Dictamen 031

Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN
Nº 31 / 2013
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por diversos centros
dependientes del Servicio Aragonés de Salud.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 4 de enero de 2012 se presentó escrito suscrito y firmado por
“X”, indicando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho del abogado …,
formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia
sanitaria, que le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud.
En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:
“PRIMERO: que debido a dolores en la garganta al tragar durante el año 2009, acude a su
médico de cabecera, (…), del Centro de Salud Rebolería de Zaragoza y del Centro de Salud San José
de Zaragoza en donde es atendida por el Neurólogo Dr. …. Siendo derivada, posteriormente, al
Hospital Lozano Blesa de Zaragoza, para el mejor estudio de la paciente.
(…).
SEGUNDO: que la Neuróloga, Dra. …, del Hospital Lozano Blesa, entre abril y mayo de 2010,
le hace unas pruebas sin que les de importancia. Por lo que envía a la paciente al Otorrino del mismo
Hospital, Dr. ….
En septiembre de 2010, el Dr. …, haciéndole una fibroscopia, le dice a la paciente que no
tiene nada. En el mismo sentido se pronuncia el especialista en Medicina Interna que la trató en el
mismo Hospital.
El diagnóstico fue neuralgia de glosofaríngeo idiopática.
TERCERO: que, como los problemas continuaban, acude a la consulta privada del Dr. …, en
enero de 2011. El doctor nota un bulto sospechoso en la garganta al hacer una fibroscopia y la remite a
Urgencias del Hospital Lozano Blesa, en donde la ingresan y le hacen biopsia el 24 de enero de 2011
con diagnóstico de carcinoma escamoso. Se inicia traqueotomía, tratamiento de quimioterapia y
radioterapia inmediatamente, hasta junio de 2011.
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Se programa intervención quirúrgica para el 24 de agosto de 2011 a efectos de extirpación
profiláctica de ganglios, en la que se decide no operar a la vista de la presencia del tumor, y se remite a
la paciente a quimioterapia paliativa sin posibilidad de supervivencia.
CUARTO: que ante el desahucio de los médicos del Servicio Aragonés de Salud, la paciente
acude a la Clínica Universitaria de Navarra en donde es operada el 26-9-2011, limpiándose el tumor.
Sin necesidad de quimioterapia ni radioterapia posterior.
QUINTO: que en la actualidad sigue en tratamiento y con baja médica, por lo que no se puede
cuantificar la presente Reclamación.
SEXTO: que la paciente no fue debidamente atendida por dos causas:
a)
por la pérdida de oportunidad en el tratamiento médico, debido a que el tumor debió
ser detectado anteriormente a que estuviera en un estado tan avanzado.
b)
por la necesidad de tener que acudir a la Clínica de Navarra para ser operada,
costeándoselo ella, ya que en Zaragoza la tenían desahuciada.
(…).”
Acompañan al escrito los siguientes documentos:
•
Escrito por el que la reclamante otorga su representación al abogado …
•
Fotocopia del DNI de la reclamante.
•
Diversos documentos que pertenecen a la historia clínica de la reclamante.
•
Varias facturas emitidas por la Clínica Universitaria de Navarra a nombre de
la reclamante, por los servicios de asistencia sanitaria prestados.
Segundo.- La Jefa de Sección de Asuntos Jurídicos del Departamento de Sanidad,
Bienestar Social y Familia, mediante escritos de fecha 11 de enero de 2012, comunica la
interposición de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y
a Zurich España, S.A., remitiendo a ésta última copia de la misma.
Mediante notas interiores de fecha 31 de enero de 2012, se solicita a la Dirección de
Atención Primaria del Sector II la historia clínica de la reclamante y a la Gerencia del Sector
de Zaragoza III que proceda a la remisión de la Historia Clínica de la paciente, así como el
informe del Jefe de Servicio de Otorrinolaringología.
Mediante oficio de la misma fecha, se comunica al abogado de la reclamante la
entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial,
requiriéndole que presente determinada documentación en un plazo de diez días, a los
efectos de mejora voluntaria de su reclamación.
El 14 de febrero de 2012, el abogado aporta la documentación requerida.
Tercero.- El 21 de febrero de 2012, el Director de Atención Primaria del Sector de
Zaragoza II remite la historia clínica de la paciente.
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Cuarto.- El 12 de marzo de 2012, se aporta la historia clínica de la paciente en el
Hospital Lozano Blesa, el Parte de Reclamación del Seguro de Responsabilidad Civil, así
como el informe del Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, en el que se manifiesta lo
siguiente:
“Paciente que durante su ingreso en nuestro servicio hospitalario para la realización de una
traqueotomía paliativa, requiere la colaboración del Jefe del Servicio para valoración de su caso.
Cumplimentando los deseos de la paciente, acudí a su habitación en la que realicé una
anamnesis de las circunstancias que habían retrasado el diagnóstico de su lesión:
Se trataba de una paciente que sufría, desde años antes, un dolor en su garganta, irradiado
hacia distintas zonas del cuello y la cara. Como quiera que la paciente tenía contratado un seguro de
asistencia sanitaria, acudió a distintos especialistas de su cuadro médico sin que ninguno de ellos
diagnosticara la lesión objeto de análisis. Durante estas valoraciones, los diferentes facultativos –cuyo
listado podría conocerse- ordenaron distintas pruebas complementarias, sin que ninguna de ellas
señalara la lesión responsable del dolor de la paciente. Por todo ello, los especialistas que atendieron a
la paciente en el ámbito privado llegaron a la conclusión diagnóstica de que la paciente sufría de una
neuralgia del glosofaríngeo. Con este diagnóstico, acudió por fin al Servicio de Neurología del Hospital
Clínico, desde donde solicitaron una colaboración con el Servicio que dirijo.
Tal y como recoge la Historia Clínica de la paciente, ésta fue atendida en la Unidad de Laringe
de nuestro Servicio y evaluada por el Dr. …, especialista de gran experiencia en este campo. Durante
la mencionada exploración, el Dr. … realizó una fibroendoscopia correcta y completa de la encrucijada
aero-digestiva de la paciente que, como todas las que realizamos, quedó grabada en el servidor
informático del Hospital. Ello me permitió valorarla tiempo después, cuando la paciente me requirió para
ello.
Valoré, pues, la fibroendoscopia realizada el 29/9/2010 unos meses más tarde, cuando ya se
había establecido el diagnóstico de neoformación de hipofaringe en estado avanzado de evolución. Por
ello fui doblemente crítico con la exploración realizada inicialmente, puesto que –meses después- ya
teníamos claro el diagnóstico.
La mencionada exploración me pareció, como ya he señalado, correcta y completa y, en la
misma, en esos momentos de su evolución, no puede detectarse el tumor objeto de análisis.
Ello es lo habitual en los tumores de esta localización.
Para justificar esta idea, aportaré dos citas, si bien puedo aportar cuantas se precisen:
Así, Quer, M. y Cols. en un estudio sobre 2.500 carcinomas de cabeza y cuello señalan que:
‘La laringe y la cavidad oral son las dos únicas grandes localizaciones donde los tumores se diagnostican
de forma importante en estadios precoces (54% y 41% de estadios I-II en la laringe y cavidad oral respectivamente).
Por el contrario, la hipofaringe, la orofaringe y la nasofaringe se diagnostican con tumores mayoritariamente
avanzados’.
(…)
Tal y como señala la bibliografía, en este caso el diagnóstico fue equivocado durante mucho
tiempo por parte de los diferentes facultativos de la sanidad privada que atendieron a la paciente y, por
nuestra parte, la exploración inicial realizada el 29/9/2010 no muestra, como pude comprobar a
requerimiento de la paciente, lesión alguna.
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2º. Valoración de la oportunidad terapéutica del tratamiento propuesto.
En el momento de ser requerido por la paciente para su valoración, la propia paciente me
señaló insistentemente su deseo de no ser intervenida quirúrgicamente y de ser excanulada –la
paciente había sufrido una traqueotomía paliativa- en cuanto la situación médica lo permitiera.
