ANOREXIA NERVIOSA

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
TRASTORNOS ORGÁNICOS
TRASTORNOS ORGÁNICOS
U it t d’Endocrinologia
Unitat
d’E d i l i
Àrea Materno-Infantil
Hospital Universitari Vall d’Hebron
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
HISTORIA
SIGLO XI: Avicena cura un príncipe con ANOREXIA
NERVIOSA.
NERVIOSA
SIGLO XVI: Morton describe una paciente con consunción
nerviosa.
SIGLO XIX: Gull y Lasègue describen la ANOREXIA
NERVIOSA como la comprendemos actualmente.
1914: Seemonds describe la CAQUEXIA HIPOFISARIA, y la
ANOREXIA NERVIOSA pasa a ser un problema
ENDOCRINOLOGICO.
ENDOCRINOLOGICO
1937: Sheenan descrive la NECROSIS HIPOFISARIA
POSTPARTO desde entonces la ANOREXIA NERVIOSA es
un problema PSICOLOGICO.
2007-2009
LA ANOREXIA NERVIOSA
ES UN PROBLEMA PSICOLOGICO
CON GRAVES REPERCUSIONES
ENDOCRINOLOGICAS
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
p
En España de 1990‐2002
250.000 diagnosticados
5%
Edad 12
12--24 años
95%
Hombres
40%
Mujeres
60%
2007-2009 No la superan
La superan
Tratamiento
15.000
hospitalario
Duración 3-5 años
tratamiento
Incidencia por edades
Incidencia por edades
20
%
15
10
5
0
1
Edades 10
2
3
12
2007-2009
4
14
5
6
16
7
8
18
9
1
0
1
20
1
1
2
1
3
22
1
4
24 años
ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA
ENFERMEDAD PSICOSOMATICA
CARACTERIZADA POR
ALTERACION IMAGEN CORPORAL
ALTERACION CONDUCTA ALIMENTARIA
AMENORREA O STOP DESARROLLO PUBERAL
2007-2009
2007-2009
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA
ENFERMEDAD PSICOSOMATICA
CARACTERIZADA POR
ALTERACION IMAGEN CORPORAL
ALTERACION CONDUCTA ALIMENTARIA
AMENORREA O STOP DESARROLLO PUBERAL
2007-2009
AMENORREA o falta de regla
f l d
l
• Representa un fallo en el eje Hipotálamo­Hipófisis­Ovario
p
p
• Puede ser 1ª cuando no ha tenido la regla nunca ó 2ª cuando si la ha tenido alguna vez.
2007-2009
Fallo del eje
Hipotálamo‐Hipofisario‐Ovárico
i ál
i fi i
ái
• Infertilidad
• No habrá síntesis de estrógenos
g
2007-2009
¿Para que sirven los estrógenos?
¿Para que sirven los estrógenos?
• Para preparar el útero para poder anidar un óvulo fecundado.
• Para desarrollar las mamas.
• Para realizar el brote puberal de crecimiento.
• Estimulan la secreción y actuación de la Hormona de crecimiento.
• Para adquisición de masa ósea.
2007-2009
CICLO MENSTRUAL
Y SU
REGULACION
Temperatura basal
2007-2009
CICLO MENSTRUAL
O
Foliculos
1º
2º
2007-2009
3º
Antrál
Graaf
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
AMENORREA
AMENORREA RETARDADA
Enfermedades sistémicas
Anorexia nerviosa
Ejercicio físico excesivo
Hipotiroidismo
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tumor Hipotálamo-Hipofisario
Hipotálamo Hipofisario
Irradiación hipotálamo-hipofisaria
2007-2009
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
AMENORREA
Enfermedades sistémicas
Pérdida de peso
Anorexia nerviosa
Ejercicio físico excesivo
Hipotiroidismo
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tumor Hipotálamo-Hipofisario
Irradiación hipotálamo-hipofisaria
2007-2009
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
AMENORREA
Enfermedades sistémicas
Pérdida de peso
Anoréxia nerviosa
Ejercicio físico excesivo
Hipotiroidismo
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tumor Hipotálamo-Hipofisario
Irradiación hipotálamo-hipofisaria
2007-2009
¿CUAL ES LA CAUSA DE LA AMENORREA EN LA ANOREXIA NERVIOSA?
ANOREXIA NERVIOSA?
• LA PERDIDA DE PESO?
• LA MISMA ANOREXIA COMO CAUSA CENTRAL?
