Tema Libre Tratamiento Quirúrgico de la Valvulopatía Aórtica

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Tema Libre
Tratamiento Quirúrgico de la Valvulopatía
Aórtica en Pediatría. Nuestra Experiencia
José Alejandro Seijas Cruz; Alfredo M. Naranjo Ugalde;
Luis E. Marcano Sanz; Eugenio Selman-Housein Sosa;
Fernando Frías Grishko; Gilberto Bermúdez Gutierrez
Cardiocentro Pediátrico William Soler.
La Habana, Cuba.
Resumen
Introducción: Las lesiones congénitas son la causa principal de indicación quirúrgica sobre la válvula aórtica en la edad pediátrica. Se
muestra la incidencia de estas lesiones y la conducta quirúrgica adoptada ante las mismas en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico
Universitario “William Soler” durante un período de 23 años. Se realizaron 60 intervenciones sobre la válvula aórtica en pacientes con
diagnóstico de Lesión Aórtica única , de ellos sólo dos eran lactantes, el resto, mayores de cinco años de edad. El 52% de las indicaciones
quirúrgicas fue por Estenosis Aórtica. La comisurotomía abierta fue la operación realizada a 23 pacientes. Se realizaron 28 sustituciones
valvulares con prótesis mecánica , una con auto injerto y en 6 de ellas se realizó alguna técnica de ampliación del anillo aórtico. Los
procederes con conservación de la válvula nativa representaron el 53.3% del total. Los diámetros de las prótesis valvulares fluctuaron
entre 17 y 25. Se complicaron 6 pacientes en el postoperatorio, solo uno post plastia valvular. La supervivencia quirúrgica fue del 97%.
La conservación del aparato valvular nativo durante el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía aórtica en la edad pediátrica es posible
con buen pronóstico en nuestro medio.
Introducción
Las malformaciones congénitas son la causa más frecuente de indicación quirúrgica sobre la Válvula Aórtica (VA) en la edad
pediátrica. Realizar una Sustitución Valvular Aórtica (SVA) o una Reparación o Plastia Valvular (PVA), conservando el tejido
valvular nativo, es fuente de controversias y depende del momento de la indicación, la naturaleza de la lesión y su forma de
presentación. Desde 1987 se asume en nuestro centro la cirugía de la VA en la edad pediátrica. Se realiza este trabajo con el
propósito de mostrar nuestros resultados.
Objetivos
Identificar el tipo de lesión valvular aórtica mas frecuente en nuestros pacientes y el tipo de reparación quirúrgica dada.
Determinar la edad en que se intervinieron los pacientes según tipo de lesión aórtica.
Identificar las complicaciones posoperatorias mas frecuentes en estos pacientes y su estado al egreso.
Material y Métodos
Se revisaron retrospectivamente los expedientes clínicos de todos los pacientes operados desde Abril de 1987 hasta
diciembre del 2010, con diagnostico de lesión de la VA sin otra malformación asociada.
Se agruparon según edad, etiología de la lesión aórtica, tipo de operación, complicaciones y resultado al alta hospitalaria. Se
analiza la frecuencia en porciento y exponen resultados en forma graficada y en tablas.
Resultados
Se operaron, por lesión valvular aórtica única, 60 pacientes, de los cuales 5 son lactantes y el resto mayores de 5 años de
edad. Un lactante corresponde a lesión aórtica de insuficiencia y cuatro lactantes presentaron estenosis (Figura 1).
Tipo de
operación
Insuficiencia Ao
n=14(23,3%)
<1ª
>5ª
SVA
1 (4,5%) 10
(47,6%)
Re-SVA
-
Estenosis Ao
Doble
n=31(51,6%) lesión Ao
<1ª
>5ª
n=15
(25%)
>5ª
(4,5%)
1
-
-
1
Total
n=60
(100%)
9
(40,1%)
21
(100%)
-
1
(100%)
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Valvulotomía
-
z
P VA
(11,1%)
1
Ross
(100%)
1
4 (17,4%)
(82,6%)
19
(33,3%)
-
3
-
23
(100%)
5(55,5%)
9
(100%)
-
1
(100%)
KonnoRastan
z
-
(100%)
1
-
1
(100%)
MANOUGIAN
z
-
(75%)
3
1(25%)
4
(100%)
Figura 1. Tratamiento quirúrgico según manifestación clínica.
SVA: Sustitución valvular aórtica - PVA: Plastia valvular aórtica - Ao: Aórtica
La lesión predominante fue la Estenosis Aórtica (EA), 31 pacientes (51,6%), le sigue la doble lesión aórtica con 15 pacientes
(25%) todos mayores de 5 años. Entre los procederes quirúrgicos, la SVA fue la operación más utilizada para tratar la
insuficiencia y la valvulopatía por doble lesión aórtica, con diámetros de las prótesis valvulares que fluctuaron entre 17 y 25
mm. Un paciente necesitó, luego de 4 años de realizada la primera intervención, una re-SVA por disfunción.
