiliza Bonfils
para la intubación de aquellos pacientes en que la
Fastrach haya fracasado o esté contraindicada.
RESULTADOS: 16 pacientes reúnen esta
condición (2 fracasos de Fastrach y 14 contraindicaciones relativas o absolutas), 9 de ellos son
intubados en forma vigil. Las patologías que
determinan la VAD son:
-
Cáncer de laringe: 3 pacientes
Pólipo obstructivo laríngeo: 1
Apertura bucal ≤2 cm.: 4
Absceso de cuello: 2
Cáncer de esófago: 1
- Cáncer de amígdala: 1
- Tumor faríngeo: 1
- Acromegalia: 1
- Artritis reumatoide: 1
- Tumor de cuello: 1
Catorce pacientes fueron intubados al primer
intento y 2 al segundo. No se presentaron complicaciones derivadas del procedimiento.
Figura 1: Bonfils.
Figura 2: Bonfils en obesidad.
CONCLUSIONES: El Bonfils es un instrumento muy útil en el manejo de la vía aérea difícil. Representa una excelente alternativa a la
Fastrach, especialmente cuando ésta fracasa o
cuando está contraindicada parcial o totalmente.
Al ampliarse la utilización del Bonfils, éste compite directamente con el fibrobroncoscopio, en situaciones que hasta ahora eran de su exclusividad.
REFERENCIAS:
1. Halligan M, Charters P. A clinical evaluation
of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaes-
Figura 3: Bonfils en inmovilidad.
thesia, 2003; 58: 1087-1091.
2. Bein B, Worthmann F, Scholz J, Brinkmann
F. A comparison of the intubating laryngeal
mask airway and the Bonfils intubation fibrescope in patients with predicted difficult
airways. Anaesthesia, 2004; 59: 668-674.
3. Abramson S, Holmes A, Hagberg C.Awake
Insertion of the Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope™ in Five Patients with
Anticipated Difficult Airways. Anesth Analg
2008; 106: 1215-7.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
166
UTILIDAD DE LA ÓPTICA GRAN ANGULAR 30°, EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
José Guzmán, Natalia Sologuren, María Pía Bravo, Francisca Elgueta, María José Contardo.
Hospital Dr. Sótero del Río. Centro de Formación en Vía Aérea Difícil.
INTRODUCCIÓN: El éxito en el manejo de
una vía aérea difícil (VAD), depende en gran parte
de una adecuada visualización de la laringe. En
condiciones ideales, ésta debiera hacerse en forma
vigil y ventilación espontánea. La óptica gran angular de 30° (18 cm x 4 mm) utilizada en artroscopía
y ORL, otorga una excelente visión panorámica y
también macro, en ángulo de 30°. Esta óptica no ha
sido utilizada y/o comunicada por Anestesiólogos
en la evaluación de la vía aérea.
OBJETIVO: Determinar la utilidad de una
óptica gran angular de 30°, en la evaluación y
manejo de la vía aérea difícil.
MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes con
clara sospecha de vía aérea difícil, se les anestesia localmente con aerosol de lidocaína 2%
boca y faringe. A continuación, por vía
retromolar se avanza hacia faringe una óptica
de 30° hasta lograr visualización de laringe y
estructuras circundantes, las que se anestesian
con aerosol de lidocaína 2 % (MADgic), para
luego proceder a la intubación correspondiente.
RESULTADOS: En 10 pacientes con VAD se
utilizó la óptica de 30°. En todos ellos se efectuó
sedación más anestesia local con aerosol. Las patologías encontradas fueronon las siguientes: cáncer de laringe: 3 pacientes; pólipo laríngeo
obstructivo: 1; cáncer de esófago que infiltraba
glotis: 1; tumor de amígdala lingual: 1; cáncer de
amígdala: 1; tumor cervical: 1; absceso de cuello:
1; obesa mórbida con quemadura facial: 1. En todos los pacientes se logró una excelente visualización, permitiendo anestesiar completa o
parcialmente la laringe. Se intubó con Bonfils a 7
pacientes: 5 en forma vigil y 2 con anestesia general. Una paciente se intubó con video-laringoscopio, otra paciente se logró pasar sólo un
catéter de Frova y efectuar vjtt para luego realizar
una traqueostomía. En la paciente obesa con quemaduras se utilizó una máscara laríngea Proseal.
Todas las intubaciones fueron al primer intento y
sin morbilidad.
CONCLUSIÓN: La óptica gran angular de
30° es una excelente herramienta para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil. Otorga la
mejor visión que existe en la actualidad y puede
realizarse sólo con anestesia local, permitiendo
un manejo seguro y confiable de la vía aérea.
REFERENCIAS:
1. Hung O, Law A. Advances in airway management. Can J Anesth 2006; 53: 628-631.
2. Moorthy S, Gupta S. Management of airway
in patients with laryngeal tumors. Journal of
Clinical Anesth 2005; 17: 604-609.
Figura 1: Óptica de 30°.
Figura 2: Visión panorámica de laringe normal.
Figura 3: Edema de epiglotis y deformación glótica en absceso
de cuello.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008
167
COMPARACIÓN ENTRE LARINGOSCOPIO VIEWMAX Y MCCOY EN PACIENTES ADULTOS
Paulina Muñoz, Rodolfo Zbinden, Dagoberto Ojeda.
Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La mayoría de las
intubaciones en anestesia son fácilmente realizables con un laringoscopio común Macintosh o
Miller. Sin embargo existe un porcentaje de entre
1,5% y 13% de intubaciones difíciles, en las cuales se necesitan otros dispositivos. No obstante, estos tienen limitaciones como su alto costo, la
necesidad de entrenamiento para su uso y el largo
tiempo necesario para asegurar la vía aérea. Por
esto se han diseñado laringoscopios que mejoran
la visión de la glotis y que son más baratos, simples y rápidos de usar. Uno de ellos es el
Viewmax, que posee un prisma que deflecta la luz
en 20° permitiendo visualizar en forma indirecta la
glotis y mejorar así la visión de laringes anteriores.
Otro es el McCoy, que tiene una punta flexible
que permite levantar la epiglotis y mejorar así la
laringoscopía. Ambos se usan con la técnica habitual y no necesitan entrenamiento previo. Se ha
demostrado que los dos mejoran el grado de
laringoscopia respecto al Macintosh pero no se ha
realizado una comparación entre ambos.
OBJETIVOS: 1° Comparar el grado de
laringoscopía obtenido con las hojas Viewmax y
McCoy en un mismo paciente. 2° Comparar los
tiempos de intubación con ambos laringoscopios
y 3° Comparar la facilidad de intubación con ambos laringoscopios.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un
estudio prospectivo de casos y controles pareados en el caso de las laringoscopías y no pareados para los tiempos y facilidad de intubación.
Se estudiaron 70 pacientes adultos con anestesia
general, que no necesitaran una inducción de secuencia rápida, ni tuvieran un antecedente de
intubación difícil previa. La inducción de la
anestesia se realizó con fentanilo o remifentanil,
propofol, y rocuronio o atracurio. Se uso el
estimulador de nervio periferico TOF-Watch,
para asegurar cero respuestas a un tren de cuatro
estímulos antes de iniciar el protocolo. Luego se
realizaron dos laringoscopías en cada paciente,
una con la hoja Viewmax y otra con el
laringoscopio de McCoy, en orden aleatorio, registrando el grado de Cormack con cada hoja.
La intubación endotraqueal se realizó con el segundo laringoscopio asignado, usando conductor y se midió el tiempo de intubación.
Finalmente se registró una clasificación de la
facilidad de la intubación (fácil, intermedia, difícil) según la apreciación del operador.
Se analizó la diferencia en el grado de
laringoscopía con el test no paramétrico de
Wilcoxon para muestras pareadas, la diferencia
en el tiempo de intubación con el test para variables continuas de Mann-Whitney y la facilidad de la intubación con el test exacto de
Fisher.
RESULTADOS: La mediana del grado de
laringoscopía fue significativamente mayor con
el laringoscopio de McCoy (p=0,0096).
Cormack
Viewmax
McCoy
1
2
3
4
52
15
3
0
41
21
8
0
Los dos grupos de intubación no tuvieron diferencias en Mallampati, IMC, distancia
tiromentoniana e interincisivos, movilidad cervical, ni sexo. Sin embargo el grupo intubado con
Viewmax tuvo mayor promedio de edad, 48,5 v/s
39,2 (p=0,005). El tiempo de intubación con el
laringoscopio McCoy fue de 30 segundos y el
del Viewmax fue de 47 segundos, con una diferencia altamente significativa (p=0,00). La apreciación de los operadores de la facilidad de
intubación no tuvo diferencias entre ambos dispositivos (p=0,841), siendo fácil en un 93% con
McCoy y en un 87% con Viewmax.
CONCLUSIONES: El Laringoscopio
Viewmax logra una mejor visión de la glotis que
el laringoscopio McCoy en pacientes adultos.
Aunque el tiempo de intubación fue mayor con
la hoja Viewmax, ambos tiempos fueron menores a un minuto. Por otro lado las intubaciones
con ambos laringoscopios obtuvieron la misma
clasificación de facilidad por los operadores.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
168
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON ABSCESO DE CUELLO
Natalia Sologuren, José Guzmán.
Hospital Dr. Sótero del Río, Centro de Formación en Vía Aérea Difícil
INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía
aérea en pacientes con absceso de cuello representa un gran desafío para los anestesiólogos.
Estos procesos infecciosos suelen comprometer
la vía aérea en forma progresiva y no es infrecuente que dichos pacientes consulten en los
Servicios de Urgencia en forma tardía y con dificultad respiratoria. Su manejo exige expertise
y contar con el equipamiento adecuado. La
subvaloración de la enfermedad y la ausencia
de fibrobroncoscopía, pueden generar consecuencias desastrosas.
OBJETIVO: Comunicar la experiencia clínica en el manejo de la vía aérea de pacientes
con absceso de cuello.
MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron
16 pacientes con diagnóstico de absceso de
cuello y necesidad urgente de resolución quirúrgica. El manejo de la vía aérea se realizó en
forma vigil en 15 de los 16 pacientes, con
oxigenoterapia y mínima sedación endovenosa.
14 pacientes fueron intubados vía nasal con
fibroscopio de 5 mm. de diámetro, utilizando
lidocaína tópica e instilación por canal de trabajo (bajo visión directa) para la laringe. Los 2
pacientes restantes fueron intubados vía oral
con Bonfils.
RESULTADOS: Los 16 pacientes pudieron
ser intubados al primer intento con las técnicas
descritas. No se presentaron eventos adversos
como desaturación, aspiración ni laringoespasmo;
así como tampoco ruptura de los abscesos. La calidad de la anestesia de la vía aérea fue muy buena, lo que permitió realizar la intubación sin
molestias para los pacientes.
CONCLUSIONES: La patología infecciosa
cervical constituye una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencia, y la mayoría
de los casos requiere resolución quirúrgica. Son
cuadros de rápida evolución que obligan a un
manejo expedito, básicamente por el compromiso inminente de la vía aérea, que en última instancia puede ser fatal. El trabajo conjunto entre
Cirujano y Anestesiólogo es fundamental, requiriendo expertise y equipamiento avanzado de
vía aérea. La subvaloración de la enfermedad
puede dar pie a conductas erróneas que son capaces de generar complicaciones graves. En
nuestro Servicio, en los seis meses previos a
contar con el equipamiento completo de vía aérea, se produjeron 2 muertes, además de una
traqueostomía y una cricotirotomía de emergencia. En nuestra experiencia, la recomendación
es realizar una justa valoración del paciente,
manejarlos en forma vigil y usar equipos con fibra óptica que permitan una muy buena visualización de la laringe. De no contar con este
equipamiento, lo sugerido es realizar una
traqueostomía quirúrgica con anestesia local. De
esta manera se logra disminuir en forma importante la morbimortalidad anestésica en este grupo de pacientes, que suelen ser jóvenes y sanos
previamente.
REFERENCIAS:
1. PD Karkos et al. Challenging airways in
deep neck space infections. Am J Otolaryngol 2007; 28: 415-418.
2. F Vieira et al. Deep Neck Infection. Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: 459-483.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008
169
ANÁLISIS RETROSPECTIVO DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN DISMORFIAS
CRANEOFACIALES EN NIÑOS: 49 CASOS
Mauricio Campos, Marta Cornejo, Maria Ribal, Silvana Cavallieri, Miguel Santis, Filippo
Sannino, Marisol Muñoz, Constanza Larraguibel, Gonzalo Rivera, Carmen Morovic
Unidad de Anestesia Hospital Luis Calvo Mackenna.
INTRODUCCIÓN: Las dismorfias craneofaciales (DCF) en niños se asocian a intubación
difícil conocida. La ventilación e intubación en
estos pacientes puede ser particularmente difícil. El objetivo de este trabajo es describir el
manejo de la vía aérea en DCF en nuestro hospital.
MATERIAL Y MÉTODO: Realizamos una
revisión retrospectiva de los pacientes con
DCF: Pierre Robin (PR), Treacher Collins (TC),
Sindrome de Goldenhar (G), Malformación
Hemifacial (MH) y otras, quiénes se presentan
por primera vez para cirugía entre enero 1998 y
agosto 2008. Se reportan número de pacientes
por categoria (n); intubaciones según el plan
inicial (SP) (la mayoría de las veces dos operadores: uno hace la laringoscopia y otro intenta
facilitar la visión movilizando la laringe);
intubaciones fuera del plan (FP) (cuando se
cambió el plan inicial para conseguir la
intubación); edad al momento de la cirugía (media/rango); inducción inhalatoria (IH) versus
endovenosa; forma de intubación: oral (IOT),
nasal (INT); porcentaje de niños extubados en
el pabellón al finalizar la cirugía (EX); número
de anestesiólogos que manejaron a lo menos el
50% de los casos (AN); porcentaje de pacientes
traqueotomizados (TQT) y porcentaje de primeras cirugías relacionadas con la vía aérea (Qx
VA).
CONCLUSIONES: Podemos concluir que:
a) La mayor parte de las veces la intubación se
consigue según el plan inicial, lo que podría reflejar nuestra experiencia en el manejo de estos
pacientes. b) Los pacientes de menor edad se
acumulan en el grupo PR. c) La inducción es
inhalatoria en todos los casos. d) Sobre un 50%
de las veces la intubación es oral, aumentando
las INT en los grupos PR y MH en quiénes se
hace distracciones mandibulares. e) Todos los
pacientes son extubados al terminar la cirugía.
f) Un número acotado de anestesiólogos maneja
a estos enfermos (2-3). g) No se realizaron TQT
de urgencia ni electivas por imposibilidad de
manejar la vía aérea. h) Un porcentaje significativo de la primera cirugía es sobre la vía aérea.
REV.
170 CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
Anestesia Regional y Obstetricia
COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS
REALIZADOS CON NEUROESTIMULADOR VERSUS ULTRASONIDO:
REVISION SISTEMATICA Y META-ANALISIS
1Francisca Cabrera Viera, 2David Torres Pérez, 1Fernando Altermatt Couratier
1Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad
Santiago, Chile, 2Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: Últimamente, se ha incorporado el ultrasonido (US) como técnica alternativa a la neuroestimulación (NS) en la
realización de bloqueos de nervio periférico.
Existe controversia acerca de cuál es la mejor
técnica, en términos de tasas de éxito, y riesgo
de complicaciones. Sin embargo, son pocos los
estudios que comparan ambas técnicas por separado y no como técnicas complementarias.
OBJETIVOS: Realizar una búsqueda bibliográfica y revisión sistemática de ensayos
clínicos aleatorios, comparando las técnicas de
NS versus US para el bloqueo de nervios
periféricos, teniendo como resultado principal
la efectividad de los bloqueos.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una
búsqueda en PubMed TripDatabase, SUM Search,
BMJ Clinical Evidence y abstracts presentados en
Congresos de Anestesia (ASA, ASRA, ESRA),
desde 1966 hasta Mayo del 2008. Se utilizaron los
términos Nerve Block – Nerve Stimulation –
Ultrasound-Ultrasonography, limitando la búsqueda a estudios clínicos aleatorios. Los resultados
fueron analizados en forma independiente por 2
autores y se seleccionaron los artículos que cumplían los criterios de inclusión revisando el título y
resumen, para luego obtener el texto completo de
los artículos seleccionados. Se realizó un metaanálisis con los artículos que eran pertinentes.
Se utilizó el programa RevMan (ver. 5.0),
ajustando el análisis a Random Effect Model.
Se construyó un Forest Plot de los trabajos se-
Católica de Chile,
leccionados comparando el éxito del bloqueo
entre los grupos usando US versus NS. Se aplicaron tests de heterogeneidad y se construyó un
Funnel Plot, con la intención de detectar
asimetrías sugerentes de posibles sesgos de publicación.
RESULTADOS: La búsqueda arrojó 78 estudios, que al restringirlos por ensayo clínico
aleatorio, se redujeron a 17. Se seleccionó aquellos que comparaban en forma independiente
las técnicas de NS y US, obteniéndose 10 trabajos. Los estudios analizados dan cuenta de un
total de 742 pacientes incluidos en el análisis,
374 recibieron bloqueos usando US, y 368 con
NS. El bloqueo resultó exitoso en 90,9 % de los
pacientes del grupo US y en 77,7% de los pacientes del grupo NS. El uso de US se asoció
con un aumento significativo de la tasa de éxito
de los bloqueos, RR= 1,18 (IC 95% 1,07-1,31)
comparado con el uso de NS (Figura 1). Existe
una variabilidad significativa entre los resultados de los estudios (I2=50%). El Funnel Plot
aparece sesgado a los resultados positivos y los
trabajos con n pequeño (Figura 2).
CONCLUSIONES: El análisis global de
nuestro meta-análisis es favorable al uso de US
en bloqueo de nervios periféricos, con casi un
20 % de incremento del éxito usando US, comparado con NS. Sin embargo, existe una variabilidad no despreciable en los resultados de los
estudios incluidos, lo que pudiera deberse a
múltiples factores, entre ellos diferencias en la
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008
171
Figura 1:
definición de bloqueo exitoso o el análisis combinado de tipos de bloqueo distintos. Los resultados de este meta-análisis deben tomarse con
cautela. Existen pocos estudios, en general con
número pequeño de pacientes y hay evidencia
que sugiere sesgo de publicación hacia los artículos con resultados positivos. Deben realizarse
nuevos trabajos independientes, protocolizados,
con mayor número de pacientes y que consideren efectividad y otros resultados relevantes
desde punto de vista clínico (tiempo, complicaciones, satisfacción, etc).
Figura 2:
EXPERIENCIA EN ANESTESIA REGIONAL GUIADA POR ECOGRAFÍA
1David
Castro, Rodrigo Gazmuri, Norman Oliden, Dagoberto Ojeda, 2Rosita Marín, Camila
Onetto
1Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila.
2Internas de Medicina Universidad de los Andes,
INTRODUCCIÓN: En los últimos años se
ha destacado la utilidad de la ecografía (ECO)
para la anestesia regional. Se han analizado técnicas de visualización, punción y los nervios
posibles de bloquear. No está claro el rol de la
neuroestimulación (NE), y se han mostrado
ventajas de la ECO en la curva de aprendizaje,
latencia, tasas de éxito, complicaciones y satisfacción de los pacientes.
Santiago, Chile.
OBJETIVOS: Analizar las anestesias regionales guiadas por ECO realizadas en nuestro servicio.
Conocer la técnica empleada para la visualización
punción y acercamiento de la aguja al nervio. Conocer el resultado de la serie global y de cada tipo de
bloqueo en particular. Conocer la tasa de complicaciones y el grado de satisfacción de los pacientes.
Conocer con qué frecuencia al ver la aguja en contacto con el nervio no hay respuesta motora a la NE.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
172
MATERIAL Y MÉTODO: Se revisaron
todas las Hojas de Registro de Anestesia Regional guiadas por ECO desde Agosto del 2007
hasta Agosto del 2008. Se consignó el tipo de
bloqueo, la técnica de visualización y punción,
la solución anestésica, uso de NE, respuesta a la
NE y resultado del bloqueo, evaluación el primer día postoperatorio, complicaciones y satisfacción de los pacientes. Los requisitos para
calificar un bloqueo de exitoso dependieron del
propósito del bloqueo: a) bloqueo para anestesia intraoperatoria y b) bloqueo para analgesia
postoperatoria. En el caso a) se calificó exitoso
cuando la cirugía se realizó únicamente con el
bloqueo y en el caso b) cuando la cirugía se realizó bajo anestesia general o subaracnoídea
programadamente y no se requirió analgesia de
rescate durante las primeras 8 horas del
postoperatorio. El primer día postoperatorio se
preguntó a los pacientes acaso recibirían la misma técnica anestésica.
Se realizó análisis descriptivo demográfico
(edad, sexo, IMC, ASA). Se utilizó test exacto
de Fisher para comparar diferencias entre 2 grupos de una variable categórica. Se consideró un
p≤0,05 como significativo, los cálculos estadísticos fueron realizados en Stata 10.
RESULTADOS: 16 anestesiólogos realizaron 422 bloqueos en 335 pacientes. Todos los
nervios fueron visualizados en eje transverso y
todos (excepto 2) puncionados fuera de plano.
Los bloqueos realizados y sus tasas de éxito
fueron: Plexo Interescalénico: 74 (92%);
Supraclavicular: 38 (91%); Axilar: 38 (94%);
Femoral: 109 (97%); Obturador: 46 (98%);
Ciático Subglúteo: 13 (82%); Poplíteo: 55
(91%); Ciático Vía Anterior: 11 (88%). Otros
nervios: Radial: 7 (7/7); Mediano: 6 (6/6);
Cubital: 4 (3/4); Iliohipogástrico Ilioinguinal: 9
(6/9); Femorocutáneo: 6 (2/6); Safeno: 6 (4/6).
En 30 casos no se usó NE y en 36 de los restantes (9,2%) se buscó pero no hubo respuesta. No
hubo diferencia estadísticamente significativa
en la tasa de éxito entre los bloqueos sin NE
(88%) y con NE (90.3%), (p =0,446). La tasa
global de éxito fue de 93%. Un paciente
(0,23%) tuvo un cuadro transitorio de disestesia
dolorosa. El 99,2% de los pacientes aceptarían
la misma técnica recibida.
CONCLUSIONES: Se ha introducido en
nuestro servicio la Anestesia Regional Guiada
por Ecografía. La punción fue fuera de plano
con alta tasa de éxito para todos los bloqueos,
baja tasa de complicaciones y alta tasa de satisfacción de los pacientes. La tasa de ausencia de
respuesta a la NE fue alta. Se encontró que el
éxito de la anestesia no siempre requirió de
neuroestimulación.
PLEXO INTERESCALÉNICO BAJO ULTRASONOGRAFÍA:
¿ES POSIBLE BAJOS VOLÚMENES?
1Eduardo
Rajdl Norero, Ernesto Bermúdez, Carolina Cabrera, 2David Torres, 1Loreto Astudillo,
Carmen Murillo, Miguel Hervé
1Servicio de Anestesiología, Hospital Fuerza Aérea de Chile.
2Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila.
INTRODUCCIÓN: Como se ha demostrado en los últimos años la Ultrasonografía para
los bloqueos regionales es una técnica segura
que disminuye las dosis, y las complicaciones
de los procedimientos.
OBJETIVO: Comparar dos volúmenes de
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008
173
una solución de anestésico local en punciones
del plexo braquial a nivel Interescalénico bajo
visión Ultrasonográfica.
MATERIALES Y MÉTODO: Estudio
prospectivo, randomizado en el cual se estudiaron 30 pacientes divididos en 2 grupos cuyo criterio de inclusión fue ser sometidos a cirugía de
hombro. Se dividió en dos grupos procediéndose
a realizar la punción bajo visión ultrasonográfica,
con el ecógrafo Micromaxx de Sonosite, más
aguja estimuladora Stimuplex conectada a un
estimulador de nervio HNS-12. Se administró
levobupivacaina 50 mg. en volúmenes de 10 y
20 ml en forma aleatoria; luego de lo cual todos
los pacientes fueron sometidos a anestesia general balanceada, en base a fentanil e isofluorano.
En el postoperatorio todos los pacientes se manejaron con infusión continua de AINES, más
bomba PCA de morfina endovenosa programada
a bolos de 1 mg y lock out de 10 min; en el
postoperatorio se comparó, EVA 0
(postoperatorio inmediato), a las 12 y a las 24
hrs, total de consumo de morfina de rescate, total
de demandas PCA y complicaciones. Para los
valores paramétricos se utilizó la prueba de t de
Student y para los valores no paramétricos se utilizó la prueba de Chi cuadrado.
RESULTADOS: Se estudiaron 14 pacientes
en el grupo 10 ml y 16 en el grupo 20 ml, no encontrándose diferencias estadísticas con respecto
a las características demográficas, ASA, tipo de
cirugías, ni comorbilidad (Tabla nº1). Tampoco
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los controles de la escala visual
análoga en los distintos horarios estudiados, ni
en el consumo o la demanda de la PCA (Tabla
nº2). Con respecto a las complicaciones no hubo
diferencias estadísticamente significativas.
Tabla nº 1: Número total de pacientes, con sus respectivos porcentajes
y p calculado para el sexo, ASA y tipo de cirugía
10 ml (n:14)
n
%
20 ml (n:16)
n
%
p
ASA I
Sexo femenino
7
8
50
57,14
10
5
62,5
31,25
0,49
0,15
Tipo Cirugía
n
%
n
%
p
Manguito rotador
Disyunción A-C
Artroscopia de ho.
Hombro congelado
6
1
5
2
42,86
7,14
35,71
14,29
5
1
10
0
31,25
6,25
62,5
0
0,51
0,92
0,14
0,12
Tabla nº2: EVA, total de bolos administrados y total de demandas PCA promedios con p
calculados. EVA: Escala visual análoga, DS: desviación Standard
Eva 0 hrs
Eva 12
Eva 24
Total bolos PCA
Total demandas PCA
10 ml (n:14)
promedio
DS
20 ml (n:16)
Promedio
DS
0,64
1,57
2,21
2,29
5,79
1,17
2,3
3,3
3
8,3
0,06
1,63
1,88
2,31
4,5
1,2
1,8
1,5
3,3
6,8
CONCLUSIONES: Si bien estos datos son
preliminares y el grupo total de pacientes es reducido, lo que puede influir en no encontrar diferencias estadísticamente significativas, la tendencia
p
0,17
0,9
0,7
0,98
0,64
es a demostrar que el uso de volúmenes bajos (10
ml) con la técnica de ultrasonografía más la aguja
estimuladora es igualmente efectiva que volúmenes superiores (20 ml).
174
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
CORRELACIÓN ENTRE LA PROFUNDIDAD DE LOS CORDONES DEL PLEXO BRAQUIAL
EN ABORDAJE INFRACLAVICULAR MEDIDA POR ULTRASONIDO
Y LA PROFUNDIDAD TEÓRICA
Ximena Campos B., Mauricio González L., María Eugenia Mellafe M., Antonello Penna
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: Si bien el abordaje
infraclavicular muestra ventajas evidentes en analgesia y anestesia de extremidad superior, una de
las desventajas sigue siendo el temor a dañar estructuras vasculares y potencial punción pleural.
Existen estudios de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) que validan diferentes técnicas en el
abordaje infraclavicular e intentan dar parámetros
y referencias externas para lograr puncionar en
una ubicación segura. Con el advenimiento del
Ultrasonido, la técnica infraclavicular ha ganado
muchos adeptos, principalmente por ser una técnica en tiempo real que permite, realizada en forma
adecuada, ver en todo momento estructuras
vasculares y pleura, y poder evitarlas. En Chile,
sabemos que aún nos queda bastante tiempo para
llegar a realizar todos nuestros bloqueos con la
ayuda del Ultrasonido, sin embargo en el tiempo
de transición, esta es una herramienta muy útil
para buscar validar parámetros y puntos de referencia para la técnica “ciega”.
OBJETIVO: Estudiar mediante el uso de
Ultrasonido la profundidad del plexo braquial en
ubicación infraclavicular, y correlacionarlo con
una distancia teórica (*), dada por parámetros
anatómicos externos. Nuestra hipótesis de estudio fue la existencia de correlación entre la profundidad del plexo y la profundidad teórica (*).
MATERIAL Y MÉTODO: En 31 voluntarios
se realizó estudio Sonoanatómico de la región
Infraclavicular, consignando edad, peso, talla. Se
estableció como la distancia al plexo la correspondiente a los centímetros encontrados entre la piel y
el borde superior e inferior de la arteria axilar, con
el transductor puesto en la región pericoracoidea
(abordaje Wilson modificado: Wm), en forma paralela al eje del cuerpo, buscando la mejor visión de
la arteria. Además se estableció * la profundidad
teórica la cual corresponde a la distancia entre el sitio de punción (abordaje Wm) y la unión
acromioclavicular (línea parasagital). Todas las mediciones fueron realizadas por 3 operadores que validaron los reparos anatómicos mediante radiología.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se
consideró un r2 de 0,5, un error alfa de 0,05, un
poder del 80% y el análisis de 3 variables independientes, con lo que se requieren 22 pacientes
(considerando un 20% extra por posibles pérdidas
de datos). Para establecer la existencia de correlaciones entre las variables se realizaron análisis de
regresiones lineales simples y múltiples, los resultados se expresan a través del coeficiente r2. Las
variables paramétricas son presentadas como promedio ±DE. Los análisis estadísticos se realizaron
con el software SPSS for windows 11.5.0.
RESULTADOS: Se estudiaron 31 voluntarios
con una edad promedio de 46.26 ± 15 años, una
talla promedio de 1,67 ± 0,1 m, un peso promedio
de 74 ±14 kg y un IMC (índice de masa corporal)
promedio de 26,03 ± 4 kg/m2. La distancia teórica
se correlacionó en forma significativa con las distintas profundidades medidas desde la piel hasta la
parte anterior, media y inferior de la arteria axilar,
los coeficientes r2 fueron 0,62, 0,69 y 0,71, respectivamente (p <0,01). Posteriormente, para determinar la existencia de covariables se analizaron
de manera separada cada una de las variables
antropométricas de los pacientes. Se observó que
solamente el peso de los pacientes actúa como una
covariable significativa. Al considerar el peso
como una covariable los valores de r2 fueron 0,73,
0,75 y 0,74 (p < 0,01) para las regresiones entre la
distancia teórica versus las distancia medidas por
ecografía hasta la porción anterior, media e inferior de la arteria axilar, respectivamente. En tanto,
el IMC, la talla y la edad no actúan como
covariables significativas en las relaciones antes
mencionadas.
CONCLUSIONES: Establecer la profundidad teórica es una herramienta útil que da mayor seguridad al puncionar, además de evitar
múltiples punciones o abandono de técnica. Sin
duda, este estudio viene a contribuir junto a
otros estudios no invasivos de imágenes (RNM)
y sería interesante continuar esta línea validando clínicamente este estudio.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008
175
INFUSION EPIDURAL CONTINUA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Jaime Molina, Francisco Miranda, Dagoberto Ojeda, Norman Oliden, Patricia Cisternas,
Rodrigo Díaz.
Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La infusión epidural
contínua de anestésicos locales durante el trabajo de parto se ha asociado a consistentes niveles
analgésicos al disminuir las fluctuaciones sensoriales que ocasiona la analgesia epidural tradicional con bolos manuales intermitentes a
demanda.
OBJETIVOS: El objetivo primario de este
trabajo es evaluar si una infusión epidural
contínua, como complemento a la técnica combinada espinal-epidural, logra disminuir el dolor y
los requerimientos anestésicos de rescate durante
el trabajo de parto y el período expulsivo. El objetivo secundario es evaluar la técnica en cuanto
a la dosis total de anestésico local utilizado.
MATERIAL Y MÉTODO: En forma consecutiva 42 pacientes primigestas de término,
en trabajo de parto espontáneo, sin patología
asociada, con consentimiento anestésico firmado fueron enroladas para recibir analgesia
combinada espinal-epidural y luego randomizadas en 2 grupos: un grupo de estudio con
infusión epidural contínua de Bupivacaina
0,1% 10 ml/h y un grupo control con bolos intermitentes a demanda de 10 ml Bupivacaina
0,1%.
Se implementó una dosis de rescate de
Bupivacaina 0,2% 12 ml para lograr EVA menor de 3.
Se evaluó dolor con EVA 2 horas despues de
realizado el bloqueo espinal y al lograr dilatación completa. Se consignó la dosis total de
Bupivacaina y el número de dosis de rescate
utilizadas.
Para el tamaño muestral se estimó un error
alfa de 0,05, poder de 80% y diferencia entre
grupos de 20%. Se aplicó test de MannWhitney para el análisis de las variables no
paramétricas y t Student para las variables que
resultaron con distribución normal. Se consideró un valor de p <0,05 como estadísticamente
significativo.
RESULTADOS: No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a las variables demográficas, antropométricas, duración
del trabajo de parto, incidencia de parto instrumental o cesárea (Tabla).
EVA 2 horas post espinal
Nº dosis rescate trabajo de parto
EVA dilatación completa
Nº dosis rescate expulsivo
Dosis total bupivacaína (mg)
Grupo epidural
continua
(n=20)
Grupo
control
(n=22)
6
2,1
6
0,8
89
7
2,0
5
1
68
(p <0,05)
Los valores EVA corresponden a mediana.
CONCLUSIONES: La infusión epidural
contínua de Bupivacaina 0,1% 10 ml/h no logra
disminuir el dolor medido por EVA ni el número de dosis de rescate durante el trabajo de parto
y período expulsivo en el grupo en estudio.
La dosis total se Bupivacaína utilizada en el
grupo en estudio es significativamente mayor
que en el grupo control.
176
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
EFECTO ANALGESICO DE DOSIS BAJA DE KETAMINA ENDOVENOSA
Y REQUERIMIENTO DE MORFINA EN EL POST OPERATORIO DE OPERACIÓN CESÁREA
J. Marchant, J. Lefiñir, G. Boggiano, H. Figueroa, H.
Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.Universidad de Concepción.
INTRODUCCIÓN: El uso de analgesia
profiláctica impide que se establezca la sensibilización y la hiperexicitabilidad central, lo cual
amplificaría la respuesta al dolor. Existe una variedad de alternativas destinadas a otorgar analgesia preventiva (bloqueos regionales, AINES,
opioides, antagonistas receptor NMDA). Desde
el punto de vista clínico el uso profiláctico de
estas modalidades de analgesia, produciría una
prolongación del tiempo de administración del
primer analgésico, después que el estímulo doloroso se haya instalado, disminuiría la intensidad del dolor y la cantidad de analgesia
demandada en el tiempo.
OBJETIVOS: Evaluar la acción analgésica
profiláctica de ketamina e.v. en dosis bajas en
operación cesárea y los requerimientos de morfina en el manejo del dolor agudo postoperatorio.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio clínico,
prospectivo, randomizado y controlado de 56
pacientes embarazadas mayores de 18 años, con
embarazo de término con indicación de cesárea,
sin contraindicaciones de uso de ketamina. Se
obtuvo el consentimiento informado en todas
las pacientes. Aleatoriamente se dividieron en
dos grupos:control (C) n=28 a las cuales se administró suero fisiológico e .v como placebo,
grupo (K) n=28, se administró ketamina
endovenosa (0,15 mg/kg de peso) en dosis única posterior a la administración de anestesia
raquídea. Todas las pacientes fueron monitorizadas con PANI, ECG, oximetría de pulso.
Se realizó anestesia raquídea con bupivacaina
hiperbárica 0,75% (6,75 mg.) asociados con
fentanilo (15 gamas). Se registraron las complicaciones intra y post operatoria, la sedación se
evaluó con escala de Ramsay, dolor escala de
EVA, se determinaron los requerimientos de
morfina en el post operado, las evaluaciones
fueron realizadas a los 30min, 1h, 2h, 3h, 6h,
24h, 48h., posterior a la cirugía. Se realizo análisis estadístico en diferencias de media, usando
la distribución t de programa Excel 2007.
RESULTADOS: El peso, edad de la madre
talla y edad gestacional promedio del grupo K
(81,84; 29,96; 155,8) fue similar al grupo C
(83,7; 27,22; 156,9). En el grupo K hubo mayor
número de pacientes con sedación superficial
que el grupo C (p=0,000018278). Al comparar
el dolor post operatorio (EVA), se observó en el
grupo K un mayor tiempo de analgesia y menor
requerimiento de morfina en el post operatorio
en las primeras horas (p = 0,0000000161- p=
0,014593- p= 0.0046303).
CONCLUSIONES: El uso de bajas dosis
de ketamina e.v. profiláctico disminuye los requerimientos de morfina en el post operado inmediato en pacientes con embarazos de término
en las cuales se practicó operación cesárea.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008
177
EVALUACION DE CONOCIMIENTO EN REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) DE
PACIENTES EMBARAZADAS EN MEDICOS DE UNIDAD DE EMERGENCIA
Joel Marchant, Valeria Epulef, Manuel Alvarado, Francisco Garrido, Maritza Flores
Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.Universidad de Concepción.
INTRODUCCIÓN: El paro cardiorrespiratorio durante el embarazo es poco frecuente
pero constituye un evento catastrófico1,3,4. Estudios señalan que sobre un 50% de las muertes
maternas tienen bajos estándares de cuidado y
muchos errores pueden ser prevenidos (diagnóstico equivocado, terapia errada o inefectiva,
inconsistencia de guías clínicas)2,3,4. No existen
en nuestro país estudios orientados a evaluar el
grado de conocimiento que se tiene respecto a
conceptos básicos de RCP en embarazadas.
OBJETIVO: Evaluar el conocimiento de
conceptos básicos de RCP en embarazadas que
tienen médicos anestesiólogos, obstetras y cirujanos que trabajan en unidad de emergencia.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de corte transversal. Se aplicó una encuesta de 12 preguntas respetando las cuatro categorías
consideradas como conocimiento básico en
RCP durante el embarazo. Las preguntas fueron
previamente analizadas y validadas por
anestesiólogos con más de 10 años de experiencia en el manejo de paciente obstétrica, se revisaron trabajos y guías de manejo existentes. Las
preguntas se agruparon en cuatro categorías: 1.Recomendaciones ACLS y/o ATLS (RC) 3 preguntas. 2.- Importancia de la lateralización del
útero durante la reanimación (LU) 4 preguntas.
3.- Cambios fisiológicos durante el embarazo
(CFDE) 3 preguntas. 4.- Preguntas relacionadas
con tiempo para decidir la cesárea (TDC) 2 preguntas. La encuesta fue aplicada en el Hospital
Guillermo Grant Benavente de Concepción durante el período abril - agosto 2008. Los 90 médicos participantes se distribuyeron al azar de la
manera siguiente: anestesiólogos =32, obstetras
= 31, cirujanos =27. Se obtuvo el consentimiento de cada uno de los participantes, asegurándoles el anonimato. Se consignó si el encuestado
tenía cursos ACLS y/o ATLS. La encuesta fue
respondida en un tiempo no superior a 1 hora
permaneciendo el investigador en el área para
consultas y dudas. Los resultados fueron anali-
zados con programa estadístico SPSS versión
16.0., se aplicó prueba de Chi-cuadrado para
independencia de variables, se consideró un p≤
0,05 como significativo.
RESULTADOS: En la categoría 1 (RC)
hubo 51 respuestas correctas (56,7%), de las
cuales 20 (32,2%) correspondieron a anestesiólogos, 23 (45%) obstetras, 8 (15,7%) cirujanos, (p= 0,027); categoría 2 (LU) correctas 44
(48,9%): anestesiólogos 19 (43,2%), obstetras
13 (29,5%), cirujanos 12 (27,3%), (p=0,052);
categoría 3 (CFDE) correctas 23 (25,6%):
anestesiólogos 11 (47,8%), obstetras 7 (30,4%),
cirujanos 5 (21,7%), (p=0,172); categoría 4
(TDC) correctas 41 (45,6%), anestesiólogos 11
(26,8%), obstetras 19 (46,3%), cirujanos 11
(26,8%), (p=0,281).
CONCLUSIONES: Las especialidades
médicas evaluadas tienen un porcentaje bajo de
conocimientos de RCP en embarazadas. Creemos necesario la implementación de cursos y/o
protocolos que incluyan estas categorías para
enfrentar adecuadamente una RCP en paciente
embarazada. La labor educativa debe ser
consensuada a nivel país con la finalidad de
dictar pautas y normas comunes a todos los
centros de salud, permitiendo mejores resultados con nuestras pacientes.
REFERENCIAS:
1. Clarke J, Butt M. Maternal collapse. Curr
Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 157-60.
2. Lewis G. Why Mothers Die 2000-2002- Report on confidencial enquires into maternal
deaths in the United Kingdom London
RC0G PRESS; 2004.
3. Marchant J, cols. Mortalidad maternal por
anestesia en Hospital Regional de Concepción 1981-2003 XXXII Congreso Chileno
de Anestesiología, 18-24 noviembre, 2004.
4. Cohen S.E., Andes L.C., Carvalho B. Assessment of Knowledge regarding cardiopulmonary resuscitation of pregnant women.
IJOA, January 2008; Vol. 17: 20-25.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
REV.
178 CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008
Dolor
GABAPENTINA PREOPERATORIA DISMINUYE EL CONSUMO DE MORFINA
EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA
María Carolina Cabrera, Oriana Yarur, Javiera Vargas, Irini Semertzakis, Miguel Hervé, Marcela
Labbé y Maia Pérez.
Hospital Clínico Fach y Universidad de Valparaíso.
INTRODUCCIÓN: Luego de la injuria quirúrgica se produce daño de los tejidos, incluidas las fibras nerviosas. Algunas de ellas son destruidas e
incapaces de conducir impulsos, pero otras permanecen intactas y capaces de conducir, transmitir y
amplificar señales dolorosas, generando fenómenos
de sensibilización tanto a nivel periférico como central y dolor neuropático. El uso de fármacos para el
tratamiento del dolor neuropático postoperatorio,
como la gabapentina, puede ser útil para optimizar
la terapia multimodal analgésica postoperatoria.
OBJETIVOS: El objetivo primario se evaluó
si la premedicación con 800 mg de gabapentina,
disminuyó el consumo postoperatorio de fármacos
de rescate (morfina) en pacientes sometidos a cirugía mayor de columna. Como objetivo secundario se estudió la incidencia de efectos adversos
como náuseas, vómitos y sedación.
MATERIAL Y MÉTODO: En forma prospectiva, aleatoria y doble ciega se estudiaron 29 pacientes sometidos a cirugía de columna, ASA I y II.
Seis horas previas a la intervención a un grupo se les
administró una dosis de gabapentina de 800 mg por
vía oral y al grupo control se le indicó una tableta de
placebo de similares características. En el intraoperatorio se administró anestesia general balanceada y una dosis de ketoprofeno endovenoso (EV) de
100 mg. A 20 minutos del cierre de la piel se indicó
un bolo de morfina de 0,1 mg por kilo de peso ideal.
Durante su postoperatorio todos los enfermos recibieron una infusión de ketoprofeno y fueron conectados a una bomba de analgesia controlada por el
paciente (PCA) de morfina. En las siguientes 24 horas se evalúo el dolor con la escala visual análoga
(EVA): 0 sin dolor y 10 el dolor más intenso imagiHora
Gabapentina
Placebo
(* = p <0,05)
nable. Se consignó el consumo total de morfina en
24 horas y la incidencia de efectos adversos.
