Diagnósticos enfermeros identificados en niños brasileños

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Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing
Diagnósticos enfermeros identificados en niños
brasileños portadores de cardiopatías congénitas
Viviane Martins da Silva, Marcos Ven ícios de Oliveira Lopes,
Thelma Leite de Araujo
Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará. Brasil.
RESUMEN
Introducción: La determinación de los diagnósticos enfermeros más críticos de niños con cardiopatías
congénitas tornan seguras las conductas vueltas esencialmente para resultados como mejoría de la
función cardíaca, remoción de líquidos y sodio acumulados, disminución de las necesidades cardíacas,
mejoría de la oxigenación tejidual y disminución del consumo de oxígeno.
Objetivo: Identificar los diagnósticos enfermeros de niños portadores de cardiopatías cong énitas.
Material y Métodos: Estudio transversal realizado en un hospital público de Fortaleza, Brasil. Participaron
del estudio 45 niños con edades hasta 12 meses y diagnóstico médico confirmado de cardiopatía
congénita. Se aplicó un guión de entrevista y examen físico, elaborado según los dominios de la
Taxonom ía II de la NANDA. El proceso de elaboración e inferencia de los diagnósticos sigui ó las etapas de:
colecta, interpretación / agrupación de las informaciones y nombramiento de las categorías. Para la
denominación de los diagnósticos, se utilizó la Taxonom ía II de la NANDA. Los datos fueron organizados en
quartiles y presentadas sus frecuencias numéricas.
Resultados: Entre los diagn ósticos enfermeros encontrados, seis estuvieron arriba del percentil 75:
Deterioro del intercambio gaseoso (91,5%), Patr ón respiratorio ineficaz (86,7%), Intolerancia a la
actividad (83,3%), Riesgo de infección (82,2%), Retraso en el crecimiento y desarrollo (77,8%) y
Perfusión tisular inefectiva (73,0%). Cinco diagn ósticos enfermeros se presentaron entre los percentiles 50
y 75: Disminución del gasto cardíaco (64,4%), Limpieza ineficaz de las vías aéreas (55,6%), Riesgo de
deterioro de la integridad cutánea (43,7%), Riesgo de aspiración (37,4%) y Déficit de volumen de líquidos
(21,5%).
Conclusión: Fueron encontrados 22 diagnósticos enfermeros diferentes. De modo general, los
diagnósticos indicaban condiciones clínicas que, previsiblemente, solo desaparecerán con la corrección
total o parcial de las cardiopatías congénitas y el establecimiento de un suministro de oxígeno adecuado.
Mientras, la intervención de enfermería dirigida a los diagnósticos encontrados puede contribuir para el
mantenimiento de un cuadro clínico estable y mejorar la sobrevida del niño.
INTRODUCCION
Los defectos físicos generados por las cardiopatías congénitas son la primera causa de muerte en niños
con malas formaciones congénitas [1,2]. En algunos estados brasileños son la tercera causa de muerte en
el período neonatal y la tercera causa específica de mortalidad infantil [3]. Los estudios han presentado
una incidencia entre 2 y 10 por 1.000 nacidos vivos [2,4,5,6]. Sin embargo, algunos autores resaltan que la
incidencia de determinadas cardiopatías cong énitas es mayor que la presentada en estudios de
investigación perinatal, en razón de fallos diagn ósticos tanto en el período prenatal como al nacimiento
[7,8].
Los diagnósticos enfermeros determinan condiciones clínicas donde el enfermero actúa de forma
independiente en la planificación y ejecución de las intervenciones al paciente [9]. Juntamente con los
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diagnósticos y las intervenciones de enfermería, nuestra práctica envuelve una actitud de colaboración con
otros profesionales del equipo de salud. Investigaciones apuntan diagnósticos enfermeros frecuentemente
encontrados en niños con cardiopatías congénitas de unidades clínicas y de recuperación pos-quirúrgica,
pero hay necesidad de estudios con muestras mayores para establecer un perfil [10,11,12,13].
