oftalmólogica infantil

Guía
para la atención primaria
oftalmólogica infantil
Guía
para la atención primaria
oftalmólogica infantil
DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN
PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA NIÑEZ
Autoridades
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Publica
Dr. Ernesto Torres Terán
Subsecretario General de Salud
Dr. Carlos Velasco Enríquez
Subsecretario de Extensión para la
Protección Social en Salud
Dr. Ricardo Cañizares Fuentes
Subsecretario Regional de Salud
Costa e Insular
Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud
Dra. Bernarda Salas Moreira
Directora Nacional de Normalización
Dr. Walter Torres Izquierdo
Líder de Salud de la Niñez
Autores
Dra. Carmen Almeida
Dra. Hortensia Betancourt
Dra. Maria Dolores Carrillo U.
Dra. Andrea Molinari
Dra. Sandra Montalvo
Dra. Patricia Pacheco
Dr. Francisco Perez Polit
Dra. Graciela Ruiz
Dr. Renato Semiglia Moreira
Dra. Ximena Velastegui
Coordinador General
Dr. Walter Torres Izquierdo
Grupo técnico
para revision final
• Dra. Andrea Molinari, Coordinadora
del Proyecto Nacional de Prevención
de Ceguera Infantil para el Ecuador.
• Dra. Delia Landázuri de Guerra, Jefe
del Servicio de Oftalmología del
Hospital Metropolitano.
• Dr. Fernando Astudillo, Director
Nacional de Normatización del MSP.
• Dr. Lenin León, Jefe del Departamento de
Pediatría del Hospital Gíneco-obstétrico
Isidro Ayora.
• Dr. Carlos Ríos, Servicio de Pediatría del
Hospital Provincial Docente de Riobamba.
• Dr. Marco Antonio Román, Director del
Postgrado de Oftalmología de la Universidad
Central del Ecuador.
• Dr. Alfonso Almeida, Presidente de la
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologia;
Director Ejecutivo de la Fundación
Oftalmológica Ramiro Almeida Freile.
• Dra. Maria del Carmen Almeida, Fundación Ramiro Almeida Freile.
• Dra. Ximena Velasteguí, Clínica Oftálmica
• Dr. Esteban Velasteguí, Presidente de la
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología.
• Dra. Hortensia Betancourt, Servicio
de Oftalmología del Hospital Carlos
Andrade Marín.
• Dra. Sandra Montalvo, Miembro del Comité
técnico de prevención de ceguera por
Retinopatía del Prematuro.
• Dr. Jorge Espinosa, Servicio de Oftalmología
del Hospital General de las Fuerzas Armadas.
• Dr. Eduardo Zea, Dirección Nacional de
Servicios de Salud, MSP.
• Dr. Walter Torres, Jefe de Salud de la Niñez,
MSP.
• Ing.Lupe Orozco, Salud de la Niñez, MSP.
• Dr. Francisco Pérez Pólit, Miembro del
Comité técnico de prevención de ceguera
Infantil.
• Dra. Beatriz León, Medico Pediatra.
Comité de redaccion final
Dr. Walter Torres
Dra. Ximena Velasteguí
Dra. Sandra Montalvo
Dra. Maria del Carmen Almeida
Dr. Francisco Pérez Pólit
Dra. Andrea Molinari
EDICIÓN
Dra. Sandra Jaramillo A.
DISEÑO
www.lapizypapel.ec
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Acuerdo Ministerial
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Índice
Presentación ………………………………………………….....
Introducción ………………………………………………………
Anatomía del ojo y anexos oculares …………………...……
Desarrollo y Madurez visual …………………………………..
Agudeza Visual …….……………………………………….......
Examen de Fondo de Ojo …………………………………...…
Oftalmoscopía Directa ………………………………………….
Patologías Oftalmológicas …………………………………….
Ambliopía …………………………………………………………
Estrabismo …………………………………………………………
Ojo rojo ……………………………………………………………
Queratitis, Uveítis, Endolftalmitis …………………………………
Epífora ………………………………………………………..……
Trauma ocular ……………………………………………………
Clases de traumas …………………………………………….…
Maltrato Infantil ………………………………………………..
Infecciones Perioculares ………………………………………..
Leucocorias ……………………………………………………….
Retinopatía del Prematuro ………………………………………..
Cataratas Pediátricas ………………………………………………
Retinoblastoma ……………………………………………………
Glosario de términos ……………………………………………
Recomendaciones Bibliograficas ……………………………..
Anexos ……………………………………………………………
Introducción al Plan Nacional para la prevención
de ceguera por Retinopatía del Prematuro …....................……
Red de Referencia …………………………………………………
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
La ceguera infantil prevenible, así como la discapacidad visual en los
niños y niñas, constituyen un grave problema de salud pública del
Ecuador. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (Proyecto de prevención de ceguera infantil para el Ecuador), la prevalencia de ceguera infantil es de 0.6 por mil niños. Existen más de 2.700
niños ciegos y otros 8.000 más con algún grado de discapacidad visual. Es por esto, que la eliminación de causas prevenibles y curables
de discapacidad visual, constituye un área de intervención prioritaria.
La edad tan temprana en que estas enfermedades suelen afectar a los
niños, tiene repercusiones permanentes e importantes en cuanto a su
desarrollo educacional, social y económico.
Con el propósito de mejorar la calidad de la vida de los niños y niñas
del país, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través del área
de Salud de la Niñez de la Dirección de Normatización, como entidad
rectora de las acciones del sector salud, con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología,
Sociedad Ecuatoriana de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica y la
Fundación Metrofraternidad, ha elaborado la Guía para la atención
primaria oftalmológica infantil.
Esta guía tiene como principal objetivo orientar al equipo de salud
para diagnosticar y brindar tratamiento a las patologías oculares infantiles más frecuentes y referir a los servicios con atención oftalmológica especializada, los cuadros que así lo requieran, con el fin de
prevenir aquellas enfermedades que pueden llevar a la discapacidad
visual de los niños y niñas ecuatorianas.
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
La Ceguera infantil prevenible así como la discapacidad visual en los
niños, constituyen un grave problema de salud publica en muchos
países del mundo. Es por esto que la eliminación de causas prevenibles y curables de discapacidad visual, es una intervención que debe
ser considerada como prioritaria. A pesar de que en términos absolutamente numéricos, los niños ciegos constituyen una proporción
pequeña del total de ciegos en el mundo, se estima que 45 millones
de niños/as carecen de visión, si tomamos en cuenta la cantidad de
años que estos niños van a estar ciegos, la ceguera infantil constituye
una gran carga para la sociedad. De hecho, después de las cataratas
es la segunda patología que causa pérdida de la visión.
La Ceguera infantil prevenible es una tragedia evitable con implicancias que alcanzan no solamente al niño afectado o a su familia, sino
también a la comunidad y a la sociedad a la que pertenece. Dado que
sobre el 60% de la información sensorial que recibe un niño durante
su desarrollo proviene a través del estimulo visual, el impacto de la
ceguera en su maduración y desarrollo es muy significativo
Medidas de bajo costo, están disponibles para la prevención, tratamiento y control de casi el 50% de todas las causas de ceguera infantil, incluso en el 50% restante de las causas de ceguera inevitables, se
puede rehabilitar visualmente a muchos de los niños/as.
La causa más importante de ambliopía en el Ecuador son los vicios de
refracción no corregidos. En un estudio efectuado por el “Proyecto
Ver para Aprender”, durante el año 2001, se detectó que en 6143
niños/as de entre 4 y 16 años en Quito e Ibarra, el 16.29% presentaba algún vicio de refracción significativo en uno o ambos ojos. De
los niños examinados, solo 202 o sea el 3.29% de los niños refería
utilizar una corrección óptica, sin embargo al momento del examen
solo 90 niños (1.4%) traían consigo los lentes.
La ambliopía por vicios de refracción que es detectada a tiempo puede ser corregida con medidas poco costosas.
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Esclerótica
Retina
Córnea
Iris
Mácula
Pupila
Cristalino
Nervio óptico
Glándula lagrimal
Punto lagrimal
Saco lagrimal
Conducto lagrimal
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Cuando el niño nace su capacidad de visión es limitada al igual que
otras funciones del sistema nervioso central, a medida que éste
madura y se desarrolla, el niño/a aprende a caminar, a hablar y a
ejecutar movimientos con precisión, de igual manera su visión se
hace mas nítida.
El desarrollo de la capacidad visual se lleva a cabo con la maduración
de los distintos elementos celulares que intervienen en el proceso de
la visión, el proceso de maduración en el niño/a continúa durante los
primeros años de vida. Para que éste se produzca, es imprescindible
que el infante reciba una imagen nítida sobre su retina y que las vías
ópticas se encuentren indemnes. Por lo tanto, si existe alguna causa
que distorsiona la imagen u obstaculiza la vía perceptiva, como por
ejemplo una opacidad en los medios ópticos o algún vicio de refracción, se afectará el desarrollo de la visión del niño/a.
La visión constituye un concepto muy amplio que incluye distintas
funciones específicas, la más conocida y evaluada es la agudeza visual. Sin embargo hay que conocer las otras, entre las que destacan:
la estereopsis (visión en tres dimensiones), la fusión (capacidad de
ver como una dos imágenes ligeramente disímiles), el campo visual,
la acomodación, la visión de colores, la visión de contraste, entre las
más importantes.
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Desarrollo y madurez visual
Desarrollo del
Sistema Oculomotor
Los ojos de un recién nacido sano pueden no estar perfectamente alineados, la gran mayoría de los niños/as establecen un alineamiento ocular
estable entre las 3 o 4 semanas de vida, en pocos casos esta inestabilidad
continua hasta los 4 a 6 meses sin que la visión sufra consecuencias. Sin
embargo, si la desviación ocular es constante y afecta al mismo ojo, es patológico y el niño debe ser referido inmediatamente al oftalmólogo.
Los movimientos oculares, muestran grados variables de inmadurez al nacimiento, los de seguimiento en un lactante de 2 a 3 meses de edad son
bruscos, no suaves. El comportamiento del niño es clave para evaluar su
desarrollo, la disminución de la agudeza visual en el niño/a influye en su
desarrollo social y psico motriz, de hecho el comportamiento de un niño
ciego es distinto al de un niño con visión normal.
Desarrollo del infante y su capacidad visual:
La guía de Sheridan (1975) es práctica para relacionar el desarrollo del
infante y su capacidad visual:
1 Al mes de edad el niño/a ya fija su mirada en el rostro materno (fig. 1)
2 A los 3 meses el niño debe fijar la vista y seguir rostros en movimiento.
Mira sus manos frente a su rostro.
3 A los 4 meses el niño debe tratar de coger algún objeto de su interés.
4 A los 6 meses el niño juega y observa un objeto en su mano. (fig. 2)
5 Al año de edad es capaz de tomar objetos usando su mano como pinza
y busca un juguete que ha salido de su campo visual
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Fig.1
Fig.2
Existen tres periodos definidos en el desarrollo
visual del niño:
1 Periodo de adquisición. Este periodo dura desde el nacimiento
hasta los primeros 6 meses de vida del niño/a, durante el mismo,
adquirirá la información visual para el desarrollo de su visión. Esta
información va a ser determinante para su futuro visual. Los primeros tres meses de este período se conocen como “período crítico”,
porque si el niño/a sufre alguna alteración que impide la llegada de
una imagen nítida sobre su retina, su visión estará seriamente comprometida y sin posibilidad de recuperación, a no ser que el defecto
sea corregido con prontitud.
2 Periodo de Vulnerabilidad. Este periodo dura aproximadamente
hasta los primeros 7 años de vida del niño/a. En este periodo, el
desarrollo del sistema visual, se puede detener o inclusive retroceder, frente a alguna patología ocular que impida la llegada de una
adecuada información visual.
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Desarrollo y madurez visual
3 Período de Plasticidad. Dura hasta los 10 o 12 años de edad, dependiendo de la opinión de distintos autores. Durante este periodo
el niño/a puede recuperar la visión que no haya desarrollado, si el
problema que generó la detención del desarrollo visual, es solucionado. El grado de recuperación de la visión va a depender de la causa que la originó, del desarrollo visual y el momento en que éste se
produjo. Cuanto más precoz es el problema, menos probable
será la recuperación de la visión.
Importancia de la
Evaluación Rutinaria
“El objetivo de la evaluación rutinaria del ojo y la visión en pediatría es
disminuir el tiempo de detección de los problemas oculares para mejorar el pronóstico de las distintas enfermedades. En Estados Unidos
se calcula que 2 a 4% de los niños/as tienen afección ocular o visual
que requiere tratamiento de especialista oftalmológico. Para atender
a esos niños, el tamizaje poblacional realizado por personal médico
de cuidado primario debería referir alrededor del 8 al 12 % de los niños tamizados para encontrar a los realmente afectados. Las mismas
estadísticas indican que un niño con enfermedad no será diagnosticado en el tamizaje inicial pero se asume que en el seguimiento sí, de
esta manera aún se beneficiaría del tratamiento temprano.” 1
1
Ohlsson J, Villarreal G, Abrahamsson M, et al. Screening merits of the Lang II, Frisberg, Randot, Titmus, and TNO stereo tests. J AAPOS 2001;5(5):316-22
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
PARA RECORDAR
Es fundamental detectar temprana y rápidamente
cualquier problema ocular que pueda alterar el desarrollo de la visión en un niño/a, con intervención oftalmológica adecuada se debe conseguir su inmediata
corrección. Es importante evaluar la capacidad visual
en todo niño/a de 3 y 4 años de edad. La evaluación
pediátrica de rutina debe incluir la evaluación del desarrollo social, psicomotor y la adquisición progresiva
de la agudeza visual. Con la detección precoz de cualquier problema ocular que altere el desarrollo de la
visión y el correspondiente tratamiento oftalmológico
para conseguir su corrección inmediata, es posible evitar graves discapacidades visuales.
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
El 80% del proceso de aprendizaje durante los primeros
12 años de vida del niño/a se realiza a través de la visión.
De ahí la necesidad de garantizar que el niño/a tenga una capacidad visual normal, lo que permitirá un adecuado proceso
de aprendizaje.
Razones por las que es necesario vigilar el desarrollo visual de
los niños/as:
1 Los niños pequeños no se dan cuenta si tienen o no algún
problema visual, no han descubierto que se puede ver mejor.
Es muy raro que un niño pequeño se tape un ojo y descubra que ve mejor con un ojo que con el otro.
2 Muchos problemas oculares – simples o graves – son asintomáticos, es por ello que los niños/as no se quejan cuando
los padecen.
3 Muchos problemas oculares serios no son obvios a simple vista, por lo que los padres pueden no darse cuenta de ellos.
4 La visión se desarrolla durante el periodo inicial de la vida. Si
el defecto no es detectado y corregido a tiempo, se desarrollará un ojo ambliope (ojo vago) cuya visión no se recuperará
en la edad adulta.
5 El sistema visual en niños menores de 10 años es muy vulnerable a anormalidades anatómicas o funcionales del ojo.
6 Algunas enfermedades graves e incluso fatales pueden presentarse con sintomatología visual, la falta de diagnóstico
puede llevar a la ceguera o incluso a la muerte.
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Agudeza Visual
Evaluación del niño sano
Cuando se debe evaluar
Se debe evaluar siempre, sin embargo hay que ser particularmente acucioso en el caso de niños prematuros, niño/as con manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas, o infantes con
antecedentes familiares de enfermedad genética ocular. En caso de
detectar antecedentes familiares se investigará si existen parientes con
diagnóstico de ojo vago, que puede ser hereditario. Es importante averiguar además, si el niño presenta síntomas de cansancio visual o dolores de cabeza, después de hacer sus tareas o al regresar de la escuela.
Procedimiento
Inspección
Para realizar la inspección de los ojos del niño/a. Se debe proceder de
la siguiente manera:
1 Examinar sus párpados y observar que no tengan el borde enrojecido o con secreciones. Asegurarse que los parpados no ocluyan
las pupilas del niño, que no estén caídos (ptosis palpebral).
2 Observar el reflejo rojo pupilar con el oftalmoscopio directo y
asegurarse que este presente y sea simétrico en ambos ojos.
3 Mirar a los ojos del niño/a y asegurarse que mantenga la mirada fija. Si los ojos parecen temblar el niño puede tener un nistagmus que muchas veces es un signo de baja visión.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
4 Observar sus pupilas y asegurarse que éstas sean negras, redondas y simétricas. La presencia de un reflejo blanco en la pupila
(leucocoria) debe hacernos sospechar la presencia de una
enfermedad seria y el niño debe ser derivado al oftalmólogo inmediatamente.
5 Asegurarse que los ojos estén correctamente alineados. Con
una linterna proyectar la luz a los ojos del niño a unos 50 centímetros de distancia. La luz reflejada en sus corneas debe caer en el
centro de las pupilas en ambos ojos (Test de Hirschberg) (Fig. 3).
Si la luz cae en el centro de una pupila y al costado de la otra, el
niño puede tener estrabismo y debe ser referido al oftalmólogo lo
antes posible. (Fig. 4 ojo izquierdo esta desviado)
Fig. 3
Fig. 4
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Agudeza Visual
Evaluación de la Agudeza Visual
La agudeza visual puede ser determinada con una cartilla de optotipos a partir de los 3 a 4 años de edad, la prueba puede ser realizada
por una persona entrenada para el efecto. Contar con personas entrenadas permite realizar tamizajes en la edad pre-escolar y prevenir
problemas severos de visión y por ende de aprendizaje.
Procedimiento:
1 Escoger un sitio apropiado para la realización de la prueba.
2 Colocar la cartilla en una pared de preferencia sin ventanas. Asegurarse que la cartilla esté bien iluminada. La distancia a la que
debe estar el niño varía de acuerdo a las distintas cartillas 3, 4 o 5
metros. Distancia que está especificada en estas.
3 Antes de comenzar, acercar al niño a 50 centímetros de la cartilla,
mostrarle los optotipos y enseñarle a reconocerlos. Si son figuras
asegurarse de que las reconozca apropiadamente. Luego situar
al niño/a a la distancia apropiada para el examen y explicarle el
procedimiento, antes de comenzar la evaluación.