En esa fecha, y realizado el diagnóstico de confirmación, el tumor, como suele ser habitual en
este tipo de lesiones, se encontraba en una fase de evolución avanzada y, para su tratamiento, podían
arbitrarse diferentes estrategias:
(…)
Por citar un autor español, en lo relativo a la conservación del órgano, Quer señala:
‘En los tumores T4 no está claro cual es la mejor opción de preservación. Si el paciente quiere optar por
intentar un tratamiento conservador, se puede ofrecer las siguientes opciones, insistiendo que posiblemente los
resultados son claramente inferiores:
1.- Quimioterapia de inducción (convencional o incluyendo nuevos fármacos tipo taxanos) seguida de
radioterapia radical en caso de respuesta completa y cirugía radical en caso de respuesta menor. Es la que tiene un
nivel de evidencia mayor (…).
2.- QRC (Quicio – Radio – Cirugía) con cirugía de rescate en caso de fracaso. Muy utilizada en la
actualidad y bien probada en laringe. En contra tiene la toxicidad y las mayores dificultades en la cirugía de rescate.
3.- Quimioterapia de inducción (convencional o con nuevos fármacos tipo taxanos) seguida de QRC en
caso de respuesta completa. Es una opción que ha ganado muchos adeptos y es la que nosotros utilizamos en la
actualidad, dado que mezcla las ventajas de la quimioterapia de inducción (selección de pacientes, cirugía con
pocos problemas si no hay respuesta) con los de la QRC (tasa de preservación más alta). Esta pendiente de
resultados en los ensayos clínicos en curso’.
Así pues, según este autor, cuando el paciente desea conservar su laringe, el nivel de
evidencia mayor (ensayo clínico de la EORTC) en cuanto a supervivencia se consigue con un
tratamiento inicial ‘con quimioterapia de inducción seguida de radioterapia radical en caso de respuesta
completa’ tratamiento que es el que se le había propuesto la paciente.
Por ello, ante los deseos –insistentemente expuestos- de la paciente de no perder su voz,
valoré como adecuado el tratamiento radio-químico propuesto.
Para justificar esta decisión adjunto diferentes referencias bibliográficas, si bien pueden
aumentarse en caso necesario.
(…)
En todos los mensajes cruzados y en las entrevistas mantenidas, en ningún momento la
paciente me manifestó su deseo de ser intervenida quirúrgicamente en el ámbito de la medicina
pública. Por el contrario, ante el fracaso de la terapia radio-química elegida por la paciente, fui
conocedor –a través de un médico perteneciente a su compañía de seguros- de su deseo de ser
intervenida en un Hospital de Heidelberg (Alemania) o en la Clínica Universitaria de Navarra. Ante esa
decisión, me atreví a ponerme (vía e-mail) en contacto con la paciente por si pudiera resultarle de
utilidad. Ésta, en efecto, me confirmó su deseo de ser intervenida en el ámbito de la medicina privada y,
en ningún momento, solicitó que fuera enviada a ningún centro perteneciente a la medicina pública, lo
que hubiera hecho encantado.”
Quinto.- El 27 de marzo de 2012, el abogado de la reclamante presenta escrito por
el que aporta una nueva factura emitida por la Clínica Universitaria de Navarra.
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Sexto.- El 29 de marzo de 2012, tiene entrada informe emitido por la comisión de
Tumores de Cabeza y Cuello del Hospital Lozano Blesa, en el que se señala lo siguiente:
“Desde el Comité de Tumores de Cabeza y Cuello hacemos constar que el caso de la paciente
(…) fue valorado en dos ocasiones, al diagnóstico de su enfermedad y tras la finalización de la
quimiorradioterapia.
En la primera valoración se decidió tratamiento quimioterápico de inducción y
quimiorradioterapia posterior dado que se trataba de un tumor localmente avanzado en el que las
posibilidades curativas con cirugía al diagnóstico son escasas dada la afectación hipofaríngea.
En la segunda valoración se comentó la necesidad de un vaciamiento ganglionar quirúrgico
profiláctico que se realiza de rutina en casos como éste antes de que se produzca una fibrosis sobre la
7ª-8ª semana postratamiento.
La decisión terapéutica final tras la detección de la recidiva no se tomó en el Comité de
Tumores oficial ya que eran fechas estivales sino que se tomó en una reunión conjunta con la paciente,
su familiar, el Dr. … y yo mismo, en la que se explicaron pros y contras de las alternativas terapéuticas.
