Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Sumario Volumen 21, Número 5, Septiembre-Octubre 1985 editorial Editorial Tuberculosis: ¿Paradigma de complejidad? R. Rey Duran. 199 originales Quistes broncogénicos. Presentación de 16 casos y revisión de la literatura. M^L. Martínez Martínez, J. Ruiz Manzano, J. Joanmiquel Isern, L. Bernadó, J. Astudillo y J. Teixidó. I(M Nuestra experiencia en 36 casos de carcinoma indiferenciado de células pequeñas de pulmón. M.G. Pallotta, M.C. García, D. Fenti, E. Nucifora y A. Precerutti. 'JQ-, Recidiva del neumotorax espontáneo y su relación con la presencia de bullas. J. Torres Lanzas y J.J. Rivas de Andrés. •J-IJ Tumor carcinoide bronquial. G. Gómez, G. Estrada, C. León, C. Rodríguez y F. Alameda. 217 revisión de conjunto Medición del volumen de tejido y flujo capilar pulmonar mediante técnicas de dilución de gases inertes solubles. J.A. Barbera Mir y N. González Mangado, iie notas clínicas Schwanoma de tráquea. F.J. Ortega Morales, M. Carbajo Carbajo, M. Hernández Alonso, W. Torre Buxalleu, R. Ondiviela Gracia y E. García Satue. T\d Neumonías bacteriémicas por Staphilococcus aureus en pacientes leucémicos con granulocitopenia. F. Planas Comerma, M. Perpiñá Tordera, M. Sanz, F.J. Refecas y V. Marco Martínez. _______________________________________237 Efecto broncodilatador de los antiinflamatorios no esteroideos en el asma. Comunicación de un caso. F. Sánchez-Toril, L. Prieto, J. Palop, M. Juyol, A. Paricio y J. Castro. •JAI Neumotorax espontáneo como forma de presentación del carcinoma broncogénico. A propósito de tres observaciones. J. Torres Lanzas, J.J. Rivas de Andrés, J. de Miguel Prieto y J.D. Pedreira. JAC A propósito de un caso de neumonía lipodeia de origen desconocido. J. Sala Barbany, M. Mestres Caldentey, M. Teixidó Vives y E. Mayayo Artal. ^A» cartas al director Ascitis quilosa y quilotórax en un caso de cirrosis hepática. E. Caballería Rovira, J.V. Aragó López, A.M. a Sala Auvi y A. Sanchis Closa. fc-t Asma bronquial y preparados de teofilina retard. J. Aragón de la Peña y J. Grávalos Guzmán. 252 Crítica de libros. 254 información varia EDITORIAL TUBERCULOSIS: ¿PARADIGMA DE COMPLEJIDAD R. REY DURAN Esta enfermedad, de la que cada año mueren tres millones de personas y de la que enferman otras diez, la mitad con escasas probabilidades de contagiar, se presenta como fenoménicamente diversa y compleja porque establece múltiples implicaciones: consigo misma y con sus variantes clínicas, con el desarrollo social y subsiguientemente con la condición económica y en tercer lugar con la técnica de acción sanitaria que ha de controlarla. Esta técnica, incluida en los Programas de Salud, se ve obligada a realizar un reacondicionamiento dinámico y periódico que, aunando los aspectos concurrentes y propios de cada país, consiga un sistema exento de antagonismos entre sí que homologue y coordine el problema hasta su extinción. En la parte del mundo conocida como mundo desarrollado y precisamente por esta condición que altera el impacto y la distribución de la tuberculosis, ésta ha llegado a ser una enfermedad tratable y curable además de prevenible mientras que los países técnicamente menos avanzados mantienen un riesgo anual de infección estable que llega a ser casi cincuenta veces superior'. Sea cual sea la localización mundial del problema, la tendencia al descenso de forma natural de la tuberculosis alcanza una tasa anual del 4 %, libre de cualquier interferencia con BCG o quimioterapia. La tuberculosis es la enfermedad que mejor ha cumplido como «modelo»2 en su evolución histórica tanto en los campos clínico como experimental y social; su mejor conocimiento ha sido el resultado de un gran esfuerzo multidisciplinario en el ámbito de la Salud Pública permitiendo medir su magnitud a nivel mundial para posteriormente aplicar disposiciones uniformes en la prevención y el tratamiento. Consecuencia de ese modelo de investigación han sido los actuales esquemas terapéuticos, altamente resolutivos y establecidos para un período de administración de las drogas cada vez más recucido, que han logrado acumular todo un cuerpo de doctrina en un plazo inferior a los quince años. Es a partir de 1948 cuando los Hospitales de las Fuerzas Armadas U.S.A. y el Consejo para la Investigación Médica en el Reino Unido inician protocolos de estudio para averiguar sobre las drogas antituberculosas que son pioneros y sientan los fundamentos para posteriores trabajos en oncología y enfermedades infecciosas. Con el tiempo y debido al esfuerzo de estos estudios clínicos, las bases del tratamiento de la tuberculosis han llegado a ser más racionales que las de otras muchas enfermedades curables, debiendo los países más desarrollados estar agradecidos a los más pobres porque la elaboración de estos estudios ha tenido lugar preferentemente entre sus habitantes, proporcionándoles el beneficio de sus resultados y evitándoles un mayor desembolso económico. Gracias a todo este proceso podemos tratar a los enfermos en la actualidad por períodos de tiempo de seis meses y con drogas sumamente eficaces obteniendo unos índices de rentabilidad cercanos al cien por cien. En otro sentido, los sistemas de Vigilancia y Control utilizando medidas profilácticas como la vacunación con BCG y el tratamiento con isoniazida entre los grupos de infectados han conseguido evitar la aparición de enfermedad clínica en muchas partes del mundo. Nos ocuparemos de estos aspectos con más detenimiento. La eficacia de la vacunación con BCG sigue siendo discutida porque su protección no ha sido uniforme, presentando grandes variaciones entre países e incluso entre diferentes zonas de un mismo país. La revisión de las series publicadas demuestra que desde un grado de protección en el Reino Unido del 80 % se desciende a coberturas del 31 y 14 % 3 , sin contar con el estudio realizado en Madras (India) que después de un seguimiento de siete años y medio no demostró ningún tipo de salvaguarda. Estas diferencias de efectividad son atribuidas a diversas causas como: la composición de la vacuna utilizada y su administración, factores de tipo geográfico, índice local de mycobacterias y la composición de la población que se testa en relación con su propia tasa de tuberculosis. Entre los países que recomiendan el uso de BCG se halla el Reino Unido, cuyo Departamento de Salud y Seguridad Social aconseja que los niños entre diez y catorce años se vacunen, pues para ellos está demostrada la eficacia de este proceder4; esta vacunación se extiende incluso a regiones que mantienen una muy baja tasa de tuberculosis y argumentan que la emigración a otras zonas con mayores cifras de prevalencia es un factor que incrementa el riesgo, sostienen que no debe abandonarse este sistema hasta que el riesgo de infección sea 199 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 igualmente bajo en todo el país. Otras partes del mundo (U.S.A.) no utilizan esta metódica y una encuesta realizada entre veinticinco Departamentos de Salud demostró que en sólo cinco se practicaba la vacunación con BCG, en ningún caso de forma rutinaria, y comprobándose que el impacto sobre la reducción de la incidencia (Comstock y Palmer) no alcanzó el 5 %. El argumento básico de la no utilización de la vacuna de manera generalizada lo establece la conversión de la reacción tuberculínica durante un período de tiempo variable, lo que imposibilita más tarde la monitorización del test como índice para detectar la infección adquirida. Este campo de la prevención presenta un esperanzador futuro. La OMS tiene en marcha un programa ambicioso en la inmunología de la tuberculosis y uno de los objetivos es la preparación de nuevas vacunas5, modificando la BCG o bien creando un antígeno complejo coadyuvante totalmente sintético. Cualquiera que sea la vía, resulta incitante pensar en el desarrollo de una vacuna verdaderamente segura. El segundo aspecto dentro de estos comentarios corresponde a la profilaxis con isoniazida. Hace casi treinta años que Mitchison aludió a la posibilidad de que la quimioprofilaxis tuviese una indicación clara entre los grupos de infectados una vez que la tuberculosis como enfermedad hubiese desaparecido. Es cierto que este sistema de protección no ha sido utilizado en Europa con amplitud aunque sí existe una gran experiencia de su manejo en U.S.A. a partir de los trabajos de Furcolow y Dueschie. Se realizaron siete ensayos entre una población total de setenta mil personas infectadas (contactos, conviventes, etc.) que crearon las bases para el uso de la droga y cuyas normas están recogidas6 ampliamente por la American Thoracic Society . A medida que las fuentes de infección vayan disminuyendo aún quedará un grupo importante de personas adultas o viejas (en U.S.A. el 80 °7o de las tuberculosis aparecen en estas edades), infectadas en su juventud y en otros casos con lesiones en los vértices pulmonares que nunca recibieron tratamiento y que por condicionantes o riesgos sobreañadidos como diabetes, enfermedades inmunosupresoras, etc., pueden llegar a reactivarse manteniendo el pool de infectados, cuyas probabilidades futuras de ser nuevos enfermos están entre el 1015 %. En un estudio realizado en Europa entre veinte mil personas portadoras de «lesiones fibróticas»7 se observó en el grupo control una tasa anual de reactivación bacteriológica del 0,43 %, demostrándose que podía ser reducida en un 76 °7o con la toma de isoniazida entre seis y doce meses. Es indudable que en el futuro el declinar de la tuberculosis permitirá que los grupos sobre los que se acumule la enfermedad sean gentes de edad mayor y por 200 este motivo la toma de conciencia y el ejercicio práctico de estas medidas de control tendrá que ser cada vez más de uso cotidiano. Cualquier intento de comentar la situación de la tuberculosis en España con un mínimo de seriedad podría ser enjuiciado por quien esto lea como una conclusión particular sin ningún tipo de rigor. La ausencia de parámetros epidemiológicos fidedignos imposibilitan de realizar una exposición al menos aproximada y obligan a una cierta cautela en su interpretación. Esta carencia de controles facilita la implantación de opiniones personales diversas que se contraponen a los escasos datos oficiales publicados, dando lugar a un estado frecuente de confusión, como se reconoce en el título de esta editorial. Evaluando algunas de las cifras publicadas en los últimos años nos damos con que la tasa de incidencia acumulativa en Barcelona en 19828 era de 56,8/100.000 habitantes mientras que el Boletín Epidemiológico Semanal contabilizaba en^ ese mismo año y para todo el país una cifra de 19,8/100.000, que a su vez era cinco puntos más alta que la del año anterior. Durante 1983 se declararon alrededor de 40/100.000 habitantes en Castilla-León y en Vizcaya en el mismo año la cifra era siete puntos más baja. Tanto en una como en la otra comunidad el porcentaje mayor de enfermos se acumulaba en personas menores de treinta años (sic). Esta batahola de cifras es indicativa, al menos, de que se comienzan a declarar los casos como es norma legal para cualquier enfermedad transmisible. Es cierto que en algunas grandes ciudades como Nueva York la incidencia de tuberculosis se está incrementando9, pero el acopio de nuestros datos globales está más próximo a lo sucedido en África hace seis años al observarse una incidencia inferior a la europea en doce puntos, debido a que solamente se había valorado el 44 % de la población. Desde el inicio de la Campaña de Erradicación hace ya veinte años fueron vacunados con BCG recién nacidos y jóvenes de otras edades, proporcionando este hecho dificultades ulteriores para el despistaje de la infección; a la vez otros grupos de niños recibieron tratamiento profiláctico con isoniazida por presentar un test tuberculínico positivo. Tiene que resultar, cuando menos curioso, que en ninguno de los dos casos se haya realizado un seguimiento oficial a largo plazo para valorar los efectos de cualquiera de estas medidas. Me gustaría encontrar respuesta a esta pregunta: ¿En qué grupo de entre nuestros jóvenes de 20-25 años, vacunados o tratados con isoniazida en la infancia, se observa más tuberculosis en la actualidad? En resumen, esta campaña que se creó con abundantes medios humanos y económicos, más o menos acertada en su diseño pero importante en su envergadura, tuvo el triste final de ir muriendo indolentemente consumida en su propia inercia. 10 R. REY DURAN.—TUBERCULOSIS: ¿PARADIGMA DE COMPLEJIDAD? Es justo reconocer públicamente la labor de médicos y sanitarios que durante años, y en particular hasta mediados los cincuenta, con gran entusiasmo y pocos medios resolvieron muchos casos graves de tuberculosis que aún podemos revisar en nuestras consultas diarias. Más adelante, con la seguridad que aportó la isoniazida, se perdió en parte ese ímpetu no ocupándose de evolucionar como otros países lo hacían revisando sus criterios y mejorándolos; se despertó a una patología respiratoria menos parcial desincentivándose un tanto abruptamente y olvidándose de crear una planificación futura medianamente coherente. En la década de los setenta se retoma el problema de la tuberculosis al aparecer nuevas drogas como el etambutol y la rifampicina y se organizan los primeros ensayos clínicos multicéntricos sobre terapéutica10 en nuestro país que establecen criterios propios sobre el manejo y rentabilidad de las drogas. Actualmente el control de los enfermos se realiza en la mayoría de los servicios/secciones de neumología, prescindiendo del obsoleto criterio del internamiento sanatorial; la evolución sin embargo es lenta y a nuestras espaldas tenemos una resistencia adquirida a la rifampicina del 40 % y unas curiosas asociaciones de drogas «made in Spain» comercializadas con más criterio mercantil que científico. No consideramos, por ahora, necesario indagar más sobre la duración ideal del tratamiento, tanto las pautas de nueve como las de seis meses, ambas con seguimientos de años, alcanzan un índice muy bajo en recidivas (alrededor del 2 %), es preferible que orientemos nuestro esfuerzo hacia la profilaxis y otras medidas de control que nos permitan decir adiós a esta enfermedad no mucho más allá del primer cuarto de siglo del próximo milenio. Estas son algunas de nuestras sugerencias para conseguirlo: — Interrumpir la transmisión tratando con isoniazida a los grupos de personas jóvenes con infección adquirida recientemente, ídem a los grupos de adultos con «lesiones fibróticas» que además padecen otras enfermedades que incrementan el riesgo de reactiva- 11 ción: inmunodeprimidos, diabéticos, silicóticos, trasplantados, en corticoterapias prolongadas o en diálisis. — Tratamiento ambulatorio de la enfermedad, salvo complicaciones, con pautas de seis meses e incorporación laboral precoz limitando la supervisión sólo a la etapa terapéutica. — Internamiento de las formas crónicas y valoración de resistencias. — Control epidemiológico sobre conviventes y contactos, ídem para el personal sanitario que asiste a estos enfermos. — Cooperación de psicólogos y asistentes sociales. — Enfocar el problema con criterios de Salud Pública. Como dijo Etienne Bernard: «El primer país en eliminar la tuberculosis será aquel que la considere como un problema serio justo hasta el final». BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. Informe de un grupo mixto de estudio UICT/OMS. Serie de informes técnicos, 671. Ginebra 1982. 2. Rouillon A. Tuberculosis: a model of approaching disease control. Chest 1979; 76 (suppl):739-740. 3. Eickhoff TC. The current status of BCG immunization against tuberculosis. Annu Rev Med 1977; 28:411-423. 4. Department of Health and Social Security. Immunization against infectious disease. BCG. London: DHSS, 1983. 5. Rook GAW. The importance to the International Unión Against of Tuberculosis of some recent advances in our understanding of cell-mediated immunity to micro-organisms. Bull Int Unión Tubero 1983; 58:60-69. 6. American Thoracic Society. Control of tuberculosis. Amer Rev Respir Dis 1983; 128:336-342. 7. Krebs A. 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Presentamos una revisión fundamentalmente clínicoradiológica de 16 pacientes con quistes broncogénicos (14 pulmonares y dos mediastinicos) habidos en nuestro centro durante 12 años. Todos hablan sido sometidos a intervención quirúrgica y tenían confirmación histológica. Los quistes broncogénicos pulmonares se localizaron preferentemente en lóbulos superiores (nueve casos) y se manifestaron como infecciones respiratorias recurrentes (10 pacientes) y/o como hemoptisis de repetición (dos pacientes), estando otros dos pacientes asintomáticos. Radiológicamente, se presentaron como una densidad redondeada, homogénea y bien delimitada, o con neumonitis a su alrededor y/o nivel hidraéreo en el interior del quiste. Los dos quistes broncogénicos mediastinicos fueron hallazgos radiológicos casuales en pacientes asintomáticos. Todos los pacientes habian sido intervenidos, realizando sólo la exéresis del quiste en los de localización mediastinica y en seis pulmonares, y precisando el resto (ocho quistes broncogénicos pulmonares) una lobectomfa. Arch Bronconeumol 1985; 21:202-206 Introducción Los quistes broncogénicos son malformaciones congénitas originadas por ramificación anómala del árbol traqueobronquial durante el desarrollo embriogénico''2. Pueden situarse en el parénquima pulmonar o en el mediastino, siendo los primeros los más frecuentes3'4. El haber tenido ocasión de observar algunos pacientes portadores de quistes broncogénicos que plantearon ciertos problemas diagnósticos, nos ha llevado a realizar una revisión retrospectiva de los pacientes con quistes broncogénicos atendidos en nuestro centro. No es una patología frecuente, pero compatible, ya que la única manera de diagnosticarla, y tratarla a la vez, es la quirúrgica. Recibido el 22-10-1984 y aceptado el 9-3-1985. 202 Bronchogenic cyst. Presentation of 16 patients and review of the literature The clinical and radiographic features of 16 patients with bronchogenic cyst (14 pulmonar} and two mediastinal), seen over a 12 year period, are reviewed. All patients underwent surgical therapy and all diagnoses were confirmed histologically. The upper lobes were the most common site for the pulmonary cysts (9 cases) which manifested as recurrent respiratory infections (10 patients) or repeated hemoptysis (2 patients) or both; another two patients were symptom free. On radiography the cysts appeared as round, homogeneous, well defined masses on occasion surrounded by pneumonitis or with hydroaereal contents in the cysts or both. The two mediastinal cysts were fortuituous radiographic findings in symptom free patients. All patients underwent surgical treatment with the two mediastinal cysts and six pulmonary ones excised and the remaining 8 pulmonary cysts requiring lobectomy. En este trabajo revisamos 16 pacientes con quistes broncogénicos (14 pulmonares y 2 mediastinicos), diagnosticados en nuestro centro a lo largo de los últimos doce años. Material y métodos Revisamos las historias clínicas de los pacientes de nuestro centro, a los que anatomopatológicamente se había diagnosticado de quiste broncogénico. Recogimos 16 casos en los últimos doce años. Todos tenían confirmación histológica procedente de la pieza quirúrgica. Consideramos por separado los quistes broncogénicos pulmonares y los mediastinicos, dado que su problemática es diferente, aunque su origen sea común. En todos los pacientes analizamos la forma de presentación, las manifestaciones clínicas y las posibles complicaciones. Asi mismo, revisamos en todos ellos las radiografías de tórax, fijándonos en la localización del quiste, su tamaño y en la imagen radiológica que ofrecían. Por último, también comentamos el tipo de intervención quirúrgica practicada, pues todos los pa12 M.L. MARTÍNEZ MARTÍNEZ ET AL.—QUISTES BRONCOGENICOS. PRESENTACIÓN DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA TABLA I Catorce quistes broncogénicos pulmonares. Edad Aflos N.° de pacientes Entre 8 y 15 Entre 15 y 30 Entre 30 y 45 Entre 45 y 55 9 0 4 TABLA II Catorce quistes broncogénicos pulmonares. Síntomas N.° de pacientes — Infecciones respiratorias de reptición sólo (fiebre, tos, expectoración) — Infecciones respiratorias de repetición y hemoptisis — Únicamente hemoptisis de repetición — Asintomáticos 10 1 1 2 cientes han sido intervenidos en el Servicio de Cirugía Torácica de nuestro centro (Dr. F. Margarit). En nuestra Ciudad Sanitaria los pacientes de menos de 7 años se ingresan en la Clínica Infantil. Nosotros sólo hemos recogido los quistes broncogénicos detectados en pacientes ingresados en la Residencia General, con más de 7 años, por lo que este trabajo no recoge la incidencia de esta patología en la edad infantil. Resultados Revisamos 16 pacientes con quistes broncogénicos, 14 pulmonares y dos mediastinicos. Los 14 pacientes con quistes broncogénicos pulmonares correspondían a siete varones y siete mujeres, con edades comprendidas entre los 8 y 55 años, aunque nueve pacientes eran menores de 14 años (tabla I). La sintomatología que presentaban, en 11 pacientes correspondía a infecciones respiratorias recurrentes y de lenta resolución, con fiebre, tos, expectoración y uno de éstos además presentaba hemoptisis. En otro paciente, un varón de 55 años con el quiste situado en el lóbulo superior derecho, sus únicos síntomas fueron de hemoptisis importantes repetidas durante años, habiéndose administrado varios tratamientos antituberculosos. Los otros dos pacientes (de 10 a 13 años) estaban asintomáticos y el quiste fue un hallazgo casual en la radiografía de tórax practicada por otros motivos. Ningún paciente presentó síntomas por compresión de vías aéreas (tabla II). Estos quistes se localizaban como sigue: nueve en lóbulos superiores (siete en el derecho y dos en el izquierdo), uno en lóbulo medio, uno ocupaba el lóbulo superior derecho y el lóbulo medio, uno en el lóbulo inferior izquierdo y dos en el lóbulo inferior derecho (uno de éstos en el segmento 6) (tabla III). El tamaño del quiste oscilaba entre 1,5 y 13 cm de diámetro (media de 6 cm). Respecto a la imagen radiológica, observamos en tres casos nivel hidroaéreo en el interior del quiste (fig. 1), cuatro quistes presentaban neumonitis a su alrededor (fig. 2), en dos casos coincidían la neumonitis y el nivel hidroaéreo, un solo caso presentaba calcificaciones en el interior y en la pared del quiste y en cinco casos (entre ellos los dos quistes asintomáticos) se observaba sólo una densidad homogénea, redondeada y bien delimitada (tabla IV). Todos estos pacientes fueron intervenidos por el Servicio de Cirugía Torácica de nuestro centro, y TABLA IV Catorce quistes broncogénicos pulmonares. Imagen radiológica TABLA III Catorce quistes broncogénicos pulmonares. Localización N.° de pacientes Lóbulo Lóbulo Lóbulo Lóbulo Lóbulo Lóbulo Lóbulo 15 superior derecho superior izquierdo medio medio y superior derecho inferior derecho (segmentos básales) inferior derecho (segmento 6) inferior izquierdo (segmentos básales) N.° de pacientes Nivel hidroaéreo Neumonitis (con fases de remisión y exacerbación) • Nivel hidroaéreo y neumonitis Imagen redondeada, homogénea y bien delimitada (uno de éstos presentó calcificaciones en la pared y en el interior del quiste) 203 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 Asimismo, en dos casos hallamos otras anomalías congénitas asociadas: un paciente presentaba ausencia del lóbulo medio y en otro el segmento anterior del lóbulo superior derecho dependía del lóbulo medio. Los dos quistes broncogénicos mediastínicos fueron un hallazgo casual en pacientes asintomáticos. El primero, lo presentaba un varón de 18 años y se situaba en mediastino posterior, junto al cayado aórtico. El segundo era una mujer de 52 años, a la cual en el estudio de una neumopatía difusa se le halló, en la radiografía de tórax, además de un patrón intersticial, una masa paratraqueal derecha, por lo que se le practicó una toracotomía con biopsia pulmonar, que dio el diagnóstico de neumonía intersticial usual, y exéresis de la masa mediastínica que correspondió al quiste broncogénico. Discusión en cuanto al tipo de intervención quirúrgica practicada podemos considerar dos grupos. En seis pacientes (entre ellos los dos asintomáticos) se procedió simplemente a la exéresis del quiste y en los otros ocho fue preciso practicar una lobectomía. 204 La mayoría de los quistes broncogénicos que presentamos eran pulmonares y sólo había dos mediastinicos. La edad de los pacientes era muy variable, pero predominaban los menores de 15 años. Ya se ha señalado la razón por la que nuestra serie no incluye pacientes por debajo de siete años de edad. Entre los quistes broncogénicos pulmonares predominaba claramente la localización en lóbulos superiores, en nueve pacientes (tabla III). En este dato diferimos de otras publicaciones en las cuales los quistes broncogénicos pulmonares se situaban preferentemente, hasta las 2/3 partes, en lóbulos inferiores, sin que podamos hallar ninguna explicación para esta discrepancia2'3'5. Los quistes broncogénicos pulmonares pueden ser un hallazgo casual en la radiografía de tórax, pero la forma más frecuente de presentación clínica es como infecciones respiratorias de repetición. En nuestra serie esto ocurrió en 11 casos (tabla II). La infección del quiste es la complicación más frecuente y la responsable de la mayoría de las manifestaciones clínicas2'3'6. Entre los síntomas que acompañas a la infección del quiste, en ocasiones puede ser importante la hemoptisis, la cual, según algunos, hasta podría ser el síntoma más frecuente3'7. Entre nuestros pacientes fue un síntoma raro, pues sólo dos pacientes presentaron hemoptisis, aunque en uno de ellos fue la manifestación principal. Los dos pacientes que estaban asintomáticos eran menores de 15 años. Todos los mayores de esa edad tenían síntomas, dado que con el paso de los años aumenta la frecuencia de aparición de complicaciones3'7. Las imágenes radiológicas que ofrecen los quistes broncogénicos pulmonares no son específicas y obligan, por ello, a un diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden dar lugar a masas pul16 M.L. MARTÍNEZ MARTÍNEZ ET AL.