Transplante cardiaco infantil
Anuncio
CAPÍTULO 8 Transplante cardiaco infantil Marcos Alonso, Sonia 8.1. Introducción Los aspectos más importantes en el seguimiento del niño transplantado cardiaco son: • Tratamiento inmunosupresor. • Vigilancia de efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor. • Vigilancia y tratamiento del rechazo agudo y crónico (enfermedad vascular del injerto). • Actitud frente a las infecciones. • Recomendaciones sobre hábitos higiénico-dietéticos. 8.2. Tratamiento inmunosupresor La adecuada inmunosupresión busca el equilibrio entre la supresión de los mecanismos del receptor, que rechazarían el injerto, y el mantenimiento de los mecanismos de la respuesta inmunitaria, que lo protegen frente a la infección bacteriana, micótica y vírica. El tratamiento inmunosupresor se inicia unas 4-12 horas antes de la intervención y se mantendrá durante toda la vida del paciente. 8.2.1. Fármacos Ciclosporina (Sandimmun Neoral) La ciclosporina es el agente inmunosupresor que más se utilizaba en el tratamiento de mantenimiento. El principio activo se extrae de un hongo y su función es inhibir la producción y la liberación de interleuquina 1 (IL-1) del macrófago activado y la IL-2 (factor de crecimiento del linfocito T) de los linfocitos T cooperadores activados, previniendo así la formación de linfocitos T citotóxicos sin afectar a los linfocitos T supresores. La primera dosis se administra antes de llevar a cabo el transplante con el objetivo de limitar la respuesta inflamatoria desencadenada por los nuevos antígenos. Después del procedimiento quirúrgico, la dosis es de 0,5-1 mg/kg/día por vía intravenosa fraccionada en dos o tres dosis. Posteriormente, cuando el paciente está estable, se modifica la dosis a 3,6 mg/kg/día fraccionados en dos a tres dosis por vía oral manteniendo concentraciones en sangre entre 200-300 ng/ml. Los principales efectos tóxicos de la ciclosporina son hipertensión arterial e insuficiencia renal. Otros efectos secundarios incluyen hiperlipidemia, hirsutismo, hiperplasia gingival y dismorfismo facial (ensanchamiento de la nariz, engrosamiento de las fosas nasales y los labios y prominencia del reborde supraorbitario y de las cejas). Interacciones con otros fármacos: las concentraciones sanguíneas de ciclosporina disminuyen cuando se administra fenobarbital, fenitoína o carbamacepina requiriéndose dosis más alta del fármaco, debido a que estos medicamentos aumentan el metabolismo de la ciclosporina en el hígado que es el principal órgano para la eliminación. Los macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina), aumentarán las concentraciones de la misma por lo que su uso concomitante tiene riesgo de provocar insuficiencia renal. Cuando se altera la función renal debe reducirse la dosis a un mínimo de 1 mg/kg/día. Tacrolimus (Prograf®) El tacrolimus tiene una acción similar a la ciclosporina. La elección entre ciclosporina y tacrolimus depende de las características del paciente y del protocolo de transplante vigente 75 76 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria en cada centro. El tacrolimus no ha demostrado beneficios en cuanto a la supervivencia pero sí parece existir una menor tendencia al rechazo agudo y cuando lo hay suele ser menos refractario. La dosis es de mantenimiento es de 0,05-0,3 mg/kg/día repartida en dos dosis. Los niveles deben mantenerse entre 5-15 ng/ml dependiendo del tiempo del transplante y la historia de rechazos previos. También puede administrarse vía endovenosa en pacientes que no toleran de manera adecuada, la dosis es de 0,03-0,05 mg/kg/días en infusión continua. Efectos secundarios: comparado con la ciclosporina el tacrolimus ocasiona menor incidencia de hipertensión e hiperlipidemia y no produce hirsutismo, hiperplasia gingival ni el dismorfismo facial. Entre los principales efectos secundarios se encuentran: nefrotoxicidad, diabetes mellitus, hipertensión, hiperpotasemia, hipomagnesemia, cefalea, parestesias, temblor, convulsiones, encefalopatía y aumento de riesgo de enfermedad linfoproliferativa. Las interacciones con otros fármacos son superponibles a las de la ciclosporina. Además, debido a que los niveles de tacrolimus pueden cambiar significativamente durante los episodios diarrea, es precisa su monitorización durante los mismos. Micofenolato (CellCept®) El micofenolato mofetilo es un antimetabolito que interfiere en la síntesis de purinas. Se transforma en su metabolito que es el ácido micofenólico. Suele usarse conjuntamente con la ciclosporina o el tacrólimus por su