epoc - ESE Salud Pereira

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(EPOC)
A. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:
1. DEFINICIÓN:
La EPOC es una enfermedad caracterizada por el desarrollo
progresivo de limitación del flujo aéreo que en algunos casos es
parcialmente reversible. Además, puede acompañarse de una
reactividad bronquial aumentada. La limitación del flujo aéreo es
usualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partículas y gases tóxicos.
2. CLASIFICACIÓN:
Hasta hace poco se incluían en la EPOC dos entidades bien
definidas, el enfisema y la bronquitis crónica, esta última no
participade forma evidente en la limitación del flujo espiratorio.
a. El enfisema:
Se define por hallazgos anatomopatológicos y se caracteriza por
el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos
distales al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de
las paredes alveolares, sin fibrosis evidente.
b. La bronquitis crónica:
Se define por criterios clínicos: Tos y expectoración durante más
de 3 meses al año en 2 o más años consecutivos, siempre que
se hayan descartado otras causas.
Los mecanismos que causan la limitación del flujo aéreo son una
mezcla variable de enfermedad de la pequeña vía aérea
(bronquiolitis obstructiva) y de destrucción del parénquima pulmonar
(enfisema).
133
Actualmente la clasificación d la EPOC se fundamenta en la
severidad teniendo en cuenta parámetros clínicos y funcionales
(Espirometría).
Debido a que en diferentes ámbitos asistenciales la práctica de la
espirometría no está fácilmente disponible existen otros signos que
nos pueden orientar hacia su gravedad y van a permitir una
aproximación hacia su clasificación:
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC CON PARÁMETROS CLÍNICOS
CARACTERISTICAS
LEVE MODERADA SEVERA
Edad en años.
<65
>65
>65
Disnea basal.
Leve
Moderada
Grave
Tabaquismo activo.
No
Si
Si
Comorbilidad.
No
Si
Si
O2. Domiciliario.
No
No
No
Agudizaciones en el año previo.
<4
>4
>4
Hospitalizaciones en el año previo.
0
1
>1
Antibióticos en los últimos 15 días.
No
Si
Si
SEVERIDAD DE LA EPOC SEGÚN CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y
FUNCIONALES (ESPIROMETRÍA)
ESTADÍO
CARACTERISTICAS
ƒ Espirometría normal.
0.
ƒ Síntomas crónicos (tos y aumento de producción
EN RIESGO
de esputo).
ƒ VEF1/CVF < 70%.
I.
ƒ VEF1 ≥ 80%.
LEVE
ƒ Con o sin síntomas crónicos.
ƒ VEF1/CVF < 70%.
IIA
ƒ VEF1 ≥ 50% < 80 %.
ƒ Con o sin síntomas crónicos.
MODERADA
ƒ VEF1/CVF < 70%.
IIB
ƒ VEF1 ≥ 30% y < 50%.
ƒ Con o sin síntomas crónicos.
ƒ VEF1/CVF <70%.
ƒ VEF1 < 30%.
III. SEVERA
ƒ ó VEF1 < 50 con insuficiencia respiratoria crónica
o insuficiencia cardiaca derecha.
134
B. DIAGNÓSTICO:
1. ANAMNESIS:
Quinta o sexta décadas de la vida.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
•
•
ANTECEDENTES
•
Tos.(1)
Producción de esputo.
aumentada.
Disnea.
•
•
•
Exposición a factores de
riesgo:
ƒ Tabaquismo.(2)
ƒ Polvos químicos.
ƒ Vapores irritantes.
ƒ Humos de leña.
Antecedente familiar de
EPOC (suele haber).
Hospitalizaciones previas.
(1) intermitente al inicio luego continua.
(2)Aumenta el riesgo a más del 50%.
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
Asma.
Bronquiectasias.
Fibrosis quística.
Tuberculosis.
Neumoconiosis.
135
3. EXÁMENES:
EXAMENES REALIZADOS EN I Y II NIVEL EN EPOC
Indicación
Examen
•
De rutina.
•
•
Espirometría:
ƒ VEF1 y CVF.
ƒ Respuesta al broncodilatador.
Radiografía de tórax (en
valoración inicial).
•
En EPOC moderado o
Severo.
•
•
Electrocardiograma.
Hemoglobina.
•
Persistencia de esputo
purulento (a pesar
tratamiento antibiótico
adecuado).
•
•
Baciloscopia seriada de esputo.
Cultivo y antibiograma de esputo
(si se dispone del examen).
a. Espirometría y curva de flujo volumen:
(Confirma el diagnóstico):
La espirometría se utiliza para:
• Clasificar al paciente.
• Evaluación de respuesta al broncodilatador:
ƒ Diagnóstico diferencial con asma (aunque hasta un 30%
de los pacientes con EPOC pueden tener mejoría mayor
del 15% en el VEF1, después de la administración de ßmiméticos a dosis adecuadas).
ƒ La ausencia de respuesta al broncodilatador en el
momento de la prueba no es una razón para no dar o
suspender la terapia broncodilatadora.
• Evaluación de respuesta al esteroide cuando está indicado.
• Ayuda a monitorizar la progresión de la enfermedad:
ƒ Se recomienda su determinación anual, durante los
primeros cuatro años.
ƒ En pacientes estables se determinará si el VEF1
disminuye más de 50 ml por año.
Aspectos determinados:
• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
• Capacidad vital forzada (CVF).
• La relación VEF1/CVF.
Se define obstrucción cuando el valor porcentual de la relación
VEF1/CVF encontrada en la prueba es menor del 70%.
136
b. Radiografía simple de tórax:
• Es útil en el diagnóstico inicial de la EPOC, aunque puede
ser normal en un número importante de pacientes.
• Indispensable en la evaluación inicial del paciente con
EPOC; además de confirmar la sospecha clínica en un
número importante de los casos, descarta la presencia de
otras patologías, como cáncer o tuberculosis.
•
Los hallazgos más característicos son:
ƒ Hiperinflación pulmonar:
o Depresión y aplanamiento de los hemidiafragmas.
o Aumento del espacio retroesternal.
ƒ La vascularización pulmonar:
o Adelgazamiento rápido de las arterias hacia la
periferia.
o Signos de hipertensión pulmonar precapilar (en
enfermedad avanzada), arteria interlobar derecha
con un diámetro mayor de 16 mm en la en la
posición frontal).
ƒ destrucción del parénquima pulmonar:
o hiperlucencia y ocasionalmente como bulas, las
cuales se ven como zonas avasculares mayores de
un centímetro, redondeadas, de paredes muy
delgadas.
• Dificultades:
ƒ Su reconocimiento depende de la calidad de la
radiografía y de quien la interpreta.
• En exacerbaciones agudas es importante para descartar
neumotórax o neumonía. De acuerdo a la evidencia actual,
es una recomendación Grado B.
• Su realización puede ser innecesaria en consultadores
frecuentes en donde primará el criterio médico.
c. Hemoglobina :
Aumenta en casos de hipoxemia (PaO2 < 55 mm Hg) diurna o
cuando se presentan desaturaciones nocturnas o durante el
ejercicio.
d. Electrocardiograma:
Puede dar indicios de crecimiento o sobrecarga ventricular
derecha, que puede confirmarse en casos especiales mediante
ecocardiograma, la estimación de la presión arterial pulmonar por
este último método no ha mostrado ser precisa.
137
e.
Examen de esputo:
Gram y cultivo sólo se recomiendan en caso de persistencia de
esputo purulento a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, en
exacerbaciones severas, neumonía o bronconeumonía.
La baciloscopia seriada: Se recomienda en los pacientes que se
presenten por primera vez con síntomas de tos y expectoración,
a pesar de que el diagnóstico clínico sea de bronquitis crónica.
f.
Otros exámenes solicitados por especialista:
EXAMENES ESPECIALES EN EPOC
(solicitados por especialista)
Indicación
Examen
•
•
•
EPOC moderado o severo.
• Volúmenes pulmonares
• Gases arteriales.
Disnea desproporcionada.
• Prueba de ejercicio
cardiopulmonar.
Sospecha de apnea del sueño.
• Oximetría nocturna y/o
polisomnograma.
• Broncoprovocación
(metacolina/ejercicio).
• Difusión de monóxido de
carbono.
•
Diagnóstico diferencial
Sospecha de asma.
•
Enfisema en jóvenes ó no
fumadores.
