preescolar con limitación funcional del miembro superior.

PREESCOLAR CON LIMITACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR Yenny Zuñiga, Residente de Neuropediatria ‐ UNAL El paciente es un niño de 2 años 11 meses de edad con antecedente de parálisis de Erb. El niño es fruto de una cuarta gestación, madre de 35 años y padre de 39 años, no consanguíneos, gestación con amenaza de parto pretermino, nacimiento a las 40 semanas vía vaginal, trabajo de parto inducido con oxitocina. EL peso al nacer fue de 4620g y la talla 53cm. Fue atendido por primera vez a los 19 días de nacido por parálisis del miembro superior izquierdo. En el examen físico se observó el miembro superior en rotación interna y parálisis de los músculos deltoides, triceps y biceps. Los estudios de electrodiagnóstico mostraron una lesión parcial del plexo braquial C5‐C6 (ver tablas 1 y 2). Los Rx descartaron lesiones óseas. Estudio a los 21 dias de edad Vel. Conducción m/s M muñeca 1,33 mv 3,8 70,51
M codo 1,82 mv 6,56 27,4
S muñeca 12,10 uv 4,98 Estudio realizado a los 19 meses de edad
Vel. Latencia Nervio Amplitud Conducción mseg m/s M muñeca 6,83 mv 3,2 70,51
M codo 5,02 mv 4,77 S muñeca 13,19 uv 18,3 Nervio Amplitud Latencia mseg Tabla1. Neuroconducciones de nervio mediano izquierdo. M: motor, S: sensitivo. Estudio realizado a los 21 días de edad Músculo Deltoides Tríceps Bíceps 1 IOD Músculo Deltoides Tríceps Bíceps 1 IOD Ondas amplitud Duración polifásicas + Normal >12mseg + Normal >12mseg 0 Normal >12mseg 0 Normal Estudio realizado a los 19 meses de edad Ondas amplitud Duración polifásicas ++ Aument >12mseg 0 Normal Normal ++++ Normal Normal 0 Normal Normal Tabla 2. Electromiografía de Miembro superior izquierdo. En el examen físico actual se observa el miembro superior izquierdo en rotación interna, leve pronación de antebrazo, escapula alada izquierda e hipotrofia del tríceps. Logra pronación y supinación, extensión de dedos y muñeca de miembro superior izquierdo, eleva los brazos de forma asimétrica con elevación de brazo izquierdo a 120°. La Fuerza muscular en deltoides izquierdo 4/5, tríceps 3+/5, abductor policis brevis 4/5, extensor de los dedos 5/5, flexores de los dedos 5/5, reflejos musculo tendinosos tricipital bicipital y estilorradial izquierdos +/++++, el resto ++/++++, respuesta plantar flexora bilateral, marcha normal, coordinación y sensibilidad superficial y profunda conservada (Figuras 1 y 2). La comunicación y la función motora gruesa son normales. Figuras 1 y 2 Brazo izquierdo en rotación interna, escapula alada, hipertrofia de deltoides. Se clasifica en el grupo IV de la escala de severidad de lesiones del plexo braquial (Modificación de Gilbert del sistema de calificación de Mallet1). ANÁLISIS La parálisis del plexo braquial obstétrica (PBO) es una de las complicaciones más frecuentes del nacimiento traumático. Su incidencia es de 0,5 a 3 de cada 1000 nacidos vivos en países industrializados, en su mayoría asociado a macrosomía y considerado como un riesgo asociado al cuido de la salud, en relación con el nacimiento traumático e instrumentado2 3. En cuanto a la anatomía del plexo braquial, los nervios espinales formados por fibras de las astas posterior y anterior de la sustancia gris de la medula espinal, se dividen en una rama anterior y una posterior y es la primera la que contribuye a la formación del plexo braquial, recibiendo ramas de C5, C6, C7, C8, y T1. El plexo emerge por debajo del músculo esternocleidomastoideo y tres troncos son formados debajo de la clavícula, el superior (C5–
C6), medio (C7) y el inferior (C8–T1). Infraclavicular, las divisiones anteriores del tronco superior y medio forman el cordón lateral, la rama anterior del tronco inferior forma el cordón medial y las ramas posteriores de los 3 troncos forman el cordón posterior. Los nervios axilar y radial se originan del cordón posterior, el nervio musculocutáneo del cordón lateral, el nervio mediano de los cordones lateral y medial y el nervio ulnar del cordón medial2. Los músculos afectados son por lo general el supraespinoso, infraespinoso, deltoides, bíceps, redondo menor, braquiorradialis, extensor carpi radialis, supinador y en ocasiones cuando existe compromiso de raíces a nivel de C4 se puede observar debilidad de músculos diafragma, romboides o serrato anterior, lo cual es sugestivo de avulsión de las raíces2. La PBO se clasifica de acuerdo al compromiso de las raíces en6: ‐Parálisis de Erb (o parálisis de Erb‐Duchenne): compromiso de C5‐C6 que se puede extender hasta C7 cuando compromete los extensores de dedos y muñeca. ‐Parálisis de Klumpke: compromiso de C8 a T1: con frecuencia compromete C7, se observa la mano en garra, con adecuada función del codo y hombro; se puede asociar a síndrome de Horner por compromiso de las raíces simpáticas. ‐Parálisis de Erb‐Klumpke: parálisis total, compromiso C5‐T1 con compromiso sensitivo y motor. La posición usual del miembro superior de los pacientes con PBO es con el brazo afectado en aducción y rotación interna, codo extendido, antebrazo en pronación, con la mano y muñeca flexionados2. En cuanto a los estudios electrofisiológicos por lo general el daño es motor, con alteración de las respuestas sensoriales si el daño es postganglionar. Después del daño axonal, las amplitudes del potencial de acción motor caen luego de 2 a 4 días con un máximo de 5 a 6 días, y las sensoriales caen al máximo en 10 días. Las fibrilaciones en la electromiografía de aguja se pueden observar desde el día 12 a 21, con un máximo el día 352. La ausencia de potenciales de acción motora en el deltoides y bíceps tiene una sensibilidad entre 95 y 100% para parálisis de la flexión del codo a los 3 meses de edad4. La mayoría son por causa de tracción del plexo braquial durante el nacimiento, sin embargo se ha planteado hipótesis de lesiones del plexo prenatales con fisiopatología distinta, debido a un porcentaje importante de pacientes que no involucran distocia de hombros asociada durante el nacimiento (47%), presentándose un peor pronóstico en este último grupo5 2. Se han descrito múltiples factores de riesgo, entre los cuales los mas importantes son la distocia de hombros con un OR de 76 para la presentación de parálisis de plexo braquial, y seguido de la relación del peso gestacional con pacientes con peso entre 4,001 y 4,500 g con OR de 2,4 para lesión del plexo y un peso mayor a 4,500 g con un OR de 21, con el 73% de los pacientes con peso mayor a 4000g y el 38% con peso mayor a 4500g6. En estos pacientes se presenta recuperación espontanea en el 49% al 92% que se completa usualmente a los 12 meses con secuelas principalmente descritas en la abducción y flexión del hombro, limitación de la supinación del antebrazo y escapula alada 7 8. Los predictores de mal pronóstico incluyen alto peso al nacer (>Percentil 90), falta de flexión de codo a los 3 meses, compromiso de raíz C7, lesión completa de C5 a T1 y lesión de las vías simpáticas con síndrome de Horner 9. La severidad de la lesión se ha relacionado con el peso al nacimiento, así en un estudio de 206 pacientes con lesión del plexo braquial, se encontró un peso medio de 4153g ± 479g para lesiones de C5‐C6, 4327g ± 588g para lesiones de C5‐C7 y un peso promedio de 4638g ± 474g en lesiones de C7‐T1, con diferencias estadísticamente significativas10. EL manejo es por lo general expectante y posteriormente con terapias y en casos específicos se requiere manejo quirúrgico entre los cuales se incluyen a pacientes con falta de recuperación de bíceps al tercer mes de edad y/o lesión completa del plexo con síndrome de Horner asociado9. REFERENCIAS 1
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Pondaag W, Allen R, Malessy M. Correlating birthweight with neurological
severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011;118:1098–1103. La parálisis de Erb en este caso se asocia posiblemente a un nacimiento traumático, en un recién nacido con un factor de riesgo importante como la macrosomía, sin embargo en este caso se describe un muy buen pronóstico de la lesión, con funcionalidad casi completa de la extremidad a 34 meses, lo cual se podría relacionar a los mecanismos de nacimiento, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente.