ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN
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CAP 1 9/4/08 17:01 Página 7 CAPÍTULO I ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN A. Chinchilla Moreno, R. Arroyo Guillamón y R. González Lucas I. ASPECTOS CONCEPTUALES Entendemos por enfermedades o trastornos afectivos aquellos que tienen por base una alteración patológica del humor, y cuyo espectro va desde los cuadros típicos (psicosis afectivas endógenas) a aquellos otros más inespecíficos, secundarios o variantes del modo de ser psíquico. Para considerar al humor como patológico, la intensidad de su cambio es tal que invade la capacidad funcional del ser, es persistente autónomamente y además es diferente a la tristeza o alegría normales, acompañándose por lo general de otros signos o síntomas más o menos típicos de la enfermedad o trastorno afectivo. Hablaríamos de cuadros mayores (psicosis afectivas uni y bipolares de carácter endógeno, curso por lo general fásico) y cuadros menores (distimias, neurosis depresivas, cuadros enmascarados o equivalente, etc.). Tienen puntos de afinidad-unidad psicopatológica y, sin embargo, multicausalidad etiopatogénica, poco definida aún, lo que hace que el espectro de los trastornos afectivos sea un gran mosaico . La plasticidad, o mejor patoplastia, es variada (espectro afectivo), dependiendo de su ponderación de la tipicidad, atipicidad o equivalencias (máscaras), así como de la postura doctrinal del psiquiatra en cuestión, que va- lorará o interpretará los fenómenos psicopatológicos en una jerarquía de intereses y prioridades variadas. A este respecto no es infrecuente que a supuestos maestros de la psiquiatría haya que tacharlos de contradictorios dado que no es igual lo que enseñan, publican o el modo de tratar a un enfermo, todo ello referido a un mismo tema; además, estamos acostumbrados a ver tratamientos con objetivos antidepresivos para algunos enfermos a los que no acaban de atreverse a etiquetar como depresivos... En la evolución histórica de los trastornos afectivos ha habido metamorfosis y mutaciones, independientemente de las diferentes culturas o costumbres, de los síntomas clave o de su expresión, lo que es de suma importancia para el clínico, que necesita descifrar la presentación clínica y delimitar aquello que no es psicopatológico y que pertenece a la esfera de las emociones normales del ser humano. Gracias a las observaciones empíricas y a la sutileza y finura psicopatológicas de grandes maestros (López-Ibor, Schneider, Weitbrech, Tellenbach, etc.) en las últimas cinco décadas se integraron en el área de las enfermedades afectivas cuadros considerados nosológicamente de otra naturaleza, como, por ejemplo, ciertas neurosis CAP 1 8 9/4/08 17:01 Página 8 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS y trastornos conductuales, así como ciertas afecciones psicosomáticas. Las aportaciones de las captaciones atípicas (máscaras o equivalentes), las suplencias síndrómicas de cuadros variados típicos y atípicos en un mismo enfermo, así como la respuestas terapéuticas y los hallazgos biológicos, han ampliado y en cierto modo ordenado y clarificado el espectro de las enfermedades afectivas. Por otro lado, es necesario decir también que esto último ha podido exagerarse al tomar como depresión, por ejemplo, cuadros que no lo son o que incluso son o pertenecen a la normalidad. La palabra depresión, en este sentido, venía como anillo al dedo para justificar los fracasos del hedonismo, la miseria humana o confundir la patología de los sentimientos vitales con la esfera de los sentimientos sensoriales o psíquicos. Ha habido una cierta tendencia a psiquiatrizar con el término depresión temas ajenos –o que lo deberían ser– a la psiquiatría, con lo que ésta puede ser cómplice de esa inflación. Por otra parte, a veces es difícil adoptar una postura absolutamente neutral en la relación médico-enfermo, huir de los paternalismos o atreverse a decir al que va al médico que no tiene nada. Los trastornos del humor patológico mayores, las psicosis afectivas endógenas (unipolares depresivos y más raramente unipolares maniáticos, los trastornos bipolares o psicosis maníaco-depresiva), se traducirán por la aparición de uno o más episodios de melancolía y/o manía, de evolución fásica por lo general, alternando bien depresión y manía (bipolar) o sólo depresión o manía (unipolar). Su unidad estaría confirmada por la predisposición hereditaria (constitucional), la periodicidad y la favorable respuesta de los tratamientos y profilaxis en por lo menos el 70-80% de los casos. La palabra endógeno estaría relacionada con cuadros clínico-psiquiátricos en los que al menos influyen en su génesis factores genéticos, aunque los términos endógeno y exógeno son categorías sintomatológicas y fenomenológicas, pero no puramente etiológicas, sin olvidar, por otra parte, la inespecificidad de la sintomatología en relación con los factores etiológicos. De una u otra mane- ra, la endogenicidad no siempre es suficiente y hay varias posibilidades para que se manifieste el cuadro afectivo: la endógena, con su sustrato heredo-constitucional (neurobioquímico, genético, etc.) cuando es severa o marcada, por sí misma puede ser suficiente para que se muestre el trastorno afectivo, sin necesidad de provocación por acontecimientos estresores externos. Al principio las psicosis endógenas pueden ser provocadas, pero luego en su evolución lo son menos o los factores provocadores tienen menos carga facilitadora (fenómeno kindling); a veces la endogeneidad patológica no es tan severa y necesita ser facilitada (para que los cuadros se manifiesten) por acontecimientos vitales que “romperán el equilibrio inestable o de labilidad funcional del subfondo somático-psíquico de la vitalidad” (cuadros endorreactivos o reacciones cristalizadas); puede que los cuadros afectivos emerjan sin que exista aparentemente una endogeneidad constitucional patológica, sin esa predisposición, pero que los factores ambientales puedan alterar la dinámica de los sentimientos vitales, sobre todo cuando son continuados. En los cuadros endógenos más puros, independientemente de que no siempre haya factores facilitadores, en su génesis pueden jugar también factores de personalidad situacionales y sociales que sí son significativos, al menos para el paciente; factores somáticos persistentes o transitorios también pueden desequilibrar la endogeneidad, y factores de personalidad de tipo neurótico pueden ser necesarios para poner de manifiesto la fragilidad o inestabilidad endotímica. Como veremos más adelante, las aportaciones etiopatogénicas de los trastornos afectivos son biopsicosociales. Dependiendo del tipo de trastorno, así se hará más énfasis en lo biológico, lo psicológico o lo social. Para los que piensan que los factores psicodinámicos son los que pueden explicarlos, el psicoanálisis y Freud en particular, las depresiones o melancolías endógenas se manifestarían como una respuesta de malhumor, displacer y pérdida de interés por el entorno, con una incapacidad para amar, una merma en autoestima que le CAP 1 13/4/08 00:15 Página 9 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN conduce a los autorreproches con riesgo de autocastigos suicidas, con una regresión narcisista, sugiriendo la pérdida objetal por procesos intrapsíquicos personales desviados. La manía e hipomanía serían la rebelión del Yo frente al Superyó. Variaciones del humor en forma de euforia-alegría patológicas (manía) o de tristeza patológica (depresión), intervalos libres o transiciones de uno a otro serían los cuadros más severos, a los que se unirían en cada polo (manía o depresión) otros de menor intensidad o más atípicos (distimias, hipomanía, etc.). La tristeza patológica es inmotivada o no guarda relación con posibles desencadenantes en intensidad, duración, etc., limitando al individuo en grado sumo. Las respuestas a las adversidades desde la esfera del humor pueden ser normales o patológicas. La vulgarización del término depresión ha complicado y ampliado el área de la patología afectiva. A ello ha contribuido en cierta medida la literatura, por ser tan consustancial la tristeza con la existencia humana, habiendo dejado patografías de sumo interés de personajes literarios, así como del mundo del arte, la política, la intelectualidad, etc. (Marilyn Monroe, Virginia Wolf, Churchill, Pavese, Hemingway, etc.). La depresión es el más frecuente de los trastornos psiquiátricos graves, con un alto índice de morbilidad, causante de intensos sufrimientos para los pacientes y familiares, pérdidas económicas, riesgos elevados de suicidio, etc. No obstante, desde el punto de vista semántico, uno debería diferenciar sinónimos como el de depresión que pueden ser tomados como: estar o sentirse deprimido como algo normal o secundario a una enfermedad no depresiva; depresión como síndrome con una cierta homogeneidad patogénica; entidad nosológica con una unidad clinica etiopatogénica y terapéutica; como un tipo o rasgo de personalidad. Por su parte, la manía también tiene sus dificultades, por su posible confusión con ciertos modos de ser (temperamento ciclotímico, personalidad histérica, etc.), si bien en la práctica son tan llamativos los cuadros, tanto para la familia como para los médicos, que no suelen crear problemas de confusión