•
•
•
•
Valoración de enfermedad bulosa.
Bronquiectasias.
cirugía de reducción de volumen.
nódulos en mediastino.
• Niveles de alfa1antitripsina.
138
• Escanografía de tórax.
FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO
FUMADOR
AUMENTO EN
PRODUCCIÓN
DE ESPUTO
DISNEA
SOSPECHA DE
EPOC
ESPIROMETRIA
VEF1/ CV < 70% = EPOC
NORMAL
MANEJO DE EPOC
ESPIROMETRIA
ANUAL
NORMAL
Disminución
VEF1 >50 ml
Por año
ƒ Leve
ƒ Moderado
ƒ Severo
B. MANEJO:
Evolución de la EPOC:
• Crónica.
• Aguda (Exacerbaciones).
• Falla respiratoria.
A continuación se dan los aspectos generales del manejo integral de
la EPOC y al final se dan las pautas para manejo (mediante cuadros
y algoritmos) según la evolución arriba descrita.
Aspectos generales del manejo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dejar de fumar.
Broncodilatadores: ß 2-agonistas, ipratropium, metilxantinas.
Antibióticos.
Corticoides.
Oxigenoterapia.
Rehabilitación pulmonar.
Inmunizaciones.
139
8. Mucolíticos antioxidantes (pobre
recomendados).
9. Medicamentos cardiovasculares.
10. Otros aspectos especiales.
1.
evidencia
para
ser
DEJAR DE FUMAR:
Dejar de fumar ha demostrado que disminuye la velocidad de caída
del VEF1 en pacientes con EPOC moderado.
Se requiere de un programa para lograr este objetivo, no
implementado nuestro medio. Sin embargo es crucial recomendar
dejar el hábito de fumar a cada paciente con EPOC.
2. BRONCODILATADORES:
En la tabla siguiente se enumeran los diferentes broncodilatadores,
presentación y dosificación.
BRONCODILATADORES
MEDICAMENTO
SALBUTAMOL
BROMURO DE
IPRATROPIO
TERBUTALINA
PRESENTACIÓN
POSOLOGIA
• Inhalador
100 mcg. / dosis.
2 puff C / 4-6 horas.
• Jarabe
2 mg. / 5 ml.
0,1-0,3 mg. /Kg
C / 6 horas.
• Tabletas
2 y 4 mg.
1 tab. de 2 o 4 mg
C / 6 horas.
• Solución Para
nebulizar.
0,03 ml / Kg. / dosis
Más 3 CC de solución salina.
• Inhalador
20 mcg. / dosis.
2 puff C / 6-8 horas.
• Solución para
nebulizar.
0,5 mg C / 4-8 horas.
• Susp. para nebulizar
10 mg / ml.
1 gota / 2 Kg. de peso
(Máximo 15 gotas).
Más 3 CC de solución salina.
• Tableta 5 mg.
1 tab. C / día.
• Ampolla
0,5 mg. / ml.
0,5 mg. SC C / 20 min.
3 dosis.
• Jarabe
0,3 mg / ml.
5 mg./ día vía oral
(4-5 CC. C / 6 horas).
140
BRONCODILATADORES continuación
MEDICAMENTO
AMINOFILINA
PRESENTACIÓN
• Ampolla
240 mg. / 10 ml.
POSOLOGÍA
Inicio:
6 mg. / Kg en 20 min.(disuelto)*
3 mg. / Kg si:
ƒ
Es >60 años.
ƒ
Recibe aminofilina.
ƒ
Está cianótico.
Sostenimiento: (mg. / Kg. / hora)
• General: 0,5.
• > 60 años: 0,3.
• Cor pulmonale: 0,3.
• ICC: 0,1 - 0,2.
Insuficiencia Hepática:0,1 – 0,2.
•
TEOFILINA
Tabletas 100 mg.
• Tabletas 100, 200 y
300 mg.
1 tableta C / 8 horas.
• 12-16 mg. / Kg. / día C / 12 h.
• Máximo 400 mg. / día x 3 días.
*Recomendación: Disolver 2 amp. En 460 CC de SSN quedando 1mg. / CC
Goteo = Volumen a pasar (ml.) x gotero (micro 60 y macro 10)
Tiempo en minutos
3. ANTIBIÓTICOS:
El uso de los antibióticos tiene dos objetivos principales:
• Reducir el número de exacerbaciones.
