Beta-2 adrenérgicos. Efectos secundarios. Yatrogenia

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Sumario
Volumen 29, Número 3, Abril 1993
Número monográfico:
Yatrogenia farmacológica
e instrumental en neumología
Yatrogenia farmacológica e instrumental en neumología
J.L. Viejo Buñuelos
95
Beta-2 adrenérgicos. Efectos secundarios. Yatrogenia
J. Allende González, L. Colubi Colubi y J. Martínez González-Río
96
Toxicidad de la teofilina
F. Gómez Gómez, M.J. Otero López y J.A. Royo Prats
101
Yatrogenia de la terapéutica corticoidea y de los corticoides inhalados en el tratamiento
de los enfermos respiratorios
M. Luengo Planas y C. Picado Valles
109
Yatrogenia en el tratamiento de la tuberculosis
A. Ramos Marios y R. Rey Duran
116
Oxigenoterapia. Efectos secundarios. Yatrogenia
J. Escarrabill, C. Monasterio y R. Estopa
123
Complicaciones de la toracocentesis y de la biopsia pleural con aguja
F. Gallo Marín, F. Pascual Liedó y J.L. Viejo Bañuelos
129
Nodulo pulmonar solitario. Punción transtorácica. Yatrogenia
/. Pinto Pabón ___________________________________________136
Ventilación mecánica. Efectos secundarios. Yatrogenia
M. de Frutos Herranz, A. Indarte Boyero y T. Saldaña Fernández
139
Toracoscopia. Yatrogenia. Complicaciones
J. López Pujol, A. Salvatierra Velázquez y C. Baamonde Laborda
148
Complicaciones de la broncofibroscopia
E. García Pachón, C. Puzo y J. Castella
153
Yatrogenia, malpraxis y responsabilidad legal médica
A. Martinez-Berganza Asensio
158
MONOGRÁFICO
Yatrogenia farmacológica e instrumental en neumología
J.L. Viejo Bañuelos
Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos.
La palabra yatrogenia, de origen griego (yatros =
médico), hace referencia a los daños o lesiones causados por el médico, derivados del uso de recursos
terapéuticos o de la práctica de técnicas'instrumentales de diagnóstico o terapéuticas.
Con el gran avance experimentado en la medicina
actual, el médico tiene un gran poder para intervenir
decisivamente en los procesos vitales biológicos del
ser humano. Este hecho motiva que la actividad médica pueda llevar aparejada unos riesgos yatrogénicos
considerables para la salud del paciente.
El conocimiento exacto de los medicamentos a usar,
con sus características farmacológicas, metabolismo,
vías de eliminación, interacción con otros fármacos,
así como su adecuada posología, constituyen la base
para una correcta indicación de los mismos según las
circunstancias individuales de cada paciente.
Igualmente, el conocimiento de las técnicas instrumentales de diagnóstico y tratamiento, su adecuada
indicación y la correcta realización, forman parte de
la buena práctica médica. Sin embargo, tanto el uso
del arsenal terapéutico como el manejo y práctica
instrumental en la actividad médica pueden llevar
aparejados riesgos yatrogénicos considerables para la
salud del paciente.
Algunas de estas actuaciones pueden originar responsabilidades legales y por ello se deben establecer
previamente las condiciones precisas en el modo y
forma de actuar. A los médicos, pues, corresponde, en
el ejercicio de su profesión, decidir cual de las reglas y
procedimientos científicos existentes deben aplicar a
cada situación patológica para restaurar la salud del
paciente a ellos encomendado.
Indudablemente existe una yatrogenia inseparable
de la actuación médica y que aparecerá ocasionalmente a pesar de una correcta y estricta aplicación de las
normas terapéuticas y de diagnóstico. De ella no es
responsable el médico, cuya acción puede ser en todo
punto correcta. Será más bien la reacción del organismo del paciente, su especial sensibilidad o el aceptado
riesgo potencial existente y conocido de algunas exploraciones, la única causa a valorar.
En otras ocasiones podrá existir una yatrogenia responsable, seguida de responsabilidad penal. Ello requiere una conducta imprudente del facultativo, la
presencia de un daño para la salud del paciente y, por
supuesto, la demostración de la relación de causalidad
entre las dos premisas anteriores.
De ambas cuestiones, pero con mayor dedicación a
la yatrogenia derivada de una correcta actuación, pretendemos ocuparnos en el número de la revista que
ahora llega a sus manos. En él se aborda de forma
extensa la yatrogenia farmacológica en la práctica
neumológica, derivada del uso de broncodilatadores,
corticoides, tuberculostáticos y oxigenoterapia. Igualmente se estudia la yatrogenia instrumental en las
exploraciones más frecuentes en nuestro medio, como
son la punción-biopsia pleural, la punción transtorácica de nodulos pulmonares o las técnicas endoscópicas
como la broncofibroscopia o la toracoscopia.
Hemos querido introducir intencionadamente el estudio de la yatrogenia causada por la ventilación mecánica, ya que cada día es práctica más frecuente en
nuestros pacientes y, en estas situaciones clínicas críticas, el empleo de medios más agresivos puede originar
a su vez efectos secundarios indeseados.
Por último, en un trabajo dedicado a la yatrogenia y
malpraxis, pretendemos ocuparnos de las posibles responsabilidades médicas en la actuación tanto diagnóstica como terapéutica.
Esperamos que un tema de tanto interés y de creciente actualidad quede planteado en su verdadera
dimensión a lo largo del presente número monográfico.
95
MONOGRÁFICO
Beta-2 adrenérgicos. Efectos secundarios. Yatrogenia
J. Allende González, L. Colubi Colubi y J. Martínez González-Río
Servicio de Neumología. Hospital Covadonga. Oviedo.
Un gran número de pacientes afectos de asma bronquial o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica precisan utilizar
agonistas beta-2, fármacos que han mejorado la calidad de
vida de estos enfermos. Su acción broncodilatadora es rápida
y eficaz y han demostrado ser unos fármacos seguros a las
dosis habitualmente empleadas en clínica. Pueden, sin embargo, dar lugar a ciertos efectos indeseables, los más importantes de los cuales son temblor, taquicardia sinusal y nerviosismo, que son más aparentes cuando se utilizan a dosis altas y
por vías diferentes a la inhalatoria. Su empleo debe ser cuidadoso en caso de enfermedad cardiovascular e hipertiroidismo.
La posible asociación entre agonistas beta-2 inhalados y aumento en la mortalidad por asma, motivo de numerosas publicaciones en los últimos años, podría ser tan sólo reflejo de un
inadecuado control de la enfermedad, siendo importante instruir a los pacientes en el manejo de los inhaladores y advertirles del significado que puede tener la necesidad creciente de
los mismos.
Arch Bronconeumol 1993; 29:96-100
Introducción
Dentro del arsenal terapéutico con que el médico se
enfrenta a la enfermedad obstructiva de la vía aérea,
reversible o fija, los agonistas beta-2 ocupan un lugar
principal. Sin embargo, su acción beneficiosa no debe
hacernos olvidar su capacidad para producir efectos
secundarios desfavorables de cuyo análisis nos vamos
a ocupar a continuación.
En primer lugar, es preciso hacer algunas consideraciones acerca de los receptores beta-2 adrenérgicos, de
la naturaleza molecular de sus agonistas y del mecanismo de interacción entre ambos.
Los receptores adrenérgicos juegan un papel fundamental en la regulación del tono del músculo liso
bronquial'. Desde su primera clasificación por Ahiquist en 1948 hasta la actualidad se ha avanzado
notablemente en su conocimiento y hoy se sabe que
hay diversos subtipos. Los que ahora nos ocupan, los
receptores beta-2, se localizan en las membranas de
las células musculares lisas en vías aéreas, vasos sanguíneos, vías genitourinarias y tracto gastrointestinal2.
96
Beta-2-adrenergic drugs. latrogenic secondary
effects
A large number of patients with bronchial asthma or chronic
obstructive pulmonary disease require the use of beta-2 agonists, drugs which have improved the quality of life of these
patients. The bronchodilatory action of these drugs is rapid
and effective and they have been demonstrated to be safe
drugs at the doses normally used in clinical conditions. Certain undesirable effects may take place, however, with the
most important being trembling, sinusal tachycardia, and nervousness which are more apparent when high doses given at
routes other than inhalation are used. Their use must be
careful in cardiovascular disease and hyperthyroidism. The
possible association between inhaled beta-2 agonists and an
increase in death by asthma, reported in numerous publicatíons in recent years, may oniy reflect inadequate disease
control. Thus, it is important for patients to be instructed in
the management of the inhalers and warn them of the significance of the growing need for the same.
Se ha detectado también su presencia en el músculo
cardíaco3. Estudios sobre corazones humanos han demostrado que los receptores beta-2 se encuentran en
la aurícula y ventrículo izquierdos en una relación con
los beta-1 de 35/65 y en la aurícula derecha en una
relación de 50/504.
En el aparato respiratorio, y por técnicas autorradiográfícas, se ha observado que los receptores beta-2
se encuentran en el músculo liso de toda la vía aérea,
con densidad decreciente a medida que disminuye su
calibre en las glándulas submucosas, en las células
epiteliales respiratorias, en las paredes alveolares (unidos probablemente a los neumocitos tipo I y a las
células endoteliales capilares) y, por último, en diversas células inflamatorias como macrófagos alveolares,
mastocitos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos5.
Los receptores beta están formados por cadenas
polipeptídicas unidas a la membrana celular, donde
establecen íntima relación con el sistema de la adenilciclasa que cataliza la conversión del ATP en AMP
cíclico6 7. El AMP cíclico, a través de una proteínquinasa, es capaz de poner en marcha diversos aconte12
J. ALLENDE GONZÁLEZ ET AL.-BETA-2 ADRENÉRGICOS. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
cimientos intracelulares que, a la larga, son los responsables de los efectos fisiológicos y adversos ligados a
los agonistas beta-2.
El receptor consta de tres subunidades: una situada
por dentro de la membrana que interacciona con la
proteína G, a través de la cual se pone en marcha el
mecanismo de la adenilciclasa; otra, de carácter lipofílico, localizada en el espesor de la membrana con la
que interacciona el agonista; y una última por fuera de
la superficie celular6.
La estructura química de los agonistas beta-2 deriva
de la molécula original de las mismas simpaticomiméticas (fig. 1), formada por un anillo bencénico unido a
un grupo etanolamina. La presencia de radicales OH
en el anillo bencénico origina un grupo catecol y forma la estructura básica de las catecolaminas.
La introducción de diferentes radicales y/o la sustitución de algunos de ellos por otros en la molécula
original da lugar a derivados con distinta afinidad por
sus receptores y diferente susceptibilidad a las vías
metabólicas encargadas de su degradación. Todo ello
se traduce en cambios en su intensidad de acción y
puede explicar las diferencias en la aparición de efectos secundarios para cada uno de los agonistas betaadrenérgicos.
Dar una descripción detallada de los radicales que
forman los diversos agonistas beta-2 escapa del propósito de esta revisión, pero sí se pueden hacer las
siguientes generalizaciones acerca de la relación estructura-actividad7:
- La introducción de un átomo de cloro en posición 2 da lugar a derivados con igual afinidad por
receptores de músculo liso bronquial y de músculo
cardíaco. Si en este caso, el radical R3 se sustituye por
una cadena hidrocarbonada, sobre todo si ésta tiene
un extremo polar, se logra una mayor afinidad por los
receptores beta-2.
- Si en R2 se coloca un radical alquilo se consiguen
compuestos menos activos pero más específicos sobre
los receptores beta-2.
- Sustituyendo el grupo catecol por otros grupos
más estables se consiguen compuestos menos activos
pero con una mayor duración de acción. Para algunos
derivados como las saligeninas (salbutamol), esta modificación es suficiente para conseguir especificidad
beta-2, mientras que para otros como los resorcinoles
(terbutalina, fenoterol, orciprenalina) se requieren cadenas alquílicas en R3 para lograr dicha especificidad.
En cuanto a los efectos secundarios de los agonistas
beta-2, se harán en primer lugar algunas consideraciones generales para pasar luego a una descripción detallada de los más importantes.
Consideraciones generales
Las reacciones adversas a los fármacos inhalados
pueden ser de dos tipos8:
Tipo I o dosis-dependiente, que guarda relación con
la naturaleza química del medicamento y con su dosis. Es el tipo más frecuente en el caso de los agonistas
beta-2.
15
CH —— CH —— NH
R1
R2
R3
Fig. 1. Estructura química de los agonistas beta-2.
Tipo II o de idiosincrasia, que no depende de la
dosis y sí aparece de manera impredecible en ciertos
individuos especialmente predispuestos, probablemente por un mecanismo alérgico.
Debe tenerse en cuenta, además, que los efectos
secundarios de los agonistas beta-2 pueden ser debidos al propio fármaco, a otros constituyentes de sus
sistemas de administración (inhaladores presurizados
(MDI) o sistemas de aerosolización), tales como propelentes, surfactantes o conservantes, o a determinadas características organolépticas de los mismos
como, por ejemplo, la osmolaridad8.
La frecuencia e intensidad de los efectos adversos
debidos a los agonistas beta-2 dependen de la dosis
utilizada, de su selectividad o no por los receptores
beta-2 y de la vía utilizada para su administración.
Cuando se administran por vía inhalatoria, los efectos
secundarios son menos frecuentes con los MDI que
con los nebulizadores y aparecen con mayor facilidad
si se dan por vía sistémica, más por vía parenteral que
por vía oral9.
No hay que olvidar, por último, la posibilidad de
que determinados fármacos utilizados habitualmente
en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea
potencien la toxicidad de los agonistas beta-2, tal
como ocurre con las teofilinas10.
En el caso concreto de las teofilinas, la explicación
de este hecho podría residir en que éstas también
producen aumento del AMP cíclico, vasodilatación e
hipopotasemia. No está claro, si la mencionada interacción produce en el hombre los mismos efectos
que los observados en el animal de experimentación 10 .
Efectos secundarios debidos a los sistemas de
inhalación
La mayoría de las sustancias utilizadas como propelentes en los MDI son compuestos fluorocarbonados
cuyos efectos adversos derivan, por un lado, de su
acción sobre la capa de ozono de la atmósfera y, por
otro, de su capacidad para sensibilizar el miocardio a
las catecolaminas circulantes, al menos en los animales de experimentación 4 - 8 . Sin embargo, los niveles
sanguíneos de compuestos fluorocarbonados después
del uso de MDI son muy pequeños, con un pico a los
20 segundos y desaparición rápida del plasma, por lo
que es muy poco probable que contribuyan de un
97
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
modo significativo a los efectos adversos de los sistemas de inhalación, excepto cuando éstos se utilizan en
demasía4.
En cuanto a los conservantes de las soluciones nebulizadoras, la mayoría de ellos (EDTA, metabisulfito, benzalconio) son capaces de inducir broncoconstricción en sujetos asmáticos e, in vitro, muestran una
acción deletérea sobre el funcionalismo de los cilios
respiratorios8.
En los sistemas de aerosolización, las sustancias
acidas pueden también producir broncoconstricción
en un grado directamente proporcional a la concentración de iones hidrógeno. El mismo fenómeno puede
ser producido por los cambios de osmolaridad en las
soluciones nebulizadoras, aunque la vía aérea tolera
un amplio rango de osmolaridades. No hay que olvidar además que la osmolaridad de la solución incluida
en el reservorio puede aumentar durante el proceso de
nebulización8.
Toxicidad propia de los agonistas beta-2
En líneas generales, los agonistas beta-2 han demostrado su inocuidad cuando se utilizan a las dosis
habitualmente empleadas con fines broncodilatadores. Hay incluso casos descritos de ingesta masiva de
los mismos sin aparentes efectos secundarios.
Efectos sobre el corazón
No disponemos de estudios amplios sobre los efectos secundarios de los agonistas beta-2 en la esfera
cardiológica". De la revisión sobre la literatura existente se desprende que resultan más frecuentes con la
administración oral o parenteral que cuando se utilizan la vía inhalatoria.
Por otro lado, resulta difícil dilucidar si la aparición
de efectos secundarios sobre el corazón es debida
exclusivamente a los agonistas beta-2 o si está influenciada por situaciones tales como el empleo de otros
medicamentos, las alteraciones electrolíticas séricas a
que pueden dar lugar, la existencia de hipoxemia o la
edad avanzada.
En líneas generales, los efectos adversos cardiológicos de los beta-2 se concretan en trastornos del ritmo
y dolor coronario4' "• 12 .
El trastorno del ritmo más frecuente es la taquicardia sinusal, cuya frecuencia de aparición es variable
según las distintas series. Resulta más frecuente en
pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente9
y puede ser explicada por dos mecanismos4-":
1) Estimulación directa de los receptores beta-2 localizados en el corazón.
2) Reflejo mediado por barorreceptores en respuesta a la vasodilatación inducida por la activación de los
receptores beta-2 vasculares con la consiguiente disminución de las resistencias periféricas.
Se han descrito también complejos ventriculares
prematuros en pacientes con EPOC4 y fíbrilación auricular con respuesta ventricular rápida en un paciente al que se administró salbutamol con espaciador13.
98
Debe señalarse que la percepción de los trastornos
del ritmo viene determinada por diferencias en la
susceptibilidad de cada sujeto y que la medición del
pulso y de la tensión arterial no son parámetros adecuados para valorar los efectos cardiovasculares de los
agonistas beta-2, pues pueden permanecer prácticamente inmodificados a pesar de que aumente el gasto
cardíaco y disminuyan las resistencias periféricas4.
Los efectos secundarios cardiológicos de los agonistas beta-2 resultan más evidentes cuando tienen además actividad beta-1. En un principio, se esperó una
menor toxicidad cardíaca de estos fármacos, pero esta
presunción no se ha visto corroborada con el tiempo.
En particular, su capacidad para producir arritmias
depende, además de la estimulación directa de receptores cardíacos y de una respuesta refleja a la vasodilatación, de una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la producción de alteraciones
electrolíticas del tipo de la hipopotasemia10.
El segundo efecto cardíaco de los agonistas beta-2
en frecuencia lo constituye la posibilidad de desencadenar crisis de angina e incluso infarto de miocardio,
sobre todo en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica. Se han encontrado lesiones de necrosis
miocárdica en pacientes a los que se les administró
agonistas con actividad beta-1 y beta-2, pero también
se ha descrito la aparición de isquemia miocárdica en
pacientes sometidos a tratamiento con agonistas beta-2 puros inhalados en aerosol12 y de infarto de miocardio en casos de tratamiento con salbutamol endovenoso". Este efecto resulta más acentuado cuando se
combinan con las teofílinas10. La posibilidad de aparición de necrosis miocárdica disminuye con la repetición de dosis, lo cual podría traducir un efecto adaptativo del miocardio a la hipoxia10. La presencia de
cardiopatía isquémica guarda relación con la taquicardia, pues ésta supone un acortamiento de la diástole y,
por ende, una limitación en el tiempo de perfusión del
lecho coronario12. Esta eventualidad obliga a utilizar
los agonistas beta-2 con especial cuidado en los pacientes de mayor edad y en aquéllos con antecedentes
de isquemia miocárdica.
Dentro de la esfera cardiovascular, debemos mencionar también la capacidad de producir un aumento
en las cifras de tensión arterial y la posibilidad de
aparición de edema pulmonar en casos de parto prematuro tratados con salbutamol endovenoso9.
De particular interés, por sus implicaciones clínicas, es la posible relación entre toxicidad cardíaca de
los agonistas beta-2 y el incremento en las muertes por
asma detectadas en diversas épocas y en diferentes
países. Esta asociación ha sido defendida por diversos
autores, pero no hay que perder de vista el hecho de
que el consumo de estos medicamentos se ha incrementado en 10 veces o más durante los últimos años
sin que la mortalidad por asma, globalmente considerada, haya aumentado de un modo paralelo9.
La primera epidemia de muertes por asma de la que
se tiene constancia ocurrió en Inglaterra y Gales a
comienzos de la década de los 60 y se puso en relación
con el uso de aerosoles de isoprenalina, un agonista
16
J. ALLENDE GONZÁLEZ ET AL.-BETA-2 ADRENÉRGICOS. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
con actividad beta-1 y beta-2. En Nueva Zelanda,
entre 1977 y 1981 la mortalidad por asma se triplicó y
ello se atribuyó al empleo de agonistas beta-2 puros en
aerosoles. También en otros países del ámbito occidental, y sin llegar a alcanzar características epidémicas, se ha detectado un aumento en los casos de muerte por asma y a veces se ha implicado a los agonistas
beta-2.
Resulta difícil determinar cual es la causa de la
asociación entre el uso de agonistas beta-2 y asma de
evolución fatal. Quizás la mejor manera de definirla
es decir que el azar puede ser excluido como única
explicación de la misma14, pero sus mecanismos íntimos se desconocen y pueden ser múltiples. Se han
mencionado los siguientes15:
- La causa última de muerte sería el efecto del
agonista beta-2 sobre el miocardio hipoxémico, ya que
estos fármacos no corrigen e incluso pueden agravar la
hipoxemia.
- El uso excesivo de agonistas beta-2 es sólo un
reflejo de que resultan insuficientes para la gravedad
de un paciente dado. Esto, unido a que pueden existir
amplias variaciones en la percepción de la disnea y
rápidas oscilaciones en la obstrucción al flujo aéreo a
lo largo del día, puede suponer un retraso en la instauración de un tratamiento más agresivo y llevar a determinados pacientes a situaciones de grave compromiso vital.
Este podría ser uno de los mejores ejemplos de
yatrogenia por el uso de agonistas beta-2 y probablemente lo más prudente sea considerarlo así, pues el
paciente se verá beneficiado de una adecuada información acerca del uso de estos fármacos15 y, sobre
todo, del significado que tiene el aumento en la frecuencia de su uso.
Se ha relacionado también el riesgo de muerte por
asma con el empleo concomitante de teofílinas, pero
los estudios encaminados a demostrar esta relación no
han arrojado resultados concluyentes14.
Temblor
Algunos autores" consideran el temblor como el
efecto adverso más frecuente de los agonistas beta-2.
La producción de temblor no es debida a una estimulación directa del sistema nervioso central, sino a
un desequilibrio entre la activación de grupos musculares de respuesta lenta y rápida".
La percepción subjetiva de temblor varía de unos
individuos a otros en función de su nivel basal en
cada sujeto, de tal modo que cuanto mayor sea este
nivel, menor será la apreciación subjetiva de un aumento del temblor. Por ello, la evaluación rigurosa de
este efecto secundario requiere su cuantificación exacta para lo que se han diseñado instrumentos adecuados'6. La percepción del síntoma temblor disminuye
con el uso prolongado de agonistas beta-2, quizás por
un aumento en su nivel basal.
Estas consideraciones explican las amplias oscilaciones en las frecuencias de aparición de temblor registradas en los diferentes estudios".
17
Determinados factores dietéticos pueden influir en
la aparición de este efecto adverso. En un grupo de
pacientes tratados con procaterol se demostró que el
uso de una dieta pobre en grasas disminuía en dos
veces la frecuencia de aparición de temblor17. El mismo tipo de dieta parecía retrasar el comienzo de acción del procaterol, pero no influía en su efecto máximo ni en su duración de acción".
Efectos sobre el sistema nervioso central
La mayoría de los agonistas beta-2 atraviesan mal la
barrera hematoencefálica, lo que limita sus efectos
secundarios en la esfera del sistema nervioso central.
Casi todos estos efectos desaparecen con el uso repetido y resulta incluso difícil atribuirlos exclusivamente
a estos medicamentos.
No obstante, se ha descrito la aparición de alteraciones del apetito, sensación de inquietud, nerviosismo e irritabilidad, cefalea, vértigo, midriasis y alteraciones del sueño 4 ' 9 '". La sensación de nerviosismo
parece que se debe sobre todo a la percepción de temblor.
Sólo de modo ocasional se ha comunicado la aparición de reacciones psicóticas y de convulsiones, estas
últimas en una paciente de 7 años a la que se administraron 7,5 mg de terbutalina por vía oral 4 -".
Efectos sobre el metabolismo
El efecto secundario metabólico más importante del
uso de agonistas beta-2 es la producción de hipopotasemia, especialmente cuando se emplean por vía endovenosa. Este fenómeno puede ser importante en
determinadas situaciones, tales como la existencia de
cardiopatía subyacente o de hipoxia. Sin embargo,
raramente se requiere tratamiento sustitutivo9. Se
cree que la hipopotasemia tiene que ver con una estimulación de los receptores beta-2 unidos al sistema de
Na/K ATP-asa en el músculo esquelético, que condiciona una entrada de K a las células, más que con
otros mecanismos, como la liberación de insulina".
Los agonistas beta-2 producen también un aumento
de los niveles plasmáticos de glucosa, por estímulo de
la glucogenolisis hepática y un incremento de la liberación de insulina por las células de los islotes pancreáticos, efecto éste último que se acentúa con la
administración previa de glucosa. Sin embargo, se
desconoce la trascendencia clínica real de estos cambios que, probablemente, sea escasa. Son además efectos muy variables de unos individuos a otros.
Se ha descrito la posibilidad de cetoacidosis diabética precipitada por el uso de salbutamol endovenoso18.
En cuanto al metabolismo lipídico, no hay que olvidar que los receptores beta-2 median la producción de
lipolisis. En este sentido, se ha podido detectar un
aumento en el nivel de ácidos grasos libres en voluntarios sanos tratados con salbutamol endovenoso y también se ha registrado un aumento en las cifras de
HDL-colesterol con el mismo medicamento administrado por vía oral9.
99
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
Agonistas beta-2 y embarazo
Los agonistas beta-2 por vía inhalatoria pueden ser
empleados con toda seguridad en el embarazo. No se
puede decir lo mismo de los preparados orales y parenterales que, al proporcionar mayores niveles en
sangre, pueden ejercer una acción importante sobre la
contractilidad uterina.
Estudios realizados con salbutamol parecen demostrar que no ejerce ninguna influencia sobre la duración del parto ni sobre el peso del recién nacido. Sí se
ha demostrado una disminución del estriol sérico en
mujeres tratadas con salbutamol endovenoso por parto prematuro9.
Los agonistas beta-2 atraviesan la barrera placentaria, por lo que es probable que ejerzan algún efecto
sobre el metabolismo fetal, aunque los estudios en
este sentido son limitados. En ratas gestantes se ha
demostrado un aumento de la respuesta pancreática
fetal a la glucosa y una modificación del glucógeno
fetal hepático debidos al tratamiento crónico con salbutamol9. Con el mismo medicamento, en fetos humanos se ha demostrado un aumento de los niveles de
hormona del crecimiento, probablemente por una estimulación directa de la hipófisis a través de receptores adrenérgicos".
Otros efectos secundarios
Se ha descrito la aparición de una broncoconstricción paradójica después de la administración de agonistas beta, sobre todo cuando carecen de especificidad beta-24.
También son capaces de producir hipoxemia que se
puede explicar por alteraciones en la relación ventilación/perfusión, ya que la dilatación de las vías aéreas
da lugar a zonas con exceso de ventilación en relación
a su perfusión. En el caso de la administración por vía
inhalatoria, este efecto se puede potenciar por la liberación del agonista preferentemente en las unidades
mejor ventiladas. La caída en la Pa0¡ suele ser de
escasa cuantía y tanto más intensa cuanto mayor sea
100
la PaC^ inicial. Se corrige de modo espontáneo en
poco tiempo, pero la administración suplementaria de
oxígeno puede contribuir a minimizar este efecto4.
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MONOGRÁFICO
Toxicidad de la teofílina
F. Gómez Gómez, M.J. Otero López y J.A. Royo Prats
Servicios de Neumología y Farmacia. Hospital Clínico. Salamanca.
La frecuencia con que la teofílina presenta efectos tóxicos
adversos no se conoce con certeza, aunque puede ser elevada y
obligar, en no pocas ocasiones, a la retirada de la misma. La
mayoría de los casos de intoxicación se producen por la administración continuada del fármaco y son de origen yatrogénico
en su mayor parte.
Las manifestaciones clínicas de la toxicidad son fundamentalmente gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicas y
metabólicas, revistiendo algunas de ellas especial gravedad y
condicionando el pronóstico de la intoxicación. La determinación de las concentraciones séricas de teofílina es esencial
para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento y,
aunque generalmente tanto la frecuencia como la severidad de
los efectos tóxicos se correlacionan con los niveles séricos, no
sucede igual en la aguda y en la crónica, e incluso en ésta
parece no existir tal correlación.
El tratamiento va encaminado a impedir la absorción mediante el vaciado gástrico y, sobre todo, la administración oral
de carbón activado, y a aumentar la eliminación mediante la
hemoperfusión y la hemodiálisis, así como a la aplicación de
medidas adecuadas de soporte y de control de los síntomas
graves.
The toxicity of theophylline
The frequency with which theophylline presents adverse toxic
effects is not well known although it may be high and, on
many occasions, obliges the withdrawai of the same. Most of
the cases of intoxication are produced by the continuous administration of the drug and, in a great number of cases, are of
iatrogenic origin.
The clinical manifestations of toxicity are fundamentally gastrointestinal, cardiovascular, neurologic and metabolic with
some being of specially severity, conditioning the prognosis of
the intoxication. The determination of serum concentrations
of theophylline is essential to confirm diagnosis and orient
treatment and although generally both the frequency and the
severity of the toxic effects are correlated with the serum
levéis, the same does not occur in the acute and chronic cases
and no correlation of the same seems to exist.
Treatment is directed at impeding absorption by gastric lavage and overall, the oral administration of activated carbón,
and at increasing the elimination by hemoperfusión and hemodialysis in addition to the application of adequate measures
of support and control of the severe symptoms.
Arch Bronconeumol 1993: 2 9 : 1 0 1 - 1 0 8
Introducción
La teofílina continúa siendo ampliamente utilizada
en el tratamiento del asma y de las enfermedades que
cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo. Sin
embargo, su uso en el tratamiento de estos procesos
resulta complicado por el estrecho índice terapéutico
y por las grandes variaciones interindividuales en la
cinética de eliminación que, además, puede verse alterada por factores como la edad, enfermedades concomitantes e interacción con otros medicamentos, lo
que favorece la intoxicación si su administración no
es monitorizada con medidas de la concentración sérica.
La teofílina causa a menudo efectos adversos, ligeros o moderados en el rango terapéutico, o por debajo
de él, pudiendo ser graves e, incluso, mortales por
encima del mismo, por lo que es esencial que el clíni23
co conozca la físiopatología, clínica y tratamiento de
esta intoxicación. Sus indicaciones terapéuticas, por
ello, deben ser hechas con rigurosidad y no rutinariamente, máxime cuando en el momento actual es cuestionada su utilidad como fármaco broncodilatador.
Epidemiología
La verdadera prevalencia de la toxicidad por teofílina no se conoce con certeza. Ello se debe a que prácticamente todas las publicaciones que tratan este problema estudian las características de la toxicidad en
pacientes que ya la presentan o estudian la frecuencia
y tipo de manifíestaciones tóxicas en pacientes con
elevadas concentraciones séricas del medicamento, no
habiéndose abordado el estudio de la incidencia de la
toxicidad en la población general que consume este
101
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
fármaco. Un estudio realizado por el Bostón Collaborative Drug Surveillance Program en 1978' muestra
que, en 2.776 pacientes hospitalizados que recibían
teofilina por diferentes vías (endovenosa, oral o rectal), el 10,8% presentaron efectos adversos. Sin embargo, datos más recientes parecen indicar que esta
proporción puede ser considerablemente mayor y que,
en no pocas ocasiones, obliga a la retirada del fármaco. Aunque se estima que el 1 % de los niños y el 4 %
de los adultos son incapaces de tolerar la teofilina2,
incluso a niveles séricos bajos, otros datos parecen
indicar que el porcentaje es mayor, como lo sugiere el
hecho de que en un estudio con teofílina oral3, el 64 %
de los pacientes no lo pudieron completar por la presencia de efectos adversos intolerables a la misma y
que, en otro más reciente4, entre el 15 % y el 40 % de
los pacientes abandonaron el tratamiento a causa de
los efectos adversos, teniendo niveles séricos medios
por debajo del rango terapéutico. En una revisión
actual efectuada por nosotros en 233 pacientes asmáticos ambulatorios que recibían teofílina oral a dosis
estándar, el 46 % presentó algún tipo de reacción adversa, estando sus niveles séricos dentro o por debajo
del rango terapéutico.
Todos estos datos parecen indicar que la frecuencia
de los efectos adversos de la teofilina es elevada, aunque son precisos estudios más amplios y rigurosos
para determinar con mayor aproximación la prevalencia de la toxicidad.
Causas
Las causas que determinan la intoxicación por teofilina (tabla I)5'8 se derivan, en la mayoría de los
casos, de la administración continuada del fármaco
(intoxicación crónica), unas veces debido a la prescripción de dosis excesivas por el médico o por la
ingestión de dosis extra por el paciente a causa del
empeoramiento de los síntomas y, otras, por alteración del metabolismo de la teofilina por enfermedades
concomitantes o interacción con fármacos administrados simultáneamente. La intoxicación aguda, mucho menos frecuente, es casi siempre de tipo intencional, aunque en ocasiones se produce en el hospital al
administrar aminofilina ev a pacientes que ya recibían teofilina por vía oral o por inyección ev con
demasiada rapidez; raramente se produce de modo
accidental.
Los errores médicos constituyen la causa más frecuente y representan, aproximadamente, el 40 % de
todos los casos, tratándose en su mayor parte de prescripción de dosis excesivas (aunque hay casos por
prescripción simultánea de varios preparados de teofilina) y por la presencia de factores que alteran el
metabolismo de la teofilina, bien por enfermedades
concomitantes, sobre todo insuficiencia cardíaca congestiva y, menos, por enfermedades hepáticas o víricas, o bien por interacción no reconocida con otros
medicamentos (cimetidina y eritromicina, principalmente). Los errores por parte del paciente o familiares
o cuidadores, constituyen la segunda causa más fre102
TABLAI
Causas de toxicidad por teofilina
Error médico
Prescripción de dosis excesivas
Duplicación de preparados
Alteraciones del metabolismo de la teofilina
Enfermedades concomitantes
Interacciones medicamentosas
Error del paciente
Dosis extra para alivio de síntomas
Ignorancia de dosificación
Intencional
Accidental
cuente y se deben al aumento de las dosis prescritas
para aliviar el empeoramiento de los síntomas, representando el 30 % de todos los casos de intoxicación,
aunque en una serie5 llega al 59 %. Esto representa, en
parte, un fallo médico por no informar adecuadamente e insistir a los pacientes sobre el estricto cumplimiento de las dosis prescritas, así como el intervalo
entre las mismas, y evitar el uso «según necesidad», lo
que unido a los errores médicos por prescripción excesiva y a algunos (o muchos) de los de causa desconocida6' 8, donde es frecuente que los pacientes ignoren la
dosis del fármaco que le corresponde tomar, significa
que la mayor parte de la toxicidad por teofilina es de
origen yatrogénico. La intoxicación aguda es, en su
mayoría, de tipo intencional por ingestión de dosis
altas de teofílina, aunque en seis pacientes de una
serie de 72, que ya recibían teofilina oral, su intoxicación se produjo en el hospital al administrarse aminofilina endovenosa8.