semántica. Otra cosa será la diferencia entre su propio espectro: hipomanía, hipertimia, manía, esquizomanía (cuadros esquizoafectivos con componentes afectivos básicamente maníacos). La exaltación inmotivada del ánimo, desinhibición, mayor iniciativa y riqueza ideativa (fugitiva y saltona, etc.) son tan evidentes e incomprensibles que no ocasionan dudas. En las enfermedades afectivas están alterados los sentimientos vitales. Los sentimientos son como estados del Yo. Vivencialmente sentimos o sabemos cómo estamos o nos encontramos tanto por dentro como por fuera. Los estado de ánimo van desde el júbilo-exaltación hasta la tristeza-infelicidad. Todos los normales pueden tener fluctuaciones del estado de ánimo, con días tristes o alegres, aunque se han descrito cuadros de muy breve duración, días, de intensidad severa y auténticamente patológicos. Los polos antes citados indican la existencia de un trastorno biológico o bien la de un continuo entre el ánimo normal y el patológico. Los claros extremos de los trastornos afectivos tienen su tipicidad, aunque no debemos olvidar que pueden existir cuadros enmascarados y/o que los trastornos anímicos pueden a su vez estar enmascarando un cuadro orgánico. Estos dos últimos supuestos son de mucho interés para el médico de cabecera por las dificultades diagnósticas que entrañan; sin embargo, no se debe dejar engañar en él o los intentos del enfermo por justificar sus autorreproches, ideas depresivas como no patológicas, si es que cumplen criterios psicopatológicos. Tampoco debe intentar decir a los pacientes que están en un error para que se tranquilicen. ¿Es la depresión una exacerbación del estado de ánimo que experimentan las personas normales o es cualitativa y cuantitativamente distinta de un estado de ánimo normal? ¿Es una entidad clínica definida como una causa específica, un principio, un curso evolutivo y un resultado previsible, o es un grupo de trastornos varios? ¿Es un tipo de reacción o una enfermedad? ¿Cuál es su causa: conflictos, problemas 9 CAP 1 10 9/4/08 17:01 Página 10 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS sociales, tensiones, trastorno biológico? Son todas ellas preguntas que debemos en todo momento abordar pese a nuestras limitaciones. Podemos saber que el depresivo está triste o incluso que lo que le pasa es que no tiene capacidad para estarlo; que se siente culpable, pesimista, abatido, sin impulso, que se puede agitar, que incluso tiene múltiples síntomas, sobre todo en las más biológicas; mientras que en las más neuróticas no ocurre así. Todo eso y muchísimo más sabemos, como veremos, al hablar de dicotomías. El hombre es corporalidad viviente, anímica, y diferentes causas que alteren su cuerpo pueden alterar a su vez su alma; lo psíquico actuaría sobre el cuerpo y viceversa, dado que el hombre es sólo una unidad estructural cuya esencia es corporeidad anímica y su carácter sustantivo es la persona. La tristeza y angustia vitales, base de las depresiones, son la traducción de una alteración de las estructuras de la vitalidad, de etiología endógena, debida a partes hereditarias y constitucionales. Por otra parte, pueden existir cuadros reactivos de colorido depresivoangustioso debidos a conflictos intrapsíquicos o ambientales, factores que actuarían sobre las personalidades vulnerables por su inestable equilibrio, aquí la angustiatristeza sería más reactiva, pero no necesariamente vital, si bien las fronteras entre ambas no están claras en todos los casos. Con la estratificación de los sentimientos de Scheler y Schneider, modificados por Cabaleiro (Tabla 1), se han clarificado bastante los diferentes cuadros vitales y reactivos. Los cuatro tipos de sentimientos se ubican en otros cuatro planos del ser humano: los sentimientos sensoriales en el estrato somático o corporal localizado; los vitales en el sómatico difuso; los anímicos en el anímico psíquico o del Yo; y los espirituales o de la personalidad en el del espíritu. Todos ellos están en interrelación funcional unitaria. La alegría vital es la que expresa el maníaco. Es inmotivada, corporalizada y de carácter difuso. El maníaco es como si rebosase alegría por todos los poros del cuerpo y el depresivo, tristeza. ¿Por qué hay menos maníacos o han disminuido en relación con las psicosis depresivas? Esto es un enigma y sólo podemos contestarlo en parte, diciendo que se pueden corregir mejor y sobre todo que la profilaxis es más efectiva en el maníaco usando el litio que en los depresivos... La alegría o tristeza vitales pueden ser consideradas como lo nuclear o primario en las psicosis afectivas endógenas, bien en forma de presentación típica o bien enmascaradas como equivalente, o incluso en forma de depresiones sin sentimientos de tristeza, sino como anestesia de sentimientos o con auténtica frialdad afectiva. La depresión endógena se caracterizaría por una alteración de los sentimientos vitales, la tristeza vital, que de alguna manera se puede diferenciar de la tristeza reactiva porque es corporizada como una conciencia triste de nuestra corporalidad, más acentuada que la del individuo normal, más indefinida, más inmotivada, como si dicha tristeza fluyera de los poros de la piel. Se produciría por la merma del origen biológico del tono vital, cuya alteración pone alerta. Habría como un apagamiento de las ganas de vivir más que una imposibilidad para estar triste, que se vivencia como un sentimiento sensorial, incomprensible genéticamente y explicable por ello por una somatosis de base; incomprensible además por la calidad de su contenido, diferente de cuadros de clara motivación. No se trataría de intensidad, sino de calidad e incomprensión. Cuando la tristeza vital no se manifiesta como tal, puede hacerlo en forma de incapacidad, vacío existencial o sentimental, anestesia, no poder llorar ni sentirse triste, etc. Los sentimientos vitales no es que estén apagados, sino que están hiperactivos (la tristeza y angustia vital). Los que están apagados son los sentimientos anímicos o del Yo y por eso el depresivo endógeno ante una situación que a cualquiera de nosotros le produciría dolor o tristeza no se inmutaría o no lo sentiría, lo que de alguna manera implica la interrelación dinámica entre todos CAP 1 9/4/08 17:01 Página 11 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN Tabla 1. Estratificación de los sentimientos de Scheler SENTIMIENTOS ESPIRITUALES O DE LA PERSONALIDAD Sentimientos. Serenidad – turbación. Fortaleza – debilidad. Decisión – duda. Características. Son “modos de ser”. Son sentimientos absolutos. SENTIMIENTOS ANÍMICOS O DEL YO Alegría – Pena. Son sentimientos dirigidos (Lersch). Orgullo – Remordimiento. Toma de actitud del Yo ante el mundo exterior. “Formas sentimentales reactivas ante el mundo exterior” (López Ibor). Estima – Aversión. Sentimientos de estado: Agradables: alegría, deleite, vivacidad, beatitud, júbilo, tranquilidad, satisfacción, confianza. Desagradables: tristeza, preocupación, angustia, temor, incomodidad, sentimiento de lo inquietante y lo siniestro, desa-liento, desamparo, nostalgia, desconcierto, desesperación, espanto, susto, enojo, ira, envidia, celos, aburrimiento vacío. Sentimientos valorativos: Sentimientos de estimación propia o autovalorativos: Afirmativos: energía, orgullo, vanidad, amor propio, superioridad, sentimiento de triunfo, sentimiento de desafío. Negativos: vergüenza, sentimiento de culpa, remordimiento, apocamiento. Sentimientos de estimación ajena o alovalorativos: Afirmativos: amor, aprecio, confianza, respeto, consideración, interés, aprobación, agradecimiento, admiración. Negativos: odio, aversión, desconfianza, burla, desprecio, hostilidad, desaprobación, indignación. Sentimientos de estados ambivalentes o mixtos. Son una modalidad del Yo. Son sentimientos no corporales. Son “estados agradables o desagradables del Yo” (K. Scheneider). Se califican de “emociones”. Se los denomina “afectos” cuando son reactivos y de carácter agudo, intensos y acompañados por manifestaciones corporales. SENTIMIENTOS VITALES O CENESTÉSICOS Tristeza. Alegría. Angustia. Tedio. Aburrimiento. Acedía. Náusea. Astenia. Fatiga. Bienestar. Malestar. Frescor. Hambre. Sed. Sentimientos corporales difusos como expresión única de la vitalidad, siendo el humor el sentimiento vital fundamental. “Dan una noticia inmediata y unitaria de nuestro estado como totalidad” (López Ibor). “Modos de sentir o de estar.” “Proporcionan noticia, hasta cierto punto, de nuestra relación vital con el mundo.” “Sirven de base a la conciencia de la comunidad humana”. (López Ibor). Duración y cierto carácter intencional. Anuncian los peligros o circunstancias favorable de un modo primario, “presentido.” Autonomía y espontaneidad. SENTIMIENTOS SENSORIALES CORPORALES Dolor. Molestias no dolorosas localizadas. Hambre. Sed. (Tomado de Cabaleiro Goas.) Sentimientos corporales localizados. Señales de órganos y tejidos corporales. Carácter actual. 