4 La visión debe ser examinada en cada ojo por separado. Es importante que el ojo no examinado esté perfectamente ocluido y
que los dos permanezcan abiertos. Para ocluir el ojo se utilizará un
oclusor que cubra el ojo sin presionarlo, la presión puede disminuir la visión del ojo, cuando este es desocluido
5 Por norma el ojo derecho se examina primero, sin embargo si la
visión en este ojo está muy reducida se puede comenzar con el
izquierdo.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
6 Comenzar por los optotipos más grandes y continuar fila por fila
hacia los más pequeños.
7 Anotar la línea de visión en la cual el niño identificó correctamente
por lo menos tres de los cuatro optotipos señalados.
Valores de Agudeza Visual Normal
Los valores de agudeza visual normal varían de acuerdo
a la edad del niño.
•
Niños de 3 a 4 años:
20/40 o mejor
•
Niños de 5 años:
20/30 o mejor
•
Niños de 6 años:
20/25 o mejor
•
Niños de 7 y más años:20/20.
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Agudeza Visual
Cuando referir
Se debe referir a profesionales de la salud visual en los siguientes casos:
1 Niño/as que no alcancen niveles de agudeza visual considerada normal para su edad en alguno de sus ojos.
2 Niños/as que tengan dos o mas líneas de diferencia de
agudeza visual entre cada uno de sus ojos.
3 Niños/as que con el test de la linterna no muestren los
ojos alineados.
4 Niños/as que presenten anomalías en forma, simetría o
color en alguna de sus pupilas.
5 Niños/as con alteraciones en el tamaño de sus ojos, especialmente ojos que parezcan excesivamente grandes.
6 Niño/as con alteraciones anatómicas obvias en alguno de
sus ojos.
PARA RECORDAR
Una adecuada visión garantiza el desarrollo social y
psico-motriz adecuado en los niños y niñas; es deber
de los profesionales de la salud garantizar que los pequeños sean diagnosticados y referidos oportunamente, en caso de existir anomalías.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Nervio óptico
o Papila óptica
Mácula
Vasos retinianos
El examen de fondo de ojo incluye el estudio de la retina y
todas sus estructuras, los vasos sanguíneos y la papila.
Estructuras anatómicas
Papila:
Forma:Redonda o discretamente ovalada
Color: Rosado, una pequeña zona blanca del centro hacia temporal
que corresponde a la excavación fisiológica.
Tamaño:1,5 – 2 mm de diámetro
Excavación: 0.2/0.3 mm. De coloración pálida
Borde: Definido, en el lado nasal puede estar discretamente borroso
por las fibras nerviosas que entran en mayor cantidad.
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Examen de Fondo de Ojo
Vasos:
Número: son 4 arterias que salen y 4 venas que ingresan a la papila.
Salida: Puede salir un solo tronco y dividirse fuera del disco o dividirse en la superficie del mismo disco
Calibre: las venas son más gruesas que las arterias, tienen una relación de 3 a 2, donde el espesor de 3 arterias juntas es igual al espesor
de 2 venas.
Color: Las arterias son rojas brillantes, las venas rojas obscuras, con
tinte azulado.
Recorrido: salen de la papila, dos vasos temporales y dos nasales,.
de los cuales dos son superiores y dos inferiores. Los vasos temporales forman un arco superior y otro inferior, que se conoce como
“arcadas vasculares” o marco del área
Macula:
Es la zona central de la retina.
Tamaño: área macular: 2.5 mm. de diámetro. Mácula: 1.0 a 3.0 mm.
de diámetro Fóvea central: 0.2 a 0.5 mm. de diámetro
Contenido: en el centro la parte más deprimida se llama “fóvea”, es
la responsable de la visión nítida, de detalles y de la visión de colores.
Color: la mácula tiene un color rosado o amarillento, mientras la
fóvea tiene un brillo central rojo vino y no tiene vasos sanguíneos.
El examen de fondo de ojo se puede realizar con distintos instrumentos, sin embargo, el más utilizado por médicos no oftalmólogos es el
oftalmoscopio directo.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Oftalmoscopio Directo
El oftalmoscopio directo esta
compuesto de una cabeza y
un mango.
Cabeza: en ella se encuentran un lente neutro central
superior por donde el médico
mira el ojo del paciente; una
pequeña caja de lentes, negativos y positivos; y diferentes tipos de luz y tamaño que
se utilizaran según las necesidades. A los lados de esta
cabeza hay una cremallera
con la que se mueven los
lentes, hacia arriba o hacia
abajo, que sirven para enfocar la imagen.
Mango: es un cilindro donde
van las pilas o el sistema eléctrico que dará la luz que se
necesita para el examen.
Oftalmoscopio Directo
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
El examen de fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo se denomina:
oftalmoscopia directa.
Procedimiento
1 Tomando el oftalmoscopio por el mango, el observador utilizará la
mano derecha y observará con su ojo derecho, el ojo derecho del
paciente; de igual manera utilizará la mano izquierda, y observará con
su ojo izquierdo, el ojo izquierdo del paciente.
2 Se realiza la observación con el paciente mirando al frente y colocando el dedo índice en la cremallera del oftalmoscopio, a una distancia
de 50cm. A través de la mira del instrumento, se ubica el rojo pupilar;
una vez enfocado se acerca el oftalmoscopio observando de afuera
hacia dentro, desde el lado temporal al nasal identificando la papila.
3 Se estudia detenidamente al nervio óptico, y se continúa con los vasos
sanguíneos, observando: su nacimiento, forma, calibre y recorrido.
4 Posteriormente se solicita al paciente que mire hacia arriba y se revisa
el área retiniana siguiendo las manecillas del reloj, hasta completar
los 360° de su superficie.
5 Por último se pedirá al paciente que mire a la luz, apareciendo en el
centro una luz brillante de rojo intenso, que corresponde a la fóvea,
centro de la mácula.
Se llama oftalmoscopía directa porque la imagen que se ve es directa o
real, con una amplificación de 14 veces del tamaño original, lo que permite observar claramente las estructuras anatómicas del fondo del ojo.
Para la realización del examen se puede proceder de dos maneras:
• Se dilata la pupila y se examina con luz tenue
• No se dilata la pupila y se examina en cuarto oscuro.
Cuando la pupila no esta dilatada, utilizamos la luz leve o mediana del
oftalmoscopio, cuando esta dilatada se utiliza la luz más intensa.
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Ambliopía
Definición
La ambliopía u ojo vago, es la patología visual que se presenta con
disminución de la agudeza visual uni o bilateralmente, es causada por
una forma de deprivación visual, sin causa orgánica identificada, por
lo general es reversible. En la ambliopía las células cerebrales responsables de la visión de un ojo no se desarrollan por falta de uso.
Esta enfermedad, se desarrolla durante el periodo de adquisición y
de vulnerabilidad del desarrollo visual. En este periodo, el sistema
visual conserva aún la plasticidad y puede modificarse, dura
hasta los 6 – 9 años.
La ambliopía aparece en el 2 - 4% de la población. Mientras más
temprano se presente la enfermedad en el niño/a será más grave y
más difícil de revertir.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de ambliopía son:
• Estado de madurez del niño/a
• Duración de la deprivación
• Edad de inicio de la deprivación
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Patologías Oftalmológicas
Síntomas
Diferencia de la agudeza visual entre los dos ojos de por lo menos
2 líneas de visión en la cartilla de optotipos.
Clasificación funcional
1 Deprivación del Estímulo: se produce cuando hay obstrucción
en el eje visual como en el caso de ptosis palpebral, catarata u
opacidad corneana
2 Estrabismo: en el estrabismo, la ambliopía se produce porque
ante la falta de alineación de los ojos, el cerebro inhibe la visión del
ojo desviado para evitar la visión doble. Esa inhibición constante
del ojo desviado produce una falta de maduración de las células
de la corteza cerebral, responsables de la visión de ese ojo y como
consecuencia, el ojo desviado no desarrolla una visión adecuada.
3 Anisometropia: es la asimetría en el error refractivo, por ejemplo un
ojo es mucho mas hipermétrope, miope o astigmata que el otro.
En esta patología la imagen se enfoca adecuadamente en un ojo y
en forma muy borrosa sobre el otro. Esas dos imágenes tan distintas molestan al cerebro, de manera tal que éste suprime la imagen
del ojo más borroso y como consecuencia las células cerebrales
responsables de la visión de ese ojo no se desarrollan.
Examen visual
Examen Visual de niños que no hablan:
Se evalúan los reflejos visuales de fijación y de seguimiento: se estudia
la capacidad de fijar la vista en un objeto que le llama la atención y la
capacidad de seguirlo cuando éste es puesto en movimiento. Luego se
evalúa la capacidad de fijación de cada ojo por separado.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Si el niño se fastidia mucho al tapar un ojo y no lo hace al tapar el
otro, debe sospecharse de algún problema de visión en uno de los
ojos. El test de mirada preferencial se puede realizar en niños de
hasta los 18 meses de edad. El test da una idea aproximada sobre la
capacidad visual del niño.
Examen Visual de niños que hablan:
Para el examen visual de los niños/as que no saben leer se utilizan
cartillas especiales con símbolos o figuras, para los que saben leer se
utiliza la cartilla con números o letras.
Tratamiento
Se refiere al oftalmólogo quien inicialmente determinará la causa de
la deficiencia, evaluando la transparencia de los medios y el reflejo
rojo simétrico. Si la ambliopía es por opacidad de medios, se debe
eliminar lo que obstruye el eje visual.
Si la ambliopía es por anisometropía se corregirá con lentes y aplicará
un parche sobre el ojo sano. Si la ambliopía es por estrabismo se colocará un parche sobre el ojo sano y examinará periódicamente hasta
corregir el estrabismo. Siempre se parcha el ojo fijador, o sea el de
mejor visión para estimular al ojo ambliope.
El tiempo de parche depende de la edad del paciente y de la profundidad de la ambliopía, el paciente debe ser controlado periódicamente.
PARA RECORDAR
Para que el tratamiento de la ambliopía (ojo vago) sea
efectivo, debe realizarse durante el período de plasticidad visual, idealmente antes de los 4 años.
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Patologías Oftalmológicas
Baja visión
Definición
También denominada visión subnormal o discapacidad visual Una
persona con baja visión es aquella con incapacidad de la función visual aún después de tratamiento y/o corrección refractiva común, con
agudeza visual en el mejor ojo de 20/70 (6/18) a proyección luminosa,
o campo visual menor de 10º desde el punto de fijación, potencialmente capaz de usar la visión para la planificación y ejecución de
tareas. (OMS 1992)
• Resolución visual insuficiente (peor de 20/70 en el mejor ojo con
la mejor corrección optica).
• Campo visual reducido (peor de 10º en el meridiano más ancho
del ojo con el campo central más intacto o hemianopsia bilateral
homónima o cuadrantopsia).
Causas más frecuentes
de baja visión en niños
•
•
•
•
•
•
•
•
Catarata Congénita (fig. 5)
Retinopatía del Prematuro
Glaucoma
Alteraciones del nervio óptico (malformaciones, atrofia, inflamaciones)
Amaurosis de Leber
Degeneraciones retinianas
Toxoplasmosis macular bilateral (fig. 6)
Albinismo
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Fig.5
Fig.6
Tratamiento
Manejo del Paciente con Baja Visión
Al paciente con disminución visual, se le realiza una valoración completa de su visión funcional con el objeto de implementar estrategias,
que le lleven a utilizar eficientemente su visión residual mejorando su
función visual, para su posterior incorporación a la vida cotidiana.
Se trata de lograr el empleo óptimo de la visión que el paciente conserva, para el desempeño funcional de las actividades, (educación,
recreación) mediante el uso de ayudas ópticas, no ópticas, electrónicas, programas de rehabilitación, estimulación visual, apoyo
psicológico, cognitivo, social, genético y otros.
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Patologías Oftalmológicas
Intervención Temprana
Independientemente de la causa de la baja visión la intervención
temprana es importante para que el niño se adapte al ambiente y
continúe con el proceso de aprendizaje sin interrupción.
En el tratamiento de pacientes de baja visión se involucra el
Oftalmólogo, Optómetra, Terapista, y el Psicólogo.
PARA RECORDAR
• Una alteración en la Visión puede afectar el desarrollo emocional, neurológico y físico del niño/a por la
limitación potencial de las experiencias y del tipo de
información a las cuales está expuesto.
• El niño/a con trastornos visuales experimenta retardo en el desarrollo, inclusive cuando no hay otras alteraciones incapacitantes.
• El niño/a con trastornos visuales debe desarrollarse
en un ambiente rico en experiencias sensoriales.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Estrabismo
El estrabismo es una patología ocular frecuente, alrededor de ella
se han tejido muchos mitos en la cultura popular. Por su enorme
impacto en el desarrollo visual de los niños/as es de suma importancia
que el médico no oftalmólogo tenga conocimientos básicos sobre el
tema, y pueda detectar y transferir a tiempo al especialista los casos
de estrabismo.
Una de las principales causas de ambliopía es el estrabismo.
Es por esto, que la presencia de esta patología debe inmediatamente sugerir al médico la posibilidad de ambliopía.
Conceptos básicos
Se entiende por estrabismo a la mala alineación de los ojos, de modo
que sólo un ojo fija el objeto de atención, mientras el otro apunta
en otra dirección.
Factores de riesgo
Existen causas orgánicas de pérdida visual que pueden debutar con
estrabismo (estrabismo secundario), éstas incluyen: cataratas congénitas, toxoplasmosis ocular, entre otras enfermedades de los ojos; así
como enfermedades que amenazan con la vida del niño/a como es
el retinoblastoma.
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Patologías Oftalmológicas
Fisiopatología
La razón por la cual ambos ojos deben estar alineados, es para
permitir que las imágenes retinianas de un objeto se formen en la
fóvea de cada ojo. Esta alineación normal se denomina ortotropia.
En la corteza cerebral se procesan las imágenes provenientes de
cada fóvea y se produce la fusión de las mismas para conseguir una
sola imagen binocular con estereopsis (percepción de profundidad).
A este proceso se le da el nombre de fusión binocular o simplemente fusión. Este proceso mantiene la alineación de los ojos por un
mecanismo de retroalimentación llamado fusión motora.
En el estrabismo cada fóvea recibe imágenes diferentes. El niño
suprime patológicamente la imagen del ojo desviado para evitar la
diplopía (visión doble) y la confusión visual. Por este mecanismo el
ojo que no fija, no desarrollará adecuadamente la visión.
Heterotropía significa estrabismo manifiesto, los ojos se ven mal
alineados. Se abrevia tropia. Los niños/as con estrabismo pueden
alternar la fijación o tener una preferencia de fijación fuerte con
un solo ojo.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
En contraste, el término heteroforia, abreviado foria, se refiere a una
desviación latente, es decir, una tendencia de los ojos a desviarse. Los
ojos en este caso se mantienen alineados mediante fusión motora. La
foria se manifiesta al interrumpir la fusión, impedir la visión binocular,
u ocluir un ojo, por ejemplo.
El término tropia intermitente designa a una foria grande que es difícil
de controlar por la fusión motora y que ocasionalmente se convierte
en tropia, por ejemplo: en situaciones de cansancio, enfermedad o
por la acción de depresores del SNC como sedantes o alcohol.
ESTRABISMO
Latente (forias) el
ojo se desvía por
momentos
Manifiesto (tropias) el ojo esta
desviado todo el
tiempo
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Patologías Oftalmológicas
Clasificación:
•
•
•
•
•
El estrabismo puede ser horizontal, vertical, torsional o mixto. En la
heterotropia y la heteroforia la dirección de la desviación se identifica
de la siguiente manera:
Esotropia / Esoforia = el ojo se desvía hacia adentro. (Fig. 7)
Exotropia / Exoforia = el ojo se desvía hacia afuera. (Fig. 8)
Hipertropia / Hiperforia = el ojo se desvía hacia arriba. (Fig. 9)
Hipotropia = el ojo se desvía hacia abajo. (Fig. 10)
Una “hipotropia izquierda” es igual a “hipertropia derecha”. Por convención se habla sólo de hipertropia derecha o izquierda dependiendo
del ojo fijador y el término hipotropia se usa sólo en casos en que el
ojo se mantenga hacia abajo por una restricción o una paresia.
Ciclotropia = mala alineación torsional; puede ser exciclotropia (extorsión) o inciclotropia (intorsión). Clínicamente no se observan cicloforias.
HIPERTROPIA
desviación
hacia arriba
HIPERTROPIA
desviación
hacia arriba
ESTRABISMO
HIPERTROPIA
desviación
hacia arriba
HIPERTROPIA
desviación
hacia arriba
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Fig.7
Fig.8
Fig.9
Fig.10
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Patologías Oftalmológicas
Los estrabismos se clasifican
en dos categorías principales,
comitantes e incomitantes.
El estrabismo se denomina comitante cuando la magnitud
de la desviación es la misma
en todas las direcciones de la
mirada. La mayor parte de los
estrabismos congénitos e infantiles son comitantes. Como
regla general la comitancia es
un signo de que el estrabismo
no es causado por problemas
neurológicos. Aunque en ocasiones el inicio de algunas enfermedades neurológicas adquiridas, pueden presentarse
con un estrabismo clínicamente comitante. (Fig. 11)
Fig.11
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
En el estrabismo incomitante
la magnitud de la desviación
cambia dependiendo de la dirección de la mirada. La incomitancia es causada por una
limitación de los movimientos
oculares, sea por restricción
ocular o paresia de los músculos extraoculares. Las causas
de restricción incluyen la miopatía tiroidea y la adherencia
de los tejidos perioculares al
ojo o directamente al músculo
extraocular. La paresia de los
músculos extraoculares puede
deberse a falta de inervación
(parálisis de III, VI o IV nervios
craneales), lesión muscular
traumática y enfermedades de
la unión neuromuscular como
la miastenia gravis. En resumen
un estrabismo incomitante en
muchos casos es un estrabismo paralítico y si es adquirido,
puede indicar enfermedad orbitaria o neurológica o ser secundaria a un trauma. (Fig. 12)
Fig.12
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Patologías Oftalmológicas
Diagnóstico
Evaluación del estrabismo. Cuándo
y Cómo examinar
1 En todos los recién nacidos se debe examinar el alineamiento de
los ojos y la reacción pupilar; la oftalmoscopia debe realizarse siempre que sea posible. Hasta los 3 – 4 meses de edad pueden presentarse momentáneamente movimientos incoordinados de los ojos y
a veces incluso estrabismo. Es necesario referir al niño si estos
movimientos persisten después de los 4 meses de vida e
inmediatamente si la desviación observada es permanente.