• Acelerar la recuperación de las mismas.
ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE EPOC
Antibiótico
Dosis
Duración
días
•
Trimetoprim-sulfa 80/400
2 tabletas C/ 12 Horas.
10
•
Amoxicilina
0.5- 1 gr. C/ 8 Horas.
10
•
Tetraciclina
500 mg C/ 6 Horas.
10
•
Amoxicilina-clavulanato
500/125 mg C/ 8 Horas.
10
•
Ampicilina
0.5 - 1 gr C/ 6 Horas.
10
•
Doxiciclina
100 mg C/ 12 Horas.
10
141
ALTERNATIVAS
Antibiótico
Cefuroxima acetil
Claritromicina
Azitromicina
Moxifloxacino
Levofloxacino
Gatifloxacino
Ciprofloxacina
Dosis
500 mg C/ 12 Horas.
500 mg C/ 12 Horas.
500 mg 1er.día, Luego
250 mg C/ 24 Horas.
400 mg C/ 24 Horas.
500 mg C/ 24 Horas.
400 mg C/ 24 Horas.
750 mg C/ 12 Horas.
Duración
días
10
10
5
5
7
7
10-15
4. CORTICOESTEROIDES:
a. Efectos colaterales:
Los efectos colaterales de los corticoesteroides son más
frecuentes que en la población en general e indican el cuidado
que debe tenerse al prescribirlos.
• Obesidad.
• Debilidad muscular.
• Hipertensión sistémica.
• Hiperglicemia.
• Osteoporosis.
• Fragilidad de la piel.
• Susceptibilidad a las infecciones.
• Trastornos psiquiátricos.
En la EPOC intervienen otros factores diferentes a la inflamación
y por ende la respuesta a los corticoesteroides es menos
predecible.
b. Pautas para su uso:
• Inicio:
Prednisolona 30 a 40 mg / día. (0,4 – 0,6 mg. / Kg. / día) con
el desayuno.
• Continuidad:
ƒ Lograr efecto terapéutico deseado.
ƒ Luego disminuir gradualmente (7.5 mg / día o C / 2 días)
hasta llegar a la dosis mínima efectiva y administrarla
142
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
todos los días o en días alternos, con lo cual se espera
disminuir los efectos secundarios.
Si no se confirma mejoría significativa (mediante control
espirometrito), deben suspenderse rápidamente.
Interpretación del control espirométrico:
Respuesta significativa cuando: El VEF1 aumenta > 200 ml
y/o > 20% del valor inicial.
Para lograr una dosis mínima efectiva puede combinarse la
administración oral de corticosteroide con la administración
por aerosol (1.000 a 2.000Mg/día), que eventualmente
pueden reemplazar los corticosteroides orales.
El paciente con corticosteroides orales a largo plazo debe
recibir tratamiento preventivo de la osteoporosis (calcio,
vitamina D3, hormonas o difosfonatos).
Si el paciente no responde a los corticosteroides orales
puede ensayarse la administración de broncodilatadores
con micronebulizador (2.5 a 5 mg de salbutamol, 5 a 10 mg.
de terbutalina o 500 mg de bromuro de ipratropio) e ingresar
a un programa de rehabilitación.
Se reconoce que no hay estudios que demuestren la efectividad
de este esquema en la EPOC.
5. OXIGENOTERAPIA:
a. En exacerbaciones y fase aguda:
• Disminuye la mortalidad.
• La administración por Venturi garantiza una fracción
inspirada fija de oxígeno.
• Iniciar a fracciones bajas para evitar mayor hipercapnia y
narcosis por CO2 especialmente en:
ƒ Compromiso del control de la ventilación.
ƒ Historia de hipercapnia.
ƒ Acidosis respiratoria crónica.
• La meta es alcanzar saturaciones cercanas al 90%.
• Puede administrarse por cánula nasal de 1-2 l/min.
b. A largo plazo:
• Beneficios:
Puede:
ƒ Revertir la poliglobulia.
ƒ Disminuir los signos de cor pulmonale o falla cardiaca.
ƒ Disminuir la presión en la arteria pulmonar.
