originales ¿Por qué es más frecuente el estreñimiento crónico en la

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originales
¿Por qué es más frecuente el estreñimiento
crónico en la mujer que en el hombre?
M. Bixquert Jiménez* y E. Pla Sanz**
*Prof. Titular de Patología y Clínica Médicas. Facultad de Medicina de Valencia. Jefe del Servicio
de Medicina Digestiva del Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. **Matrona del Servicio de
Obstetricia del Hospital La Fe. Valencia.
Bixquert Jiménez M, Pla Sanz E. WHY IS CHRONIC CONSTIPATION MORE FREQUENT IN THE WOMAN
THAN IN THE MAN?. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):17-22.
gos clínicos sugerentes de síndrome de intestino irritable (SII) o a trastornos psicológicos 3, 4.
INTRODUCCIÓN
Estreñimiento hace referencia a la defecación infrecuente, incompleta o dificultosa de heces secas y
escasas. Hay un concepto subjetivo de estreñimiento
y otro objetivo, consensuado internacionalmente (tabla
1). Con frecuencia la apreciación subjetiva y el concepto objetivo no coinciden, lo que explica las discordancias encontradas en cuanto a su importancia. Además
debe distinguirse el verdadero estreñimiento (recto vacío por ausencia de llegada fecal), de la disquecia o incapacidad para vaciar un recto lleno de heces, ya que
las causas pueden ser muy diferentes en ambos 1.
El estreñimiento puede ser agudo, transitorio o persistente, o crónico. A lo largo de todo el trabajo nos
referiremos exclusivamente a este último, el cual a su
vez puede deberse a un trastorno funcional secundario a una enfermedad sistémica (diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, amiloidosis, colagenosis,
porfiria), toma crónica de fármacos (anticolinérgicos,
ansiolíticos, antihipertensivos, diuréticos, analgésicos
opiáceos, etc.), o ser idiopático 2, 3. El estreñimiento
crónico habitual suele ser causado por malos hábitos
higiénico-dietéticos (escasa ingesta de fibra, poco consumo de agua o líquidos, y nulo ejercicio físico). El idiopático se divide en dos grandes grupos: a) el que se
debe a tránsito colónico lento (inercia colónica), forma
más severa, que se ve en pacientes jóvenes casi en
exclusiva del sexo femenino, y b) el que cursa con tránsito colónico normal, pudiendo asociarse o no a ras-
31
EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
CRÓNICO
Una amplia encuesta, propiciada por el Centro de
Información del Estreñimiento Duphar (CIDE) y realizada en un total de 15.000 ciudadanos de los cinco países más poblados de Europa occidental (Alemania,
Inglaterra, Italia, Francia y España), ha revelado que el
estreñimiento subjetivo afecta en nuestro país al 18,4%
de la población (cerca de 7,5 millones de personas),
lo que nos convierte en el segundo país de los encuestados, por detrás de Italia con el 21,5% de su población. De los españoles que se consideraron estreñidos el 72% eran mujeres, y el 35% consideraban su
padecimiento como crónico, lo que nos sitúa a la caTABLA 1
DEFINICIÓN OBJETIVA DE ESTREÑIMIENTO
1. La frecuencia defecatoria es inferior a 3 veces/semana.
2. El paciente hace esfuerzo defecatorio acusado en más
del 25% de las ocasiones.
3. Las heces son duras, secas, escasas (no necesariamente
«caprinas»).
4. El paciente aqueja sensación de defecación incompleta
en más del 25% de las veces.
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beza de los países encuestados. Aunque sólo el 25%
de los españoles «estreñidos» consulta al médico por
este problema, de nuevo somos el país europeo occidental que más busca ayuda médica para solventar
este síntoma 5. Estos datos coinciden con otros de la
Comunidad Valenciana, donde el 22% de los encuestados se consideraba estreñido, aunque esta proporción bajaba al 18% al emplear términos objetivos para definir el estreñimiento 6. El EC subjetivo fue más
de dos veces más frecuente en las mujeres que en
los hombres, pero si se consideraban criterios objetivos la proporción era casi el triple, y si se diferenciaba específicamente el EC obstructivo la tasa era tres
veces y media más frecuente en el sexo femenino.
