EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD: UNA VISIÓN GLOBAL Joan Benach y Carles Muntaner con Orielle Solar, Vilma Santana y Michael Quinlan y la Employment Conditions Network Grup de Recerca de Desigualtats en Salut Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET), Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, España Lawrence Bloomberg Faculty of Nursing, Dalla Lana School of Public Health and Department of Psychiatry, School of Medicine, University of Toronto, Canadá Ministerio de Salud, Secretaría Técnica de Determinantes Sociales de la Salud / Escuela de Salud pública, Universidad Mayor, Chile Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Brasil School of Organisation and Management, University of New South Wales, Australia / Work and Health Research Team, Faculty of Health Sciences, University of Sydney, Australia / Business School, Middlesex University, Reino Unido i EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL ii GRUPO CENTRAL* Carlos H. Alvarado, Francisco Armada, Joan Benach, Antía Castedo, Yucel Demiral, Chamberlain Diala, Magdalena Echeverría, Gerry Eijkemans, Sharon Friel, Anne Hammarström, Mary Haour-Knipe, Marco António Gomes Pérez, Carles Muntaner, Shengli Niu, Michael Quinlan, Javier Ramos, Hernán Sandoval, Vilma Santana, Atanu Sarkar, Amit Sen Gupta, Meera Sethi, Orielle Solar, Walter Varillas, Laurent Vogel, Mariana Wagner * Participantes en la red EMCONET de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud GRUPO REDACCIÓN Marcelo Amable, Paula Ballell, Françoise Barten, Joan Benach, Maria Buxó Pujolràs, Antía Castedo, Tarani Chandola, Haejoo Chung, Carlos E. Delclós GómezMorán, Yucel Demiral, Gerry Eijkemans, Fernando G. Benavides, Anne Hammarström, Jenny Head, Paul Landsbergis, Katherine Lippel, Davide Malmusi, José Miguel Martínez, Carles Muntaner, Vanessa Puig Barrachina, Michael Quinlan, Javier Ramos, Vilma Santana, Atanu Sarkar, Orielle Solar, Christophe Vanroelen, Rosalba Velázquez, Montse Vergara Duarte OTROS PARTICIPANTES Veáse lista completa de autorías al final del libro iii EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Los autores y las autoras agradecen la contribución financiera de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de su Departamento de Ética, equidad de comercio y derechos humanos, para la impresión de esta publicación. Esta publicación ha sido realizada de forma totalmente independiente de la OMS, y en modo alguno refleja las opiniones, decisiones o políticas de la OMS. La publicación de este libro ha sido también posible gracias a la financiación de las siguientes instituciones: la Universitat Pompeu Fabra (UPF), la Cátedra UNESCO de la UPF, el grupo CIP Ecosocial, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) en Colombia y Bolivia, la Cátedra UAH-Fundación ICO de Análisis de Políticas Sanitarias, el Ayuntamiento de Barcelona y al ingente trabajo realizado por el Grup de Recerca de Desigualtats en Salut-Red de Condiciones de Empleo (GREDSEMCONET) de la UPF. Parte de las fotos que contiene este libro han sido cedidas con autorización condicional y derechos de autor por parte de la librería fotográfica de la Oficina Internacional del Trabajo. Estas fotos tienen copyright y permanecen bajo la propiedad total de la Organización Internacional del Trabajo. Primera edición, julio de 2010 © los autores, 2010 © de esta edición: Icaria Editorial, S. A. © de las fotos: Organización Internacional del Trabajo, Shutterstock®Images, Antonio Rosa, Gabriel Brau, Marc Schenker, Pedro Mayor y Joan Benach La reproducción total o parcial de esta obra mediante cualquier procedimiento, incluidas la reprografía y el tratamiento informático, está rigurosamente prohibida sin la autorización de los propietarios del copyright, y estará sometida a las sanciones establecidas por la ley. Publicado también en inglés con el título: Employment, work and health inequalities: A global perspective Traducción: María José Aubet y Antía Castedo Supervisión de la edición: Montse Vergara Duarte y Joan Benach Diseño de la portada: Bernat Oliveres y María Carbó Composición y maquetación del libro: Esther Español, Debby Bruers y Mónica Brualla ISBN: 978-84-9888-238-4 Depósito legal: Impresión: Producción y Creación Integral Gráfica, S. L. Impreso en España - Printed in Spain Distribución en España: Icaria Editorial, S. A. [http://www.icariaeditorial.com] Distribución en América Latina: Herder Editorial, S. L. [http://www.herdereditorial.com] iv Agradecimientos Este libro es el resultado del trabajo realizado durante más de cuatro años por la Red de Condiciones de Empleo (EMCONET) como parte de la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Queremos dar las gracias al gran número de participantes que, con su contribución, han hecho posible asumir el reto de este gran esfuerzo colectivo. Estamos agradecidos a Samuel Noh, Hani Serag, Sarah Simpson, y especialmente a Jeanette Vega, por su valioso apoyo. También damos las gracias por su ayuda a Daniel Ernesto Albrecht Alba, Jaime Breilh, Duncan Campbell, Donald Cole, Sharon Cooper, Carlos Dora, Tim Evans, Tanja Houweling, Ivan Ivanov, Sherman James, Francie Lund, Seiji Machida, Michael Marmot, Ndioro Ndiaye , Papa Ndiaye, Peter Orris, Mustafa Hakki Ozel, María Neira, César Parra, Ritu Sadana, Anand Sivasankara Kurup, Valentina Stoevska, Sebastián Taylor, Nicole Valentine, Eugenio Villar, Sylvester Young y Alec Irwin. También agradecemos a Yogan Pillay, Jorma Rantanen y Marty Chen, sus valiosas sugerencias al revisar el informe de 2007 realizado por EMCONET para la CDSS . Damos las gracias a Jorge Riechmann, por su ayuda como traductor del texto de John Berger. También estamos agradecidos a todos los miembros del Centro de Investigación en Salud Laboral (CISAL) por su apoyo y especialmente a Montserrat Fernández, Marta Arbizu y Montserrat Vilà por su asistencia administrativa y a Cristina Hernández, Clara Drudis y la Secretaria de Formació i Cultura de Comissions Obreres de Catalunya por su ayuda en la búsqueda de fotografías. También damos las gracias a los fotógrafos Antonio Rosa, Gabriel Brau, Pedro Mayor y Marc Schenker y a la Organización Internacional del Trabajo, por su contribución con sus fotografías. Por último, agradecemos especialmente la ayuda y apoyo a los trabajadores y trabajadoras, que con sus experiencias y opiniones, han contribuido a hacer posible este libro. El trabajo de uno de los coordinadores (Joan Benach) fue parcialmente financiado por una beca (Salvador de Madariaga, PR2006-0203) del Ministerio de Educación y Ciencia de España. Alejandra Vives fue parcialmente financiada por el Programa AlBan, Alto Nivel de la Unión Europea para el Programa de Becas de América Latina, nº E06D103150CLALBAN Programa de becas. Montse Vergara Duarte, Vanessa Puig Barrachina y José Miguel Martínez fueron parcialmente financiados por el CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España. v EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Contenidos Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .viii Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xxii 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 2. Empleo justo, condiciones de empleo y ejes de desigualdad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 3. El proceso de generación de conocimiento . . . . . . . . . . . . . . .23 3.1. Métodos y estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 3.2. Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 4. Modelo teórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 4.1. Modelo macroestructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 4.2. Modelo microestructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 5. Una perspectiva histórica de los mercados de trabajo . . . . . .41 5.1. Países ricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 5.2. Países pobres y de renta media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 6. Mercados de trabajo y estados del bienestar: una perspectiva de país . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 6.1. Tipología de países según las relaciones de empleo . . . .56 6.2. Estudios de caso de países seleccionados . . . . . . . . . . . .62 7. Relaciones de empleo y desigualdades en salud: una revisión conceptual y empírica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 7.1. Relaciones de poder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 7.2. Regulación laboral y mercado de trabajo . . . . . . . . . . . .137 7.3. Condiciones de empleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 7.4. Condiciones de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 8. Relaciones de empleo y