OBJETIVO
Identificar los diagnósticos enfermeros presentados por niños con cardiopatías congénitas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal, realizado en un hospital de la red pública de la ciudad de Fortaleza-Ceará / Brasil. La
población del estudio fue constituida por niños, con diagn óstico médico de cardiopatía congénita. La
muestra fue compuesta por 270 evaluaciones realizadas en niños ingresados en el período entre julio y
noviembre de 2004. Se consideró los siguientes criterios de inclusi ón: Edad hasta 12 meses; Diagnóstico
médico confirmado de cardiopatía congénita acianótica o cian ótica; No haber sido sometida la corrección
quirúrgica cardiaca definitiva o paliativa; Aceptación previa del responsable para participación en el
estudio; Admisión en la unidad, por lo menos, a 48 horas.
La recogida de datos se realizó después la plena concienciación del sigilo sobre las informaciones e
identidades y la firma del término de consentimiento libre e informado. Permitida la participación del niño,
el investigador aplicó el instrumento de recogida de datos por medio de la técnica de entrevista. A
continuación, se realiz ó criterioso examen clínico de enfermería, basado en el instrumento de colecta, y se
hizo una consulta a los resultados de exámenes bioquímicos, radiológicos y a las prescripciones y
evoluciones de todos los profesionales que componían el equipo de cuidados de la institución.
El instrumento de recogida de datos fue elaborado según los ocho dominios presentados por la Taxonomía
II de la NANDA, que envuelven respuestas humanas físicas / fisiológicas [14]. Los dominios de Promoción
de la salud, Autopercepción, Relación de papel, Sexualidad y Principios de vida fueron excluidos por ser
difícil su constatación en la población con esta edad.
El proceso de elaboración e inferencia de los diagnósticos y problemas colaboradores siguió las etapas
preconizadas por Gordon [15]: colecta, interpretación / agrupación de las informaciones y nombramiento
de las categorías. Para la denominación de los diagnósticos, se utilizó la Taxonom ía II de la NANDA [14].
Los datos fueron organizados en planillas electrónicas. Se procedió a la construcción de tablas para
resumen de los datos y de las estadísticas calculadas. Los datos fueron analizados con apoyo del software
SPSS versión 11.0 ©. Para el an álisis descriptivo fueron consideradas las frecuencias absolutas,
percentuales e intervalos de confianza (95%). En las tablas referentes a los diagn ósticos enfermeros y
factores relacionados, los apartados fueron organizados en quartiles. Para las variables numéricas fueron
presentadas medidas de tendencia central, dispersión y separatrices. Se aplicó la prueba de KolmogorovSmirnov para verificación de normalidad de los datos num éricos.
El proyecto fue encaminado a Directoria de la Institución, para autorización de la recogida de datos, y a su
Comité de Ética, con vistas a atender a los aspectos contenidos en la resolución 196/96 sobre
investigación con seres humanos del Consejo Nacional de Salud / Ministerio de la Salud - Brasil, recibiendo
parecer favorable [16].
RESULTADOS
La media de edad de los niños fue de 4,74 meses (desviación-típica de 3,78 meses). Hubo, sin embargo,
mayor frecuencia de niños con edad de hasta 3 meses (46,7%). En cuanto al sexo, el 66,7% de los niños
eran del sexo masculino, en una razón de dos niños para una niña. Los ni ños nacieron, en su mayoría, de
parto normal (59,1%), de 38 a 42 semanas de gestación (97,7%). Cerca del 68% de los niños
presentaron nota nueve en la escala de Apgar en el quinto minuto de vida. Las cardiopatías acianóticas
representaron el 53,3%, con un intervalo de confianza de 37,9% a 68,3%; las cianóticas tuvieron
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frecuencia del 46,7%, con intervalo de 31,7% a 62,1%.
La Tabla 1 presenta la distribución del total de diagn ósticos enfermeros y factores relacionados
identificados. El número medio de diagn ósticos enfermeros identificados por niño fue de 9,75 con
desviación-típica de 2,36. Éste es un número elevado considerando la complejidad del servicio requerido
por un niño con cardiopatía congénita. Este número elevado de diagnósticos enfermeros puede influenciar
directamente en la calidad del servicio prestado si consideremos el número de miembros del equipo de
enfermería disponible en la unidad.