11 CAP 1 12 9/4/08 17:01 Página 12 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS los estratos o tipos de sentimientos, si bien los sentimientos anímicos se dirigen al igual que los vitales en forma de quejas sobre insuficiencias personales, incompetencias, pesimismo, etc. Al fin y al cabo todo, sentimiento vital es a su vez anímico, dado que es una vivencia de uno para con los otros. La tristeza vital puede tener una doble expresividad: verbal o corporalizada. La inhibición psicomotora y del pensamiento, así como de la actividad psíquica en general (o al revés en la manía), serán los otros grandes síntomas secundarios al ánimo vital alterado en el depresivo. Por otra parte, la vivencia del tiempo, también está alterada en éste para el que el presente se eterniza, el futuro no existe y el pasado está encima como una cruz. En el maníaco el presente es dinámico, revelador hacia un futuro eterno, y el pasado no existe. El tiempo para el melancólico es como una eternidad del pasado; todo se para, nada trasciende, se es incompetente e incapaz para casi todo; todo lo vive como en un estado de despersonalización temporal. La angustia morbosa ante la nada, ante lo desconocido, ante la locura, ante la muerte, es en el depresivo un sentimiento vital, y por ello es angustia vital corporizada y de presagios de ruptura del yo, como una especie de peligro desconocido, como una caída en la nada. La angustia sería como un mecanismo de defensa del yo cuando éste se ve amenazado de disolución, y puede ser motivada en el hombre normal como una reacción de alarma. En el depresivo, tanto la tristeza como la angustia vital andan juntas. El depresivo no tiene esperanzas ni alternativas para el futuro; ni proyecto. Todo está parado, cancelado, nada es posible; el tiempo le para, le frena; es imposible la versatilidad así como tener nuevas ideas, ideales o intereses; ha perdido el sentido de la vida y de lo posible... Teme al tiempo porque está inseguro, perdido, desconectado. Vuelve al pasado, a buscar dónde se desviaron, exagerando y sobrevalorando pequeños errores en forma de ideas de culpa, con necesidad de autocastigo –incluso ampliado para otros seres–. Tiene la sensación de estar abrumado por todo (lo que le facilita la cavilación infravalorativa ante la toma de postura). No sabe buscar salidas para las tensiones que casi siempre preceden al cuadro, generadas fundamentalmente por la hiperactividad o por pérdidas, necesitando ayuda inmediata cuando su vida funcional ya está interferida. Los primeros indicadores para los que conviven con el depresivo es que algo va mal, y lo intentan resolver con buenas palabras o consejos. Cuando el caso es supertípico, la depresión ya es vieja. Lo difícil es objetivarlo al inicio, entre otras cosas por el no concepto de enfermedad del paciente. Cuando se pierde el gusto por la vida y el tiempo se le para, por ahí se puede ir pensando en una depresión. La personalidad previa de los enfermos afectivos es de sumo interés clínico, siendo la determinada personalidad predepresiva (Tellenbach) y el temperamento o carácter ciclotímico los prototipos –cuando se dan– de los cuadros unipolares depresivos y de las psicosis maníaco depresivas (PMD). El primer caso, el predepresivo, tiene puntos de afinidad y/o concomitancia con los rasgos alexitímicos de los enfermos psicosomáticos, que en el caso de los depresivos se traducirían en un fracaso afectivo en las relaciones humanas por no saber verbalizar los sentimientos. El temperamento ciclotímico lo podríamos traducir por un trastorno del humor más bien permanente, con altibajos de ligera euforia a ligera depresión, por lo que algunos lo consideran formas menores de cuadros bipolares maníaco-depresivos, o menos graves con sus oscilaciones anímicas leves pero diferentes de las de los sujetos normales. Posiblemente puedan desarrollar a la larga un cuadro de PMD. Desde el punto de vista del biotipo se correlacionaría con el pícnico. La personalidad predepresiva se caracterizaría fundamentalmente por el orden, la escrupulosidad, la perfección, las cavilaciones, la psicorrigidez, la inseguridad básica, etc. (véase más adelante), siendo los fenómenos de includencia y remanencia fundamentales en el desencadenamiento de las fases. (Véanse las Tablas 2 a 12). CAP 1 9/4/08 17:01 Página 13 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN Tabla 3. Tabla 2. Personalidad depresiva - Kretschmer: «Los temperamentos en los que se refleja preferentemente el tipo melancólico son el tranquilo, el callado, el preocupado, el blando. Ocupan ejemplarmente sus puestos durante épocas tranquilas [...] cuando se ven arrojados de repente a situaciones más inquietantes, insólitas, plenas de responsabilidad, se desalientan fácilmente, decaen sus ideas y su energía y pueden incurrir en típicas melancolías inhibidas». - Shimoda (1950): «La premisa para poder enfermar de una melancolía presenil es una determinada constitución [...]; este carácter se manifiesta con una tendencia a permanecer fijado o adherido a pensamientos o sentimientos (estatotimia) [...] y está caracterizado por escrupulosidad, sentido del deber y la justicia, fiabilidad, ejemplaridad, perfeccionismo, afán de orden y, en ciertos casos, obstinación, fanatismo y creatividad». - Tellenbach (1976) explica la aparición de la depresión en función de dos factores: la personalidad predepresiva y la situación premelancólica (la situación específica de orden está a punto de transformarse en una de desorden). - Tríada cognitiva de Beck (1983): evaluación negativa o pesimista de sí mismo, del mundo y del futuro. En los últimos tiempos hemos asistido a un cambio fundamental en el abordaje de los trastornos afectivos y especialmente de la depresión. Coincidiendo con la hegemonía alcanzada por la psiquiatría anglosajona en general y la norteamericana en particular a final del siglo pasado (ensimismada tal vez en décadas precedentes en una concepción casi exclusivamente psicodinámica del enfermar psíquico), lo cualitativo ha perdido protagonismo para cederlo a lo dimensional. Quizás como expresión de una cultura que tiene el pragmatismo como divisa, la psiquiatría de lo operativo y las clasificaciones por consenso han venido a sustituir a una psiquiatría fundada en las observaciones de un puñado de autores que, si bien hicieron que se multiplicasen –a veces hasta el galimatías– las nosologías y escuelas, describieron con una riqueza hasta ahora sin parangón los fenómenos que subyacen a los síntomas que presentan los pacientes psiquiátricos. Nombres como Personalidad predepresiva 1. Hipótesis basadas en la constitución. - Biotipo pícnico (Kretschmer). - Psicópata depresivo (Schneider): “individuos con un concepto de la vida pesimista o, por lo menos, muy escéptico...” (parte de ellos englobados en la actualidad en la categoría de distimia). 2. Hipótesis basadas en rasgos de personalidad. - Personalidad cohesiva (Shimoda): individuos meticulosos, con una necesidad de desempeñar su actividad con excelencia y sin mácula; serían “trabajadores y soldados modelo”. - Tipo melancólico (Tellenbach): personas cuya existencia está regida por los principios de includencia y remanencia. • Includencia: alteración de la espacialidad. Estos individuos mantienen un espacio vital en el que todas las cosas tienen un lugar, un orden (están incluidas), tanto en las relaciones con el espacio físico como en las relaciones con los otros. El orden estricto y el no ir más allá de los límites gobiernan la vida de estos sujetos. Corresponden a los casos de depresiones puestas en marcha por cambios de domicilio, cambios de puesto de trabajo (incluso ascensos). • Remanencia: alteración de la temporalidad. Estas personas muestran una tendencia muy acusada a sentirse, de alguna manera, en deuda consigo mismas y con los otros por no ser capaces de responder a su nivel de autoexigencia, tanto en el rendimiento profesional como en la observación de normas de todo tipo, en gran medida autoimpuestas. Agazapada, latente tras la remanencia, está la culpa. SCHNEIDER, CONRAD, EY, ZUTT, LÓPEZ IBOR, etc., son representativos de una época quizás menos rigurosa en lo metodológico, pero claramente más creativa y original. Hubertus TELLENBACH fue uno de esos autores que el tiempo, apenas dos décadas, parece haber borrado del mapa. A pesar de eso, creemos que sus aportaciones sobre la personalidad premórbida y el papel de ésta en la irrupción de lo melancólico todavía no han sido superadas. Reivindicamos al mismo tiempo a un grupo de enfermos dentro de los trastornos afectivos que, enterrados hoy en día bajo la etiqueta de depresión mayor, solían llamarse melancólicos. 