el torniquete de isquemia para cirugía, pero no para la tole

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el torniquete de isquemia para cirugía, pero no para la tolerancia del vendaje en el postoperatorio. Con la técnica utilizada por nosotros4 sólo en el 50% de los casos se bloquea.
Así pues, consideramos que las técnicas de abordaje
anterior del ciático han evolucionado y mejorado por ser
más precisas en su realización, y presentan una serie de ventajas sobre los otros abordajes del ciático, permite mantener
al paciente en decúbito supino, requieren una pequeña zona
preparada de piel donde también poder realizar el bloqueo
femoral y respetan el vendaje compresivo que queda a nivel
alto del muslo.
J. Del Fresno Cañaveras*, A. Campos**, M. Galiana*,
J. A. Navarro-Martínez*, R. Company*
*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General
Universitario de Alicante. **Servicio de Inmunología. Centro de
Transfusión de Alicante.
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TRATAMIENTO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO DE
UN FEOCROMOCITOMA EN UNA GESTANTE
DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL
EMBARAZO
Sr. Director: El feocromocitoma aparece en 2 casos por
100.000 embarazos1. La agilidad diagnóstica y la adopción
de medidas terapéuticas adecuadas determinan la supervivencia materna y fetal. El diagnóstico prenatal, que en 1989
era del 53%2, pasó al 83% en una revisión de 19993. En la
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serie de 1989 que registró 47 casos en el Irlanda del Norte
entre 1980 y 1987, se observó que el diagnóstico anteparto
llevó a una reducción del 17% al 0% en la mortalidad
materna y del 26 al 11% en la fetal. Presentamos el caso de
una paciente a la que le fue diagnosticado un feocromocitoma y casi simultáneamente una gestación, a la que fue preciso realizar tratamiento quirúrgico del tumor suprarrenal.
Paciente de 23 años y 60 kg con historia de taquiarritmia
sinusal y cefalea de varios meses de evolución. Se halló una
masa suprarrenal de 5 por 5 cm por ecografía en la que se
visualizó también un saco gestacional. La prueba de embarazo fue positiva, confirmándose una edad gestacional de 6
semanas. Se determinaron los niveles urinarios de noradrenalina 102 µg 24h-1 (normal 14-80 µg 24h-1), ácido vanilmandélico 21 mg 24h-1 (normal 2-10 mg 24h-1) y 5-HIAA en
orina 13,5 mg 24h-1 (normal 2-10 mg 24h-1). La adrenalina y
dopamina urinarias estaban dentro de límites normales. Se
ingresó en la sala de Medicina Interna para iniciar bloqueo
alfa adrenérgico con fenoxibenzamina por vía oral a dosis
de 10 mg al día, con incrementos de 10 mg por día hasta
conseguir la dosis habitual de 2 mg kg-1día-1. El tratamiento
instaurado se continuó en régimen ambulatorio, programándose para suprarrenalectomía una vez estabilizadas la presión arterial y la frecuencia cardiaca en la décima semana de
gestación.
Tras premedicar con 2 mg de midazolam en el antequirófano se monitorizó la presión arterial no invasiva, ECG,
saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría y se instauró perfusión de remifentanilo a 0,1 µg kg-1 min-1 y oxigenoterapia a través de mascarilla facial a 10 litros por minuto. La presión arterial en ese momento era de 110/60 mmHg
y la frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto (lpm). Se
canuló la arteria radial izquierda y posteriormente se realizó
inducción de secuencia rápida con propofol 1,5 mg kg-1,
remifentanilo 0,5 µg kg-1 min-1 y rocuronio a 1,2 mg kg-1. Se
realizó intubación endotraqueal aplicando maniobra de
Sellick 60 segundos después de la administración del bloqueante neuromuscular con mínimos cambios hemodinámicos.
