vulvovaginitis - ESE Salud Pereira

VULVOVAGINITIS
A. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
1. DEFINICIÓN:
Secreción de flujo anómalo e irritante, maloliente o no, que produce
malestar local (picor o quemazón) y que se puede acompañar de
disuria y/o dispareunia.
La vulvo vaginitis es el problema ginecológico más frecuente de las
consultas de atención primaria.
2. ETIOLOGÍA:
El 90% de las mujeres con sintomatología padecen una infección de
las enumeradas en la tabla siguiente:
VAGINOSIS MÁS FRECUENTES Y ETIOLOGÍA
a. CANDIDIASIS
b. VAGINOSIS BACTERIANA
c. TRICOMONAS
• Generalmente Cándida Albicans.
•
•
•
•
Gardnerella vaginalis 95%.
Mobiluncus.
Mycoplasma hominis.
Peptostreptococcus.
• Tricomonas vaginalis.
El otro 10% sufre otros trastornos: Infecciones de Transmisión Sexual
(ITS), atrofia vaginal, alergias e irritación química.
125
3. FACTORES DE RIESGO:
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO SEGÚN ETIOLOGÍA
CANDIDIASIS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gestación.
Anticonceptivos orales.
Diabetes.
Antibióticos.
Ropa ajustada, nylon.
Sustancias de uso
íntimo.
Alergias locales.
Frecuencia del coito.
Alteraciones del
sistema inmunitario.
Enfermedades
sistémicas crónicas.
TRICOMONAS
• Promiscuidad.
• Historia de ITS.*
• El no uso de
métodos
anticonceptivos
de barrera.
• DIU.*
• Cigarrillo.
(*) ITS: Infecciones de Transmisión Sexual.
(**) DIU: Dispositivo Intrauterino.
126
VAGINOSIS
BACTERIANA
• Múltiples parejas.
• Incidencia.
especialmente
elevada en
lesbianas.
• Inicio temprano de
relaciones
sexuales.
• DIU. **
• Embarazo.
B. DIAGNÓSTICO:
1. ASPECTOS IIMPORTANTES EN LA ANAMNESIS
¿Cómo son las molestias?
Escozor, picor, cambios del flujo:
aspecto, color, cantidad, olor.
¿Dónde? y ¿Desde cuándo?
Vulva, vagina.
Relación con algún hecho,
Fases del ciclo, actividad coital y
evolución en el tiempo.
relaciones de pareja.
Edad.
Las mujeres jóvenes son más
vulnerables a las clamidias.
Anticoncepción.
Anticonceptivos orales, DIU*,
diafragmas, espermicidas.
Patología concomitante.
Uretrocele, cistocele, prolapso uterino,
rectocele, prolapso vaginal, desgarros
perineales crónicos, fístulas, diabetes
mellitus, anemia, embarazo.
Uso de antibióticos o
Esteroides, quimioterapia, etc.
fármacos inmunosupresores
Coexistencia de molestias
Descartar uretritis por gonococo o
urinarias.
clamidias.
Hábitos higiénicos y
Lavados vaginales, “hiper limpieza”,
dietéticos.
malos hábitos dietéticos.
Estrés.
(*) DIU: Dispositivo Intrauterino.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2. EXAMEN FÍSICO:
Palpación de ganglios inguinales.
Inspección de la uretra.
Palpación glándulas de Bartholino.
Inspección de vello púbico, vulva e introito vulvar: El eritema e
irritación en labios menores puede ser por hongos, bacterias, virus o
protozoos.
Observar la vagina: Búsqueda de aspecto inflamatorio, flujo,
secreciones anómalas. Si se cree necesario tacto vaginal bimanual.
Observar el flujo.
127
Cuadro clínico
Generalidades
3. CARACTERÍSTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO SEGÚN
ETIOLOGÍA
CANDIDIASIS
Si apareciese
gran cantidad
de leucocitos
en el frotis
vaginal habría
que sospechar
una infección
mixta.
Prurito vulvar
intenso
Dolor
Irritación vulvo
vaginal.
Quemazón.
Dispareunia.
Disuria externa.
Edemas.
Lesiones de
rascado.
4.
TRICOMONAS
Se adquiere por
contacto sexual,
30% de los casos se
asocia a otras ITS.