13 CAP 1 14 7/5/08 17:32 Página 14 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS Tabla 4. Tabla 6. Typus Melancholicus (Tellenbach) Sobre la includencia y la remanencia depresivas y la personalidad melancólica • Se trata de enfermos muy exigentes • Con exageración por el orden en todos los aspectos de la vida. • Autoexigentes e intolerantes, con relacciones sociales marcads por gran escrupulosidad moral (culpa). • Concienzudos y escrupulosos. • Inflexibles e inseguros, evitan conflictos, actitudes de cordialidad y fidelidad. • Trabajadores ejemplares, sobrios, formales, con gran sentido del deber. • Pesimistas, poco dados a las fantasías. • Dependientes de los demás. • Influenciables. • Verbalizan poco las emociones. • No les gusta deber nada. Tabla 5. T r a s t o r n o D e p r e s i v o de P e r s o n a l i d a d • • • • • • • Tristeza. Baja autoestima. Excesiva autocrítica. Excesiva preocupación. Crítica de los demás. Pesimismo. Culpa. El interés por la importancia de la personalidad en los trastornos afectivos ha acompañado a la psiquiatría desde sus orígenes. No obstante, a pesar de los años y los múltiples autores que se han dedicado a su estudio, todavía no existe un acuerdo y los resultados de los diferentes trabajos son contradictorios. Muy probablemente, tanta disparidad está en relación con las distintas concepciones de personalidad 1 y lo limitado de los criterios operacionales que definen la nosología. El considerar qué entendemos por depresión debería ser un requisito previo antes de iniciar cualquier estudio sobre la personalidad en estos pacientes. Sólo de esa manera se puede entender por qué unos autores definen la personalidad - El depresivo está acostumbrado a su orden y espacio y a rendir al máximo en ello. - Al cambiar, por el motivo que sea, aparece la includencia, se pone en peligro su orden establecido y conocido, cambia su espacio, su orden (mudanzas, jubilaciones, ascensos, etc.). - La depresión aparecería por un cambio de situación sobre una persona con predisposición endógena. - No es capaz de trascender sus propias barreras. - En cuanto a la remanencia, no poder con las exigencias, con «sus exigencias», estar en deuda frente al rendimiento propio, no rendir, quedar rezagado, no poder cumplir con su deber. - Todo ello genera culpa y riesgos. - En cuanto a la personalidad melancólica (Tellenbach): • Se trata de enfermos muy exigentes. • Con exageración por el orden. • Autoexigentes e intolerantes. • Concienzudos y escrupulosos. • Inflexibles e inseguros. • Trabajadores ejemplares. • Pesimistas, poco dados a las fantasías. • Dependientes de los demás. • Influenciables. • Verbalizan poco las emociones. • No les gusta deber nada. del depresivo (KRAEPELIN, 1913; SCHNEIDER, 1965; AKISKAL, 1983) como la de un ser pesimista, inseguro, con baja autoestima y temeroso, mientras otros la entienden (TELLENBACH, 1976; SHIMODA, 1950) como la de sujetos rígidos, puntillosos y prisioneros de su propio mundo de orden a ultranza. Esta división no deja de ser, en parte, arbitraria. En muchos casos los autores, basándose en su experiencia clínica, casi sin querer, describen ciertos rasgos que se solapan con otros modelos. Por ejemplo, según Kurt Schneider, lo que caracteriza a los psicópatas depresivos es “un concepto pesimista de la vida, o por lo menos muy escéptico. En el fondo se niega la vida; pero, no obstante, se la rodea con una especie de CAP 1 9/4/08 17:01 Página 15 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN amor no correspondido. (...) Todo se toma demasiado en serio, falta la capacidad de la alegría inocente. El pasado aparece sin valor y el futuro amenazante. (...) Las cavilaciones les apartan de las tareas cotidianas y no les dejan reposar. Temores hipocondríacos, exámenes de conciencia, dudas sobre el sentido de la vida...; tales enemigos les acechan constantemente”. Continúa el autor añadiendo que los depresivos “serían celosos cumplidores de su deber, de una rigidez inflexible, pero no les alegra ningún éxito y todo descanso trae consigo el peligro de que irrumpan nuevamente los fantasmas ahuyentados”. Hay quien opina (Ballús, 1997 y Von Zerssen, 1994), extremo que compartimos, que esta disparidad se explicaría porque unos y otros hablan de dos cosas distintas: de distimia Tabla 7. Antecedentes fundamentales de la tipología de Tellenbach AUTOR DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO RASGOS DE PERSONALIDAD Freud (1908) Melancolía • la testarudez y tacañería distingue a los obsesivos de los melancólicos. • similitud con los obsesivos. PRECIPITANTES • alteración del statu quo. Melancolía • “especialmente activos en la vida pro- • p. ej., el empleado que tan sólo es capaz de existir bajo determinadas cirfesional o en otros terrenos”. cunstancias, reguladas de una vez para • a diferencia de los bipolares se caractesiempre. rizan por: “dar y regalar ya que no E. Kretschmer (1927) Melancolía Refiriéndose a un grupo dentro de los • “si se ven arrojados de repente a situatemperamentos cicloides: ciones más inquietantes, insólitas, plenas de responsabilidad, pueden incurrir • trabajadores aplicados, empleados en típicas melancolías inhibidas”. ejemplares, concienzudos, fieles. Lange (1928) Melancolía por mudanza F. Mauz (1930) Melancolías multifásicas K. Abraham (1924) quieren deber ni adeudar nada”. • celosos cumplidores de su deber. • serios, concienzudos, preocupados. • sobrecargas de la vida profesional: “forzados a diario a tomar decisiones, responsabilidades, a enfrentarse con superiores...”. “Shuchaku-Seikaku” • escrupulosidad y fiabilidad, elementos • agotamiento como causa central de tosocialmente apreciados. dos los casos de enfermedades maníaco-depresivas. Estatotimia • la obsesión de hacerlo todo perfectamente. Shimoda (1932) Melancolía presenil • elevado sentido de la justicia y el deber, seguros y dignos de confianza, son soldados y empleados modelo. E. Stauder (1955) Bancarrota de la jubilación Kielholz (1957) Depresión por agotamiento • responsables, escrupulosos, elevado nivel de autoexigencia. Leonhard (1962) Melancolía • el temperamento subdepresivo sería más frecuente en las familias de sujetos depresivos y melancólicos. 15 CAP 1 16 9/4/08 17:01 Página 16 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS Tabla 8. Relación entre personalidad y depresión: posibilidades • Rasgos de personalidad premorbida. • Rasgos de personalidad postdepresiva. • Desórdenes de personalidad coexistentes con depresión. • Rasgos de personalidad coexistentes con depresión. • Personalidad como un modificador de episodios depresivos (patoplastia). • Rasgos depresivos normales. los primeros y de depresión sensu stricto los segundos. Como se argumentaba en un libro relativamente reciente que tiene el significativo título de Confines de la depresión (Ballus, 1997), a pesar de lo avanzado de las modernas clasificaciones todavía el acuerdo sobre lo que es propiamente depresivo no es, ni mucho menos, total. Este hecho se ve reflejado en una de las últimas ediciones del Tratado de Psiquiatría de KAPLAN y SADOCK (1989). En ella se citan las distintas acepciones de la palabra depresión como: “... un estado de ánimo, un síntoma, un síndrome, y posiblemente incluso una entidad nosológica”. Sin pretender aquí profundizar en el tema, sí nos gustaría traer a colación el dilema de la distinta cualidad del ánimo depresivo. Pese a que hoy en día está parcialmente olvidado, quizás también injustamente, hace varias décadas la clasificación de los sentimientos de SCHELLER (1957) tuvo un gran peso en la psiquiatría de la época. Este filósofo clasificaba los sentimientos de la siguiente forma: sentimientos espirituales, de naturaleza religiosa o metafísica en los que el yo está en un plano abstracto, desligado de la situación (esperanza, serenidad); sentimientos psíquicos o anímicos, reactivos al mundo exterior (alegría, tristeza); sentimientos vitales, difusos, enraizados en la propia vivencia del cuerpo, en la zona de sombra que hay entre lo psíquico y lo somático, que sin pertenecer en exclusiva a ninguno de estos ámbitos participa de ambos (aplanamiento, frescura); y sentimientos sensoriales, localizados en el cuerpo (do- lor). El ánimo depresivo y la exaltación del hipertímico pertenecerían ambos al plano de la vitalidad. Puede que en algunos casos la frontera entre los sentimientos anímicos y los vitales no sea clara, sobre todo si la captación fenomenológica no es depurada desde el entender o comprender por motivos frente al explicar por causas. Fue Kurtz SCHNEIDER el que acuñó el término de tristeza vital para referirse a la tristeza de la depresión, aludiendo a su distinta cualidad (1963). En este sentido creemos que todos hemos pensado alguna vez, como lo hizo en su día LÓPEZ IBOR (1966), que “para mí es evidente que la tristeza del enfermo no es la misma del sano”. En esta órbita de pensamiento nos parece interesante la definición del complejo sintomático depresivo por Otto DÖRR (1997) como “cambio en la experiencia del cuerpo y la perturbación del acontecer vital en su devenir fundamentalmente rítmico”. Es precisamente esta distinta cualidad la que ha sido demostrada mediante una rigurosa metodología en fechas recientes 15. Sin querer demorarnos más en este tema, emplazamos al lector a la excelente monografía de RAMOS BRIEVA (1996). Nuestro argumento es que con los instrumentos actuales la capacidad de captación de lo depresivo es limitada, lo que puede llevarnos a la confusión cuando nos referimos a la personalidad premórbida de estos enfermos. En psicología existen dos dominios principales de la personalidad: el temperamento y el carácter. El temperamento se refiere a la predisposición emocional congénita, mientras que el carácter haría referencia a aquellos aspectos aprendidos que influyen en nuestras intenciones y actitudes. Entre los modelos actuales del temperamento y carácter, uno de los que más difusión ha conseguido es probablemente el de Clonninger, que distingue entre cuatro dimensiones del temperamento humano y tres dimensiones del carácter, sobre los que sugiere un esquema interpretativo entre dichas dimensiones y las bases neurobiológicas y neuroanatómicas del aprendizaje. CAP 1 9/4/08 17:01 Página 17 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN Tabla 9. Relacción entre Personalidad y Depresión Teorías constitucionalistas - La personalidad premórbida sería una forma atenuada de la depresión y expresión del mismo fenómeno. - La