desigualdades en salud: vías causales y mecanismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221 8.1. Relaciones de empleo macrosociológicas y la salud de las naciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222 8.2. Condiciones de empleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 8.3. Condiciones de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 9. Políticas e intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 9.1. La necesidad de una perspectiva política . . . . . . . . . . . .316 9.2. Macropolíticas y salud: una perspectiva histórica . . . . .318 9.3. Políticas internacionales y actores relacionados con el empleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 9.4. Opciones políticas relacionadas con el empleo para reducir las desigualdades en salud . . . . . . . . . . . . . . . . .332 vi 9.5. Una tipología de intervenciones sobre las dimensiones de empleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357 9.6. La evaluación de las intervenciones políticas . . . . . . . . .377 10. Epílogo: la crisis económica global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387 11. Conclusiones y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 11.1. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410 11.2. Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .459 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489 Acrónimos y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495 Palabras clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496 Autorías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .513 vii EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Prefacio “El problema de qué es el ser humano siempre se plantea como el problema de la así llamada ‘naturaleza humana’, o ‘del ser humano en general’; se intenta crear una ciencia del ser humano --una filosofía-- cuyo punto de partida se basa primariamente en una ‘idea unitaria’, en una abstracción elaborada para contener todo lo que es ‘humano’. Sin embargo, la ‘humanidad’, como realidad y como idea, ¿es un punto de partida o un punto de llegada?” Antonio Gramsci De Notas sobre Maquiavelo, sobre la política y sobre el estado moderno. viii EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL El médico es un héroe popular: pensemos sólo en la frecuencia y la facilidad con que nos lo presenta como tal la televisión. Si su formación no fuera tan larga y tan cara, cualquier madre sería feliz viendo a su hijo convertido en médico. Es la más idealizada de todas las profesiones. Pero no es más que una idealización abstracta. Un ideal que influye inicialmente en la decisión de muchos jóvenes a la hora de decidir estudiar medicina. Pero yo diría que una de las principales razones que hacen que muchos médicos se vuelvan cínicos y sin ilusión es precisamente porque, al debilitarse ese idealismo abstracto, acaban perdiendo de vista o dudando del valor de las vidas reales de los pacientes que tratan. Pero no es porque sean insensibles o personalmente inhumanos: sucede porque viven y aceptan una sociedad que es incapaz de reconocer el valor de una vida humana. Pero la sociedad no puede permitirselo. Si lo hiciera, tendría o bien que dejar de lado ese conocimiento, y en consecuencia ignorar su pretensión de democracia y convertirse en totalitaria; o bien tenerlo en cuenta y subvertirse a sí misma. En ambos casos sufriría una transformación. No pretendo saber cuánto vale una vida humana. No puede haber respuestas definitivas ni personales. Se trata de una cuestión social. Una sola persona no puede responder a esa pregunta para sí misma. La respuesta reside en el conjunto de relaciones que pueden existir dentro de una determinada estructura social en un momento determinado. Al final, el valor del ser humano para sí mismo se expresa en el trato que se da a sí mismo. Dado que el desarrollo social es dialéctico y que suele haber una contradicción entre las relaciones sociales existentes y el devenir posible, a veces uno percibe que la respuesta existente es inadecuada. Este libro nos insta a buscar otra respuesta a la pregunta: ¿Cuál es el valor de una vida humana? Creo que ello sólo es posible imaginando y vindicando activamente un futuro muy diferente del que se está preparando. John Berger Dibujos de Yves Berger xx EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Prólogo