Se tomó una decisión terapéutica individualizada, de acuerdo con la paciente, en base a las secuelas o
toxicidades que podían aparecer como consecuencia de cada tipo de tratamiento y sopesando la
teórica efectividad de los mismos.”
Séptimo.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica elaborado por
el Dr. …, de fecha 19 de junio de 2012, en el que se manifiesta lo siguiente:
“6.- JUICIO CRÍTICO:
1º) Aunque no se disponga de los informes de las laringoscopias y resto de pruebas que para
intentar diagnosticar el problema le fueron efectuadas privadamente en 2010 (TAC cervicotorácico,
RMN cerebral, ortopantomografía y radiografía cervical), el análisis de la historia clínica permite deducir
que cuando la paciente consultó al neurólogo del hospital público, éste tuvo conocimiento de dichos
informes privados y de sus resultados, todos ellos compatibles con la normalidad (así lo hizo constar el
neurólogo en la hoja de consulta el 3-9-10).
Por tanto, ninguno de los servicios privados que estudió el caso observó la existencia de tumor
en la laringe en ninguna de las múltiples pruebas que realizó. Y tampoco las realizadas por el servicio
público (TAC practicado el 1-6-10 y laringoscopia efectuada el 29-9-10) pusieron de manifiesto la
lesión.
Todo lo anterior corrobora el hecho de que, como explica el Jefe del Servicio en su informe,
este tipo de tumores con esta localización resultan de difícil identificación cuando no dan signos y
síntomas de alarma hasta etapas avanzadas (en este caso debutó con una afonía persistente en 2011,
cuando el tumor se hallaba en estadio IIIA, es decir, con infiltración locoregional aunque sin metástasis
a distancia).
Efectivamente, como puede comprobarse en las múltiples anamnesis que constan practicadas
por el servicio público, el único síntoma que esta paciente venía sufriendo consistía en dolor de tipo
neurálgico cuya localización correspondía al territorio del décimo par craneal o nervio glosofaríngeo,
cuyo origen se remontaba a varios años atrás y sin acompañarse (hasta enero de 2011), al menos no
consta en la historia clínica, de síntomas de sospecha de neoplasia laríngea: tos persistente, esputo
sanguinolento, ronquera persistente, disnea o estridor laríngeo.
Ante la refractariedad a los tratamientos que contra la neuralgia fueron prescritos tanto por el
servicio público como por el privado (unidad del Dolor de la Clínica Quirón), el neurólogo del servicio
público no solo mantuvo el seguimiento sino que solicitó la participación de otros servicios de cara a
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reevaluar el juicio diagnóstico emitido (neuralgia del glosofaríngeo) y procurar mejorar el dolor. A este
fin fue examinada por los servicios de ORL y Cirugía Maxilofacial, que realizaron TAC cervical y
laringoscopia directa, sin que en ninguna de dichas pruebas se encontrasen lesiones neoplásicas.
Fue con posterioridad (enero de 2011) cuando presentó afonía persistente, síntoma que hizo
sospechar al especialista consultado (en esta ocasión acudió al privado) la existencia de un proceso
ocupante de espacio, tal como se diagnosticó.
2º) Como pone en evidencia la bibliografía aportada por el Jefe del Servicio, en este tipo de
tumores las opciones de tratamiento deben ser examinadas individualmente en cada caso. En la
oportunidad de plantear cada opción deben valorarse los posibles beneficios que la misma pueda
aportar en términos de supervivencia, pero también los costes inmateriales que puede deparar en
complicaciones, secuelas estéticas y funcionales, por lo que resulta especialmente importante que la
toma de decisiones sea compartida y aceptada por la paciente, ya que las preferencias de esta
determinan la decisión.