En el momento actual, la mayor parte de las intoxicaciones se producen por ingestión de preparados de
teofilina de liberación sostenida, con lo que la liberación gradual y subsiguiente absorción gastrointestinal,
puede conducir a concentraciones séricas mantenidas
o en aumento progresivo con el resultado de toxicidad
prolongada. Sin embargo, en la clínica diaria la mayoría de los efectos adversos de la teofilina, generalmente leves, ocurren con dosis de teofilina estándar o,
incluso bajas y, aunque muchos son transitorios, no
infrecuentemente conducen a la suspensión del fármaco.
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la toxicidad de la
teofilina (tabla II) resultan de la acentuación de sus
efectos farmacológicos9, fundamentalmente gastrointestinales, cardiovasculares, del sistema nervioso central y metabólicos.
La frecuencia de estos diversos tipos de reacciones
tóxicas varía ampliamente en la literatura. Las diferencias entre las distintas series publicadas se derivan
fundamentalmente de la forma de selección de los
casos, pues mientras unas sólo incluyen pacientes con
manifestaciones tóxicas, en otras se estudian éstas
según las concentraciones séricas (generalmente elevadas), independientemente de si presentan o no manifestaciones de toxicidad, por lo que la falta de estan24
F. GÓMEZ GÓMEZ ET AL.-TOXICIDAD DE LA TEOFILINA
TABLA II
Efectos adversos más frecuentes de la teofilina
Gastrointestinales
Síntomas de irritación gástrica
Náuseas
Vómitos
Anorexia
Dolor abdominal
Diarrea
Hemorragia
Cardiovasculares
Palpitaciones
Taquicardia
Arritmias supraventriculares
Arritmias ventriculares
Hipotensión, shock
Parada cardiorrespiratoria
Sistema nervioso central
Cefalea
Nerviosismo, irritabilidad, letargía
Insomnio
Ansiedad
Temblor
Convulsiones
Coma
Metabólicos
Hipopotasemia
Hipergiucemia
Hipofosfatemia
Acidosis y alcalosis metabólicas
darización impide el análisis comparativo riguroso.
Por otra parte, frecuentemente se sobreestiman las
manifestaciones graves, bien por tratarse de casos referidos a centros específicos de tóxicos o bien por
incluirse sólo a pacientes con clínica de toxicidad,
subestimándose los efectos adversos más leves y no
siendo, por tanto, representativas de lo que sucede en
la clínica habitual. No obstante, aunque con diferencias porcentuales, la mayoría de las series coinciden
en la frecuencia de los diversos tipos de reacciones
adversas. En una revisión de 1978', los síntomas gastrointestinales fueron, con mucho, los más frecuentes,
seguidos por los cardiovasculares y los neurológicos.
En la revisión de los casos publicados en lengua inglesa entre 1975y 1985'°se analizan las manifestaciones
tóxicas de teofilina en 399 pacientes, hallándose como
más frecuentes las náuseas y los vómitos, seguidos de
la taquicardia y los síntomas neurológicos (irritabilidad, temblor y convulsiones) con diferencias según el
tipo, aguda o crónica, de la intoxicación. Recientemente, Tsiu et al" recopilaron los casos publicados
desde 1943 a 1985, recogiendo 1.570 casos con un
total de 3.283 signos y síntomas, poniendo de manifiesto que los síntomas gastrointestinales fueron los
más frecuentes, seguidos por los neurológicos, los cardiovasculares y los metabólicos. Más recientemente,
un estudio sobre 116 casos de pacientes ambulatorios
con concentraciones séricas de teofilina mayores de
30 mcg/ml6, mostró que los gastrointestinales (72 %) y
los cardiovasculares (74 %) fueron los más frecuentes,
seguidos por los neurológicos (55 %); la hipopotasemia fue frecuente (55 %), así como la hipergiucemia
(62 %) y la leucocitosis (34 %).
25
La frecuencia de muertes debidas a la intoxicación
por teofilina varía entre el 4 % y el 6 % de las series de
Tsiun y Sessier6, respectivamente y el 10% de la
revisión de Paulocek10 y aunque en esta última suceden con igual frecuencia en los pacientes con intoxicación aguda y crónica (debido probablemente a las
características de los casos incluidos en el estudio),
parece ser que son raras en los pacientes con intoxicación crónica6. Suelen ocurrir rápidamente, aunque en
ocasiones suceden días después de la aparición de
complicaciones severas10, sobre todo convulsiones y,
menos frecuentemente, manifestaciones cardiovasculares, como arritmias, hipotensión y parada cardiorrespiratoria. La mortalidad en los casos agudos es
más frecuente en los jóvenes mayores de 30 años,
mientras que en la crónica lo es en los mayores de 60.
La relación entre mortalidad y nivel sérico de teofilina
difiere mucho según el tipo de intoxicación, pues en la
aguda el promedio de las concentraciones séricas es de
95 mcg/ml (66-228) y de 44 mcg/ml (21,5-80) en la
crónica.
Las manifestaciones gastrointestinales se deben a
un efecto emético central, combinado con efectos locales si la administración es oral, con aumento de la
secreción gástrica acida y de gastrina12'13, así como a
un descenso del tono del esfínter esofágico inferior
con reflujo 14 . Las manifestaciones cardiovasculares
son la consecuencia de los efectos cardiacos inotrópicos y cronotrópicos positivos y de la reducción de
resistencia vascular periférica15'16. Tanto a concentraciones terapéuticas como tóxicas, la teofilina aumenta
los niveles de catecolaminas15'17, atribuyéndose muchos de sus efectos tóxicos cardiovasculares y metabólicos (hipopotasemia, hipergiucemia) a este exceso de
catecolaminas15. La teofilina estimula el sistema nervioso central y causa vasoconstricción cerebral que
aumenta dicho estímulo y puede, en parte, ser responsable del descenso del umbral convulsivo9, aumentando a altas concentraciones (como las que se ven en los
casos de toxicidad) la concentración cerebral de AMP
cíclico, por inhibición de la fosfodiesterasa, que tiene
efecto epileptógeno13; las convulsiones son un signo
de mal pronóstico, muriendo o manteniendo secuelas
neurológicas graves entre el 35 % y el 50 % de los
pacientes que las presentan6 12 ' 18 , pareciendo existir
una correlación directa entre la frecuencia de morbilidad y mortalidad y la duración de las mismas12. Aunque no bien definidas, la teofilina puede producir
(particularmente en el niño) alteraciones del comportamiento (intranquilidad, irritación, insomnio) y del
aprendizaje escolar, incluso cuando el asma se estabiliza y tienen concentraciones séricas en el rango terapéutico o menores, con notable mejoría cuando dejan
de tomarla19. Efectos tóxicos metabólicos, como la
hipopotasemia y la hipergiucemia, son frecuentes en
la intoxicación por teofilina y debidos, fundamentalmente, al exceso de catecolaminas que conduce al
paso intracelular de potasio y al aumento de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis12; menos frecuentes
son la hipercalcemia, hipofosfatemia y acidosis láctica, así como la alcalosis respiratoria.
103
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
TABLA III
Grados de severidad de las manifestaciones de toxicidad6
Grado I
Vómitos
Dolor abdominal
Diarrea
Nerviosismo
Temblor
Taquicardia (> 120/min)
Hipopotasemia ligera (2,5-3,5 mEq/L)
Grado 2
Hematemesis
Letargia o desorientación
Taquiarritmia supraventricular
Extrasístoles ventriculares frecuentes
Hipotensión (TA < 60 mmHg que mejora con tratamiento
estándar)
Hipopotasemia severa (< 2,5 mEq/L)
Alteraciones ácido-básicas (pH < 7,20 o > 7,60)
Grado 3
Convulsiones, no repetidas
Taquicardia ventricular mantenida
Shock (TA < 60 mmHg refractaria al tratamiento estándar)
Grado 4
Status epilépticas
Fibrilación ventricular
Parada cardíaca
Otros efectos adversos, poco frecuentes, de la teofilina se han descrito, como raras reacciones de hipersensibilidad2 en forma de urticaria y prurito generalizados, trombocitopenia y diátesis hemorrágica, dermatitis de contacto e incluso broncoespasmo. Por otra
parte, se ha comprobado que las metilxantinas (cafeína, teobromina y teofilina) aumentan el riesgo de
padecer enfermedad fibroquística de la mama (sobre
todo si se administran conjuntamente) en mujeres
entre 30 y 50 años20. La posible conexión entre el
exceso de mortalidad por cáncer de páncreas y teofilina también se ha planteado2. La teofilina puede originar úlceras esofágicas en pacientes que la ingieren en
decúbito20, pues los comprimidos pueden permanecer
en el esófago, en esta posición, entre 45 y 90 minutos,
por lo que se recomienda su ingestión de pie o sentado
y con suficiente líquido. Los procesos inmunes pueden alterarse por la teofilina ya que reduce significativamente la IgA salivar y disminuye la capacidad bactericida de los leucocitos2'20.
Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por
teofilina revisten una importancia distinta, de ahí que
los pacientes que las presentan requieren una valoración clínica de su severidad de acuerdo a unos criterios o grados de toxicidad, establecidos según su repercusión en la evolución, tratamiento y resultado
final de la intoxicación. Todas las valoraciones que se
han hecho son similares y se basan, fundamentalmente, en el tipo de manifestaciones clínicas, aunque unas
exclusivamente sobre éstas6-13 y otras en las que también se consideran los niveles séricos del medicamento2' 22. En la tabla III se expone una valoración6 basada en manifestaciones clínicas exclusivamente, pues
no siempre, como posteriormente se verá, la severi104
dad de la toxicidad se correlaciona con la concentración sérica de teofilina. La toxicidad de grado 1 es
ligera y autolimitada y no plantea mayores problemas;
la de grado 2 (moderada) requiere estrecha vigilancia,
monitorización electrocardiográfica o intervención
médica específica; la de grado 3 (grave) requiere actuación médica inmediata y a menudo progresa a
toxicidad de grado 4; la toxicidad de grado 4 es muy
grave y frecuentemente mortal.
Niveles séricos de teofilina y toxicidad
La determinación de las concentraciones séricas de
teofilina permite confirmar el diagnóstico de intoxicación o sobredosificación por este medicamento y determinar el grado de severidad. Asimismo, proporciona una información que puede ser de utilidad para
decidir el tratamiento más adecuado a seguir, fundamentalmente antes de poner en marcha medidas invasivas como la hemoperfusión. No obstante, al interpretar los niveles séricos se debe tener presente que la
relación entre las concentraciones séricas y los efectos
tóxicos es compleja, debido a la variabilidad interindividual en la respuesta, por lo que el tratamiento
definitivo se debe apoyar principalmente en la valoración clínica del paciente.
La teofilina tiene un índice terapéutico bajo. El
margen terapéutico de concentraciones se sitúa entre
10 y 20 ug/ml y las manifestaciones clínicas de toxicidad pueden ocurrir en cuanto las concentraciones exceden los 20 ug/ml; incluso, en la zona superior del
margen terapéutico aparecen frecuentemente efectos
adversos leves, pero molestos para el paciente, que
pueden causar problemas de abandono del tratamiento"- 23 . Generalmente, se considera que la incidencia y
la severidad de los efectos tóxicos producidos por la
teofilina se correlacionan con sus niveles séricos 18 ' 21 • 23-25 . Así, a medida que las concentraciones
aumentan de 20 a 30-40 (ig/ml se ha observado una
mayor frecuencia de efectos adversos, habitualmente
de severidad de leve a moderada, mientras que con
niveles séricos más elevados parece aumentar progresivamente el riesgo de aparición de efectos adversos
cardíacos y neurológicos, graves y potencialmente letales. Sin embargo, en la actualidad existen controversias con respecto a este punto; en diversas publicaciones se ha descrito la aparición de reacciones adversas
graves en pacientes que presentaban concentraciones
séricas de teofilina en el rango moderadamente tóxico ° o incluso en el rango «terapéutico»
El curso clínico de la toxicidad por teofilina parece
estar notablemente influenciado por el tipo de intoxicación6- 10 • 23 - 26 . Los pacientes con intoxicación aguda,
accidental o intencionada, son capaces de tolerar con
frecuencia concentraciones séricas de teofilina de hasta 100 u.g/ml sin desarrollar efectos adversos graves.
Por el contrario, cuando la intoxicación es consecuencia de un tratamiento continuado se observan efectos
tóxicos graves con niveles séricos inferiores. Basándose en estas observaciones, se recomienda que al inter26
F. GÓMEZ GÓMEZ ET AL.-TOXICIDAD DE LA TEOFILINA
pretar los niveles séricos de teofilina se tenga en cuenta el tipo de intoxicación.
En los pacientes con intoxicación aguda parece existir una correlación entre las concentraciones séricas
de teofilina y el desarrollo de manifestaciones clínicas
de toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y neurológica6'25'32. También se ha observado una relación
entre el grado de severidad de algunas alteraciones
metabólicas provocadas por la teofilina (hipopotasemia, hipergiucemia) y los niveles séricos6'31'33. En estos casos, aunque los síntomas catalogados como de
toxicidad menor (náuseas, vómitos, irritabilidad, taquicardia, etc) se producen cuando los niveles de teofilina son superiores a 20 ug/ml, generalmente las
arritmias cardíacas y las convulsiones aparecen cuando las concentraciones séricas exceden los 100 (ig/
mi 6 ' 25 - 26 ' 31 - 34 . No obstante, se han descrito también
efectos adversos graves en pacientes con concentraciones más bajas 10 - 32 . Cabe destacar que estas observaciones proceden en su mayoría de pacientes jóvenes,
por ser en los que han ocurrido con mayor frecuencia
las intoxicaciones agudas"'14. Es posible que en pacientes de edad avanzada, la presencia de distintas
variables fisiopatológicas pueda predisponer al desarrollo de complicaciones graves con niveles séricos inferiores.
En pacientes con intoxicación crónica no parece
existir una relación directa entre el incremento de las
concentraciones séricas de teofilina y el grado de severidad de las manifestaciones clínicas de toxicidad6' 8 - 28 ' 35 . Tampoco hay una relación entre la magnitud de las alteraciones metabólicas y los niveles
séricos28'31. Además, a diferencia de la intoxicación
aguda, se observa una mayor frecuencia de efectos
adversos y éstos se producen a concentraciones menores 6 ' 10 " 26 ' 28 ' 31 , habiéndose descrito convulsiones
con niveles séricos próximos o inferiores a 20
ug/ml 10 ' 27 ' 30 . Asimismo, los signos de toxicidad grave
no van precedidos por síntomas de toxicidad leve en
un elevado porcentaje de pacientes 10 ' 18 ' 21 ' 27 ' 30 ' 36 . No
obstante, a pesar de que el umbral tóxico para la
intoxicación crónica no esté bien definido, parece
existir un mayor riesgo de complicaciones graves
cuando
las concentraciones séricas son superiores a 40
ug/ml6' i 8 . 2 '. 2 6 . 3 '.
La edad parece ser un factor determinante en el
desarrollo de la toxicidad grave y muerte en la intoxicación crónica 6 ' 8 ' 29 ' 35 . En un estudio8 se observó que,
con concentraciones medias de teofilina similares (del
orden de 43 ug/ml), los pacientes mayores de 50 y de
75 años tuvieron un riesgo 13,9 y 16,7 veces mayor,
respectivamente, de sufrir efectos tóxicos graves que
los pacientes menores de 25 años. La tasa de mortalidad en pacientes de edad avanzada también aumenta
significativamente 6 ' 8 ''°. La mayor prevalencia de enfermedades cardiorrespiratorias y neurológicas subyacentes parece favorecer el desarrollo de complicaciones graves en estos pacientes 8 ' 28 ' 29 ' 36 ' 37 . Los niveles
séricos de teofilina en pacientes con intoxicación crónica se deben interpretar considerando la edad y la
presencia de enfermedades concurrentes.
27
Tratamiento
Hasta hace pocos años, el tratamiento de la intoxicación por teofilina era casi exclusivamente de soporte y de control de los síntomas, pero en los últimos
años se han desarrollado medidas eficaces de tratamiento cuyos objetivos básicos tratan de impedir o
disminuir la absorción y aumentar su eliminación,
aunque constituyen también objetivos de primera necesidad la aplicación de medidas adecuadas de soporte y el tratamiento de los síntomas graves. La retirada
de la teofilina, el traslado a una unidad de cuidados
intensivos y la determinación de la concentración sérica del medicamento se deben realizar de inmediato.
La ingestión de dosis excesivas de teofilina, bien de
forma continuada (intoxicación crónica) o aguda masiva, debe ir seguida de un rápido vaciado gástrico, si
el paciente no vomita como consecuencia de la intoxicación. En pacientes despiertos está indicada la inducción del vómito (muy extendida en Norteamérica y
escasamente en Europa) mediante jarabe de ipecacuana (30 mi en adultos y 15 mi en niños) 12 ' 38 ' 39 , aunque
su eficacia es cuestionada por algunos40'41, mientras
que otros6 13 no indican este método porque los vómitos pueden interferir la posterior administración de
carbón activado. En pacientes obnubilados o comatosos se debe realizar lavado gástrico a través de sonda
nasogástrica de grueso calibre, con intubación endotraqueal para proteger la vía aérea, con la mitad de
suero salino normal hasta que el líquido salga claro; la
eficacia de esta técnica parece superior a la anterior42.
En cuanto al tiempo en que tales medidas pueden
aplicarse después de la ingestión de la teofilina, debe
asumirse que ésta todavía está en el estómago, admitiéndose, para los preparados normales, entre 2 y 6
horas, en contraste con los de liberación lenta en que
tal período debe prolongarse a 8-12 horas12'38, aunque
grupos de comprimidos pueden permanecer en el estómago durante largos períodos de tiempo, continuando la absorción durante muchas horas38; se han documentado picos de concentraciones séricas a las 24
horas de la ingestión34.
Pero la parte más importante de esta fase del tratamiento consiste en la administración oral de carbón
activado (CA). Todos los pacientes con intoxicación
oral por teofilina deben recibir CA, independientemente del tiempo de la ingestión del fármaco. El
objetivo es doble: por una parte, el CA se une ávidamente con la teofilina, reduciendo la absorción de
modo importante y por otra, aumenta notablemente
el aclaramiento de la misma mediante lo que se denomina «diálisis gastrointestinal», por un mecanismo no
determinado claramente pero atribuido a la difusión
de la teofilina de la circulación sanguínea a través de
la mucosa gastrointestinal y unirse al CA en el intestino5 o a una interrupción de la circulación enterohepática y enteroentérica43, de ahí su utilidad tanto en la
intoxicación oral como endovenosa de teofilina8 38. Se
recomienda una dosis inicial de 1-2 g/kg, si es necesario a través de una sonda nasogástrica, seguida de
0,5-1 g/Kg cada dos o cuatro horas, respectivamente
105
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
(los pacientes que vomitan toleran mejor las dosis
más pequeñas a intervalos más cortos), hasta que los
niveles séricos de teofilina estén en el rango normal
y/o hayan disminuido los síntomas12'13'38; el CA, con
agua o sorbitol al 70 %, se administra como suspensión al 20 %. Aunque el papel de los laxantes, como el
sorbitol, no está claramente establecido, se recomienda su uso por su palatabilidad y porque parece que
previenen o disminuyen la absorción de teofilina desde el tracto gastrointestinal44. El empleo de dosis múltiples de CA por vía oral tiene un papel central en el
tratamiento de la intoxicación teofílínica, particularmente con los preparados de liberación sostenida, y,
por su eficacia, bajo coste y disponibilidad, debe ser
considerado como la base fundamental del tratamiento de esta intoxicación. La presencia de vómitos puede representar un problema al limitar su empleo, precisándose entonces la administración de metoclopramida o la aplicación de sonda nasogástrica con
intubación endotraqueal.
La irrigación total del intestino13 también se ha
mostrado útil para limitar la absorción de la teofilina
y puede ser utilizada en combinación con el CA oral,
recomendándose actualmente administrar un líquido
isoosmolar absorbible que contiene polietilenglicol
(Golytely) mediante sonda nasogástrica a 2 litros/hora
hasta que el efluyente rectal salga claro.
Una vez absorbida la teofilina es preciso emplear
métodos de detoxicación encaminados a aumentar su
eliminación. Como la teofilina se mstaboliza principalmente en el hígado y sólo una pequeña fracción
inalterada se excreta por la orina, las diuresis forzadas
y osmóticas no tienen utilidad12. Aparte del empleo
del CA por vía oral, en ocasiones son precisos métodos invasivos de extracción extracorpórea de la teofilina, fundamentalmente la hemoperfusión y la hemodiálisis, que potencialmente son más rápidos que el
CA oral para aumentar el aclaramiento de la misma.
La hemoperfusión por carbón (o resinas) se considera
el método más rápido y definitivo para aumentar la
eliminación de teofilina. Con esta técnica aumenta el
aclaramiento un promedio de cuatro veces13, pero
tiene el inconveniente de que es invasiva, requiere
equipo especializado y personal entrenado, no estando disponible en muchos hospitales, además de que
tiene efectos adversos asociados como trombocitopenia e hipocalcemia. Los diversos criterios empleados
para su aplicación 12 ' 13 . 26 - 44 son diferentes según el tipo
de intoxicación (aguda o crónica) pero, en general, en
la aguda se aplica cuando las concentraciones séricas
de teofilina son mayores de 100 mcg/ml y en la crónica cuando éstas superan los 60 mcg/ml o los 40 mcg/
mi en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedades hepáticas y siempre que existan manifestaciones muy graves de toxicidad, como convulsiones y
arritmias intratables o estado hemodinámico permanentemente inestable, o por fracaso o mala tolerancia
de las dosis repetidas de CA oral. Si la hemoperfusión
se emplea tardíamente, cuando los síntomas de toxicidad graves ya han aparecido, sus resultados no son
buenos, de ahí que su verdadero valor es el empleo
106
profiláctico para prevenir la mortalidad y las secuelas
por daño tisular irreversible12'13'34'44'45, aunque algunos autores no están de acuerdo en los criterios aconsejados, arguyendo que hay pacientes que sobreviven
sin secuelas, sin ser sometidos a hemoperfusión y
presentar criterios para la misma39'46 y otros que mueren a pesar de la hemoperfusión33'46, recomendando
este método sólo cuando fracasan las medidas de soporte para el control de la intoxicación, incluyendo el
tratamiento de las convulsiones, hipotensión y arritmias graves. Al no haber estudios controlados entre
ambas posturas, la controversia no se resolverá hasta
que no se realicen estudios prospectivos controlados
sobre el empleo profiláctico de la hemoperfusión en
los pacientes con intoxicación severa47, aunque parece
racional que se realicen todos los esfuerzos para eliminar la teofilina del organismo antes de que ocurran las
complicaciones44. Recientemente, un trabajo6 ha analizado el valor predictivo de los criterios utilizados
para el empleo profiláctico de la hemoperfusión por
carbón 12 ' 26 - 44 y muestra que éstos son sensibles y específicos en la sobredosis aguda de teofilina, en contraste con la intoxicación crónica en que el valor predictivo positivo de ellos fue sólo del 10-13%, o menos,
recomendando que hasta que no haya criterios más
seguros para identificar a los pacientes con intoxicación crónica, que probablemente se han de beneficiar
de esta técnica, su uso debería ser evitado; otros autores han encontrado resultados35.
La hemodiálisis aumenta en el 50 % el aclaramiento
de la teofilina y es la mitad de eficaz que la hemoperfusión13, pudiendo ser realizadas conjuntamente. Esta
técnica es más fácilmente disponible que la hemoperfusión y puede ser empleada cuando ésta falta. Otros
procedimientos, como la diálisis peritoneal y la exanguino-transfusión son poco útiles al demostrar sólo
pequeños aumentos en la eliminación de teofilina12'38,
aunque la primera puede ser empleada si no se dispone de hemoperfusión ni de hemodiálisis y si el paciente no puede ser trasladado a hospitales donde se disponga de ellas.
Concomitantemente, con el empleo de las medidas
para prevenir la absorción y aumentar la eliminación
de teofilina, es importante la aplicación de los cuidados necesarios para el mantenimiento de las funciones
cardíaca, circulatoria, respiratoria y metabólicas, así
como tratar las complicaciones, fundamentalmente
las convulsiones, arritmias e hipotensión graves que
pueden amenazar la vida del paciente. Considerando
la gravedad de las convulsiones en el pronóstico de la
intoxicación, es preciso controlarlas rápidamente, empleándose en primer lugar 5-10 mg de diazepam 12 ' 13 ' 38
y si no ceden rápidamente se administran 15 mg/kg ev
de fenobarbital12 13 y, en ausencia de respuesta a éste,
de 3 a 5 mg/kg ev de tiopental, seguidos de 2-4 mg/kg
en infusión 12 con intubación endotraqueal. En el tratamiento de las arritmias graves se emplea preferentemente el propanolol (1-3 mg ev)12 13, aunque con precaución en pacientes asmáticos por la posibilidad de
inducir broncoespasmo; el verapamil puede ser útil en
las arritmias supraventriculares13'38, mientras que las
28
F. GÓMEZ GÓMEZ ET AL.-TOXICIDAD DE LA TEOFILINA
-Historia y presentación clínica
-Laboratorio (glucemia, ionograma, gasometría arterial)
-ECG
-Concentración sérica de teofilina (CST)
INTOXICACIÓN CRÓNICA
(tratamiento varias dosis)
INTOXICACIÓN AGUDA
(ingestión dosis única elevada)
Paciente consciente
Parámetros hemodinámicos
estables
Retirar el medicamento
Convulsiones o parámetros
hemodinámicos inestables
-Asegurar vía aérea libre
y administración 0-¿
-Coger vía e.v.
-Administrar medicación apropiada
para resucitación cardiovascular
o tratamiento convulsiones
-Corregir trastornos
electrolíticos/metabólicos
-Repetir laboratorio
-Si ingestión < 2 h f. regular
o < 8 h f. retardada
-Emesis con jarabe de ipecacuana
(30 mi o 15 mi si < 10 años ) o
- Lavado gástrico si ingestión masiva
-Carbón activado oral
(1 g/kg como suspensión 20% en
agua o sorbitol 70%)
Paciente consciente
Parámetros hemodinámicos
estables
CST>50ug/ml CST 35-50 ug/ml CST 20-35 |ig/ml
-Estimar período
interrupción
tratamiento
-Programar nueva
dosis
>40 años
CST<35ug/ml CST 35-50 ^g/m I CST>50ug/ml
-Mantener
en observación
Signos vitales estables
CST disminuyendo o
CST < 20 ug/ml
<40 años
Convulsiones y trastornos
cardiovasculares corregidos
Signos vitales reestablecidos
-Lavado gástrico si intoxicación aguda
-Iniciar pauta repetida de carbón activado
i
-Transferir a UCI
-Instituir medidas de soporte
i
ALTA
-CST > 100 ug/ml en intoxicación aguda
-CST > 60 ug/ml en intoxicación crónica
-CST > 40 i-ig/ml y tres de los siguientes factores:
-Insuficiencia hepática y/o ICC
-ti/2 > 24 horas
-Efectos adversos graves cardíacos o SNC
-Imposibilidad de administrar carbón activado
-Carbón activado oral
(20 g/2 h o 40 g /4 h)
Hemoperfusión
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la intoxicación por teofilina.
ventriculares pueden responder a la lidocaína13'44 y al
propanolol; la corrección de la hipoxemia, acidosis e
hipopotasemia es importante pues se reduce el riesgo
de arritmias. La hipotensión debe ser tratada inicialmente con la administración endovenosa de líquidos 13 - 44 , aunque la respuesta suele ser pobre'2, pero
puede mejorar con propanolol48. Tanto la hipopotasemia como la acidosis, hipergiucemia e hipofosfatemia
pueden ser corregidas con propanolol 12 - 13 - 38 , aunque
29
la hipergiucemia es transitoria y habitualmente no
requiere tratamiento, mientras que la hipopotasemia
debe ser tratada con la administración de potasio,
pero con precaución. Los vómitos pueden constituir
un problema importante, pues un objetivo del tratamiento de la intoxicación por teofilina es la tolerancia
de la mayoría de las dosis de carbón activado, pudiendo ser muy difíciles de controlar a pesar de las dosis
altas de antieméticos; la metoclopramida endovenosa
107
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
a dosis de 10-15 mg13 puede ser necesaria; la ranitidina endovenosa también puede ser beneficiosa38, debiendo tener en cuenta su posible efecto inhibidor del
metabolismo de la teofilina49.
La figura 1 refleja un algoritmo de tratamiento de la
intoxicación por teofilina.
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30
MONOGRÁFICO
Yatrogenia de la terapéutica corticoidea y de los cortícoides
inhalados en el tratamiento de los enfermos respiratorios
M. Luengo Planas y C. Picado Valles
Servei de Pneumologia. Hospital Clínic. Faculta! de Medicina. Barcelona.
Es bien conocido que el tratamiento continuo con glucocorticoides se asocia en un número considerable de pacientes a
múltiples efectos secundarios. A lo largo de su historia, y dado
que son agentes con una potencia antiinflamatoria muy importante, han sufrido variaciones en cuanto a su prescripción,
pasando de una utilización demasiado "generosa" lo que provocaba la aparición de efectos secundarios importantes, a una
restricción de su uso, a veces, más de lo médicamente necesario. Actualmente, sus indicaciones y pautas de administración
están bien establecidas, y aunque la yatrogenia existe y en
algunos casos produciendo una morbilidad importante, la larga lista de efectos secundarios se reducen a unos pocos, entre
los que destacan: 1. Osteopenia (disminución de la masa ósea)
con aumento en la prevalencia de fracturas fundamentalmente
vertebrales. 2. Cataratas, en su localización subcapsular posterior. 3. Miopatía. 4. Alteraciones cutáneas (púrpura y adelgazamiento de la dermis).
Arch Bronconeumol 1993: 29:109-115
Los efectos secundarios al tratamiento continuo con
glucocorticoides, sobre todo si se utilizan dosis elevadas, son muchos y variados', involucrando múltiples
aparatos y sistemas metabólicos del organismo (tabla I). Aunque en la práctica clínica habitual se reducen a unos pocos, hace que en ocasiones y por la
morbilidad que producen sea su manejo más difícil
que el propio de la enfermedad por la cual están
destinados. Entre los efectos secundarios a la corticoterapia oral continua destacaremos los que con mayor
frecuencia se presentan en la práctica clínica: osteopenia con el aumento consecuente del riesgo a presentar
fracturas vertebrales; miopatía; afectación ocular fundamentalmente en forma de catarata subcapsular posterior; alteraciones cutáneas: púrpura y adelgazamiento de la dermis.
35
latrogenesis of corticoid therapy and inhaled
corticoids in the treatment of patients
with respiratory disease
Long term treatment with glucocorticoids is associated with
múltiple secondary effects in an appreciable number of patients. This is why throughout their history these drugs, as
therapeutic agents, have undergone variations in regards to
use, due, on one hand, to their important therapeutic action
making their usage too "generous" in some diseases, and on
the other hand, to the appearance of side effects of considerable importance which restricted their use to less than what
may have been medically necessary. At present, the indications and schedules of administration are well established and
although iatrogenesis exists, and in some cases produces
significant morbidity, tlie long list of secondary effects has
been reduced to oniy a few, such as osteopenia with an increase in the prevalence of vertebral fractures, formation of posterior subcapsular cataracts, myopathy and cutaneous alterations (purpura and thinning of the dermis).
Osteopenia y fracturas vertebrales (osteoporosis)
La osteoporosis se entiende como la disminución de
la masa ósea por unidad de volumen en relación a lo
que se considera normal para una determinada edad,
sexo y raza y en la que el riesgo para desarrollar una
fractura periférica o vertebral está aumentado2. La
osteoporosis es una enfermedad multifactorial y su
desarrollo depende básicamente de cuatro factores: 1)
factores asociados con el desarrollo de un mayor o
menor pico de masa ósea, determinado por factores
raciales, genéticos, nutricionales, etc. 2) factores relacionados con la pérdida de masa ósea debida a la edad
o envejecimiento; 3) factores relacionados con la pérdida de masa ósea debida a la menopausia y 4) pérdida de masa ósea relacionada con diferentes situaciones patológicas o con el uso de fármacos3.
109
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
TABLA I
Complicaciones del tratamiento corticoideo
Musculoesqueléticas
Miopatía
Osteopenia y fracturas vertebrales
Necrosis aséptica del hueso
Gastroin test ¡nales
Ulcera péptica
Hemorragia gástrica
Pancreatitis
Sistema nervioso central
Alteraciones psiquiátricas
Oftalmológicas
Glaucoma
Cataratas subcapsulares posteriores
Cardiovasculares y renales
Hipertensión
Retención de agua y sodio (edema)
Alcalosis hipocalémica
Metabólicas
Diabetes
Coma hiperosmolar no cetósico
Hiperlipidemia
Inducción a la obesidad centrípeta
Endocrinas
Detención del crecimiento
Amenorrea secundaria
Supresión del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
Inhibición de la fibroplasia
Cicatrización deficiente de las heridas
Atrofia del tejido celular subcutáneo
Supresión de la respuesta inmune
Aumento en la frecuencia de infecciones
Es decir, que un paciente sometido a tratamiento
con glucocorticoides, además del riesgo que comporta
este tratamiento, se le podrán sumar otros factores
como pueden ser el hecho de ser una mujer postmenopáusica precoz, la edad o el no haber alcanzado durante su desarrollo un nivel o pico de masa ósea adecuado.
El daño producido por los glucocorticoides afecta
en mayor medida al tejido óseo trabecular, lo que se
traduce en que la pérdida de masa ósea y las fracturas
tengan lugar con mayor frecuencia en el esqueleto
axial (vértebras) y en las costillas.