ƒ Mejorar la función cardiaca.
ƒ Mejorar el desempeño mental.
143
•
ƒ Mejorar tolerancia al ejercicio y a las actividades diarias.
Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo:
Son candidatos para recibir oxigenoterapia a largo plazo los
pacientes que reúnan las siguientes indicaciones:
ƒ Residentes entre 0 y 1.600 m sobre el nivel de mar.
Indicaciones absolutas:
o hipoxemia significativa:
PaO2 en reposo ≤ 55 mm Hg y/o SaO2 < 88%.
o hipoxemia leve:
PaO2 en reposo de 55 a 59 mm Hg ó
SaO2 mayor de 89%, con los siguientes signos:
- Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma).
- Hematocrito > 55%.
- Falla cardíaca congestiva.
- Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el
día sea mayor de 60 mm Hg (SaO2 > 90%).
- Hipoxemia signicativa durante el ejercicio (PaO2
< 55 mm Hg o SaO< 88%).
ƒ Residentes a alturas superiores a 1.600 m (no hay
estudios).
Indicaciones absolutas:
o PaO2 en reposo ≤ 45 mm Hg y/ó SaO2 < 85%.
o PaO2 en reposo de 45 a 49 mm Hg ó
SaO2 mayor de 89%, con los siguientes signos:
- Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma).
- Hematocrito > 55%.
- Falla cardíaca congestiva.
- Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el
día sea mayor de 45 mm Hg (SaO2 > 88%).
- Hipoxemia durante el ejercicio.
6. REHABILITACIÓN PULMONAR:
a. La meta más importante en EPOC es:
• Mejorar la capacidad funcional.
• Mejorar la calidad de vida y sus aspectos:
ƒ Sociales. (Educación).
ƒ Emocionales. (Apoyo psicológico, ayuda en el manejo
del estrés, cómo manejar las tareas o los retos diarios a
entender y aprender a vivir con su enfermedad).
ƒ Familiares. (Soporte familiar).
b. Entrenamiento muscular y reacondicionamiento físico:
• Caminando.
• Subiendo escaleras.
144
•
•
Ejercicios de miembros superiores.
Bicicleta estática.
7. INMUNIZACIONES:
a. Influenza:
Vacuna para el virus de la influenza una vez al año
(recomendación Grado A).
Utilizando una vacuna trivalente que contiene dos sub.tipos de
influenza A y uno de influenza B, cepas que son ajustadas cada
año para mayor efectividad.
Los estudios han demostrado que en pacientes ancianos que
viven en comunidad, la vacuna contra la influenza disminuye
significativamente la incidencia, severidad, número de
exacerbaciones y hospitalizaciones.
b. Neumococo:
No hay evidencia suficiente acerca de la vacuna de neumococo
en pacientes con EPOC.
La evidencia en países con estaciones permite hacer una
recomendación Grado A para el uso de la vacuna para: Virus de
la Influenza una vez por año y Neumococo una vez cada 5-10
años. En Colombia no hay evidencia pero el consenso de
expertos hace una recomendación Grado B.
8. MUCOLÍTICOS:
El uso de mucolíticos se ha asociado con pequeña reducción en las
exacerbaciones agudas y un efecto un poco mayor en la disminución
del número de días de discapacidad en pacientes con EPOC.
El mas usado ha sido la n-acetil cisterna 200 mg. C/6 horas.
Presentación sobres de 100 y 200 mg.
9. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES:
Los medicamentos cardiovasculares en la EPOC están dirigidos a
aquellos pacientes con Cor pulmonale; no retardan la progresión de
la enfermedad y sus efectos colaterales pueden ser mayores, esta
recomendación es Grado C.
En los pacientes con EPOC avanzado y cor pulmonale puede ser
necesario el uso de:
145
•
•
•
•
Diuréticos.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Bloqueadores de los canales del calcio.
Digoxina.
Los diuréticos pueden disminuir el edema, pero su utilización
indiscriminada puede disminuir el gasto cardíaco y la perfusión renal.
o producir desequilibrio electrolítico, aumentando la incapacidad del
paciente y el riesgo de arritmias.
La utilidad de los vasodilatadores pulmonares está limitada por:
• Riesgo de hipotensión, por vaso dilatación sistémica.