2007-2009
EXISTE UN SOLO TIPO
DE DE
ANOREXIA NERVIOSA ?
EXISTEN VARIOS TIPOS
DE ANOREXIA NERVIOSA ?
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
Leemos en un capítulo de un libro
Litt y Glader estudiaron 24 Anorexias Nerviosas, 16 atletas
y 8 sedentarias. En ambos grupos la amenorrea precedía a
l pérdida
la
é did d
de peso y persistía
después de la
recuperación de éste.
CONCLUSION a que llega
ll
De todo ello se infiere que la malnutrición,
la pérdida de peso y el ejercicio excesivo
son factores importantes
p
en la g
génesis de
la amenorrea en la Anorexia Nerviosa.
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA
Baranouswska observa una respuesta positiva
de la LH con la Naloxona ( agonista receptores
opioides ) en 11/24 anorexicas.
L que respondieron
Las
di
a lla Naloxona
N l
l amenorrea
la
habia precedido a la pérdida de peso. Las que no
respondieron la amenorrea fué posterior a la
respondieron,
pérdida de peso.
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
PERDIDA PESO
2007-2009
CONDUCTA ANOREXICA
HIPOGONADISMO
PERDIDA PESO
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
TIPOS
ANOREXIA NERVIOSA PRIMARIA
EN QUE LA AMENORREA PRECEDE
A LA PERDIDA DE PESO.
CONDUCTA ANOREXIGENA
EN QUE LA AMENORREA ES
POSTERIOR A LA PERDIDA
DE PESO.
PESO
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
CAUSAS FACTORES
GENETICOS
SOCIALES
FAMILIARES
PSICOLOGICS
ANOREXIA
NERVIOSA
ALTERACIONES PSICOLOGICAS
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
ALTERACIONES BIOLOGICAS
ALTERACIONES BIOLOGICAS
La hipercolesteronemia es la mas característica
característica..
L défcits
Los
déf it de
d F
Fe, Mg,
M Ca,
C P
P.
Ac. Fólico, B12, se observan
cuando el índice de masa corporal
está muy disminuida.
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
FACTORES DE CRECIMIENTO
FACTORES DE CRECIMIENTO
En las primeras fases GH y IGF1 disminuida,
cuando la pérdida de peso es muy importante
l GH aumentada
la
d y lla IGF1 di
disminuida.
i id
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO
HIPOTALAMO‐HIPOFISO‐TIROIDEO La T4 y T3 totales se encuentran disminuidas
aumento de la rT3, la TSH es normalnormal-baja.
Es una función adaptativa y contribuye a la
disminución del g
gasto metabólico.
Algunos síntomas como la bradicardia, intolerancia
al frío
frío, sequedad de piel
piel, se podría explicar por esta
situación metabólica.
No debe tratarse
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
HIPOTALAMO‐‐HIPOFISO
HIPOTALAMO
HIPOFISO‐‐ADRENAL
La secreción de cortisol está aumentada,
manteniendo
t i d ell patrón
t ó circadiano.
i di
Es de causa hipotalámica con aumento
de la secreción de CRF
CRF.
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
EJE HIPOTALAMO‐‐HIPOFISO
EJE HIPOTALAMO
HIPOFISO‐‐GONADAL
La amenorrea es el síntoma principal de la
anorexia, en un 20% precede a la pérdida
de peso.
Es de causa hipotalámica, con respuesta al
Test de aGnRH p
puberal o prepuberal
p p
según
g
tiempo de evolución.
gonadotrofinas están muy
y disminuidas,
Las g
principalmente la LH que es < 1 mUI/L
puede persistir
p
a pesar
p
de
La amenorrea p
la recuperación del peso.
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
¿QUE SUCEDE SI
SE PRESENTA
EN EL PERIODO
PERIPUBERAL?
2007-2009
2007-2009
S2
S2
2007-2009
EVOLUCION
DEL
PESO
Y DE LA
TALLA
EN PACIENTE
CON
ANOREXIA
NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA BROTE PUBERAL
FACTORES DE CRECIMIENTO
Nº 1
Nº 2
Normal
IGF1 ng/ml
151
133
256-541
GH orina ng/24 h.