Actualmente disponemos de técnicas avanzadas
para cuantificar la masa ósea, tanto a nivel de hueso
cortical como del hueso trabecular. Entre las técnicas
más clásicas se encuentran la radiología ósea conven-
cional, que aunque poco sensible para determinar disminuciones de masa ósea (se debe haber perdido más
de un 30 % de masa ósea para que radiológicamente
se pueda detectar una osteopenia), es una exploración
básica para determinar la presencia de fracturas vertebrales (fig. 1). Para cuantificar la masa ósea disponemos de varias técnicas4, como la densitometría fotónica dual, técnica de rastreo óseo, que utiliza un
radioisótopo (Gadolinium 153) que emite dos tipos
de energía, y se obtienen unas curvas de absorción que
traducen la densidad mineral ósea (DM0), pudiéndose cuantificar la masa ósea en distintas zonas del
esqueleto (columna vertebral, cabeza femoral, etc.).
Con estos valores y de acuerdo a unos valores de
referencia obtenidos de una población normal sana se
puede establecer el riesgo que según la DM0, la edad
y el sexo presenta un paciente para desarrollar una
fractura, en este caso vertebral (fig. 2).
Los datos disponibles han llevado a reconocer en la
patogenia de la osteoporosis corticoidea dos mecanismos fundamentales: a) una inhibición directa de la
formación y del remodelamiento óseo; b) una estimulación indirecta de la reabsorción ósea, inhibiendo la
reabsorción intestinal de calcio y aumentando su eliminación renal, provocando un aumento en la producción de hormona paratiroida y en consecuencia un
hiperparatiroidismosecundario5 .
Una buena evidencia de la relación existente entre
el tratamiento con glucocorticoides y el desarrollo de
fracturas vertebrales procede de dos trabajos llevados
a cabo por Hahn et al 6 ' 7 .
Una primera serie de observaciones, se efectuó en
103 sujetos afectos de enfermedades reumáticas tratadas con glucocorticoides y comparadas con 42 controles: el tratamiento con glucocorticoides aumentó la
prevalencia de fracturas vertebrales (17,5 vs 4,8 %) y
extravertebrales (19,4 vs 4,8 %)6. Una segunda serie de
estudios tuvo como objeto saber la prevalencia de osteopenia (medida como la discrepancia entre la pérdida ósea a nivel de metáfísis y diáfísis) y de fracturas en
pacientes reumáticos tratados con prednisona: la prevalencia de estas últimas fue del 22 % para una dosis
inferior a 10 g, del 30 % para una dosis de 10-30 g y
del 53 % para una dosis superior a 30 g de dosis total
acumulada de prednisona7; es decir que observaron
Fig. 1. Radiografías seriadas de la columna
lumbar de una paciente asmática corticodependiente que presentó en un periodo relativamente
corto (16 meses) varias fracturas vertebrales sucesivas. En la Rx de la izquierda se observa una
fractura a nivel de la plataforma inferior de L3,
en la Rx central se aprecia una fractura a nivel
de L4 con una banda más densa que corresponde a la formación de un callo hipertrófico, imagen muy típica de las fracturas por corticoides.
En la Rx de la derecha, se observan dos nuevas
fracturas a nivel de Ll y L2 con sus respectivos
callos hipertróficos que manifiestan el carácter
reciente de las fracturas.
110
36
M. LUENGO PLANAS Y C. PICADO VALLÉS.-YATROGENIA DE LA TERAPÉUTICA CORTICOIDEA
Y DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS RESPIRATORIOS
Fig. 2. Representación gráfica de la densidad mineral
ósea (DM0) de la columna lumbar (mitad superior)
con el riesgo predictivo (mitad inferior) para desarrollar una fractura vertebral según la DM0, la edad y el
sexo. La imagen de la izquierda corresponde a un
paciente con una DM0 normal sin ningún riesgo de
fractura vertebral, en el centro, un paciente con una
DM0 ligeramente disminuida con riesgo moderado
para desarrollar fractura vertebral y a la derecha un
caso extremo con una DM0 muy baja y un riesgo muy
alto de presentar fractura vertebral.
una relación entre la dosis acumulada de prednisona y
el desarrollo de osteoporosis. Por otro lado, Adinoff y
Hollister8 encontraron un total de 48 fracturas costales y vertebrales en 14 de 128 sujetos (11 %) frente a
ninguna en el grupo control. Asimismo, en un estudio
prospectivo confirmaban estos datos con el hallazgo
de fracturas vertebrales y/o costales en 8 de 19 asmáticos tratados con glucocorticoides (42 %) y la ausencia
de ellas en un grupo control, sin relación en el desarrollo de esta complicación entre la dosis y el tiempo de
duración de la terapia esteroidea.
En otro estudio reciente, Reid et al9 encontraron
mediante otra técnica de medición de masa ósea,
como es la técnica del calcio corporal total con análisis de activación neutrónica, que los pacientes corticodependientes tenían el calcio corporal significativamente disminuido respecto a los controles en un
13,6%, no encontrando tampoco relación entre esta
disminución ni con el tiempo ni con la dosis de corticoides recibida.
Nosotros10 estudiamos una población de 99 pacientes afectos de un asma bronquial grave que requerían
tratamiento continuo y diario con glucocorticoides
orales (tabla II) con una dosis media de 11,7 mg de
prednisona al día (rango 2,5-25) y la prevalencia de
fracturas vertebrales en este grupo de pacientes fue del
33 % (fig. 3). La masa ósea cuantifícada mediante
densitometría fotónica dual del esqueleto axial estaba
reducida en un 15 % respecto a un grupo control sano.
Un estudio prospectivo realizado en 21 de estos pacientes asmáticos, puso de manifiesto, realizando mediciones de masa ósea mediante densitometría fotónica dual durante un período de dos años, que la
pérdida de masa ósea era significativamente más alta
a la esperada en la población normal sana (6,6 vs
0,8 %) a los dos años de seguimiento (fig. 4).
También analizamos el valor predictivo del umbral
de fractura" (fig. 5), obtenido en una población de 55
individuos afectos de osteoporosis involutiva y calcu37
Fig. 3. La prevalencia de fracturas vertebrales fue significativamente más
alta en el grupo tratado con corticoides orales (33 %) respecto al. grupo
tratado con corticoides en aerosol y al grupo control.
TABLA II
Características clínicas de los pacientes asmáticos
corticodependientes (con fracturas y sin fracturas
vertebrales) y el grupo control
Edad (años)
Sexo(V/M)
Dosis media
prednisona (mg/día)
Duración
tratamiento
esteroideo (años)
Beclometasona
(ug/día)
DMO(g/cm2 )
Asmáticos
sin fracturas
(n == 67)
Asmáticos con
fracturas
(" = 32)
Grupo control
osteoporosis
involutiva
(n = 55)
53,6(11,8)*
15/52
58,3(9,4)
10/22
63,4(10,8)*
15/40
11,7(5,4)
12(5,1)
8,3 (6,2)
9,9 (7,4)
590 (240)
1.044(0,18)4
645 (250)
0,946(0,18)* 0,830(0,16)4
Valores expresados como inedias (desviación estándar); DM0: densidad mineral ósea; * los asmáticos corticodependienles sin fracturas eran más jóvenes que
el grupo control; & la DM0 era significativamente más baja en el grupo control
respecto a los dos grupos de asmáticos.
111
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Meses
Fig. 4. A los dos años los pacientes tratados con corticoides orales presentaron una pérdida de masa ósea, valorada mediante densitometria fotónica
dual, significativamente más alta (6,6 %) que un grupo control sano de edad
y sexo similares (0,8 %).
DM0 ( g/cm2)
1,8Hombres mujeres Hombres mujeres Hombres mujeres
1,7 (n= 67)
(n= 32)
(n= 55)
1,6.
1,51,4 -
•
..
1,2 1,1 1 -
0,90,8 0,7-
•
•
.
;::
1,3 -
•: ^'
i¡
»
.
;
—
•?
••"•:
•
.
0,6 0,5
Corticodependientes
sin fracturas
!!:.;:,
";1"^
":'
.
Corticodependientes Osteoporosis
con fracturas
involutiva
Fig. 5. En ordenadas se expresa la DM0 en valores absolutos y en abcisas
los tres grupos de pacientes. La linea continua horizontal representa el
umbral de fractura calculado en la población con osteoporosis involutiva. La
proporción de pacientes asmáticos Corticodependientes con fracturas vertebrales por encima del umbral de fractura era significativamente más alta
que en el grupo con osteoporosis senil o involutiva.
lado a través del percentil 90 del valor medio de masa
ósea obtenida mediante densitometria fotónica dual
de estos 55 individuos, a los que se había descartado
otras causas de fracturas vertebrales excepto las debidas a la involución ósea secundaria a la edad. En este
grupo con osteoporosis involutiva, sólo un 9 % de los
pacientes tenían una masa ósea por encima del umbral de fractura, mientras que en el grupo de pacientes
asmáticos Corticodependientes, 11 de los 32 pacientes
con fracturas vertebrales tenían una masa ósea por
encima del umbral de fractura determinado en la
población de pacientes con osteoporosis senil o involutiva. La masa ósea era asimismo significativamente
112
Fig. 6. La pérdida de masa ósea a los dos años medida mediante densitometria fotónica dual fue similar en el grupo tratado con corticoides en aerosol
respecto a la población normal de edad y sexo similar (1,1 vs 1 %).
más alta en el grupo de pacientes asmáticos Corticodependientes con respecto al grupo con osteoporosis
involutiva. Al igual que en otros estudios, tampoco
encontramos ninguna relación entre la dosis de corticoides utilizada y/o el tiempo de tratamiento, con la
masa ósea ni con el desarrollo de fracturas vertebrales.
Todos estos datos son concluyentes con el hecho de
que la corticoterapia oral continua a las dosis normalmente utilizadas, provoca un aumento en la prevalencia de fracturas vertebrales y una pérdida de masa
ósea superior a la esperada. El hecho de que una
proporción relativamente alta de pacientes asmáticos
Corticodependientes desarrollen fracturas vertebrales,
a pesar de tener un nivel de masa ósea "normal", es
decir por encima del umbral de fractura, determinado
en una población con osteoporosis involutiva, hace
suponer que en el desarrollo de estas fracturas, el
posible efecto directo de los corticoides sobre la arquitectura ósea y/o la matriz colágena alterando la calidad del hueso podría contribuir a que vértebras con
una densidad mineral ósea normal desarrollen una
fractura vertebral3.
Las nuevas técnicas de medición de la masa ósea
como la densitometria fotónica dual, son métodos
útiles: 1) Para determinar el nivel de masa ósea y el
riesgo para desarrollar una fractura. 2) En estudios de
seguimiento, para detectar a los individuos que presenten pérdida acelerada de masa ósea y mayor riesgo
de osteoporosis. 3) Para valorar la eficacia de algunos
tratamientos en cuanto a preservar o aumentar la
masa ósea. Sin embargo, actuamente en los pacientes
sometidos a tratamiento continuo con corticoides, la
radiología simple de columna dorsal y lumbar sigue
siendo una técnica barata e indispensable para la valoración de las fracturas vertebrales.
En cuanto a la corticoterapia en aerosol en los adultos, pocos trabajos se refieren a sus posibles efectos
secundarios sobre la masa ósea. Reid9, en su estudio
encontró que los pacientes sometidos a corticoterapia
38
M. LUENGO PLANAS Y C. PICADO VALLÉS.-YATROGENIA DE LA TERAPÉUTICA CORTICOIDEA
Y DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS RESPIRATORIOS
en aerosol presentaban un calcio corporal total disminuido en un 8,8 %, aunque algunos de estos pacientes
habían tomado tandas de corticoides orales frecuentes
por agudizaciones de su enfermedad. Nosotros estudiamos un grupo de 27 pacientes afectos de asma
bronquial controlada con tratamiento corticoideo en
aerosol (beclometasona) a dosis de 620 ± 250 u.g/día y
que requerían como máximo tres tandas cortas de
corticoides orales por agudizaciones de su asma al
año, desde al menos un año antes de la entrada en el
estudio, encontrando que la prevalencia de fracturas
vertebrales era similar a la encontrada en un grupo
control sano de edad y sexo similar (7,7 vs 6,9 %)
(fig. 3), así como los niveles de masa ósea determinados mediante densitometría fotónica dual. El estudio
prospectivo a los dos años mostró que los pacientes
sometidos a corticoterapia en aerosol presentaban una
pérdida de masa ósea similar a la esperada para la
población normal (1,1 vs 1 %) (fig. 6).
Todo ello sugiere que a las dosis normalmente utilizadas los corticoides en aerosol no tienen efectos perjudiciales sobre los huesos de los pacientes asmáticos
adultos.
tía; todo ello sugiere que la atrofia muscular depende
de una forma crítica de las dosis de corticoides y que
las dosis empleadas habitualmente en el asma bronquial rara vez causan miopatía esteroidea.
Miopatía
La miopatía esteroidea se asocia generalmente a
tratamientos largos con dosis altas de corticoides. Los
glucocorticoides fluorados son los que con mayor frecuencia se asocian a atrofia muscular, aunque se han
descrito casos de miopatía esteroidea secundaria a
tratamientos con hidrocortisona, prednisona, prednisolona, dexametasona o metilprednisolona12. Se han
descrito crisis agudas de miopatía en asmáticos que
han requerido ventilación mecánica por un ataque
grave de asma y que han sido tratados con dosis altas
de corticoides; en estos pacientes la atrofia muscular
se atribuyó al tratamiento con hidrocortisona, sin embargo otros factores como el uso de fármacos con
acción bloqueante neuromuscular, podrían estar involucrados en el desarrollo de esta complicación.
Hay evidencias clínicas de que el exceso de glucocorticoides, tanto exógeno como endógeno pueden
causar atrofia muscular. Las experiencias clínicas, sin
embargo, muestran que los pacientes asmáticos tratados continuamente con corticoides raramente desarrollan una pérdida de la fuerza muscular. Un estudio
reciente13 valoró un grupo de 34 asmáticos corticodependientes (dosis media de prednisona 13 ± 4,4 mg/
día) a los que se les valoró la fuerza muscular y el
estado nutricional, llegando a la conclusión de que las
dosis utilizadas en el tratamiento del asma crónica
grave, no causan atrofia muscular y que la mainutrición, más que el tratamiento esteroideo es el factor
más importante que contribuye a la atrofia de las
fibras musculares del tipo 2 observadas en los pacientes asmáticos corticodependientes. Cuando se administran dosis altas de más de 40 mg/día, algunos pacientes pueden desarrollar atrofia muscular. Es conocido que la reducción de la dosis de corticoides da
lugar a una mejoría rápida de los síntomas de miopa39
Afectación ocular: Cataratas subcapsulares posteriores
La asociación de cataratas en su localización subcapsular posterior (fig. 7) ya fue propuesta por Black
et al en 196014, al observar que un 44 % de los pacientes con artritis reumatoidea que estaban sometidos a
corticoterapia continua presentaban esta complicación, encontrando una relación directa con la dosis y
la duración de la corticoterapia. Aunque otros autores
no han encontrado esta relación, lo que si parece claro
es que los jóvenes tienden a desarrollar cataratas con
dosis menores y en períodos de tiempo inferiores a los
adultos. Otros autores sugieren que, al igual que sucede con otros efectos secundarios de los corticoides, la
predisposición a desarrollar esta complicación estaría
más en relación con la susceptibilidad individual de
cada paciente a desarrollar este efecto secundario15.
Aunque la prevalencia no está clara, algunos estudios
la sitúan alrededor del 22 %. La prevalencia en la
población normal estaría entre los jóvenes adultos en
el 0,2% y en el 0,6% entre los adultos de 50-60
años.
Con el fin de establecer la prevalencia de esta complicación, realizamos un estudio oftalmológico10 mediante lámpara de hendidura a 73 pacientes sometidos a corticoterapia oral continua (dosis media 10,7
± 5,4 mg prednisona/día, rango 5-25) y los hallazgos
oftalmológicos se dividieron en tres tipos: 1) exploración normal, 2) esclerosis del cristalino y 3) evidencia
de catarata subcapsular posterior. La prevalencia de
cataratas subcapsulares posteriores fue del 42,5 %
(38,9 % en las mujeres y 52 % en los hombres) (fig. 8),
siendo los pacientes que presentaban cataratas significativamente más viejos que los que presentaban esclerosis o una exploración oftalmológica normal. Aunque la dosis diaria de glucocorticoides era similar en
113
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
Corticodependientes
orales
(n = 23)
Beclometasona
(n=2)
Fig. 8. Veintitrés de los pacientes asmáticos Corticodependientes orales
presentaban cataratas subcapsulares posteriores (42,5 %) proporción significativamente más alta que los dos pacientes asmáticos tratados con corticoides en aerosol (11 %).
do con mayor facilidad heridas, a veces de considerable magnitud'.
Un estudio reciente16 demostró que los pacientes
sometidos a corticoterapia oral continua (dosis de 10
mg prednisona/día) presentaban un adelgazamiento
de la piel mucho mayor, así como una prevalencia de
púrpuras significativamente más alta que un grupo de
asmáticos tratados con corticoides en aerosol a dosis
altas (2 mg de dipropionato de beclometasona diarios)
y este grupo, asimismo, presentaba un adelgazamiento
de la piel y un número de púrpuras significativamente
más alta que un grupo de asmáticos tratados con corticoides en aerosol a dosis bajas (0,4 mg de dipropionato de beclometasona diarios), no habiendo diferencias entre este último grupo y un grupo control
sano. La posible trascendencia de este hallazgo no es
conocida, pero obliga a pensar que los corticoides
inhalados no están exentos totalmente de efectos sistémicos.
Otras alteraciones
los tres grupos, los pacientes que presentaban cataratas habían recibido corticoides por un período de
tiempo significativamente más largo que los que no
las presentaban (11,1 vs 6,8 años). Estos hallazgos
confirman la alta frecuencia con que se presenta esta
complicación en los pacientes tratados crónicamente
con glucocorticoides, en el desarrollo de la cual, además del tratamiento corticoide, la edad y el tiempo de
duración del tratamiento esteroideo son factores que
influyen en su desarrollo. Dado que la mayoría de
veces ésta es una complicación asintomática, deben
realizarse exploraciones oftalmológicas consecutivas
en todos los pacientes sometidos a corticoterapia oral
continua.
Respecto a la corticoterapia en aerosol, pocos datos
hay en la literatura, aunque quizás existiría alguna
predisposición en niños. Nosotros encontramos en un
grupo de 18 asmáticos tratados con beclometasona a
dosis de 625 ag/día sólo dos pacientes con cataratas,
una catarata subcapsular posterior y una catarata madura la cual no se puede atribuir al efecto de los
corticoides inhalados. A falta de estudios más completos parece que los corticoides inhalados no aumentan
la prevalencia de cataratas.
Alteraciones cutáneas. Púrpura y adelgazamiento de
la piel
Es frecuente observar en los pacientes tratados con
corticoides los típicos cambios esteroideos de la piel
como son la púrpura y el adelgazamiento de la misma.
Aunque los mecanismos no son del todo conocidos se
piensa que es debido a una disminución de la fagocitosis de la sangre extravasada y a cambios en el tejido
conectivo. Clínicamente la piel se vuelve fina, transparente con pérdida del tejido subcutáneo, aumento
de la movilidad y la aparición de púrpuras y la piel se
vuelve menos resistente a los traumatismos aparecien114
Alteraciones del metabolismo glucídico
Los glucocorticoides alteran el metabolismo de los
carbohidratos al aumentar la neoglucogénesis hepática y reducir la utilización periférica de la glucosa por
los diferentes tejidos. Aunque las concentraciones de
glucosa están en los límites normales en la mayoría de
pacientes que toman corticoides, generalmente se observa una ligera disminución en la respuesta a una
sobrecarga de glucosa, indicando una cierta resistencia a la insulina. Esta alteración de la tolerancia a la
glucosa es mayor cuando se inicia la terapéutica con
corticoides, mejorando la respuesta considerablemente al hacerse crónico el tratamiento. El desarrollo de
una diabetes es poco frecuente, excepto en individuos
con un test previo de tolerancia a la glucosa anormal.
La diabetes inducida por los corticoides es generalmente ligera y puede controlarse fácilmente con medidas higiénico-dietéticas, administración de antidiabéticos orales o insulina en los casos necesarios. Generalmente es reversible al cesar la terapéutica corticoidea'.
Alteraciones electrolíticas
Son los mineralcorticoides fundamentalmente los
que provocan alteraciones en el balance electrolítico,
al aumentar la reabsorción a nivel del túbulo renal
distal de sodio y la excreción de potasio y de iones
nitrogenados, lo que puede dar lugar a un estado de
alcalosis hipocalémica. Los corticoides sintéticos tienen poca acción mineralcorticoide, sin embargo en
algunos pacientes tratados continuamente con glucocorticoides se puede desarrollar alcalosis sin evidencia
de depleción de potasio, sugiriendo que el aumento de
los niveles séricos de bicarbonatos puedan ser debidos
a un efecto directo de la corticoterapia12.
40
M. LUENGO PLANAS Y C. PICADO VALLÉS.-YATROGENIA DE LA TERAPÉUTICA CORTICOIDEA
Y DE LOS CORT1COIDES INHALADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS ENFERMOS RESPIRATORIOS
Aumento de la susceptibilidad a padecer infecciones
Aunque se ha demostrado en estudios experimentales que la corticoterapia continua aumenta el riesgo de
infecciones en animales, ha sido más difícil demostrar
el grado de aumento de la susceptibilidad en estudios
clínicos en humanos. Sin embargo, se está de acuerdo
que los pacientes que toman continuamente corticoides estarían más predispuestos a padecer infecciones
bacterianas (micobacterias, estafilococo, listeria), víricas (herpes, citomegalovirus), o por hongos (candida,
criptococo). Debe tenerse en mente siempre la tuberculosis, sobre todo en pacientes con lesiones residuales en la radiografía de tórax y que no hubieran
recibido antes un tratamiento tuberculostático correcto, con el fin de valorar una quimioprofilaxis con
isoniacida. En pacientes con Mantoux positivo y radiografía de tórax normal, las dosis moderadas de
corticoides (5-10 mg de prednisona/día) no parecen
aumentar el riesgo de tuberculosis'.
Algunas medidas a tener en cuenta en cuanto a
minimizar los efectos secundarios y/o prevenirlos
Como medidas generales, la primera es que la indicación de la corticoterapia sea adecuada, que la dosis
sea la mínima para controlar los síntomas de la enfermedad y en el caso de los pacientes asmáticos o afectos de EPOC que se utilicen previamente los corticoides en aerosol y sólo si con esta terapéutica no se
controlan los síntomas de la enfermedad, se añadirán
corticoides orales, en dosis única por la mañana y
utilizando glucocorticoides de acción corta.
Respecto a la osteoporosis17, como medidas profilácticas, se debe recomendar una vida activa físicamente, una ingesta de calcio suficiente (800-1.000 mg
de calcio elemento al día), realizar a todos los pacientes que estén sometidos a corticoterapia oral continua
un estudio radiológico de la columna y una medición
de la masa ósea, que se deberían repetir cada año a fin
de detectar si existe una pérdida de masa ósea. En el
caso de que el paciente presente una osteoporosis, si
es una mujer postmenopáusica (hasta 10 años después
de iniciada la menopausia), deberían intentarse los
estrógenos como tratamiento sustitutivo de elección,
solos o asociados a otras terapéuticas. En el caso de
que no se pudieran dar estrógenos, por ser una mujer
mayor, o una joven o un hombre, se disponen de
varias alternativas terapéuticas18, algunas de ellas de
probada eficacia en cuanto a aumentar la masa ósea,
como son los difosfonatos19, la calcitonina20 y el fluoruro sódico, pero su eficacia sólo ha sido demostrada
en estudios de duración relativamente corta, de un
año o dos años, por lo que se necesitan estudios a
largo plazo para ver la eficacia, no sólo a nivel de la
masa ósea, sino también sobre la incidencia de nuevas
fracturas.
En cuanto al nuevo glucocorticoide, el deflazacort,
derivado oxizolínico de la prednisolona, estudios preliminares parecen demostrar que a dosis equipolentes
presentan menores efectos secundarios que los corticoides habitualmente utilizados, aunque antes de re41
comendar su utilización sistemática se precisan estudios con series más amplias y a más largo plazo a fin
de demostrar sus posibles menores efectos secundarios.
Respecto a las cataratas, dado que la mayoría de las
veces cursan de forma asintomática, se recomiendan
revisiones oftalmológicas frecuentes, por ejemplo
anuales, ya que en el caso de presentarse, estos pacientes se pueden beneficiar de la cirugía con implantes de
lentes y resultados muy satisfactorios.
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115
MONOGRÁFICO
Yatrogenia en el tratamiento de la tuberculosis
A. Ramos Marios y R. Rey Duran
Servicio de Neumología. Instituto de Salud Carlos III. Centro de Investigación Clínica. Madrid.
Cualquier actividad humana carga con la posibilidad de
provocar un error. Un espíritu crítico respecto a este patrimonio exclusivo de los hombres es la mejor garantía para no
perseverar en el mismo; otra actitud sería aparentemente impropia de nuestra especie por simple irracionalidad.
En medicina y en relación con el tratamiento de la tuberculosis, la yatrogenia puede tener características dramáticas por
sus trágicos resultados. Teóricamente es importante diferenciar estas dos situaciones: 1. Yatrogenia inevitable pero corregible, secundaria a los efectos adversos de cada droga, frecuentemente no bien conocidos. 2. Yatrogenia evitable e
inexcusable, propia del uso incorrecto de los recursos terapéuticos por parte del médico.
La revisión de estos aspectos con la intención de aclarar
algunas dudas y de crear inquietud son los únicos objetivos del
presente trabajo, para contribuir a la aún lejana eliminación
de esta enfermedad de nuestro medio. Todo médico conoce que
es perfectamente curable y en muchos casos inevitable.
latrogenia in the treatment of tuberculosis
Any human activity assumes the responsability of the possibility to cause an error. A critica! spirit concerning this exclusive patrimony of men is the best guarantee in order to don't
persevere in the same; other attitude wouid be apparently
inappropriate of our species for irrationality.
In medicine and in relationship with the tuberculosis treatment the iatrogenia couid have dramatic characteristics for
their tragic results. Is important distinguish these two situations: 1. Inevitable iatrogenia but recoverable, secondary to
the adverse effects of every drugs frequently no very wellknown. 2. Avoidable iatrogenia and inexcusable, because the
incorrect use of the therapeutics facilities per party of the doctor.
The revisión of these aspects with the intention of becoming
clear some doubts and of creating certain anxiety is the oniy
goals of the current paper and always with the purpose of
contributing to the still distant elimination of this illness
of our médium. All physician knows that it is perfectly curable
and avoidable in many cases.
Arch Bronconeumol 1993: 29:116-122
Introducción
El término yatrogenia (del griego yatros = médico),
engloba los daños y lesiones derivadas de un mal uso
de los recursos terapéuticos. El conocimiento profundo de los medicamentos respecto a sus características
farmacológicas, metabolismo, vías de eliminación, interacción con otros fármacos, etc, constituye la base
para una correcta indicación de los mismos, permitiendo el diseño de pautas terapéuticas adecuadas según las circunstancias individuales de cada paciente.
Por otra parte, la familiaridad con los efectos adversos
propios de cada uno de ellos nos permite su correcta
valoración, limitando las modificaciones de los esquemas terapéuticos a los plenamente justificados.
En la tuberculosis, la adopción de un tratamiento
debe realizarse sobre esquemas de tratamiento cuya
validez en cuanto a combinaciones de fármacos, dosificación de los mismos y duración, haya sido demostrada en estudios clínicos controlados, no debiendo
aceptarse la utilización de pautas terapéuticas personales de eficacia no homologada. La constatación mediante el seguimiento clínico del adecuado cumplimiento de las normas de tratamiento indicadas, pro116
porcionando al paciente información y accesibilidad
de consulta en todo momento, es una pieza fundamental para acabar con éxito el «rompecabezas terapéutico» en que a veces se convierte la tuberculosis,
en especial cuando el paciente ha realizado tratamientos previos.
Yatrogenia derivada de la actividad intrínseca de los
fármacos
Todos los fármacos utilizados en el tratamiento de
la tuberculosis pueden dar origen a efectos adversos
derivados de las peculiaridades farmacológicas de los
mismos y/o de la idiosincrasia del paciente que los
recibe. En la práctica diaria, cuando aparecen son
habitualmente de carácter leve y fácilmente controlables'. Sin embargo, pueden dar lugar a reacciones
secundarias graves, a veces mortales, que es preciso
reconocer para identificar y eliminar el medicamento
responsable de las mismas.
Analizaremos en primer lugar las reacciones secundarias que prácticamente todos los fármacos pueden
provocar. Nos referiremos a las reacciones de hipersensibilidad y hepatitis para comentar posteriormen42
A. RAMOS MARTOS Y R. REY DURÁN.-YATROGENIA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
te, de forma individualizada, los efectos adversos particulares y más frecuentes de cada uno de ellos.
Reacciones generalizadas
Hipersensibilidad. Aparecen precozmente al inicio del
tratamiento, a menudo dentro de las cuatro primeras
semanas. Las formas de presentación más frecuentes
son las cutáneas con erupción máculo-papular predominantemente en tronco, acompañadas o no de prurito y en ocasiones fiebre2; son de carácter leve y si no
incomodan al paciente pueden ser controlables con
medicación sintomática (antihistamínicos) no siendo
necesaria la suspensión o la modificación del esquema. Junto a estas formas leves existen otras reacciones
de carácter generalizado que cursan con fiebre, prurito, conjuntivitis, edema orbitario, escalofríos, vómitos, cefaleas, artralgias, linfadenopatías, etc., y ocasionalmente dermatitis exfoliativa grave, que llega a ser
incluso mortal, con afectación de mucosas (síndrome
de Stevens-Johnson) que se relaciona en particular
con la tioacetazona3, aunque se ha descrito con otros
medicamentos4 5. En estas situaciones es obligatoria la
suspensión del tratamiento hasta la desaparición de la
reacción para tratar de identificar la(s) drogas responsables. En el caso del síndrome de Stevens-Johnson
deben ser definitivamente eliminadas.
Es importante reiniciar el tratamiento lo antes posible utilizando al menos dos productos con los que el
paciente tenga poca probabilidad de desencadenar la
reacción de hipersensibilidad y siempre tras pruebas
previas. Una vez conseguido, debe iniciarse el proceso
de desensibilización con los fármacos sospechosos de
ser causantes del cuadro clínico. Es obligado introducir en primer lugar aquéllos cuya responsabilidad en el
desarrollo de la reacción se considere teóricamente
menor. Las dosis iniciales de prueba se reflejan en la
tabla I6. De no observarse reacción tras estas dosis, se
puede continuar el tratamiento con la droga en cuestión a las dosis habituales. Una vez confirmada la
tolerancia se añadirá un nuevo medicamento según el
plan diseñado.
Ante la presencia de reacción a la primera dosis o
de reacción de hipersensibilidad seria, se recomienda
iniciar con 1/10 de la primera dosis indicada e ir
aumentando escalonadamente cada 12 horas; habitualmente esto se consigue doblando la dosis precedente. Existen experiencias de desensibilización oral
rápida a rifampicina (R) e isoniacida (H) utilizando
un protocolo modificado del existente para la penicilina7. La aparición de una nueva reacción a la medicación obliga a su suspensión y a recomenzar la secuencia de forma más escalonada.
Si las reacciones son graves o la importancia clínica
de la enfermedad exige de la utilización de uno de los
fármacos sospechosos, la desensibilización, si es rápida, puede realizarse bajo cobertura con corticoides
que deberán mantenerse hasta finalizar la misma.
Nunca debe administrarse una dosis alta del medicamento, tras una reacción de hipersensibilidad previa,
por el riesgo de desencadenar un shock anafíláctico.
43
TABLA I
Dosis iniciales de prueba
Medicamento
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Aminoglucósidos
Cicloserina
Protionamida
PAS
Dosis de prueba
Día 1
50 mg
75 mg
250 mg
100 mg
125 mg
125 mg
125 mg
1g
Día 2
300 mg
300 mg
lg
400 mg
500 mg
250 mg
250 mg
4g
En caso de dermatitis exfoliativa, el fármaco responsable será eliminado definitivamente del esquema
y nunca se intentará practicar la desensibilización.
Hepatitis. Casi todos los medicamentos utilizados en
el tratamiento de la tuberculosis, si bien en distinto
grado, pueden dar lugar a la aparición de hepatitis
medicamentosa, considerándose ésta como la elevación de los enzimas hepáticos con presencia o no de
síntomas clínicos asociados. En general y de forma
rutinaria con los regímenes terapéuticos actuales, no
es obligado el control de la función hepática más allá
del segundo o tercer mes de tratamiento 8 , período en
el que habitualmente suelen aparecer la mayoría de
los signos indicativos de toxicidad aunque éstos pueden manifestarse en cualquier fase del mismo9. Es
obligado el control bioquímico temporal en aquellos
pacientes con riesgo potencial o conocido de enfermedad hepática. El alcoholismo como tal no condiciona
limitación alguna en el uso de cualquier medicamento' 0 .
La presencia de signos o síntomas de hepatitis, superponibles a los de etiología vírica", plantea varios
interrogantes:
¿Es el tratamiento el responsable del cuadro clínico?
Y si lo es:
¿Cuál es el medicamento que lo produce?
¿Es posible reincorporar el producto causante de la
reacción?
Responder a estas cuestiones establece la necesidad
ineludible de suspender temporalmente la medicación
si se observa clínica típica de hepatitis. Algunos aconsejan hacerlo en presencia de elevación asintomática
de enzimas hepáticos por encima de cinco veces su
valor basal12. Estas cifras son sólo orientativas pero si
se decide perseverar en el tratamiento, es aconsejable
extremar la vigilancia del paciente desde el punto de
vista clínico y bioquímico; con frecuencia los valores
enzimáticos regresan a la normalidad espontáneamente sin que sea necesario suspender la medicación, lo
que sólo estaría justificado ante la presencia de síntomas' 3 . Descartadas otras causas, la regresión del cuadro tras la suspensión confirmará el diagnóstico de
hepatitis medicamentosa.
La H es el fármaco del que se dispone de más
información acerca de su potencial hepatotóxico. Su
utilización en el tratamiento de la infección tuberculo117
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
sa permitió conocer el riesgo potencial de hepatitis14,
al igual que la incidencia de la misma y su relación
con la edad15, aunque en la actualidad existe suficiente y razonable controversia acerca de la validez absoluta de estos argumentos'6'17.