A este respecto, el Jefe de Servicio ha manifestado:
a) Que la opción de cirugía ablativa radical (con extirpación del órgano laríngeo) no aportaba
ventajas claras sobre el tratamiento propuesto, según la bibliografía.
b) Que la paciente expresó claramente su preferencia contraria a los tratamientos que, como
la cirugía ablativo radical, le pudiesen privar del órgano de la voz u obligarle a llevar cánula de
traqueotomía permanente. Tal preferencia se tuvo en cuenta en las opciones barajadas por el servicio
de ORL cuando propuso una primera línea de tratamiento consistente en quicio y radioterapia (con
protocolo de preservación del órgano) y un vaciamiento ganglionar cervical sin extirpación del órgano
laríngeo como segunda línea, cuando se constató la escasa efectividad de la primera línea de
tratamiento.
Prueba de lo anteriormente expuesto es que, el oncólogo que recibió a la paciente antes de
iniciar el tratamiento quimiorradioterápico, hacía constar: ‘se debe administrar quimiorradioterapia
aplicando el protocolo de preservación del órgano’. Esto significa que el campo donde se aplica el
tratamiento y la dosis a administrar, son aquellos que permiten garantizar la preservación de la
integridad del órgano (aparato laríngeo) aunque no maximizar la garantía de efectividad para destruir
todas las células malignas (dado que una mayor dosis o un campo mayor de radiación predicen mayor
efectividad pero a costa de un mayor riesgo de daño a la función fonatoria, que la paciente no deseaba
asumir.
c) Que la intención de la paciente en cuanto finalizó el primer tratamiento dentro del servicio
público (quicio-radioterapia), era la de recibir tratamiento quirúrgico en medios privados.
La decisión de someterse al tratamiento quirúrgico fuera del servicio público se enmarca en la
potestad inherente a cada persona, pero en este caso en modo alguno responde a una situación de
urgencia vital con imposibilidad de recibir tratamiento dentro del servicio público, ni a la denegación de
algún tipo concreto de atención, puesto que la paciente en ningún momento solicitó segunda opinión o
pidió recibir el tratamiento quirúrgico en otro centro del Sistema Público de Salud.
7.- CONCLUSIONES
El proceso de atención dentro del servicio público fue adecuado y se ajustó a la lex artis ad
hoc que el caso merecía.
A pesar de los estudios efectuados por parte de los servicios públicos y privados, la
enfermedad neoplásica no se evidenció con anterioridad al momento diagnóstico (19-1-11), lo que
resulta achacable a las características, localización y evolución de este tipo de tumores.
Las dos fases de tratamiento del tumor propuestas por el servicio público (oncológica y
quirúrgica) fueron acordes con las recomendaciones científicas y condicionadas por la preferencia
expresada y mantenida por la paciente, contraria a la cirugía laríngea ablativa o mutilante.
El abandono del sistema se enmarca en la potestad individual pero no obedece en este caso a
la imposibilidad de recibir la atención necesaria o a la denegación de la misma por parte del Sistema
Nacional de Salud, por lo que no cabe reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración.”
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Se remite el informe del médico inspector y el resto de la documentación que obra
en el expediente a Aon, Gil y Carvajal, S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A.
Octavo.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I
& I, S.L., de fecha 2 de julio de 2012, en el que se expresan las siguientes conclusiones:
“1. La paciente fue correctamente diagnosticada de su proceso neoplásico. El tumor apareció
a finales del año 2010 ya que todo indica que a lo largo del año 2010 las pruebas realizadas
descartaban su existencia.
2. No existe por tanto ningún tipo de retraso en el diagnóstico.
3. El diagnóstico se realizó en la medicina privada porque fue la opción que eligió la paciente
en ese momento, en vez de acudir a la medicina pública.
4. La indicación terapéutica que se hizo sobre el tumor es absolutamente válida y se realizó de
forma completamente correcta.
5. El tratamiento y posterior seguimiento de la paciente fue según protocolo establecido, de
forma adecuada.
6. Ante la aparición de persistencia tumoral se propuso a la paciente el tratamiento adecuado.
7. La paciente libremente eligió la opción de la medicina privada, nunca fue obligada a
desplazarse a la medicina privada como ella afirma por no tener otra opción en la Seguridad Social. La
medicina pública no le negó en ningún momento un tratamiento.
8. Creo que toda la actuación médica realizada a esta paciente es correcta y atiende a la lex
artis ad hoc.”
