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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA “CORRELACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE METÁSTASIS PULMONARES CON SU ESTIRPE HISTOPATOLÓGICA EN EL INCAN, PERIODO COMPRENDIDO DEL 1RO DE ENERO DEL 2008 AL 1RO ENERO 2013.” TESIS QUE PRESENTA DRA. MARTHA ELIDETH PUENTES MENDEZ PARA OBTENER EL DIPLOMA DEL CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD EN RADIOLOGÍA ONCOLOGICA ASESOR: DR. ROBERTO ALEJANDRO CRUZ MORALES JEFE DEL AREA DE TOMOGRAFIA INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA MEXICO, D.F Febrero 2014 Índice Contenido Pagina. Portada…………………...………………………………………………………………………….i Índice………………………………………………………………………………………….……ii Agradecimientos………………………………………………………………………………….…iii Resumen………..……………………………………………………………………………….…..iv Introducción…….……...………………………………………………………………………….…1 Planteamiento del problema…………………………………………………………………….……2 Pregunta de investigación……….…………………………………………………….………….….4 Hipótesis……………………………………………………………………………………….…..…8 Antecedentes…………………………………………………………………………….……………9 Marco Teórico…………………………………………………………..……………….…….........11 Objetivos………..……………………………………………………………………….……….....24 Justificación……………………….…………………………………………………….……….....24 Metodología…………………………………………………………………………….……….….25 Consideraciones éticas …………….………………………………………………….………..…..27 Resultados….….……………………………………………………………………….………..….27 Discusión……………………………………………………………….……………….……….…28 Conclusiones….…………….…….………………………………….………………….………….28 Referencias bibliográficas………………………………………….………………….…………..29 Anexos……………………………………………………………………………………….……30 AGRADECIMIENTOS Agradezco a mi padre por una vida de trabajo y dedicación a nosotros, su familia. A mi madre por todo su apoyo, ya que sin ella no hubiese sido posible continuar. A mis profesores con admiración y respeto por haber contribuido en mi formación humana y profesional. A mis compañeros por su apoyo y amistad inconcional. RESUMEN ““CORRELACIÓN DE CARACTERÍSTICAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE METÁSTASIS PULMONARES CON SU ESTIRPE HISTOPATOLÓGICA EN EL INCAN, PERIODO COMPRENDIDO DEL 1RO DE ENERO DEL 2008 AL 1RO ENERO 2013.” Antecedentes: Ante la presencia inicial de nodulos pulmonares sin antecedentes de neoplasia extratoracica, es necesario determinar si se trata de tumor primario o metastasico, ya que el pulmón es un sitio comun afectado por la enfermedad metastasica, siendo de gran importancia identificar y definir las características morfológicas que nos pueden orientar hacia el diagnostico mas certero. Generalmente las metástasis suelen ser bilaterales, periféricas, subpleurales y de predominio basal, siguiendo la distribución del flujo sanguíneo, entre los tumores que presentan este patron estan los tumores de mama, colon, utero, cabeza y cuello, pudiendo observar nodulos unicos en tumores de colon, riñon y melanoma. Sin embargo la presentacion de las metastasis en pulmon es muy diversa, debiendo caracterizarlas por su tamaño, densidad y composicion, podemos observar tambien metastasis solidas, en vidrio deslustrado, mixtas, calcificadas o cavitadas. Los nodulos miliares son propios de los tumores de tiroides, melanoma y riñon. Nodulos solidos con bordes en vidrio esmerilado aparecen ante tumores de celulas renales, coriocarcinoma, melanoma, angiosarcoma y sarcoma de kaposi, masas tumorales de gran tamaño se pueden asociar a sarcomas, tumores de colon, riñon y testiculo sin embargo puede haber diversos patrones radiológicos inespecíficos o atípicos. Objetivo: Evaluar mediante tomografía computada (TAC) las características morfológicas que presentan los tumores pulmonares en pacientes sin antecedente de neoplasia extra torácica, correlacionándolo con su estirpe histopatológica. Metodos: es un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y transversal, realizando a 514 pacientes con rangos de edad entre 19 y 112 años, en el periodo del 1ro de enero del 2008 al 1ro de enero del 2013, se realizó estadística descriptiva estableciendo, frecuencia, porcentajes de presentación, promedio y desviación estándar mediante el programa estadistico SPSSStatics, dichos estudios se realizaron cumpliendo con los lineamientos éticos correspondientes según el caso del paciente de acuerdo a las Normas Oficiales de la Secretaria de Salud Mexicanas vigentes. Discusión: es muy importante establecer y categorizar las caracteristicas morfologicas que pueden presentar las enfermedades neoplasicas en el pulmon según su estirpe histopatologica para poder sugerir un disgnostico y abordaje certero y oportuno en cuanto a la estadificacion y tratamiento. INTRODUCCIÓN. Los pulmones son el segundo lugar más frecuente de enfermedad metastásica englobando todos los tipos histológicos alcanzando el 30% de los casos y son el sitio único de extensión en el 20%. Esta proporción aumenta en tumores germinales y nefroblastomas, llegando al 90% en los sarcomas óseos y de partes blandas. Anatómicamente es el primer lecho vascular que la célula tumoral circulante encuentran al abandonar el tumor primario y caer al drenaje venoso, actuando como filtro donde son atrapadas de forma mecánica y crecen para formar la metástasis. La via hematogena explica la diseminación en tumores de cabeza y cuello, riñón, tiroides, testículo y sarcoma. Sin embargo no explica por qué se ven pocas metástasis en tejidos con lechos capilares ricos, como piel y músculo esquelético. Por ello, la especificidad de los órganos es importante en el desarrollo de la lesión metastásica; siendo capaces de desarrollar focos metastásicos en un microambiente adecuado, determinado por factores de crecimiento local, hormonas, citoquinas secretadas por los órganos diana e interacciones adhesivas del endotelio. Las metástasis linfaticas son mucho menos frecuentes por vía retrógrada a través de los ganglios hiliares, aun menos frecuente es la diseminación linfangítica presente en tumores gastrointestinales, La estirpe histologica y su via de diseminacion en mucho depende de la morfologia tan diversa de las diefentes lesiones pulmonares