personalidad premórbida fluctúa entre la enfermedad y la salud (Kraepelin, Leonhardt, Tellenbach, Von Zersen). • Typus Melancholicus de Tellenbach. En depresión monopolar y también en depresión bipolar (menos en ésta). Evidencias empíricas - Investigan las concepciones teóricas como el Typus Melancholicus, entre otras como la Triada Cognitiva de Beck, la Indefensión de Seligman, etc. - Las evidencias son más consistentes en las depresiones monopolares que en las bipolares. - Los depresivos monopolares tienden a un patrón anormal de personalidad, ya sea en la dirección del: Typus Melancholicus. En la presencia de rasgos orales e histéricos. En una marcada tendencia obsesiva. En la tendencia hacia el constructo supersolidez. Mayor agresividad. Tendencias de tipo neurótico. Escasa autonomía, pasividad y sumisión. Comportamientos sobreadaptativos y dependientes. A veces tendencia a evitar responsabilidades y roles directivos. - Los depresivos bipolares, por el contrario, tienden a ser considerados: “Normales”. Difícilmente diferenciables de los probandos sanos. Orientados al éxito y rendimiento y autónomos. Puede que anancásticos. Extrovertidos e hipertímicos. Los pacientes con tendencia a la depresión se ubicarían en este modelo entre los que puntúan alto en las escalas de evitación de daño. Estos individuos responderían intensamente a las señales condicionadas aversivas, y como correlato neuroanatómico tendríamos que las proyecciones serotoninérgicas ascendentes desde el núcleo dorsal del rafe a la sustancia negra inhibirían a las neuronas dopaminérgicas nigroestriadas, y éstas serían esenciales para la inhibición condicionada de la actividad mediante señales relacionadas con el castigo y la frustración no recompensadas (Abraham, 1971). ¿Cómo influye en la formación de la personalidad el inicio de la enfermedad depresiva en la infancia y en el propio desarrollo de un trastorno de personalidad? En los trastornos del estado de ánimo son frecuentes la asociación entre depresión y trastorno límite de personalidad. Los pacientes distímicos y ciclotímicos parecen tener mayor frecuencia de trastornos de personalidad que el resto de los pacientes depresivos. En las distimias es frecuente la asociación con trastorno límite, histriónico y por evitación. Las depresiones en pacientes con trastornos de personalidad se inician a menor edad, se asocian a más conductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recaídas. Hay un determinado efecto de la depresión en la personalidad intercalar cuya intensidad depende de la severidad de la fase depresiva. La personalidad premórbida sólo puede o debe ser evaluada en estudios prospectivos 17 CAP 1 18 9/4/08 17:01 Página 18 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS Tabla 10. Tabla 12. Modelos descriptivos de la relación entre depresión y personalidad Depresión/personalidad en edad infantojuvenil • Etiología común (traumas en la infancia, aprendizaje...). • Se pueden presentar como síndromes psiquiátricos característicos o como trastornos de conducta o máscaras conductuales. • Vulnerabilidad (dimensiones de personalidad). • La alexitimia tiene valor patoplástico en estas expresiones. • Interdependencia. a) Dependencia interpersonal. b) Excesiva necesidad de refuerzo. • Difícil frontera entre la depresión y la inmadurez de personalidad infantojuvenil. - Una personalidad / Cualquier depresión. • La personalidad inmadura padece depresiones y manías. - Distintas personalidades / Distintas depresiones. • Muchos adolescentes parecen como inmaduros. - Depresiones secundaria a personalidad versus depresiones primarias. • ¿Qué es antes y qué después? • Espectro (Akiskal): caracteres y distimias del espectro bipolar (misma etiología y mismo tratamiento). • Patoplastia o exacerbación: a determinados estilos de personalidad, determinados perfiles de síntomas (por ejemplo, histriónico/depresión disfórico-hostil). • Sabemos que muchos factores sociales fomentan la inmadurez. • La imagen de joven feliz se va transformando en deprimido y oprimido. • Complicación o enmascaramiento: cambio residual de personalidad posdepresiva. Tabla 11. Personalidad del enfermo psicosomático • Obsesiva • Inmadura • Alexitímica - Comunicación alterada. - Dificultad para verbalizar. - Escasas fantasías. - Preocupaciones por pequeñas cosas del entorno. - Inmadurez. - Personalidad infantil. - Explosiones afectivas incontroladas. - Rigidez. - Dificultad de comunicación en general. en grandes muestras de población y fuera del episodio depresivo instaurado. No existe consenso en el rol que juega la personalidad en la depresión. Ciertas caracteristicas de la personalidad predepresiva (orden, perfección, etc.) podrían ser una expresión de la fase depresiva, que desaparecería con el tratamiento adecuado. En las distimias hay una comorbilidad estimada con trastornos de personalidad de 35-85%, mayor con el grupo o cluster B (antisocial, narcisista, límite, histriónico); existe una relativa similitud entre el grupo B y los trastornos afectivos. Deberíamos recordar que habría tres formas clínicas clásicas de distimias: depresión neurótica, personalidad depresiva y depresiones crónicas. También se da una alta comorbilidad de distimias con otros trastornos afectivos (65-100%), con depresión mayor y con trastornos de personalidad. Adultos jóvenes o de edad madura tienen más trastornos de personalidad en las distimias que en la depresión mayor. Los trastornos de personalidad en las distimias seniles son poco frecuentes. Las distimias tardías no influyen apenas en la personalidad del individuo.La distimia tardía tiene más comorbilidad con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo y por evitación. La depresión mayor en edad senil tiene más comorbilidad con el grupo C de personalidad que con las del B. Recordemos aquí también por su importancia para la clínica y conceptos, la personalidad del enfermo psicosomático y la de los niños y adolescentes. CAP 1 9/4/08 17:01 Página 19 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN II. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE DEPRESIÓN Y SUS TRASTORNOS RELACIONADOS Las enfermedad afectivas han existido de siempre y han sido compañeras de viaje de hombres, mujeres y niños. Escritos sobre ellas los encontramos en la Historia de la Humanidad, por eso, por pertenecer a la condición humana. Otro autor en orden de importancia en el desarrollo histórico de los trastorno afectivos fue Areteo de Capadocia, en el siglo I de nuestra era, que describió tanto la manía como la melancolía y su conexión unitaria entre ambas (Tabla 13). Galeno, en el siglo II de nuestra era, también describió la melancolía y le atribuyó una patología de los humores, un exceso de bilis negra. MEDICINA GRECOLATINA Los textos de la medicina griega que han llegado hasta nosotros no contienen abundante información Tabla 13. Introducción histórica • En el Corpus hippocraticum se describe la melancolía (bilis negra) como una entidad compuesta de síntomas físicos y mentales originada por una alteración en el equilibrio de dos líquidos: la flema y la bilis. (s. IV a. de C.). • Areteo de Capadocia (siglo I a. de C.) describió la coincidencia de melancolía y manía como dos extremos de una misma enfermedad (“en otros surgen pura ira y tristeza y un profundo abatimiento, y a éstos los denominamos melancólicos... Me parece que la melancolía es comienzo y parte de la manía, ya que el sentido (la mente) del maníaco tiende unas veces a la ira y otras al regocijo...”). • Platón: Diferencia entre manía patológica y manía divina, siendo esta última la más elevada symmetria de lo genial en armonía con el cosmos, “el momento del movimiento desde la mesura equilibrada a lo desmesurado, hipérbole”. El estado psíquico que coincide con ello es designado como frenesí, manía. • Aristóteles: “la bilis negra que por naturaleza es fría... puede... cuando excede en el cuerpo la justa medida, provocar parálisis, rigideces, depresiones o estados de ansiedad. Pero si se calienta en exceso, provoca alborozo de modo tal que se canta y éxtasis”. Estos sujetos podrían superar a los demás: “a unos por formación, a otros por su capacidad artística, a otros por su eficacia política”. • F. Platter (1536-1614) consideró cuatro formas básicas de enfermedad mental: la melancolía, la hipocondría, la manía y el delirium con fiebre y sin ella. • 1621: R. Burton publicó: The anatomy of melancholy (factores etiológicos al uso de la época). • Dreyssig (1770-1809) formula la primera clasificación racional de las enfermedades mentale:, distinguió tres formas básicas: la melancolía (locura parcial), la manía y la imbecilidad. A su vez distingue dos tipos de melancolía. 1) la verdadera y 2) la falsa (apatía e indiferencia). • Esquirol (1772-1840), incluye la melancolía en la lipemanía (estados depresivos en general), diferenciándola de la manía, la demencia, la idiocia, la imbecilidad y la monomanía (paranoia). • Falret en 1851 describe la melancolía periódica y la locura circular, caracterizada por tres estadíos bien diferenciados: una fase melancólica, una maníaca, y un intervalo lúcido de duración variable. • Baillarger 1854 define la locura de doble forma. • Kraepelin (1856-1926) clasifica y define, sobre la base de los síntomas, pronóstico y proceso subyacente, los diferentes tipos de enfermedades mentales. Distingue en los estados afectivos entre: la melancolía, la locura circular o periódica, la manía simple y ciertos estados de amencia. En 1896 introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva y en 1899 describe la melancolía involutiva. • Heinroth 1918 utiliza la palabra depresión como sinónimo de astenia. 