Guías y manejo de la hipertensión arterial

HERNÁNDEZ R, ET AL
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Avances Cardiol 2010;30(4):373-381
Guías y manejo de la hipertensión arterial
Guidelines and management of hypertension
Drs. Rafael Hernández Hernández1 SVH – LASH, María J Armas de Hernández1 SVH - LASH
Consulta de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular, Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias
de la Salud, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Venezuela
1
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares representan
un 25 % de todas las muertes a escala mundial,
siendo la primera causa de mortalidad. En los países
desarrollados un 40 % de todas las muertes se deben
a enfermedades cardiovasculares, mientras que en
los países en vías de desarrollo ello representa menos
del 20 %, pero en términos absolutos el número de
muertes de origen cardiovascular es superior en el
mundo en vías de desarrollo, así el 78 % de todas
las muertes cardiovasculares ocurren en estos países
y su tendencia es a incrementarse (1).
En Estados Unidos de América la mortalidad
por enfermedades cardiovasculares han sido
reducidas en los últimos treinta años, mientras se
habla de una epidemia emergente de enfermedades
CORRESPONDENCIA
Dr. Rafael Hernández Hernández
Consulta de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular,
Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias de la
Salud, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Ave.
Libertador con Ave. Andrés Bello, Barquisimeto, Estado Lara
Venezuela, 3001
Teléfono: + 58-251 2591838
E-mail: [email protected]
Recibido en: abril 09, 2010
Aceptado en: octubre 10, 2010
Avances Cardiol
cardiovasculares en los países en desarrollo(2).
En Latinoamérica 31 de 35 países tienen las
enfermedades cardiovasculares como primera causa
de muerte, especialmente en hombres (3,4).
La hipertensión arterial representa el principal
factor de riesgo en la enfermedad coronaria, los
accidentes cerebrovasculares y es el segundo factor
de importancia en la enfermedad renal terminal,
después de la diabetes. La hipertensión afectaba,
para el año 2002, a una cifra estimada de cerca a
1 000 millones de personas en el mundo; pero a
medida que la población envejece la prevalencia de
hipertensión se incrementa. Recientes reportes del
Framingham Heart Study, sugieren que individuos
quienes son normotensos a la edad de 55 años tienen
un riesgo del 90 % de desarrollar hipertensión en el
curso de su vida (5). La relación entre presión arterial
y eventos cardiovasculares es continua, consistente
e independiente de otros factores de riesgo. A
mayor cifras de presión arterial mayor riesgo
de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca,
accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal.
Para individuos entre 40 y 70 años de edad, cada
incremento de 20 mmHg en presión sistólica o
10 mmHg en presión diastólica dobla el riesgo
de eventos a partir de cifras de presión de 115/75
mmHg a 185/115 mmHg (6). El estudio MRFIT, el
cual estudió hombres negros y blancos seguidos
373
GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
por 10 años, encontró que la tasa de mortalidad era
menor en negros que en blancos con presión arterial
diastólica por arriba de 90 mmHg (OR 0,84), pero
la tasa de mortalidad cerebrovascular era mucho
mayor en negros (OR 2,0) (7).
La hipertensión es considerada la primera
causa prevenible de muerte prematura (8,9) y en
Latinoamérica, su causa está fuertemente ligada a
la muerte prematura, accidente cerebrovascular y
enfermedad coronaria (10). De hecho la hipertensión
es el factor de riesgo más fuertemente asociado con
el primer infarto de miocardio agudo en los países
de Latinoamérica (OR: 2,81 [2,30 – 3,31]) (11), Una
asociación que es mayor que en el análisis mundial
(OR, 2,48 CI 2,30 – 2,68). Incluso con la presión
arterial normal alta (PAS: 130-139 mmHg; y/o 8589 mmHg) ha sido encontrada que incrementa el
riesgo de enfermedad cardiovascular en 2,33 veces
arriba del riesgo comparada con la presión óptima
(<120/80 mmHg) (12). Además, el daño a órganos
blanco (daño renal, cardíaco, vascular cerebral o
periférico) asociado con la hipertensión incrementa
la importancia de la prevención, detección,
tratamiento y control de la enfermedad (13).