metastasicas que podemos encontrar. En los ultimos años se dispone de herramientas diagnosticas como la placa de torax, tomografia computada, resonancia magnetica, PET y gammagrafiaque nos permiten estadificar y abordar la enfermedad metastásica pulmonar ofreciendo un claro beneficio en supervivencia y calidad de vida a este grupo de pacientes, brindando la posibilidad de terapia neoadyuvante a base de quimioterapia pudiendo llegar a consegir la remision completa de la enfermedad, radioterapia, cirugia, radiofrecuencia o crioablacion. En este estudio describiremos de manera integral las bases tecnicas, indicaciones y caracteristicas de los diversos estudios de imagen, enfocandonos a las caracteristicas de las imágenes tomograficas encontradas en los pacientes con presencia de enfermedad metastacica pulmonar que acudieron al servicio de radiologia del Instituto Nacional de Cancerlogia, asi como su relacion con el diagnostico histopatologico obenido por biopsia con aguja de corte. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Por su fisiología el pulmon es un órgano enfermedad metastásica metástasis, ue frecuentemente se ve afectado por la en muc as ocasiones es el primer sitio en donde se identifican las las cuales pueden compartir características morfológicas en estudios de tomografia sin embargo podemos identificar caracteristicas propias que caracterizan a cada estirpe. Esta incidencia de lesiones metástasicas pueden manifestar afección pulmonar sintomática aun antes que se identificar el origen del tumor primario. La gran variedad de estirpes histológicas y órganos que pueden desarrollar afección pulmonar es muy amplia por lo cual es importante determinar de manera puntual las características morfológicas que pueden orientarnos a una posibilidad diagnostica mediante imagen, estableciendo asi de igual manera la etapa clinica y planificando el abordaje de cada paciente PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Es posible orientar el diagnostico primario de una neoplasia extra toracica, al analizar las caracteristicas morfologicas de las lesiones metástasicas al pulmon en estudios de tomografia? ANTECEDEDENTES El campo de la radiología en pulmón se ha ido desarrollando hasta incluir prácticamente todas las modalidades de imagen incluida la resonancia magnética y medicina nuclear, el cáncer localizado en el pulmón se puede dividir desde el punto de vista anatomopatológico, por su cuadro clínico y su respuesta al tratamiento en 2 grandes grupos: 1. Carcinoma de pulmón primario en el cual encontramos A) Cáncer de células pequeñas que corresponde al 20% del total en sus distintas variedades: linfocítico, intermedio y mixto. B) Carcinoma de pulmón de células no pequeñas: corresponde al 80% del total, del cual carcinoma de células escamosas representa el 30% y se relaciona con el hábito de fumar, el adenocarcinoma el 40% en sus formas acinar, papilar, bronco alveolar y mucinoso, no vinculado con el hábito de fumar y el carcinoma de células grandes o indiferenciado 15% . 2. Tumores pulmonares con formas histológicas mixtas lo que corresponde a tumores metastasicos con primario extra torácico, representa del 15 al 20% de los tumores y corresponde a el grupo de interés en este trabajo Si bien el cancer de pulmon no es la causa numero uno en incidencia, una gran variedad de neoplacias extra toracicas presentan diseminacion pulmonar, generalmente son asintomaticas, diagnosticandose de manera incidental en las revisiones rutinarias o al presentar sintomas ante una etapa avanzadas. Por lo cual lo primero es reconocer su presentación como enfermedad primaria o como enfermedad metastásica ya que tanto el abordaje, el tratamiento y pronóstico de los pacientes es muy diferente. Los tumores malignos que se encuentran con mayor frecuencia son: Sarcomas de partes blandas 85 %, mama 60 %, Carcinoma colorectal representan 10 al 20% estos como nodulos multiples, tumores de células germinales 7%, melanoma 6%,tumores tiroideos 4.4%, carcinomas epidermoides de orofaringe 13%, canceres de orígenes desconocido 3% . El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, métodos de imágenes y métodos invasivos. Grafico 1. Frecuencia mundial de neoplacias en ambos sexos Grafico 2. Frecuencia por tipos de cáncer a nivel mundial en hombres Tabla 1. Frecuencia en mortalidad por tipos de cáncer a nivel mundial en hombres Tabla 2. Frecuencia en mortalidad por cáncer a nivel mundial en mujeres. Grafico 4. Cancer de pulmón primer lugar de mortalidad por cáncer en Mexico. En el Instituto nacional de cancerologia las principales caysas de consulta son el cancer de mama, cancer de cuelo uterino, cancer de prostata, cancer de piel, testiculo y ovario. Grafico 7 Grafico 6. 77 Grafico 6. Grafico 8 77 Grafico 6. Grafico 9 . 77 Grafico 6. . . Tabla 3. Neoplacias que presentan diseminacion metastasica a pulmon, porcentajes y frecuencia que representa. Carcinoma de Labio y cavidad oral Carcinoma faringeo 5.9% Carcinoma laringeo 43% Carcinoma de cavidad nasal y senos paranasales Carcinoima de glándulas salivales Carcinoma tiroideo 4% Mesotelioma pleural Carcinoma de mama 6,5% ámpula de Vater Carcinoma del pancreas endocrino carcinoma de pancreas exocrino Carcinoma suprarrenal carcinoma renal 12.1% 1er. 49% 1er No se dispone de datos sobre frecuencia de metástasis a distancia 62% 2do Carcinoma esófago 20% 2do. Carcinoma gástrico 16% 2do Carcinoma intestino delgado Carcinoma apendicular no mucinoso Carcinoma colorectal 3% 3er 43% 2do Carcinoma de conducto anal tumor del estroma gastrointestinal tumores neuroendocrinos Carcinoma hepatocelular carcinoma de la vesicula biliar carcinoma de las vías biliares intrahepaticas Carcinoma hepatocelular carcinoma del 12 % 2do. Produce metástasis a distancia en 10% . No disponemos de datos sobre la frecuencia a pulmon. 4% 4to Carcinoma de pelvis renal y del ureter carcinoma de la vejiga urinaria Carcinoma uretral 1er 9% 3er Literatura solo casos aislados, no significativos para cuantificar la frecuencia por órganos (ganglios linfáticos, hígado y pulmón) 1er 55% 9% 4er 2do 27% 3er 55% 1er 75% (25-40% consultan inicialmente con enfermedad metastásica. 