1.2
5.3
6.1-10.6
E t di l ng/dl
Estradiol
/dl
8
10
>20
0.2/4.2
0.9/6.3
Pic>10
Pic>5
TEST LHRH
LH mUI/L
FSH mUI/L
2007-2009
0.5/4
1.2/1.1
2007-2009
Incremento densidad mineral ósea
por trienios
g/cm²²
g/cm
0 35
0,35
0.306
0,3
0,25
0.210
0,2
0,15
0.130
0.106
0.110
0.110
0,1
0,05
0
3m-3a
2007-2009 3-6a
6-9a
9-12a
12-15a
15-21a
Evolución de la DMO en L2‐L4
durante la pubertad
durante la pubertad
g/cm²²
g/cm
+0.034
1,2
1
+0.171
+0 171
1.200
1.029
+0.198
1,4
0.750
+0.047
0.784
0 784
0.831
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tanner I
(8a)
II
III
IV
Adulto
Menarquia
L. Del Rio, A. Carrascosa, F. Pons, M. Gussinyé, D. Yeste. Pediatric Res 35:362-366.1994
2007-2009
Incremento de la DMO d
durante la pubertad
l
b
d
g/cm²
0.198
0.171
0,2
0,18
0,16
0,14
0,12
0,1
0,08
0 06
0,06
0.034
0.047
0,04
0,02
0
I-II
2007-2009
II-III
III-IV
6-12 meses
IV-Ad
66-8 años
FACTORES REGULADORES de la MASA
OSEA
HORMONAS
Esteroides gonadales
Calcitriol
PTH, Calcitonina
GH - IGFIGF-I
Hs Tiroideas
Glucocorticoides
Fs. CRECIMIENTO
CITOCINAS
EJERCICIO
FÍSICO
2007-2009
NUTRICION
Nutrientes plásticos
Nutrientes energéticos
Calcio, fósforo, Mg
Vitamina D
FS. GENETICOS
y RACIALES
ESTILOS de VIDA
INCREMENTO TALLA‐IMC‐MASA OSEA
DURANTE LA PUBERTAD
DURANTE LA PUBERTAD
0,2554
0,3
0,2
Anorexia 1
0,1
0
Control
01
-0,1
-0,2
-0,3
A
Anorexia
i 2
-0,254
-0,189
DM
DMO
24
2,75
25
4
20
2
15
9
7,8
0
10
-2
5
-4
0
-6
TALLA
Talla
2007-2009
-2,72
-4,67
4 67
IMC
IMC
ANOREXIA NERVIOSA
PERIODO PERIPUBERAL
LA REPERCUSION MAS
MAS IMPORTANTE ESTA
EN EL CRECIMIENTO
Y EN EL
DESARROLLO PUBERAL
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
TRATAMIENTO PUBERAL
¿ ESTROGENOS ?
¿ HORMONA DE CRECIMIENTO?
¿ESPERAR RECUPERACION DEL PESO?
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
¿QUE SUCEDE
SI SE PRESENTA
EN EL PERIODO
POSTPUBERAL?
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
14 PACIENTES
EDAD 13.4
EDAD 13.4‐‐17.9. IMC 12.1‐
17.9. IMC 12.1‐15.6
SE DOSIFICO BAJO ESTIMULO:
HIPOGLUCEMIA--INSULINICA: GH
HIPOGLUCEMIA
GH--CORTISOL
LHRH: GONADOTROFINAS
TRF: TSH
BASALES:: IGF1 Y T4
BASALES
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
ESTUDIO
ESTUDIO DE 14 PACIENTES
DE 14 PACIENTES
RESULTADOS
BASAL
PICO
LH UI/ml
0.51(0.5-0.6)
0.51(0.5-
2.0(0.6
2.0(0.6--3.9)
FSH UI/ml
2.62(0.5-5.6)
2.62(0.5-
7.2(2.8
7.2(2.8--13.2)
GH ng
ng/ml
g/ml
2.00(0.32.00(0.3
( -4.6))
7.3(3.0
7.3(3.0( -11.8))
TSH mcU/ml
mcU/ml
1.42(0.6
1.42(0.6--2.9)
7.4(3.6
7.4(3.6--11.7)
CORT mcg
CORT.
