PDF Texto completo - Rehabilitación Integral

Rehabil. integral 2009; 4 (2): 86-92
Artículo Original
Osteotomía desrotadora de húmero
en pacientes con secuela de parálisis
braquial obstétrica
MARCIA CARRASCO M1 y MARCIAL IBARRA P1.
Unidad de Ortopedia
Teletón Santiago.
1
Recibido: 24 agosto 2009
Aceptado: 2 diciembre
2009
Correspondencia a:
Marcia Carrasco M.
[email protected]
ABSTRACT
Derotational humeral osteotomy for brachial plexus birth palsy
Introduction: Brachial plexus birth palsy (BPBP) is a traumatic injury during
delivery, affecting C5 to T1 nerve roots. The most frequent is the Erb’s Palsy,
with C5 and C6 injury (80%), with different degrees of shoulder dysfunction. In
those patients having a persistent functional impairment and glenohumeral joint
contracture, several surgical techniques are suggested. One of them is the derotational humeral osteotomy, performed in patients with a severe gleno-humeral joint
deformity. Objective: To analysis of functional and aesthetic outcomes of this
technique in patients with BPBP. Patients and Method: We followed prospectively 10 patients with BPBP from the Teleton Institute, Santiago, between 7-13
years old, during 2003-2007, who have variable glenohumeral joint deformity and
severe internal rotation shoulder contracture. They were treated with derotational
humeral osteotomy and evaluated with Mallet score, clinical and radiological
features pre and post surgery. Results: We observed a significant improvement on
Mallet score of 4 points, increased median from 30° to 55° on shoulder abduction,
and from -10° to +30° on external rotation. All of them with p < 0.05. Parent’s
opinion about aesthetic improvement of the extremity was good. Conclusion:
Derotational humeral osteotomy improves shoulder function because it increased
shoulder external rotation and abduction and upper extremity appearance.
Key words: Brachial plexus birth palsy, humeral osteotomy, Mallet score.
RESUMEN
Introducción: La parálisis braquial obstétrica (PBO) es la lesión traumática del
plexo braquial que ocurre en el período perinatal afectando a las raíces nerviosas
de C5 a T1. La más frecuente es la parálisis de Erb, con compromiso de las raíces
de C5 y C6, alterando el movimiento de la articulación del hombro. En aquellos
enfermos que persisten con alteraciones funcionales y contracturas articulares
de hombro, se plantean diferentes cirugías secundarias, entre las cuales está la
osteotomía desrotadora proximal del húmero, que se realiza cuando hay un compromiso articular severo. Objetivo: Analizar resultados funcionales y estéticos de
la osteotomía humeral desrotadora en portadores de parálisis braquial obstétrica.
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OSTEOTOMÍA DESROTADORA DE HÚMERO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Pacientes y Método: Se estudiaron 10 pacientes de Teletón Santiago entre 20052007, de 7-13 años, con PBO y grados variables de alteración de articulación de
hombro y, severa rotación interna de la extremidad, evaluados con: radiografías,
escala de Mallet y parámetros clínicos pre y postoperatorio, los que fueron sometidos a una osteotomía humeral proximal desrotadora. Resultados: Se observó
mejoría significativa (p < 0,05) en: escala de Mallet en 4 puntos; en abducción,
la mediana aumentó de 30° a 55° y en rotación externa del hombro, la mediana
cambió de -10° a +30° en los pacientes operados. La mejoría estética fue evaluada
de acuerdo a la opinión de los padres, la cual fue positiva. Conclusión: La cirugía
humeral desrotadora logra mejorar la estética de la extremidad y la función, ya
que aumenta no sólo la rotación externa, sino también la abducción del hombro.
Palabras clave: Parálisis braquial obstétrica, osteotomía humeral, escala de
Mallet.
Introducción
La lesión traumática de plexo braquial del
recién nacido conocida frecuentemente como
parálisis braquial obstétrica (PBO), es una
complicación que se presenta con una incidencia
de 0,3 a 1,56 por cada 1 000 nacidos vivos en
EEUU1,2.
Se postula que asociado a diversos factores
de riesgo, como las distocias de posición del
feto, macrosomía, sufrimiento fetal que ocasione hipotonía al feto, etc. llevan a un traumatismo
mayor durante el parto produciendo una tracción
o lesión por compresión del plexo braquial. Sin
embargo, han surgido varias hipótesis que plantean que la lesión también puede tener un origen
previo al parto, es decir durante el embarazo, lo
cual ha cobrado importancia desde el punto de
vista médico legal1.