Clasificación de las cifras de presión arterial
Clasificar los valores normales de presión
arterial ha sido un criterio cambiante a través de los
años; inicialmente se tomó un criterio puramente
estadístico, donde se llamaba normal lo que estaba
dentro del 95 % de la curva de distribución de
Gauss. Pero luego se pasó a considerar el riesgo
cardiovascular en función al seguimiento del
paciente en relación del tiempo y la probabilidad
de eventos (14,15).
cifras de presión arterial y clasificó las mismas
en óptima, normal, normal alta, e hipertensión en
tres estadios. Esta clasificación fue acogida por la
Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología,
la Sociedad Internacional de Hipertensión y la
Organización Mundial de la Salud, e integró la
clasificación de las cifras de presión arterial en
función del riesgo cardiovascular (ver Figura 1 y
2) (16-22). En el año 2003, el JNC VII, presenta una
nueva clasificación donde básicamente se crea el
término de prehipertensión (22) que une en solo grupo
las cifras normal y normal alta (120 – 139 / 80 – 89
mmHg) en contraste a ello las Sociedades Europeas
mantienen la clasificación previa (JNC VI) y agrega
la estratificación del riesgo cardiovascular donde
toma en consideración para el riesgo individual el
riesgo global o total en función a los otros riesgos
presentes y la presencia o no de daño a órganos
blanco o enfermedad cardiovascular presente.
La clasificación de prehipertensión se basa
en la hipótesis que aquellos pacientes usualmente
considerados como presión normal tiene un riesgo
incrementado, si comparados con la óptima (14) y
la evidencia del estudio de Framingham (5,15) donde
el riesgo de desarrollar hipertensión es mayor en el
grupo normal-alta. Las críticas a la terminología de
prehipertensión, es hecha, entre otras, en la base de
conformar en un solo grupo aquellos individuos con
un riesgo “usual” con otro de mayor riesgo tanto
de padecer complicaciones cardiovasculares como
de avanzar al estado de hipertensión. Se espera
que el próximo JNC VIII, bien elimine el término
prehipertensión, o reclasifique en dos escalones
aquellos individuos en ese rango de presión arterial.
El primer Comité Nacional Conjunto (JNC I)
en el año 1976 solo tomó los valores de presión
arterial diastólicas y consideró aquellos por
encima o iguales a 105 mmHg como francamente
anormales y entre 90 y 104 mmHg debía
considerarse tratamiento, si el cuadro clínico lo
ameritaba. No se dieron recomendaciones hasta
el año 1984 (JNC III) sobre las cifras de presión
arterial sistólicas. El JNC VI, publicado el año
1997, marcó una importante clasificación de las
La presentación de los resultados del
Comité Nacional Conjunto VIII (JNC-VIII) ha
sido pospuesta en dos oportunidades y ahora
se ofrece para el otoño del año 2011, junto con
una propuesta de guías para el manejo del
colesterol (ATP-IV); Guías para el manejo de la
obesidad (Obesity 2) ambas para el mismo período
2011 y finalmente un manejo integrador de riesgo
cardiovascular (Integrated Cardiovascular Risk
Reduction Guideline), la cual no tiene fecha aún
para su presentación o publicación. Todo ello
bajo la dirección del Instituto Nacional de Salud
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Figura 1. Evolución de la clasificación de la presión arterial sistólica, según los diferentes JNC.
130
Estadio 4
125
120
115
PAD
(mm Hg)
110
Hiper
tensión
Severa
Severa
Severa
Moderada
Moderada
Moderada
105
100
Considerar
terapia
Leve
Leve
95
90
85
80
JNC I
JNC II
Estadio 3
Estadio 2
Estadio 2
Estadio 2
Estadio
Leve 1
Estadio 1
Estadio 1
Normal
Alta
Normal
Normal
Alta
Normal
Prehipertensión
Optima
Optima
Normal
JNC V
JNC VI
JNC 7
Leve
Limitrofe
Limitrofe
Normal
Normal
JNC III
Estadio 3
JNC IV
Figura 2. Evolución de la clasificación de la presión arterial diastólica, según los diferentes JNC.
