negativos - Meiga.info

CASO CLÍNICO 1
Enfermedad actual
Mujer de 71 a. que consulta por tos y disnea
• Tos seca de 2 meses de evolución (tto. ATB previo)
• Astenia, pérdida de peso.
• 3 días de > tos, dolor torácico, disnea…
• Pico febril aislado (el día del ingreso).
Antecedentes personales
• No
alergias medicamentosas conocidas.
• Nunca fumadora.
• HTA.
• Hipotiroidismo 1º autoinmune.
• Microhematuria (valorada por Urología).
• Tto.: Enalapril 5, Levotiroxina.
Exploración física
• No
adenopatías periféricas palpables
• No semiología de insuficiencia cardiaca
• ACP normal
• Abdomen sin hallazgos
• EEII sin edemas
• NRL sin foalidad ni signos meningeos
Orientación inicial:
Infección respiratoria
Pruebas urgentes
¾Hemograma: Hb 9.5 gr/dl, Hcto 28 %. VCM 90.3, Leucocitos 7.200 (FN),
Plaquetas 294.000.
¾BQ: Glu 114, Urea 80, Creatinina 1.98, Na 137, K 4.7.
¾Orina:
Densidad
1.015
pH
6.0
Leucocitos
Inidicios
Nitritos
Negativo
Proteínas
++
Glucosa
Negativo
C. cetónicos
Negativo
Urobilinógeno 0.2
Bilirrubina
Negativo
Sangre
+++
Sedimento: Hematíes/c: 20-25, Leucocitos/c: 6-8
¾ECG: ritmo sinusal normal a 75 lpm.
Orientación diagnóstica:
Infección respiratoria (virus, atípicas,…)
Insuficiencia renal aguda
Anemia normo-normo
¿Émbolos sépticos?
¿Metástasis?
Pruebas complementarias (I)
¾Hemograma: Hb 10.9 gr/dl, Hcto 32 % . VCM 89.8, HCM 31, Leucocitos
7.700 (N 5.400, L 1.700, M 400, E 200, B 10), Plaquetas 368.000.
¾Coagulación: normal, fibinógeno 909.
¾BQ: Urea 63, Creatinina 1.53, PFH normales, Prot. 6.7 gr/dl, Alb 2.8, TG
174, Col 179 (HDL 27, LDL 117).
¾VSG 77, PCR 5.0.
¾Estudio de anemia: Fe 15, Sat 7% , Ferritina 210. B12 y fólico normales.
¾Proteinograma: hipoalbuminemia, aumento de fracciones alfa. Ig´s y
cadenas ligeras: normales.
¾TSH: 0.7 (0.35-5).
¾Marcadores tumorales: negativos.
¾Microbiología: HC, uro, esputo, PPD, VHB, VHC negativos.
Pruebas complementarias (II)
Día +1
Día +8
1.98
2.2
Urea
80
127
Hb
9.5
9.2
7.200
7.300
Creatinina
Leucocitos
¾Eco-cardio: sin alteraciones significativas, no vegetaciones.
¾Eco abdomen: normal.
¾Eco cuello: no adenopatías. Nódulo de 0.17cm en LTD.
¾Proteinuria: 2.350 mg/24 h
TC tóraco-abdominal
Broncoscopia
• Macroscópicamente
hemorragia alveolar.
• Citología negativa.
• BAS/BAL cultivo negativo.
• BIOPSIA PULMONAR:
Numerosos macrófagos con hemosiderina, depósitos de Ca,
mínimos y focales infiltrados PMN. Hemosiderosis pulmonar.
Inmunología
¾ANA: 1/80 (patrón moteado)
¾Anti-DNA: negativo
¾Complemento: C3 y C4 normales
¾Anti-MBG: negativo
¾ANCA: + 1/640
patrón p-ANCA
Vasculitis de pequeño vaso p-ANCA (+)
Poliangeitis microscópica
• Bolos
de metilprednisolona
• Prednisona 60 mg/día
• Ciclofosfamida en bolos i.v.