En el análisis de los datos demográficos se utilizó software STATA 10.0. Para los datos con distribución normal se utilizó prueba de t Student.
Para el estudio de los datos con distribución no
paramétrica se utilizó la prueba de Wilcoxon rank
sum Mann Whitney test. Se considero un p <0,05
como estadísticamente significativo.
RESULTADOS: Del total de 29 pacientes que
ingresaron al estudio, 15 fueron al grupo placebo y
14 al grupo gabapentina. No hubo diferencias estadísticas en sus características demográficas lo que
los hizo comparables. La edad promedio fue de 53
± 12 años, 18 hombres y 11 mujeres. El tiempo
promedio de anestesia fue de 246 ± 88 min. Las cirugías de columna realizadas fueron artodesis,
fijaciones y recidiva de hernias discales, con una
distribución similar entre ambos grupos. El consumo de morfina de 24 horas en el grupo gabapentina
fue de 23,64 ± 15 mg versus el grupo control donde
el consumo fue de 37,64 ± 16 mg (p < 0,05).
Los valores de EVA fueron menores, en el
grupo de estudio en relación al grupo placebo,
en todas las horas estudiadas (1ª, 2ª, 4ª, 6ª, 8ª,
12ª, 16ª, 24ª) (Tabla). No hubo diferencia en la
incidencia de nauseas, vómitos y sedación
postoperatorios entre ambos grupos.
CONCLUSIONES: Una dosis preoperatoria
de gabapentina contribuye a mejorar la analgesia
y a disminuir el consumo de morfina
postoperatorio de pacientes sometidos a una cirugía mayor de columna. Se perfila así una nueva y
exitosa alternativa para el manejo multimodal de
dolor agudo postoperatorio.
1ª
2ª
4ª
6ª
8ª
12ª
16ª
24ª
1,58 *
2,77
1,73 *
2,61
1,66 *
2,68
1,68 *
2,67
2,10
2,25
1,69 *
2,66
1,51 *
2,84
1,78 *
2,57
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008
179
PREDICCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO
POR RESPUESTA A ESTÍMULO PREOPERATORIO
1Christian Nilo Schultz, 2Jorge A. Miranda Montenegro
1Servicio Anestesiología y Unidad de Dolor, Hospital Dipreca, Santiago,
2Becado de Anestesiología Hospital Dipreca, Universidad Mayor.
INTRODUCCIÓN: El establecer una guía
de requerimientos analgésicos individualizados
en el postoperatorio constituye una herramienta
valiosa en la práctica anestésica actual. El presente trabajo busca evidenciar la existencia de
correlación y asociación entre un estímulo
preoperatorio estandarizado y los requerimientos analgésicos postoperatorios en dos grupos
etarios distintos sometidos a cirugía.
OBJETIVO: Determinar la correlación entre el estímulo doloroso preoperatorio medido
por escala visual análoga (EVA), con el estímulo estándar y requerimientos analgésicos en el
postoperatorio.
MATERIAL Y MÉTODO: Se obtienen
prospectivamente datos en pacientes adultos sometidos a colecistectomía clásica con respecto a
escala visual análoga frente a estímulo de inyección de 2 ml de lidocaína al 2% en el dorso
de la mano para instalación de vía venosa. Luego se hace una medición del dolor mediante el
mismo método a las 6 y 24 hrs post operatorias.
Medición de consumo de morfina entregada
por modo PCA en 24 hrs. Asimismo, se recolectan prospectivamente datos de un segundo
grupo conformado por población pediátrica entre 9 y 12 años sometida a tonsilectomía sometida a similar estímulo preoperatorio con
correspondientes mediciones de EVA, así como
medición de dolor en post operatorio inmediato
y al alta. Para ambos se testea la correlación pre
y post operatoria mediante análisis visual y luego se calcula la significancia estadística de la
Chile.
relación corriendo una regresión y usando el
test t de Student.
RESULTADOS: En la población adulta la
correlación entre la medición pre a la pasadas 6
horas se obtiene un test t de 4,51 con p=
0,0001. Para el mismo grupo y para la medición
pasadas las 24 hrs resulta en un test t de 2,85
con y p= 0,0078. En población pediátrica la correlación con EVA postoperatoria inmediata
arroja un test t de 3,04 con p= 0,007 y para el
alta un test t de 2,18 y p= 0,042.
CONCLUSIONES: Del análisis anterior podemos concluir que existe una asociación altamente significativa entre la valoración del dolor
preoperatorio con mediciones del dolor post
operatorio. Esto podría constituir una valiosa herramienta para estimar las necesidades
analgésicas en el postoperatorio. La demanda de
morfina en el postoperatorio en pacientes adultos
evidencia que aquellos pacientes con EVA igual
o mayor a 4 en el preoperatorio consumen 2,5
veces más de este medicamento que los pacientes que refirieron un valor menor a 4. Esta observación no pudo ser confirmada en la población
pediátrica en la que no existe clara diferencia entre la demanda analgésica y la medición del dolor preoperatorio. En nuestra opinión es
importante utilizar un método de estimación de
dolor preoperatorio estandarizado debido a que
constituye una guía para la analgesia
postoperatoria personalizada, lo que podría llevar
a una importante reducción en los costos y a una
mayor satisfacción por parte de los pacientes.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
180
BUPRENORFINA TRANSCUTÁNEA PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
REFRACTARIO: EXPERIENCIA UNIDAD DE DOLOR HOSPITAL DIPRECA
Juan Carlos Terán, Claudia Green U, Jorge Miranda M, Juana Salgado
Unidad de Dolor Hospital Dipreca Santiago.
INTRODUCCIÓN: El dolor crónico representa un reto creciente debido a los cambios demográficos que ha experimentado nuestra población. El
propósito de este estudio es determinar la efectividad del tratamiento con buprenorfina transdérmica
en dolor de tipo crónico en pacientes con requerimientos analgésicos crecientes a pesar de la terapia
habitual, con dolor medido por EVA mayor a 6. El
uso de una vía de administración alternativa en pacientes en polifarmacia y con posología cómoda es
de especial interés en una población añosa como la
de nuestra institución.
OBJETIVO: Se establece como objetivos determinar la eficacia de la buprenorfina transdermica, medir mediante una escala visual análoga el
dolor referido por los pacientes, determinar los
efectos adversos del tratamiento y medir la necesidad de apoyo de fármacos antieméticos.
MATERIAL Y MÉTODO: A partir de los registros de la Unidad de Dolor del Hospital Dipreca
se obtuvo una población de 45 pacientes, los cuales
recibieron el tratamiento descrito entre junio del año
2007 y enero del año 2008. La población referida
está compuesta por un 53% de sexo femenino y
47% de sexo masculino. La edad promedio es de 71
años, con diagnóstico de dolor secundario a patología maligna en un 43% de los casos incluidos en la
muestra. El procedimiento consistió en indicar la
cuarta parte de un parche que libera 35 microgramos
de buprenorfina por hora en pacientes con respuesta
insuficiente a terapia multimodal instalada. Para medir el dolor se utiliza la escala visual análoga de medición de dolor (EVA) de 0-10 puntos. Se cuenta
con dos mediciones: una previa al inicio del tratamiento y otra a las 48 horas de instaurada la terapia.
Se recolectaron datos concernientes a edad, sexo,
diagnóstico, tipo de dolor, necesidad de
coadyudantes, número de consultas por médico a
cargo unidad de dolor, número de días entre cambio
de dosis, y causa de término del tratamiento.
Un scatter plot es utilizado para detectar la correlación entre las dos mediciones de EVA. Se utiliza el test t de student pareado para probar la
significación estadística de disminución de EVA.
La visualización de normalidad y presencia de
outliers fueron realizados con Q-Q Plot y con box
Plot, respectivamente. La normalidad de la distribución (supuesto requerido por el test t de student)
fue analizada usando el test de Shapiro-Wilk.
RESULTADOS: La media obtenida de la diferencia de dolor medida por EVA antes y 48 hrs post
instalación de tratamiento corresponde a 3,06 puntos (el intervalo de confianza al 95% se ubica entre
2,59 y 3,54). Esto reafirma con alta significación
estadística una baja del dolor entre ambas mediciones, lo que se advierte clínicamente con un 89% de
los pacientes con Eva bajo 3 considerándose como
dolor controlado. Durante el período de seguimiento se realizó un promedio de 3,4 controles por un
médico de unidad de dolor. 23 pacientes necesitaron de un aumento de dosis a medio parche con una
media de 39,47 días antes del primer cambio de
dosis. Sólo uno de los pacientes observados presentó un efecto adverso asociado al tratamiento, referido por familiares como excesiva somnolencia.
Ninguno de los pacientes reportó náuseas o vómitos asociados con la terapia. 7 pacientes que presentaron necesidad de terapia antiemética previa a la
intervención no requirieron más apoyo por disminución de náuseas. Dentro del tiempo de observación 13 pacientes discontinuaron el tratamiento: 2
por el médico tratante de patología de base, 3 por
imposibilidad de costear el tratamiento, 3 debido a
insuficiente respuesta a pesar del aumento de la dosis y 5 por fallecimiento durante seguimiento.
CONCLUSIONES: Nuestra conclusión es que
el tratamiento con buprenorfina transdérmica se
presenta como una importante herramienta en el
manejo del dolor crónico frente a la presencia de
escasa respuesta a tratamiento analgésico
mulimodal, con casi ningún efecto adverso y mejora importante en la calidad de vida, por alivio del
dolor y sintomatología digestiva (náuseas o vómitos) lo que puede atribuirse a inicio en dosis bajas
de medicamento, encontrando también mayor seguimiento por parte de los pacientes añosos dada su
comodidad en la administración.
Ninguno de los autores tiene relación comercial
o de trabajo con laboratorios o son representantes
de los insumos utilizados para este estudio.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008
181
EVALUACION ANALGÉSICA DEL SULFATO DE MAGNESIO
EN COLECISTECTOMÍA ABIERTA
1Carlos Labraña, Catalina Frutos, 2Luis Del Valle, Sergio Cáceres, Luis Acencio,
1Anestesiólogos Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.
2Cirujanos, Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.
INTRODUCCIÓN: El sulfato de magnesio es
el cuarto catión más común del organismo, con
múltiples acciones fisiológicas. Algunos estudios
han demostrado su efecto antinociceptivo en modelos animales y en humanos con dolor crónico, que
se atribuiría al bloqueo de los receptores NMDA.
Se ha estudiado su utilidad en el manejo del dolor
postoperatorio con resultados diversos. En nuestra
realidad existe una cirugía que presenta un elevado
dolor postoperatorio como es la colecistectomía
abierta, donde existen diferentes estrategias de manejo. Por esto se desea evaluar si el sulfato de
magnesio tiene algún rol como coadyuvante en el
manejo del dolor postoperatorio de estos pacientes.
OBJETIVO: Evaluar si existen diferencias
en el manejo analgésico de pacientes operados
de colecistectomía abierta que reciben sulfato
de magnesio, versus los que no lo reciben.
MATERIAL Y MÉTODO: Ensayo clínico,
prospectivo, ciego. Se ingresan pacientes ASA I y
II que se someten a colecistectomía abierta clásica. Se excluyen aquéllos cuya cirugía resulta más
laboriosa de lo habitual o que resulta en
coledocostomía. Los pacientes se dividen
aleatoriamente en 2 grupos, aquéllos que reciben
sulfato de magnesio intraoperatoriamente y aquéllos que no. Se utiliza en todos los pacientes inducción con tiopental, 2 µg/kg de fentanil, 1 mg/
kg de lidocaína y 0,1 mg/kg de vecuronio o 0,5
mg/kg de atracurio como relajante muscular. Además 50 mg de ranitidina, 50 mg y 10 mg de
metoclopramida. La mantención es con
sevoflurano + oxígeno + aire para mantener CAM
1-1,5. Se administra intraoperatoriamente 2 mg/kg
de ketoprofeno y 3 mg de morfina. A los pacientes
del grupo sulfato de magnesio se administra éste,
posterior a la inducción anestésica, en dosis única
de 50 mg/kg en bolo. Monitorización estándar. Se
evalúa dolor a través de escala de EVA al momento del despertar, a la 1, 2, 4 y 6 horas. Se evalúa
además necesidad de uso de morfina de rescate,
prolongación del bloqueo neuromuscular, estabili-
Omar Fuentealba
dad hemodinámica intraoperatoria y aparición de
otros efectos secundarios.
RESULTADOS: Se incluyeron para este estudio un total de 56 pacientes. Un 82% mujeres, 86%
ASA I, promedio de edad de 46 años (DE=16). El
tiempo promedio quirúrgico fue de 68 minutos
(DE=27). Se utilizó sulfato de magnesio en 26 pacientes. No existió diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió y no recibió
sulfato de magnesio. El EVA promedio de despertar fue de 5, sin diferencias entre los grupos con
sulfato y sin sulfato. Fue necesario utilizar morfina
de rescate en un 65% de los pacientes, sin existir diferencias entre los grupos. El EVA a la hora promedio fue de 4, a las 2 horas de 3 y a las 6 horas de 3.
No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p>0,05), aunque con una
leve tendencia a tener EVA más bajo el grupo con
sulfato. En relación a la estabilidad hemodinámica
intraoperatoria y después de la administración del
sulfato no se vieron diferencias significativas. El
bloqueo neuromuscular no se vio prolongado en los
pacientes con uso de sulfato de magnesio. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron
nauseas y/o vómitos, en un 56%, que cedieron al
uso de antieméticos tradicionales. No existió diferencia entre los grupos.
CONCLUSIONES: El sulfato de magnesio,
catión relacionado con el bloqueo de los receptores NMDA y por consiguiente un posible coadyuvante en el manejo del dolor, no muestra
diferencias estadísticas significativas en este estudio; sin embargo existe una tendencia a encontrar
EVA más bajo en aquellos pacientes en los que se
utilizó. Por otra parte, no se aprecia alteraciones
desde el punto de vista hemodinámico o de prolongación del bloqueo neuromuscular, por lo que
su uso parece ser seguro. Aumentando la serie de
pacientes pudieran las diferencias llegar a hacerse
significativas desde el punto de vista estadístico.
REFERENCIAS:
1. Anesthesia Analgesia 1998; 87: 206-10.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
182
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Pablo Sepúlveda, Camila Letelier, Ivettelise Solis, Julio Cifuentes.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: El dolor post cirugía
ortognática ha sido mal evaluado y conceptualizado. La literatura hace referencia al dolor
post cirugía oral y al uso de PCA de morfina
para el manejo.
OBJETIVO: Evaluar frecuencia, carácter y
evolutividad del dolor las 48 hrs del postoperatorio de cirugía ortognática bimaxilar.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo, observacional, analítico de cohorte. En la
Clínica Alemana de Santiago, entre el 1 enero 2007
y 1 de Junio del 2008, se evaluaron 96 pacientes
durante 48 horas. Todos los pacientes recibieron
anestesia total intravenosa propofol-remifentanildexmedetomidina y un bolo de 250 mg de
metilpredisolona preoperatorio. Fueron infiltrados
por cirujano en dos oportunidades (80 ml total,
lidocaína 0,5%/epinefrina 1:200,000) en las fases
iniciales de la cirugía. No recibieron otras drogas
profilácticas antieméticas. No recibieron opioides
postoperatorios sistemáticamente. La analgesia
postoperatoria se realizó con ketorolaco y
metamizol iniciada en el intraoperatorio. El dolor
evaluado con EVA (y agrupados en leve-moderado
o severo) se refirió explícitamente a la zona
operatoria, distinguiéndola de otras molestias. Se
evaluaron frecuencias y evoluciones (chi cuadrado
de Pearson).
RESULTADOS: de 96 pacientes, 64 mujeres y 32 varones (N.S), de edades medias de 23
años (rango 12-49), La intensidad de dolor
postquirúrgico en los diferentes momentos del
postoperatorio se observa en Tabla 1.
El dolor moderado aumenta a los 60 min
(p<0,01). Este hecho requirió en forma muy constante de un bolo de Parecoxib 40mg iv y en 5 pacientes además de 2 mg de Morfina, suficientes para
el control del dolor. Otras molestias asociadas a dolor fueron definidos como malestar general: leve 40,
moderado 26, severo 1 durante las primeras 24 hrs;
reduciéndose a 54 leve, moderado 9 y 2 severo. La
congestión nasal se dio en 60 pacientes el primer día,
bajando a 37 al segundo día; insomnio tuvieron 50
pacientes la primera noche y 39 la segunda noche;
La angustia 9 solo la primera noche; la odinofagia
40 que baja a 11 al segundo día; hematomas faciales
hubo en 2 pacientes que se resolvieron solos. La tortícolis postoperatoria fue una constante en todos los
primeros 30 pacientes, hasta que se incluye calor local cervical posterior intermitente cada 4 horas e incentivo a la movilización, después del cual
prácticamente desaparece. Junto a esto el hielo facial
solo se limitó a 3 horas con un descanso de 1 hora,
hasta las 23 hrs de la noche.
CONCLUSIONES: El dolor postoperatorio en
cirugía ortognática presenta características
fisiopatológicas muy distintas al dolor de cirugía
oral. La intensidad del dolor quirúrgico es baja,
pero la cirugía genera otras incomodidades que no
deben confundirse para dirigir el tratamiento sintomático a la causa específica. El uso de opioides en
innecesario en forma sistemática; se evitan además
sus efectos adversos. La analgesia multimodal y el
uso de dexmedetomidina son buenas opciones, junto a múltiples medidas de confort para el manejo
general.
Tabla 1
EVA 10 min
EVA 60 min
EVA 3 hrs
EVA noche_d1
EVA 1er día
EVA noche_d2
Leve (0-3)%
Moderado (4-7)%
Severo (8-10)%
Total %
85,4
75,0
87,5
84,4
85,4
86,5
10,4
21,9
11,5
13,5
10,4
8,3
4,2
3,1
1,0
2,1
4,2
5,2
100
100
100
100
100
100
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008
183
DEXMEDETOMIDINA NASAL DISMINUYE USO DE MORFINA POSTOPERATORIA
EN TIROIDECTOMIA
Ximena Gostín, Raúl Vega, Carlos Montalvan, Juan Abarca, Ivettelise Solís, Miguel Ramos, Susan
Veitl, Ximena Mora
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: La Dexmedetomidina
(Dex) es un agonista α2 adrenérgico que tiene efectos simpaticolíticos, ansiolíticos y analgésicos. Su
uso en infusión intravenosa contínua con y sin carga, ha demostrado disminución de requerimientos
de anestésicos generales, analgesia y ansiolisis en el
uso asociado a anestesia locorregional. En el
postoperatorio, su efecto principal es dar un apoyo
analgésico que permite disminuir el uso de opioides
y sus potenciales efectos adversos. El uso nasal escasamente reportado, nos aporta una simplificación
en la forma de uso de esta droga.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos del la Dex
por vía nasal en el periodo postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a tiroidectomía.
MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron pacientes ASA I y II sometidos a tiroidectomía. Se excluyeron pacientes portadores de trastornos del
sistema excito conductor. El estudio fue
prospectivo, randomizado y doble ciego. Se dividió
a los pacientes en 2 grupos. Grupo D pacientes que
recibieron 1 µg/kg de dexmedetomidina nasal (0,01
ml/kg) y grupo P que recibieron 0,01 ml/kg de suero fisiológico intranasal. Tanto el anestesiólogo tratante como las enfermeras de recuperación, que
controlarían al paciente, estuvieron ciegos a la droga usada. Todos los pacientes recibieron una anestesia total intravenosa con propofol y remifentanil
con control a sitio efector. Para la intubación se usó
rocuronio como relajante muscular y se uso una
sola droga profiláctica de nauseas y vómitos entre
dexametasona, ondansetron y droperidol. Se administró al inicio de la cirugía una dosis única de morfina de 30-50 µg/kg. Una vez intubado, se
administró Dex intranasal. Durante el intraoperatorio, se controló comportamiento hemodinámico
cada 10 min y el valor de propofol en sitio efecto al
momento de la apertura ocular al llamado. En el
postoperatorio se evaluó hemodinamia, dolor, náuseas y vómitos y sedación. Como rescate analgésico estandarizado se usó morfina 2 mg iv. cada 10
min hasta EVA 3. El análisis estadístico se realizó
con test de χ2 para variables categóricas y ANOVA
para variables continuas. En variables continuas sin
distribución normal se usó test de Mann-Whitney.
Se usó programa estadístico SPSS versión 15.0.
RESULTADOS: 35 pacientes ASA I y II, 9
hombres con una edad promedio de 40,7 (± 15,8)
años. No hubo diferencias en las variables demográficas entre los grupos. Se obtuvieron datos de
35 pacientes, 20 en grupo D y 15 en grupo P. No
hubo diferencia en la duración de la cirugía, con
un promedio de 74(± 24) min. El uso
intraoperatorio de morfina fue similar en ambos
grupos con 3 mg en grupo D y 3,3 mg en grupo P
(p=0,272). El consumo total de morfina
postoperatorio fue en promedio de 6,44 mg (±
3,39) mg pero con una diferencia muy significativa en ambos grupos. En el grupo P hubo un consumo de morfina en promedio de 8,97 mg (± 2,4)
y en grupo D el consumo solo fue de 4,55 mg (±
2,6) con una p< 0,0001. Esto da cuenta de una diferencia significativamente mayor en consumo del
periodo postoperatorio (5,8 vs 1,6) con
p<0,00001. Consecuente con esto la evaluación
del dolor postoperatorio con escala verbal análoga
(EVA) fue significativamente diferente en ambos
grupos, con un EVA de 2,72 en grupo P y 1,06 en
grupo D con un p= 0,001. No hubo diferencias
significativas en el comportamiento hemodinámica intra o postoperatorio en ambos grupos.