Noveno.- Mediante oficio de fecha 20 de julio de 2012, se comunica al abogado de
la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.
El día 27 de julio de 2012, el abogado se persona en las dependencias de la Sección
de Asuntos Jurídicos – Unidad de Responsabilidad Sanitaria y se le da vista de todo el
expediente, retirando copia íntegra del mismo.
Posteriormente, el día 2 de agosto de 2012, tiene entrada un escrito de alegaciones
por el que se confirman las posturas establecidas en su escrito inicial.
Décimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las
actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes:
1.- Paciente de 47 años de edad, con antecedentes personales de tabaquismo e
intervención de pólipo en cuerdas vocales. Desde 2005-2006 padecía dolores en garganta
irradiados a hemipaladar derecho y hemicara derecha de tipo neurálgico, de carácter sordo
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y con paroxismos que se exacerban al deglutir, en ocasiones irradiados a oído y lengua
ipsilateral, que fueron estudiados por otorrinolaringólogo privado (especialista de Sanitas) y
a partir del 9 de febrero de 2010 también por el Servicio Público de Salud, donde fue
valorada por Neurología con colaboración de los Servicios de Otorrinolaringología y Cirugía
Maxilofacial.
En el proceso de estudio privado le fueron efectuadas las siguientes pruebas
diagnósticas: resonancia magnética cerebral (sin alteraciones), TAC Cerviño-torácico (sin
alteraciones), ortopantomografía (sin alteraciones, radiografía cervical (sin alteraciones) y
TC maxilar inferior sin alteraciones.
Tanto los especialistas del servicio público como del privado (como hace constar la
médico de cabecera en el volante emitido el 9-02-2010), a la vista de la localización, del
carácter recidivante y duración de la sintomatología, sospecharon una neuralgia del
glosofaríngeo como causa del cuadro, por lo que el servicio público de Neurología
prescribió tratamiento antineurítico y el servicio privado prescribió tratamiento en Unidad del
Dolor, pese a todo lo cual no tuvo mejoría, por lo que el día 1 de junio de 2010 se derivó a
Consultas Externas de Neurología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de
Zaragoza para valoración.
2.- Ante la refractariedad a los tratamientos conservadores, el día 3 de septiembre
de 2010 el neurólogo solicitó al servicio de ORL revisión del diagnóstico y opinión sobre las
posibilidades de instaurar tratamiento analgésico (infiltraciones locales en fosa amigdalina,
radiofrecuencia pulsada o rizotomía percutánea). A tal fin, el Servicio de ORL efectuó, el 29
de septiembre de 2010, laringoscopia directa (sin observar lesiones) y mantuvo la impresión
diagnóstica de neuralgia idiomática del glosofaríngeo tributaria de tratamiento
farmacológico.
El neurólogo solicitó TAC cervical con reconstrucción helicoidal que no halló
lesiones, así como analíticas completas (todas normales).
3.- Estando pendiente de nueva revisión en consulta de Neurología, el día 9 de
enero de 2011, la paciente presentó afonía, por lo que decidió acudir el 19 de enero de
2011, a su ORL privado quien efectuó laringoscopia observando la presencia de
neoformación tumoral que englobaba la epiglotis y ocluía la endolaringe en un alto
porcentaje. Ante estos hallazgos la paciente decidió acudir ese mismo día al servicio público
para diagnóstico y tratamiento.
4.- Ingreso desde el 19 de enero de 2011 a 31 de enero de 2011 en el Servicio de
Oncología Médica del Hospital Lozano Blesa:
· Laringoscopia directa (20 de enero): tumoración que engloba la epiglotis y
repliegue aritenoepiglótico derecho, con movilidad laríngea conservada y con dudosa
afectación de la base de la lengua, sin apreciarse cuerdas vocales debido al gran tamaño
de la tumoración.
· TAC cervical (21 de enero) que confirmó la afectación tumoral de epiglotis,
repliegues aritenoepiglótico y glosoepiglótico derechos, así como de las paredes lateral y
posterior de la hipofaringe con invasión de la base de la lengua y adenopatías bilaterales.
Con fecha 24 de enero de 2011 se realizó bajo anestesia local traqueostomía
reglada en 2º anillo. Posteriormente bajo anestesia general se realizó laringoscopia directa
en suspensión que confirmó la tumoración antedicha. Se realizó biopsia intraoperatoria con
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diagnóstico de carcinoma escamoso indiferenciado. El postoperatorio inmediato cursó sin
complicaciones presentándose el caso en el Comité de Tumores de ORL.
El Jefe de Servicio de ORL indica que tras conocer el diagnóstico y la necesidad de
tratamiento, la paciente, de manera personal, le señaló insistentemente su deseo de no
perder la voz, de no ser intervenida quirúrgicamente y de ser excanulada en cuanto la
situación médica lo permitiese.
El Comité de Tumores, considerando los deseos de la paciente y la evidencia
científica referente a las opciones de tratamiento, propuso quimioterapia y radioterapia
(siguiendo protocolo de conservación de órgano), con posterior cirugía ablativa en función
de la respuesta obtenida a la quicio-radioterapia y de la decisión que adoptase la paciente
por lo que se derivó al Servicio de Oncología para continuar estudio y tratamiento
solicitándose la realización de PET-TAC para completar estudio.
5.- Ingreso desde el 3 de febrero de 2011 al 9 de febrero de 2011 en el Servicio de
Oncología Médica del Hospital Lozano Blesa:
· PET-TAC (3 de febrero): masa de alto grado de malignidad localizada en base de
la lengua, hipofaringe, glotis y supraglotis, de predominio derecho.
Durante este ingreso se inició, el día 4 de febrero de 2011, primer ciclo de
tratamiento quimioterápico tras recuento hematológico.
La quicio y radioterapia se planificaron a partir del 4 de febrero de 2011, indicando el
tratamiento quimioterápico el 5 de febrero de 2011, con buena tolerancia y el radioterápico
el 14 de marzo de 2011 con estrecho seguimiento desde consultas, donde se efectuaron
laringoscopias de control el 12 y 30 de marzo, 16 de junio y 4 de julio de 2011.
6.- Tras finalizar el tratamiento, el TAC cervical de control mostró la persistencia de
efecto masa a nivel hioideo, sugestivo de ocupación neoplásica. Con fecha 24 de agosto de
2011, se realiza, bajo anestesia general laringoscopia directa en suspensión que confirma la
persistencia de tumoración epiglótica con invasión de cara lingual, repliegue glosoepiglótico
y base de lengua. Se realiza biopsia intraoperatoria con diagnóstico de carcinoma
escamoso.
Ante estos hallazgos y conocidas las preferencias de la paciente, el caso, volvió a
ser reevaluado y se propuso a la paciente tratamiento quirúrgico consistente en vaciamiento
ganglionar cervical bilateral sin extirpación de la laringe, que la paciente rechazó.
El Jefe de Servicio hace constar que en todo momento se respetaron los deseos de
la paciente y que en ninguno de los contactos durante esta etapa, ésta le manifestó el
deseo de ser intervenida quirúrgicamente dentro de la sanidad pública; por el contrario, tras
constatar la escasa respuesta favorable al tratamiento radio quimioterápico, la paciente
decidió ser intervenida en un centro privado, hecho que la propia paciente le confirmó
personalmente, sin que en ningún momento solicitase ser vista ni intervenida en otro centro
perteneciente al Sistema Nacional de Salud.
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7.- Con fecha 26 de septiembre de 2011 fue intervenida en la Clínica Universitaria
de Navarra efectuándose cirugía de rescate radical consistente en faringolaringuectomía
total ampliada a la base de la lengua y el tiroides y vaciamiento ganglionar hasta nivel IV,
con reconstrucción del defecto quirúrgico y prótesis fonatoria. Fue dada de alta, el día 7 de
octubre de 2011.
8.- Posteriormente, acudió al Sistema sanitario público donde fue vista en dos
ocasiones: noviembre de 2011 (se constató la cirugía realizada) y enero de 2012 (la
paciente presentó hipotiroidismo, pérdida de peso acusada, disfagia moderada,
imposibilidad fonatoria que requiere reeducación con prótesis fonatoria pero con disfonía
muy acusada).
Undécimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 28 de
enero de 2013, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la
asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis.