El mecanismo de producción de la hepatitis por H
no es necesariamente de origen tóxico, producido por
el fármaco o sus metabolitos y tampoco es explícita la
relación dosis/toxicidad18, existiendo datos indirectos
que sugieren mecanismos de hipersensibilidad. Algunos pacientes con hepatitis a los que se les suspendió
el tratamiento presentaron reincidencia del cuadro y
eosinofilia en la biopsia hepática cuando se les suministró una pequeña dosis de prueba'9, sin embargo
hay enfermos con hepatitis que toleran bien la reintroducción. No se ha comprobado relación entre toxicidad20 y la condición fenotípica de acetilador lento o
rápido.
Respecto a su asociación con otros medicamentos
como la R, se ha sugerido recientemente mediante
estudio meta-analítico que la hepatitis tóxica complica el tratamiento de la tuberculosis con más frecuencia que los esquemas que sólo contienen uno de los
dos. Parece ser que los efectos son más por sumación
de fármacos que por sinergismo entre ellos21. La adición a estos dos fármacos (R + H) de pirazinamida
(Z), cuando ésta se emplea a las dosis actuales de 30
mg/kg en la fase inicial de tratamiento, no se ha
seguido de una mayor incidencia de hepatitis medicamentosa22. La hepatotoxicidad inicialmente alta, secundaria al uso de Z, dosis dependiente y descrita a
finales de los años cincuenta, casi con toda probabilidad fue valorada de forma excesiva porque:
- las dosis terapéuticas iniciales empleadas eran
altas (40-50 mg/kg).
- era frecuente la aparición de aumento subclínico
de transaminasas23.
Ante una hepatitis medicamentosa debe suspenderse el tratamiento indicado hasta lograr la normalización de los enzimas hepáticos. La reintroducción de
los fármacos se realizará bajo cuidadosa vigilancia de
la función hepática y si no se detectan intolerancias se
continuará el tratamiento con el mismo esquema inicial. En caso de reaparición de la clínica con alguno de
los medicamentos se eliminará éste debiendo utilizarse otro alternativo.
Reacciones adversas propias de cada medicamento
Rifampicina
Generalmente, la utilización de R a las dosis habituales la hace ser un medicamento seguro y que raramente produce efectos secundarios graves que obliguen a su suspensión. Existe la conocida limitación
cuando es usada en régimen intermitente, hecho por
lo demás raro en nuestro país, que puede proporcionar tanto un aumento de la frecuencia como de la
gravedad de las intolerancias24; los efectos adversos
son independientes del régimen temporal utilizado.
En la práctica, las reacciones asociadas al régimen
118
intermitente pueden presentarse en pacientes que retoman el medicamento tras una pausa desconocida
por el médico responsable; toman la medicación de
forma completamente irregular por propia iniciativa;
o, lo más frecuente, realizan esquemas normalizados y
supervisados con estos regímenes (por ejemplo tratamiento intermitente clásico de Arkansas). Es importante tener presente este riesgo en las indicaciones que
se proporcionen al paciente sobre la manera de tomar
el fármaco. En cualquiera de estas circunstancias la
reintroducción de R debe hacerse de forma escalonada y con dosis paulatinamente crecientes26.
Reacciones con régimen diario. Reacciones de hipersensibilidad y hepatitis. Ya comentadas en el capítulo
precedente.
Reacciones gastrointestinales. Cuando se presentan
se manifiestan por anorexia, náuseas y molestias abdominales que en ocasiones se acompañan de vómitos
y a veces de diarreas25. En este caso es obligado descartar hepatitis pues la sintomatología es idéntica. De
no ser una hepatitis es probable que toda la sintomatología se deba a la toma de la medicación en ayunas.
Sí, a pesar de administrar tratamiento sintomático, se
mantienen las molestias, es aconsejable suministrar la
dosis inmediatamente antes de acostarse con la finalidad de que el sueño atenúe las mismas, o en última
instancia, administrarla durante o inmediatamente
después del desayuno suprimiendo las grasas del mismo.
A pesar de todo, un escaso número de pacientes
pueden no tolerar R por vía oral.
Reacciones con régimen intermitente. Son raras ya que
el régimen habitualmente utilizado en España es el
diario, pero pueden presentarse en diferentes circunstancias.
Púrpura trombocitopénica. Tradicionalmente se
presenta de forma exclusiva con la administración
intermitente26'28, aunque excepcionalmente se han descrito casos de trombocitopenia en tratamientos con
régimen diario29. La caída de las plaquetas suele aparecer en las tres horas siguientes a la administración
de la dosis y retorna a la normalidad en unas treinta y
seis horas tras la suspensión del medicamento. Si una
púrpura aparece durante el tratamiento con R este
medicamento debe ser interrumpido y jamás administrarse de nuevo.
Síndrome flu o gripal. Tiene un origen inmunológico relacionado con la formación de inmunocomplejos
contra R, aunque pueden detectarse anticuerpos sin
cuadro clínico30. Se manifiesta con fiebre, escalofríos,
artralgias y cefaleas. Aparece principalmente en los
dos primeros meses de tratamiento. Como en el caso
de la púrpura, es casi exclusivo del régimen intermitente, aunque hay referencias a su presentación ocasional en régimen diario31. Característicamente, estos
síntomas aparecen 1-2 dos horas después de tomar el
medicamento y persisten unas 8 horas como máximo32. El síndrome puede controlarse pasando de la
44
A. RAMOS MARTOS Y R. REY DURÁN.-YATROGENIA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
administración intermitente a la diaria, iniciando la
toma de R de forma escalonada en cuatro días26'28.
Disnea y shock. Se ha observado con la utilización
de dosis altas y administradas intermitentemente. La
presencia de disnea, a veces acompañada de sibilancias, se asocia al síndrome gripal. Sólo en ocasiones se
añade hipotensión y colapso25. Si se demuestra que R
es la causa del cuadro debe ser suspendida ante el
riesgo de shock.
Anemia hemolítica aguda. Es de presentación rara33. Cuando surge lo hace a las 2-3 horas de la administración. Se han descrito casos de hemolisis masiva
acompañada de fracaso renal agudo34'35. Esto determina la eliminación total del fármaco del esquema36.
Insuficiencia renal aguda. Puede manifestarse como
fenómeno ligado a la anemia hemolítica o bien presentarse independientemente y sin relación con ésta37.
La lesión renal se corresponde con una necrosis tubular aguda. De ordinario se logra la recuperación completa de la función38 aunque hay descritos casos de
necrosis cortical con lesiones permanentes39. Independientemente de la causa, la aparición de insuficiencia
renal determina la suspensión definitiva de R.
Interacciones medicamentosas: Este fármaco afecta
al metabolismo hepático de múltiples medicamentos
mediante inducción enzimática de los enzimas microsomiales, reduciendo su vida media en plasma y por
tanto limitando su utilidad clínica. Corticoides, digital, cumarínicos, antidiabéticos orales, contraceptivos
orales, ketoconazol, quinidina, morfina, teofilinas, cimetidina, metadona y barbitúricos deben ser reajustados en sus dosis o sustituidos, como es el caso de los
anticonceptivos orales40.
Isoniacida
Raramente causa intolerancias graves. H inhibe de
forma competitiva la acción de coenzimas producidas
en el organismo por la piridoxina, siendo esta última
un cofactor importante en la producción de aminas
transmisoras y bloqueadoras a nivel de la sinapsis41, lo
que explica su toxicidad neurológica.
Neuropatía periférica. Inhabitual entre personas sin
otras patologías y a las dosis comúnmente recomendadas. Ciertas enfermedades o estados carenciales que
pueden dar lugar a un déficit de piridoxina (desnutrición, alcoholismo, embarazo, edad avanzada) condicionan un riesgo mayor de presentación. Clínicamente se manifiesta como una neuropatía sensorial (parestesia, anestesia, hiporreflexia etc.), acompañada en
ocasiones de debilidad muscular42. Si el cuadro clínico
no es reconocido, se produce una progresión del mismo en cuanto a síntomas y extensión anatómica. Los
pacientes en riesgo, como los anteriormente mencionados, pueden ser tratados preventivamente con dosis
pequeñas de piridoxina de unos 10 mg/día; dosis mayores deben evitarse ya que interfieren con la actividad bactericida de H43. Si la neuropatía se evidencia
clínicamente hay que tratarla con piridoxina a dosis
de 100-200 mg/día durante un período de tiempo sin
por ello suspender H.
45
Otras manifestaciones que pueden presentarse consisten en somnolencia, temblor, vértigos, sensación de
aturdimiento, trastornos de la memoria etc., que suelen ser bien tolerados. Se han descrito casos de convulsiones que responden bien al tratamiento con anticonvulsionantes y piridoxina a dosis de 100 mg por
vía endovenosa.
Pelagra. Es excepcional y cuando aparece debe tratarse con nicotinamida44.
Interacciones medicamentosas: La H interactúa con
la fenitoína, carbamacepina y etosuximida. Estas drogas deben ser reducidas en sus dosis45 durante su
administración conjunta.
Pirazinamida
Dos son los efectos adversos más importantes secundarios a la ingesta de Z: la hepatitis, comentada
previamente, y las artralgias.
Artralgias. Relativamente frecuentes46, son secundarias a las alteraciones del metabolismo del ácido
úrico a través de su principal metabolito, el ácido
pirazonoico, que inhibe la secreción tubular renal de
ácido úrico aumentando el nivel plasmático del mismo y que puede ser inaparente (subclínico) o asociarse
con artralgias47. Puede desencadenar crisis de gota en
pacientes con esta enfermedad. Clínicamente las artralgias aparecen durante los dos primeros meses de
tratamiento, afectan a grandes y pequeñas articulaciones primordialmente hombros, rodillas y articulaciones de los dedos. Ocasionalmente, al dolor puede
añadirse ligera rigidez y edema que se controlan bien
con medicación sintomática (AAS; el alopurinol es
ineficaz) y en raras ocasiones obligan a la suspensión
del fármaco48.
Otros efectos adversos menores como hipersensibilidad, fotosensibilidad (con hiperpigmentación cutánea por depósito de metabolitos a nivel dérmico) y
trastornos dispépticos, son menos frecuentes.
Aminoglucósidos
(estreptomicina-kanamicina-capreomicina)
Los efectos secundarios provocados por los aminoglucósidos son:
Reacciones de hipersensibilidad. La presencia de
vértigo y hormigueos especialmente peribucales son
relativamente habituales y secundarios al nivel de la
concentración máxima en plasma. Si los síntomas son
molestos puede reducirse la dosis. No significan hipersensibilidad al medicamento.
Ototoxicidad. Las manifestaciones vestibulares son
más frecuentes que las auditivas. Los niños de corta
edad y los mayores de cincuenta años son los más
susceptibles. La frecuencia aumenta con la dosis (nunca debe ser superior a 1 gramo diario) y con la duración del tratamiento49. Ante la aparición de síntomas
como vértigos, acúfenos, hipoacusia, etc., debe descartarse lesión del VIII par ya que su afectación puede
ser irreversible.
Insuficiencia renal. Durante el tratamiento con estreptomicina (S) no es rara la aparición de alteracio119
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
nes en orina tales como albuminuria, cilindruria, etc.,
sin embargo la aparición de insuficiencia renal es
infrecuente. Por su acción inhibidora neuromuscular
debe evitarse en pacientes con miastenia gravis.
Interacciones medicamentosas. Presenta resistencia
cruzada entre kanamicina (K) y capreomicina (C)50.
Etambutol
Es un medicamento bien tolerado y son excepcionales las reacciones de hipersensibilidad al mismo aunque están descritas51.
Neuritis retrobulbar. Es la intolerancia más frecuente, aunque raramente se presenta a las dosis habitualmente recomendadas52. Debe evitarse su utilización
en niños de corta edad en los que es difícil evaluar la
agudeza visual y visión cromática. Cualquier alteración de la visión durante tratamientos con etambutol
(E) obliga a descartar la existencia de neuritis retrobulbar ya que, aunque ésta es reversible si se detecta
precozmente, puede originar atrofia óptica si se mantiene el tratamiento.
Acido paraaminosalicílico (PAS)
Reacciones de hipersensibilidad. Muy frecuentes.
Toxicidad gastrointestinal. Es común la aparición
de síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos y diarreas por la acción irritante del
fármaco. Generalmente no es necesario suspender la
medicación aunque en ocasiones la diarrea presenta
carácter grave que obliga a retirarlo53.
Interacciones medicamentosas. Debido a que el
PAS (P) interfiere con la absorción de R es recomendable, cuando se utilicen simultáneamente, administrarlos con al menos ocho horas de diferencia.
Protionamida-etionamida
La protionamida (T) es moderadamente mejor tolerada. Es habitual la incidencia de efectos gastrointestinales superponibles a los producidos por P. Se pueden
disminuir limitando la dosis total diaria en pacientes
de edad avanzada o bajo peso a 500 mg/día. Otros
efectos secundarios como hipersensibilidad, hepatitis,
alopecia, convulsiones, hipoglicemia e hipotensión se
han observado pero son raros54.
Tratamiento en circunstancias especiales
Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal pueden ser
tratados con R sin necesidad de ajuste de dosis e
independientemente del grado de insuficiencia renal.
Aunque H es bastante segura, si el filtrado glomerular es inferior a 10 ml/min debe disminuirse a 200
mg/día iniciando profilaxis con piridoxina 10 mg/día
para prevenir neuritis periférica' 3 .
Fármacos como E, aminoglucósidos (S,K,C) y CS
no deben ser utilizados inicialmente. Resistencias adquiridas o toxicidad a drogas alternativas exigen en
algunas circunstancias su uso siendo necesario, en
estas ocasiones, determinar los niveles plasmáticos así
como los valores de aclaramiento renal para ajustar
las dosis y los intervalos entre las mismas 57 .
Insuficiencia hepática
Aunque la disfunción hepática leve, como sería en
el alcoholismo, no condiciona la elección de esquemas
especiales, sí obliga al control riguroso de la función
hepática. Signos clínicos y/o biológicos de insuficiencia hepática, hepatitis con elevación de transaminasas
por encima de cinco veces el valor basal señalan la
necesidad de suspender o modificar el tratamiento.
En presencia de insuficiencia hepática manifiesta,
asociada o no a encefalopatía, hay que utilizar medicamentos que se eliminen por riñon y que no sean
metabolizados en hígado. Habrá que excluir, por tanto, a R-H-Z, P y T57.
En esta condición son bastante seguros la S, E y CS
pudiendo asociarse con precaución R. La suspensión
de ésta sería obligatoria en caso de progresión de la
disfunción hepática. Las concentraciones de bilirrubina por encima de 50 micromoles/1 son indicación
suficiente para reducir la dosis13.
Embarazo y lactancia
El embarazo no justifica el retardo en el inicio del
tratamiento. Los únicos fármacos que se han mostrado teratogénicos son los aminoglicósidos y la T. Respecto al resto no existe evidencia demostrada de teratogenicidad' 3 57.
La lactancia no es situación que imposibilite la
administración de la medicación habitualmente utilizada en pacientes nunca tratados previamente.
Cicloserina
Puede ser causa de toxicidad a nivel del sistema
nervioso central produciendo convulsiones, letargía,
alteraciones de personalidad, psicosis, depresión y a
veces ideas suicidas55. La toxicidad de la cicloserina
(CS) se asocia con niveles séricos por encima de 40
microgramos/ml56. No debe usarse en pacientes que
presenten antecedentes de epilepsia o trastornos psiquiátricos. Es importante reconocer estos síntomas,
potencialmente graves, ya que regresan con la retirada
del fármaco.
120
Yatrogenia derivada de una incorrecta utilización de
los fármacos
Independientemente de la toxicidad intrínseca de
los fármacos, en ocasiones inevitable pero que siempre debe ser identificada por el médico, existen una
serie de circunstancias en el tratamiento de esta enfermedad que son fruto del desconocimiento en el manejo clínico de aspectos básicos en su patogenia, características microbiológicas y criterios diagnósticos y
terapéuticos58.
46
A. RAMOS MARTOS Y R. REY DURÁN.-YATROGENIA EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Estos determinantes, unidos a un más habitual de lo
estimado como incorrecto control del paciente durante la fase de tratamiento, deciden con relativa asiduidad, decreciente afortunadamente, la aparición de fallos terapéuticos cuya responsabilidad recae sobre los
sanitarios encargados del seguimiento.
¿Qué, a quién, por qué y con qué tratamos?
¿Se comprueba el cumplimiento y eficacia de las
indicaciones terapéuticas?
Son preguntas que todo profesional de la salud debería hacerse ante un tratamiento que a veces puede
degenerar en una «aventura terapéutica» de incierto
final, aún en nuestros días y cuando disponemos de
una abundante información sobre esta enfermedad.
La duda ante cualquiera de las interrogantes mencionadas debe decidirnos a derivar al paciente hacia
centros adecuados donde haya profesionales con experiencia. No es correcto intentar curar a un crónico en
una persistente actitud terapéutica que a lo único que
conduce es a quemar fármacos. Es una situación muy
compleja de la que no debe responsabilizarse nadie
más que la persona que posea los medios pertinentes.
¿Qué es lo que tratamos?
Distinguir las características cualitativas y cuantitativas de las diferentes poblaciones bacterianas que
asientan en las lesiones, así como los mecanismos básicos sobre los que se funda el tratamiento, tanto de la
infección (con escaso número de gérmenes), cómo de
la enfermedad (con bacilaridad muy numerosa) 45 ' 59 ,
constituye la base de una correcta aproximación terapéutica a esta enfermedad.
¿A quién y por qué tratamos?
El conocimiento actualizado de los criterios de positividad de la intradermorreacción de Mantoux en
cada grupo poblacional vacunado con BCG o no60, de
los factores o grupos de población que determinan un
riesgo mayor a padecer la enfermedad (VIH, convivientes, drogadictos, lesiones fibróticas, etc) 45 ' 61 , así
como de los criterios diagnósticos de enfermedad tuberculosa62, son imprescindibles para distinguir el objetivo a tratar y el motivo por el que se hace (individuo infectado con factor de riesgo añadido, enfermo,
etc), evitando tratamientos innecesarios y, más común aún, no olvidando indicaciones cuando existen
criterios que las señalan inexcusablemente.
La prevalencia extraordinariamente alta de infección tuberculosa en la población joven de nuestro
país63 agravada por la co-infección simultánea por
VIH, patrimonio igualmente del sector más joven64,
hacen injustificable cualquier actitud de abandonismo
en la indicación de quimioprofilaxis65 como recurso
útil para evitar nuevos casos de enfermedad.
¿Con qué tratamos?
No cabe improvisar, las pautas de tratamiento de la
tuberculosis en sus dos manifestaciones, infección y
enfermedad, están normalizadas y comprobada su eficacia en ensayos controlados66. En nuestro país, en
pacientes iniciales, debe aconsejarse el uso del esquema de 6 meses (2RHZ + 4RH). La baja resistencia
primaria a H no justifica el uso de un cuarto fármaco
en la fase inicial. Toda desviación de la «norma esta47
blecida» entraña un riesgo que recae sobre el paciente
en forma de fallo terapéutico (abandono, fracaso y
recidiva)67 y sobre la comunidad al hacer perdurar
fuentes de infección que proporcionan un riesgo importante para el resto de la población.
El manejo de los pacientes crónicos resulta complejo68 pues suelen presentar frecuentes resistencias adquiridas a los medicamentos clásicos por tratamientos
previos diseñados o realizados de forma incorrecta.
¿Se comprueba el cumplimiento y eficacia de las
indicaciones terapéuticas?
Asegurar mediante un adecuado seguimiento clínico y bacteriológico que las indicaciones terapéuticas
son llevadas a cabo por el paciente constituye el soporte para una buena cumplimentación69'71. Un diagnóstico y un tratamiento correctos no son determinantes del éxito de manera absoluta, la llave hacia la
curación reside en que lo bien proyectado se cumpla.
Recientemente se ha divulgado la Conferencia Nacional de Consenso sobre Tuberculosis72 con el objetivo de unificar los criterios esenciales para su adecuado manejo. Las recomendaciones establecidas dan
paso, por primera vez en España, a la posibilidad de
establecer conductas homogéneas, obviando las actitudes personalistas que tanto tiempo han persistido.
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48
MONOGRÁFICO
Oxigenoterapia. Efectos secundarios. Yatrogenia
J. Escarrabill, C. Monasterio y R. Estopa
Servei de Pneumologia. Hospital de Bellvitge. L'Hospitalet (Barcelona).
Los riesgos de la administración aguda de oxígeno se refieren a los efectos secundarios precoces, como la hipercapnia o
las atelectasias por absorción y al daño tisular, como la
citotoxicidad pulmonar o la retinopatía de los prematuros.
No se han demostrado riesgos relacionados con la administración crónica de oxígeno en pacientes estables. La oxigenoterapia crónica no incrementa significativamente la PaCO¡ ni
se reconocen lesiones tisulares atribuibles al tratamiento. El
riesgo de explosión puede minimizarse con unas precauciones
elementales.
El mal funcionamiento de las fuentes de oxígeno pueden
condicionar la efectividad del tratamiento, especialmente en el
caso del concentrador si no se somete a revisiones periódicas.
Los accesorios utilizados para recibir oxígeno pueden producir irritación local, especialmente si se administran flujos
elevados. Pueden producirse fugas en los tubos acodados o con
múltiples conexiones. El uso de humidificadores no está justificado en la mayoría de pacientes, siendo además otra fuente
de fugas.
El catéter transtraqueal (CTT) es una forma invasiva de
administrar oxígeno muy eficaz pero que plantea problemas
en el momento de la insercisón (enfisema subcutáneo, hematoma, broncoespasmo), o a largo plazo (tapones de moco alrededor del CTT o las infecciones locales).
Oxygen terapy. Secondary effects. latrogenesis.
The risks of the acute administration of oxygen refer to early
secondary effects such as hypercapnia or atelectasis by absorption and to tissue damage as in pulmonary cytotoxicity or
retinopathy of premature newborns.
No risks related with the chronic administration of oxygen
have been demonstrated in stable patients. Chronic oxygen
therapy does not significantly increase PaCO¡, ñor have tissue lesions attibutable to this treatment been recognized. The
risk of explosión may be minimized by elemental precautions.
Bad functioning of the sources of oxygen may condition the
efficacy of the treatment specially in the case of the concentrator if not submitted to periodic revisión.
The accessories used for receiving oxygen may produce local
irritation, specialy if high flows are administered. Leaks may
be produced in jointed tubes or in those with múltiple connections. The use of humidifiers is not justified in most patients,
and is rather, another source of leaks.
The transtracheal catheter (TTC) is a very effective invasive
form of administering oxygen but presents problems at the
time of inserction (subcutaneous emphysema, hematoma,
bronchospasm) or during long term administration (blockage
by mucous around the TTC or local infections).
Arch Bronconeumol 1993; 29:123-128
Introducción
Aunque a finales del siglo XVIII, los trabajos de
Priestiey, Lavoisier y Scheele permitieron aislar y manipular el oxígeno, no se desarrolló el uso terapéutico
hasta los primeros años del siglo XX. En 1922 Alvan
Barach comunicó los beneficios de la administración
de oxígeno en pacientes con neumonía y cianosis'.
A partir de los años 50, las indicaciones del oxígeno
en las situaciones agudas se amplían al poder determinar con facilidad la presión parcial del 0^ en sangre
arterial (PaO^). Los pioneros en el campo de la oxigenoterapia domiciliaria (OD) iniciaron sus trabajos durante la década de los 60: Levine y Petty en EE.UU. y
Cotes y Abraham en Birmingham en el Reino Unido.
49
Para valorar los efectos secundarios y la yatrogenia
relacionados con la administración de oxígeno, debemos considerar dos situaciones bien diferenciadas: la
administración en procesos agudos, durante relativamente cortos períodos de tiempo, y la oxigenoterapia
domiciliaria. En la tabla I se resumen los efectos
secundarios relacionados con la administración de
oxígeno.
Administración aguda de oxígeno
El objetivo de la oxigenoterapia es corregir la hipoxia tisular. La hipoxia aguda a nivel de los tejidos se
manifiesta de forma inespecífica, con cambios hemo123
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1-993
dinámicos, alteraciones en el nivel de conciencia o
con la cianosis, que orientan sobre la existencia de un
trastorno de la oxigenación tisular; por lo tanto debe
sospecharse en casos de shock, acidosis metabólica y
en procesos que alteran gravemente el intercambio de
gases.
Si bien en la práctica diaria no disponemos de
métodos para determinar el grado de oxigenación tisular, parece razonable administrar oxígeno en los
pacientes con cualquier enfermedad respiratoria aguda o crónica con una Pa0¡ inferior a 50 mmHg.
La administración de oxígeno también parece razonable en los pacientes previamente sanos que sufren
una enfermedad respiratoria aguda con Pa0¡ inferior
a 60 mmHg, y en otras enfermedades agudas con
PaC>2 superior a 60 mmHg, pero en las que pueden
producirse cambios bruscos de la Pa0¡ (agudización
grave del asma, tromboembolismo pulmonar, pancreatitis aguda, sepsis, hemorragia, trauma musculoesquelético, etc)2. En el infarto agudo de miocardio,
en la insuficiencia cardíaca y en las alteraciones de la
hemoglobina (como la intoxicación por monóxido de
carbono) puede haber hipoxia tisular sin hipoxemia.
El objetivo inmediato de la oxigenoterapia aguda
no es el de normalizar la PaOs, sino mantener niveles
que eviten la hipoxia tisular. En la mayor parte de los
casos corregiremos la hipoxia tisular si mantenemos
una Pa0¡ alrededor de los 60 mmHg y en los enfermos respiratorios crónicos reagudizados es suficiente
aspirar inicialmente a estabilizar la Pa0¡ por encima
de los 50 mmHg3.
Los riesgos de la oxigenoterapia aguda se refieren a
los efectos secundarios precoces, como la hipercapnia
o las atelectasias por absorción, al daño tisular o las
consecuencias de la administración inefectiva (tabla I).
Efectos secundarios precoces
Hipercapnia. El incremento de la PaCO^ y la acidosis
progresiva son efectos secundarios bien conocidos de
la administración aguda de oxígeno. Los mecanismos
precisos no se conocen bien. Clásicamente la hipercapnia se explica por la disminución de la sensibilidad
del centro respiratorio, aunque otras hipótesis apuntan hacia el aumento del espacio muerto fisiológico al
corregir la vasoconstricción hipóxica y mejorar la perfusión en áreas todavía mal ventiladas4.
El incremento de la hipercapnia es infrecuente
cuando la fracción inspirada de oxígeno (Fi0¡) es
inferior al 35 %. Sin embargo, debemos ser especialmente cautelosos en pacientes con limitación crónica
al flujo aéreo (LCFA) con hipercapnia previa a la
reagudización, y en aquellos pacientes eucápnicos con
una enfermedad respiratoria aguda que no mejora
clínicamente. En este último caso, la hipercapnia se
produce cuando el paciente no es capaz de aumentar
la ventilación ante el incremento progresivo de la PaCOz.
En cualquier caso, la mejor estrategia es utilizar
siempre la FÍO; más baja que consiga los efectos
deseados y controlar la evolución del paciente me124
TABLAI
Efectos secundarios relacionados con la administración
de oxígeno
Administración aguda de oxígeno:
a) Efectos secundarios precoces:
Retención de CO;
Atelectasias por absorción
b) Daño tisular:
Toxicidad pulmonar
Retinopatía de los prematuros
c) Administración inefectiva
Oxigenoterapia domiciliaria:
Hipercapnia
Lesiones lisulares
Riesgo de explosión
Complicaciones relacionadas con las fuentes de suministro
de oxigeno:
Concentrador:
Disminución del % de oxigeno del gas de salida
Oxígeno líquido:
Congelación en la válvula de salida
Alteraciones en el flujo en las fuentes poñátiles
Complicaciones relacionadas con los accesorios:
Gafas nasales:
Sequedad de mucosas
Dermatitis
Humidifícadores:
Fugas
Colonización por gérmenes potencialmente patógenos
Catéter transtraqueal:
Complicaciones en la introducción:
emfisema subcutáneo
hematomas
Complicaciones a largo plazo:
tapones de moco
infecciones locales
pérdida del trayecto fistuloso
ruptura del catéter
Disminución de la aceptación a lo largo del tiempo
diante la gasometría arterial. La muestra de sangre
arterial debe obtenerse pasados 30 minutos de los
cambios en la FiOs para asegurar que se ha alcanzado
el estado estable. Hasta conseguir la estabilización del
paciente, la determinación de la Sa0¡ mediante el
pulsioxímetro no puede reemplazar la gasometría arterial dado que no nos aporta datos sobre el pH y la
PaCOz.
El incremento de la PaCO^ acompañado de una
acidosis progresiva (pH < 7,25) es un signo de alarma
que debe hacer considerar la indicación de ventilación
mecánica. No tiene sentido, en ningún caso, suprimir
la oxigenoterapia para prevenir la hipercapnia.
La administración de oxígeno en las reagudizaciones de pacientes con LCFA e hipercapnia es más
segura si se hace mediante las máscaras del tipo Venturi. Estas máscaras pueden regularse desde 0,24 a 0,5
y proporcionan una FiO^ estable, independientemente
del patrón respiratorio del paciente. Sin embargo, en
enfermos taquipnéicos, que reciben una Fi0¡ superior
al 35 %, el aporte de aire enriquecido (mezcla de aire
ambiente y oxígeno) debe superar siempre el flujo
inspiratorio instantáneo, dado que en caso contrario
el paciente toma del exterior parte del aire que necesita, con lo que disminuye la FÍO;.
En pacientes con una descompensación aguda de su
insuficiencia respiratoria crónica, la administración
50
J. ESCARRABILL ET AL.-OXIGENOTERAPIA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
de oxígeno a través de gafas nasales, incluso a flujos
de 1 litro/minuto, puede proporcionar una concentración de oxígeno en el aire inspirado excesivamente
alta. Esta concentración de oxígeno aumenta a medida que la ventilación disminuye y puede llegar a ser
del 40 %, provocando retención de anhídrido carbónico y acidosis5. A pesar de todo no deben excluirse las
gafas nasales para la administración aguda de oxígeno, especialmente en pacientes sin hipercapnia y que
no presentan trastornos de la conciencia, pero siempre garantizando una monitorización periódica de la
presión parcial de los gases en sangre.
Atelectasia por absorción. Cuando se administra el
oxígeno a concentraciones superiores al 80 % durante
más de 24 horas los alveolos pierden el nitrógeno. En
los alveolos con una V/Q baja, el 0¡ y el CO^ se van
absorbiendo progresivamente y al disminuir el volumen alveolar se produce la atelectasia.
Daño tisular
Toxicidad pulmonar. El incremento en la producción
de radicales libres de oxígeno se acepta como la causa
de la citotoxicidad pulmonar relacionada con la oxigenoterapia en la que se administra una Fi0¡ elevada6.
En una situación de hiperoxia los enzimas antioxidantes no pueden neutralizar la producción de radicales
libres de oxígeno, de manera que el exceso de los
mismos inactiva enzimas, altera la membrana celular
y lesiona el material genético7.
A las 12-24 horas de respirar oxígeno al 100%,
muchos pacientes ya presentan traqueobronquitis,
con dolor retroesternal y tos no productiva. Seguidamente se aprecia una disminución de la capacidad
vital, de la capacidad de difusión y de la compliance
pulmonar. En el curso de las primeras 48 horas puede
producirse daño alveolar difuso, con edema, atelectasias y hemorragia, y en la fase crónica se producen
cambios patológicos indistinguibles de los observados
en el ARDS8, con proliferación de células alveolares
del tipo 2, que conducen a la fibrosis intersticial.
La probabilidad de presentar daño pulmonar relacionado con la administración de oxígeno depende del
tiempo que el paciente recibe una FiO^ superior al
50 %. La recuperación total del pulmón es poco probable cuando se han producido los efectos de la fase
crónica y las secuelas suelen y pueden manifestarse en
forma de fibrosis pulmonar o lesiones hullosas. En el
neonato, los síndromes crónicos asociados a la citotoxicidad se manifiestan en forma de displasia broncopulmonar.
Hay muchos fármacos que al metabolizarse también producen radicales libres de oxígeno que pueden
empeorar la toxicidad pulmonar relacionada con la
oxigenoterapia. El insecticida paraquat y la nitrofurantoína son otros productos que presentan más toxicidad en medios hiperóxicos9.
El efecto adverso más importante de la bleomicina
es la toxicidad pulmonar, que se ve potenciada en los
pacientes que a la vez se exponen a la radioterapia del
tórax o que reciben concentraciones elevadas de oxí51
geno, por ejemplo en el curso de una anestesia10, por
un mecanismo similar al citado anteriormente.
Retinopatía de los prematuros. La retinopatía de los
prematuros (fibroplasia retrolental) se describió inicialmente en recién nacidos prematuros, de muy bajo
peso, que recibían una FiC>2 elevada. La hiperoxia
puede producir lesiones fibróticas por detrás del cristalino y en los vasos retiñíanos que provocan alteraciones visuales permanentes. Actualmente se piensa
que la hiperoxia juega un papel secundario y la investigación se dirige a buscar otros factores etiológicos y
los posibles tratamientos preventivos".
Administración inefectiva
Jeffrey et al 12 han observado que el 29% de los
pacientes de una unidad de Neumología tienen el
oxígeno cerrado o la máscara fuera de la cara. Bandrés
et al 13 constatan que en 120 pacientes que reciben
oxígeno durante las primeras 24 horas del ingreso,
únicamente en el 42,5 % hay una gasometría arterial
de control. En nuestro hospital hemos realizado un
seguimiento de la utilización del oxígeno en 43 pacientes ingresados, mediante observaciones repetidas
a diferentes horas del día. En el 35 % de las observaciones, el paciente tenía el oxígeno cerrado a pesar de
la indicación correcta y en un 16 % de las observaciones había errores en la regulación de la mascarilla.
Únicamente en un 14 % de los pacientes la oxigenoterapia se realizaba correctamente en todas las observaciones (Escarrabill, datos no publicados).
Estos ejemplos ilustran la necesidad de considerar
que la oxigenoterapia es un tratamiento que debe
monitorizarse. En los pacientes que no utilizan el
oxígeno, la falta de confirmación de los efectos esperados puede provocar un aumento de la Fi0¡ (con el
consiguiente aumento de los riesgos). Además la falta
de control del tratamiento puede ocasionar un mantenimiento de la prescripción, que en algunos casos
puede ser innecesaria, o pasar desapercibidos los efectos secundarios.