Hubo una ligera diferencia en el despertar con un
propofol de 1,28 en grupo P y 1,11 en grupo D
(p=0,007). En cuanto al grado se sedación
postoperatoria, hay una ligera tendencia a mayor
sedación en grupo D (1,88 versus 1,75) pero no
presentó significancia estadística (p= 0,056).
CONCLUSIONES: La dexmedetomidina por
vía intra nasal, ofrece una vía alternativa y segura
para el apoyo analgésico del postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a tiroidectomía. Permite disminuir en forma clara requerimientos de
opioides postoperatorios y así evitar potenciales
efectos colaterales de estas drogas.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
184
METADONA ORAL PARA LA ANAGESIA POSTOPERATORIA DE CESÁREA
Juan Merino, Ezio Parodi, Gonzalo Mutizabal, Jaime Molina, Germán Zegers, Francisco Miranda,
Paulina Torres (Q.F.).
Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La administración de morfina intratecal, es considerada una excelente alternativa para la analgesia postoperatoria en cirugía de
cesárea, aunque no se ha masificado por el temor a
sus efectos colaterales. Por otra parte, la administración de metadona por vía oral ha demostrado ser
una excelente alternativa para el manejo del dolor
crónico, dada su alta biodisponibilidad, su adecuada
efectividad y su bajo precio. Además, existen reportes de su uso en puérperas en periodo de lactancia,
en tratamiento de desintoxicación de opiodes, que
muestran su seguridad sobre el neonato. Por lo expuesto, consideramos que la metadona oral podría
constituir una alternativa interesante en el manejo de
dolor postoperatorio de pacientes cesarizadas.
OBJETIVO: Comparar la analgesia postoperatoria en cesárea usando metadona oral respecto a
morfina intratecal.
MATERIAL Y MÉTODO: Con aprobación
del comité de ética y el consentimiento informado
de cada paciente, 80 mujeres candidatas a cesárea
electiva y sometidas a anestesia espinal con
bupivacaína 0,75% 7,5 mg más fentanilo 25 µg
fueron incluidas en un estudio prospectivo, ciego y
randomizado. Se confeccionaron 2 series: Grupo
uno (40) recibió morfina intratecal 100 µg y Grupo
dos (40) recibió metadona 10 mg por vía oral cada
8 horas (1º dosis al ingresar a unidad de recuperación). Todas las pacientes recibieron ketoprofeno
100 mg y metoclopramida 10 mg cada 8 horas, ambos por vía endovenosa. En postoperatorio, se midió dolor usando E.V.A (escala visual análoga) a las
2, 4, 6, 8 16 y 24 horas. Como dosis de rescate se
utilizó metadona oral (2,5 mg) para lograr un E.V.A
menor de 4. Se consignó: náuseas, vómitos, globo
vesical, prurito, uso de antieméticos, sedación (escala de Ramsay) y analgesia de rescate.
Para el tamaño muestral se estimó un error alfa
de 0,05, poder de 80% y una diferencia entre los
grupos del 20%. Se utilizó el programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS®) versión 15.0
para Windows, evaluando las variables continuas
demográficas con el test de Student. Para el análisis de las variables categóricas se uso el test del
Chi-cuadrado y cuando fuera apropiado el test
exacto de Fischer. El Test Mann-Whitney U se
utilizó para distribuciones no paramétricas. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo.
RESULTADOS: No hubo diferencias significativas en las variables antropométricas de los
grupos: edad, peso, talla y paridad. Tampoco las
hubo en las mediciones de dolor (Tabla nº 1),
necesidad de rescates y grado de sedación. Se
encontró una incidencia significativamente mayor de nauseas, vómitos, retención urinaria y
uso de ondansetrón en el grupo de morfina (Tabla nº 2). La evaluación final de la analgesia fue
significativamente mejor en el grupo metadona.
CONCLUSIÓN: La administración de
metadona oral en dosis de 10 mg cada 8 horas
en el postperatorio de cesárea brinda un alivio
del dolor medido con EVA igual a la propinada
por morfina intratecal (100 ug) con una menor
incidencia de efectos colaterales.
La administración de metadona oral en el
postoperatorio de cesárea brinda un alivio del dolor medido con EVA igual a la morfina intratecal
con una menor incidencia de efectos colaterales.
Tabla 1: E. V. A dolor reposo (mediana)
Tabla 2: Incidencia de efectos colaterales
Hora
Efectos
adversos
2
4
6
8
16
24
Metadona
Morfina
1,2
2,1
2,1
1,7
1
0,5
0,9
1,4
1,2
0,9
0,5
0,4
Náuseas
Vómitos
Ondansetron
R. Urinaria
Metadona
(n = 40)
Morfina
(n=40)
7
4
3
1
17*
13*
14*
10*
* P< 0,05
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 185-191 (NOVIEMBRE), 2008
185
TIVA
COMPARACIÓN DE LOS MONITORES BIS VERSUS CSM PARA DOS VELOCIDADES
DE INDUCCIÓN ANESTESICA
Fernando Millard, Pablo Sepúlveda, Alejandro Recart
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: Los monitores BIS y
CSM derivados del EEG para guiar la profundidad del sueño durante la anestesia, han sido
comparados mayoritariamente en relación a escalas de sedación. Existen poco estudios que
analicen el comportamiento de ambos
monitores durante la anestesia clínica.
OBJETIVO: Evaluar la concordancia de la
respuesta de los monitores BIS y CSM ante dos
velocidades de inducción y la mantención convencional.
MATERIAL Y MÉTODO: Bajo consentimiento informado, 21 pacientes, seleccionados
al azar, sometidos a cirugía electiva, se instalaron los monitores BIS y CSM como recomiendan los fabricantes. Se incluyeron pacientes en
condiciones de ser operados electivamente sin
patología neurológica, psiquiátrica o ingesta de
psicotrópicos recientes. Se procedió a la inducción con propofol TCI efecto (Grupo A) en 5
min y una TCI rápida a 1200 ml/h (Grupo B).
El anestesista, ciego a los monitores, condujo su
anestesia guiado por los signos clínicos. Todos
los datos fueron almacenados automáticamente
cada 5 segundos por el software AnestFusor Serie II Pro. Para el análisis, se separó las fases
anestésicas: inducción (desde infusión del
propofol hasta 30 segundos después de
intubación traqueal), mantención (desde los 30
segundos post intubación hasta suspender
propofol) y despertar (desde la detención de la
perfusión de propofol hasta la recuperación de
conciencia). Se analizó la correlación global y
por fases entre los monitores y 3 momentos clínicos (pérdida y recuperación de conciencia e
intubación, respectivamente). Los datos se analizaron mediante Pearson, Anova, Student´s t
test, según correspondía.
RESULTADOS: Del total de 21 pacientes,
10 en GA y 11 GB, no hubo diferencia significativa en edad, IMC y duración de cirugía. La
variabilidad de cada monitor antes de inducir la
anestesia fue menos de 3 puntos. La correlación
global entre los monitores, sin considerar la velocidad de inducción, fue 0,773. En la fase de
inducción sin diferenciación de grupo fue
0,714. En el despertar, la correlación alcanzó
0,827. Las medias de los índices CSM y BIS
durante la fase de inducción fueron 69 vs 70 y
la fase despertar 57 vs 57 (p >0,05). La correlación durante la fase de mantención fue sólo
0,516 con un valor CSM 5,3 puntos sobre BIS
(p <0,05). Para los diferentes momentos clínicos evaluados, BIS y CSM tuvieron el mismo
valor. Al analizar por tipo de inducción, se observó que en la inducción rápida los valores de
los índices se disocian y la correlación CSM/
BIS disminuye a 0,55 (vs 0,8 en la inducción
lenta). Aplicamos un modelo de regresión lineal
con el tiempo como variable dependiente para
calcular la pendiente del cambio temporal de
los índices, observándose que la disociación se
debe a que en inducción rápida la mayor pendiente es de BIS -1,308 vs CSM -1,038 (p
<0,05).
CONCLUSIONES: Los monitores expresan un mismo valor del índice un 77 % de las
veces, disociándose mayoritariamente durante
la mantención (0,51) o si la inducción es rápida,
donde BIS desciende antes que CSM.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
186
DESARROLLO Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DE UN SISTEMA TCI A SITIO EFECTO
PARA PROPOFOL EN NIÑOS
Paula León Muñoz, Ricardo Fuentes, Ghislaine Echevarría, Luis Cortínez
Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, P.U.C.
INTRODUCCIÓN: Aunque puede ofrecer
ventajas respecto a las formas tradicionales de
administración de propofol, no hay un sistema
de TCI a sitio efecto de esta droga en niños.
OBJETIVO: Desarrollar este sistema y
evaluarlo prospectivamente.
MATERIAL Y MÉTODO: Luego la aprobación por el Comité de Ética y de obtener consentimiento informado, se estudiaron niños entre 3 y 11
años, sometidos a cirugía con anestesia general,
ASA I y sin premedicación. Además de la
monitorización habitual en todos se colocó un monitor A2000 BIS® XP, version 3.2 con electrodos
pediátricos BIS™ Sensor. El registro del monitor
fue descargado a un computador para análisis externo de la información. El estudio se efectuó en 2 fases consecutivas. Fase 1 (n=25), luego de obtener
una señal de BIS estable y preoxigenar, se administró un bolo de propofol de 3 mg x kg-1. Esto produjo una caída y recuperación del BIS que permitió la
detección del tiempo de efecto máximo (tpeak).
Fase 2 (n=40), el sistema TCI consistió en una
bomba jeringa Fresenius Pilot 2 con una velocidad
máxima de 1500 ml x hr-1 controlada por un computador cargado con el software Anestfusor® Serie
II Pro. Usando el tpeak medido en la Fase 1 y el algoritmo de Minto1, la concentración en sitio efecto
(Ce) de propofol fue inicialmente fijada en 5 µg x
ml-1; cuando el sistema TCI había administrado el
propofol necesario para alcanzar esta Ce y la bomba estaba detenida, se cambió la Ce a 4 µg x ml-1
que se mantuvo por 3 minutos hasta el final del estudio. Así, se obtuvo una Ce peak de 5 µg x ml-1 y
luego un período estable en 4 µg x ml-1. Los 40 pacientes fueron randomizados para utilizar el modelo
farmacocinético (PK) de Kataria2 o del Paedfusor3.
Se midió el tiempo desde el inicio de la infusión
hasta que se produjo la Ce peak (tpeak Ce) y hasta
que se produjo el mínimo BIS (tpeak BIS). Además
se midió el tiempo desde el fin de la infusión hasta
que la Ce alcanzó 4 µg x ml-1 (tCe SS) y hasta que
el BIS estuvo estable (tBIS SS). La performance
del sistema TCI en condiciones dinámicas fue medida por la diferencia entre tpeak Ce y tpeak BIS
(terror) y por el Error de Predicción (PE, %) (100*
(tpeak BIS - tpeak Ce)/tpeak Ce). De estos valores
se utilizó la mediana (MD terror y MDPE, respectivamente) y la mediana del valor absoluto (MDA terror y MDAPE, respectivamente), como índices de
performance4. En el caso de la condición de pseudo
equilibrio (SS), se calcularon similares índices con
tCe SS y tBIS SS.
Estadísticas: En la Fase 1 y 2 se utilizó estadísticas descriptivas. En la Fase 2 además los datos
paramétricos fueron analizadon con test de Student
no pareado y los no paramétricos con test de MannWhitney. Una p <0,05 fue considerada significativa. Los datos son media ± DE o mediana (rango).
RESULTADOS: Fase 1: la edad de los pacientes fue de 6,5 (4-11) años y el tpeak de 65±14
s (n=25). Fase 2: la edad en el grupo Kataria fue
6,6 (4-11) años y en el Paedfusor 6,8 (4-11) años
(NS). Parámetros de performance en Tabla.
CONCLUSIONES: Durante la inducción, el
sistema TCI se comporta dentro de lo clínicamente
aceptable con ambos modelos PK. Sin embargo, durante la fase de mantención, mientras el modelo del
Paedfusor se comporta dentro de rangos aceptables,
el de Kataria no. Esto sugiere que el sistema TCI desarrollado para propofol en niños debiera ser usado
a sitio efecto con el modelo PK del Paedfusor.
REFERENCIAS:
1. Anesthesiology 2003; 99: 324-33.
2. Anesthesiology 1994; 80: 2-5.
3. Br J Anaesth 2005; 95: 110.
4. J Pharmacokinet Biopharm 1992; 20: 63-94.
Tabla. Parámetros de performance durante la inducción y pseudo equilibrio o mantención de la anestesia.
Parámetro
Kataria
MD terror (s)
MDA terror (s)
MDPE (%)
MDAPE (%)
INDUCCIÓN
Paedfusor
–7,5 (–27,0 – 9,0)
9,0 (0,0 – 27,0)
9,4 (–11,4 – 33,8)
11,2 (0,0 – 33,8)
–11,0 (–36,0 – 11,0)
11,5 (0,0 – 36,0)
14,2 (–13,6 – 46,6)
14,6 (0,0 – 46,6)
*= p <0,05 comparado con Paedfusor durante el pseudo equilibrio.
PSEUDO EQUILIBRIO
Kataria
Paedfusor
–65 (–154 – 57) *
65 (6 – 154)
53 (–45 – 154) *
53 (5 – 154) *
10 (–107 – 75)
31 (4 – 107)
–6 (–49 – 249)
20 (3 – 249)
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 185-191 (NOVIEMBRE), 2008
187
COMPARACION DE LOS MONITORES BIS Y PEA EN NIÑOS INDUCIDOS CON PROPOFOL
Ricardo Fuentes, Paula León, Ghislaine Echevarría, Ignacio Cortínez, Hernán Muñoz
Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: En el último período se
han desarrollado varios índices derivados del electroencefalograma (EEG) para evaluar el grado de
profundidad anestésica. En la población pediátrica,
el monitor BIS ha sido el más frecuentemente evaluado. El monitor BIS se considera como de
monitorización pasiva, es decir, se analizan los
parámetros calculados a partir de la actividad espontánea del EEG. Por el contrario, el monitor de potenciales evocados auditivos (PEA), con el índice
AAI, se considera un monitor activo ya que mide
una respuesta específica del EEG a estímulos acústicos definidos. Se ha sugerido que este último índice
predice pobremente la concentración de
sevofluorano durante la anestesia en niños y no hay
estudios con este monitor en inducción pediátrica
con propofol.
OBJETIVO: Comparar la respuesta de los
índices BIS y AAI a la inducción con propofol
en niños de 3 a 11 años de edad.
MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron 20
pacientes entre 3 y 11 años, no premedicados, con
consentimiento informado, ASA I y programados
para cirugía electiva bajo anestesia general. En pabellón se colocó monitorización estándar y una vía
venosa (previa colocación de crema EMLA). Se
utilizó los monitores A2000 BIS® XP (con su índice BIS) y Alaris A-Line AEP monitor/2 versión 1,6
(con su índice A-Line ARX-index, AAI), los electrodos fueron instalados según lo recomendado por
los fabricantes. Se realizó una inducción con una
bolo manual de propofol de 3 mg/kg. Se registró el
momento de pérdida de conciencia mediante la medición de la desaparición del reflejo palpebral. Se
definió el punto de término del estudio cuando un
paciente presentó movimiento espontáneo de alguna extremidad. El tiempo de efecto máximo se definió como el tiempo desde la inyección de propofol
hasta el valor mínimo de BIS y AAI. En los casos
donde se encontraron varios valores mínimos consecutivos de AAI y BIS, se consideró el punto medio de aquellos valores.
Los datos se presentan como promedio y
rango. Se realizó prueba t de Student para
muestras no pareadas o pareadas según corresponda. Se consideró estadísticamente significa-
tivo una p <0,05.
RESULTADOS: Se estudiaron 8 niñas y 12 niños, edad de 7,3 años (4-11), peso de 28,3 kg (13,546) y estatura 129 cm (102-153). En todos los
pacientes la dosis de propofol produjo una pérdida
del reflejo palpebral. Debido a la pobre señal del
monitor PEA, solo se obtuvieron 12 registros. Para
el monitor BIS se obtuvieron registros en todos los
pacientes. Los valores de BIS y AAI basales, mínimos y al momento final del estudio cuando los pacientes mostraron una recuperación del propofol se
muestran en la Tabla 1. El BIS hacia el final del estudio muestra valores más altos con respecto al valor mínimo y en concordancia con la recuperación
clínica de los pacientes (p<0,0001), el AAI también
muestra una diferencia (p<0,01). Los datos registrados de todos los pacientes se muestran en la Figura
1. El tiempo de efecto máximo para el BIS fue de
65 ± 14 segundos (47 – 98) y de 201 ± 74 segundos
(32 – 284) para el AAI (p<0,0001).
Tabla 1:
Figura 1.
CONCLUSIONES: Ambos monitores se
comportaron de forma diferente al administrar
propofol en niños de 3 a 11 años de edad. El índice AAI presenta problemas serios en la calidad de la señal EEG adquirida, muestra además
gran variabilidad interindividual, en especial en
sus valores basales lo que dificulta su interpretación. El BIS muestra una buena respuesta y
concordancia clínica al efecto del propofol.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
188
EVALUACION CON CLINICA, BIS Y CSM DEL COMPORTAMIENTO DEL MODELO
CINETICO DE PROPOFOL SCHNIDER CON DOS KE0 DIFERENTES
Pablo Sepúlveda Voullième.
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: En un estudio reciente,
propusimos incorporar un tiempo de equilibrio más
lento (ke0 0,16 min-1) al incluido en el modelo
cinético-dinámico original de Schnider (1= (ke0
0,45 min-1) de propofol. Observaciones clínicas del
modelo de Schnider guiadas a control TCI efecto
sugieren que el curso temporal predictivo de la concentración efecto calculada (Ce) es excesivamente
rápido en relación a los cambios clínicos.
OBJETIVO: En este estudio, se evaluó el
comportamiento en pacientes de los dos modelos a control sitio-efecto de 3 µg/ml usando
BIS, CSM y pérdida de conciencia (LOC) como
parámetros clínicos.
MATERIAL Y MÉTODO: Con la aprobación del comité de ética de la Clínica Alemana,
25 pacientes sanos, sin diferencias demográficas, no premedicados, programados para cirugía
electiva, con monitoreo convencional y los
monitores CSM y BIS hacia frontal izquierdo
como lo indican los proveedores, fueron escogidos aleatoriamente para recibir una inducción
sitio-efecto de 3 µg/ml de propofol utilizando el
modelo de Schnider GS (ke0 0,45 min-1) o el
modificado GM (ke0 0,16 min -1). El
anestesiólogo, ciego a los monitores, solo se
guió por la clínica habitual. La anestesia fue
guiada por el software AnestFusor Serie II Pro
desde un computador personal Compact Armada 7600 y las perfusoras DPS Fresenius. Simultáneamente, se almacenaron los datos
farmacocineticos y de los monitores cada 1 segundo. El análisis se separo en dos etapas: una
previa al equilibrio y otra posterior a este.
Para la primera fase, se evaluaron, mediante
regresión logística para variables continuas, la
probabilidad de predicción de cada modelo para
LOC con Ce calculada y los valores de los índices de los monitores, Además, se uso la correlación de Pearson para evaluar la relación Ce vs
BIS/CSM. Se entiende que una vez alcanzado
el equilibrio (Cp=Ce), los monitores debieran
presentar cambios mínimos.
RESULTADOS: Durante la fase previa al
equilibrio, la probabilidad de predicción de
LOC en GM alcanza el 0,92 vs un 0,75 en GS.
La correlación Ce vs BIS/CSM fue para GM
(0,67/0,73) vs (0,39/0,44) para GS. En el modelo GS, el equilibrio se alcanzo en 101 segundos
con un BIS/CSM de 83/78. Los valores de BIS/
CSM durante los 5 minutos posteriores al equilibrio descendieron en una media de 22/12 puntos, respectivamente. En el modelo GM, el
equilibrio se alcanzo en 172 segundos con un
BIS/CSM de 55/53. Todos los pacientes del GM
perdieron conciencia antes de la diana propuesta. En este caso, y a diferencia del modelo GS,
el delta de BIS/CSM durante los 5 minutos posteriores al equilibrio fue 1/1 puntos. La masa
de droga al LOC fue similar entre ambos grupos (1,4 mg/kg en GM vs 1,3 mg/kg en GS)
(N.S).
CONCLUSIÓN: Los resultados sugieren
que, para el modelo GS, este no se encontraba en
el equilibrio calculado al alcanzar la diana propuesta, probablemente por una subvaloración del
volumen de efecto máximo. Teóricamente, la
probabilidad de mejorar la predicción del LOC
del GS no debiera cambiar, los pacientes despiertos no deberían perder conciencia y los
monitores no debieran seguir descendiendo. No
obstante, eso ocurre, indicando que el modelo no
representa un estado de equilibrio Cp/Ce. Al haberse alcanzado el LOC a masas de droga similares en ambos grupos, se estima una masa cercana
a 1,4 mg/kg como masa crítica para ese efecto.
La ke0 0,16 min-1 (GM) incorporada al modelo
de Schnider genera al menos una mejor predicción clínica de la Ce que el modelo original para
ser usado en modo control efecto, por su mejor
correlación con el comportamiento de los
monitores, la predicción de la LOC y la manifestación del efecto de equilibrio Cp/Ce.
REFERENCIAS:
1. Schnider TW. Anesthesiology 1998; 88:
1170-82.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 185-191 (NOVIEMBRE), 2008
189
PREDICCIÓN CLÍNICA DE LOS MONITORES BIS Y CSM
EN INDUCCIONES RÁPIDAS Y LENTAS
Fernando Millard, Pablo Sepúlveda, Carlos Reyes
Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: Los monitores de profundidad hipnótica han sido vistos como imprescindibles para predecir el estado hipnótico
de la anestesia.
OBJETIVOS: Evaluar si la observación exclusiva del registro del BIS/CSM puede predecir los eventos clínicos anestésicos.