Evolución
Día +1
Día +8
Día +18
1.98
2.2
1.4
Urea
80
127
140
Hb
9.5
9.2
9.8
7.200
7.300
19.100
Creatinina
Leucocitos
Actualmente en remisión completa y asintomática
PDN 7.5 mg/día
CASO CLÍNICO 2
Enfermedad actual
Mujer de 68 a. que consulta por disnea de
mínimos esfuerzos
• Astenia, anorexia, pérdida de peso (2 meses)
• Edemas en MMII
• Nicturia
• Disnea progresiva (3 días)
• Pico febril aislado (el día del ingreso)
Antecedentes personales
• Alérgica
a Penicilina.
• HTA, dislipemia, DM2.
• Glaucoma.
• Colelitiasis sin complicaciones.
• Tto.: Enalapril 20, AAS, ADO, colirio.
Exploración física
• TA
198/101
• Taquipneica, Sat O2: 80%
• AC: normal. AP: crepitantes bilaterales.
• Abdomen sin hallazgos
• EEII: edemas maleolares
• NRL sin foalidad ni signos meningeos
Pruebas complementarias
¾Hemograma: anemia normo-normo.
¾BQ: Urea 40, Creatinina 1.61, insuficiencia renal rápidamente
progresiva.
¾VSG 123, PCR 15.4
¾GSA: insuficiencia respiratoria, con CO2 normal.
¾Proteinuria: 3.212 mg/24h.
¾Estudios microbiológicos: negativos.
ANCA: MPO
BIOPSIA RENAL:
Compatible con vasculitis ANCA+, y GN focal
•Bolos de metilprednisolona
•Prednisona 60 mg/día
•Ciclofosfamida en bolos i.v.
Vasculitis asociadas a ANCA
Reunión de Internistas Noveis
Sanxenxo 2009
Complexo Hospitalario de Pontevedra
Sergio Rodriguez Fernandez MIV
Maria Lamelo Otero MV
9 de Mayo 2009
Vasculitis Asociadas a ANCAs
Clasificación de las vasculitis
International Consensus Conference, Chapel-Hill, USA 1.994
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos de tamaño medio
PAN
Efermedad de Kawasaki
Vasculitis de vasos de tamaño pequeño
PAM
G. Wegener
S. Churg-Strauss
Púrpura Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia
Vasculitis cutánea leucocitoclástica
Manejo general de las vasculitis
¾
Inmunología guiada por la clínica
¾
Tipo de vaso afectado y órganos
¾
FG, sedimento, proteinuria
¾
Rx tórax
¾
EMG
¾
Biopsia renal-pulmonar-músculo-nervio-piel
¾
SerologiasVHB, VHC, crioglobulinas
Vasculitis asociadas a ANCA
GW
6
casos/millón
PAM 2-4 casos/millón
SCS 2-6 casos/millón
ANCA (IFI+ELISA) tienen valor:
-Diagnóstico: especificidad 99 %
-Pronóstico: afectación renal y curso recidivante
-Seguimiento: siempre individualizar
Criterios de Inclusión
(British Health profesionals in Reumatology
Subgrupos de VAA
Localizada
Sistémica precoz
Sistémica con amenaza orgánica
Vasculitis renal grave con amenaza vital
inmediata
European Vasculitis Study- EUVAS
„
„
„
„
„
Localizada : Afectación de tracto respiratorio
inferior y superior sin otra afectación
sistémica o síntoma constitucional.
Sistémica temprana :cualquiera sin
afectación de órgano o compromiso vital.
Generalizada : renal o de otro órgano con
Creat <5,6 mg/dl
Severa :renal o de otro órgano vital con
Creat > 5,6 mg/dl
Refractaria : enfermedad progresiva sin
respuesta a corticoides y ciclofosfamida.
E. Localizada
G. Wegener
Buena respuesta a monoterapia con GC
A veces requieren IS como MTX
Con destrución nasosinusal y estenosis
subglótica ---Æ infiltraciones locales con
Corticoides Depot y dilatacion mecánica.
La evidencia de progresión o recaída debe ser
tratada con CF
E. Generalizada sin amenaza orgánica (E.
sistémica inicial)
„
„
„
„
„
„
G. Wegener localizada + S. constitucional,
GW multifocal o PANm sin amenaza de
función orgánica
Creat <1,7 mg/dl
PaO2 >70mmHG
DCLO >70%
Para inducción a la remisión GC + MTX
También leflunomida pero con más
efectos2º
E. Generalizada con amenaza orgánica
(E. generalizada )
GW o PANm con síntomas constitucionales función
orgánica amenazada y Creat<5,7mg/dl
„ CF iv 0,6-0,7g/m2 ( 15mg /kgÆmax 1gr/ 3 semans
-3.6 meses +
GC orales 1mg /KG / día para inducción a la
remisión y pauta descendente Pred 10mg/día a los
6 meses hasta el 15º después reducir 7,5mg/día 3
meses…….