58% 1er 2do 45% 2do Infrecuente, se desconoce distribución por frecuencias de las metástasis. Generalmente es a ganglios linfáticos locales. Carcinoma de la próstata Carcinoma testicular 46% 2er 89% 1er carcinoma de cuello uterino Carcinoma del cuerpo uterino carcinoma de ovario 33-38% 2do 32% 2er 34-39% 2do Carcinoma d e la trompa de Falopio Carcinoma vaginal 13% 4do Metastasis no cuantificables para establecer porcentaje por organos 55% 17% carcinoma de ovario Tumores oseos malignos Sarcoma de tejidos blandos Carcinoma de ovario Poco frecuente, sin datos incidencia de metástasis. Localizaciones descritas incluyen pulmones, hígado, huesos y piel 34-39% 2do Pulmon el mas frecuente para todos los tumores malignos primarios Mas del 75% 1er 34-39% MARCO TEORICO En cuanto a nódulos pulmonares, los nódulos solitarios, se presenta en frecuencia de 1 a casos por cada 1000 radiografías, cerca del 30% de estos son malignos y que representan el al 5% de los tumores primarios de pulmón, el 70% restante corresponde a patología benigna, ante la presencia de los nódulos múltiples la primera consideración diagnostica que debemos considerar es la enfermedad metastasica. IMAGEN 1. Femenino 42 años dx. carcinoma anaplasico tiroideo en donde observamos lesion unica, ovoidea circunscrita con densidad de tejidos blandos y cavitacion en su interior. IMAGEN 3. Femenino 42 años dx. carcinoma anaplasico tiroideo multiples imágenes nodulares circunscritas. IMAGEN 2. Femenino 57 con diagnostico de tumor carcinoma canalicular infiltrante, TAC con ventana a mediastino con múltiples nódulos circunscritos difusos y bilaterales. IMAGEN 4. Infiltración miliar con patrón micro nodular Femenino de 47 años con carcinoma papilar tiroideo. Dentro de la valoracion diagnostica que debe darse a los nodulos o tumoraciones pulmonares se encuentra. Numero, la mayor o menor abundancia de lesiones en un caso determinado es un parametro importate, ya que permite limitar en gran parte el diagnostico diferencial de igual manera dependiendo del caso puede se de suma importancia determinar el numero exacto de lesiones ya que en caso de ser escasos puede estan idicada su exeresis quirurgica.Solo en este supuesto estara indicada la exploracion con tomografia, ya que si la postura terapeutica no va a modificarse e razon al numero de lesiones sera suficiente su estudio con radiologia simple. Tamaño y uniformidad, generalmente los procesos constituidos por elementos muy pequeños suelen mostrar una gran uniformeidad entre sus lesiones, asi sucede en cancer papilar de tiroides que presenta un patron nodular muy pequeño y numeroso. Densidad, existen metastasis que puedes presentar depositos insolubles de calcio como las de condrosarcoma, osteosarcoma, carcinoma papilar y medular de tiroides. Distribucion, la diseminacion hematogena de muchos procesos neoplásicos compromete con mayores frecuencias las zonas de declibe pulmonar haciendo mas frecuente o en inicio la localizacion en los lobulos inferiores. Definicion, siendo predominante los contornos nitidos o clasico aspecto en suelta globos, siendo la presentacion más comun. Cavitacion, deostrada como zonas de aclaramiento en el seno de la lesion es mas comune ncontrarlas en carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, zarcomas y en metastasis ya tratadas. En la Radiografía de tórax los infiltrados pulmonares nodulares de tamaño miliar considerado de 1 a 2 mm quedan en el límite de resolución de la radiografí.a Los nódulos pequeños son más fáciles visualizarlos en radiografías antero-posterior, en seno costos frénicos y en radiografía lateral en el espacio retroesternal. La radiografía presenta una sensibilidad para la detección de metástasis pulmonares del 48 %. La tomografia computada axial de tórax: presenta más sensibilidad que la radiografía para detección de nódulos pulmonares pequeños, entre el 70 y 80 % de los nódulos, permitiendo definir números y localización. La tomografia helicoidal de alta resolución es más sensible (81% vs 75 %). La sensibilidad de la tomografia axial computada para nódulos menores a 6 mm es de 48%. La resonancia magnética nuclear, no sería superior a la tomografia axial computada para el diagnóstico de metástasis pulmonares, si presenta superioridad para evaluar el mediastino posterior la valoración y compromiso de los grandes vasos. IMAGEN 5. Femenino de 51 años con dx. De carcinoma canalicular infiltrante de mama, TAC te torax alta resolución con ventana para pulmón, observando, lesion única de bordes espiculados con densidad de tejidos blandos. Tomografía por emisión de positrones scan con F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT), tiene una sensibilidad del 86.7% con una especificidad de 83% para la detección de nódulos pulmonares. Presentando menos sensibilidad para nódulos < 8 a 10 mm. la Fibrobroncoscopia es útil en tumores con metástasis de localización bronquial y/o central, pudiendo identificar 50,4% de los pacientes [20]. En pacientes con esputos negativos, la Fibrobroncoscopia con lavado bronquioloalveolar más biopsia transbronquica y cepillado bronquial se pueden diagnosticar hasta un 73% de los pacientes [21]. La biopsia pulmonar por toracotomía o Videotoracoscopia, tienen una sensibilidad y especificidad de 100% para el diagnostico de nódulos pulmonares. La videotoracoscopia es el método elección por su menor morbilidad [20]. La mayoría de las metástasis suelen ser bilaterales, periféricas, subpleurales y de predominio basal siguiendo así la distribución del flujo sanguíneo, no causando síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada y descubriéndose frecuentemente en el seguimiento de pacientes asintomáticos. Cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causados por lesiones endobronquiales lo que justificaría la valoración endoscópica. La disnea, si es progresiva, se suele deber a una obstrucción de la vía aérea, derrame pleural, diseminación linfática o sustitución del parénquima por innumerables lesiones. Si el inicio es súbito, puede deberse a un derrame