Asociada a ruptura
de membranas y
parto pretérmino.
Algunas mujeres
tienen mínimo o
ningún síntoma.
El 50% de las
pacientes son
asintomáticas.
En un 25% de las
mujeres se evidencia
el clásico cérvix en
fresa.
Dispareunia, disuria.
Eritema vaginal.
Leucorrea maloliente.
CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO Y SU ETIOLOGÍA
Cantidad
Color
Consistencia
CANDIDIASIS
Escasa
Moderada.
Blanco
Amarillento.
Grumoso.
Indiferente.
Olor
VAGINOSIS BACT.
Alteración en la flora
bacteriana de la vagina.
Es incierto afirmar que
sea una ITS.
Asociado a bajo peso al
nacer, parto prematuro,
endometritis postparto,
RPMO, corioamnionitis,
infección post-cesárea de
la herida.
De un tercio a tres
cuartos de las mujeres
son asintomáticas.
Asociada a: Cervicitis
muco purulenta,
infecciones urinarias de
repetición, endometritis
no puerperal,
celulitis de la cúpula
vaginal y EPI.
TRICOMONAS
Aumentada.
VAGINOSIS B.
Moderada.
Amarillo
Verdoso.
Espumoso.
Homogéneo.
Maloliente.
(Puede tener
olor a aminas).
Blanco
grisáceo.
Adherente.
128
Maloliente
(A pescado).
5. PARACLÍNICOS:
a. Realizar o no frotis vaginal:
• Existe controversia.
• Según algunos autores es imprescindible realizar un estudio
con microscopía óptica, medición del pH y test de aminas
(KOH).
• Otros defienden el tratamiento empírico en mujeres con
claros síntomas de vaginitis sin realizar más pruebas.
b. Indicaciones de frotis vaginal:
• Consulta por el mismo cuadro clínico.
• No respuesta al tratamiento inicial.
• Síntomas clínicos inespecíficos.
• Embarazadas.
c. Cultivo: Existe acuerdo en que en casos rebeldes a los
tratamientos habituales debe realizarse un cultivo.
6. FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO:
SECRECIÓN VAGINAL ANORMAL
SE VEN
ESPORAS O
HIFAS CON
SUERO O
KOH
PH < 4.5
CANDIDIASIS
CUMPLE 3 DE LOS 4
CRITERIOS DE AMSEL
1. SECRECIÓN HOMOGENEA
AUMENTADA.
2. PH > 4.5.
3. OLOR A AMINAS ANTES O
DESPUÉS DE INSTILARLE
KOH.
4. 20 % O MÁS DE CÉLULAS
CLAVE-GUÍA EN EL FROTIS.
VAGINOSIS BACTERIANA
GARDNERELLA
129
SE VISUALIZAN
TRICOMONAS
CON SUERO
FISIOLÓGICO.
PH > 5.
TRICOMONAS
C. MANEJO:
1. CANDIDIASIS:
a. Regímenes recomendados - Agentes intra vaginales
NOMBRE
PRESENTACIÓN
DOSIS
Crema al 1%.
Un aplicador C/24 Horas 7-14 días.
Tab. vaginal x 100 1 tab. C/24 Horas x 7 días.
Clotrimazol
mg.
2 tab. C/24 Horas x 3 días.
Comp. x 500.
Dosis única.
Comp. x 200.
1 comp. C/24 Horas x 3 días.
Crema 2%.
Un aplicador C/24 Horas x 7 días.
Miconazol
Óvulo x 100 mg.
1 óvulo C/24 Horas x 7 días.
Óvulo x 400 mg.
1 óvulo C/24 Horas x 3 días.
Óvulos x 100,000
1 óvulo C/24 Horas x 14 días.
Nistatina
UI.
Ungüento 6.5%.
Dosis única.
Tioconazol
Tab. x 100 mg.
1 tab. C/24 Horas x 3 días.
Crema 2 %.
1 aplicador C/24 Horas x 3 días.
Crema 0.8%.
1 aplicador C/24 Horas x 3 días.
Terconazol
Óvulo x 80 mg.
1 óvulo C/24 Horas x 3 días.
Óvulos x 600 mg.
Dosis única.
Isoconazol
Crema al 1%.
1 aplicador C/24 Horas x 7 días.
Fluconazol
Ketoconazol
Itraconazol
b. Agentes Orales
Tab. x 150 mg.
Dosis única
Tab. x 200 mg.
400 mg C/24 Horas x 5 días.
200 mg C/12 Horas x 1 día.
Cap. x 100.
200mg C/24 Horas x 3 días.
c. Consideraciones respecto a terapia contra candidiasis:
• Los derivados azoles tópicos son más eficaces que la
nistatina.
• Todos los imidazoles tópicos tienen tasas de actividad y
resistencia similar, por ello la selección debe hacerse con
base en la forma farmacéutica que se requiera y costo.
130
•
•
•
•
•
•
Agentes tópicos son los que usaremos con mayor frecuencia
en el tratamiento inicial.
La vía oral se reserva para infecciones recurrentes,
severas o que no toleran medicamentos tópicos.
Se tiende a usar tratamientos con dosis progresivamente
crecientes en regímenes terapéuticos de una sola dosis.
Es recomendable el uso en monodosis en pacientes con
episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada.
No existen pruebas de que sea beneficioso tratar al
compañero sexual (sólo si presenta balanitis y se efectúa
tratamiento tópico).
En la embarazada está indicado el tratamiento tópico 1 ó 2
semanas.
d. Candidiasis crónicas y recurrentes (4 ó más episodios/año):
MANEJO DE CANDIDIASIS CRÓNICA Y RECURRENTE
• Controlar los factores predisponentes.
• Descartar enfermedades subyacentes como la diabetes.
• Podría ser recomendable el tratamiento al
aunque sólo un 20% está infectado.
compañero sexual,
• Tomar cultivo vaginal.
• Cada episodio individual causado por la C. Albicans responde bien a
la terapia con Azoles oral o tópica de corta duración.
• Sin embargo, para mantener control clínico y micológico, los
especialistas recomiendan una duración más larga de la terapia
inicial (14 días la terapia tópica o 150mg de Fluconazol oral que
se repite en 3 días) antes de iniciar un régimen profiláctico.
131
ESQUEMAS PROFILÁCTICOS DURANTE 6 MESES PARA EVITAR
FUTURAS RECIDIVAS.
(El 30% - 40% tendrán enfermedad recurrente a pesar de profilaxis).
•
*Ketoconazol 100 mg/día.
•
Clotrimazol: Un óvulo vaginal x 500 mg semanalmente.
•
Fluconazol: 150 mg x semana.
•
Itraconazol:
ƒ 100 mg x día.
ƒ 400 mg al mes.
ƒ 200 mg/día orales durante 3 días a partir del 2º día del ciclo.
(*)Pacientes que reciben ketoconazol por tiempo prolongado deben ser
monitorizados por el riesgo de toxicidad.
e. Vulvo vaginitis severa:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS
CANDIDIÁSICA SEVERA
DIAGNÓSTICO:
Eritema, edema, excoriación, y fisuras.
TRATAMIENTO:
• Tratamiento tópico con azoles x 7-14 días ó
• 150 mg oral de fluconazol en 2 dosis secuenciales
(segunda dosis 72 horas después de la dosis inicial).
El tratamiento óptimo para la vulvo vaginitis que no es producida
por Cándida Albicans sigue siendo desconocido.
TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS SEVERA NO CANDIDIÁSICA
•
Se recomienda como primera línea: Un derivado imidazol x 7-14
días (no fluconazol). Si hay recaída remitir a especialista.
•
Otros regímenes recomendados son :
ƒ Ácido bórico de 600 mg una cápsula de gelatina intra vaginal
durante 6 semanas.
ƒ Flucitosina tópica al 4%.
Ante recurrencias un régimen de mantenimiento con óvulos de
nistatina x 100.000 unidades diarias es recomendado.
132
Las mujeres con condiciones médicas debilitantes (por ejemplo
diabetes incontrolada o que reciben el tratamiento con
corticoesteroides) no responden a las terapias a corto plazo.
2. VAGINOSIS BACTERIANA
NOMBRE
Metronidazol
Metronidazol
Clindamicina
Metronidazol
Clindamicina
Clindamicina
a. Regímenes recomendados:
PRESENTACIÓN
DOSIS
Tab. x 500 mg.
C/12 Horas X 7 días –oral.
Un aplicador C/24 Horas X
Gel al 0.75%.