La subjetividad del síntoma dificulta su análisis epidemiológico, por lo que es clave señalar si el estreñimiento ha sido definido según lo aprecia el paciente
o con criterios objetivos, por ejemplo Roma II para EC.
funcional 7, aunque. la mejor manera de evidenciarlo
sería según los tiempos de tránsito colónico (TTC), ya
que en los habitantes de los países industrializados el
75% de los marcadores radiopacos ingeridos serán
expelidos en menos de 4 días. El Grupo español para
Estudio de la Motilidad Digestiva ha demostrado que
el promedio de TTC en un grupo de 192 sujetos normales es de 31 ± 22 horas (26 ± 19 en el hombre, 39
± 29 en la mujer, p < 0,002), considerándose verdadero estreñimiento cuando estos tiempos sobrepasan
las 64 horas en el hombre y las 93 en la mujer 8. Como la medida del TTC implica la realización de radiografías de abdomen al cabo de 5 ó 7 dias de comenzar a ingerir marcadores radiopacos (20 cada día, tres
consecutivos), puede ser impractible en ciertas circunstancias, como el embarazo.
En todas las encuestas, en todos los ámbitos (población general, atención primaria, atención especializada) y en todos los países evaluados, el estreñimiento crónico es tres veces más común en las
mujeres que en los hombres, para cualquier grupo de
edad, y sea cual sea el nivel socioeconómico o educacional. También las mujeres que se consideran estreñidas consultan al médico dos veces más que los
hombres y manifiestan un uso más frecuente de laxantes 4. Las posibles razones que expliquen esto y
los rasgos diferenciales del estreñimiento en la mujer es lo que vamos a analizar a continuación.
CAUSAS Y RASGOS DIFERENCIALES DEL
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO EN LA MUJER
Siempre que evaluemos una paciente con síntomas gastrointestinales, se deben tener en cuenta tres
18
circunstancias 9: 1) la anatomía pélvica femenina; 2)
los factores fisiológicos relacionados con el ciclo menstrual y por tanto ciertos cambios hormonales, y 3) la
posibilidad de embarazo. De hecho lo primero que
nos planteamos es: ¿por qué circunstancias sufren
de estreñimiento más las mujeres? (tabla 2).
Este planteamiento no es exclusivamente académico. Si se lograra identificar un «retrato robot» del
paciente estreñido del sexo femenino, podría ser posible recomendar unas normas preventivas, así como
más ajustadamente conocer que debe hacer la mujer para combatir el problema. A ello se asocia el hecho conocido de que la inercia colónica, una forma
grave y refractaria al tratamiento del estreñimiento
crónico idiopático, se da casi exclusivamente en las
mujeres jóvenes, y también que los trastornos anorrectales obstructivos (disfunción del suelo pélvico)
que causan disquecia son mucho más frecuentes en
las mujeres maduras y de edad avanzada, sobre todo
en las que tienen antecedentes de multiparidad 3, 9.
Un estudio en población general hecho en los EEUU
de América mediante encuesta telefónica en más de
10.000 personas 10 ha demostrado que el 14,7% se
consideraba estreñida (45% durante más de 5 años),
subdivididos en: 4,6% funcional (idiopático), 2,1% forma de estreñimiento en el contexto del síndrome de
intestino irritable (SII), 4,6% disquecia y 3,4% combinación disquecia y rasgos de SII. En todos los subgrupos predominaba el sexo femenino, variando la relación mujer/hombre entre 1,65:1 para disquecia y 2,27:1,
para SII. Además la proporción de casos idiopáticos se
reducía progresivamente a partir de los 60 años, y el
subtipo relacionado con SII alcanzaba el acmé alrededor de los 35 años (sobre todo en las mujeres).
Un estudio australiano reciente que implicaba la encuesta vía postal de más de 42.000 mujeres 11 ha apreciado una notable tasa de prevalencia de estreñimiento y hemorroides a partir de los 45 años (fig. 1). En las
TABLA 2
ASPECTOS QUE PODRÍAN EXPLICAR QUE LAS
MUJERES SUFRAN ESTREÑIMIENTO CON MAYOR
FRECUENCIA QUE LOS HOMBRES
1. El embarazo, y sobre todo la multiparidad (que altera la
función del suelo de la pelvis).
