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Revista
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Revista Alergia México 2014;61:357-362.
,YYVYLZJVT\ULZLULS[YH[HTPLU[V
KLWHJPLU[LZJVUHUHÄSH_PH
9,:<4,5
3H HUHÄSH_PH LZ \UH ZP[\HJP}U X\L WVUL LU WLSPNYV SH ]PKH ` W\LKL
VJ\YYPYHJ\HSX\PLYLKHK+LZHMVY[\UHKHTLU[LHWLZHYKLX\LL_PZ[LU
lineamientos actualizados para su tratamiento, muchos pacientes son
diagnosticados y tratados erróneamente y en ocasiones se reportan
T\LY[LZ,ULZ[LHY[xJ\SVZLYLZ\TLUSHZKPÄJ\S[HKLZ`LYYVYLZTmZJVT\ULZX\LOLTVZVIZLY]HKVYLWL[PKHTLU[LLUWHJPLU[LZX\LJVUZ\S[HU
HU\LZ[YVZZLY]PJPVZWVYOHILYWHKLJPKVLWPZVKPVZKLHUHÄSH_PHJVULS
objeto de proporcionar orientación acerca de la implementación de los
WSHULZWHYHLS[YH[HTPLU[VKLLZ[HZYLHJJPVULZ3HZYLJVTLUKHJPVULZPUcluidas en este documento se derivan de los lineamientos mencionados.
México
Mario Sánchez-Borges1,2
ƌŶĂůĚŽĂƉƌŝůĞƐͲ,ƵůĞƩ1,3
Fernan Caballero-Fonseca1,3
1
ĞƉĂƌƚĂŵĞŶƚŽ ĚĞ ůĞƌŐŝĂ Ğ /ŶŵƵŶŽůŽŐşĂ ůşŶŝĐĂ͕
Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, VeŶĞnjƵĞůĂ͘
2
^ĞƌǀŝĐŝŽ ĚĞ ůĞƌŐŽůŽŐşĂ͕ ůşŶŝĐĂ ů ǀŝůĂ͕ ĂƌĂĐĂƐ͕
sĞŶĞnjƵĞůĂ͘
3
^ĞƌǀŝĐŝŽĚĞůĞƌŐŽůŽŐşĂ͕ĞŶƚƌŽDĠĚŝĐŽĚĞĂƌĂĐĂƐ͕
ĂƌĂĐĂƐ͕sĞŶĞnjƵĞůĂ͘
7HSHIYHZJSH]L:HUHÄSH_PH[YH[HTPLU[V
*VTTVUTPZ[HRLZPU[OL[YLH[TLU[VM
WH[PLU[Z^P[OHUHWO`SH_PZ
():;9(*;
Anaphyaxis is a situation threatening life and may occur at any age.
Unfortunately, despite of the existance of up-dated guidelines for its
treatment, many patients are wrongly diagnosed and treated and, some
times, deaths are reported. This paper summarized the most common
KPMÄJ\S[PLZHUKTPZ[HRLZ[OH[^LOH]LZLLUYLWLH[LKS`PUWH[PLU[ZJVUsulting to our services due to have suffered episodes of anaphylaxis in
order to give orientation about implementation of plans of treatment of
these reactions. The recommendations included in this document are
derived from mentioned guidelines.
2L`^VYKZ: anaphylaxis, treatment.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 20 de mayo 2014
Aceptado: 25 de julio 2014
Correspondencia: Dr. Mario Sánchez Borges
[email protected]
ƐƚĞĂƌơĐƵůŽĚĞďĞĐŝƚĂƌƐĞĐŽŵŽ
^ĄŶĐŚĞnjͲŽƌŐĞƐ D͕ ĂƉƌŝůĞƐͲ,ƵůĞƩ ͕ ĂďĂůůĞƌŽͲ
Fonseca F. Errores comunes en el tratamiento de
ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ ĐŽŶ ĂŶĂĮůĂdžŝĂ͘ ZĞǀŝƐƚĂ ůĞƌŐŝĂ DĠdžŝĐŽ
2014;61:357-362.