Las lesiones más frecuentes son las que
afectan las raíces C5-C6 (46%) conocida como
parálisis de Erb, en donde se altera la función
del hombro y codo. Cuando se involucra C5-C6
y C7 (29%) al compromiso anterior, se agregan
déficit en extensión de muñeca. Con menos
frecuencia, se presenta la lesión de todo el
plexo que condiciona una plejía completa de la
extremidad involucrada y muy rara es la lesión
de C8-T1 en donde el compromiso es exclusivamente de la muñeca y mano. Es importante
definir el sitio de lesión y la severidad de la
misma, con el fin de establecer un tratamiento
oportuno y acorde a las necesidades del niño,
ya sea tratamiento conservador o exploración
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microquirúrgica del plexo braquial, lo que se
denomina cirugía primaria2.
A medida que el niño va creciendo, las alteraciones neurológicas se van traduciendo en un
desequilibrio muscular, que rápidamente lleva
a retracciones musculares y luego progresivamente a deformaciones óseas y articulares; en
estos pacientes se emplean diferentes cirugías
que se denominan secundarias, pues se realizan a niveles tendinosos, articulares u óseos
destinados a obtener mejor funcionalidad de la
extremidad 2,3.
Teletón Chile es un centro de derivación nacional informal en esta patología contando con
685 casos a nivel nacional, concentrando 242
pacientes en Teletón Santiago el año 2007, todos
ellos con diferentes alteraciones funcionales
y estructurales en su extremidad superior, que
dependen del compromiso neurológico y de la
edad del paciente.
El espectro de las cirugías secundarias es
muy amplio. Cuando el compromiso o la displasia de la articulación del hombro es leve o
moderada, de acuerdo a parámetros radiológicos
y de resonancia nuclear magnética, se plantean
liberaciones musculares especialmente del músculo subescapular que es el más potente rotador
interno en las lesiones C5 y C6 y transferencias
musculares como el dorsal ancho, destinadas a
reforzar la función de los rotadores externos a
nivel del manguito de los rotadores2,3.
La osteotomía humeral se plantea frente a
severas rotaciones internas de la extremidad
con subluxación o luxación de la articulación
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M. CARRASCO M. y M. IBARRA P.
del hombro, en donde se busca direccionar la
extremidad favoreciendo la función de la mano4.
Por lo anteriormente expuesto, se plantea
como objetivo general, analizar los resultados
funcionales y estéticos de la osteotomía humeral
desrotadora en portadores de parálisis braquial
obstétrica.
Pacientes y Método
Durante los años 2005 a 2007, se sometieron
a cirugía secundaria 10 pacientes para mejorar
el aspecto y funcionalidad de la extremidad
superior afectada, los cuales presentaban compromiso variable de las raíces del plexo braquial. Todos tenían una severa rotación interna
del brazo que generaba un gran compromiso
estético y funcional que les impedía realizar
funciones básicas de la vida diaria con esa
extremidad. Fueron evaluados con radiografías comparativas de hombro, empleando la
clasificación radiológica de Water5; todos evidenciaron grados mayores del 50% de luxación
posterior de la articulación glenohumeral3-5. Las
edades de los pacientes fluctuaron entre 7 y 13
años con un promedio de 9 años 4 meses. El
seguimiento de estos pacientes varió entre 12
y 48 meses con un promedio de 21 meses. A
estos pacientes, se les aplicó escala de Mallet6;
además se consideró importante medir en forma
aislada con goniómetro, los grados de abducción
activa y de rotación externa pasiva del hombro
(se midió con el brazo aducido al tórax), pre
y post-operatorio, que permitiera objetivar
su alteración funcional. Las mediciones preoperatorias se realizaron 1 semana antes de la
operación y las post-operatorias, se efectuaron
entre el sexto mes de evolución y los 24 meses
post- operatorio. Además se entrevistó a los
padres y al paciente a través de una encuesta
semi-formal, en relación a los cambios estéticos
que observaron entre el pre y post operatorio.
La técnica quirúrgica propuesta consistió en
osteotomía desrotadora de húmero proximal7.
