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Conferencias
43-CI-Introducción
LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Y LA SALUD MENTAL
EN EL PRÓXIMO MILENIO
Autor:
Manuel Desviat
Psiquiatra, IPSSMJG (Comunidad de Madrid)
E-mail: [email protected]
Resumen
Se estima que los trastornos mentales constituyen una de las epidemias del próximo siglo por el
incremento de los factores adversos tanto en los paises de baja renta como en el primer mundo. Al
tiempo, existe una gran incertidumbre sobre el futuro de la sanidad y de la atención a la salud
mental, sobre cuál será el modelo de cuidados en las próximas décadas, tan amenazada hoy la
asistencia a los trastornos mentales por la crisis de sus soportes financieros y por el debate entre
práctica psiquiátrica y práctica en salud mental: pragmatismo neuropsicofarmacológico frente a
una acogida integral y comunitaria del paciente. Tratamiento del trastorno mental severo versus
patologías menores. Desgana o burnout de los profesionales como síntoma de una sociedad
opulenta. Necesidad de redefinir las prácticas, las profesiones de la salud mental y su actuación
conjunta. La complentaridad de lo sociosanitario. Ética de los profesionales y el compromiso
ciudadano: necesidad de una nueva liga de higiene mental.
Hablar de la salud mental del futuro, de ese inmediato próximo milenio, nos lleva necesariamente a
examinar la situación de la salud mental hoy; nos obliga a referirnos a los múltiples factores,
biológicos, sociales, ambientales, psicológicos, que la determinan; nos obliga a preguntarnos por
nuestra sociedad, por su trabazón social, por su conciencia cívica, por las formas de asumir las
relaciones sociales que tienen nuestros gobiernos, los políticos que elegimos; por su forma de
entender el cuidado; y a preguntarnos sobre los modelos de atención, sobre la eficacia de nuestro
trabajo, de nuestros programas y técnicas, sobre la respuesta que los profesionales de las diferentes
disciplinas de la salud mental estamos dando al malestar psicológico de las poblaciones, sobre su
eficacia y equidad y universalidad.
La manera de afrontar la enfermedad, la invalidez y el cuidado definen a las sociedades y
determinan su futuro.
Pero detengámonos un momento para resaltar la magnitud del problema, para tomar conciencia, a
través de unas pocas cifras epidemiológicas de la magnitud de un problema que las autoridades
sanitarias internacionales estiman afecta a cerca de 1500 millones de personas de las 5.800
millones de la población mundial.
Estamos hablando de 400 millones de personas aquejados de trastornos de ansiedad, de los 300
millones que sufren trastornos depresivos, de 45 millones que padecen esquizofrenia; de los
cientos de millones de personas atrapados en el alcoholismo -se calcula que las enfermedades
relacionadas con el alcohol afectan del 5 % al 10% de la población mundial- o por las otras
adicciones, que implican una fuente principal de morbilidad y uno de los mayores negocios
criminales del mundo; o estamos hablando de la importancia mundial del suicidio (que representa
el 1,5% del conjunto de la mortalidad mundial).
Cifras que son solo la punta de un iceberg, la morbilidad y la mortalidad detectada. La enfermedad
mental no se reduce a los grandes trastornos, a las grandes crisis, la mayoría de las veces son
pequeñas molestias, ansiedad, insomnio, tristeza, miedo -a veces con sufrimiento físico-;
dificultades emocionales que limitan la capacidad de vivir y que pueden prolongarse en el tiempo,
más aún sino hay una respuesta técnica adecuada.
En cualquier caso, los trastornos mentales representan una carga de enfermedad -medida de años
de vida perdidos por discapacidad- superior al cáncer y a las enfermedades cardiovasculares. Y son
cifras en aumento.
Como en aumento están los factores adversos, que permiten y desarrollan las enfermedades
mentales, las circunstancias que hacen vulnerables a grandes sectores de la población mundial
tanto en los países ricos como en los pobres.(Que conspiran contra la humanidad de decenas de
millones de personas, dice un informe de Naciones Unidas).
Sabemos que los trastornos mentales no son la simple consecuencia de las condiciones sociales
adversas, pero también que la pobreza, la falta de seguridad, la violencia y la ausencia de
relaciones familiares saludables en la niñez y el trauma psicológico o la experiencia de pérdidas
significativas son factores que influyen en la vulnerabilidad de la persona a las enfermedades
mentales y en el curso que siguen.
Pues por mucho que las investigaciones actuales se centren en los indicadores biológicos
específicos, factores como el grupo étnico, el sexo, la clase social, el medio y el abuso concurrente
de alcohol y drogas tienen un gran efecto sobre el desarrollo de buena parte de los enfermedades
mentales. Una revista de la Asociación Psiquiátrica Americana, el American Journal of Psychiatry
(1996; 153 (3): 392-396) ,señala, en un estudio sobre 2200 ingresos hospitalarios involuntarios de
1755 pacientes psiquiátricos, que el perfil del paciente con más elevado riesgo de ingreso se
trataría de un varón joven, soltero, afroamericano con esquizofrenia.
En otro estudio reciente realizado en Holanda con individuos nacidos en el oeste de este país
durante el período 1944-1946, se observo un mayor riesgo significativo de padecer esquizofrenia
(riesgo relativo del 2,0) entre los nacidos en el llamado "invierno de hambre holandés" de 1944-45
(Archives of Psychiatry 1996; 53 (1): 25-31).
Y en este sentido, el informe Salud Mental en el Mundo (Washington, OPS/OMS, 1997), realizado
para Naciones Unidas por un equipo de profesionales de la Universidad de Harvard, considera que
las trastornos mentales aumentaran debido al desmedido incremento de las circunstancias adversas.
Entre estas cita la existencia entre un 20 y un 75 por ciento de mujeres víctimas de la violencia
familiar, el aumento del maltrato y el abuso a los niños, mediante la explotación sexual, la
esclavitud laboral y el abandono, tan frecuente en muchas partes del mundo; la existencia de
millones de refugiados, de gentes desplazadas por conflictos bélicos o persecuciones políticas;
limpieza étnica y violaciones masivas de los derechos humanos que se producen en todo el mundo.
Poblaciones frágiles, en alto riesgo de padecer trastornos depresivos, de ansiedad, estrés
postraumático u otros tipos de enfermedad mental. Poblaciones cuya salud ha podido quedar
comprometida por varias generaciones.
El informe de NU identifica diferentes enfoques que en la ausencia de una teoría o modelo que
explique de manera integral la totalidad de los problemas sociales, del comportamiento y de la
salud mental, pueden servir para elaborar estrategias de intervención.
1º La calidad del medio social en que se desenvuelve la persona está íntimamente ligada al riesgo
de que ésta llegue a padecer una enfermedad mental y a la probabilidad de que la enfermedad se
vuelva crónica. La esquizofrenia no es una "enfermedad social" y, sin embargo, los factores
sociales y culturales influyen poderosamente en su evolución y en las probabilidades de
recuperación. Las pérdidas significativas, los traumas sufridos en la niñez y aquéllos vividos por
personas relativamente indefensas, juegan un papel predominante en el desencadenamiento de
episodios de depresión, con pocos recursos personales y sociales.
2º La violencia en la comunidad está relacionada con la aparición de trastornos de estrés
postraumático, desarraigo y depresión. La elaboración de estrategias eficaces de prevención y
tratamiento requiere un estudio de todas estas situaciones.
3º Hay que tener en cuanta que muchos de estos problemas forman una "espiral viciosa". Los niños
que han sido victimas de abuso tienen más probabilidades de convertirse con el tiempo en
abusadores.
4º Las condiciones de desigualdad económica y ausencia de prestaciones sociales, generan círculos
de pobreza y desesperación relacionados con la enfermedad que hipoteca el futuro de las
poblaciones afectadas.
En Europa, por poner un ejemplo cercano, el vertiginoso desmoronamiento de los regímenes
políticos del Este (y las dificultades en el proceso de transición a una economía de mercado de
estos países) ha empujado, está empujando en estos momentos, he ahí las matanzas servias y los
bombardeos de la OTAN en la antigua Yugoslavia, a situaciones extremas a amplios grupos de
población, con violaciones masivas de los derechos humanos de incalculables consecuencias para
la salud mental de las personas afectadas (en salud general, han supuesto un descenso de la media
europea de la esperanza de vida. Hacía 1970, la diferencia entre la esperanza vida en la Unión
Europea y en los países del Este era de 2,5 años, en 1995 se sitúa en 11 años).
Agencias internacionales informan que, aún en los países de baja ingresos que se han
"modernizado" recientemente, y hasta incrementado su esperanza de vida, ésta se ha deteriorado
gracias a cambios masivos en la sociedad y a un marcado descenso en el crecimiento económico.
De todas formas, a pesar de que las alteraciones de la salud mental están vinculadas a la pobreza, la
prosperidad no se traduce necesariamente en bienestar individual o social. Al igual que más años a
la vida significan poco sin salud. Los estudios epidemiológicos de los últimos cincuenta años en
Europa Occidental y en Estados Unidos indican la alta prevalencia de algunos problemas de salud
mental (depresión, suicidio, abuso de alcohol y drogas, trastornos de la alimentación). Problemas
que nos remiten a un estilo de vida poco saludable, cuando no claramente patógeno.
Decía Bertolt Brech no digáis es normal, ante determinadas hechos frecuente, para que lo habitual
no se convierta en natural. La brecha entre la riqueza y la pobreza y el incremento de los inútiles
sociales, del sobrante social excluido en uno y otro mundo, está creando dos referentes éticos en el
mundo, que implican dos formas de ver, de entender y de actuar sobre la realidad. De una parte,
hay ética una para buena parte de los habitantes de los países ricos; por otra parte, hay una ética
para los excluidos, para la bolsas de miseria del primer mundo y para la inmensa mayoría de la
población de los países pobres o en vías de desarrollo. Para los primeros, se trata de una ética
producto de una política defensiva, que, por ejemplo en nuestros oficios, en el mundo de la
sanidad, de los profesionales sanitarios, viene a representarse en el consentimiento informado,
exigencia de libertad, de autonomía, de compartir información y riesgos, ante las mayores
exigencias de una sociedad más horizontal, más culta y democrática. Para los otros, para las
poblaciones excluidas de uno y otro mundo se trata de una ética de la supervivencia, la defensa de
los derechos fundamentales de la persona, de los derechos humanos.
En la sociedad del primer mundo, la patología -cada sociedad tiene sus preferencias- se expresa por
la anorexia y la bulimia (por los trastornos de alimentación) y por la idiocia moral de la que habla
Bilbeny (los trastornos psicopáticos).En los países pobres las patologías son carenciales e
infecciosas, productos de la miserabilización de la vida: retraso mental, alcoholismo, SIDA,
violencia. La pobreza se traduce en hambre y desnutrición, condiciones de vida inadecuadas,
mayores riesgos para la salud y ausencia de servicios de atención.
Esbozado el problema epidemiológico, pasemos ahora a preguntarnos por las formas de atención,
por la manera como afrontamos los problemas de la salud mental hoy. Unas formas de atención
que están condicionada en cada país por su sistema sanitario.
Recordemos que la idea de higiene mental, de salud mental, surge con el siglo, de una modernidad
ilustrada que cree en el progreso, en sociedades más igualitarias y más justas. Entronca con el
poderoso movimiento de salud pública del primer tercio del siglo, que en psiquiatría va a reflejarse
en la creación de dispensarios de higiene mental y en la política de puertas abiertas de asilos y
manicomios, en Francia y Reino Unido, y sobre todo, en la fuerza del movimiento ciudadano y
profesional que reúne 4.500 delegados de 53 países en el 1er Congreso de Higiene Mental
celebrado en 1929 en Washington.
Congreso organizado por Cliffor Beers, un ex paciente, varias veces hospitalizado y autor de un
libro, La mente que se encontró a sí misma, que conmovió a la opinión pública norteamericana.
Dos de nuestros compatriotas, propulsores, por cierto, de la la psicología en España y en el mundo,
Mira López y José Germain, estaban entre los Congresistas, representando a la recién creada Liga
de Higiene Mental española.
Pero fue años después, cuando se consolida la idea de transformar las formas de atender los
problemas mentales. La idea de reforma psiquiátrica, de la salud mental comunitaria, la
preocupación por la situación de los enfermos mentales, por la vulneración de sus derechos básicos
en las grandes instituciones manicomiales, se inicia tras la II Guerra Mundial, en momentos de
reconstrucción del lazo social tras la brutalidad de la guerra.
Es un compromiso ético de las fuerzas políticas vencedoras: también un imperativo social. Tras el
horror bélico se crea la esperanza en las poblaciones de un mañana mejor, de una sociedad más
solidaria y más justa. El Servicio Nacional de Salud y la desinstitucionalización en el Reino Unido,
la política de sector y la psicoterapia institucional en Francia.
Después surgirá en EEUU con la nueva política social, la nueva frontera del presidente Kennedy, o
en la Italia de los años sesenta; y en España con la transición democrática; o por poner el último
ejemplo, en Brasil, a la salida de la dictadura militar, a principios de los años 90.
Son situaciones en las que los poderes públicos asumen políticamente la salud mental, momentos
históricos cuyo horizonte es el Estado del bienestar, la universalización de las prestaciones
sanitarias y sociales, su equidad: reforzar el lazo social por medio de la redistribución social de la
renta.
A partir de aquí se va a desarrollar un amplio proceso que va a modificar sustancialmente la
atención a los problemas de salud mental, acercando la psiquiatría a la asistencia sanitaria general
y modificando la idea que de la enfermedad y de las especialidades de la salud mental tenía tanto la
población y sus representantes como los propios profesionales. Cambia la asistencia a la población
y cambia positivamente el imaginario social sobre la locura y sus instituciones.
Un cambio de cuya profundidad va a responder el grado de desarrollo sanitario de los países, la
universalidad de su cobertura sociosanitaria. El desarrollo de la salud mental no puede pasar de
tentativas pilotos, aisladas, en países donde no hay sistemas de salud públicos, o sus programas son
escasos. No es de extrañar que la desinstitucionalización adquiriera en EEUU, salvo en unos pocos
Estados, características "salvajes, y que el gran número de externados de los hospitales
psiquiátricos incrementaran el ya alto número de pobres abandonados a su suerte.
No me cansaré de repetir que no hay atención comunitaria sin un Estado social, como no hay
cuidado ético sin dignidad ni humanidad.
Una atención comunitaria exige un sistema de salud universal y equitativo, descentralizado y
participativo, lo que ha venido denominándose Sistema Nacional de Salud, como el que contempla
la Ley General de Sanidad española de 1986. La organización unitaria de los servicios y la
integración de los tres niveles clásicos de atención, de la educación para la salud a la
rehabilitación, con una financiación fundamentalmente pública, que permita la toma a cargo de las
poblaciones y no sólo del sujeto enfermo, es condición de posibilidad para una salud comunitaria.
Con todo, la atención a la salud mental ha cambiado en prácticamente todo el mundo, al menos en
el llamado primer mundo y en los países en vías de desarrollo. Y ha cambiado por la fuerza de los
hechos. Muchos hospitales psiquiátricos han cerrado sus puertas, se han creado estructuras
alternativas que atienden los problemas de salud mental en la comunidad, los programas de
rehabilitación y soporte social han hecho posible hacer frente a la vieja y nueva cronicidad. Las
autoridades, tantas veces ambiguas, tan preocupadas por ancestrales fantasmas o simplemente por
el miedo a encarecer los costos de la atención a la salud mental, han terminado, en buena parte de
los países por aceptar la necesidad social del cambio y generalmente han sacado beneficios
políticos por ello.
Psiquiatría versus salud mental
Hoy, en este final de siglo, agotado el eslogan de la OMS, salud para todos en el año 2000, o
desplazado el objetivo al Siglo XXI, las preguntas ya no están tanto en las carencias, que son
importantísimas, y en todo el mundo, sobre todo en recursos de atención a la cronicidad, y en la
escasez de los programas comunitarios, de prevención, de grupos en riesgo; las preguntas están en
cual será el escenario, cuál será la respuesta social a las demandas sanitarias y sociales. ¿Hasta
dónde la solidaridad en este mundo de valores inciertos? ¿Cómo será el nuevo sistema? Las viejas
estructuras y principios ya no sirven, pero aún no se conocen otros que los sustituyan.
Y las preguntas están, y esto nos importa especialmente a los profesionales de las distintas
disciplinas de la salud mental, en el emerger de una nueva mentalidad profesional, en la amenaza
para los servicios de salud mental de una vuelta a la neuropsiquiatría, a un psiquiatría burdamente
biológica, acorde con una cultura instrumental, del manejo: una propedéutica única, un vademecum
único y certero para todos los trastornos. Todo es química: desde el sentimiento al juego y todo
tiene su píldora eficaz. Versión psi del pensamiento único.
Tras este fervor biológico, neuropsiquiátrico, está el desembarco de la empresa farmacéutica que a
través de las drogas atípicas, con sus elevados costes y su elevado poder de compra -de
asociaciones de familiares, de usuarios, de profesionales-, invade todos los espacios, está robando
el discurso de la psiquiatría social. De pronto ha descubierto la rentabilidad de combatir el estigma
de la esquizofrenia, la rehabilitación, el apoyo comunitario (eso sí situándolo a otro nivel, con lo
sociosanitario). De la depresión, aupada ayer por los nuevos antidepresivos, se pasa hoy a la
esquizofrenia, a través de los nuevos neurolépticos.
Al tiempo, surge un debate sobre la eficiencia del modelo de atención construido en las últimas
décadas, provocado por estudios que sostienen que no se ha conseguido mejorar las patologías más
graves y, sin embargo, se han distraído recursos hacia patologías menores o simples "problemas de
la existencia".
Se alzan voces airadas solicitando el divorcio entre la salud mental -concepto ambiguo que exige
continuas matizaciones- y la psiquiatría. Autoridades y líderes de opinión defienden una vuelta a la
psiquiatría neuropsiquiátrica, con una práctica claramente diferenciada de las acciones de salud
mental, relegadas para psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros.
Se pone en entredicho el modelo de reforma y la propia definición de la práctica psiquiátrica, de la
propia psiquiatría y de las otras disciplinas de la salud mental. Se cuestiona la dimensión
antropológica del quehacer psíquico, su función social. Se confunde lo sociosanitario, que es
complementaridad, acción conjunta de los servicios sanitarios y sociales con la creación de una red
paralela y de segundo orden, en mor de una vuelta al elitismo médico.
No son gestos aislados. En una reunión del Consejo Regional Europeo de la Federación Mundial de
la Salud Mental en 1996, se planteó el debate sobre si habría o no que escindir la salud mental de la
psiquiatría. Debate que ya había introducido el presidente del Consejo, John Henderson, en el
editorial del último número de Boletín de este organismo (The Mental Health Observer),
recogiendo las declaraciones de varios psiquiatras de reconocido prestigio, sobre la necesidad de
cambiar de estrategia, apoyadas entre otras cosas en "la evidencia clara en este fin de siglo -cito
textualmente- que la mayoría de las enfermedades mentales tienen una base biológica y una parte
de ellas son transmisibles, al menos para una parte, por los factores genéticos". Termina el
presidente europeo de la Federación Mundial de Psiquiatría, antiguo responsable regional de la
OMS, apuntando algunas consecuencias: "En una perspectiva práctica, el divorcio conducirá a la
eliminación de los departamentos de salud mental en el seno de las universidades, de los
departamentos gubernamentales a nivel local, regional y nacional. Por otra parte, será necesario
suprimir la División de Salud Mental de la OMS. Los departamentos de psiquiatría desaparecerán y
serán reemplazados por la neuropsiquiatría. La salud mental será arrinconada en los dominios de la
ciencias sociales, departamentos de servicios sociales, bienestar y medio ambiente".