efecto sinérgico sobre la inhibición de la activación linfocitaria en la respuesta a antígenos. La dosis es de 25-50 mg/kg/día dividida en dos dosis. Los niveles terapéuticos recomendados están entre 2-5 mcg/ml. Los efectos adversos gastrointestinales y la aplasia medular representan el principal problema de tolerancia. Azatioprina (Imurel®) La azatioprina es metabolizada a 6-mercaptopurina que es el metabolito activo. Interfiere en la síntesis de ácido nucleico, y por tanto inhibe la proliferación de los linfocitos T y B. Puesto que su efecto no es selectivo puede producir también aplasia medular. La dosis es de 1-3 mg/kg/día. Si existe leucopenia, la dosis de azatioprina debe ajustarse según el recuento. No se realiza monitorización de niveles. Efectos secundarios: además de la aplasia medular puede producir alopecia, síntomas gastrointestinales, hepatotoxicidad y pancreatitis. Prednisona (Dacortin) Los corticoides constituyen el tercer pilar sobre el que se basa la inmunosupresión de mantenimiento en el paciente transplantado. Además, se utilizan en el tratamiento del rechazo agudo, normalmente en forma de bolos de metilprednisolona. La dosis de mantenimiento es de 0,1-0,3 mg/kg/día, una vez al día. Los efectos secundarios son ampliamente conocidos. Entre los más comunes: aumento del apetito, insomnio de conciliación, irritabilidad, hinchazón de pies y tobillos, náuseas, ardor de estómago, debilidad muscular, problemas en la cicatrización de las heridas e hiperglucemia. Los barbitúricos, la fenitoína y la rifampicina interaccionan con los corticoides. Transplante cardiaco infantil 77 Otros fármacos empleados en los pacientes transplantados Además del esquema de tres fármacos inmunosupresores, los pacientes transplantados cardiacos pueden precisar de otros fármacos, algunos de ellos para tratar los efectos secundarios de los primeros: • Antihipertensivos: bloqueantes de los canales del calcio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o ambos tipos a la vez. • Hipolipemiantes (pravastatina y otras estatinas). En este caso es recomendable realizar determinaciones seriadas de CPK y enzimas hepáticas. • Calcio y magnesio complementarios (sobre todo en aquellos que reciben ciclosporina). • Hierro complementario. • Antiobióticos (Septrin) y/o antifúngicos profilácticos. Tabla 8.1. Fármacos del tratamiento inmunosupresor. Fármaco Inhibidores de la calcineurina Agentes antiproliferativos Corticosteroides Inmunopresor Nombre comercial Ciclosporina Tacrolimus Azatioprina Micofenolato de mofetilo Meltilprednisolona Prednisona Sandimmun Neoral® Prograf®, FK 506® Imurel® CellCept® Urbason® Prednisona® Otros inmunosupresores utilizados menos frecuentemente Inhibidores de la enzima m-TOR 1 Anticuerpos inhibidores del receptor de la IL-2 2 1 2 Sirolimus Everolimus Basiliximab Daclizumab Rapamune® Certicam® Simulect® Zenapax® En el momento actual no son de primera elección y su uso tienen indicaciones limitadas. Empleados sobre todo en la fase de inducción. 8.2.2. Efectos secundarios Durante el seguimiento a largo plazo el paciente acudirá periódicamente a la consulta de transplante cardiaco en su centro de referencia cada 4 ó 6 meses en general. Las pruebas complementarias llevadas a cabo tienen por objeto detectar el rechazo, las infecciones y los efectos secundarios de la inmunosupresión. La infección y el rechazo siguen siendo las causas más comunes de defunción después de un transplante cardiaco. Otras causas de fallecimiento son el fracaso del injerto, el linfoma y la arteriopatía coronaria. La hipertensión y la toxicidad renal son los efectos secundarios más comunes de los inmunosupresores. 78 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria La hipertensión se presenta en un 50-90% de los receptores de transplante cardiaco que toman ciclosporina. Los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de la hipertensión relacionada con la ciclosporina son: la nefrotoxicidad, el aumento del tono simpático, la expansión del volumen y el aumento de las concentraciones del calcio. Como tratamiento de la HTA secundaria a la ciclosporina se han utilizado los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores beta- y alfa-adrenérgicos con grados variables de eficacia. Otros efectos secundarios adversos menos graves de estos fármacos incluyen hepatotoxicidad reversible, retención de líquido, hirsutismo, hipertrofia gingival y síntomas gastrointestinales. El retraso de crecimiento puede presentarse, sobre todo, con dosis elevadas de corticosteroides. Otro efecto secundario