Duodécimo.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del
Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 30 de enero
de 2013, registrado de entrada el día 11 de febrero de 2013, adjuntando borrador de la
Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos
que lo conforman.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de
Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del
Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo
en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de
cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada
en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,
resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente
tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar
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la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,
debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado
por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales
de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del
régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la
efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en
relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el
reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios
públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir
en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y
4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,
computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la
manifestación de su efecto lesivo).
III
En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los
requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente
establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que
ostenta suficiente legitimación para ello.
IV
En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la
jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe
duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no
siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de
la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,
sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena
práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
11
CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado
(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica
Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de
septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de
forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que:
“para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros
como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar
a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los
perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales
perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin
que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo el
Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán
indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no
tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las
Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo
que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea
objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001).
V
Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria
prestada a la reclamante fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está
ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición
legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios
con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.
Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y
valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos
dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su
carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza.
La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida, ya que
hubo un retraso en el diagnóstico y la paciente se vio obligada a acudir a la sanidad privada
por negarle el Servicio Aragonés de Salud la posibilidad de ser sometida a la intervención
quirúrgica que precisaba para su supervivencia. La interesada aporta los informes de los
profesionales que la atendieron en la clínica privada; sin embargo, más allá de su propio
relato de los hechos, no aporta ningún documento o informe médico en el que se acredite la
mala praxis de los facultativos del Servicio Aragonés de Salud.
Es más, de la documentación contenida en la Historia Clínica, se deduce que la
paciente ha sido atendida de forma correcta, con minuciosidad y con continuidad por todos
los profesionales médicos, siendo sometida a todas las pruebas y tratamientos necesarios y
adecuados a patologías que iba presentando en cada momento.
En relación con el retraso en el diagnóstico alegado por la reclamante, tanto el
informe de la Inspección Médica como el resto de los incorporados al expediente coinciden
en que el tumor padecido por la reclamante pertenece a un tipo de tumores de difícil
identificación cuando no se dan signos o síntomas de alarma hasta etapas avanzadas. Y,
en efecto, el primer síntoma de sospecha de neoplasia laríngea (afonía persistente) no lo
presenta la reclamante hasta enero de 2011, que es cuando se emite el diagnóstico. Hasta
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Consejo Consultivo de Aragón
este momento, se le practicaron a la paciente multitud de pruebas que no evidenciaban en
absoluto la presencia del tumor.
Por tanto, podemos concluir que no existió tal retraso en el diagnóstico de su
enfermedad.
En relación con el reintegro de gastos de la clínica privada, debemos destacar lo
dispuesto en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se
establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, que señala:
“La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y
servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital,
cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia
sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de
Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar
oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta
excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España
sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en
supuestos de prestación de servicios en el extranjero.”
Y, por su parte, la jurisprudencia social establece cuatro requisitos para la
procedencia del reintegro:
•
Que se trate de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital.
•
Que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional
de Salud.
•
Que no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público.
•
Que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la
excepción.
Podemos decir que, en el presente caso, no se cumplen los requisitos anteriores,
principalmente porque no consta que por parte del Servicio Aragonés de Salud, se le haya
negado a la reclamante, como ésta afirma, la posibilidad de someterse a una cirugía
laríngea ablativa. Todo lo contrario, el Jefe del Servicio de Otorrinolaringología afirma que
consultó con la paciente en todo momento las distintas alternativas y posibilidades para
tratar el tumor que padecía, y que si se optó por la quimio y la radioterapia (tratamiento
adecuado según los informes aportados), fue porque la paciente se negaba a someterse a
una intervención ablativa que le causase la pérdida de la voz.
Podemos concluir que, si la paciente decidió acudir a una clínica privada para
someterse a la cirugía, lo hizo de manera voluntaria, no por verse obligada a ello ante la
falta de prestación de asistencia médica por parte del Servicio Público de Salud.
Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente,
reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva
a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada
praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios
utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes,
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el
siguiente DICTAMEN:
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la
reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta
asistencia sanitaria prestada a “X”.
En Zaragoza, a veintiséis de febrero de dos mil trece.
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