Avances y controversias

nº 29
Nov 2012
Avances
y controversias
en el manejo
de la enfermedad
ganglionar en cáncer
de mama precoz
www.geicam.org
12
Con el patrocinio de:
Coordinadores científicos:
Dr. José Enrique Alés, Hospital Ruber Internacional, Madrid.
Dra. Lourdes Calvo, Complejo Hospitalario Universitario, A Coruña.
Dr. Manuel Ramos, Centro Oncológico de Galicia, A Coruña.
Dr. Pedro Sánchez Rovira, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén.
RAGMA VIRTUAL es un curso de formación on-line que surge de la necesidad de poner
al alcance de todos los profesionales de la salud que no puedan participar de la Revisión Anual GEICAM de
Avances en Cáncer de Mama (RAGMA), la información recopilada durante este evento presencial.
Está dirigido a médicos y residentes, tanto de oncología como de otras especialidades implicadas en el
diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, médicos de la industria farmacéutica y gestores de la salud.
Contenido:
En RAGMA
VIRTUAL dispondrás de:
- Vídeos de las intervenciones de los ponentes de RAGMA.
- Diapositivas de las presentaciones.
- Resumen de las ponencias y bibliografía comentada.
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nº 29
Nov 2012
Boletín
BOLETÍN TRIMESTRAL DEL GRUPO ESPAÑOL DE INVESTIGACIÓN EN CÁNCER DE MAMA
COMITÉ EDITORIAL
Dra. Isabel Álvarez
Hospital Donostia, San Sebastián
Dra. encarna aDrover
Complejo Hospitalario Albacete
Dra. Montserrat Muñoz
Hospital Clinic, Barcelona
Dra. sonIa GonzÁlez
Hospital Mutua Terrassa
Dr. PeDro sÁnchez rovIra
Complejo Hospitalario de Jaén
Dr. Manuel raMos
Centro Oncológico de Galicia
Dra. laura Gª estévez
Centro Integral Oncológico Clara
Campal, Madrid
DISEÑO Y MAQUETACIÓN
COMUNILAND, SL
DEPOSITO LEGAL
M-40619-2009
Sumario
Carta de presentación .................................................................4
Dr. Carlos Vázquez Albaladejo – Presidente de SESPM
Temas de revisión ..................................................................... 8
Un paso más allá del ganglio centinela SABCS 2011
Dra. Encarna Adrover – Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Desde pGEICAM .................................................................... 12
Estudio del ganglio centinela y OSNA
Dra. Laia Bernet – Hospital de la Ribera
Desde qGEICAM .................................................................... 17
Avances y controversias en el manejo de la enfermedad ganglionar
en el cáncer de mama precoz
Dra. Mª Dolors Sabadell Mercadal, Dra. Mª del Mar Vernet Tomás
y Dr. Ramón Carreras Collado – Hospital del Mar
Universitat Autónoma de Barcelona
Desde rGEICAM ..................................................................... 24
Controversias en el manejo de la axila en el cáncer de mama precoz.
Visión del oncólogo radioterápico
Dra. Arantxa Eraso y Dr. Ferrán Guedea Edo –
Instituto Catalán de Oncología
Desde dGEICAM .................................................................... 30
Técnicas de diagnóstico por imagen en
el manejo de la afectación ganglionar axilar
Dr. Joaquín Mosquera y Dr. José Ramón Varela Romero –
Hospital Abente y Lago. CHUAC
Seguimos animando a todos
los lectores del Boletín para que
participen con temas sobre los
que deseen expresar su opinión.
Envíe su contribución para esta
sección por correo a la dirección:
Caso clínico ............................................................................... 34
Dra. María del Mar Muñoz Sánchez –
Hospital Virgen de La Luz
Aportaciones científicas:
Publicaciones y Comunicaciones .................................... 39
GEICAM
Avenida de los Pirineos 7,
Oficina 1 – 14,
28703 San Sebastián
de los Reyes (Madrid),
Noticias ....................................................................................... 42
o por correo electrónico a la
dirección [email protected]
Membresías................................................................................ 48
CARTA DE PRESENTACIÓN
Carta de presentación
Problemática de la valoración
de la enfermedad axilar
El tratamiento del cáncer de mama
ha sido históricamente quirúrgico
y ha estado basado de acuerdo a los
conocimientos científicos tradicionales, en dos supuestos: eliminación
de la enfermedad local y la resección
de aquellas áreas ganglionares a las
que supuestamente pudiera haber
diseminado el tumor. Con ello, incluso mucho antes de la época de la
confirmación de emigración tumoral
por vía canalicular, se practicaban las
mastectomías, en base a estos conceptos. Todavía, y como modelo en la
estrategia quirúrgica, se sigue practicando en el abordaje de muchos tumores.
En la medida en que otros tratamientos han demostrado su eficacia, especialmente la radioterapia que colabora de forma significativa en el control
local, la amplitud de la extirpación ha
sido menor(1).
A ello contribuyeron los primeros
estudios cooperativos internacionales, que demostraron que a igual
estadio tumoral, sea cual fuere la
técnica quirúrgica empleada, la
supervivencia era la misma. De la
exéresis de mama, junto a los gan-
glios axilares y mamarios internos,
se ha pasado en veinte años al tratamiento conservador y a la biopsia
selectiva del ganglio centinela. De
las grandes resecciones por tumores locamente avanzados, con el
uso de los tratamientos sistémicos
pre-quirúrgicos se practican resecciones limitadas, en muchos casos
preservando la mama. Y además de
los resultados oncológicos satisfactorios, se han logrado mejoras de
tipo estético muy apreciables, por
la implantación de las técnicas oncoplásticas y reconstructoras. Todos estos cambios han conducido,
en lo que supone el control local de
la enfermedad, a que el porcentaje
de curabilidad que la cirugía aporta
se mantenga, pero disminuyendo
notablemente la morbilidad, las secuelas postquirúrgicas y mejorando
la cosmesis, un aspecto que siempre
había estado en segundo lugar(2). La
introducción de la biopsia selectiva
del ganglio centinela (BSGC), en un
primer momento diseñada para el
cáncer de pene y aplicada posteriormente para el melanoma, fue utilizada posteriormente para el cáncer
de mama(3-4), lo que ha supuesto un
avance extraordinario que sigue la
misma línea de aminorar la agresión
quirúrgica.
El concepto de la posible diseminación tumoral hacia lo que sería la
primera estación ganglionar, primer
supuesto de la teoría mecanicista
de Halsted, fue posteriormente rebatido y sustituido por el elaborado
por los hermanos Fisher. De la consideración de lo que podía ser la diseminación ganglionar escalonada
del cáncer de mama, a la de que el
cáncer de mama es una enfermedad
sistémica de inicio. De la primera se
deduce que la cirugía debía seguir
ese camino de resección amplia, y de
la segunda que los tratamientos locales deben ser los adecuados y deben
ser complementados con tratamientos sistémicos, que puedan entre todos eliminar la enfermedad local y a
distancia. Aunque sean subgrupos
pequeños, quedan por explicar las
largas supervivencias de pacientes
con tumores grandes y axilas con alta
afectación ganglionar tratadas sólo
con cirugía y radioterapia.
Para que no se extirparan tejidos
sanos de manera precautoria, la cirugía dejó de resecar la musculatura
“La introducción de la BSGC, en un primer momento diseñada para
el cáncer de pene y aplicada posteriormente para el melanoma, fue utilizada posteriormente para el cáncer de mama, lo que ha supuesto un
avance extraordinario que sigue la misma línea de aminorar la agresión
quirúrgica”
4
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Dr. Carlos Vázquez Albaladejo
Presidente de SESPM.
pectoral en la mastectomía y buscó
márgenes libres de enfermedad en
la tumorectomía ampliada del tratamiento conservador(5). Aunque
sabemos que la vía hemática es altamente prevalente, la práctica de
la BSCG supone no tanto la aceptación del halstedianismo como mecanismo único de diseminación de
la enfermedad, sino una emigración
escalonada del tumor por la vía linfática. Este hecho está corroborado
por la propia técnica de localización
del ganglio centinela, ya sea por el
método isotópico o colorimétrico;
los contrastes emigran ordenadamente hacia lo que es el primer escalón ganglionar, mayoritaria pero
no exclusivamente a la axila. En este
sentido, recientemente lo estamos
viviendo con la problemática de la
rotura de los implantes mamarios
de gel de silicona cohesivos PIP,
donde la propagación de la silicona se produce mayoritariamente a
los ganglios axilares, en ocasiones
a los de la cadena mamaria interna y
en algún caso en el que la paciente
había sido sometida previamente a
linfadenectomía axilar, a los ganglios supraclaviculares y cervicales.
Este mecanismo de difusión es el
que aceptamos para la búsqueda del
ganglio centinela.
Posiblemente, la emigración celular
tumoral de esta forma no tiene nada
que ver con la colonización tumoral
del ganglio. La infiltración del mismo,
tras la llegada de células tumorales,
es un mecanismo en el que intervienen factores todavía desconocidos,
posiblemente algunos de tipo inmunológico. De hecho, esta circunstan-
cia es la que tiene más potencia en el
pronóstico de la enfermedad.
Por ello, la técnica de la BSCG ha sido
totalmente aceptada por la comunidad quirúrgica con el fin del estudio
ganglionar regional. Está ampliamente aceptado que la ausencia de
enfermedad en la axila debe evitar la
linfadenectomía(6). Es excepcional la
skip metástasis y tanto la exploración
clínica como la ecografía con punción
pre-quirúrgicas pueden descartar su
presencia. El paradigma basado en
la eliminación de áreas ganglionares
posiblemente afectas ha cambiado
por el de resección ganglionar sólo
en el caso de que un ganglio de la cadena, el ganglio centinela, esté infiltrado por el tumor.
Dado que en el 75% de los casos es
sólo el ganglio centinela el infiltrado por el tumor, y con la finalidad
de conocer el estado del resto de los
ganglios y evitar su innecesaria extirpación (con la seguridad de eliminar
los presumiblemente afectos), se diseñaron nomogramas por diversos
grupos de trabajo, pero su aplicación
no ha resultado totalmente útil.
Siendo la vigencia de la BSGC en
la actualidad totalmente absoluta,
algunas aportaciones recientes hacen pensar que el paradigma de la
cirugía de eliminar toda la enfermedad locorregional no sea imprescindible(7). Pero con la información
actual, en estos estudios hay que
contemplar que existe la posibilidad
de no resecar hasta el 30% de enfermedad axilar, aunque parece que no
impacte sobre el pronóstico el que
la posible infiltración axilar se deduzca por la simple palpación, que
existan hasta el 20% de pacientes
perdidas en el seguimiento y que la
supervivencia con ganglios afectos
sea de 92%, superior a la publicada en otros estudios con ganglios
negativos; estos datos merecen una
lectura más sosegada(8). Para que
los profesionales del ámbito quirúrgico, que son los últimos responsables frente a la paciente, puedan
disponer de una normativa acerca
de qué hacer en cada momento, las
sociedades médicas dictan protocolos, guías y consensos que contienen la información adecuada. Es obvio que estos documentos no están
redactados en base a las últimas publicaciones, pero tienen la información asentada en un buen nivel de
evidencia, por ello, su valor científico y, sobre todo, legal es muy alto.
No hay que olvidar que el National
Cancer Institute admitió la práctica
del tratamiento conservador(9).
La BSGC ha supuesto en los últimos
años no sólo un avance en lo que
es el segundo escalón de la cirugía
conservadora, la preservación de la
axila, sino un mejor conocimiento
de biología tumoral en lo que supone su diseminación. La descripción
de la presencia de células tumorales
aisladas, las micro o macrometástasis
con las dudas sobre su capacidad de
desarrollo local y la predicción de la
existencia de más enfermedad axilar
son datos y cuestiones absolutamente nuevas a las que nos enfrentamos.
Pero el desarrollo continúa y hemos
tenido recientemente la posibilidad
5
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
CARTA DE PRESENTACIÓN
“Los aportes de nuevos sistemas de detección preoperatoria del GC en
estadios tempranos mediante RM con nuevos contrastes, la búsqueda intraoperatoria del GC con verde indocianina conjugada con albúmina humana, y la combinación de técnicas combinadas para tumor y ganglio son
el fruto de la colaboración traslacional entre la imagen y la cirugía”
de validar la técnica de detección
de carga tumoral mediante métodos moleculares, con resultados
cuantitativos. Los aportes de nuevos sistemas de detección preoperatoria del GC en estadios tempranos mediante RM con nuevos
contrastes(10), la búsqueda intraoperatoria del GC con verde indocianina conjugada con albúmina
humana(11), y la combinación de
técnicas combinadas para tumor y
ganglio(12) son el fruto de la colaboración traslacional entre la imagen
y la cirugía.
Algunas situaciones no están totalmente definidas, como son, en-
6
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
tre otras: el realizar la BSGC antes o después de los tratamientos
neoadyuvantes(13), la recidiva axilar
en pacientes con la BSGC negativa(14), la necesidad de practicarla en
mujeres mayores de 70 años o en
mujeres embarazadas con cáncer de
mama(15).
No cabe duda de que la publicación
de los resultados del estudio Z0011 de
la ACOSOG, y otros como el reciente estudio del IBCSG 23-01 (www.
medscape.com) han supuesto un
reto en la nueva forma de enfrentarse a la enfermedad axilar, no sólo por
parte de los quirúrgicos, sino de todo
el mundo oncológico.
Es obvio que una nueva etapa se
está abriendo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, pero
este camino hay que recorrerlo con
cautela. No se pretende en modo
alguno frenar las mejoras en el conocimiento. Ya vivimos hace veinte
años las trabas al tratamiento conservador que algunos lideramos,
pero que se centraba en la certeza
de la eliminación total de la enfermedad, circunstancia que no parece
darse con este problema. Con ello
no sólo estamos trabajando por el
beneficio de las pacientes, sino por
la responsabilidad científica e incluso legal que entraña para el quirúrgico que realiza su trabajo.
Bibliografía
1. Veronesi U., Saccozzi R., del Vecchio M., Banfi A., Clemente C., de Lena M., et al. Comparing mastectomy,
axilary dissection and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl, J Med 1961;305:6-11.
2. Wesley P. Francis, M.D., Pamella Abghari, B.A., Wei Du, Ph.D, Christine Rymal, M.S.N., Moheen Suna, M.D.,
Mary A. Kosir, M.D., F.A.C.S. Improving surgical outcomes: standardizing the reporting of incidence and severity of acute lymphedema after sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection. Amer J Surg.
2006; 192:636-639.
3. Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H., Economou J.S., et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping
for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-399.
4. Giulano A.E., Kirgan D.M., Guenter J.M., Morton D.L. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for
breast cancer. Ann Surg 1994;3:398-401.
5. Vázquez Albaladejo C., Llombart Bosch A. Problemática clínico-patológica del tratamiento conservador. Rev
Senología Patol Mam 1989;2:100-107.
6. Krag D.N., Andersoin S.J., Julian T.B., et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patiens with clinically node-negative breast cancer: results from the
NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncology 2007;8:881-888.
7. Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V., Beitsch P.D., Whitworth P.W., et al. Axillary disection vs no axillary
dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. A randomized clinical trial.
JAMA 2011;6:569-575.
8. Cabañas Navarro L., Cabañas Montero L.J., Ortega Pérez G., Rioja Martín M.E. ¿Podemos obviar la linfadenectomía axilar en el cáncer infiltrante de mama? Avancemos pero con rigor. Rev Senología Patol Mam.
2011;3:81-83.
9. US National Cancer Institute (NCI). Surgery choices for women with early-stage breast cancer 2009; http//
www.cancer.gov/cancertopics/brast-cancer-surgery-choices.
10. Harnan S.E., Cooper K.L., Meng, Ward S.E., et al. Magnetic resonance for assessment of axillary lymph node
status in early breast cancer: A systematic review and meta-analysis. EJSO 2011;37:928-936.
11. Polom K., Murawa D., Nowaczyk P., Rho Y.S., Murawa P. Breast cancer sentinel lymph node mapping using
near infrared guided indocianine green and indocyanine green human serum albumin in comparison with
gamma emitting radioactive colloid tracer. EJSO 2012;38:137-142.
12. Veronesi U., de Cicco C., Galimberti V.E., et al. A comparative study on the value of FDG-PET and sentinel
node biopsy to identify ocult axillary metastasis. Ann Oncol.2007;18:473-478.
13. Dixon J.M., Cody III H.S. Role of sentinel node niopsy inpatients having neoadjuvant chemotherapy. EJSO
2010;36:511-513.
14. Gauthier T., Mollard J., Fermeaux V., Kapella M., Aubard Y. Axillary recurrence after negative sentinel lymph
node biopsy under local anesthesia in breast cancer. EJSO 2008;34:1277-1284.
15. Gentilini O., Cremonesi M., Trifiro G., et al. Safety of sentinel node biopsy in pregnant patients with breast
cancer. Ann Oncol 2004; 15:1348-1351.
7
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
TEMAS DE REVISIÓN
Temas de Revisión
Un paso más allá del ganglio
centinela SABCS 2011
“En un futuro muy cercano, con una
biopsia del tumor primario tendremos información más que suficiente
para tratar a las pacientes con cáncer
de mama, independientemente del
tamaño o de la afectación ganglionar”. Estas palabras del Dr. Casado
me han acompañado desde los inicios de mi residencia en el H. Clínico de Madrid, y bien sabe Dios que
dicha premonición está a punto de
cumplirse: en estos 20 años he visto
cómo cambiábamos el abordaje integral de las pacientes, incorporando
la neoadyuvancia en tumores con fenotipos agresivos y estadios iniciales
porque la respuesta patológica completa se asociaba a mayor supervivencia; conservar una mama con una
buena respuesta al tratamiento médico aplicado no es cuestionable hoy en
día; además hemos cambiado los criterios de “riesgo”, de tal manera que
las indicaciones actuales de quimioterapia –incluido el tipo de quimioterapia a administrar– vienen asociadas
a los fenotipos de mayor riesgo (triple negativos y HER-2), por encima
del tamaño y la afectación ganglionar.
Por su parte, las plataformas genómicas nos permiten identificar a aquellas pacientes con tumores de mejor
pronóstico (luminales A), candidatas
exclusivamente a tratamientos con
hormonoterapia, incluso con ganglios afectos. Por tanto, tenía que llegar el momento de plantear cuál debe
ser el abordaje quirúrgico de la axila
en cáncer de mama. Barbara Smith,
del Massachusetts General Hospital,
fue la encargada de revisar este tema
en SABCS 2011, os recomiendo su exposición.
La linfadenectomía axilar (LA) ha
sido durante décadas la técnica estándar para estadificar y tratar la
axila, punto todavía imprescindible
para los casos cN+: la afectación
ganglionar junto con el fenotipo tumoral constituyen los dos principales
factores pronósticos del cáncer de
mama inicial y el número de ganglios
afectos tiene per se un valor pronóstico añadido; además, la LA terapéutica puede evitar las complicaciones
locales del crecimiento tumoral en
una región compleja funcionalmente (infiltración del plexo braquial,
trombosis/edema). En estos últimos
diez años, hemos visto como el éxito del tratamiento conservador de la
mama se ha extendido ampliamente
al manejo de los ganglios axilares,
tanto para estadificación (técnica del
ganglio centinela GC) como tratamiento en casos de poca carga ganglionar (N0(i+), N1mi, N1a). Dos
ensayos, el Z0011 y IBCSG 23-01, han
sido los artífices de este hecho, a pesar del cierre prematuro por falta de
reclutamiento por cuestiones éticas
de los propios cirujanos y rechazo
de las pacientes a la LA. Los programas de cribado han facilitado que
un porcentaje cada vez mayor de las
mujeres que tratamos en nuestras
unidades se presente sin o con mínima (micrometástasis) afectación
ganglionar: en estos casos, un manejo conservador como es la técnica
de ganglio centinela nos aporta toda
la información pronóstica necesaria
con el mínimo impacto en la calidad
de vida de las pacientes. Reflejo fiel
de todos estos cambios es la reciente
clasificación TNM de la AJCC (7ª Ed,
revisada, 2010).