La desigualdad global en el empleo y en el trabajo constituye uno de los temas más importantes de nuestro tiempo. El aumento del desempleo, la extensión de la precariedad laboral, de la esclavitud o del trabajo forzado, y otras peligrosas formas de empleo y de trabajo relacionadas con la desigualdad, descritas de forma amplia y precisa en este libro, están intrincadamente asociadas a graves lesiones por accidentes y a múltiples enfermedades que afectan a los trabajadores, a sus familias y a sus comunidades. La tragedia de 150.000 suicidios entre los campesinos hindúes, uno de los más de cien estudios de caso incluidos en este libro, nos recuerda con fuerza que la globalización, las inequidades de género, la soberanía alimentaria y la salud de la población se hallan estrechamente interrelacionadas. Las desigualdades en salud no sólo constituyen uno de los problemas de justicia social más importantes a nivel global, sino que son una de las evidencias más claras de que disponemos para describir y explicar de qué forma el bienestar y la justicia social se distribuyen de forma desigual en el mundo. Las desigualdades en salud relacionadas con el empleo nos indican también dónde debemos centrar nuestros esfuerzos en favor de la equidad si queremos alcanzar un mundo más justo y democrático. La historia de las relaciones de empleo hace referencia al desigual poder y al secular conflicto entre el capital y el trabajo, hoy en día ejemplificado bajo la globalización en la lucha existente entre las poderosas corporaciones de los países ricos y los campesinos desposeídos de los países pobres. Miles de millones de personas poseen únicamente su fuerza de trabajo para vender, y trabajan (o no) con permiso de quienes poseen las condiciones materiales del trabajo. Hoy en día, en un sistema económico capitalista cada vez más globalizado, un pequeño número de compañías transnacionales, organizaciones internacionales y gobiernos coaligados con ellas, sobre todo en los países ricos, tienen el poder de tomar decisiones que afectan a la vida de millones de trabajadores que viven en el límite de la supervivencia. Son ellos quienes determinan qué clase de estándares laborales han de establecerse, qué tipo de normativas sobre salud laboral se xxii PRÓLOGO imponen, y si los trabajadores pueden gozar o no de la protección de los sindicatos. Son ellos quienes toman decisiones decisivas como el acceso a las semillas, al agua o a la tierra, decisiones que afectan a la salud y a la calidad de vida de la mayoría de la población del planeta. Contrariamente a la visión hoy dominante, los autores de este libro creen que la génesis de las desigualdades en salud relacionadas con el empleo y el trabajo no es un proceso tecnocrático neutro y libre de juicios de valor, sino más bien una práctica profundamente influida por las ideologías políticas y el conflicto de intereses entre propietarios, directivos, gobiernos y trabajadores. Como sea que las raíces de los problemas son sociales, también deben serlo las soluciones. Pero las soluciones tecnológicas, aunque hasta cierto punto importantes y necesarias, son limitadas. El nivel de poder y el grado de participación que tienen los trabajadores no sólo constituyen un factor clave para promover un proceso de toma de decisiones que sea más igualitario dentro y fuera de las empresas, sino que también son un factor fundamental para proteger la salud de los trabajadores. Necesitamos un mayor equilibro de poder en las relaciones de empleo. Necesitamos un empleo que sea más justo y sostenible. Necesitamos relaciones de empleo justas en el seno de una democracia ecológica. Necesitamos reducir las brutales desigualdades de salud que existen hoy en día. Disponemos de los instrumentos necesarios para llevar a cabo ese cambio económico-ecológico, pero se requiere un poder político capaz de imponer reglas de juego nuevas y criterios nuevos que regulen la actividad económica-ecológica-social. Como no parece razonable esperar que la solución de la crisis provenga del medio institucional y de los agentes económicos que la han provocado, la actual crisis nos ofrece una oportunidad única para cambiar el curso de la globalización y el medio laboral en un sentido ecológico más equitativo y justo que mejore la salud de todos y reduzca las desigualdades en salud. Vandana Shiva xxiii