afectación pleural como forma de presentación

AFECTACIÓN PLEURAL COMO FORMA DE
PRESENTACIÓN INUSUAL DE UN CARCINOMA
NEUROENDOCRINO.
AUTOR PRINCIPAL
MARÍA SAIGÍ MORGUÍ
ICO L´HOSPITALET. BARCELONA
COLABORADORES
SABELA RECALDE PENABAD
SUPERVISIÓN
RAMÓN PALMERO SÁNCHEZ
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Paciente varón de 61 años, fumador activo (85 paquetes/año), hipertenso en tratamiento
antihipertensivo, bronquitis crónica enfisematosa en tratamiento broncodilatador, episodio de
diverticulitis aguda en 2004 que requirió sigmoidectomía, antecedentes de resección transuretral en
2009 por carcinoma urotelial papilar de bajo grado, en seguimiento por Urología. Trabajaba como
transportista y refería haber estado en contacto con uralita.
Consultó al médico de cabecera por dolor pleurítico y disnea de moderados esfuerzos de 2 meses de
evolución. Además, presentaba síndrome tóxico, con pérdida ponderal de hasta 12 kg en los últimos
6 meses.
Exploración física
ECOG 1. Afebril y hemodinámicamente estable. Eupneico en reposo, hipofonesis basal izquierda,
taquicárdico a 100 lpm. No se palpaban adenopatías a nivel cervical ni supraclavicular. Resto anodino.
Pruebas complementarias
» Se realizó una radiografía de tórax, donde se visualizaba un engrosamiento pleural izquierdo con
derrame pleural.
» Se completó el estudio de forma ambulatoria preferente y se solicitó una TC de tórax, donde se
visualizaba un engrosamiento pleural izquierdo con nódulos pleurales, derrame pleural ipsilateral,
siendo el parénquima pulmonar normal. Altamente sugestivo de mesotelioma pleural maligno.
» Se remitió al Servicio de Cirugía Torácica de nuestro centro para completar el estudio histológico,
donde se realizó una toracoscopia con obtención de biopsias pleurales.
» En la anatomía patológica, la inmunohistoquímica mostró positividad para los marcadores de
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tumor neuroendocrino CD56, sinaptofisina y cromogranina. La positividad de TTF1 y CK7 indicaban
probable origen pulmonar. Los marcadores característicos de mesotelioma epitelial D2-40 y WT-1
resultaron negativos. La calretinina focalmente positiva sugería origen pleural.
» Se realizó una PET-TC para completar el estudio de extensión, que describió enfermedad a nivel
pleural y adenopatías mediastínicas sospechosas de malignidad, sin otra afectación a distancia.
Diagnóstico
Se valoró como carcinoma neuroendocrino de célula grande de probable origen pulmonar, a pesar de la
afectación exclusivamente pleural y ganglionar, tributario de tratamiento con quimioterapia (QT) con
intención paliativa.
Tratamiento
Inició tratamiento en enero de 2014 con carboplatino AUC5-etopósido. En la analítica basal destacaba
LDH 12,3 ukat/l (VN < 5). Tras el primer ciclo presentó la práctica resolución del engrosamiento pleural
en la radiografía de control (Imagen 1) y la TC de valoración después de tres ciclos constató una
reducción importante de la afectación tumoral. La LDH descendió a 2,3 ukat/l. Completó seis ciclos
hasta mayo de 2014, con correcta tolerancia y beneficio clínico.
Evolución
En la TC de control a los 3 meses, reaparecieron las masas tumorales pleurales. Clínicamente, el
paciente estaba asintomático y la LDH era de 4,4. Debido a la excelente y rápida respuesta presentada
con la primera línea, se decidió volver a tratar con el mismo esquema basado en platino, que inició en
septiembre de 2014, añadiendo factor estimulante de colonias granulocíticas (gCSF) como profilaxis
primaria de la neutropenia. Tras cuatro ciclos con correcta tolerancia obtuvo nuevamente una respuesta
parcial, presentando disminución de las lesiones pleurales y los ganglios mediastínicos, por lo que
siguió controles (Imagen 2).
A los 2 meses de finalizar la QT, la TC de febrero de 2015 informó nuevamente de progresión a nivel
pleural ipsilateral y ganglionar. La LDH había aumentado a 9,4 ukat/l. A pesar de que el intervalo libre
de progresión era muy corto, la enfermedad había respondido de manera excelente a las
quimioterapias previas. Dado que la eficacia de segundas líneas en estos subtipos tumorales es
escasa, se decidió tratar por tercera vez con carboplatino-etopósido, reajustando la dosis al 80% y
añadiendo gCSF. Tras tres ciclos con escasa tolerancia por reaparición de síntomas con dolor torácico,
disnea y astenia G2 que sugerían progresión clínica, se consideró enfermedad resistente al platino, y se
decidió cambiar de línea de tratamiento a topotecán oral. En el momento actual presenta escaso
beneficio clínico tras un primer ciclo.
En resumen, se trata de un paciente con un carcinoma neuroendocrino de células grandes metastásico,
de probable origen pulmonar, con una forma de presentación extremadamente infrecuente
como afectación pleural unilateral, además de ganglionar mediastínica. Durante un año y medio se ha
beneficiado de tratamientos con quimioterapia basada en platino, por la sensibilidad presentada y la
respuesta conseguida. No obstante, la aparición de mecanismos de resistencia es inevitable y la
ausencia de alternativas eficaces a la progresión determina un pronóstico vital limitado a corto plazo.
Discusión
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Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan alrededor de un 20% de las neoplasias malignas
de pulmón, con un incremento de la incidencia en los últimos años debido a mejores técnicas
diagnósticas. Existen cuatro subtipos histológicos según la clasificación de la WHO (World Health
Organization) en función del patrón de crecimiento, índice mitótico y presencia de necrosis. Los bien
diferenciados (carcinoide típico y atípico) se caracterizan por un lento crecimiento y una larga
supervivencia incluso en estadios avanzados. Los mal diferenciados incluyen los tumores
neuroendocrinos de célula pequeña (CNECP) y los de célula grande (CNECG) con un comportamiento
mucho más agresivo que condiciona peor pronóstico1,2.
El CNECG se caracteriza histológicamente por tener un patrón organoide trabecular, con más de 10
mitosis por campo. La inmunohistoquímica es positiva por cromogranina A, sinaptofisina y/o CD56
como marcador neuroendocrino. La calretinina y la trombomodulina son positivas en un 25%, aunque
también se detectan en otros tumores como el mesotelioma3. El Ki-67 está elevado entre 50-100%,
indicando un elevado índice de replicación tumoral.
Aparece en pacientes fumadores y la mediana de edad es a los 60 años. Diseminan a nivel ganglionar
y a distancia al poco tiempo del debut de la enfermedad, siendo los órganos más frecuentes el hígado,
el hueso y el SNC.
El tratamiento de elección en estadios iniciales resecables es la cirugía y QT adyuvante basada en
platino-etopósido y en estadíos III irresecables la QT-RT con el mismo esquema. En la enfermedad
diseminada o irresecable, se plantean los mismos esquemas terapéuticos que el carcinoma de célula
pequeña, considerando el platino-etopósido el régimen más activo. La supervivencia del CNECG a los 5
años es del 10-40%4.
En este caso, es interesante remarcar la afectación exclusivamente pleural y ganglionar del CNECG,
con una excelente respuesta inicial a la QT basada en platino y obteniendo un beneficio clínico durante
un año y medio. El retratamiento con el mismo esquema se puede realizar cuando hay una buena
respuesta inicial y ante la ausencia de alternativas terapéuticas eficaces a la progresión. No obstante,
los mecanismos de resistencia que aparecen de forma inevitable y la toxicidad acumulada limitan esta
estrategia terapéutica.
La falta de ensayos clínicos específicos para estos tumores debido a la baja incidencia, dificulta su
estudio. Una clasificación multidisciplinar incluyendo patólogos conjuntamente con radiólogos,
oncólogos, biólogos moleculares y cirujanos, podría ayudar a caracterizar mejor estos subtipos
histológicos. El objetivo sería conocer mejor las vías implicadas en la carcinogénesis, encontrar factores
pronóstico y predictivos para buscar nuevas dianas terapéuticas, y optimizar el tratamiento de forma
personalizada en estos subtipos histológicos.
Como conclusión, hemos presentado el caso de un tumor neuroendocrino de origen pulmonar con
localización exclusiva pleural y ganglionar que, a pesar de su comportamiento agresivo, presentó una
excelente respuesta inicial a la quimioterapia basada en platino, y se benefició de retratarlo con el
mismo régimen de quimioterapia. No hemos encontrado descrito en la literatura ningún caso como
forma de presentación similar, por lo que la localización inicial podría condicionar el comportamiento
agresivo de estos tumores.
Bibliografía
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Educational Book, 2015 [Disponibilidad: http://meetinglibrary.asco.org/content/115000147-156]
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Figura 1: Imagen 1. Radiografía de tórax basal y tras el primer ciclo de quimioterapia, con importante
reducción de las masas pleurales.
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Figura 2: Imagen 2. TC torácica de septiembre de 2014 y TC de valoración de respuesta tras el
retratamiento con QT, con reducción de las masas pleurales.
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