Norteamericano (NHLBI) (23).
Estratificación del riesgo global cardiovascular
La clasificación de los niveles de presión arterial
y el riesgo cardiovascular que representa cada uno
de los estadios o grados, son coincidentes en las
Guías Europeas de la Sociedad de Hipertensión
y Cardiología; así como, con las recientes Guías
Latinoamericanas del Manejo de la Hipertensión
(24,25)
, y Norma Venezolana para el tratamiento de la
hipertensión (26); las cuales, toman en consideración
Avances Cardiol
no solamente los niveles de la presión arterial;
si no la presencia de otros factores de riesgo,
daño subclínico a órganos blanco y enfermedad
cardiovascular o renal presentes y estratifica el riesgo
expuesto del paciente de manera individualizada;
la cual se presenta en la Tabla 1. Además las Guías
Latinoamericanas (25), a diferencia de las previas,
agregan como riesgo especial, el llamado riesgo
social; esto es, la falta de educación, trabajo y/o
vivienda; ya que, estas condicionan un mayor riesgo cardiovascular general cuando la hipertensión y
los otros factores de riesgo están presentes.
375
GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Por otra parte se clasifica la hipertensión
sistólica aislada los niveles que se encuentran con
una presión sistólica ≥ 140 mmHg y diastólica <
90 mmHg, la cual representa un riesgo alto o muy
alto especialmente en el anciano.
La clasificación del riesgo agregado se basa en la
siguiente clasificación del riesgo cardiovascular
a 10 años (Framingham Score)
Bajo riesgo agregado: < 15 %
Uso de tabaco
Dislipidemia
Hipercolesterolemia: Colesterol > 190 mg/dL
LDL-Colesterol > 115 mg/dL
HDL-Colesterol < 40 mg/dL (Hombres);
< 46 mg/dL (Mujeres)
Hipertrigliceridemia > 150 mg/dL
Glucosa en ayunas: 102 – 125 mg/dL
Curva de tolerancia a la glucosa anormal
Moderado riesgo agregado: 15 % – 20 %
Obesidad abdominal
Alto riesgo agregado: 20 % – 30 %
Muy alto riesgo: > 30 %
Se definen factores de riesgo asociado a la
hipertensión los siguientes
Niveles de presión arterial
Historia Familiar de muerte por enfermedad
cardiovascular a la edad de 55 años para hombres
y de 65 años para la mujer
Condición social de riesgo
Diabetes mellitus
Edad: Hombre > 55 años / Mujeres > 65 años
Glucosa en ayunas (> 3 oportunidades) ≥ 126
mg/dL
Niveles de presión de pulso en ancianos
Tabla 1. Estratificación del riesgo cardiovascular (Guías Europeas y Latinoamericanas de Hipertensión) (24,25)
NORMOTENSIÓN
Otros
factores de
Riesgo o
Enfermedad
Optima
<120/80
mmHg
Sin otro FR
Riesgo
Promedio
1 ó 2 FR o
condición
social de
riesgo
Bajo
Riesgo
Agregado
Normal
120-129
80 -89
mmHg
Riesgo
Promedio
Bajo Riesgo
Agregado
HIPERTENSIÓN
Grado 1
Grado 1
140-159
140-159
90 -99 mmHg 90 -99 mmHg
Grado 2
160-179
100 -109
mmHg
Grado 3
>180/110
mmHg
Riesgo
Promedio
Bajo Riesgo
Agregado
Moderado
Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Bajo Riesgo
Agregado
Moderado
Riesgo
Agregado
Moderado
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
>3 FR,
daño a órganos Moderado
Riesgo
blancos, DM
Agregado
o SM
Moderado
Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Alto
Riesgo
Agregado
Alto Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Muy Alto
Riesgo
Agregado
Enfermedades
clínicas
Asociadas
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HERNÁNDEZ R, ET AL
Curva de tolerancia: ≥ 198 mg/dL, 2 horas
poscarga de glucosa.
revascularización coronaria, o insuficiencia
cardíaca.