MATERIAL Y MÉTODO: De 21 pacientes anestesiados sometidos a cirugía electiva
con inducción rápida o lenta, se tomaron registros de BIS y CSM simultáneamente. Con los
datos de los monitores, almacenados
automáticamente cada 5 segundos por el software AnestfusorTM, se obtuvieron curvas gráficas de los índices CSM y BIS en planilla Excel.
Estos fueron entregados a tres anestesiólogos
experimentados, independientes uno del otro,
los cuales no sabían a qué monitor o tipo de inducción correspondía cada gráfico. Cada
anestesiólogo intentó determinar en base a la
curva BIS/CSM los eventos de pérdida de conciencia (LOC), intubación traqueal y recuperación de conciencia (ROC). Se utilizó Análisis
de Concordancia de cada momento clínico real
vs. la opción del anestesiólogo. Se definió un
rango de concordancia de ± 30 segundos con
respecto al valor control.
RESULTADOS: De un total de 42 registros, 20 fueron inducciones lentas y 22 rápidas.
El análisis de concordancia global CSM vs BIS
fue de 42,9% vs 27% respectivamente. La concordancia para los eventos entre CSM vs BIS
fueron: LOC (57,1% vs 31,7%), intubación
(19% vs 4,8%) y ROC (52,4% vs 44,4) respectivamente. Al analizar por tipo de inducción, en
la forma lenta, CSM y BIS tuvieron una concordancia similar cercana al 25% para reconocer
LOC. En cambio al inducir rápido la concordancia del CSM para distinguir LOC fue de
84,8% vs sólo 42,4 del BIS.
CONCLUSIONES: La predicción de los
eventos anestésicos exclusivamente por estos
monitores EEG es baja. Los anestesistas concordaron globalmente más con CSM que con
BIS. La LOC es mucho mejor distinguida por
los anestesiólogos si es producto de una inducción rápida y con CSM, a si es con BIS. La
LOC en inducciones lentas es mal distinguida
con ambos monitores.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
190
EVALUACION DE LOS MODELOS CINÉTICOS DE PROPOFOL EN OBESOS MÓRBIDOS
1Antonello Penna, 2Luis Olivares, 3Pablo Sepúlveda
1Hospital Clínico Universidad de Chile
2Hospital Dipreca
3Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad
INTRODUCCIÓN: Los modelos cinéticos
para propofol incorporados a los sistemas TCI
comerciales son el modelo de Marsh1 y el modelo de Schnider2. Ambos, evaluados mediante
el análisis de las concentraciones plasmáticas
medidas vs las predichas, no han sido validados
para uso en obesos mórbidos.
OBJETIVO: Evaluar el comportamiento de
los modelos cinéticos de Marsh y Schnider en
pacientes obesos.
MATERIAL Y MÉTODO: En pacientes,
ASA I-II, con IMC >36, con el consentimiento informado aprobado, programados para cirugía
bariátrica fueron monitorizados en forma estándar,
con línea arterial y CSM. La hipnosis se indujo
con una dosis de 2 mg/kg y una perfusión ajustada
a tiempos definidos de 30 a 60 minutos (10-8-6-5
mg/kg/h), monitorizando con CSM para asegurar
un índice menor a 60. Una vez alcanzado el efecto
máximo de propofol, se agregó remifentanil/
rocuronio en dosis apropiadas para anestesia. A
cada paciente, durante la inducción como en la
fase de mantención de la anestesia, se les tomó entre 6 a 12 muestras de sangre arterial, las cuales,
se centrifugaron en tubos heparinizados y el plasma sobrenadante se almacenó en tubos de
polipropileno a -20°C. Posteriormente, se midieron las concentraciones plasmáticas de propofol
mediante cromatografía líquida de alta resolución
(HPLC). En total, se procesaron 151 muestras.
Utilizando el software AnestFusor Serie II Pro, se
calcularon las concentraciones plasmáticas predichas por los modelos cinéticos de Marsh y
Schnider y se procedió a comparar las concentraciones plasmáticas medidas vs las predichas por
los modelos en MDAPE y MDPE con el método
de validación de Varvel3. De cada muestra
M Marh
M Schnider
del Desarrollo.
plasmática se obtuvo el error de comportamiento
(PE) y luego, para cada paciente, se obtuvo la mediana y la mediana absoluta de PE (MDPE y
MDAPE). Las variables paramétricas se expresan
en promedio y desviación estándar. Los análisis se
realizaron con Microsoft Excel 2002.
RESULTADOS: Se analizaron 17 pacientes,
12 mujeres y 5 hombres, con una edad promedio
de 40,2 ± 8,9 años; un peso de 104,1 ± 17,9 kg;
una talla de 161,6 ± 17,9 cm; y un IMC de 39,7
± 4,3 kg/m2. Las infusiones de propofol en promedio duraron 142,8 ± 42,1 min. Los resultados
globales y por fase se presentan en la Tabla.
CONCLUSIÓN: Para considerar adecuado un
modelo, se aceptan valores de MDPE <20% y
MDAPE <40%. En la población obesa, la precisión
y el sesgo de los modelos cinéticos de Marsh y
Schnider estuvieron en el límite de la aprobación
global. Si bien ambos modelos se comportan dentro
de los valores de aceptación durante la mantención
de anestesia, durante la inducción ambos modelos
no cumplen con los requisitos de precisión y la
subpredicción del modelo de Marsh tampoco cumple con los niveles de sesgo aceptados. En resumen,
los modelos de Marsh y Schnider cumplen en forma límite con los valores de validación en general y
durante la mantención, pero no durante la inducción. Estos resultados indican que para este grupo
de pacientes es necesario replantear los modelos
cinéticos de propofol actualmente disponibles.
REFERENCIAS:
1. Marsh, B. y cols. British Journal of Anaesthesia; 41-48, 1991.
2. Schnider, T. y cols. Anesthesiology; 11701182, 1998.
3. Varvel, J. y cols. Journal of Pharmacokinetics and Biopharmaceutics; 63-94, 1992.
MDPA
global
MDPE
global
MDPA
inducc
MDPE
inducc
MDPA
manten
MDPE
manten
38,77%
38,31%
-19,15%
-11,01%
56,53%
54,39%
-53,0%
-16,43%
31,18%
31,18%
-7,91%
-0,03%
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 185-191 (NOVIEMBRE), 2008
191
PERFIL FARMACODINÁMICO DE PROPOFOL MEDIDO CON CSM
EN INDUCCIONES LENTAS Y RÁPIDAS
1Pablo Sepúlveda, 2Luis I. Cortínez, 1Alejandro Recart.
1Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo
2Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de
INTRODUCCIÓN: El Cerebral State
Index (CSI) es un nuevo índice derivado del
EEG como monitor de hipnosis.
OBJETIVO: Este estudio pretende caracterizar el comportamiento farmacodinámico de
propofol usando CSI y evaluar si es necesario
incorporar un nuevo valor de t1/2 ke0 al modelo
farmacocinético de Schnider1 para lograr caracterizar mejor el perfil temporal de la respuesta
del CSI. Además se evaluará si la influencia de
dos velocidades de inducción de propofol, en el
rango de las infusoras TCI, influye en el valor
del t1/2 ke0.
MATERIAL Y MÉTODO: 18 voluntarios
sanos, 21-45 años, se distribuyeron aleatoriamente para recibir un bolo de propofol
1,8 mg/kg a 1.200 ml/h o una infusión de
12 mg·kg-1·hr-1 hasta CSI =50. Luego de la recuperación espontánea se administró la infusión
al grupo que previamente recibió el bolo y vice
versa. El estudio terminó después de la recuperación espontánea a un CSI basal, posterior al
segundo esquema. Como momento clínico se
consignó la perdida de la conciencia (LOC)
definida como pérdida de contacto verbal. Durante el estudio se usaron los parámetros farmacocinéticos publicados por Schnider para
predecir la concentración plasmática (Cp). Los
datos fueron analizados con NONMEM en base
Chile.
a un modelo poblacional cinético-dinámico. La
capacidad de predicción del modelo fue evaluado con el predictor de probabilidad estadística
(PK)2.
RESULTADOS: El modelo poblacional
descrito consistió en un modelo sigmoidal
IMAX. El t1/2 ke0 estimado de 4,3 min resultó
un mejor predictor del perfil temporal de CSI
(PK=0,86 ± 0,06) que el original t1/2 ke0 de 1,5
min (PK=0,82 ± 0,05). (P<0,05). La velocidad
de infusión no influenció el valor del t1/2 ke0.
(P>0,05). La Ce estimada de propofol al LOC
fue 2,16±0,68 µg/ml para la dosis en bolo y
2,05±0,47 µg/ml durante el esquema de infusión (NS).
CONCLUSIÓN: La relación farmacodinámica entre la Cp de propofol predicha por el
modelo de Schnider y el efecto hipnótico medido con CSI fue mejor caracterizado, con un
tiempo de equilibrio entre plasma y sitio de
efecto menor que aquel descrito en el modelo
original. Al no haber impacto en la velocidad de
infusión para los rangos de velocidad de las
infusoras TCI no se requeriría ajustar la ke0 en
las infusoras según esta variable.
REFERENCIAS:
1. Schnider TW. Anesthesiology 1998; 88:
1170-82.
2. Smith WD. Anesthesiology 1996; 84: 38–51.
REV.
192 CHIL. ANESTESIA, 37: 192-199 (NOVIEMBRE), 2008
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
Cirugía y Monitoreo Cardiovascular
INDICE ECOCARDIOGRÁFICO DE FUNCION MIOCÁRDICA (TEI)
COMO PREDICTOR DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES POSTOPERATORIAS
María Carolina Cabrera, Eduardo Rajdl, Silvia Schmied, Irini Semertzakis, Elba Bedoya, Jorge
Farías, Marcela Labbé.
Hospital Clínico FACH, Universidad de Valparaíso.
INTRODUCCIÓN: La ecocardiografía
transesofágica (ETE) intraoperatoria ha sido un
avance en la monitorización cardiovascular
mínimamente invasiva de pacientes complejos
tanto durante cirugía cardíaca como no cardíaca. Existe un grupo de pacientes críticos, portadores de patología cardiovascular severa,
sometidos a cirugía no cardíaca, que requieren
de manejo hemodinámico ajustado con ETE.
Resultaría interesante además, determinar si las
evaluaciones realizadas durante el intraoperatorio con ETE pueden ser factores pronóstico de evolución postoperatoria. En este
sentido existe el índice de función miocárdica
global (indice de Tei) que corresponde a una
medición ecocardiográfica que evalúa la
funcionalidad miocárdica tanto en sístole como
en diástole y las correlaciona, lo que proporciona una idea bastante adecuada del estado de la
función cardíaca global.
OBJETIVO: Evaluar si el índice de Tei medido con ETE durante el intraoperatorio se
correlaciona con la incidencia de eventos
cardiovasculares adversos postoperatorios.
MATERIAL Y MÉTODO: Ingresaron al
estudio pacientes portadores de cardiopatía
coronaria o hipertensiva, patología valvular
aórtica o mitral moderada a severa, portadores
de insuficiencia cardíaca y/o hipertensión
pulmonar moderada a severa. Todos fueron
monitorizados con ETE (HP Sonos 2500 y
Sonosite Micromax) con transductor
multiplanar de 5Mhz. Durante el intraoperatorio
se evaluó el índice de Tei midiéndolo desde la
curva de Doppler pulsado de llenado transmitral
y desde la curva de Doppler pulsado de flujo
aórtico. Se calculó sumando el tiempo de relajación isovolumétrica y el tiempo de contracción
isovolumétrica dividiéndolo por el tiempo de
eyección. Todos los pacientes ingresaron en su
postoperatorio a unidades de intermedio o intensivo. Los eventos cardiovasculares adversos
postoperatorios evaluados fueron: hipotensión
(definida como una presión sistólica <85
mmHg), hipertensión (definido como presión
sistólica >160 mmHg), isquemia miocárdica
(definida por angor, cambios en el ECG,
troponina y Ck MB), congestión pulmonar (definida por clínica y radiografía de tórax),
arritmias (en monitor y trazado 12 derivadas de
ECG), insuficiencia cardíaca severa (por clínica
y ecocardiograma de reposo postoperatorio) y
muerte.
Los datos demográficos fueron reportados
como medias, promedios ± DS. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando sistema
STATA 10.0 (TX, 23045). Las comparaciones
entre pacientes con y sin eventos cardiovasculares adversos postoperatorios se realizaron utilizando Test de Mann-Whitney rank sum
y chi cuadrado. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS: 55 pacientes, 48% hombres, edad 63 ± 14 años fueron estudiados. La
distribución según ASA fue de 32% ASA II,
58% ASA III y 10% ASA IV. Los pacientes
eran portadores de cardiopatía coronaria en
72% de los casos, HTA en 86%, enfermedad
valvular aórtica o mitral en 32%, insuficiencia
cardíaca en 21% e hipertensión pulmonar en
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 192-199 (NOVIEMBRE), 2008
193
INDICE DE TEI
<0,35
>0,35
p
Hipotensión (nº pacientes)
Isquemia miocárdica (nº pacientes)
Congestión pulmonar (nª pacientes)
Arritmias
12
0
1
2
29
1
3
5
0,031
0,0012
0,043
0,038
11% de los enfermos. El índice de Tei fue una
medición ecocardiográfica de tiempo, simple de
realizar, altamente reproducible. Un índice de
performance miocárdica elevado (mayor de
0,35) se correlacionó con un mayor número de
eventos cardiovasculares postoperatorios (Tabla).
CONCLUSIONES: Un índice de Tei alterado se correlacionó con un mayor número de
complicaciones cardiovasculares postoperatorias. Conocer si el paciente presenta un índice
de Tei >0,35 durante su intraoperatorio será entonces de gran importancia, ya que en forma anticipada, se podrá seleccionar
aquellos
pacientes de mayor riesgo que debieran ser manejados en unidades de más complejidad con
mayor tiempo de monitorización y manejo de
fármacos y volúmenes más ajustados.
MONITORIZACIÓN EN CIRUGIA CARDIACA. ENCUESTA NACIONAL
Víctor Parra, Mauricio González, Francisco Álvarez, Cristian Rocco, Eduardo Álvarez.
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: Los avances en
monitorización intraoperatoria en la última década han sido significativos, especialmente a nivel cardiovascular y neurológico1,2.
OBJETIVOS: Conocer el tipo de monitorización en cirugía cardiaca en Chile. Conocer el
porcentaje de uso de catéter de arteria pulmonar
(CAP), Ecocardiografía Transesofágica (ETE),
profundidad anestésica y saturación regional de
oxígeno cerebral (SrO2c).
MATERIAL Y MÉTODO: Se distribuyó una
encuesta anónima entre todos los centros que realizan cirugía cardiaca en Chile. Los cuestionarios
incluían: tipo de institución, número de cirugías
cardiacas anuales, número de anestesiólogos
involucrados, forma de uso de ETE intraoperatoria, uso de Eco epiaórtica y uso de
monitores de profundidad anestésica y de SrO2c.
Los cuestionarios dirigidos a las instituciones hospitalarias se enviaron por correo electrónico a todos los anestesistas cardiovasculares del país junto
a una carta explicativa. Luego de 45 días se analizaron las encuestas respondidas.
Los datos se presentan con promedio y desviación estándar para variables cuantitativas y
en proporciones para datos categóricos. Se utiliza test exacto de Fisher para análisis de variables categóricas.
RESULTADOS: Catorce de las 19 instituciones que realizan cirugía cardiaca respondieron la encuesta (79%), incluyendo 7 hospitales
públicos, 2 universitarios, 3 clínicas privadas y
3 hospitales de Fuerzas Armadas y Carabineros,
sumando 4.550 cirugías cardiacas anuales (20%
cirugías pediátricas). Ocho de los 19 hospitales
realizan más de 250 cirugías anuales, con un
promedio por institución de 303 ± 193 (rango
70 – 750) al año. El promedio anual de cirugías
por anestesiólogo en cada centro fue de 79,1 ±
30,1. El uso de CAP en el adulto varía ampliamente de un centro a otro (rango 10% a 100%).
El uso de ETE intraoperatoria en el adulto tam-
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
194
bién varía ampliamente entre las instituciones, 9
de las cuales la utiliza en más del 25% de las cirugías. En éstos hospitales el uso de CAP es
significativamente menor que en los centros
con menor uso de ETE. La ETE es realizada
mayoritariamente por el anestesiólogo y son
principalmente centros hospitalarios de Santiago (P <0,05 por Fisher). Sólo 3 hospitales realizan rutinariamente un informe de la ETE
intraoperatoria. En cirugía pediátrica la ETE se
utiliza en el 10% de los casos, todas realizadas
por cardiólogo. Ninguna de las 15 instituciones
monitoriza actualmente la SrO2c y sólo un hospital monitoriza la profundidad anestésica. El
uso de la ecografía epiaórtica es excepcional;
sólo 2 hospitales la utilizan en menos del 20%
de los casos.
CONCLUSIONES: La monitorización
intraoperatoria en cirugía cardiaca varía ampliamente a lo largo del país. La frecuencia de uso de
ETE intraoperatoria y el especialista que la interpreta no sigue una distribución homogénea. El uso
de ecografía epiaórtica, monitorización de la profundidad anestésica y la SrO2c son excepcionales.
Las limitaciones del estudio derivan de la respuesta voluntaria del cuestionario. Creemos de utilidad
homologar criterios de monitorización en cirugía
cardiaca en nuestro país.
REFERENCIAS:
1. Poterack KA. Who uses transesophageal
echocardiography in the operating room?
Anesth Analg 1995; 80: 454-8.
2. Oxorn DC. Intraoperative echocardiography.
Heart 2008; 94: 1236-4.
DETERMINACIÓN DE VOLUMEN DE FIN DE DIÁSTOLE Y DÉBITO CARDIACO
EN PACIENTES SOMETIDOS A PREPARACIÓN DE COLON PREOPERATORIA
Verónica Mertz, Mario Concha, Rousmery Atton, Alvaro Elgueta
Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La función cardiaca
está importantemente determinada por el volumen intravascular (VIV) y la precarga. En el
perioperatorio, diversas situaciones, como la
preparación de colon, pueden alterar estos
parámetros determinando importantes modificaciones hemodinámicas. El VIV no es de fácil
determinación en clínica, sin embargo, el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo
(VFDVI) es un excelente indicador de precarga
y puede determinarse por ecocardiografía
transesofágica (ETE).
OBJETIVO: Determinar por ETE las condiciones de función cardiaca en la cual se presentan a cirugía pacientes que han recibido
preparación de colon.
MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron
prospectivamente 30 pacientes ASA I-II. Se excluyeron aquellos pacientes con signología
obstructiva, fístulas, sangrado reciente, o cual-
quier pérdida anormal de volumen. Ninguno recibía diuréticos. La preparación de colon consistió en líquidos claros a voluntad con un mínimo
recomendado de 2.000 ml durante las 24 horas
previas a la cirugía. En este período, en dos oportunidades, y separado por 6-8 hrs recibieron
Fleet® oral diluido en 1.000 ml de líquido claro.
Durante la noche previa a la cirugía, y en 6-8 horas, se administraron 1.000 ml de ringer lactato.
En pabellón se monitorizaron con electrocardiografía continua (ECG), presión arterial
(PA) no invasiva, sonda urinaria, presión venosa
central, oximetría, y capnografía. La inducción
se realizó con tiopental 5-7 mg/kg, fentanyl 3-5
µg/kg, vecuronio 0,1 mg/kg para la intubación
traqueal. La mantención se realizó con
isoflurano 1-1,5 MAC, y dosis adicionales de 12 µg/kg de fentanyl, buscando mantener frecuencia cardiaca (FC) y PA dentro de un rango
de ± 20% los valores basales. La ventilación se
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 192-199 (NOVIEMBRE), 2008
195
hizo con FiO2 de 0,5, Vt 10-12 ml/kg, y una
frecuencia respiratoria (FR) que se ajustó para
mantener un ETCO 2 entre 30-35 mmHg. La
sonda para ETE se colocó posterior a la inducción. Las mediciones se hicieron una vez obtenidas las condiciones hemodinámicas
señaladas, con el paciente en decúbito dorsal y
la mesa en posición neutra. Se midió VFDVI,
débito cardíaco indexado (IC) y fracción de
eyección (FE). El VFDVI se midió en esófago
medio utilizando la regla de Simpson modificada, en cortes de dos y cuatro cámaras, y se
promediaron los resultados. El IC se midió en la
válvula aórtica, en un eje largo transgástrico de
acuerdo al método descrito por Perrino. La FE
se midió en un eje corto transgástrico medio
papilar trazando el endocardio en sístole y
diástole y expresado como un porcentaje del
área de fin de diástole.
RESULTADOS: Se estudiaron 30 pacientes
cuya edad, peso y talla (promedio y DS) fueron
57,9±11,1 años, 70,8±17,4 kg, y 162±17,4 cm.
Seis pacientes presentaron un VFDVI inferior a
35 ml/m2 (valor normal 35-75 ml/m2), y 6 un IC
menor de 2,5 L/min/m2. La FE fue de 66 ± 7%
(promedio y DS) (Figura).
CONCLUSIONES: Un número significativo
de los pacientes sometidos a preparación de colon
llega a cirugía con valores de VFDVI, IC, o ambos
inferiores a lo normal, lo cual no es pesquisable por
la monitorización clínica habitual. En estas condiciones, pacientes con disfunción ventricular podrían
ser más susceptibles a presentar alteraciones
hemodinámicas durante la anestesia.
REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON DOSIS ALTAS
DE HEPARINA: PROTAMINA EN DOSIS STANDARD VERSUS DOSIS REDUCIDAS
1Mauricio Ramos, Luciano González, Roberto Moreno, Mariana Varas, Renato Chacón, 2Miguel Aichele.
1Instituto Nacional del Tórax. Unidad de Anestesia. Santiago, Chile.