2 En la infancia, durante los exámenes pediátricos de rutina, debe
observarse cómo el niño mira una luz, cómo sigue con la mirada
un objeto en movimiento y cómo reacciona al cubrir un ojo alternadamente. Debe ser capaz de mantener la fijación de manera
central y sostenida con cada ojo. Un niño que no ve bien con un
ojo se molestará al cubrirle el “ojo bueno”
3 A partir de los 3 años e incluso antes en niños colaboradores,
debe cuantificarse la agudeza visual con cartillas de dibujos o con
el test de la “E”.
4 La inspección general revelará una desviación gruesa de un ojo;
hacer que el paciente mire de frente, arriba, abajo, a la derecha y
a la izquierda nos dará una idea de si la magnitud de la desviación
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
es la misma en todas las posiciones de la mirada (comitancia);
o si hay variaciones significativas, con posible estrabismo paralítico de importancia neurológica; también se puede evaluar la
presencia de nistagmus.
5 Pruebas de reflejo luminoso: Existen 3 pruebas de este tipo, el
test del reflejo luminoso corneal (test de Hirschberg), el test del
reflejo de Bruckner y el test de Krimsky (modificación del primero empleando prismas). Nos referiremos únicamente a las dos
primeras pruebas.
a Test de Hirschberg: valora la alineación de los ojos en base a la
posición del reflejo corneal de una luz dentro de la pupila. Se
lo realiza sosteniendo una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio) aproximadamente a 50 cm. del paciente, dirigido directamente a sus ojos y se pide al examinado que mire a la luz. El
examinador debe estar al mismo nivel del paciente y observar
los reflejos luminosos corneales desde atrás de la fuente luminosa. Se notará entonces si la posición de dichos reflejos es
simétrica en ambas pupilas. El reflejo debe caer en el centro de
cada pupila (exactamente, con un ligero descentramiento simétrico en sentido nasal). Si hay estrabismo la luz estará excéntricamente reflejada en el ojo desviado en dirección opuesta a
la desviación y mientras más alejado esté el reflejo del centro
pupilar, mayor será el ángulo de desviación. En esotropia el
desplazamiento del reflejo es en sentido temporal, en exotropia en sentido nasal y en hipertropia es inferior. La desviación
es pequeña si el desplazamiento está entre el centro y el borde
pupilar; moderada, si está entre el borde pupilar y el limbo; y
grande, si sobrepasa el limbo corneal.
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Patologías Oftalmológicas
b Test del reflejo rojo de Bruckner: se lo realiza utilizando el
oftalmoscopio directo, valora el reflejo rojo de ambos ojos simultáneamente. En una habitación oscurecida, el examinador mira a través del oftalmoscopio a un metro de distancia,
el examinado debe mirar a la luz. Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos (la imagen que se ve
es la de los “ojos rojos” de las fotografías). En el estrabismo
suele haber reflejos asimétricos, el reflejo más brillante corresponde al ojo desviado. Esta prueba es útil, además, para
identificar otras patologías que cambian el reflejo rojo normal.
Un reflejo mate se observará en anisometropía, patología retiniana grosera, desprendimiento de retina grande y opacidad
de medios (cataratas, opacidades corneales o vítreas). Esta
prueba rápida proporciona información valiosa, cualquier asimetría merece investigación.
6 Prueba de cobertura: (“cover test”): con esta prueba se detecta la presencia de una tropia. Se solicita al paciente que mire a un
punto de fijación delante de él, algo que capte la atención del
niño como lápices con muñequitos en la punta, una calcomanía
llamativa pegada a un bajalenguas, etc., o incluso simplemente
la punta de la nariz del examinador. Luego se cubre brevemente,
por uno o dos segundos, el ojo que parece recto (ojo fijador) observando el ojo que queda descubierto. Si éste inmediatamente
se mueve para retomar la fijación en el objeto, asumiremos que
existe una desviación en la dirección opuesta al movimiento. Se
repite el procedimiento con el otro ojo. Si no se produce ningún
movimiento de los ojos quiere decir que están rectos (ortotropia).
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
La prueba anterior descarta una tropia pero no una foria latente.
Para descubrir una foria se realiza una prueba de oclusión o cobertura y desoclusión que disocia la fusión binocular. Se ocluye un
ojo por varios segundos para disociar la fusión y luego se lo desocluye observando que el ojo que se desvió bajo la oclusión vuelve
a enderezarse y los ojos quedan nuevamente derechos. Si no hay
desviación del ojo ocluido se habla de ortoforia.
7 Pseudoestrabismo: con mucha frecuencia acuden padres de familia a la consulta porque creen que su niño desvía los ojos hacia
adentro. El pseudoestrabismo, o más propiamente pseudoesotropia, es una condición en la que los ojos son en realidad ortotrópicos pero aparentan estar desviados. (Fig. 13) Ocurre en lactantes
con un puente nasal ancho y pliegues epicánticos prominentes.
Suele resolverse hacia los 2 o 3 años de edad, cuando los pliegues
epicánticos disminuyen como consecuencia del desarrollo de los
huesos propios de la nariz. Los niños con distancia interpupilar
pequeña también pueden parecer esotrópicos, especialmente al
mirar lateralmente o al enfocar de cerca. Los padres llevan en ocasiones fotografías en las que creen que los ojos aparecen girados
hacia adentro. El examen cuidadoso de estas fotografías revela
que el niño se encuentra con la cabeza girada y los ojos dirigidos
hacia el lado, con el ojo que parece desviado enterrado bajo el
pliegue epicántico. El examen del reflejo luminoso corneal revelará simetría y el test de cobertura será negativo (no habrá movimiento). De todos modos estos niños/as requieren un examen
oftalmológico completo, ya que algunos podrían realmente tener
una tropia, es conveniente el control periódico.
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Patologías Oftalmológicas
Tratamiento
Manejo del estrabismo
Todo niño en el que se detecte o sospeche la presencia de estrabismo debe referirse de manera inmediata al oftalmólogo. El oftalmólogo realizará un estudio
completo del paciente para descartar
Fig.13
una causa orgánica de pérdida visual,
determinar el tipo de estrabismo del que
se trata y si el niño necesita un tratamiento con: lentes, régimen de
oclusión o si se requerirá de cirugía para corregir la desviación.
Es imperioso recordar que el estrabismo es una causa muy importante de ambliopía y que ésta sólo puede ser tratada cuando se detecta
dentro del período de desarrollo visual (antes de los 8-9 años de
edad, idealmente antes de los 4 años) por lo que una referencia temprana garantizará un buen pronóstico visual.
El tratamiento exitoso de la ambliopía incrementa significativamente la posibilidad de un realineamiento permanente luego de la
cirugía de estrabismo.
PARA RECORDAR
Es normal que un niño/a de menos de 6 meses desvíe ocasionalmente uno de sus ojos, si la desviación es constante
o involucra siempre al mismo ojo, el niño/a debe ser referido inmediatamente al oftalmólogo.
El estrabismo puede ser una manifestación de condiciones
patológicas serias (por ejemplo un retinoblastoma) todo
paciente con estrabismo debe ser referido al oftalmólogo
al momento del diagnóstico.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Ojo Rojo
El ojo rojo es un signo de consulta frecuente, y se caracteriza por el
color rojo de la conjuntiva, varía en intensidad de acuerdo a los distintos cuadros clínicos. En general no representa cuadros de gravedad
que requieran la atención inmediata del especialista en oftalmología.
Sin embargo en algunas ocasiones pueden serlo, por lo que el paciente debe ser evaluado a conciencia; si el cuadro no es claro debe ser
derivado con rapidez al especialista. Las causas mas frecuentes de ojo
rojo en la población pediátrica, son:
• Conjuntivitis
• Queratitis
• Uveitis
• Ulceras corneales
Conjuntivitis
Las conjuntivitis son las causas más comunes de ojo rojo en el niño/a.
En general son banales y autolimitantes, pero en algunos casos pueden
ser resistentes al tratamiento o complicarse con cuadros más severos.
Las conjuntivitis pueden ser infecciosas o no infecciosas.
Dentro de las conjuntivitis no infecciosas las más comunes son las
ambientales y las alérgicas.
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Patologías Oftalmológicas
Clasificacion etiológica
Conjuntivitis
No Infecciosas
Ambientales
Alérgicas
Infecciosas
Bacterianas
Virales
Conjuntivitis actinica
proliferativa
Conjuntivitis ambientales
Las conjuntivitis ambientales son aquellas causadas por una susceptibilidad especial del niño/a a factores ambientales como el sol, el viento y el
polvo. Suelen ser conjuntivitis crónicas cuyos síntomas empeoran con el
transcurso del día. El paciente se presenta con ojo rojo, sin secreciones
y a veces fotofobia. Una forma especial de conjuntivitis ambiental es la
conjuntivitis actínica proliferativa. (Fig. 14) Esta forma de conjuntivitis es
común en niños de bajos recursos, que habitan en la serranía ecuatoriana. En esta conjuntivitis además de la hiperemia de la conjuntiva, se
observa la proliferación de la conjuntiva formando verdaderos granulo-
Fig.14 Conjuntivitis
actinica proliferativa
mas que pueden avanzar hacia la cornea. En
estos niños la sintomatología es florida con
fotofobia y a veces la presencia de prurito. El
tratamiento de estos niños/as consiste en lubricación con lágrimas naturales, descongestivos y sobre todo, protección contra factores
ambientales con el uso de gorra y gafas.
Fig.15 Conjuntivitis alérgica
en ojo derecho
Conjuntivitis alérgicas
Las conjuntivitis alérgicas son cada vez más
comunes por el aumento de la contaminación ambiental. El paciente presenta ojo
rojo, a veces lagrimeo y fotofobia, sin embargo el síntoma más característico es el
prurito. En los cuadros agudos puede existir
edema palpebral. (Fig. 15)
Las conjuntivitis crónicas suelen ser repetitivas y para su tratamiento se administra
colirios antialergicos y protección contra
los alergenos.
Las conjuntivitis agudas en niños se dividen
en dos grandes grupos, de acuerdo al período de aparición de los síntomas.
Conjuntivitis neonatales: cuando los síntomas aparecen en el primer mes de vida.
Conjuntivitis postneonatales: cuando los
síntomas se manifiestan después del primer
mes de vida.
Fig.16 Folículos Conjuntivales
Fig.17 Papilas Conjuntivales
Fig.18 Conjuntivitis hemorrágica
por neumococo
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Patologías Oftalmológicas
Clasificación por grupo etareo
Conjuntivitis
Neonatales
Químicas
Clamidias
Herpéticas
Bacterianas
Gonococcica
Postneonatales
Bacterianas
Virales
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Conjuntivitis Neonatales
Esta división se debe a que las conjuntivitis agudas que ocurren durante el período neonatal, tienen una implicancia clínica especial. Por
un lado, el neonato debe ser considerado un paciente inmuno comprometido, su sistema inmune comienza a funcionar y no cuenta con
la cantidad y calidad de defensas de un niño mayor. Por otro lado, el
neonato puede presentar conjuntivitis agudas adquiridas durante su
paso por el canal de parto, en el que se puede infectar por gonococo,
herpes o clamidias.
Estas conjuntivitis pueden tener consecuencias muy graves no solo
oculares sino también sistémicas. Esto determina que la actitud diagnóstica frente a una conjuntivitis neonatal deba ser más inquisitiva
que en niños/as mayores. En toda conjuntivitis neonatal se debe realizar, en primera instancia: frotis, cultivo y antibiograma, lo que no es
imprescindible en un niño mayor.
Clasificación
Las conjuntivitis neonatales más comunes son:
1. Conjuntivitis química:
Aparece entre el primero y segundo día de vida y se manifiesta clínicamente con hiperemia conjuntival bilateral y secreción leve. La causa
más común es la aplicación de nitrato de plata al 1% en el momento
de nacer, como profilaxis para la conjuntivitis gonocócica.
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Patologías Oftalmológicas
2. Conjuntivitis gonocócica:
Los síntomas aparecen después del segundo día, entre el tercer y el
quinto día de nacido y la sintomatología es mucho más aparatosa. En
estos casos, se debe pensar en una conjuntivitis gonocócica hasta
que se pueda demostrar lo contrario. Esta conjuntivitis también llamada oftalmía neonatal puede traer gravísimas complicaciones incluyendo la pérdida del ojo, cuando no es tratada a tiempo. Se produce por
contaminación de los ojos del niño durante el paso a través del canal
de parto de una madre con gonorrea.
El período de incubación es de 2 a 3 días y clínicamente se manifiesta con secreción serosa, que luego se hace purulenta y tan copiosa que puede deslizarse hacia las mejillas. Algunas veces pueden
desarrollarse pseudo membranas. Los párpados están marcadamente
edematosos, difíciles de abrir y se acumula pus en el saco conjuntival
que puede salir a chorro de los párpados al intentar separarlos, contaminando al examinador. A pesar de la copiosa secreción purulenta,
en un principio el tejido conjuntival puede estar levemente involucrado. Pero después, la conjuntiva se vuelve muy enrojecida y rugosa lo
que la diferencia de otras conjuntivitis bacterianas del neonato en que
ésta no esta tan involucrada.
En casos severos o no tratados, la conjuntivitis se puede complicar con
un tipo purulento severo de queratitis (infección de la córnea). La queratitis comienza como un infiltrado amarillento sobre la superficie corneal, que progresa y se ulcera muy rápidamente con la resultante perforación del ojo y endoftalmitis (infección de todo el ojo). La enfermedad
es altamente contagiosa y es obligatorio el aislamiento del niño.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
El diagnóstico se efectúa fundamentalmente por la clínica que es
bastante característica, puede certificarse mediante la visualización de
diplococos Gram. negativos intracelulares en frotis de la secreción o
del raspado de la conjuntiva. El tratamiento debe ser inmediato y
consiste en la administración intravenosa de penicilina G cristalina a
razón de 100000 UI/Kg./dia, dividida en 2 dosis durante 7 días. También esta descrita la administración de una dosis única de 125 mg de
ceftriaxone intramuscular. Además hay que irrigar en forma continua
la conjuntiva con suero fisiológico para mantener el ojo libre de secreciones. El tratamiento tópico con antibióticos está discutido.
Puede observarse conjuntivitis gonocóccica en adolescentes con
infecciones genitales, y a veces en lactantes y niños víctimas de
abuso sexual.
3. Conjuntivitis neonatales bacterianas:
Además de la Neisseria gonorreae, otras bacterias pueden contaminar las conjuntivas del neonato. Entre ellas las más frecuentes son:
el estafilococo aureus, el haemophilus, el neumococo y los enterococos. Estas conjuntivitis aparecen durante las primeras dos semanas
de vida. La conjuntiva se presenta hiperémica y edematosa, y suele
haber exudado o secreciones, pero nunca en forma tan abundante
como en la conjuntivitis gonocócica. El tratamiento de estos tipos de
conjuntivitis bacteriana consiste en administrar antibióticos tópicos
como la polimixina B, gramicidina, eritromicina, ácido fucídico, sulfacetamida, tobramicina, cloranfenicol, que deben ser administrados 4
a 6 veces al día durante 10 días. La mayoría de los gérmenes que
usualmente producen conjuntivitis son resistentes a la gentamicina. En estos niños siempre hay que hacer cultivos y antibiogramas antes de iniciar el tratamiento.
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Patologías Oftalmológicas
4. Conjuntivitis de inclusión:
El principal agente etiológico es la clamidia tracomatis entre otros,
que en conjunto se denominan agentes TRIC. Estos son similares a los
virus y son parásitos intracelulares obligados. Estas conjuntivitis están
cobrando mayor importancia ya que su incidencia va en aumento.
En Estados Unidos se las considera en la actualidad, el agente etiológico mas común de las conjuntivitis neonatales. En un estudio del
Jackson Memorial Hospital, de 103 casos de conjuntivitis neonatales,
alrededor del 50% se debían a los agentes TRIC. Es importante su
diagnóstico en el neonato, por su frecuente asociación con neumonías neonatales por clamidias. La infección se produce en el neonato
por el paso a través del canal de parto en una madre con infección
genital. Cerca del 50% de los hijos de mujeres con aparatos genitales
colonizados por clamidias, desarrollan la enfermedad.
El período de incubación es de una a dos semanas. El compromiso
de la conjuntiva empieza al final de la primera semana de vida con
hiperemia, edema y una cantidad variable de secreción. La conjuntiva
palpebral está mas afectada que la bulbar y predominantemente esta
afectado el párpado inferior. Con frecuencia la afección es unilateral.
El diagnóstico se confirma identificando el antígeno de clamidia
por reacciones inmunológicas, detectando inclusiones intracelulares
o aislando el microorganismo. Lo más sencillo es hacer el diagnóstico sobre la base de los hallazgos citológicos de una muestra
obtenida por raspado conjuntival. Se observa una respuesta celular
inflamatoria neutrófila, mononuclear mixta con cuerpos de inclusión
citoplasmáticos basófilos epiteliales típicos, idénticos a los observados en el tracoma.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
El tratamiento, depende de la extensión de la enfermedad, sobre
todo de la presencia o ausencia de infección sistémica. En caso de
compromiso puramente ocular, sobre todo en casos leves, el tratamiento tópico con un ungüento de eritromicina administrado cuatro
veces al día, puede ser el adecuado. El tratamiento debe ser seguido
durante 3 semanas debido al ciclo de vida del microorganismo, caso
contrario, las recurrencias son la regla. Algunos autores sin embargo
aconsejan incluir el tratamiento sistémico debido al riesgo de neumonía asociada recomendando eritromicina vía oral en dosis de 50
mg/kg/día durante 3 semanas.