Administración crónica de oxígeno
Se acepta ampliamente que la administración de
oxígeno a bajo flujo en pacientes estables con insuficiencia respiratoria crónica no produce aumentos significativos de la PaCO¡, incluso si presentan hipercapnia 14 . Tampoco hay datos que hagan sospechar que la
oxigenoterapia crónica produce algún tipo de lesión
pulmonar grave' 5 , aunque la falta de estudios exhaustivos en este sentido no permiten excluirlas absolutamente. Jacques et al16 observan una hiperplasia grado
1 de células alveolares del tipo II, que es mayor en los
pacientes que reciben oxígeno durante la noche que en
los que lo reciben de una manera continua. Pero no
hay evidencia que estas lesiones mínimas tengan algún significado patológico atribuible a la oxigenoterapia.
La manipulación del oxígeno presenta algunos riesgos. Contrariamente a lo que presuponen muchos pa125
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
cientes, el oxígeno no quema ni explota, únicamente
facilita la combustión. Para que se produzca un incendio es preciso que una fuente energética lleve el material inflamable al punto de ignición. En este caso el
oxígeno facilita la combustión. En la práctica diaria
puede darse este caso en tres situaciones:
a) Si la fuente de oxígeno se sitúa cerca de una
fuente de calor o de alguna máquina que produzca
chispas. McCauley describe el caso de un paciente al
que se le incendiaron las gafas nasales al utilizar una
muela sin protección mientras recibía oxígeno a partir
de una fuente portátil17.
b) Si el paciente engrasa cualquier parte del sistema
del reservorio de oxígeno. La electricidad estática no
es suficiente para llevar al punto de ignición el plástico de los tubos, pero si hay grasa, ante una descompresión brusca del mano-reductor se produce un aumento importante de la energía a causa de la fricción.
La grasa puede inflamarse y seguidamente el material
plástico. El resultado puede ser una explosión del recipiente.
c) Finalmente, no debemos olvidar que en nuestro
medio un 27 % de los pacientes que tiene oxígeno en
casa sigue fumando18. Fumar mientras se recibe oxígeno no debe ser excepcional y los riesgos son evidentes.
Complicaciones relacionadas con las fuentes de
suministro de oxígeno en la OD
Otros riesgos potenciales de la OD derivan del mal
funcionamiento de los sistemas de suministro.
El concentrador de oxígeno es un aparato seguro,
pero requiere revisiones periódicas. La mayoría de
aparatos no disponen de alarmas que adviertan al
paciente de la caída en el porcentaje de oxígeno en el
gas producido. En el estudio de la Subcomisión técnica de ANTADIR 19 se observa que, a pesar de un
mantenimiento regular, en casi una cuarta parte de los
aparatos el porcentaje de oxígeno era inferior al esperado, especialmente en los pacientes que utilizan flujos elevados o en los aparatos con más horas de funcionamiento. En nuestro medio hemos detectado que
únicamente el 42 % de los 31 concentradores revisados funcionan correctamente20.
Los pacientes que utilizan oxígeno líquido deben
ser instruidos exhaustivamente sobre como deben recargar el recipiente portátil. En ocasiones, la formación de escarcha en la válvula del depósito domiciliario impide que ésta se cierre, de manera que se
evapora el oxígeno. El suministrador debe aconsejar
la conducta más adecuada en cada modelo de recipiente. Massey et al21 detectan alteraciones en el flujo
de oxígeno liberado por las fuentes portátiles, por lo
que recomiendan realizar verificaciones periódicas.
Complicaciones relacionadas con los accesorios
utilizados en la OD
Gafas nasales y tubos de conexión. La administración
de oxígeno a través de las gafas nasales es aceptada
por la mayoría de pacientes. Se trata de un método
confortable y seguro en el paciente estable.
126
El uso continuado acaba por endurecer las pequeñas cánulas que se introducen en las fosas nasales y
son causa de irritación y dermatitis local. Además, si
se utilizan flujos altos de oxígeno (superiores a 3
litros/minuto) pueden ocasionar sequedad de mucosas
y sensación de obstrucción nasal.
Estos efectos pueden minimizarse utilizando únicamente una de las dos cánulas que se introducen en las
fosas nasales (y ocluyendo la otra) de manera que no
pase oxígeno por la fosa nasal más afectada, o para
permitir un uso alternativo de las fosas nasales. El uso
de una cánula única es tan efectivo para controlar la
hipoxemia como el uso de ambas22.
El uso de gafas nasales en la OD no altera las
sensaciones gustativas y olfatorias23. Estas alteraciones posiblemente se relacionan más con la persistencia del hábito tabáquico que con la administración de
oxígeno.
El uso de mascarillas tipo Venturi es una forma de
administración de oxígeno poco operativa en la OD.
El paciente debe prescindir de la mascarilla para comer o cuando tose y tiene tendencia a desplazarla
voluntariamente de la cara cuando habla, o involuntariamente cuando duerme. Las incomodidades de la
mascarilla durante los períodos más calurosos son
.evidentes. Algunos pacientes prefieren la mascarilla
alegando que tienen la sensación de «aire fresco» en la
cara de manera que confirman la recepción de oxígeno. Aunque esta sensación no se aprecia con las gafas
nasales, es fácil confirmar la salida de oxígeno de las
gafas sumergiéndolas en un vaso de agua y observando el evidente burbujeo.
Los tubos de conexión entre las gafas (o la máscara)
y la fuente de suministro de oxígeno deben mantenerse sin acodaduras. Las conexiones que realiza el mismo paciente para mejorar la movilidad son una fuente
de fugas.
Cuando la temperatura exterior es menor que la del
interior de los tubos de conexión puede producirse
condensación de agua en el interior de los mismos. El
agua condensada puede desplazarse hasta la cara del
paciente e irritar las fosas nasales. Para evitarlo podemos considerar las siguientes alternativas:
- No poner vaso humidificador si no es imprescindible.
- En caso de necesitar vaso humidificador podemos
colocarlo lo más cerca posible del paciente, o bien
intercalar entre la fuente y el paciente un recipiente
especial para recoger el agua condensada.
- Mantener el vaso humidificador y la salida de la
fuente en una posición más baja que el enfermo.
Humidificadores. El uso de humidifícadores en la administración de oxígeno a bajo flujo a través de gafas
nasales es una práctica muy extendida en nuestro
medio. Teóricamente, con el uso de humidificadores
se pretende evitar la sequedad de mucosas.
La humidificación no evita la sequedad de las mucosas en los pacientes que reciben oxígeno a través de
cánulas nasales, incluso en aquellos casos en los que
los flujos son superiores a los 4 litros/minuto. Camp52
}. ESCARRABILL ET AL.-OXIGENOTERAPIA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
bell et al24 demuestran que la sequedad de mucosas se
detecta en más del 40 % de los casos en pacientes que
reciben oxígeno a través de gafas nasales a un flujo de
5 litros/minuto, pero no observan diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que usan
humidificadores respecto a los que no los usan.
El sistema más utilizado es el de los humidificadores
por burbujeo en los que el oxígeno se introduce por
debajo del nivel del agua y las burbujas de aire aumentan la superficie de contacto con el líquido.
En los pacientes que utilizan concentradores, la
mala colocación del vaso humidiíicador es una causa
de vibraciones molestas, que a menudo magnifican el
ruido del compresor y son causa de rechazo del aparato. Un inconveniente es que la mayoría de humidificadores se cierran por sistemas de rosca. El paciente
debe reemplazar el líquido periódicamente y una mala
colocación puede ser una fuente de fugas.
Finalmente, otro problema que debemos considerar
es el de la colonización de los humidificadores por
gérmenes potencialmente patógenos. Pendelton et
al25, a raíz de un caso de neumonía por pseudomonas
adquirida en la comunidad en un paciente con OD,
sugieren que la contaminación bacteriana de los humidificadores podría ser un foco de infección, como
ocurre en las neumonías nosocomiales.
Catéter transtraqueal. El catéter transtraqueal (CTT)
es un método de administración de oxígeno descrito
por Heimiich26 en 1982. Mediante la técnica tipo
Seldinger se coloca en la tráquea, con anestesia local,
un catéter de 3 mm de diámetro externo, introduciéndolo por debajo del cricoides27.
La experiencia con el CTT es todavía limitada y sus
impulsores sugieren que puede ser una buena alternativa para tratar la hipoxemia refractaria a otras formas de administración de oxígeno28. La administración de oxígeno mediante el CTT parece que disminuye la ventilación minuto inspiratoria, y éste podría ser
el mecanismo que explica la mejoría en la tolerancia
al ejercicio y la disminución de la disnea29.
Sin embargo, dado que se trata de una forma invasiva de administración de oxígeno debemos considerar
las posibles complicaciones.
Las complicaciones inmediatas del CTT son las que
se relacionan directamente con la maniobra de introducción o a lo largo de la primera semana. A pesar de
realizar adecuadamente la técnica, la mayoría de autores refieren porcentajes variables de enfisema subcutáneo (entre el 3 y el 11 %), hematomas locales o
broncoespasmo. La tos en los días posteriores a la
inserción del CTT puede provocar su expulsión y
ocasionar la pérdida del trayecto fistuloso todavía no
organizado30.
A largo plazo, la impactación de moco alrededor del
CTT se observa con frecuencia. Léger et al31 han
detectado tapones de moco en un tercio de sus pacientes, y en algunos casos han ocasionado episodios asfícticos graves31'32. A pesar de un adecuado mantenimiento, Fletcher et al33 describen la obstrucción
traqueal como resultado de una masa mucoso-infla53
TABLAII
Empleo y aceptación del catéter transtraqueal
Casos
Año
Christopher34 Léger31 Heimiich35 Waish32
46
200
37
100
1988
1989
1990
1987
Rechazo
Abandono por
indicación
médica
MARSA*
Fallan al
control
Total
%
Años
control
rango
(meses)
4
2
35
4
5
8
8,0
7
15,2
14
49
24,5
10
27,0
2
3
7
5
0,5-26
6-36
12-84
0-60
Total
383
6
47(12%)
2
2
11 (3 %)
2 (0,5 %)
14(4%)
74(19%)
*MARSA: Staphylococcus aureus melicilin-resistentes.
materia que se desarrolla en la punta del CTT cuatro
días después de la introducción del modelo SCOOP-1.
Las infecciones locales y las dermatitis de contacto
son otras complicaciones, aunque en general son de
poca trascendencia y no obligan a retirar el CTT. El
germen más frecuentemente aislado es Staphylococcus
aureus, aunque Waish y Govan32 describen dos casos
de pacientes en los que se aisló repetidamente Pseudomonas sp en el esputo y en la punta del CTT y otros
dos pacientes en los que se aisló Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MARSA) que obligó a
la retirada del CTT. Christopher34 refiere un 2% de
dermatitis por candida en pacientes que se autoaplicaron antibióticos tópicos.
La aceptación a largo plazo también es muy variable. En la tabla II se resume la evolución de un grupo
de 383 pacientes. En conjunto, únicamente el 12,3 %
de los pacientes rechazan el CTT después de un tiempo variable de utilización. Si añadimos los pacientes
que no siguen el control periódico y en los que se
retira el CTT por indicación médica, el porcentaje de
pacientes que dejan de usar el CTT llega al 19,3 %. Sin
embargo, tal como puede esperarse, a medida que se
prolonga el seguimiento de los pacientes aumenta el
porcentaje de pacientes en los que por una u otra
razón deja de usarse el CTT.
El CTT, en combinación con las fuentes portátiles
de oxígeno, es la forma de administración de oxígeno
que permite la realización del tratamiento durante las
24 horas al día. Aunque son necesarios nuevos estudios, en estos momentos el CTT es el mejor método
para garantizar la efectividad de la oxigenoterapia domiciliaria.
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54
MONOGRÁFICO
Complicaciones de la toracocentesis y de la biopsia pleural
con aguja
F. Gallo Marín, F. Pascual Lledó y J.L. Viejo Bañuelos
Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos.
Describimos las complicaciones de la toracocentesis y la biopsia pleural con aguja, concluyendo en la bondad y utilidad de
ambas técnicas. Se describen el neumotorax, hemotórax, contaminación bacteriana y alteraciones funcionales como complicaciones principales, siendo otras de menor entidad las de
menor frecuencia.
Arch Bronconeumol 1993; 29:129-135
Complicaciones de la toracocentesis
La aspiración con aguja transtorácica de líquido
alojado en el espacio pleural, o toracocentesis, es conocida desde la antigüedad, siendo desarrollada posteriormente en el siglo XIX', habiendo llegado a ser
un valioso método diagnóstico rutinario y obligado en
nuestros días2.
La toracocentesis es diagnóstica aproximadamente
en el 75 % de los enfermos con derrame pleural 3 y útil
en el manejo de los enfermos en el 15-20 % de los restantes4.
La toracocentesis que llamamos diagnóstica5, debe
realizarse en casi todos los derrames pleurales que
estudiamos por primera vez2 a excepción de aquéllos
que coexisten con insuficiencia cardíaca congestiva y
pequeños derrames víricos que disminuyen con el
tratamiento adecuado 2 ' 3 - 5 - 6 , aunque es obligada la vigilancia y la realización de la toracocentesis sí la evolución no fuera favorable.
La toracocentesis puede ser definitivamente diagnóstica en las pleuresías malignas (presencia de células malignas en líquido pleural), empiema (presencia
de pus), tuberculosis (presencia de micobacteria tuberculosa), pleuresía típica (presencia de células LE),
quilotórax (elevación de triglicéridos o presencia de
quilomicrones), urinotórax (relación creatinina pleu55
Complications of thoracocentesis
and pleural biopsy with needle
The authors describe the complications of thoracocentesis and
pleural biopsy with needle concluding with the goodness and
usefulness of both techniques. Pneumothorax, hemothorax
and bacterial contamination and functional alterations in addition to the principal complications are described, with others of lesser entity being of lower frequency.
ral/creatinina sérica mayor de 1) y ruptura esofágica
(aumento de amilasa en líquido pleural y pH ácido)3.
No hemos de olvidar que la toracocentesis tiene
otra indicación que es la terapéutica6, debiendo ser
realizada en pacientes con disnea, portadores de gran
derrame pleural, sobre todo si presentan desplazamiento mediastínico.
También practicaremos toracocentesis terapéuticas
de repetición a enfermos con derrame pleural maligno, en los que no obtuvo éxito el intento de sínfisis y
que se confirma mejoría tras la misma.
No está claro el por qué se mejora tras la toracocentesis evacuadora, ya que se consigue escaso incremento en las funciones pulmonares7 y descenso, al menos
en algunos pacientes, de la PaO/, siendo posible que
la presencia de líquido pleural estimule receptores de
la cavidad torácica que produzcan disnea5 9.
No existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis2-3, siendo la principal la diátesis hemorrágica6, debiendo pensarse dos veces la realización de
la misma sí el paciente está con tratamiento anticoagulante sobre todo trombolítico, aunque dependiendo
de la situación se podría realizar con aguja fina. Son
asimismo contraindicaciones relativas la escasa cantidad de líquido pleural, la poca colaboración del enfermo y las condiciones locales como piodermitis o
herpes.
129
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
Las complicaciones de la toracocentesis, en general,
son poco significativas2'6, no requiriendo la mayoría
de las veces actuación médica posterior, ni caracterizándose por sus consecuencias graves.
Tanto en la toracocentesis diagnóstica como en la
terapéutica, podemos encontrarnos con las siguientes
complicaciones:
Contaminación de líquido pleural con sangre por
punción traumática a pesar de tomar todas las
precauciones técnicas
Cuando tras la punción encontramos un líquido
hemático, tenemos que saber si es debido a contaminación por punción traumática o sí realmente se trata
de un líquido pleural hemorrágico.
Para aclarar su naturaleza analizaremos con prontitud el líquido pleural para ver sí, tras centrifugación,
se trata de un líquido xantocrómico, lo que indicaría
hemolisis secundaria a efectos oncóticos en el seno del
líquido pleural, lo que es posible sí lleva, al menos 20
minutos (la sangre) en la cavidad pleural2. Otro dato
indicativo de la existencia de líquido hemático previo
a la punción, sería la existencia de hematíes crenados.
Estos criterios no serían válidos si no se efectuara el
análisis del líquido antes de 15 o 20 minutos tras la
extracción. Para Sahn3, la contaminación con sangre
del líquido pleural por punción traumática es el problema técnico más frecuente, señalando en su serie
una frecuencia para el mismo del 11 %.
Hemotórax
Puede ocurrir por lesión de un vaso intercostal, lo
que habitualmente es evitado al realizar la punción
siguiendo el borde superior de la costilla inferior, con
lo cual se elude el paquete vásculo-nervioso.
De todas formas, en pacientes ancianos, la arteria
intercostal puede tener un trayecto tortuoso y corremos el riesgo de lesionarla a pesar de realizar una
técnica escrupulosamente correcta10.
En ocasiones el hemotórax puede producirse por
alteraciones de la coagulación".
El hemotórax puede confundirse con un derrame
hemático, estando indicado el realizar hematocrito en
líquido pleural, ya que si éste es mayor del 50 % del de
la sangre, estaremos ante un hemotórax verdadero12.
Neumotorax
3
Fue la complicación más común para Sahn , estimada en un 12 %.
El neumotorax puede estar causado por entrada de
aire a través de la aguja de toracocentesis y, menos
frecuentemente, por lesión traumática de la pleura
visceral.
Para la mayoría de los autores, el neumotorax posttoracocentesis es más frecuente en la toracocentesis
terapéutica que en la diagnóstica, fundamentalmente
por dos razones: el pulmón al reexpanderse puede ser
lesionado por la aguja de drenaje y el aumento de la
presión negativa intrapleural favorece la entrada de
aire desde el exterior.
130
En nuestra experiencia13, el neumotorax yatrógeno
en la toracocentesis, tanto terapéutica como diagnóstica, puede ser evitado con una técnica cuidadosa, siendo también de gran ayuda la utilización de una llave
de tres pasos entre la aguja/catéter y la conexión al
aspirador y/o jeringa.
Light no recomienda practicar radiografía de tórax
rutinaria tras la toracocentesis diagnóstica por la baja
incidencia del neumotorax, aunque sí tras la terapéutica.
Por otra parte, la mayoría de los neumotorax tras la
toracocentesis, carecen de significación clínica y son
una minoría los que precisan drenaje con tubo torácico para su resolución.
A este respecto, es significativa la experiencia de
0'Moore et al14, quienes comunican en un trabajo
sobre toracocentesis terapéutica y diagnóstica con
guía ecográfica, la incidencia de neumotorax en nueve
de los 118 pacientes a los que practicaron toracocentesis diagnostica, siete de los cuales estaban asintomáticos, uno preciso tubo de drenaje y otro paso a su
domicilio unas horas más tarde después de ser tratado
con válvula de Heimiich. Asimismo estos autores contabilizaron ocho neumotorax bajo control ecográfico,
cinco de los cuales estaban asintomáticos con neumotorax mínimos (menores del 5 %) o moderados (mayores del 20 %), siendo tratados dos con válvula de
Heimiich. Otros tres con neumotorax sintomático fueron tratados también con válvula de Heimiich. Los
autores mencionados concluyen diciendo que las complicaciones de la toracocentesis son extremadamente
bajas, siendo la más frecuente el neumotorax que solo
será tratado si el paciente se quejara de disnea, lo que
realizaron a través del catéter de drenaje conectado a
una válvula de Heimiich o en pocos casos con tubo de
drenaje.
En la mayoría de los casos, los enfermos son seguidos de forma ambulatoria con controles radiológicos
hasta la reexpansion pulmonar.
Es de señalar que la presencia de neumotorax es
quizás más frecuente en pacientes con pleuresías malignas a los que se les practica toracocentesis evacuadora y que son también portadores de afectación intersticial pulmonar. De todas formas, en estos pacientes no suele ser necesaria la actuación sobre su
neumotorax.
Contaminación bacteriana del espacio pleural
Para Light 15 y otros autores16, un 2 % de todas las
infecciones pleurales son debidas a contaminación
bacteriana durante la toracocentesis, siendo más frecuente en la toracocentesis terapéutica, debido a que
agujas y catéteres permanecen más tiempo en el espacio pleural. Es obvio señalar la importancia de la
realización de la técnica con estrictas medidas estériles.
La mayor parte de los gérmenes de la piel residen en
la epidermis, siendo sencilla su eliminación, pero más
de un 20 % de los mismos 17 no se eliminaron con las
técnicas, ya que se protegen en los folículos pilosos,
glándulas sebáceas y pliegues de la piel.
56
F. GALLO MARÍN ET AL.-COMPLICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Y DE LA BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
Brashear18 señala, que nada específico se ha escrito
respecto a la esterilización de manos y campo operatorio para las técnicas invasivas pulmonares y en concreto para la toracocentesis, quizás porque se argumenta que el riesgo de infección para una persona con
defensas normales es muy pequeño, pero generalmente los pacientes que son sometidos a toracocentesis u
otras técnicas invasivas pulmonares no son personas
sanas y están expuestas, por otra parte, a microorganismos hospitalarios, por lo que concluye señalando la
importancia de una buena asepsia. Este autor aconseja, a pesar de la controversia respecto al tiempo de
lavado de manos, el realizarlo de forma concienzuda
al menos durante 2-3 minutos con hexaclorofeno,
clorhexadina (hibidens) o povidona yodada (betadine)
y tras aclararse y secarse con toalla estéril, ponerse
guantes también estériles, para, durante tres minutos,
lavar concienzudamente la piel del paciente con detergente de povidona yodada frotando con una gasa de
forma circular partiendo de la zona elegida para la
punción. Tras aclarar la zona con agua estéril o suero
salino, se secará con gasa estéril, aplicando una solución antiséptica de povidona yodada, dejándola secar
antes de comenzar la punción, procediendo para realizar la punción al cambio de guantes estériles.
Es importante señalar que parte de la efectividad de
la descontaminación es la destrucción de las bacterias
por la fricción sobre la piel, por lo que es aconsejable
que el detergente de povidona yodada se aplique sobre la piel con gasa y guantes estériles, mejor que con
pinzas19, debiendo considerar asimismo que el rasurar
aumenta la tasa de infecciones postoperatorias.
La siembra bacteriana con infección secundaria de
tejidos blandos de la pared torácica en el trayecto de
la punción es una complicación más teórica que real
por su rareza.
Fracaso en la obtención de líquido pleural
Para Sahn3 es la segunda complicación en orden de
frecuencia. Las posibles causas de la no obtención de
líquido son:
- Ausencia de líquido pleural.
- Aguja demasiado corta.
- Colocación inadecuada de la aguja, motivo por el
cual debe tratarse de seguir escrupulosamente los métodos de localización del derrame (físicos, radiológicos, etc.).
- Obstrucción de la aguja de toracocentesis por
fragmento de piel, pus espeso o coágulos.
- Punción demasiado alta, con obtención al aspirar
de burbujas de aire, lo que indicaría la lesión del
pulmón, lo que no suele tener consecuencias si retiramos la aguja con prontitud y la aguja es de pequeño
calibre. La punción se intentará de nuevo un espacio
más abajo.
Merece la pena considerar la ayuda, en ocasiones
esencial, que puede proporcionarnos la ecografía de
cara a conseguir líquido, sobre todo en derrames demasiado pequeños, líquido loculado o tras el fracaso
de un intento previo «ciego» de toracocentesis.
57
Hipoxemia
El intercambio gaseoso puede empeorar después de
la toracocentesis20, disminuyendo la Pa0¡ a los 20
minutos y a las 2 horas, volviendo a valores básales a
las 24 horas de la misma. El grado de hipoxemia se
correlaciona directamente con el volumen de líquido
extraído. Esta hipoxemia se corrige fácilmente con
oxigenoterapia a bajo flujo, debiendo administrarse
durante la toracocentesis y al menos dos horas más
tarde, sobre todo en pacientes en los que se extraen
grandes volúmenes.
La causa de la hipoxemia, que por otra parte no es
encontrada por todos los autores21, no está clara, aunque parece ser el fin de una suma de efectos como son
la presión negativa que se ejerce sobre los vasos del
intersticio tras la evacuación, el aumento del flujo
sanguíneo en zonas previamente atelectasiadas con
daño en la membrana alveolo-capilar y el trasvase
resultante con alteraciones de la ventilación-perfusión.
Edema pulmonar unilateral
Sólo ocurre en las toracocentesis terapéuticas, cuando se evacúan generalmente más de 1.000 ó 1.500
mi.
El edema pulmonar unilateral, que sigue a la reexpansión pulmonar, ocurre al reairearse rápidamente el
pulmón previamente colapsado por el derrame pleural. El edema pulmonar se asocia a un grado variable
de hipoxia e hipotensión, requiriendo en ocasiones
intubación y ventilación mecánica.
El mecanismo responsable exacto no se conoce y se
cree que está en relación con la presión negativa pleural que se crea, aunque en algunos casos ha ocurrido
sin aplicar presión negativa al espacio pleural.
El edema pulmonar tras toracocentesis evacuadora
parece deberse al aumento de la permeabilidad de la
vasculatura pulmonar, dado el alto contenido proteico
del líquido del edema2'. Este aumento de la permeabilidad capilar se origina, probablemente, por disminución del agente tensioactivo que se cree acompaña a
las atelectasias, así como al trauma de la presión.
Los pacientes que desarrollan un edema pulmonar
post-toracocentesis, presentan tos y opresión durante
o después de la toracentesis. Los síntomas progresan
en 24-48 horas y en la radiografía hay signos de edema
ipsilateral, pudiendo en ocasiones, ser controlaterales.
Si el paciente no muere en las primeras 48 horas, se
suele recuperar totalmente. Cabe señalar que se han
conocido muertes por edema pulmonar unilateral tras
reexpansión pulmonar en personas jóvenes previamente sanas, tras neumotorax22.
La incidencia del edema pulmonar posterior a la
reexpansión no es conocida, aunque Bernstein23 lo
estima en un 10 % para el neumotorax.
Cuando hacemos una toracocentesis y para evitar el
edema, debemos limitar la extracción a un máximo de
1.000 ce, a no ser que, como aconsejan Light et al,
monitoricemos la presión pleural durante la evacuación y suspendamos la misma cuando la presión al131
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
canee los -20 cmH^O. Estos autores han evacuado,
con este sistema y sin problema, hasta 5.000 mi24.
Aconsejamos, para prevenir esta complicación, el evacuar lentamente el derrame y parar ante la presencia
de tos, disnea o dolor torácico.
Para Shan3, el edema es más frecuente si el paciente
es portador de un carcinoma con atelectasia o con
afectación de pleura visceral, así como también en
aquellos procesos benignos que no permiten la buena
reexpansión pulmonar.
Reflejo vaso-vaga!
Ocurre en ocasiones y se caracteriza por bradicardia, descenso del gasto cardíaco e hipotensión.
Esta reacción puede bloquearse con la administración intra-muscular de 1 mg de atropina, por lo que se
recomienda administrar como premedicación, aunque otros autores lo utilizan solamente si se presentara el reflejo, lo que tiene la ventaja de que obvia las
posibles contraindicaciones de la atropina en pacientes cardíacos, portadores de glaucoma, hipertrofia
prostática o fiebre.
La administración de atropina es opcional en la
toracocentesis y obligada en la biopsia2.
Dolor en lugar de la punción. Ansiedad
No se consideran prácticamente como complicaciones. El dolor se evita con la anestesia local con lidocaína al 2 %, droga que inhibe la conducción nerviosa de
forma reversible cuando se aplica a concentración
apropiada. Con lidocaína conseguiremos una anestesia más intensa y duradera que con procaína.
La ansiedad suele evitarse con la explicación al
paciente de la técnica y con la buena relación médicoenfermo, siendo para diversos autores2 opcional la
aplicación previa de un ansiolítico. El dolor, la ansiedad, la visión de sangre y otras emociones pueden
desencadenar un síndrome caracterizado por pérdida
súbita de la resistencia vascular periférica, sin bradicardia, con disminución de la tensión arterial, palidez,
sudoración, frialdad y mareo. Este síndrome no es
bloqueado por la atropia y sí por derivados de benzodiazepinas, en el caso de que sea desencadenado por
el miedo25, pero no si el desencadenante es el dolor.
Su tratamiento es suspender la toracocentesis y poner al enfermo en posición de Trendelemburg26.
Reacción adversa al anestésico local
Puede tratarse de una reacción alérgica, a una inyección intramuscular o una dosis excesiva de anestésico.
Las reacciones alérgicas son raras, sobre todo con
los anestésicos tipo amida, siendo las reacciones generalmente secundarias al conservante.
Si existe historia de reacción a un anestésico, debe
usarse otro de familia diferente (amida/ester) sin conservantes.
En general, no deben usarse en las técnicas pulmonares anestésicos que contengan adrenalina26, siendo
el más ampliamente usado la lidocaína, pudiendo dar
132
signos de toxicidad nerviosa o vascular si nos excedemos en la dosis recomendada (15 mi, si es al 2 %, 30
mi si al 1 % o 60 si al 0,5 %).
La toxicidad nerviosa puede manifestarse por mareo, visión borrosa, temblor fino, pudiendo aparecer
convulsiones tipo gran mal.
La toxicidad cardiovascular a la lidocaína se manifiesta por hipotensión secundaria a bradicardia, vasodilatación periférica, transtornos de conducción y fibrilación ventricular pudiendo llegar a parada cardíaca.
La reacción dérmica al desinfectante es rara, ya que
en la actualidad no se usa yodo.
La punción accidental del hígado o bazo es muy
rara, pudiendo ocurrir cuando el derrame es pequeño
y la toracocentesis se realice en el 10.° espacio intercostal o por debajo.
La posible siembra bacteriana o de células inmorales
en el trayecto de la punción son excepcionales.
Podemos concluir diciendo que en general, las complicaciones de la toracocentesis son escasas, y aunque
el tipo de las mismas es similar, indudablemente, su
frecuencia es mucho más baja cuando la técnica es
realizada por médicos experimentados.
Complicaciones de la biopsia pleural con aguja
Entendemos por biopsia pleural con aguja, la obtención de un fragmento de tejido pleural parietal por
medio de una aguja, atravesando la pared torácica. Es
una técnica poco lesiva que nos permitirá etiquetar un
buen número de derrames pleurales, tras la evaluación microscópica y bacteriológica de la pieza27'29. La
realización de la biopsia pleural percutánea se ha convertido en técnica rutinaria a partir de los años 50 y su
indicación es la evaluación de todos los exudados
pleurales de causa no conocida2 3- 5 6. Para Sahn, una
indicación más precisa serían los exudados linfocitarios no diagnosticados, dado que el diagnóstico habitual al que llegamos con la biopsia pleural percutánea
es el derrame tuberculoso o el derrame maligno.
Otros autores señalan asimismo como indicación2
aquellos pacientes con enfermedad maligna ya diagnosticada y fallo cardíaco asociado, para confirmar o
descartar enfermedad metastásica pleural. Asimismo
hemos de considerar que la biopsia pleural percutánea
puede ser también diagnóstica en enfermedades reumáticas-"- y parasitarias.
Aunque puede realizarse sin presencia de líquido32,
la mayoría de los autores sólo la practican en presencia del mismo, debiendo considerar otros procederes
como son la toracoscopia o biopsia quirúrgica, en
ausencia de líquido.
No creemos que la biopsia pleural percutánea deba
realizarse de forma rutinaria ante la primera toracocentesis, debiendo confirmar previamente que se trata
de un exudado, ya que la biopsia causa más morbilidad que la toracocentesis diagnóstica, es más cara y
raramente aporta información útil en los trasudados.
Light aconseja usar un refractómetro a la cabecera del
58
F. GALLO MARÍN ET AL.-COMPLICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Y DE LA BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
paciente para medir el nivel proteico y decidir la
práctica de la biopsia simultáneamente a la toracocentesis.
En los trasudados sin evidencia de fallo cardíaco,
nefrosis o cirrosis, se aconseja seguir la evolución
clínica y radiológica y si el derrame persiste o existen
otros datos de enfermedad granulomatosa o maligna,
se realizará la biopsia.
Sahn revisa 2.893 biopsias pleurales y el 57 % de las
mismas fueron diagnósticas para carcinoma, siendo el
75 % diagnósticas para tuberculosis en otras series.
Respecto al rendimiento para el diagnóstico de carcinoma, influiría el estadio del mismo en el momento
de realizar la técnica, la experiencia del médico en la
realización de biopsias pleurales, el número de biopsias y la localización de las mismas. Para Cantó33 el
lugar de la realización es importante, pues sus estudios indican que el rendimiento sería mayor en las
pleuresías metastásicas, si la biopsia percutánea se
realiza lo más cerca posible del diafragma.
La biopsia pleural es muy rentable para el diagnóstico de tuberculosis, pero lo es menos para malignidad,
al menos si se compara con la citología del líquido
pleural, que es diagnóstica, en algunas series hasta el
90 %, mejorando si se realiza en toracocentesis seriadas.
Los falsos positivos son raros en la biopsia pleural,
mientras que los falsos negativos son más frecuentes,
siendo para algunos autores2 de un 43 % para tuberculosis y de un 52 % para malignidad.
Se aconseja repetir la biopsia ante un hallazgo negativo28 y aunque algunos autores refieren que no merece la pena realizar una tercera2 otros aconsejan hacerlo' 2 - 34 .
No cabe ninguna duda sobre la utilidad diagnóstica
de este método, que se realiza a la cabecera del enfermo y para el que disponemos de diversos modelos de
sencillas agujas.
El método fue introducido en los años 50 por Francis35 para diagnóstico de pleuresía tuberculosa y en
1958 Cope36 y Abrams37 describieron nuevas agujas
para biopsia pleural, así como Castelain38 en 1964.
Abundan las comunicaciones sobre el uso de las
diferentes agujas siendo difícil determinar cual da
mejores resultados, estando quizás más en relación
con la habilidad del operador que con el modelo de
aguja. Morrone39 en su serie concluye que en su experiencia obtienen los mismos resultados con aguja de
Cope que con aguja de Abrams, a pesar de que los
fragmentos son mayores y menos distorsionados con
la aguja de Abrams, pero esto no se traduce en un
mayor rendimiento en su serie. Por otra parte, la
aguja de Cope y la de Castelain serían de más fácil uso
y de más bajo precio. Nosotros hemos obtenido buenos resultados con la de Castelain y la de Abrams.
La contraindicación principal para la biopsia pleural con aguja es la diátesis hemorrágica, no debiendo
realizarse bajo tratamiento anticoagulante y pudiendo
hacerse tras transfundir plaquetas ante un déficit de
las mismas. También se considera contraindicada la
biopsia pleural ante un paciente con insuficiencia res59
piratoria, ya que el posible neumotorax tras la misma
puede precipitar al paciente al fallo respiratorio.