En la fase de mantenimiento ,
AZA si ANCA negativos 2mg/kg/día
+ PRED 6 meses luego 1,5 mg/kg /día otros 6
meses
„
Vasculitis renal grave con Amenaza vital
inmediata
„
„
„
„
Insuficiencia renal rápidamente progresiva con o sin
hemorragia alveolar difusa
Pulsos diarios de Metilprednisolona 1gr/dia 3 días y
CF IV 3-4 mg/kg/ día en pocos días.
Plasmaféresis-recambio plasmático mejor que GC a
dosis altas para recuperar función renal y evitar
hemodiálisis ( trata de eliminar ANCA circulantes
patogénicos).
Aunque ,escasa confirmación con ensayos clínicos
en el caso de Hemorragia alveolar.
E. Refractaria
„
„
„
„
De difícil definición.
Importante descartar infección o patología
neoplásica que influya en la recaída o
persistencia de la enfermedad.
Ig IV :descartar Déficit de Ig A ( reacción
anafiláctica ) o Hipergammaglobulinemia
Æestado de hiperviscosidad.
Micofenolato de mofetilo, 15Deoxipergualina, globulina antitimocitica,
CAMPATH-1H( alentuzumab, Anti CD25),
rituximab e infliximab
Tratamiento VAA
Inducción de remisión
9 Prednisona: 1 mg/Kg/día--Æ60-80mg/día
Pauta descendente posterior: 5mg/semana hasta 20mg/día , luego
2,5mg/1-2 semanas hasta 10mg /día, y finalmente individualizar
1mg /1-4 semanas
9 Ciclofosfamida: Vo o IV igual eficacia , IV mejor tolerada y menos
efectos 2º.
9
oral 2mg /Kg /dia
bolos i.v. 600-750mg/m2Æ15mg/Kg /dia 3bolos /2 semanas +
3 /3 semanas
MTX: en formas localizadas (20-25 mg/semanales)
AZA :2mg /kg /dia 1-2 dosis
9 TMP/SMX: granulomas ORL aislados en GW
Mantenimiento
PDN a la dosis mínima eficaz
+
1 inmunosupresor de los siguientes:
AZA 2 mg/Kg/día
MTX 20-25 mg/semana
Leflunomida 20-30 mg/día
Terapia de mantenimiento
„
„
„
„
Duración entre 18-24 meses después de conseguir
la remisión .
En pacientes con G. Wegener con ANCA positivos
deben de continuar inmunosupresión >5 años (c ).
Los niveles de ANCA no se asocian siempre con
actividad en la enfermedad y el cambio de
tratamiento no debe basarse ser sólo en su
elevación.
Unos ANCA persistentemente elevados pueden
indicar recaída.
y además…
¾
Control TA, glucemia, … por los GC
¾
Ca + vitamina D (+ bifosfonato)ÆDENSITOMETRÍA
¾
Evitar efectos 2º de CFM: hidratación, MESNA- Ca .
Vesical
¾
TMP/SMX 800/160 mg (3 veces/semana) Æ Qp
Pneumocitis J.
¾
Fluconazol profiláctico si micosis previas
¾
Ac. Fólico(1 mg/dia)/folínico (5mg/semana ) en
pacientes con MTX .
¾
Para AZA genotipado de TPMT (tiopurina
metiltrasferasa ( deficit homocigoto, contraindica su uso)
……con escaso nivel de Evidencia ©
„
„
„
„
„
„
Tratamiento con mupirocina nasal a largo plazo en
portadores de S. aureus.
Screening de neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
en mujeres.
Consejo sobre la posibilidad de infertilidad en
pacientes después de tratamiento con CF.
Screening para TBC .
Vacunación para el Neumococo y la Gripe.
Estudio de FRCV y tromboembólico.
Gracias por vuestra atención