Tabla 1: Estadísticas de los diagnósticos enfermeros y factores
relacionados identificados en niños con cardiopatías congénitas.
Fortaleza / Brasil, 2004.
La media general de factores relacionados fue de 11,77 por niño, con desviación-típica de 3,57. De
manera semejante a los diagnósticos enfermeros, éste es un número bastante elevado de factores
etiológicos. Como su número es superior a las respuestas humanas, se percibe la ocurrencia concomitante
de factores relacionados a un mismo diagnóstico. Se encontró número mínimo de dos factores
relacionados y n úmero máximo de veinte.
La Tabla 2 presenta la distribución de los diagnósticos enfermeros identificados en los niños del estudio. En
las 270 evaluaciones realizadas se encontró 22 diagn ósticos enfermeros diferentes. Entre éstos, seis
estuvieron arriba del percentil 75: Deterioro del intercambio gaseoso (91,5%), Patrón respiratorio ineficaz
(86,7%), Intolerancia a la actividad (83,3%), Riesgo de infección (82,2%), Retraso en el crecimiento y
desarrollo (77,8%) y Perfusión tisular inefectiva (73,0%). Cinco diagn ósticos enfermeros se presentaron
entre los percentiles 50 y 75: Disminución del gasto cardíaco (64,4%), Limpieza ineficaz de las vías aéreas
(55,6%), Riesgo de deterioro de la integridad cut ánea (43,7%), Riesgo de aspiración (37,4%) y Déficit de
volumen de líquidos (21,5%).
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Tabla 2: Distribuci ón del número de diagnósticos enfermeros
identificados en niños con cardiopatías congénitas. Fortaleza / Brasil,
2004.
La Tabla 3 presenta la distribución de los factores relacionados identificados en los niños del estudio.
Fueron identificados 34 factores relacionados diferentes en las 270 evaluaciones realizadas. Entre éstos,
nueve estuvieron arriba del percentil 75: Desequilibrio de la ventilación-perfusión, Hiperventilación,
Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno, Efectos de incapacidad física, Reducción mecánica del
flujo de sangre, Defensas primarias inadecuadas, Desnutrición, Secreciones brónquicas y Secreciones
retenidas. Ocho factores relacionados se presentaron entre los percentiles 50 y 75: Contractilidad alterada,
Piel mojada, Volumen de eyección alterado, Exsudato en los alvéolos, Alteraciones en el estado nutricional,
Alimentación por sondas, Disturbios congénitos y Tasa metabólica aumentada. Solamente los factores
arriba del percentil 75 presentaron frecuencia superior a 50% y representan aquéllos más frecuentemente
identificados en niños con cardiopatías congénitas y de ocurrencia concomitante.
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Tabla 3: Distribuci ón del número de factores relacionados identificados en
niños con cardiopatías congénitas. Fortaleza / Brasil, 2004.
DISCUSIOsN
Los niños con cardiopatías cong énitas manifiestan frecuentemente el diagnóstico de enfermería Deterioro
del intercambio gaseoso por desequilibrio de la relación ventilación-perfusión en la presencia de Exsudato
alveolar e intersticial oriundo de la hipertensión pulmonar.
En otro estudio transversal desarrollado con niños portadores de cardiopatías congénitas, no se identificó
el diagnóstico enfermero Deterioro del intercambio gaseoso [10]. La inespecificidad de algunas
características definidoras y la ausencia de tests que confirmen otras, contribuyen para la no-identificación
del diagnóstico.
La baja oxigenación en la membrana alvéolo - capilar y el edema pulmonar aumentan el trabajo
respiratorio, sin embargo, reducen la complacencia pulmonar. La taquipneia es la primera característica
definidora manifestada, seguida generalmente de señales de esfuerzo respiratorio. Estas características
son consecuencias de la Hiperventilación pulmonar mantenida por el organismo como mecanismo
compensatorio de adaptación. El fallo de ese mecanismo y el desequilibrio entre oferta y demanda de
oxígeno llevan al establecimiento del Patrón respiratorio ineficaz.