• El miocardio hipóxico del paciente con EPOC es muy
sensible a los efectos arritmogénicos de la digoxina, la
teofilina y otras drogas inotrópicas.
Los IECA pueden producir una forma de tos seca permanente.
La frecuente comorbilidad cardiovascular y renal, del paciente con
EPOC modifica la respuesta a las drogas y aumenta sus efectos
secundarios, obligando a un manejo médico muy cuidadoso.
Los bloqueadores beta-adrenérgicos están prácticamente
contraindicados. Su uso debe controlarse por el especialista.
10. OTROS ASPECTOS ESPECIALES:
a. Drogas psicoactivas:
La ansiedad, la depresión, el insomnio y el dolor son frecuentes
en los pacientes con EPOC; por eso con frecuencia requieren
drogas psicoactivas que pueden ser muy útiles si se manejan con
el debido cuidado, reconociendo la posibilidad de que ocasionen
depresión de los centros respiratorios.
Las benzodiazepinas son bien toleradas en la EPOC leve a
moderada pero pueden tener un efecto deletéreo en la
enfermedad severa o las exacerbaciones, por lo cual se prefiere
el uso de antihistaminicos sedantes como hipnóticos, y de
haloperidol para el manejo de la agitación o la ansiedad severas.
Los antidepresivos pueden tener un efecto adicional benéfico
sobre el insomnio, se recomienda el uso de drogas psicoactivas
en condiciones controladas y en pacientes específicos;
recomendación C.
146
b. Viajes en avión:
Los pacientes con EPOC que tienen hipoxemia en reposo,
pueden aumentarla durante los vuelos en avión. Por eso están
relativamente contraindicados en:
• pacientes con broncoespasmo severo.
• disnea severa.
• anemia
• inestabilidad cardiaca.
Esta evidencia se basa en estudios cuasi-experimentales en
laboratorio y en ningún estudio en vuelos comerciales.
c. Nutrición:
• Deben evitarse dietas muy ricas en carbohidratos y con un
contenido alto de calorías para reducir el riesgo de retención
de CO2 por aumento en su producción. La evidencia solo
permite hacer una recomendación Grado C.
d. Consideraciones éticas en EPOC:
Dado que por la historia natural del EPOC:
• Afecta primordialmente a personas de edad avanzada.
• Es progresiva.
• Dejarán incapacitado de manera permanente al paciente.
Es necesario:
• Tener un concepto claro de las características funcionales,
emocionales y sociales de cada enfermo.
• Establecer un pronóstico a mediano y largo plazo.
• Determinar el manejo más adecuado en cualquier
circunstancia.
• Discutir ampliamente con el paciente y su familia:
ƒ La evolución de la enfermedad.
ƒ Su pronóstico.
ƒ Su tratamiento (tener muy en cuenta):
o En ocasiones la terapéutica no mejorará el estado
general del paciente; al contrario, podrá prolongar el
sufrimiento y por tanto, ser inoficiosa.
o Mientras el paciente pueda hacer uso de sus
facultades naturales, cualquier determinación en éste
sentido deberá tener su consentimiento.
o El paciente deberá, en lo posible, tomar decisiones
previas respecto al manejo que espera recibir
cuando la enfermedad llegue al estado terminal.
147
11. MANEJO DEL PACIENTE CRÓNICO:
TRATAMIENTO DE LA EPOC POR ESTADÍOS
ESTADÍO
Cualquiera
de ellos
CARACTERÍSTICAS
• Evitar los factores de riesgo.
• Vacunación antigripal.
•
0.
En riesgo
•
•
I.
EPOC leve
II.
EPOC
moderada
Ill.
EPOC
grave
RECOMENDACIONES
•
•
•
Síntomas crónicos
(tos, esputo).
Exposición a
factor(es) de riesgo.
Espirometría
normal.
FEV / FVC < 70%.
FEV ≥ 80% ref.
Con o sin síntomas.
• Broncodilatadores de acción corta a libre
demanda ó
• Más broncodilatadores.
IIA.
• VEF1 / CVF <70%.
• 50%≤VEF1<80%.
• Con o sin síntomas.
• Tratamiento
regular con 1
o más
broncodilatadores.
• Rehabilitación.
