La RTNS

Electroestimulación repetitiva del nervio tibial
posterior en la estenosis de canal lumbar
Dra. Gisella Liliana Ríos Quito
Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Joan XXIII
Estenosis del canal Lumbar
— Degenerativa. A nivel de L4-L5, seguida por L3-L4.
— Clínica: Lumbalgia , dolor radicular (L5,L4 y S1), claudicación neurógena y
sindrome de cola de caballo.
— Diagnóstico: RM , TAC.
— Tratamiento: conservador y quirúrgico.
— Fisiopatológia:
Compresión mecánica neurovascular
Menor aporte
sanguíneo
Peor drenaje venoso
ISQUEMÍA RADICULAR
Aumento presión
LCR
Tratamiento conservador
— Medidas higiénico-posturales.
— Analgésicos, AINEs, relajantes musculares y antidepresivos.
— Infiltraciones epidurales (corticoide con anestésico): son sólo efectivas a corto
plazo.
Steven J Atlas,A randomized trial: Epidural steroid injections are not effective for patients with lumbar spinal
stenosis ,ebmed-2014.
— Fisioterapia y cinesiterapia: El objetivo de los ejercicios es el estiramiento,
fortalecimiento, acondicionamiento y reeducación postural.
— Electroterapia y terapia térmica: Efecto relajante y analgésico sobre la
lumbalgia, aunque no ha demostrado su efectividad en el tratamiento sobre la
claudicación neurógena.
Herrera Rodríguez. Actualización de estenosis de canal lumbar. Rev Ortop Traumatol 2002;4:351-372
Tratamiento quirúrgico
— Descompresión estructuras nerviosas y/o
vasculares : laminectomía +/- artrodesis.
— Cirugía vs tratamiento fisioterapeútico en la
EEL:
Se observó una mejoría funcional a largo
plazo semejante con ambos ttos; aunque
también hubo proporciones similares de
pacientes que no lograron mejoría.
Anthony Delitto, A Randomized Trial :Surgery Versus Nonsurgical
Treatment of Lumbar Spinal Stenosis,Annals of Internal Medicine • Vol.
162 No. 7 • 7 April 2015.
Electroestimulación repetitiva del nervio tibial posterior (RTNS)
M. Kumon et al. Influence of Tibial Trancutaneous Repetitive Electrical Nerve Stimulation on Neurogenic Claudication and
F-wave in Lumbar Spinal Stenosis , J Rehabil Med 2014
— La RTNS mejoró la distancia de claudicación (66-133m) y las
mediciones de la onda F tibiales ( velocidad de conducción
motora y la latencia mínima).
— La claudicación neurógena en EEL se cree que tiene
principalmente una base isquémica.
— Conclusión: La RTNS tiene efectos beneficiosos sobre la
claudicación neurogénica y en la conducción de la onda F en los
pacientes con EELC.
— Se especuló que este efecto beneficioso mostrado , se puede explicar
en base a la mejora de la oxigenación de la cola de caballo, que es
insuficiente en la EEL.
Electroestimulación repetitiva del nervio tibial posterior (RTNS)
— El n. TP está constituido por
fibras sensoriales-motoras, de
las raíces de L4-S3.
— También las raíces sacras
contienen n. periféricos
implicados tanto en el control
motor como sensitivo de la
vejiga, ano y suelo pélvico.
Electroestimulación repetitiva del nervio tibial posterior (RTNS)
— La neuromodulación, para el
tratamiento del SVH está
ampliamente aceptada.
— Aunque los mecanismos de acción
no están claros, parece que se basa
en una modulación de la médula
espinal y de los reflejos por medio
de las vías aferentes periféricas
La RTNS actua retrógradamente
sobre las raices sacras de las que parten
los nervios que inervan los órganos
pélvicos
Electroestimulación repetitiva del nervio tibial posterior (RTNS)
— La técnica se basa en estimular el n. tibial
posterior.
— A través de pequeños electrodos en la piel.
— Lo que de forma retrógrada, también
estimulará y neuromodulará las estructuras
sacras y pélvicas.
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
— Objetivo: Comprobar la eficacia de la electoestimulación repetitiva del nervio
tibial posterior (RTNS) en la claudicación neurógena de pacientes con estenosis
espinal lumbar central (EELC).