5. Conjuntivitis virales:
Estas suelen producirse por el virus del herpes simple. La infección se
produce por el paso a través del canal del parto en madres infectadas con herpes genital. El periodo de incubación es de 3 días a 3
semanas. Los signos iniciales en el neonato pueden ser inflamación
de la conjuntiva o de la córnea, que pueden ocasionar ulceraciones
y cicatrización corneal. La enfermedad ocular puede complicarse con
infecciones sistémicas, por lo que si se sospecha o se demuestra infección por herpes, hay que hospitalizar al niño y tratarlo. El diagnóstico
se confirma recuperando el virus en cultivos de la conjuntiva, piel o
boca. El tratamiento antiviral de elección es el aciclovir administrado
en forma tópica 5 veces al día por al menos 10 días y además agregar
tratamiento sistemico con aciclovir de ser necesario.
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Patologías Oftalmológicas
Conjuntivitis postneonatales
En las conjuntivitis postneonatales, las infecciones bacterianas son
la causa de las conjuntivitis agudas en más del 50% de los casos.
La bacteria más común es el Haemophilus influenzae, que produce
una conjuntivitis aguda purulenta, que suele complicarse con celulitis
periorbitaria, endoftalmitis, otitis media, artritis séptica y meningitis.
Este cuadro se ve sobre todo en pacientes de 6 meses a 3 años de
edad. Es importante reconocerla, ya que esta conjuntivitis puede preceder a un cuadro de infección respiratoria alta, que a su vez precede
a una meningitis severa; en niños menores de 3 años la mortalidad
puede ser muy elevada.
El tratamiento de los cuadros puramente oculares se realiza con
colirios con polimixina B, bacitracina, gramicidina, acido fucidico, sulfacetamidas, tobramicina, cloranfenicol, administrados 4 a 6 veces al
día durante 10 días. En niños/as pequeños que duermen al menos
10 horas al día es recomendable combinar el tratamiento de colirios
durante el día con ungüento en la noche, para así conseguir una
mejor cobertura, ya que la biodisponibilidad de los colirios, es mucho
mas corta que la de los ungüentos. Si hay compromiso sistémico se
debe agregar tratamiento sistémico.
Otras bacterias identificadas como agentes etiológicos de las conjuntivitis en niños, son el estafilococo y menos frecuentemente la Klebsiella y la Pseudomona. En el tratamiento de estas conjuntivitis es
útil el uso en primera instancia de colirios antibióticos combinados
de Polimixina B, Bacitracina, Neomicina, Gramicidina, Acido Fucidico, Sulfacetamidas, Cloramfenicol, Tobramicina que por lo general
resuelven en forma satisfactoria la mayoría de casos. De no ser así, es
necesario suspender toda medicación por 48 horas, y hacer un cultivo
y antibiograma para medicar en forma más específica.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Conjuntivitis Virales
Pueden ser producidas por diversos virus. Unos de los más comunes son
los adenovirus especialmente los tipos 7, 8, 13 y 18 que ocasionan cuadros de queratoconjuntivitis con compromiso de la córnea. La conjuntiva
se encuentra muy hiperémica y edematosa, a menudo con hiperplasia
folicular y pueden detectarse infiltrados corneales. Esta conjuntivitis es
altamente contagiosa y no tiene tratamiento específico, pero pueden administrarse antibióticos tópicos para evitar sobreinfecciones bacterianas.
Los enterovirus producen una conjuntivitis
que coincide con un mal estado general y
otros signos de infección viral. Clínicamente
se caracteriza por un cuadro de aparición súbita, con dolor, prurito, fotofobia, lagrimeo y
edema. La conjuntiva esta edematosa y con
hemorragias subconjuntivales. No tiene tratamiento específico y es muy contagiosa. El
Fig.19
sarampión puede afectar la conjuntiva produciendo una conjuntivitis folicular y queratitis.
Las conjuntivitis producidas por herpes virus se encuentran asociadas a
queratitis y ulceraciones palpebrales. Es muy raro observar una conjuntivitis pura producida por herpes virus. (Fig. 19)
PARA RECORDAR
Siempre tomar muestras para cultivo y antibiograma en
las conjuntivitis neonatales, recordar que el neonato debe
considerarse un paciente inmunocomprometido.
Nunca deben utilizarse colirios con corticoides ya que estos pueden traer efectos secundarios que pueden comprometer seriamente la visión.
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Patologías Oftalmológicas
Queratitis
Las queratitis son infecciones que afectan a la cornea. Esta infección
se produce en niños y adultos, por bacterias, virus y hongos. El cuadro clínico se caracteriza porque el paciente presenta dolor, fotofobia intensa y lagrimeo. Por lo general el niño se encuentra febril,
irritable, su ojo está rojo y lo cierra constantemente por la molestia
que le ocasiona mantenerlo abierto. Al examen se observa un ojo
rojo, con una opacidad blanquecina sobre la cornea, acompañada de
secreción. (Fig. 20)
Cuadro Clínico
Dolor, fotofobia, ojo rojo, leucoma (mancha blanca en la cornea).
El diagnostico y tratamiento se obstaculiza por la dificultad que
tienen los niños en expresar con claridad sus molestias. En ocasiones
se administran colirios vasoconstrictores que cubren el cuadro, evidenciándose la enfermedad cuando se ha agravado. En este caso el
examen ocular se complica al punto que es necesario anestesiarlos
para evaluar el grado de lesión y determinar su causa.
Las causas más comunes de queratitis en niños/as son las infecciones bacterianas y las producidas por herpes virus.
El tratamiento más efectivo en las queratitis herpéticas, es la aplicación en el fondo de saco conjuntival de aciclovir en ungüento, 5
veces al día, durante por lo menos 10 días.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Fig.20
En los abscesos cornéales es necesario tomar una muestra del
absceso para realizar un cultivo y antibiograma. No se recomienda
el tratamiento antibiótico con inyecciones subconjuntivales en niños,
pues sería necesario anestesiarlos para la administración del medicamento. Se consiguen buenos niveles de antibiótico, utilizando 2
colirios distintos, en tanto, se tiene los resultados del cultivo.
Se recomienda utilizar un aminoglucósido que puede ser tobramicina o gentamicina reforzada o vancomicina o amikacina y un
colirio con cefalosporinas de segunda o tercera generación que se
preparan con ampollas de cefalosporinas y lágrimas. Para la preparación del colirio se mezcla en un frasco de 10 ml de lágrimas
artificiales una ampolla de 500mg de ceftazidina. El medicamento
refrigerado tiene 7 días de duración.
65
66
Patologías Oftalmológicas
Para obtener una dosis de impregnación adecuada, se debe administrar una gota del primer colirio cada minuto durante 5 minutos. Luego
de 5 minutos de descanso se hace lo mismo con el segundo colirio.
De esta manera se obtienen altos niveles de antibiótico en el tejido
corneal durante los primeros 30 minutos. Posteriormente el paciente
es tratado con una gota de cada colirio cada hora, administrado con
5 minutos de intervalo. Este ritmo debe mantenerse por lo menos
las primeras 48 horas, luego las dosis son espaciadas de acuerdo a la
evolución del paciente. La administración por vía sistémica es por lo
general innecesaria.
Clasificación Etiológica de las queratitis
Queratitis
Bacterianas
Virales
Micóticas
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Uveitis
Las uveítis son las inflamaciones que comprometen al tracto uveal:
iris, cuerpo ciliar y coroides. Son mucho menos frecuentes en los
niños/as que en los adultos, apenas el 8% del total de las uveítis se
observan en pacientes por debajo de los 16 años de edad, sin embargo son mucho mas graves y pueden llevar a la ceguera. Según
la literatura mundial, la uveítis anterior mas común en la infancia
es aquella asociada a la artritis reumatoidea juvenil, sin embargo en
el Ecuador, son comunes las uveítis exógenas secundarias a heridas
accidentales, cuerpo extraños o ulceras de córnea infectadas. Las
uveítis posteriores se originan por lo general por toxoplasmosis en
su forma congénita o adquirida. Otra causa no poco frecuente y que
debe ser investigada es la toxocariasis ocular que se caracteriza por
presentar un cuadro oftalmoscopico bastante característico.
La uveítis intermediaria antes conocida como pars planitis es bastante frecuente y
muchas veces no diagnosticada. Se presenta como
una uveítis bilateral, en los
niños/as de 13 a 19 años de
edad, aunque puede encontrarse en niños menores.
Fig.21 Uveítis anterior obsérvese
la oclusión de la pupila con
membrana inflamatoria
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68
Patologías Oftalmológicas
A pesar de que estas son las uveítis más frecuentes en los niños/as,
también se registran casos de: sarcoidosis, tuberculosis, Sindrome
de Behcet, Síndrome de Vogt Koyanagi Harada y otras; en estos
casos, el cuadro clínico se presenta con la misma sintomatología
que en los adultos.
En uveítis que se manifiestan en niños menores de 4 años, se debe
hacer diagnostico diferencial, con afecciones malignas que presentan un cuadro pseudoinflamatorio intraocular como el retinoblastoma y las leucemias.
Clasificación de la Uveitis
Queratitis
ANTERIOR
(Recordar asociación
con Artritis Reumatoidea Juvenil)
INTERMEDIA
Pars Planitis
POSTERIOR
Toxoplasmosis
Toxocariasis
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Endoftalmitis
Las endoftalmitis son infecciones que comprometen a todo el globo
ocular. Son mucho menos frecuentes en niños/as que en adultos. Entre las causas más comunes de endoftalmitis están los traumas
perforantes no tratados.
Otra de las causas posibles de
endoftalmitis, es la propagación de gérmenes generalmente el Haemophilus influenzae
causante de celulitis orbitaria.
Finalmente se puede observar
está patología en casos de embolización séptica en una bacFig.22 Embolizacion séptica por
teriemia. (Fig. 22)
pseudomona en un recién
nacido prematuro
PARA RECORDAR
Las uveítis, queratitis y endoftalmitis siempre se deben
referir al oftalmólogo
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70
Patologías Oftalmológicas
Epífora
La epífora es el lagrimeo permanente que se observa en un niño/a
que no llora.
Clasificación
Las epiforas se clasifican en activas y pasivas.
a Las activas son aquellas que se producen por hipersecreción lagrimal. En los niños/as se observa en las siguientes patologías:
• Glaucoma Congénito
• Conjuntivitis alérgica y virales
• Queratitis
• Cuerpos extraños o úlceras corneales
b Las pasivas se generan por una alteración en el drenaje de la lagrima
y son mucho más comunes en los niños/as menores de un año.
La lágrima se elimina en un 25% por evaporación y un 75% por
drenaje a través del conducto lacrimonasal.
Patologías
La alteración anatómica del conducto lacrimonasal es la primera causa de epífora en los niños/as.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Obstrucción congenita del
conducto lacrimonasal
La anatomía del sistema lagrimal excretor puede estar afectada con la
obstrucción congénita de la vía lagrimal excretora, anormalidad que se
presenta aproximadamente en el 10% de los niños/as y tiene un componente hereditario. El 10 a 20% de los casos son bilaterales. El 90% de
pequeños/as se curan espontáneamente durante el primer año de vida.
Cuadro Clínico
• Epífora 100%
• Conjuntivitis a repetición
• Dacriocistitis
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial se realiza con otras patologías causantes de
epífora en el niño como:
• Conjuntivitis virales.
• Glaucoma congénito
• Úlceras o cuerpos extraños corneales
Tratamiento
La mejoría espontánea ocurre en el 50% de los casos en los primeros
seis meses y en el 90% en un año. Se debe masajear sobre la zona del
saco lagrimal y administrar colirios antibióticos como polimixina B, tobramicina, cloranfenicol, sulfas, etc. cuatro veces al día durante 10 días,
además de realizar controles mensuales; si no mejora se debe efectuar
un sondaje, para destapar la vía lagrimal, lo que se recomienda realizar
a los 8 o 12 meses de vida, una vez iniciado el tratamiento clínico.
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Patologías Oftalmológicas
Dacriocistitis
Fig.23 Dacriocistitis aguda en un
neonato como complicación
de obstrucción del conducto
lacrimonasal
Es la infección del saco lagrimal
que se produce como una complicación de la obstrucción de la
vía lagrimal. El cuadro clínico se
caracteriza por presentar: eritema, edema, aumento de volumen
en la región del saco lagrimal y
párpado inferior con la presencia de reflujo muco purulento al
comprimir el saco. (Fig. 23)
Tratamiento
La dacriocistitis crónica leve dura más de 14 días y se trata con antibióticos orales como la amoxicilina. La dacriocistitis aguda tiene una
duración menor a 7 días, se trata con antibióticos sistémicos, del grupo de las penicilinas o cefalosporinas por vía endovenosa, seguido
del sondaje. Las complicaciones posibles son celulitis preseptal y la
celulitis orbitaria.
Con un niño/a con diacrocistitis la conducta a seguir es la siguiente:
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
• Si se cumple con el tratamiento y el cuadro cede, se mantiene
esta conducta hasta su resolución. Si el niño/a no mejora o presenta continuas infecciones, se realiza el sondaje no antes de los
6 meses y de preferencia no después del año y medio ya que el
porcentaje de éxito del procedimiento disminuye.
• No se realizara el sondaje si el componente inflamatorio es muy
importante, ya que los tejidos inflamados son friables y existe la
posibilidad de crear falsas vías. Una vez se observe mejoría se
realiza este procedimiento, bajo anestesia general, con una sonda maleable de aluminio de calibre 00 ò 000 a través del punto
lagrimal superior.
• De resultar fallido este primer sondaje, se repite un segundo a los
6 meses de realizado el primero.
• Si no resulta el segundo sondaje se realiza una intubación de la
vía lagrimal con tubos de silicona, dejándolos en el conducto por
3 a 6 meses.
• Si se detecta que la obstrucción no cede o es de tipo óseo y no
mucoso debemos realizar una dacriocistorrinostomía, de acuerdo
a esta técnica se penetra en la cavidad nasal y se abre el nivel de
obstrucción creando una comunicación entre la mucosa del saco
lagrimal y la mucosa nasal, e instalando los tubos de silicona. Esta
técnica se debe realizar, no antes de los 4 años de vida, edad en
que las estructuras pueden reconocerse mejor.
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Patologías Oftalmológicas
Glaucoma pediátrico
El glaucoma es otra causa de epifora, en esta patología la presión del
líquido intraocular se eleva lentamente por obstrucción en el drenaje
del humor acuoso, el cual normalmente fluye desde dentro hacia fuera del ojo. En el glaucoma, el líquido se acumula y la presión elevada
origina lesión del nervio óptico y pérdida de visión.
Clasificación
Primarios
• Glaucoma congénito, se presenta entre los 0 y 3 años, se divide
en glaucoma del recién nacido que es el que se diagnostica en
los primeros dos meses de vida y glaucoma infantil que se diagnostica posteriormente
• Juvenil se presenta de los 3 a los 16 años
• Asociado con anomalías oculares (aniridia, Peters, etc.)
• Asociado con enfermedades sistémicas (Sturge-Weber, Neurofibromatosis, Marfán, etc.
Secundarios
• Traumático
• Inflamatorio
• Por neoplasias oculares
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Glaucoma congenito primario ( GCP)
Se denomina a aquel que aparece entre el nacimiento y los tres años de
edad, sin otra malformación del segmento anterior o enfermedad sistémica asociada. Se debe a un defecto trabéculo disgenésico aislado, que
consiste en una alteración de la porosidad del trabeculado (estructura
ubicada en la raíz del iris por donde se filtra el humor acuoso y sale del
ojo), engrosamiento de las trabéculas uveales, ausencia de formación
de los espacios trabeculares externos, y depósito anormal de una sustancia amorfa en la capa interna de la pared del conducto de Schlemm
que esta ubicado en el ángulo camerular, por donde se drena el humor
acuoso del ojo.
Características generales
• La incidencia es de 1 por cada 10000 nacidos vivos.
• Herencia: gen autosómico recesivo (10%) o esporádico (90%)
• Edad de aparición: puede estar presente al nacer o el primer mes en
el 17% de niños/as; entre los 2 y 24 meses en el 72%; entre los 2 y
3 años en el 11% de los niños/as.
• Afecta a varones en el 65% de los casos
• Es bilateral en el 80% de los pacientes.
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Patologías Oftalmológicas
Cuadro clínico
(fig. 24)
• La triada clínica clásica del glaucoma congénito primario la constituyen la epífora, la fotofobia y el blérafoespasmo, que se deben a
la tensión sobre la córnea, rupturas de la membrana de Descemet
y edema corneal.
• Aumento del tamaño corneal, que está presente al momento del
diagnóstico en el 56% de casos. El diámetro corneal horizontal
normal es de 9.5 a 10.5 mm al nacimiento, si es mayor a 11.5 sugiere glaucoma; al año es de 10 a 11.5 mm., si es mayor de 12.5
sugiere esta patología; cualquier niño con un diámetro corneal
mayor a 13 mm. es sospechoso de glaucoma.
• Opacidad corneal. El edema corneal aparece con presiones intraoculares sobre 26 mmHg. en neonatos. Las estrías de Haab (rupturas en la membrana de Descemet de la cornea) indican que hay o
hubo glaucoma, por si solas originan un astigmatismo irregular y
ambliopía. También pueden presentarse en el trauma obstétrico.
Fig.24
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Diagnóstico
Se diagnostica midiendo la presión intraocular. Procedimiento que se
realiza bajo anestesia general; la presión normal en menores de 5
años es hasta 13 mm. Hg.. Se completa el diagnóstico con la medición del diámetro corneal, una ecobiometría con ultrasonido para
determinar la longitud axial, una gonioscopía (estudio del ángulo camerular) para determinar tipo de glaucoma congénito, el estudio del
fondo de ojo (la relación excavación/disco mayor de 0.3 es altamente
sospecha de glaucoma) y la retinoscopía para buscar miopía (por el
aumento de tamaño del globo ocular).