2. Que sufran enfermedades digestivas que alteren la motilidad digestiva y sean más frecuentes en las mujeres
(por ejemplo, SII).
3. Antecedentes previos de cirugía ginecológica, singularmente histerectomía.
4. Depresión, ansiedad, factores psicológicos o psicosociales.
5. Posible influencia de la violencia doméstica.
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%
estreñimiento crónico
hemorroides
30
25
20
15
10
5
0
18-23 años
45-50 años
70-75 años
Fig. 1. La prevalencia del estreñimiento crónico (EC) y de
las hemorroides aumenta en las mujeres en relación con
la edad. Datos obtenidos mediante encuesta postal en
población general, más de 10.000 mujeres en cada uno de
los subgrupos etarios. Obsérvese un neto incremento a
partir de los 45 años, sobre todo de las hemorroides, y una
estabilización posterior. Ello parece implicar factores como
las consecuencias del embarazo y la cirugía ginecológica,
más que el propio envejecimiento.
mujeres más jóvenes el estreñimiento era algo más
frecuente entre aquellas que tenían más de dos hijos
(OR ajustado 1,43-1,46). En las mujeres maduras y ancianas entre el 18 y el 63% de las que habían sufrido
cirugía ginecológica, se consideraban estreñidas, y entre un tercio de las jóvenes y la mitad de las más añosas habían consultado al médico por este problema.
A continuación vamos a analizar la información disponible acerca de las causas y mecanismos que hacen más prevalente el estreñimiento crónico en el sexo femenino, desarrollando el esquema de la tabla 2.
Otro estudio mucho más reciente, español 13, realizado en atención primaria mediante entrevista a 583
gestantes en diversos momentos de su gestación y
en el postparto, ha revelado que entre 25-30% de las
embarazadas se consideran estreñidas y que apenas
un tercio mejora tras el parto. Adicionalmente las hemorroides aumentan desde el 8% en el primer trimestre hasta el 53,3% en el postparto.
¿A que se debe el estreñimiento en la gestante?
Los posibles factores que causan estreñimiento en
la embarazada se indican en la tabla 3, y los desarrollamos a continuación. En 1982 Wald et al14 determinaron el tiempo de tránsito gastrointestinal, mediante la administración oral de lactulosa y la medida
del incremento de H2 en el aliento, al mismo tiempo
que el aumento de los esteroides sexuales en 15 embarazadas durante el tercer trimestre, y 4-6 semanas
después del parto. El tiempo de tránsito estuvo significativamente prolongado en el trimestre final de la
gestación, cuando los niveles de estradiol y progesterona estaban elevados y todo ello volvió a la normalidad tras el parto. Datos similares fueron comprobados por Lawson et al15, quienes señalan que los
cambios de la motilidad intestinal durante el embarazo ocurren a lo largo de todo el tracto digestivo y
que se deben a las modificaciones hormonales, no
pudiendo achacarse a los efectos mecánicos del útero grávido.
Por otra parte Christofides et al 16 comprobaron que
en las mujeres embarazadas los niveles de motilina
en plasma estaban reducidos en ayunas y había una
escasa respuesta tras una sobrecarga oral de glucosa o una comida mixta; estos niveles volvían a la normalidad a la semana después del parto. Se supone
TABLA 3
Posibles factores que causan estreñimiento en
la mujer embarazada
Hace 30 años un estudio israelita 12 puso de manifiesto en un grupo de 1.000 embarazadas que sólo el
11% indicaban una reducción de su frecuencia defecatoria anterior, en un 55% no había cambios y en un
34% notaban aumento de la frecuencia defecatoria en
relación al hábito normal. Del 11% de embarazadas
que se consideraron estreñidas sólo el 1,5% requirieron tratamiento con laxantes. Ello vendría a significar
que aunque entre un cuarto y un tercio de las gestantes aquejan estreñimiento, la mayoría ya lo eran antes
de estar embarazadas y por tanto el propio embarazo
tendría escaso influjo en la presentación del síntoma.