No obstante, aún quedan varias cuestiones candentes por resolver:
¿En qué casos puedo obviar una
LA terapéutica en cN0 y GC positivo? O lo que es lo mismo: ¿en
cuántos casos estoy sobretratando
la axila, irradiando la mama +/cadenas ganglionares, tras una
LA? Sabemos que con la irradiación de la mama con campos tangenciales, > 50% de los ganglios
del nivel I y 30% del nivel axilar
II, reciben el 95% de la dosis planificada. La quimioterapia, por su
parte, consigue erradicar la afectación ganglionar en un 25% de las
pacientes, a lo que hay que añadir
el beneficio de una hormonoterapia prolongada.
¿Importan más los criterios clásicos
de edad y tamaño tumoral, o en realidad es el fenotipo tumoral el que
debe condicionar el manejo de la
axila? No tenemos datos suficientes
“El ensayo NSABP-B04: demostró que tanto LA como radioterapia conseguían un excelente control local”
8
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Dra. Encarna Adrover
Servicio de Oncología.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
para obviar la LA en tumores HER-2
+/triple negativos N1.
¿Cómo han de cambiar los criterios de planificación radioterápica
si dejamos de hacer LAs en N+?
Veamos algunos de los datos publicados que pueden ayudarnos a contestar estas preguntas (figura 1).
Manejo quirúrgico mínimo
de la axila N+
El manejo no quirúrgico de la axila
no es nada nuevo en la historia del
cáncer de mama, comienza en 1970
con el ensayo NSABP-B04: además
del abandono de la mastectomía
tipo Halsted, este ensayo demostró
que tanto la LA como la radioterapia conseguían un excelente control
local (recaídas axilares < 5%), pero
sin modificar las recaídas a distancia
ni la supervivencia de las pacientes,
y eso que un 40% de las mismas tenían ganglios positivos. Aparecieron recaídas axilares en menos de la
mitad (18.6%) de las pacientes cN0
que no recibieron radioterapia ni LA;
una nueva teoría aparece en escena:
no todas las metástasis ganglionares
–aunque existentes– se hacen evidentes con 25 años de seguimiento,
avalando la hipótesis de que muchas
de esas LAs fueron innecesarias.
Los años 90 supusieron el espaldarazo a la cirugía conservadora actual y
la implantación generalizada de los
tratamientos médicos y radioterápicos adyuvantes, con el consiguiente
aumento global en la supervivencia,
así como el apoyo a la implantación
del estudio del ganglio centinela.
Descrito por Giuliano en 1994, esta
técnica ha demostrado sobradamente su eficacia en la estadificación de
la axila en cáncer de mama, con tasas
de detección del GC cercanas al 97%,
falsos negativos < 10% y recaídas
posteriores axilares < 1%, de nuevo sin impacto en la supervivencia y
manteniendo una mejor calidad de
vida por su menor morbididad en lo
que respecta a linfedema, disfunción
del hombro y pérdida de sensibilidad.
Con más de 10 años de seguimiento,
los resultados del NSABP-32 (GC
vs LA en pacientes cN0) han corroborado estos datos y más: al efecto,
que las metástasis ocultas (no detectadas) presentes en un 15.9% de los
casos al aplicar técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) tienen escaso
valor pronóstico, con diferencias
en supervivencia a 5 años del 1.2%
(94.6% vs. 95.8%), sin beneficio clínico adicional, por lo que no se recomienda en los consensos actuales su
aplicación en el estudio del GC negativo fuera de ensayos clínicos. Otro
dato interesante a este respecto fue
encontrar estas micrometástasis, en
mayor número, asociadas a tumores
con RE positivos y fenotipo de mejor
pronóstico, y que el tratamiento con
tamoxifeno disminuyera su riesgo de
muerte en un 53%.
Si la búsqueda exhaustiva de estas pequeñas metástasis no está justificada,
tampoco lo estaría la práctica de LA.
Un ensayo que avala la no realización
de LA cuando el GC tiene micrometástasis es el IBCSG: 23-01. Iniciado en el
Figura 1. Evolución del tratamiento locorregional del cáncer de mama.
9
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
TEMAS DE REVISIÓN
año 2000, ha publicado sus resultados
en SABCS 2011. V. Galimberti presentó
los datos de 934 pacientes con tumores
T1-T2, cN0: un 90% recibieron cirugía
conservadora y radioterapia, y todas
ellas, tratamiento médico. El 89% de
los tumores expresaban RE y un 70%
de las micrometastásis eran < 1mm. Con
5 años de seguimiento, las recaídas axilares en el grupo de GC fueron del 1%,
sin diferencias en supervivencia libre de
enfermedad (88%) ni global (98%).
Giuliano por su parte presentó en
ASCO 2010 los resultados de un ensayo similar, el ACSOG Z0011: GC vs. LA
en pacientes con macrometástasis en
1-2 ganglios centinela y axila cN0: son
pacientes muy similares al ensayo anterior, tumores T1-T2, cN0 tratadas todas
ellas con cirugía conservadora, radioterapia completa de la mama (no axila)
y quimio/hormonoterapia adyuvantes. Se excluyen los casos de extensión
extranodal macroscópica y ganglios
palpables no captantes tras extraer GC.
Un 27.4% de las pacientes que completaron la LA tenían otros ganglios
afectos y un 84% de los tumores eran
RE positivos. Con una mediana de seguimiento de 6 años, las recaídas axilares en el grupo de GC fueron del 0.9%
y la supervivencia global del 92%. Los
autores concluyen que los tratamientos médicos y radioterápicos aplicados
a las pacientes son los responsables del
control local, y que en pacientes con similares características a las del ensayo,
la LA no estaría justificada. Sabemos
además que las recaídas axilares suelen
ocurrir mayoritariamente en los primeros 15-20 meses, por lo que ni con un
seguimiento mayor encontraríamos
diferencias significativas a favor del
brazo de la LA. Otros dos ensayos, el
ALMANAC y AMAROS, confirman
los hallazgos del Z0011, aunque con ramas control de radioterapia. En cuanto
al beneficio de los tratamientos médicos en el control local, Fiedler (2010) y
Galimberti (2011) tampoco han encontrado más recaídas axilares tras GC +
(itc/N1mi) en pacientes que o bien no
recibieron radioterapia, o sólo fue una
irradiación parcial/intraoperatoria;
eso sí, todas las pacientes recibieron
tratamiento médico adyuvante. El consenso de St. Gallen de 2011 y las guías
NCCN no han tardado en aceptar los
resultados de este ensayo.
Manejo con radioterapia
de la axila N+
Otra opción de tratar la axila N1 es con
radioterapia: el ensayo NSABP-B04:
demostró que tanto LA como radioterapia conseguían un excelente control
local. Gadd en SABCS 2006 presentó
los datos de un ensayo con 77 pacientes
con macrometástasis, tratadas con tumorectomía, GC y radioterapia (mama
y campos axilar-supraclavicular). Todas ellas recibieron tratamiento médico adyuvante, y con 8 años de seguimiento, sólo hubo una recaída axilar
en una paciente con un tumor HER-2
positivo que no recibió trastuzumab; la
morbididad asociada a la radioterapia
axilar fue escasa, al igual que la reportada por el AMAROS.
En ASCO 2011 se han presentado los
resultados del ensayo NCIC-CTG
MA.20: 1832 pacientes con tumores
N1-3 ganglios/N0 de alto riesgo tratadas con cirugía conservadora más LA.
Todas recibieron tratamiento médico
(91% QT, 71% HT) y radioterapia ampliada (mama, axila alta, supraclavicular y mamaria interna). Con 5 años de
seguimiento, demuestran un significativo mayor control locorregional y
a distancia, y una tendencia a mayor
supervivencia, confirmando los datos
del meta-análisis de Oxford: las pacientes con poca carga axilar y tumores RE+ son las que mayor beneficio
obtienen en supervivencia al prevenir
recaídas locorregionales. Queda por
aclarar cuál es el beneficio de la LA en
estos casos, la morbididad a largo plazo
(todas recibieron LA + RT axilar) y el
cuestionable valor de irradiar la mamaria interna sin afectación confirmada.
Otro grupo de pacientes que precisaría un manejo particular son aquellas
con N1 en GC y tributarias a radioterapia local tras mastectomía: quizá
en estos casos ampliar la radioterapia
hasta la axila en vez de LA podría ser
una opción; esperaremos a futuros
ensayos clínicos que contesten esta
cuestión.
Manejo sin estudio
de la axila en cN0
¿Podríamos avanzar aun más y obviar
la estadificación axilar en algún grupo
de pacientes? Parece claro que sí, al
menos en 2 situaciones:
Pacientes con CDIS o CDIS con
microinvasión, sometidas a cirugía
conservadora: la posibilidad de encontrar un ganglio con macrometástasis capaz de cambiar el manejo
terapéutico médico de la paciente
es mínima y, para metástasis menores, la radioterapia de la mama con
campos tangenciales cubre sobradamente los niveles axilares I y II.
Se admite la realización de GC en
los casos de mastectomía por CDIS,
dada la dificultad de hallar el ganglio
centinela en estos casos.
Pacientes añosas con tumores luminales cT1N0. Tres ensayos clínicos, CALGB 9343, IBCSG 10-93 y el
reportado por Martelli; todos han
reportado excelentes controles locales, con recaídas axilares del 2%
sin repercusión en la supervivencia.
Expuestos estos datos, y después de
leer toda la información que encontraréis en este boletín, sólo queda
preguntarnos: ¿estamos preparados
para afrontar todos estos cambios en
nuestras unidades?, ¿por qué no hemos de ser capaces de obtener esos
mismos resultados? Quizá nos falte el
arrojo para dejar a nuestras pacientes la
elección del tratamiento de la axila: el
día que lo planteemos sin reparos, no
habrá duda de que ganará por mayoría
el ganglio centinela.
“Quizá nos falte el arrojo para dejar a nuestras pacientes la elección del
tratamiento de la axila: el día que lo planteemos sin reparos, no habrá duda
de que ganará por mayoría el ganglio centinela”
10
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
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11
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
DESDE pGEICAM
Desde pGEICAM
Estudio del ganglio centinela y OSNA
Introducción
El objetivo del ganglio centinela (GC) en carcinoma de mama es
identificar las pacientes cuyos ganglios linfáticos axilares están libres
de metástasis y que, por tanto, no
se beneficiarán de la linfadenectomía axilar (LA).
El diagnóstico del GC constituye,
en este contexto, un reto importante para los patólogos, ya que establece la base para la toma de decisiones terapéuticas sobre la axila.
Perspectiva histórica
Desde una perspectiva histórica, la
estadificación axilar en carcinoma
de mama ha planteado diferentes
retos a lo largo del tiempo.
En los años 90, con la implementación del procedimiento del GC en
la práctica clínica, se propusieron
varios protocolos diagnósticos, generalmente basados en el estudio
de múltiples cortes histológicos a
diferentes niveles sobre el bloque
de parafina con o sin técnicas inmunohistoquímicas complementarias,
en función de las posibilidades de
cada servicio y generalmente para
citoqueratina AE1/AE3 o CAM 5.2.
El diagnóstico del GC era siempre diferido, lo que resultó en una
elevada tasa de segundas intervenciones, correspondientes a linfadenectomías axilares (LA) por GC
metastásico.
La exhaustividad del estudio del GC
dio lugar a una mayor frecuencia
diagnóstica de metástasis de pe12
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
queño volumen, generalmente definidas como aquéllas cuyo diámetro mayor es ≤ 2 mm. Su significado
pronóstico, es decir, su impacto en
la supervivencia global (SG) e intervalo libre de enfermedad (ILE)
en ausencia de tratamiento son, aún
en la actualidad, tema de controversia, aunque algunos estudios establecieron diferencias pronósticas
entre los distintos tipos de metástasis(1). En consecuencia, el sistema
de estadificación TNM - 6ª edición(2) incluyó nuevas definiciones
para metástasis con distinto significado pronóstico: células tumorales
aisladas (CTAs) para las metástasis
menores de 0.2 mm, micrometástasis para aquéllas cuyo diámetro
máximo estaba entre 0.2 y 2 mm, y
macrometástasis para aquéllas mayores de 2 mm.
Sin embargo, los puntos de corte
para las distintas definiciones fueron hasta cierto punto arbitrarios y
escasamente basados en la evidencia científica. Además, las dificultades intrínsecas a la medición de
la metástasis sobre la laminilla, es
decir, sobre dos ejes, junto a la falta
de reproducibilidad de tales medidas, dificultaron la obtención de
conclusiones acerca de la validez de
dichos puntos de corte.
Este período corresponde, desde
una perspectiva histórica, a la llamada “primera generación del GC”
caracterizada por una estadificación más exhaustiva que la basada
en la LA, pero por una elevada tasa
de segundas intervenciones con el
consiguiente impacto tanto físico
como psicológico para la paciente.
También con un impacto económico para el sistema de salud.
El reto de la siguiente década fue,
por tanto, evitar las segundas intervenciones y conseguir que tanto
la cirugía mamaria como la cirugía
sobre la axila pudieran realizarse
en un solo tiempo quirúrgico. El
esfuerzo de los patólogos por conseguir la máxima sensibilidad y especificidad diagnósticas basándose
en métodos de estudio asumibles
por los servicios asistenciales y en
tiempo intra-operatorio fue lo que
definió este segundo período (“segunda generación”) en la historia
del GC de carcinoma de mama.
Se propusieron gran variedad de
protocolos diagnósticos intraoperatorios, aunque, en la mayoría de
los casos, el diagnóstico intra-operatorio seguía siendo provisional y
condicionado al diagnóstico definitivo, emitido en un segundo tiempo
sobre el tejido restante, ya fijado en
formol e incluido en parafina.
En una encuesta realizada por el European Working Group for Breast
Screening Pathology (EGWBSP)
(3)
, en la que participaron 240 servicios de anatomía patológica, se evidenció la existencia de más de 123
protocolos de estudio citológico o
histológico diferentes, basándose
generalmente, bien en el estudio citológico por impronta de una o más
superficies de corte del/los GC, bien
en el estudio por congelación de una
o varias secciones del ganglio con o
sin técnicas inmunohistoquímicas
Dra. Laia Bernet
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital de la Ribera.
complementarias, intraoperatorias
o diferidas. El protocolo más frecuente consistía en el estudio de 6
cortes histológicos separados entre
sí por 150µ.
La clasificación de las metástasis
fue, en esta época, muy patólogodependiente, especialmente en el
caso de las micrometástasis y las
células tumorales aisladas (CTAs),
por ser las definiciones poco claras
y difíciles de aplicar. Además, los
criterios americanos y europeos no
fueron totalmente coincidentes(4).
Todo ello dificultó la obtención de
conclusiones sobre la validez de los
puntos de corte establecidos en el
TNM - 6ª edición para los distintos
tipos de metástasis y acerca de las
diferencias pronósticas, ya que la
reproducibilidad diagnóstica entre
hospitales fue baja.
El patólogo seguía sin resolver cuál
era el protocolo diagnóstico más
eficiente o cuál era el impacto de
la micrometástasis y de las CTAs
sobre el intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia global
(SG).
Sin embargo, en este período se
obtuvo una reducción de aproximadamente el 50% de las linfadenectomías diferidas respecto al período
anterior, a pesar de que se estaba
todavía lejos de conseguir una buena estandarización diagnóstica.
A fin de proporcionar nuevas y mejores herramientas diagnósticas, la
7ª edición del sistema TNM de es-
tadificación(5) introdujo una nueva
definición para las CTAs, consideradas “agregados” de células de no
más de 0,2 mm de máximo diámetro
o la presencia de menos de 200 células en una sola superficie de corte histológico. Ello dio lugar a una
nueva serie de publicaciones con
el objetivo de definir el comportamiento biológico de las metástasis
de pequeño volumen, entendidas
como CTAs y micrometástasis.
Simultáneamente, la aparición de
una nueva técnica molecular, “One
step Nucleic Acid Amplification”
(OSNA), marcaba el inicio de la
“tercera generación” en la historia
del ganglio centinela en cáncer de
mama.
La gran aportación del OSNA consistió en estandarizar el estudio del
GC en su totalidad, sin pérdida de
tejido y en tiempo intraoperatorio.
La técnica OSNA (One-Step-Nucleic-Acid-Amplification) se basa
en una reacción de amplificación
mediada por “bucles” (RT-LAMP)
del ARNm de la CK19 (ARNmCK19) en tiempo real, a temperatura isoterma (65ºC) y en 16 min.
La reacción de amplificación tiene
lugar en un detector de amplificación génica RD-100i (Sysmex™).
El pirofosfato de magnesio producido en la reacción de amplificación
precipita cuando su concentración
alcanza la saturación y permite la
monitorización de la amplificación
de ARNm-CK19, basada en la turbidez producida por la reacción,
medida cada 6 segundos.
Se eligió el ARNm-CK19 como
marcador después de comparar su
sensibilidad y especificidad con la
de otros marcadores tales como
FOXA 1, SPDEF, CEA, MGB1, TAQSTD2 and MUC1, correlacionándose el número de células tumorales con el número de copias de
ARNm-CK19 y discriminando los
casos positivos de los negativos. Se
estudiaron secciones alternantes de
ganglio linfático normal y metastásico para determinar los puntos de
corte, observándose las siguientes
correlaciones:
El punto de corte más bajo (L)
fue determinado por análisis estadístico del número de copias
obtenido del estudio OSNA de
ganglios linfáticos histológicamente negativos de pacientes
N0. El punto de corte para las
macrometástasis (H) se estableció a partir del número de copias
de ARNm-CK19 expresado en
un foco tumoral de 2 mm3. Valores de expresión inferiores a
L (250 copias de ARNm-CK19)
fueron considerados negativos a
efectos de estadificación (pN0).
Valores comprendidos entre L
y H, es decir, entre 250 y 5.000
copias de ARNm-CK19 corresponden a micrometástasis y se
expresan como “+” en la valoración semicuantitativa. Valores
superiores a las 5.000 copias se
expresan como “++” y corresponden a macrometástasis.
El método OSNA tiene, como todas
las técnicas diagnósticas, algunas
limitaciones. La más importante de
13
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
DESDE pGEICAM
ellas se relaciona con los carcinomas de mama que no expresan la
CK19 y cuyas metástasis podrían
no ser detectadas por la reacción
de amplificación de la CK19. La
tasa publicada de carcinomas de
mama CK19 negativos es aproximadamente del 2%(6). Sin embargo, Alvarenga y cols (7) demuestran,
en un estudio basado en técnicas
de matrices de tejido y posterior
estudio de secciones histológicas,
que son muy pocos los carcinomas
de mama que no expresan ARNmCK19, si bien pueden ser algunos
más los que no expresan la proteína correspondiente. Según Alvarenga, los falsos negativos OSNA
estarían únicamente en el grupo de
los carcinomas metaplásicos, por
lo que la ausencia de expresión de
la proteína podría no ser una limitación para el estudio OSNA, salvo
en ese grupo de tumores. Alvarenga atribuye la ausencia de positividad inmunohistoquímica de ciertos tumores a la heterogeneidad
inherente de las células neoplásicas, que pueden ser negativas en
la biopsia con aguja gruesa (BAG)
pero positivas en otras áreas del tumor, sin ser, necesariamente, causa
de falso negativo en el diagnóstico
del GC.
Se ha publicado que las inclusiones epiteliales benignas pueden ser
causa de diagnósticos OSNA, falsos
positivos. A pesar de que conceptualmente ésta es una idea posible, en la práctica, las inclusiones
epiteliales benignas constituyen
una patología muy poco frecuente,
consistiendo la mayoría de las veces
en acúmulos de células epiteliales
muy pequeños que no alcanzan el
tamaño suficiente para sobrepasar
en número de copias el rango de las
micrometástasis y no constituyendo, por tanto, indicación de ningún
gesto quirúrgico añadido.
Otra limitación posible es la inviabilidad de realizar un estudio histológico del ganglio, lo que puede
conllevar pérdida de información
en algunos casos al no poder evaluar, por ejemplo, la infiltración
capsular, parámetro al que algunos
autores han atribuido valor pronós14
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
tico, el número de focos metastásicos o la localización de los mismos.
La inclusión en parafina de la grasa
peri-ganglionar, sin embargo, tras
la disección macroscópica del GC,
permite la evaluación de la posible
infiltración metastásica extracapsular.
Un cambio de paradigma
La introducción del OSNA ha supuesto un cambio de paradigma
para los patólogos, cuyo diagnóstico se basa ya no en la morfología de
las células tumorales o el diámetro
de la metástasis, sino en el número
de copias de CK19 del homogeneizado de tejido.
A pesar de que inicialmente existieron ciertas reticencias entre patólogos respecto a la incorporación
de ciertos tests moleculares al diagnóstico de rutina, la sencillez del
método OSNA, su alta sensibilidad
y especificidad y su reproducibilidad, así como la posibilidad de congelar alícuotas del homogeneizado
del ganglio a -80ºC para posibles
futuros estudios han acabado imponiéndose y consolidándolo como
procedimiento de elección para el
estudio patológico del GC(8).
Aplicación clínica de los
tests moleculares
La recomendación del OSNA para
el estudio del GC en carcinoma de
mama se apoya en dos hechos fundamentales:
En primer lugar, el test muestra un alto grado de correlación
diagnóstica con los métodos
histológicos e inmunohistoquímicos exhaustivos y existen estudios que han validado la técnica y justifican su aplicabilidad
clínica. El alto nivel de estandarización que aporta el método
OSNA constituye otro argumento importante para su recomendación(9).
Existen numerosos estudios
multicéntricos que demuestran
que OSNA es un método altamente sensible y específico que
discrimina mejor los distintos tipos de metástasis que el método
histológico(10).
Bernet y cols compararon, en un
estudio retrospectivo-prospectivo,
dos series consecutivas de GC intraoperatorio, una de ellas basada
en la seriación intra-operatoria del
GC en su totalidad con técnicas inmunohistoquímicas para citoqueratina AE1/AE3 y la otra basada en el
método OSNA. No se observaron
diferencias significativas en términos de benigno/maligno entre
los porcentajes de ambas series,
aunque sí un mayor porcentaje de
micrometástasis en la serie OSNA
respecto a la histológica a expensas, fundamentalmente, del grupo
de las macrometástasis (tabla 1 y
2). Dichas diferencias pueden tener
especial importancia no sólo por
las diferencias pronósticas existentes entre micro y macrometástasis,
sino también por las posibles implicaciones terapéuticas, dada la
controversia existente acerca de las
indicaciones de la linfadenectomía
axilar(11).
Controversias y futuro
Una vez conseguida la estandarización diagnóstica del GC es posible
diseñar estudios que permitan dar
respuesta a cuestiones controvertidas, como el valor terapéutico de la
linfadenectomía axilar.
La LA ha formado parte durante
años del tratamiento conservador
del cáncer de mama. A partir de
los resultados del NSABP-32(12) se
demuestra que evitar la LA en los
casos con GC negativo es un procedimiento seguro, iniciándose así el
camino de la cirugía conservadora
sobre la axila.
El NSABP-32 es un ensayo randomizado cuyo objetivo fue demostrar si
la omisión de la LA en pacientes GC
negativas ofrecía tasas de control
regional y supervivencia similares
a las obtenidas en pacientes sometidas a la LA. Las pacientes fueron
estratificadas por edad, diámetro
tumoral y tipo de cirugía. En ambos
grupos se realizó un diagnóstico intraoperatorio provisional del GC y
un diagnóstico definitivo post-operatorio. La hipótesis del ensayo fue
que en los casos en que el GC fuera
negativo para metástasis, el resto
TABLA 1:
también que el 80% de los casos
diagnosticados como micrometástasis en el estudio histológico convencional superaron el rango de las
5.000 copias de ARNm-CK19 en el
estudio OSNA (macrometástasis).
El dato parece especialmente significativo a la luz de del porcentaje de
pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama con peor pronóstico
del esperado, cifra que podría estar
en relación con la infra-estadificación de algunas pacientes.
GANGLIOS CENTINELA METASTÁSICOS Y NO METASTÁSICOS.
ESTUDIO HISTOLÓGICO VS OSNA
100%
80%
60%
Por tanto, aun en el caso de que la
indicación de la linfadenectomía
axilar fuera meramente de estadificación, la omisión de la misma
podría dejar cargas tumorales superiores a las esperadas, impidiendo, además, la individualización de
la estrategia terapéutica, especialmente en el ámbito de la radioterapia.
40%
20%
0%
Histology
Positive
de los ganglios de la LA serían también negativos. La LA ofreció un
control regional de la enfermedad
cercano al 100%, mientras que en
el brazo observacional se evidenció
una tasa de recidiva muy similar(12).
Un objetivo secundario fue determinar el impacto de las metástasis
ocultas en el intervalo libre de enfermedad (ILE) y en la supervivencia global (SG), entendiendo por
metástasis ocultas aquéllas que no
fueron diagnosticadas en el estudio
seriado de cortes de 2-3 mm del GC
con H&E, pero sí fueron demostradas en el estudio diferido con inmunohistoquímica, lo que ocurrió
en aproximadamente el 20% de los
casos.
Ahora el reto es establecer las indicaciones de la LA en caso de GC
positivo. Artículos recientes(11) defienden la seguridad de omitir la
LA en pacientes seleccionadas de
carcinoma de mama de bajo riesgo
con metástasis en el GC y con un
seguimiento de 36 meses.
Otros estudios(13-14) muestran que
las tasas de positividad en linfadenectomías axilares procedentes de
OSNA
Negative
GC metastásico oscilan alrededor
del 53%. Bernet y cols demuestran
Por otra parte, las posibles indicaciones terapéuticas de la linfadenectomía axilar exceden el objetivo
de este manuscrito y no son objeto
de esta revisión.
TABLA 2:
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS DISTINTOS TIPOS DE METÁSTASIS.
ESTUDIO HISTOLÓGICO VS OSNA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
OSNA
Histology
Macro
Micro
15
ITC
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
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16
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Avances y controversias en el manejo
de la enfermedad ganglionar en el
cáncer de mama precoz
Introducción
La cirugía del cáncer de mama ha ido
modificándose según los avances
médicos y el mejor conocimiento de
la enfermedad. En un principio se
creía que era una afección local y más
tarde loco-regional, por lo que la cirugía era el tratamiento principal y
más eficaz, siendo lo más amplia posible. El conocimiento de que en un
porcentaje considerable de pacientes es probablemente una enfermedad sistémica, ya en el momento del
diagnóstico, no ha hecho que el tratamiento quirúrgico haya dejado de
efectuarse en estas pacientes, pero sí
que ha contribuido en que cada vez se
haya ido reduciendo su extensión. En
la cirugía del cáncer mama debemos
considerar dos campos: el de la propia mama y el de su drenaje linfático.
La intencionalidad debe ser radical:
efectiva, es decir conseguir la extirpación de la enfermedad local, y el
resultado debe ser estético y sin morbilidad añadida. El tratamiento quirúrgico no tiene porque ser el único,
ni tampoco forzosamente el primero.
Recuerdo histórico
Durante muchos años se aceptó que
la mastectomía radical, propuesta
en 1882 por William Halsted, era la
cirugía idónea para el tratamiento
del cáncer de mama. En 1948 aparecen modificaciones de esta técnica
con conservación del músculo pectoral mayor (Merola-Patey, 1948)
y de ambos pectorales (Madden y
Auchincloss 1965). En 1951 Urban y
Margotini preconizan que además
de la extirpación de la mama, la fascia
pectoral y el tejido ganglionar axilar
debe extirparse también la cadena de
la mamaria interna; en 1967 Veronesi
propone además extirpar los ganglios
mediastínicos y supraclaviculares. Paralelamente a las modificaciones de la
cirugía radical aparece el tratamiento
conservador sobre la mama. Los pioneros son: Keynes 1924, Peters 1939,
Baclese 1949, Spitelier y Amalrich
1960.
En 1972 Charles Marie Gros organiza en Estrasburgo el I Simposio
Internacional sobre terapéuticas no
mutiladoras del seno, siendo a partir
de aquí aceptada esta técnica para el
tratamiento del cáncer de mama. Los
trabajos de Veronesi de 1981 y Fischer
en 1985 corroboran la utilidad de la cirugía conservadora de la mama, como
un tratamiento quirúrgico idóneo
para el cáncer de mama inicial.
Los avances más recientes en el diagnóstico de la enfermedad por métodos de imagen y cito-patológicos
han contribuido enormemente a que
se diagnostiquen cada vez más casos
en estadios precoces. En los últimos
años la cirugía del cáncer de mama
no sólo ha estado orientada hacia el
tratamiento conservador de la mama,
sino también del tejido ganglionar y
especialmente del axilar.
Desde la descripción por Cabanas en
1992 del método de la BSGC para el
cáncer de pene, esta técnica ha tenido
una gran expansión en su aplicación
al cáncer de mama, contribuyendo
a minimizar la cirugía axilar. En 1994
Giuliano publica la técnica de BSGC
en el cáncer de mama, pero es en 1993
cuando Krag incorpora la inyección
de un radiotrazador para mejorar su
localización, además de los colorantes vitales. En el cáncer de mama el
ganglio centinela es aquél que recibiría el drenaje linfático de la lesión
mamaria, aunque todavía hay controversias sobre si es el drenaje de la
lesión de la mama o de toda la mama.
Habitualmente son uno o dos ganglios, aunque ocasionalmente pueden identificarse algunos más en la
linfogammagrafía.
Valoración del estado
ganglionar
El estado axilar puede valorarse por
la exploración clínica (no es el mejor
método), por resonancia magnética,
por PET-CT (especificidad de más del
95%, pero baja sensibilidad), y mediante ultrasonidos (alta sensibilidad,
“En 1972 Charles Marie Gros organiza en Estrasburgo el I Simposio
Internacional sobre terapéuticas no mutiladoras del seno, siendo a partir
de aquí aceptada esta técnica para el tratamiento del cáncer de mama”
17
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
DESDE qGEICAM
Desde qGEICAM
Dra. Mª del Mar
Vernet Tomás
Dr. Ramón
Carreras Collado
Médico adjunto,
Ginecología.
Hospital del Mar.
Universitat Autònoma
de Barcelona.
Jefe de Sección,
Ginecología.
Hospital del Mar.
Universitat Autònoma
de Barcelona.
Jefe de Servicio,
Ginecología.
Hospital del Mar.
Universitat Autònoma
de Barcelona.
simple, barato, es el más utilizado).
En ganglios axilares no palpables los
ultrasonidos serán un buen método,
con una sensibilidad del 56-72% y
una especificidad entre el 70-90%. La
punción con aguja fina (PAAF) es la
técnica más utilizada para su estudio,
aunque la biopsia con aguja gruesa
(BAG)(1) puede ser también una buena técnica.
ganglios positivos en la clasificación
“pN”, pero deben ser incluidos en el
número total de ganglios evaluados.
Las micrometástasis ganglionares se
definen como lesiones superiores a
0’2 mm y/o más de 200 células aisladas, pero no superiores a 2 mm de
diámetro.
linfadenectomía. En el caso de concurrir los dos tratamientos, la posibilidad de linfedema está alrededor de
un 40%(2).
DESDE qGEICAM
Dra. Mª Dolors
Sabadell Mercadal
Otras técnicas de medicina nuclear
que pueden contribuir a detectar
multicentricidad,
multifocalidad,
lesiones metabólicas ocultas en la
mama y metástasis ganglionares axilares son el PET-FDG y 99mTc-MIBI.
Clasificación TNM
La séptima clasificación TNM, la última de 2010, presenta diferencias respecto a la edición anterior, tanto la de
la UICC (TNMUICC) como la edición
de la AJCC (TNMAJCC), respecto a la
valoración de los ganglios regionales.
En la clasificación “N” para considerar
un vaciamiento axilar se debe incluir
al menos el nivel I de Berg, debiendo
valorarse como mínimo seis ganglios.
Si estos seis o más ganglios han sido
extirpados mediante técnica de BSGC
se debe omitir el modificador “sn”.
La clasificación de las células tumorales aisladas (ITC) es más estricta. Son
pequeños grupos no mayores de 0’2
mm o no confluentes o cercanos, de
menos de 200 células en una muestra simple histológica del ganglio,
detectables por inmunohistoquímica (IHQ) o tinción convencional.
Los ganglios que sólo contienen ITC
se excluyen del total de la cuenta de
18
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
El estadio I ha sido subdividido en IA y
IB. El IB engloba aquellas lesiones T0
y T1 (incluyendo el T1mi) que presentan micrometástasis en ganglio linfático (Nmi).
La constante evolución de la biología
molecular y de los factores pronóstico, los progresos tecnológicos en el
diagnóstico anátomo-patológico y
por métodos de imagen, y la respuesta a nuevas drogas y dianas terapéuticas han hecho replantearse la clasificación de la TNMUICC y TNMAJCC.
En el Instituto Europeo de Oncología
(IEO) se planteó en 2009 la necesidad
de ampliar la información del TNM,
surgiendo la clasificación TNMIEO,
en la que además de todos los valores
anteriores hace un estadiaje exhaustivo de las características biológicas tumorales y de dianas terapéuticas.
Manejo de la axila positiva
en el diagnóstico
La linfadenectomía axilar sigue siendo el tratamiento estándar en los
casos con ganglios clínicamente palpables o no palpables positivos confirmados por PAAF.
La incidencia de linfedema después
de una linfadenectomía axilar es de
3-5%, igual que en los casos en que
se realiza una radioterapia axilar sin
Manejo de la axila negativa
en el diagnóstico. Biopsia
Selectiva del Ganglio
Centinela (BSGC)
En el Manual de la EORTC-2000 se
valida el concepto de ganglio centinela en el cáncer de mama, considerándolo como un procedimiento de
estadificación análogo al de la linfadenectomía axilar. Se introduce así la
BSGC como una opción para poder
estadiar el drenaje linfático del cáncer de mama en estadios iniciales sin
tener que realizar la linfadenectomía
axilar, en aquellos casos en que su
estudio sea negativo. La conferencia
consenso de Philadelphia en 2002
confirmó la eficacia de la BSGC en
cáncer de mama inicial.
Hay varias recomendaciones básicas
de la BSGC en estadios iniciales de la
American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2005(3): las pacientes
deben ser seleccionadas, el estudio
por métodos de imagen de la axila
debe ser negativo y debe incluir en
caso de sospecha de ganglio positivo
una PAAF, la localización del ganglio
centinela puede hacerse mediante
colorante, radiocoloide o ambos y se
precisa un equipo multidisciplinar entrenado (cirujano, patólogo y médico
nuclear), para reducir el número de
linfadenectomias sin asociar morbilidad.
En España, en 2001, la Asociación
Española de Cirujanos y la Sociedad
“Según el consenso de ASCO de 2005 debe realizarse una linfadenectomía
axilar en los casos en que el ganglio centinela es positivo, incluyendo las
macrometástasis, micrometástasis y las ITC, siendo indiferente el método de
detección (H&E o IHQ)”
Española de Oncología Quirúrgica
realizaron consensos sobre la BSGC
en Salamanca y Valencia. El último
consenso para actualizar ésta técnica
por la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria fue en 2006
y 2010.
En las guías de la NCCN-2012, National Comprehensive Cancer Network,
la utilización de la inmunohistoquímica (IHQ) para la valoración del
ganglio centinela de forma rutinaria
es controvertida y no se recomienda,
aconsejándola sólo en aquellos casos
dificultosos por hematoxilina-eosina
(H&E). En el estudio ACOSOGZ0010 se demuestra que no tiene impacto su diagnóstico sobre la supervivencia global.
Indicaciones actuales
En 2010, en el consenso internacional
de expertos sobre las recomendaciones actuales del tratamiento locoregional en cáncer de mama(4), hace
mención a la evaluación de los ganglios linfáticos axilares:
La BSGC es el tratamiento estándar para la evaluación axilar en
pacientes con axila clínicamente
negativa.
En ganglios palpables o de sospecha por ultrasonidos, la PAAF ecoguiada es la técnica más utilizada.
Está absolutamente contraindicada en caso de cáncer inflamatorio.
No se recomienda esta técnica en
T4.
La gestación no es una contraindicación para su realización mediante radiotrazador.
Manejo del ganglio
centinela negativo
Actualmente, demostrada ya la validez de la BSGC, se considera el tratamiento estándar para los estadios
I y II. En el estudio ALMANAC de
2006, que randomiza a las pacientes a realizar linfadenectomía vs solo
BSGC, se observa menor morbilidad
en éste segundo grupo y la recurrencia local y supervivencia es similar
en ambos. Los resultados presentados por el NSABP B-32 y U. Veronesi
demuestran que en la BSGC hay una
tasa de ganglios positivos similar a la
de la linfadenectomía, una disminución significativa de la morbilidad y
unas tasas de recidiva ganglionar a
los 5 años semejantes. Las tasas de
falsos negativos son superiores en
lesiones de grado 3 y en los casos
en que el ganglio centinela es único,
comparado con los casos en que es
múltiple. Los resultados del NSABP
B-32(5) sobre supervivencia son significativos, la supervivencia libre de
enfermedad, la supervivencia global
y el control local de la enfermedad,
en el caso de ganglio centinela negativo, son estadísticamente equivalentes, tanto si se realiza como si no
se realiza una linfadenectomía axilar
posterior.
El beneficio de la linfadenectomía
axilar es discutible según los estudios. En pacientes postmenopáusicas, con lesiones iniciales no palpables de 1 cm, axila clínicamente
negativa y receptores estrogénicos
positivos, según un estudio costebeneficio de 1999, no tendría beneficio realizar la linfadenectomía axilar.
La decisión debería tomarse según la
edad de la paciente, el tamaño tumoral, si recibirán quimioterapia adyuvante, factores pronóstico del tumor
y preferencias de la paciente.
En 2009, en el consenso internacional de expertos del 11TH Sant Gallen(6)
se aceptó que en los casos de BSGC
negativa puede obviarse la realización de una linfadenectomía axilar.
También se aprobó en la guía práctica de la NCCN-2010.
Micrometástasis y células
tumorales aisladas (ITC)
Las ITC tienen una incidencia alrededor de un 20% y el 9% se detecta sólo
por IHQ. Según la clasificación TNM
se considera N0. En un estudio de cohortes entre 1977 y 2008, la presencia
vs la ausencia de micrometástasis o
ITC en ganglios axilares se asocia a un
peor periodo libre de enfermedad y
supervivencia.
El posible significado de las ITC o micrometástasis ocultas en el ganglio
centinela fue estudiado por el NSABP
B-32. Se revisaron todas las muestras
parafinadas de ganglio centinela negativo por H&E, con IHQ, observándose en un 15’9% metástasis ocultas.
La diferencia absoluta en la supervivencia global a los 5 años fue del 1’2%,
no considerándose un beneficio clínico significativo el estudio sistemático
por IHQ.