Tras colocación en decúbito lateral izquierdo se procedió
a realizar lumbotomía sobre la undécima costilla con resección costal. Durante la manipulación del feocromocitoma se
desencadenó taquicardia sinusal a 160 lpm e hipertensión
arterial de hasta 210/100 mmHg, que precisó la instauración
de perfusión de esmolol a 200 µg kg-1 min-1 y de nitroprusiato sódico (dosis máxima 4 µg kg-1 min-1). Una vez ligada
la vena suprarrenal se perdió la ligadura de la cava, lo que
desencadenó una hemorragia de 1.700 ml que pronunció la
hipotensión causada por la exéresis del feocromocitoma. Se
requirió la infusión de 2.000 ml de Ringer Lactato y 2 unidades de concentrado de hematíes. La presión venosa central quedó en 10 mmHg. Una vez finalizada la intervención
la paciente fue trasladada a UCI con ventilación mecánica.
Fue extubada 5 horas después y a las 24 horas se realizó una
ecografía de control que confirmó la implantación uterina
con feto normal para la edad gestacional. Permaneció 48
horas en la UCI y fue dada de alta a su domicilio 7 días después.
En la semana 40+4 de gestación ingresó en la planta de
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obstetricia, dando a luz por vía vaginal con anestesia epidural, sin incidencias, a una niña que presentó índice de Apgar
de 9 al primer minuto y de 10 a los cinco minutos y un peso
de 2.900 g.
El tratamiento perioperatorio del feocromocitoma en el
embarazo plantea problemas añadidos que requieren un
abordaje especial.
A pesar de los 270 casos publicados3 las revisiones han
podido establecer determinadas actitudes en estos casos. El
tratamiento quirúrgico debe reservarse para las gestantes
diagnosticadas antes de la semana 24, ya que posteriormente el tamaño uterino impide la correcta exploración abdominal y se prefiere diferir la cirugía hasta después del parto1.
En los 42 casos de Ahlawat et al3 incluyeron 11 pacientes
diagnosticadas antes de la semana 24. Las tres mujeres que
fueron intervenidas sobrevivieron, aunque una de ellas
sufrió un aborto 5 días después de la intervención. Las otras
8 mujeres que recibieron bloqueo adrenérgico y fueron
intervenidas después del parto, tuvieron una supervivencia
materna y fetal del 100%. En el trabajo de Harper et al2 de
las 47 pacientes revisadas 10 fueron diagnosticadas antes de
la semana 24 e intervenidas en todos los casos. Todas las
mujeres sobrevivieron, pero hubo dos muertes fetales intraútero. A pesar de esto si se difiere la cirugía ha de tenerse
en cuenta la probabilidad de hemorragia intratumoral, el
aumento de crisis hipertensivas por la compresión uterina,
los movimientos fetales enérgicos, las contracciones uterinas y la posibilidad de malignidad tumoral antes de adoptar
el tratamiento médico. La decisión, por tanto, debe tomarse
individualizadamente y de acuerdo con la paciente3.
El bloqueo alfa ha demostrado ser útil en la reducción de
la mortalidad materna del 22 al 0% y la fetal del 75 al 17%
en el primer trimestre y del 42 al 0% en el tercer trimestre,
por lo que el plan perioperatorio debe incluir el bloqueo con
fenoxibenzamina o prazosín y un beta bloqueante si fuese
necesario1. Dada la baja incidencia del feocromocitoma
durante el embarazo no hay estudios controlados sobre la
seguridad sobre el feto de estos fármacos, pero en cualquier
caso tampoco se han comunicado problemas neonatales graves en tratamientos de corta duración en gestantes. Por el
contrario, sí existe constancia de baja puntuación en el
Apgar, hipotensión, distrés respiratorio con necesidad de
ventilación controlada durante 72 horas en dos neonatos
sucesivos de una mujer en tratamiento crónico con fenoxibenzamina por feocromocitoma intracardiaco irresecable4.
El tamaño tumoral inferior a 7 cm y la edad gestacional,
en el primer trimestre, son características comunes a los
cuatro casos de resección laparoscópica en el embarazo
revisados por Kim et al5. Nuestra paciente era candidata
adecuada para beneficiarse del abordaje laparoscópico. Sin
embargo el equipo quirúrgico optó por una técnica quirúrgica abierta.
El bloqueo adrenérgico preoperatorio y la profundidad
anestésica proporcionó estabilidad hemodinámica durante la
laringoscopia, intubación y los cambios posturales. Tampoco los estímulos dolorosos de la lumbotomía desencadenaron crisis hipertensivas y/o taquicardia, que sí se produjeron, en cambio, con la manipulación del tumor. En
concordancia con las observaciones de Breslin et al6, el
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aumento de la infusión de remifentanilo hasta 0,8 µg kg-1
min-1 no fue suficiente para controlar tensión y frecuencia
cardiaca en ese momento, y se precisó del uso de vasodilatadores potentes para el control hemodinámico durante la
manipulación tumoral, nitroprusiato y esmolol. Teóricamente el nitroprusiato estaría contraindicado durante el embarazo1 tras haberse demostrado daño fetal en corderos y disminución del flujo sanguíneo uterino en ovejas preñadas, pero
también está descrita su utilización sin efectos nocivos en
fetos humanos tanto al principio del embarazo7 como a término8.
También se ha conseguido con éxito el control de la tensión arterial mediante anestesia general combinada con bloqueo epidural9.
No utilizamos magnesio, a cuyas propiedades hipotensoras directas se añaden el efecto inhibidor de la liberación de
catecolaminas (a nivel suprarrenal y en las terminaciones
nerviosas periféricas), la disminución de la respuesta de los
receptores α-adrenérgicos postsinápticos a las catecolaminas y una actividad tocolítica que podrían resultar especialmente beneficiosas durante el embarazo. Su eficacia en el
control de la tensión arterial está documentada por James10
en un estudio de 17 casos. Los pacientes tratados con magnesio antes de la inducción no experimentaron hipertensión
ni aumento significativo de las catecolaminas circulantes
durante las maniobras realizadas por los anestesiólogos. El
magnesio compite en los canales de membrana del calcio
inhibiendo la liberación de catecolaminas. El bloqueo de
estos canales parece no ser suficiente para controlar las crisis hipertensivas durante la manipulación quirúrgica del
tumor, lo que en el trabajo de James se tradujo en la necesidad de administrar dosis suplementarias de magnesio para
controlar la tensión. Además en 5 de los 17 casos tuvo que
añadir otros antihipertensivos. Por último, posee una eficacia especial como antiarrítmico en los estados hipercatecolamínicos.
En resumen, podemos afirmar que una labor multidisciplinar junto con un diagnóstico antenatal precoz, la instauración del bloqueo α-adrenérgico y la resección tumoral
antes de la semana 24 de gestación permitió una evolución
favorable del embarazo y resultado neonatal normal en una
gestante con feocromocitoma.
M. J. Asensio Martín*, A. Pavón Benito**,
J. Barrena Sotes**, A. Zabaleta Zúñiga**,
M. Salvador Bravo**
*Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián. **Hospital Virgen del
Camino. Pamplona.
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UTILIZACIÓN DE ANFOTERICINA Y
POSACONAZOL EN LA MUCORMICOSIS
GASTROINTESTINAL
Sr. Director: La mucormicosis es una infección oportunista provocada por un hongo del orden Mucorales, que se
observa sobre todo en huéspedes inmunocomprometidos.
Aunque su prevalencia en la población general es baja (1,7
casos por millón de personas al año)1, representa la tercera
causa más frecuente de infección fúngica invasiva, después
de Aspergillus y Candida sp.
Presentamos el caso de un varón de 40 años, con antecedentes de colitis ulcerosa y artritis reumatoide tratada
con corticoides durante 5 años y terapia anti-TNF (antifactor de necrosis tumoral, etarnercept) en los últimos meses.
Presentó neumoperitoneo tras la realización de una endoscopia digestiva baja realizada por clínica sugestiva de estenosis intestinal. En la laparotomía de urgencia se objetivó
una perforación ileal con peritonitis fecaloidea. Tras suturar
la perforación y lavar la cavidad, el paciente fue trasladado
a la Unidad de Reanimación hemodinámicamente inestable
y con ventilación mecánica. Se inició antibioterapia de
amplio espectro con imipenem, vancomicina y fluconazol,
además del resto del tratamiento postquirúrgico. Nueve
días después de la primera intervención quirúrgica, dada la
mala evolución clínica y ante la salida de contenido intestinal a través de un drenaje peritoneal, el paciente fue
sometido a una nueva laparotomía encontrándose una perforación y extensa necrosis de yeyuno y parte del íleon. Se
realizó exéresis de todo el tramo intestinal afectado y se
tomaron biopsias gástrica e intestinal que mostraron, en el
estudio anatomopatológico posterior, la presencia de necrosis isquémica con obstrucción de vasos debido a hifas
sugestivas de mucormicosis. Con el diagnóstico de mucormicosis gastrointestinal, se inició tratamiento con anfotericina B liposomal a dosis de 600 mg i.v. cada 24 horas. A
pesar de ello, persistió la situación del paciente, por lo que
se decidió introducir posaconazol en suspensión a dosis de
200 mg cada 6 horas, a través de la sonda nasogástrica y
estomas, en combinación con la anfotericina B. El pacien71
te necesitó ventilación mecánica prolongada a través de traqueotomía, nutrición parenteral y antibioterapia guiada por
los cultivos, mostrando una mejoría clínica progresiva. En
los cultivos nunca se consiguió el crecimiento del hongo,
pero sí la negativización de estructuras micóticas en las
últimas biopsias de tejido gástrico e intestinal realizadas.
Después de tres meses de ingreso en Reanimación, el
paciente sufrió una sobreinfección por Acinetobacter baumanii resistente a la terapia antimicrobiana convencional
que le provocó un shock séptico con resultado final de
muerte.
Los hongos del género Zigomicetos, de la orden de los
Mucorales, familia Mucoraceae (Rhizopus, Mucor, Absidia,
Rhizomucor, Apophysomyces) son comensales en la orofaringe y pueden provocar una infección fulminante en
pacientes inmunodeprimidos1. Se cree que los corticoides y
los inmunosupresores atenúan los factores que inhiben la
germinación de las esporas, aumentando el riesgo de desarrollar mucormicosis clínica2. Otros factores predisponentes
son los trastornos metabólicos, hematológicos, cifras elevadas de hierro sérico, el sida, los trasplantes, traumatismos
severos, quemaduras extensas o postoperados de larga evolución.
Se conocen diferentes formas de presentación, dependiendo del sitio anatómico implicado. La más común es la
rinocerebral, sobre todo en pacientes con cetoacidosis diabética. Otras serían la mucormicosis pulmonar, la cutánea y
la diseminada, que tiene una elevada tasa de mortalidad
(más del 90%)3.
La mucormicosis gastrointestinal es una forma muy rara
de infección, descrita principalmente en neonatos en relación con enterocolitis necrotizante. La presentación clínica
y la exploración física son bastante inespecíficas. La imagen
radiológica puede ser sugestiva de esta infección, pero raramente es diagnóstica. El diagnóstico definitivo se realiza
por la visualización de las hifas características, anchas, a
modo de cinta, que se ramifican en ángulo recto, en la biopsia de los segmentos del tejido y exudados afectados. El
hallazgo más típico es la presencia de angioinvasión extensa con trombosis de los vasos y necrosis del tejido. El estómago, colon e íleon son los lugares más afectados1.
Han de considerarse varios factores en el abordaje terapéutico de esta infección para intentar mejorar su pronóstico3. El diagnóstico precoz, controlando los factores predisponentes subyacentes, junto con la instauración de una
terapia antifúngica específica y el desbridamiento quirúrgico del tejido infectado, son fundamentales para prevenir la
diseminación. Los antifúngicos profilácticos más comunmente usados, como el fluconazol, no son efectivos contra
este hongo4,5.
No hay ensayos clínicos que definan la terapia antifúngica óptima para el tratamiento de la mucormicosis. Hasta el
momento, la anfotericina B deoxicolato ha demostrado
poseer actividad frente a los agentes causales de la mucormicosis, pero, debido a su toxicidad, ha sido reemplazada
por derivados lípidicos. La anfotericina B liposómica es la
terapia de primera línea a altas dosis (10-15 mg/kg/día), particularmente en casos de enfermedad del sistema nervioso
central. El complejo lipídico de la anfotericina B es un
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