Síndrome metabólico
Enfermedad renal: Elevación de creatinina sérica
o proteinuria.
Definido como la presencia de 3 de 5 factores
de riesgo a considerar:
Presión arterial: ≥ 135/85 mmHg
Obesidad abdominal
Glucosa sérica en ayunas alterada
HDL-colesterol bajo
Triglicéridos elevados (> 150 mg/dL)
Daño subclínico a órganos blanco
Hipertrofia ventricular izquierda
Electrocardiograma: Sokolow-Lyon > 38 mm;
Cornell > 2440*ms
Ecocardiograma: índice de masa de VI: ≥ 125/g/
m2 (hombres) 110g/m2 (mujeres)
Espesor Mio-Intimal carotideo (≥ 0,9 mm) o
placa
Velocidad de onda de pulso: > 12 m/s
Daño renal:
Microalbuminuria: 30 – 300 mg/24 h o
relación albumina-creatinina: ≥ 22 (hombres) o ≥
31 (mujeres)
Ligero incremento de niveles séricos de
creatinina:
1,3 – 1.5 mg/dL (hombres)
1,2 – 1,4 mg/dL (mujeres)
Depuración de creatinina < 60 mL/min.
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico,
hemorrágico o transitorio.
Enfermedad cardíaca: Infarto de miocardio,
Avances Cardiol
Enfermedad vascular periférica.
Retinopatía: hemorragia o exudados, papiledema.
Además debemos considerar la duración de
la hipertensión como factor adicional de riesgo;
así como, la severidad de los factores de riesgo
asociados y del grado de afectación de los órganos
blanco o de la enfermedad cardiovascular o renal.
El paciente con hipertensión arterial deberá
ser investigado y evaluado en los diversos aspectos
del riesgo cardiovascular con el fin de determinar
el riesgo global o total; conscientes de que la hipertensión es el factor de riesgo fundamental, mas
no el único y el control de los diversos factores que
acompañan a la hipertensión es la meta óptima del
manejo integral del paciente. Esta orientación de
las guías Europeas y Latinoamericanas contrasta
con la dada por el JNC-VII y que seguramente será
re-evaluada en el JNC-VIII, donde se hará mayor
énfasis en la inclusión de los otros factores de
riesgo cardiovascular esto es riesgo total o global;
de hecho ha sido anunciado la “guía integrada para
la reducción del riesgo cardiovascular” (Integrated
Cardiovascular Risk Reduction Guideline), por el
NHLBI (23).
Meta de la intervención antihipertensiva
Tanto las guías americanas, europeas como
la latinoamericana nos hablan de la necesidad de
alcanzar la meta de control de la presión arterial. El
nivel meta de presión arterial en general es alcanzar
los niveles de normalidad, pero se debe considerar
que, en general, a mayor riesgo cardiovascular
mayor control de las cifras de presión arterial es
requerido para minimizar el riesgo cardiovascular
total o global y prolongar la vida del paciente.
En general, las cifras de presión arterial, para
pacientes sin condiciones asociadas o daño a órganos
blanco deben ser por debajo de 140/90 mmHg, en
377
GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
la toma de consultorio y menor de 135/85 mmHg
en las tomas de domicilio.
Si el paciente tiene diabetes mellitus o daño
renal las cifras del consultorio deben estar por
debajo de 130/80 mmHg; de la misma forma
que si se tiene enfermedad coronaria o accidente
cerebrovascular previo, las cifras de presión deben
mantenerse por debajo de 130/80 mmHg, en el caso
de enfermedad renal con proteinuria > 1g/24 h,
las cifras deben encontrarse por debajo de 125/75
mmHg; sin embargo, cuanto más debajo de esos
límites, está aún por ser determinado por estudios
de seguimiento clínico a largo plazo.