357
Volumen 61, Núm. 4, octubre-diciembre 2014
Revista Alergia México
ANTECEDENTES
3H HUHÄSH_PH \UH HMLJJP}U X\L WVUL LU WLSPNYV SH ]PKH W\LKL VJ\YYPY H J\HSX\PLY LKHK `
YLX\PLYLLS[YH[HTPLU[VHKLJ\HKVWVYWHY[LKL
J\HSX\PLY TtKPJV PUKLWLUKPLU[LTLU[L KL Z\
especialidad. Desafortunadamente, a pesar de
X\L L_PZ[LU SPULHTPLU[VZ HJ[\HSPaHKVZ WHYH Z\
tratamiento, muchos pacientes son diagnosticados y tratados erróneamente y en ocasiones se
reportan muertes.1-5
3H -PN\YH YLZ\TL LS VYKLU QLYmYX\PJV KL SHZ
medidas recomendadas en la actualidad para
Epinefrina
Posición del paciente
el tratamiento correcto de los pacientes con
HUHÄSH_PH 3VZ LYYVYLZ TmZ MYLJ\LU[LZ X\L OLmos observado en nuestros servicios, a través
de años de tratar pacientes con episodios aguKVZKLHUHÄSH_PHZLT\LZ[YHULULS*\HKYV
Discutiremos cada uno de ellos proporcionando
SHZVYPLU[HJPVULZX\LW\LKLUH`\KHYHJVYYLNPY
JHKHZP[\HJP}U`SHZYLMLYLUJPHZHJ[\HSPaHKHZX\L
soportan esas recomendaciones.
*\HKYV.,YYVYLZJVT\ULZLULS[YH[HTPLU[VKLSHHUHÄSH_PH
1.
2.
No seguir las recomendaciones de los lineamientos
Falta de reconocimiento de los factores de riesgo, los
factores exacerbantes y las comorbilidades
3. 5VPKLU[PÄJHYSHJH\ZHKLSLWPZVKPVHUHÄSmJ[PJV
4. Retardo en hacer el diagnóstico
5. Falta de evaluación de la gravedad de la crisis
6. Ausencia de un plan de diagnóstico y tratamiento
7. No solicitar ayuda
8. Retardo en el inicio del tratamiento
Tratamiento farmacológico incorrecto
10. Administración inadecuada de epinefrina
11. Falta de orientación al paciente al momento del egreso
No seguir las recomendaciones de los
lineamientos
Oxígeno
Fluidos IV
Nebulización
Vasopresores
Antihistamínicos,
corticoesteroides
-PN\YH Procedimientos a seguir en orden de importancia.
358
+VZ LUJ\LZ[HZ YLJPLU[LZ YLHSPaHKHZ LU 3Htinoamérica observaron deficiencias en el
conocimiento de las guías para el diagnóstico y
[YH[HTPLU[VKLSHHUHÄSH_PHLUTtKPJVZNLULYHSLZ
`LULZWLJPHSPZ[HZLU(SLYNPHL0UT\UVSVNxH6,7 y
recomendaron la implementación de programas educativos para el mejor reconocimiento,
KPHNU}Z[PJV`[YH[HTPLU[VKLSHHUHÄSH_PH`WHYH
incrementar la difusión de los lineamientos
elaborados por las diferentes organizaciones
especializadas.1-5
Falta de reconocimiento de los factores
de riesgo, los factores exacerbantes y las
comorbilidades
Varios factores de riesgo se han asociado con
SHHWHYPJP}UKLJYPZPZHUHÄSmJ[PJHZVJVUTH`VY
Revista
México
Sánchez-Borges M y col. (UHÄSH_PH
ZL]LYPKHKKLtZ[HZX\LPUJS\`LUMHJ[VYLZL[HYPVZ
(infancia, adolescencia y edad avanzada), embarazo, enfermedades concomitantes (asma, rinitis,
enfermedades cardiovasculares, mastocitosis) y
administración de medicamentos, como bloX\LHKVYLZIL[HHKYLUtYNPJVZLPUOPIPKVYLZKLSH
LUaPTHJVU]LY[PKVYHKLHUNPV[LUZPUH0,*(Z2,8-11
3VZ JVMHJ[VYLZ X\L HTWSPMPJHU SH HUHMPSH_PH
como ejercicio, estrés emocional, infecciones
HN\KHZ ÄLIYL ` SH PUNLZ[P}U JVUJVTP[HU[L KL
L[HUVSVMmYTHJVZHU[PPUÅHTH[VYPVZUVLZ[LYVPKLZ
son importantes y deben considerarse durante la
evaluación del paciente.12,13
No identificar la causa del episodio anafiláctico
Muchos pacientes asistidos en departamentos de
\YNLUJPHZZVU[YH[HKVZZPU[VTm[PJHTLU[LWLYV
ZPUPU[LU[HYPKLU[PÄJHYLSHNLU[LPUK\J[VYKLSH
YLHJJP}U HUHÄSmJ[PJH WVY TLKPV KLS PU[LYYVNHtorio y el examen físico.1,2 El Cuadro 2 describe
SVZHNLU[LZJH\ZHSLZTmZMYLJ\LU[LZ
(‚U TmZ SH TH`VYxH KL SVZ WHJPLU[LZ UV ZVU
referidos a los servicios especializados de
Alergología para la realización de estudios
adicionales con el objeto de investigar los
elementos desencadenantes y establecer el
diagnóstico etiológico.14 Por ello existe el riesgo
de crisis repetidas, susceptibles de prevención.