El empiema es otra contraindicación, habiéndose
comunicado la existencia de abscesos subcutáneos en
el lugar de la biopsia32.
Es útil incluir entre las contraindicaciones los derrames pleurales de causa conocida (insuficiencia cardíaca, nefrosis, etc.).
La biopsia pleural ciega estaría contraindicada en
ausencia de líquido pleural libre, pudiendo realizarse
en estas circunstancias bajo control pleuroscópico o
ecográfico.
Las enfermedades de la piel (piodermitis, herpes),
serían, por último junto con la negativa del paciente,
las últimas contraindicaciones.
La frecuencia de las complicaciones tras biopsia
pleural con aguja se estima entre el 5 y 11 %40, siendo
por otra parte las mismas que las de la toracocentesis
diagnóstica.
Neumotorax
Más habitual tras la biopsia pleural (3 %) que tras la
toracocentesis (2 %), ya que es más fácil lesionar la
pleura visceral y también está favorecida la entrada de
aire desde el exterior a través de la aguja por el
gradiente de presiones.
Para Light, sólo el 1 % de los neumotorax tras biopsia pleural, requieren tubo torácico y Sahn señala una
incidencia del 3 al 15 % para neumotorax, pero añade
que no requieren actuación para su resolución.
Ante un neumotorax post-biopsia pleural debemos
examinar cuidadosamente la zona anatómica de la
biopsia, ya que sobre todo en pacientes delgados, el
aire puede seguir entrando desde el exterior a través
del trayecto de la biopsia, una vez retirada la aguja, lo
que suele ocurrir más frecuentemente con las agujas
de mayor calibre. En estas ocasiones, es obligada la
sutura del lugar de la biopsia para interrumpir la
entrada de aire.
Como todos los neumotorax yatrogénicos, si el paciente no tiene síntomas o está oligosintomático y el
neumotorax ocupa menos del 40 % del hemitorax, el
enfermo será vigilado cuidadosamente, siendo aconsejable la administración de oxígeno para así aumentar la rapidez de reabsorción del neumotorax 41 .
Por otra parte y como ya hemos indicado, solo el
1 % de los neumotorax post-biopsia pleural, requerirán tubo torácico.
Hemotórax
Sahn lo encuentra menos de un 2 %. La causa es la
lesión de los vasos intercostales, lo que es fácilmente
evitable con la técnica adecuada. Recientemente se ha
comunicado42 un hemotorax con fístula arteriovenosa
intercostal tras biopsia pleural, que preciso toracotomía.
Punción accidental del hígado, bazo o riñon
Por error al elegir la zona de la biopsia, aunque en
ocasiones se visualiza tejido hepático o renal en la
133
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
biopsia, sin que el enfermo sufra complicaciones6. Sin
embargo, la lesión del bazo amerita, en ocasiones
esplenectomía43, por lo que se debe ser cuidadoso en
la elección del lugar de punción, no realizándola demasiado baja, sobre todo en el lado izquierdo.
Siembra de células inmorales en el trayecto de la
punción
Parece ser más común en mesoteliomas que en
carcinomas metastásicos de la pleura. Aunque esta
complicación ha sido considerada más teórica que
real, Schachter y Basta44 comunicaron la metástasis
subcutánea de un adenocarcinoma tras biopsia pleural y
revisaron la literatura a propósito del caso, encontrando dos comunicaciones más45'46, un linfosarcoma y un
carcinoma escirro de mama, que también habían originado siembra.
Contaminación bacteriana
En el espacio pleural es rara, si la técnica se realiza
con adecuada esterilización, como hemos descrito al
hablar de la toracocentesis. Asimismo es rara la infección secundaria del trayecto de la punción por siembra bacteriana o micobacterias2.
Enfisema subcutáneo
Es una complicación que no tiene trascendencia y
que no requiere tratamiento.
Reflejo vaso-vaga!
Al igual que en la toracocentesis, puede bloquearse
con atropina.
No obtención de liquido pleural
Por los mismos motivos que los reseña al hablar de
la toracocentesis.
Muestra de biopsia inadecuada
Lo que ocurre con una frecuencia menor del 1 %.
Reacción adversa al anestésico local
Secundaria a sobredosis, inyección endovenosa o
alergia.
Embolismo aéreo
Muy raro (menos del 1 % para Sahn) y ocurriría al
lesionar pulmón, lo que permitiría el paso del aire
alveolar por las venas pulmonares adyacentes.
Ante la sospecha de embolismo gaseoso colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la
cabeza más baja que el tronco, con el fin de que el aire
quede atrapado en aurícula derecha.
En resumen, la biopsia con aguja es una técnica
fácil, segura, con complicaciones relativamente infrecuentes y raramente graves, siendo por otra parte una
técnica útil en el diagnóstico de pleuritis tuberculosa o
enfermedad maligna de la pleura.
134
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135
MONOGRÁFICO
Nodulo pulmonar solitario. Punción transtorácica.
Yatrogenia
I. Pinto Pabón
Servicio de Radiología. Hospital Central de la Cruz Roja Española. Madrid.
La punción transtorácica en el diagnóstico del nodulo pulmonar solitario es una técnica ampliamente difundida en la
actualidad. Tanto los avances tecnológicos en imagen, como
los experimentados en el campo de la citopatología, han permitido la extensión de dicha técnica.
Se describe la técnica de punción y hacemos una revisión de
la literatura del manejo del nodulo pulmonar solitario, haciendo hincapié en las complicaciones derivadas de la realización
de la punción aspiración con aguja fina.
Solitary pulmonary nodule. Transthoracic
punction. latrogenesis
Arch Bronconeumol 1993: 29:136-138
Transthoracic punction in the diagnosis of the solitary pulmonary nodule is a widely used technique at present. Not oniy
technical advances in imaging but aiso those experienced in
the field of cytopathology have permitted the extensión of this
technique.
The punction technique is described and a review of the
literature of the management of solitary pulmonary nodule is
carried out with emphasis being made on the complications
derived from the performance of fine needle aspiration punction.
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) viene
usándose en el diagnóstico de enfermedades del tórax
desde el año 1983'. En la actualidad es una técnica
ampliamente utilizada en la investigación de nodulos
pulmonares que no son accesibles a la broncoscopia.
Dos factores importantes han contribuido a la aceptación y extensión de esta técnica; por una parte los
avances tecnológicos en imagen y por otro los avances
en citopatología2. La fluoroscopia de alta resolución
con intensificador de imagen y monitorización, proporciona una excelente visualización de lesiones que
no podían ser observadas con tecnología más antigua,
lo que ha permitido un acceso más fácil y seguro a
estas lesiones. Con el avance en las técnicas citopatológicas se puede llegar a hacer un diagnóstico con
cantidades de material inferior a las que antes eran
requeridas para el examen histológico. Las agujas utilizadas son de menor calibre y por lo tanto conllevan
menos riesgo.
La utilidad de la PAAF en la investigación de nodulos pulmonares se basa en la habilidad para diferen-
ciar entre lesiones benignas y malignas, obviando así
la necesidad de una toracotomía exploradora en muchos casos. La sensibilidad de PAAF para diagnosticar malignidad varía de un 64 a un 97 %3-('. Khouri et
al7 identificaron 460 de 486 lesiones malignas (un
95%) y 120 de 137 lesiones benignas (88%) por
PAAF. Ninguno de los nodulos diagnosticados como
benigno, en un seguimiento de más de 2 años, mostró
ser maligno.
Un resultado negativo no excluye malignidad, particularmente si los descubrimientos citológicos no son
satisfactorios o el material obtenido es de naturaleza
inflamatoria; por lo que, en los casos en que el estado
del paciente y la radiología sugieran malignidad, se
hará una toracotomía independientemente del resultado negativo. Si el estado clínico del paciente y la
radiología sugieren benignidad, se hará un seguimiento, que consiste en realizar una radiografía de tórax
cada 3 meses durante el primer año y cada 4-6 meses
durante el segundo año. Si la lesión no ha cambiado
de tamaño en estos 2 años, se harán radiografías anua-
136
62
1. PINTO PABÓN.-NÓDULO PULMONAR SOLITARIO. PUNCIÓN TRANSTORÁCICA. YATROGENIA
les durante otros 3 años. Cualquier reducción del
tamaño o desaparición de la lesión confirma la naturaleza benigna. Si la lesión crece, se recomienda realizar una toracotomía8 o una nueva PAAF. Gobien et
al9 reseñaron que la PAAF acorta la hospitalización de
los pacientes y reduce el número total de toracotomías.
Conviene resaltar, que para obtener buenos resultados con la técnica es necesario tener experiencia con
la misma, así como una colaboración estrecha con un
citopatólogo experimentado.
Técnica de punción
La técnica que nosotros utilizamos en el Hospital
Central de la Cruz Roja puede ser aplicada igualmente
a pacientes ingresados y ambulatorios.
- No hacemos premedicación del paciente.
- Localizamos la lesión con una radiografía de tórax PA y lateral; a veces incluimos tomografías para
una localización de la profundidad de la lesión.
- Casi todas las lesiones pueden ser biopsiadas con
fluoroscopia y rara vez será necesario el CT como
guía, en nodulos que sean inaccesibles debido a su
tamaño o localización.
- Colocamos al paciente en la mesa, en supino o
prono, dependiendo de la proximidad de la lesión a la
pared anterior o posterior del tórax. Una vez que la
lesión es localizada fluoroscópicamente, hacemos
anestesia local del punto de entrada en la piel. Utilizamos una aguja Chiba del calibre 22 G, que introducimos perpendicularmente a la lesión, sobre el borde
superior de la costilla, evitando toda la angulación y
oblicuidad que sea posible, ya que esto dificultaría la
inserción de la aguja dentro de la lesión. Cuando
llegamos con la aguja al sitio deseado, veremos cómo
se mueve junto con la lesión en los movimientos
respiratorios. Nosotros rutinariamente procedemos a
angular el tubo de rayos X en sentido craneal y caudal, para observar la relación de la punta de la aguja a
la lesión y así poder determinar si está demasiado
profunda o demasiado superficial. Cuando tenemos la
punta de la aguja en la posición adecuada, retiramos
el estilete y conectamos una jeringa de 20 ce, con la
que hacemos el vacío mientras realizamos pequeños
movimientos de rotación y penetración. Por último,
retiramos la aguja junto con la jeringa.
El procedimiento se hará manteniendo el paciente
respirando de forma tranquila. No es necesario suspender la respiración, a menos que el movimiento de
la lesión sea excesivo, o que la lesión sea tan pequeña
que la colocación segura de la aguja lo requiera. En
pacientes con resultados negativos, la PAAF se repetirá hasta que el radiólogo esté seguro de que la aguja
está en la lesión y el citólogo de que el material
obtenido es de la lesión y no de pulmón normal. La
PAAF realizada de forma ambulatoria reduce el coste,
sin perder seguridad diagnóstica, ni suponer más riesgo para el paciente; ya se sabe que el neumotorax
significativo rara vez se desarrolla después de 4 horas
de la punción.
63
Nosotros, rutinariamente obtenemos una radiografía de tórax 1 hora después del procedimiento y si no
hay complicaciones enviamos al paciente a casa, instruyéndolo para que vuelva al hospital en caso de
presentar sintomatología (dificultad respiratoria, dolor). Si en la radiografía realizada a la hora de la
PAAF aparece un neumotorax procedemos de la siguiente manera:
a) Neumotorax pequeños. Hacemos radiografía de
tórax de seguimiento a las 4 horas. Si el neumotorax
permanece pequeño y estable, el paciente se marcha a
casa con las mismas instrucciones antes mencionadas.
b) Neumotorax moderado o grande. Colocación de
un tubo de drenaje con válvula de Heimiich, permaneciendo 24 horas en el hospital.
Las contraindicaciones para realizar una PAAF son
paciente no cooperador, que tose y no para de moverse y sospecha de quiste hidatídico.
Existen otras contraindicaciones relativas que son:
desordenes de la coagulación; severa hipertensión pulmonar, por la posible hemorragia post-biopsia y neumonectomía contralateral, por el riesgo del neumotorax, que limitaría la reserva respiratoria del paciente.
Complicaciones
La complicación más frecuente de la PAAF es el
neumotorax. La incidencia reportada en la literatura
varía de un 5 % a un 57 %9'13. La incidencia del neumotorax aumenta al aumentar la distancia de la piel a
la lesión'4.
Berquist et al 15 , no encontraron diferencias entre las
lesiones centrales y las periféricas en la incidencia de
neumotorax, observando que las lesiones cavilarías
presentaban un aumento en la incidencia de complicaciones, incluyendo neumotorax, hemorragia parenquimatosa y hemotorax. Los pacientes con BNCO son
más propensos a desarrollar neumotorax después de la
PAAF, precisando a menudo la colocación de un tubo
torácico16. La incidencia de neumotorax que requiere
la inserción de un tubo de tórax es de un 7 % y está
indicada con la aparición de síntomas, cuando el neumotorax es mayor de un 30 % y aumenta progresivamente en 4 horas. Un neumotorax clínicamente importante es mejor tratarlo inmediatamente mientras el
paciente está todavía en la sala de radiografía, con un
catéter simple de neumotorax del 7F o 9F y una
válvula de Heimiich. El catéter se coloca anteriormente dentro del segundo espacio intercostal en la línea
medio-clavicular'7.
La hemoptisis ligera, autolimitada, ocurre en un
10 % de los casos. La hemorragia severa se ha comunicado solo cuando se usan agujas de gran calibre y es
una complicación rara, al igual que el hemotorax y el
hemopericardio18. Otras complicaciones que aparecen
en la literatura son las tamponada cardíaca después de
biopsia pulmonar 19 y el embolismo aéreo consiguiendo una súbita elevación de la presión aérea bronquial,
como tos o maniobra de Valsalva 2 "- 21 . La siembra
maligna de células, a lo largo del trayecto de la aguja,
es extremadamente rara 22 .
137
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
Conclusiones
La PAAF es un procedimiento invasivo relativamente simple, con buena aceptación por parte del
paciente, baja morbilidad y casi nula mortalidad. Permite un diagnóstico de masas pulmonares, eliminando muchas pruebas de laboratorio, reduciendo la estancia en el hospital, ahorrando tiempo y dinero.
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64
MONOGRÁFICO
Ventilación mecánica. Efectos secundarios.
Yatrogenia
M. de Frutos Herranz, A. Indarte Boyero y T. Saldaña Fernández
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Yagüe. Burgos.
La aplicación de ventilación mecánica mediante el aislamiento de la vía aérea por intubación o traqueotomía ha
demostrado su utilidad terapéutica a lo largo de la segunda
mitad del siglo. No obstante, el empleo de un método que
distorsiona considerablemente la fisiología normal de la respiración, se acompaña con frecuencia de efectos colaterales, en
ocasiones de trascendencia.
Se producen modificaciones en la distribución de los flujos
pulmonares aéreo y sanguíneo, disminución del retorno venoso al tórax y reducción del gasto cardíaco, con la consiguiente
disminución, al menos temporal, de la perfusión de otros
órganos. También son efectos comprobados la retención hídrica, menor eliminación de agua renal y aumento de la presión
intracraneal. La existencia en la vía aérea de tubos y cánulas
facilita la aparición de zonas de decúbito que pueden manifestar su nocividad tanto durante la aplicación de la técnica,
como posteriormente a la retirada del apoyo ventilatorio por
las estenosis cicatriciales residuales.
También es demostrable la elevada incidencia de infección
por gérmenes gram-negativos procedentes de la colonización
faríngea o gástrica, además de la posibilidad de rotura pulmonar por la presión positiva generada en la vía aérea.
Además de los potenciales riesgos tóxicos de la inhalación
de mezclas de gases con elevada proporción de oxígeno, al ser
la ventilación mecánica un procedimiento de apoyo o suplencia para una actividad básica para la vida, los fallos derivados
del funcionamiento del respirador, o del personal sanitario
asistente, suponen también riesgos que influyen en la morbimortalidad durante la aplicación de esta técnica.
Arch Bronconeumol 1993; 29:139-147
La ventilación mecánica es un método terapéutico
de aplicación habitual a pacientes afectos de insuficiencia respiratoria de etiología variada. Desde el pulmón de acero de Drinker en 1929, hasta la actualidad,
se han introducido de forma continuada mejoras en
los respiradores que los han hecho menos ruidosos,
más seguros, más versátiles y capaces de ofrecer gran
información sobre la mecánica y la función respiratoria del enfermo, que puede ser utilizada para la programación mejor de la máquina y conseguir una asistencia más eficaz.
65
Mechanical ventilation. Secondary effects.
latrogenesis
The application of mechanical ventilation by the isolation of
the airway by intubation or tracheotomy have demonstrated
therapeutic usefulness throughout the second half of this
century. Nonetheless, the use of a method which considerably
distorts the normal physiology of respiration is frequently
accompanied by, occasionally important, side effects.
Modifications are produced in the distribution of the pulmonary air and blood flows, decrease in venous return to the
thorax and reduction of heart rate, with the consequent decrease, at least temporallily, of prefusion of other organs.
Hydric retention, lesser elimination of renal water and an
increase of intracranial pressure are aiso proven effects. The
existence of tubes and cannulas in the airway facilitates the
appearance of decubitous zones which may be harmful not
oniy during the application of the technique but aiso posteriorly upon the withdrawai of ventilation support by residual
scarring stenosis.
The high incidence of infection by gram negative germs from
pharyngeal or gastric colonization in addition to the possibility of pulmonary rupture by the positivo pressure generated in
the airway has aiso been reported.
Further to the potential toxic risks of the inhalation of mixtures of gases with high proportions of oxygen, mechanical
ventilation is a support of supplementary procedure for basic
life activity and the faults derived from the functioning of the
respirator or attending helath care staff aiso involves risks
which influence morbimortality during the application of this
technique.
La aplicación de técnicas quirúrgicas cada vez más
agresivas y el mantenimiento de las funciones vitales
en pacientes críticos, motiva la necesidad creciente de
ventilación mecánica (VM), de duración variable en el
tiempo, pero que se aplica actualmente entre el 15 y
60 % de los ingresos en las unidades de cuidados
intensivos y hasta en el 3 % de enfermos hospitalizados'. La difusión de la VM, no tanto en procedimientos cortos, como durante la anestesia, sino en los
episodios de larga duración, semanas e incluso meses,
ha motivado también la aparición de complicaciones
139
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NUM. 3, 1993
y efectos indeseados, originados por un método que
distorsiona notoriamente la fisiología respiratoria
normal. Así puede considerarse a la invasión de la vía
aérea mediante la intubación y traqueotomía, el incremento de la presiones intratorácicas y su repercusión
sobre la dinámica cardíaca y la circulación sanguínea
en diferentes órganos, la colonización e infección del
aparato respiratorio por gérmenes patógenos y las alteraciones provocadas por fallos en el funcionamiento
de los respiradores, efectos además, que inciden en
individuos en situaciones clínicas graves. Serán fundamentalmente estos los problemas descritos en esta
revisión.
Efectos «ñsiológicos» de la ventilación mecánica
Alteraciones pulmonares
El inicio de la VM produce una serie de modificaciones en la mecánica y volúmenes pulmonares que
son mal conocidos en el momento actual2. Con frecuencia los trabajos obtenidos por anestesistas y fisiólogos en sujetos sanos son difícilmente superponibles
a los encontrados cuando se trabaja con patologías
pulmonares diversas, p.e. SDRA, EPOC, etc.
Clásicamente se ha descrito que la VM se asocia aún
en pulmones normales a una hipoxemia relativa, aumento de la D(A-a)C>2, del espacio muerto y de las resistencias pulmonares con disminución de la compliance.
Estas alteraciones son debidas en parte a la posición
de decúbito supino en la que se halla el paciente que
va a ser sometido a VM, en la cual hay una disminución de los volúmenes pulmonares debido a la compresión de las visceras abdominales sobre el diafragma3. Este hecho hace que disminuya la capacidad
residual funcional (CRF), la fuerza de retracción elástica y la compliance, a la vez que se elevan las resistencias pulmonares proporcionalmente a la disminución del volumen. Asimismo en esta posición la
mayor parte del Vt se dirige hacia las regiones dorsales debido al mayor recorrido de la parte posterior del
diafragma4 y porque estas zonas se encuentran en una
posición más favorable en la curva de distensibilidad
pulmonar.
Durante la VM, el aire entra en los pulmones mediante la aplicación de una presión positiva inspiratoria, elevando la presión intrapleural y en la vía aérea,
siendo la espiración un fenómeno pasivo (fíg. 1).
En esta situación, cuando se utilizan volúmenes
entre 5-7 ml/Kg, se produce una redistribución de la
ventilación dirigiéndose la mayoría del Vt hacia las
regiones anteriores del pulmón, ya que ofrecen menor
resistencia a la expansión de volumen 5 . Como la perfusión sigue siendo preferencial en las zonas declives,
aparece hipoxemia por trastornos en la relación V/Q,
a la vez que el aumento de presión alveolar en las
regiones anteriores motiva la aparición de lo que West
denomina zona 1, en la que PA > Pa > Pv, aumentando por tanto el espacio muerto fisiológico. Parece
que estas alteraciones pueden desaparecer cuando de
usan Vt entre 20-25 ml/Kg5 por mejoría en la distribución de la ventilación.
140
Previsión de vía aérea
Previsión pleural
Inspiración
Espiración
Respiración espontánea
Ventilación mecánica
Fig. I. Modificaciones de la presión en la vía aérea e intrapleural durante la
respiración espontánea y la ventilación mecánica.
La hipoxemia también se relaciona con la disminución de volúmenes pulmonares, sobre todo de la CRF
y de su relación con el volumen de cierre VC. Este se
define como el volumen que queda en el pulmón
cuando comienzan a colapsarse las pequeñas vías aéreas en las zonas declives. El VC va aumentando con
la edad, igualándose a la CRF a los 66 años en posición erecta y a los 44 en decúbito3. Cuando la CRF es
menor que el VC, parte del Vt se dirige a zonas cuyas
vías aéreas se encuentran cerradas con alveolos parcialmente colapsados6 apareciendo hipoxemia por
shunt. De todas formas debe de haber otros factores
implicados, como se desprende de los trabajos de
Juno 7 , en donde la VM mejora o empeora el intercambio gaseoso dependiendo de la enfermedad previa y
de la relación entre CRF y VC antes de su inicio.
Las resistencias pulmonares se encuentran aumentadas, inclusive en pacientes sanos anestesiados, en
parte debido a la disminución de los volúmenes pulmonares y en parte por el cambio de flujo laminar a
turbulento al pasar el aire por el tubo endotraqueal.
Las resistencias medidas son proporcionales a la velocidad del flujo inspiratorio y al diámetro interno del
conducto. Otro hecho que también podría aumentar
las resistencias es la broncoconstricción producida por
el tubo traqueal al estimular receptores irritantes en
laringe y tráquea.
66
M. DE FRUTOS HERRANZ ET AL.-VENTILACIÓN MECÁNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
Por último, la VM aumenta el espacio muerto debido a la presencia del tubo endotraqueal y las conexiones del respirador, aunque este hecho está puesto en
duda después de medirlo y compararlo con el esperado2.
Efectos cardiovasculares
El principal efecto de la VM en el sistema cardiovascular es la disminución del gasto cardíaco (GC). La
magnitud de este hecho depende de la modalidad de
ventilación usada y del estado previo del sistema cardiovascular. Ya Cournand 8 demostró una caída del
GC secundario al aumento de presión en la vía aérea.
Los factores implicados son objeto de controversia,
habiéndose puesto en relación con:
a) Una disminución del retorno venoso debido a la
elevación de la presión intrapleural y presión media
intratorácica. Este hallazgo está suficientemente demostrado9, siendo la ventilación con presión positiva
espiratoria (PEEP) la técnica que más deprime el
GC.
b) La caída del GC también se ha puesto en relación con un fallo del ventrículo derecho (VD) 10 secundario a un aumento de las resistencias pulmonares
que se asocia a dilatación ventricular. Esta claudicación cardíaca está puesta en duda, pero sí podría
haber una desviación paradójica del septo interventricular que produciría alteraciones geométricas y disminución de la compliance del ventrículo izquierdo (VI).
En un trabajo realizado por Dhainaut" en ocho pacientes con SDRA, la elevación de la PEEP desde O a
20 cmH^O redujo la precarga del VD debido a una
disminución del retorno venoso sin evidenciarse alteración de la compliance diastólica del VI.
c) Por último también han estado implicados una
posible disminución del flujo coronario asociado a
isquemia endomiocárdica y disminución de la contractilidad del VI 12 , o la liberación de sustancias inotrópicas negativas13.
Sea cual fuere el factor o factores que intervienen en
la disminución del GC, la actitud terapéutica simultánea debe ir encaminada a reducir al máximo la presión en la vía aérea y a elevar el retorno venoso
mediante la expansión de volumen, usando inotrópicos si fuera preciso14.
Efectos sobre el sistema nervioso central
Parece suficientemente comprobado que la VM aumenta la presión media intratorácica, dificulta el retorno venoso, eleva por tanto la presión intracraneal
(PIC) y compromete la circulación cerebral15.
La presión de perfusión a nivel cerebral se puede
medir restando a la presión arterial media (PAM) la
presión intracraneal. Así, Apuzzo demostró en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), que la
VM elevaba la PIC solamente en los casos en que
había una compliance disminuida en el sistema ventricular, es decir una PIC elevada' 6 . Otro hecho a
destacar es que en los pacientes con baja distensibili67
dad pulmonar en los que es necesario aplicar PEEP17,
p.e. SDRA, se trasmite muy poco la presión de la vía
aérea al espacio pleural, modificándose por tanto muy
poco el retorno venoso.
De todas formas, el TCE induce per se una disminución de los volúmenes residuales y de la compliance
pulmonar lo que produce un aumento del shunt e
hipoxemia ls . Así, a la hora de valorar los efectos de la
VM con o sin PEEP sobre la circulación cerebral hay
que sopesar tanto las modificaciones en el GC y PIC
como la mejoría en la oxigenación para buscar una
forma idónea de ventilación.
Por último, es una práctica habitual el uso de la
hiperventilación para disminuir la PIC. Esta actúa
aumentando la resistencia vascular cerebral, reduciendo el flujo sanguíneo y por tanto el volumen cerebral.
Su efecto es corto y debe ser usada dentro de un
contexto de medidas contra la hipertensión intracraneal, estando su empleo limitado por la producción de
alcalosis la cual puede aumentar las resistencias vasculares cerebrales hasta un punto en que se produzca
isquemia 19 .
Alteraciones renales
La experiencia clínica demuestra que la VM se asocia a retención hídrica y disminución del débito urinario, sobre todo cuando se usa ventilación con presión positiva continua. Esto se debe a las alteraciones
cardiovasculares y de la hemodinámica renovascular
inducida por la ventilación mecánica. También han
sido implicadas la acción de varias hormonas y la
modificación del tono neural.
Se ha descrito que la disminución de la diuresis es
secundaria a una disminución del GC, sin embargo
Hall en un estudio con perros ha demostrado que la
caída de la perfusión renal es leve, siendo la disminución del débito urinario y excreción de Na desproporcionados con respecto a la caída del GC20. Así lo
explican por una redistribución del flujo desde las
nefronas corticales a las medulares, tal vez debido al
cambio de tono simpático y activación del eje reninaangiotensina-aldosterona. También se ha propuesto el
aumento de presión en la cava como mecanismo
coadyuvante a la disminución del filtrado glomerular 21 .
El papel de la aldosterona no está claro, pero la
inversión del cociente Na^I^ urinario observados en
estos enfermos favorece la idea de su participación en
la retención hídrica22.
La ADH también puede estar elevada en estas situaciones, aunque ni Baratz23 ni Payen22 han podido
demostrar ni la elevación de la ADH, ni modificaciones en el aclaramiento de agua libre como respuesta a
la VM y a la aplicación de PEEP.
Hemmer y Sutter han comprobado que el uso de
inotrópicos como la dopamina puede revertir los efectos de la VM sobre el riñon a través del aumento de
GC y la redistribución del flujo renal14.
En los últimos años van tomando importancia creciente un grupo de péptidos conocidos como factor
141
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
natriurético, siendo liberados desde la aurícula tras
elongación de su pared o aumento de la presión transmural. Sus acciones incluyen la reducción de la presión arterial, inhibición del eje renina-angiotensinaaldosterona, relajación del músculo liso vascular y
redistribución del flujo intrarrenal desde las zonas
medulares a las corticales, lo que facilita la natriuresis. Hay estudios que confirman la disminución del
factor natriurético durante la VM con PEEP24.
Alteraciones gastrointestinales
La hemorragia gastrointestinal (HGI) es una patología frecuentemente asociada a la VM pero su patogenia está más relacionada con la enfermedad subyacente que con la técnica en sí.
Si no se realiza profilaxis, la HGI puede tener una
incidencia tan elevada como el 85 % en pacientes
ventilados con SDRA25.
La presencia de HGI se ha puesto en relación el pH
gástrico intraluminal, el flujo de la mucosa, la regurgitación biliar, la capacidad secretora y el recambio
celular de mucosa gástrica 26 - 27 . Parece ya suficientemente demostrado que un pH gástrico superior a 3,5
disminuye la incidencia de HGI28. Con un pH inferior, la pepsina es activada incrementándose la difusión retrógrada del ion hidrógeno a través de la capa
de glicoproteínas produciendo lesión de la mucosa.
Se han intentado diversos regímenes terapéuticos
que han logrado bajar la incidencia de HGI hasta un
3,3 %28, aunque todavía no se posee una terapia idónea.
Los antiácidos, solos o asociados a antagonistas de
los receptores H¡, son efectivos en la profilaxis de la
HGI. Tienen la desventaja de precisar numerosos
controles y de producir hipofosfatemia e hipermagnesemia.
Los antagonistas de los receptores H¡ también han
demostrado su utilidad dado que además de elevar el
pH hasta 3,5-4 se cree que tienen otras acciones, ya
que pueden detener la progresión o facilitar la resolución de úlceras ya existentes29.
En los últimos años parece que se está demostrando
que la elevación del pH intragástrico permite la colonización de bacilos gram-negativos en estómago y
faringe, favoreciendo así la aparición de la infección
nosocomial30. Como alternativa se han empleado sustancias que no modifican el pH gástrico. Uno de los
fármacos usados es el sucralfato, compuesto formado
por hidróxido de aluminio y sucrosa sulfatada que
crea un material adherente sobre la base de la úlcera o
la mucosa. Actúa absorbiendo la pepsina y las sales
biliares, aumentando el nivel de prostaglandinas intramucosa y el recambio celular y actuando sobre la
capa de glicoproteínas de forma que se produce una
barrera contra la difusión retrógrada del hidrógeno27.
Ya hay suficientes estudios que demuestran la utilidad del sucralfato asociado a la pirinzepina comparada con la asociación de alcalinos y antagonistas H, en
la profilaxis de la HGI31.
Los efectos de la VM sobre la función hepática no
están bien establecidos ya que frecuentemente se aso142
cian con otras situaciones que pueden modificarlos,
p.e. sepsis o hipotensión. En estudios experimentales
con perros, Johonson y Hedley-White32 demostraron
que la VM produce una reducción del flujo portal
desproporcionado a la reducción del gasto cardíaco, y
que se asocia a un aumento de la presión en la porta.
En general se cree que las alteraciones hepáticas que
aparecen en estos pacientes se deben a su patología
asociada.
Complicaciones secundarias al aislamiento de la vía
aérea
Son debidas a los efectos derivados de la aplicación
de tubos endotraqueales o cánulas de traqueotomía
como mecanismo de conexión del respirador al enfermo. Revisaremos tres efectos: las alteraciones provocadas directamente por los tubos, la facilitación de
infecciones pulmonares y el barotrauma.
Complicaciones por ¡a intubación y traqueotomía
La aplicación de ventilación con presión positiva de
forma mantenida y con seguridad, requiere el aislamiento de la vía aérea y el procedimiento más rápido
y práctico es la intubación traqueal. Realizado durante un corto período de tiempo, como en un acto
anestésico, no se sigue rutinariamente de las complicaciones secundarias, claramente referidas en la literatura médica como las que pueden aparecer durante o
al final de ventilación mecánica prolongada en UVI.
Existen tres momentos cronológicos de aparición:
En el momento de la intubación pueden ocasionarse:
Lesiones traumáticas. Por manipulación poco cuidados del tubo o laringoscopio o por sedación insuficiente del enfermo. Incluye potenciales roturas de
dientes o desgarros o hematomas en labios, pilares de
la faringe o mucosa que cubre los cartílagos laríngeos
o traqueales.
Alteraciones secundarias reflejas a estímulos laringotraqueales y derivadas de un bloqueo insuficiente
de la inervación por el sistema nervioso vegetativo de
estos órganos. El estímulo simpático se traduce por
taquicardia, arritmias o hipertensión. Más frecuente y
trascendente puede ser la estimulación vagal que puede ocasionar bradicardia, apnea, broncoconstricción o
espasmo de glotis33.
Durante la VM las complicaciones de mayor trascendencia pueden ser:
Obstrucción del tubo. Es el episodio más frecuente.
En muchas ocasiones tiene lugar de forma brusca y
por impactación de secreciones bronquiales. Si la profilaxis de esta complicación con la humectación adecuada del gas inspirado y la extracción periódica de
las secreciones en vías aéreas no evita la obstrucción,
es necesario el recambio del tubo, si bien pueden
lograrse desobstrucciones temporales que permitan
realizar el cambio en condiciones de oxigenación adecuadas34.
68
M. DE FRUTOS HERRANZ ET AL.-VENTILACIÓN MECÁNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
Con los materiales actuales, la oclusión del tubo por
acodamientos, rotación o por herniación del balón de
neumotaponamiento, es un hecho raro.
Riesgos por defecto de oclusión de la vía aérea. El
inflado insuficiente o la rotura del balón de neumotaponamiento, impiden la oclusión completa de la vía
aérea, con dos posibles consecuencias; una, las fugas
hacia el exterior de parte del volumen corriente, con
la hipoventilación consiguiente, que no debe tener
trascendencia si se corrige al ser detectada por el
sistema de alarma del respirador. Otro problema grave es la inhalación potencial del contenido gástrico,
con poder destructivo de la mucosa de la vía aérea si
el pH es muy bajo, y transportador habitual del bacterias gram-negativas que pueden colonizar e infectar el
aparato respiratorio.
Lesiones sobre la vía aérea. Se producen por la
presión mantenida entre el tubo endotraqueal y las
partes blandas.