La reducción de la presión arterial debe hacerse
en forma lenta, progresiva y sostenida, con la
excepción donde existan urgencias o emergencias
hipertensivas.
Recientemente se ha replanteado la posibilidad
de curva «J» cuando se reduce la presión arterial en
el paciente con hipertensión arterial y enfermedad
coronaria. Es de hacer notar que no existe efecto
curva «J» en la población general, como demostrado
en la publicación de Lewington (6). Sin embargo,
estudios clínicos, tales como el estudio INVEST (27),
han demostrado que en pacientes con enfermedad
coronaria cuando se reduce la PAD por debajo de
70 mmHg, la incidencia de infartos de miocardio
fue mayor. En los pacientes con PAS < 110 mmHg
hubo un triple aumento en el riesgo de eventos
cardiovasculares, mientras que en los pacientes con
PAD < 60 mmHg, hubo 3,3 veces mayor riesgo de
eventos cardiovasculares. Esto ocurrió, a pesar de
que el colesterol LDL se redujo significativamente.
Por tal motivo, las nuevas normas incluyen esta
valoración, tanto la reciente revisión europea, como
la II Norma Venezolana para el tratamiento de la
hipertensión arterial. Es de esperar que la próxima
JNC-VIII incluya este objetivo.
en el diabético o 140/90 mmHg en el hipertenso
en general, sin otros factores de riesgo (32). Las
próximas guías americanas probablemente incluyan
este tópico con una valoración importante. A
pesar de todo ello nuestra apreciación es que se
podría hacer más daño por inercia terapéutica que
por una reducción intensa de la presión arterial;
especialmente en el paciente con daño renal o con
diabetes mellitus, donde en general es difícil alcanzar
la meta deseada y es solo en aquellos pacientes
hipertensos con insuficiencia coronaria donde
debería valorarse cuidadosamente la reducción de
las cifras de presión arterial.
El paciente con presión normal alta
Los individuos con presión normal alta
representan en Venezuela un 10 % del grupo
etario 25-64 años y un 14 % de aquellos entre 54
y 65 años (33), lo que corresponde a la población
general europea (34). Este grupo de pacientes tiene
una ligera elevación del riesgo en comparación
con aquellos con presión óptima (35). En aquellos
individuos sin otro factor de riesgo agregado, no
diabéticos, sin daño a órganos blanco, se le debe
recomendar solo cambio en el estilo de vida. Sin
embargo, aquellos pacientes con presión normal
alta y diabetes mellitus, 3 o más factores de riesgo,
síndrome metabólico o daño a órganos blancos debe
además agregarse tratamiento farmacológico. En
este grupo es recomendable comenzar con un IECA
o un bloqueador de los receptores a la angiotensina
II (BRA), con lo que se asume reducir el riesgo
cardiovascular (36).
Escogencia de fármacos para el inicio del
tratamiento farmacológico
Por otra parte, múltiples ensayos clínicos han
indicado que reducir la presión arterial, medida en la
clínica efectivamente reduce el número de eventos;
sin embargo, los estudios clínicos recientes con un
diseño complejo (28-31), dificulta la interpretación y
llama la atención sobre la evidencia que soporta
reducir la presión por debajo de los 130/80 mmHg
Las Guías Europeas (24) establecen que el mayor
beneficio del tratamiento antihipertensivo se centra
en el control de la cifras de presión arterial y que en
la mayoría de los casos es necesario la combinación
de fármacos para conseguir la meta de control.
De allí que resulta poco relevante el agente con
que se deba comenzar la terapia antihipertensiva.