Tanto en micrometástasis como en
ITC, en el estudio MIRROR [33], el
tratamiento sistémico adyuvante aumentó la supervivencia libre de enfermedad en mujeres en estadios iniciales de cáncer de mama.
Según el consenso de ASCO de
2005(3) debe realizarse una linfadenectomía axilar en los casos en
que el ganglio centinela es positivo, incluyendo las macrometástasis,
micrometástasis y las ITC, siendo
indiferente el método de detección
(H&E o IHQ). En un cuestionario
remitido a miembros de ASCO en
2009 con carácter multidisciplinar
que realizaba unas recomendaciones en caso de micrometástasis en
ganglio centinela, el 89% estuvieron
de acuerdo en que debe hacerse tratamiento adyuvante sistémico, pero
hubo discordancias entre realizar
una linfadenectomía versus radioterapia axilar.
19
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
DESDE qGEICAM
En 2009 en el consenso internacional
de expertos del 11TH Sant Gallen(6) se
aceptó que en algunos casos de micrometástasis y de ITC puede obviarse la realización de una linfadenectomía axilar.
En el 33rd Annual San Antonio Breast
Cancer Symposium de 2010, los resultados del NSBP B-32 revelan que
las pacientes con micro o macrometástasis en el ganglio centinela que
han recibido tratamiento sistémico
presentan una reducción del 78% de
la mortalidad y un aumento en el periodo libre de enfermedad del 76%(7).
Los primeros resultados del estudio
ACOSOG-Z0011 en pacientes que
presentan micrometástasis o ITC fueron publicados en 2010. La conclusión
es que la BSGC ofrece una información suficiente para el tratamiento
adyuvante y un excelente control
regional en pacientes con cáncer de
mama inicial a las que no se les ha
practicado linfadenectomía axilar,
siendo la tasa de recurrencias baja a los
2-3 años de seguimiento. Este estudio
cuestiona la necesidad de realizar una
linfadenectomía en los casos de micrometástasis en el ganglio centinela.
Galimberti y cols presentaron en el
34rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium de 2011 el resultado
del Trial 23-01 del International Breast
Cancer Study Group, que compara disección axilar o no en pacientes
con T1 y T2 y ganglios clínicamente
negativos, con micrometástasis en el
ganglio centinela (abstract S3-1). Es
un estudio multicéntrico, cuyo objetivo principal es la supervivencia libre
de enfermedad. Ninguna paciente
recibió radioterapia en axila. Con un
seguimiento de 60 meses y una supervivencia global del 98% a los 5
años, la recidiva loco-regional fue de
0’2% en el grupo de linfadenectomía
(un caso axilar) y del 1’1% en el grupo de no linfadenectomía (dos casos
axilares). Según estos resultados en
pacientes con micrometástasis con
lesiones inferiores a 5 cm, no es necesario realizar linfadenectomía axilar.
Macrometástasis en
el ganglio centinela
Las dudas sobre la necesidad de realizar la linfadenectomía axilar dependiendo de la carga tumoral del
ganglio centinela (macrometástasis,
micrometástasis o ITC) originaron
varios estudios, en los que se vieron que cuando la carga tumoral era
baja en el 80% de los casos el ganglio centinela era el único afecto. Los
normogramas publicados (MSKCC,
MD Anderson, Stamford, Cambridge) con la intención de predecir la
presencia de ganglios no centinelas
positivos según el patrón histológico
e IHQ de la lesión mamaria no han
sido concluyentes.
Los nuevos resultados del NSABPB32, presentados en el Consenso de
Sant Gallen de 2011(5), corroboraron
la seguridad de omitir la disección
axilar no sólo en pacientes con BSGC
negativa, sino también en aquellas
pacientes con ganglios axilares clínicamente negativos pero con afectación macroscópica patológica de
uno o dos ganglios centinelas, siempre dentro de un contexto de cirugía
conservadora con radioterapia de
campo tangencial. Todo ello para
conseguir una mínima cirugía, pero
con la máxima eficacia.
En el estudio AMAROS(8) cerrado en
2010, que compara estadios iniciales
con axila clínicamente negativa pero
con BSGC positiva, se demuestra que
las recidivas axilares no son inferiores en los casos de radioterapia axilar
que en los casos de linfadenectomía,
siendo la morbilidad semejante.
En febrero de 2011 se publica en
JAMA el artículo de Giuliano y cols.,
el ACOSOG Z0011(9) de la American
Society of Clinical Oncology Group,
para determinar los efectos de la linfadenectomía sobre la supervivencia global y libre de enfermedad en
pacientes con BSGC positiva. Es un
estudio multicéntrico en pacientes
T1 y T2 con cáncer de mama invasivo, con axila clínicamente negativa,
a las que se les ha realizado un tratamiento conservador sobre la mama.
En la BSGC se identificaron uno o
dos ganglios positivos en estudio
por hematoxilina-eosina, siendo
randomizadas a realizar linfadenectomía o ningún tratamiento axilar.
Todas las pacientes recibieron tratamiento adyuvante sistémico (hormonal o quimioterápico) y radioterapia sobre la mama. Se excluyeron
del estudio aquellas pacientes con
tres o más ganglios positivos y aquéllas que habían recibido tratamiento
neoadyuvante. Se definió la recurrencia loco-regional como aquélla
que se presentara en la mama, sub o
supraclavicular, en cadena mamaria
interna o ganglios axilares. Con una
tasa de seguimiento de 6’3 años, a
los 5 años no hubo diferencias significativas en la supervivencia global,
la supervivencia libre de enfermedad y las recurrencias loco-regionales. Estos resultados son semejantes
a los del estudio ALMANAC. Las
recurrencias axilares suelen ser un
evento temprano, en éste estudio, el
grupo de solo ganglio centinela a los
5 años es del 0’9%, frente al 0’5% en
el grupo con linfadenectomía axilar.
Según los autores es poco probable
que un mayor seguimiento diera lugar a recidivas adicionales suficientes para generar una diferencia en
la supervivencia que fuera significativa entre los grupos. La diferencia
absoluta en la supervivencia global
a los 5 años entre los dos grupos de
“La BSGC ofrece una información suficiente para el tratamiento
adyuvante y un excelente control regional en pacientes con cáncer de
mama inicial a las que no se les ha practicado linfadenectomía axilar, siendo
la tasa de recurrencias baja a los 2-3 años de seguimiento”
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
tratamiento es del 0’7%, numéricamente a favor del grupo SLNB solo.
Los autores concluyen que no hay
beneficio en añadir linfadenectomía
axilar en términos de control local,
supervivencia libre de enfermedad
o supervivencia global. Según las
pautas de tratamiento del consenso
de Sant Gallen-2011(5), el tratamiento sistémico adyuvante no hace diferencias según el número de ganglios
afectos, por lo que la información
aportada por la linfadenectomía no
dará lugar a cambios en la pauta de
tratamiento en estas pacientes, salvo
en algunos subgrupos seleccionados. En el protocolo de ESMO, European Society for Medical Oncology de 2011, se aceptan todos estos
avances(3).
También en 2011 se publican los resultados del NCT00210236(10). Es un estudio multicéntrico en postmenopáusicas con lesiones de 10 mm o menos,
que se randomizan a linfadenectomía
vs no tratamiento axilar. Todas las pacientes tienen tratamiento adyuvante
con radioterapia en cirugía conservadora, tratamiento hormonal con tamoxifén si los receptores hormonales
son positivos o quimioterapia si son
negativos. A pesar de una tasa de recidivas axilares baja en el grupo de no
linfadenectomía, a los 5 años hay una
menor supervivencia y periodo libre
de enfermedad.
En la guía práctica de la NCCN-2012,
el estadiaje quirúrgico axilar para los
estadios I, IIA, IIB y IIIA (T3 N1 M0)
con un nivel de evidencia 2A especifica:
BSGC negativa: no realizar más cirugía.
BSGC positiva: no realizar más cirugía si T1 ó T2, 1 ó 2 ganglios centinelas positivos, tratamiento conservador, si se realizará radioterapia
adyuvante y si no se ha realizado
tratamiento neoadyuvante. Linfadenectomía si no se cumplen todos
los condicionantes anteriores.
BSGC no identificado: linfadenectomía axilar, niveles I y II de Berg.
La linfadenectomía axilar debe considerarse opcional en aquellas pacientes con lesiones de pronóstico
favorable, a las que se les administrará
tratamiento adyuvante sistémico.
Casos especiales
El diagnóstico de las lesiones mamarias se efectúa habitualmente mediante BAG, pero hay algunos casos
en que se ha realizado una extirpación
previa de la lesión (por ser de baja sospecha, por BAG no concluyente). Actualmente se acepta la realización de
la BSGC en estos casos, recomendando que el tiempo transcurrido entre
las dos cirugías no supere los 30 días.
Un estudio danés compara la incidencia de la presencia de micrometástasis
o ITC en pacientes con extirpación
previa del tumor primario, frente a pacientes con punción biopsia con aguja
gruesa, observando un incremento
en el desplazamiento yatrogénico de
células epiteliales, con un aumento
en el diagnóstico de ITC en el ganglio
centinela. En los casos de mamoplastia de aumento o reducción el panel de
expertos de ASCO en 2005 no puede
recomendar la BSGC por datos insuficientes, pero actualmente no hay evidencia para contraindicarlo.
La realización de la BSGC antes o
después de un tratamiento sistémico
primario sigue siendo controvertida,
tiene ventajas y desventajas en cada
caso. Antes de la quimioterapia ofrece mayor seguridad de estadiaje y
mayor información al radioterapeuta
sobre la afectación ganglionar, pero
requiere dos cirugías y puede retrasar el inicio del tratamiento. Después
de la quimioterapia primaria puede
valorarse la respuesta a nivel ganglionar y obtener así una mayor información sobre el resultado del tratamiento, pero puede dar lugar a una
infravaloración del estadio inicial.
En el consenso internacional de expertos del 11TH Sant Gallen de 2009
se presentaron resultados de BSGC
después de tratamiento neoadyuvante, pero con poca evidencia.
En la Conferencia de Consenso Internacional sobre el Estado actual y futuro de la terapia sistémica neoadyuvante en el cáncer de mama primario
de 2011(11), la recomendación es realizar la BSGC después de la terapia
neoadyuvante en aquellos casos con
axila negativa previa al tratamiento,
y PAAF en los casos en que se sospecha una repuesta axilar incompleta.
En cambio, la NCCN-2012 considera
que la BSGC debe hacerse antes del
tratamiento sistémico neoadyuvante,
y que en el caso de ganglio centinela
negativo puede no realizarse la linfadenectomía axilar, tanto en los casos
en que se precise una mastectomía
como si el tratamiento sobre la mama
es conservador.
La disección ganglionar de la cadena
de la mamaria interna dejó de efectuarse hace años, pero con la aparición de la BSGC ha vuelto a estar
presente en la clasificación TNM, en
su 6ª edición desde enero de 2003.
La presencia de metástasis en la cadena mamaria interna se asocia a
peor pronóstico, pero a pesar de ello
en el 76% de los casos no hay afectación metastásica. En el tratamiento
loco-regional de la afectación de la
cadena mamaria interna debemos
considerar el protocolo EORTC
22922, cerrado en 2004, en el que
parece que se obtienen beneficios
sobre la supervivencia global y libre
de enfermedad al efectuar irradiación paraesternal, aunque ésta no
está libre de riesgos sobre pulmón
y corazón(12). Los resultados sobre
supervivencia a los 10 años están
todavía pendientes. La extirpación
de ganglios de la cadena mamaria
interna puede ser dificultosa y en
tratamientos conservadores requiere habitualmente hacer una incisión
más, además del riesgo de neumotórax y sangrado. Un 8-10% de los
casos con axila negativa presentan
“El tratamiento del cáncer de mama se basa en un trípode hoy por hoy
indisoluble: cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia”
21
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
DESDE qGEICAM
“La presencia de metástasis en la cadena mamaria interna se asocia a
peor pronóstico, pero a pesar de ello en el 76% de los casos no hay
afectación metastásica”
metástasis en la cadena mamaria interna. El diagnóstico de infiltración de
estos ganglios condicionará un tratamiento sistémico adyuvante. No hay
consenso en la extirpación de estos
ganglios, sigue siendo un tema controvertido y podría considerarse de
investigación.
La presencia de ganglios centinelas
intramamarios oscila entre 0,7 y 14%
en la linfogammagrafía, pudiendo
explicarse estas diferencias según
la técnica de inyección del trazador. Puede presentarse junto con
ganglios axilares o no. En el estudio
realizado en el European Institute of
Oncology se identifican asociados
a ganglios centinelas axilares en un
0,2% de los casos. Las metástasis
de ganglios intramamarios no necesariamente se asocian a ganglios
positivos axilares, aunque el drenaje en ambas localizaciones obliga
a biopsiar ambas. Si solamente hay
drenaje intramamario y es positivo,
la decisión de linfadenectomía debe
individualizarse.
En enfermedad multicéntrica, en un
estudio del Instituto Europeo de
Oncología de Milán, entendiendo la
multicentricidad como la presencia
de dos lesiones infiltrantes demostradas mediante biopsia en dos cuadrantes diferentes de la mama o en
el mismo cuadrante pero separadas
5 cm, recomienda la BSGC frente a
la linfadenectomía axilar, siendo la
recidiva axilar en éstos casos a los 5
años de un 2’5%. En un estudio sobre
142 pacientes, la tasa de falsos negativos fue del 4%. ASCO recomienda la
BSGC en estos casos(3).
Las metástasis ganglionares en el
carcinoma ductal in situ (CDIS)
puro son muy raras, siendo su detección según los autores entre
un 0,39%-1,9%. En la revisión del
Nacional Cancer Database sobre
10,946 pacientes con DCIS a las
22
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
que se sometió a una linfadenectomía, sólo el 3,6% presentaron metástasis axilares(13).
Se recomienda para tener la máxima
información del estadiaje axilar la
BSGC, pero no en todos los casos.
Su realización tiene desventajas:
sobrediagnóstico, mayor cirugía
y aumento de tiempo en los tratamientos. Es aconsejable en: lesiones
CDIS diagnosticadas por punción
con aguja gruesa o mamotomo, que
son clínicamente palpables (con
mayor frecuencia se asocian a lesiones infiltrantes), CDIS de alto
grado, o en los casos que por su
extensión la indicación quirúrgica
es de mastectomía(14). En la 7ª European Breast Cancer Conference de
2010 se valoró que a pesar de tener
el ganglio centinela axilar positivo,
no debía realizarse una linfadenectomía, tan solo en aquellos casos en
que en la pieza quirúrgica mamaria
se demuestre una zona de invasión o
microinvasión.
En el protocolo de la NCCN-2012
sólo se contempla la realización de la
BSGC en los casos en que se realice
una mastectomía o cuando la extirpación de la lesión al llevar a cabo
un tratamiento conservador, por su
localización, comprometa la realización de una BSGC posterior.
En lesiones localmente avanzadas o
carcinoma inflamatorio, el consenso
internacional de expertos sobre las
recomendaciones actuales del tratamiento locorregional en cáncer de
mama de 2010 considera contraindicada la BSGC, y recomienda realizar
linfadenectomía.
En pacientes gestantes con lesión inicial no está contraindicada la realización de la BSGC, ya que la radiación
que recibe el feto es baja con radiocoloide(15), pero no deben usarse colorantes, como isosulfan blue dye.
Comentarios
El reconocimiento de la biología tumoral ha cambiado el tratamiento del
cáncer de mama, la recomendación
de administrar un tratamiento sistémico se ve influida por los factores
relacionados con el propio paciente
y el tumor, no siendo el estado de los
ganglios linfáticos el único condicionante para su elección. El diagnóstico
en una fase más precoz, debido al cribado habitual, ha dado lugar a lesiones cada vez más iniciales, a las que se
les ha podido ofrecer un tratamiento
conservador sobre la mama y que
presentaban menos ganglios afectados.
El estudio ACOSOG-Z0011 ha tenido una gran repercusión mediática y
puede condicionar futuros tratamientos, pero también ha suscitado comentarios a favor, y otros con recelo
para aceptar las conclusiones de los
autores. Tras un análisis crítico hay
autores que constatan la existencia
de puntos débiles y limitaciones en la
aleatorización de los dos grupos e incluso sesgos que pueden afectar a las
conclusiones finales, así como su cierre prematuro. Se necesita más tiempo de seguimiento de estas pacientes.
Por todo ello, debemos seguir progresando con rigor en la investigación
en grupos de pacientes con enfermedad inicial. El tratamiento del cáncer
de mama se basa en un trípode hoy
por hoy indisoluble: cirugía, tratamiento sistémico y radioterapia. El
peso y protagonismo que cada una de
estas ramas de tratamiento tiene en la
curación de los distintos subtipos de
cáncer de mama está todavía por dilucidar, por lo que es imprescindible seguir realizando estudios rigurosos en
los tres campos para poder avanzar.
Debemos ser minuciosos a la hora de
precisar en qué grupo de pacientes
puede ser admisible el obviar tratamientos estándar aceptados hasta la
actualidad.
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
DESDE rGEICAM
Desde rGEICAM
Controversias en el manejo de la axila
en el cáncer de mama precoz. Visión
del oncólogo radioterápico
Introducción
Hasta la actualidad, el tratamiento estándar del cáncer de mama, tanto en
las pacientes con afectación ganglionar confirmada por PAAF eco-guiada,
como en las pacientes sin afectación
ganglionar clínica que realizan biopsia
selectiva del ganglio centinela positivo,
era la linfadenectomía. Ésta nos permitía conocer el número de ganglios linfáticos axilares afectos, que es uno de
los factores pronósticos más importantes en mujeres con cáncer de mama en
estadio precoz. Las pacientes con afectación ganglionar tienen un alto riesgo
de recurrencia locorregional y a distancia. Este riesgo esta relacionado con el
número de ganglios afectos y aumenta
a medida que asciende dicho número.
El conocimiento del número de ganglios afectos es un factor pronóstico
importante para la indicación de radioterapia a la hora de decidir si se irradiaba o no la axila, y a la definición de
las áreas ganglionares que había que
irradiar. Tras la obtención de toda esta
información estaba claro que aquellas
pacientes con cuatro o mas ganglios
afectos realizaban tratamiento con radioterapia, tanto de la mama o pared
torácica, como de las áreas ganglionares.
Los últimos consensos internacionales consideraban que en pacientes
con afectación de 1 a 3 ganglios no
había evidencia suficiente que justificara su irradiación, aunque en los últimos años en este grupo de pacientes se individualizaba el tratamiento.
Durante el año 2011 dos importantes
publicaciones estaban haciendo variar lo que hasta ahora se había considerado el tratamiento estándar del
cáncer de mama. Estos estudios son
el MA20(16) y Giuliano(7). Estas dos
publicaciones pueden ayudarnos en
la toma decisiones.
Cuando hablamos de
irradiación ganglionar, ¿qué
queremos decir? Descripción
anatómica de la axila
La axila es un espacio triangular, limitado por la pared torácica, el subescapular, el músculo dorsal y los músculos pectorales mayores y menores.
En una sección coronal, el contenido
axilar se divide en tres niveles respecto a su posición con el músculo pectoral menor: el nivel I se extiende lateral, el nivel II se extiende por detrás
y el nivel III divide a dicho músculo
(figura 1).
Los volúmenes a irradiar tras la linfadenectomía quirúrgica cuando está
indicado incluyen, de forma estándar,
los ganglios supraclaviculares y el nivel III axilar, quedando los niveles I, II
y los ganglios de la cadena mamaria
interna para casos especiales, como
enfermedad voluminosa axilar, linfadenectomía insuficiente o afectación
histológica demostrada de la cadena
mamaria interna.
¿Se puede evitar
linfadenectomía tras
ganglio centinela positivo?