5 días intra vaginal.
Un aplicador C/24 Horas x
Crema al 2%.
7 días intra vaginal.
b. Regímenes alternativos:
Tab. x 500 mg.
2 g. oral dosis única.
Cap. x 300 mg.
C/12 Horas X 7 días –oral.
C/24 Horas x 3 días - intra
Óvulos x 100 mg.
vaginal.
c. Regímenes recomendados orales durante el embarazo
Tab. x 250 mg.
C/8 Horas X 7 días.
Metronidazol
Cap. x 300 mg.
C/12 Horas X 7 días.
Clindamicina
Cap. x 500 mg.
C/12 Horas X 7 días.
Cefadroxilo
d. Consideraciones respecto a terapia contra Vaginosis
bacteriana:
• El tratamiento está indicado en mujeres sintomáticas o que
van a ser sometidas a una maniobra invasiva (inserción de
DIU o histeroscopia).
• Los regímenes recomendados del metronidazol (gel y oral)
son igualmente eficaces.
• Los regímenes alternativos tienen eficacia más baja
(estudios recientes no encontraron diferencias significativas
entre los óvulos y crema de Clindamicina).
• No se recomienda el tratamiento rutinario de la pareja.
133
•
•
•
•
Todas
las
mujeres
embarazadas
sintomáticas
y
asintomáticas de alto riesgo (con antecedentes de parto
pretérmino) deben ser tratadas.
Los datos existentes no apoyan el uso de agentes tópicos
durante embarazo.
Múltiples estudios y los meta-análisis no han demostrado una
asociación consistente entre el uso del Metronidazol durante
embarazo y los efectos teratogénicos o mutagénicos en los
recién nacidos (se recomienda no usarlos en el primer
trimestre del embarazo).
Pacientes con el VIH deben recibir el mismo régimen de
tratamiento que los que son VIH-NEGATIVOS.
3. TRICOMONIASIS
NOMBRE
Metronidazol
a. Régimen recomendado:
PRESENTACIÓN
DOSIS
Tab. x 500 mg.
2 g dosis única – oral.
Metronidazol
b. Régimen Alternativo:
Tab. x 500 mg.
C/12 Horas x 7 días- oral.
c. Régimen recomendado durante el embarazo:
Tab. x 500 mg.
2 g dosis única –oral
Metronidazol
1 C/24 Horas x 7 días (se
debe complementar después
Óvulos x 100 mg.
Clotrimazol
con tratamiento oral de
Metronidazol.
d. Consideraciones respecto a terapia contra tricomoniasis:
• La pareja debe recibir tratamiento.
• En caso de recurrencia (siempre averiguar por reinfestación
por el compañero sexual) se puede dar el régimen
alternativo:
Metronidazol 500 mg C/12 Horas x 7 días
ó 2 g C/24 Horas x 3-5 días.
Tratamiento similar para la pareja.
134
•
•
•
Los pacientes con la infección documentada que no
responden al régimen de tratamiento y que no han sido
reinfectadas deben ser manejados en la consulta con un
especialista.
La evaluación de tales casos debe incluir idealmente la
determinación de la susceptibilidad de T. vaginalis al
Metronidazol.
Los pacientes que tienen tricomoniasis y también VIH reciben
el mismo régimen de tratamiento que los que son VIHNEGATIVOS.
4. RECOMENDACIONES GENERALES:
HÁBITOS PERSONALES RECOMENDADOS E INSTRUCCIONES
•
Se evitará el uso de jabones y/o si se usan serán de ph ácido para
no alterar más el ecosistema vaginal.
•
Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón, lo que permite
mayor ventilación de la zona y evita la humedad.
•
Limpiar siempre el área genital de adelante hacia atrás después de
la defecación.
•
Evitar tampones, duchas vaginales, papel o toallas higiénicas
perfumadas o de colores.
•
Abstinencia sexual durante el tratamiento.
•
Educación adecuada sobre el uso de cremas y óvulos vaginales.
•
Lavado adecuado de las manos antes y después de cualquier aseo
vaginal.
•
Tratamiento adecuado del compañero sexual cuando es necesario.
•
En ocasiones, sobre todo en los casos de vaginitis por tricomonas
se recomienda el uso del condón por 1-2 semanas post-tratamiento.
135
Bibliografía:
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