Se pueden originar erosiones en el tabique nasal o
alas de la nariz si se emplea a la vía nasotraqueal y
también en la pared posterior de la faringe. Ulceraciones y edema son hallazgos frecuentes de localización
cerca de la comisura posterior de las cuerdas vocales,
en los cartílagos aritenoides y en la zona interaritenoidea35.
En la tráquea, las lesiones erosivas de la mucosa, a
veces sangrantes y de difícil manejo, pueden estar
ocasionadas por la compresión excesiva del neumotaponamiento, por el roce de la extremidad distal del
tubo, o por la insistencia y descuido en el contacto
durante las maniobras repetidas de aspiración de las
secreciones traqueales.
El decúbito de la punta del tubo sobre la pared
anterior de la tráquea es posible que pueda perforarla
y erosionar también la arteria innominada, complicación infrecuente pero de extrema gravedad.
Con los actuales balones de alto volumen y baja
presión son extraordinariamente infrecuentes las fístulas traqueoesofágicas.
Una vez retirada la intubación o traqueotomía,
también pueden manifestarse de forma inmediata o
tardía alteraciones de importancia. Son relativamente
frecuentes y debidas a las lesiones que sobre la vía
aérea ejercieron los tubos y cánulas, o a la cicatrización de las mismas. Entre ellas se describen:
Episodios obstructivos laríngeos. Relacionados casi
siempre con la movilidad excesiva del tubo, por defectos de fijación o por agitación del enfermo. La sintomatología es inmediata a la extubación. Puede deberse a laringoespasmo tras la extracción, o más frecuentemente a edema de la región, que en los adultos suele
tener localización glótica o supraglótica y en los niños,
subglótica. La incidencia de este percance es del 1 %36,
requiere reintubación inmediata y, en ocasiones, seguido de traqueotomía, mantenida hasta la repermeabilización adecuada de la vía aérea.
Obstrucciones cicatriciales. Los tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía se comportan como
elementos agresivos en las zonas de contacto y presión, a pesar que el empleo de nuevos materiales,
69
Fig. 2. A: Zonas habituales de compresión de los tubos traqueales en la vía
aérea. 1: Pared posterior de la faringe. 2: Cuerdas vocales. 3: Balón de
neumotaponamiento. 4: Extremidad distal. B: Curvatura natural del tubo,
que en su adaptación a la morfología de la vía aérea ocasiona los puntos de
presión 1, 2 y 4 de la figura A.
diseños y sobre todo, las modificaciones en los balones de neumotaponamiento, han disminuido drásticamente las lesiones sobre estructuras de la vía aérea
superior. La destrucción de la capa mucosa, y posteriormente la afectación de los planos más profundos
es un hecho posible. Se conocen los «puntos críticos»
donde estos hechos tienen lugar.
La sonda traqueal tiene una configuración distinta a
la de la vía aérea y una vez introducida, la tendencia a
recuperar su forma, origina una presión excesiva en la
cara posterior de la faringe, comisura laríngea posterior y a veces, en la extremidad distal (fig. 2). Si el
contacto mantenido ocasiona ulceraciones, éstas no
suelen tener consecuencias en la localización faríngea,
pero sí en la laringe. Kastanos et al37 describieron un
65 % de granulomas o ulceraciones laríngeas en pacientes con intubación mantenida más de 24 horas. El
crecimiento de tejido granulomatoso o la sinequia de
cuerdas, requieren tratamiento quirúrgico.
La fenestración traqueal para la traqueotomía motiva una pérdida de sustancia que en la cicatrización
posterior reduce el calibre del conducto. La mayoría
de estas estenosis suelen ser subclínicas, pero su búsqueda rutinaria permite hallarlas hasta en el 85 % de
los traqueotomizados38.
Los actuales balones de neumotaponamiento, con
alto volumen y baja presión, manejados correctamente para evitar una presión superior a la de perfusión
de la mucosa traqueal (unos 25 mmHg), han logrado
disminuir espectacularmente las estenosis cicatriciales
secundarias descritas en décadas pasadas.
Infección pulmonar nosocomial
La complicación de mayor trascendencia derivada
del aislamiento de la vía aérea durante la VM es la
infección pulmonar adquirida, con incidencia de amplio rango en la literatura entre el 12 y 63 % del total
de enfermos ventilados39, posiblemente por diferen143
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
cías en los criterios diagnósticos, la aplicación de distintas medidas de profilaxis y el tiempo de mantenimiento de la VM.
Los factores favorecedores de la colonización por
gérmenes patógenos y el desarrollo posterior de infección, radican tanto en el enfermo como en el ambiente
donde éste es asistido.
Con dependencia del enfermo, influye la presencia
del tubo traqueal que establece un cortocircuito que
salva los mecanismos naturales de defensa de fosas
nasales y faringe, y permite el acceso bacteriano directo al árbol bronquial40 41 .
Se ha comprobado que las secreciones que se depositan por encima del neumotaponamiento pueden
contener hasta 1010 bacterias/mi42, es muy difícil su
eliminación y es posible el paso a vías aéreas bajas con
el uso rutinario de balones de baja presión.
También se deteriora el mecanismo defensivo natural de la vía aérea, por la ineficacia de la tos, al
impedirse la oclusión de la glotis, las alteraciones del
transporte mucociliar ante la existencia del tubo y la
pérdida de integridad del epitelio traqueobronquial
por las aspiraciones repetidas.
Es un hecho demostrado la colonización precoz de
la orofaringe de los enfermos intubados39 y la aspiración de esos gérmenes hacia la vía aérea es un motivo
frecuente de desarrollo de infección43.
Durante los últimos años se ha recalcado la importancia del aumento del contenido bacteriano del tracto digestivo. La incidencia de neumonía intrahospitalaria es mayor en pacientes que han recibido tratamiento con antiácidos o antagonistas de los receptores
H¡, coincidiendo con el aumento de concentración de
gérmenes en el contenido gástrico, tanto gram-positivos como gram-negativos y hongos44. Como la aspiración del contenido gástrico es relativamente frecuente
en enfermos inconscientes o sedados y más aún, ante
la falta de cierre del cardias por la existencia de sonda
nasogástrica, facilita la contaminación orofaríngea, la
colonización de la vía aérea y el desarrollo de neumonía nosocomial, cuando el pH gástrico no es extraordinariamente ácido.
La gravedad de la enfermedad de base y la situación
inmunitaria del enfermo son factores determinantes
en cuanto a la defensa frente a la colonización de la
vía aérea40. Johanson et al45 postularon que las células
epiteliales de la vía aérea superior presentaban zonas
fáciles de unión para las bacterias gram-negativas y
que en las situaciones de enfermedad grave, aumentaba la disponibilidad de esos lugares de unión, facilitando la colonización. Posteriormente, Woods et al46
demostraron que las células de la mucosa oral de
enfermos colonizados por pseudomona aeruginosa,
mostraban un contenido bajo de fíbronectina, una
glucoproteína de superficie que dificulta la adhesividad bacteriana. La disminución de fibronectina se ha
demostrado tanto clínica como experimentalmente en
organismos en situaciones de estrés quirúrgico o desnutrición 47 . Aunque la colonización bacteriana del
tracto respiratorio superior no es siempre desencadenante de infección, se reconoce como necesaria y, por
144
tanto, de riesgo en la aparición de un episodio infeccioso pulmonar.
Los factores ambientales derivan del lugar en que se
atiende a estos enfermos. En las unidades de cuidados
intensivos, lugares habituales donde se realiza VM
prolongada, se han demostrado múltiples potenciales
reservorios de organismos gram-negativos con capacidad para colonizar a los pacientes ingresados.
Los equipos de ventilación mecánica son los objetivos de mayor riesgo por su íntima relación con la vía
aérea y de ellos, las zonas húmedas de los circuitos,
como los nebulizadores, recipientes de humectación y
de atrapamiento del vapor de agua condensado. Pasadas 24 horas del comienzo de la ventilación mecánica
es habitual el hallazgo de crecimiento bacteriano en
esas localizaciones, con gérmenes gram-negativos hasta en el 75 %48, entre los que se encuentran Pseudomonas, Acinetobacter, Serrallo., Klebsiella y también
gram-positivos como Staphilococcus aureus, y que se
atribuyen a la espiración de la propia flora endógena
del enfermo. Varios microorganismos con capacidad
patógena son capaces de segregar una glucoproteína
que favorece su adhesión a los circuitos respiratorios y
cánulas endotraqueales y pueden conseguirse inoculaciones periódicas en la vía aérea durante las maniobras de aspiración.
En los ambientes húmedos, como lavabos, cepillos
de lavado de uñas, alimentos y hasta en las soluciones
desinfectantes de clorhexidina se ha podido obtener
crecimiento de gérmenes gram-negativos, especialmente Pseudomonass2. En esta posible contaminación
exógena juega un importante papel el transporte mediante las manos del personal sanitario.
La infección respiratoria nosocomial en los enfermos sometidos a ventilación mecánica tiene una considerable importancia, tanto por la elevada incidencia, como por el incremento en la mortalidad, costes y
estancias que conlleva.
A pesar del manejo cuidadoso de los respiradores,
la aparición de esta complicación se mantiene en cifras preocupantes. La aplicación de las técnicas de
descontaminación orofaríngea y gástrica mediante antibióticos no reabsorbibles parece reducir la incidencia de neumonías por bacterias gram-negativas y, unido al empleo de circuitos desechables para nebulización y ventilación y a la aplicación de normas estrictas
para el manejo de la vía aérea, se ha logrado reducir el
riesgo de sobreinfección, pero sin resolver el problema
totalmente.
Barotrauma
Está producido por la rotura de un saco alveolar
sobredistendido con la consiguiente fuga de aire a lo
largo de las vainas peribroncovasculares siguiendo las
líneas de menor resistencia50. Dependiendo del lugar
de acumulación de esta fuga aérea se va a producir
enfisema subcutáneo, neumotorax, neumomediastino,
neumopericardio, etc. En ocasiones el aire pasa por el
hiato diafragmático al peritoneo dando lugar a neumoperitoneo 5 ', habiendo dado lugar muchas veces a
laparotomías innecesarias. Por último también se ha
70
M. DE FRUTOS HERRANZ ET AL.-VENTILAC1ÓN MECÁNICA. EFECTOS SECUNDARIOS. YATROGENIA
descrito el acumulo de aire en el retroperitoneo. Las
localizaciones potencialmente más graves son el neumopericardio y el neumotorax a tensión por los trastornos hemodinámicos que pueden producir.
El barotrauma es una complicación grave que aumenta mucho la morbimortalidad del paciente ventilado. Su incidencia es muy variable, oscilando entre el
0,552 y 38 %53 de los pacientes ventilados, porque las
series estudiadas son poco homogéneas.
Se vincula con una serie de situaciones que genéricamente se pueden dividir en las que dependen de la
forma de ventilación y las vinculadas con la enfermedad de fondo. En cuanto al primer grupo hay publicados numerosos trabajos que lo relacionan con la presión pico en la vía aérea, el Vt, el uso de presión
positiva continua, las características del respirador
etc. Parece que en el momento actual está demostrado
que el barotrauma se relaciona con la presión media
alcanzada en la vía aérea54.
En cuanto a la patología de fondo, ya clásicamente
se ha relacionado con enfermedades pulmonares que
cursan con atrapamiento aéreo como el status asmático o la EPOC, neumonía necrotizante, SDRA, reanimación cardiopulmonar o intentos de canalización de
la vena subclavia.
El diagnóstico se realiza mediante radiología aunque se puede sospechar ante un empeoramiento brusco gasométrico o hemodinámico en el paciente ventilado, elevación de las presiones en la vía aérea,
inmovilidad con timpanismo de un hemitórax, etc.
El tratamiento en los casos de enfisema subcutáneo,
neumoperitoneo o neumoretroperitoneo debe ser conservador atendiendo principalmente a la fuga en la vía
aérea. Actuación más agresiva requiere el neumotorax
sobre todo si es a tensión, precisando de la colocación
de un tubo de drenaje pleural conectado a aspiración.
Hay casos en que se forma una fístula broncopleural
que se asocia a un aumento de la mortalidad cercana
al 50 %. En estas situaciones se debe reducir al mínimo el soporte ventilatorio y la presión media en la vía
aérea, habiéndose intentado multitud de acciones terapéuticas. Entre éstas se encuentran la ventilación
diferencial, la colocación de sustancias fibrosantes en
el espacio pleural, la colocación de PEEP espiratoria
en el tubo de drenaje pleural y en los últimos años la
ventilación de alta frecuencia55.
Defectos en el funcionamiento de los respiradores
El diseño de los respiradores ha evolucionado básicamente en dos sentidos. Por una parte son más complejos, se incrementan las posibilidades de adaptación
a las necesidades de los enfermos en muy diferentes
situaciones clínicas y por otra, ofrecen mayor información sobre la forma de ventilación aplicada y su
influencia sobre distintos parámetros de mecánica y
función respiratoria. Además, los mecanismos de control y programación de sistemas de alarma son más
seguros cada vez.
No obstante, se han recopilado gran número de
incidencias por defectos de funcionamiento, con in71
fluencia en la morbilidad y mortalidad de los enfermos durante la ventilación mecánica. En los 280 informes archivados por la Food and Drugs Administration y publicados por Feely y Brancroft56 en 1982, en
el 40 % de los casos, los problemas se debieron a
deficiencias del circuito (desconexiones, fugas aéreas
o defecto de válvulas), el 36 % a fallos de otras estructuras (sistema de compresión del gas, alarmas o indicadores de funciones) y el 14 % a fallos eléctricos. Con
posterioridad a esa fecha se han reunido otros 214
informes, en los que el predominio de alteraciones
radicó en el mal funcionamiento de los mecanismos
de control y alarmas, con reducción notoria de los
defectos atribuidos a los circuitos. Su trascendencia se
reflejó en el fallecimiento de cinco enfermos y la causa
de lesiones graves a otros diez54.
El error humano es otro factor colaborador en la
incidencia de complicaciones derivadas del malfuncionamiento del respirador, bien sea por defectos en
el momento de la programación del tipo de ventilación o por control insuficiente de la evolución del
proceso. En las publicaciones de Abramson57 y ZwiIlich 58 suponen un 40 y 31 % respectivamente del total
de errores del respirador. Es este un factor importante
a reconocer y controlar, y, aunque probablemente
continué existiendo, se debe reducir con la mejora
progresiva de los mecanismos de control, información
y alarma de los respiradores.
Toxicidad por oxígeno
Se sabe que la exposición a altas concentraciones de
oxígeno produce, tanto en animales como en el ser
humano, lesiones en diversos órganos. Lo que se hace
más difícil es el delimitar en el paciente ventilado las
lesiones pulmonares debidas al oxígeno y las producidas por la enfermedad subyacente.
La toxicidad producida se debe a la formación de
radicales libres, que se cree son los que producen la
lesión celular. El oxígeno es consumido por la célula
para la formación de ATP. Durante este proceso, se
reduce con la presencia de citocromo oxidasa, generándose una serie de productos estrechamente ligados
a la misma. Estos incluyen un anión superóxido, radicales hidróxilo y peróxido de hidrógeno. La hiperoxia
aumenta el sustrato para formar estos radicales libres
que se acumulan en la célula59.
Las lesiones producidas en humanos dependen tanto de la concentración de 0¡ inspirado como del tiempo de exposición y no se recomienda utilizar FiOs
superior a 0,5, salvo por cortos períodos. El oxígeno
produce cuatro diferentes tipos de lesión pulmonar,
como la atelectasia por reabsorción, la traqueobronquitis aguda, el síndrome de distrés respiratorio del
adulto y la displasia broncopulmonar como lesión
crónica60. La atelectasia se produce cuando el oxígeno
es reabsorbido desde zonas pobremente ventiladas, no
quedando ningún gas inerte en el alveolo y por tanto
colapsándose el mismo. La traqueobronquitis aguda
produce dolor retroesternal y tos improductiva sin
otras lesiones pulmonares. Con una exposición ma145
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
yor, aparece una lesión del endotelio capilar y de las
células alveolares que facilitan la presencia de edema
rico en proteínas dentro de los espacios intersticial y
alveolar así como la aparición de microatelectasias
como resultado de la disminución de surfactante. Estas alteraciones se manifiestan clínicamente como lo
que se conoce por distrés respiratorio del adulto. Las
lesiones crónicas están caracterizadas por la aparición
de fibroblastos que aumentan la síntesis de colágeno
pulmonar. Los enfermos presentan con frecuencia bullas en unos pulmones afectos de una fíbrosis severa.
Estos cambios se han descrito en neonatos, pero también pueden presentarse en adultos y las lesiones parecen ser la respuesta pulmonar común a diversas agresiones tóxicas.
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147
MONOGRÁFICO
Toracoscopia. Yatrogenia. Complicaciones
J. López Pujol, A. Salvatierra Velázquez y C. Baamonde Laborda
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Desde que Jacobeus, en 1910, sentó las bases de la endoscopia pleural con fines esencialmente terapéuticos, esta exploración ha experimentado una gran evolución. Lloyd propuso,
con fines diagnósticos, la toma de muestras biópsicas pleurales bajo control visual, experimentando esta técnica un notable auge.
El perfeccionamiento del aparataje y su alta rentabilidad
han convertido a la toracoscopia en una exploración habitual
en el arsenal diagnóstico y terapéutico de la patología torácica.
Las complicaciones referidas son escasas. Hemos revisado
la literatura, confrontándola con nuestra propia experiencia.
Las reseñadas con más frecuencia han sido los episodios de
fiebre transitoria, las cámaras residuales de neumotorax, las
fugas aéreas persistentes y el enfisema subcutáneo, sin ningún
caso de mortalidad.
Las contraindicaciones a la técnica son mínimas, pudiéndose señalar como tales la existencia de infarto de miocardio en
los tres meses previos a la exploración y la presencia de
sínfisis pleural extensa.
Thoracoscopy. latrogenesis. Complications
Since 1910 when Jacobeus established the basis for pleural,
endoscopy for essentially therapeutic aims, this exploration
has undergone great evolution. For diagnostic purposes, Lloyd
proposed the taking of pleural biopsy samples, under visual
control with this technique undergoing a significan! increase
in use.
The perfectioning of the apparatus and its high profitability,
have converted thoracoscopy into an habitual exploration in
the diagnostic and therapeutic arsenal for thoracic disease.
The complications referred are few. The literature was reviewed and compared with the autors own experience. The most
frequent complications found were transitory episodes of fever, residual chambers of pneumothorax, persistent air leaks
and subcutaneous enphysema with no cases of death.
The contra-indications of this technique are minimun, such as
myocardial infarction in three months prior to the explorations and the presence of extensive pleural symphysis.
Arch Bronconeumol 1993: 29:148-152
Introducción
Los procesos inflamatorios específicos e inespecíficos producían, a menudo, adherencias entre las pleuras visceral y parietal, lo que impedía la realización de
un neumotorax terapéutico completo, tratamiento de
elección de la tuberculosis pulmonar en la era preantibiótica.
En la búsqueda de una solución definitiva a este
problema, Jacobeus1 en 1910 diseñó un endoscopio
con el fin de inspeccionar la cavidad pleural y realizar
la sección de las adherencias por medio de un galvanocauterio introducido a partir de una segunda vía de
acceso a la cavidad torácica. Así pues, durante años, la
indicación primordial de la toracoscopia fue terapéutica. En este período se describieron fallecimientos
tras hemorragias por transección de adherencias vascularizadas, así como infecciones de la herida operatoria y empiemas pleurales.
148
Con la experiencia acumulada con la sección de
bridas, Jacobeus intuyó las posibilidades no sólo terapéuticas, sino diagnósticas que la toracoscopia podía
ofrecer, proponiéndola en 1925 para el diagnóstico de
la patología pleural, especialmente en los casos que
cursaba con derrame.
Tras un período de letargo, al aparecer la medicación específica de la tuberculosis, la toracoscopia con
nuevas indicaciones diagnósticas y terapéuticas ha experimentado un notable auge.
Un hito importante en este cambio de orientación
fue la propuesta de Lloyd2 de tomar muestras biópsicas pleurales bajo control visual, en el diagnóstico de
las enfermedades de la pleura. Esta es, quizás, la diferencia fundamental entre la antigua pleuroscopia de
Jacobeus y la toracoscopia actual.
En los años sesenta, el perfeccionamiento de la
técnica y del aparataje así como de sus resultados,
74
J. LÓPEZ PUJOL ET AL.-TORACOSCOPIA. YATROGENIA. COMPLICACIONES
afianzan a la toracoscopia como un método más de
los ya aceptados en el arsenal diagnóstico y terapéutico de la patología torácica. A partir de entonces, se
sucede la publicación de amplias series que se concretan en la realización de dos grandes congresos monográficos, el de Marsella en 19803 y el de Berlín en
19874.
Las complicaciones de esta técnica se tratan, en
general, de una manera superficial en la literatura. La
explicación más lógica es su baja frecuencia de presentación y su escasa consideración. En orden a demostrarlo, investigamos la literatura y la confrontamos
con nuestra propia experiencia en 19855, retomando
el tema para la confección de este capítulo.
El procedimiento para la realización de la toracoscopia varía según el aparataje empleado, el tipo de
anestesia, el tratamiento postoperatorio, así como sus
indicaciones y contraindicaciones. Otro factor a tener
en cuenta es la agresividad con la que se realicen las
biopsias de la pleura, parénquima pulmonar y del
mediastino, pues probablemente repercutirá en el tipo
y la frecuencia de las complicaciones. La información
recopilada en la literatura es tan limitada que no es
posible juzgar la influencia de los diferentes procedimientos empleados.
En la revisión efectuada, hay numerosas publicaciones en las que no se refieren en absoluto las complicaciones, lo que hace difícil afirmar o no su existencia.
En estas series que incluyen más de 10.000 exploraciones (tabla I) hemos recogido las complicaciones
más frecuentemente reseñadas en la tabla II.
Fiebre
En varias series3 6 se menciona un grado moderado
de fiebre de veinticuatro a cuarenta y ocho horas de
duración, sin acompañarse de infección' bacteriana.
Esta pequeña complicación sería, probablemente, más
común si se buscara detenidamente.
En nuestra serie de 625 exploraciones se recoge en
varias casos, esencialmente en los derrames pleurales
metastásicos tratados con talcaje de la cavidad pleural. La presencia de hipertermia moderada fue atribuida más a la pleurodesis química en sí que al propio
acto toracoscópico.
Enfisema subcutáneo
La presencia de aire en los planos subcutáneos se
cita en 39 de los primeros 566 casos de Viskum 7 .
Todos los casos presentaban sintomatología subjetiva
llamativa, pero no precisaron de ningún tratamiento
específico.
En nuestra experiencia, sólo registramos cinco casos
con enfisema subcutáneo de cierta entidad que produjo alguna molestia subjetiva. Pensamos que su baja
frecuencia de presentación se debe al uso sistemático
del drenaje aspirativo postoperatorio y, salvo en los
casos de obstrucción o acodamiento del mismo, sumado a la dislaceración excesiva durante las maniobras
de introducción del trocar, la presencia de aire en los
planos subcutáneos es extraordinariamente rara.
75
TABLA I
Revisión de las complicaciones de la toracoscopia
Autor
N.° toracoscopias
Brandt
Triedel
Maasen
Viskum
Cantó
Boutin
Fiebre, empiema
Snfisema subcutáneo
Neumotorax persistente
Enfisema, fiebre
Enfisema subcutáneo
Invasión neoplásica,
herida
^uga aérea persistente
nsuficiencia respiratoria
^uga aérea
Hemorragia intrapleural
3.000
2.298
1.097
1.066
800
1.000
López Pujol
Kasemberg
Rodgers
Voellmy
Complicaciones reseñadas
625
115
80
60
10.141
Total...
TABLA II
Complicaciones de la toracoscopia
Fiebre
Enfisema subcutáneo
Neumotorax
Fuga aérea persistente
Insuficiencia respiratoria
Empiema pleural
Infección de la herida
Hemorragia intrapleural
Alteraciones cardíacas
Otras
La alta frecuencia de presentación en la serie de
Viskum se explica porque este autor no usa rutinariamente el drenaje pleural postoperatorio, excepción
hecha de los casos en los que la toracoscopia se indica
por la aparición de un neumotorax espontáneo.
La mayoría de los autores no comparten este criterio. Nosotros tampoco y drenamos sistemáticamente
la cavidad pleural tras la realización de la exploración.
Neumotorax recidivante
Se menciona en varias de las series revisadas un
pequeño número de casos con aparición de cámaras
de neumotorax, generalmente apicales, tras la retirada
o clampaje del drenaje pleural, todos ellos de evolución satisfactoria sin necesidad de recurrir a actuaciones quirúrgicas mayores.
Todos los autores parecen estar de acuerdo en que
esta complicación es más frecuente en los casos en que
se toman biopsias pulmonares en fases avanzadas de
fíbrosis pulmonar. Boutin8, en su serie de las primeras
sesenta biopsias pulmonares, recoge cinco casos de
neumotorax parcelar; tres desaparecieron tras la movilización del drenaje, en otro caso fue necesario cambiar éste al estar obstruido y el otro fue debido a un
pequeño desgarro parenquimatoso durante la creación del neumotorax previo a la exploración.
Rodgers9, en su serie de 86 casos, hace notar la
aparición de cuatro casos de neumotorax en infecciones por Pneumocystis carinii, en los que el pulmón
estaba edematoso y poco elástico; Voellmy10 no recoge
este episodio como complicación de la técnica, aunque la recidiva del neumotorax se produjo en su serie
en cuatro ocasiones.
149
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
Al realizar esta técnica en pacientes de alto riesgo
como son los inmunodeprimidos, el índice de complicaciones debe aumentar, hecho ya señalado en la literatura9' ". La frecuencia de presentación de neumotorax en los enfermos inmunodeprimidos oscila entre el
O y el 14,3 %. En los enfermos no inmunodeprimidos
varía entre el O y el 9,3 % 9 ''°.
El cambio del drenaje para resolver esta complicación sólo es citado por Boutin8 en el 1,6% de sus
casos. En nuestra experiencia, la aparición de neumotorax recidivante o de cámaras residuales fue del
1,7%.
Fuga aérea persistente
Entendemos como tal el burbujeo en la cámara de
drenaje pleural mantenido más de cinco días.
En lo que se refiere a la duración media del drenaje,
es similar en todas las series consultadas oscilando
entre 3 y 4,5 días. En nuestra experiencia, al usar una
sola vía de acceso a la cavidad pleural ha sido de 4,2
+ 0,4 días como media, con un máximo de nueve
días y un mínimo de dos.
El caso de mayor duración se trataba de una biopsia
pulmonar en una enfermedad difusa avanzada. La
extrema rigidez y falta de elasticidad que presentaba
el parénquima condicionó la pérdida aérea prolongada que necesitó de un período de tiempo de de nueve
días de aspiración para su resolución.
Al utilizar una doble vía de acceso para la toma de
biopsias, la duración media fue de 3,2 ± 0,3 días, con
un máximo de ocho y un mínimo de dos. Hemos de
señalar que, desde 1984, cuando dispusimos del aparataje adecuado, todas las biopsias pulmonares transtoracoscópicas se realizaron mediante dos vías de acceso.
Queremos señalar, además, la existencia de dos casos de expectoración hemoptóica limitada en dos pacientes en los que realizamos, así mismo, biopsia pulmonar, hecho que también ha sido señalado por
Boutin8.
Insuficiencia respiratoria
Ha sido muy raramente mencionada en la revisión
realizada. Únicamente Oidenburg12 ha medido la saturación de 0¡ durante la toracoscopia. En su serie
realizada con anestesia local, la tasa media de descenso de saturación de 0¡ fue menor del 2 %. Lo que
realmente resulta difícil de evaluar es el nivel mínimo
de función pulmonar exigido por los diversos autores
para indicar la exploración.
También Viskum 17 describe nueve casos de disnea
severa en 556 toracoscopias. En estos casos, en contra
de su costumbre, aplicaron drenaje endotorácico al
término de la intervención para facilitar la reexpansión pulmonar, mejorando de esta forma el cuadro clínico.
En nuestra experiencia, en los primeros treinta casos de biopsia pulmonar transtoracoscópica13, tuvimos dos casos de disnea moderada que cedieron tras
la administración de oxigenoterapia. En nuestra serie
150
actual de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar difusa, que asciende a 66 casos, cabe
destacar como complicación el agravamiento del estado de un enfermo con insuficiencia respiratoria crónica, con una pO; de 36 mmHg previa a la exploración.
Su tratamiento exigió el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital. Aunque la indicación de la biopsia pulmonar transtoracoscópica en
este caso es discutible, el agravamiento de su estado y
la necesidad de un diagnóstico etiológico, nos llevó a
realizarla. La evolución del proceso, tras ser sometido
a ventilación mecánica, fue satisfactoria.
En los pacientes con enfermedad pulmonar difusa,
al no existir cámara pleural, se necesita de la realización de un neumotorax previo a la realización de la
toracoscopia, lo que permitirá una correcta exploración de la cavidad. Nosotros realizamos este neumotorax en la misma mesa de quirófano y no el día de
antes, como otros autores10.
No hemos encontrado referencias a esta complicación constatada por nuestro grupo en la revisión efectuada sobre las biopsias pulmonares en enfermedades
difusas. No obstante, creemos que este tipo de complicación está en relación directa con el grado evolutivo
de la fíbrosis pulmonar preexistente que puede llegar,
en casos muy avanzados, a suponer una contraindicación para la realización de la toracoscopia.
Faurscholi14 monitorizó la presión parcial de 0¡,
CC>2, el pH, la frecuencia respiratoria y la frecuencia
cardíaca en ocho pacientes. Durante y después de la
toracoscopia, aumentó la frecuencia respiratoria y
descendió la presión parcial de carbónico, indicando
hiperventilación. Los demás parámetros no se modificaron, demostrando que, tanto la respiración como la
circulación, se adaptan rápidamente a los cambios
producidos por el neumotorax y la manipulación del
toracoscopio.
Empiema pleural
Se menciona su aparición en 12 casos de las series
revisadas 615 . Todos los casos fueron resueltos sin
complicaciones. No obstante, representa una complicación importante que puede necesitar de medidas
cruentas para su resolución. Hay autores7 que justifican su incidencia debido al uso sistemático del drenaje postoperatorio, esencialmente en los casos de larga
duración.
En nuestra experiencia de 625 exploraciones, no
registramos ningún caso de empiema y utilizamos
siempre el drenaje, aunque la media de duración osciló entre tres y cuatro días. Además, la técnica de
realización de la exploración siguió siempre las normas estrictas de asepsia como en cualquier intervención quirúrgica lo que, en cambio, no se considera
necesario para Viskum.
No nos cabe duda que la presencia de un drenaje
pleural puede favorecer, potencialmente, la aparición
de un empiema. No obstante, sus múltiples ventajas
nos hacen mantenerlo como norma aún frente a las
posibles complicaciones del mismo.
76
J. LÓPEZ PUJOL ET AL.-TORACOSCOPIA. YATROGENIA. COMPLICACIONES
Infección de la herida operatoria
Sólo hemos recogido un caso en todas las series
revisadas". Naturalmente, debe ocurrir en alguna
ocasión, pero debe de haber sido considerada como
insignificante para ser consignada. En nuestra experiencia, no ha representado morbilidad alguna.
Invasión neoplásica del trayecto de la herida
Se menciona únicamente en la serie de Cantó15, en
un caso sobre 208 exploraciones en que apareció una
tumoración en la cicatriz con comprobación histológica de adenocarcinoma. Este mismo autor, con una
serie mayor de 1.000 exploraciones, no ha vuelto a
encontrarla y considera excepcional su aparición16.
Este mismo tipo de complicación se ha descrito
ocasionalmente, tras toracocentesis en derrames malignos. La posible incidencia resulta mínima; no obstante, la posibilidad de curación de una neoplasia
pleural primaria o secundaria es mínima. Aún así, se
ha propuesto la radioterapia profiláctica de las zonas
en los casos de confirmación histológica de malignidad en los días siguientes a la exploración3, lo que nos
parece desmesurado ante una eventualidad tan remota.
Hemorragia intrapleural
Hemos recogido seis casos descritos en la literatura
de hemorragias intrapleurales que necesitaron de tratamiento 6 - 9 - " 12. Esta complicación fue usual cuando
la toracoscopia se usaba para la sección de adherencias en orden a provocar el colapso completo del
parénquima pulmonar.
Los casos descritos, resueltos todos mediante procedimientos conservadores, se refieren a una hemorragia aparecida en un enfermo anticoagulado, en el que
se desconocía tal terapéutica6. Los demás casos eran
enfermos inmunodeprimidos con trombopenia y anemia9.
En nuestra experiencia, en un caso de biopsia de
una masa mediastínica anterior, tuvimos una hemorragia incoercible durante la toracoscopia, que necesitó en el mismo acto, de una toracotomía resolutiva.
La biopsia había lesionado la arteria mamaria interna,
englobada en la tumoración.
En general, el uso de la diatermocoagulación en las
biopsias pulmonares, propuesto por Boutin y empleado sistemáticamente por nuestro grupo, parece que
reduce aún más la posibilidad de hemorragia, siempre
que el balance de la crasis sanguínea se encuentre
dentro de los límites aceptables en el estudio preoperatorio del enfermo. No todos los autores están de
acuerdo con esta modalidad técnica16.
Alteraciones cardíacas
Se han descrito arritmias cardíacas, tipo taquicardia
sinusal, en una serie de doce pacientes monitorizados12. Asimismo, recogimos dos casos de bradicardia
77
severa con pérdida transitoria de conciencia durante
la realización de la exploración17. La arritmia cedió
tras la administración endovenosa de atropina.
Estos dos últimos episodios ocurrieron durante la
introducción del trocar, lo que parece apoyar que ésta
fue dolorosa, causando el síndrome vagal responsable.
Todo ello enfatiza la importancia de una correcta
anestesia de la zona de incisión torácica.
Esta posible complicación apoya nuestra idea de
realizar las exploraciones en el quirófano, con el enfermo monitorizado, especialmente en todos aquellos
casos en los que la historia clínica del paciente refiera
patología cardíaca o pulmonar avanzada.
Embolismo aéreo
En esta revisión, sólo hemos encontrado un caso
referido durante la realización de un neumotorax previo a la toracoscopia, al no existir derrame ni acumulo
espontáneo de aire en la cavidad pleural7. Parece tratarse pues, de la más inusual de todas las complicaciones referidas.
Como posible complicación de la toracoscopia, se
describe la lesión nerviosa del neumogástrico, frénico,
recurrente, cadena simpática y ganglio estrellado, pudiendo resultar parálisis más o menos transitorias,
dependiendo del grado de afectación de la rama nerviosa.
Bien es verdad que es un supuesto teórico puesto
que no las hemos encontrado descritas ni han acaecido en ninguna de nuestras exploraciones. Un reconocimiento detallado de las estructuras anatómicas torácicas, así como una técnica cuidadosa, nos parece
suficiente para obviarlas.
En conclusión, la mortalidad en esta amplia revisión ha sido nula y la morbilidad escasa y con muy
pequeña significación clínica.
Contraindicaciones
Somos remisos en contraindicar la realización de la
toracoscopia pues es una exploración muy bien tolerada y de unos resultados diagnósticos y terapéuticos
excelentes con una morbimortalidad prácticamente
nula.
Como contraindicación absoluta, debemos señalar
la existencia de un infarto de miocardio en los tres
meses previos a la intervención17. Otra situación que
contraindica su realización serían las alteraciones no
reversibles de la crasis sanguínea.
El enfisema hulloso no complicado, es decir sin
neumotorax, puede considerarse otra de las contraindicaciones de esta exploración.
En lo que se refiere a la insuficiencia respiratoria
severa, puede considerarse una contraindicación relativa. En nuestra experiencia, hemos sido generosos en
la indicación en este tipo de enfermos, puesto que la
realización de la técnica con anestesia local, el posible
empleo de la oxigenoterapia durante la misma y la
mejoría tras la evacuación de los derrames, nos ha
proporcionado resultados altamente satisfactorios.
151
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
Hemos recogido en la literatura la hipertensión pulmonar avanzada y la congestión venosa pulmonar
como contraindicaciones. No hemos tenido oportunidad de rechazar este tipo de enfermos para la práctica
de la toracoscopia, al no haber tenido ningún paciente
con estas características tributario de esta exploración.
Desde el punto de vista técnico la existencia de una
paquipleuritis esencialmente inflamatoria, impediría
la creación de una neumoserosa y el consiguiente
colapso pulmonar, lo que puede considerarse como
una contraindicación para la exploración.
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78
MONOGRÁFICO
Complicaciones de la broncofíbroscopia
E. García Pachón, C. Puzo y J. Castella
Sección de Broncología. Servicio de Aparato Respiratorio. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autónoma.
Barcelona.
La broncüfibroscopia es una exploración con pocas complicaciones. La mayoría de éstas se deben a características de los
pacientes, al uso de premedicación excesiva o se asocian a
determinadas técnicas. La edad avanzada de los pacientes, la
presencia de hiperreactividad bronquial o de enfermedades
graves, son factores de riesgo que deben evaluarse antes de la
indicación y realización de la BF para tomar las medidas
adecuadas. En el lavado broncoalveolar se han descrito algunas complicaciones (deterioro de la función pulmonar, broncoespasmo, liebre, etc.) en general de escasa trascendencia.
Las complicaciones más frecuentes de la biopsia transbronquial son el neumotorax y la hemorragia, aunque su incidencia
es escasa. En enfermos críticos y en ventilación mecánica hay
que tomar medidas específicas para asegurar la ventilación
adecuada y el control hemodinámico. Además del conocimiento de los riesgos, es exigible disponer de los medios adecuados
para intervenir cuando se presenten las complicaciones.
Arch Bronconeumol 1993; 29:153-157.
Introducción
Aunque la broncofíbroscopia (BF) es una exploración con poca morbilidad, hay que tener presente que
en ocasiones pueden presentarse complicaciones, por
lo que es necesario conocer los posibles riesgos y cómo
prevenirlos. Estos riesgos son mínimos cuando hay
una correcta selección y preparación de los pacientes y
se realizan las técnicas necesarias de forma cuidadosa
por personal bien entrenado.
Las complicaciones pueden clasificarse como menores (cuando no amenazan la vida del enfermo) y mayores (graves para la vida y que exigen medidas de
reanimación)'. En diversas series''5, que resumismos
en la tabla I, se describen las complicaciones y la
mortalidad por BF y se observa que siguen presentándose a pesar de la mayor experiencia y la mejora de
los equipos que se emplean. Esto puede deberse, al
menos en parte, al uso cada vez más generalizado de
técnicas agresivas y a la realización de BF en pacientes en peor situación clínica. En la tabla II exponemos
nuestras complicaciones en las 10.000 últimas BF.
79
Complications of fiberoptic bronchoscopy
Fiberoptic broncoschopy is an exploration with few complications, most being due to characteristics of the patients such as
excessive premedication or associated to determined techniques. Advanced age of the patients, the presence of bronchial
hyperreactivity or serious diseases are risk factors with must
be evaluated prior to the indication and performance of fiberoptic bronchoscopy in order for adequate measures to be
taken. Some complications, which are generally of littie importance, have been described in bronchoalveolar lavage (deterioration of lung function, bronchospasm, fever, etc). The
most frequent complications of transbronchial biopsy are
pneumothorax, and hemorrhage, although the incidence is
slight. In critically ill patients, and in mechanical ventilation
specific measures shouid be taken to ensure adequate ventilation and hemodynamic control. Further to knowledge of the
risks, adequate measures shouid be available upon presentation of complications.
En los programas de formación en broncoscopia
son exigencias básicas la identificación de los riesgos y
el tratamiento de las complicaciones6.
Podemos analizar las posibles complicaciones atribuibles a la BF estudiándolas en función de cada fase
de la exploración y de las características de las principales técnicas.
TABLA I
Mortalidad y complicaciones de la broncofíbroscopia
Autor
Credle
(1974)
Suratl
(1976)
Pereira
(1978)
Lukowsky
(1981)
Simpson
(1986)
Referencia
Complicaciones
Número de
(%) Mortalidad
mayores (%)
exploraciones
1
24.521
0,08
0,01
2
48.000
0,30
0,02
3
908
1,70
0,10
4
1.146
0,30
0.00
5
4.000
0,12
0,04
153
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
TABLA II
Complicaciones inmediatas en 10.000 broncofibroscopias
Laringoespasmo
Broncoespasmo leve
Broncoespasmo intenso
Arritmias
Epistaxis
Hemorragia leve
Hemorragia intensa
Neumotorax
Lipotimia
Paro
Otros
Total
4
29
6
3
16
93
16
1
24
1
5
198
Contraindicaciones y factores de riesgo
Las únicas contraindicaciones para la realización de
la BF son la falta de colaboración mínima por parte
del paciente y la inexperiencia de quien deba realizarla o la falta del material adecuado para su práctica o
para tratar sus complicaciones. Sin embargo, deben
conocerse las circunstancias que representan un mayor riesgo de presentación de complicaciones7:
1. En el enfermo de edad avanzada hay mayor sensibilidad a la anestesia tópica y es más probable la
coexistencia de una cardiopatía isquémica.
2. En el individuo con antecedentes de hiperreactividad bronquial es frecuente la aparición de broncoespasmo.
3. En el insuficiente respiratorio, el descenso de la
PaOs secundario a la BF puede ser grave.
4. En las hepatopatías graves, por la lentitud en la
eliminación del anestésico local, es más fácil llegar a
concentraciones séricas tóxicas.
5. El cardiópata presenta mayor riesgo de arritmias
y de episodios isquémicos.
6. En los enfermos urémicos, con hemopatía, terapéutica inmunosupresora o antecedentes hemorrágicos, debe valorarse el mayor riesgo que representan
las maniobras biópsicas.
Todas estas circunstancias de riesgo aumentado
suelen ser fácilmente solventables con un correcto
estudio previo del enfermo y la práctica de la broncoscopia en buenas condiciones técnicas.
Premedicación
Más del 50 % de las complicaciones graves de la BF
se han atribuido a la premedicación' 8. A pesar de
estos datos y de la buena tolerancia de la BF, se siguen
utilizando los sedantes, al menos en algunos países, de
forma generalizada9 '°, incluso empleándose la vía endovenosa para administrar opiáceos y benzodiacepinas.
La complicación más frecuente asociada a la premedicación es la depresión respiratoria'- 2 . También una
sedación excesiva puede interferir la relación médicoenfermo durante la BF y dificultar de este modo la
detección de los problemas que puedan presentarse.
El empleo de atropina está sometido a discusión.
Para algunos autores no está justificado ya que no han
encontrado mayores complicaciones en las BF realiza154
das sin atropina10. Por el contrario, para otros, podría
reducir la salivación" y prevenir el broncoespasmo
inducido por la BF8.
En nuestra experiencia, se consigue una excelente
tolerancia de la exploración cuando se explica al paciente en qué consiste y las posibles molestias que
puede notar. En general, aconsejamos de forma rutinaria sólo el empleo de atropina subcutánea y reservamos el uso de ansiolíticos para los escasos pacientes
con alto grado de ansiedad.
Anestesia local
La absorción de los anestésicos tópicos por la mucosa traqueobronquial es alta, y se han descrito importantes complicaciones, sobre todo debidas a tetracaína, que presenta los inconvenientes (con respecto a la
lidocaína) de manifestar su toxicidad con cuadros
iniciales graves, tener un tiempo de acción más prolongado y alcanzar niveles tóxicos con dosis bajas7 por
lo que ha quedado relegada.
Con lidocaína son seguras dosis de incluso 9,3 mg/
kg en adultos y de 8,5 mg/kg en niños 12 13, aunque una
medida prudente es no sobrepasar los 300-400 mg
(15-20 mi al 2 %) de lidocaína; de todas formas, una
parte importante del anestésico local es expectorado
por el enfermo o aspirado con el broncoscopio7.
El anestésico instilado en las vías aéreas produce
una reducción significativa en FVC, FEV) y ápices de
flujo espiratorio e inspiratorio". De hecho, la lidocaína puede inducir broncoconstricción en sujetos con
hiperreactividad bronquial.
Se ha descrito metahemoglobinemia atribuida al
uso de lidocaína tópica 15 . El cuadro se caracteriza por
intensa cianosis, con sangre arterial de color achocolatado y revierte rápidamente con la administración
endovenosa de azul de metileno.
Habitualmente, la anestesia se realiza mediante instilación directa en las fosas nasales y después a través
del canal del broncofibroscopio. No obstante algunos
autores defienden la aplicación de anestesia local por
punción transcricotiroidea de la que refieren la ausencia de complicaciones y requiere dosis menores' 6 . El
empleo de anestesia por aerosol de lidocaína al 4 %,
que se propuso para las BF con estudios bacteriológicos, tampoco parece acompañarse de complicaciones.
Broncoscopia
Algunas complicaciones son debidas al propio acto
endoscópico, por la introducción del broncoscopio en
el interior de la vía respiratoria.
El riesgo de infección secundaria a la BF es escaso,
aunque se han descrito algunas complicaciones por
este motivo. En general, cuando se realiza una correcta limpieza y desinfección del instrumental, la incidencia de hipertermia atribuible a la broncoscopia es
escasa y sin trascendencia clínica. En nuestra experiencia, en una serie de 103 BF sólo observamos fiebre
en un paciente al que se realizó lavado broncoalveolar.
80
E. GARCÍA PACHÓN ET AL.-COMPLICACIONES DE LA BRONCOFIBROSCOPIA
Las alteraciones de la función respiratoria provocadas por la BF han sido ampliamente estudiadas. Se
produce un descenso de los volúmenes forzados y de
los flujos, tanto en pacientes como en sanos, y parece
que el principal factor implicado es, como mencionamos antes, la acción de la anestesia14. También se
puede producir un descenso de la Pa0¡, al parecer
proporcional a la duración de la exploración18. Este
descenso, no obstante, tiene una amplia variación
interindividual, por lo que parece razonable aportar
oxígeno suplementario mediante sonda nasal cuando
la Pa0¡ es inferior a 707.
El broncospasmo puede ser inducido en hiperreactivos, además de por la anestesia, por la irritación del
broncofibroscopio en el árbol bronquial, por lo tanto
es conveniente realizar una protección broncodilatadora adecuada.
La aparición de arritmias cardíacas es otro riesgo
descrito de la BF. En general, el trastorno se limita a
taquicardia sinusal pero, en raras ocasiones, especialmente en pacientes con hipoxemia, se pueden presentar trastornos mayores del ritmo19.
Broncoaspirado, legrado, biopsia y punción bronquial
El broncoaspirado suele ser una maniobra inofensiva, aunque en la serie de Suratt2 se cita un caso de
hemorragia mortal en un tumor ya espontáneamente
sangrante.
Los riesgos derivados del legrado y de la biopsia
bronquial también son escasos, pero ambas maniobras pueden seguirse de hemorragias importantes.
El aspecto macroscópico de la lesión, el grado de
enrojecimiento y la densidad del dibujo vascular
orientan de forma poco fiable sobre el riesgo de sangrado. La instilación de suero helado y de adrenalina
antes y después de la biopsia puede disminuir la importancia de la hemorragia; si ésta no se puede controlar endoscópicamente, debe colocarse al paciente en
decúbito lateral sobre el lado que sangra. Si la toma de
muestras se ha efectuado en un bronquio segmentario
o postsegmentario, el taponamiento con el broncofibroscopio y la aspiración continua es eficaz en el
100 % de los casos7.
La punción bronquial aspirativa no suele presentar
complicaciones, a excepción de una ocasional mínima
hemorragia en el punto de punción.
Lógicamente debe desecharse el instrumental muy
usado y en mal estado de conservación por el riesgo
de rotura en el interior del árbol traqueobronquial.
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar (LBA) es una técnica cuyo
uso se ha incrementado en los últimos años, sobre
todo como consecuencia del estudio de neumopatías
intersticiales y en el diagnóstico de infecciones oportunistas en inmunodeprimidos.
Los efectos secundarios del LBA son escasos e incluyen tos durante el lavado, fiebre y escalofríos horas
después del LBA, crepitantes e infiltrado alveolar
81
TABLA III
Complicaciones del lavado broncoalveolar
Función pulmonar:
Broncospasmo:
Crepitantes:
Hipertennia:
Infiltrados alveolares:
Hemorragia:
Deterioros transitorios de FEV),
VC, PEF y PaO,
Raro en normorreactivos, más
frecuentes en hiperreactivos
(no varía el grado de reactividad
bronquial)
En áreas dependientes
Del 2-3 % al 30 %, varias horas
tras el LBA
En menos del 10%
Insignificante
Modificado de Klech y Hutter20.
transitorio en el segmento pulmonar dependiente en
las 24 horas después de la técnica, deterioro de los
parámetros de función pulmonar y descenso de la
Pa0¡ (tabla III)30. Excepcionalmente se ha descrito el
enfisema mediastínico21 o el neumotorax22.
La incidencia de hipertermia es muy variable en la
literatura, desde el 2-3 % a más del 30 %. En una serie
de 20 LBA que estudiamos prospectivamente, sólo en
un caso detectamos fiebre. La hipertermia podría estar relacionada con el tratamiento con corticoides y
con el uso de mayores volúmenes de líquido23.
El LBA produce un descenso significativo de la
función pulmonar relacionado con el volumen instilado, que sería más importante en los pacientes con
sarcoidosis que en los sanos24. En general, el LBA se
puede realizar sin efectos adversos valorables en los
asmáticos leves y moderados25 en quienes las alteraciones en FVC, FE Vi y Pa0¡ no son mayores de las
que se observan en sanos26, aunque debe asegurarse
una terapéutica broncodilatadora eficaz y precauciones especiales, sobre todo en aquéllos con más hiperrespuesta bronquial a las pruebas de provocación27.
Se consideran contraindicaciones relativas para la
práctica del LBA2': una PaO^ inferior a 60 mmHg no
corregible con oxígeno, un trastorno obstructivo intenso, no sólo por el problema funcional sino también
porque el volumen del líquido recuperado suele ser
insuficiente, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio reciente y ángor inestable. La supuración bronquial puede falsear los resultados de la fórmula celular.
Biopsia transbronquial
La biopsia transbronquial (BTB) se utiliza en el
diagnóstico de neumopatías difusas y de nodulos o
masas periféricas. Las complicaciones más frecuentes
son el neumotorax y la hemorragia, aunque se han
descrito unos pocos casos de embolia cerebral7. La
mortalidad, aunque baja, es superior a la descrita para
la BF en general. Así, en una revisión de 5.450 BTB
realizadas en varios centros, se describen 13 fallecimientos (0,2 por ciento)28.
El control fluoroscópico se consideraba necesario
para la práctica de la BTB y era recomendado por la
155
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
TABLA IV
Complicaciones de la biopsia transbronquial
Autor
Referencia
Pereira(1978)
Sauret(1978)
3
32
Numero de Neumotorax % Hemorragia %
pacientes
85
109
5
2,7
2,3
1,8
Puar(1985)
33
68
1,5
0
Ahmad(1986)
Prigogine
(1987)
Anders(1988)
De Fenoyí
(1989)
34
148
0,7
2
35
30
46
247
2,1
0,8
2
31
174
3,4
1,7
Sánchez (1991)
36
184
1,1
American Thoracic Society hasta su última normativa29. Estudios recientes han demostrado que sin fluoroscopia los resultados y complicaciones son similares30-31. En la tabla IV resumimos los resultados de
diversas series.
La necesidad de la práctica rutinaria de una radiografía de tórax después de la BTB ha sido puesta
recientemente en duda37, al considerarse que la incidencia de neumotorax no sospechado en la BTB realizada con control fluoroscópico es baja, aunque hay
otras opiniones que aconsejan su realización36. Tampoco el ingreso hospitalario de todos los pacientes a
los que se realiza una BTB parece imprescindible31.
Además de las expuestas para el LBA, para la realización de la BTB se consideran contraindicaciones
casi absolutas: la falta de colaboración del enfermo,
trastornos de la hemostasia no corregidos (número de
plaquetas inferior a 75.000, tiempo de protrombina
inferior al 70 %), insuficiencia renal terminal y PaOz
inferior a 65 mmHg con aporte de oxígeno. Es una
contraindicación relativa pero importante, la hipertensión pulmonar7.
Broncofíbroscopia en cuidados intensivos
La BF es una técnica diagnóstica y terapéutica de
amplia utilización en los pacientes de cuidados intensivos. Estos pacientes presentan situaciones clínicas
muchas veces inestables que la BF podría potencialmente deteriorar si no se toman medidas adecuadas.
En nuestra experiencia, en una revisión de 750 exploraciones no registramos ninguna complicación mayor38. Olopade y Prakash39 en 198 BF sólo detectaron
siete complicaciones, algunas de las cuales no eran
atribuibles a la propia exploración. No hemos encontrado en la literatura ningún fallecimiento por BF en
pacientes de cuidados intensivos.
Las complicaciones más frecuentes son taquicardia,
arritmias cardíacas e hipoxemia. Raras veces se ha
observado paro cardiorrespiratorio o enfisema mediastínico. La BTB en pacientes en ventilación mecánica está asociada a mayor riesgo de complicaciones,
por lo que su indicación debe ser cuidadosamente establecida.
Para procurar prevenir riesgos en pacientes en ventilación mecánica, aconsejamos, además de utilizar un
156
broncofíbroscopio adecuado al tamaño del tubo endotraqueal, aumentar la Fi0¡ hasta 1 y suprimir la presión positiva al final de la espiración. La BF se debe
realizar a través de un adaptador entre el tubo endotraqueal y el ventilador que permita el paso del broncofíbroscopio sin suprimir la ventilación. Para disminuir el robo de aire y el descenso de la Pa0¡, la
broncoaspiración terapéutica debe realizarse con maniobras intermitentes. Si la exploración es prolongada
es aconsejable retirar el broncofíbroscopio periódicamente. Como es obvio, la BF debe realizarse con el
paciente monitorizado y por personal con suficiente
experiencia.
Conclusiones
La escasa morbilidad y mortalidad de la BF no debe
hacer olvidar el riesgo que representa todo acto endoscópico bronquial. La mayoría de estos riesgos derivan
de técnicas concretas y, especialmente, de las características de los pacientes. Por lo tanto, para minimizar
las complicaciones es necesario en primer lugar una
buena selección de las indicaciones y preparación y
estudio de los pacientes y, en segundo lugar es exigible
un buen conocimiento técnico y un entrenamiento
adecuado del explorador.
También es preciso disponer de los medios necesarios para poder intervenir de forma rápida y eficaz
cuando se han presentado las complicaciones.
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157
MONOGRÁFICO
Yatrogenia, malpraxis y responsabilidad legal médica
A. Martínez-Berganza Asensio
Unidad Docente de Patología Médica A. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Los avances de la medicina han puesto a disposición del
médico medios extremadamente eficaces para devolver la salud al sujeto enfermo; pero estos recursos pueden resultar muy
agresivos para el organismo humano. Por ello, hoy día, el
médico posee un gran poder para intervenir decisivamente en
los procesos vitales biológicos del ser humano. Estos hechos
motivan que la actividad médica pueda llevar aparejados riesgos yatrogénicos considerables para la salud del paciente.
La yatrogenia equivaldría a cualquier efecto, adverso para la
salud del paciente, secundario a una actuación médica; lo que
en ocasiones da lugar a demandas judiciales. Para que de la
yatrogenia se derive responsabilidad legal para el médico
deben existir las condiciones siguientes: la existencia de una
conducta imprudente del médico, la presencia de un daño para
la salud del paciente y la demostración de la relación de
casualidad entre los dos puntos anteriores. También se discuten las medidas a tomar para evitar estas situaciones.
Arch Bronconeumol 1993; 29:158-160
Introducción
La actividad médica conlleva, en muchas ocasiones,
demandas judiciales si se sospecha actuación negligente o imprudente del médico. También, porque el
profano confía ciegamente en las posibilidades ilimitadas de la medicina para devolverle la salud y se
siente defraudado cuando tal hecho no ocurre. Otras
veces, cuando adivina la posibilidad de un procedimiento para obtener una sustanciosa suma de dinero,
por la vía de la indemnización'.
Por otra parte, los avances de las ciencias médicas
han puesto a disposición del médico medios más eficaces, pero también más agresivos para el organismo
humano. De esta forma, el médico posee un gran
poder para intervenir decisivamente en lo procesos
vitales biológicos y psicológicos del ser humano. Estos
hechos motivan que la actividad médica pueda llevar
aparejados riesgos yatrogénicos considerables para la
salud del paciente.
Por todo ello, sería interesante para los médicos
conocer cuales son las responsabilidades legales que
pueden derivar de la yatrogenia y, en consecuencia,
establecer las condiciones que precisan este tipo de
actuaciones médicas, para que de ellas se derive res158
latrogenia, malpractice and medical legal
responsibility
Advances in medicine have provided physicians with extremely efficient means of returning patienfs health. These resources, however, may be very aggressive for the human organism. Thus, to date, physicians possess great power for
decisively intervening in the vital biologic processes of man.
These facts have brought about medical activity which may
lead to considerable iatrogenic risks for the health of the patient.
latrogenia wouid be equivalent to any effect adverse to the
health of the patient, secondary to medical assistance, which
on occasions gives rise to legal action. In order for iatrogenia to
involve legal responsibility for the physician, the following
conditions must exist: imprudent behavior of the physician,
the presence of injury to the health of the patient, and the
demonstration of a cause relationship between the two previous points. The measures to be taken to avoid such situations are aiso discussed.
ponsabilidad legales, así como las medidas a tomar
para evitar estas situaciones2.
Yatrogenia y responsabilidad
La medicina, a diferencia de las demás ciencias
experimentales, no puede considerarse como una
ciencia exacta, pues todavía son numerosos los mecanismos biológicos y espirituales del ser humano que
son desconocidos o poco conocidos. En consecuencia,
los médicos en el ejercicio de su profesión han de
decidir cuál de las reglas y procedimientos científicos
son aplicables a un paciente en concreto, cuya salud le
ha sido encomendada. De ahí que todavía tenga sentido la expresión de lex artis, en cuanto supone una
magnífica síntesis de lo que la medicina es en nuestros
días, una sinopsis de ciencia y arte.
En oposición a estas leyes del arte se encontraría la
mala práctica o malpraxis, que podríamos definir
como una práctica médica o quirúrgica errónea o
incorrecta y dentro de ésta la que ocasiona yatrogenia.
En su sentido más amplio, la yatrogenia son todos
aquellos hechos resultantes de la actividad de los médicos. Inicialmente, el término yatrógeno se aplicó a
84
A. MARTÍNEZ-BERGANZA ASENSIO.-YATROGENIA, MALPRAXIS Y RESPONSABILIDAD LEGAL MÉDICA
los trastornos inducidos en el paciente por autosugestión basada en la exploración, las maneras o la conversación con el médico. Actualmente, tiene un carácter más peyorativo, se aplica a cualquier trastorno
adverso en un paciente que ocurre como resultado del
tratamiento e incluso de una exploración diagnóstica,
aplicada por un médico o un cirujano. La yatrogenia
equivaldría a cualquier efecto secundario de un tratamiento o diagnóstico, adverso para la salud del paciente.
Responsabilidad legal
Para que exista responsabilidad legal es preciso que
se haya infringido la lex artis, es decir, que haya
tenido lugar un acto de malpraxis. Pero hay que dejar
sentado aquí que la malpraxis o la no sujeción a la lex
artis, no implica necesariamente responsabilidad legal
para el médico, pues tienen que darse, además, otras
circunstancias que detallaremos más adelante.
La responsabilidad médica que puede derivarse de
la malpraxis puede ser penal o civil, en estas circunstancias la responsabilidad penal tiene su origen en los
artículos 565 y 586 del Código Penal y la civil en
los artículos 1.089 y 1.902 del Código Civil.
La responsabilidad penal posee un mayor interés y
trascendencia práctica para los médicos, basada en los
siguientes hechos:
• La responsabilidad penal es estrictamente personal, mientras que la civil es susceptible de transmisión
a otros: seguros de responsabilidad civil y entidades,
organismos y empresas que contratan al profesional
(Seguridad Social).
• La culpa penal lleva el castigo de tal conducta con
una pena que tiene mayores consecuencias, incluso la
privación de libertad para el médico, mientras que la
culpa civil se conforma con el resarcimiento o compensación de la lesión causada (indemnización).
• La vía penal es preferida por la mayoría de los
demandantes, fundamentalmente por tres razones: es
más barata para ellos, más coercitiva para el médico y
más rápida procesalmente que la vía civil.
• Además la responsabilidad penal lleva aparejada
la responsabilidad civil, según el artículo 19 del Código Penal.
La suma de todos estos factores origina que sean
mucho más frecuentes las demandas de tipo penal
contra los médicos, pero para que éstas prosperen y el
médico pueda ser considerado culpable, es preciso
que se demuestre la existencia de una serie de condiciones que más abajo se precisan.
Caso práctico
Un ejemplo nos ayudará a comprender mejor este
tema:
Nos podemos plantear que somos requeridos para
visitar a un paciente que presenta como única anomalía un derrame pleural derecho masivo, sin que existan factores de riesgo, ni tampoco antecedentes clínicos que nos orienten hacia la etiología de este derra85
me. Por todo ello, una vez realizadas las exploraciones
rutinarias habituales (analítica sanguínea, tuberculina, estudio de coagulación, ECG, etc.) que resultan ser
normales, planteamos la indicación de una biopsia
pleural cerrada con aguja de Cope.
Realizamos la toracocentesis, obteniendo inicialmente una muestra de líquido para bioquímica, citología, etc.; a continuación hacemos la biopsia pleural y
por último evacuamos todo el derrame, mediante un
aspirador, obteniendo 2,5 litros de líquido pleural
serofibrinoso. Súbitamente el enfermo desarrolla disnea taquipnea intensa, junto con hipotensión, una
nueva radiografía demuestra la presencia de un edema pulmonar unilateral. Simultáneamente se instaura
oxigenoterapia precisando incrementos progresivos
de la Fi0¡ de hasta 0,5, a pesar de lo cual persisten
hipoxemia de PaO; de 48 mmHg y signos de colapso
circulatorio. Con el diagnóstico de edema exvacuo
yatrogénico, el paciente se trasladó a cuidados intensivos, donde fallece a las pocas horas a pesar de ser
sometido a ventilación mecánica.
En este hipotético caso tenemos la presencia de una
rara enfermedad yatrogénica desencadenada aparentemente por la evacuación total de un derrame masivo, con resultado de muerte del sujeto.
Condiciones de la responsabilidad penal
Para que exista responsabilidad penal, la ley exige
que existan tres condiciones3:
• La existencia de una conducta imprudente del
médico.
• La presencia de un daño para la salud del paciente.
• La demostración de la relación de casualidad entre los dos puntos anteriores.
De estas tres condiciones, en el caso de la yatrogenia ya inicialmente se da una, la presencia de un daño
para la salud del paciente; la justicia debe demostrar
además la presencia de los otros dos requisitos:
Conducta imprudente: Que exista una conducta imprudente del médico en la realización de la exploración complementaria o tratamiento, que desencadenó
la yatrogenia. Por lo tanto, esta conducta no debe ser
acorde con los «deberes de cuidado» que tiene la
obligación de prestar al enfermo. Esto puede ser consecuencia de dos situaciones:
• Impericia, por carecer de los conocimientos profesionales para actuar.
• Negligencia, por la aplicación inadecuada de estos
conocimientos cuando se poseen.
Existe una estrecha relación entre los deberes de
cuidado y la lex artis y, por lo tanto, entre el quebranto de estos deberes y la malpraxis. Así, la actuación
médica, conforme a la lex artis, supone la observancia
de los deberes de cuidado, aunque, por el contrario, la
no sujección a la lex artis no implica necesariamente
la inobservancia de estos deberes. Pues estas reglas del
arte son aplicables sólo a situaciones conocidas y estudiadas por la ciencia médica y no a supuestos inesperados, desconocidos o nuevos. De hecho, una ortodo159
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 3, 1993
xa aplicación de los métodos ya cimentados, limitaría
los avances científicos de la medicina, al no poder
aplicar a los pacientes terapéuticas o pruebas diagnósticas nuevas.
Los juristas no siempre se han puesto de acuerdo a
la hora de establecer cuáles son estos deberes de cuidado, no apareciendo precisados en la ley, sino que ha
de ser el juez quien ha de valorar cada caso en concreto. Esta valoración resulta de la comparación de la
acción realizada por el médico demandado, con la que
ejercitaría cualquier otro facultativo capacitado y prudente, que se encontrase ante el mismo enfermo y con
los mismos medios técnicos.
Por todo ello, la presencia comprobada de yatrogenia no significa la existencia de malpraxis, se debe
demostrar que además de la yatrogenia ha existido
una conducta imprudente (por negligencia o impericia). Ya que, igualmente pueden aparecer «efectos
secundarios» o yatrogenia sin que exista ningún acto
de malpraxis por parte del médico, es lo que llamaríamos morbilidad, incluso mortalidad, esperada y descrita en la literatura de una técnica diagnóstica o
terapéutica. Además, después es necesario evidenciar
la relación de casualidad entre la conducta imprudente y la yatrogenia desdencadenada, como detallamos
en el apartado siguiente.
Volviendo al ejemplo anterior del derrame pleural:
efectivamente existió una enfermedad yatrogénica
como es el «edema exvacuo» que desencadenó un
grave daño a la salud del sujeto, ocasionándole probablemente la muerte y además existió una conducta
imprudente como es el evacuar 2,5 litros bruscamente, cuando en la literatura médica se recomienda no
evacuar más de 1 a 1,5 litros de una vez.
Relación de casualidad: Que se demuestre la relación de casualidad entre la maniobra o acto médico
diagnóstico-terapéutico y la enfermedad yatrogénica
desencadenada. Es decir, que el daño a la salud o las
lesiones del paciente se hayan producido como consecuencia de la maniobra yatrogénica y, además, que
«tal condición sea adecuada, eficiente o apropiada
para producir el resultado típico (previsto en la ley
penal) conforme a las reglas de la experiencia». Por lo
tanto, que las lesiones producidas o la yatrogenia
sean, con toda seguridad, consecuencia de la conducta
imprudente en la exploración o tratamiento realizado
por el médico y no hayan intervenido otras circunstancias ajenas.
Continuando con el ejemplo anterior: se le practicó al cadáver la autopsia demostrándose la presencia
de un edema en pulmón derecho, pero además existía
una amplia zona de necrosis miocárdica, estableciéndose el diagnóstico anatómopatológico de infarto de
miocardio anterior extenso.
Inicialmente la malpraxis, la yatrogenia y el fallecimiento del paciente, parecían claramente relacionados; pero la necropsia no pudo demostrar que la enfermedad yatrogénica desencadenada al paciente fuera el nexo de unión entre la malpraxis y la muerte del
paciente. Ya que, aunque el médico obró imprudentemente al evacuar gran cantidad de líquido (se cumplió
160
la 1 .a condición) y a pesar de existir un daño para la
salud del paciente (se cumplió la 2.a condición); no
existió nexo de unión entre ambos y el fallecimiento
del enfermo no fue consecuencia de la imprudencia
del médico sino de la aparición de una enfermedad
nueva, la cardiopatía isquémica (no se cumplió la 3.a
condición).
Profilaxis
Al médico, que es el más interesado para que estas
situaciones no aparezcan, le pueden ser de utilidad, a
la vista de las sentencias del Tribunal Supremo, las
siguientes recomendaciones4:
Poseer una historia clínica completa y actualizada
de cada paciente, donde también deben de figurar la
actitud del enfermo respecto al tratamiento y las exploraciones diagnósticas.
Establecer la oportuna relación humana y afectiva
con el paciente.
Informar al enfermo, no sólo de su enfermedad,
sino también de los efectos secundarios y complicaciones previsibles, tanto de los tratamientos como de
las exploraciones diagnósticas.
Reflexionar sobre cualquier anomalía o síntoma
que presente el paciente e incluso tratar de establecer
su causa.
Informar por escrito ante cualquier irregularidad
que encontremos en las instalaciones o en la utilización de los aparatos e instrumentos médicos, exiguiendo su reparación inmediata. En caso de negativa
o silencio por parte de la dirección del centro sanitario, deberemos de poner en conocimiento del juez
(denuncia) los hechos.
El médico debe de ser consciente que es responsable, no solamente de sus actos, sino de las actuaciones
profesionales de todo el personal sanitario que forma
parte de su equipo. Se trata, en muchas situaciones, de
funciones propias del facultativo que relega en otras
personas. Lo que implica que la simple limpieza de un
aparato es nuestra responsabilidad que relegamos en
la auxiliar de clínica y, por lo tanto, debemos de supervisarla.
No asumir la responsabilidad de cuidar pacientes
cuya enfermedad pueda en algún momento sobrepasar nuestros conocimientos, consultar con los especialistas.
Por último, recordar que para que exista delito no
sólo se precisa que exista yatrogenia, sino que es necesario que esta yatrogenia sea consecuencia probada de
una conducta imprudente.
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