del tratamiento inmunosupresor crónico es la aparición de neoplasia las cuales se producen entre el 1-2% de los pacientes cada año. La forma más frecuente de presentación es la enfermedad linfoproliferativa postransplante (ELP). En la mayoría de los casos el virus de Epstein-Barr es el agente causal. La ELP consiste en una proliferación rápida y global de las células linfáticas. Los lugares más frecuentes son las amígdalas y los adenoides, los ganglios linfáticos cervicales, pulmonares y abdominales. Los síntomas más frecuentes son: fiebre, malestar general, faringitis, amigalitis, dolor abdominal o masa palpable acompañado de pérdida de apetito y de peso. Aproximadamente el 40% de los pacientes responden a una reducción en la inmunoterapia pero pueden requerir quimioterapia y radioterapia. La exploración física rutinaria en el niño transplantado debe incluir la búsqueda de adenopatías cervicales, axilares, femorales y/o supraclaviculares. El cáncer cutáneo (carcinoma de células escamosas y de células basales) es el tumor más común relacionado con el empleo de la azatioprina y tal vez guarda relación con la fotosensibilidad que intensifica el fármaco. La tasa de mortalidad tras la aparición de tumores puede ser de hasta 38%. 8.3. Vigilancia y tratamiento del rechazo El riesgo de rechazo es mayor en los primeros 3 meses después del transplante. Es necesario un alto grado de sospecha para detectarlo, sobre todo en los primeros meses después del transplante, puesto que muchos rechazos se presentan inicialmente sin síntomas. Por tanto, es necesaria la biopsia endomiocárdica a un intervalo regular y siguiendo el protocolo del centro de referencia. 8.3.1. Características del rechazo en el niño transplantado • En muchas ocasiones no suelen manifestarse síntomas de disfunción cardiaca o insuficiencia cardiaca congestiva, y signos y síntomas clínicos no específicos (fiebre, taquicardia, malestar, cansancio, dolor abdominal postprandial, cambios en Transplante cardiaco infantil 79 la personalidad, ritmo de galope, arritmias e hipotensión) pueden ser los únicos indicios del rechazo. No hay que olvidar que estos síntomas a menudo se deben a infección más que a un rechazo. La disminución de los voltajes en el ECG y la disminución de la función ventricular valorada por ecocardiografía representan signos tardíos del rechazo agudo. • La biopsia endomiocárdica proporciona el método diagnóstico de elección del rechazo. El rechazo se caracteriza por infiltración celular del miocardio, sobre todo alrededor de los vasos sanguíneos, con o sin lesión o destrucción de los miocitos. En el rechazo crónico, las células endoteliales también son lesionadas o destruidas. Este hecho se considera el inicio de la arteriopatía coronaria acelerada. • En los pacientes con rechazo nulo o leve en la biopsia (grado 1 ó 2) no se efectúa ninguna modificación en la dosis del fármaco. El rechazo de grado moderado (grado 3) se trata con dosis más elevadas de corticosteroides o sueros antitimocito, o ambos a la vez, bajo vigilancia hemodinámica, por lo que es precisa la hospitalización. 8.4. Vigilancia de la infección Las infecciones en el periodo inmediato al transplante se deben a gérmenes oportunistas como: Citomegalovirus, Pneumocystis carinii y hongos. La infección es una causa común de fallecimiento y está relacionada con el tratamiento inmunosupresor. La mortalidad promedio por infecciones es de casi un 12%; la de las infecciones micóticas es de alrededor del 36%. El pulmón es el órgano que se infecta con más frecuencia; la tasa de mortalidad de los pacientes con infección pulmonar es de un 22%. Del mismo modo tendrán mayor riesgo de presentar otitis media y sinusitis, lo mismo que infecciones gastrointestinales y otras infecciones comunes en la infancia. En relación a la profilaxis antibiótica se ha demostrado la eficacia de la pirimetamina y de la trimetoprima-sulfametoxazol en la prevención de la toxoplasmosis y en la infección por pneumocystis respectivamente. El cociente riesgo beneficio del empleo de vacunas de la gripe después del transplante sigue siendo objeto de polémica, si bien en nuestra opinión se debe administrar a los transplantados. La mayoría de los grupos están de acuerdo en que los niños que reciben tratamiento inmunosupresor, lo mismo que sus hermanos, no deberían recibir todas las vacunas de microorganismos vivos, como varicela, sarampión, parotiditis, rubéola y polio oral. Debido a su estado de inmunosupresión, en estos pacientes el riesgo de que se presente una enfermedad activa por las cepas de la vacuna es mayor. Si un niño transplantado ha estado en contacto estrecho con una persona afecta de varicela debe vigilarse de manera estricta y ante la aparición de las primeras lesiones cutáneas deberá acudir a su pediatra para iniciar tratamiento con Aciclovir. Como norma general, los procesos febriles en los niños transplantados deben tratarse enérgicamente y de manera precoz. 80 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria 8.5. Arteriopatía coronaria del aloinjerto Se considera una forma de rechazo crónico y supone la tercera causa de muerte más frecuente en el niño transplantado cardiaco. Por otro lado, la arteriopatía coronaria es el principal factor que determina la supervivencia a largo plazo. Se puede presentar hasta en un 40% de los corazones transplantados a los 3 años y en más del 50% a los 5 años. ¿Cómo se diagnostica la arteriopatía coronaria del aloinjerto? La angiografía coronaria es necesaria para diagnosticar la enfermedad. El dato angiográfico característico de esta enfermedad es la afectación difusa, concéntrica y obliterante de las ramas vasculares distales. En algunos centros además de la angiografía se realiza una prueba de esfuerzo con el objetivo de valorar la función del injerto y detectar lesiones coronarias de manera precoz. ¿Cuándo sospechar una arteriopatía coronaria del aloinjerto? Su diagnóstico puede ser complejo ya que la mayoría de los pacientes con corazones denervados pueden no experimentar dolor torácico, incluso en caso de arteriopatía coronaria significativa. Así mismo, pueden presentar arritmias ventriculares potencialmente mortales, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio asintomático y muerte súbita. ¿Cómo se trata la arteriopatía coronaria del aloinjerto? Si bien el único tratamiento definitivo es el re-transplante en ocasiones se realiza angioplastia y/o colocación de stents intracoronarios. 8.6. Hábitos alimenticios y de higiene 8.6.1. Hábitos alimenticios Las recomendaciones dietéticas para la población general podrían extenderse al niño transplantado cardiaco haciendo hincapié en algunos aspectos: • Dieta cardiosaludable, baja en grasas y colesterol, sin sal añadida. Evitar los postres y bollería industrial. • Consumir alimentos de buena calidad, frescos y cocinados en el momento. Evitar consumir alimentos de un día para otro. Siempre asegurar la cadena de conservación (frigorífico, congelador). • Son preferibles los alimentos hechos en casa. Están desaconsejados los alimentos de establecimientos ambulantes (ferias, carreteras) o de bares. • Lavar bien los utensilios de cocina (preferiblemente en el lavavajillas) y las manos con agua templada o caliente y jabón previo y tras manipular los alimentos. Secar las manos con papel (evitar las toallas o los trapos de tela húmedos). • Evitar que las personas con síntomas como diarrea o vómitos manipulen los alimentos. • Los alimentos deben ser bien cocinados, a altas temperaturas (hervidos o al horno). Están prohibidas las carnes, pescados, o mariscos (como almejas, ostras) crudos o poco hechos. • Los productos del cerdo del tipo embutidos semicrudos o curados están prohibidos. Los productos de animales de caza están prohibidos. Las semiconservas (huevas, anchoas) están prohibidas. Transplante cardiaco infantil 81 • Los huevos deben lavarse con agua y unas gotas de vinagre o lejía antes de manipularse. Deben hacerse bien (cocidos, tortilla muy hecha, fritos). No se recomienda hacer mayonesa en casa y no es aconsejable consumir la envasada. Tampoco lo son los postres que contengan huevo poco hecho como las mousses, cremas, pasteles con merengue o nata montada. • Las verduras crudas para ensaladas se deben lavar bien al agua corriente y luego dejarlas unos minutos en agua con vinagre o unas gotas de lejía. Posteriormente se volverán a lavar al chorro del agua. Es recomendable hervir bien las verduras que cocinen. • Las frutas se lavarán de igual forma que las verduras y posteriormente se pelarán para comerlas. ¡Ojo! el pomelo puede aumentar los niveles de ciclosporina y tacrolimus. • La leche se tomará pasteurizada, evitar la leche fresca. El queso debe ser de marca y curado (prohibidos quesos frescos o artesanos). • Todas estas recomendaciones deben integrarse en la vida diaria del paciente y del resto de la familia. 