Tratamiento
El único tratamiento para el glaucoma congénito es el quirúrgico,
consiste en crear una fístula que comunique la cámara anterior con el
espacio subconjuntival lo que facilitará la salida del humor acuoso. En
algunos casos se utiliza medicamentos como los betabloqueadores en
dosis bajas (timolol al 0.25%), inhibidores de la anhidrasa carbónica
tópica como la dorzolamida que tiene efecto aditivo con el timolol. La
brimonidina no debe ser usada en niños, ya que produce somnolencia
y pesadillas en pacientes con bajo peso.
Entre los tratamientos quirúrgicos del glaucoma congénito primario
se consideran varias opciones:
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Patologías Oftalmológicas
1 Trabeculotomía y la goniotomía: Se realiza una abertura quirúrgica dentro de la zona de drenaje del ojo (malla trabecular), y se
reestablece un ángulo de la cámara anterior más normal, lo que
permite el paso del líquido con mayor libertad.
2 Trabeculectomías: consiste en crear una fístula que permite el paso
del humor acuoso desde el interior del ojo al espacio subconjuntival.
3 Implante valvular: Consiste en colocar válvulas que permiten
pasar el humor acuoso hacia un reservorio y de ahí al espacio
subconjuntival.
4 Procedimientos ciclo destructivos: que destruyen los procesos
ciliares con el objeto de disminuir la producción del humor acuoso
y de esa manera bajar la presión intraocular.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Cuadro sinóptico
EPÍFORA. Lagrimeo permanente
Epíforas Activas
• hipersecreción lagrimal
• glaucoma congénito
• conjuntivitis alérgicas y virales
• queratitis
• úlceras corneales
• cuerpos extraños
Epíforas Pasivas
• alteración drenaje lagrimal
Epíforas Activas
• 10% de los recién nacidos
• Hereditario
• 10% al 20% Bilaterales
• Clínica-Epífora, conjuntivitis,
dacriocistitis
Clasificación
Obstrucción
congénita del
Conducto
lacrimonasal
•50% se curan en 6 meses
•90% en un año
Tratamiento
•Masaje en saco lagrimal
•Antibiótico tópico
•Sondaje entre los 8 y 12 meses
si no cura espontáneamente
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Patologías Oftalmológicas
Cuadro sinóptico
EPÍFORA. Lagrimeo permanente
Infección del
saco lagrimal
Dacriocistitis
Signos y Síntomas
• Eritema
•Edema
• Aumento del volumen
del saco lagrimal
•Reflujo muco purulento
al comprimir el saco.
Dacriocistitis
Crónica
• Duración mayor de 14 días
• Tratamiento: antibióticos orales Amoxicilina
Dacriocistitis
Aguda
• Duración menor a 7 días
• Antibióticos sistémicos I.V.
penicilinas o cefalosporinas
• Sondaje
• Complicaciones: Celulitis orbitaria
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Los niños/as están más expuestos a traumas o impactos que pueden
lesionar gravemente sus ojos. En este caso requieren de atención inmediata y de especialidad. Los ojos son un importante y delicado órgano,
los primeros auxilios en caso de accidentes deben ser precisos y realizados por un especialista. Es el oftalmólogo quien determinará qué
tipo de tratamiento el niño /a necesita en caso de trauma.
Etiología
•
•
•
•
•
Juegos con objetos punzantes.
Torpeza de sus movimientos.
Salpican la cara con arena, alimentos o polvos.
Reciben golpes con objetos o pelotazos.
Los que empiezan a caminar reciben golpes con la punta
de los muebles.
• Derrame de líquidos en la cara (colonias, detergentes, cloro).
• Deportes.
• Fuegos pirotécnicos.
Epidemiología
El Centro Nacional Americano de Estadísticas de Salud estima que
casi 2.4 millones de lesiones del ojo ocurren anualmente en los Estados Unidos. Casi 1 millón de americanos tienen un deterioro visual
significativo y permanente debido a trauma. El 75% de estos indi-
83
84
Trauma ocular en los niños
viduos son ciegos monoculares. Constituyendo el trauma del ojo la
causa principal de ceguera mono-ocular en los Estados Unidos, y la
segunda causa de deterioro visual, luego de la catarata.
Según datos del Wilmer Eye Institute, de cada 100.000 niños 15.2
sufren algún tipo de trauma ocular. La relación masculina/femenina
es de 4/1.
Toda sociedad esta en riesgo de que sus miembros/as presenten lesión ocular, las víctimas son principalmente jóvenes menores de treinta años de edad. El trauma es considerado la causa más común de
enucleación en los niños mayores de tres años.
El pago del trauma es de proporciones significativas, tanto
al sufrimiento humano, así como la invalidez a largo plazo, la
pérdida de productividad y el impacto económico.
La morbilidad por trauma ocular en los niños/as en EEUU, es del 18.3%,
con el 49.1% de niños comprendidos entre los 6 y 10 años y el 70%
de sexo masculino. El 65.5% de traumas suceden fuera del hogar, del
31 al 45% son traumas contusos, por probable maltrato infantil.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Quemaduras
En los niños/as las quemaduras más frecuentes son las químicas.
Los álcalis causan mayor daño, por que tienen mayor capacidad de
penetración en los tejidos logrando ingresar al interior del globo
ocular. Los ácidos causan menor daño ya que al tomar contacto
con los tejidos precipitan a las proteínas formando una barrera que
impide su penetración.
Clasificación
Quemaduras leves a moderadas
•
•
•
•
•
•
Defectos epiteliales
Hiperemia /congestión conjuntival
Áreas focales de edema conjuntival
Hemorragia conjuntival
Edema palpebral
Lesiones de quemaduras de 1º a 2º grado en la piel peri-ocular
Quemaduras severas (Fig. 25)
• Edema y blanqueamiento conjuntival.
• Edema corneal y opacificación corneal
• Lesiones quemaduras de 3º grado en la piel de los párpados.
Fig.25 quemadura severa
por álcali
87
88
Clases de traumas
Tratamiento
Tratamiento emergente:
El tratamiento debe ser instaurado inmediatamente en el sitio del accidente y aun sin evaluar la visión. Se debe:
1 Identificar el agente causal.
2 Realizar una copiosa irrigación de los ojos con solución salina
o lactato de Ringer mínimo por 30 min. Si no se dispone de los
líquidos mencionados usar agua corriente.
3 No usar soluciones para neutralizar ácidos a base o viceversa.
4 Evaluar el saco conjuntival para extraer restos de material cáustico.
Actualmente con el amplio uso del cyanocrilato (pega la brujita mágica)
es frecuente el contacto accidental con los ojos. En este caso se aplicará compresas húmedas con vinagre, evitar tratar de abrir el párpado y
remitir urgente al oftalmólogo; esta pega en contacto con la superficie
ocular se solidifica rápidamente y actúa como cuerpo extraño.
Tratamiento durante la irrigacion
1
2
3
4
Remoción de partículas o material cáustico.
Antibiótico tópico como tobramicina, cloranfenicol, eritromicina, etc.
Medicación para el dolor.
Referir urgente a Oftalmólogo
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Trauma ocular
El trauma ocular puede ocasionar la ruptura del globo ocular, dando
lugar al Globo ocular abierto o al Globo ocular cerrado, si este no se
ha roto. Sin ruptura del globo ocular se pueden observar contusiones
o laceraciones lamelares que solo comprometen parte del espesor de
la conjuntiva o córnea. La laceración en un globo ocular abierto puede ser penetrante, si penetra algunas de las capas del ojo, o perforante cuando compromete todas las capas del ojo.
Clasificación de Bett
(Birmingham Eye Trauma Terminology)
Lesión ocular
Globo ocular
cerrado
Contusión
Globo ocular
abierto
Laceración
lamelar
Laceración
Ruptura
Concusión
(onda explosiva)
Penetrante
Perforante
Cuerpo extraño intraocular
89
90
Clases de traumas
Tratamiento
Globo ocular cerrado
Contusión
1 Historia: golpe con objeto romo (pelotas).
2 Registrar la agudeza visual.
3 Examinar córnea y cámara anterior para determinar presencia de
hifema (sangre en cámara anterior).
4 No dar anticoagulantes, como la aspirina, ni antiinflamatorios no
esteroidales.
5 Administrar analgésicos.
6 Si hay baja de visión y alguna presencia de hifema se requiere de
valoración por Oftalmólogo
Cuerpos extraños superficiales
conjuntivales y corneales (fig. 26)
1 Historia: para determinar el
mecanismo de lesión.
2 Registrar la agudeza visual.
3 Irrigación con solución salina.
4 Si se descarta laceración del
globo ocular, es posible revertir el párpado superior en busca de
un cuerpo extraño
5 Colocar antibióticos tópicos
como tobramicina, eritromicina,
cloranfenicol, entre otros, 4 veces al dia por una semana.
5 Oclusión del ojo afectado.
6 Manejo por Oftalmólogo
Fig.26 Cuerpo extraño corneal
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Laceraciones o
ulceraciones
Conjuntivales
Corneales
Síntomas
Investigar antecedentes, tales
como: objeto que causó el trauma (romo, cortante, etc.), uso
de lentes de contacto, etc.
• Dolor
• Fotofobia
• Sensación de cuerpo extraño
• Lagrimeo
Tratamiento
1 Investigar presencia o no de
lente de contacto dentro
del ojo
2 Ungüento antibiótico como
bacitracina, eritromicina,
tobramicina, entre otros.
3 Oclusión
4 Usar analgésicos orales.
5 Referir al oftalmólogo
Procedimiento:
1 Nunca usar corticoides ni
anestésicos tópicos.
2 Buscar atención en las primeras 8 a 12 horas.
3 Usar analgésicos orales.
4 Usar antibióticos tópicos sea
en colirio o unguento como
tobramicina, polimixina B,
cloranfenicol 4 veces al dia
por 10 dias, entre otros.
5 Ocluir el ojo afectado.
6 Referir al Oftalmólogo
91
92
Clases de traumas
Globo ocular abierto
Traumas penetrantes – perforantes
1 NO aplicar medicación tópica.
2 No ejercer presión alguna sobre el ojo.
3 Colocar un escudo sobre el ojo afectado.
4 Suprimir nausea, vomito, maniobras de valsalva.
5 N.P.O.
6 Usar analgésicos.
7 Rx. Tomografía Computada simple cortes axiales y coronales por posible cuerpo extraño intraocular, no resonancia
nuclear magnética.
8 Valoración urgente por Oftalmólogo
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Heridas palpebrales
Clasificación
• Heridas sin involucramiento del borde libre del parpado:
Estas pueden ser: paralelas, perpendiculares y oblicuas.
• Heridas con involucramiento del borde libre palpebral.
• Heridas con involucramiento de la vía lagrimal
Procedimiento
1 Realizar un examen cuidadoso del
globo ocular.
2 Tener presente presencia de posibles
fracturas orbitarias o cuerpos extraños intraoculares.
3 Examinar en busca de desgarros de
tejido palpebral.
4 Referir a Oftalmólogo para reparación
quirúrgica máximo en 12h a 24h.
Fig.27
93
94
Clases de traumas
Heridas palpebrales
con involucramiento de la via lagrimal
1 Realizar una inspección pasiva y meticulosa sin ejercer presión
sobre el ojo.
2 Si el proceso traumático origina edema que imposibilita la
apertura del ojo, no forzar el párpado
3 Irrigar con solución fisiológica las posibles zonas de lesión.
4 Nunca remover zonas en apariencia sobrante.
5 Medidas pre-operatorias: NPO, canalización con lactato de ringer.
6 Analgésicos.
7 Antitoxina tetánica
8 Vacuna Antirrábica de ser necesario.
9 Oclusión de ojo afectado.
10 Referir al OFTALMOLOGO para evitar daño permanente
en la vía lagrimal.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Hemorragias retinales
Se producen en infantes que en forma repetida son violentamente
sacudidos por otras personas o por virajes violentos en accidentes
automovilísticos. En este caso se debe realizar una exhaustiva investigación, ya que el neurotrauma es causa de muerte infantil y sospecha
de homicidio.
El síndrome de maltrato infantil, se caracteriza por que los niños/as
pueden presentar: hemorragia retinal y subdural, lesión hipoxia isquémica cerebral y otras lesiones cutáneas y esqueléticas.
Se cree que la hemorragia retíneal se produce por:
a Tracción del vítreo durante los cambios violentos alternados de
aceleración y desaceleración.
b Obstrucción venosa de la retina causada por elevación de la presión intracraneal secundaria a hemorragia subdural.
Las hemorragias retinales son bilaterales y se producen en todas las
capas de la retina, estas pueden ser escasas o numerosas, limitadas a
un solo sector de la retina o extensas.
En el síndrome de maltrato infantil el daño visual puede ser permanente por lesiones en la corteza visual y atrofia óptica.
97
98
Maltrato infantil
PARA RECORDAR
Se debe pensar en Maltrato Infantil si no existe causa
evidente de trauma.
La Sociedad Americana para Prevenir la Ceguera comprobó que
el 90% de todas las lesiones del ojo son prevenibles. Se han
logrado reducciones impresionantes en la incidencia de trauma
de ojo a través de los esfuerzos cooperativos llevados a cabo
por los oftalmólogos y las personas encargadas del cuidado de
los niños/as en los EEUU.
Las mejoras dramáticas en el tratamiento quirúrgico de trauma ocular
han evolucionado durante las últimas dos décadas. Sin embargo, la
insuficiencia de una documentación estandarizada acerca de la morbilidad de la lesión en el ojo, así como de los resultados del tratamiento limita el desarrollo y la introducción de técnicas para prevenir
y mejorar el pronóstico de trauma grave del ojo.
Contar con información de la incidencia de la patología ocular, etiología, grupos etareos, factores de riesgo, etc. permitirá planificar y
promover la construcción de políticas públicas que garanticen la protección de los grupos vulnerables, en especial de los niños/as.
PARA RECORDAR
Se puede prevenir el trauma ocular con el uso de lentes
protectores en todos los niños/as que por alguna causa
hayan perdido la visión en un ojo.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Son infecciones perioculares aquellas en las que las estructuras vecinas al ojo se encuentran afectadas. Estas infecciones se presentan con
mayor frecuencia en los niños/as que en los adultos.
Las estructuras más usualmente afectadas son:
1 Los párpados:
2 El saco lagrimal.
3 La grasa orbitaria
Clasificación de las
infecciones perioculares
Infecciones
perioculares
Parpados
Orzuelo
Chalazion
Blefaritis
Saco lagrimal
Órbita
Celulitis orbitaria
preseptal
Piel del parpado
Impetigo, molusco
contagioso, herpes
Celulitis orbitaria
postseptal
101
102
Infecciones perioculares
Infecciones palpebrales
Las infecciones palpebrales son las más recurrentes entre las infecciones perioculares, las blefaritis, orzuelos y chalazion son comunes. Las
infecciones en la piel de la cara que compromete los párpados son
menos frecuentes y son producidas por bacterias como en el caso de
impétigo, sin embargo se reportan infecciones específicas producidas
por herpes o por molusco contagioso.
Blefaritis
Las blefaritis se presentan con frecuencia en los niños/as, existiendo
predisposición familiar a padecerla. En ocasiones pueden ser una manifestación clínica de astigmatismo o hipermetropía, no corregidos.
Clasificación
Las Blefaritis se manifiestan clínicamente, como:
1 Blefaritis Ulcerativa, producida generalmente por el estafilococo
aureus, aunque también puede observarse por infecciones herpéticas, especies de tipo Moraxella e incluso por hongos, en pacientes inmunodeprimidos.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
2 Blefaritis Escamosa que es la forma mas común, y es producida
por estafilococo aureus, sin embargo se reportan otros gérmenes como el Propinebacterium acnes o el estafilococo coagulasa
negativos. (Fig. 28)
Tratamiento
Las blefaritis por lo general responden
muy bien a las limpiezas palpebrales diarias con shampoo para bebes o
sustancias especiales que existen para
este fin como el Cilclar. En casos severos conviene asociar la limpieza con la
aplicación de ungüentos con antibióticos y corticoides, que se administrarán
Fig.28
durante tiempo definido, no más de
diez días. La limpieza debe continuar
incluso después de la desaparición de
los síntomas ya que se trata de una enfermedad recurrente, lo que es
importante recalcar al adulto responsable del cuidado del niño/a.
103
104
Infecciones perioculares
Orzuelos
Los orzuelos son inflamaciones agudas localizadas en las glándulas
del párpado. Los orzuelos internos son los más comunes (Fig. 29), se
deben a la inflamación de las glándulas de Meibomio. Se presentan
como pequeñas tumoraciones eritematosas y dolorosas en el párpado. Los orzuelos externos (Fig. 30) se producen por la inflamación
de las glándulas de Zeiss, generalmente son más pequeños y suelen
presentar un punto amarillento. Ambos, responden muy bien al tratamiento con compresas tibias y a la administración de antibióticos
asociados a antiinflamatorios.
En niños/as que presentan algún tipo de compromiso inmunológico o en aquellos casos en que el agente causal presenta un elevado
grado de patogenicidad, los orzuelos pueden complicarse formando
abscesos palpebrales, que se diferencian de las celulitis preseptales en
que son colecciones de pus bien localizadas, que muchas veces producen edema de la conjuntiva subyacente. El niño/a al igual que en
las celulitis puede presentar fiebre y decaimiento y un dolor exquisito
en la zona del absceso. Se puede intentar en estos casos un manejo
clínico mediante la administración de antibióticos sistémicos, sin embargo estos abscesos algunas veces requieren de drenaje quirúrgico
para su resolución.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Fig.29
Fig.30
PARA RECORDAR
No se debe manipular los orzuelos ni tratar de drenarlos ya que la infección se puede extender a los
tejidos aledaños.
105
106
Infecciones perioculares
Chalazion
El chalazion es la inflamación crónica de la glándula de Meibomio y
se presenta como una tumoración indolora en el párpado. Muchas
veces es la consecuencia de un orzuelo no resuelto.