33
FACTORES RESPONSABLES DE ESTREÑIMIENTO EN
LA MUJER GESTANTE
1. Cambios conductuales:
– Menor ingesta de líquidos por náuseas y vómitos.
– Disminución de ingesta de fibra.
– Reducción de la movilidad física.
2. Hipomotilidad intestinal:
– Aumento niveles de estrógenos y progesterona.
– Disminución de niveles plasmáticos de motilina.
– Hipotiroidismo larvado.
3. Fenómenos compresivos: compresión del rectosigma
por útero grávido.
4. Fenómenos obstructivos: dolor al defecar por hemorroides o fisura.
5. ¿Aumento reabsorción colónica de agua y sodio?, debido al aumento de los esteroides sexuales femeninos.
6. ¿Tratamiento con suplementos de calcio o hierro?
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que esta disminución de la motilina se relaciona con
el aumento de progesterona.
Finalmente otro aspecto que debería tenerse en
cuenta es la posibilidad de un hipotiroidismo larvado
en la gestante 17, especialmente en el tercer trimestre, porque aunque esta circunstancia no es muy frecuente en el embarazo, debería saberse su posibilidad para identificarla precozmente, ya que durante
la gestación las necesidades de tiroxina están aumentadas, y sus consecuencias, además del estreñimiento pueden ser graves tanto para la madre como para el feto.
Aunque no puede despreciarse el posible efecto
de los suplementos de calcio o de hierro administrados durante el embarazo en la responsabilidad del estreñimiento de la gestante, la realidad es que esto ha
sido poco evaluado de forma adecuada. Un estudio
prospectivo realizado por enfermería 18 ha comprobado que la administración oral de sales de hierro es
bastante bien tolerada y sólo un 2% de las mujeres
se quejaban de efectos secundarios, entre ellos náusea, dispepsia o estreñimiento.
El estreñimiento en la gestante, multifactorial, no
suele requerir una evaluación extensa, y caso de presentarse en la mayoría de las mujeres se resuelve con
el aumento de la ingesta de fibra y de consumo de líquidos 9, o como mucho con la toma de suplementos
de fibra soluble como psillium (plantago ovata), o lactulosa, laxante osmótico que es un disacárido no absorbible, y que no pasa a la leche materna por lo que
puede administrarse incluso después del parto en las
mujeres lactantes. Otros laxantes han sido poco evaluados, pero específicamente el bisacodilo no es seguro para el feto.
Otros factores que pueden explicar el
estreñimiento en la mujer
La tasa de estreñimiento tras histerectomía se ha
estimado alrededor del 30%, de las cuales un tercio
son formas ex novo 19, siendo en un 10% casos crónicos graves 20. Un estudio retrospectivo realizado en casi 600 pacientes intervenidas (colecistectomía o histerectomía) ha encontrado tres veces más casos de
estreñimiento postoperatorio en las mujeres histerectomizadas que en las colecistectomizadas 21. La cirugía
pelviana parece ser, pues, un claro factor de riesgo de
sufrir estreñimiento crónico. En cambio la vía de abordaje quirúrgico (vaginal o abdominal) o el tipo de histerectomía (simple o ampliada), no parece jugar ningún
papel en el desarrollo del trastorno. Ningún estudio
prospectivo ha sido capaz de encontrar correlación sig-
20
nificativa entre el estreñimiento postoperatorio y las
anomalías manométricas de la motilidad colónica o rectoanal22, por lo que algunos autores se inclinan a pensar en otras consecuencias de la histerectomía, sean
las alteraciones psicológicas o psicosociales (causas
por sí mismas de estreñimiento crónico), o bien las de
la sensibilidad perineal, del mismo modo que tras este tipo de intervención son posibles las alteraciones
urinarias sensitivas del tipo de la polaquiuria, suponiendo que la histerectomía reduce significativamente la percepción al llenado rectal e invalidando el deseo de defecar.