8.6.2. Hábitos de higiene En general se recomienda: • Ducha al menos una vez al día, preferiblemente al levantarse por la mañana, y siempre tras hacer deporte. Toalla individual, evitar que esté húmeda (secarla o echarla a lavar). • Lavado de manos antes y después de cualquier comida, antes de la toma de medicación y después de ir al baño. Es preferible secarlas con papel y se deben evitar las toallas húmedas. • Prohibido hacer tatuajes o agujeros para llevar pendientes u otros, evitar llevar anillos y pulseras en las manos. • Lavado y cepillado de dientes después de cada comida (al menos desayuno-comida y cena). No se deben usar palillos u otros objetos que puedan hacer sangrar las encías. • Tras la dentición, acudirá al dentista al menos cada 6 meses/1 año. Realizará profilaxis de endocarditis en procedimientos dentales según pauta habitual. • Pelo corto, lavado con champú diario. • Uñas cortas y limpias (cepillado al lavarse las manos). • No compartir objetos de baño (toalla, cepillos, maquinillas de afeitar). • Ropa limpia diaria. Cambio diario de ropa interior. • Debe mantener limpio su material escolar, libros, juegos, ordenador, mesa de estudio. Otras medidas que se deben tener en cuenta son: • No realizar obras en casa ni remover escombros en al menos 1 año después del transplante. • No convivir con animales de compañía (perros, gatos, pájaros, tortugas ) ni visitar animales de granjas (pollos, vacas, caballos,...). • Es recomendable que tenga una habitación propia individual. • Puede salir a la calle o a sitios al aire libre, pero debe evitar aglomeraciones en sitios cerrados (centros comerciales, salas de juegos, cine) al menos en los primeros 6 meses post-transplante. 82 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria • Evitar a las personas con tos, catarro, vómitos, diarrea, con manchas en la piel o aquellas que vayan mal aseadas. • Debe hacer deporte suave con calentamiento previo. El más recomendable es el paseo diario o la bicicleta suave. Tras 3 meses del transplante puede hacer deportes de equipo como jugar al fútbol o baloncesto e ir a nadar. No debe hacer ejercicios tipo pesas o remo. • Puede ir al colegio tras 3 meses del transplante. Si en su clase hay algún niño con varicela, paperas, tuberculosis u otras enfermedades contagiosas deberá comunicarlo a sus pediatras con el objetivo de extremar la vigilancia en la aparición de síntomas relacionados. • Debe extremarse la educación sexual. En las relaciones sexuales debe utilizarse preservativo, y recordar que los anticonceptivos orales pueden modificar el metabolismo de los inmunosupresores. Los dispositivos intrauterinos (DIU) podrían aumentar el riesgo de infección pélvica y no evitarían el riesgo de enfermedad de transmisión sexual. • Están desaconsejados el alcohol, el tabaco u otras drogas. Realizará controles de tóxicos en orina y en pelo de forma periódica. 8.7. Seguimiento y pronóstico • Consulta a “su pediatra”: los niños transplantados deben seguir los controles de salud que les corresponda según su edad. Deben ser citados los primeros o los últimos con el fin de evitar coincidir con otros niños enfermos. Deberán acudir al centro de salud con mascarilla y ser explorados con guantes. • Consulta al cardiólogo infantil: por lo general tras el primer año de transplante y si no ha habido complicación los niños se verán en consulta de transplante cada 4-6 meses. En cada consulta se solicitará hemograma, bioquímica (urea, creatinina, transaminasas, iones, colesterol, triglicéridos, LDH, ácido úrico, fosfatasas alcalinas, proteinas, albúmina), PCR de virus de Epstein Barr y CMV y niveles de fármacos inmunosupresores. La analítica podría extraerse en su centro de salud contactando previamente con su Pediatra. En líneas generales, la tasa de supervivencia pediátrica es del 70-80% en el primer año, 65-75% a los 3 años y del 60-70% a los 5 años. 8.8. Bibliografía Ameduri RK, Canter CE. Current practice in immunosuppression in pediatric cardiac transplantation. Progress in Pediatric Cardiology. 2009;2006:31-37. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña; Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Guía del manejo del transplante pediátrico y neonatal. Unidad Médico-Quirúrgica de Cardiopatías congénitas. Actualización de 2007. Hospital “Juan Canalejo”. Transplante de corazón: Guía del paciente. Xunta de Galicia, Hospital Juan Canalejo; 1993. Morron WR. Outcomes following heart transplatation in children. Progress in Pediatric Cardiology. 2009;26:39-46. Reddy SC, Laughlin K, Webber SA. Immunosupression in Pediatric Heart Transplantation: 2003 and Beyond. Curr Op Cardiovasc Med. 2003;5:417-428. Transplante cardiaco. En: Myung K. Park (edit.). Cardiología Pediatrica. 5ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2008.