El manejo del chalazion puede resultar frustrante en niños/as pequeños, ya que la única forma de resolución del problema es el drenaje
quirúrgico. Esto puede realizarse con relativa facilidad en niños grandes y colaboradores, pero en niños pequeños hay que hacerlo bajo
anestesia general. Generalmente, los chalaziones suelen desaparecer
solos con el tiempo, aunque muchas veces, pueden tardar meses en
resolverse. Es importante explicar esta situación a los padres, quienes generalmente pretenden una solución rápida y eficaz para el
problema. Si el chalazion es muy grande o se inflama con frecuencia
conviene drenarlos aunque esto requiera de anestesia general en niños/as pequeños.
Las infecciones en la piel de los párpados producidos por diversos
gérmenes como bacterias, herpes virus y molusco contagioso, no
son tan frecuentes como los referidos anteriormente, pero si se reportan ocasionalmente.
Impétigo
El impétigo generalmente se ve en niños/as con deficiente estado nutricional, que viven en ambientes pobres y en malas condiciones de
higiene. Generalmente requieren para su tratamiento de la administración sistémica de antibióticos.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Blefaroconjuntivitis
herpética
Fig.31
Fig.32
Las blefaroconjuntivitis herpética se
caracteriza por la presencia de vesículas que se rompen formando costras
(Fig. 31). Es frecuente la sobreinfección
bacteriana. Por lo general se resuelven
con la administración de aciclovir en
ungüento, aplicándola sobre la zona
afectada. En niños inmunodeficientes
puede ser necesaria la administración
concomitante de aciclovir sistémico.
Molusco contagioso
El molusco contagioso se caracteriza
por presentar lesiones papulomatosas
que presentan una umbilicación central
(Fig. 32). Pueden ser causa de conjuntivitis crónicas, se resuelven
con la cauterización de las lesiones.
Dacriocistitis
La dacriocistitis se produce por la inflamación del saco lagrimal y se
clasifica en crónica y aguda, de acuerdo al tiempo de evolución y la
intensidad de la sintomatología. (Fig. 33)
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Infecciones perioculares
Las dacriocistitis agudas suelen
aparecer como una complicación
de la obstrucción del conducto
lacrimonasal o más frecuentemente en neonatos como complicación de un dacriocistocele.
El dacriocistocele, también llamado amniocele, dacriocele o
Fig.33
mucocele es la dilatación quística del saco lagrimal y se caracteriza por presentarse como
una tumoración azulada que se
visualiza cuando el niño/ nace.
(Fig. 34). Esta dilatación quística
se debe a la presencia de una
obstrucción distal y otra proxiFig.34
mal del saco. Esta patología
puede desobstruirse y resolverse espontáneamente; si hasta las dos primeras semanas de vida no
se ha resuelto, es recomendable efectuar un sondaje para solucionar
el problema, pues existe el riesgo de que el dacriocistocele se infecte
y se desarrolle una dacriocistitis aguda que puede complicarse con
una celulitis orbitaria, que en un neonato es una patología de alto
riesgo para su vida.
Comúnmente los quistes intranasales pueden coexistir con los dacriocistoceles; se sospecha de su existencia cuando el neonato presenta
además de la tumoración, cierto grado de distress respiratorio.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
La incidencia de dacriocistitis aguda neonatal como complicación de
una dacriobstrucción congénita es poco frecuente y se encuentra en
el 1 a 2% de neonatos, según distintos autores; sin embargo cuando aparece, debe ser tratada agresivamente, más aun si ocurre en
niños/as muy pequeños que tienen su sistema inmunológico aun no
desarrollado. Es recomendable internar al niño y comenzar inmediatamente con antibióticos de amplio espectro administrados por vía
parenteral. Si después de dos días del tratamiento no se observan
signos de mejoría, se debe drenar el contenido del saco lagrimal con
un trocar y cambiar el esquema antibiótico, que de preferencia debe
ser elegido en base a los resultados de cultivos efectuados antes de
comenzar con el primer tratamiento. No es recomendable efectuar el
sondaje en la etapa aguda de la inflamación, ya que los tejidos se encuentran muy friables y la posibilidad de crear falsas vías es alta, una
vez que el cuadro inflamatorio mejore, el sondaje es mandatorio.
El mal manejo de las dacriocistitis puede conllevar a serias
complicaciones. Entre ellas, la apertura espontánea del absceso del saco lagrimal con formación de fístulas o de procesos de
cicatrización anómalas; celulitis orbitaria que a su vez puede
complicarse con trombosis del seno cavernoso; meningitis e
incluso la muerte del paciente.
Celulitis orbitaria
Las celulitis orbitarias se clasifican en dos grandes grupos de acuerdo
a la localización del proceso infeccioso. Las preseptales o también conocidas como celulitis periorbitarias que ocurren cuando la infección
está situada delante del septum orbitario y las postseptales o celulitis
orbitaria propiamente dichas que se ubican detrás (Fig. 35).
109
110
Infecciones perioculares
Fig.35
Fig.36
Las celulitis postseptales se clasifican en difusas y localizadas o abscesos orbitarios. Estos abscesos pueden ser orbitarios propiamente
dichos o subperiósticos. El absceso subperióstico, ocurre cuando la
infección de un seno paranasal rompe la fina barrera ósea del seno,
si bien es de localización orbitaria está contenida por el periostio. El
absceso orbitario se presenta cuando la infección rompe la barrera del
periostio o se localiza en el espacio intraconal.
Cuadro clínico
El tipo de celulitis orbitaria que presenta el paciente por lo general es
definido por el cuadro clínico. Los niños/as con celulitis preseptales
presentan edema palpebral con enrojecimiento de la piel, fiebre y mal
estado general; los que padecen celulitis postseptales presentan
además proptosis, disminución y dolor con los movimientos oculares,
disminución de la agudeza visual y dilatación de la pupila.
Las celulitis orbitarias postseptales son afortunadamente menos frecuentes que las periorbitarias y suelen presentarse en adultos y niños
mayores, a diferencia de la celulitis periorbitarias que se presentan en
niños más pequeños.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
La infección de la órbita no se presenta espontáneamente, se puede
producir por:
1 Infección bacteriana causada por cuerpo extraño o traumas externos
2 Bacteriemias de circulación sistémica
3 Prolongación de la infección de tejidos subyacentes como senos
paranasales, párpados, dientes o saco lagrimal. Esta vía es la que
se observa con mayor frecuencia.
Diagnóstico
El tipo de celulitis orbitaria que padece un paciente, no siempre es de
fácil diagnóstico, peor aún en el caso de niños/as muy pequeños que
colaboran poco, lo que se complica si presentan edemas palpebrales
marcados que impiden evaluar la proptosis, la motilidad ocular y el
grado de disminución de la visión.
La tomografía computarizada puede brindar alguna ayuda para
determinar el tipo de infección, sobre todo en los abscesos subperiósticos en que se observan imágenes claras, también proporciona
información acerca de cual fue la causa de la enfermedad, sobre
todo en los casos donde se evidencia el compromiso de los senos
paranasales, lo que podría implicar que la celulitis se produjo por
extensión de la sinusitis.
Tratamiento
Es importante determinar el tipo de infección orbitaria que padece
el paciente, puesto que el manejo difiere si se trata de una celulitis
preseptal o de una celulitis postseptal.
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Infecciones perioculares
Las celulitis preseptales pueden ser tratadas en forma ambulatoria
y en general no revisten de mayor gravedad; las postseptales requieren por lo general, de la hospitalización del paciente y de estudio
profundo, sobre todo en pacientes de corta edad.
El manejo de los abscesos infraorbitarios difiere según el autor,
algunos abogan por el drenaje inmediato del mismo; otros proponen un manejo más conservador mediante el uso de antibióticos sistémicos. Lo más recomendable es manejar clínicamente al paciente,
si en el transcurso de las primeras 48 horas de tratamiento no se
constata ninguna mejoría o hay disminución de la agudeza visual, se
procederá al drenaje quirúrgico inmediato. El manejo conservador
si es exitoso es recomendable por sobre el drenaje quirúrgico, ya
que este procedimiento no está exento de presentar complicaciones, tales como la aparición de estrabismos restrictivos secundarios
a procesos adhesivos.
El tratamiento antibiótico debe cubrir a los tres agentes etiopatogénicos que con frecuencia producen la enfermedad: estafilococo aureus,
estreptococos y Haemophillus Influenzae. Si se trata de una celulitis
en niños menores de 5 años con infección sinusal concurrente, se
debe pensar en el Haemophillus.
Las celulitis por localizarse tan cerca del cerebro deben ser consideradas infecciones parameníngeas; si no son manejadas oportuna y adecuadamente pueden generar complicaciones serias para el paciente.
Entre las complicaciones locales se ha visto la disminución de la visión
por endoftalmitis o neuritis óptica, entre las complicaciones sistémicas, la trombosis de seno cavernoso, meningitis, abscesos cerebrales
que podrían incluso acabar con la vida del paciente.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
PARA RECORDAR
El tratamiento de la celulitis orbitaria postseptal compete a varias especialidades y requiere de hospitalización,
de preferencia en un centro de tercer nivel. La celulitis
debe considerarse una afección parameningea debido
a su cercanía a las vainas meníngeas del nervio óptico.
Diagnostico diferencial entre
celulitis preseptal y postseptal
Sintomas
y signos
Preseptal
Postseptal
EDEMA
PALPEBRAL
Siempre presente
Puede no estar presente
en abscesos subperiosticos
pequeños
AGUDEZA
VISUAL
normal
Puede estar alterada
REFLEJOS
PUPILARES
normales
Puede estar alteradas
MOTILIDAD
OCULAR
normal
Puede estar alterada
ESTUDIOS DE IMAGEN
Muestra opacidad
por delante del
septum orbitario
Muestra opacidad por
detrás del septum orbitario
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Leucocoria significa “pupila blanca” y es un signo que debe alertar a la persona que lo diagnóstica, ya que implica un cuadro serio
que debe ser inmediatamente derivado
al oftalmólogo. Son muchas las causas de
Fig.37
leucocoria; en esta guía se revisarán las tres
causas más importantes: la Retinopatía
del Prematuro, la Catarata Pediátrica y
el Retinoblastoma.
PARA RECORDAR
Toda Leucocoria debe ser inmediatamente referida
al Oftalmólogo
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Leucocorias
Leucocoria
(pupila blanca) o alteración parcial o total del reflejo rojo
ROP
Catarata
< 36 Semanas
< 1900 Gr
Oxigenoterapia
Examen
oftalmológico
4ta a 6ta semana
Unilateral
Bilateral
• Genética
• Metabólica
• Inflamatoria
• Storch
• Traumática
• Inflamatoria
• Storch
Rehabilitación
visual
Cirugía
Tac
(calcificaciones)
Unilateral
Enucleación
en ojo sin
potencial visual
Retinoblastoma
Bilateral
Enucleación
del ojo mas
afectado
• Radioterapia
• Quimioredución
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Retinopatía del prematuro
La Retinopatía del Prematuro (ROP) es la causa más frecuente de
ceguera infantil en el Ecuador. Su etiología es multifactorial: bajo
peso al nacer menos de 1.900 gr., edad gestacional menor a 36
semanas, duracion de oxigenoterapia y transfusiones. Sin embargo,
la prematurez por si sola es el factor predisponente más importante,
mientras más prematuro es el neonato más posibilidades tiene
de desarrollar la enfermedad.
PARA RECORDAR
La ceguera por ROP es prevenible si el diagnóstico de
la enfermedad se hace en el momento oportuno. El
neonatólogo juega el rol más importante para ello.
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118
Leucocorias
Factores de riesgo
La asociación de ROP con oxígeno solo no es tan clara, ya que se han
registrado casos de ROP en lactantes prematuros no expuestos a concentraciones elevadas de oxígeno. Se han considerado otros factores
como apnea, sepsis, anemia, hemorragia intraventricular, hipercapnea, hipocapnea, transfusiones repetidas, hipoxia y acidosis láctica.
Aunque se conoce actualmente que la prematurez extrema es el factor de riesgo más importante, sin embargo el manejo inadecuado en
el tratamiento con oxígeno sigue siendo un factor desencadenante.
Estándares mínimos aceptables para monitorización de oxígeno
•
•
•
•
Personal entrenado para la administración de oxígeno.
Disponibilidad de oxímetros de pulso o saturómetros.
Disponibilidad de blender y humidificador-calentador.
Saturación de O2 entre 88% y 92% y monitorizar oxígeno arterial
entre 70 y 80 mm Hg.
Diagnóstico
Todo prematuro con riesgo de desarrollar ROP debe ser examinado
por un Oftalmólogo entre la cuarta y sexta semana de vida. El Comité Nacional para la Prevención de la ROP definió como neonato
de riesgo, a aquel niño nacido prematuro menor de 37 semanas de edad gestacional que haya tenido un peso al nacer
igual o menor a 1900 gramos.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Un Oftalmólogo que esté familiarizado con la enfermedad debe realizar al prematuro un examen de fondo de ojo, para ver si existen
signos de ROP. Si el paciente no presenta signos de la enfermedad y
su vasculatura retinal está totalmente desarrollada será dado de alta,
luego de este primer examen. Si el paciente presenta signos de ROP
tendrá que ser examinado nuevamente en una o dos semanas, dependiendo de la severidad de los signos que presente. La enfermedad puede involucionar sin tratamiento. Existen cinco grados en
la clasificación de la ROP. Si el paciente desarrolla la enfermedad
umbral o preumbral, debe ser sometido a tratamiento.
Actualmente, el examen de fondo de ojo de los niños/as prematuros
se realiza bajo anestesia tópica y no representa riesgo para el neonato.
Tratamiento
Una vez diagnosticado, el prematuro debe ser sometido a fotocoagulación con láser considerada como la mejor alternativa para tratar la
ROP, también se puede utilizar la crioterapia como tratamiento alternativo, sin embargo los resultados no son tan buenos como con el láser.
El tratamiento oportuno de la ROP evita que la enfermedad evolucione a formas mas graves (grado 4- 5), con pronóstico sombrío.
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120
Leucocorias
Pronóstico
El tratamiento de la enfermedad umbral en la ROP, alcanza el 96%98% de éxito con la fotocoagulación con láser, y un 75% si se
utiliza la crioterapia.
Cuando la enfermedad avanza a los grados 4 y 5 con desprendimiento de retina, el pronóstico visual es muy malo. Por lo que es importante que el neonatólogo o el Pediatra refieran al prematuro con riesgo
de padecer la enfermedad, al Oftalmólogo máximo al mes de vida,
para que se le realice el examen de fondo de ojo.
Una vez que la ROP ha involucionado, ya sea espontáneamente o con
tratamiento, el prematuro debe ser sometido a controles periódicos
con el Oftalmólogo. La ROP es una enfermedad que dura toda la
vida. Un neonato que presentó la enfermedad puede desarrollar en
el futuro: miopía, estrabismo, ambliopía, desprendimiento de retina o
glaucoma. El pediatra debe considerar esta patología cuando maneje
un prematuro con historia de ROP.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Cataratas pediátricas
El lente o cristalino es una estructura anatómica intraocular transparente ubicada entre el humor vítreo y el iris, inmediatamente por detrás de la pupila, sostenido en su lugar por un ligamento – la Zònula
de Zinn- que va hasta el cuerpo ciliar en los 360 grados de la circunferencia cristaliniana. Está constituido por un área central relativamente
dura, el núcleo, rodeado por una sustancia semisólida, la corteza, la
cual está envuelta por una membrana elástica, la cápsula.
Su función primaria es transmitir la luz incidente y focalizarla en la
retina. Función que requiere de un lente o cristalino transparente, lo
cual depende en alto grado de la organización regular de sus células,
y de sus proteínas. Las alteraciones en el metabolismo de las proteínas, debido a: procesos degenerativos de la cápsula; alteraciones en
el humor acuoso; trauma o problemas durante su desarrollo embrionario, van a ser la causa de la perdida de la transparencia lo que se
denomina CATARATA.
La catarata, es causa importante de ceguera visual en niños y niñas.
Puede ser de etiología inflamatoria, genética, metabólica, cromosómica, por alteraciones en el desarrollo ocular, o por trauma.
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Leucocorias
Etiología
•
•
•
•
•
•
•
Inflamatoria por rubéola
Genética
Metabólica – Galactosemia
Cromosómica – Down
Mal desarrollo ocular – Anomalía de Peters
Traumática
Medicamentosa: por administración indiscriminada de corticoides.
El pronóstico visual del niño depende de la edad de aparición de la
catarata, localización y morfología, parámetros que pueden ser importantes guías en la búsqueda de la causa y del pronóstico visual.
Edad de comienzo
Por lo general mientras más joven es el niño/a al momento del diagnóstico, más grave será el pronóstico visual. La posibilidad de pérdida
visual irreversible es mayor si la catarata está presente al nacimiento;
si el eje visual no está desobstruido entre la 6ta y 8va semana de vida,
el sistema visual no se desarrollará. Si la opacidad se presenta más
tarde en la infancia o temprano en la niñez, el pronóstico mejora, de
igual manera el tratamiento debe empezar lo más pronto posible.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
123
Localización
Mientras más posterior y central esté ubicada
la opacidad, en la estructura del cristalino, más
grave será su efecto en el desarrollo de la visión
del niño/a, así una pequeña opacidad central,
posterior es más incapacitante que una opacidad
mayor peri central ubicada en el cortex meridional. De igual manera una catarata polar anterior
pequeña, rara vez afecta de manera importante
la visión. (Fig. 38)
Fig.38Catarata polar anterior
Morfología
Catarata Polar. Son opacidades axiales ubicadas en la corteza o en
la cápsula anterior o posterior del lente. Son pequeñas con menos de
3mm de diámetro. Su origen se debe a una separación anormal de la
vesícula cristaliniana, se presenta durante el desarrollo embrionario
del lente. Por lo general no afecta la visión, pero un pequeño porcentaje de opacidades puede progresar y requerir cirugía.
Cataratas Lamelares. Son capas de opacidades periféricas a las
suturas en Y con núcleos claros. Son generalmente bilaterales, de
5mm o más de diámetro y de desarrollo variable en ojos de tamaño
normal. En ocasiones no afectan significativamente a la visión y no
requieren cirugía o la necesitan mas tarde en la vida. El pronóstico
visual suele ser bueno.