• Glucocorticosteroides
inhalados.
si hay respuesta clínica
y funcional significativas.
IIB
• VEF1 / CVF < 70%
• 30% ≤VEF1< 50%
• Con o sin síntomas
• Tratamiento
regular con
uno o más
broncodilatadores
• Rehabilitación.
• Glucocorticoides
inhalados.
Si hay respuesta clínica
funcional significativas o
exacerbaciones repetidas
•
•
•
• Tratamiento regular con uno más
broncodilatadores.
• Glucocorticosteroides inhalados.
• Rehabilitación.
• Oxigenoterapia a largo plazo si existe
Insuficiencia respiratoria.
• Considerar tratamiento quirúrgico.
FEV / FVC < 70%
VEF1 < 30% ref.
Insuficiencia
respiratoria ó
insuficiencia
cardiaca.
Los pacientes deben ser enseñados en como y cuándo usar el
tratamiento y deben revisarse los tratamientos prescritos para otras
condiciones.
12. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES:
148
a. Diagnóstico de la exacerbación:
Es el incremento agudo de los síntomas.
No existen pruebas complementarias de amplia utilización para el
diagnóstico de las exacerbaciones. Por este motivo su
diagnóstico se basa en la presencia o incremento de:
• Disnea.
• Producción de esputo (Evidencia III) y su purulencia
(verdoso) Evidencia II.
• Fiebre ó febrícula.
Los pacientes con EPOC y 2 o más síntomas anteriores siguen
un mejor curso de la exacerbación si se usan antibióticos.
(Evidencia I) y menor tasa de recaídas.
En la Historia establecer la severidad de la EPOC de base y la
causa de la exacerbación.
b. El manejo incluye:
• Corticoesteroides 7-15 días.
• Aumento de broncodilatadores.
• Administración de oxigeno.
• Antibióticos: Criterios de Anthonisen et al. Para probable
origen bacteriano: Aumento de la disnea y producción de
esputo purulento.
c. Manejo ambulatorio versus hospitalario:
INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES CON
UNA EXACERVACIÓN DE LA EPOC
•
Respuesta Inadecuada al tratamiento ambulatorio.
•
Incapacidad para ambular, comer o dormir debido a la disnea.
•
Apoyo domiciliario inadecuado.
•
Comorbilidad grave:
ƒ Insuficiencia cardiaca congestiva.
ƒ Diabetes mellitus descompensada.
ƒ Isquemia cardiaca, etc.
•
Estado mental alterado: confusión o letargia.
•
Hipoxemia o hipercapnia graves.
•
Fatiga de músculos respiratorios (movimiento paradójico de
abdomen).
•
Necesidad de ventilación asistida: Invasiva o no invasiva.
149
TRATAMIENTO DE PATÓGENOS CAUSANTES DE LAS
EXACERVACIONES SEGÚN CLASIFICACIÓN DE LA EPOC
PATÓGENOS
TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN
FRECUENTES
RECOMENDADO
EPOC
Leve
EPOC
Moderada
EPOC
Grave
•
•
•
•
H. Influenzae.
M. Catarrhalis.
S. Pneumoniae.
C. Pneumoniae.
• Cefalosporinas de 2da.
Generación.
• Nuevos macrólidos.
• H. Influenzae.
• M. Catarrhalis.
• S. Pneumoniae.
resistente a
penicilina.
• Gram negativos
entéricos
• Quinolonas activas contra
neumococo.
• H. Influenzae.
• S. Pneumoniae
resistente a
penicilina.
• Gram negativos
entéricos.
• P. Aeruginosa.
• Quinolonas activas contra
neumococo.
• Ciprofloxacino si se
sospecha pseudomonas.
• Beta lactámicos +
inhibidor de
betalactamasa (si alergia
a penicilina).
(*) Estas recomendaciones generales son hechas por la asociación
latinoamericana del tórax (ALAT) Pero la mayoría de medicamentos no se
encuentran en el listado d medicamentos básicos. Por ende nos acogemos al
listado que se presenta en el numeral C 3. Antibióticos en la página 141 y 142.
FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN DE UNA
AGUDIZACIÓN DE LA EPOC
•
Edad > 65 años.
•
Disnea grave.
•
Comorbilidad
significativa.