2Hospital Carlos Cisternas. Unidad de Anestesia. Calama, Chile.
INTRODUCCIÓN: La heparina necesaria
para la circulación extracorpórea (CEC) se administra a una dosis inicial de 3 mg/kg de peso,
conducta que ignora la variabilidad individual
(edad, género, superficie corporal, niveles de
antitrombina III) y el origen de la heparina utilizada, por lo que es imprescindible controlar que
el tiempo de coagulación activada (TCA) esté
196
sobre los 480 segundos. De hecho algunos pacientes requieren mayores dosis iniciales o refuerzos durante la CEC, con lo cual se alcanzan
altas dosis de heparina total. La reversión de la
anticoagulación se hace con protamina usualmente en una dosis proporcional a la heparina
usada, sin embargo, como la protamina tiene
una serie de efectos adversos, se ha evaluado la
disminución de su dosis. Creemos que tal disminución sería aún más beneficiosa en aquellos
pacientes que requieran dosis elevadas de
heparina, pero existe la duda de que una disminución muy importante de protamina traiga
consigo una insuficiente reversión de la
heparina.
OBJETIVO: Evaluar y comparar, en pacientes sometidos a CEC, la reversión de la
anticoagulación con dos dosis distintas de
protamina: una dada en forma proporcional a la
heparina usada versus una dosis calculada según peso del paciente, independiente de la
heparina administrada.
MATERIAL Y MÉTODO: se incorporaron
los pacientes que para la CEC requirieron una
dosis de heparina superior a 3 mg/kg por alguna
de las siguientes condiciones: i) antecedentes de
uso de heparina preoperatoria en quienes su dosis inicial fue de 4 mg/kg, ii) necesidad de reforzar antes de o durante la CEC con más
heparina para alcanzar un TCA mayor a 480 segundos. En cualquiera de los casos cada vez
que el TCA fue inferior a 480 seg. se administró
heparina en dosis sucesivas de 1 mg/kg.; el uso
de plasma fresco congelado (PFC) fue según
criterio del anestesista. Criterios de exclusión:
alteraciones de la coagulación (patología hepática, plaquetas <100.000 /mm3, protrombina
con INR >1,5, TTPk >1,3 veces lo normal),
paro circulatorio hipotérmico, reexploración o
reheparinización por razón quirúrgica.
La técnica anestésica, el uso de fármacos y
de hemoderivados fueron de decisión del
anestesista; se usó glóbulos rojos para finalizar
cirugía con hematocrito 30%.
La dosis total de heparina resultó de la suma
de todas las dosis, incluyendo los 50 mg ocupados en el cebado de la CEC. Para la reversión
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
con protamina los pacientes fueron distribuidos
en dos grupos con una lista de randomización:
– Grupo A o dosis standard: reversión con 0,8
mg protamina/mg de heparina total
– Grupo B o dosis reducida: reversión con 2,4
mg protamina/kg de peso, independiente de
la heparina usada.
La protamina se preparó en un suero de 100
ml por una tercera persona y fue administrada
por el equipo tratante sin saber la dosis preparada (ciego). Se controló TCA a los 5 minutos de
administrada la protamina. Si éste era mayor a
150 segundos se administró dosis de 0,5 mg/kg
en forma sucesiva hasta alcanzar dicha cifra. Se
hizo seguimiento de los pacientes las primeras
24 horas en UTI, por alguien ciego al grupo del
paciente. Se aplicó el test de Student y Chi2, según la variable estudiada.
RESULTADOS: Hubo una diferencia demográfica: más mujeres en el grupo B (p=0,029).
En preoperatorio no hubo diferencias en
hematocrito, recuento de plaquetas, TACO y
heparina preoperatoria, tipo de cirugía, uso de
AAS. En el intraoperatorio no hubo diferencias
en el TCA basal, hematocrito en CEC, TCA en
CEC, duración de CEC. La dosis de heparina/kg
fue mayor en el grupo B (p=0,0433). La dosis de
protamina y su relación con la dosis de heparina
(0,81 vs 0,44) fueron diferentes (por el diseño
del estudio). El TCA post protamina fue similar
en ambos grupos, con similares refuerzos de
protamina en pabellón. El uso de glóbulos rojos
y el hematocrito al final de la cirugía fueron también similares. En UTI ambos grupos fueron similares en el TCA, sangrado acumulado,
refuerzos de protamina, reexploraciones y el
hematocrito a las 24 horas. El uso total de glóbulos rojos y de plaquetas fue también similar.
Conclusiones:
– La reversión de la heparina fue igual de eficaz en ambos grupos.
– Estas dosis bajas de protamina no se relacionaron con mayor sangrado o uso de
hemoderivados.
– Pensando en los efectos adversos de la
protamina, es factible disminuir sus dosis
sin comprometer la reversión de la heparina.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 192-199 (NOVIEMBRE), 2008
197
IMPACTO DE LA ULTRAFILTRACIÓN MODIFICADA EN LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA
Y EN LA PRESION ARTERIAL EN NIÑOS SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIACA
CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Waldo Merino, Guillermo Lema, Roberto Canessa, Pedro Becker, Claudia Carvajal, Nicolas Aeschlimann.
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: La ultrafiltración modificada (UFM) en cirugía cardiaca, ha logrado
reducir algunas de las complicaciones de la circulación extracorpórea (CEC). Entre los efectos
benéficos están, aumento del débito cardíaco,
del hematocrito y de las presiones arteriales
sistémicas (PAS). Hasta el momento, desconocemos a través de qué mecanismos se alcanzan
los aumentos de PAS. El aumento de las PAS
observado luego de la UFM, pudiese deberse a
hemoconcentración y también a cambios la viscosidad sanguínea. Postulamos que un aumento
en la viscosidad sanguínea explicaría el aumen-
to de la presión arterial sistólica y diastólica,
luego de la UFM, en niños sometidos a cirugía
cardiaca con CEC.
MATERIAL Y MÉTODO: Con consentimiento informado y aprobación del comité de
ética de la PUC, 23 niños fueron programados
para cirugía cardiaca con CEC y UFM. La viscosidad fue medida con un viscosímetro
Brookfield®, 37ºC (100 and 50 rpm). Todas las
mediciones se realizaron antes y después de la
UFM. La técnica anestésica y de CEC fue uniforme para todos los pacientes.
RESULTADOS:
∆ Presión Arterial Sistólica = (post MUF – pre MUF) ∆ Presión Arterial Diastólica = (post MUF – pre MUF)
∆ Viscosidad Sanguínea = (post MUF – pre MUF) ∆ Hematocrito = (post MUF – pre MUF)
CONCLUSIÓN: Las PAS y la viscosidad
aumentaron significativamente luego de la
UFM. Sin embargo no hubo correlación entre
los cambios de la presión arterial y la viscosidad pre y post UFM. Concluimos que la mejo-
ría en las PAS observadas en cirugía cardiaca en
pacientes pediátricos después de la UFM, no se
deben primariamente a cambios en la viscosidad sanguínea. Otros mecanismos aún en estudio pueden explicar estos cambios.
198
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
COMPARACION DE TRES METODOS DE MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES
SOMETIDOS A REVASCULARIZACION MIOCARDICA CANDIDATOS A TRÁNSITO RAPIDO
Claudia Carvajal, Guillermo Lema, Roberto Canessa, Nicolás Aeschlimann, Waldo Merino,
Marcelo Mercado, Rodrigo Muñoz.
Departamento de Anestesiología, Servicio de Anestesia Cardiovascular, Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: El tránsito rápido (fasttrack) en cirugía cardíaca busca disminuir el
tiempo de estadía en UCI y estadía hospitalaria
con el fin de disminuir costos, en pacientes seleccionados de bajo riesgo. Requiere una técnica anestésica que junto con un adecuado
manejo del dolor permita una rápida
extubación. Tradicionalmente el dolor en cirugía cardíaca se ha manejado con opioides por
diferentes vías de administración. El bloqueo
paraesternal es una técnica de analgesia regional descrita recientemente, que consiste en la
infiltración con anestésico local de las ramas
anteriores y posteriores de los nervios
intercostales cerca al borde esternal, que podría
mejorar la analgesia en el postoperatorio temprano de una esternotomía, favoreciendo la
extubación temprana al disminuir el requerimiento de opioides.
OBJETIVOS: 1. Establecer si el manejo
del dolor postoperatorio de pacientes coronarios
de bajo riesgo con una PCA de morfina
endovenosa combinada con un bloqueo
paraesternal contribuye a una extubación más
temprana cuando se compara con otras técnicas
de analgesia postoperatoria (infusión continua
de morfina endovenosa y PCA de morfina
endovenosa). 2. Comparar la eficacia analgésica
de estas tres técnicas de manejo del dolor
postoperatorio.
MATERIAL Y MÉTODO: Este es un estudio prospectivo en el que los pacientes programados para cirugía coronaria electiva se
asignaron en forma aleatoria a tres grupos de
manejo de dolor: Grupo 1 (G1): Infusión
endovenosa continua de morfina a 2 mg/hora
complementada con bolos de 3 mg de morfina
según el dolor del paciente. Grupo 2 (G2): PCA
de morfina endovenosa con infusión continua
de 1 mg/hora hasta la extubación del paciente,
continuando con bolos de 1 mg por 48 horas.
Grupo 3 (G3): PCA de morfina igual que en el
G2 más un bloqueo paraesternal con
Levobupivacaína al 0,25%, realizado por el cirujano antes de cerrar el esternón. Todos los pacientes recibieron una técnica anestésica
tendiente a favorecer la extubación en las 6 primeras horas postoperatorias (halogenado combinado con fentanil en dosis máxima de 20 µg/
Kg, Midazolam en dosis máxima de 0,2 mg/Kg
y pancuronio hasta 0,15 mg/Kg y sedación en el
postoperatorio con propofol en infusión a 2 mg/
Kg/h). Una vez que el paciente alcanzó una
temperatura mayor de 36ºC y se descartó sangrado anormal, se inició el destete ventilatorio
siguiendo el protocolo establecido por nuestro
servicio de recuperación. Si al completar 6 horas de postoperatorio (POP) el paciente no había podido ser extubado se consideraba un
fracaso de la extubación temprana. El dolor
POP se evaluó con Escala Visual Análoga
(EVA) de 0 a 10, medida a las 2 horas de
extubación y cada 12 horas durante el primer y
segundo día del POP. Se registró además el consumo total de morfina y sus posibles efectos secundarios, además del tiempo total en la Unidad
de Recuperación POP y el tiempo de hospitalización. Se excluyeron del trabajo los pacientes
de 80 años o más, aquéllos con fracción de
eyección menor de 40% y los que se sometieron
a procedimientos combinados o reoperaciones.
Se realizó un análisis descriptivo y pruebas
de asociación para establecer las diferencias entre los grupos (Prueba de muestras independientes y Pruebas estadísticas de contraste). Para el
análisis del dolor se hizo un modelo ANOVA
para medidas repetidas. Se consideró EVA
como variable respuesta y Grupo como variable
explicativa.
RESULTADOS: Se estudiaron 56 pacientes: 49 hombres (87,5%) y 7 mujeres (12,5%).
Al G1 se asignaron 17 pac. (30,4%), al G2: 17
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 192-199 (NOVIEMBRE), 2008
pac. (30,4%) y al G3: 22 pac. (39,3%9). Los
grupos fueron comparables en sus características demográficas, así como en variables quirúrgicas (ej. tiempo de CEC, número de puentes,
etc.). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que logró ser
extubado antes de las 6 horas (82,4% G1,
76,5% G2 y 77,3% G3) o en el tiempo de
extubación (3,5h G1, 2,8h G2 y 3h G3). Tampoco hubo diferencias en la estadía en la Unidad
de Recuperación (61h promedio) o en el hospital (7 días). El consumo total de morfina fue
significativamente diferente entre los grupos:
G1: 25,2 mg, G2: 43,7 mg y G3: 31,6 mg
(p=0,12 en los 3 grupos y p=0,001 al comparar
G1 y G2, p=0,06 al comparar G1 y G3 y p=0,02
al comparar G2y G3), lo cual se asoció con me-
199
jores evaluaciones de dolor en reposo y dinámicas en todos los tiempos medidos en los pacientes asignados al G3, pero sin que estas
diferencias alcanzaran significancia estadística
(p=0,42 para EVA en reposo y p=0,8 para EVA
dinámico).
CONCLUSIONES: Aunque los pacientes
que recibieron una técnica combinada de analgesia postoperatoria tuvieron la tendencia a tener mejores evaluaciones de dolor y
consumieron menos morfina que los pacientes
que recibieron exclusivamente PCA, esto no se
tradujo en un menor tiempo de extubación o
de estadía en UCI, probablemente porque este
resultado depende sobre todo de un plan integral y multidisciplinario que favorezca el tránsito rápido.
REV.
200 CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
Pediatría
PREMEDICACIÓN EN CIRUGÍA AMBULATORIA INFANTIL, EN POBLACION RURAL;
DESCRIPCIÓN DE 1 AÑO DE EXPERIENCIA
1Catalina Frutos, Carlos Labraña, 2Vivian Suárez, Claudio Nome.
1Anestesiólogos Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.
2Cirujanos Infantiles, Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía
INTRODUCCIÓN: Cada vez más se preconiza la cirugía ambulatoria de la cirugía y la cirugía infantil no está ajena a ello. Por otro lado se
sabe que el estrés causado en el niño que ingresa a
pabellón es una situación muy desagradable tanto
para el paciente como para los padres y el equipo
quirúrgico. La premedicación con benzodiacepinas es una buena alternativa, pero se discute
su seguridad al plantearlo en esta situación
ambulatoria y más aun en una población rural.
OBJETIVO: Describir la experiencia al
usar premedicación preoperatoria en una población pediátrica sometida a cirugía ambulatoria.
MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyen todos los pacientes pediátricos que se someten a cirugías de fimosis, criptorquidea o hernia, ASA I o
II y que no presentan alguna contraindicación para
la aplicación de la premedicación. El niño es citado en ayunas a la unidad de cirugía pediátrica,
donde se le asigna una cama y es preparado para
pabellón. 15 a 20 minutos antes de la intervención
se administra 0,5 mg/kg de midazolam por vía
oral con jugo de manzana, en un volumen total de
no más de 5cc. Se evalúa sedación al momento de
ingresar a pabellón con la Escala Comfort1. Se
considera adecuada con valores entre 17 y 26. Se
realiza inducción inhalatoria con sevofluorano, se
instala vía venosa y se administra 2 µg/kg de
fentanil y 1 mg/kg de lidocaína. La anestesia se
mantiene con sevofluorano y máscara laríngea. El
manejo analgésico se realiza con 2 mg/kg de
ketoprofeno asociado a bloqueo con bupivacaína
al 0,25%. Al término de la cirugía se evalúa tiempo promedio del despertar, presentación o no del
síndrome de emergencia al despertar2, apreciación
cualitativa por parte del equipo y de la familia. El
Sur.
paciente es trasladado de recuperación a las 2 horas y es dado de alta a su casa desde la Unidad de
Cirugía Pediátrica según pauta establecida. El
control es realizado entre los 5 a 7 días
postoperatorio por los mismos cirujanos infantiles,
quiénes registran la presencia de alguna complicación en relación al procedimiento.
RESULTADOS: Ingresan a este estudio 268
pacientes. 51% circuncisión, 26% descenso
testicular, 22% hernioplastía y 1% cirugía mixta.
Edad promedio 6 años (DE=3,1). Sin considerar
pacientes derivados de Temuco (25%) un 40% son
rurales. Un 94% de los pacientes obtuvo Escala
Comfort entre 17 y 26 al ingreso de pabellón. El
promedio de despertar post-término de la anestesia
fue de 15 minutos. Se evidenció síndrome de emergencia puro en un 9% de los niños. La evaluación
cualitativa del equipo y de los padres fue buena o
muy buena en un 90%. No se evidenciaron complicaciones atribuibles a la premedicación. No se evidenció reacción paradojal al midazolam.
CONCLUSIONES: Este tipo de premedicación resulta ser segura en una población
pediátrica ambulatoria. Además podría ser útil en
disminuir el síndrome de emergencia infantil. Por
otra parte mejora la calidad de la atención tanto
para la familia como el paciente y el equipo.
REFERENCIAS:
1. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer
JL. Assessing distress in pediatric intensive
care enviroment. The COMFORT Scale. J Pediatr Psychol 1992; 17: 95-109.
2. Baum, VC. Development and Psychometric
Evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Pediatric Anesthesia
Survey of Anesthesiology 2005; 49: 35-36.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008
201
COMPARACIÓN ANALGESICA ENTRE BLOQUEO DE PENE
Y ANALGESIA ENDOVENOSA PARA LA CIRUGIA DE FIMOSIS
1Carlos Labraña, Catalina Frutos, 2Claudio Nome, Vivian Suárez,
1Anestesiólogos Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.
2Cirujanos Infantiles, Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía
INTRODUCCIÓN: Existen diversos esquemas para el manejo analgésico en cirugía
urológica infantil. Uno de ellos es el bloqueo de
pene, el cual no está exento de riesgos. Por otro
lado los nuevos analgésicos endovenosos ofrecen una buena alternativa con un margen terapéutico amplio y con un rango de seguridad
mayor. Se discute entonces si el beneficio analgésico del bloqueo de pene justifica el riesgo
que se asume al aplicarlo versus el uso de
analgésicos endovenosos.
OBJETIVO: Comparar la calidad analgésica del bloqueo de pene versus la analgesia
endovenosa tradicional.
MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyen en
este estudio pacientes operados de fimosis,
ASA I y II, sin contraindicación para recibir
bloqueo de pene. Se dividen en forma aleatoria
en 2 grupos, uno que recibe solo analgesia
endovenosa y un segundo grupo que recibe además bloqueo de pene. Luego de la inducción
anestésica de tipo inhalatoria, se instala vía
venosa, se administra 2 µg/kg de fentanil, 1 mg/
kg de lidocaína y se mantiene con mascara
laríngea y sevofluorano. Se administra una dosis única de 2 mg/kg de ketoprofeno. En el grupo de niños que reciben bloqueo de pene, el
procedimiento lo realiza el cirujano infantil con
técnica clásica con bupivacaina 0,5% en dosis
Sur.
de 0,2 ml/kg. Posterior al procedimiento se deja
con dipirona (20 mg/kg) en fleboclisis. Se utiliza tramadol (1 mg/kg) en gotas como rescate
analgésico. Se mide EVA al despertar, EVA al
alta, necesidad de uso de rescate analgésico y
presentación de otras complicaciones.
RESULTADOS: Un total de 132 niños ingresaron a este estudio. 68 recibieron bloqueo de
pene. La edad promedio fue de 6 años (DE=2,7).
El tiempo quirúrgico promedio fue de 44 minutos.
Al momento del despertar un 22% de los niños
tuvo un EVA >3. Solo 2 casos tuvieron EVA >6 en
el grupo sin bloqueo. No existieron diferencias
significativas entre los grupos con bloqueo y sin
bloqueo (p=0,2) En un 12% se requirió rescate
con gotas de tramal. Después de 1 hora, sólo en un
6% existió EVA >3. En solo 3 casos fue necesario
prolongar la estadía en recuperación por dolor; los
3 casos en pacientes sin bloqueo. Sin embargo
esto no fue estadísticamente significativo. No
existieron complicaciones asociadas al uso de bloqueo peneano. En un 8% se presentaron nauseas
y/o vómitos sin diferencias entre los grupos.
CONCLUSIONES: La calidad analgésica
entre bloqueo de pene y analgesia endovenosa
parece ser equivalente. Por lo tanto este bloqueo, que no está exento de riesgos, pudiera ser
desestimado en el manejo analgésico de la cirugía de fimosis.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
202
ANESTESIA GENERAL AMBULATORIA EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS
CON RETINOPATIA
María Eliana Eberhard Fellay
Hospital de Niños Roberto del Río, Clínica Alemana, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo.
INTRODUCCIÓN: Los Recién Nacidos de
Pretérmino especialmente los de Bajo Peso,
(RNPT) que reciben anestesia general con
intubación orotraqueal frecuentemente necesitan de apoyo ventilatorio durante el
postoperatorio y por lo tanto no son candidatos
a anestesia y cirugía ambulatoria1. Estos pacientes necesitan ser sometidos a distintos procedimientos para el tratamiento o control de
patología oftalmológica asociada a la
Retinopatía del Prematuro (ROP): el fondo de
ojo con fotografía digital, la inyección
intravitrea de Avastin y la fotocoagulación con
láser, que son procedimientos cortos pero requieren inmovilidad e inconsciencia. Para poder
cumplir con el programa Nacional de la ROP se
hace necesario no solo evitar la asistencia
ventilatoria postoperatoria si no que estos prematuros vuelvan a su centro hospitalario de origen lo antes posible ya que no siempre existen
las condiciones o los cupos para un
postoperatorio vigilado en estos pacientes.
Frente a este desafío se planteó la anestesia general inhalatoria mediante el uso de naricera.
OBJETIVO: Proponer una técnica anestésica inhalatoria para RNPT con ROP sometidos
a procedimientos diagnósticos o terapéuticos cortos que permita realizarlos en forma ambulatoria.
MATERIAL Y MÉTODO: Se analizan
RNPT sometidos a Anestesia General mediante
naricera, desde Noviembre del 2007 a Agosto
del 2008. La anestesia fue inducida con mascarilla para los RNPT que no venían con O2 suplementario y por naricera a los que la traían.
Se administró N2O/O2 al 50% y sevofluorano al
2% por 30 segundos, y luego al 4%. Con un flujo total de gases frescos de 3 L/min. Después de
un min se procedió a la realización de los distintos procedimientos. Se monitorizó con ECG,
saturación de O2, PANI y temperatura corporal
a todos los pacientes. Se puso énfasis en mante-
ner normotermia mediante el uso de sabanillas
pediátricas con circulación de aire caliente. En
aquellos RNPT que no traían vía venosa se
permeabilizaba una y se hidrataban para cubrir
requerimiento habitual.
RESULTADOS: (medianas y rangos) Se
administraron 43 anestesias generales en RNPT.
(11 pacientes requirieron dos o más anestesias).
La edad gestacional al nacer fue de 26 (23-31)
semanas y de 36 (28-42,3) semanas corregidas
en el momento de la cirugía. El peso al nacer
fue 860 (520 - 1740) g. y en el momento del
procedimiento fue de 1.961 (840-3.750) g. La
duración de los procedimientos fue entre 30
(20- 40) min. El 80% eran portadores de
Displasia Bronco-Pulmonar y 20% de ellos requerían oxígeno suplementario. En ningún prematuro fue necesario realizar una intubación
traqueal. Todos mantuvieron buen control de la
vía aérea con ventilación espontanea y los procedimientos se realizaron sin incidentes. Todos
los RN fueron dados de alta a su respectivo centro asistencial después de un control postoperatorio de 2 horas.
CONCLUSIONES: La anestesia general
con sevofluorano sin intubación endotraqueal
mediante naricera es una opción anestésica para
evitar la asistencia ventilatoria prolongada en el
postoperatorio de RNPT sometidos a procedimientos oftalmológicos cortos, permitiendo
además realizarlos de manera ambulatoria.
REFERENCIAS:
1. Harnett M E. Pediatric Retina . Lippincott
Williams & Wilkins. 2nd ed. Chapter 21: General Anesthesia in Premature Infants. P. Anthony Meza 2005.
2. Allen MC, Donohue. N Engl J Med 1993;
329: 1597-1601.
3. Takauchi YRespiratory outcome in extremely premature infants following general anesthesia. Masui. 1993; 42: 529-33.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008
203
VENTILACION MONOPULMONAR CON BLOQUEADOR DE ARNDT
EN PACIENTES PEDIATRICOS
Mario Concha, Verónica Mertz, Pía Bravo Bertoglio, Verónica Lazo
Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
INTRODUCCIÓN: El bloqueador de Arndt
(BA) es una alternativa para realizar ventilación
monopulmonar (VMP) en pacientes pediátricos.
En los más pequeños, el diámetro del tubo
traqueal impide el paso del BA y del
fibroscopio en forma simultánea. En estos casos
el BA puede usarse dejándolo por fuera del
tubo, y usar su conector para ventilar y
posicionar bajo visión fibroscópica. Presentamos 4 pacientes, en los que se describe la utilización del BA en estas condiciones, y el manejo
intraoperatorio de la VMP.
MATERIAL Y MÉTODO: Con monitorización habitual y línea arterial puesta post
intubación, 2 pacientes se indujeron endovenoso y 2 por vía inhalatoria. Se agregó 3-4
µg/kg de fentanyl, y 0,5 mg/kg de atracurio.
Obtenida relajación muscular, se introdujo en la
tráquea un BA 5, y luego el tubo traqueal, el
que se conectó al dispositivo conector del BA.
Salvo un paciente, se ventiló inicialmente con
una FiO2 de 0,5, Vt 10 ml/kg, y se ajustó frecuencia respiratoria (FR) para mantener Et CO2
dentro de rango normal. Se utilizó un
fibroscopio de 2,9 mm que se avanzó más allá
del extremo distal del tubo traqueal, y
visualizando el bloqueador, éste se deslizó hasta
ubicarlo en el bronquio a bloquear. En posición
quirúrgica se revisó el BA, bajo visión se infló
el balón con el menor volumen que ocluyera el
bronquio, y se abrió el lumen que permite el colapso del pulmón bloqueado. La VMP se realizó
con FiO2 1, no se modificó el Vt, y se ajustó FR
para tener CO2 normal. A los 5 minutos se controlaron gases arteriales.
RESULTADOS: edad, peso, talla, tubo, duración y gases en VMP se muestran en la tabla. Los
diagnósticos fueron tumor de mediastino posterior
2, y empiemas 2. En dos casos se bloqueó pulmón
izquierdo y en 2 el derecho. Se realizaron 3
videotoracoscopías y 1 toracotomía, con inmovilidad y colapso del pulmón. Las presiones de vía
aérea en VMP fueron de 19-27 cm agua, la saturación se mantuvo ≥95%, y la capnografía no mostró variaciones de importancia clínica. Al término
del procedimiento, todos fueron extubados.
Edad
Peso
Nº tubo
Duración
VMP
pO2/pCO2
pre VMP
pO2/pCO2
en VMP
9 meses 15 ds
1año 1 mes
1 año 9 meses
5 años
10,2
9,8
10
13
4
4
4
5
50
65
195
28
100/36
162/36
142/38
302/54*
137/45
156/41
105/42
257/47
CONCLUSIONES: La forma de uso reportado del BA permite realizar VMP cuando por
tamaño del paciente, no es posible usarlo como
está diseñado. Aún cuando no hubo alteraciones
*FiO2 1
gasométricas significativas, la falta de estudios
que determinen como manejar la VMP en estos
pacientes, hace aconsejable controlar gases
arteriales para ajustar la ventilación.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
204
ANESTESIA ESPINAL EN RN Y LACTANTE MENOR CON LEVOBUPIVACAINA.
EXPERIENCIA HOSPITAL SOTERO DEL RIO
Carolina Baeriswyl, Paola Ostermann, Rose-Marie Heider.
Servicio de Anestesiología, Hospital Dr. Sótero del Río.
INTRODUCCIÓN: Existe evidencia sobre
la utilidad y seguridad de Anestesia Espinal en
lactantes menores. Hay pocos reportes del uso
de levobupivacaina en este grupo etario.
OBJETIVO: Reproducir la técnica de
anestesia regional espinal en lactantes menores y dar a conocer la experiencia del uso de
levobupivacaina intratecal
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio transversal de 68 pacientes lactantes menores en
un rango etario de 32 sem EPC hasta 4 meses
de edad, entre diciembre del año 2005 hasta
agosto del año 2008, en el Servicio de Cirugía
Infantil del Hospital Dr. Sótero del Río. La
anestesia espinal se realizó con levobupivacaína
0,5%, en dosis de 1 mg/kg para cirugía abdominal baja y 0,6 mg/kg para cirugía en territorio
lumbosacro. Se estudio el porcentaje de éxito
de la punción, incidencia de punciones
traumáticas, duración de la anestesia e incidencia de complicaciones.
RESULTADOS: La anestesia fue exitosa
en el 86% de los pacientes, con 92 % de éxito
en pacientes de término y más, y de 73% en
pacientes de pretérmino. El promedio de punciones por paciente fue de 1,7 . El fracaso de la
anestesia estuvo dado por falla de la punción en
65 % y ausencia de bloqueo motor en 35 %.
La duración promedio de la anestesia espinal
con 1 mg. por kilo fue de 90,5 minutos para el
grupo de pretérmino y 97 minutos para el grupo de término. La duración de la dosis de 0,6
mg. por kilo fue de 65 minutos para el grupo
pretérmmino y 74 minutos para el grupo de término. En esta experiencia no hubo complicaciones hemodinámicas, cardiorrespiratorias ni
neurológicas.
CONCLUSIONES: Se reprodujo la técnica
con resultados similares a los publicados. La
duración de la anestesia presenta un amplio
rango de dispersión y suficiente para completar
la técnica quirúrgica. Las dosis utilizadas fueron efectivas y seguras. No hubo complicaciones; sugerimos que este hecho está relacionado
a la ausencia de sedación farmacológica y participación de personal entrenado.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008
205
BLOQUEO CONTINUO DE PLEXO LUMBAR EN CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
MAYOR EN NIÑOS, EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
Gonzalo Rivera, Marisol Muñoz, Constanza Larraguibel.
Servicio de Anestesiología, Hospital Luis Calvo Mackenna.
INTRODUCCIÓN: El bloqueo continuo de
plexo lumbar (BCPL) es una buena alternativa
para el manejo analgésico de cirugías que comprometen cadera y rodilla. En niños, recientemente se han descrito los puntos de reparo
útiles para la realización del bloqueo. Con esta
técnica se obtiene una profunda analgesia de los
nervios femoral, obturador y femoral-cutáneo
de forma unilateral, con una minimización de
los efectos adversos exhibidos con la analgesia
epidural o endovenosa en pacientes pediátricos.
OBJETIVOS: Establecer la efectividad y
seguridad de la técnica en pacientes pediátricos
sometidos a cirugía traumatológica mayor de
extremidades inferiores (EEII).
MATERIAL Y MÉTODO: Se analizó en
forma prospectiva 12 pacientes sometidos a cirugía traumatológica mayor de EEII desde julio
2007 y agosto 2008, en los cuales se realizó un
BCPL. Se registraron todos los datos relevantes
al desarrollo de la técnica, calidad de analgesia,
los efectos adversos y complicaciones relacionadas.
Se calculó la mediana para variables discretas y promedio ± DE para variables continuas.
Se uso el coeficiente de correlación r para relacionar parámetros antropométricos con la profundidad a la que se encuentra la mejor
respuesta rotuliana, asumiendo su correlación
lineal y distribución normal.
RESULTADOS: De los 12 pacientes 75%
fueron mujeres, con una mediana de edad de 12
años (rango 6-15) y un peso de 43 ± 14 kilos y
una talla de 142 ± 18 cm. El diagnóstico principal fue de origen oncológico (Osteosarcoma, tumor de Ewing, etc.) con cirugía protésica de
rodilla o cadera en el 91% y una paciente con
una fractura de fémur por caída de altura. En un
paciente no fue posible avanzar el catéter (9%),
sin embargo en todos los pacientes se obtuvo
respuesta patelar al primer (67%) o segundo
(33%) intento. El peso fue el factor que mejor
se correlacionó con la profundidad a la cual se
encuentra la respuesta patelar, lo que es acorde
a lo descrito en la literatura. En todos los pacientes se tunelizó el catéter y se uso una solución analgésica de bupivacaína 0,125% con
epinefrina 1/200 mil a una infusión de 0,1 a 0,2
mg/kg/h con un promedio de permanencia del
catéter de 3,6 ± 1,2 días. En sólo un paciente
fue necesario el rescate con dosis de opioides
fuera del usado en la inducción, considerándose
adecuada la analgesia en todos los pacientes. En
cuanto a efectos adversos; se presentó en 16%
nauseas y vómitos, sin retención urinaria ni
sondeo urinario en el post-operatorio, sin registro de efecto clínico bilateral, retiros accidentales del catéter o intoxicación clínica por
anestésicos locales. En un paciente se presentó
enrojecimiento del sitio de punción con cultivo
del catéter negativo y sin consecuencias posteriores.
CONCLUSIONES: El BCPL constituye una
alternativa efectiva y eficaz en el manejo analgésico de pacientes de cirugía de cadera y rodilla
con un mejor perfil de efectos adversos que lo
descrito para la analgesia epidural y endovenosa.
Conflicto de intereses. Ninguno
REFERENCIA:
1. Continuous psoas compartment blocas alter
major orthopedic surgery in children: A
prospective computed tomographic scan and
clinical studies. Anesthesia Analgesia 2004;
98: 623-628.
206
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR CONTINUA EN CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA MAYOR
EN NIÑOS; DESCRIPCIÓN DE EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
Gonzalo Rivera, Marisol Muñoz, Constanza Larraguibel, Antonia Ribal, Miguel Angel Santis, Marta Cornejo.
Servicio de Anestesiología, Hospital Luis Calvo Mackenna.
INTRODUCCIÓN: La analgesia epidural
lumbar continua (ELC) es una de las técnicas
más utilizadas para el control del dolor en cirugía traumatológica en niños. Se ha establecido
ampliamente su seguridad y efectividad en
comparación a las alternativas endovenosas. Sin
embargo, se ha descrito una frecuente asociación de efectos adversos, como nauseas, vómitos y retención urinaria con el uso de técnicas
neuroaxiales en pacientes pediátricos.
OBJETIVOS: Describir la incidencia de
efectos adversos y complicaciones de la analgesia epidural lumbar en pacientes sometidos a cirugía traumatológica mayor de extremidades
inferiores (EEII) en niños.
MATERIAL Y MÉTODO: Se analizó en
forma retrospectiva 25 pacientes sometidos a
cirugía traumatológica mayor de EEII desde
marzo 2003 a julio 2007, en los cuales se realizó analgesia ELC. El bloqueo se realizó bajo
anestesia general y se utilizó monitoreo
invasivo y sondeo urinario a discreción del
anestesiólogo a cargo. Se registraron todos los
datos relevantes a la técnica, calidad de analgesia, los efectos adversos y complicaciones relacionadas. Se calculó la mediana para variables
discretas y promedio ± DE para variables continuas.
RESULTADOS: De los 25 pacientes 79%
fueron mujeres, con una mediana de edad de 11
años (rango 5-15) y un peso de 41 ± 17 kilos y
una talla de 138 ± 21 cm. Los diagnósticos principales fueron de origen oncológico (Osteosarcoma,
tumor de Ewing, etc.) con cirugía protésica de rodilla/cadera o injertos intercalares de hueso de
banco en el 66%. En 22 pacientes (88%) se instaló
adecuadamente el catéter peridural y en el resto no
se logró por punción dural (2) o por punción
hemática (2). La solución utilizada fue
Bupivacaína 0,1% (más opioides en el 95%). En
los pacientes que se instaló el catéter este se mantuvo por al menos 3 días en el 90%, registrándose
sólo un retiro accidental. En prácticamente en todos los pacientes la analgesia se describe como
eficaz en la ficha clínica, con rescate de opioides
endovenosos en sólo 3 pacientes. En el 76% se
mantuvo la sonda urinaria en el post-operatorio
por 3,3 ± 1,9 días con una retención urinaria luego
del retiro de sonda de 26% en todos los pacientes
y una frecuencia de nauseas y vómitos de un 25%;
presentándose en un 12% parestesias transitorias.
No se registraron otras complicaciones relacionadas con la técnica, como intoxicación por
anestésicos locales ni infecciones del sitio de punción.
CONCLUSIONES: La analgesia epidural
lumbar continua constituye una alternativa eficaz para el manejo del dolor en el
postoperatorio de este tipo de cirugías. Sin embargo, mantiene un considerable perfil de efectos adversos en la población pediátrica.
Conflicto de intereses. Ninguno.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 207-213 (NOVIEMBRE), 2008
207
Misceláneos
SENSIBILIZACIÓN AL LATEX: FACTORES DE RIESGO
Mariela Agurto, Dagoberto Ojeda, María Luz Rubio, Rosario Errázuriz, Isabel Urquiza, Patricia
Cisternas
Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La alergia al látex
(goma natural), fue descrita a fines de 1980. El
aumento del número de casos es paralelo a la
introducción de las medidas universales de prevención del SIDA. Se ha observado asociación
entre alergia al látex y ciertos factores de riesgo: espina bífida, alergias alimentarias, cirugía
repetida, instrumentación. El test cutáneo es, según la literatura, el marcador más sensible y seguro de sensibilización al látex.
OBJETIVOS: Investigar qué factores de
riesgo se asocian en forma significativa a la
sensibilización al látex en una población quirúrgica pediátrica con alto riesgo de sensibilización.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se diseñó una
investigación clínica, descriptiva. Previa aprobación del protocolo por el comité de ética y
consentimiento informado de los padres, se recolectó una muestra de 90 pacientes entre 1 y
19 años. La mayoría de los pacientes provenía
del Instituto Teletón. Una sola persona (con amplia experiencia en la materia), realizó el test
cutáneo. Además se completó una encuesta de
factores de riesgo y en 68 pacientes se tomó una
muestra de inmunoglobulina E anti-látex.
El número de pacientes a incluir en el estudio se calculó considerando una prevalencia de
sensibilización al látex de 1% en la población
general y de 10% en los grupos de riesgo. Se
utilizó test de Chi-cuadrado, test exacto de
Fisher y Odds Ratio para investigar la asociación entre variables. A través de regresión logística se construyó un modelo de asociación y
pronóstico. Además se usó test de Spearman
para investigar correlación entre variables
ordinales. Se consideró un valor p≤0,05 como
estadísticamente significativo. Los datos fueron
analizados en el software estadístico Stata 10.
RESULTADOS: La asociación más poderosa con sensibilización al látex fue con el antecedente de “Cirugía Cuando Recién Nacido”
(Odds Ratio=32). También hubo asociación significativa con “Espina Bífida” (Odds
Ratio=6,25), “Alergias” (Odds Ratio=2,2) y
“Cirugía Repetida” (Odds Ratio=1,2). La regresión logística demostró que bastaba con la variable “Cirugía Cuando Recién Nacido” para
predecir sensibilización al látex con una sensibilidad de 88%, especificidad de 80% y una correcta clasificación de casos de 81%. No hubo
correlación ni asociación entre sensibilización
al látex y niveles positivos de IgE anti-latéx; 5
pacientes no sensibilizados tuvieron niveles positivos de IgE anti-látex.
CONCLUSIONES: El haber sido operado
cuando recién nacido hace altamente probable
estar sensibilizado al látex. Los pacientes con
éste antecedente deberían ser manejados con
protocolos libres de dicho material.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
208
SENSIBILIZACION AL LATEX EN PERSONAL DE PABELLON Y ADMINSTRATIVO
María Luz Rubio, Dagoberto Ojeda, Mariela Agurto, Patricia Cisternas.
Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN: La alergia al látex es
considerada una enfermedad ocupacional en el
personal de la salud, especialmente entre quienes trabajan en pabellón y unidades de cuidados
intensivos.
OBJETIVOS: Comparar la prevalencia de
sensibilización al látex entre personal de pabellón y administrativo.
MATERIAL Y MÉTODO: Previa aprobación del comité de ética se reclutó voluntariamente a miembros del personal administrativo
(103 personas) y de pabellón (166 personas). Se
les solicito firmar consentimiento informado. Se
completó encuesta de factores de riesgo (alergias
alimentarias, alergia a globos y guantes, cirugía
previa, antecedentes de Espina Bífida) y se realizó test cutáneo para látex. Este ha demostrado
ser sensible y seguro para pesquisar sensibilización. La persona encargada de ejecutar el test tenía más de 10 años de experiencia en la materia.
No se excluyó a las personas que estuvieran tomando corticoides y antihistamínicos.
Se calculó el número de pacientes por grupo
considerando una prevalencia de sensibilización
al látex de 6% en personal de pabellón y de 1%
en la población general. Se utilizó test de Chicuadrado y test exacto de Fisher para investigar
asociación entre 2 variables categóricas, Test de
Wilcoxon para comparar la diferencia entre 2
grupos de una variable cuantitativa no
paramétrica. Se considero un p≤0,05 como sig-
nificativo. Se utilizó el software estadístico
STATA 10 para analizar los datos.
RESULTADOS: La tasa de prevalencia de
sensibilización al látex fue de 0,97% (1 caso en
103) en el personal administrativo y de 3,6% en
personal de pabellón (6 casos en 166), pese a
esto la diferencia no fue significativa (Test
exacto de Fisher p=0,256). Al excluir del análisis a los pacientes que tomaban antihistamínicos y/ó corticoides éste resultado no varió
(personal administrativo tasa de 1%, personal
de pabellón 3,23%, test de Fisher p=0,408).
Hubo diferencias significativas entre los dos
grupos en cuanto a: composición por sexo, prevalencia de urticaria, uso de guantes, consumo
de alcohol y tasa de embarazos. Las variables
asociadas a sensibilización al látex fueron: antecedentes de alergia a globos guantes y preservativos (Odds Ratio=75), alergias alimentarias
(OR=9), cirugías previas (OR=1,65) y tasa de
embarazos (OR=1,55).
CONCLUSIONES: El personal de pabellón no tuvo (en forma significativa) mayor sensibilización al látex, respecto al personal
administrativo. Este resultado no fue influenciado por el hecho de incluir pacientes que usaban antihistamínicos y/o corticoides. La
ausencia de diferencias entre los 2 grupos para
las variables asociadas con alergia al látex, (con
la excepción de embarazos) podría explicar estos resultados.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 207-213 (NOVIEMBRE), 2008
209
DISEÑO Y EVALUACION DE INSTRUMENTO DE OBSERVACION ACTIVA
PARA MEJORAR SEGURIDAD EN ANESTESIOLOGIA
1Luz
María Rojas, Victoria Díaz-Valdés, Mauricio Campos, Gloria Bitrán, Mario Portilla, 2Ricardo
Gutiérrez, Andrés González.
1Servicio Anestesiología Clínica Santa María, 2Lan Chile Airlines.
INTRODUCCIÓN: En la atención médica actual la seguridad del paciente es parte crucial en la
calidad de la atención. La incidencia de eventos adversos (con daño al paciente) está entre un 3,6% y
17%. La aviación comercial tiene un riesgo relacionado a errores humanos, semejantes a los de la anestesia y donde la estandarización, la estricta
adherencia a protocolos, el entrenamiento y la evaluación continua han sido determinantes en el manejo de dichos errores y la han situado como una de
las actividades más seguras. En aviación comercial,
se utiliza un instrumento llamado “Line Operations
Safety Audit (LOSA)”1 que mediante la observación activa de conductas en terreno, permite identificar puntos de la operación real que requieren la
implementación de nuevas barreras y/o mecanismos
de control mejorando la seguridad de la operación.
OBJETIVOS: 1.- Desarrollar una herramienta
observacional similar a LOSA que pudiese detectar
errores activos, basada en la homologación de las
pautas de seguridad utilizadas en la aviación comercial. Este instrumento se denominó AnesLOSA. 2.Ensayar la aplicabilidad práctica de AnesLOSA a
través de la observación clínica directa. 3.- Determinar la facilidad de aplicación de AnesLOSA.
Se espera que esta herramienta permita identificar: amenazas (eventos externos que aumentan
la probabilidad de cometer un error) errores
(eventos que se alejan de las expectativas propias
o de la organización) y estados no deseados (condiciones adversas que necesitan de una inmediata
atención para mantener una operación segura), a
los que estamos expuestos en nuestra práctica clínica diaria. Asimismo, marcadores de conducta
que evalúen competencias “no técnicas” (complementarias a la especialidad) que influyan en la seguridad del acto anestésico.
MATERIAL Y MÉTODO: Dos asesores de
Seguridad Operacional de Lan Airlines (un piloto
comercial, experto en prevención e investigación
de accidentes y un psicólogo especialista en factores humanos de aviación), observaron durante una
semana el trabajo habitual de los anestesiólogos
en pabellón. Después en conjunto con ocho
anestesiólogos del staff de Clínica Santa María,
con a lo menos 10 años de experiencia construyeron a partir del formato del instrumento utilizado
en aviación (LOSA) un listado de amenazas, errores y estados no deseados y marcadores de conducta asociados al período de la anestesia
comprendido entre la evaluación preanestésica y
la incisión quirúrgica. Se establecieron 9 ámbitos
de amenazas con 98 situaciones posibles 8 ámbitos de errores con 74 situaciones identificables y 3
ámbitos de estados no deseados con 22 situaciones posibles. Se definieron además 3 ámbitos
marcadores de conducta que consideraban trabajo
en equipo, comunicación y conciencia situacional
con 6 ámbitos a evaluar. Con estos datos se elaboró una herramienta observacional (AnesLOSA)
que pretende recolectar información de los factores humanos en la práctica clínica cotidiana (ya
no de incidentes o accidentes), para así
retroalimentar los sistemas de seguridad en forma
proactiva. Se explicó a la totalidad de los
anestesiólogos staff de CSM los objetivos de esta
observación y que sería voluntario el aceptar ser
observados durante su práctica clínica habitual.
Se escogieron 5 observadores (4 Anestesiólogos y
una Enfermera) quiénes, después de un entrenamiento de una semana con los dos asesores, aplicaron esta herramienta en 28 pacientes en forma
aleatoria en un período de tres semanas.
RESULTADOS: Los 5 observadores pudieron aplicar la pauta de observación AnesLOSA
en la totalidad de los casos escogidos. Se pudieron identificar 103 amenazas, 48 errores y 4 estados no deseados. En la muestra los marcadores
de conducta, el ítem comunicación concentró las
evaluaciones más bajas.
CONCLUSIONES: Se pudo desarrollar una
herramienta observacional para anestesia a partir de
un instrumento equivalente de la aviación comercial. La herramienta creada, es aplicable en el trabajo diario de un servicio de anestesia. Identificando
amenazas, errores y estados no deseados que afectan
a la organización. La totalidad de los observadores,
consideraron que el instrumento es fácil de aplicar.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
210
EVALUACION DE AGUDEZA VISUAL EN TECNICOS DE ANESTESIA
Fernanda Baeza, Marta Lechuga, Luis Avila, Verónica Navarro.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Departamento de Anestesiología.
INTRODUCCIÓN: El error humano está
involucrado en la ocurrencia de incidentes en
todas las actividades humanas y por lo tanto en
la práctica anestésica. La calidad de la visión es
esencial para el desempeño de nuestra actividad. El manejo de drogas que se presentan en
ampollas similares y con letras pequeñas requiere de una buena visión de cerca. La visión
adecuada del monitoreo requiere buena visión a
diferentes distancias. Al ser desconocida la prevalencia de patologías de refracción en personal
de anestesia, nos pareció interesante hacer una
evaluación.
OBJETIVOS: Evaluar la salud visual de
personal de colaboración directa en anestesia
que está expuesto a cometer errores en la identificación de ampollas y valoración del
monitoreo.
MATERIAL Y MÉTODO: Se propuso
evaluar a los 41 técnicos de anestesia que trabajan en los Pabellones del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile. El universo evaluado fue
de 37(90%). Sin previo aviso se observó el uso
de lentes externos en el personal durante la preparación de drogas. Posteriormente fueron evaluados por el mismo oftalmólogo, quien dio las
indicaciones pertinentes. Se cruzó la información para saber quienes debieron haber estado
trabajando con lentes y no lo hacía. Se hizo un
estudio descriptivo que abarcó todo el universo.
RESULTADOS: De los 37 técnicos evaluados, 23 (62%) requería corrección de su visión.
12 (32%) usaba lentes de corrección durante su
jornada de trabajo y de ellos 10 lo hacían por
presbicia. 11 (30%) no usaban lentes debiendo
usarlos. 5 de ellos tenían presbicia y 6 tenían
miopía o astigmatismo miópico, que a juicio de
la oftalmóloga requería corrección para el trabajo en pabellón.
CONCLUSIONES: Los vicios de refracción son muy frecuentes y pueden incidir en la
ocurrencia de errores de valoración del rotulado de ampollas o en la apreciación del
monitoreo. El 62% de nuestro personal requería
lentes y solo el 32% lo estaba usando. Un 30%
que requería lentes no lo usaba durante su jornada de trabajo. 5 de nuestros técnicos no usaba
corrección para presbicia en el trabajo (13,5%
del universo total) ya sea por desconocimiento
o por falta de evaluación. Del universo total
(37), el 40% es portador de presbicia y su corrección es importante para la identificación correcta de ampollas. 8 funcionarios son
portadores de miopía o astigmatismo miópico,
lo que incide en la valoración a distancia del
monitoreo y sólo 2 estaba usando lentes durante
la observación. Dada la alta incidencia de patologías de refracción y de lo crítico que es en el
desempeño laboral nos atrevemos a recomendar
una evaluación al ingreso y posteriormente con
una periodicidad que depende del diagnóstico
basal y de la edad, como se hace en otras actividades de riesgo como: aviación, conducción de
vehículos, manejo de maquinaria pesada, etc.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 207-213 (NOVIEMBRE), 2008
211
CURSO DE POST GRADO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR.
UNA EXPERIENCIA DE METODOLOGIA DE ENSEÑANZA ACTIVA
María Mercedes Aguirre, Jaime Escobar, Paulina Lagos, Lucía Volosky.
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: Los métodos de aprendizaje activo han sido introducidos progresivamente en la enseñanza de las ciencias médicas
en el mundo. Estos se caracterizan por traspasar
al estudiante la responsabilidad de prepararse
adecuadamente para adquirir una competencia a
través de diferentes técnicas de enseñanzaaprendizaje. En general estos métodos consideran que el estudiante debe enfrentarse a
situaciones problema que debe tratar de resolver con elementos adquiridos a través de su
propia motivación1. En esta estrategia educacional aplicada al área de la salud dos aspectos
son importantes: el objetivo a lograr debiera ser
la adquisición de una competencia clínica, es
decir, conocimiento de un tema, desarrollo de
las habilidades correspondientes y mantención
de una conducta adecuada; y además es necesario asegurar que el estudiante experimente en
múltiples oportunidades las situaciones que se
desea aprenda a resolver2. El Paro Cardiorrespiratorio es una entidad clínica crítica, potencialmente reversible, que todavía tiene un
resultado ominoso. Lo anterior hace necesario
preparar a los especialistas en reanimación
cardiopulmonar para la adquisición de una
competencia clínica que considere las medidas
reconocidas como efectivas3. El año 2007 se incluyó en el currículo del plan de formación de
especialistas en Anestesiología y Reanimación
de la Universidad de Chile un curso de reanimación cardiopulmonar.
OBJETIVOS: El objetivo planteado fue lograr la obtención de la competencia clínica de
reanimación cardiopulmonar. Esto considera la
adquisición de los conocimientos teóricos necesarios para enfrentar los casos de paro
cardiorrespiratorio, basados en las normativas
internacionalmente aceptadas, publicadas en diversos textos específicos de la American Heart
Asociation 3; la obtención de las habilidades
prácticas específicas relacionadas como masaje
cardiaco externo, técnica de desfibrilación y
manejo de la vía aérea; y por último el desarrollo de una conducta de enfrentamiento de este
problema que considera rasgos de liderazgo,
toma de decisiones y autocontrol bajo presión y
aspectos éticos.
MATERIAL Y MÉTODO: Se planificó y
elaboró el curso de reanimación cardiopulmonar el cual se aplicó a los estudiantes de primer año del plan de formación de
Anestesiología y Reanimación de la Universidad de Chile durante los años 2007 y 2008 (7 y
10 alumnos respectivamente). Se diseñó una estrategia educacional con métodos de enseñanza
activa que buscaba la adquisición de una competencia específica por parte de los alumnos. Se
consideró la utilización de la herramienta docente de trabajo en pequeño grupo. Se programaron cuatro sesiones de exposición y
discusión teórica en las que se incluyeron:
fisiopatología del paro cardiorrespiratorio; fundamento fisiológico y respaldo de evidencia de
las medidas aceptadas de reanimación
cardiopulmonar (masaje cardiaco, desfibrilación y ventilación); Algoritmos de la
American Heart Asociation para manejo del
paro cardiorrespiratorio3; fundamentos del uso
de drogas durante la reanimación avanzada;
cuidados post reanimación y aspectos éticos de
la reanimación. Se entregó el material escrito de
apoyo previo al inicio del curso para ser estudiado y discutido en las diferentes sesiones. Se
programaron 3 sesiones de práctica tutoreada
por dos docentes, la primera destinada a aprender las maniobras de masaje cardiaco externo,
desfibrilación y ventilación. Las otras sesiones
consideraban la resolución de casos simulados
con las habilidades y conocimientos ya adquiridos, en el esquema de aprendizaje basado en
problemas; en estas sesiones se enfatizaba en la
conducta correcta que se debía mantener durante todo el momento de ocurrencia del caso.
Como material de apoyo se contó con un maniquí de simulación RessusciAnne® de Laerdal®,
212
adquirido especialmente para este curso;
monitores defibriladores de uso habitual; software de simulación de ritmos ECG (ECG
simulator® y actualmente EKS1000®); y equipos de apoyo audiovisual. Cada sesión tuvo una
duración de 2,5 horas. La evaluación la realizaron dos docentes en una sesión en la que se enfrentaba al alumno a un caso simulado,
obtenido de situaciones reales. Un docente dirigió el caso y el segundo observó y completó
una planilla de evaluación predefinida. Para la
aprobación del curso se consideró una asistencia al 100% de las sesiones; aprobación del
100% de condiciones básicas de conocimiento,
habilidades y conducta; aprobación de 70% de
la planilla de cotejo general. Esto se resume en
adquirir o no la competencia y un puntaje final.
RESULTADOS: El 100% de los alumnos
adquirió la competencia. El promedio de rendimiento el año 2007 fue de 87,5% y el año 2008
de 84,5%. Se consideraron cumplidos los objetivos del curso.
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
CONCLUSIONES: Las técnicas de aprendizaje activo, con objetivos basados en adquisición de competencia, han demostrado ser
mucho más eficientes como herramienta de enseñanza aprendizaje1. Hay múltiples experiencias en el área de la salud que lo demuestran.
En Anestesiología y Reanimación se dan condiciones muy favorables para desarrollar esta estrategia educacional. La enseñanza de la
Reanimación cardiopulmonar requiere un enfrentamiento de este tipo para lograr el objetivo
de tener profesionales que resuelvan adecuadamente esta ominosa patología.
REFERENCIAS:
1. Dent J. A practical guide for medical teachers. Elsevier Churchill Livingstone. 2nd
Edition 2005.
2. R M Harden. Trends and the future of postgraduate medical education. Emerg Med J
2006; 23: 798-802.
3. AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5.
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 207-213 (NOVIEMBRE), 2008
213
EFECTO DE PROPOFOL SOBRE LA LIBERACIÓN DE AMINOÁCIDOS EXCITATORIOS
INDUCIDA POR HIPOTONICIDAD EN ASTROCITOS:
PROBABLE MECANISMO DE NEUROPROTECCIÓN
1Felipe Maldonado, 1,2Antonello Penna, 1,2Andrés Stutzin
1Centro de Estudios Moleculares de la Célula e ICBM, Facultad de Medicina Universidad
2Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN: La excitotoxicidad es
uno de los principales mecanismos de daño durante los procesos isquémicos y traumáticos.
Este se produce por la liberación no-regulada de
neurotransmisores en el espacio sináptico, lo
cual provoca la activación permanente de los
receptores glutamatérgicos que conduce a la
muerte neuronal1. Un factor común, tanto en
procesos isquémicos como traumáticos, es el
aumento del volumen de la neurona, astrocitos
y el edema cerebral 2 . Se ha descrito que el
propofol tendría un efecto neuroprotector durante la excitotoxicidad3. Sin embargo, no ha
sido estudiado el efecto del propofol sobre la liberación de glutamato desde astrocitos inducida
por el aumento del volumen celular.
MATERIAL Y MÉTODO: Se utilizó la línea celular de astrocitos humanos U-87 MG.
Las células fueron cultivadas por 48 h a 37°C
en 95% aire/5% CO2. En el día del experimento
las células se cargaron por 2 horas a 37°C con
D-[2,3-3H] aspartato, un análogo de glutamato.
Posteriormente, las células se expusieron a una
solución isotónica por 6 min y, luego, a una solución hipotonica 33% por 12 min en presencia
o ausencia de propofol (10 y 20 µg/mL). El
sobrenadante de cada pocillo fue reemplazado
cada 2 minutos y recolectado en tubos separados. A cada tubo se le agregó 4 mL de líquido
de centelleo. La radiación emitida fue medida
en un contador de centelleo líquido y expresada
en cuentas por minuto (Cpm). La velocidad de
salida se obtuvo según la fórmula V=Cpmi/[(ε
Cpmj)-Cpmi]/ti y graficada en Sigmaplot 11.
Las variables paramétricas se expresaron
como promedios ± error estándar. La comparación estadística se realizó mediante la prueba de
t de Student considerando significativas las di-
de Chile.
ferencias con un p <0,05.
RESULTADOS: La hipotonicidad aumenta
la velocidad de salida del D-[2,3-3H] aspartato.
La presencia de propofol durante el estímulo
osmótico disminuye la velocidad de salida de
D-[2,3-3H] aspartato. Además, la preincubación
(6 min con 20 µg/mL de propofol antes del estímulo hipotónico), es suficiente para disminuir
significativamente la velocidad de salida de D[2,3-3H] aspartato inducida por hipotonicidad.
CONCLUSIONES: Propofol (10 y 20
µg/mL) reduce la velocidad de salida del D[2,3-3H] aspartato inducida por hipotonicidad
en células U-87 MG. La inhibición de la salida
de aminoácidos excitatorios mediada por
propofol podría ser la base de la neuroprotección de este fármaco. Esto podría implicar una nueva herramienta en el manejo de
pacientes en los que exista riesgo de
excitotoxicidad secundaria a episodios de
isquemia o edema cerebral. El mecanismo de
acción de propofol se podría explicar por un
efecto directo sobre la vía de liberación de
aminoácidos o sobre moléculas involucradas en
su modulación.
REFERENCIAS:
1. Lipton P. Ischemic cell death in brain neurons. Physiol Rev 1999; 79: 1431-1568.
2. Yi JH, Hazell AS. Excitotoxic mechanisms
and the role of astrocytic glutamate transporters in traumatic brain injury. Neurochem
Int 2006; 48: 394-403.
3. Velly LJ, Guillet BA, Masmejean FM,
Nieoullon AL, Bruder NJ, Gouin FM, Pisano PM. Neuroprotective effects of propofol
in a model of ischemic cortical cell cultures:
role of glutamate and its transporters. Anesthesiology 2003; 99: 368-375.
214
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 215-217 (NOVIEMBRE), 2008
215
INDICE AUTORES DE TEMAS LIBRES
A
Abarca Juan
Acencio Luis
Aeschlimann Nicolás
Aguirre María Mercedes
Agurto Mariela
Aichele Miguel
Altermatt Couratier Fernando
Alvarado Manuel
Álvarez Eduardo
Álvarez Francisco
Artigas Sapiain Cristián
Astudillo Aliste María Loreto
Astudillo Loreto
Atton Rousemary
Avila Luis
183
181
197, 198
211
146, 207, 208
163, 195
170
177
193
193
144
162
172
155, 194
210
Campos Mauricio
Campos X
Canessa Roberto
Cardemil Gonzalo
Carmine Eduardo
Carvajal Claudia
Castro David
Cavallieri Silvana
Cifuentes Julio
Cisternas Patricia
Concha Mario
Contardo María José
Cornejo Marta
Cortínez Ignacio
Cortínez Luis
169, 209
149
197, 198
154
144
197, 198
171, 145, 146
169
182
145, 164, 175, 207, 208
155, 194, 203
165, 166
169, 206
150, 151, 155, 161, 187
186, 191
Ch
Chacón Renato
B
Baeriswyl Carolina
Baeza Fernanda
Barrera Ariel
Baudoin Loayza Josette
Becker Pedro
Bedoya Elba
Bermúdez Ernesto
Bitrán Gloria
Boggiano G
Borgoño Rafael
Bravo Bertoglio Pía
Bravo María Pía
204
210
158
143, 144
197
192
172
209
176
146
203
165, 166
C
Cabrera Carolina
Cabrera María Carolina
Cabrera Viera Francisca
Cáceres L
Cáceres Sergio
Campos Ximena
172
178, 192
170
149
181
174
163, 195
D
De Larraechea Diego
Del Valle Luis
Delfino Alejandro
Díaz Juan Carlos
Díaz Rodrigo
Díaz-Valdés Victoria
145
181
151, 155
154
175
209
E
Eberhard Fellay María Eliana
202
Echevarría Ghislaine
150, 161, 186, 187
Egaña
149
Elgueta Alvaro
155, 194
Elgueta Francisca
165, 166
Epulef Valeria
177
Errázuriz Rosario
207
Escobar Jaime
152, 154, 211
REVISTA CHILENA DE ANESTESIA
216
F
Farías Jorge
Figueroa H
Flores Maritza
Frutos Catalina
Fuentealba Omar
Fuentes Ricardo
Letelier Camila
192
176
177
181, 200, 201
181
150, 151, 186, 187
G
Ganz Alfredo
Garrido Francisco
Gazmuri Rodrigo
Godoy Jaime
González Andrés
González L Mauricio
González Luciano
González Mauricio
Gostín Ximena
Green U Claudia
Gutiérrez Ricardo
Guzmán José
148
177
171
154
209
174
163, 195
193
183
180
209
165, 166, 168
H
Heider Rose-Marie
Hervé Miguel
204
172, 178
158, 159, 182
M
Maldonado Felipe
Marchant J
Marchant Joel
Marín Rosita
Marsalli Michael
Mellafe M. María Eugenia
Mellafe M.E.
Mercado Marcelo
Merino Juan
Merino Waldo
Mertz Verónica
Millard Fernando
Miranda Francisco
Miranda M Jorge
Miranda Montenegro Jorge A.
Molina Jaime
Montalvan Carlos
Mora Ximena
Moreno Roberto
Morovic Carmen
Muñoz Hernán
Muñoz Marisol
Muñoz Paulina
Muñoz Rodrigo
Murillo Carmen
Mutizabal Gonzalo
213
176
177
171
146
174
149
198
145, 184
197, 198
155, 194, 203
185, 189
175, 184
180
179
175, 184
183
183
163, 195
169
150, 161, 187
169, 205, 206
167
198
172
184
J
N
Jaque J
156
Navarrete C
Navarro Verónica
Nilo Schultz Christian
Nome Claudio
L
Labbé Marcela
Labraña Carlos
Lagos Paulina
Laporte Alberto
Larraguibel Constanza
Lazo Verónica
Lechuga Marta
Lefiñir J
Lema Guillermo
León Muñoz Paula
León Paula
178, 192
181, 200, 201
211
160
169, 205, 206
203
210
176
197, 198
186
187
156
210
179
200, 201
O
Ojeda Dagoberto 145, 164, 167, 171,175, 207,
208
Oliden Norman
146, 171, 175
Olivares Luis
190
Onetto Camila
171
Ostermann Paola
204
REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 215-217 (NOVIEMBRE), 2008
P
Parodi Ezio
Parra Víctor
Pemjean Denisse
Pena A
Penna Antonello
Pérez Maia
Portilla Mario
Prieto R
184
193
152
149
190, 213, 174
178
209
156
217
Santis Miguel Angel
206
Schmied Silvia
192
Semertzakis Irini
178, 192
Sepúlveda P
156
Sepúlveda Pablo 148, 158, 159, 160, 182, 185,
189, 190, 191
Sepúlveda Voullième Pablo
188
Solís Ivettelise
159, 182, 183, 158
Sologuren Natalia
165, 166, 168
Stutzin Andrés
213
Suárez Vivian
200, 201
Q
T
Quiroga Marta
160
R
Rajdl Eduardo
Rajdl Norero Eduardo
Ramírez S
Ramos Mauricio
Ramos Miguel
Recart Alejandro
Revollo Olivia
Reyes C
Reyes Carlos
Ribal Antonia
Ribal Maria
Rico A
Rivera Gonzalo
Rocco Cristian
Rodríguez Gabriela
Rodríguez Jimena
Rojas Luz María
Rubio María Luz
192
162, 172
149
163, 195
183
148, 185, 191
152
156
160, 189
206
169
156
169, 205, 206
193
160
154
209
146, 207, 208
Terán Juan Carlos
Toledo Cristian
Torres David
Torres Paulina
Torres Pérez David
180
154
172
184
170, 143, 144
U
Urquiza Isabel
207
V
Varas Mariana
Vargas Javiera
Vega Raúl
Veitl Susan
Volosky Lucía
163, 195
178
160, 183
183
211
Y
Yarur Oriana
178
S
Salgado Juana
Samuel Valenzuela
Sannazzaro Juan Pablo
Sannino Filippo
Santis Miguel
180
152
159
169
169
Z
Zbinden Rodolfo
Zegers Germán
167
184