RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Introducción: Actualmente, se estima que la Diabetes Mellitus presenta una prevalencia en el mundo de un 4.5%, y se estima que en el 2010 será alrededor de un 6.5%. Sólo en Europa hablamos de un total de 25 millones de personas, de las cuales en España la prevalencia es de un 5.6% - 10%. Además, el 15% de estos pacientes en el mundo presentan úlceras, y de éstos en un 50% - 70% amputaciones no traumáticas. El 85% de las amputaciones se precede de úlcera. Podemos hablar así del síndrome del Pie Diabético cuya Etiopatogenia viene marcada por la presencia de neuropatía, E.V.P y traumatismo + infección. La combinación de todas ellas, va a predisponer la aparición de úlceras. TRIADA ETIOPATOGÉNICA Neuropatía E.V.P Trauma + infección ÚLCERA Dentro de la neuropatía, hemos de diferenciar entre N. Sensitiva, N. Motora y N. Autonómica. La N. Sensitiva produce una pérdida de protección del pie al no tener sensibilidad frente al dolor. La N. Motora produce progresivamente limitación de la movilidad articular, deformidades óseas, aumento de las presiones plantares y alteraciones de la marcha. La N. Autónoma es responsable de la sequedad extrema de la piel y de la formación de grietas. Cada una de ellas favorece la aparición de úlceras. Nosotros hemos de intentar evitar la aparición de las mismas. RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. NEUROPATÍA SENSITIVA MOTORA AUTÓNOMA Sabemos que la pérdida de sensibilidad añadido a la neuropatía motora, pueden conducir a la formación de úlceras y/o amputación. Aectación sensitiva Úlcera y/o amputación Afectación motora Todavía existen una serie de conceptos por definir en el paciente diabético, como son: y El papel del Equino funcional de tobillo. y Causas de la deformidad digital. y La existencia del Hallux Límitus o Hallux rígidus. y El papel de las presiones plantares. y Los patrones de sobrecarga. Sin embargo, no toda la patología del pie del paciente diabético, obedece a una causa neuropática. Muchas veces es debido a la fisiopatología del pie. Es muy importante definir la asociación causal. RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE y Hiperpronación y H. Valgus y Dedos en garra y Hallux rígidus o límitus y Equino funcional y Disfunción del Tibial Posterior NEUROPATÍA MOTORA y Dedos en garra y Equino estructural y Pie supinado o en varo y Rigidez articular generalizada Objetivo: Determinar la asociación entre la limitación de la movilidad de la primera articulación Metatarsofalángica y la presencia y/o antecedentes de ulceración y amputación. Material y Métodos: Se realiza un estudio comparativo de corte retrospectivo seleccionando una muestra de 200 pacientes tratados en la Unidad del Pie Diabético de la Clínica Universitaria de Podología de la UCM. Como criterios de inclusión se definen pacientes diabéticos con neuropatía no ulcerados en el momento del estudio, y como criterios de exclusión pacientes ulcerados en el momento del estudio. Una vez aplicados los criterios de selección de los pacientes obtenemos una muestra de 148 pacientes, de los cuales 57 pacientes diabéticos con neuropatía se incluyen en el grupo de estudio y 91 pacientes sin neuropatía en el grupo control. A todos los pacientes se les realiza una exploración neurológica, vascular y biomecánica: La Exploración neurológica consta de varias partes: y Interrogatorio acerca de la existencia de sintomatología neuropática: parestesias, calambres, dolor profundo, sensación anormal del frío/calor, exacerbación nocturna, etc. y Exploramos la sensibilidad a la presión ligera con el monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 – 10g. Colocando el monofilamento en posición perpendicular palparemos sobre 10 puntos situados sobre el pie: 9 en la planta que corresponderán al talón, arco interno y externo, tres puntos sobre las cabezas metatarsales 1ª, 3ª y 5ª y otros tres puntos correspondientes al Hallux, tercer dedo y quinto dedo, y un último punto en el dorso del pie a nivel interdigital en el primer espacio intermetatarsal. Consideraremos que existe afectación cuando el paciente no note 5 de los diez puntos. y Exploramos la sensibilidad vibratoria mediante un neurotensiómetro sobre 5 prominencias óseas en el pie empezando por el pulpejo y base del Hallux, 1ª y 5ª cabeza metatarsal, maleolo interno y el externo. Cuando el paciente note la vibración por encima de 25 voltios hablaremos de una afectación. La Exploración vascular consta de varias partes: RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. y Una adecuada anamnesis que recoga: antecedentes de ulceración / amputación, consumo de tabaco, HTA, antecedentes de dislipemia, cardiovasculares, ACVA, nefropatía y/o retinopatía, si existe o no claudicación intermitente, pies fríos, piel atrófica, onicogrifosis, etc. y Palpación de pulsos: Palpamos el pulso pedio y el pulso Tibial Posterior de ambos pies anotando si el pulso está presente o ausente. y Índice Tobillo/brazo: Tomamos la presión arterial del tobillo (Tibial posterior y pedio cogiendo el valor más alto) con un Doppler portátil y se divide por la presión sistólica del brazo. Si el valor nos da por debajo de 0,9 es compatible con isquemia. Si da por encima de 1,1 es compatible con calcificación arterial. La exploración biomecánica consta de: y Medición goniométrica de la flexión dorsal del tobillo en descarga. y Medición de el asa en descarga: inversión y eversión. y Medición de la primera articulación metatarsofalángica en carga y en descarga. y Observar la presencia de garra digital. Se realiza un análisis Chi2 mediante el paquete estadístico Spss v13.0 y se comparó la relación entre la existencia de neuropatía con la limitación de la movilidad de la primera articulación metatarsofalángica, así como la relación de ésta con antecedentes de ulceración y/o amputación. Resultados: De los 148 pacientes incluidos en el estudio, hemos obtenido sus característica demográficas, que se expone a continuación en esta tabla: RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. N=148 Diabéticos con Neuropatía Diabéticos sin Neuropatía p Valor Edad 60.9+10 57+17 0.26 Sexo 71.4% Hombres 28.6 % Mujeres 43.9% Hombres 56.1% Mujeres 0.01** 7.5% Tipo I 92.5 % Tipo II 5.8 % Tipo I 94.2 Tipo II 0.69 HbAc1 7.29+3.42 7.64+1.50 0.64 Años evolución 16.5+11.7 15.5+10.1 0.62 Pulsos 70.3% (2) 29.7% (1) 87.7% (2) 12.3% (1) 0.01** ITB 0.97+0.35 0.96+0.27 0.89 Diabetes Tipo Si relacionamos la presencia de neuropatía con la limitación de la flexión dorsal de tobillo, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia vibratil * FDATPA Recuento vibratil Total si no FDATPA mayor 90º menor 90º 19 72 21 36 40 108 Total 91 57 148 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,033 3,755 1 ,053 4,452 1 ,035 Valor 4,528b 4,498 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,038 ,027 ,034 148 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 15,41. VALOR P RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. No existe asociación en nuestro estudio entre la presencia de neuropatía y el presentar limitación de la flexión dorsal de tobillo. Sin embargo, si relacionamos la presencia de neuropatía con la limitación de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia vibratil * FD1ªAMTFcargacarga Recuento vibratil Total si no FD1ªAMTFcargacarga menor 30º mayor 30º 60 29 21 36 81 65 Total 89 57 146 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,000 11,941 1 ,001 13,265 1 ,000 Valor 13,150b 13,060 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,000 ,000 ,000 146 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 25,38. VALOR P Existe asociación entre la presencia de neuropatía y el presentar limitación de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica. Si relacionamos la presencia de neuropatía con la relación del antepié - retropié, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia vibratil * anteretropie Recuento vibratil Total si no anteretropie neutro varo 30 32 16 17 46 49 valgo 13 10 23 Total 75 43 118 RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Razón de verosimilitud Asociación lineal por lineal N de casos válidos Valor ,611a ,600 2 2 Sig. asintótica (bilateral) ,737 ,741 1 ,540 gl ,376 118 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,38. VALOR P No existe asociación entre la presencia de neuropatía y la relación entre el antepié y retropié. Si relacionamos la presencia de neuropatía con la existencia de deformidad digital, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia monofilamento * deformidaddigital Recuento monofilamento Total si no deformidaddigital si no 15 25 16 41 31 66 Total 40 57 97 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,327 ,576 1 ,448 ,955 1 ,328 Valor ,961b ,951 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,380 ,223 ,329 97 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 12,78. VALOR P No existe asociación entre la presencia de neuropatía y la existencia de deformidad digital. RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Si relacionamos la presencia de neuropatía con la existencia de HAV, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia vibratil * HAV Recuento HAV si vibratil si no no 5 13 18 Total Total 35 44 79 40 57 97 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,199 1,041 1 ,308 1,716 1 ,190 Valor 1,652b 1,635 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,289 ,154 ,201 97 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 7,42. VALOR P No existe asociación entre la presencia de neuropatía y la existencia de HAV. Si relacionamos la presencia de neuropatía con la existencia de antecedentes de úlcera y amputación, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia vibratil * antecedentesulcera Recuento vibratil Total si no antecedentesulcera si no 57 34 13 44 70 78 Total 91 57 148 P = 0,000 RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Tabla de contingencia vibratil * antecedesamputacion Recuento vibratil si no Total antecedesamputacion si no 25 66 3 54 28 120 Total 91 57 148 