pleural masivo, neumotórax la cual es la complicación más frecuente en los sarcomas o una hemorragia. El dolor torácico, suele significar una invasión de la pleura parietal o de la pared costal lo cual reduce la probabilidad de resecabilidad. IMAGEN 6. Femenino de 46 años con dx. De carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de cérvix, observando multiples lesiones nodulares, circunscritas, multiples y dispersas de manera bilateral. Como mencionamos estos pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo y en la mayoría de las ocasiones se descubre en el seguimiento habitual del enfermo. Se ha analizado en varios estudios la exactitud de la radiografía de tórax, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear para detectar las metástasis pulmonares, siendo la tomografía axial computarizada más sensible y específica para su diagnóstico al eliminar la sobre posicion estructural y las sombras, detectar más exactamente las lesiones subpleurales, permitir una mejor definición del diafragma y las cisuras y eliminar la confusión con los vasos cuando se administra contraste. Sólo se considera superior la resonancia magnética nuclear sobre la tomografía axial computarizada en la valoración del mediastino superior, vértices y cisuras diafragmáticas (5). Recientemente se está introduciendo cada vez con más fuerza la tomografía con emisión de positrones para distinguir tejido normal del tumoral. Otras técnicas menos empleadas son ecografía doppler que puede ser útil en metástasis con riesgo alto de hemorragia. El aspecto radiográfico de las metástasis pulmonares suele ser el de nódulos densos, bien definidos, localizados fundamentalmente en la periferia y sin tractos lineales asociados. La presencia de bordes irregulares habla más de un tumor primario pulmonar que de una metástasis y la presencia de calcio en su interior es más típico de una lesión benigna tipo hamartoma o granuloma. Sin embargo estos criterios no son determinantes, pues una hemorragia puede alterar la morfología de una lesión y el calcio puede verse también en el interior de una metástasis de osteosarcoma. Por tanto en la mayoría de las ocasiones se debe recurrir a la comparación con estudios previos buscando cambios en la evolución que suele ser de gran utilidad. Esta comparación debe ser en la mayoría de las ocasiones retrospectiva y no esperar a repetir la prueba a los varios meses, a no ser que no varíe el pronóstico de la enfermedad. IMAGEN 7. Masculino 37 años dx. carcinoma papilar tiroideo, TAC de tórax con ventana a pulmón donde observamos infiltración miliar difusa con incremento del patrón reticulonodular. Un problema que se da con cierta frecuencia es la aparición de una lesión pulmonar única en un paciente diagnosticado previamente de un tumor extratorácico. Existiendo varias posibilidades: una metástasis pulmonar, un segundo tumor primario o una lesión benigna. En una persona sin antecedentes oncológicos, la probabilidad de que un nódulo pulmonar único sea una metástasis es del 1%, pero cuando ha existido una neoplasia previa esta probabilidad se eleva a un 81%. Sin embargo esto depende del tipo de tumor y a grandes rasgos, podemos considerar que si el tumor primario es un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un carcinoma de mama, próstata o gástrico, la probabilidad de que se trate de un segundo tumor es mayor (7). Pero si el antecedente es de un cáncer colorrectal o genitourinario, la probabilidad se equilibra y si previamente el diagnostico era de un melanoma, sarcoma, la primera posibilidad a descartar es una metástasis. Otras veces la enfermedad metastásica pulmonar no se presenta como imágenes nodulares ya descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa, que se asocia sobre todo a tumores del tracto gastrointestinal superior, mama y próstata. En estos casos el patrón suele ser un infiltrado intersticial lineal fino que se parece al edema pulmonar y que progresa a líneas gruesas con pérdida de volumen. Suele ser bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en el cáncer de mama. Los pacientes suelen referir en estas ocasiones un aumento de su disnea habitual que no es proporcional a la progresión de la enfermedad detectada por técnicas de imagen. Ya en las últimas fases puede aparecer ganglios hiliares aumentados y derrames pleurales. Las metástasis endobronquiales son más raras y se asocian con más frecuencia a tumores de mama, colon, riñón y páncreas. En el seguimiento de pacientes con cáncer primitivo extrapulmonar, se debe incluir una radiografía de tórax inicial posteroanterior y lateral que sirva como instrumento inicial de screening y como base útil para estudio futuros. Cualquier variación en radiografías posteriores obligaría a continuar el estudio. La tomografía axial computada de inicio o en el seguimiento de pacientes asintomáticos, se debe reservar para procesos neoplásicos con una alta probabilidad de extensión en un primer lugar a los pulmones, como lo sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcinomas. En el resto de las histologías sólo se realiza si hay algún signo o síntoma que nos hace sospechar la diseminación pulmonar. En cuanto a las técnicas diagnósticas invasivas, es necesario en ocasiones obtener una muestra previo al tratamiento de lesiones metastásicas sospechosas. La citología de esputo suele carecer de sensibilidad en estos casos y la broncoscopia tampoco ofrece grandes resultados. En los pacientes que son incapaces de tolerar la toracotomía y que precisan de una confirmación histológica, la punción aspiración con aguja fina guiada por tomografía axial computada suele ser la técnica más empleada. Es un procedimiento relativamente seguro, siendo la complicación más frecuente el neumotórax en un 25-35%, pero sólo un 4% requiere la colocación de un tubo torácico. Su sensibilidad varía entre un 65 y 97% en función de la histología (8). Localizacion de las metástasis pulmonares Muchas metástasis pulmonares llegan a los pulmones por vía arterial. La manifestación más frecuente de las metástasis pulmonares es en forma de múltiples