19 CAP 1 20 9/4/08 17:01 Página 20 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS sobre las enfermedades mentales. Una de las primeras referencias de la que tenemos constancia es el comienzo de la Ilíada de Homero, que describe con el término manis (manía) la cólera de Aquiles tras serle arrebatada la doncella Briseida. Tanto en los escritos hipocráticos como en los de Galeno sólo se encuentran observaciones ocasionales, y las principales fuentes provienen de Celso, Areteo de Capadocia y Sorano de Éfeso. Este último distinguió la manía o locura, conceptuada como “trastorno del entendimiento sin fiebre” (a diferencia de la frenitis), de la melancolía. La manía se observaba más frecuentemente en hombres jóvenes, con un curso continuo o intermitente y cuyas manifestaciones clínicas eran “cólera o furor, alborozo, tristeza y angustia”. Los pacientes tenían ideas erróneas sobre sí mismos, “se creen gorriones, gallinas, dioses, actores, el centro del universo...”. La melancolía se daba con más frecuencia en varones de edad madura, y sus síntomas principales eran “decaimiento, taciturnidad, deseo de morir, extraordinaria desconfianza, llanto, musitación y ocasional jovialidad”. Vemos que el concepto de manía se utilizaba con un carácter global para designar la locura en general. Aristóteles, en su Problemata, había sugerido que la melancolía era “algo frío por naturaleza, que si abunda en el cuerpo produce apoplejía, o embotamiento, o desaliento, o miedo; pero también puede calentarse excesivamente y, en ese caso, produce alegría acompañada de canciones, frenesí y desaparición de escoceduras y similares...”. No obstante, el primero en elaborar una teoría coherente sobre las relaciones entre los estados anímicos extremos fue Areteo de Capadocia en el siglo I a. de C. Entendía la melancolía y la manía como las dos caras de la misma moneda, los estados tranquilo y agitado, respectivamente, del mismo proceso morboso. Fuera del ámbito médico, filosofía y religión constituyeron el marco para conceptuar culturalmente la melancolía. Desde la filosofía se la consideró una alienación mental que nada tenía que ver con el cuerpo, y que in- capacitaba para el ejercicio de las funciones racionales. Desde la religión aparecía como una repulsa moral, consecuencia, mediante la bilis negra, del recuerdo del pecado o de la tristeza subsiguiente al acto pecaminoso. Una tercera concepción, mezcla de las anteriores, surgió para intentar comprender el sufrimiento y también la genialidad del melancólico. Era la “melancolía generosa” que, contradiciendo la tesis de entorpecimiento de la actividad intelectual, “los dotaba de una rapidez y agilidad de reacción a las influencias físicas y psíquicas, que era la oscura fuente de genialidad”, en palabras de Aristóteles. Ya en Hipócrates (siglos IV y V . de C.) encontramos los mejores manuscritos referentes a la melancolía en su libro sobre Las epidemias. Él decía que los problemas psiquiátricos eran de causa natural más que debidos a desórdenes sobrenaturales o visitaciones divinas. Para él la manía era un estado de excitación anormal, y la melancolía una depresión anormal debida a la bilis negra. Además relacionó a la melancolía con cierto tipo de temperamento, y, por otra parte, preconizó el tratamiento de la alteración biliar, liberando estos cuadros de los prejuicios místicos. Los médicos griegos propugnaron una tajante explicación naturalista de los trastornos mentales. Los estados descritos anteriormente serían tributarios de alteraciones corporales concebidas de diferente forma según las distintas escuelas. Para los partidarios de la teoría humoral (Empédocles, Hipócrates y posteriormente Galeno) se trataba de una perturbación en el equilibrio humoral por exceso o corrupción de uno de los cuatro “humores básicos” (bilis negra, sangre, bilis amarilla o flema). Desde la antigüedad se había descrito la relación de estos líquidos con los cuatro elementos de la naturaleza (tierra, aire, fuego y agua), y posteriormente muchas fueron las adscripciones de cada uno de los elementos, y su humor básico, a las estaciones o los planetas. Incluso se definieron temperamentos en función de los mismos con términos médicos (melancólico, sanguíneo, colérico o flemático), que todavía se usaban a finales del siglo XIX. Para la CAP 1 9/4/08 17:01 Página 21 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN escuela metódica (Sorano), el trastorno se producía por un exceso de contracción o de relajación de los tejidos. En cualquier caso se consideraba la enfermedad como una “disposición preternatural” a causa de la cual se perturbaban las distintas actividades naturales del organismo, desde la respiración y la digestión hasta la sensibilidad y el pensamiento. Galeno describió tres formas de melancolía, una de las cuales consistía en la acumulación de bilis negra (melania chole) por debajo de la parrilla costal, con síntomas de dolor abdominal, flatulencia y eructos, junto con otros psicológicos. Se comenzó a considerar sede de esta disposición al estómago y la zona inferior del diafragma (hipocondrio). De ahí el término hipocondríaco para describir a las personas melancólicas, que, entre otras cosas, se preocupaban en exceso por los síntomas corporales. En el siglo V a.C. Celio Aureliano dividió la manía en dos grandes tipos: una forma temporal con intervalos de lucidez y una forma continua. Los desencadenantes podían ser enamoramiento, ira, tristeza, conmoción o miedo. Coincidía con Areteo y Galeno en que la melancolía y la manía eran enfermedades emparentadas. No obstante, la equivalencia de manía seguía correspondiendo a la denominación general de “locura”, con el término latino furor (Tabla 14). EDAD MEDIA, RENACIMIENTO Y BARROCO Durante la Edad Media la interpretación dominante de los trastornos mentales volvió a realizarse a través de teorías extranaturales o mágicas (posesiones diabólicas, hechizos, brujería...). La melancolía fue atrapada en un discurso moral, una experiencia de la naturaleza cristiana del enfermo. La aceptación social de la concepción médica fue muy parcial, manteniéndose solamente en algunos sectores de la medicina árabe. Los médicos musulmanes del Próximo Oriente y Persia empleaban la palabra melancolía como término muy general referido tanto a la tristeza como a la manía, puesto que ambas representaban una alienación del espíritu provocada por la bilis negra. Avicena (siglos X-XI) realizó una de las primeras distinciones que perfilaron nuestro actual concepto Tabla 14. Sobre la includencia y la remanencia depresivas y la personalidad melancólica Pasión Describía en el latín eclesiástico el sufrimiento de Cristo, y progresivamente se extendió a todos los “movimientos del alma”. Esquirol fue el gran introductor de las pasiones como base de los trastornos anímicos. En psiquiatría francesa se continúa hablando de psicosis pasionales. Humor Uno de los cuatro líquidos básicos de cuyo predominio resultaba la tonalidad afectiva del individuo. Posteriormente se redujo a una disposición de base que oponía tristeza y euforia. Thymos Término griego referido al alma, lugar de asiento de los sentimientos. Por extensión, tono afectivo general, sinónimo de humor. Hasta hace pocas décadas se utilizaban términos derivados: tímico, timoléptico, timopatía... Melancolía Del griego melania chole (bilis negra). Estado de profunda tristeza resultado del predominio de este humor en el organismo. Tedium Vitae Melancolía bajo denominación de Séneca. Desesperanza vital que viene anunciada corporalmente por la náusea. Manifestación del desarraigo vital y faltas de libertad y futuro del Imperio Romano. Manía Del griego manis. Hasta el siglo XIX designaba al delirio o locura en general “sin fiebre”, en contraposición a la frenitis. Posteriormente el término quedó restringido a los estados de exaltación. En Roma se utilizó el término latino furor. Hipocondría Uno de los tipos de melancolía descrito por Galeno y cuyo origen se presumía por acumulación de bilis negra por debajo de la parrilla costal (hipocondrio). Centrada en un sentimiento de enfermedad corporal. 