Más allá de cuestiones terminológicas, o de conceptos sobre los que hay que pensar -señalando sus
limites, sus competencias-, el tema adquiere su verdadera relevancia en la organización de la
asistencia sanitaria, hoy en redefinición en casi todo el mundo por cuestiones de eficiencia. No es
tanto la desviación de recursos a patologías menores, problemas de la existencia o del vivir, en
detrimento de patologías más graves, como por el abandono de buena parte de los trastornos
mentales severos, de los crónicos, en el "campo de la salud mental comunitaria", formado ahora
por un conjunto de psicólogos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y enfermeros .
Quedaría una psiquiatría, de nuevo amurallada en el hospital y en una supuesta cientificidad
biológica, ocupándose del "caso agudo".
Respecto al argumento principal de los políticos: el incremento del presupuesto en la atención
comunitaria, hay que insistir en su falacia. Hay suficientes estudios realizados (algunos de reciente
publicación) que demuestran que los programas asertivos en la Comunidad o los programas de
seguimiento en la comunidad, con cerca de tres décadas de funcionamiento, no resultan más caros
que el internamiento en los hospitales psiquiátricos y son mucho mejor aceptados por los pacientes
( y esto en un país como EEUU caracterizado por su ausencia de cobertura pública social y
sanitaria).
El ensayo de nuevos modelos de gestión), la necesidad de flexibilizar y optimizar el sector
sanitario, la autonomía de gestión, los consorcios, entidades públicas sanitarias, fundaciones, que
ahora se están introducción en España; no significan necesariamente el abandono de lo público, no
deben significar la pérdida de la equidad y la universalidad, ni una fragmentación de las
prestaciones con abandono de la cronicidad y las patologías llamadas leves.
Tras las nuevas formas de gestión hay un espejismo, una trampa: en algunas ocasiones ya
descubierta en países cercanos , donde la competencia, el mercado interno, está siendo sustituida
por la colaboración. Algo semejante pasó con los gerentes en los años ochenta: se creyó que había
que "desanitarizar" las direcciones , que mejor valía cualquier técnico empresarial, frente una casta
médica poco responsable económicamente. Pero se ha visto que los servicios sanitarios no son
igual a fábricas de conservas. .
Para completar la situación de los servicios sanitarios, de las instituciones de la salud mental,
queda algo no menos importante. A toda esta situación hay que añadir la desgana del personal
sanitario. En los medios profesionales del hipernutrido primer mundo, se impone el síndrome del
profesional quemado. Es un síndrome, como la anorexia y la bulimia, propio de sociedades
opulentas. Que se introduce, en el mejor de los casos, ante las dificultades de cambiar las cosas.
Pero sobre todo, al comprobar la dureza de la tarea psiquiátrica. Al comprobar que la actuación
terapéutica es, cuando menos, incierta. Que buena parte de nuestros pacientes nos acompañan de
por vida. Su cronicidad nos impregna. En muchos de ellos nos reconocemos. Sus pequeñas
miserias, fobias, miedos, angustias, vicisitudes vitales son las nuestras: los que difícilmente
sobrellevamos (con o sin análisis personal). La sociedad nos exige no solo controlar la locura, el
acto psicótico imprevisible, sino remedios eficaces para el malestar cotidiano. Nos exige, una vez
más, hacer frente a sus males: toxicomanía, delincuencia. Psiquiatrizar el mal: violadores,
torturadores, psicópatas.