En 9 pacientes se utilizó placa DCP (Dinamic Compression Plate), y en uno de ellos se
usó grapas como método de ósteo-síntesis para
la osteotomía húmeral.
Se calculó mediana para la escala de Ma88
llet, grados de rotación externa y abducción de
hombros pre y post operatorio. La variación
entre ambos períodos, se probó mediante test
de Wilcoxon con p < 0,05.
Escala de Mallet6
La escala de Mallet consiste en una prueba
clínica, que evalúa 5 funciones del hombro: abducción activa, rotación externa, llevar la mano
a la zona occipital, llevar la mano a la espalda
y llevar la mano a la boca. En relación al grado
de satisfacción de la función, se otorga puntaje
de 1 al 5 por cada parámetro, siendo 1= ningún
movimiento y 5 = movimiento completo. El
puntaje total es de 25 puntos (Figura 1).
Técnica quirúrgica
El paciente se instala en la mesa de operación en posición decúbito supino. El abordaje
escogido para exponer el húmero es mediante
una incisión longitudinal de 5 cm en el tercio
proximal del húmero. Luego de una disección
cuidadosa se ubica la inserción humeral del pectoral mayor, realizando la osteotomía sobre él.
Luego de ello, se expone el húmero y se marca
bajo pantalla de fluoroscopía su fisis proximal
para evitar dañarla y a la vez poder realizar la
osteotomía transversal del húmero en la zona
metafisiaria proximal. Previo a esto, se marca
el eje original del húmero con sierra eléctrica
para poder cuantificar la rotación externa que se
realiza, que es aquella necesaria para llevar la
extremidad a la boca y al tronco con la menor
participación de la compensación que ofrece la
articulación escápulo torácica. Correspondió
a valores entre 45° y 65°. En este momento se
estabiliza la osteotomía con el material de ósteosíntesis elegido, que fue mayoritariamente una
placa de compresión dinámica de 5 orificios. Se
inmoviliza principalmente con un inmovilizador
universal blando de hombro.
Resultados
En 9 pacientes la consolidación radiológica
de la osteotomía se produjo en el período de 4 a
6 semanas. Dos pacientes presentaron complicaciones post-quirúrgicas: uno en que se fijó la
osteotomía con grapas y, que en el control mostró
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desplazamiento de este tipo de material; a las dos semanas
de evolución se reoperó instalando placa DCP, presentando
buena evolución posterior, pese a que su consolidación fue
8 semanas después de la cirugía inicial. El otro paciente
desarrolló una cicatriz queloídea,
que requirió cirugía.
Los cambios en las mediciones
pre y postoperatorias, se observan
en Tabla 1. Todas ellas, indican
mejoría en los parámetros estudiados. La escala de Mallet presentó
una mediana de 12 puntos en el
preoperatorio y de 16 puntos en el
post operatorio, diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05)
(Figura 2).
En rotación externa de hombro,
se obtuvo una mediana de -10 grados en el pre-operatorio, cambiando
a 30 grados en el post operatorio, es
decir, la mejoría objetiva en la rotación externa fue de 40°, variación
estadísticamente significativa (p <
0,05) (Figura 3).
En abducción de hombro varió
de una mediana de 30° en el preoperatorio a 55° en el post operatorio, que significó una ganancia
significativa en 25º (Figura 4).
Todos los padres y los pacientes,
indicaron espontáneamente en una
entrevista semi-estructurada, que la
extremidad adoptaba una postura
más fisiológica en el espacio después de la cirugía, así como referían
que los niños lograban llevar la
mano a la boca o a la cabeza con
más facilidad.
Figura 1. Escala de Mallet.
Tabla 1. Mediciones pre y postoperatorias de las variables estudiadas
Medición pre y post operatoria
Mínimo
Máximo
X ± DS
10
13
11,7 ± 0,94
12
(1)
Escala de Mallet post
14
17
15,9 ± 0,99
16
(2)
Rotación externa pre
-10
0
-5 ± 5,27
-5 ( 10)
Rotación externa post
20
30
28 ± 3,49
30
Abducción pre
20
40
30,5 ± 7,97
32,5 (16)
Abducción post
30
60
49 ± 12,64
52,5 (30)
Escala de Mallet pre
Md (AI)*
(5)
Md = mediana
(AI)*= amplitud intercuartil: percentil 75-percentil 25.
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M. CARRASCO M. y M. IBARRA P.
