CC Guzman Julio 2013
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Caso de la Semana Andrés Guzmán H. R1 Medicina de Urgencias Julio 2013 Urgencia UC • 17:15 hrs. • Mujer, 15 años • MC: Dolor torácico Evaluación Primaria • A: permeable, conversando, sin signos de trauma columna cervical • B: FR 16xmin, SatO2 100% ambiental, tórax simétrico, respiración sin uso musculatura accesoria, sin signos de trauma • C: PA 118/72 FC 67xmin, sin sangrado evidente, pulsos simétricos regulares Evaluación Primaria • U: corazón contractilidad adecuada, cavidades ventriculares de tamaño normal, sin derrame pericardico. Sin lineas B, sin derrame pleural, lung slide +, sin signos de congestión; Vena Cava no compresible, aorta abdominal dentro de limites normales; Sin liquido libre abdominal. Evaluación Primaria • D: CLOTE, cooperadora, asustada. NC simetricos, Motor/sensitivo simetricos, sin focalización evidente. • E: T° 36,6°C, sin lesiones cutáneas en dorso o extremidades; sin evidencias de trauma Evaluación Primaria • ¿Alguna acción inmediata? Evaluación Secundaria • Anamnesis próxima: “ Hoy a las 12hrs (5 hrs atrás) estaba en el colegio, sentada, cuando sentí dolor en el costado derecho” - Inicio Súbito, persistente - Tipo puntada - Tope inspiratorio - De intensidad máxima desde el inicio (6/10) - Asociado a disnea leve - Hemoptisis (-) Palpitaciones (-) Sudoración (-) Nauseas/vómitos (-) Evaluación Secundaria • - Anamnesis remota: Ant. Médicos: (-) Ant. Qx: (-) Alergias: (-) Medicamentos actual: (-) Evaluación Secundaria • Anamnesis próxima: • ¿Algo más? Evaluación Secundaria • • • • • • • Episodios previos similares? NO! TBQ? NO! Uso MAC (ACO)? NO! Dolor en las piernas? NO! Viajes recientes? NO! Coagulopatías? NO! Neoplasias? NO! Evaluación Secundaria • Examen Físico: - Paciente delgada, “ectomórfica” 1,78m 65kg…. aprox - CLOTE, bien hidratada y perfundida, llene capilar <2seg, piel sin lesiones, sin adenopatías palpables, pulsos periféricos regulares, simétricos - Cuello: tráquea no desviada - Tórax: MP+, levemente disminuido a derecha, sin crépitos, sin otros ruidos agregados. Sin lesiones dérmicas. - Cardio: RR2TSS - Abdomen: BDI, RHA+, Sin signos irritación peritoneal, no palpo masas. Puño percusión negativo - EEII: Edema (-) Empastamiento (-) Homan (-) Pulsos pedios/ tibiales posteriores ++/++ Dg Diferenciales • • • • • • • • • TEP Neumotórax Pericarditis Neumonía IAM Patología aórtica aguda Rotura esofágica Herpes Zoster Musculoesquelético EXAMENES • Sangre? • ECG? • Imágenes? Doctor!! Espere!!!..... • Si? • “consulté antes donde otro doctor que me sacó una Rx y con el resultado me mandó para acá” • ……. Diagnóstico?? • Neumotórax espontaneo ¿primario, secundario? Andrés Guzmán H. Medicina de Urgencias MANEJO NEUMOTÓRAX PRIMARIO ESPONTANEO EN LA URGENCIA Hoja de Ruta • Diagnostico: Rol de ECO • Tratamiento inicial Neumotórax Espontaneo Primario • Disposición Diagnostico: Rol de ECO Diagnostico: Rol de ECO • Rápido, barato, en box, paciente no necesita estar estable, no necesita trasladarse… • Deslizamiento pleural VPN 100% • Sin Deslizamiento pleural S 100% E 78% • Asociado a Lineas A S 95% E 94% • …“in the hands of an experienced operator” …“in the hands of an experienced operator” Diagnostico: Rol de ECO • Rx Tórax • De pie en inspiración… expiración, decúbito lateral, supino no de rutina • S 80% • De elección si paciente estable • Permite realizar mediciones Rx Tórax MANEJO INICIAL EN URGENCIAS Manejo Manejo • Si paciente: - Edad avanzada - Sospecha NeumoTx secundario - HDN inestable - NeumoTx a tensión - NeumoTx muy grande - Disnea significativa - Circunstancias Sociales Manejo • Conservador • Neumotórax pequeño (<2cm) • Sin disnea significativa • 79% no requieren otra intervención • Observar 3 - 6 hrs • O2 al 100% - dism. PP Nitrogeno - aumenta reabsorción 4:1 v/s aire ambiente • Alta - Control RxTx sin aumento - Accesibilidad - Control 12-48 hrs. Manejo Invasivo 2 lineas Manejo Invasivo 2 lineas • British Thoracic Surgery Guidelines (2010) • Manejo conservador si <2cm o sin disnea • Aspiración simple con aguja fina (14-16G) x 1 vez! • Si falla Drenaje Manejo Invasivo 2 lineas • American College of Chest Physicians Guidelines (2001) • Aspiración o Pleurostomía pequeña • Mejor pleurostomía y Trap Evidencia!!! Evidencia • • • • Manejo inicial es controversial No estandarizado en todo el mundo Tendencia mundial hacia manejo en ED Referencias a Revisión Sistemática: Cochrane 2011: “Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneus pneumothorax in adults” - 1239 art… 6 criterios… 1 estudio: 60 pacientes!!! - Sin diferencias en éxito inmediato - Sin diferencias en falla precoz (1 sem) - Asp. Simple reduce proporción de pacientes hospitalizados (dato poco potente) Procedimiento http://www.youtube.com/watch? v=j_UGBS-Kp2I Conclusiones • • • • • • • ECO… de a poco según experiencia RxTx si paciente estable Si grave Tubo, Hosp, Manejo por Qx Si leve Poca evidencia de calidad No estandarizado Tendiente a resolución en ED y control ambulatorio… juegue! Referencias • • • • • • • Up To Date: Primary spontaneous pneumothorax in adults, April 1, 2013 Pleural Diseases in the Emergency Department, Emergency Med Clinics of North America, 30 (2012), 475-499 Primary spontaneous pneumothorax: towards outpatient treatment and abandoning chest tube drainage, Janssen J, Cardillo G, Respiration. 2011;82(2):201. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010, MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group, Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii18 Pitfalls in the evaluation of SOB, Emergency Med Clinics of North America, 28 (2010), 163-181 Evidence-based emergency medicine/systematic review abstract: Simple aspiration compared to chest tube insertion in the management of primary spontaneous pneumothorax, Gaudio M, Hafner JW, Ann Emerg Med. 2009;54(3): 458. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement, Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA, AACP Pneumothorax Consensus Group, Chest. 2001;119(2):590.