La Intolerancia a la actividad ocurrió en alta frecuencia en los niños con cardiopatías cong énitas. Fallos en
la oxigenación, juntamente con aumento del esfuerzo cardíaco y del trabajo respiratorio, elevan el
consumo corporal total de oxígeno. Por tanto, cuanto mayor se encuentra el desequilibrio entre oferta y
demanda de oxígeno, mayor será la intolerancia manifestada a las actividades [10].
Hubo dificultad para inferir el diagn óstico enfermero Perfusión tisular inefectiva. Las características
definidoras que componen el cuadro diagnóstico son comunes a otras condiciones como los diagnósticos
Deterioro del intercambio gaseoso y Disminución del gasto cardíaco. En el presente estudio, se optó por
inferir el diagnóstico desde características como tiempo de relleno capilar disminuido, palidez cut ánea o
cianosis, taquipneia, disnea, irritabilidad o somnolencia excesiva, alteraciones en los niveles presóricos y
oliguria, contemplando de ese modo características de los varios tipos de fallo en la Perfusión.
En el diagnostico Disminución del gasto cardíaco los signos de vasoconstricción periférica intensa como piel
fría, pálida y cubierta de sudor viscoso, tiempo de relleno capilar reducido, palidez de mucosas y cianosis
de extremidades, pulso disminuido y de pequeña amplitud, presión arterial disminuida son características
definidoras que evidencian la presencia del diagnóstico [14, 17]. En la identificación de este es difícil
determinar cuales factores relacionados a continuación están presentes e influencian el diagnóstico: Precarga, Pos-carga, Volumen de eyección o Contractilidad alterada. En la presencia de los dos primeros
factores, el organismo activa mecanismos compensatorios de adaptación para mantenimiento de un
bombeo sanguíneo adecuado. Sin embargo, en esta fase el diagnóstico enfermero aún no se encuentra
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instalado.
Para algunos niños, hubo dificultad en inferir el diagnóstico Retraso en el crecimiento y desarrollo, visto
que éstas presentaban el crecimiento físico alterado o desarrollo motor alterado. En esos casos, identificar
un diagnóstico real y otro de riesgo pareció inadecuado, considerando las definiciones diagn ósticas.
Entonces, se optó por el diagnóstico Retraso en el crecimiento y desarrollo.
La presencia de la cardiopatía de base y de condiciones clínicas como el diagnóstico enfermero Retraso en
el crecimiento y desarrollo, y los factores de riesgo Procedimientos invasivos y Defensas primarias
inadecuadas predisponen el niño a la manifestación de infecciones diversas. Aunque delante de problemas
respiratorios e infecciones inespecíficas, se optó por identificar el diagnóstico riesgo de infección por la
extrema fragilidad del organismo infantil y la posibilidad de nuevas infecciones.
El diagnóstico Limpieza ineficaz de las vías aéreas se presenta en condiciones como el edema pulmonar
cardiogénico que se caracteriza por signos de expectoración espumosa y crepitaciones. La producción de
secreciones es una reacción del pulmón al volumen de sangre aumentado en los espacios intersticiales y
alveolares. Niños en edad tan tierna tienen dificultades en la desobstrucción del lumen de las vías aéreas
por inmadurez de los mecanismos de la tos e inhabilidad en la expectoración.
CONCLUSIONES
Se concluye que los principales diagnósticos enfermeros en niños con cardiopatías congénitas incluyen
respuestas humanas relacionadas con alteraciones respiratorias y hemodinámicas asociadas al cuadro
clínico específico. Estas respuestas son potenciadas por problemas de desarrollo y por la susceptibilidad
aumentada a infecciones. De modo general, los diagnósticos enfermeros indicaban condiciones clínicas
que, posiblemente, solo desaparecerán con la corrección total o parcial de las cardiopatías congénitas y el
establecimiento de un suministro de oxígeno adecuado. Mientras, la intervención de enfermería dirigida a
los diagnósticos levantados puede contribuir para el mantenimiento de un cuadro clínico estable y mejorar
a sobrevenida del niño.
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Publicación: Octubre 2005
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