Sin embargo, existen efectos diferenciales de los
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Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la hipertensión en pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular establecidos
Factor de riesgo presente
Clase de droga(s)
Droga(s) contraindicada(s)
recomendada(s) para el
– se indica expresamente – o
tratamiento inicial a
cuyo uso se desaconseja
menos que exista
contraindicación (*)
Diabetes tipo 2, tolerancia a la • Inhibidor de la ECA
Precaución:
glucosa disminuida o resistencia • BRA
• Dosis altas de diuréticos
a la insulina
Hipercolesterolemia y/o
• Inhibidor de la ECA
Precaución:
Relación colesterol total/HDL > 5 • BRA
• Diuréticos
o relación colesterol LDL/HDL > 3
• Alfa Bloqueadores
Hipertrigliceridemia
• Inhibidor de la ECA
Precaución:
• BRA
• Diuréticos
• Alfa Bloqueadores
• Betabloqueadores (Ω)
Hiperuricemia
• Inhibidor de la ECA(Ω)
Contraindicado en
• BRA(Ω)
hiperuricemia importante:
Nota: existen agentes
que tienen efecto
uricosúrico • Diuréticos
Microalbuminuria • BRA
• Inhibidor de la ECA
Síndrome metabólico
• Inhibidor de la ECA
Precaución:
• BRA
• Diuréticos
• Calcio antagonistas
• Betabloqueadores (Ω)
• Alfa bloqueadores
Apnea del sueño
• Inhibidores ECA
Contraindicados:
• BRA
• Reserpina
• Calcioantagonistas
• Drogas con acción en el
• Diuréticos
sistema nervioso central
• Betabloqueadores
(clonidina)
(*) Grupo farmacológico de preferencia para inicio de la terapia en orden de prioridad.
(Ω) Considerar características particulares de los agentes.
diversos grupos de drogas antihipertensivas y de
los agentes en particular dentro de cada grupo,
que deberán ser considerados en el momento de la
selección del tratamiento específico, para el paciente
en particular que tomen las condiciones fisiológicas,
patológicas y genéticas de cada individuo; esto es, la
terapia debe ser individual. La II Norma Venezolana para el tratamiento de la hipertensión arterial,
ha sido preparada con la individualización de la
Avances Cardiol
terapia como objetivo central del tratamiento (26).
La nueva publicación del JNC-VIII deberá
además considerar la inclusión de los nuevos
grupos farmacológicos en el tratamiento de la
hipertensión arterial, básicamente el papel de
los inhibidores orales de renina; así como, el
inicio de la terapia con combinación de fármacos
antihipertensivos y la selección adecuada de
diuréticos y/o calcioantagonistas, basados en las
379
GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
nuevas evidencias (31).
Riesgos adicionales y escogencia de drogas
antihipertensivas
La Norma Venezolana para el tratamiento de
la hipertensión arterial (26) presenta una guía para
el manejo de factores de riesgo adicionales, las
indicaciones de la droga de inicio deben de variar
de acuerdo como se indica en Tabla 2; debiéndose
seguir las contraindicaciones y precauciones aun
en las combinaciones requeridas en ciertos casos.
Pero existe otra serie de condiciones del paciente
que deben ser consideradas expresamente, muy
largas para incluirlas en este artículo.
El JNC-VIII debería incluir en forma
más específica la escogencia de fármacos
antihipertensivos y drogas adicionales para tratar el
riesgo cardiovascular total o global, en ese sentido
acercándose a la orientación de las Guías Europeas
(24,36)
.
En conclusión, se disponen de una variedad de
guías para el manejo de la hipertensión arterial, las
cuales se iniciaron desde el año 1977 con el primer
JNC, el proceso ha sido cambiante en función de la
evidencia epidemiológica, clínica y la realización
de ensayos clínicos que demuestran la efectividad
del tratamiento antihipertensivo en la reducción de
la morbi-letalidad cardiovascular, cerebrovascular,
renal entre otras, la prolongación de la vida del
paciente con una mejor calidad ha sido el objetivo.
La necesidad de conseguir metas de control y
conseguir el mejor tratamiento para cada individuo
hipertenso continúa siendo el reto. Posiblemente el
próximo JNC-VIII apuntará en ese sentido.
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