P = 0,001 Si relacionamos los antecedentes de úlcera con la existencia de limitación de la movilidad articular en la primera articulación metatarsofalángica, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia antecedentesulcera * FD1ªAMTFcargacarga Recuento antecedentesulcera si no Total FD1ªAMTFcargacarga menor 30º mayor 30º 48 20 33 45 81 65 Total 68 78 146 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,001 10,646 1 ,001 11,976 1 ,001 Valor 11,763b 11,683 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,001 ,001 ,001 146 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 30,27. VALOR P Existe asociación entre la presencia de antecedentes de úlcera y el presentar limitación de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica. RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Si relacionamos los antecedentes de úlcera con la existencia de limitación de la movilidad articular en la flexión dorsal de tobillo, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia antecedentesulcera * FDATPA Recuento antecedentesulcera si no Total FDATPA mayor 90º menor 90º 15 55 25 53 40 108 Total 70 78 148 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,146 1,607 1 ,205 2,131 1 ,144 Valor 2,111b 2,097 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,194 ,102 ,148 148 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 18,92. VALOR P No existe asociación entre la presencia de antecedentes de úlcera y el presentar limitación de la flexión dorsal de la articulación TPA.. Si relacionamos los antecedentes de amputación con la existencia de limitación de la movilidad articular en la primera articulación metatarsofalángica, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia antecedesamputacion * FD1ªAMTFcargacarga Recuento antecedesamputacion Total si no FD1ªAMTFcargacarga menor 30º mayor 30º 21 5 60 60 81 65 Total 26 120 146 RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,004 6,993 1 ,008 8,830 1 ,003 Valor 8,191b gl 8,135 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,005 ,003 ,004 146 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 11,58. VALOR P Existe asociación entre la presencia de antecedentes de amputación y el presentar limitación de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica. Si relacionamos los antecedentes de amputación con la existencia de limitación de la movilidad articular en la flexión dorsal de tobillo, obtenemos los siguientes resultados: Tabla de contingencia antecedesamputacion * FDATPA Recuento antecedesamputacion FDATPA mayor 90º menor 90º 5 23 35 85 40 108 si no Total Total 28 120 148 Pruebas de chi-cuadrado Chi-cuadrado de Pearson Corrección por a continuidad Razón de verosimilitud Estadístico exacto de Fisher Asociación lineal por lineal N de casos válidos 1 Sig. asintótica (bilateral) ,225 ,955 1 ,329 1,575 1 ,210 Valor 1,472b 1,462 gl 1 Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) ,344 ,165 ,227 148 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2. b. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 7,57. VALOR P No existe asociación entre la presencia de antecedentes de y el presentar limitación de la flexión dorsal de la articulación TPA.. amputación RIESGO DE ULCERACIÓN EN PACIENTES DIABÉTICOS CON NEUROPATÍA ASOCIADO A LIMITACIÓN ARTICULAR DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ SUSANA, CHILLIDA REDONDO MARIA, GARCÍA MORALES ESTHER, LAZARO MARTÍNEZ JOSE LUIS. Conclusiones: y Existe asociación entre pacientes neuropáticos con limitación de la primera articulación metatarsofalángica (P < 0,01), así como con antecedentes de ulceración y/o amputación (P < 0,01). y Encontramos asociación entre pacientes con limitación de la primera articulación metatarsofalángica y antecedentes de úlcera (P = 0,01) y de amputación (P = 0,04). y El resto de variables no muestran asociaciones significativas (P= 0,05). y La polineuropatía diabética se asocia con la limitación articular, pero no explica deformidades ortopédicas. y El aumento de presiones se relaciona con la limitación de la movilidad articular, el disbalance muscular y el aumento del “ Delaved Time”. y La limitación funcional de la primera articulación MTF se comporta como factor de riesgo en el desarrollo de una úlcera. Es muy importante el diagnóstico y el tratamiento precoz de estos pacientes. Referencias Bibliográfica (no más de 6 citas): 1. Wu SC, Armstrong DG. The role of activity, adherence, and off-loading on the healing of diabetic foot wounds. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(7 Suppl): 248s – 253s. 2. Rathur HM, Boulton AJ. Pathogénesis of foot ulcers and the need for offloading. Horm Metab Res. 2005; 37 Suppl 1: 61 – 8. 3. Van Schie CH. A review of the biomechanics of the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2005; 4 (3): 160 – 70. 4. Aragón Sánchez FJ, Lázaro Martínez JL. Atlas de manejo práctico del Pie Diabético. Madrid: Los autores; 2004. 5. Martínez de Jesús FR. Pie Diabético: Atención integral. 2ªed. Madrid: McGraw – Hill Interamericana; 2003.