Al tiempo hay un retroceso en la opinión pública que se expresa claramente en la prensa: vuelve el
fantasma de la peligrosidad, de la criminalización de la locura. El movimiento de reforma
psiquiátrica, desinstitucionalizador y comunitario, vuelve a ser sospechoso en los forjadores de
opinión: de nuevo la prensa culpa a los románticos y utópicos reformadores, de la violencia
callejera, de las violaciones; los "sin techo" se convierten otra vez en enfermos peligrosos. De
nuevo se camufla la marginación social, la existencia de un paro estructural, los graves problemas
del alcoholismo y del tráfico de drogas, en la supuesta peligrosidad del enfermo mental, en la
política de puertas abiertas, en el cierre de los manicomios.
Una noticia aparecida hace un mes en El País informando de la propuesta del ministerio británico
del Interior de internar a los perturbados mentales socialmente peligrosos, aunque no haya mediado
delito alguno, significaría, de prosperar, una vuelta a leyes de Peligrosidad Social, de tan probada
arbitrariedad e inseguridad jurídica para el conjunto de los ciudadanos.
Pudiera parecer que no estemos en los mejores tiempos para el desarrollo de la salud mental. Los
principios de la salud mental comunitaria, de la reforma psiquiátrica, o dicho de otra forma, el
modelo de una salud mental pública, comunitaria, social, alternativa son hoy minoritarios. No
cuentan con el consenso social ni con el apoyo político, más allá de las palabras.
Y sin embargo, han alcanzado posiciones importantes y difícilmente reversibles. Son un elemento
esencial en la legitimación social de los gobiernos. Más aún no han sido remplazados todavía por
un nuevo modelo, por un nuevo paradigma..
Ni la farmacopsiquiatría ni el mercado como política de gobierno son una respuesta para el
desarrollo de la salud mental. Hoy, cuando acabamos de celebrar el 50 aniversario de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, la salud se impone, como un derecho
inexcusable para los gobiernos. Y la sociedad de mercado funciona sin referencias éticas: no le
cabe el individuo en tanto sujeto moral. Hay que separar el beneficio empresarial y hasta individual
de la excelencia sanitaria, pues como plantea Platón en la República: "Cada arte aporta un
beneficio particular: el del médico, la salud, el del mercenario, el salario. Si el médico gana dinero
al curar, no se beneficia con el arte médico sino con el arte del mercenario que añade al
suyo"(Platón. Diálogos IV. La República. Gredos, 338c, p21).
El poder político, los poderes públicos han actuado siempre en esto del enfermar psíquico, de la
atención a la salud mental, oscilando entre el cuidado como forma de legitimación social y el
miedo (electoral, en las democracias) a la supuesta alarma social (internamientos, hospitalismo) o
con la simple racanería presupuestaria ante la atención a la cronicidad, sea la cronicidad psicótica
sean esos mínimos síntomas persistentes, patologías de la existencia, que abarrotan las consultas
ambulatorias, o los programas de prevención o de atención de las poblaciones más frágiles.
Y sin embargo, la manera de afrontar la enfermedad, la invalidez y el cuidado definen a las
sociedades y a sus representantes políticos, diferencia tendencias y partidos. La dignidad y el
coraje de una sociedad se mide por el modo como acoge la marginación y la locura. En este
presente huero y desmemoriado que predica el fin de las grandes ideas de la modernidad: justicia,
igualdad, proceso, hay que reivindicar la ética. El cuidado ético del mundo, como señala, Savater,
consiste en asumir la esencial igualdad de los hombres. El cuidado, la defensa de los derechos
humanos, la protección de los sujetos más frágiles, el respeto por las diferencias, al otro, la salud
mental de las poblaciones, en suma, no es un privilegio del poder del dinero o de la política.