—QUISTES BRONCOGENICOS. PRESENTACIÓN DE 16 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA monares3'8. En el paciente asintomático ofrecen la típica imagen de densidad homogénea, redondeada y bien delimitada. Cuando los quistes se infectan, pueden aparecer entonces niveles hidroaéreos en su interior o estar ocultos por la neumonitis que los rodea3'4'8. En nuestra serie la mayoría se presentaba como imagen redondeada, en otros casos aparecía como una condensación parenquimatosa mal definida y/o con nivel hidroaéreo en su interior; y en dos pacientes coincidía la presencia de nivel hidroaéreo y la imagen de neumonitis alrededor. Estas formas de presentación radiológica no difieren de las descritas habitualmente para los quistes broncogénicos pulmonares3. En un caso hallamos calcificaciones en la pared y en el interior del quiste, circunstancia ésta poco frecuente8. El nivel hidroaéreo dentro de un quiste broncogénico pulmonar se explica porque cuando se infecta, fácilmente comunica con el árbol traqueobronquial, y dicho nivel puede aumentar o disminuir según el quiste se vacie más o menos a las vías respiratorias6. En alguno de nuestros pacientes, en los que la radiografía de tórax mostraba una condensación parenquimatosa, con o sin nivel hidroaéreo, pudimos observar que, cuando mejoraban los síntomas de infección respiratoria con tratamiento antibiótico, la imagen de neumonitis disminuía o desaparecía, permitiendo ver una imagen redondeada que correspondía al quiste y que, cuando el quiste se volvía a infectar, reaparecía la imagen de neumonitis de la radiografía de tórax (figs. 2, 3 y 4). Esta evolución radiológica con fases de remisión y exacerbación puede orientar hacia el diagnóstico de quiste broncogénico, sobre todo si se observa en jóvenes, en los cuales otras causas que la originen son menos frecuentes6'9. Recordamos aquí lo importante que es controlar las infecciones respiratorias y neumonías hasta su resolución completa clínica y radiológica, para no omitir o retrasar el diagnóstico de ésta u otra patología similar. La problemática de los quistes broncogénicos mediastínicos es totalmente diferente debido a su localización, aunque su origen sea el mismo. Suelen situarse cerca de la carina y los bronquios principales10"12, por lo que pueden dar síntomas por compresión de vías aéreas, sobre todo en recién nacidos7'13. De los dos que recogemos nosotros, uno de ellos tenía la situación más habitual, en zona paratraqueal derecha baja, pero el otro tenia una localización excepcional al hallarse en mediastino posterior junto al cayado aórtico. La presentación radiológica de los quistes broncogénicos mediastínicos obliga a un diagnóstico diferencial con otros procesos que también dan lugar a masas mediastinicas10. El hecho de que ninguno de estos dos quistes broncogénicos mediastínicos presentara complicación alguna concuerda con los datos de otras series". Es raro que se infecten y los síntomas que pueden dar con más frecuencia son por com17 presión del árbol traqueobronquial14"16, lo cual ocurre sobre todo en recién nacidos, pudiendo causar una grave insuficiencia respiratoria'3'17'18. En nuestra serie ninguno se manifestó como un distress respiratorio, debido a que no incluimos pacientes menores de ocho años. El diagnóstico de quiste broncogénico, tanto pulmonar como mediastínico, puede sospecharse por la clínica y la radiología, pero ningún tipo de manifestación clínica, ni ninguna exploración complementaria son características. Se diagnostican con la intervención quirúrgica, siendo difícil diferenciarlos de otros procesos, con los que fácilmente puede confundírselos, por métodos menos invasivos '•3'4. Además, la cirugía constituye el tratamiento definitivo de este tipo de patología3'6. En los 14 quistes broncogénicos pulmonares revisados por nosotros, en seis casos (entre éstos los dos asintomáticos) fue suficiente con realizar sólo la exéresis del quiste. En los otros ocho casos se precisó 205 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 nósticas, porque el epitelio respiratorio que lo tapiza puede haber sido destruido por la infección (fig. 6)1-19. En ocasiones, incluso, puede ser difícil diferenciarlos de abscesos, bullas infectadas o zonas de bronquiectasias7. BIBLIOGRAFIA una intervención más amplia, por haber una intensa área de inflamación alrededor del quiste, y se practicaron las lobectomias correspondientes. En los quistes broncogénicos mediastinicos se procedió únicamente a la exéresis de los mismos. Esta relación de los tipos de intervención practicada es similar a la señalada en otras series3-5-6. La confirmación diagnóstica de que se trata de un quiste broncogénico, y no de otra entidad que también se manifieste como una masa pulmonar o mediastinica, es anatomopatológica. Cuando el quiste está intacto este diagnóstico es fácil. El examen histológico muestra que los quistes broncogénicos están tapizados por un epitelio columnar ciliado y rodeados de una pared fibrosa, en la cual pueden hallarse componentes bronquiales, o como glándulas mucosas, tejido muscular liso y placas de cartílago (fíg. 5)'. Cuando el quiste broncogénico se ha infectado puede plantear dificultades diag- 206 1. Bennington JL. Major problems in Pathology. Vol. 13: Surgical Pathology in non-neoplastic lung disease. Philadelphia, W.B. Saunders Co 1982; 321-332. 2. Baum GL, Racz I, Bubis J, Molho M, Shapuiro BL. Cystic disease of the lung. Report of eighty-eight cases, with an ethnologic relationship. Am J Med 1966; 40:578-602. 3. Rogers LF, Osmer JC. Bronchogenic cyst: A review of 46 cases. 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PALLOTTA, M.C. GARCÍA, D. FANTL, E. NUCIFORA y A. PRECERUTTI Sección Hematologia y Oncología. Servicio de Clinica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires. Se presenta la experiencia en el diagnóstico y seguimiento de 36 pacientes con carcinoma indiferenciado de células pequeñas de pulmón (CPCP) en el Servicio de Clínica Médica, Sección Hematología y Oncología del Hospital Italiano de Buenos Aires, durante el periodo 1978-1983. La población eran 31 hombres (86,1 %) y 5 mujeres (13,9 %), con un promedio de edad de 58,6 anos. El 88 % eran fumadores. La mayoría se presentaron con síntomas pulmonares como expresión directa del tumor (tos y hemoptisis) y/o extensión a estructuras torácicas (síndrome mediastinal, síndrome de vena cava). El 11,1 °!v tuvieron forma de expresión síndromes paraneoplásicos (2 SSIHAD y 2 polineuropatias sensitivo motoras graves). En 17 casos la enfermedad fue considerada localizada a un hemitórax y en 19 casos diseminada (enfermedad locorregional avanzada y/o metástasis a distancia). Asimismo el 55 % de los pacientes eran ambulatorios. De los 36 casos, 21 fueron valorables en cuanto a respuesta a tratamiento quimio y radioterapéutico. Se lograron cinco remisiones completas, todas ellas en pacientes localizados tratados con esquemas quimioterapéuticos que incluían adriamicina. Hubieron seis remisiones parciales y 10 progresiones, estas últimas se dieron en pacientes diseminados. La duración de la respuesta asi como la sobrevida tiene diferencias significativas entre los grupos localizados, diseminados y progresiones, con P mayor de 0,025. La sobrevida global de 10 meses para todo el grupo tratado contrasta con la sobrevida referida en la literatura en la evolución natural de la enfermedad (4 meses). Esto hace importante el correcto diagnóstico, la búsqueda de pacientes en estadios localizados, como la aplicación de esquemas de poliquimioterapia con alto grado de respuesta. Our experience with 36 cases of undifferentiated small cell carcinoma of lung The experience in diagnosis and follow-up of 36 patients with undifferentiated small cell carcinoma of the lung at the Hematology Oncology Section of the Hospital de Buenos Aires during 1978-1983 is presented. They were 31 men (86 %) and 5 women (14 %). Mean age was 58.6 years which of them to the tumor (cough, hemoptisis) and/or extensión of the tumor to thoracic structures (mediastinal or vein cava syndromes). Four patients presented with paraneoplastic syndrome (2 cases of inadecuate secretion of antidiuretic hormone and 2 with severe sensory-motor polyneuropathy). In 17 cases, disease was localised to one hemithorax and in the remaining 19 it was disseminated. 55 % of the patients were ambulatory. Of the 36 patients 21 couid be evaluated with radiochemotherapy. In all cases, tumor was localized and treatment included adriamycin. Six patients had partial remissions. Ten progressed and these were cases with disseminated disease. There were significant differences in response to treatment and survival between the two groups (disseminated vs. localized). An overall survival of 10 months in the group contrasts with shorter survival in other studies and emphasizes the need for a correct, early diagnosis and the use of combined chemotherapy with chances of high response. Arch Bronconeumol 1985; 21:207-211 Introducción El cáncer de pulmón es una enfermedad de amplia difusión cuyo curso clínico puede pronosticarse sobre la base de la histología: Recibido el 25-9-1984 y aceptado el 8-4-1985. 23 1) Cáncer de pulmón indiferenciado de células pequeñas (CPCP) también conocido como carcinoma en células de avena. 2) Cáncer de pulmón no indiferenciado de células pequeñas, que incluye el adenocarcinoma, el escamoso y el indiferenciado de células grandes. Esta diferencia se fundamenta en las características de crecimiento o cinética celular de CPCP, 207 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 TABLA I Alteraciones en la radiografía de tórax N.° de pacientes Compromiso ganglionar mediastinico Tumor Infiltrado Atelectasia Derrame pleural Linfangitis 19 8 6 5 5 1 cuyo tiempo de duplicación celular oscila entre 23 y 45 días, lo que contrasta con el tiempo de 90 a 190 días que requieren los otros tipos histológicos. Esto lo asemeja a otros tumores como los testiculares, linfbmas, carcinoma de ovario, entidades en las que fracasan los tratamientos quirúrgicos pero que son altamente respondedores a la quimioterapia y radioterapia, aunque, de cualquier manera, conservan una alta tasa de mortalidad. Presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de 36 pacientes con CPCP que representan en nuestro medio, como en otros centros, un 20 % de los cánceres de pulmón diagnosticados1-4. Material y métodos Se analizaron 36 casos diagnosticados en nuestro hospital durante el periodo 1978-1983, vistos y seguidos por la Sección Hematología y Oncología del Servicio de Clínica Médica. Nuestra población estaba integrada por 5 (cinco) mujeres (13,9 %) y 31 (treinta y uno) hombres (86,1 Vo) con un rango de edad de 41 a 80 años y una edad media de presentación de 58,6 años. El 89 % de los pacientes eran fumadores, con un consumo promedio de más de 20 cigarrillos diarios. El 80 % de los pacientes tuvo como forma de presentación síntomas pulmonares (tos, disnea o hemoptisis), o torácicos en relación al crecimiento tumoral (síndrome de vena cava, disfagia o síndrome mediastinal). Tres pacientes (11 Vo) tuvieron como forma de presentación síndromes paraneoplásicos (una polineuropatia sensitivomotora grave, un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIHAD) y un tercer paciente con un síndrome paraneoplásico doble con polineuropatia sensitivo-motora y SSIHAD). El diagnóstico de síndrome paraneoplásico se efectuó cuando clínicamente el paciente presentaba sintomatologia sospechosa pero no se buscó sistemáticamente. El diagnóstico de carcinoma de pulmón se realizó con radiografías de tórax y broncoscopia. El primero de los métodos diagnósticos se realizó en todos los pacientes, mostrando altera- TABLA II Diagnóstico de carcinoma primitivo de pulmón Radiografía de tórax Fibrobroncoscopia Mediastinoscopia Cirugía Biopsia ganglionar Citología 208 N." Histología (+) 36 29 11 2 4 18 — 25 6 2 2 1 ciones en todos los casos, predominantemente compromiso mediastinal, como es habitual en esta patología (tabla I). En 29 casos la fibrobroncoscopia demostró signos directos o indirectos de tumor, en 25 de ellos hubo material para diagnóstico histológico. Los pacientes en los cuales no se obtuvo el diagnóstico por este método, fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos (tabla II). La estadificación se llevó a cabo con los siguientes métodos: examen físico, radiografía de tórax, análisis bioquímicos, fibrobroncoscopia, mediastinoscopia, tomografia computarizada o centellograma de hígado, centellograma óseo, punción de médula ósea y biopsia (tabla III). Una vez efectuados los procedimientos mencionados se los clasificó según criterios propuestso por la Administración de Veteranos de Estados Unidos (VALSCG) en dos grupos: a) Tumor localizado: enfermedad limitada a un hemitórax con ganglio ipsilateral supraclavicular (17 casos). b) Tumor diseminado: enfermedad extendida al hemitórax opuesto, a pleura, pared torácica y/o metástasis a distancia (19 casos) (tabla IV). El estado general de los pacientes se evaluó por la existencia o no de una pérdida de peso mayor del 10 % o el hecho de que el paciente deambulara o guardara reposo (no se utilizan en este tumor escalas de validez universal como la escala de Karnofsky o la escala del Amercain Joint Committee). Resultaron asi ambulatorios 55,5 Vo de los pacientes y no ambulatorios 44,5 %. De los 20 pacientes ambulatorios, 14 tenían tumor localizado, y en ellos la causa de postración era la expresión del síndrome paraneoplásico y los otros 13 tenían tumor diseminado. Quince de los 36 pacientes no pudieron ser valorados en cuanto al seguimiento; cinco por muerte temprana, cinco por pérdida del seguimiento y cinco por tratamiento temprano. Desde 1978 hasta 1981 los pacientes iniciaron tratamiento con un primer esquema de quimioterapia seguido por radioterapia mediastinopulmonar, en dosis entre 4.500 y 6.500 rads que completaron sin abandonar la secuencia de esquema quimioterápico mensual. Seis pacientes recibieron irradiación profiláctica en sistema nervioso central con progresión en este parénquima en sólo uno de ellos. La quimioterapia en este primer periodo se efectuó con ciclofosfanúda (6002 mg/m2), 5-fluoruracilo (600 mg/m2), vincristi2 na (1,2 mg/m ) y metotrexate (40 mg/m ) cada 28 días, efectuándose 52 sesiones de tratamiento en 14 pacientes. La toxicidad de grado leve se presentó en 20 % de ellos y fue mucositis que se manejaron con medidas sintomáticas habituales, y leucopenias de las que se esperó recuperación espontánea, postergando el ciclo subsiguiente de tratamiento. En este periodo logramos sólo remisiones parciales en pacientes localizados. A partir de la introducción de la adriamicina en nuestro medio (1981), se programó el siguiente tratamiento: ciclofosfami- TABLA III Técnicas diagnósticas empleadas para estadificación en carcinoma de pulmón a células pequeñas N.° de prácticas efectuadas Radiografía de tórax Fibrobroncoscopia Mediastinoscopia Toracotomia Hígado: Tomografia computarizada Centellograma Punción biopsia hepática Cerebro: Tomografia computarizada Centellograma Hueso: Radiografías Centellograma Punción de médula ósea, con biopsia ósea 36 29 11 2 9 12 1 11 9 36 8 24 24 M.G. PALLOTTA ET AL.—NUESTRA EXPERIENCIA EN 36 CASOS DE CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULAS PEQUEÑAS DE PULMÓN TABLA IV TABLA V Diseminación comprobada en 19 pacientes al momento del diagnóstico Respuesta al tratamiento en los 21 pacientes valorables Torácica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Osea Hepática + + Otras Enfermedad localizada Enfermedad diseminada Total + + + + + Cerebral Respuesta parcial Progresión 5 — 5 4 2 6 — 10 10 + + + + + + + + + + + + + + + Respuesta completa + da (600 mg/rn2), vincristina (1,2 mg/m2) y adriamicina (50 mg/m2) cada 28 días por 10 ciclos e igual esquema radioterápico. Aquí las complicaciones de 82 ciclos efectuados en 17 pacientes fueron más graves: 1 (una) muerte súbita; (1) uno paciente con cardiopatia por adriamicina comprobada por autopsia; 1 (uno) caso de reactivación de enfermedad de Hansen, y una extravasación de los citostáticos, con extensa necrosis tisular y muerte del paciente; un paciente presentó disautonomia simpática, que se atribuyó a vincristina. Cinco pacientes lograron remisión completa (entendiéndose como tal la desaparición clínica radiológica de la enfermedad), tenían enfermedad localizada y recibieron adriamicina como tratamiento inicial. La progresión a pesar del tratamiento se observó siempre en casos con enfermedad diseminada y múltiples sitios metastásicos (en nuestra serie no existieron metástasis únicas, a excepción de las cerebrales que comprometieron la vida de los pacientes (tabla V). La duración de la respuesta al tratamiento en los pacientes que lograron remisión completa fue de 4 a 18 meses. La evolución de estos pacientes fue progresión en tres de ellos (un ganglio supraclavicular a los 18 meses, dos en el tumor primitivo a los 4 y 12 meses); uno falleció por sepsis sin evidencias de tumor en la autopsia a los 11 meses y uno permanece en remisión clínica completa a los 18 meses. Las remisiones, en cambio, tuvieron una duración de respuesta de cuatro meses con una sobrevida mediana de 6,5 meses (diferencia estadísticamente significativa con el grupo anterior por el test de Wilcoxon P 0.025). En este grupo la progresión de enfermedad se presentó fundamentalmente en el tumor primario y en las metástasis ya conocidas. La no respuesta al tratamiento se valoró solamente por la sobrevida que en este caso fue de 4,2 meses (tabla VI). Sólo uno de los 21 pacientes valorables está vivo y sigue en remisión completa actualmente sin tratamiento. El resto ha muerto: 14 casos por progresión tumoral (seis del tumor primario pero acompañado de progresión metastásica extratorácica y cinco por metástasis conocidas). Tres pacientes fallecieron por sepsis, uno por muerte súbita, uno por suicidio y otro por causa no establecida. origen, relación con otras estructuras en el organismo y su presentación clínica bajo formas de síndromes paraneoplásicos, hasta su respuesta al tratamiento. Su origen hoy día aún está en discusión. Sus células pueden captar aminas, sintetizar polipéptidos, almacenarlos y aún excretarlos. Por lo cual se lo consideró como parte del sistema APUD, se lo relacionó al carcinoide bronquial y se trató de explicar su asociación a síndromes paraneoplásicos2-4. Sin embargo, estudios bioquímicos e inmunohistoquimicos han demostrado, que si bien el CPCP tiene propiedades en relación con el metabolismo de aminoácidos, dicha capacidad es variable en tumores de distintos pacientes y aún dentro de un mismo tumor. Actualmente los estudios tratan de corroborar el probable origen endodérmico de las células de este tumor 5 7. Una explicación a esto podría ser la teoría de que la célula del CPCP seria la representante primordial de la carcinogénesis del tumor de pulmón. En base a estudios de microscopía óptica, microscopía electrónica, radioinmunoensayo, etc., que se han efectuado hasta el presente, esta teoría no puede ser refutada ni confirmada8-9. Existen controversias en cuanto a la representatividad del diagnóstico de CPCP cuando éste se efectúa en biopsias obtenidas por medios endoscópicos a causa del pequeño tamaño de las muestras, la ubicación fundamentalmente submucosa del tumor y los artefactos derivados de la manipulación para la presentación histológica. Asimismo se han demostrado la coexistencia de dos o más patrones histológicos en un mismo tumor en pacientes autopsiados (distintos subtipos dentro del CPCP o combinaciones del CPCP más escamosos o adenocarcinoma). TABLA VI Sobrevida y duración de la respuesta al tratamiento Sobrevida Duración de la respuesta 18 meses 6,5 meses 4 meses (0,025 P 0,05) 12 meses 4 meses — (0,025 P 0,50) Discusión El carcinoma de pulmón de células pequeñas (CPCP) es una entidad oncológica que promueve la investigación a distintos niveles que van desde su 25 Remisión completa Remisión parcial Progresión 209 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 Su alta tasa de duplicación hace que al momento de presentarse esta patología se encuentre diseminada dentro y fuera del tórax en una gran proporción de casos. Los períodos sintomáticos previos son cortos, de 3 a 6 meses. Históricamente la sobrevida en la enfermedad localizada era de 16 semanas, aún en los grupos en que se intentaba cirugía y/o radioterapia como único tratamiento i.2,4,io-i2_ En nuestra serie, 16 pacientes (43,2 °7o) fueron diagnosticados por metástasis, aún en pacientes localizados, fundamentalmente ganglionares, mediastinales, aunque se comprobó su origen pulmonar mediante fibrobroncoscopia. Una vez diagnosticado el tumor, se investigó la extensión a otros parénquimas, procedimiento denominado estadificación en oncología clínica. Se utilizan para ello clasificaciones universales. La clasificación de la Unión Internacional Contra el Cáncer, que considera el TNM (tamaño del tumor, existencia de ganglios comprometidos y metástasis a distancia) no tiene utilidad en esta patología, ya que todos los pacientes ingresan a la misma como estadio III (por enfermedad local avanzada o metástasis a distancia). Esto había sido observado por la Administración de Veteranos de Estados Unidos (VALSCG), que introdujo una clasificación que los dividió en localizados y diseminados13'14. Se llama entonces enfermedad localizada a toda aquella que no compromete más de un hemitórax incluyendo ganglio supraclavicular ipsilateral, y enfermedad diseminada a aquella que se extiende más allá de un hemitórax y/o tiene metástasis a distancia, siendo éste el factor pronóstico de mayor importancia. En nuestra serie esto se observó claramente, ya que sólo lograron remisión completa a aquellos pacientes con enfermedad localizada. Dado el pequeño número de nuestra casuística no podemos incluir los casos con ganglio supraclavicular ipsilateral como un tercer subgrupo (enfermedad localizada supraclavicular). El otro factor pronóstico descrito, es la condición de ambulatorio o no del paciente. En nuestra experiencia, esto coincidió con el hecho de que el enfermo tuviera patología local o diseminada. Los no ambulatorios serían los portadores de mayor masa tumoral (patología diseminada). Los tres pacientes postrados y con enfermedad local presentaban cuadros paraneoplásicos como causa de la postración (SSIHAD) y polineuropatia'5. La presentación con síndromes paraneoplásicos tuvo la misma incidencia que en la literatura mundial, siendo, según algunos autores, un factor pronóstico adverso. En los casos que tuvimos, uno murió séptico aunque en remisión completa comprobada por autopsia (tuvo una polineuropatia sensitivo motora tan grave que obligó a la asistencia respiratoria mecánica antes de iniciar tratamiento). El segundo paciente llegó a remisión completa de corta duración (4 meses) (tenía síndro210 me paraneoplásico doble SSIHAD y polineuropatia). El tercero tenía enfermedad diseminada con SSIHAD y no tuvo respuesta al tratamiento16-18. Existen otros intentos de clasificación pronóstica de acuerdo a subtipos histológicos del tumor'6''9-20. Los resultados no son muy claros: en nuestro grupo de pacientes no demostramos diferentes evoluciones según los subgrupos histológicos. Los métodos de diagnóstico por imágenes utilizados en nuestra serie para la estadificación no fueron comparados entre sí, sino que fueron incorporados al estudio de las metástasis de acuerdo a su aparición histórica dentro del hospital; estos métodos no fueron efectuados en todos los pacientes ya que el hallazgo de un solo lugar extratorácico fue suficiente para hablar de enfermedad diseminada. Ninguno de los análisis de laboratorio realizados en nuestros pacientes sirvió para inferir datos pronósticos, ya que sólo se alteraban en la fase terminal de la enfermedad, a diferencia de algunas citas de la literatura2'. En el año 1969 aparecen los primeros trabajos sobre la terapéutica del carcinoma de pulmón de células pequeñas en pacientes seleccionados al azar, divididos en dos grupos, uno quirúrgico y otro tratado con radioterapia; no existían pacientes vivos a los 5 años con ninguno de los tratamientos10. Se consideraba en esa década que el CPCP no tenía ninguna terapéutica útil. En la década del 70 comienzan los tratamientos quimioterápicos en este cáncer de pulmón. Los estudios originales tanto de la Administración de Veteranos de Estados Unidos como del grupo canadiense del Saint Margaret Hospital, demuestran por primera vez la gran quimiosensibilidad del tumor. Esto estimuló el uso de la quimioterapia sobre la base de combinaciones de ciclofosfamida en diversos esquemas con otras drogas y con radioterapia14'19. Se logró así el aumento de la sobrevida media en los respondedores (estadísticamente significativa), llevándose la misma de 16 a 51 semanas en pacientes con enfermedad diseminada, pero ninguno sobrevivía al año. A mediados de la década del 70 se investigó en el Hospital M.D. Anderson la utilidad de la combinación de adriamicina con ciclofosfamida y radioterapia. La respuesta global alcanzó igual nivel, pero hubo remisiones completas en el 65 •7o de los pacientes con enfermedad localizada22. Por este período, el otro gran cambio en la terapéutica fue la utilización de la radioterapia como profilaxis de la recaída en sistema nervioso central, aplicándose los conocimientos obtenidos en el tratamiento de las leucemias agudas23-26. El uso de la poliquimioterapia se intensificó en el último lustro con esquema de hasta 8 drogas, y se incrementó la utilización de la radioterapia en el tumor primario en pacientes que lograban remi26 M.G. PALLOTTA ET AL.