Debido a la morbilidad que provoca
la linfadenectomía, sobre todo por
riesgo de linfedema, y con el concepto de que el vaciamiento ganglionar es un factor pronóstico más
que curativo, múltiples estudios han
intentado encontrar una cohorte de
pacientes con afectación de ganglio centinela que presentaran bajo
riesgo de afectación de ganglios no
centinela tras la linfadenectomía,
con el fin de evitar dicha cirugía. Sin
embargo, no se ha podido identificar
dicho grupo(1-2-3-4-5-6). Recientemente
se ha publicado ACOSOG Z0011(7).
Es un estudio randomizado fase III
multicéntrico de no inferioridad que
“El ensayo British Columbia demostró que en pacientes con afectación
ganglionar, premenopáusicas que recibían quimioterapia, la realización de
radioterapia adyuvante sobre pared torácica y cadenas ganglionares axilares
disminuían las recidivas locales en el grupo de radioterapia (10% vs. 28%) y
mejoraban la supervivencia local”
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Dra. Arantxa Eraso
Dr. Ferrán Guedea Edo
Servicio de Oncología
Radioterápica.
Instituto Catalán de
Oncología.
Servicio de Oncología
Radioterápica.
Instituto Catalán de
Oncología.
compara linfadenectomía vs. no linfadenectomía en pacientes con afectación de ganglio centinela (menos
de tres ganglios centinelas positivos), en pacientes con tumores T1
ó T2, que fueron clínicamente ganglios negativos tras tratamiento conservador, radioterapia y tratamiento
sistémico. Con una mediana de seguimiento de 6-3 años no hubo diferencias significativas en la recidiva locorregional, ni supervivencia libre de
enfermedad, ni supervivencia global.
El número de pacientes incluidas fue
de 1.900. La supervivencia global a
cinco años fue similar en ambos grupos: de 91,8 (95% intervalo de confianza [CI], 89.1%-94.5%) en el grupo de linfadenectomía (ALND) y de
92,5% (95% CI, 90.0%-95.1%) en el
grupo de ganglio centinela (SLND).
La HR no ajustada que comparaba
supervivencia global entre brazo de
SLND-solo y brazo de ALND fue
de 0.79 (90% CI, 0.56-1.10). La supervivencia libre de enfermedad a 5
años fue de 82.2% (95% CI, 78.3%86.3%) con ALND y 83.9% (95%
CI, 80.2%-87.9%) con SLND-solo.
La recurrencia locorregional fue de
4,1% en el grupo de linfadenectomía,
frente a 2.8% en el grupo de ganglio
centinela. En base a estos resultados
las guías de la NCCN v1.2112(8) recomiendan en pacientes T1 ó T2, con 1
ó 2 ganglios centinelas positivos, no
tratados con quimioterapia neadyuvante, que han recibido tratamiento
conservador, no realizar más cirugía
de la axila.
¿Qué hay que
irradiar en estos casos?
La linfadenectomía ha sido el tratamiento estándar en pacientes con
afectación del ganglio centinela.
Este tratamiento consigue un excelente control locorregional y proporciona información que permite decidir el tratamiento oncológico. En la
indicación del tratamiento sistémico
del cáncer de mama se tienen en
cuenta el tamaño del tumor, el grado
tumoral, si existe afectación ganglionar o no, el estatus de los receptores
hormonales, el Ki 67, el HER-2 y una
variedad de perfiles moleculares. El
número de ganglios afectos tiene
una menor importancia en la indicación de quimioterapia. Sin embargo,
el resultado de la linfadenectomía
tiene mucha importancia para el oncólogo radioterápico en la indicación
del tratamiento y en la definición de
los volúmenes a tratar. El número de
adenopatías positivas nos indica qué
riesgo hay de afectación de la cadena supraclavicular y nivel III axilar.
Cuando este riesgo es clínicamente
relevante se realiza irradiación a dicho nivel.
Hasta la actualidad, la irradiación se
realiza en pacientes con cuatro o más
ganglios positivos y las pacientes seleccionadas con uno a tres ganglios
positivos, aunque luego comentaremos los cambios respecto a este
tema tras la publicación de Whelan
(MA20).
Figura 1. Niveles axilares I, II y III, en reacción con el músculo pectoral menor
A raíz de la publicación del ensayo
ACOSOG Z0011 nos encontraremos
un grupo de pacientes no sometidas
a linfadenectomía pero con ganglio
centinela positivo, en dicho estudio
no queda claro qué volúmenes de tratamiento deben incluirse en los campos de irradiación. Haffty(9) considera que es necesario plantearse qué
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
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pacientes deben recibir irradiación
nodal total y, para ello, hay que considerar las razones por las que la tasa
de recurrencia regional es menor
al 1%, a pesar de que se estima que
el 27% de las pacientes tenían más
ganglios positivos no resecados. En
esto juega un papel importante el
tratamiento sistémico que habían
recibido la mayoría de las pacientes.
Se ha visto en estudios con afectación ganglionar y quimioterapia
neadyuvante(10- 11) que la quimioterapia consigue una tasa de respuesta completa patológica ganglionar
del 25% de las pacientes. Asimismo,
el uso de hormonoterapia también
puede contribuir a dichos resultados. Haffty considera que en esta
baja tasa de recidivas juega un papel
primordial el hecho de que con los
campos tangenciales se puede irradiar parte de los niveles axilares I y
II(12) (figura 1). El estudio no describe
si la axila baja (niveles I y II) recibe
dosis que podemos considerar terapéuticas, aunque esto está en vías de
análisis.
Actualmente no hay estudios que
nos digan cuáles son las indicaciones
de radioterapia para pacientes con
afectación de ganglio centinela sin
linfadenectomía. Esto dependerá del
riesgo de que queden ganglios afectos no centinelas en la axila en la que
no se realiza vaciamiento. En el Instituto Catalán de Oncología hemos seleccionado a las siguientes pacientes,
que no se realizarán linfadenectomía
a pesar del ganglio centinela positivo:
RH-negativos o Grado histològic III
se consideran grupo de alto riesgo y
se irradiarán todas las cadenas ganglionares (niveles I, II, III y área supraclavicular ipsilateral).
En las pacientes con afectación microscópica del ganglio centinela
(pN1(mic)) no realizamos ni linfadenectomía ni irradiación de niveles I y
II (figura 2 y tabla 1).
Indicación de irradiación
en pacientes con afectación
de 1 a 3 ganglios
Hasta la publicación en 2005 en Lancet Oncology del metanálisis de
Oxford(13),que demostró beneficio en
supervivencia de la irradiación del área
supraclavicular en todas las pacientes
con afectación ganglionar, la indicación
de irradiación de cadenas ganglionares
supraclaviculares y nivel III axilar era
para aquellas pacientes con 4 o más
ganglios afectos tras la linfadenectomía.
Posteriormente, varios ensayos han
estudiado la eficacia de añadir radioterapia adyuvante en pacientes
tratadas con cirugía y tratamiento
sistémico. Las contribuciones más
importantes han venido del Grupo
Cooperativo Danish de Cáncer de
mama y la Agencia de Cáncer de Bri-
tish Columbia. El ensayo British Columbia(14) demostró que en pacientes
con afectación ganglionar, premenopáusicas que recibían quimioterapia,
la realización de radioterapia adyuvante sobre pared torácica y cadenas
ganglionares axilares disminuían las
recidivas locales en el grupo de radioterapia (10% vs. 28%) y mejoraban la supervivencia local en dicho
grupo (47% vs. 37% a 20 años).
El otro estudio randomizado que trataba de responder a dicha pregunta
era Danisch 82b(15), que randomizaba
radioterapia de pared torácica y áreas
ganglionares vs. observación en pacientes con ganglios positivos, premenopáusicas tratadas con mastectomía y
quimioterapia adyuvante (CMF), demostrando que la radioterapia disminuía las recidivas locales en el grupo de
radioterapia (9% vs. 32%) y mejoraba
la supervivencia libre de enfermedad
(48% vs. 35% a los 10 años), y la supervivencia global (54% vs. 45% en 10
años) en el grupo de radioterapia.
En el ensayo 82c las pacientes menores de 70 años posmenopáusicas
con cáncer de mama de alto riesgo
fueron randomizadas después de
mastectomía radical y tamoxifeno al
recibir radioterapia adyuvante sobre
1. Pacientes pT1, pT2, con 1 ó 2 ganglios centinelas afectos.
2. No afectación microscópica de la
grasa periganglionar.
3. Cirugía conservadora de mama.
4. Radioterapia convencional adyuvante sobre mama.
5. Tratamiento sistémico adyuvante.
Dentro de este grupo hemos definido
una serie de factores pronósticos que
condicionarán el tipo de radioterapia
a realizar, aquellas pacientes de más
de 50 años, con receptores hormonales positivos y grado histológico
I-II, se realizarán tratamientos con
radioterapia y tangenciales altos. Si
son pacientes de 50 años o menores,
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Figura 2. Radiografía Digital Reconstruida que muestra un campo tangencial que
asegura la irradiación de niveles I y II axilares, no es lo mismo que los campos
tangenciales altos en los que dicha parte de la axila no recibe dosis terapéuticas.
pared torácica y cadenas axilares. Se
reclutaron 1.375 pacientes entre 1982
y 1990 que fueron seguidas durante
una media de tiempo de 10 años. El
grupo de pacientes que recibieron
radioterapia demostró menos recidivas locorregionales (8% vs. 35%),
mejor supervivencia libre de enfermedad (36% vs. 24%), y mejor supervivencia global (45% vs. 36%).
De estos dos ensayos randomizados,
el publicado por Ragaz demostró que
la irradiación aportaba beneficio en
supervivencia, tanto para las pacientes de 1 a 3 ganglios positivos, como
si tenían 4 o más. Sin embargo, en el
estudio de Overgaard los resultados
a este respecto fueron puestos en
duda, debido a que el vaciamiento en
muchos casos ahora se considera insuficiente. La media de ganglios de la
linfadenectomía fue de 7 y en muchos
pacientes el muestreo fue de 4. Debido a esto, las guías internacionales no
consideraban que hubiera evidencia
suficiente para que en pacientes con
1-3 ganglios afectos se irradiaran las
áreas ganglionares. Hasta ahora los
consensos y guías de práctica clínica
recomendaban irradiar en pacientes
con 4 o más ganglios y no administrar radioterapia en las pacientes con
afectación de 1 a 3 ganglios axilares,
basándose en que, aunque se puede
conseguir una reducción de la recidiva locorregional, esto no afectaría a la
supervivencia de las pacientes.
El meta-análisis del Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCCG) (EBCTCG metaanálisis.
Lancet 2005; 366: 2087-2106), en uno
de los subgrupos analizados incluyó
más de 8.500 pacientes sometidas a
mastectomía y linfadenectomía axilar,
con afectación de los ganglios axilares, encontrándose una reducción
absoluta del riesgo de recidiva local a
los 15 años de 21,4% a favor del grupo
tratado con RT (29,2% sin RT vs. 7,8%
con RT). Asimismo, la reducción absoluta del riesgo de muerte por cáncer a los 15 años fue de 5,4% (54,7%
con RT vs. 60,1% sin RT, 2p=0,0002).
Cuando se analizó la reducción del
riesgo de recidiva local por subgrupos, encontraron que en todos los casos donde el tratamiento locorregional reduce la recidiva local en más de
un 10% se produce una disminución
de la mortalidad por cáncer superior
al 5%, de modo que en este grupo de
pacientes por cada 4 recidivas locales
evitadas se impedirá una muerte por
cáncer de mama. Concretamente, en
el caso de las pacientes con 1-3 ganglios positivos la reducción absoluta
TABLA 1:
INDICACIONES DE NO LINFADENECTOMÍA (LA)
AUNQUE EL GANGLIO CENTINELA SEA POSITIVO
SERÁ NECESARIO QUE SE CUMPLAN TODAS LAS CONDICIONES SIGUIENTES:
• TAMAÑO: PT1, PT2.
• ≤ 2 GANGLIOS CENTINELAS AFECTOS.
• SIN AFECTACIÓN MACROSCÓPICA DE LA GRASA PERIGANGLIONAR.
• IQ CONSERVADORA MAMA.
• RDT CONVENCIONAL ADYUVANTE SOBRE MAMA.
• TTO. SISTÉMICO ADYUVANTE (HT Y/O QMT). NO QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
INDICACIÓN DE NO LINFADENECTOMÍA Y NO RADIOTERAPIA NIVELES I Y II:
• EDAD > 50 AÑOS.
• RH POSITIVOS.
• GRADO HISTOLÓGICO I-II.
• AFECTACIÓN MICROSCÓPICA DEL GANGLIO CENTINELA (PN1(MIC)).
INDICACIONES DE NO LA, PERO SI RADIOTERAPIA DE CADENAS* (NIVELES I, II, III Y
SUPRACLAVICULAR). ALGUNAS DE LAS CONDICIONES SON:
• EDAD ≤ 50 AÑOS.
• RH-NEGATIVOS.
• GRADO HISTOLÓGICO III.
• INDIVIDUALIZAR EN CASOS EN COMITÉ.
• VALORAR APLICAR NOMOGRAMAS.
del riesgo de recurrencia local con
radioterapia postmastectomía fue de
12% (4% vs. 16%) y en aquéllas con
4 o más ganglios positivos fue de 14%
(12 vs. 26%).
A raíz de esta publicación que demostraba beneficio en recurrencia
local y supervivencia global en el
grupo de 1 a 3 ganglios afectos, Overgaard(16) realizó un análisis retrospectivo en un subgrupo de 1.152 de
pacientes del Danish Breast Cancer
Cooperative Group 82 (DBCG82 b
y c), donde analizaba sólo aquéllas
con vaciamiento suficiente, que consideró con 8 o más ganglios axilares
extirpados. Al comparar las pacientes
que recibieron RT con las que no en
aquéllas que tenían de 1 a 3 ganglios
afectos se obtuvo menor tasa de recidiva a los 15 años en las pacientes
que fueron tratadas con radioterapia
frente a las que no (4% vs. 27%),
respectivamente, y esta diferencia
fue estadísticamente significativa
(p<0.001). Asimismo, hubo diferencias importantes (p=0.03) en supervivencia global (57% en el grupo de
radioterapia frente al 46% en el grupo de no radioterapia).
En base a estos resultados ya se consideraba la posibilidad de realizar
radioterapia de la cadena supraclavicular en pacientes de 1 a 3 ganglios
afectos con algún factor de riesgo
asociado, en nuestro centro se irradiaba cuando eran pacientes < 50
años, tumores de más de 5 cm (T3N1
o T4 N1) o cuando el porcentaje de
afectación ganglionar era > 20% respecto al total de ganglios extirpados.
Actualmente hay en marcha dos ensayos aleatorizados, el estudio SUPREMO (Selective Use of Postopera-tive
Radiotherapy after Mastectomy) y el
estudio MA20 (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials), que
pretenden aclarar el papel de la radioterapia en pacientes de riesgo intermedio sometidas a mastectomía radical
(pT2 N0, grado 3 y/o invasión vascular
linfática y 1-3 ganglios positivos).
En ASCO 2011 Whelan presentó los
resultados del estudio MA20(17), considerados por la American Society of
Clinical Oncology (ASCO)(18) como
27
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
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“Actualmente hay en marcha dos ensayos aleatorizados, el estudio
SUPREMO y el estudio MA20, que pretenden aclarar el papel de la radioterapia en pacientes de riesgo intermedio sometidas a mastectomía radical”
uno de los avances más significativos en la lucha contra el cáncer que
han tenido lugar en 2011. Se trata
de un estudio randomizado fase III,
multicéntrico que randomiza a pacientes con cáncer de mama precoz
con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos (o de alto riesgo, con ganglios
negativos en cáncer de mama) a recibir radioterapia o no del área supraclavicular, nivel III y cadena mamaria interna, que demuestra que la
irradiación ganglionar regional disminuye la recidiva local y a distancia
en pacientes con cáncer de mama
con afectación de 1 a 3 ganglios.
En el estudio participaron 1.832
pacientes, pN1 la mayoría de ellas
(85%), mientras que un 10% fueron
pN0 pero con factores de alto riesgo de recidiva. En todos los casos
se realizó una cirugía conservadora
con quimioterapia y/u hormono-
terapia adyuvante. Los resultados a
5 años mostraron una tasa de control locorregional del 90% en las
pacientes del brazo de irradiación
de la mama y de las áreas ganglionares, frente a un 84% en el brazo
de irradiación exclusiva de la mama
(p=0,02). Del mismo modo, la tasa
de recidiva a distancia en el grupo
de irradiación de la mama y cadenas ganglionares fue significativamente menor que en el brazo de
irradiación mamaria exclusiva (5%
vs. 8%, p=0,002). Las pacientes del
grupo de irradiación exclusiva de
la mama presentaron menores tasas de toxicidad post-radioterapia,
principalmente neumonitis 0,2%
vs. 1,3% (p=0,01) y linfedema 4,1%
vs. 7,3% (p=0,004). La conclusión
de los autores es que estos datos
deben servir a los oncólogos para
considerar seriamente ampliar los
volúmenes de irradiación en cáncer
de mama en estadios iniciales con
objeto de mejorar el control local
y, muy probablemente, la supervivencia a largo plazo.
Conclusión
Estamos en un momento donde el
tratamiento locorregional del cáncer de mama está realizando grandes cambios. Con la reciente publicación del estudio de Guiliano y la
comunicación en ASCO del ensayo
de Whelan nos encontramos dos
estudios cuyos criterios de inclusión
son similares, aunque parece que en
el MA-20 las pacientes tienen mayor carga tumoral. En ambos estudios faltan datos de los campos de
radioterapia y debemos esperar a la
publicación del artículo de Whelan
y a tener los resultados del estudio
SUPREMO para decidir si todas las
pacientes N1 deben irradiarse la cadena supraclavicular y nivel III.
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29
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Técnicas de diagnóstico por imagen
en el manejo de la afectación
ganglionar axilar
Introducción
La afectación ganglionar axilar es,
con el tamaño tumoral, el factor pronóstico mas importante en las pacientes diagnosticadas de cáncer de
mama.
El estudio de la axila en pacientes con
cáncer de mama es importante para
establecer el estadio y el pronóstico,
y elegir el mejor tratamiento para
controlar la enfermedad.
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es un procedimiento
validado y ampliamente extendido
en el manejo del cáncer de mama,
sin evidencia prequirúrgica de afectación ganglionar(1). La confirmación
preoperatoria de afectación axilar
descartaría la BSGC.
Cabe destacar la importancia del estudio ecográfico en ganglios, especialmente de pequeño tamaño, con
infiltración masiva, que por bloqueo
linfático podrían no marcarse como
ganglios al no llegarles el isótopo,
mientras ecográficamente serían fácilmente detectables.
Diversas técnicas
de diagnóstico por imagen
y sus hallazgos
Se han evaluado diversas técnicas
de imagen para este fin(2-3-4), siendo
la ecografía la técnica que mejores
resultados aporta(5-6-7) y facilitando
además la punción eco-guiada de los
ganglios sospechosos, bien con aguja fina (PAAF), bien con aguja gruesa
(BAG)(8).
El estudio ecográfico de la axila se ha
de realizar con la paciente en decúbito supino, discretamente ladeada sobre el lado contrario a la axila a estudiar. Deberá usarse una sonda de alta
frecuencia, preferentemente 10 Mh o
más. Se evaluarán los tres niveles de
la axila (nivel I, II y III de Berg). También se evaluarán las mamas en busca
de ganglios intramamarios.