El incremento de los esfuerzos educativos para
los médicos podría contribuir a resolver esta
situación.3
*\HKYV. +LZLUJHKLUHU[LZTmZMYLJ\LU[LZKLSHHUHÄSH_PH
Alimentos
-mYTHJVZWLUPJPSPUHZV[YVZHU[PIP}[PJVZHU[PPUÅHTH[VYPVZ
no esteroides)
0UZLJ[VZ]LULUVZKLOPTLU}W[LYVZ
3m[L_
3xX\PKVZLTPUHS
Ejercicio (con o sin alergia alimentaria)
(UHÄSH_PH PKPVWm[PJH! UV ZL PKLU[PÄJH UPUN‚U KLZLUJHdenante
Retardo en hacer el diagnóstico
,S KPHNU}Z[PJV JSxUPJV KL SH HUHÄSH_PH ZL IHZH
en el reconocimiento del inicio repentino de
ZxU[VTHZ`ZPNUVZJHYHJ[LYxZ[PJVZX\LHWHYLJLUH
los pocos minutos a horas después de la exposición a un desencadenante conocido o probable.
En varios documentos se han establecido los
JYP[LYPVZJSxUPJVZWHYHZ\KPHNU}Z[PJVYmWPKV15,16
4\JOVZ JHZVZ X\L [LYTPUHYVU LU SH T\LY[L
del paciente ocurrieron debido a retrasos en
el reconocimiento e inicio del tratamiento. En
consecuencia, los médicos deben estar preparados para reconocer de manera temprana las
THUPMLZ[HJPVULZKLHUHÄSH_PH`WHYHLZ[HISLJLY
el diagnóstico diferencial tan pronto como sea
posible para así proceder con las intervenciones
terapéuticas apropiadas (Cuadro 3).
Falta de evaluación de la gravedad de la crisis
Es posible evaluar la gravedad de una reacción
HUHÄSmJ[PJHJVUIHZLLUSHPUMVYTHJP}UJSxUPJH
obtenida a través del examen físico del pacien[L9LJPLU[LTLU[LZLWYVW\ZV\UHJSHZPÄJHJP}U
KL ZL]LYPKHK X\L W\LKL ZLY ‚[PS WHYH [HS ÄU17
Desafortunadamente, en muchas oportunidades
los médicos no estamos conscientes y no utilizamos estas herramientas clínicas para evaluar
SHNYH]LKHKKLSL]LU[V+LIPKVHX\LSHZL]Lridad determina el curso del plan terapéutico
de urgencia, la difusión de este u otros métodos
relacionados puede ayudar a la implementación
de una mejor estrategia de tratamiento.
Ausencia de un plan de diagnóstico y
tratamiento
3VZSPULHTPLU[VZPUZPZ[LULUSHPTWVY[HUJPHKL[LULY\UWYV[VJVSVKL[YH[HTPLU[VHÄUKLPUPJPHYSV
YmWPKHTLU[L`WYL]LUPYJVTWSPJHJPVULZNYH]LZ
JVTV LUJLMHSVWH[xH OPW}_PJHPZX\tTPJH V SH
T\LY[L,SLX\PWVTtKPJVKLILLZ[HYWYLWHYHKV
WHYHHJ[\HYYmWPKHTLU[L`Z\ZPU[LNYHU[LZKLILU
359
Volumen 61, Núm. 4, octubre-diciembre 2014
Revista Alergia México
*\HKYV +PHNU}Z[PJVKPMLYLUJPHSKLSHHUHÄSH_PH
(MLJJPVULZJVT\ULZ
Urticaria y angioedema
Asma aguda
Síncope
0UMHY[VKLTPVJHYKPV
Accidente cerebrovascular
Aspiración de cuerpo extraño
Convulsiones
:xUKYVTLZWVZWYHUKPHSLZ
Síndrome de alergia oral
(UHÄSH_PHVYHSWVYmJHYVZ
:\SÄ[VZ
Escombroidosis
Enfermedades no orgánicas
Disfunción de cuerdas vocales
Hiperventilación
,WPZVKPVZWZPJVZVTm[PJVZ
*OVX\LV[YVZ
.S\[HTH[VTVUVZ}KPJV
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo (lesión de la médula
espinal)
Séptico
:xUKYVTLZY\IVYPaHU[LZ
Perimenopausia
Carcinoide
Epilepsia autonómica
Carcinoma medular de tiroides
,_JLZVKLOPZ[HTPUHLUK}NLUH
Mastocitosis
Trastornos clonales de los
mastocitos
3L\JLTPHIHZVMxSPJH
Misceláneos: angioedema no alérgico (angioedema hereditario), síndrome del hombre rojo (vancomicina), feocromocitoma.
tener instrucciones precisas acerca de su papel
LZWLJxÄJVK\YHU[LLSLWPZVKPV1,2
No solicitar ayuda
El tratamiento inicial de un paciente con anaÄSH_PH YLX\PLYL SH PTWSLTLU[HJP}U YmWPKH `
ZPT\S[mULHKL]HYPHZTLKPKHZX\LPUJS\`LUSH
evaluación de las vías aéreas, la respiración,
la circulación, el estado mental, la piel y la
masa corporal, la remoción del desencadenante
PUM\ZP}U0=VHN\PQ}UKLPUZLJ[VWVYLQLTWSV
y la inyección de epinefrina. Estas maniobras
YLX\PLYLU[YHIHQVLULX\PWV`LUJLU[YVZTtdicos se logra mejor con la participación de
\U LX\PWV TtKPJV WYLWHYHKV WHYH YLHSPaHY
resucitación cardiovascular y respiratoria, si
ZL YLX\PLYL ,U V[YHZ WHSHIYHZ LS [YH[HTPLU[V
HKLJ\HKV KL SH HUHÄSH_PH NYH]L UV ZL W\LKL
improvisar y generalmente no puede realizarlo
una sola persona.
Retardo en el inicio del tratamiento
El tratamiento inicial después de la evaluación
de la condición del paciente incluye colocarlo
en posición supina o semirreclinado, elevación
de las extremidades inferiores, inyección de
HKYLUHSPUH`HKTPUPZ[YHJP}UKLV_xNLUV`Å\P-
360
KVZ PU[YH]LUVZVZ ZP LZ[m PUKPJHKV;HTIPtU LZ
importante estar listos para aplicar resucitación
cardiovascular. El tiempo es decisivo y la demora
en iniciar el tratamiento puede causar muertes.
Tratamiento farmacológico incorrecto
,USVZSPULHTPLU[VZZLOHPUZPZ[PKVX\LSHTLKPKH TmZ PTWVY[HU[L WHYH WYL]LUPY SH T\LY[L
WVY HUHÄSH_PH LU SVZ WHJPLU[LZ JVU OPWV[LUZP}UJOVX\L\VIZ[Y\JJP}UKLSHZ]xHZHtYLHZ
superiores es la administración de epinefrina
(adrenalina). No obstante, vemos con preocupación la alta frecuencia de subadministración
KLLZ[LMmYTHJVWVYWHY[LKLSWLYZVUHSKLSVZ
servicios de urgencias, incluso en casos graves, mientras la mayoría de los pacientes son
tratados exclusivamente con glucocorticoides
y antihistamínicos anti-receptores H1. Esta
JVUK\J[H YLÅLQH SH MHS[H KL JVUVJPTPLU[V KL
las recomendaciones de las guías acerca del
[YH[HTPLU[V MHYTHJVS}NPJV KL SH HUHÄSH_PH V
la existencia de temores relacionados con los
posibles efectos adversos de la adrenalina. En la
LUJ\LZ[HSH[PUVHTLYPJHUHHJLYJHKLHUHÄSH_PH
la frecuencia de administración de adrenalina
fue de 34.6 a 37.3%. ,SMmYTHJVTmZLMLJ[P]VX\LW\LKLZHS]HYSH]PKHKLWHJPLU[LZJVU
HUHÄSH_PHNYH]LLZSHLWPULMYPUH20
Revista
México
Sánchez-Borges M y col. (UHÄSH_PH
Administracón inadecuada de epinefrina
3HZ YLJVTLUKHJPVULZ HJ[\HSLZ PUKPJHU X\L SH
epinefrina debe ser inyectada por vía intramuscular en la parte antero-externa del muslo, y
X\LSHKVZPZKLILYLWL[PYZLHSVZTPU\[VZ