—NUESTRA EXPERIENCIA EN 36 CASOS DE CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULAS PEQUEÑAS DE PULMÓN sión con tratamiento citostático. La cirugía, que había sido una terapéutica no utilizada durante 15 años, recobró su indicación en dos grupos de pacientes: cuando había sobrevida de 2 años con enfermedad localizada en remisión completa, y en estadios muy tempranos de la enfermedad (Tí NO MO)27.28. Nosotros no poseemos un grupo histórico, control que nos permita evaluar la evolución de la enfermedad en nuestro medio. Sabemos que el tratamiento permite una sobrevida global de 10 meses y que si comparamos los grupos según su respuesta sólo alcanzamos remisión completa duradera y sobrevida prolongada en pacientes con enfermedad localizada, utilizando esquemas que incluyan adriamicina. Al tratar a los pacientes con enfermedad diseminada sólo pudimos paliar síntomas, prolongando escasamente la sobrevida. Resaltamos que nuestra población de pacientes con enfermedad diseminada son portadores de gran masa tumoral y múltiples sitios metastásicos. El CPCP sigue aún teniendo una alta tasa de recaídas, si la enfermedad es localizada y se efectúan intensos tratamientos locorregionales, hay menor recaída en el tumor primario, pero se observa la diseminación fuera del tórax, siendo el hígado y el hueso los lugares más frecuentes de implante. En cambio, en la enfermedad diseminada, la recaída se produce en general en el sitio metastásico inicial, preferentemente el hígado. Esto ha dado lugar a estudios sobre la utilidad de la irradiación hepática30. Con estos avances terapéuticos se obtiene una población de respondedores completos con una sobrevida mayor, por lo cual pueden objetivarse las complicaciones del uso de la quimio y radioterapia, como las leucemias, agudas y el desarrollo de un segundo tumor31. Como vemos el carcinoma de células pequeñas conforma una entidad distinta dentro del grupo de los cánceres de pulmón; interesa a los investigadores que tratan de desentrañar su origen. Propone a los clínicos desafíos diagnósticos y la intensificación en la búsqueda de pacientes en estadios localizados, donde los oncólogos podamos obtener remisiones completas, prolongando la sobrevida y ensayando nuevos esquemas terapéuticos con la aplicación de drogas que aumenten las respuestas y la duración de la vida útil del enfermo. BIBLIOGRAFÍA 1. Livington R. Review. Small cell carcinoma of the lung. Blood 1980; 56:575-583. 2. Greco A, Oidham F. Concept in cáncer. Small cell lung cáncer. N Engí J Med 1979; 301. 3. García H et al. Experiencia en diagnóstico de cáncer de pulmón. XII Congreso Internacional del Cáncer. Año 1978 (abst). 4. Martín H et al. Small cell bronchogenic carcinoma: a distint clinieopathologic entity. Semin Oncol 1978; 5:234-243. 5. Stevens R, Moore G. 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Encontrando, que la presencia de bullas es una causa, estadísticamente significativa, de la recidiva del NE (X2:?^, p < 0,01), siendo ésta independiente del tratamiento con reposo o drenaje cuando las bullas estuvieron presentes (X2:0,003, p:NS) y sólo la realización de una toracotomia fue eficaz para evitar la recidiva (100 %). Basándonos en estos resultados proponemos la realización de una toracoscopia diagnóstica en el primer episodio de NE a aquellos pacientes que previamente no presenten indicación o contraindicación quirúrgica, efectuándose toracotomia a aquellos que presenten bullas. Recurrent spontaneous pneumothorax and the relationship with bullas Between January 1983 and July 1984 the authors analyzed the incidence of bullas in patients with spontaneous pneumothorax (SP) by forming two groups: group A with patients with recurrent SP who underwent thoracotomy (24 thoracotomies; 91.66 % bullas) and group B with 21 patients with SP who underwent diagnostic thoracoscopy during the first episode (bullas in 57.1 %) who were used as the control group. The presence of bullas was a statistically significant cause for recurrence of the SP (X2:?^, p < 0.01) independent from the mode of treatment (rest or drainage) when the bullas were present (X2:0.003, p: SP) and oniy thoracotomy proved successful in avoiding recurrence of the SP (100 %). Because of (hese findings, the authors recommend a diagnostic thorascopy during the first episode of SP in patients without previous indication or contraindication for surgery followed by thoracotomy if bullas are present. Arch Bronconeumol 1985; 21:212-216 Introducción Se denomina neumotorax espontáneo a la presencia de aire en la cavidad pleural, producida por la rotura de la pleura visceral, sin que exista un antecedente traumático previo u otra causa obvia'. Del mismo modo hablamos de neumotorax espontáneo idiopático o primario (NEI) cuando no se objetiva un sustrato pulmonar patológico, siendo la rotura de bullas pleurales y/o subpleurales localizadas en los lóbulos superiores del pulmón la causa de producción más frecuente'"5. Por el contrario se denomina neumotorax espontáneo secundario (NES) al que acompaña a situaciones patológicas diversas con afectación pulmonar, como Recibido el 27-12-1984 y aceptado el 13-4-1985. 212 son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma bronquial, tuberculosis pulmonar, estafilococia pulmonar, hidatidosis, coccidiomicosis, embolismos e infartos pulmonares, sarcoidosis, hemosiderosis pulmonar idiopática, proteinosis alveolar, fibrosis quistica, histiocitosis X, granulomatosis de Wegener, esclerosis tuberosa, artritis reumatoide, síndrome de Marfan, esclerodermia, carcinoma broncógeno, metástasis pulmonares, etc. La radioterapia y la administración de citostáticos también han sido descritos como causantes de NE6-50. Desde un punto de vista clínico y terapéutico, tal vez, la característica más importante del NE sea su recurrencia. El riesgo de recidiva después de un primer episodio tratado con reposo o drenaje torácico, varía ampliamente en 11 series revisadas: des28 J. TORRES LANZAS Y J.J. RIVAS DE ANDRÉS.—RECIDIVA DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO Y SU RELACIÓN CON LA PRESENCIA DE BULLAS de un 10-20 Vo 53para Cran y Singh51-52 hasta un 81 % para Sana , siendo lo más frecuente, recidivas del 20-30 %54-57 y del 30-50 %58-61. La posibilidad de una segunda recidiva es alrededor de un 65 %57.58.61 y58la de una tercera alcanza un 82 % para Gobbel . El tratamiento del NE debe tener una doble finalidad, evacuar de aire la cavidad pleural y prevenir las recurrencias. El reposo se ha utilizado como terapéutica, pero la lentitud del proceso de reabsorción y la nula prevención de las recurrencias hace que64 sólo sea utilizado en muy limitadas ocasiones -65"67. El drenaje torácico es el método de elección como norma general5'53-65-67"73. La toracotomia standard o más frecuente la toracotomia axilar se indica habitualmente en los siguientes casos: NE recidivante, fuga aérea importante que pese a un correcto drenaje no consigue la reexpansión pulmonar, fuga aérea persistente por más de 10 días, hemotórax importante o incesante, lesiones pleuropulmonares diversas, que sólo su eliminación haría efectivo el tratamiento, pacientes con una profesión de riesgo y en aquellos que presenten un neumotorax contralateral previo. La toracotomia se suele completar con procedimientos encaminados a favorecer la sinfisis pleural, tales como: abrasión pleural, pleurectomia pleurolisis o decorticaciones. La recurrencia tras la cirugía oscila para la mayoría de las series entre el O y el 0,5 Vo con bajas tasas de morbimortalidad5'52-55-57-59-62-67-74-84. También se están utilizando las pleurodesis químicas por toracoscopia o a través de drenaje con sustancias tales como talco, nitrato de plata, aceite de oliva, quinacrina o clorhidrato de tetraciclina85-97. Material y métodos De un total de 99 pacientes con 125 episodios de NE asistidos en el Servicio de Cirugía Torácica del hospital Juan Canalejo de La Corufla, durante el periodo comprendido entre enero de 1983 y julio de 1984 hemos seleccionado para el presente trabajo, a aquellos tratados quirúrgicamente por toracotomia, en los que el NE habia recidivado al menos una vez; resultando 22 pacientes con 24 toracotomias, ya que en dos se trataron ambos hemitórax por separado. Hemos establecido un grupo control constituido por 21 pacientes escogidos aleatoriamente durante un periodo de ocho meses intercalado durante el tiempo del estudio, a los que se les practicó toracoscopia diagnóstica durante el primer episodio. Ambos grupos fueron comparados, para observar la significación estadística de la presencia de bullas en relación con la recurrencia del NE. Cuando el reposo fue la actitud terapéutica, nunca fue absoluto y en ningún caso se debió a una prescripción nuestra. El drenaje se insertó generalmente por via axilar 4.° espacio intercostal, dirigiendo el extremo del mismo, mediante trocar, al vértice pulmonar. En todos los casos se conectó a un sistema tipo Buiau con una aspiración de —25 cm de agua, durante al menos siete días. La toracotomia se practicó en todos los casos menos en uno por via axilar cuarto espacio, añadiendo la abrasión pleural con gasa seca tanto de la pleura parietal como de la visceral. La resección de las bullas se realizó utilizando máquinas de sutura automática tipo GIA o bien con sutura manual. En la mayoría de los casos se tomó una pequeña biopsia pulmonar. Todos los hallazgos fueron confir- 31 Número de casos 25-| /\ / 20. 15 10 - \ / \ / \ / \ v/ /ix 5- ^t -JL-——"""j^^~~~~~~.^• °f 10-20 / 20-30 3040 40-50 50-60 60-70 Edad en años fig. 1. Distribución de los pacientes con neumotorax espontaneo según edad. (o- - - - -o Pacientes openulos con afectación unilateral, I—————I Pacientes operados con afectación bilateral, • — . — . — . — • Resto total de páctenles con neumotorax espontaneo.) mados anatomopatológicamente. La toracoscopia se efectuó, bajo anestesia local, con un torascoscopio Wolf de 10 rnm de una sola via. Resultados Todos los pacientes eran varones, menos uno, y su edad estaba comprendida entre los 14 y los 68 años, con una media de 34,5 años. La edad que tenían los pacientes tratados quirúrgicamente con afectación unilateral se distribuyó siguiendo una curva bimodal, similar a la del resto de la población con NE, no sucediendo asi en los pacientes operados con afectación bilateral (fig. 1). Trece de los 22 pacientes no referían patología previa (tabla I), siendo quince, fumadores (tabla II). Once pacientes a los que se les practicó toracoscopia su primer episodio de NE presentaron bullas (57,1 %), mientras que la presencia de bullas se objetivó en 22 de los 24 hemitórax operados por presentar un NE recidivante (91,6 %) siendo la TABLA I Antecedentes personales No presentan Catarros frecuentes Sin criterios EPOC EPOC Histiocitosis X Síndrome de Marfan Embolismo pulmonar Tuberculosis pulmonar Crisis de broncoespasmo 13 2 EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 213 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 TABLA II Tabaquismo Afectación bilateral Afectación unilateral 4 No fuman 5 Fuman 3 No fuman 10 Fuman la toracotomía, la recurrencia se mostró independiente del tratamiento previo con reposo o con drenaje torácico (X2:0,003, p:NS). Ningún paciente tratado quirúrgicamente con toracotomia ha recidivado hasta la fecha, así como tampoco se han registrado recurrencias en aquellos pacientes del grupo utilizado como control, que no presentaron bullas en la toracoscopia y fueron tratados con drenaje aspirativo. TABLA III Discusión Hallazgos quirúrgicos Bullas pleurales y/o subpleurales Fibrosis intersticial difusa inespecifica Adherencias pleurales múltiples sin bullas Patología asociada a bullas: Histiocitosis X Complejo tuberculoso antiguo 22 1 1 presencia de bullas causa, estadísticamente significativa, de la recidiva del NE (X2:7,2, p < 0,01). El lóbulo superior fue el que presentó siempre las bullas y en dos de ellos también el medio y el segmento 6. Una histiocitosis X y tres complejos tuberculosos inactivos se encontraron junto a las bullas (tabla III). La relación entre el número de recidivas y los hallazgos quirúrgicos se muestran en la tabla IV. De los 21 pacientes tratados previamente con drenaje torácico, al menos una ocasión, en 20 se encontraron bullas y en el restante una fibrosis intersticial difusa inespecifica (tabla V). Cuando los pacientes con NE recidivante presentaron bullas en TABLA IV Recurrencia del neumotorax y hallazgos quirúrgicos Número de episodios Casos Hallazgos quirúrgicos Más de 3 5 3 2 6 13 3 bullas pulmonares (1 complejo apical tuberculoso) 1 fibrosis intersticial difusa 1 adherencias múltiples 6 bullas pulmonares 13 bullas pulmonares (2 complejos apicales tuberculosos) (1 histiocitosis X) TABLA V Tratamiento previo y hallazgos quirúrgicos Drenaje torácico 21 Reposo 3 214 20 bullas pulmonares 1 fibrosis intersticial difusa 2 bullas pulmonares 1 adherencias múltiples Itard en 1803, a propósito de cinco casos, es el primero que describe el NE, insistiendo en la etiología tuberculosa de la enfermedad98. Laennec en 1818 ya sugiere la etiología hullosa", pero es Kjaergaard en 1932 el que considera al enfisema bulloso como causa más importante del NE, basado en un estudio sobre 51 pacientes100. Desde entonces es generalmente admitido que en la mayoría de los casos el NE ocurre por rotura de lesiones enfisematosas subpleurales3'5. Cuando en la literatura se registra la incidencia de bullas en pacientes con NE, es generalmente referida a pacientes intervenidos quirúrgicamente, y está situada entre el 80 y el 100 «yo5.65.67-101.102, encontrando Lichter et al (1971) una incidencia del 100 % cuando sólo consideraban al neumotorax recidivante102. Sin embargo, pocos trabajos nos muestran la incidencia real de bullas en el NE. Wied et al (1981) haciendo toracoscopia a 47 pacientes durante el primer episodio, encuentra bullas mayores de 2 cm en 20 pacientes (42,5 Vo)85. Esta cifra es algo menor que la hallada por nosotros, probablemente debido a la consideración del tamaño de las bullas por los autores. La presencia de bullas es para nosotros la causa fundamental de la recurrencia del NE, mostrándose independiente del tratamiento con drenaje o con reposo empleada en estos pacientes, y sólo la toracotomía fue capaz de impedir la recidiva del mismo con unos resultados del 100 °7o. Creemos que la presencia de bullas debe descartarse durante el primer episodio que presente el paciente, proponiendo la realización de una toracoscopia diagnóstica, salvo en los pacientes que ya presenten una indicación o contraindicación quirúrgica. La toracoscopia va a establecer un diagnóstico y un pronóstico en los pacientes con NE, proporcionando una información muy valiosa desde el punto de vista de la táctica quirúrgica a seguir. Si las bullas son constatadas, el tratamiento de elección es la toracotomía axilar con plicatura o resección de las mismas y abrasión pleural con gasa seca. Cuando no las presenten serán tratados con drenaje aspirativo. Únicamente somos partidatios de la pleurodesis química por drenaje en los pacientes de alto riesgo quirúrgico por su mala situación clínica o funcional, utilizando para este fin el clorhidrato de tetraciclina. 32 J. TORRES LANZAS Y J.J. RIVAS DE ANDRÉS.—RECIDIVA DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO Y SU RELACIÓN CON LA PRESENCIA DE BULLAS as a complication of radiation therapy to the thorax. Radiology 28. Crisp AJ, Armstrong RD, Grahame R, Dussek JE. Rheumatod lung disease, pneumothorax and eosinophilia. Ann RheumDis 1982; 41:137-140. 29. Evans WV. Bilateral pneumothoraces and pleural effusions in rheumatoid lung disease. Thorax 1984; 39-213-215. 30. De Barrien J. Hemopneumothorax spontané dans une metastase pulmonaire de sarcome osseux. 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Con motivo de presentar la casuística de los TC (tumor carcinoide) recopilados por los autores, se efectúa una revisión del tema, recordando su potencial de malignidad, su forma de presentación clínica y radiológica, sus características anátomo-patológicas, histoquimicas y hormonales y su visión bajo el microscopio electrónico. Se destaca la ocasional dificultad para efectuar el diagnóstico diferencial con el carcinoma indiferenciado de célula pequeña y los problemas terapéutico-pronóstico que comporta. Se hace énfasis en el tratamiento quirúrgico de estos tumores con una resección reglada lo más económica posible como tratamiento de elección, la larga supervivencia de los mismos después de la intervención y el acompañamiento ocasional de diversos síndromes hormonales, entre los que destaca el síndrome carcinoide. Carcinoid bronchial tumors The casuistics on carcinoid bronchial tumors (CBT) compiled by the authors prompted a review of the subject with emphasis on the malignancy, clinical and radiographic presentation, anatomopathological, histochemical and hormonal characteristics and electrón microscopio findings. The difficulties for differential diagnosis with undifferentiated small cell carcinoma and the therapeutic and prognostic problems are discussed. The treatment of choice is considered to be surgical resection of the tumor and the long survival time following intervention as well as the occasional accompanying hormonal disturbances such as carcinoid syndrome are underlined. Arch Bronconeumol 1985; 21:217-224 Introducción Material y método Con el término tumor carcinoide bronquial (TC) se designa un grupo de tumoraciones broncopulmonares primarias, de características histológicas y evolutivas bien establecidas''5 y que difieren del carcinoma broncogénico en su lento crecimiento, bajo potencial de malignidad y largo período de supervivencia6"17. El término tumor carcinoide (TC) fue introducido por Obendorfer en 19078 (citado en 5 y 18), para designar al tumor que semejaba histológicamente al carcinoma indiferenciado intestinal, pero con mejor evolución. Hampel" en 1937, separa el tumor adenoide quístico del TC; Hengelbreth-Holm (citado en 18) en 1944, separa el TC del TC atípico; y Von-Albertini (citado en 25) muestra la diferencia entre el TC atípico y el carcinoma indiferenciado tipo oat-cell. Mientras tanto Pearson et al19 reportan series con metástasis y se empieza a reconocer su potencial maligno. Los TC suponen del 1-5 % de todos los tumores primarios broncopulmonares el adulto1'2'7"10'12-20, y aparecen en igual proporción en hombres que en mujeres. A pesar de su baja incidencia se trata de una neoplasia importante por su potencial resecabilidad y curación, aunque el pronóstico varía según su localización, central o periférica, y según sea un TC o un TC atípico7'9'11. Para este estudio, se han revisado todos los TC diagnosticados en el hospital durante los años 1977 a 1982, ambos inclusive. Suman un total de 13 casos y todos ellos fueron estudiados clínica, analítica y radiológicamente (figs. 1, 2, 3 y 4). A todos se les practicó broncoscopia. Todos ellos fueron intervenidos mediante toracotomia y una vez resecados, todos fueron estudiados en el Servicio de Anatomía Patológica. En todos ellos se practicaron tinciones de PAS. En los PAS positivos, tinciones de hierro, diaminas y azul alcian para determinar la calidad de las mucinas. Asimismo, se practicaron diversas tinciones (Fontana-Masson, Grimelius y PAP, según Sternberguer21, para la Recibido el 15-2-1985 y aceptado el 11-5-1985. 39 217 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 investigación de la presencia de las siguientes hormonas inrnunorreactivas: ACTH, insulina, glucagon, STH, calcitonina, gastrina y HCG. Todos ellos han sido controlados periódicamente desde la intervención hasta la actualidad. Resultados La edad de los pacientes en el momento del diagnóstico, oscila entre los 20 y los 68 años, con promedio de 44 años, de los cuales ocho eran mujeres y cinco hombres. La localización del tumor era 218 central en ocho casos y periférica en cinco. Los tumores centrales aparecían como una imagen biliar o atelectasia y los periféricos como nodulos pulmonares (tabla I). La mayoría de los enfermos no presentaban antecedentes familiares de interés directamente ligados a su enfermedad, salvo una paciente cuyas familiares femeninas presentaban clínica compatible con adenomatosis endocrina múltiple tipo II (MEA-II). Uno de los pacientes varones tenía una hermana portadora de bronquiectasias invalidantes. Dentro de los antecedentes personales, 4 enfermos presentaban clínica digestiva compatible con ulcus duodenal. Los 5 varones eran fumadores y de las ocho mujeres, cuatro eran no fumadoras y no consta en las otras 4. En la historia clínica, aparecían datos que permitían sospechar la enfermedad con una antigüedad que oscilaba entre los 9 meses y los 22 años en ocho casos (tabla II); en el resto, la primera manifestación clínica fue la que llevó al estudio diagnóstico. Los motivos de consulta quedan reflejados en la tabla III. La radiología en el momento del ingreso en nuestro centro, mostraba los patrones radiológicos establecidos en la tabla I. A todos ellos se les practicó analítica en sangre, radiografía de tórax y broncoscopia rígida y/o fibrobroncoscopia con biopsia, citología y/o punción transtorácica, obteniendo los diagnósticos especificados en la tabla IV. Una vez diagnosticados o con diagnóstico de presunción, todos los pacientes fueron intervenidos mediante toracotomia (tabla V). El postoperatorio inmediato fue correcto en 9 de ellos, con una estancia media de 11,7 días: dos enfermos alargaron su estancia hasta los 24 días por fugas aéreas prolongadas, y dos fueron éxitus en las primeras 72 horas (1 por fibrilación; 1 coma). 40 G. GÓMEZ ET AL.—TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL TABLA I Localización e imagen radiológica Atelectasia Hemitórax derecho Hemitórax izquierdo Completa Lóbulo superior Lóbulo medio Lóbulo medio/inferior Lóbulo inf./lingula Total 2 2 2 1 0 7 0 0 0 0 1 1 Nodulos Lóbulo medio Lóbulo inferior Total 3 2 5 0 0 0 TABLA II Antigüedad de la sintomatologia clínica en 8 casos 6 años: Crisis tusígenas de repetición 20 años: Imagen radiológica 3 años: Hemoptisis de repetición 2 años: Atelectasia lob. medio 2 años: Rx con imagen hiliar 9 meses: Cuadros febriles de repetición 15 años: Cuadros neumónicos homolaterales repetidos 22 años: Cuadros febriles repetidos De los tumores hormonopositivos, ninguno tenia clínica relacionable con la producción hormonal. No hallamos relación entre la presencia de mucinas y cromafinidad con la producción de hormonas. Discusión Los TC centrales crecen en los bronquios principales en el 70-90 % de los casos7'9'13 y más raramente en la tráquea (a excepción de la carina e inicio de ambos bronquios)22. A veces son enteramente endobronquiales, pero incluso los más superficiales están firmemente adheridos al cartílago7'9; en algunos casos el tumor es mitad intra y mitad extra luminal (denominados tumores «en botón de camisa»)9'10'13. Pero en la mayoría de los casos el componente endobronquial es una pequeña parte del tumor y forman el denominado «tumor en iceberg»7.9.10.15.17.20.22. En nuestra serie, todos los TC centrales aparecían en bronquios principales. Generalmente el epitelio está conservado, sin embargo, con el crecimiento, las infecciones o las biopsias puede llegar a ulcerarse7'8'20. Esta podría ser la razón de que usualmente no existan células TABLA III Motivo de consulta Se ha seguido la evolución de los 11 pacientes restantes hasta diciembre de 1983, lo que representa un período de 1 a 6 años. Durante el mismo, una paciente desarrolló síndrome MEA tipo II. Un enfermo falleció al año por causas no relacionadas con su intervención y otro desarrolló a los tres años un síndrome carcinoide con metástasis hepáticas masivas, comprobadas mediante laparotomía. El resto de los pacientes se encontraban asintomáticos y libres de enfermedad (tabla VI). El Servicio de Anatomía Patológica revisó todos los casos quirúrgicos practicando un examen macroscópico del tumor que mostraba un diámetro entre 1 y 6 cm, con media de 4 cm; nueve casos presentaban infiltración a estructuras vecinas y cuatro eran polipoides y endoluminales. El diagnóstico definitivo aparece en la tabla VI y lo hemos correlacionado en la misma tabla con la evolución. Las tinciones de PAS fueron positivas en cuatro casos y negativas en nueve. Las tinciones de mucinas revelaron en aquellos cuatro casos la presencia de sialomucinas y sulfomucinas. Las tinciones para granulos cromafines fueron positivas en nueve casos; siete casos con granulos argirófilos y un caso con granulos argentafines. Sólo un caso mostraba ambos tipos de granulos. Cinco casos fueron positivos para hormonas; de ellos cuatro para una y otro para dos hormonas. La hormona más frecuente fue la ACTH, seguida de HCG y STH. Ninguno de los cinco casos estudiados producía calcitonina, glucagon o insulina. 