21 CAP 1 22 9/4/08 17:01 Página 22 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS de manía como alegría patológicamente exaltada: afirmó que “cuando la melancolía se compone de risa y saltos, o está mezclada con tendencia a discutir o pelear, se la denomina manía... si es que proviene de la bilis amarilla”. Ishq ibn Amram, contemporáneo del anterior, hizo detalladas descripciones de los “signos vegetativos de la melancolía” siguiendo la línea de nuestro actual concepto de depresión grave. No obstante, y como decíamos, la melancolía era un término amplio que abarcaba tanto trastornos transitorios como enfermedades crónicas y graves, más cercanas a nuestra depresión endógena. A finales del siglo XIII y en el XIV se considera al ena-moramiento un importante desestabilizador anímico. La persona, en su búsqueda del objeto de placer o tras la fatalidad de su pérdida, podía sufrir una preocupación tan honda y un estado de ánimo tan profundamente melancólico que terminara en la locura. Esta locura en cuestión era el mal de amores o ishk, en su denominación árabe. En el Renacimiento existió una actitud ambivalente frente al fenómeno de la locura. Encontramos, por una parte, una mayoritaria interpretación mágico-animista, expresada socialmente en una cruel persecución de “locos”, acusados de brujos o posesos. Por otro lado, el proceso de secularización del mundo moderno liberó a la melancolía de su cortejo alegórico y moral, y una corriente creciente propugnaba la concepción racional de los trastornos psíquicos y una actitud humana y médica frente a quienes los presentaban. Para estos últimos las disecciones anatómicas de la época invalidaron la antigua teoría de los humores, lo que facilitó una nueva perspectiva de los trastornos afectivos. La melancolía seguía siendo un concepto vago que comprendía el terreno medio entre la insensatez y la locura. Así era considerada en su hoy famosa Anatomía de la melancolía (1621) por Richard Burton. En dicho libro, si bien su abordaje era más de tipo psicológico y antropológico, pensaba que la melancolía podía tener un origen multicausal, desde los factores psicológicos hasta la herencia y la falta de afectos en la infancia. Además refiere la alternancia de episodios de tristeza y manía, predominando más la tristeza. Posesiones demoníacas, trances, misticismos visionarios, etc., encuentran en épocas posteriores un territorio fértil y atribuyen la culpa pecaminosa, por lo que este tipo de sujetos deben ser castigados, algo que predominó en la Edad Media. Francisco Vallés, en el siglo XVI, resaltó también la unión entre la manía y la melancolía, atribuyéndolas a causas naturales e incluso la posibilidad de desencadenantes ambientales. Cada vez más “naturalistas” como Paracelso postulaban la existencia de mecanismos fisiológicos de índole iatroquímica, y proponían medidas terapéuticas a través de la administración de sustancias químicas. Durante el Barroco se estableció de forma definitiva el retorno a una concepción médica de la locura y la consolidación de las tesis mecanicistas e iatroquímicas. Dentro de este último modelo se movió Thomas Willis (1621-1675), autor decisivo para el desarrollo de la neuroanatomía. Willis dividió la melancolía en universal, donde las personas tienen delirios de todas las cosas“no juzgan con clarividencia casi ningún tema”, y particular, “en que imaginan erróneamente una o dos cosas determinadas, pero en la mayor parte del resto sus ideas no son muy incongruentes”. A pesar de los nuevos planteamientos, el propio Willis y coetáneos tan importantes como Thomas Sydenham (1624-1689) seguían explicando la mayoría de enfermedades desde la teoría humoralista. Ésta es la razón de por qué el término humor siguió utilizándose, aunque a partir de Harvey la sangre pasó a ser el humor por excelencia. El papel de la bilis negra en las explicaciones de la melancolía nunca volvió a su categoría anterior. La inclusión de las enfermedades mentales en los tratados médicos, agrupadas bajo la rúbrica de vesanias, se hizo una norma general. Comenzaron los intentos por atrapar la melancolía en una teoría o en un árbol nosotáxico. Figura importante a este respecto fue el médico CAP 1 9/4/08 17:01 Página 23 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN rural inglés R. Naiper (1589-1634), que esclareció algunos aspectos. Señaló que las formas de melancolía con delirio eran menos frecuentes que otras formas menores, cuyas magistrales descripciones quizás nos recuerdan a la distimia actual. Describió que algunos enfermos melancólicos presentaban síntomas obsesivo-compulsivos (parapatía anancástica). También explicó el carácter despropocionado, “sin causa aparente”, de los miedos surgidos en los pacientes como resultado de falsas apreciaciones amplificadas y deformadas por la fantasía. Se continuaba aceptando la idea de que la melancolía y la manía constituían aspectos diferentes del mismo trastorno, y así lo defendían autores como el francés Antoine-Charles Lorry, que en ocasiones hablaba de maníamelancolía. DE LA ILUSTRACIÓN AL SIGLO XIX: NACIMIENTO Y DESARROLLO DE LA PSIQUIATRÍA MODERNA Como consecuencia de los cambios doctrinales y socioculturales acaecidos durante el siglo XVIII, se produjo un giro notable en la manera de entender la enfermedad mental. El pensamiento humanista y filantrópico ilustrado promovió, en el ámbito de la medicina, un importante movimiento de reforma de las instituciones y asilos para “insanos” que se inició en Inglaterra. William Battie (1703-1726), en su intento de reforma del hospital de Bedlam en Londres, implantó un sistema de cuidado médico de los enfermos mentales basado en la eliminación de las medidas de fuerza y en un trato humanitario, en la línea de lo que se denominaría moral management. De forma paralela, el movimiento se extendió a todos los países europeos. Sus principales protagonistas fueron Chiaruggi en Italia, Langerman y Reil en Alemania, Chrichton en Inglaterra y Pinel en Francia. Como consecuencia de la “medicalización” de los asilos, apareció la figura profesional del alienista, médico dedicado al estudio y tratamiento de los enfermos mentales. Esto, junto con la publicación durante estos años de un abundante número de obras sobre las enfermedades psíquicas, marcó la inauguración de la psiquiatría como ciencia médica. Francia jugó en estos años un papel aventajado en la conformación de la nueva especialidad, dada su condición de rector científico y cultural de Europa. Phillipe Pinel (1745-1826), a quien muchos consideran el padre de la psiquiatría moderna, encarnó fielmente el espíritu de la medicina ilustrada, con su énfasis en la observación directa, el empiricismo y la clasificación. Tanto para Pinel como para su discípulo Esquirol (ambos en el siglo XVIII), la melancolía sería debida a aflicciones morales, indicando para ello el tratamiento moral. En su Traité médicofiloshopique sur l´alienation mental ou la manie (1801) aún utiliza el término manía como sinónimo de locura. Respecto a la melancolía reafirmó la idea de que se trataba de una enajenación parcial, “delirio exclusivo sobre un objeto (o tema) con libre expresión de todas las facultades del entendimiento o juicio”. La manía o “delirio general” agrupaba a la psiquiatría aguda y se contraponía a la melancolía o “delirio parcial”, que abarcaba el resto, incluso la mayor parte de las psicosis delirantes a poco que fueran crónicas o sistematizadas. Era la locura calmada en contraposición a la locura agitada, el delirio-idea (en inglés delusion) en contraposición al delirio-estado (delirium). Si bien las ideas de los melancólicos eran descritas a menudo como tristes, esto sólo constituía un aspecto accesorio. Describió una forma de manía intermitente o periódica y creía que los hombres capaces de los sentimientos más fuertes y la pasión más intensa estaban especialmente cerca de la disposición maníaca, con descripciones que recuerdan al temperamento hipertérmico o las formas hipomaníacas de la actualidad. Inmersa en el marco teórico del Romanticismo en la primera mitad de siglo y del Positivismo en la segunda, las principales contribuciones de la psiquiatría decimonónica fueron: el concepto científico natural de enfermedad mental, la importante labor nosográfica y nosotáxica, y 23 CAP 1 24 9/4/08 17:01 Página 24 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS el método anatomoclínico como modelo etiológico. Éstos se desarrollaron en dos escenarios fundamentales: Francia y Alemania, ambos con importantes escuelas que tuvieron características diferenciales. La escuela francesa Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), que desempeñó su labor clínica en el hospital de Charenton, fue responsable de la hegemonía francesa en el saber psiquiátrico europeo en la primera mitad del siglo XIX. En su obra fundamental, Des maladies mentales considerées sous le rapport médical, higiénique et médico-légal (1838), reafirmó a la melancolía como una forma parcial de locura: “toda forma de delirio parcial cuando es crónico y no es acompañado de fiebre...”