• Uso de esteroides sistémicos en los
últimos 3 meses.
• Uso de antibióticos en los 15 días previos.
• Expectoración
purulenta.
• Uso de ventilación mecánica no invasiva.
•
• Mas de 4 exacerbaciones el año previo.
Oxigenoterapia
domiciliaria
150
EXACERVACIÓN NO SEVERA
MANEJO AMBULATORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
ANTIBIÓTICOS.
AUMENTAR DOSIS DE ß-MIMETICOS.
AÑADIR ANTICOLINÉRGICOS.
EJERCICIOS DE TOS Y / O T. RESPIRATORIA.
AUMENTAR LÍQUIDOS ORALES.
EVITAR SEDANTES E HIPNÓTICOS.
INSTRUIR AL PACIENTE PARA CONSULTAR.
ASISTIR A URGENCIAS SI NO MEJORA.
EVALUAR EN 48 HORAS
NO MEJORÍA O
EMPEORAMIENTO
MEJORÍA
• PREDNISONA
0.5 mg/kg/día
• CONTINUAR IGUAL.
• INICIAR DISMINUCIÓN
DE DROGAS.
EVALUAR EN 48 HORAS
• MEJORAR MANEJO A
LARGO PLAZO.
• EDUCACIÓN.
MEJORÍA
EMPEORA
MANEJO COMO SEVERA
(HOSPITALARIO)
151
EXACERVACIÓN SEVERA
MANEJO HOSPITALARIO
AMENAZA LA VIDA
NO
SI
REMISIÓN A III NIVEL
CUIDADO INTENSIVO
URGENCIAS
• O2 CON FI O2 BAJO VÍA
VENTURI O CÁNULA.
• DOSIS O COMBINAR B2
Y ANTICOLINÉRGICO EN
MICRONEBULIZACIÓN CON
OXÍGENO.
• ESTEROIDES ORAL O I.V.(1)
• ANTIBIÓTICO ORAL O I.V.(2)
• HEPARINA SUBCUTANEA.
• LÍQUIDOS.
• NUTRICIÓN.
• TX OTRAS CONDICIONES.
EMPEORA
• TRASTORNO DE
CONCIENCIA.
• PaO2 < 50 mm Hg.
• PaCO2 pH < 7.3.
EVALUAR EN 30-60 MIN
IGUAL
MEJORIA SÍNTOMAS Y SIGNOS
PaO2 > 60 mm Hg
ESTABILIDAD CLÍNICA
• AUMENTO FIO2 PASO A PASO.
• EVALUE CADA 30 MINUTOS.
• EVALUE CADA 4 HORAS
• CONTINUE TX PREVIO
(1)El uso de esteroides es de elección por vía oral solo si el paciente no
tolera la vía oral debe administrarse vía IV (ver apartado de esteroides.
(2) La vía oral es la primera en ser considerada y solo si el paciente no la
tolera o no tolera el medicamento por esta vía debe usarse la parenteral.
(Ver apartado de antibióticos).
152
13. FALLA RESPIRATORIA EN EPOC:
a. Criterios:
•
No es capaz de mantener una adecuada ventilación durante
las 24 horas del día. (Adecuada oxigenación y un nivel de
bióxido de carbono normal, que dan la mayoría de los signos
y síntomas de falla respiratoria).
• los músculos respiratorios son incapaces de mantener el
trabajo respiratorio necesario para mantener una ventilación
adecuada.
b. Causas:
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON
EPOC
CAUSAS DE TIPO
CAUSAS DE TIPO NO
RESPIRATORIO:
RESPIRATORIO
• Infecciones respiratorias.
• Insuficiencia cardiaca.
• Inhalaciones de irritantes.
• Cardiopatía Isquémica.
• Neumotórax.
• Infecciones no respiratorias.
• Embolismo pulmonar.
• Colapso vertebral
(osteoporosis).
• Depresión respiratoria
(fármacos y alcohol).
• Traumatismos (costales y
vertebrales).
• Disminución de la potencia
muscular.
• Reflujo gastro esofágico.
• Cáncer pulmonar.
• Desnutrición y miopatía.
• Ansiedad y pánico.
c. Conducta:
Remisión a Nivel III para manejo en unidad de cuidados
intensivos.
153
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