41 Cuadro febril persistente Hemoptisis Dolor torácico Neumonías de repetición Hallazgo radiológico Tos persistente 4 mujeres 2 varones 1 varón 1 1 1 1 1 varón 1 varón mujer mujer mujer mujer TABLA IV Diagnóstico Biopsia BAS Punción trastorácica 2 1 6 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 Oaí-ce///carcinoide Oa«e7//carcinoma Tumor earcinoide Ca. indiferenciado Negativa TABLA v Procedimiento quirúrgico Varones Neumonectomia derecha Neumonectomia izquierda Lobectomia superior derecha Lobectomia media Lobectomia inferior derecha Bilobectomia inf./media Segmentectomia 6 derecha — 2 2 1 — — Mujeres 3 1 1 — 1 1 1 219 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 TABLA VI Diag. histol. def. Infiltración Adenopatias Sección bronquial Evolución 6 años bien MEA 5 años bien S. carcinoide 1 año bien 1 año exitus Exitus Bien/1983 Bien/1983 Exitus Bien/1983 Bien/1983 Bien/1983 Bien/1983 Bien/1983 TC mod. diferenc. TC TC maligno Parénquima Bronquial Parénq./vasc. Negativas Negativas Negativas Negativo Infil. Negativo TC TC TC TC TC atipico TC TC TC TC TC Bronquial Negativa Parénq./bronq. Parénquima Negativa Bronq./parénq. Negativa Parénquima Bronquial Negativa Negativas Negativas Negativas Negativas Negativas Negativas Negativas Negativas Negativas Negativas Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo tumorales en el esputo o el BAS2. Ackerman7, presenta sólo dos enfermos con BAS positivo (en lesiones ulceradas) en toda su estadística. La biopsia es positiva en el 70-80 % de los casos según las series2'10'16'23, mientras que en nuestro centro la positividad de la biopsia fue 46 % y la de la citología del BAS o esputo fue siempre negativa para TC (tabla IV). Estos tumores crecen lentamente, pero pueden llegar hasta la pleura visceral2, frecuentemente infiltran y destruyen el cartílago e invaden el tejido pulmonar circundante. A la sección, el tumor es extremadamente vascularizado, de color grisáceo-amarillento con septos fibrosos9'10'12. La abundante vascularización es la causante de las hemoptisis graves acaecidas espontáneamente o durante las endoscopias. La broncoscopia establece la presencia de una tumoración endoluminal de color rojo («tumor en cereza»), recubierta por una mucosa intacta, visión que puede ser diagnóstica. La práctica de la biopsia conlleva el riesgo de hemorragias importantes por lo que algunos autores la desaconsejan5'9'18'24-26; sin embargo, en nuestra experiencia, creemos que tomando precauciones antes de practicar la toma de biopsia, ésta se puede realizar sin excesiva morbilidad. En nuestra serie no existió ninguna complicación grave, que nos hiciera desistir de seguir practicando biopsias. Quizá cuando la exploración se realiza en un centro alejado de una unidad de cirugía torácica, es mejor abstenerse de tomar biopsias. Los TC de localización periférica aparecen como masas intrapulmonares, generalmente bien delimitadas (aunque a veces aparecen como imágenes infiltrativas y sin relación aparente con el bronquio) y en ocasiones de localización subpleural. Su tamaño oscila entre 1,5 y 2,5 cm de diámetro y suponen del 10 a 15 % de todos los casos'3. En nuestra serie, hubo cinco casos (38 %) que representaron un tamaño algo mayor (2-3 cm). Cuando el tumor invade el cartílago, cosa que como hemos visto en nuestra serie ocurre frecuentemente, fragmentos de éste pueden calcificarse y aparecer islotes de tejido cartilaginoso y óseo en el 220 tumor, pero sin formar parte intrínseca del mismo7'13. Ocasionalmente se observan células de citoplasma amplio, bien delimitado, eosinófilo y granuloso, de morfología oncocitaria y disperso en islotes; esta variedad ha sido denominada carcinoide oncocítico7'13'27. Los tumores periféricos tienen una histología distinta7'24, sus células son menos uniformes que las del tipo central, pueden ser fusiformes u ovales, generalmente pequeñas, de núcleo también oval y con citoplasma visible, aunque no bien delimitado y con mitosis raras. Sin embargo, no se observa una neta atipia7'9'13'24'28. A veces son múltiples, afectando a un lóbulo o varios, de uno o ambos pulmones13'30 aunque no queda claro que no sean metástasis. Otras veces son multif ocales y se denominan «tumorlets». Para que estas pequeñas masas que se encuentran frecuentemente durante las intervenciones o necropsias en zonas cicatriciales, fibrosas y bronquiectásicas puedan denominarse TC multif ocales, debe demostrarse la existencia de granulos neurosecretores con argirofilia positiva7'13'24'28'29. En algunos, que sí cumplen esta condición, se ha descrito la aparición de hormonas secretoras con síndrome endocrino acompañante, especialmente el síndrome de Cushing31. El concepto de tumor carcinoide atipico aparece por primera vez en 1944 cuando HengelbrethHolm, describe dos casos de TC con notables variaciones en el número y tipo de células tumorales25. Se distinguen por su mayor frecuencia de mitosis, a veces numerosas, variando las mismas según las áreas del tumor7'9'12'24'25'28. Macroscópicamente son similares salvo un tamaño medio superior a los típicos (2,2 a 4 cm de diámetro), pudiendo aparecer tanto en localización central como periférica en una proporción similar. Constituyen el 10-12 % de todos los TC en edades algo mayoJ-gg 13,25,28 y gu principal característica es la mayor agresividad, ya que presenta metástasis en el 66 % de los casos y una supervivencia media a los 5 años del 57 %25'28. El estudio hecho por Arrigoni (1975) en la Clíni42 G. GÓMEZ ET AL.—TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL ca Mayo, tiene el mérito de establecer unos criterios diagnósticos que permiten identificar y separar este grupo de tumores13'25, lo que explicaría la supervivencia más baja de las primeras series (citadas en 13) y que deberían ser una mezcla de tumores típicos y atipicos. Para este autor, el TC atípico debe considerarse como una forma tumoral bastante definida y que los patólogos deben incorporar a sus categorías diagnósticas; sin embargo, es preciso reconocer, que en casos en los cuales junto a las mitosis exista un patrón desorganizado y con atiplas puede simular la variedad poligonal del carcinoide indiferenciado de célula pequeña13'25-30, haciendo que la distinción entre ambos, usualmente fácil, pueda mostrar importantes dificultades, sobre todo si el material remitido es una biopsia bronquial, escasa y no muy bien conservada; esto puede dar lugar a errores importantes de diagnóstico y terapéuticos13-30. Para otros autores, el TC típico y/o atípico que presente metástasis biliares, debe ser llamado TC maligno3'12. En nuestra serie, sólo existió un caso de TC atipico (7,6 %) con ganglios biliares afectos y que desarrolló a los 3 años un síndrome carcinoide con metástasis hepáticas masivas. Para De Caro30, existe un espectro progresivo de malignidad que oscila desde los TC típicos hasta el oat-cell. En su estudio sobre la densidad óptica del ADN nuclear, ésta oscila entre el 1,15 del TC típico, 1,27 del TC atípico y el 1,94, del oat-cell. Este autor describe un paciente que presentaba un TC típico y que falleció a los 17 años por un oat-cell. Penfield-Faber en la discusión del trabajo de De Caro30 basándose en la microscopía electrónica y los análisis inmunológicos, propone la clasificación de: TC típico, carcinoma neuroendocrino bien diferenciado, carcinoma intermedio y carcinoma oat-cell, en los cuales el TC atipico sería el equivalente al carcinoma neuroendrocrino bien diferenciado. Aproximadamente, el 80 % de los TC pulmonares son positivos para las reacciones de argirofilia/ argentafinidad28, y bajo el microscopio electrónico, los granulos argentafines parecen diferenciarse de los argirofilos por la presencia de 5 TH y 5 HTP en su interior32'33. Los granulos neurosecretores que aparecen bajo el microscopio electrónico y las reacciones histoquímicas descritas, implican para la mayoría de los autores, su procedencia de la células de Kultschinsky, presentes en la mucosa bronquial. Estas células pertenecen al amplio sistema bautizado por Pearse (citado en 18), como sistema APUD. Los tumores de células del sistema APUD, a menudo son funcionantes ocasionando síndromes clínicos por hiperproducción hormonal (ACTH, STH, carcinoide, insulina, etc.) incluyendo ambos tipos de MEA2'3'7'13'18'24. También en este aspecto los TC son similares al tipo oat-cell, el cual también contiene granulos secretores y presentan con frecuencia síndromes paraneoplásicos hormonales7'9'13'24'28-31'33-35. 43 En los tumores de nuestro estudio, sólo el 38 % producían hormonas (5 casos). De éstos, sólo uno producía más de una hormona y el resto una solamente. La más frecuente fue la ACTH como suele ser habitual36"40. La ausencia del síndrome clínico de Cushing en estos casos, suponiendo que la substancia que histológicamente demostramos sea una hormona idéntica a la fisiológica, se puede explicar por el tiempo que debe transcurrir entre la obtención de unos niveles altos de hormona y el desarrollo de síntomas clínicos4'. El resto de las hormonas halladas fueron HCG, STH y gastrina. También se han descrito TC bronquiales productores de insulina y STH-RF4'. El hecho de que no exista sintomatologia clínica en estos casos, puede explicarse bien porque el producto que histológicamente estamos demostrando sólo sea una cadena polipeptídica antigénicamente pero no hormonalmente activa, o bien porque existe un trastorno en la secreción42 de la hormona por parte de la célula neoplásica . Uno de los puntos importantes en este tipo de tumor es su clínica; los centrales frecuentemente son asintomáticos durante tiempo y sólo detectables radiológicamente como masa pulmonar y/o atelectasia posteriormente. Como expresión clínica del crecimiento en el interior de los bronquios pueden aparecer la tos irritativa, estridor, disnea, neumonitis de repetición distal a la oclusión y hemoptisis. En nuestra serie el motivo principal fue el cuadro febril persistente y el hallazgo radiológico (tablas II y III). En algunas ocasiones, el diagnóstico se hace por sus metástasis y en un mínimo número de casos, por presentar el síndrome carcinoi¿g 1,2,5,7,8,13,20,22,25 Los tumores periféricos son casi siempre asintomáticos y su diagnóstico se hace por el hallazgo de un nodulo pulmonar solitario13 o por la aparición de clínica hormonal y nodulo pulmonar. Dado su lento crecimiento, existe un lapso de tiempo entre el inicio de los síntomas y su diagnóstico, clásicamente muy largo, que oscila entre los 52-62 5 meses5'8, con un tiempo máximo de 30 años'' ; el tiempo promedio de las diversas series es de 12 a 19 meses. En nuestra serie el tiempo promedio fue de 23 meses (tabla II). En cuanto a la distribución dentro del árbol bronquial, existe un predominio del hemitórax derecho y dentro de él la zona más afectada es el lóbulo inferior, seguido del lóbulo medio''2'5'8'"'23. Incidiendo en esta mayor frecuencia, todos nuestros pacientes salvo una, presentaba su patología a la derecha. Mucho más rara es la existencia de TC bilaterales primarios30'43. El diagnóstico está, pues, sugerido por los síntomas, sospechado por las imágenes radiológicas y establecido7 10 por la descripción de la broncoscopia y la biopsia'' ' . La radiología puede mostrar una masa central (no existe criterio radiológico para distinguir los TC típicos de los atípleos centrales). A escopia se puede observar el trapping de un lóbulo o 221 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 de un pulmón y debido a la hipoxia que produce se han descrito cuadros clínicos de pulmón claro unilateral producidos por TC44'45. Los TC son extremadamente raros en niños, y generalmente sólo se han descrito en la forma metastásica46, aunque, al revisar las series, hemos visto algún caso de TC pulmonar primario en niños. La más alta incidencia se da entre los 20-50 años. En nuestra serie, la edad promedio era de 43,6 años en los hombres con un máximo de 64 y un mínimo de 29. En las mujeres era de 45 años con un máximo de 68 y un mínimo de 20. En nuestra serie no existe una clara relación con el hábito tabáquico, igual que ocurre en el resto de la literatura8. Por su baja agresividad y baja incidencia metastásica, en estos tumores está indicada la resección radical conservadora''2'"'15'22'25. Un grupo pequeño de ellos (10 %), especialmente las lesiones sésiles pequeñas o pediculadas, pueden ser resecados localmente mediante broncotomía y reconstrucción del árbol traqueobronquial por procedimientos broncoplásticos2'22'47. Cuando existe evidencia de extensión tumoral al parénquima o una supuración distal irreversible, está indicada la resección pulmonar tan extensa como sea necesario, con limpieza ganglionar, si precisa1'2'5"8'22'25'26'46'50, en ambos tipos de TC. Dados los buenos resultados de esta cirugía, lentamente se han abandonado otras técnicas quirúrgicas como la resección endoscópica2'51'52 por su mayor morbilidad, la implantación endobronquial de radium, o la radioterapia2'52. Siguiendo la idea de practicar resecciones lo más económicas posibles puesto que los márgenes de seguridad en la resección no deben ser tan amplios como en el carcinoma broncogénico, hemos practicado cuatro neumonectomías, ocho lobectomías y una segmentectomia derecha (tabla V). En las series quirúrgicas, la mortalidad operatoria oscila entre el 4 y el 10 %5'46'50, mientras que la nuestra es superior (15 %) por factores ajenos al tumor en sí. El otro aspecto importante de estos tumores es la evolución; la mayoría de los TC permanecen limitados al estadio de enfermedad local. Sólo el 2030 % presentan metástasis locales, 10-15 % regionales y del 0,5-1 Vo hematógenas a distancia en hígado, bazo, suprarrenales, cerebro, hueso (liticas y blásticas), pleura, pared torácica o abdominbal y mediastino2'8'"'24'28'53. Como otras localizaciones raras se han descrito encías, coroides, iris y miocardio7'13'54. La larga supervivencia con metástasis ganglionares regionales, hasta de 15 años24, justifica la actitud quirúrgica de resecar las metástasis linfáticas o hepáticas. Sin embargo, la aparición de metástasis a distancia ensombrece el pronóstico13'24. Más específicamente, las cifras de supervivencia global en los TC típicos es del 8287 %; como enfermedad local es del 96 % y con ganglios biliares del 71 %www,wo_ ^ ios 10 años la supervivencia es del 70-90 «yol'5'2'''47 y a los 20 años es del 50 Vo1.11.26.54. De los 13 pacientes, 11 222 no mostraban ganglios afectos, uno realizó posteriormente metástasis y otro lleva dos años sin signos de extensión de su enfermedad. La evolución natural del tumor sin tratamiento da una supervivencia a los 5 años del 70 % y a los 10 del 65 %. Tood26, presenta dos enfermos intervenidos de lobectomía con superficie de sección bronquial afecto y ambos, a los 20 años están vivos. En nuestra casuística existe un paciente con superficie de sección bronquial afecto que a los 5 años 30no muestra crecimiento tumoral. Para De Caro , el TC típico y el atípico en fase local tienen la misma evolución, pero los TC atipicos tienen una mayor capacidad de metastatizar y del 3050 % de los pacientes fallecen antes de los cinco años9'25'30. Se ha intentado valorar también como factor pronóstico la localización del tumor, pero dado que el mayor porcentaje corresponde a los centrales, los datos evolutivos y pronósticos, totales,8 13 en realidad, se refieren a la evolución de este tipo ' . La evolución de los TC periféricos no es tan conocida, pero, en general, es similar a la de los centrales56'57. En la mayoría de las series no se indica la relación tamaño/supervivencia y sólo Okike 22 especifica que el tamaño no influye en la misma. Para De Caro30 existe un tiempo de duplicación del tumor distinto según se trate de típico y atipico (79,6 meses para el típico y 15 meses para el atípico). Otro problema que siempre es relaciona con el TC es el síndrome carcinoide (SC) a pesar de que los TC bronquiales no se acompañan frecuentemente del mismo (1,5-2 %), al contrario de los TC digestivos en que su presencia puede llegar al 7 •yol0'58. El SC se debe a la secreción de niveles altos de serotonina (5 HT): el exceso de 5 HT es excretado por el tumor y oxidado en el hígado y pulmón (en el individuo normal, apenas el 1 % del triptófano (5 HTP) se degrada hacia la 10 vía del 5 HT; el resto se metaboliza por otras vías '20. Una enzima, la amino-oxidasa, es la responsable de la formación del ácido 5 hidroxiindolacético (50H IAA) que es eliminado por la orina, y su detección en la misma utilizada como diagnóstico de metástasis masivas9'18'24'58'60. Para ello ha de existir una gran masa tumoral que origine niveles altos de esta substancia en la circulación sistémica13, y si bien el síndrome suele ocurrir en pacientes que presentan metástasis, lesiones primarias muy voluminosas sin diseminación, también pueden causarlo20'58. Los SC pulmonares suelen causar más trastornos sistémicos que los intestinales'e'20'24'58. La diferencia puede estar relacionada, en parte, por las substancias vertidas por el tumor en la circulación sistémica, cortocircuitando las circulaciones hepáticas y pulmonar, y evitando así la posible biotransformación de éstas9'20'24. En un principio se creyó que la clínica era debida a la producción de 5 TH y, puesto que en la mayo44 G. GÓMEZ ET AL.—TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL ría de los casos ya existen metástasis hepáticas, se pensó que éstas impedían que el hígado neutralizase la 5 HT y que al circular libremente produciría la clínica60'61. Posteriormente, se ha comprobado que en algunos casos no existían metástasis y en otros, por el contrario, existían niveles altos de 5 TH y 5 OH IAA en orina asintomáticos", cuyo motivo se ha pensado que la 5 HT no sería más que un acompañante o testigo y el síndrome estaría desencadenado, en realidad, por unas enzimas denominadas kalicreínas, las cuales si se han hallado en abundancia en las células tumorales13.20.".59.". El tratamiento del SC está enfocado hacia la extirpación de la mayor cantidad posible de tejido tumoral bien mediante procedimientos quirúrgicos (hepatectomías) por quimioterapia o por drogas que controlen las manifestaciones clínicas62"64. BIBLIOGRAFÍA 1. Markel SF, MR Abell MA, Haight C MD, French AS. Neoplasms of bronchus commonly designated as adenomas. 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Partiendo de los trabajos iniciales en que la medición se efectuaba a partir de maniobras de respiración única, últimamente se han desarrollado métodos que utilizan maniobras de reinhalación, más fácilmente realizables, siendo preciso el empleo de espectrómetros de masas de respuesta rápida. Se discuten los resultados obtenidos con los métodos de reinhalación, asi como los distintos parámetros influyentes en la medición y las perspectivas de utilización de la técnica. Arch Bronconeumol 1985; 21:225-233 Introducción En la década de los 50 se desarrollaron importantes estudios que contribuyeron al mejor conocimiento de los mecanismos que regulan la transferencia pulmonar del monóxido de carbono (DLCO), entre éstos hay que destacar los de Roughton y Forster', quienes establecieron que la transferencia del CO depende de dos factores: la membrana alveolocapilar y el volumen capilar pulmonar. Para este grupo de autores resultó evidente que el disponer de información sobre el flujo capilar pulmonar (Qc) permitiría un mejor conocimiento de los mecanismos que intervienen en la transferencia pulmonar de gases. Desarrollando trabajos previos, consideraron que un método para medir simultáneamente dicho flujo con la DtCO consistiría en añadir un gas inerte altamente soluble en sangre a la mezcla inhalada. El problema estribaba entonces en hallar el gas ideal para efectuar dicha medición; la solubilidad del mismo debería ser lo suficientemente alta para que los cambios en su concentración alveolar fueran analiRecibido el 21-1-1985 y aceptado el 15-6-1985. 49 Measurement of pulmonary tissue and capillary flow by soluble inert gasses dilution The methods used for the measurement of pulmonary tissue and capillary flow by soluble inert gasses dilution are reviwed. Recently new techniques have been developed which use reinhalation maneuvers and are easier to use (with the aid of a mass spectrometer for rapid response measurement) than oider methods based on single respiration maneuvers. The results obtained with the reinhalation methods are examined as are different parameters influencing measurement and future perspectives for the technique. zables y lo suficientemente baja para evitar que el mismo no se disolviera en los tejidos del espacio muerto anatómico. En 1959 Cander y Forster2 publicaron un trabajo comparando la solubilidad de cinco gases inertes con el fin de determinar su utilidad en la medición del flujo capilar pulmonar. En el seno del mismo encontraron que era posible determinar la fracción de gas que quedaba disuelto en el tejido pulmonar (Vt). En 1972 Hall et al3 introducen la técnica de reinhalación para el cálculo de dichos parámetros, encontrando 4menor variabilidad en los resultados. Sackner et al , en 1974, incorporan definitivamente los espectrómetros de masas de respuesta rápida como instrumentos de medición y estandarización el método de «multipuntos forzando el tiempo cero» (MPZF). En 1978 Peterson, Petrini et al5'6 introducen el método «end tidal corrigiendo el espacio muerto» (ETDS), que junto con el anterior han sido los más utilizados para la determinación de Vt y Qc hasta la actualidad. La utilización de gases inertes inhalados para determinar el flujo pulmonar había sido descrita pre-7 viamente a principios de siglo. Krogh y Lindhard 225 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 en 1912, emplearon un método basado en la inhalación de óxido nitroso y el análisis de los cambios de concentración en las muestras espiradas para el cálculo del mismo. En 1929 Grollman8 describió otro método basado en la reinhalación de acetileno y la determinación simultánea de sus niveles en sangre. En 1934 Starr et al9 desarrollaron un método similar al anterior, pero utilizando yoduro etílico. Kim et al10 en 1966, propusieron una técnica basada en el efecto Haldane, en la que a partir de la PCÜ2 arterial antes de una espiración lenta y la descarga de COi, determinaban el gasto cardiaco aplicando el principio de Fick. Posteriores modificaciones de dicho método utilizando espectrómetros de masas de respuesta rápida han permitido efectuar el cálculo en una única maniobra respiratoria". Los estudios comparativos de los resultados obtenidos con esta técnica y los obtenidos mediante métodos invasivos han dado resultados dispares12"14. Algunos autores, empleando óxido nitroso15 y anhídrido carbónico'6 han propuesto métodos de reinhalación para el cálculo del gasto cardiaco, en este último también se incluía la medición del volumen de tejido pulmonar de una forma sofisticada, que posteriormente el mismo autor abandonaría. De todos modos estas técnicas han sido poco utilizadas en las exploraciones rutinarias, determinándose habitualmente el gasto cardiaco mediante técnicas de dilución de un indicador, térmico o colorimétrico; aunque presentan el inconveniente de ser técnicas invasivas. No existen antecedentes previos de mediciones del volumen de tejido pulmonar. Un cálculo aproximado consistía en la determinación del volumen de agua extra vascular pulmonar (PEWV). Desarrollando el método de dilución de un indicador para el cálculo del gasto cardiaco, Chinard y otros17"19 idearon un método con doble indicador para el cálculo de PEWV. El método consiste en la inyección simultánea de un indicador insoluble (indocianina verde o albúmina marcada con Te-99) y otro soluble (agua marcada con tritio u oxígeno15) en arteria pulmonar, recogiéndose muestras posteriores en una arteria sistémica. A partir del producto de las diferencias de tránsito medio de ambos indicadores se calcula el flujo pulmonar y el PEWV. Dicho método tiene el inconveniente de ser perfüsión-dependiente e infraestimar el volumen real de agua pulmonar'9. Bases del cálculo del volumen de tejido (Vt) y flujo capilar (Qc) pulmonar mediante dilución de gases inertes solubles Como se ha comentado previamente Cander y Forster2 desarrollaron su trabajo inicial con la intención de determinar la solubilidad óptima de un gas que fuera utilizable para el cálculo del flujo capilar pulmonar. 226 Comparando las curvas de desaparición de los gases más solubles en función del tiempo, a partir de varias maniobras de respiración única, con las elaboradas a partir de cálculos teóricos, encontraron que las curvas obtenidas experimentalmente interceptaban el eje de ordenadas a un nivel de concentración inferior al 100 %, que sería el esperable si el gas sólo fuera extraído del espacio alveolar por la sangre. La explicación que dieron a este fenómeno fue la de que el gas soluble se disolvía rápidamente en el parénquima pulmonar; desechando las hipótesis de que el cambio de concentración pudiera deberse a diferencias en los coeficientes de difusión de los distintos gases, o de que existiera un incremento brusco del volumen capilar en los primeros instantes de las maniobras de apnea a capacidad pulmonar total que empleaban. Esta suposición venía corroborada por el hecho de que el ritmo de desaparición de los gases más solubles observado experimentalmente era más lento que el obtenido al aplicar los supuestos teóricos, hecho que podía explicarse por la existencia de una fracción de gas almacenada en el tejido pulmonar, en equilibrio con el gas alveolar, que no es eliminada por la sangre enlenteciéndose asi su desaparición. El cálculo del flujo capilar es factible si se conoce la caída de concentración del gas soluble entre dos tiempos distintos y se tiene en cuenta su solubilidad en sangre y la fracción que permanece atrapada en el tejido pulmonar. Para el cálculo del volumen de tejido (Vt) y flujo capilar (Qc) pulmonar se utiliza habitualmente la siguiente metodología20: 1. Inhalación de una mezcla de gases que incluya un gas inerte insoluble (helio, argón o hexafluoruro de azufre) y otro soluble (acetileno, dimetil-éter u óxido nitroso). 2. Obtención de las concentraciones espiradas a tiempos distintos, bien mediante múltiples maniobras de respiración única o una de reinhalación (fig. 1-A). 3. Cálculo logarítmico de cada uno de los puntos de concentración, para la obtención de una función recta (fig. 1-B). Habitualmente las concentraciones se expresan como fracción de la inicial alveolar, calculada a partir de la dilución del gas insoluble. 4. Desarrollo de la recta de regresión de los distintos puntos de concentración (fig. 1-C). Extrapolando ésta es posible hallar el punto de intersección con el eje de ordenadas, que se corresponde con la concentración a tiempo cero. A partir de los datos obtenidos, es posible el cálculo del volumen de tejido pulmonar (Vt) aplicando la fórmula de Cander y Forster2: VA 100 760 Vt = PB-47 Intersección a tiempo at cero en % 50 J.A. BARBERA MIR ET AL.—MEDICIÓN DEL VOLUMEN DE TEJIDO Y FLUJO CAPILAR PULMONAR MEDIANTE TÉCNICAS DE DILUCIÓN DE GASES INERTES SOLUBLES 100 % 4,6 4,6 int. acet DME Tiempo Tiempo A Fig. 1. Esquema del cálculo del volumen de tejido y flujo capilar pulmonar mediante una maniobra de reinhalación. A) Critica concentracióntiempo. Los puntos de concentración pueden tomarse por el método «End Tidal» (ET) o multipuntos (MP); B) Gráfica semllogaritmica concentracióntiempo, indicando los puntos de concentración de dos gases inertes solubles: acetileno (acel.) y dimetil-éter (DME); C) Rectas de regresión de los puntos de concentración del gráfico «B». El punto de intersección con el eje de ordenadas (inl) representa la concentración inicial a tiempo cero (véase texto). Donde, VA = volumen alveolar en mi STPD; at = solubilidad del gas marcador en tejido pulmonar; PB == presión barométrica. Los datos de concentración del gas inerte insoluble, son utilizados para el cálculo del volumen alveolar (VA): Fi 273 PB - P H20 Donde, aB y at = coeficientes de solubilidad del gas marcador en sangre y tejido pulmonar, respectivamente. FA t2/FA tí, representa la pendiente de la recta y se refiere a las concentraciones de dos puntos consecutivos en el tiempo a lo largo de la parte lineal de la curva de desaparición del gas. VA = Vi 273 + T 760 Técnicas de medición Siendo, Vi = volumen del gas inspirado en unidades ATPD; Fi = concentración inspirada del gas en u. ATPD: FE = concentración espirada del gas tras haber alcanzado el equilibrio en u. ATPS. La segunda parte de la ecuación representa el factor de conversión de unidades ATPS a STPD, para una determinada temperatura (T) del gas en la bolsa de mezclas. El flujo capilar pulmonar (Qc) se obtiene mediante la siguiente ecuación: VA • 760 Qc = + at • Vt FAt2 FAti PB-47 aB • t Como se ha indicado anteriormente, se han desarrollado dos tipos de técnicas para el análisis de las concentraciones espiradas de los gases inertes solubles. A. Técnicas de respiración única Se basan en la descripción inicial de Cander y Forster2. El sujeto tras inhalar la mezcla gaseosa mantiene un tiempo de apnea a capacidad pulmonar total que oscila entre 1,5 y 50 segundos, exhalando posteriormente el gas, que es analizado. La repetición de la maniobra con distintos tiempos de apnea («múltiple breath holding») permite la ob- TABLA I Valores medios de Vt y Qc en humanos Autor Cander y Forster Sackner Farney Friedman Sackner Sackner Overland (*) Overland Petrini Método N.° individuos Vt (mi) DS C.V. SB MPZF MPZF MPZF MPZF 0 MPZF (") ETDS 0 ETDS (") ETDS 5 11 5 8 10 10 14 14 7 627 412 692 450 562 461 135** 67,3** 636 75 238 45 196 82 31 21 162 18 Vo 34 Vo 10 •7o 35 Vo 18 % 23 Vo 32% 25 % Qc 3,34 3,10 5,32 5,21 (IC) (IC) (GC) (GC) 2,67 (GC) 1,91 (GC) 6,61 (GC) DS C.V 0,48 15,5 <Vo 0,21 4,0 Vo 0,51 0,40 1,69 22,6 % 20,8 % 25,5 % Referencia 2 4 22 23 24 24 25 25 26 Vt = volumen de tejido pulmonar; Qc = flujo capilar pulmonar; DS = desviación estándar; c.v. = coeficiente de varianza; SB = respiración única; MPZF = multipuntos forzando tiempo cero; ETDS = «end tidal» corrigiendo espacio muerto; IC = Índice cardiaco; GC = gasto cardiaco; (') = con acetileno; (") = con dimetil-éter; (*) = pacientes afectos de cardiopatia; ** = valores de Vt/tLC. 51 227 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 Quimógrafo Registro gráfico FIg. 2. Esquema del material utilizado para el calculo del volumen de tejido y flujo capilar pulmonar mediante una maniobra de reinhalación (véase texto). tención de un número de puntos de concentración suficiente para elaborar la recta de regresión. Un intento de simplificación de21esta técnica ha sido realizado por Elkayam et al , en la que el sujeto exhala el gas a un flujo constante de 200 a 500 ml/seg, registrándose las concentraciones con un espectrómetro de masas de respuesta rápida; de esta forma es posible realizar los cálculos de Vt y Qc con una única maniobra. B. Técnicas de reinhalación El esquema del material utilizado en esta técnica se expone en la figura 2. El sujeto reinhala el contenido de la bolsa de mezcla de gases durante un tiempo establecido y a una frecuencia constante. Mediante un espectrómetro de masas de respuesta rápida se registran de forma continua las concentraciones de los gases al inicio del sistema; simultáneamente se registra el volumen circulante. Los datos pueden procesarse manualmente o bien ser integrados en un ordenador mediante un convertidor analógico digital. TABLA II Parámetros influyentes en las técnicas de reinhalación Gases marcadores Determinación del tiempo cero Toma de puntos de concentración Espacio muerto Volumen inspirado Frecuencia de reinhalación Enfermedades pulmonares 228 Dentro de las técnicas de reinhalación se emplean dos métodos de medida: b. 1) Método de multipuntos forzando el tiempo cero (MPZF) Descrito por Sackner et al en 19754. Se utiliza una mezcla gaseosa a base de helio como gas insolible, acetileno como gas soluble y un isótopo del monóxido de carbono (COI8). Características propias de esta técnica son la toma de puntos de concentración en todo el ciclo respiratorio —7 puntos/ segundo— (fig. 1-A); el rechazo de los primeros ciclos para evitar errores por interferencia del espacio muerto; y la asumción de que el tiempo cero es aquel en que la concentración fraccional alveolar del gas no inerte y difusible (COI8) es del 100 %, calculando dicho tiempo forzando la intersección de la recta de regresión del COI8 para dicha concentración. b. 2) Método de End Tidal corrigiendo el espacio muerto (ETDS) Descrito por Peterson y Petrini en 19785'6. Utilizan acetileno y dimetil-éter como gases solubles marcadores. Se toman los puntos de concentración término-espiratorios —«end tidal»— (fig. 1-A), como representativos de la muestra alveolar. El punto de concentración de la primera espiración se corrige para el espacio muerto del sujeto. Las técnicas de reinhalación ofrecen varias ventajas sobre las de respiración única: 52 J.A. BARBERA MIR ET AL.—MEDICIÓN DEL VOLUMEN DE TEJIDO Y FLUJO CAPILAR PULMONAR MEDIANTE TÉCNICAS DE DILUCIÓN DE GASES INERTES SOLUBLES a) En una única maniobra se obtienen los datos suficientes para el cálculo del Vt y Qc, mientras que en las de respiración única se requieren de dos a cinco maniobras separadas un mínimo de cinco minutos entre sí. b) Durante la reinhalación el volumen alveolar permanece constante, mientras que en las maniobras de respiración única puede haber variaciones entre una maniobra y otra. c) El mezclado continuo de los gases durante la reinhalación disminuye los errores debidos a la mala distribución de los mismos. d) El volumen alveolar se puede medir directamente al llegar a una concentración de equilibrio del gas insoluble. Las técnicas de respiración única ofrecen la ventaja de: a) Poder utilizar muestras mayores de gas alveolar que pueden ser medidas por analizadores de respuesta más lenta, de menor coste. b) Evitar los errores debidos al espacio muerto. Resultados y reproducibilidad En la tabla I se citan los valores medios de Vt y Qc, referidos a humanos en condiciones básales, publicados en la literatura, calculados con técnicas de respiración única o de reinhalación. Considerando los trabajos originales del cálculo del Vt mediante técnicas de reinhalación, la variabilidad del método ETDS es del 8 W, mientras que con el método MPZF se obtiene una variabilidad mayor, del 18 %4. En trabajos posteriores realizados por los mismos u otros autores, los coeficientes de varianza obtenidos son similares para ambos métodos. Existen pocos trabajos en los que se comparan en el mismo grupo las dos técnicas de reinhalación. En un estudio realizado en perros, Crapo et al27, compararon ambas técnicas. No se encontraron diferencias significativas en los valores de Vt, mientras que el Qc medido por el método MPZF fue significativamente mayor al medido por ETDS. El coeficiente de varianza intraindi vidual medio del cálculo del Vt fue de 11,2 % con MPZF y 13,3 % con ETDS. En el cálculo del Qc la variabilidad era de 10,4 °?o con MPZF y 11,1 % con ETDS, siendo significativas las diferencias al estudiar los datos con el test de la t de Student apareadas. Los coeficientes de varianza absolutos disminuyeron al estudiar los datos de forma agrupada. Existía una buena correlación entre los resultados de ambas pruebas, tanto para el Vt (r = 0,87), como para el Qc(r = 0,99). En otro estudio con perros a los que se indujo edema pulmonar, Friedman et al28 encontraron menor variabilidad en la medición del Vt analizando sólo los puntos «end tidal» (cv = 13 %), que con la técnica de MPZF (cv = 28 %). 53 Parámetros influyentes en las técnicas de reinhalación En la tabla II se enumeran los distintos factores que pueden influir en los resultados de las mediciones de volumen de tejido y flujo capilar pulmonar efectuados con técnicas de reinhalación. /. Gases marcadores Los gases más comúnmente utilizados son el acetileno y el dimetil-éter (DME) y en menor medida el óxido nitroso. El coeficiente de solubilidad de Bunsen para el acetileno es de 6 0,8 ml/ml/atm,/ de 9,0 ml/ml/atm para el DME , y de 0,412 m'. ml/atm para el N¡0. El empleo de DME, gas de gran' solubilidad y con una pendiente de caída pronunciada, puede plantear varios problemas: a) Pequeñas variaciones en su concentración afectan más críticamente la pendiente de caída, pudiendo alterar la medición de Qc24. b) Está más afecto por las desigualdades en la ventilación6. c) Su peso molecular (46), similar al del COi (44), puede producir solapamiento de las señales registradas en los espectrómetros de masas, dando lugar a errores de interpretación20. d) Su solubilidad en tejido pulmonar y sangre está más influenciada por los cambios de temperatura y hematocrito25. El uso de acetileno puede plantear problemas en la medición de Vt, puesto que variaciones en la concentración afectarán más criticamente el punto de intersección de la recta de regresión, que es más plana, con el eje de ordenadas24. Por otro lado el tener un coeficiente de partición sangre-gas más cercano a la unidad, lo hace preferible para este tipo de estudios29. Otra ventaja accesoria es tener en la medición del espectrómetro una mejor relación señal-ruido cuando los flujos son altos30. Los valores de Vt suelen ser algo más elevados con el acetileno que con DME, tanto con la técnica MPZF24 como con ETDS25. El valor de Qc también ha sido algo mayor empleando acetileno y la técnica ETDS25. La variabilidad de las determinaciones ha sido similar con ambos gases, o incluso algo menor empleando acetileno24. 2. Determinación del tiempo cero La determinación del tiempo en el cual el gas marcador alcanza el espacio alveolar, tiempo cero, constituye un parámetro critico en la medición de Vt, puesto que errores tanto por defecto como por exceso alterarán la medición significativamente. Algunos autores han realizado aproximaciones simples para la determinación de dicho parámetro, considerando como tiempo cero el del inicio de la maniobra de reinhalación o bien una corrección de tiempo de la misma28. El grupo de Peterson et al5, 229 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 21. NUM. 5. 1985 introductor de la técnica ETDS, calculó inicialmente el tiempo cero de una forma manual a partir de una señal de volumen. Posteriormente Petrini et al26 elaboraron un método computarizado para la determinación de dicho parámetro, a partir también de una señal de volumen, encontrando menor variabilidad en los resultados. En el método MPZF4 se considera tiempo cero aquel en el cual un gas insoluble y no-inerte (COI8) tiene un valor normalizado de uno. De todos modos no existen trabajos experimentales que, sometiendo otros factores a las mismas condiciones, comparen la influencia en los resultados de los distintos sistemas de corrección. que en la muestra obtenida de la primera espiración se obtiene una concentración proporcionalmente menor del gas marcador por contaminación del espacio muerto, provocando una disminución en la pendiente de la recta de regresión, que dará lugar a una sobreestimación del valor de Vt e infraestimación del valor de Qc. Para corregir este efecto, Peterson y Petrini han propuesto la siguiente fórmula de corrección del primer punto de concentración «end tidal»,, 3. Toma de puntos de concentración Se han propuesto distintas formas de toma de puntos de concentración-tiempo para elabyrar la recta de regresión: a) En el método MPZF, Sackner et al4 toman siete puntos por segundo, a partir del momento en que se ha equilibrado la concentración de helio, de una forma continua, tanto en la pendiente inspiratoria como en la espiratoria (fig. 1-A). b) En el método ETDS5 se toma la concentración de un punto «end tidal», que en el registro de volumen se corresponde con el punto situado, en un valor igual al del espacio muerto, por encima del nivel final de la espiración. Se analizan habitualmente seis puntos «end tidal» (fig. 1-A). c) Otros autores28 utilizan varios puntos situados en los últimos 0,4 segundos del registro espiratorio. En general los resultados de Vt medido al tomar las concentraciones en las porciones finales de la curva espiratoria son mayores que los obtenidos al utilizar también la curva inspiratoria. La concentración de gas término-espiratoria es más representativa de la muestra alveolar, evita la contaminación de gas procedente del espacio muerto y el empleo de los puntos «end tidal» simplifica el proceso de cálculo al tener que analizar menos puntos de concentración. De todos modos existe el inconveniente de que en ocasiones es difícil seleccionar un punto específico y de que en la porción distal de la curva espiratoria se refleja la concentración de las zonas con una baja relación ventilación/volumen, cuyas unidades alveolares vacían más lentamente5. Los puntos de concentración deben tomarse durante un corto período de tiempo tras la inhalación del gas marcador para evitar la interferencia producida por la recirculación del gas, que se produce a partir de los 20 segundos después de la primera inspiración2. Siendo, FA' obs = concentración fraccional del gas en el primer «end tidal» observada; VA = volumen alveolar; VD = espacio muerto anatómico. -Recientemente, el mismo equipo de trabajo31 ha insistido en un nuevo concepto: el espacio muerto de «rebreathing» (VRD). Dicho espacio representa a aquel situado distalmente al espacio muerto anatómico en el que no se realiza un mezclado gaseoso completo, creándose diferencias longitudinales de concentración que afectan al intercambio gaseoso de una forma similar a la del espacio muerto32. Este mezclado incompleto que aumenta con las desigualdades de ventilación y las frecuencias de reinhalación altas, puede dar lugar a errores de hasta el 25 % en el cálculo de Vt y Qc. 4. Efecto del espacio muerto Tema ampliamente estudiado por el grupo de Peterson y Petrini5'6. En su primer trabajo señalan 230 VA FA' corr = FA' obsVA - VD • (1 - FA' obs) 5. Volumen inspirado Se ha comprobado que al aumentar el volumen alveolar5 al que se realiza la prueba aumenta el Vt medido '30 y que los cambios en la relación VA/TLC tienen un efecto significativo en la medición de Vt y Qc25. Se proponen varias explicaciones para ello: a} Distribución irregular del gas cuando los volúmenes inspirados son bajos. b) Menor penetrabilidad del gas a bajos volúmenes debido a la estratificación alveolar de gases. c) Cambios en el gasto cardiaco dependientes del volumen pulmonar que afectan la pendiente de la caída de concentración. d) Estrechamiento de las paredes de la vía aérea, al inspirar grandes volúmenes, permitiendo una mayor penetrabilidad del gas soluble en el tejido circundante. En los distintos trabajos el volumen inspirado oscila entre 1,2 y 3,5 litros4'16'24. Existen diferencias de metodología debidas al punto de partida para la maniobra de reinhalación, bien sea de volumen residual o de capacidad residual funcional. Se ha discutido la necesidad de que el sujeto vacíe completamente la bolsa de mezclas en cada inspiración29. Existen variaciones en la relación Vt/VA con la edad y el sexo33. En los sujetos mayores de 40 años, la relación Vt/VA es significativamente mayor que la de los jóvenes. También, al comparar suje54 J.A. BARBERA MIR ET AL.—MEDICIÓN DEL VOLUMEN DE TEJIDO Y FLUJO CAPILAR PULMONAR MEDIANTE TÉCNICAS DE DILUCIÓN DE GASES INERTES SOLUBLES tos jóvenes, la relación Vt/VA es significativamente mayor en las mujeres. 6. Frecuencia de reinhalación Existe amplia coincidencia en suponer que la hiperventilación voluntaria producida por la maniobra de reinhalación debería incrementar el gasto cardiaco4'5'34'35. Este fenómeno puede explicarse por el efecto de reclutamiento y distensión de capilares durante la inflación pulmonar. Algunos autores4 consideran que mediante la técnica de reinhalación nunca se podrá obtener un gasto cardiaco en condiciones básales. Con frecuencias de reinhalación bajas se consigue un mejor mezclado alveolar de gases31, y con frecuencias altas disminuye el margen de error de la medición29. En este sentido es de suma importancia encontrar un nivel de frecuencia óptimo que influya en la menor medida posible el gasto cardiaco y permita obtener un número suficiente de puntos de concentración antes de la recirculación del gas; habitualmente la reinhalación se efectúa a unas 25 respiraciones por minuto. del gasto cardiaco, cuyas ventajas obvias en el trabajo clínico no vamos a señalar. b) La cuantificación del contenido de agua pulmonar, tanto en su forma libre (edema pulmonar) o como componente mayoritario de aquellos procesos que cursan con un aumento patológico de la celularidad -mtraalveolar o intersticial. Con el fin de establecer la fiabilidad de la técnica, se han desarrollado varios trabajos en los que se han correlacionado las mediciones efectuadas mediante RGIS con las obtenidas con otras técnicas adecuadamente estandarizadas, o bien con los datos anatómicos en aquellos casos que ha sido posible. Comparación del Vt medido con los hallazgos morfométricos Los resultados de la correlación del Vt medido mediante RGIS con los estudios efectuados postmortem son difíciles de evaluar, pues existen diferencias entre las distintas técnicas de manipulación de las piezas anatómicas. Peterson et al5 en un estudio efectuado en perros hallaron un Vt medio, con la técnica ETDS, de 215 ± 51 mi; siendo el peso pulmonar medio post7. Enfermedades pulmonares mortem de 188 ± 40 g. El coeficiente de correlaEstudios teóricos realizados6 sugieren que el Vt ción entre28ambos parámetros era r = 0,92. Friedse sobreestima en la enfermedad pulmonar obs- man et al realizaron determinaciones de Vt con tructiva crónica tipo A, debido a la distribución varias técnicas; la correlación con los hallazgos desigual del gas; mientras que en la EPOC tipo B post-mortem fue mayor con el método MPZF se infraestimaría en menor medida. Otros autores36 (r = 0,90) que tomando sólo los puntos «end tino han encontrado diferencias significativas en los dal» (r = 0,50). Crapo et al37 en un estudio más sofisticado en el resultados obtenidos antes y después de la inducque dividen los pulmones en un compartimento alción de broncoconstricción con histamina. En la insuficiencia ventilatoria restrictiva se veolar y otro no alveolar, encontraron que el Vt infraestima el valor de Vt si existe una fracción im- medido por RGIS era 40 mi (el 25 %) superior al portante de tejido en zonas pobremente ventiladas. tejido alveolar más el componente sanguíneo, anaLas desigualdades de la ventilación pueden produ- lizados morfométricamente. Concluyen que con el cir grandes errores en la estimación de Vt, especial- método de reinhalación se incluye en la medición mente con el método ETDS, mientras que la afec- el volumen de tejido de una fracción importante del compartimento no alveolar. tación de Qc es mucho menor30. Correlación del Qc medido por RGIS con las técnicas de dilución Interés y aplicabilidad clínicos En estudios efectuados en perros se ha encontraLas mediciones efectuadas con la técnica de do que con el método MPZF4 los valores de Qc se reinhalación de gases inertes solubles (RGIS) no situaban en su mayoría en un rango de dispersión tienen en la actualidad una aplicación concreta en inferior al 20 % de los obtenidos con una técnica la práctica clínica, pero los parámetros medidos colorimétrica. Asimismo con el método ETDS5 se son útiles para un mejor conocimiento de la fun- encontraron valores de Qc que se correspondían en ción pulmonar. un 96 ± 15 % con el gasto cardiaco obtenido por Tal y como se ha expuesto, los trabajos realiza- colorimetria. dos hasta la actualidad han sido orientados fundaEn humanos también se ha demostrado una exmentalmente hacia la experimentación de labora- celente correlación (r = 0,94) entre los valores de torio, con muy escasas referencias a la utilidad Qc obtenidos por RGIS y el gasto cardiaco medido clínica. De todos modos, del empleo de dicha téc- por colorimetria38. Asimismo la técnica se ha nica, se deducen dos aplicaciones clínicas impor- mostrado sensible para detectar incrementos del tantes: Qc de forma correlativa con el nivel de esfuerzo a) La posibilidad de determinación incruenta realizado en un grupo de sujetos normales y niños 55 231 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 asmáticos23. También se han hallado valores de Qc universalmente bajos en una población de pacientes afectos de insuficiencia cardiaca congestiva25. Si en ulteriores estudios con grupos de población más amplios se confirma la buena correlación entre esta técnica no invasiva y las determinaciones rutinarias, la utilidad clínica de la misma es incuestionable. Resultados en el edema pulmonar Las manifestaciones clínicas y radiológicas del edema pulmonar representan una situación avanzada del proceso. Exceptuando las mediciones de la función cardiaca y pulmonar por separado, la única técnica de cuantificación de la severidad del contenido hídrico pulmonar descrita previamente es la de dilución con doble indicador (PEWV)39. De todos modos dicha técnica es laboriosa, poco reproducible e infraestima el valor real de agua pulmonar 19 . La determinación del contenido hídrico pulmonar, concepto extendible al de volumen de tejido, mediante dilución de gases inertes solubles, aparece así como un instrumento útil en la evaluación de dichos procesos. Tanto la determinación de Vt mediante técnicas de respiración única39'40 como de RGIS5'28'41 se han mostrado útiles en la detección del edema pulmonar inducido experimentalmente en perros, con buenas correlaciones con los pesos pulmonares de los animales que fueron sacrificados. De todos modos esta correlación se pierde cuando el edema pulmonar es severo (peso pulmonar superior al 250 '7o del teórico), midiendo en este caso el Vt por RGIS sólo el 53 % del valor real de volumen5, disparidad que se atribuye a la difícil accesibilidad y mala distribución alveolar del gas. En un estudio efectuado en humanos, la sobrecarga con 2 litros de solución salina no registró cambios significativos en los valores de Vt, cambios que si fueron significativos en la medición del volumen capilar y la aparición de signos radiológicos de edema peribroncovascular22. En un grupo de pacientes afectos de insuficiencia renal crónica se estudiaron los cambios de Vt, mediante una técnica de respiración única, antes y después de una sesión de hemodiálisis, encontrándose un descenso del mismo aunque no estadísticamente significativo42. Nosotros hemos efectuado un estudio similar, empleando una técnica de RGIS, en el que si hemos obtenido cambios significativos (resultados no publicados). En pacientes afectos de insuficiencia cardiaca congestiva se encontraron valores de Vt elevados, tanto en aquellos que presentaban signos evidentes de edema pulmonar como en aquellos que no los presentaban, indicando que la técnica puede ser más sensible que otros parámetros en la detección del edema pulmonar incipiente25. Independientemente del interés de la determina232 ción de Vt como método cuantitativo de evaluación del edema pulmonar, resulta verosímil el intento de aplicar la misma en el estudio de aquellos procesos que cursan con un aumento real en el contenido celular. En este sentido queremos señalar que hemos encontrado un valor elevado de Vt en un caso de ceroidosis pulmonar, enfermedad que cursa con acumules de histiocitos cargados de ceroide en los espacios alveolares43. En la actualidad está todavía en fase de estudio su aplicabilidad en las neumopatias intersticiales. AGRADECIMIENTO A Caries Such Marti por su colaboración en la elaboración del material gráfico. 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Se presenta un nuevo caso de schwanoma de tráquea en una paciente de 45 años que presentaba tos irritativa, disnea y tiraje desde hacía nueve meses. Se revisan la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de este tumor en la poco frecuente localización traqueal. Hasta 1983 sólo se habian descrito trece casos en la literatura. Arch Bronconeumol 1985; 21:234-236 Tracheal schwanoma A 45-year-old woman with tracheal schwanoma and irritation cough, dyspnea and restriction of 9 months standing is described. The clinical, diagnostic and therapeutic features of this infrequent tracheal tumor are reviewed. To the authors' knowledge, oniy thirteen cases had been documented until 1983. Introducción La localización intratorácica de los tumores de extirpe neurógena es relativamente frecuente', pero su asiento en el árbol traqueobronquial resulta casi excepcional. El neurilemoma se origina a partir de las células de Schwann y aunque en teoría pueden presentarse en cualquier órgano o tejido inervado, su localización en la tráquea es muy rara2. La primera descripción de un neurilemoma traqueal fue hecha por Straus y Guckien en 19513 y desde entonces, según una reciente revisión4, se han descrito trece casos. En este trabajo comunicamos el caso catorce, creyendo se trata del primero publicado en nuestro país. Observación clínica Paciente de 45 aflos, no fumadora ni bebedora, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a la consulta externa por presentar desde hace 9 meses tos irritativa intensa; desde entonces, disnea progresiva a mínimos esfuerzos y en la actualidad tiraje supraesternal. Después de varias consultas sin diagnóstico, es enviada para broncoscopia. La exploración muestra una paciente en buen estado general y únicamente destaca el tiraje supraesternal muy evidente durante la inspiración con disminución generalizada del murmullo vesicular en ambos hemitórax. En la auscultación traqueal se percibe un soplo inspiratorio y espiratorio. Recibido el 23-10-1984 y aceptado el 5-2-1985. 234 58 F.J. ORTEGA MORALES ET AL.—SCHWANOMA DE TRAQUEA La radiología PA y lateral de tórax no presenta alteraciones, pero en la tomografia traqueal (fig. 1), en su proyección anteroposterior, se observa, una masa intraluminal redondeada y mamelonada a la altura de la séptima vértebra cervical y que mide 2,5 cm de diámetro mayor. .. Pruebas funcionales respiratorias: compatibles con la obstrucción de vias aéreas superiores. Curva flujo volumen: Se observa una limitación del flujo inspiratorio con una relación MEF/MIF mayor a 1, compatible con una obstrucción de vías aéreas extratorácica variable. Broncoscopia; Bajo anestesia general se introduce el broncoscopio rigido comprobándose una tumoración vegetante redondeada de superficie lisa y brillante, que ocluye más de las 3/4 partes de la luz traqueal. La tumoración se moviliza ligeramente con la presión del broncoscopio, pudiéndose observar que la base de implantación asienta en la pared anterolateral derecha de la tráquea a 5 cm de las cuerdas vocales. Mediante el asa de polipeptomia endoscópica se efectúa la resección del tumor electrocoagulando la base de implantación. No presenta hemorragia. Estudio anatomopatológico: Macroscópicamente, la tumoración era ovoidea, bien delimitada y media 1,7 x 1,5 cm, de diámetros mayores. El corte mostraba una superfice uniforme, de coloración blanco-grisácea y consistencia media elástica, con un dibujo ligeramente fasciculado. Histológicamente, estaba revestida externamente por una cápsula conectiva, y compuesta predominantemente por áreas de haces multidireccionales de células fusiformes, separadas por finos tractos conjuntivos vascularizados. Estas células, de contornos mal delimitados, citoplasma acidófilo y núcleos ovalados o alargados, en ocasiones se agrupaban en empalizadas o estructuras organoides, definidas como áreas tipo Antoni A5'6, en los schwanomas (fíg. 2). Existían otras áreas menos celulares, con vasos prominentes y dilatados, y un estroma rico en mucopolisacáridos ácidos, evidentes con la tinción de azul alcian. Estas áreas se definieron como áreas tipo Antoni B (fig. 3). Sólo se observaron ocasionalmente núcleos pleomórficos o hipercromáticos. Se interviene a la paciente mediante cervicotomia a lo Kocher con ampliación supraesternal. Se diseca la tráquea. Se localiza la base de implantación mediante transiluminación con el broncofibroscopio, se reseca un cilindro de tráquea de 2 cm, con anastomosis término-terminal. Se interpone un colgajo muscular (m. pretiroideos) entre la tráquea y tronco arterial braquiocefálico. El curso postoperatorio evolucionó sin complicaciones. La broncofíbroscopia de control muestra una luz traqueal sin estenosis ni lesiones inflamatorias al aflo de la intervención. Discusión Los tumores primitivos de tráquea son poco frecuentes, si bien, la incidencia es diferente según los distintos autores. Como referencia podemos decir, siguiendo a Molinger7, que la relación entre el tumor traqueal y de la laringe es de 1:300 a 1:800 y en relación con el cáncer de pulmón según la Clínicos Mayo8 la incidencia es de 1:180. Son ligeramente más frecuentes los tumores malignos8 que los benignos y de éstos, los tumores neurogénicos y concretamente el neurilemoma son muy raros y según Horovitz4 el presente caso podría representar el decimocuarto publicado en la literatura hasta el momento actual. El diagnóstico suele hacerse después de largo tiempo de evolución7'9, por término medio unos 6 meses, al igual que ocurrió en nuestro caso. En este retraso en el diagnóstico influyen distintos factores: a) Los síntomas surgen cuando la luz traqueal 59 se obstruye en el 75 % de su calibre, b) Es frecuente que estos pacientes sean diagnosticados de asmáticos, a pesar de no mejorar con la administración de broncodilatadores, si bien existen claras diferencias clínicas que deben hacer sospechar que la causa de la obstrucción de la vía aérea corresponde a un obstáculo traqueobronquial intra o extratorácico como son9: en los asmáticos la disnea es espiratoria y cede con broncodilatadores; en cambio, en la obstrucción traqueobronquial la disnea es inspiratoria, siendo inmodificable con broncodilataores. c) La radiografía simple de tórax es normal como ocurrió en nuestro paciente, por lo que ha de recurrirse al tomograma traqueal (fig. 1), cuando haya sospecha clínica, el cual demostrará la lesión y sus características: localización, dimensiones e incluso pueden obtenerse algunos datos sobre la benignidad o malignidad de la lesión, destrucción de la pared traqueal o infiltración de los tejidos peritraqueales. Igualmente proporciona datos a la hora de plantear el tratamiento quirúrgico. La tomografia traqueal hace innecesaria la traqueografia de contraste, que no está exenta de peligros. El laboratorio de fisiopatología respiratoria contribuye a evaluar el grado de obstrucción de la 235 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 vía aérea, por medio de la espirometría convencional y con la curva flujo-volumen. El diagnóstico definitivo se realiza con la broncoscopia rígida y/o flexible, que proporciona información de gran valor diagnóstico y terapéutico. La observación directa orienta, por las características morfológicas, acerca de la benignidad o malignidad de la lesión y permite la toma biópsica. En el caso que nos ocupa se decidió por la extirpaciónbiopsia, pues, aún siendo sésil, la base de implantación no era extensa y permitía el empleo del asa de polipeptomía, aliviándose, por otra parte, la obstrucción bronquial. El schwanoma o neurilemoma es una tumoración derivada de las células de Schwann o de las células perineurales del nervio periférico. El nervio del que se origina, suele hallarse en la periferia de la tumoración, adherido a la cápsula, sin penetrar en la masa. Es una neoplasia casi siempre solitaria, que no se maligniza y sus localizaciones más frecuentes son las superficies flexoras de las extremidades, cuello, mediastino, retroperitoneo, raíces medulares posteriores y ángulo ponto-cerebeloso10. Es el tumor benigno de origen neural, más frecuente en el mediastino y cavidad torácica'. En cuanto al tratamiento, el neurilemoma traqueal está considerado4 como un tumor benigno; no obstante, Horovitz , reporta un caso personal que recidivó 12 años después de una extirpación endoscópica y en el que la intervención precisó la resección del tercio distal de la tráquea con reconstrucción de la carina, observando que el tumor tenia extensión extratraqueal. En el caso que comunicamos, ésta fue la razón por la que realizamos resección de los anillos traqueales donde asentaba la base de implantación. 236 Durante la intervención se presentaron dificultades en la localización, pues no existía crecimiento extratraqueal. Dichas dificultades se solventaron recurriendo a la transiluminación traqueal peroperatoria con el broncofibroscopio, lo cual, permitió observar una opacidad de la pared traqueal que correspondía a la base de implantación tumoral. BIBLIOGRAFÍA 1. Reed JC, Hallet KH, Feigin DS. Neural tumors of the thorax. Subject review from the AFIP. Radiology 1978; 126: 9-17. 2. This-Van Nies A, Van de Brekel B, Buytendijk HJ, Maesen F. Neurofibroma of the trachea: a case report. Thorax 1978;33:121-123. 3. Straus GD, Guckien JL. Schwannoma of the tracheobronchial tree. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951; 60:242-246. 4. Horovitz AG, Khalil KG, Verani RR, Guthrie AM, Cowan DF. Primary intratracheal neurilemoma. 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MARCO MARTÍNEZ Servicio de Neumología y Servicio de Hematología*. Hospital La Fe. Valencia. En el presente estudio ponemos de relieve las características clínicas, radiológicas y evolutivas de las neumonías estafilicócico-bacteriémicas ocurridas en pacientes leucémicos con granulocitopenia, y analizamos las diferencias respecto a las neumonías estafilocócicas de los pacientes sin esta patología subyacente. Arch Bronconeumol 1985; 21:237-240 Introducción Las infecciones constituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con leucemia aguda y granulocitopenia1-3. De todas las infecciones, las neumonías y las septicemias son las que se presentan con mayor frecuencia, dándose ambas conjuntamente en muchas ocasiones3, y condicionando una mayor mortalidad que los restantes procesos infecciosos4"6. En las neumonías, a diferencia de lo que ocurre en infecciones de otra localización, un alto porcentaje de los agentes etiológicos no son identificados «antemortem»3'7, hecho que es debido a las peculiares características de los pacientes leucémicos: su escasa producción de esputo y la baja rentabilidad del mismo, el riesgo que entraña el uso de técnicas invasivas, y la fácil adquisición de sobreinfecciones. En los últimos veinte años los bacilos gram negativos han reemplazado al Staphylococcus aureus como agente principal de las septicemias en leucemias agudas1'2'8; sin embargo, este germen sigue Recibido el 31-10-1984 y aceptado el 11-5-1985. 65 Staphylococcus aureus as the causal agent for bacteriemial pneumonias in leukemic patients with granulocytopenia The authors review the clinical and radiographic aspects and the course of staphylococcal-bacteriemial pneumonia in leukemic patients with granulocytopenia and analyze the differences between (hese patients and others with staphylococcal pneumonía in the absence of underiying disorders. representando el cuarto o quinto microorganismo más frecuente de las infecciones en los pacientes leucémicos que han sido documentadas bacteriológicamente4'9. Material y métodos Desde junio de 1977ajuliode 1983 se llevó a cabo un estudio prospectivo de las infecciones observadas en pacientes con enfermedades hematológicas (especialmente leucemias agudas) y granuloeitopenia (menos de 1.000 PMN/mm3). Nuestro proceder en todo aquel paciente leucémico con granulocitopenia que inició fiebre igual o mayor de 38,5 °C, sin evidente causa febril no infecciosa, tras la evaluación clinica inmediata y la obtención de hemocultivos seriados, fue la instauración de un tratamiento antibiótico empírico inicial (Schimpff 1971)1° con asociación de un beta-lactámico y un aminoglucósido. Si la clínica y la semiología era sugestiva de neumonía se practicó una radiografía de tórax, y se obtuvieron además muestras de esputo para su cultivo cuando la tos fue productiva y muestras de secreciones de otras posibles localizaciones infecciosas. Tras lograr la apirexia, el tratamiento se mantuvo de siete a diez días más, o de doce a quince días, según el paciente hubiera o no superado la granulocitopenia; si no hubo respuesta a las setenta y dos horas el tratamiento inicial se adaptó a la sensibilidad del antibiograma en las infecciones con documentación bacteriológica, o se efectuó un nuevo cambio empírico en aquellas sin documentación. 237 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 Resultados Durante los seis años del estudio ocurrieron 134 neumonías en 125 pacientes, que constituyeron el 27,85 % de todos los episodios febriles infecciosos observados; 57 (42,53 %) episodios neumónicos cursaron con bacteriemia. Las neumonías bacteriémicas por Staph. aureus fueron cinco, y constituyeron el 18,15 % de las infecciones estafilocócicas, el 38,46 % de las bacteriemias estafilocócicas, y el 8,77 % de las neumonías que cursaron con bacteriemia. Estas ocurrieron en cinco pacientes hospitalizados, dos varones y tres mujeres, con una edad media de 25 años (rango 10-71); todos padecían leucemias agudas TABLA I Manifestaciones clínicas más frecuentes de las neumonías por Staph. aureus en pacientes leucémicos con granulocitopenia N.° de casos Sintomas: — Tos — Disnea — Expectoración — Hemoptisis — Dolor torácico Signos: — Fiebre — Hipoxemia — Soplo tubárico — Crepitantes — Disminución MV MV = murmullo vesicular. 238 4 3 2 2 2 5 3 2 2 1 (3 no linfoblásticas y 2 linfoblásticas), cuatro con enfermedad activa y uno en remisión completa. La neumonía fue detectada entre los 5 y 14 días (promedio 9,4) de la administración del tratamiento citostático, encontrándose todos los pacientes en aplasia medular, y presentando granulocitopenia (en 3 menor de 100 PMN/mm3) y trombocitopenia (en 3 menor de 10.000 plaq./mm3). Como puede observarse en la tabla I, los hallazgos clínicos más relevantes fueron: fiebre en todos los episodios, tos en cuatro, disnea e hipoxemia en tres (en uno de ellos hipoxemia severa), expectoración hemoptoica y dolor pleurítico en dos ocasiones. La auscultación pulmonar reveló soplo tubárico en dos casos, estertores crepitantes en otros dos y uno disminución del murmullo vesicular. Las alteraciones de las radiografías torácicas se exponen en la tabla II y figuras 1 a 3. En todos los casos se obtuvo, al menos, un hemocultivo positivo a Staph. aureus, siendo repetidamente positivos (dos y tres veces) en dos de los pacientes. En una de las dos ocasiones en que se obtuvieron muestras de esputo, su cultivo coincidió con el hemocultivo; también fueron coincidentes dos frotis de cavidad oral en dos pacientes con infección orofaríngea concomitante, y un paciente presentó simultáneamente candidiasis oroesofágica. De los tres casos con derrame pleural se obtuvo muestra para cultivo en dos, una fue negativa y la otra mostró crecimiento de Staph. epidermidis, germen que fue considerado contaminante. La evolución fue favorable hacia la curación en dos episodios, a los 18 y 35 días del diagnóstico, correspondiendo a los pacientes que se recupera66 F. PLANAS COMERMA ET AL.—NEUMONÍAS BACTERIEMIAS POR STAPHILOCOCCUS A UREUS EN PACIENTES LEUCÉMICOS CON GRANULOCITOPENIA TABLA II Radiología torácica que presentaron los enfermos leucémicos y granulocitopénicos con neumonía por Staph. aureus: patrón radiológico, localización inicial de la afectación, extensión posterior a otros focos, asociación con derrame pleural Caso n.° Pal ron 1 2 3 4 5 Mixto Alveolar Alveolar Alveolar Alveolar Localización inicial Extensión Derrame Masiva dcha. + LII LSD + LII LSD + LID LID LM No + LM y LID + Lll + LSD No No Dcho. Dcho. Dcho. No LSD: lóbulo superior dcho. LM: lóbulo medio LID: lóbulo inferior dcho. LII: lóbulo inferior izqdo. ron de la aplasia postquimioterapia con ascenso de la cifra de granulocitos en sangre periférica; y los otros tres fallecieron sin recuperarse de la aplasia, a los 12, 13 y 20 días del diagnóstico, siendo las causas de su fallecimiento: hemorragia cerebral, insuficiencia respiratoria y shock. Discusión Al igual que han descrito otros autores1'3'", nuestros resultados permiten observar la elevada incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior en los pacientes leucémicos con granulocitopenia, y la mayor predisposición a la septicemia que los pacientes sin esta patología. En nuestro estudio, la obtención de, por lo menos, un hemocultivo positivo a Staph. aureus ha sido considerado imprescindible para catalogar la etiología estafilocócica de la neumonía. Este criterio fue adoptado teniendo en cuenta la escasa y cuestionable información que, como es bien sabido, ofrecen las muestras de esputo para el diagnóstico microbiológico en pacientes que, como los nuestros, tienen las siguientes características condicionantes: primero, menos de la mitad presentan expectoración5'12; segundo, la gran mayoría de las neumonías son adquiridas intrahospitalariamente por pacientes con severo compromiso inmunitario y elevado índice de contaminación bacteriana orofaríngea, cuando no, con una infección bacteriana o micótica de orofaringe concomitante; tercero, las muestras expectoradas raramente cumplen los criterios establecidos por Geckier et al13, para esputos cultivables, pues como han demostrado otros autores5, cerca del 90 % de estos pacientes presentan escasos o ningún piocito en el esputo, lo cual es expresión de su pobre respuesta inflamatoria, y se relaciona bien con el recuento absoluto de granulocitos en sangre periférica. 67 No obstante, los cultivos de esputo, asi como los frotis de orofaringe, nos sirven de apoyo y orientación cuando no disponemos de otras muestras positivas, habida cuenta que el más frecuente mecanismo patogénico de estas neumonías es la aspiración endógena de microorganismos de la orofaringe. La endocarditis, una complicación no infrecuente en las septicemias por Staph. aureus, no se ha presentado en ninguno de nuestros casos, al menos con evidencia clínica; este hecho pensamos, al igual que Sotman et al14, puede deberse, al menos en parte, a la rápida instauración de tratamiento antibiótico en el paciente granulocitopénico y a la coexistencia de trombocitopenia, que impide la formación de vegetaciones donde puedan acantonarse los microorganismos. Las alteraciones más destacadas de la radiología torácica, y que concuerdan con las descripciones clásicas de la literatura sobre los pacientes sin leucemia15'16 son la bilateralidad (60 Vo), tendencia a la extensión hacia otras áreas no afectas inicialmente, y la frecuente asociación de derrame pleural (60 %). Como característica diferencial de nuestra serie respecto a estas descripciones clásicas17, es la ausencia de cavitación, hecho ya señalado en los pacientes neutropénicos por Matthay y Greene'8, y que está en consonancia con la escasa o nula respuesta inflamatoria del huésped granulocitopénico frente al germen invasor. Esta ausencia de cavitación nos dificultará el reconocimiento, en base a los criterios de Louria et al19, de cual ha sido la vía patogénica causal de la neumonía (broncógena o hematógena), o sea, si la bacteriemia ha sido primaria o secundaria. Conclusiones El Staphylococcus aureus ocupa entre el tercer y cuarto lugar, en orden de frecuencia, como agente causal de neumonías bacteriémicas en los pacientes 239 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 leucémicos con granulocitopenia. Estas neumonías se diferencian de las originadas por Staph. aureus en pacientes sin leucemia ni granulocitopenia, en que presentan un cuadro clínico menos florido, una radiología torácica sin aparición de abscesos o neumatoceles, y una mortalidad más elevada. BIBLIOGRAFÍA 1. Hersh EM, Bodey GP, Nies BA. Causes of death in acute leukemia. A ten-year study of 414 patients from 1954-1963. JAMA 1965; 193:105-109. 2. Viola MV. Acute leukemia and infeetion. JAMA 1967; 201:923-926. 3. Bodey GP, Rodríguez V, Chang HY, Narboni G. Fever and infeetion in leukemic patients. A study of 494 consecutive patients. Cáncer 1978; 41:1610-1622. 4. The EORTC international antimicrobial therapy project group: Three antibiotic regimens in the treatment of infeetion in febrile granulocytopenic patients with cáncer. J Infect Dis 1978; 137:14-29. 5. Sickies EA, Young VM, Greene WH, Wiernik PH. Pneumonia in acute leukemia. Ann Intern Med 1973; 79: 528-534. 6. Singer C, Kaplan MH, Armstrong D. 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Es éste el 9.° enfermo comunicado hasta la actualidad con esta especial susceptibilidad a la acción de los analgésicos en sus vias aéreas y el primero en el que se ha objetivado la existencia de poliposis nasal y efecto broncodilatador con el paracetamol. Algunos de los rasgos clínicos encontrados en la paciente apoyan la hipótesis de que el efecto beneficioso de los analgésicos pudiera ser transitorio y que estos fármacos desencadenarían broncospasmo en un momento dado. Arch Bronconeumol 1985; 21:241-244 Introducción Los analgésicos han pasado a ocupar en los últimos años uno de los primeros lugares como causa de accidentes medicamentosos (observación personal) y, dentro de éstos, el asma inducido por analgésicos es, sin duda, uno de los cuadros mejor caracterizados'. La incidencia de idiosincrasia por analgésicos en los pacientes asmáticos varia entre el 1,9 % y el 3,8 % cuando el diagnóstico se fundamenta exclusivamente en la historia clínica2'3, pero aumenta hasta cifras que oscilan entre el 13 % y el 19 % cuando aquél se realiza mediante test de provocación3"7. Recibido el 4-12-1984 y aceptado el 11-5-1985. 