124
Leucocorias
Nucleares. Son opacidades densas, axiales, definitivamente congénitas de 3mm o
más. Se pueden asociar a ojos microftalmicos. La afección visual es importante, incluso si la cirugía se realiza tempranamente.
(Fig. 39)
Fig.39 Catarata nuclear
Evaluación
Todo recién nacido/a debe ser sometido a un examen ocular
que incluya la evaluación del reflejo rojo y oftalmoscopia. Este
examen básico es fácil de realizar en una habitación obscurecida enviando el haz de luz del oftalmoscopio directo, hacia ambos ojos
simultáneamente, lo cual permite incluso comparar o encontrar diferencias entre los dos reflejos rojos.
En algunos casos la causa de la catarata es obvia, y los exámenes de
laboratorio no son necesarios. Por ejemplo una historia familiar positiva o la presencia de opacidades similares en el cristalino de uno de
sus padres, confirmará el diagnóstico de catarata congénita.
Las cataratas unilaterales infantiles por lo general no son metabólicas, ni genéticas y por lo tanto los exámenes de laboratorio no son
de gran ayuda. Si la catarata es bilateral y se presenta en niños con
signos sugestivos de enfermedad sistémica, los exámenes son útiles.
Será necesario investigar anemia, diabetes, Galactosemia, TORCH,
sífilis, rubéola, enfermedades sistémicas o metabólicas que puedan
afectar o incluso poner en peligro la vida del niño
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Diagnóstico
La forma mas fácil de hacer el diagnostico de una catarata es observando la leucocoria. Hay que tener en cuenta que la leucocoria no
siempre es indicativa de la presencia de una catarata. Algunas veces
las cataratas no son completas (la opacidad no afecta a todo el cristalino) y no se manifiestan como leucocoria. En estos casos pueden
manifestarse como estrabismo o con nistagmus (oscilación involuntaria de los ojos) Cuando se observa nistagmus y la catarata es bilateral,
el niño generalmente tiene mala visión.
Tratamiento
Existen cataratas que al no ser lo suficientemente densas o por ser
muy pequeñas, no requieren más que observación y control, para
evaluar periódicamente si aumentan de tamaño o de densidad.
Aquellas cataratas cuya densidad o tamaño impiden el desarrollo
adecuado de la visión del ojo afectado, deben ser operadas a la
brevedad posible.
Quizás tan importante como la cirugía o más importante que
ella, sea la rehabilitación óptica que va a requerir el niño/a,
luego de ella. Lo más fácil y seguro será el uso de anteojos, que
deberán ser cambiados y actualizados a medida que el niño va creciendo. Sin embargo no están indicados en casos de catarata monocular en cuyo caso se recurrirá al uso de lentes de contacto, con
todos los riesgos que implican su uso, (infecciones); en este caso las
madres son nuestras mejores aliadas y con las instrucciones adecuadas asumen con responsabilidad su manejo.
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Leucocorias
Cuando un lente intraocular esta indicado, la cirugía de la catarata
debe ser extremadamente cuidadosa, de tal manera que se garantice
la implantación del lente en el saco capsular. Por lo general, el proceso inflamatorio en el periodo postoperatorio en niños es muy severo,
por lo que será necesario el uso intensivo de corticoides tópicos.
El desarrollo de ambliopía en niños/as con deficiencia visual provocada por esta patología es muy rápido, por lo que a más de la cirugía
inmediata, el uso de anteojos, lentes de contacto y prácticas adecuadas de oclusión y de estimulación visual, se pondrá en práctica lo mas
pronto posible, pues de nada serviría una cirugía exitosa con un pobre
resultado visual.
El resultado visual dependerá entonces del diagnóstico temprano, tratamiento quirúrgico adecuado, corrección óptica precisa y prevención de la ambliopía. Para ello es necesario del
trabajo multidisciplinario y eficaz, que conjugue la acuciosidad
del medico pediatra; la habilidad y el profesionalismo del equipo oftalmológico – oftalmólogo, anestesiólogo, baja visión, enfermería-; y mas que nada la fortaleza y responsabilidad de los
padres que ayudarán a evitar la ceguera en estos niños/as.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Retinoblastoma
Es el tumor ocular intraocular más común en la niñez... 1 de cada
15 mil niños/as son diagnosticados en el 1er año de vida en caso de
niños con antecedentes familiares y retinoblastomas bilaterales, y en
niños entre 1 y 3 años en casos esporádicos y unilaterales.
El signo inicial mas común es la leucocoria -pupila blanca- la
cual es descrita como el ¨ ojo de gato ¨. La presencia de estrabismo puede también ser el primer signo en el 25% de casos. Otros
signos menos comunes son hemorragia vítrea, hifema (sangre en cámara anterior), inflamación, glaucoma y pseudohipopion (material
blanquecino en cámara anterior).
El retinoblastoma es un tumor neuroblastico, similar al neuroblastoma o al meduloblastoma. El tumor intraocular puede ser endofitico
o exofitico. El tumor endofitico aparece como una masa blanca, sin
vasos en su superficie o con vasos pequeños e irregulares. En ocasiones presenta siembras vítreas que pueden ser pocas y localizadas o
múltiples que semejan endoftalmitis.
Los tumores exofiticos en cambio, son blanco amarillentos por su ubicación en el espacio subretinal, lo que hace que los vasos retinales se
vean gruesos y tortuosos, por lo que se puede confundir con desprendimiento de retina o con la enfermedad de Coats.
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Leucocorias
En la visita inicial, debe realizarse una historia clínica detallada, seguida de un examen bajo anestesia general con pupila dilatada para definir la extensión total del tumor, además de examen con identación
escleral, para identificar cualquier lesión periférica. El dibujo del fondo
de ojo o si es posible fotografías del mismo, serán ideales y de mucha
ayuda para planificar el tratamiento.
Todo paciente con sospecha diagnóstica de retinoblastoma requiere
de una tomografía computarizada de la cabeza y órbita con cortes
delgados. La presencia de calcificaciones intraoculares típicas en la TC
generalmente confirma el diagnóstico. De igual manera la TC ayudara a evaluar posibles extensiones intracraneales, como en el caso del
¨retinoblastoma trilateral¨ que presenta tumoraciones en los dos ojos
y el cerebro. La ecografía ocular, ayuda a diferenciar el retinoblastoma
de otras lesiones intraoculares, pero su principal utilidad es determinar el tamaño del tumor luego del tratamiento inicial, sobre todo en
pacientes con opacidades vítreas significativas.
Los padres y parientes cercanos deben también ser examinados. El 40
% de los retinoblastomas son hereditarios, y el 60 % restante es el
resultado de mutaciones de las células retinales, que ocurren durante
el desarrollo embrionario.
En el diagnostico diferencial del retinoblastoma deben considerarse
todas aquellas entidades que provocan leucocoria y que incluyen la
persistencia del vítreo primario hiperplásico, retinopatía de la prematuridad, catarata, colobomas del iris y retina, uveítis, toxocariasis,
enfermedad de Coats, y desprendimiento de retina entre los mas comunes. La que más simula es la enfermedad de Coats, sin embargo,
la presencia de anormalidades vasculares periféricas importantes y la
ausencia de calcificaciones en la TC sugerirán enfermedad de Coats.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Tratamiento y manejo clínico
La sobrevida del retinoblastoma ha mejorado dramáticamente en
los últimos años gracias al diagnóstico temprano y a métodos de
tratamiento más agresivos, que buscan como objetivo primario, no
solo salvar la vida del niño/a, sino también preservar la visión en los
ojos afectados.
La enucleación es el tratamiento a aplicarse en niños/as con enfermedad unilateral y en ojos sin potencial visual, por lo general es curativa
si se la realiza a tiempo. También es utilizada en pacientes con retinoblastoma bilateral, en las que el ojo más afectado es enucleado. Debe
ser realizada con mínima manipulación, intentando obtener al menos
entre 8 y 12 mm de nervio óptico, para asegurar un corte libre de células tumorales. Este método es mutilante elimina el ojo afectado, lo
que origina posteriormente problemas cosméticos, ya que se realiza,
cuando la orbita no ha terminado de crecer. Al ser una intervención
mutilante, causara trastornos emocionales en el niño y en sus padres,
por lo que terapias de apoyo psicológico son imprescindibles.
Otras formas de tratamiento, mas conservadoras son la radiación externa, la aplicación de una placa radioactiva, crioterapia, láser y termoterapia transpupilar. Se utilizará termoterapia en tumores pequeños
de 16mm, y crioterapia o láser en el caso de tumores de 3.5 mm.
Con tumoraciones bilaterales se realiza un protocolo de enucleación del
ojo con el tumor más avanzado y la colocación subtenoniana de carboplatino en el otro, que por lo general es conservado. Cada tres semanas
se completa un ciclo con la aplicación de láser y o crioterapia; se llega a
obtener el control completo de la lesión en unas cinco sesiones.
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Leucocorias
La quimioreducción es un tratamiento que aparece en los últimos años,
se lo utiliza como tratamiento inicial para reducir el tamaño del tumor,
en combinación con terapia local. Los agentes mas utilizados son la
vincristina, el etoposido y el carboplatino, que son administrados por
vía IV en ciclos de tres semanas, en un periodo de 4 a 9 meses.
Reportes recientes sobre el uso de dos o tres agentes quimioterapéuticos, combinados o no con ciclosporina más tratamiento focal con
láser o crioterapia han sido muy prometedores, aunque aun persiste la
preocupación por los efectos secundarios, en especial aquellos que los
vinculan con infecciones graves, hemorragias, ototoxicidad, toxicidad
renal y hepática, y la posibilidad de desarrollar cáncer secundario, por
lo que su administración deber monitorizada cuidadosamente a fin de
evaluar el balance riesgo/beneficio de este tipo de terapia.
Tratamiento del Retinoblastoma Extraocular. (Fig. 40)
Esta indicado combinar quimioterapia y radiación externa, se recomienda metrotexate intratecal en pacientes con afectación a nivel del
corte del nervio óptico y/o cuando hay células malignas en el liquido
cefalorraquídeo. Su pronóstico es muy pobre.
Fig.40 Retinoblastoma extraocular obsérvese la metástasis
de los ganglios parotideos y en el cerebro.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Dra. Marcia Salazar G.
Discapacidad Visual: Para la OMS es cualquier restricción o carencia
(resultado de una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la misma forma o grado que se considera normal para el
ser humano. Se refiere a actividades complejas e integradas que se
esperan de las personas o del cuerpo en conjunto, como pueden ser
las representadas por tareas, aptitudes o conductas.
Vicio de Refracción: Son los defectos refractivos, considerados como
las patologías oftálmicas más frecuentes en la población general.
Dentro de éstos vicios refractivos tenemos el astigmatismo, miopía e
hipermetropía.
Estereopsis: Es el acto binocular que nos permite una percepción
simple en profundidad, en el que intervienen la distancia interpupilar
que hace que ambas retinas reciban imágenes algo diferentes cuando
se trata de un objeto forme.
Fusión: Es el fenómeno por el cual un objeto estímulo es percibido
como único, a pesar de provocar dos estimulaciones (una en cada
ojo). Se inicia con un adecuado y preciso movimiento de los ojos,
conocido como reflejo de fusión.
Campos Visuales: Se define frecuentemente como una isla de visión
rodeada de un mar de oscuridad, es una estructura tridimensional,
semejante a una colina de visión. El aspecto externo del campo visual
se extiende unos 60° nasalmente, 90° temporalmente, 50° superiormente y 70° inferiormente.
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Glosario de términos
Imágenes disímiles: Son imágenes ligeramente distintas de un mismo objeto, visto tanto por el ojo derecho como izquierdo de una persona, y la fusión de éstas imágenes permite la visión estereoscópica.
Acomodación: Es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo. Permite modificar el punto de enfoque del ojo respecto
de los objetos alejados y próximos. La acomodación está mediada por
la contracción del músculo ciliar, por la liberación de la tensión de
reposo de las zónulas del ecuador del cristalino, y por el aumento del
grosor del cristalino debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo.
Agudeza Visual: Es el límite espacial de discriminación visual. Es la
medida más importante de la integridad funcional del aparato de la
visión y que en un solo número sería 20/20.
Visión de Colores: Es la capacidad de discriminar distintos colores.
Esta determinada por la función de los conos en la retina.
Función Visual: Se realiza gracias a las propiedades que cada uno de
los elementos estructurales del ojo y la vía visual aportan, dando una
visión normal que es aquella que permite obtener una imagen de forma clara y nítida a diferentes distancias y en diferentes situaciones.
Sistema Oculomotor: Da la orientación exacta a los ojos, es el responsable de los mecanismos encargados de la más precisa aproximación de éstos receptores al sector de la escena visual a discriminar. Una vez orientado en el espacio el individuo examina la escena
a través del accionar de los músculos extraoculares que desplazan los
globos oculares al sector de interés visual.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Período Crítico de Visión: El período crítico de la función visual en
el ser humano está comprendido entre el primero hasta el tercer mes
de vida, en éste período la calidad de la información visual recibida va
a ser determinante del futuro visual del niño/a.
Ojo Ambliope: Se denomina ojo ambliope a la disfunción de la agudeza visual sin lesión orgánica, o con una lesión cuya severidad no es
proporcional a la intensidad de esa disminución. Es decir un ojo se
considera ambliope cuando su agudeza visual es menor que la que le
correspondería, de acuerdo con el examen objetivo.
Reflejo Rojo Pupilar: Se lo obtiene al iluminar la retina a través de
la pupila con el oftalmoscopio directo.
Nistagmus: Tremor asociado de los globos oculares, caracterizado
por una sucesión rítmica, mas o menos regular de los movimientos
conjugados, cambiando alternadamente el sentido, movimientos
pendulares o difásicos, espontáneos o provocados, normales o patológicos, habitualmente sincrónicos y congruentes, inconscientes,
casi siempre involuntarios y que no perturban los movimientos normales de los ojos.
Cartilla de Optotipos: Sirve para medición de agudeza visual, puede
ser de letras, números y figuras en caso de personas analfabetas, las
mismas que están dispuestas a una distancia determinada y con una
iluminación constante y regular. La cartilla más usada es la de Snellen
y actualmente la decimal.
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Glosario de términos
Examen de fondo de ojo:
Uvea: Segunda capa del globo ocular está compuesta por iris, cuerpo
ciliar y coroides.
Excavación Fisiológica de la papila: Es una zona más pálida situada
en el centro de la papila; las fibras nerviosas llegan desde la periferia
de la papila y se introducen en el nervio óptico, produciéndose en el
centro una especie de vacío conocido como excavación fisiológica.
Arcadas Vasculares de la retina: Las arterias y venas encargadas
del riego sanguíneo de la retina entran en el globo ocular a través
del nervio óptico y se bifurcan dando lugar a las arcadas vasculares
retinianas temporales y nasales.
Área Macular: Es el área de la retina comprendida entre las arcadas
temporales superior e inferior
Mácula: Es la parte de la retina que tiene una mayor concentración
de fotorreceptores y por tanto nos permite alcanzar una máxima visión o visión perfecta. Permite la visión de cerca, la visión de relieve, la
visión de colores, la visión fina.
Fovea: Es el centro de la mácula y contiene solamente cuatro capas
de la retina; membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear
externa y la de conos y bastones.
Papila: Es la cabeza del nervio óptico visible en el fondo de ojo. Corresponde a lo que se denomina punto ciego del campo visual, puesto que no contiene receptores. Se compone de fibras nerviosas que
unen las células de la retina con el cerebro.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Oftalmoscopia directa: Se la realiza mediante el uso del oftalmoscopio directo, que permite ver el fondo de ojo con los detalles del polo
posterior (nervio óptico, mácula, inicio de arcadas vasculares). Permite
ver las imágenes en forma real.
Oftalmoscopia indirecta: Se la realiza con el oftalmoscopio indirecto y se necesita utilizar una lupa de aumento. Permite observar tanto
el nervio óptico, mácula, arcadas y retina periférica. Las imágenes observadas están invertidas.
Lente de Goldman: Es un lente esférico utilizado en la oftalmoscopia
indirecta para la biomicroscopia del fondo de ojo, existen lentes de
78 y 90 dioptrías.
Oftalmoscopía directa
Dioptría: Es la unidad para medir la vergencia de un haz de luz, su
valor se calcula dividiendo el índice de refracción del medio por el que
atraviesa la luz, entre la distancia (en metros) desde el plano de referencia al punto de origen o reunión de los rayos de luz
Refracción: Al pasar la luz de un medio transparente a otro de densidad distinta, sufre un cambio de velocidad, desviándose su curso.
Miopía: Es un defecto de refracción por el que los rayos paralelos
(provenientes del infinito) que inciden en el ojo se enfocarán delante
de la retina
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Glosario de términos
Hipermetropía: Es un defecto de refracción por el que los rayos paralelos (provenientes del infinito) que inciden en el ojo se enfocarán
detrás de la retina.
Plasticidad de la visión: Período en el cual el grado de desarrollo
visual puede modificarse de acuerdo a la calidad de estímulos visuales
que reciba el ojo.
Anisometropía: Gran diferencia en el error de refracción entre
ambos ojos.
Test de mirada preferencial: Test utilizado para evaluar la agudeza
visual en lactantes.
Fusión motora: Si estamos fijando un objeto en el infinito y súbitamente fijamos la mirada sobre un objeto situado a un metro de distancia de nuestros ojos, hacemos de modo reflejo una convergencia
de sus imágenes que estaban ubicadas en las áreas temporales de la
retina y éstas inciden en la retina permitiendo así la fusión motora.
Tropía: Es la desviación manifiesta de un ojo.
Foria: Es la tendencia a la desviación de un ojo cuando se logra romper la fusión o desviación latente.
Estrabismo incomitante: Se produce cuando el ángulo de desviación tiene una diferencia mayor de 7 dioptrías, en las diferentes posiciones de la mirada.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Estrabismo Comitante: Se produce cuando el ángulo de desviación
tiene una diferencia menor de 7 dioptrías en las diferentes posiciones
de la mirada.