mcg/dl
/dl
17.7(11
17.7(1117 7(11-26.3)
26 3)
24
24.4(17
24.4(174(17-31)
IGF1 ng
ng/ml
/ml
157(68
157(68--244)
T4 Total mcg/dl
mcg/dl
5.8(3.5
5.8(3.5--7.1)
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
DISFUNCION HIPOTALAMICA
DISFUNCION HIPOTALAMICA
FALTA DE PULSBILITAD DE LAS LH/FSH
RESPUESTA PREPUBERAL DE LAS LH/FSH
FALTA DE RESPUESTA DE LA GH
TSH/T4:: NORMALTSH/T4
NORMAL-BAJAS
CORTISOL ELEVADO
IGF1:: BAJO
IGF1
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
EJE HIPOTALMO‐HIPOFISARIO
EJE HIPOTALMO‐HIPOFISARIO
CONCLUSIONES
RESPUESTA DISMINUIDA
GONADOTROFINAS - GH
RESPUESTA NORMAL
TSH - CORTISOL
NORMAL/BAJOS
T4 - IGF1
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIA NERVIOSA
Y
MASA OSEA
2007-2009
EVOLUCIÓN
O UC Ó de la
a MASA
S
ÓSEA
1. Adquisición
2. Consolidación y
pico de masa ósea mantenimiento
3. Pérdida de masa ósea
(dep. edad y status hormonal)
Zona de
fractura
20--25
20
2007-2009
45
45--50
Edad (años)
FACTORES REGULADORES de la MASA
OSEA
HORMONAS
Esteroides gonadales
Calcitriol
PTH, Calcitonina
GH - IGFIGF-I
Hs Tiroideas
Glucocorticoides
Fs. CRECIMIENTO
CITOCINAS
EJERCICIO
FÍSICO
2007-2009
NUTRICION
Nutrientes plásticos
Nutrientes energéticos
Calcio, fósforo, Mg
Vitamina D2-3
FS. GENETICOS
y RACIALES
ESTILOS de VIDA
Regulación nutricional de la masa ósea
g
N t i ió
Nutrición
Aporte de nutrientes
Calcio
Fósforo
Magnesio
Vitamina D
Oligoelementos
Nutrientes energéticos
g
Gonadotrofinas
GH
IGF--1
IGF
Masa ósea
2007-2009
Pubertad
Y
postpuberal
Esteroides gonadales
ANOREXIA NERVIOSA
OSTEOPENIA
FACTORES PREDISPONENTES
Carga genética
Pico de masa ósea alcanzada
Tiempo previo de reglas regulares
Edad
Tiempo de amenorrea
Actividad física
Malnutrición
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
MALNUTRICION
HIPOGONADISMO
CARENCIA DE
NUTRIENTES
IGF1
ALTERACIONES METABOLISMO OSEO
OSTEOPENIA--OSTEOPOROSIS
OSTEOPENIA
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA EVOLUCION DEL IMC Y DMO RELACIONADA CON LA AMENORREA Y PRESENTACION DE LA REGLA
DE LA REGLA
ESTUDIO LONGITUDINAL
n=11
IMC
DMO
Z-escore
0
-0.22
±
1.04
-0,5
-1
1
-1,5
-2.1
±
0.6
-0.23
-0.43
±
±
0.82
0.62
-0.56
0 56
±
0.78
-2.06
±
0.7
-2
-2,5
7+/-3
/3
2007-2009
1 /
17+/-7
reglas>3
l
3
Amenorrea meses
.A. Ballabriga, A. Carrascosa. Masa ósea y nutrición. En Nutrición
en la infancia y adolescencia.
2ª edición. Ergon Madrid 2001;731-758.
ANOREXIA NERVIOSA
TRATAMIENTO POSTMENARQUIA
TRATAMIENTO POSTMENARQUIA
PARA EVITAR OSTEOPOROSIS
ESTRADIOL TRANSCUTANEO
MAS
PROGESTAGENOS
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
TRATAMIENTO
PRECISA DE UN EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
PSIQUIATRA
PSICÓLOGO
PEDIATRA
NUTRICIONISTA
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
INGRESO
CUANDO PRECISA SEPARACION PARENTAL
PERDIDA DE PESO SUPERIOR AL 20% DEL IDEAL
PERDIDA PROGRESIVA DE PESO A PESAR DEL
TRATAMIENTO PSIQUIATRICO
TRANSTORNOS ELECTROLITICOS
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
REALIMENTACION
DEBE SER PROGRESIVA
1000 Kc/dia
Kc/dia con aumento de 150
150--250
Kc
cada dos o tres dias
dias..
SI NO HAY COLABORACION
Alimentación enteral
continua
2007-2009
ANOREXIA NERVIOSA
TRANSTORNORNOS
ORGANICOS
FIN
MOLTES GRÀCIES
2007-2009