La revisión técnica de la AGA del año 2000 acerca
del estreñimiento 23, ha identificado entre los factores
de riesgo de padecerlo la depresión y el abuso físico,
psicológico y sexual, sobre todo en el colectivo femenino. Esto se ha basado fundamentalmente en los trabajos de Drossman et al 24, quienes han señalado así
mismo que el antecedente infantil de abuso físico o
sexual es más frecuente entre los pacientes que padecen SII en su vida adulta. En un sentido similar Coker et al 25 entrevistaron entre 1997 y 1999 a 1.152 mujeres de edades entre 18 y 65 años en Atención Primaria,
investigando específicamente la prevalencia de la violencia doméstica y sus consecuencias físicas y psicológicas. Un 46% de las mujeres reconocieron haber
sufrido violencia, 14% sólo psicológica, 32% física. En
el subgrupo de mujeres sometido a la violencia de sus
parejas masculinas, fuera del tipo que fuera, se encontró un riesgo relativo (RR) de sufrir dolor crónico de
1,91, cefalalgias de 2,95, tartamudeo de 2,31, colon
espástico de 3,62 y estreñimiento de 1,3. Es decir, en
las mujeres sometidas a violencia doméstica hay un
incremento cierto del riesgo de sufrir estreñimiento y
sobre todo colopatía espástica (que a su vez puede causar estreñimiento funcional).
Se ha señalado que el estreñimiento refractario en
las mujeres está relacionado a menudo con factores
psicológicos o psicosociales. En este sentido Dykes
et al 26 han evaluado de forma prospectiva 28 pacientes, todos del sexo femenino, que fueron remitidas
para tratamiento mediante técnicas de biofeedback,
12 de las cuales tenían un TTC lento y 16 normal, con
una media de 38,2 años y un promedio de duración
de los síntomas de 17,5 años. Los autores hallaron
que entre el 61-64% tenían un trastorno afectivo actual, o lo tuvieron previo (sobre todo el subgrupo de
TTC normal); los investigadores sugerían que los pacientes con estreñimiento crónico refractario, que fueran remitidos para tratamiento mediante biofeedback
(o cirugía), deberían tener previamente hecho un completo estudio psicológico. En cambio no fueron capaces de encontrar una tasa significativa de antece-
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dentes de abuso físico o sexual en la infancia en este grupo de pacientes, al contrario de lo que suele ser
«dogma» en los estudios estadounidenses.
A MODO DE CONCLUSIÓN FINAL
La pregunta que podemos hacernos ahora es: ¿podemos elaborar un retrato robot en las mujeres afectas de estreñimiento crónico, que identifique factores de riesgo y sirva por tanto para elaborar normas
de actuación preventivas o curativas? Desconocemos
si ello es posible en la población general, pero tenemos algunas respuestas en el ámbito de la Atención
Primaria de nuestra Sanidad, tal y como expondremos a continuación.
Un estudio prospectivo caso-control llevado a cabo
en Atención Primaria durante el primer semestre de
1999 (657 pacientes con estreñimiento crónico, 812
controles de la misma consulta), identificó que el 73,1%
de los pacientes estreñidos y el 47% del grupo control
eran del sexo femenino 27. Entre las mujeres se identificaron los siguientes factores de riesgo para el estreñimiento: 1) edad avanzada; 2) resistirse a defecar fuera de casa («negligencia a la llamada»); 3) beber menos
de 4 vasos de agua al día; 4) tomar fruta menos de una
vez al día, y 5) llevar una vida sedentaria, lo que a grandes rasgos coincide con lo conocido. En cambio en el
mismo estudio se apreció que la ingesta regular de suplementos de fibra dietética no era capaz de revertir el
problema, quizá porque no se asociaba a aumento de
la ingesta de líquidos o a mayor ejercicio físico. Supera a este trabajo el que comentemos ahora las pautas
de actuación en el campo de la promoción de la Salud
y prevención de la enfermedad, en referencia al estreñimiento crónico idiopático, que deberían recomendarse a las mujeres, pero este parece un buen
punto de partida en la conducta de evitación del estreñimiento en el subgrupo femenino de la población.
Correspondencia:
Dr. Miguel Bixquert
Avda. de Campanar, 37, pta. 12
46009 Valencia
E-mail: [email protected]
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