La valvulotomía abierta se le realizó a 23 pacientes con EA. Los procederes con conservación de la válvula nativa
representaron el 53.3% del total. A un paciente de 15 años de edad, con IA, se le realizó SVA con autoinjerto (Operación de
Ross). (Figura 1)
Las lesiones congénitas predominaron sobre las secundarias. La aorta bivalva fue la malformación más frecuente afectando
a 20 pacientes, el 85% de ellas provocando estenosis (Figura 2). Todos los pacientes que recibieron SVA siguieron
tratamiento anticoagulante, logrando entre 2-2,5 veces del Tiempo de Protrombina. El 27 % de los pacientes presentaron
complicaciones en el postoperatorio inmediato (Figura 3), fallecieron dos pacientes, uno por bajo gasto cardiaco severo y el
otro por fallo de ventrículo izquierdo agudo, para una mortalidad general del 4% (Figura 4). Uno de los pacientes fallecidos
fue un lactante de dos meses de edad al que se le realizó valvulotomía abierta por EA Crítica.
Etiología
Comisuras
fusionadas
Insuficiencia
Ao
z
Estenosis Ao Doble lesión Ao
5 (71, 4%)
2 (28,5%)
Comisuras
rudimentarias
3 (42,8%)
-
4 (57,1%)
Aorta bivalva
1 (5%)
17 (85%)
2 (10%)
Otras congénitas
5 (33,3%)
6 (40%)
4 (26,6%)
Reumática
3 (100%)
-
-
Plastia fallida
1 (20%)
Re-estenosis
Disfunción protésica
1 (100%)
1 (20%)
3 (60%)
2 (100%)
-
-
-
Figura 2. Etiología de la lesión aórtica y expresión clínica.
Ao: aórtica
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Figura 3. Complicados
Complicación
Estado al alta
Vivo
Fallecido
Bajo gasto severo
2
1
Daño neurológico
2
-
Parálisis frénica
1
-
Derrame pericárdico
2
-
Mediastinitis
1
-
Sangramiento
4
-
Fallo de VI agudo
1
1
Pseudoaneurisma de Ao ascendente
1
-
Total
14
2
Figura 4. Tipo de complicación y mortalidad
Discusión
La conducta quirúrgica ante la valvulopatía aórtica ofrece varias alternativas y cada una de ellas tiene una indicación
controversial [1, 2,3].
La valvulotomía abierta es el tratamiento de elección en algunos centros ante la EA Critica [4,5] donde los resultados son
comparables con los obtenidos luego de valvuloplastia de balón [6]. En nuestra revisión solo encontramos cuatro lactantes a
los que se les realizo valvulotomía abierta, falleciendo uno de ellos durante el posoperatorio, lo cual señala su alto riesgo.
La EA congénita es la indicación quirúrgica más frecuente en pediatría sobre la VA [7,8]. La aorta
bivalva es la lesión más frecuente y se relaciona con el desarrollo a largo plazo de IA, cambios estructurales de la pared
arterial y aneurisma aórtico [9,10]. La IA requiere con mayor frecuencia SVA [1]. El uso de autoinjerto, injertos
criopreservados con y sin aorto-septo-ventrículo plastia u Operación de Konno, han sustituido la opción de las prótesis
mecánicas con buenos resultados en esta edad y en pacientes con hipodesarrollo del anillo valvular aórtico, descartando el
conflicto con el diámetro de las válvulas mecánicas, el tratamiento anticoagulante y ventajas comprobadas en la
remodelación ventricular y función hemodinámica con respecto a cualquier válvula con soporte rígido [3,7,8,11-14].
Para algunos, los procederes conservadores del tejido valvular nativo ofrecen hasta 20 años de efectos beneficiosos [2].
En nuestros pacientes mayores de 5 años, los resultados muestran una correcta selección de la válvula con respecto al
diámetro de la misma, al no ser motivo de reintervención en el tiempo en que se estudia. Solo un paciente requirió re-SVA,
por disfunción valvular, 4 años después de la primera SVA. El mejor predictor de posible reintervención es el anillo valvular
[6].
El éxito radica en preservar la función dinámica, expresada en la hemodinamia, función ventricular, flujo coronario y gasto
cardiaco en diferentes situaciones fisiológicas con el mínimo posible de stress mecánico sobre la válvula reparada [3].
Conclusiones
La correcta selección de la opción quirúrgica garantiza el enfrentamiento con éxito, de la enfermedad valvular aórtica con
baja morbimortalidad en nuestro medio.
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Publicación: Octubre 2011
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