71 Bronchodilating effect of non-steroid anti-inflammatories in asthma. One case The authors describe a patient with hyperplasic rhinosinusitis and intrinsic bronchial asthma with whom different analgesics (dipirone, paracetamol, aspirine, indomethacin, naproxen) had a bronchodilating effect demonstrated through respiratory function tests before and at different moments following administration of each drug. To the authors knowledge this is oniy the 9th case documented with this particular susceptibility of the airways to these analgesics and the first case with nasal polyposis and a bronchodilating effect of paracetamol. Some of the clinical features of this patient support the hypothesis that the beneficia! effect of these analgesics may be oniy transient and that the drugs will trigger bronchospasms at certain moments. Por otra parte, el efecto beneficioso de la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos se ha mencionado por algunos autores8"", pero, en nuestro conocimiento, solamente se han publicado tres estudios detallados'2"14 y se han descrito un total de 8 pacientes con esta anormal respuesta en sus vías aéreas. Observación clínica Enferma de 65 años con antecedentes personales de cólicos hepáticos y alergia a penicilina y que desconoce antecedentes familiares atópicos. Desde la edad de 61 años viene sufriendo episodios recortados de disnea con sibilantes y tos seca, que duran habitualmente horas en cada ocasión, sin estacionalidad aparente y relacionados con la exposición a determinados irritantes respiratorios, humo e infecciones respiratorias. Aproximada241 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 TABLA I Valor porcentual y absoluto del VEMS al iniciar el test y porcentajes de incremento a los 30, 60, 120 y 180 minutos de la administración de cada fármaco D)osis (mg ) Abs (i) 1ii VEMS (i Dipirona Indometacina Fenilbutazona Fenilbutazona Paracetamol Glafenina Naproxen Salsalato AAS Tartracina Placebo 575 50 200 400 500 200 250 500 500 25 1.100 1.000 1.110 850 900 1.500 950 1.450 850 1.050 1.110 49 45 49 38 40 67 42 65 38 47 49 A'CoVEM S (min) 120 30 60 180 23 31 36 36 35 45 30 30 4 0 0 0 0 17 11 0 11 55 55 39 0 0 0 —10 5 26 42 37 0 0 0 3 0 41 47 41 —4 —9 —9 —9 0 —5 —9 —9 Abs (i): Valor absoluto inicial del VEMS en mililitros. ^a VEMS (i): Porcentaje, con respecto al teórico, del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, en situación basal. A % VEMS: Porcentaje de incremento, con respecto al valor basal, del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, en los diferentes tiempos después de la administración de cada fármaco. Se expresa precedido del signo — cuando el valor obtenido tras el fármaco es menor que el inicial. mente 1 año después del comienzo de su enfermedad había descubierto que la administración de 125 o 250 mg de aspirina producía mejoría de sus síntomas respiratorios, subjetivamente más importante que la administración de salbutamol, motivo por el que comenzó a usar este analgésico como tratamiento de sus crisis de broncospasmo. Durante un ingreso hospitalario, motivado por un episodio de broncospasmo de días de evolución, comprobamos que, además de la aspirina, otros analgésicos como la dipirona (oral e im) mejoraban su disnea al cabo de unos 30 minutos. La exploración clínica ponía de manifiesto sibilancias inspiratorias y espiratorias, mientras que la rinoscopia anterior en el momento de la primera exploración (nov. 83) era normal. La eosinofilia en esputo fue negativa (la paciente se estaba tratando con 30 mg de prednisona al día), mientras que en TABLA II Valor porcentual del MMEF»^». al iniciar el test y porcentajes de incremento a los 30, 60, 120 y 180 minutos de la administración de cada fármaco E3osis (mg Abs. (i) 1oMMEF (i) Dipirona Indometacina Fenilbutazona Fenilbutazona Paracetamol Glafenina Naproxen Salsalato AAS Tartracina Placebo 575 50 200 400 500 200 250 500 500 25 740 640 565 457 485 862 452 821 440 607 540 33 28 25 20 21 38 20 36 20 26 24 A VoMME F(min 30 60 120 15 22 7 —6 9 8 13 1 2 —12 —7 180 25 19 18 38 18 31 1 2 17 2 22 12 65 50 43 2 2 —8 41 93 88 2 12 4 46 68 49 —12 —15 —15 —7 —10 —7 Abs. (i): Valor absoluto inicial del MMEF25-75 ln en mililitros. ^o MMEF (i); Flujo mesoespiratorio máximo en situación basal (porcentaje con respecto a su valor teórico). A % MMEF: Porcentaje de incremento del flujo mesoespiralorio. con respecto al valor basal, en diferentes momentos después de la administración de cada fármaco. Se expresa precedido del signo — cuando el valor obtenido tras el fármaco es menor que el inicial. AAS: Acido acetil salicilico. 242 sangre periférica había una eosinofilia de 584 cel/mm3. En el frotis nasal, la eosinofilia era del 2 Vo. El electrocardiograma mostraba q profunda en II, III y aVf. La cuantificaeión de IgG, IgA e IgM y los factores C3 y C4 del complemento arrojaban valores normales. Los test cutáneos con Dermatophagoides pteronissinus, pólenes y hongos aerógenos fueron negativos y la cifra de IgE total de 29 UI/ml. La administración de isoprenalina por vía inhalatoria (0,4 mg) puso de manifiesto una reversibilidad valorable de la obstrucción, puesto que se observaron incrementos del 55 Vo y 68 Vo para el VEMS y MMEF, respectivamente. En el control practicado en el mes de julio del 84 se objetivó la existencia de una poliposis nasal bilateral mediante rinoscopia anterior y la RX de senos mostraba un engrosamiento de la mucosa en ambos senos maxilares. En días sucesivos administramos a nuestra paciente los fármacos que se relacionan en las tablas I y II, a las dosis que allí se especifican, en cápsulas de gelatina del mismo color y tamaño. Se realizó valoración clínica y estudio de la función respiratoria antes y a los 30, 60, 120 y 180 minutos de la administración de cada fármaco. La función respiratoria se cuantificó mediante los siguientes parámetros: VEMS, MMEF y resistencias totales de las vías aéreas, obteniéndose los valores espirométricos por neumotacografía y las resistencias totales de las vías aéreas por pletismografia con los diagramas V/Pk, midiendo las resistencias por la pendiente de la recta que une los dos extremos (inspiratorio y espiratorio) del bucle. Se utilizó para la obtención de estos registros un equipo de exploración funcional Sidegnost FD-88-S y FD-91-S con sistema inscriptor X-Y Schreibers. Se consideran cambios valorables para los valores espirográficos (VEMS y MMEF) los superiores al 20 Vo y para las resistencias (Raw) los superiores al 35 Vo12. Durante este periodo, se suspendió la administración de teofilina y esferoides, permitiéndose únicamente el empleo de un nebulizador de salbutamol no menos de 8 horas antes de comenzar cada test. Los valores básales del VEMS estaban comprendidos entre el 38 Vo y el 67 Vo de su teórico. Los fármacos aspirina, paracetamol, naproxen, dipirona, indometacina, producían incrementos significativos, que comenzaron a ser valorables 1 hora después de la administración de cada fármaco, aunque fueron más pronunciados a las dos horas, habitualmente (tabla I). Con los fármacos fenilbutazona (200 y 400 mg), glafenina, salsalato, tartracina y placebo no se observaron cambios dignos de mención (tabla I). Los valores iniciales del MMEF estaban comprendidos entre el 20 Vo y el 38 Vo de su teórico. Con los fármacos aspirina, paracetamol, naproxen e indometacina se obtuvieron cambios superiores al 20 %, más marcados con los tres fármacos citados en primer lugar y algo menores con la indometacina (tabla II). Con la dipirona, los incrementos que se produjeron en el MMEF, están en los limites de las cifras consideradas como valorables. Con el resto de los fármacos no se observaron incrementos apreciables, aunque con 400 mg de fenilbutazona se observó un incremento del 22 % a las 2 horas (tabla II). Los valores iniciales de las resistencias oscilaban entre 5,4 y 1,1 cmH20/l/seg; en ningún caso, los cambios observados tras cada fármaco, alcanzaron cifras superiores al 35 Vo. Comentarios Los episodios de asma inducidos por analgésicos en algunos asmáticos parecen deberse a que estos fármacos producen un desequilibrio entre las prostaglandinas E y F, con predominio de estas últimas2'15, así como un aumento en la producción de leucotrienos C4, D4, E4, con actividad SRS-A (sustancia de reacción lenta de la anafilaxia)2'15'16. El efecto observado con los antiinflamatorios no esteroideos en nuestra paciente no es fácil de entender. Para explicar este efecto paradójico, Szczeklik 13 ' 14 propone como causa de la mejoría del 72 F. SÁNCHEZ-TORIL ET AL.—EFECTO BRONCODILATADOR DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN EL ASMA. COMUNICACIÓN DE UN CASO broncospasmo en estos pacientes, la retirada de su tracto respiratorio de un producto de la ciclooxigenación del ácido araquidónico, que podría ser la prostaglandina F2 alfa, el tromboxano A2 u otros metabolitos aún no conocidos. En nuestra paciente, la reversibilidad de la obstrucción detectada mediante medición seriada de la función pulmonar después de la administración de algunos de los fármacos (aspirina, paracetamol, naproxen, dipirona, indometacina) es claramente valorable para los parámetros espirométricos (VEMS, MMEF), mientras que no hubo cambios en estos parámetros después de administrar fármacos como fenilbutazona (200 mg), glafenina, salsalato y tartracina. No hemos conseguido objetivar cambios valorables en las cifras de las Raw con los analgésicos que producían broncodilatación cuantificada espirométricamente. No tenemos ninguna explicación para este hallazgo, pero nuestros resultados son concordantes con los obtenidos por Kordansky12. Si aceptamos la hipótesis propuesta por Szczeklik13'14 para explicar el efecto broncodilatador de los antiinflamatorios no esteroides en estos enfermos, resulta paradójica la ausencia de broncodilatación con fenilbutazona, puesto que este fármaco es un inhibidor de la ciclooxigenasa. Kordansky12 obtiene un efecto adverso sobre la función pulmonar después de administrar este fármaco al individuo por él comunicado, a la dosis de 200 mg. Aunque nosotros no objetivamos empeoramiento de la función pulmonar en nuestra paciente al administrar la misma dosis, tampoco hubo broncodilatación y además, con la dosis de 400 mg, sólo objetivamos una mejoría del broncospasmo valorable a las 2 horas, que no persistía en la evaluación practicada 60 minutos después. Stonep ha encontrado que la fenilbutazona suprime selectivamente la síntesis de prostaglandina E2, mientras que aumenta la producción de prostaglandina F2 alfa, lo que podría explicar el empeoramiento observado en la función pulmonar que ocurre en el enfermo comunicado por Kordansky12, pero nuestros resultados no confirman este hecho. Aunque se acepta que el paracetamol, a las dosis terapéuticas, es un inhibidor selectivo de la síntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central18, este fármaco se comportó como un broncodilatador tan eficaz como la aspirina en nuestra paciente. Puede explicarse este efecto inesperado admitiendo que la enferma tuviese una especial sensibilidad a la acción del producto a nivel periférico. No observamos efecto broncodilatador con la glafenina, pero, en nuestra opinión, este hallazgo no es concluyente, puesto que el efecto pudiera haber aparecido con dosis más altas. La ausencia de efecto broncodilatador con la tartracina y el importante efecto de la indometacina confirman los hallazgos de otros autores12. La dipirona produjo un claro efecto broncodilatador cuantificado mediante el VEMS, aunque éste fue más discreto en el 73 MMEF, lo que podría deberse a una acción parcialmente selectiva de este fármaco sobre vías aéreas grandes, confirmando el hallazgo de Szczekiik14. El salsalato no proporcionó mejoría alguna a nuestra paciente. Finalmente, creemos importante señalar el hecho de que la enferma descrita presente, en el momento actual, una poliposis nasal bilateral, cuyas primeras manifestaciones clínicas (hiposmia y obstrucción) han aparecido casi 5 años después del inicio de su enfermedad y 4 años después de observar el efecto beneficioso de la aspirina. Este hallazgo no se ha descrito en ninguno de los enfermos comunicados y representa un importante nexo de unión y quizá de interrelación con el asma inducido por aspirina. Farr19 aventura la posibilidad de que el uso prolongado de los antiinflamatorios no esteroideos en los pacientes con asma mejorado por analgésicos podría conducir, en algún momento, a la inducción de broncospasmo por analgésico. La existencia de pólipos hace temer esta evolución en nuestra paciente, pero, hasta la actualidad, continúa observando mejoría después de la administración de algunos analgésicos. BIBLIOGRAFÍA 1. Samter M, Beers RF. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med 1968; 68:975-976. 2. Settipane GA, Chafee FH, Klein DE. Aspirin intolerance II. A prospective study in an atopic and normal population. J Allergy Clin Immunol 1974; 53:200-204. 3. Rachelefsky GS, Coulion A, Siegel SC, Stiehm ER. Aspirin intolerance in chronic childhood asthma: detected by oral challenge. Pediatrics 1975; 56:443-448. 4. McDonaId JR, Mathison PA, Stevenson DD. Aspirin intolerance in asthma, detection by oral challenge. 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Principles and practiee. St. Louis. The CV Mosby Co 1983; 12491273. 11. Lockey RF, Rucknagel DL, Vanselow NA. Familial occurrence of asthma, nasal polyps and aspirin intolerance. Ann Intern Med 1973; 78:57-63. 12. Kordansky D, Adkinson NF, Norman PS, Rosenthal RR. Asthma improved by nonesteroidal anti-inflamatory drugs. Ann Intern Med 1978; 88:508-511. 13. Szczekiik A, Gryglewski RJ, Nizankowska E. Asthma relieved by aspirin and by other cyclo-oxygenase inhibitors. Thorax 1978; 33:664-665. 14. Szczekiik A, Nizankowska E. Asthma improved by aspirin-like drugs. Br J DisChest 1983; 77:153-158. 244 15. Szczekiik A, Glyglewski RJ, Czerniawska-Mysic G. Relationship of inhibition of prostaglandin biosynthesis by analgesics to asthma attacks in aspirin-sensitive patients. Br Med J 1975:1:67-68. 16. Vane JR. The mode of action of aspirin and similar compounds. J Allergy Clin Immunol 1976; 58: 691-704. 17. Stone KJ, Mather SJ, Gibson PP. Selective inhibition of prostaglandin biosynthesis bygoídsalts and phenylbutazone. Prostaglandins 1975; 10:241-245. 18. Flower R, Vane 1. Inhibition of prostaglandin synthesis in brain explains the anti-pyretic activity ofparecetamol. Nature 1972; 240-244. 19. Farr RS, Spector SL, Wangaard C. Asthma and nonsteroidal antiinflamatory drugs. Ann Intern Med 1978;89:577. 74 NOTAS CLÍNICAS NEUMOTORAX ESPONTANEO COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DEL CARCINOMA BRONCOGENICO. A PROPOSITO DE TRES OBSERVACIONES J. TORRES LANZAS, J.J. RIVAS DE ANDRÉS*, J. DE MIGUEL PRIETO* y J.D. PEDREIRA Servicio de Cirugía Torácica y * Departamento de Medicina Interna. C.S. Juan Canalejo. La Coruña. Se presentan tres pacientes con un neumotorax espontáneo (NE), como una forma poco habitual de presentación del carcinoma broncogénico. Dos de los casos se caracterizaron por la dificultad a la reexpansión pulmonar tras el drenaje torácico. La presencia de bullas y la invasión pleural por el tumor fueron probablemente la causa del NE en nuestros pacientes. Se revisa la literatura sobre el tema y los diferentes mecanismos etiopatogénicos que explicarían la presencia del NE asociado al cáncer de pulmón. Se recomienda por lo tanto, el descartar, observando la evolución y realizando las exploraciones necesarias, la existencia de una neoplasia pulmonar en todo paciente mayor de 40 años con un NE, sobre todo si presenta dificultades a la reexpansión. Arch Bronconeumot 1985; 21:245-247 Introducción El neumotorax espontáneo (NE), es una forma poco habitual de presentación del carcinoma broncogénico. Con motivo de la publicación de tres nuevos casos, discutiremos los mecanismos etiopatogénicos. El tipo histológico fue en todos ellos escamo-celular. Observaciones clínicas Caso 1: Varón de 59 años de edad, fumador de 20 cigarrillos diarios, con antecedentes de bronconeumopatia crónica obstructiva, que ingresó por dolor torácico y disnea. En la radiografía de tórax realizada a su ingreso se objetivó un neumotorax de más del 75 % del hemitórax derecho, bullas de enfisema y una masa parahiliar. Se realizaron varios drenajes torácicos sucesivos ante la dificultad de reexpansión pulmonar, ya que la situación clínica del paciente no permitía la realización de una toracotomia. Una vez conseguida la reexpansión se instiló a través del drenaje clorhidrato de tetraciclina. Se realizaron dos Recibido el 26-11 -1984 y aceptado el 13-4-1985. 77 Spontaneous pneumothorax as the presenting form of bronchogenic carcinoma. Three cases Spontaneous pneumothorax is an uncommon form of presentation in bronchogenic carcinoma. In two of the cases pulmonary inflation following chest drainage was difficult. The presence of bullae and pulmonary invasión by the tumor may have been the probable cause of pneumothorax. The literature is reviewed for the entity and the different pathogenetic mechanisms responsible for pneumothorax in association with bronchogenic carcinoma. The authors recommend that in patients over 40-years-old presenting with pneumothorax, pulmonar neoplasm shouid be looked for, especially if reinflation following drainage is difficult. broncoscopias, aspirándose secreciones espesas poco purulentas, siendo el diagnóstico citológico negativo para células neoplásicas. Dado de alta, ingresó de nuevo cuatro meses más tarde por presentar dolor torácico y aumento de la masa que se observaba en la radiografía de tórax. Se practicó una nueva broncoscopia visualizándose una masa vegetante en el bronquio lobar superior derecho, cuya biopsia mostró un carcinoma epidermoide, el paciente en este momento presentaba un VEMS menor de 800 ce y una PC02 de 59 mm de Hg que contraindicaban el tratamiento quirúrgico. El enfermo se trasladó con posterioridad a su domicilio. Caso 2: Varón de 50 años de edad, fumador de 30 cigarrillos al dia, que acudió al hospital por presentar dolor en el hemitórax izquierdo sin otra sintomatologia. En la radiografía de tórax se apreció un neumotorax apical izquierdo de un 20 Vo que se acompañaba de una masa parahiliar de aspecto neoplásico y situada en el lóbulo superior. Se colocó un drenaje endotorácico realizándose posteriormente una broncoscopia que reveló una tumoración endobronquial en la embocadura del bronquio lobar superior izquierdo, cuya biopsia y broncoaspirado fueron negativas para células neoplásicas. Se realizó toracotomia que reveló la existencia de un carcinoma epidermoide, con afectación de los ganglios linfáticos de la ventana interaortopulmonar, tras practicarse neumonectomia, el estudio de la pieza reveló invasión de la pleura visceral por el tumor, no apre245 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 ciándose bullas ni otros hallazgos. Posteriormente el paciente presentó una fístula del muñón bronquial, falleciendo un aflo y medio más tarde de un cuadro metastásico generalizado. Caso 3: Varón de 79 anos de edad, fumador de más de 20 cigarrillos al día con antecedentes de NE contralateral 10 años antes, tratado con drenaje aspirativo, que acude al hospital por presentar dolor en hemitórax izquerdo. En la radiografía de tórax se objetivó un neumotorax del 100 % del hemitórax izquierdo (fig. 1). Tras la aplicación de drenaje aspirativo se observó una masa parahiliar en el pulmón reexpandido (fig. 2), la broncoscopia mostró una minoración vegetante que obstruía la luz del segmento 6, siendo el estudio citológico del aspirado bronquial positivo para carcinoma epidermoide. Quince días más tarde, y ante la recidiva del NE se colocó un nuevo drenaje y una vez conseguida la reexpansión pulmonar, se instiló clorhidrato de tetraciclina. El paciente rehusó las medidas terapéuticas que se le indicaron no acudiendo a controles clínicos posteriores. Comentario í- El NE es debido habitualmente a la rotura de bullas pleurales y/o subpleurales situadas en los lóbulos superiores del pulmón. Sólo de forma ocasional se describe asociado a neoplasias pulmonares malignas, en una revisión efectuada en la Clínica Mayo sobre 1.143 NE vistos entre los aflos 1953 y 1973, sólo en 10 casos se asociaban a neoplasias pulmonares malignas, cuatro de ellas primitivas de pulmón'. Mahahan en 1975 recoge 20 ca- sos en la literatura2. Laurens et al en 1982 elevan esta cifra hasta 413. En nuestro país hemos encontrado ocho casos descritos hasta la actualidad4-9, cuyos datos más importantes figuran en la tabla I. El NE se ha asociado a todos los tipos histológicos de cáncer de pulmón aunque con más frecuencia al epidermoide, quizás en relación con su mayor incidencia2, o como opina Wright por su mayor tendencia a cavilarse10, le sigue en frecuencia el adenocarcinoma. Se han descrito varias teorías para explicar la etiopatogenia del NE en estos pacientes, algunos autores opinan que se trata de dos procesos independientes que ocurren de forma incidental en pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón y enfisema con formación de bullas'•2-5'8'9, la invasión directa por el tumor de la pleura visceral''5-7, así como la necrosis y cavitación del mismo2-4-8'10 han sido demostrados en otras ocasiones como factores desencadenantes del NE. Otros mecanismos que han sido invocados son; formación bronquial por el tumor6, necrosis periféricas producidas por embolismos tumorales3-6, ruptura de bullas pulmonares formadas por distensión de las paredes alveolares secundario a la obstrucción bronquial l•2•4•5•7•l(', Pacheco Galván et al opinan que el mecanismo obstructivo valvular actuaría sobre bullas previas6. TABLA I Carcinoma broncogénico y neumotorax espontáneo. Casos publicados en la literatura española Autor Afio Número de casos Tipo histológico Alvarez Moro FJ et al4 García de la Oliva T et al5 Pacheco Galván A et al6 García de la Oliva T7 Rodríguez Panlagua JM et al8 1979 1979 1980 1981 1981 2 1 1 1 2 Cameselle R et al9 1984 1 Epidermoide Epidermoide Anaplásico célula pequeña Adenocarcinoma Indiferenciado Epidermoide Epidermoide 246 78 J. TORRES LANZAS ET AL.—NEUMOTORAX ESPONTANEO COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DEL CARCINOMA BRONCOGENICO. A PROPOSITO DE TRES OBSERVACIONES En algunos casos el tumor podría asentar en la pared de una bulla, la radioterapia y la poliquimioterapia han sido señaladas también como causa de NE, probablemente por necrosis periféricas. En ninguno de nuestros casos se obervó cavitación de la tumoración, sin embargo, se objetivaron radiológicamente bullas en el primero, por lo que nos inclinamos a pensar que la ruptura de una de ellas por invasión directa del tumor o bien un mecanismo obstructivo valvular fueron los responsables del NE. El segundo no presentó bullas en el estudio de la pieza de neumonectomía objetivándose solamente invasión de la pleura visceral por el tumor. En el tercero por el contrario no podemos precisar el mecanismo, aunque el antecedente de NE contralateral nos induce a pensar en la presencia de bullas. Es importante destacar la evolución de los casos 1 y 3, con fugas persistentes y/o dificultades a la reexpansión pulmonar. Este tipo de evolución ha sido descrita por diferentes autores, llegándose a afirmar que ante un paciente mayor de 40 años con un NE y dificultades a la reexpansión del pulmón, obliga a sospechar una neoplasia pulmonar subyacente4-5'7, debiéndose realizar broncoscopia y biopsia si se objetiva masa tumoral. Aunque el diagnóstico de sospecha se establece habitualmente ante la presencia de una masa en la radiología de tórax realizada una vez que el pulmón se ha reexpandido3'4'7-9, en algunos casos sin embargo, el diagnóstico de la neoplasia pulmonar se establece semanas o incluso meses después, como aconteció en uno de nuestros pacientes. 79 Se trata, pues, de tres casos de carcinoma broncogénico cuyo debut clínico acontece con un NE, hecho que como hemos mencionado, se ha reportado pocas veces en la literatura. BIBLIOGRAFÍA 1. Diñes DE, Córtese DA, Brennan MD, Hahn RG, Payne WS. Malignant pulmonary neoplasms predisposing to spontaneous pneumothorax. Mayo Clin Proc 1973; 48:541-544. 2. Mañanan V, Kunferer CF, Van Ordstrand HS. Pneumothorax. A rare manifestation of primary lung cáncer. Chest 1975; 68:730-732. 3. Laurens RG, Pine JR, Honig EG. Spontaneous pneumothorax in primary cavitating lung carcinoma. Radiology 1983; 146:295-297. 4. Alvarez MF, Molino TC, Maestre JA, Astudillo PJ, Rivas GA. Neumotorax y cáncer de pulmón, una rara asociación. Radiología 1979; 21:273-276. 5. García de la Oliva T, Martín PA, Valencia RA, Fernández DA. Neumotorax, una rara presentación del cáncer de pulmón. Radiología 1979; 21:469-470. 6. Pacheco GA, Pérez RJ, De la Cruz JR, Folqué L, Sueiro A. Neumotorax espontáneo en el curso evolutivo de un carcinoma primario de pulmón. Rev Clin Esp 1980; 159:207-209. 7. García de la Oliva T. Neumotorax y cáncer de pulmón. Méd Clin (Barc.) 1981; 77:135. 8. Rodríguez P JM, García SJ, Canseco GF, Várela SG, Ortiz HC, Casillas PM. Neumotorax espontáneo, rara manifestación del carcinoma broncopulmonar. Arch Bronconeumol 1981;17:244-246. 9. Cameselle R, Gil P, Martínez Vázquez C et al. Neumotorax espontáneo como primera manifestación de un carcinoma broncogénico. Med Clin (Barc.) 1984; 83:130-131. 10. Wright FW. Spontaneous pneumothorax and pulmonary malignant disease. A syndrome sometimes associated with cavitating tumours. Clin Radiol 1976; 27:211-222. 247 NOTAS CLÍNICAS A PROPOSITO DE UN CASO DE NEUMONÍA LIPOIDEA DE ORIGEN DESCONOCIDO J. SALA BARBANY, M. MESTRES CALDENTEY, M. TEIXIDO VIVES y E. MAYAYO ARTAL Servicios de Anatomía Patológica y Radiología. Residencia Sanitaria S.S. Joan XXIII. Centre d'Assisténcia Primaria del Tarragonés. Tarragona. Presentamos un caso de neumonía lipoidea diagnosticada por punción aspiración pulmonar y comprobada por estudio histopatológico en un enfermo de 61 años, no fumador, que presentaba tos irritativa y disnea sin dolor torácico ni fiebre. Radiológicamente se objetivó en la placa simple de tórax una condensación pulmonar, el estudio tomográfico evidenció un nodulo en lóbulo superior derecho, compatible con proceso neoplósico. Queremos recalcar la importancia de la anamnesis asi como la práctica y el valor de la citología aspirativa por punción con aguja fina de nodulos pulmonares solitarios. Dicha práctica por sí sola no descarta la presencia de un proceso neoplásico, ni excluye la práctica de toracotomia exploradora, pero si puede orientar hacia la presencia de un proceso benigno y poner en alerta hacia una conducta quirúrgica menos agresiva. Arch Bronconeumol 1985; 21:248-250 Introducción La neumonía lipoidea (NL) es un diagnóstico anatomopatológico relativamente frecuente que tiene una etiopatogenia múltiple. Se ha descrito asociada a neumonía por aspiración de material grasos, aceitoso'"3 o hidrocarburos (NL exógena), y a procesos que cursan con obstrucción, con el resultado de una neumonitis colesterolósica distal con tendencia a la aparición de bronquiectasias distales', tales como aspiración de cuerpo extraño, síndrome del lóbulo medio" y/o procesos neoplásicos (NL endógena). Las manifestaciones clínicas dependen del material y volumen aspirados, pudiendo provocar una reacción fulminante aguda o bien una forma más crónica que adopta la modalidad de reacción insidiosa producida por la aspiración de un material Recibido el 27-12-1984 y aceptado el 27-4-1985. 