— Estudio de intervención: Evaluación de todos los pacientes antes y después
de la RTNS.
— Material y Metódos:
- Realizado en COEX del HJ23.
- Inicialmente eran 10 pacientes,se excluyeron a 5 (polineuropatía, radiculopatía,
parkinson y asintómaticos),completando el estudio 5 pacientes.
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
-Criterios de inclusión:
.Clínica de claudicación neurógena
.EELC confirmada por imagen (RMN/TAC)
-Criterios de exclusión:
.Patología neurológica , osteomuscular y/o vascular
.Estenosis no degenerativas
.Antecedentes de cirugía de columna o de inyecciones epidurales
.Marcapasos, DAI u otros estimuladores
.No colaboradores (demencia, etc).
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
-Variables :
.Principal: distancia de claudicación en metros.
.Secundarias: edad, sexo, ocupación, actividad deportiva
- Escalas:
.Test de marcha :se mide en metros la distancia de claudicación.
.Test de Up an go (TUG): se mide el tiempo de realización de un recorrido
de 3 metros.
.EVA :valora la intensidad del dolor, graduada númericamente.
- La RTNS : se aplicó en el tobillo, ondas de pulso de 0.3 ms, intensidad que
alcanzó el umbral motor, durante 5 minutos.
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
-Secuencia del estudio:
Test de marcha + TUG + EVA
pre- RTNS
Electroestimulación nerviosa repetitiva (RTNS)
post-RTNS
Test de marcha + TUG + EVA
1h post-RTNS
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
— Resultados:
-3 mujeres y 2 hombres , con edades 68-76 años
-Jubilados, sin actividad deportiva.
Ø En nuestro estudio la RTNS mostró:
- Test de marcha: No aumentó la distancia de claudicación, salvo en 2
pacientes (1º era el más joven , quién duplicó su distancia de 45 a 90 mts y el
2º era uno de los mayores, que mejoró su distancia de 60 a 80 mts).
-
TUG: Todos los pacientes mejorarón en el tiempo de realización de este test
(descenso desde 1’’ hasta 8’’).
- EVA: No se disminuyó la puntuación, salvo en 1 paciente (de 10 a 9 puntos).
TEST DE MARXA
TEST up & go 3 metres
EVA
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
— Limitaciones del estudio:
- El tamaño de la muestra es muy pequeña.
- No hubo ningún grupo control con EEL.
- Nosotros elegimos la características de la RTNS similares a los descritos
originalmente por M. Kumon et al. , mientras que los paramétros de estímulo
más eficaces aún no se han aclarado.
- Falta un seguimiento del paciente (a la semana, meses, etc).
- No realizamos mediciones de la onda F, lo que sí se realizó en el estudio de
Kumon, lo que les permitió la evaluación de la conducción motora a lo largo de
la cola de caballo.
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
— Discusión:
- En comparación con el estudio de Kumon et al , nuestro estudio no evidenció
efectos beneficiosos de la RTNS en la claudicación neurógena, aún tratandose de
un perfil similar de pacientes.
- Quizás debamos optimizar el empleo de esta técnica (mayor duración de RTNS,
mas sesiones ,etc), y las características del estudio : una tamaño muestral mayor,
establecer un grupo control ; eliminar sesgos (tratamientos concomitantes) y
realizando un seguimiento más prolongado en el tiempo.
- Las ventajas del RTNS: es que una técnica no invasiva para el tratamiento de la
EELC que estaría indicado en pacientes que no tengan una pérdida progresiva
neurológica o discapacidad severa; y que es fácil de usar tanto en el ámbito
hospitalario como en el domiciliario.
Una nueva aplicación clínica de la electroestimulación
repetitiva del nervio tibial posterior
— Conclusión:
-En nuestro estudio la RTNS disminuyó el tiempo de realización del TUG en
todos los pacientes con EEL, pero no mejoró los resultados en las otras escalas
(test de marcha y EVA).
-Aunque los mecanismos exactos de los efectos neurovasculares de la RTNS no
están claros y se necesiten más estudios al respecto; si tras estos se comprobará
su eficacia aportaría una nueva modalidad terapeútica conservadora para la EELC.
¡¡ Moltes grÀcies a tothom!!