Como profesionales, como técnicos, tenemos la obligación moral de sensibilizar, de enseñar a
mirar y a entender a nuestros políticos. Tomando una idea de Thomas Szazs pienso que la principal
decisión ética para el médico -y para todos los profesionales de la sanidad- es elegir el tipo de
sanidad en que prefiere trabajar. La opción pública o privada, la defensa de un tipo de modelo (más
medicalizado) u otro (más abierto y comunitario), condiciona la ética del oficiante sanitario más
que ninguna otra cosa. "Dime ahora -dice Sócrates a Trasímaco en la República-: el médico, en el
sentido estricto del término, ¿es un mercader o el que cura a los enfermos?"
"Me gustaría ver a la profesión médica -escribe el director de la OPS, Sir George Alleyne- a la
cabeza de un movimiento que proyecte una nueva visión de la salud, como recurso positivo
centrado en el propio corazón del bienestar. Me gustaría que mis colegas promovieran
valerosamente la clase política sobre asuntos públicos y la acción personal que lleven a canalizar
los recursos nacionales para promover y mantener la salud pública"(La salud y la seguridad
nacional, Bol Oficina Sanit Panam 120 (5), 1996).
Para ir terminando: en el próximo milenio, la Organización Mundial de la Salud estima un
aumento considerable de las enfermedades, tanto en los países de bajos ingresos como en el
llamado primer mundo. No es de extrañar ante el incremento de las condiciones sociales adversas:
que reiteradamente he expuesto; incremento tanto en las bolsas de miseria del llamado primer
mundo como en los países pobres. La globalización económica marca las fronteras. Delimita los
territorios más que nunca. Se dice que algunos países ya no podrán alcanzar nunca la
infraestructura necesaria para su desarrollo.
En el editorial del último número de la Revista Española de Salud Pública, editada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo, titulado "El cumplimiento de los derechos humanos: primera
medida de salud pública", se recuerda que los modelos de mercado están fracturando los sistemas
nacionales de salud y que la solución se encontraría en ligar el crecimiento económico al
cumplimiento de los derechos humanos.
Decía Alain Touraine en una Tribuna de EL País que está llegando el momento en el que los
gobiernos y la opinión pública se cuestionen de forma prioritaria las condiciones para un cambio
de modelo económico que permita combinar el dinamismo a la americana con la política social que
los europeos, con razón, quieren conservar..La cuestión es, como escriben André Gorz y Jacques
Robin, que "la radicalidad de los cambios que se prevén debe conjugarse con la modesta voluntad
de evitar que un mundo se vea sumergido en la barbarie antes de que otro tenga tiempo de nacer.
Hay que imponer reglas y límites a la competitividad, haciendo que los intercambios sirvan al
desarrollo social y ecológico de un planeta solidario.
La sociedad del mañana va a estar condicionada por la propuesta de protección de la salud y de
cuidado ético que hoy estemos elaborando. En verdad, el problema no es descifrar los patrones de
las enfermedades mentales del próximo futuro, la cuestión es adelantar qué lazos sociales, qué
valores, qué cultura, qué tipo de hombre se está, estamos hoy proyectando. Vivimos en los límites
de una época. Abocados precipitadamente al cambio: la cuestión es imponer límites al mercado,
salvaguardar el respeto a los derechos fundamentales de todo ser humano: a su cuota de bienestar,
al menos a su salud.
O con palabras de la directora General de la OMS, Gro Harlem Brundtland, médica natural de
Noruega y ex primera ministra de ese país: "Todos los pueblos y todas las generaciones aspiran a
vivir y a educar a sus hijos en un mundo mejor...Ha llegado el momento de dedicarse a esta tarea.
La vida en el siglo XXI puede y debe ser mejor para todos. Ningún don más preciado que un
porvenir sano puede trasmitirse a las próximas generaciones. Es nuestra visión de futuro. Y
uniendose, los pueblos del mundo pueden hacerla realidad".
Como citar esta comunicación:
Desviat, M. La asistencia psiquiátrica en el marco de la Salud Mental actual. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de
Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 43-CI-Introducción: [20 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa43/conferencias/43_ci_intro.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.