. Pero se opuso a la denominación de melancolía, porque el término asociaba la enfermedad con la bilis negra y era utilizado en la lengua vulgar para designar variados estados de tristeza. Así pues, frente a la manía o “perturbación global” creó el nuevo grupo de las monomanías, en las que el delirio afectaba solamente a una de las facultades: inteligencia, sensibilidad o voluntad. Le confirió un papel fundamental a las pasiones, determinando la existencia de una forma de monomanía exclusivamente triste o lipemanía (del griego “triste-locura”). Estableció así por primera vez el carácter primario afectivo de la enfermedad y no el intelectual, como venía afirmándose. El resto de monomanías constituyó un grupo heterogéneo que albergaba, entre otras, las primeras formulaciones de los actuales trastornos delirantes crónicos. En la segunda mitad de la centuria el carácter ambiguo que inicialmente tenían los términos manía y melancolía se fue depurando hasta concederles un significado similar al actual. La terminología de Esquirol no se mantuvo, entre otras razones, por la demostración por parte de autores como Delasiauve, Morel y Magnan de la amplitud de sus conceptos, como el de lipemanía, que incluía descripciones de cuadros confusionales, fenómenos obse- sivos y síndromes delirantes. El concepto de manía fue restringiéndose a los estados de exaltación. Andrés Piquer, en el siglo XVIII, dejó un excelente manuscrito sobre la melancolía en su obra Discurso sobre la enfermedad del Rey, Nuestro Señor, Don Fernando VI (que Dios guarde) con admirable descripción fenomenológica. Circunscritos ya a su ámbito clínico definido, dos importantes alienistas franceses, discípulos de Esquirol, contribuyeron de forma definitiva al desarrollo nuestro actual concepto de trastorno bipolar. Describieron la asociación en un mismo paciente de episodios maníacos y melancólicos constituyendo un trastorno distinto nosológicamente a la aparición aislada de manía y melancolía. Ambos rivalizaron en la prioridad de la descripción, que se produjo, casi simultáneamente, en 1854. Jean Pierre Falret (1794-1870) en una conferencia de 1851 había descrito la presentación alternativa de manía y melancolía de manera regular, hablando de “la forma circular de las enfermedades mentales”. En 1854 acuñó el término folie circulaire para la alternancia entre las dos fases, con intervalos de lucidez entre los episodios. La describió como un trastorno hereditario, más frecuente en mujeres, de inicio abrupto y evolución favorable. Con dos semanas de diferencia (las fuentes acerca de la prioridad en la autoría son variables), Jules Baillarger (1809-1890) describió su folie à double forme e insistió en que se trataba de un mismo proceso con dos episodios distintos. Consideraba menos importantes los intervalos de lucidez de los que hablaba su rival, siendo estos ataques de doble forma, en caso de períodos breves, los antecesores de nuestro trastorno bipolar de ciclos rápidos. Independientemente de quién realizara la primera descripción, ambos consideraron el trastorno como una nueva “entidad morbosa”. Esta innovación constituyó la mayor contribución nosográfica realizada por la psiquiatría francesa que, recogida por Kraepelin, iba a llegar hasta la actualidad con la denominación de psicosis maníaco-depresiva. (Tabla 15). CAP 1 9/4/08 17:01 Página 25 ASPECTOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS DE LA DEPRESIÓN Tabla 15. Glosario histórico de términos afectivos. La escuela francesa Monomanía Esquirol Enajenación parcial (frente a la manía o delirio “general”) en forma alegre o triste, excitante u opresiva. El delirio afectaba a una sola de las facultades: inteligencia, sensibilidad o voluntad. Lipemanía Esquirol Del griego triste-locura. Tipo de monomanía predominantemente triste. Utilizado por Esquirol para sustituir a la melancolía. Folie circulaire Falret (1854) Presentación alternativa y regular de fases maníacas y melancólicas con intervalos de lucidez. Folie à doble forme Baillarger (1854) Término acuñado por este autor para la entidad anterior. La escuela alemana Durante la primera mitad del siglo XIX, la psiquiatría alemana, bajo la influencia romántica y de la naturfilosofía, se alejó de la experiencia clínica y utilizó la reflexión y la intuición intelectual para esclarecer el significado de la locura, con un carácter meramente especulativo, sobre todo en el ámbito universitario. Sin embargo, la llegada del positivismo indujo a tomar un nuevo rumbo, hacia el triunfo definitivo de la orientación naturalista. Así, Alemania tomó las riendas de la especialidad en Europa. En estos momentos, Wilhem Griesinger (18171868), profesor de psiquiatría y neurología del Hospital Charité de Berlín, fue su más destacado protagonista. Considerado el padre de la psiquiatría biológica, su equiparación de las enfermedades psíquicas a “enfermedades del cerebro” supuso el inicio de una importante corriente somaticista. Entendió la locura o psicosis, como la llamaba su maestro Zeller, como una entidad unitaria cuyas formas clínicas eran estadíos del mismo proceso morboso. En su principal obra, Patología y terapéutica de las enfermedades mentales (1845), acerca de los cuadros melancólicos distinguió varios subtipos: la hipocondría era la forma más benigna, centrada en un “sentimiento de enfermedad corporal” y un discurso reducido a la salud. En segundo lugar, la melancolía propiamente dicha, cuyo centro del cuadro era la pesadumbre o estado de ánimo opresivo (schwermut). También describió la melancolía con estupor, melancolía con propensión a la destrucción y la manía y melancolía con sobreexcitación permanente de la voluntad. Griesinger, en el siglo XVIII, pensaba que la melancolía tenía una causa física cerebral, aceptando además el valor de los precipitantes en su génesis, fundamentalmente de tipo psicológico. Con Griesinger los estados melancólicos se establecieron definitivamente como cuadros afectivos y se abandonó la antigua terminología. Si bien autores precedentes como Samuel Johnson o Francis Willis habían hablado de depresión como sinónimo de “estado de ánimo bajo”, es a partir de ahora cuando el término se consolida como sustituto de melancolía. Griesinger afianzó la nueva “psiquiatría de universidad” apoyada por la creación de cátedras de la disciplina en las más importantes universidades del país. Renombrados histopatólogos y neurólogos, como Meynert, Wernicke, Nissl, Alzheimer y Pick, fueron los principales representantes de esta orientación “neuropsiquiátrica”. Una segunda línea de desarrollo estuvo constituida por la llamada “escuela clínica”, integrada por psiquiatras de hospitales. Su interés estuvo centrado en la descripción y clasificación de los trastornos psíquicos iniciada por los autores franceses. Representantes de esta tendencia fueron L. Snell, E. Hecker o Kraft Ebing. Algunos de ellos, como K. Kalhbaum o E. Kraepelin, supusieron el eslabón definitivo en la nosografía y nosotaxia de la enfermedad mental. 25 CAP 1 26 9/4/08 17:01 Página 26 LA DEPRESIÓN Y SUS MÁSCARAS. ASPECTOS TERAPÉUTICOS En este período se acuñaron muchos de los actuales términos para el estado de ánimo. Falret, en 1854, fue el primero en describir en Francia la “locura circular” como estados depresivos y estados maniacos separados por un intervalo libre, con un comienzo generalmente brusco y una evolución reversible por lo general. Casi a la vez, Baillanger hablaba de “locura de doble forma” en la misma línea que Falret. Ya Falret había descrito que su folie circulaire era detectable a veces en formas atenuadas, en las que el paciente oscilaba entre letargia-tristeza y vivacidadexaltación sin experimentar los extremos de ninguno de los estados de ánimo. Fue una generación después cuando Kahlbaum (1882) empleó realmente el término ciclotimia o Mendel (1881) acuñó el de hipomanía. En 1887 Ewald Hecker, pupilo de Kahlbaum, describió que algunos pacientes mostraban características de la personalidad que compartían rasgos depresivos y maníacos. Esta ciclotimia de Hecker consistía en depresiones breves intercaladas con excitaciones leves de corta duración (unos días), similar al actual trastorno bipolar tipo II. Griesinger describió casos de oscilaciones anímicas con patrón estacional, cuyo empeoramiento melan- cólico se producía en invierno, precedente del actual trastorno afectivo estacional (Tabla 16). La fragmentación de la locura La clásica concepción francesa de una sola locura, l´alienation mental, que se manifestaba con diferentes tipos clínicos (manía, melancolía, demencia e idiocia), tuvo una amplia difusión y aceptación en Alemania. Esta teoría de la psicosis unitaria llegó a su cumbre con Griesinger, que consideraba estos cuadros como “formas de estado” que se sucedían sistemáticamente de forma regular. La comprobación de que este esquema evolutivo no se cumplía clínicamente llevó al abandono la psicosis única en el último tercio del siglo XIX. Entre los hechos que marcaron este final se encuentra la descripción por Hoffman (1861) y Snell (1865) de una paranoia primaria, demostrando que cuadros de delirio podían no ir precedidos de perturbaciones afectivas (y oponiéndose al supuesto carácter secundario de las alteraciones del pensamiento). Otro hecho relevante fue la introducción por K. Kahlbaum (1828-1899) del criterio patocrónico en la Tabla 16. Glosario histórico de términos afectivos. La escuela alemana Ciclotimia Kahlbaum (1882) Forma atenuada de oscilaciones anímicas de origen constitucional en la que no suele llegarse a ninguno de los extremos. Kraepelin habló de disposición a ella y Schneider la incluyó como subtipo en sus personalidades psicopáticas. Hipomanía Mendel (1881) Polo de vivacidad y exaltación de la descripción anterior que no alcanza el rango de manía. Jung describió una forma aún más leve: estado hipertérmico. Distimia Kahlbaum Rescata la definición de Areteo (“abatimiento del espíritu”) para englobar a toda la patología en la esfera del sentimiento. En los últimos años el término ha sustituido al de depresión neurótica para designar una forma leve de depresión caracterológica. Psicosis maníaco-depresiva Kraepelin (1899) Término sustituto al de “locuras periódicas”, de evolución no deteriorante (frente a la demencia precoz) y entre las que incluía la manía, la melancolía y la insania o locura circular. Melancolía involutiva Kraepelin La separó de la locura maníaco-depresiva por atribuirla al proceso de envejecimiento (de inicio a partir de los 45 años) y no a factores genéticos. Más tarde rectificó y la volvió a incluir.