Discusión
Los pacientes con PBO tienen un daño
estructural irreversible de parte o la totalidad
de las raíces nerviosas del plexo braquial. Esto
genera variados grados de limitación funcional
de la extremidad comprometida, que va en
directa relación con la extensión de la injuria
neurológica1,2.
La lesión más común es la que involucra las
raíces nerviosas C5-C6, con limitación de la
función del músculo deltoides y los músculos
que convergen en el manguito de los rotadores
Figura 2. Mediana de Escala de Mallet pre y post operatorio.
Figura 3. Mediana de rotación externa de hombro, pre y
postoperatorio.
Figura 5a. Antes.
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Figura 4. Mediana de abducción de hombro, pre y postoperatorio.
Figura 5b. Después.
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(supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Lo anterior genera un predominio funcional de los músculos rotadores internos como el
subescapular , el dorsal ancho y redondo mayor,
por lo que los pacientes, bajo este desequilibrio
muscular, van tempranamente a desarrollar una
limitación de la rotación externa del hombro,
luego rigidez articular que van a ir llevando a
deformidades óseas en la articulación del hombro tanto a nivel de la cavidad glenoidea, de la
cabeza humeral, a alteraciones en la relación
entre ambas y cambios a nivel del acromion y
de la apófisis coracoides8,9.
La técnica de osteotomía desrotadora de húmero proximal en secuela de parálisis braquial
obstétrica, ya descrita por Zancolli en 198110, es
una excelente solución para estos pacientes que
pueden mejorar funcionalmente los movimientos del hombro y aprovechar eficientemente la
movilidad distal del miembro.
Los resultados que se han obtenido en los
pacientes intervenidos en Teletón Santiago,
utilizando osteotomía desrotadora de húmero,
cuando presentan una secuela de parálisis braquial obstétrica con compromiso de raíces altas
(C5-C6 y C5-C6-C7), son similares a los diferentes estudios internacionales4,11, logrando en la
totalidad de los pacientes mejoría funcional de
acuerdo a los parámetros evaluados con escala
de Mallet y con la medición clínica objetiva
de rangos articulares. Todos los parámetros
evaluados mejoraron, exceptuando un ítem de
la escala de Mallet, que es el llevarse la mano
a la espalda, función que permanece, pero en
menor grado que en el período pre-quirúrgico
debido al efecto desrotador de la osteotomía. Sin
embargo, todos los parámetros se encuentran
dentro del rango de funcionalidad adecuada.
Nuestros resultados no muestran variaciones en
el tiempo de estudio (2 años). Sin embargo, en
últimos trabajos12 que muestran un seguimiento
a 10 años con osteotomias desrotadoras de húmero distal, avalan la mantención en el tiempo
de los rangos de rotación externa lograda, pero
muestran una significativa reducción de la abducción del hombro, probablemente secundario
al mayor peso de la extremidad y a un menor
compromiso con la rehabilitación de la población adolescente.
Creemos que ésta es una técnica quirúrgica
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simple, efectiva cuando los pacientes son bien
elegidos y donde es crucial el evitar la sobrecorrección quirúrgica que traerá consigo severas
limitaciones funcionales; es importante tener
esto en consideración, especialmente si hay
una rotación interna del hombro asociada a una
supinación estructurada del antebrazo, en donde
la osteotomía rotadora externa humeral llevará
la mano a una posición muy poco funcional.
Si bien es cierto, la rehabilitación necesaria
posterior a esta técnica, es menor que en cirugías que involucran transferencias musculares,
es importante estar atentos en el período de la
adolescencia para intentar evitar la deserción de
los programas de rehabilitación de los pacientes
y sus padres12.
Además, el desarrollo y acceso a nuevos programas computacionales en resonancia nuclear
magnética permitirán evidenciar alteraciones
iniciales del cartílago de la articulación del
hombro en lactantes13, que permita apoyar la
realización de cirugías muy precoces de partes
blandas que eviten la deformación articular del
hombro y no tener que llegar a cirugías óseas.
En esto tendrá también un lugar el laboratorio
de movimiento y las evaluaciones kinemáticas
de la articulación del hombro14.
Conclusión
La cirugía humeral desrotadora logra mejorar la estética de la extremidad y la función, ya
que aumenta no sólo la rotación externa, sino
también la abducción del hombro.
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