La presencia de ganglios intramamarios normales en piezas de mastectomía se ha descrito hasta en un 30% de
los casos, siendo visibles en aproximadamente un 5% de las mamografías(9). Cuando detectamos ecográficamente un ganglio intramamario
sospechoso debe biopsiarse, pues su
afectación indicaría un estadio ganglionar N1, aunque su manejo posterior esté controvertido(10). Así, hoy
en día, hay una corriente de opinión
que afirma que para hacer linfadenectomía debemos guiarnos por la
afectación o no del ganglio centinela de la axila, obviando la afectación
del ganglio intramamario y otra que
propugna linfadenectomía en caso
de afectación del ganglio intramamario, independiente del estado de
la axila(11).
Existe una gran disparidad en las cifras, pero en general es aceptado que
la sensibilidad de la exploración clínica está entre el 30-40% para la detección de adenopatías. La sensibilidad
de la ecografía es superior, situándose según los distintos estudios entre
el 60-70%.
Los hallazgos clásicos a valorar en el
estudio ecográfico de los ganglios
son: tamaño, forma del ganglio, estructura (relación hilio/cortical) y
comportamiento con la señal Doppler.
En cuanto al tamaño, actualmente no
es un criterio en uso, pues es sabido
que ganglios de gran tamaño pueden
verse en la axila, normalmente con un
hilio graso y con una cortical normal.
Este tipo de ganglios contribuyen a
los falsos positivos en la palpación.
La forma del ganglio es uno de los
hallazgos de más alto valor predictivo. El ganglio normal es elongado, de
manera que cuanto más disminuye su
eje longitudinal a favor del trasversal,
pasando a tener una relación eje longitudinal/eje trasversal de 1,5 o menor, más sugestivo es de afectación
metastásica.
“Es aceptado que la sensibilidad de la exploración clínica está entre el
30-40% para la detección de adenopatías. La sensibilidad de la ecografía
es superior, situándose según los distintos estudios entre el 60-70%”
30
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Dr. Joaquín
Mosquera
Dr. José Ramón
Varela Romero
Unidad de Mama
Hospital Abente y Lago.
CHUAC, La Coruña.
Unidad de Mama
Hospital Abente y Lago.
CHUAC, La Coruña.
Figura 1.
Figura 1. Ganglio
con características
ecográficas
benignas: elongado,
hilio graso central
ecogénico y cortical
delgada
y homogénea.
Figura 2a.
Figura 2 (a y b).
Ganglios
patológicos: forma
redondeada,
cortical engrosada
y ausencia de hilio
central.
Figura 2b.
La relación hilio/cortical es otro de
los hallazgos ecográficos de más valor. Son criterios de benignidad la relación hilio/cortical conservada y el
engrosamiento cortical homogéneo,
no debiendo exceder el grosor cortical mas de 3 mm.
El estudio Doppler del ganglio sospechoso puede ser de ayuda, ya
que se ha descrito por varios autores(12) el predominio de flujo periférico en los ganglios afectados de
metástasis frente al flujo central de
los ganglios no afectados, si bien
este criterio no es aplicable a los
ganglios menores de 1 cm, no se
Figura 3. Ganglio
patológico: hilio
excéntrico y
adelgazado con
cortical engrosada.
Figura 3.
trata de un criterio fiable y se ha
visto también flujo de predominio
periférico en ganglios reactivos.
También se han descrito diferencias entre los ganglios palpables y
no palpables.
Un punto controvertido en cuanto
a qué ganglios biopsiar surge de un
reciente artículo(13) que concluye que
un tercio de los pacientes con ganglios ecográficamente normales fueron positivos para metástasis, aunque
esta afectación suele ser por micrometástasis y, por lo tanto, podría no
influir en el vaciamiento ganglionar
de la axila.
Como ya se ha referido, otras técnicas
de imagen como TAC, RM y PET no
tienen la misma sensibilidad y, sobre
todo, no permiten la inmediatez de la
biopsia del ganglio sospechoso.
Conclusión
Ante una sospecha de lesión maligna
en mama siempre se hará estadiaje
axilar ecográfico, primordialmente
en la axila ipsilateral, pero si es posible también en la contralateral y en el
área mamaria interna.
Asimismo, se hará biopsia del ganglio más sospechoso, simultáneamente a la biopsia mamaria.
31
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Bibliografía
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DESDE dGEICAM
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10. Tytler L., Hayes A., Kissin M. Intramammary sentinel nodes in carly breast cancer: can we find them and do
they matter? Eur J Surg Oncol.
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12. Hiroyuki Abe, M.D. US-guided Core Needle Biopsy of Axillary Lumph Nodes in Patients with Breast Cancer:
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13. Brintton P.D., Gouz A., Godward S. et al. Use of ultrasound axillary node core biopsy in staging early breast
cancer. Eur Radiol (2009) 19:561-569.
32
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
¿Podemos estadiar pacientes
de cáncer de mama
sin necesidad de linfadenectomía?
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CASO CLÍNICO
Caso clínico
Biopsia selectiva de ganglio
centinela localizado en la cadena
mamaria interna
Mujer de 50 años con antecedentes
personales de hipersensibilidad a AINES, Metamizol y Paracetamol; hipotiroidismo autoinmune en control
por endocrinología, apendicetomía;
G: 2 A: 0 V: 2; lactancia materna;
menarquia a los 13 años, primer embarazo a los 26 años, ACO durante 4
años, FM 4/26-28; premenopáusica.
Sin otros antecedentes médicos de
interés. Antecedentes familiares: padre fumador fallecido por carcinoma
de pulmón a los 70 años.
de tejido parenquimatoso y alguna
imagen pseudonodular en relación
con mastopatía difusa, sin cambios
significativos respecto al estudio
previo (figura 1).
Ecografía mamaria: lesiones quísticas bilaterales de pequeño y mediano tamaño, nódulo sólido en CIE en
mama derecha, que ha aumentado
de tamaño respecto a ecografía previa desde 0,8 cm a 1,3 cm, hipereco-
génico de contornos lobulados; no
adenopatías sospechosas (figura 2).
PAAF ecoguiada: citología constituida por células ductales con atipia
ocasional, sospechosa de malignidad; coágulo hemático, incluyendo
pequeñas estructuras ductales con
alguna imagen cribiforme-pseudocribiforme, con presencia ocasional
de material necrótico. Sospechosa
de malignidad (figura 3).
Se encontraba en seguimiento desde abril-05 por el Servicio de Cirugía
General por mamografía de cribado
con nódulos mamarios bilaterales
con criterios radiológicos de benignidad sugestivos de mastopatía fibroquística; con PAAF sobre nódulo
en mama derecha: fibroadenoma. En
junio-08 consulta al notar a la autopalpación nódulo en mama derecha,
sin dolor, ni telorrea, ni telorragia. A
la exploración física se objetiva nódulo duro, móvil, contornos nítidos,
no doloroso de 1 cm en LIC externa
de mama derecha, no adherido a piel
ni a planos profundos, resto de exploración sin hallazgos. Se realizan:
Mamografía: mamas de alta densidad con distribución heterogénea
Figura 1. Mamografía de MD (junio 2008)
“La importancia de la BSGC reside en su alto valor predictivo positivo
sobre el estado ganglionar axilar, siendo un método mínimamente invasivo y con escasa morbilidad, de modo que ha reemplazado a la linfadenectomía axilar (LA)”
34
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Mª José Molina Garrido1, Mª José Cantero Ayllón2, Ana Castro García2,
Francisco Martín Ordóñez3, Jesús Razquín Murillo4, Carolina Ortega
Ruipérez1, Amaya Olaverri Hernández1, Laura Haro Martínez5, Mª Yolanda
Bernisz6 y José Antonio Santiago Crespo1
Dra. María del Mar
Muñoz Sánchez1
Sección de Oncología Médica1. Servicio de Cirugía General2. S. Medicina Nuclear3.
S. Anatomía Patológica4. Hospital General Virgen de la Luz. Unidad de Psicología
AECC5. Servicio de Radioterapia IVO6. Cuenca
superior e inferior a 1 cm, CDIS con
comedocarcinoma, cambios fibroquísticos, moderada reacción desmoplásica. Biopsia de ganglio centinela (cadena mamaria interna) (HE)
negativa. IHQ: RE: 90%, RP: 80%,
HER2: +++, Ki 67: 40%, p53: negativo, E-cadherina: positivo.
Figura 2. Ecografía mamaria derecha (junio 2008)
La paciente es intervenida quirúrgicamente el 08-07-2008, realizándose
previamente la administración intratumoral del radiofármaco (bajo control
ecográfico), se lleva a cabo tumorectomía de lesión profunda con incisión
elíptica en la piel de LIC externa de
mama derecha, se comprueba la inclusión de la lesión en la pieza, se obtiene
resultado de biopsia intraoperatoria
positiva para malignidad (carcinoma
ductal infiltrante con componente intraductal de 1,2 x 0,7 x 0,5 cm borde
quirúrgico profundo a 0,3 cm), continuando con la ampliación de márgenes y cierre en 2 planos. Se procede
a realizar biopsia selectiva de ganglio
centinela que se localiza en cadena
mamaria interna intercostal: incisión
transversa paraesternal derecha, localización del ganglio centinela, asistida
por gammacámara, de 2-3 mm con
exéresis del mismo. Se marca lecho
profundo con 3 hemoclips para facilitar localización de cara a ulterior boost.
Sin complicaciones post-quirúrgicas.
Anatomía patológica: carcinoma
ductal infiltrante GH II (SBR 1+2+3)
de 1,2 x 0,7 x 0,5 cm con bordes posterior a 0,23 cm, anterior a 0,2 cm,
En agosto de 2008 la paciente nos es
remitida para valoración de tratamiento adyuvante con excelente recuperación postquirúrgica. En Comité de
Tumores de Mama, dado el resultado
histológico, se aconseja ampliar bordes
quirúrgicos. Se re-interviene quirúrgicamente, llevándose a cabo ampliación de bordes de resección, incluyendo cicatriz previa y llegando a fascia
pectoral el día 30-07-08 con resultado
anatomo-patológico: pequeño foco
de carcinoma intraductal de patrón
sólido-cribiforme de bajo grado de 3,5
x 1,8 mm, que se encuentra a 0,2 mm,
de borde quirúrgico superior, resto de
bordes quirúrgicos de resección sin
afectación, parénquima mamario con
cambios fibroquísticos (hiperplasia
ductal, papilomatosis, dilatación ductal
Figura 3. SNOLL LIC ext mama derecha (julio 2008)
35
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
CASO CLÍNICO
“Además de un tamaño tumoral pequeño, ciertos tipos histológicos favorables (coloide, tubular, papilar, cribiforme y adenoideo quístico), un
grado nuclear e histológico bajos y una edad mayor de 65 años parecen
disminuir la posibilidad de afectación ganglionar axilar”
quística, metaplasia aprocrina, atrofia
lobulillar y fibrosis).
Con el juicio clínico de CDI grado histológico II + CDIS comedocarcinoma
estadio pT1c pN0 (SN) M0; RE y RP
positivos, Her2-2: +++; se informa a
la paciente y a la familia sobre diagnóstico, pronóstico y posibilidades de
tratamiento. Se realizó un estudio de
extensión negativo para MTS. Recibe
quimioterapia secuencial según esquema ACx4, seguido de DocetaxelTrastuzumab x4 entre ago-2008 y
ene-2009 con buena tolerancia clínica y hematológica, pero presenta un
síndrome de ansiedad secundario al
diagnóstico, por lo que requirió intervención psicológica y tratamiento con
benzodiacepinas. Posteriormente recibe tratamiento adyuvante con Trastuzumab durante 1 año. FEVI-MUGA
mantenida. Completa tratamiento con
radioterapia externa sobre la glándula
mamaria en el IVO de Cuenca, entre
enero y febrero de 2009, alcanzando los 50 Gy; posteriormente recibe
braquiterapia de alta tasa en el IVO de
Valencia. Dado que se trataba de una
paciente premenopáusica al diagnóstico, con amenorrea reciente tras la
quimioterapia, se inició tratamiento
con hormonoterapia con Tamoxifeno
en febrero de 2009 hasta febrero de
2011, cambiándose posteriormente a
tratamiento con Letrozol (que deberá
continuar hasta cumplir 5 años en el
2014). Durante el seguimiento se ha
mantenido asintomática y en remisión
completa.
Discusión
Uno de los factores pronósticos más
importantes en el cáncer de mama
temprano continúa siendo el estadio
ganglionar. Se define como ganglio
centinela el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor
primario y que por tanto recogerá las
células tumorales diseminadas por el
36
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
sistema linfático. El concepto de ganglio centinela en el cáncer de mama
se basa, siguiendo los principios de la
teoría de Halsted, en que las células
tumorales se diseminan ordenadamente a través del sistema linfático
y, de esta forma, la afectación de los
ganglios linfáticos se rige por un orden mecánico determinado por el flujo linfático entre el tumor y su primera
estación ganglionar. En 1994 Giuliano
publica una primera serie en pacientes con cáncer de mama y, posteriormente, describe la posibilidad de reestadificar gracias a la detección de
una frecuencia considerable de micrometástasis en el ganglio centinela. Actualmente, la biopsia selectiva
del ganglio centinela (BSGC) es una
técnica comprobada que tiene por
objetivo la identificación de este ganglio por medio de la inyección de un
colorante y/o un coloide radioactivo
y su exéresis para el estudio anatomopatológico. Su importancia reside en
su alto valor predictivo positivo sobre
el estado ganglionar axilar, siendo
un método mínimamente invasivo y
con escasa morbilidad, de modo que
ha reemplazado a la linfadenectomía
axilar (LA), como procedimiento de
elección en la evaluación y estadiaje
del cáncer de mama en estadios iniciales y axila clínicamente negativa.
El factor que más se relaciona con la
presencia de metástasis axilares es el
tamaño tumoral. Así, en general, la
posibilidad de afectación ganglionar
según tumor primario es de aproximadamente 5% en T1a; para tumores
T1b se sitúa en el 16%; para tumores
T1c alrededor del 28%; en tumores
T2 alcanza el 47%, en tumores T3
puede ser del 68% y en T4 llega al
86%. Además de un tamaño tumoral
pequeño, ciertos tipos histológicos
favorables (coloide, tubular, papilar,
cribiforme y adenoideo quístico), un
grado nuclear e histológico bajos y
una edad mayor de 65 años parecen
disminuir la posibilidad de afectación
ganglionar axilar.
Existen gran variedad de técnicas
para la realización de la BSGC, tanto en cuanto a la tinción, el lugar de
inyección, como en otros aspectos.
La identificación del GC se puede
efectuar con la inyección de un colorante para linfografía (azul de metileno, azul patente, azul de isosulfan,
sulfuro coloide, albumina coloide,
verde indocianin) y/o mediante la
inyección de radioisótopos (los trazadores isotópicos recomendables
marcados con 99 m tecnecio son:
nanocoloide de albúmina, coloides
de estaño y sulfuro de renio). Según
la guía de la Sociedad Americana de
Oncología Clínica, la combinación
de tinción y radioisótopos alcanza los
más altos rangos de identificación, y
los menores índices de falsos negativos, e identifica los sitios de drenaje
linfático axilar y extra-axilar. En la
Actualización 2010 del Consenso sobre BSGC de la Sociedad Española
de Senología y Patología Mamaria se
incluye como
técnica imprescindible el uso de radiotrazador como
marcador del ganglio, comentando
que es aceptable utilizar la técnica
mixta (radiotrazador más colorante)
en periodo de aprendizaje y en casos
con dificultad en la visualización en
la linfogammagrafía preoperatoria,
desaconsejándose el uso exclusivo de
colorante. La inyección del radiotrazador debería ser preferiblemente intratumoral o peritumoral. Otras opciones
son inyección intradérmica o subdérmica suprayacente al tumor, subareolar y
periareolar, de acuerdo con las características de cada paciente y los procedimientos establecidos en cada centro.
Se aconseja la realización de linfogammagrafía prequirúrgica, que permite localizar el GC preoperativamente
dentro y fuera de la cadena axilar.
Los ganglios centinela extirpados son
examinados de forma intraoperatoria,
en aquellos casos en los que este estudio hubiera sido positivo para metástasis se procede a su inclusión en parafina y al estudio rutinario del mismo,
y en aquellos casos en que el estudio
hubiera sido negativo se procede a su
inclusión en parafina y al estudio del
mismo mediante un estricto protocolo
que, entre otras cosas, conlleva la realización de cortes multi-seriados y su
tinción con hematoxilina-eosina; en
el supuesto de que el resultado fuera
negativo se procede al estudio seriado
adicional del ganglio mediante técnicas de inmunohistoquímica (citoqueratina AE1-AE3). Actualmente se recomienda para el estudio intraoperatorio
del ganglio centinela una técnica cuantitativa de la citoqueratina 19 (CK19)
mediante el análisis por amplificación
del mRNA, denominada OSNA (One
Step Nucleic Acid Amplification).
En la actualidad, la realización de BSGC
es posible en la mayoría de los escenarios clínicos de pacientes con cáncer de
mama sin afectación clínica de ganglios
axilares, recomendándose en carcinomas T1 y T2, siempre que la axila sea
clínica y ecográficamente negativa y
en CDIS extensos y de alto grado y/o
con comedonecrosis y/o que vayan a
tratarse con mastectomía. Los criterios
de exclusión para su realización son la
existencia de carcinoma inflamatorio y
la existencia de afectación ganglionar.
Existen muchos aspectos controvertidos, sobre todo la elección de la vía
óptima de inyección, el tipo de radiotrazador, la intervención de cadenas
linfáticas extra-axilares, la inclusión
de pacientes con cirugía mamaria
previa, su realización tras tratamiento
neoadyuvante, la necesidad de realizar
LA según la afectación del GC, etc.
Respecto a nuestro caso con localización en la gammagrafía del ganglio
centinela en cadena extra-axilar, hay
varios aspectos reseñables. En general los tumores mediales tienen mayor
tasa de metástasis ganglionares en la
cadena mamaria interna (MI), frente a
los laterales (7,6 vs 2,9%). La existencia de metástasis ganglionares en MI
sin otra afectación ganglionar es infrecuente; lo habitual es que también
exista afectación axilar. En un estudio
retrospectivo de más de 7.000 casos en
los que se examinaron ganglios axilares y de la cadena mamaria interna, se
detectaban 22% de afectación en MI,
pero sólo de manera exclusiva en el
4,9%. Siguiendo los resultados de los
ensayos clínicos randomizados, en que
no se observaba beneficio en supervivencia de mastectomía radical ampliada (que incluía disección ganglionar de
MI) en comparación con mastectomía
radical modificada, se desestimó la disección rutinaria de los ganglios de MI.
Posteriormente, la implementación
de la BSGC ha permitido identificar y
localizar con cierta frecuencia dichos
ganglios. En un trabajo retrospectivo
con 374 pacientes se encontró una tasa
de detección de GC en MI del 15%; en
el 81,8% dicho GC fue negativo y en un
18,2% positivo, de estas 8 pacientes en
2 casos la única localización de GC fue
en la cadena mamaria interna, otras 2
presentaron GC axilar negativo y las 4
restantes tenían GC axilar positivo. En
el 29% de los casos dicho GC no pudo
ser extirpado por dificultades técnicas.
En un estudio prospectivo de BSGC
con 256 pacientes se encontró un 95%
de GC en territorio axilar y un 25%
de GC en MI. Se pudieron localizar
y extirpar los GC axilares en un 97%
de los casos y los GC mamarios en un
63%. Existía afectación de GC MI en
el 26,8%, en el 7,3% la afectación ganglionar era exclusivamente en MI y no
en axila. La tasa de complicaciones asociada fue baja.
El manejo de los ganglios de MI es
controvertido: la BSGC permite identificarlos con cierta frecuencia, pero la
capacidad de su localización y extirpación, aunque puede cambiar la estadificación TNM (AJCC), no implica que
conlleve beneficio clínico. No obstante, más recientemente, los resultados
de los ensayos clínicos aleatorizados
que evalúan la radioterapia post-mastectomía (que incluye cadena MI) y el
metanaálisis del EBCTCG proporcionan una alta evidencia de que el control locorregional se asocia a beneficio
en la supervivencia a largo plazo, por
lo que se ha reabierto la controversia
sobre cuál es el manejo apropiado para
estas pacientes.