nódulos como ya lo hemos mencionado de localizacion subpleural y en el tercio externo de los pulmones (3) Aunque las metástasis pulmonares generalmente son múltiples, algunos tumores se manifiestan con una metástasis pulmonar aislada. Estos tumores incluyen tumores primarios de colon y riñón, melanoma y sarcoma (9). Los nódulos metastásicos pueden ser miliares o llegar a tener varios centímetros de tamaño. Los tumores de la glándula tiroides, melanoma y riñón se presentan con frecuencia con nódulos miliares (9). Los nódulos más grandes tienden a ser secundarios a sarcomas y a tumores de colon y riñón. Las metástasis pueden caracterizarse no sólo por el tamaño sino también por su densidad o composición. Considerando las metástasis pueden ser sólidas, en vidrio esmerilado o mixtas. Otras metástasis pueden calcificarse o cavitarse. Su distribución no necesariamente permite distinguir las metástasis de otras etiologías de nódulos pulmonares. Su distribución suele ser aleatoria respecto a los compartimentos intersticiales. La asociación de un nódulo con un vaso pulmonar o el, signo masa-vaso por alta resolución se ha relacionado con un origen hematógeno (3). Los nódulos en vidrio esmerilado u opacidades en vidrio esmerilado circundantes son compatibles con una hemorragia o con una enfermedad de espacio aéreo en el pulmón dyacente. Se han descrito nódulos metastásicos con hemorragia circundante en coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de células renales, angiosarcoma y sarcoma de Kaposi. Las metástasis del carcinoma de células broncoalveolares pueden aparecer como vidrio esmerilado, nódulos en vidrio esmerilado o nódulos sólidos con vidrio esmerilado circundante. El patrón en vidrio esmerilado se ha atribuido al revestimiento de espacios aéreos adyacentes por el tumor a través de un patrón de crecimiento lipídico o llenado de los espacios aéreos con material mucinoso (4). Los procesos no malignos pueden parecer metástasis y deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Las infecciones, como las neumonías víricas, la tuberculosis, las micosis como la aspergilosis invasiva, las malformaciones arteriovenosas y la granulomatosis de Wegener con hemorragia local también pueden tener un componente en vidrio esmerilado. compatibles con una hemorragia o con una enfermedad de espacio aéreo en el pulmón adyacente. Carcinoma de celulas transicionales de la vejiga, adenocarcinomas, sarcomas y linfoma. Puede verse una cavitación de las metástasis antes del tratamiento, pero también pueden ser un reflejo de la respuesta a la quimioterapia (3). El hallazgo inicial de múltiples nódulos cavitarios no necesariamente indica un origen tumoral. Las enfermedades inflamatorias, como granulomatosis de Wegener, artritis reumatoide, granulomatosis esosinofílica y amiloidosis pueden manifestarse con numerosos nódulos cavitarios. También deben considerarse las infecciones pulmonares, como micosis, enfermedad micobacteriana, embolias sépticas y papilomatosis traqueobronquial. Las embolias tumorales son el resultado de metástasis hematógenas que ocluyen y aumentan de tamaño en las arterias pulmonares. En la tomografía computada aparecen como una dilatación nodular de vasos de tamaño medio a pequeño con ramificaciones. Este patrón infrecuente de metástasis se observa en tumores que habitualmente llegan a los pulmones por vía hematógena como sarcoma, carcinoma de células renales, hepatocarcinoma y melanoma. Puede producirse una oclusión arteriolar completa con posterior infarto y manifestarse en forma de vidrio esmerilado parenquimatoso distal o en forma de consolidación que se parece a la giba de Hamptom (4). El cor pulmonale diopático secundario a microembolias es una rara complicación asociada a tumores de mama, hígado y tubo digestivo. Con frecuencia, los pulmones son normales en la radiografía de tórax y la tomografía computada. Raramente la tomografia muestra signos de enfermedad intersticial compatible con la afectación linfangítica asociada. La angiografía puede ser normal o mostrar un llenado retardado de los vasos. La gammagrafía de ventilación perfusión puede mostrar múltiples defectos de perfusión subsegmentarios. Las metástasis endobronquiales son raras, con una incidencia del 2% (7). El carcinoma de células renales es el tumor que con más frecuencia metastatiza en las vías respiratoria Otros tumores que pueden afectar a las vías respiratorias y frecuentemente se asocian a afeccion linfatica intra toracica son melanoma, linfoma y tumores de mama, laringe, tiroides y colon los pacientes con afectación tumoral de las vías respiratorias con frecuencia tienen metástasis en otras áreas del tórax como ganglios linfáticos y parénquima pulmonar. Las vías respiratorias proximales son las más frecuentemente afectadas. A veces se produce una oclusión bronquial completa que conlleva una mala eliminación de moco que se acumula en las vías respiratorias distales. En la tomografía computada estas vías ocluidas tienen el aspecto de estructuras opacas con ramificaciones que están separadas y son paralelas a los vasos. Las vías respiratorias con ramificaciones ocluidas tienen el aspecto de un «dedo de guante» en la radiografía de tórax. Si el taponamiento de las vías respiratorias se extiende a nivel subpleural, puede verse un patrón de árbol en brote en la tomografía computada. Carcinomatosis linfangítica pulmonar La afectación tumoral linfangítica de los pulmones afecta predominantemente a los infáticos pulmonares, capilares e intersticio circundante de los haces broncovasculares, tabiques interlobulares y pleura. Los patrones más frecuentemente hallados en la tomografía computada de alta resolución incluyen engrosamiento de los tabiques interlobulares, que produce líneas reticulares y estruc--turas poligonales y el intersticio broncovascular, que produce nódulos centrilobulillares. Los compartimentos intersticiales engrosados pueden ser lisos o nodulares. El patrón liso puede deberse a la infiltración directa del tumor en el intersticio, linfáticos y capilares; linfáticos obstruidos y dilatados o edema intersticial secundario a obstrucción tumoral proximal de los linfáticos es decir, con adenopatías hiliares o mediastínicas. La enfermedad linfangítica nodular, descrita como el signo del septo arrosariado (8) en la tomografía, es más indicativa de una afectación directa del intersticio y los linfáticos por el tumor. Las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a una carcinomatosis linfangítica de los pulmones como adenocarcinomas de pulmón, mama y tubo digestivo, melanoma, linfoma y leucemia. La enfermedad puede llegar inicialmente a los pulmones por diseminación embólica o por extensión directa de la enfermedad linfática hiliar. En la radiografía de tórax, el patrón con frecuencia se parece a un edema, con engrosamiento broncovascular perihiliar y líneas B de Kerley subpleurales. Sin embargo, la distribución con frecuencia es asimétrica, hecho que debe levantar la sospecha de la presencia de una neoplasia. La tomografia axial computada y la resonancia mgnetica nuclear son más sensibles y específicas para identificar la afectación linfangítica. Sin embargo, un estudio de Hirakata et al mostró que el grado de afectación pulmonar detectada por tomografia axial computada alta resolución es limitado en comparación con la histopatología. La afectación intersticial puede extenderse desde el intersticio central perihiliar hasta los tabiques interlobulares subpleurales, y también puede afectar al intersticio subpleural produciendo un engrosamiento de las cisuras. Johkoh et al correlacionaron los hallazgos de la TCAR con los de la histopatología. Hallaron que la carcinomatosis linfangítica se localizaba en el intersticio central perihiliar en la mayoría de pacientes. Otras enfermedades intersticiales pueden parecer una carcinomatosis linfangítica, como sarcoidosis y linfoma. La distribución de la enfermedad y el patrón de los nódulos asociados pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial. Honda et al hallaron que la carcinomatosis linfangitica afecta a los espacios intersticiales subpleurales con mayor frecuencia que la sarcoidosis, que tendía a ser más simétrica y a localizarse en los pulmones superiores. Metástasis con patrones parenquimatosos mixtos La afectación pulmonar del linfoma puede ser mixta y mostrar una combinación de consolidación, afectación nodular o intersticial. Esta última se observa como una extensión del tumor por el intersticio broncovascular central desde la afectación de los ganglios linfáticos o desde una masa pulmonar adyacente. A menudo se observa un broncograma aéreo en las formas de consolidación y nodular. Los nódulos pueden cavitarse. La presencia de adenopatías puede ayudar en el diagnóstico diferencial, especialmente con la enfermedad de Hodgkin. Sin embargo, las adenopatías no necesariamente se encuentran en caso de afectación primaria por linfoma no Hodgkin de los pulmones (8). La pesentación con consolidación del adenocarcinoma y su subtipo, el carcinoma de células broncoalveolares con frecuencia se diagnostica erróneamente como una neumonía lobar. Muchos pacientes tienen fiebre, tos y síntomas sistémicos compatibles con una infección que puede estar superpuesta al tumor. La coexistencia de otros hallazgos pulmonares, como nódulos menores de 1 cm que pueden ser en vidrio esmerilado o cavitarios o áreas dispersas de vidrio esmerilado, debe levantar la sospecha de la existencia de una neoplasia maligna. Raramente pueden desarrollarse cambios quísticos en la consolidación o en los nódulos. Esto puede confundirse con bronquiectasias o cavitación por necrosis. El patrón en vidrio esmerilado con engrosamiento septal parecido a un enlosado irregular es un patrón infrecuente del adenocarcinoma metastásico, aunque ha sido descrito. La afectación pulmonar del sarcoma de Kaposi suele incluir adenopatías mediastínicas e hiliares. El tumor tiende a extenderse por los espacios broncovasculares en el parénquima. Se desarrollan múltiples lesiones en forma de llama o nódulos de márgenes mal definidos o en vidrio esmerilado con su misma distribución, y suele contener un broncograma aéreo. Sin embargo, otras manifestaciones incluyen un nódulo pulmonar aislado, derrame pleural o lesiones traqueales o bronquiales . Metástasis ganglionares en el tórax La detección de adenopatías a distancia no sospechadas tiene un impacto significativo en la estadificación y el pronóstico del paciente. En la radiografía de tórax, la manifestación más frecuente de las metástasis intratorácicas son múltiples nódulos pulmonares, seguidos de adenopatías. Los tumores que con mayor frecuencia tienen metástasis que se identifican en la radiografía de tórax son los tumores renales y de vías urinarias, melanoma, mama y tumores de cabeza y cuello. La distribución de las adenopatías más frecuentemente identificadas en la radiografía es el mediastino, especialmente la región paratraqueal derecha (9). Numerosos estudios sobre técnicas de imagen en el cáncer de pulmón han demostrado que la tomografia computadaes superior a las radiografías de tórax en la detección de metástasis ganglionares. Williams et al demostraron que la tomografia computada fue superior a la radiografía de tórax en la detección de seminoma testicular metastásico. En la radiografía de tórax se hallaron metástasis en 25 de 200 pacientes que incluyeron adenopatías mediastínicas en 17, metástasis pulmonares en 7, derrames pleurales en 5 y masas pleurales en 2 pacientes. Sin embargo, por tomografia computada se hallaron metástasis en 30 pacientes con adenopatías mediastínicas en 21, metástasis pulmonares en 12, derrames pleurales en 6 y masas pleurales en 2 pacientes. La tomografia computada mostró enfermedad en 5 pacientes con radiografías de tórax normales y metástasis adicionales en 4 pacientes con radiografías anormales. La caracterización de las adenopatías por tomografía computada está limitada por el uso de un umbral de tamaño para detectar ganglios anómalos. Los ganglios linfáticos son anormales si el diámetro del eje corto es mayor de 1 cm. Debido a la utilización de los criterios de tamaño, las metástasis ganglionares causadas por una enfermedad inflamatoria o infecciosa con frecuencia se interpretan como neoplásicas. Metástasis pleurales Un 22% de los derrames pleurales de reciente diagnóstico identificados por radiografía de tórax en adultos son malignos. La probabilidad de neoplasia maligna en un derrame pleural unilateral de reciente diagnóstico aumenta con la edad del paciente y el tamaño del derrame. Según Blackman y Rabin un 50% de los pacientes con derrames pleurales bilaterales y tamaño cardíaco normal tienen una neoplasia maligna. El adenocarcinoma metastásico causa la mayoría hasta un 80% de los derrames pleurales malignos, sin embargo, en el 7-10% de los casos se desconoce el foco primario. El cáncer broncógeno es el origen del 36-43% de los derrames pleurales malignos, seguido del cáncer de mama (9-25%) y el linfoma (7-10%) (12). La radiografía de tórax en bipedestación es la exploración radiográfica que debemos realizar para valorar un derrame pleural, aunque tiene sus limitaciones porque no detecta volúmenes pequeños. Según Blackmore et al, menor cantidad de líquido detectable es de 50 ml, y lo identificamos como un signo del menisco en el ángulo costofrénico en la radiografía lateral de tórax. Cuando identificamos un signo del menisco en una radiografía posteroanterior, el volumen de líquido es de 200 ml aproximadamente. Con un volumen de 500 ml el derrame habitualmente oculta el diafragma (13). Otros estudios han demostrado que las radiografías en decúbito lateral pueden detectar incluso 5 ml de líquido; sin embargo, esta proyección ve limitada su utilidad si sobre el tórax lateral se superponen partes blandas densas. Pocos artículos publicados han utilizado la radiografía de tórax para valorar la incidencia de derrames malignos de tumores específicos, exceptuando el linfoma. En las radiografías de tórax, la incidencia de derrame pleural en pacientes con enfermedad de Hodgkin primaria es del 7-13% y del 10% en pacientes con linfoma no Hodgkin primario (12). La tomografia axial aumenta la sensibilidad de la detección de metástasis en el tórax. Por ejemplo, Filly et al describieron que el 80% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin primaria y derrame pleural también tenían adenopatías en la radiografía de tórax (14). Castellino describió una incidencia del 100% en la tomografia. La ecografía es sensible para la detección y cuantificación de los derrames pleurales. Yang et al hallaron que la ecografía era útil para caracterizar la naturaleza de los derrames pleurales. Los trasudados con frecuencia eran anecoicos. Aunque los exudados también pueden ser anecoicos, el líquido que era complejo, ecogénico homogéneo o contenía tabiques complejos era específico de un exudado. Los hallazgos asociados como engrosamiento pleural o lesiones pulmonares subyacentes también eran indicativos de un exudado. En su estudio, sólo la presencia de nódulos pleurales fue útil para detectar una neoplasia maligna en el espacio pleural. (15). Gorg et al (16) describieron resultados similares en la ecografía, y hallaron que sólo la presencia de masas pleurales era específica de una neoplasia maligna. Según un estudio de Bradley y Metreweli la ecografía de la pleura fue útil para valorar derrames malignos al distinguir entre masas pleurales benignas y malignas y como técnica radiológica en tiempo real para practicar la biopsia percutánea. Por ejemplo, la obtención de imágenes en tiempo real permitió detectar anomalías vasculares benignas, que se identificaron fácilmente como anecoicas y pulsátiles. Los tumores malignos mostraron una ecogenicidad variable, indicativa de compatibilidad con partes blandas. Otros hallazgos ecográficos que se correlacionaron con una neoplasia maligna eran una interrupción de la línea pleural (90%) y una disminución del movimiento de la masa con la respiración. Aunque la resolución espacial de la tomografia es excelente, los estudios con correlación quirúrgica han demostrado que pueden no identificarse pequeños depósitos tumorales pleurales. (17). Según Akaogi et al, la presencia de pequeños nódulos en las cisuras interlobares en un paciente con cáncer de pulmón sin derrame puede ser el único signo de afectación pleural. Los derrames malignos con frecuencia no muestran cambios pleurales en la tomografia realzada con contraste. Aproximadamente el 50% de los derrames pleurales se parecen a un trasudado simple sin cambios pleurales. La ausencia de engrosamiento pleural asociado o nodularidad no excluye una neoplasia. Varios estudios han valorado el uso de la tomografia para establecer criterios para detectar una enfermedad pleural maligna. Arenas-Jimenez et al hallaron que los nódulos pleurales y el engrosamiento pleural nodular fueron los hallazgos más sensibles y specíficos de derrame pleural maligno. El hallazgo de engrosamiento pleural mediastínico y circunferencial también fue más frecuente en la neoplasia maligna, pero podía verse en un empiema. Los hallazgos asociados, como la presencia de una masa o nódulos pulmonares, adenopatías mediastínicas, una masa en la pared torácica y nódulos hepáticos, permitieron confirmar cualquier sospecha radiológica (18). En pacientes con linfoma, los hallazgos complementarios de tumor extrapleural o adenopatías en el espacio extrapleural en la tomografia pueden ayudar a explicar la etiología de la enfermedad pleural. En un estudio de Aquino et al se halló que el 41% de los pacientes con linfoma y derrame pleural tenían una adenopatía pleural o extrapleural patológica. Un 95% de los pacientes con un tumor extrapleural presentaban adenopatías adyacentes paraespinales y mediastínicas posteriores. Se ha descrito que la RM es útil para detectar neoplasias malignas pleurales. En un estudio de Falaschi et al se halló que la RM era igual a la tomografiaen la detección de cambios morfológicos sospechosos de neoplasia pleural maligna. Los autores también hallaron que la resonancia magnética proporcionaba información adicional por los cambios en la intensidad de la señal de la neoplasia maligna. En 6 pacientes la tomografia fue incierta, mientras que la información de la resonancia magnetica permitió distinguir entre enfermedad benigna y maligna. Los hallazgos de la resonancia magnetica que consideraron más útiles fueron una alta intensidad de señal en los estudios con densidad de protones y potenciados en T2, y el uso del cociente lesión/músculo en cada secuencia. Hierholzer et al hallaron resultados similares (19). La Tomografia computada y la resonancia magnética fueron sensibles 93 y 96%, respectivamente en la detección de cambios morfológicos de enfermedad pleural maligna es decir, engrosamiento pleural mediastínico, nodularidad, contorno pleural irregular e infiltración de pared torácica o diafragma). La resonancia magnética pudo mostrar un aumento de la señal indicativo de neoplasia maligna en series potenciadas en T2 y potenciadas en T1 con realce de contraste, con sensibilidades del 91 y 93%, respectivamente. No hubo hallazgos significativos en imágenes potenciadas en T1 sin realce de contraste. Como técnica radiológica general para hacer la valoración rutinaria pretratamiento de una neoplasia maligna de tórax, la tomografia computada es más práctica y rentable. Sin embargo, la resonancia magnética es más sensible para detectar una afectación tumoral de la pared torácica y el diafragma. La RM es superior a la TC en la valoración de la pared torácica y la afectación mediastínica por tumores del surco superior (17). Carlsen et al también hallaron que la RM es útil en la valoración retratamiento de pacientes con linfoma mediastínico y sospecha de afectación de pared torácica y pleura. La resonancia magnetica detectó una neoplasia maligna de la pared torácica o pleura en 22 de 57 pacientes, en comparación con la tomografia, que sólo detectó enfermedad en 12 pacientes. METODOLOGÍA Se revisaron las de manera retrospectiva 514 reportes de estudios de tomografía axial computada de tórax, en pacientes que se presentaron a la consulta externa con alun tipo de tumoración a nivel de parénquima pulmonar sin tener el antecedente de neoplasia extra torácica, sin haber recibido tratamiento alguno, mostrando principal interés a la descripción de las características morfológicas de las lesiones y se correlaciono con la estirpe histológica. Retrospectivo, pacientes que acudieron al servicio de consulta externa con diagnostico de metastasis pulmonares en el periodo comprendido del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2013. Observacional, descriptivo, transversal, únicamente se realiza una medicion a través del tiempo. CONSIDERACIONES ÉTICAS. Todos los pacientes contaban con hoja de consentimiento informadopara la realizacion de la tomografia computada. RESULTADOS El sexo femenino predomino con un porcentaje del 58% ( 299 pacientes ) y el masculn represento 41% (215 pacientes). Frecuencia Porcentaje SEXO Válidos 1 2 Total 299 215 514 58,2 41,8 100,0 Porcentaje válido 58,2 41,8 100,0 Porcentaje acumulado 58,2 100,0 En cuanto al rango de edad fue la minima de 19 años y la maxima de 112, la edad media fue 52 años, 31 pacientes (6%) con edad menor a 25 años, 189 pacientes (36%) con edad entres 26 y 50 años, el grupo que predomino fue entre los 51 y 75 añso (45 %) y los Frecuencia Porcentaje EDAD 1 2 Válidos 31 189 6,0 36,8 3 233 45,3 4 61 11,9 Total 514 100,0 pacientes con edad mayor a 75 años fueron 61 (12%). Porcentaje válido 6,0 36,8 Porcentaje acumulado 6,0 42,8 45,3 11,9 100,0 88,1 100,0 La histologia mas frecuente por mucho corresponde a carcinomas los cuales en total suman un porcentaje de 47% lo que corresponde a 242 pacientes en orden de frecuencia el mayor lo ocupa el carcinoma canalicular de mama, segido del carcinoma celulas claras renal con porcentaje de 8.9 % (46 pacientes ), carcinoma epitelial de ovario en 8.6% (44 pacientes), carcinoma epidermoide en 6.6 % (34 pacientes) y el carcinoma sin otra especificacion en 6% (31 pacientes). La segunda histologia mas frecuente fue el adenocarcinoma presentandose en 26.5 % (136 pacientes) dentro de cuyas localizaciones mas comunes esta el endometrioide 7.7 5 (40 pacientes), en tubo digestivo 12% (62 pacientes) en el cual predomina en frecuencia colon y recto sigmoides 6.6%. En menor frecuencia estan los tumores decelulas germinales en porcentajes de 3.9% (20 pacientes), los sarcomas con un 11.3% (58 pacientes), melanoma en 5.6 % ( 29 pacientes) y otros tumores 5.6% considerando aquellos como neuroectodermico primitivos, hepatocelulares. HISTOPATOLOGIA Frecuencia CARCINOMA Carc. Renal C. Claras Carc. canalicular 242 Porcentaje Porcentaje válido 47 47 Porcentaje acumulado 46 87 8,9 16,9 8,9 16,9 8.9 25.8 Carc. Epidermoide Carc. Epitelial Ovario 34 44 6,6 8.6 6,6 8.6 32.4 41 Carc. SOE 31 6 6 47 136 26.5 26.5 Endometrioide 40 7.7 7.7 Tubo digestivo 62 12 12 Colon y recto sigmoides 34 6.6 6.6 61.3 Gástrico 15 2.9 2.9 64.2 Canal anal 7 1.3 1.3 65.5 Esófago 6 1.2 1.2 7 1.3 1.3 66.7 68.1 Páncreas 12 2.3 2.3 70.4 Hígado 6 1.2 1.2 71.5 Otras 9 1.8 1.8 73.5 20 58 3.9 11,3 3.9 11,3 77.4 88.7 29 29 514 5,6 5,6 100,0 5,6 5,6 100,0 94.4 100,0 100 ADENOCARCINOMA Primario desconocido TU. CEL. GERMINALES SARCOMA MELANOMA OTROS Total 54.7 El sexo femenino predomino con un porcentaje del 58% (299) y el masculino represento 41% (215). El rango de edad mínima fue 19 años y máxima de 112 con edad media de 52 años, predominando el rango de edad entre los 51 y 75 años (45 %). El 60 % de los pacientes presento depósitos en otros órganos entre los que destaco, hígado, hueso, ganglios regionales y pleura. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Colby Tv, Swensens SJ: Anatomic distribution and histopathologic patter in difuse lun disease: correlation with HRCT. J Thorac Imagin 1996; 11:1-26 2. Heitzman ER: the lung radiologic-pathologic correlations, ed 2. St. Luis, Mosby, 1984 3. Rubin SA:Radilogy of immunologic disease of the lung. J Thorac Imaging 988; 21-39. 4. Kim KI, Lee MK, et al: Imaging ofoccupational lung disease. RadioGraphics 151-191. 5. Chen JTT, Dahmash NS, Ravin CE, et al: metastatic melanoma to the thorax: report of 130 patients. Am J Roentgenol 1981; 137:293-298. 6. 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