248 Lipoidal pneumonía of unknown origin A 61-year-old man presented with irritation cough and dyspnea without chest pain or fever; he was a nonsmoker. Aspiration puncture established a diagnosis of lipoidal pneumonía, further confirmed through histopathological study. Plain chest films showed pulmonary condensation and tomographic studies revealed a nodule in the upper right lobe compatible with a neoplastic process. The authors stress the anamnesis and fine needle aspiration puncture for citologic study as important diagnostic aids for solitary pulmonary nodules. Although aspiration puncture alone cannot rule out the presence of a neoplastic process ñor take the place of exploratory thoracotomy it can suggest the presence of a benign process and be useful in deciding on a less agressive mode of surgery. menos irritante, que puede manifestarse por tos crónica, dolor pleurítico o simplemente pacientes asintomáticos en los que se descubre una imagen radiológica pulmonar patológica en una exploración rutinaria 5 . Observación clínica Paciente de 61 años, con antecedentes de neumonia derecha un año antes, albañil de profesión, que presentaba duplicidad pielocalicilar con cálculo en zona ureteropelviana derecha e hipertensión arterial moderada sin problemas de control con tratamiento habitual. La radiografía de tórax fue normal siete meses antes. Acude a la consulta por presentar tos irritativa y disnea, sin dolor torácico no fiebre, desde 20 días antes. Estaba normotenso. Se practicó nueva radiografía torácica que evidenció una condensación infraclavicular derecha, siendo remitido al Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital para estudio. Al ingreso el paciente estaba apirético, con buen estado general. No visceromegalias ni adenopatías. La exploración del tórax evidenció discreta hipofonesis en tercio superior de hemi80 J. SALA BARBANY ET AL.—A PROPOSITO DE UN CASO DE NEUMONÍA LIPOIDEA DE ORIGEN DESCONOCIDO tórax derecho. La exploración cardiaca objetivó soplo eyectivo 2/6 en todos los focos. Analítica general: VSG 81, hemograma 10.000 leucocitos, 7 eosinófilos, 6 cayados, 58 segmentados, 22 linfocitos, seis menocitos y 1 mielocito. Hto. 42, Hb. 13,9. Pruebas de coagulación, estudio lípido y ácido úrico normales. Mantoux con 10 UI PPD negativo. Serología de la lúes y reumática negativas. Sedimento urinario: microhematuria. Estudio funcional renal normal. Cultivo de orina negativo. Exploración ORL y tacto rectal normales. Gammagrafia ósea, hepática y TAC cerebral no evidenciaron metástasis. La radiología de tórax demostró una condensación situada en el segmento posterior del LSD de bordes mal definidos, de densidad heterogénea sin apreciarse cavitaciones en su interior (fig. 1). No se hallaron otras alteraciones radiológicas pulmonares ni mediastinicas, excepto la presencia de una adenopatía mediastínica izquierda calcificada. Seis días después se practicó estudio tomográfico evidenciándose unos bordes más nítidos aunque algo lobulados y de densidad heterogénea (fig. 2). Se efectuaron baciloscopias repetidas de esputo y jugo gástrico con resultado negativo, las citologías de esputo únicamente evidenciaron material procedente de vías respiratorias altas. Estudio broncoscópico normal; la biopsia transbronquial en bronquio segmentario del LSD mostró cambios fibrosos e inflamatorios crónicos sin evidencia de lesión neoplásica. BAS igualmente negativo. Con el diagnóstico de nodulo pulmonar solitario se realizó punción transtorácica, que en el estudio mostró un fondo hemático de probable origen traumático en el que habían numerosos macrófagos con abundante citoplasma vacuolado, que al descender el diafragma era refringente (fig. 3). Practicada la tinción de PAS resultó negativa, la tinción para detectar grasa no se efectuó. No existiendo otro tipo celular se realizó el diagnóstico de citología compatible con probable neumonía lipoidea, pero sin descartar la presencia de un proceso neoplásico concomitante a la misma. Dado que persistía la sospecha de proceso neoplásico, se practicó al paciente toracotomia exploradora, efectuándose biopsia peroperatoria, la cual no mostró patología maligna en ninguno de los cortes realizados; efectuándose segmentectomia posterior del LSD. El estudio anatomopatológico de dicha pieza mostró macroscópicamente una área amarillenta e irregular de 6,5 cm de la que se realizaron numerosos cortes de la lesión asi como del parénquima adyacente y lejano a la misma para estudio microscópico, el resto de la pieza no mostraba alteraciones morfológicas relevantes, encontrándose los bronquios libres de tumoración. El estudio microscópico mostró buena arquitectura del parénquima pulmonar y bronquial observándose como única anomalia la presencia en el interior de los alveolos de numerosos macrófagos de núcleos monomorfos y citoplasmas vacuolados que eran refringentes al descender el condensador, mostrando las mismas características que las observadas en la citología por punción aspirativa del nodulo pulmonar. No se efectuó tinción especifica para grasas por dificultades técnicas. 83 En todos los cortes efectuados no se evidenció lesión neoplásica, diagnosticándose de NL de probable origen endógeno (fig. 4). Posteriormente el paciente evolucionó favorablemente, con paquipleuritis residual y precisando cinesiterapia respiratoria para su total recuperación. Al año de la operación el paciente está asintomático, siendo controlado ambulatoriamente. 249 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 Discusión Las manifestaciones clínicas de la NL por aspiración dependen del material y volumen aspirados, podiendo provocar una reacción fulminante aguda (p.e. por aspiración del vómito que de forma casi invariable sigue a la ingesta de hidrocarburos3; o bien una forma más crónica que adopta la modalidad de reacción insidiosa producida por la aspiración de un material menos irritante (p.e. gotas de aceite nasales) que puede manifestarse por tos crónica, dolor pleuritico, o simplemente paciente asintomático en los que se descubre una imagen radiológica pulmonar patológica en una exploración de rutina5. Las manifestaciones radiológicas pueden variar desde un patrón acinar en fases iniciales, a un patrón mixto de predominio intersticial. La forma más frecuente de presentación es la de una condensación predominantemente hemogénea que puede localizarse en uno o varios segmentos, la mayoría de las veces en lóbulos inferiores. Asimismo otra forma de manifestación radiológica, casi tan frecuente como la anterior, es la de una masa periférica bien delimitada que simula un carcinoma broncogenético''3'6'7. Esta última forma de presentación es la que corresponde a nuestro caso, en el que no obstante no fue posible recoger ningún antecedente valorable de aspiración de material lipoideo, ni de patología esofágica que justificara el hallazgo anatomopatológico de NL. Interesa resaltar recientes publicaciones que destacan el gran valor diagnóstico en estos casos del TAC torácico, que no se efectuó en nuestro paciente8-9. También se ha descrito la sobreinfección por gérmenes oportunistas (micobacterias atípicas''10, y Criptococus neoformansn, al parecer el material lipoideo favorece la colonización por estos gérmenes. Desde el punto de vista histopatológico, dicha neumonía se evidencia macroscópicamente por la presencia de una zona firme e irregular de coloración amarillenta. El cuadro histológico de la NL exógena cabe distinguirlo de la endógena, que si bien en ambos procesos existen macrófagos carga- 250 dos de lípidos en el interior de los espacios alveolares, en la neumonía exógena éstos aparecen además en el interior del espacio intersticial, así como la presencia de células gigantes a cuerpo extraño rodeando gotas lipidicas y un ligero infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, sin embargo en los macrófagos de la «neumonía de oro» (endógena) no existen grandes gotas de grasa en su interior ni grandes acumules de grasa en el intersticio6. Por todo lo expuesto, cabe concluir, que delante de un paciente en el que se le halla un nodulo pulmonar solitario debe incluirse en el diagnóstico diferencial aparte del carcinoma broncogénico, los tumores metastásicos, lesiones granulomatosas, tumores benignos, pseudotumores inflamatorios (neumonía nodular organizada) y como el caso que presentamos, la NL. Ya que si bien no es frecuente hallarla por sí sola sin antecedentes de aspiración ni patología asociada, debemos tenerla presente en dicho diagnóstico diferencial para una conducta terapéutica adecuada. BIBLIOGRAFÍA 1. Fishman. Tratado de Neumología, págs. 1263-64, 1197, 1152. 2. Hugues RL et al. Clinical conference in pulmonary disease aspiration and ocult esophageal disorders. Chest 1981; 4:489-495. 3. Fraser RG, Paré JAP. Diagnóstico de las enfermedades del tórax, p. 907-9,911-20. 4. Bordow RA, Stool EW, Moser KM. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medecine, pág. 232. 5. Eade NR, Taussing LM, Marks MI. Hydrocarbon neumonitis. Pediatrics 1974; 54:351-7. 6. Katzenstein A, Askin FB. Surgical pathology of nonneoplastic lung disease. WB Sanders Co 1982; 385-388. 7. Kennedy SD et al. Exogenous lipoid pneumonía. Am J Rad 1981;136:1145-1149. 8. Wheeler DS et al. Diagnosis of lipoid pneumonía buy Computed T. JAMA 1981; 245:65-66. 9. Siegelmann SS et al. Computed tomography of the solitary pulmonary nodule. Am J Rad 1980; 139:1-13. 10. Hutchins GM, Boinott JK. Atypical mycobacterial infection complicating mineral oil pneumonía. JAMA 1978; 240:539-541. 11. Subramanian S et al. Lipoid pneumonía with Crytococus neoformans colonisation. Thorax 1982; 37:319-320. 84 CARTAS AL DIRECTOR Ascitis quilosa y quilotórax en un caso de cirrosis hepática Sr. Director: La ascitis quilosa (AQ) es un síntoma inusual e inespecífico que normalmente es consecuencia de la obstrucción intrínseca o extrínseca del drenaje linfático, siendo más frecuente como resultado de procesos neoplásicos e inflamatorios en el adulto y, de anomalías congénitas en niños'. No obstante, en algunos casos no se ha detectado ni causa ni obstrucción tras exploraciones quirúrgicas y/o necrópsicas2. Aunque la AQ puede presentarse independientemente, generalmente se asocia a quilotórax aunque la causa sea subdiafragmática. El mecanismo causante de esta asociación se cree íntimamente relacionado con el que favorecería la presencia de derrame pleural en cirróticos con ascitis; aparentemente, la AQ atraviesa el diafragma a través de conductos linfáticos y ocupa el espacio pleural, como demostraron en un caso Stewart y Linner mediante rojo congo3. Entre las numerosas causas de AQ, una infrecuente es la cirrosis hepática (CH). No obstante, no hemos hallado ninguna comunicación que asociara la misma a quilotórax en una amplia revisión bibliográfica efectuada. Es por ello que creemos oportuno exponer el siguiente caso: Varón de 54 años de edad que veníamos controlando desde marzo de 1976 en que fue diagnosticado, mediante laparoscopia y biopsia hepática, de CH septal incompleta. Desde entonces y con relativa frecuencia, 2-4 veces al año, presentaba descompensaciones clínicas de tipo íctero-ascítico, a menudo con derrame pleural derecho, que respondían bien a medidas dietético-diuréticas habituales. Biológicamente se ha mostrado siempre bastante compensado. En febrero de 1984 reingresó por nueva descompensación, apreciándose importante colección ascítica y derrame pleural derecho, cuyo contenido correspondía a líquido quiloso en ambos casos (tabla I). En la biología de ingreso destacó: 3.650.000 hematíes, 31 % hematocrito, 11,3 Hb, 4.000 leucocitos con fórmula normal, VSG 22, urea 0,52, creatinina 0,61, triglicéridos 42, colesterol 0,77, fosfolípidos 120, lipidograma: beta 59, pre-beta 10, alfa 31, proteínas totales 7,3 (albúmina 40 °7o y gammaglubina 40 %), alfa-fetoproteína negativa, bilirrubina 3,96 mg °7o, resto de pruebas hepáticas y pancreáticas normales. La radiografía de tórax, previa toracocentesis evacuadora (1.700 ce) mostró pleuritis basal derecha y sinequia en ángulo costodiafragmático izquierdo. El tratamiento esófago-gastroduodenal 85 TABLA I Datos biológicos correspondientes a sangre, ascitis y líquido pleural Triglicéridos Colesterol Fosfolipidos Beta-lipopr. Alfa-lipopr. Pre-beta lip. Quilomicrones Cultivo Cel. neopl. Sangre Ascitis L. pleural 42 0,77 120 59 31 10 0 neg. 246 0,14 55 16 62 12 10 neg. neg. 300 0,29 73 24 50 11 15 neg. neg. permitió comprobar varices esofágicas en tercio inferior y compresión extrínseca del bulbo, probablemente por la hepatomegalia, mientras que ecográficamente se observó hígado aumentado de volumen de ecogenicidad irregular, ascitis libre, colédoco y páncreas normales. Mediante drenaje externo pleural no se consiguió la sinequia pleural por lo que se infundió hidróxido de sodio y posteriormente tetraciclina, consiguiéndose finalmente la misma. La ascitis pudo controlarse mediante diuréticos por lo que se concedió el alta hospitalaria. A los 3 meses, reingresó con afectación importante del estado general (anorexia, astenia, ascitis a tensión, encefalopatía grado I), empeorando rápidamente su encefalopatía y falleciendo el quinto día tras concederse previamente el alta, a petición de los familiares. Malagelada et al4 demostraron que la formación de AQ en la CH proviene del rezumamiento de pequeños quilomicrones a través de los linfáticos intestinales, que al mezclarse en cantidad suficiente con el líquido ascítico claro le confiere aspecto quiloso. Aunque la auténtica patogenia de este proceso se desconoce, podría atribuirse al reciente descubrimiento de linfangiectasas en la submucosa intestinal de pacientes con CH y AQ5. En nuestro caso, los criterios de AQ se cumplen (contenido lipidico superior al del plasma, grasa microscópica presente y cultivo de ascitis estéril)6 y, aunque no pudieran descartarse todos los procesos malignos, el hecho de ascitis y derrame pleural concomitante y reiterativo, abogan a favor de que la causa patogénica de la AQ y quilotórax era la propia CH. Se debe comentar, finalmente, el éxito del tratamiento del quilotórax, descrito pero inusual, dado que 7se admite como tratamiento idóneo el quirúrgico . 251 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 AGRADECIMIENTO Agradecemos al Servicio de Patología Respiratoria de nuestro hospital (Director: Dr. R. Anglés) la colaboración prestada, especialmente en lo referente al tratamiento. E. Caballería Rovira, J.V. Aragó López, A.M. a Sala Auvi y A. Sanchis Closa Unidad de Hepatologia. Hospital del Sagrado Corazón. Quinta Salud La Alianza. Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. Vasko JS, Tapper RI. The surgical significance of chylous ascites. Arch Surg 1967; 95:355-368. 2. Kelley ML, Butt HR. Chylous ascites: an analysis of its etiology. Gastroenterology 1960; 39:161-170. 3. Citado en: Patel RM, Purow E. Chylous ascites and chylothorax. Presenting manifestation of pancreatic carcinoma. NYJ Med 1982: 82:349-351. 4. Malagelada, JR, Iber FL, Linscheer WG. Origin of fat in chylous ascites of patients with liver cirrhosis. Gastroenterology 1974; 67:878-886. 5. Caroli J, Ouahnich M. Ascite chyieuse du cirrhotique. Rev Med Chir Mal Poie 1969; 44:99-108. 6. Maywood BT, Goldstein L, Busuttil RW. Chylous ascites after a Warren shunt. Am J Surg 1978; 135:700-702. 7. Strausser JL, Fiye W. Management of nontraumatic chylothorax. Ann Thorac Surg 1981; 31:520-520. Asma bronquial y preparados de teofilina retard Sr. Director: Son múltiples las publicaciones aparecidas en los últimos años sobre la acción broncodilatadora en relación dosis/respuesta en tratamientos a corto y largo plazo con teofilina'"5. Queremos aportar con esta carta nuestra experiencia con una combinación retard de teofilina, diprofilina y proxifilina en administración oral única, mediante la cuantificación de los cambios producidos en la espirometría. Se han estudiado 15 pacientes con asma bronquial con una hiperreactividad bronquial (confirmada mediante test de broncodilatación con terbulatina en inhalación), considerando como respuesta positiva al tratamiento un aumento igual o superior al 15 % en dos de los siguientes parámetros: FVC, FEV,. FMF 25-75, o que el FEV, fuera igual o superior al 10 % de su valor teórico. Los pacientes debían estar en fase estable y el FEVi no ser inferior al 40 %. Los controles fueron efectuados cada hora, observando también las posibles reacciones (temblor, palpitaciones, náuseas, vómitos, cefaleas, mareos, etc.). Resultado (ver gráfica). Cambios en el FE Vi: a la primera hora se aprecia un incremento de % ± 41 mi (media ± SD) que fue estadísticamente significativo (prueba t de Student). A la 2.a hora la diferencia respecto al valor basal fue de 119 ± 3 mi, y a la 4.a hora de 138 ± 15 mi. 252 Sólo en uno de los 15 pacientes apareció una cefalea de grado 2. Durante anos se han venido utilizando como broncodilatadores productos a base de teofilina para el tratamiento de los procesos obstructivos respiratorios. Sin embargo, la breve vida media de la teofilina obligaba al paciente a realizar diversas tomas al día, con lo cual no cumplía estrictamente la pauta posológica, conduciéndolo a problemas de subdosificación y falta de efecto terapéutico6-7. La introducción de preparados retard han aportado nuevas perspectivas en la utilización de estos productos. Nuestra experiencia con uno de ellos ha sido clínicamente muy positiva, obteniéndose efectos broncodilatadores rápidos y prolongados, con modificaciones estadísticamente significativas a la 1." hora de la administración y con un bajo índice de efectos secundarios. J. Aragón de la Peña y J. Grávalos Guzmán Hospital de Enfermedades del Tórax Alonso Vega. Huelva. BIBLIOGRAFÍA 1. Akoun G, Lugassy D, Hermán DP, Scemama-Ittah F. La théophyline retard chez 1'adulte. Données pharmacologiques et cliniques. Rev Fr Allergol 1982; 22:227-233. 2. Weinberger M, Hendeles L, Wong L, Vaughan L. Relationship of formulation and dosing interval to fluctuation of serum theophylline concentration in children with chronic asthma. The J ofPediatr 1981; 99:145-152. 3. Mitenko P, Ogilvie R. Rational intravenous doses of theophylline. New Engí J Med 1973; 289:600-603. 4. Hendeles L, Weinberger M. Theophylline. A «state of the art» review. Pharmacotherapy 1983; 3:2-44. 5. Weinberger M. The pharmacology and the therapeutic use of theophylline. J Allergy Clin Inmunol 1984; 73:525-540. 6. Sims JA, Reed CE. The effect of múltiple dosing on the efficacy of theophylline-ephedrine combinations. J Allergy Clin Inmunol 1975; 55:95. 7. Hendeles L, Peter lafrate R, Weinberger M. A clinical and pharmacokinetic basis for the selection and use of slow reléase theophylline producís. Clin Pharmacok 1984; 9:95-135. 86 INFORMACIÓN VARIA CURSO DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA (XXIV CURSO TEORICO-PRACTICO DE BRONCOLOGIA) CURSO NACIONAL SEPAR Barcelona, del 14 al 18 de octubre de 1985 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Servicio A. Respiratorio (Dr. R. Cornudella) Organizado por la Sección de Broncología (Dres.: J. Castella, M.C. Puzo) y la Unidad de Cirugía Torácica (Dres.: C. León, G. Estrada y G.Gómez). El curso está orientado a los neumólogos con experiencia en endoscopia respiratoria que deseen perfeccionar su técnica y ampliar sus conocimientos teóricos. El número de alumnos se limita a diez, para asegurar una participación activa en las sesiones prácticas y en la discusión de los temas teóricos. A la solicitud de inscripción debe adjuntarse un resumen de la experiencia personal en neumología y endoscopia respiratoria. El precio de la matrícula es de 18.000 ptas. para los socios de SEPAR y de 23.000 ptas. para los no socios. Para inscripción o mayor información dirigirse a: Dra. M.C. Puzo, Sección Broncologia, Servicio A. Respiratorio, Hospital de la Sta. Creu i St. Pau, Av. Padre Claret, 167. 08025 Barcelona. Teléfono 348 12 18o347 31 33 y 348 11 44ext. 179. La participación en el concurso y la adjudicación de las mismas se realizará según las bases generales que rigen para las Becas SEPAR cuyas características deben solicitarse al Comité Científico. Rosellón, 285 - 08037 Barcelona Tel. (93) 257 48 39 El plazo de presentación de protocolos finaliza el 31 de octubre de 1985. REUNIÓN CONJUNT SEP-SEPCR París, 3-6 de septiembre de 1986 5.° Congreso Anual de la Societas Europaea Pneumologica y 21.a Reunión Anual de la Societas Europaea Physiologiae Clinicae Respiratoriae Tema 1: Los vasos pulmonares y su patología Tema 2: Evaluación de los métodos de diagnóstico y de tratamiento en neumología Comunicaciones libres, orales y posters. Fecha límite para someter los resúmenes: 15 de febrero de 1986. Reuniones de las Secciones de la SEP y de los Grupos de Trabajo de la SEPCR. Cursos de post-grado. Exposición: Materiales, productos, obras científicas. Idiomas oficiales: Inglés/Francés/Alemán (interpretación simultánea en las sesiones plenarias). Comité Organizador Convocatoria de Becas Se han convocado las Becas patrocinadas por la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR). Las Becas convocadas son las siguientes: — Beca ABELLO-SEPAR, dotada con 2 millones de pesetas, a los mejores trabajos sobre investigación neumológica. — Beca Fher, dotada con 900.000 pesetas, al mejor trabajo sobre investigación neumológica. — Beca Carburos Metálicos dotada con 500.000 pesetas, al mejor trabajo sobre oxigenoterapia en patología respiratoria, indicaciones intra y extra hospitalarias. 89 Presidentes: Profesor J. Chrétien (SEP) Profesor A. Lockhart (SEPCR) Secretarios Generales: Profesor G. Huchon (SEPCR) Profesor J. Marsac (SEP) Secretariado Científico: SEP-SEPCR Hópital Laennec, 42, rué de Sévres, 75340 París Cédex 07, Francia Secretariado Administrativo: CONVERGENCES SEP-SEPCR 16, rué Jean-Jacques Rousseau, 75001 París, Francia 253 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 5. 1985 BASES PARA LA CONVOCATORIA DEL PREMIO B.O.I. Archivos de Bronconeumología 1.a 2.a 3.a 4.a 5.a El premio estará dotado de DOSCIENTAS MIL PESETAS y un accésit de CIEN MIL PESETAS, con una periodicidad bienal. Pueden optar al premio todos los trabajos de autores españoles realizados en España, publicados en «Archivos de Bronconeumologia» durante el plazo que va desde el número 2 del volumen 20 hasta el número publicado como máximo dos meses antes del XIX Congreso de la SEPAR que se celebrará en 1986. Los autores que publiquen sus trabajos en dichos números y no deseen concurrir al premio lo manifestarán previamente. Serán eliminados los trabajos relacionados con nuevos medicamentos y los que se refieran a preparados ya comercializados. Por acuerdo de la Junta Directiva de la SEPAR el Tribunal Calificador queda constituido como sigue: — Presidente de la SEPAR. — Director de la Revista Archivos de Bronconeumología. — Presidentes de las cinco secciones de la SEPAR. CRITICA DE LIBROS Radiología torácica. Patrones radiológicos y diagnóstico diferencial. James C. Reed. Ediciones Doyma, S.A. 1985. El enfoque y sistematización de la obra, permite recorrer de una forma clara y amena, los 22 patrones radiológicos más frecuentes de la patología torácica. La exposición de cada capitulo iniciada por un caso problema que obliga a hacer un diagnóstico diferencial que posteriormente es razonado y ampliado mediante una discusión en la que no falta la clínica del paciente, datos complementarios y protocolos a realizar, hace que el interés de cada tema, esté presente durante la lectura. Las ilustraciones son excelentes, lo cual es de agradecer en un libro de radiología en el que la discusión se centra en una imagen a valorar. 254 Los miembros del Tribunal enviarán a la secretaria de la SEPAR en sobre cerrado su calificación, en números enteros de uno a diez, de todos y cada uno de los trabajos que participen en la Convocatoria del Premio B.O.I. La secretaría de Redacción de la Revista se encargará de comunicar a los miembros del Tribunal tres meses antes de la concesión del premio, el titulo de los trabajos que participan en esta convocatoria, y asimismo de reclamar la calificación de los trabajos dos meses después para proceder a la selección de los 10 mejores con arreglo a la media aritmética alcanzada. Asimismo dicha secretaría cuidará de convocar a los componentes del Tribunal. Mediante votaciones secretas el Tribunal Calificador, reunido en la Sede del Congreso, irá eliminando un trabajo en cada votación hasta que sólo quede uno, que será el ganador. La votación se hará según el sistema conocido del Premio Nadal. La decisión del Tribunal Calificador se anunciará en uno de los Actos del Congreso e inmediatamente se procederá a la entrega del importe del mismo al autor/es o a un representante. Estas Bases, sólo podrán ser modificadas por un acuerdo conjunto entre el Laboratorio patrocinador y la Junta de Gobierno de la SEPAR. Las tablas de diagnóstico diferencial tienen un notable valor didáctico, al desglosar, ampliar y sistematizar por etiología las causas de los patrones radiológicos. La bibliografía es amplia, extensa, con citas radiológicas, pero sin olvidar las clínicas. El índice, permite localizar con rapidez, temas concretos. En definitiva, creo que es un excelente texto para que el radiólogo experimentado disfrute ejercitando y repasando sus conocimientos y para un amplio grupo de profesionales que inician su aprendizaje en radiología torácica o que deben tener nociones básicas de la misma. El autor no ha pretendido efectuar un tratado de radiología torácica, sino un libro instructivo ameno y agradable, cosa que ha conseguido plenamente. J.L. López Moreno 90