Estrabismo Paralítico: desviación ocular producida por la parálisis de
alguno de los nervios oculomotores.
Exotropia: estrabismo divergente, los ojos se desvían hacia afuera.
Endotropía: estrabismo convergente, los ojos se desvían hacia adentro.
Limbo: Unión de la córnea con la esclerótica.
Epicanto: Es un repliegue cutáneo de forma semilunar y dirección vertical, situado sobre el ángulo interno de la hendidura palpebral.
Ojo rojo
Epífora: Lagrimeo.
Oftalmia Neonatal: Es una infección conjuntival severa producida por
el gonococo.
Queratitis: Inflamación de la córnea.
Endoftalmitis: Inflamación intraocular grave, localizada en cámara vítrea, cámara anterior o ambas, la causa más común es infecciosa, pero
puede darse también por materiales tóxicos (cuerpos extraños).
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Glosario de términos
Queratoconjuntivits: Inflamación de la córnea y conjuntiva de
causas diversas.
Pars Planitis: Se la ha clasificado dentro de las uveítis intermedias, existe
proceso inflamatorio intraocular localizado en vítreo y retina periférica.
Enf Behcet: Trastorno idiopático multisistémico aparece entre los 30
a 40 años de edad; dando ulceración genital recurrente, ulceración
oral, lesiones cutáneas e iridociclitis ocular recurrente.
Síndrome de Vogt-Koyanagi- Harada: Padecimiento multisistémico que afecta ojos, oídos, piel y meninges, en el ojo provoca uveítis
con inflamación granulomatosa similar a la oftalmía simpática.
Glaucoma: Enfermedad caracterizada por el daño progresivo de las
fibras del nervio óptico generalmente ocasionado por la elevación de
la presión intraocular.
Dacriocistorrinostomía: Procedimiento quirúrgico mediante el cual
se forma una comunicación entre el conducto lacrimonasal y la cavidad nasal para aliviar una obstrucción del conducto o saco lagrimal.
Aniridia: Ausencia casi total del iris, por detención del desarrollo en
el borde de la copa óptica durante la octava semana, puede acompañarse de glaucoma y otras anomalías oculares.
Angulo Camerular: Se lo investiga por gonioscopía, es una estructura fundamental en la cámara anterior del ojo, permite el mantenimiento y la circulación normal del humor acuoso.
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Blefaroespasmo: Cierre involuntario del párpado.
Descemet: Es una de las 5 capas corneales.
Relación excavación disco: Relación normal entre el nervio óptico y
la excavación fisiológica.
Malla trabecular: Se encuentra entre el espolón escleral y la línea de
schwalbe (ver anatomía del ángulo camerular), a través de ella abandona el humor acuoso el ojo.
Proceso ciclodestructivo: Consiste en destruir los procesos ciliares
productores de humor acuoso mediante el uso de ciertos procedimientos como Diatermia, Ciclocrioterapia, Ciclofotocoagulación con
el objeto de disminuir la presión intraocular.
Atrofia óptica: Es un signo importante de enfermedad avanzada del
nervio óptico que puede ser primaria o secundaria, se observa un disco
óptico plano y blanco con márgenes delimitados, reducción del número de vasos sanguíneos que cruzan el disco, atenuación de vasos sanguíneos peripapilares y adelgazamiento de fibras nerviosas retinianas.
Blefaritis: Es una inflamación crónica del borde de los párpados puede ser anterior y posterior.
Chalazion: Quiste de la glándula de meibomio, es una lesión inflamatoria linfogranulomatosa crónica, causada por el bloqueo de los
orificios glandulares y estancamiento de las glándulas sebáceas
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Glosario de términos
Neuritis óptica: Es un proceso inflamatorio o desmielinizante, agudo o
subagudo que afecta el nervio óptico.
Zónula de Zin: Múltiples fibras de tejido fino que se extienden desde los
procesos ciliares hasta el ecuador del cristalino en 360° para mantenerlo
en su sitio
Retinoblastoma: Tumor maligno que se origina en las células retinianas.
Persistencia de vítreo hiperplásico primario: Es una masa retrolental (detrás del cristalino), dentro de la cual se insertan unos procesos
ciliares agrandados.
Identación escleral: Uso de identador (puede ser hisopo o identador de
metal), colocándolo sobre el párpado para identar esclera y retina como
parte del estudio del fondo de ojo con oftalmoscopia indirecta.
Coloboma de iris: Se debe a la falta de cierre o cierre inadecuado de la
fisura óptica durante la sexta semana de gestación.
Intratecal: Inyección o colocación de terapia intraventricular
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
1 Paediatric Ophthalmology. David Taylor and Creig S. Hoyt. Blackwell
Science
2 Harley’s Pediatric Ophthalmology. Leonard B Nelson. WB Saunders
Company
3 Decision Making in Pediatric Ophthalmology. Cibis – Tongue – StassIsern. BC Decker, Mosby
4 Pediatric Neuro-Ophthalmology. Brodsky – Baker Hamed. Springer.
5 Pediatric Cataract Surgery. Wilson – Trivedi – Pandey. Lippincott
Williams&Wilkins.
6 Pediatric Oculoplastic Surgery. James A. Katowitx. Springer
7 Pediatric Retina. Mary Elizabeth Hartnett. Lippincott Williams & Wilkins
8 Pediatric Ophthalmology and Strabismus – Basic and Clinical Science
Course, American Academy of Ophthalmology.
9 Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Kenneth W Wright. Mosby
10 Textbook of Ophthalmology – Strabismus and Pediatric Ophthalmology, Gary R Diamond, Howard M Eggers. Mosby
11 Binocular Vison and Management of Strabismus. Theory and Management of Strabismus. G K Von Noorden. CV Mosby.
12 Clinical Orthoptics. Fiona Rowe. Blackwell Science
13 Estrabismo. Julio Prieto Diaz. Carlos Souza Diaz. Ediciones Cientificas
Argentinas.
14 Strabismus. Hebert Kaufmann. Enke
15 Surgical Management of Strabismus. Eugene Helveston 5th Edition.
Wayenborgh Publishing. 2005.
16 Color Atlas of Strabismus Surgery. Kenneth W. Wright. Wright Publishing.
17 Clinical Strabismus Management. Principles and Surgical Techniques.
Rosenbaum Santiago. Saunders.
18 Strabismus. Joseph Lang
19 Management of Strabismus and Amblyopia. A Practical Guide. Pratt
Johnson/Tillson.Thieme.
20 Eye muscle surgery. Andre Roth, Claude Speeg-Schatz. Taylor and
Francis. London, 2001.
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Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Introducción al Plan Nacional
para la prevención de ceguera por
Retinopatía del Prematuro
La retinopatía del prematuro es la principal causa de ceguera infantil en Latinoamérica. En el Ecuador, constituye en forma significativa
la primera causa de discapacidad visual en la población infantil. De
acuerdo a una investigación efectuada a inicios del año 2003 en las
dos escuelas para ciegos más importantes del país (Instituto Mariana
de Jesús en Quito y Escuela Municipal de Ciegos en Guayaquil) se
determinó que la Retinopatía del Prematuro era responsable por la
discapacidad visual de casi una cuarta parte de los niños que asistían
a esas instituciones.
Con el objetivo de disminuir la ceguera por Retinopatía del prematuro se constituyo un Comité Nacional para la prevención de Ceguera
por Retinopatía del Prematuro conformado por oftalmólogos, neonatólogos, especialistas en rehabilitación visual y representantes del
Ministerio de Salud Publica. Dicho Comité elaboro el Plan Nacional
para la prevención de Ceguera por Retinopatía del Prematuro donde
se establece cuales serán los criterios de screening para los neonatos
en Ecuador y se realizo una hoja de Protocolo de Screening que en
la actualidad se utiliza en la mayor parte de las unidades de neonatología del país.
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Anexos
Los lineamientos y recomendaciones a seguir, determinados por el
Comité Nacional para la prevención de la ceguera por ROP son los
siguientes:
1 Deben ser examinados todos los niños/as que pesen 1.900 gr. o
menos al nacer.
2 El primer examen debe hacerse a las 4 semanas de vida, como
limite máximo a las 6 semanas de vida.
3 El examen deberá ser realizado por un oftalmólogo entrenado en
la detección de retinopatía del prematuro, idealmente este examen
debe hacerse en la unidad de neonatología. El consultorio debe
oscurecerse para permitir una visualización adecuada del fondo del
ojo, cubriendo las ventanas y apagando las fuentes de luz.
4 Se requiere que una enfermera, auxiliar de enfermería, médico residente o tratante de la Unidad o Servicio de Neonatología, quien
deberá ser previamente capacitado para: llevar el registro de los
niños/as a examinar cada semana; colocar las gotas midriáticas de
la forma indicada; estar presente durante el examen para sujetar
al niño; y monitorizar su condición general. Deberá además encargarse de citar y coordinar los controles posteriores.
5 La dilatación pupilar se realizara con las gotas con las que cuente
el servicio, idealmente Cyclomidril, Tropicamida al 1% o Fenilefrina al 2.5%. Nunca utilizar Fenilefrina a mayores concentraciones
que 2.5% ni Ciclopentolato al 1% ya que resulta tóxico para los
neonatos. Se colocará una gota en cada ojo, manteniendo los
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
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párpados abiertos por unos segundos; se repite dos veces cada 5
a 10 minutos. Se deben secar bien los párpados después de administrar cada gota, para evitar la absorción del medicamento en
forma sistémica a través de la piel palpebral, que en los neonatos
es muy delgada.
El examen se realizará con oftalmoscopio binocular indirecto, al
menos 40 minutos después de colocada la primera gota. Se mantendrá la hendidura palpebral del neonato abierta con un blefarostato neonatal y se utilizará un identador escleral especial para
prematuros para poder observar la retina periférica. Es ideal que
tanto el blefarostato como el identador estén estériles, aunque
sino estériles por lo menos deberán estar desinfectados. Se utilizará
anestesia tópica en gotas durante el examen y la cornea se irrigara
durante el examen con suero fisiológico para evitar que se seque.
Los resultados se consignaran en la hoja de protocolo de examen,
que será utilizada a nivel nacional, con el fin de recopilar datos
para crear estadísticas nacionales.
De no existir signos de Retinopatía del prematuro, el seguimiento se hará cada dos semanas, hasta la vascularización completa
de la retina, hecho que generalmente ocurre en la semana 40
de gestación.
En caso de Retinopatía preumbral (Estadio I o II en zonas 2 o 3)
se realizara un control semanal hasta el umbral o regresión completa. En casos de Retinopatía preumbral en zona I el seguimiento
será cada 3 días.
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Anexos
10 En casos de Retinopatía umbral (Estadio III que afecte 5 horas retinales contiguas o 8 discontinuas) se efectuará el tratamiento a la
brevedad posible idealmente con fotocoagulacion láser o en su
defecto con crioterapia ya que esta última tiene menor efectividad
y deja mas secuelas a largo plazo.
11 Si es necesario el traslado para su tratamiento, este deberá ser
realizado bajo condiciones que aseguren la estabilidad homeostática del prematuro, lo contrario incide desfavorablemente en la
progresión de la retinopatía.
12 Es necesario contar con información respecto de esta enfermedad, para lo cual se deberá montar un sistema adecuado. Es necesario que las autoridades locales otorguen las facilidades del caso,
para que los oftalmólogos realicen su labor en este campo; es
importante que se les priorice horas laborables para este trabajo.
Además, es necesario que se trabaje con los padres de los niños
afectados con retinopatía del prematuro, a fin de que comprendan la gravedad de esta enfermedad y conseguir una asistencia
más oportuna a los controles.
Comite nacional de ROP:
hoja de protocolo de screening
HOSPITAL:
Apellidos y Nombres de la madre:
Fecha de Nacimiento:
|
Fecha del 1er Examen:
|
|
|
er
Edad en el 1 Examen:
Evolución ROP
Fecha
Grado de afectación
OD
Tratamiento
OI
Si requiere
Crio
Láser
Factores y patologías asociadas
Edad Gestacional:
Peso:
Oxigeno (días)
Apgar 1’:
Apgar 5’:
Estancia Hospitalaria (dias):
SI
NO
SI
Apnea
Sepsis
Enterocolitis Necrotizante
Anemia < 30%
Enf. de membrana Hialina
Anemia < 25%
Síndrome aspirativo
Policitemia + de 65%
Distress respiratorio (otros)
Hemorragia intracraneana
Exanguino transfusión
Transfusión (sangre o plasma)
Persistencia conducto arterioso
Bilirrubina total máxima (valor)
NO
Factores y patologías asociadas
Edad materna:
Tipo de parto (marcar)
Vaginal
Cesárea
Gesta:
SI
NO
SI
Ruptura prematura de
membranas (+ 6 horas)
Preclampsia
Sufrimiento fetal agudo
Otros:
Se recomienda control oftalmológico al alta?
NO
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Anexos
Red de referencia
Una de las principales dificultades que encuentra el médico no
oftalmólogo, especialmente aquellos que laboran en provincias
y alejados de centros urbanos que cuentan con estructuras de
salud desarrolladas, es la referencia de pacientes con patologías
oftalmológicas complejas. Muchas de estas patologías como las
leucocorias son verdaderas emergencias, que deben ser remitidas
al especialista en oftalmología a la brevedad posible, con el fin de
dar la mejor solución al problema. Es por ello que consideramos
de interés, agregar en esta guía una lista de instituciones
gubernamentales que cuentan con servicios de oftalmología y otras
instituciones no gubernamentales que han manifestado su intención
de colaborar con el Proyecto de Prevención de Ceguera Infantil, con
el fin de facilitar el proceso de referencia del paciente y asegurar su
oportuna atención.
Azuay
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
Av. 12 de abril y Arupos
Teléfonos: 072 882 100 • 072 883 409
Cotopaxi
HOSPITAL DE LATACUNGA
Av. Hermanas Páez y 2 de mayo
Teléfonos: 032 800 331 / 332 • 032 870 278 / 279
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Chimborazo
HOSPITAL DOCENTE DE RIOBAMBA
Av. Juan Félix Proaño y Chile s/n
Teléfonos: 032 948 790 / 792
El Oro
HOSPITAL TEOFILO DÁVILA
Buena Vista y Boyacá
Teléfono: 072 935 570
Guayas
Guayaquil
HOSPITAL PEDIÁTRICO ROBERTO GILBERT
Av. Robert Gilbert S/N y Nicasio Safady
Telefonos: 042 287 310 • 042 296 976
HOSPITAL LUIS VERNAZA
Julián Coronel y Escobedo
Teléfono: 042 560 300
HOSPITAL GUAYAQUIL DEL SUBURBIO
Teléfono: 042 843 484
153
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Anexos
HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
Quito y Gómez Rendón
Teléfono: 042 452 700
FUNDACIÓN VER ES VIVIR
Chiriboga 308 y Boyacá
Primer piso oficina 3
Teléfono: 252 2818
CENTRO OFTALMOLÓGICO ALTAVISION. Ciudadela Kennedy, Calle 7ma Oeste # 120 y Av. San Jorge.
Teléfono: 228 6080.
FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA ECUATORIANA - SOCIEDAD DE
BENEFICENCIA DE SEÑORAS DE GUAYAQUIL
Luís Urdaneta 211 y Baquerizo Moreno
Teléfono: 230 4099 Ext. 120
CENTRO DE DIAGNÓSTICO OCULAR
CLÍNICA KENNEDY SECCIÓN DELTA SOTANO OFIC. 12
Teléfonos: 239 1035 • 2391035 Celular: 099 280 056
UNIDAD OTALMOLÓGICA INTEGRADA
Av Roberto Gilbert y Nicasio Safady
Frente Hosp. Pediatrico Roberto Gilbert
Teléfono: 042 284 746
Milagro
CENTRO CRISTIANO DE SERVICIOS MÉDICOS
Ubicado en la Ciudadela Las Piñas,
Teléfonos: 297 1848 • 297 4816
Guía para la atención primaria oftalmológica infantil
Loja
FUNPRECELO (FUNDACIÓN PREVENCIÓN DE LA CEGUERA EN LOJA)
Calle 18 de Noviembre 13-55 y Lourdes
Teléfono: 072 571 758
HOSPITAL ISIDRO AYORA
Av. Universitaria e Iberoamérica
José Samaniego y Manuel Montero Valdivieso
Teléfono: 072 570 540
Pichincha
Quito
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
Av. Colombia s/n
Teléfonos: 223 0212 • 250 7919
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ
Ángel Ludeña s/n y Guerrero
Teléfonos: 259 8101 • 259 0371
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS
Chilibulo s/n y Enirque Garcés, Ciudadela 4 de diciembre
Teléfonos: 266 0252 • 266 7589
HOSPITAL BACA ORTIZ
Av. Colon y 6 de diciembre
Teléfonos: 222 0977 • 222 0979
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Anexos
CLÍNICA OFTÁLMICA
Dirección: Avenida Pérez Guerrero y Versalles 731
Teléfonos: 223 6684 • 2 250 5680 • 2 254 4610 • 2 254 4609
FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA DR. RAMIRO ALMEIDA FREILE
Av. 6 de Diciembre 117 y Sodiro
Teléfonos: 252 1197 • 252 1222
FUNDACIÓN ECUATORIANA VISTA PARA LOS CIEGOS.
Isabel La Católica 2437 y Madrid
Teléfonos: 255 3235
S.M. INSTITUTO DE LA VISIÓN
República E-6525 y Eloy Alfaro
Teléfonos: 222 8058 • 255 7676
FUNDACIÓN METROFRATERNIDAD
Calle Conclina B, N31-26 y San Gabriel.
(Frente al Hospital Metropolitano)
Teléfono: 254 6360
Tunguragua
HOSPITAL DE AMBATO
Av. Pasteur y Unidad Nacional
Teléfonos: 032 425 782 • 032 422 468
UNIDAD OFTALMOLÓGICA
Cevallos y Mera esq. Ed. Mutualista Ambato 6to piso
Teléfono: 282 8769
Auspiciado por:
SOCIEDAD
ECUATORIANA
DE OFTALMOLOGÍA