si la respuesta inicial no es óptima. Esta ruta
KL HKTPUPZ[YHJP}U LZ TmZ JVU]LUPLU[L WVYX\L
SHZ JVUJLU[YHJPVULZ [LYHWt\[PJHZ KLS MmYTHJV
ZL VI[PLULU T\JOV TmZ YmWPKHTLU[L X\L WVY
]xH Z\IJ\[mULH21 Desafortunadamente, muJOVZ MHJ\S[H[P]VZ UV LZ[mU JVUZJPLU[LZ KL LZ[H
recomendación y continúan administrando la
LWPULMYPUHWVY]xHZ\IJ\[mULH
3VZ HSLYN}SVNVZ NLULYHSTLU[L YLHSPaHU SHZ
investigaciones para confirmar los factores
KLZLUJHKLUHU[LZ KL HUHÄSH_PH X\L PUJS\`LU
WY\LIHZJ\[mULHZTLKPJP}UKLSHZJVUJLU[YHJPVULZZtYPJHZKL0N,HSLYNLUVLZWLJxÄJH`WY\LIHZ
KL WYV]VJHJP}U JVU HSPTLU[VZ ` MmYTHJVZ 3H
referencia al alergólogo es de primordial impor[HUJPHWHYHLZ[VZÄULZ
3HZ TLKPKHZ WYL]LU[P]HZ KL SHZ YLJ\YYLUJPHZ
consisten en evitar la exposición al alergeno, la
inmunomodulación por medio de la inmunoteYHWPHZ\IJ\[mULHJVU]LULUVZKLOPTLU}W[LYVZ
y la inducción de tolerancia (desensibilización)
JVUMmYTHJVZ
Falta de orientación al paciente al momento del
egreso
Antes de salir del hospital, los pacientes deben reciIPYZ\ÄJPLU[LPUMVYTHJP}UHJLYJHKLSHWYL]LUJP}U
`LS[YH[HTPLU[VHTI\SH[VYPVKLSHHUHÄSH_PHLU
caso de recurrencias. Ésta incluye la investigación
de factores etiológicos a través de la evaluación
alergológica, medidas para evitar la exposición a
alergenos,4 la implementación de planes de acción
si los síntomas reaparecen,15 la prescripción de
epinefrina auto-inyectable y el uso de adminículos
KLPKLU[PÄJHJP}UTtKPJH*\HKYV
*\HKYV . Recomendaciones al momento del egreso del
hospital
Medicamentos
Epinefrina (adrenalina) autoinyectable
Evaluación de la
0N,LZWLJxÄJHin vitro
sensibilidad a aler- 7Y\LIHZJ\[mULHZHSHZ[YLZH
genos
cuatro semanas)
Pruebas de provocación
0UT\UVTVK\SHJP}U 0UT\UV[LYHWPHJVU]LULUVZKL
insectos
+LZLUZPIPSPaHJP}UJVUMmYTHJVZ
Corticoesteroides + antihistamínicos anti-H1 durante dos o tres
ZLTHUHZLUJHZVKLHUHÄSH_PH
PKPVWm[PJH
6[YVZHZWLJ[VZKLS
tratamiento
Plan de acción
0KLU[PÄJHJP}UTtKPJH
Visitas de seguimiento
E E ENC AS
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361
Revista Alergia México
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ĚŝƐŽƌĚĞƌ ǁŝƚŚ ƐLJƐƚĞŵŝĐ ĐůŝŶŝĐĂů ŵĂŶŝĨĞƐƚĂƟŽŶƐ͘ : ůůĞƌŐLJ
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ǁŝƚŚŽƵƚ ĂƐƚŚŵĂ͗ Ă hŶŝƚĞĚ <ŝŶŐĚŽŵ ĚĂƚĂďĂƐĞ ƌĞǀŝĞǁ͘ :
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ŶĂƉŚLJůĂdžŝƐ͛^ƚƵĚLJ'ƌŽƵƉ͘ZŝƐŬĨĂĐƚŽƌƐĨŽƌƐĞǀĞƌĞƉĞĚŝĂƚƌŝĐ ĨŽŽĚ ĂŶĂƉŚLJůĂdžŝƐ ŝŶ /ƚĂůLJ͘ WĞĚŝĂƚƌ ůůĞƌŐLJ /ŵŵƵŶŽů
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