Ante la ausencia de datos de evidencias
suficientes, en la Actualización 2010
del Consenso sobre BSGC de la Sociedad Española de Senología y Patología
Mamaria aconsejan:
1) Ante la afectación del GC en MI sin
daño del GC axilar se recomienda
tratamiento adyuvante de la cadena
mamaria interna con radioterapia.
2) Ante la afectación única del GC de
MI sin que exista drenaje axilar se
recomienda la posibilidad de seguimiento clínico y con técnicas de
imagen, sin cirugía axilar.
Preguntas...
1) ¿Cuál de los siguientes criterios
no contraindica la realización de la
técnica de BSGC?
2) ¿Con qué porcentaje aproximado se localiza en la linfogammagrafía un GC en territorio extra-axilar?
a. Carcinoma multifocal.
b. Carcinoma inflamatorio.
c. Afectación ganglionar clínica
confirmada ecográfica y citohistológicamente.
a. <1%.
b. 2%.
c. Aproximadamente 20%.
d. 50%.
Respuestas en el siguiente boletín
“En general los tumores mediales tienen mayor tasa de metástasis ganglionares en la cadena mamaria interna (MI), frente a los laterales (7,6 vs 2,9%)”
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
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CASO CLÍNICO
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38
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Aportaciones científicas: Publicaciones y Comunicaciones
(marzo a octubre 2012)
GEICAM/2002-01
Sánchez-Rovira P., Antón A., Barnadas A., Velasco A., Lomas M., Rodríguez-Pinilla S.M., Ramírez J.L., Ramírez
C., Ríos M.J., Castellá E., García-Andrade C., B. San Antonio, Carrasco E., Palacios J.L. Classical markers like
ER and ki-67, but also surviving and pERK are predictive of the pathological response to Gemcitabine,
Adriamycin and Paclitaxel (GAT) in locally advanced breast cancer patients: results from the GEICAM
2002-01phase II study. Clin Transl Oncol. 2012 Jun;14(6):430-6.
GEICAM/2006-03
Alba E., Calvo L., Albanell J., De la Haba J.R., Arcusa Lanza A., Chacón J.I., Sánchez Rovira P., Plazaola A.,
López García-Asenjo J.A., Bermejo B., Carrasco E., Lluch A, on behalf of GEICAM. Chemotherapy (CT)
and hormonotherapy (HT) as neoadjuvant treatment in luminal breast cancer patients. Results from the
GEICAM/2006-03, a multicenter, randomized phase II study. Ann Oncol. 2012. Epub 2012 June 6.
GEICAM/9906
Bastein R.L., Rodríguez-Lescure A., Ebbert M.T.W., Prat A., Munárriz B., Rowe L., Miller P, Ruiz-Borrego M.,
Anderson D., Lyons B, Álvarez I., Dowell T., Wall D., Seguí M.A., Barley L., Boucher K.M., Alba E., Pappas
L., Davis C.A., Aranda I., Fauron C., Stijleman I.J., Palacios J., Antón A., Carrasco E., Caballero R., Ellis J.M.,
Nielsen T.O., Perou C.M., Astill M., Bernard P.S., Martín M. PAM50 Breast Cancer Subtyping by RT-qPCR
and Agreement with Standard Clinical Molecular Scoring. BMC Med Genomics. 2012 Oct 4;5(1):44.
GEICAM/2006-03
Alba E. Chacón J.I., Lluch A., Antón A., Estévez L., Cirauqui B., Carrasco E., Calvo L., Seguí M.A., Álvarez R., Sánchez-Muñoz
A., Sánchez R., López García-Asenjo J.A., Rodríguez- Martín C., Escudero M.J., Albanell J. on behalf of GEICAM.
A randomized phase II trial of platinum salts in basal-like breast cancer patients in the neoadjuvant setting. Results from
the GEICAM/2006-03, multicenter study. Breast Cancer Res Treat. November 2012, Volume 136, Issue 2, pp 487-493.
TransGEICAM/2010-01
Albanell J., González A., Ruiz-Borrego M., Alba E., García-Sáenz J.A., Corominas J.M., Burgues O., Furio V.,
Rojo A., Palacios J., Bermejo B., Martínez-García M., Limon M.L., Muñoz A.S., Martín M., Tusquests I., Rojo F.,
Colomer R., Faull I., Lluch A. Prospective trasnGEICAM study of the impact of the 21-gene Recurrence Score
assay and traditional clinicopathological factors on adjuvant clinical decision making in women with estrogen
receptor-positive (ER+) node-negative breast cancer. Ann Oncol. 2012; Mar; 23(3): 625-31. Epub 2011 Jun 6.
Artículos aceptados para publicación
GEICAM/9906
Prat A., Cheang M.C., Martin M., Carrasco E., Caballero R., Tyldesley S., Gelmon K., Bernard P.S., Nielsen
T.O., Perou C.M. Prognostic Significance of Progesterone Receptor-Positive Tumor Cells within
Immunohistochemically-defined Luminal A Breast Cancer. Aceptado para su publicación en JCO. Pendiente
de publicación en noviembre 2012.
Presentación de comunicaciones y póster:
8th European Breast Cancer Conference. Marzo 2012
GEICAM/2003-11/CIBOMA/2004-01
Lluch A., Ruiz-Borrego M., Barrios CH., Bines J., Torrecillas L., Segalla J.G., Ruiz A., García-Sáenz J.A., Torres R.
and Martín M. On behalf of Coalición Iberoamericana de Investigación en Oncología Mamaria (CIBOMA) and
Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Final safety data from a randomised phase III
trial (CIBOMA/2004-01_GEICAM/2003-11) assessing adjuvant capecitabine maintenance therapy after
standard chemotherapy for triple-negative early breast cancer. Póster y póster discusión.
39
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
APORTACIONES CIENTÍFICAS: PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES
Últimas publicaciones revistas indexadas
APORTACIONES CIENTÍFICAS: PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES
4th Impakt Breast Cancer Conference. Mayo 2012
GEICAM/9906
Prat A., Cheang M.C., Martín M., Carrasco E., Caballero R., Tyldesley S., Gelmon K., Bernard P.S., Nielsen
T.O., Perou CM. Prognostic Significance of Progesterone Receptor-Positive Tumor Cells within
Immunohistochemically-defined Luminal A Breast Cancer. Comunicación oral.
48th American Society Clinical Oncology Annual Meeting.
Junio 2012
GEICAM/9906
Cheang M.C., Martín M., Nielsen T.O., Prat A., Rodríguez-Lescure A., Ruiz A., Chia S.K.L., Shepherd
L.E., Voduc D., Bernard P.S., Ellis M.J., Perou C.M., Di Leo A., Carey L.A., on behalf of Breast International
Group - North American Breast Cancer Group. Quantitative hormone receptors, triple negative breast
cancer (TNBC), and molecular subtypes: A collaborative effort of the BIG-NCI NABCG. Comunicación
oral.
GEICAM/2003-02
Martín M., Lluch A., Ruiz A., Ruiz M., Barnadas A., González S., Calvo L., Margelí M., Antón A., Rodríguez-Lescure
A., Seguí M.A., Muñoz M., Dorca J., López Vega J.M., Mendiola C., Andrés R., Plazaola A., Rodríguez-Martín C.,
Casas M., Carrasco E.. Spanish Breast Cancer Research Group GEICAM. Randomized phase III study of adjuvant
chemotherapy for high-risk, node-negative breast cancer (BC) comparing FAC with FAC followed by weekly
paclitaxel: First efficacy analysis of the GEICAM/2003-02 trial. Comunicación oral.
GEICAM/2006-03
Prat A., Lluch A., Albanell J., Fang C., Chacón López-Muñiz J.I., Parker J.S., Calvo L., Plazaola A., Arcusa
Lanza A., Seguí-Palmer M.A., Burgues O., Vicioso L., Sánchez-Simón R., Bermejo B., Ribelles N., Meléndez
Asensio B., Caballero R., Carrasco E.M., Perou C.M., Alba E. Spanish Breast Cancer Research Group
GEICAM. Gene expression-based predictors of chemotherapy response in basal-like breast cancer.
Comunicación oral.
GEICAM/2006-03 y GEICAM/2006-14
Alba E., Albanell J., Chacón López-Muñiz J.I., Calvo L., De la Haba-Rodríguez J., Sánchez Rovira P., Plazaola A.,
Barnadas A., Seguí-Palmer M.A., Arcusa Lanza A., Ramos Vázquez M., Rojo F., Burgues O., Pajares B., Bermejo
B., Sánchez-Muñoz A., Casas M.I., Caballero R., Carrasco E.M., Lluch A. Spanish Breast Cancer Research
Group GEICAM. Role of proliferation in response to neoadjuvant chemotherapy in GEICAM/2006-03 and
GEICAM/2006-14 breast cancer patients. Comunicación oral.
37th ESMO Congress. Septiembre-Octubre 2012
GEICAM/2006-11
Loibl S., De la Haba J., Von Minckwitz G., Morales S., Crespo C., Antón A., Carrasco E., Aktas B., Mehta K.,
Martín M. Phase III trial evaluating the addition of bevacizumab to endocrine therapy as first-line treatment for
advanced breast cancer - Safety Analysis LEA study. Póster.
2º Simposio Nacional SEOM. Octubre 2012
GEICAM/2006-03, GEICAM/2006-14 y GEICAM/2002-01
Alba E., Albanell J., Sánchez-Rovira P., Calvo L., Antón A., Chacón López-Muñiz J.I., De la Haba-Rodríguez J.,
Margelí M., Carrasco E., Lluch A. Papel de la proliferación en la respuesta a quimioterapia neoadyuvante en
pacientes con cáncer de mama, en los estudios GEICAM/2006-03, GEICAM/2006-14 y GEICAM/2002-01.
Comunicación oral.
40
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
GEICAM/2003-02
Martín M., Lluch A., Ruiz Borrego M., Ruiz A., Barnadas A., González S., Calvo L., Margelí M., Antón A.,
Rodríguez-Lescure A. Ensayo clínico multicéntrico fase III, randomizado comparando 6 ciclos de régimen
FAC con 4 ciclos de régimen FAC seguido de 8 administraciones de paclitaxel semanal (Ps) en régimen
secuencial, como tratamiento adyuvante de pacientes (pacs) con cáncer de mama (CM) operados de alto
riesgo y ganglios negativos (GN). GEICAM/2003-02. Comunicación oral.
CIBOMA/2004-01_GEICAM/2003-11
Lluch A., Ruiz-Borrego M., Barrios C.E., Bines J., Torrecillas L., Martins J.G., Ruiz A., García-Sáenz J.A., Torres
R., Martín M. Análisis final de seguridad de un ensayo clínico randomizado fase III (CIBOMA/2004-01_
GEICAM/2003-11) que evalúa la terapia de mantenimiento adyuvante con capecitabina después de
quimioterapia estándar en pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadio precoz. Póster.
GEICAM 2006-14
Lluch A., Albanell J., De la Haba J., Barnadas A., Calvo L., Sánchez P., Ramos M., Rojo F., Carrasco E., Alba E.
Miembros de GEICAM (Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama). Lapatinib o Trastuzumab en
combinación con quimioterapia (QT) estándar con EC Docetaxel, en el tratamiento neoadyuvante (NA) de
pacientes con cáncer de mama (CM) HER2+. Resultados del estudio fase II randomizado. GEICAM 200614. Póster.
GEICAM/2006-11/GBG 051
De la Haba J., Martín M., Morales S., Crespo C., Antón A., Guerrero A., Muñoz M., García-Sáenz J.A., Gil
M., Ramos M. Datos intermedios de Seguridad del Estudio aleatorizado, Fase III, que evalúa la adición
de Bevacizumab a la terapia endocrina como tratamiento de primera línea en cáncer de mama avanzado.
Estudio LEA (GEICAM/2006-11/GBG 051). Póster.
Próximos Congresos:
35th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium.
Diciembre 2012
GEICAM/9906
Martín M., Brase J.C., Ruiz-Borrego M., Krappmann K., Munárriz B., Fisch K., Ruiz A., Weber K.E., Crespo C.,
Petry C., Rodríguez C.A., Kronenwett R., Calvo L., Alba E., Carrasco E., Casas M., Caballero R., RodríguezLescure Á. Prognostic performance of the EndoPredict score in node-positive chemotherapy-treated ER+/
HER2 - breast cancer patients: results from the GEICAM/9906 trial. Abstract enviado a: 35th Annual San
Antonio Breast Cancer Symposium. 4-8 Diciembre 2012. San Antonio. USA. Aceptado como póster.
GEICAM/2006-11
Martín M., Loibl S., Minckwitz von G., Morales S., Crespo C., Antón A., Guerrero A., Aktas B., Schoenegg
W., Muñoz M., García-Sáenz J.A., Gil M., Ramos M., Carrasco E., Liedtke C., Wachsmann G., Mehta K., De la
Haba J.R. Phase III trial evaluating the addition of Bevacizumab to endocrine therapy as first-line treatment
for advanced breast cancer - First efficacy results from the LEA study. Abstract enviado a: 35th Annual San
Antonio Breast Cancer Symposium. 4-8 Diciembre 2012. San Antonio. USA. Comunicación oral.
GEICAM/2002-04/BIG Trial 1-02. IBCSG Trial 27-02
Aebi S., Gelber S., Láng I., Anderson S.J., Robidoux A., Martín M., Nortier J.W.R., Mamounas E.P., Geyer C.E.,
Wolmark N., Maibach R., Gelber R.D., Wapnir I.L. Adjuvant Chemotherapy (C) for Completely Resected
Isolated Local or Regional Recurrence (ILRR) of Breast Cancer (BC). IBCSG 27-02, NSABP B-37, BIG
1-02. Abstract enviado a: 35th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 4-8 Diciembre 2012. San
Antonio. USA. Comunicación oral y póster.
41
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
NOTICIAS
Noticias
RAGMA 12
RAGMA 12, la 5ª revisión anual
GEICAM de avances en cáncer de
mama, volvió a congregar a una nutrida representación de todos los
profesionales interesados en los progresos realizados en el conocimiento, tratamiento y prevención de dicha
enfermedad. La sede, las instalaciones de la Fundación Rafael del Pino,
colgó el cartel de aforo completo, reflejando el interés que suscita esta reunión anual de avances en cáncer de
mama, promovida y organizada por
el Grupo Español de Investigación en
Cáncer de Mama.
Este año han tenido gran repercusión
los descubrimientos realizados en la
caracterización molecular del cáncer
de mama. Por una parte, los esfuerzos del consorcio anglocanadiense
analizando cerca de 2.000 muestras
de tumores diferentes han permitido
ampliar hasta 10, por ahora, los subtipos de cáncer de mama, principalmente a expensas de los tumores que
expresan receptores hormonales. La
variante triple negativa también ha
visto como se profundizaba en sus
características y subdivisiones.
Estos hallazgos, y otros muchos que se
describieron en la reunión, y que ahora
se pueden encontrar pormenorizados
en RAGMA Virtual, describen un camino acelerado hacia la verdadera individualización del cáncer de mama desde
el punto de vista diagnóstico, pronóstico, terapéutico y preventivo. Por el momento nos tenemos que conformar con
la aparición de agrupaciones de tumores que comparten un número común
significativo y diferencial de mutaciones
somáticas y su correspondiente expresión en el transcriptoma. Es posible que
alguien acuñe el término de tribu o subespecie para describir estas nuevas entidades que, sin duda, se subdividirán en
otras conforme se incrementen los descubrimientos en el área.
RAGMA es una reunión multidisciplinar como corresponde a la propia natu42
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Dr. José Enrique Alés Martínez
Coordinador RAGMA
raleza del grupo y al abordaje eficaz y
óptimo del cáncer de mama. Este año
ha habido en el simposio un especial
interés por las aportaciones de la radioterapia moderna a la mejor supervivencia y menor morbilidad asociada a
los resultados a largo plazo en el cáncer
de mama. El tema despertó una gran
atención dada la aparente paradoja que
suponen los resultados del estudio
ACOSOG Z0011 (igual resultado en
cuanto a supervivencia y recaídas locales tanto si se hace disección axilar
completa o solo biopsia selectiva del
ganglio centinela cuando solo dos o
menos ganglios centinelas son positivos para tumor) por una parte y los del
estudio canadiense NCIC-CTG MA.20
en el que la irradiación de los ganglios
regionales, en pacientes con afectación
de 1 a 3 ganglios, mejoró no solo la tasa
de recaída local sino, más aun, la frecuencia de metástasis a distancia y posiblemente también la supervivencia
global de las pacientes con irradiación
más extensa. Thomas Buchholz, del
MD Anderson, participó como ponente de este tema y activo participante en
la ronda de preguntas posterior de la
sesión de manejo multidisciplinar del
cáncer de mama. Quedan muchos
puntos por aclarar, pero sin duda la radioterapia va a seguir jugando un papel
decisivo durante mucho tiempo en el
manejo de nuestras pacientes.
La administración de quimioterapia
como primera maniobra terapéutica
(“neoadyuvancia”) ha producido interesantes resultados en los últimos
años. Por ejemplo, la consecución de
una respuesta completa se asocia a un
pronóstico excelente a largo plazo. En
los tumores HER-2/Neu + ha servido
para demostrar de forma fehaciente la
superioridad del doble bloqueo sobre la mera utilización de Trastuzumab asociado a quimioterapia. De
todo ello se ha hecho eco la FDA que
un par de semanas antes de RAGMA
publicó en el New England Journal of
Medicine una nueva postura de este
organismo, por el que admitirán para
aprobación acelerada estudios en los
que se use la respuesta patológica
completa como criterio de valoración
principal en pacientes con cáncer de
mama, exceptuando aquellos tumores de bajo grado con expresión de
receptores hormonales. Michael
Untch, uno de los autores principales
de los sucesivos estudios del grupo
alemán de mama (GBG), desarrolló
las principales contribuciones de su
grupo a la relación entre respuesta
patológica completa y supervivencia.
Como en otros años, uno de los momentos más interesantes de la reunión
es la recapitulación de las contribuciones propias de GEICAM al avance en
el cáncer de mama. Este año Miguel
Martín resumió nada más y nada menos que 5 publicaciones originales (incluyendo una en el New England) y 18
comunicaciones a Congresos. En el
apartado de estudios con medicamentos que se han incorporado recientemente a nuestro armamentarium destacan los realizados con
everolimus, pertuzumab (recientemente aprobados) y T-DM1, que sin
duda lo será próximamente.
El éxito de la reunión ha sido posible
gracias al esfuerzo de muchas personas. Los excelentes ponentes y moderadores hacen, con su magnífico trabajo, que el evento sea un “objeto de
deseo” dentro del calendario formativo
anual en relación con el cáncer de mama. El trabajo del personal de la sede
de GEICAM es imprescindible, junto
con la buena coordinación de la Secretaría Técnica a cargo de Doctaforum,
para que el programa fluya puntualmente. Por último, nada de esto sería
posible sin el apoyo de financiación sin
contrapartidas que año tras año reciben GEICAM y RAGMA por parte de
todos nuestros patrocinadores.
En el Comité Organizador estamos
trabajando ya para la próxima edición que esperamos mantenga o supere el nivel de las ediciones anteriores, a pesar del desfavorable entorno
económico. Estamos convencidos de
que los resultados justifican con creces el esfuerzo dedicado.
1. De izda. a dcha: Dr. de las Heras, Dr. Buchholz, Dra. Adrover, Dr. Alés, Ana Valderas y Dr. Sánchez Rovira. 2. El Dr. Alés y el
Dr. Martín en la inauguración de RAGMA 12. 3. Imagen de los ponentes de la primera sesión sobre el abordaje multidisciplinar
del cáncer de mama. 4. Imagen de la mesa que conformó la segunda sesión sobre epidemiología, biología y prevención del
cáncer de mama. 5. Ponentes de la tercera sesión de los modelos preclínicos a los supervivientes a largo plazo. 6. Sesión IV
sobre el abordaje individualizado del cáncer de mama.
43
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
NOTICIAS
Renovación de la
Junta Directiva del
Grupo Español de
Investigación en Cáncer
de Mama (GEICAM)
El pasado 15 de junio, en el marco de
RAGMA 12, y atendiendo a lo que
los Estatutos de GEICAM establecen sobre la renovación de la Junta
Directiva cada 3 años, tuvo lugar la
convocatoria de Asamblea General y
Electoral del Grupo.
La elección de los miembros de la
Junta Directiva atiende a criterios
de excelencia clínica. De los 29 expertos que actualmente integran la
Junta, 6 representan a los grupos de
trabajo pertenecientes al Grupo, 5 a
las comisiones multidisciplinares, 12
son investigadores oncólogos procedentes de los doce centros que más
contribuyen a los estudios GEICAM,
en términos de reclutamiento, y los
restantes corresponden a los miembros que presentaron candidatura
y fueron votados durante la citada
Asamblea.
Foto de familia de la nueva Junta Directiva.
44
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Junta Directiva 2012-2015
Presidente
Dr. Miguel Martín Jiménez
Vicepresidente
Dr. Agustí Barnadas Molins
Tesorero
Dr. José E. Alés Martínez
(Quimioprevención)
Secretario
Dr. Álvaro Rodríguez Lescure
(Adyuvancia)
Vocales:
Dr. Emilio Alba Conejo
Dr. José M. Baena Cañada
Dr. José Ángel García Sáenz
Dra. Lourdes Calvo Martínez
Dr. Juan de la Haba Rodríguez
Dra. Noelia Martínez Jáñez
Dra. Ana Lluch Hernández
Dr. Serafín Morales Murillo
Dr. José Ignacio Chacón
López-Muñiz
Dra. Montserrat Muñoz Mateu
Dr. Manuel Ramos Vázquez
Dra. Isabel Álvarez López
Dra. Amparo Ruiz Simón
Dr. Manuel Ruiz Borrego
Dr. Pedro Sánchez Rovira
Dr. Miguel A. Seguí Palmer
(Neoadyuvancia)
Dr. Ignacio Tusquets Trías de Bes
Dr. Manel Algara López
(r-GEICAM)
Dr. Federico Rojo Todo
(p-GEICAM)
Dra. Marina Pollán Santamaría
(Epidemiología)
Dr. Melcior Sentís i Crivellé
(d-GEICAM)
Dra. Julia Giménez Climent
(q-GEICAM)
Dr. Ander Urruticoechea Ribate
(net-GEICAM)
Dr. Antonio Antón Torres
(Metastásica)
Dr. Joan Albanell Mestres
(TransGEICAM)
Rueda de prensa
con motivo del Día
Internacional del Cáncer
de Mama
El pasado 15 de octubre se celebró la
tradicional rueda de prensa que en
conmemoración del Día Internacional de la patología (19 de octubre),
organiza la Federación Española de
Cáncer de Mama (FECMA), con el
apoyo de SEOM, GEICAM y SOLTI.
En esta ocasión su actual presidenta,
Roswitha Britz, recordó que la tasa
de supervivencia del cáncer de mama
aumenta gracias al diagnóstico precoz y a los tratamientos. FECMA lleva más de una década apoyando los
programas de cribado y, un año más,
lo hizo con motivo del Día Internacional del Cáncer de Mama. Con el
lema “Mientras una mujer sufra de
cáncer de mama, no pararemos”, se
quiso hacer énfasis en recordar que
si se detecta a tiempo se puede curar
y que, como federación de asociaciones de pacientes, debe velar por los
derechos de todas las mujeres que
están pasando por el difícil trance
de ser diagnosticadas de cáncer de
mama y de aquellas que en un futuro
lo serán.
El refuerzo de los programas de detección precoz del cáncer de mama a
través de los programas de screening
es uno de los principales reclamos
de FECMA, puesto que han desempeñado un papel fundamental
en el aumento de cifras de largos
supervivientes (pacientes curados
que ya no reciben tratamiento, pasado al menos un periodo de cinco
años desde el diagnóstico). En palabras del doctor Juan Jesús Cruz,
presidente de la SEOM, “la supervivencia de los pacientes con cáncer
es el indicador más importante de la
eficacia del sistema asistencial en la
lucha contra esta enfermedad. El incremento de la supervivencia y de la
calidad de vida en las pacientes con
cáncer de mama experimentado en
los últimos años ha sido muy significativo y se ha debido a la detección
precoz y a la innovación científica y
tecnológica en Oncología que nos
ha permitido disponer de tratamientos más eficaces”.
La presidenta de FECMA, Roswitha Britz, y los doctores Chacón, Llombart y Cruz
al inicio de la rueda de prensa.
Avances en tiempos de crisis
y apuesta por la investigación
oncológica
La actual situación de crisis económica pone en jaque la sostenibilidad del
sistema, lo que hace que los pacientes teman que los ajustes puedan llegar a afectar a la calidad asistencial;
el presidente de la SEOM confía, no
obstante, “en que eso no llegue a
ocurrir y se mantengan los estándares de calidad con los que actualmente cuenta nuestro país”.
Otro de los mensajes que fueron
lanzados durante la rueda de prensa
fue la apuesta por la investigación
como pilar para el avance de la enfermedad. FECMA considera que
la crisis no debe afectar a este área.
Y es que, precisamente el principal
reto en la investigación en cáncer de
mama, según el Grupo Español de
Investigación en Cáncer de Mama
(GEICAM), “tiene que ver con la
crisis y cómo está afectando a la investigación clínica”. En este sentido
el doctor Ignacio Chacón, vocal
de la Junta Directiva de GEICAM,
afirmó: “España es un país con una
medicina excelente que está entre las
mejores del mundo y con una investigación clínica muy buena, que es el
motor de la medicina. Por ello, debemos trabajar de forma coordinada todos los actores que formamos parte
del entramado científico-asistencial
para que se investigue con la misma
intensidad y que la crisis no afecte al
avance en los tratamientos oncológicos y en la calidad de la asistencia
a las mujeres que en el futuro serán
diagnosticadas de cáncer de mama”.
En esta línea, el doctor Antonio
Llombart, coordinador del Comité
Científico de SOLTI, incidió en la
indiscutible calidad de los ensayos
clínicos en España, a la par que solicitó un mayor reconocimiento. A su
juicio, “la ardua investigación en cáncer de mama y los importantes avances en medicina personalizada han
sido los responsables del incremento
progresivo en la supervivencia global de las pacientes con este tumor”.
Además, aseveró: “la investigación
oncológica en España es del más alto
nivel y desafía a la crisis, pero existe
la necesidad primordial de consolidarla mediante un mayor reconocimiento”.
La rueda de prensa concluyó con
la presentación del Manifiesto de
FECMA 2012, en el que se recogen
además otras reivindicaciones de la
Federación en las que las mujeres
con cáncer de mama quieren hacer
hincapié: atención a los problemas
laborales y sociales, a la asistencia
psico-social, a una gestión más eficaz de las listas de espera, al control
de los efectos adversos de las mujeres afectadas por la enfermedad y la
necesidad de desarrollar registros
poblacionales homogéneos y actualizados de cáncer, entre otras.
45
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
NOTICIAS
2º Simposio Nacional
SEOM
El pasado 25 de octubre en la cena
oficial del 2º Simposio Nacional
SEOM, que se celebró en el Real
Café Bernabéu de Madrid, se hizo
entrega de los Premios a las mejores
comunicaciones orales y posters del
Simposio. La premiada como mejor
comunicación oral fue la presentada
por el Dr. Miguel Martín, titulada:
“Ensayo clínico multicéntrico fase III,
randomizado comparando 6 ciclos de
régimen FAC con 4 ciclos de régimen
FAC seguido de 8 administraciones
de paclitaxel semanal (Ps) en régimen secuencial, como tratamiento
adyuvante de pacientes (pacs) con
cáncer de mama (CM) operado
de alto riesgo y ganglios negativos
(GN). GEICAM/2003-02”.
Manifiesto en defensa
de la investigación en
cáncer de mama
El pasado 19 de octubre, coincidiendo
con el Día internacional de esta enfermedad, se difundió a los medios
de comunicación un Manifiesto en
defensa de la investigación en cáncer
de mama. En este contexto, GEICAM,
solicita a la Administración el reconocimiento legal de los grupos cooperativos de investigación académica
independiente. Considera necesario
contar con una acreditación equiparable a la de otros centros científicos
públicos y que se incentive la puesta
en marcha de más programas de investigación clínica. Como resultado
de esta labor de estudio, el doctor Miguel Martín apuntó: “hoy podemos
hablar de largos supervivientes y decir
que la supervivencia actual a los cinco
años es del 86%. Este dato es superior
a la media Europea, que se sitúa en el
79,4%, y próxima a la de países como
Francia o Suecia”.
Y es que según estudios recientes,
más de un 80% del incremento de la
esperanza de vida en la población occidental en los últimos años se debe
a las lecciones derivadas de ensayos
clínicos. Teniendo en cuenta que el
46
BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Los doctores Juan Jesús Cruz, César Rodríguez, Philippe Meyer (Roche) y Álvaro
Rodríguez Lescure.
cáncer de mama está aumentando su
incidencia en los países desarrollados,
prosigue, “el apoyo a la investigación
y el trabajo que realizamos en los grupos de investigación clínica independiente son las únicas vías para seguir
avanzando en la curación y manejo de
esta enfermedad, creando un clima favorable a la financiación de proyectos
y fomentando el mecenazgo científico en el sector privado”.
A medida que se tienen más conocimientos sobre el cáncer, surgen nuevos interrogantes que sólo encontrarán respuesta en la investigación
clínica. “Nuestra labor como grupo
investigador –explicó el doctor Martín– es continuar haciendo estudios
con dos objetivos fundamentales:
seguir aumentando las tasas de curación y, a medida que aumenta el número de mujeres que sobrevive a este
tumor, lograr que reciban únicamente aquello que les beneficia. Es preciso que pensemos en la paciente y no
sólo en su tratamiento; tenemos que
plantearnos cuál va a ser su calidad de
vida a los quince o veinte años”.
Informar a la población
Para GEICAM, otro de los retos en
la lucha contra esta enfermedad es
la adecuada información que se les
debe facilitar en España a las mujeres
sanas, y esta tiene que ver con tomar
conciencia de la importancia del autocuidado y de la vigilancia de su propia salud.
Un millón y medio ha sobrevivido
a la enfermedad, pero una de cada
diez lo padecerá y no existe una sola
persona que no tenga un familiar o
amiga que haya padecido este tumor.
“La investigación avanza a pasos agigantados, pero no podemos dejarlo
todo en manos de la Ciencia. Tan importante es investigar como que las
mujeres sepan que cuanto antes se
diagnostique el tumor, mayor será la
probabilidad de supervivencia”, concluye el doctor Martín.
Foro de la Fundación ECO
El pasado mes de septiembre tuvo
lugar en la Real Academia Nacional
de Medicina, en Madrid, el Foro “Por
una atención oncológica de calidad.
El valor de la innovación”, organizado por la Fundación ECO. El programa del Foro tuvo como eje central la
innovación oncológica y se estructuró en tres grandes bloques: el primero enfocado a la asistencia sanitaria,
el segundo a la política sanitaria y un
tercero sobre pacientes e innovación.
Decisores políticos, gestores sanitarios, clínicos y pacientes pudieron
compartir preocupaciones al respecto de los ajustes económicos que las
administraciones sanitarias están realizando, al acceso a los avances terapéuticos y tecnológicos de la práctica
clínica diaria y a la necesidad de promover la investigación clínica y traslacional como garante de la calidad
asistencial y de la mejora de las tasas
de supervivencia.
El Dr. Agustí Barnadas, que participó
en este Foro en calidad de vicepresidente del Grupo, hizo un repaso a
la evolución del abordaje del cáncer
de mama. Hace más de cuatro décadas se observó que la administración
de un tratamiento sistémico complementario a una cirugía, bien con
quimioterapia o con hormonoterapia, o bien con una combinación de
ambas, era capaz de reducir el riesgo
de recaída del cáncer de mama con
una mejoría de la supervivencia. “No
obstante, no todas las enfermas se
beneficiaban de igual manera de este
tipo de proceder”, explicó el doctor
Barnadas.
En el año 2000, dos grupos de investigación publicaron sus resultados
sobre el papel de la expresión de diferentes genes asociados a la proliferación celular en grupos de enfermas
tratadas únicamente con cirugía y
que, según dicha expresión, los tumores tenían un curso evolutivo diferente con un mayor o menor riesgo
de presentar metástasis a distancia y
de mortalidad. “Estas observaciones
–añadió el doctor Barnadas– sirvieron como fundamento para el desarrollo de diferentes herramientas, conocidas como plataformas genéticas,
para identificar con mayor precisión
a aquellas mujeres que se benefician
de recibir una quimioterapia asociada a una terapia hormonal cuando
estaba aumentada la expresión de
determinados genes de proliferación
celular”.
Por otra parte, la identificación de
diferentes receptores de membrana, cuya estimulación activa el
crecimiento y división celular, permitió desarrollar la síntesis de diferentes fármacos con una acción dirigida contra estos receptores. De igual
modo y, de forma algo más reciente,
el doctor Barnadas explicó: “se han
identificado diferentes puntos críticos de la maquinaria celular que han
permitido desarrollar fármacos que
interrumpen distintas secuencias de
activación del crecimiento celular.
También se han identificado diversas
alteraciones genéticas que se relacionan con un mayor riesgo de toxicidad a determinados medicamentos”. Finalmente, el reconocimiento
de la existencia de mutaciones en los
genes BRCA1 y BRCA2 ha facilitado,
en palabras de este experto, “explicar
la presencia de una pequeña proporción de casos con cáncer de mama y
ovario familiar hereditario”.
En definitiva, resaltó que la innovación obtenida a través de estudios de
investigación básica, clínica y traslacional, “ha permitido poder ofrecer
a las pacientes un mejor tratamiento, en especial en algunos grupos
de enfermas, como son aquellas con
tumores con receptores hormonales
o aquellas con amplificación del gen
HER-2, cambiando de forma importante el curso evolutivo de las mismas
e incrementando su expectativa de
vida”.
Los ponentes que participaron en el Foro de la Fundación ECO.
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
MEMBRESÍAS
NUESTRA BIENVENIDA A LOS NUEVOS MIEMBROS QUE SE INCORPORAN AL GRUPO GEICAM
MEMBRESÍAS
ONCOLOGÍA
Dra. Mª José Juan Fita - Instituto Valenciano de Oncología
Dr. Luis Manuel Manso Sánchez - Hospital 12 de Octubre
Dr. Juan Fernando Cueva Bañuelos - Hospital C.U. Santiago
Dra. Bella Isabel Pajares Hachero - Hospital C.U. Virgen de la Victoria
Dr. Juan Luis García Llano - C. Hospitalario de Ávila
Dra. Yolanda Jerez Gilarranz - Hospital G.U. Gregorio Marañón
Dra. Beatriz Peláez Lorenzo - Hospital C. de Valladolid
Dra. Cristina Churruca Galaz - Hospital Donostia
Dra. Nerea Ancizar Lizárraga - Hospital Donostia
Dra. Paloma Martín Martorell - Hospital C.U. de Valencia
Dra. María Martín Martín - Hospital C.U. de Valencia
Dra. Josefa Ferreiro Quintana - Hospital de Galdakao-Usansolo
Dra. Ana Isabel Ballesteros García - Hospital U. La Princesa
Dr. Juan José Ruiz Medina - Fundación IVO
Dr. Juan Ignacio Delgado Mingorance - Hospital Infanta Cristina
Dr. Gonzalo Tapia Rico - Hospital G.U. Gregorio Marañón
Dra. Sandra Rubio Díez - ICO - Hospital Josep Trueta
RADIODIAGNÓSTICO
Dr. Estanislao Arana Fernández de Moya - Fundación IVO
CIRUGÍA
Dr. Ignacio Blanco Guillermo - Instituto Catalán de Oncología
Dr. José Mª Gubern Nogués - Hospital de Mataró
PATOLOGÍA
Dra. Conxi Lázaro García - Instituto Catalán de Oncología
Dr. Fernando Ortíz Martínez - Hospital G.U. de Alicante
Dra. Ariadna Pérez Balaguer - Hospital G.U. de Alicante
Dr. Jesús Alba Losada - CENBIMO
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BOLETÍN GEICAM | NOV 2012
Apellidos ______________________________________Nombre __________________________________________
Titulación ________________________________________________________________________________________
Dirección ______________________________________Localidad _________________________________________
Provincia ______________________________________Código Postal _____________________________________
Teléfono
____________________ Tel. directo __________________________ Móvil ________________________
Fax _________________________ Correo Electrónico __________________________________________________
DNI _________________________ Especialidad _______________________________________________________
Miembros de GEICAM que le avalan: _________________________________________________________________
Nombre y apellidos _________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
Nombre y apellidos _________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
SOLICITO ser admitido como miembro del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM),
aceptando los Estatutos del mismo.
Firma
Fecha
Formación del interesado ___________________________________________________________________________
Actividad profesional ______________________________________________________________________________
Lugar de trabajo actual ______________________________________________________________________________
Dirección ________________________________________________________________________________________
Teléfono
______________________________________Fax ______________________________________________
Correo electrónico ________________________________________________________________________________
¿Dónde desea recibir la correspondencia?
En el hospital
En el domicilio particular
Enviar este impreso cumplimentado y firmado por correo a la siguiente dirección, adjuntando el Curriculum Vitae
actualizado y una fotocopia del título de su especialidad a:
GEICAM
(Grupo Español de Investigación en cáncer de Mama)
Avenida de los Pirineos 7, Oficina 1 - 14
28703 San Sebastián de los Reyes (Madrid)
Tel. 91 659 28 70 - Fax. 91 651 04 06
Mediante la cumplimentación de este formulario autoriza a la ASOCIACIÓN GRUPO ESPAÑOL DE INVESTIGACIÓN EN
CÁNCER DE MAMA Y A LA FUNDACIÓN GRUPO ESPAÑOL DE INVESTIGACIÓN EN CÁNCER DE MAMA (GEICAM) a
incluir sus datos de carácter personal en un fichero que tiene por finalidad tramitar las solicitudes de membresía y gestionar las
relaciones de GEICAM con los socios.
Asimismo, autoriza a que sus datos puedan ser cedidos a terceros relacionados con la profesión para el envío de documentación
que pueda resultar de su interés.
Le comunicamos que sus datos serán tratados con la confidencialidad exigida en la normativa en materia de protección de datos y
con las medidas de seguridad exigidas en la misma.
Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la sede de GEICAM, sita en la Avenida
de los Pirineos nº 7, 1ª planta, oficina 1. 14, 28703 de San Sebastián de los Reyes (Madrid).
IMPRESO
IMPRESO PARA SOLICITUD
DE MEMBRESÍA A GEICAM
www.geicam.org
FORMACIÓN
MÉDICA
CONTINUADA
Programa de formación
MULTIDISCIPLINAR
CÁNCER DE MAMA
en
7
º
curso
fmc
GEICAM
22 noviembre
23 2012
Ilustre Colegio Oficial
de Médicos de Madrid
Organizado por:
CON LA COLABORACIÓN DE:
Con el Auspicio de: