Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y

Malformaciones congénitas
del sistema nervioso central
y manifestaciones cutáneas:
una revisión
• Dr. Enrique Caro Osorio1
• Dra. Cynthia Mendoza Rodríguez2
• Dr. Heriberto Vázquez Flores3
• Palabras clave: Mielomenigocele, disrafias,
craneosinostosis, manifestaciones cutáneas.
Resumen
La asociación entre piel y sistema nervioso central
(SNC) se origina desde la embriología del ser humano. La estrecha relación entre ambos sistemas hace
que aquellas manifestaciones internas puedan exteriorizarse con una expresión cutánea. Existen una serie de hallazgos dermatológicos que son marcadores
importantes dentro de algunas patologías del sistema
nervioso, en especial aquéllos en donde la única manifestación de patología interna es una dermatosis.
En el presente artículo se revisan las malformaciones
congénitas más frecuentes del SNC con manifestaciones cutáneas.
Introducción
La relación tan estrecha entre la piel y el sistema nervioso central (SNC) se debe a que tienen un origen
en común, ambos sistemas se derivan del ectodermo.
El sistema nervioso central emana de la porción dorsal media engrosada del ectodermo por delante de
la fosita primitiva, la cual es conocida como placa
neural, que aparece en la tercera semana de gestación.1 Durante el desarrollo del embrión esta placa se
deprime y se origina el surco neural, que al proseguir
la depresión forma el canal neural y, finalmente, al
unirse los dos bordes de dicho canal se forma el tubo
neural. Antes de que se cierre el canal neural, de sus
bordes se desprenden células que emigran en dirección dorso-lateral formando la denominada cresta
neural. A expensas de estas células se formarán los
ganglios raquídeos simpáticos, parte de las meninges
y los melanocitos que emigran a la piel, esto ocurre
en la décima semana de gestación.2 La piel por su
parte deriva del ectodermo y mesodermo; del primero se originan epidermis, folículos pilosos, glándulas
sebáceas, sudoríparas y uñas; del mesodermo se formará tejido conectivo, músculo piloerector, vasos y
células de Langerhans.1,2
Los defectos del SNC son las anormalidades congénitas más importantes y determinantes para el desarrollo de un infante. Aunque la causa precisa de estos
defectos permanece desconocida, la evidencia sugiere que muchos factores que incluyen la radiación,
drogas, malnutrición, procesos químicos y genéticos
–como la mutación de la respuesta al folato o las vías
dependientes de folato– pueden afectar de manera
negativa al desarrollo del SNC.3 Los defectos que
aquí se discuten incluyen las disrafias, craneosinostosis, malformación de Arnold Chiari y malformación
de Dandy-Walker.
Disrafias
Los defectos de cierre del tubo neural en su rafe posterior están constituidos por una amplia variedad de
lesiones, que en conjunto se denominan disrafias espinales. Entre éstas se encuentra la espina bífida que
se caracteriza por una falta del cierre de los arcos
posteriores de las vértebras. Existen diferentes formas
clínicas como: la espina bífida oculta (apertura en
1 Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital San José Tec de Monterrey y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
2 Hospital San José Tec de Monterrey y Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
3 Profesor de Cátedra de Dermatología de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
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Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
una revisión
una o más de las vértebras de
la columna espinal, sin ningún
daño a la médula espinal), el
lipomeningocele (un error de
fusión de los arcos vertebrales con protusión de una bolsa
llena de tejido lipomatoso, y
que puede producir secuelas
neurológicas) y la espina bífida
manifiesta, dentro de la cual se
encuentran el meningocele y
el mielomeningocele.
El mielomeningocele es la malformación más frecuente de
estas disrafias, mientras que la
diastematomielia, que se define como una médula espinal
dividida en dos –usualmente
por un segmento de hueso o
cartílago–, es la afección menos frecuente.2 La detección
oportuna de estigmas cutáneos
en estas malformaciones es
importante para el médico de
primer contacto, para así prevenir el daño neurológico progresivo que produce la médula
anclada, la cual consiste en
un filum terminale más corto,
dejando “secuestrado” el cono
medular por debajo de L2-L3;
lo que provoca en cualquier
etapa de la vida molestias y
dolores lumbares, incluso manifestaciones y daño neurológico.1 (Ver Figura 1).
Mielomeningocele
Es la malformación congénita más grave de la columna vertebral y la médula espinal. Corresponde a un
defecto en el cierre del tubo neural, los arcos posteriores de las vértebras y la piel. Ocurre en 1 a 7 de
4 mil nacimientos vivos. La causa es desconocida y
multifactorial con factores genéticos, nutricionales y
ambientales. Está demostrado que complementando
la alimentación con ácido fólico, la incidencia disminuye en un 80%. El riesgo de recurrencia es del 3
a 4% después de tener un hijo afectado, y asciende
al 10% después del segundo. La ingesta de valproato
sódico durante la gestación disminuye los niveles de
zinc y producen defectos del tubo neural en el 1-2%
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de los fetos. También hay un aumento de incidencia
en los embarazos de madres insulino dependientes.3
Es más frecuente en mujeres, en una proporción de
1.25:1 y en caucásicos. Se asocian al mielomeningocele otras malformaciones como: hidrocefalia en
el 65-85%, Arnold Chiari tipo II en el 90% de los
casos, deformidades músculo-esqueléticas con síndrome artrogripótico, deformidades de pies, displasia
de caderas, xifosis y/o escoliosis congénitas y siringomielia. El diagnóstico prenatal puede detectar hasta
un 90-95% de los casos por medio de ultrasonido. La
determinación de alfa-fetoproteína sérica en mujeres
de alto riesgo es otro parámetro importante en la detección de defectos del tubo neural, y se mide a partir
de las semanas 15-20 de gestación. La amniocentesis
está indicada en embarazos subsecuentes de mielomeningocele, si el ultrasonido no muestra disrafia.
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En cuanto a localización, puede ser en cualquier
lugar del axis neuronal, pero cerca de un 75% se
presenta en la región lumbosacra. Los hallazgos a la
clínica varían de acuerdo al nivel de la lesión y son
los siguientes: por debajo de T12 existe una completa
parálisis de todos los músculos de las extremidades
inferiores y afecta el control del tronco por los músculos psoas; en L1 hay una debilidad moderada a la
flexión de la cadera y palpable contracción del sartorio; L2 presenta una flexión marcada de la cadera y
moderada aducción; L3 posee una aducción normal
de la cadera y casi una extensión normal de la rodilla; en L4 predomina extensión de la rodilla y parcial
dorsiflexión del pie; en L5 se conservan casi todos los
movimientos de la extremidad inferior, sin la extensión del pie, la cual ya está presente en lesiones por
debajo de S1 pero con parálisis de los músculos intrínsecos del pie. Por debajo de S2 es difícil detectar
alguna anormalidad en el movimiento de los miembros inferiores, pero en todos estos casos habrá disfunción de los esfínteres en mayor o menor grado.3
Manifestaciones cutáneas
Los hallazgos cutáneos en las disrafias representan un
marcador clínico de sospecha muy importante, en especial en aquellas alteraciones en donde el único signo clínico es una dermatosis. Se han descrito áreas de
pelo en “parche”, cambios de pigmentación, nevos,
excrecencias de piel y hoyuelos cutáneos, también llamados sinus dermal, y que representan la remanencia
de un cierre incompleto distal del tubo neural que se
asocia a quistes dermoides intradurales y médula anclada.4 La hipertricosis, los hoyuelos y hemangiomas
se describen hasta en un 50% de las disrafias. Así, la
diastematomielia se asocia a áreas de hipertricosis,
mientras que una extensa colección de grasa subcutánea se relaciona a lipomas espinales. Cualquier
combinación de estos hallazgos puede estar presente
en el mielomeningocele.5 Recientemente, se ha reportado la coexistencia de nevos gemelos y disrafia
con la presentación inusual de nevos telangiectásicos y nevos anemicus en la región lumbosacra de un
recién nacido pretérmino. El nevos anemicus es una
dermatosis vascular congénita poco común, clínicamente consiste en una mácula hipopigmentada bien
circunscrita de márgenes irregulares, rodeada de máculas satélites, que bajo vitropresión la lesión se vuelve indistinguible del resto de la piel circundante. El
nevos telangiectásico son pequeños vasos sanguíneos
permanentemente dilatados que pueden ser vénulas,
capilares o arteriolas. Las telangiectasias pueden ocurrir en piel normal a cualquier edad, en ambos sexos,
y en cualquier sitio del cuerpo y mucosas; sin embargo, su asociación con otras dermatosis en región
lumbosacra es sugerente de patología intrínseca. Es
por esto que se recomienda la valoración integral con
apoyo ultrasonográfico en niños menores de 6 meses,
y posterior evaluación con resonancia magnética de
las estructuras adyacentes a la dermatosis.
La detección y tratamiento temprano de malformaciones del SNC puede prevenir daño neurológico
permanente en estos infantes.6 Las alteraciones en la
piel y otros sistemas de los individuos con disrafias
han cobrado mayor relevancia en la práctica médica,
de tal manera, que se ha identificado una importante
alergia al látex en este tipo de pacientes. Esta alergia es una reacción mediada por Inmuno Globulina
E (IgE), que puede manifestarse de forma leve en una
urticaria, o incluso en formas más severas como anafilaxis sistémica, broncoespasmo y edema laríngeo.
La prevalencia de reacciones alérgicas se identifica
hasta en un 20-30%; sin embargo, en estudios serológicos la evidencia de hipersensibilidad se identificó
hasta en un 40%. Esta información resulta muy valiosa al momento de las intervenciones quirúrgicas y
durante el manejo hospitalario de estos pacientes.7,8
También, se ha descrito la formación y recurrencia de
quistes dermoides y epidermoides tras la reparación
de mielomeningocele, con lo que se concluye que
lesiones hamartomatosas son comunes dentro de las
características de la secuencia mielodisplásica.9
Defectos craneales y encefálicos
Craneosinostosis
La craneosinostosis se caracteriza por el cierre precoz de una o más suturas craneales, lo que produce
un crecimiento y desarrollo anormal del cráneo. Se
le clasifica en primaria (vera) o secundaria. Ésta última se presenta como consecuencia de la falta de
desarrollo cerebral, el cual es el estímulo para que
el cráneo se expanda (por ejemplo: microcefalia por
TORSCH-Toxoplasmosis, rubéola, sarampión, citomegalovirus, herpes). La craneosinostosis primaria o
vera agrupa varios tipos que dependen de las suturas
afectadas y las malformaciones añadidas. Se calcula
una incidencia de 0.6/1000 nacimientos.10 La etiopatogenia involucra una serie de hipótesis: que inicia
desde el defecto primario de la bóveda, y que plantea
que el defecto primario está en la propia sutura de
la bóveda craneana, y es la deformidad de la base
su consecuencia; mientras que otra propuesta sugiere
una presión externa que produce el cierre patológico
Ciencias clínicas
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Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
una revisión
Figura 2.
Sindrome de Cruzon: Caracterizado por proptosis, implantación baja de oídos y la braquicefalia o turricefalia con el reborde estenosado de las
suturas coronales (flechas).
de alguna sutura durante la etapa fetal. Por otro lado,
se postuló que el defecto primario se debe a cambios
en la base del cráneo y a una osificación defectuosa
de varios huesos de la base, en los cuales sus formas
o relaciones están afectadas. Esto provoca una alteración de las fuerzas que producen tensión de la base a
la bóveda, lo que da lugar a la sinostosis craneales.
Otra teoría propone que la causa primaria es un crecimiento defectuoso del mesénquima, en el cual se
forma el hueso; los huesos formados en este tejido
son, por lo tanto, más pequeños que los normales y
hacen contacto uno con el otro muy pronto. Por último, se encuentran los factores hereditarios como en
el Síndrome de Crouzon y de Apert.
El diagnóstico se basa en algunos elementos básicos
como la presencia de un cráneo morfológicamente
anormal, la ausencia a la palpación de determinada fontanela, por su osificación anticipada y estudio
radiológico simple que evidencia la sutura cerrada.
Una vez realizado el diagnóstico, la propia dismorfia
craneal dará una idea del tipo de craneosinostosis. La
Tomografía Axial Computada (TAC) ayuda a demostrar el contorno del cráneo, puede mostrar engrosamiento o mayor densidad en el área de la sinostosis
y demostrar hidrocefalia, si está presente, lo cual es
raro.4,11
Los tipos de sinostosis son los siguientes:
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Ciencias clínicas
• Trigonocefalia: Producida por el cierre de la sutu-
ra metópica, la frente es estrecha, triangular con un
borde palpable y visible. Las órbitas tienen forma
oval y los ojos poseen hipotelorismo.
• Escafocefalia: Se produce por el cierre de la sutu-
ra sagital, el cráneo toma forma alargada en sentido anteroposterior con disminución del diámetro
biparietal. La frente es ancha en relación con la
región occipital y puede palparse un reborde óseo
a todo lo largo de la sutura sinostosada. Ésta es la
variedad más frecuente en la mayoría de las series
y predomina en un 80% en hombres.
• Turricefalia o Braquicefalia: Se produce por el
cierre completo de la sutura coronal, dándole al
cráneo la forma en torre con disminución de su
diámetro anteroposterior y alargado en altura. Se
presenta en el 18% de las sinostosis. Acompaña a
síndromes como el Crouzon y Apert (ver Figura 2).
• Plagiocefalia: En este tipo se afecta una hemisu-
tura coronal con dismorfia facial por aplanamiento de la frente, y una órbita hipoplásica del lado
afectado y abombamiento frontal compensatorio
contralateral.
• Oxicefalia: Todas las suturas están cerradas. Puede
ser armónica, cuando se fusionan todas a la vez,
cursando con un cráneo pequeño siempre acompañado de un síndrome de hipertensión endocra-
Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
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neana y disarmónica cuando las suturas se van
cerrando evolutivamente; en este caso la clínica
depende de la sutura que cierre primariamente.
El tratamiento de la craneosinostosis primaria es eminentemente quirúrgico. Está indicado por la presencia
de hipertensión endocraneana, atrofia del nervio óptico y retraso del desarrollo psicomotor para permitir
un crecimiento del cerebro sin restricciones, pero en
la mayoría de los casos es con fines estéticos;4,11,12
ya que estos niños al llegar a la edad preescolar son
víctimas de burlas o comentarios que posteriormente
inciden en el desarrollo psicosocial y los hace tímidos e inseguros.
Existe una variedad considerable de lesiones en la piel
cabelluda, además de las deformidades propias de la
craneosinostosis, pero sólo algunas son de particular
interés por su significado clínico. La aplasia cutis es
una de éstas, y se refiere a un defecto caracterizado
por la falta de epidermis, dermis y a veces tejido celular subcutáneo de predominio en piel cabelluda. Las
lesiones extensas se asocian a defectos subyacentes
de estructuras óseas del cráneo y duramadre. A la exploración se observan úlceras que pueden ser puntiformes, ovaladas, triangulares o de forma estrellada y
están cubiertas de una membrana fina.2,13
La aplasia cutis congénita ocurre, en la mayoría de
los casos, en la línea media de la región parietal y
puede estar asociada a craneosinostosis.13 Otra lesión acompañante de defectos en el cráneo óseo es
el quiste dermoide, el cual representa fallas focales
en el desarrollo del tejido dérmico sobre las estructuras profundas de la piel cabelluda. Puede involucrar
cualquier plano del cráneo y pericráneo, se localiza
preferentemente en la línea media, especialmente en
la fontanela anterior y el puente nasal. A la exploración física se observa una neoformación lisa, de consistencia firme del color de la piel circundante, puede
adherirse a planos profundos y en ocasiones se infecta
produciendo dolor.14 Recientemente, se ha reportado
que aquellos pacientes con craneosinostosis y síndromes agregados presentan una mayor predisposición
a desarrollar lesiones acneiformes severas en cara y
tronco, con extensión a extremidades superiores.15 El
uso de isotretinoina ha demostrado ser efectivo en
este tipo de pacientes.16 Otro padecimiento dermatológico es la acantosis nigricans, caracterizada por hiperqueratosis, papilomatosis y pigmentación presente en axilas, cuello, nuca e ingles; existe evidencia de
una señalización anormal del receptor de la tirosina
cinasa en la fisiopatología de esta dermatosis.17
Malformación de Arnold-Chiari
Representa una malformación estructural que afecta
el cerebelo, caracterizada por el descenso anormal
de las amígdalas, vérmix y del bulbo en el conducto
raquídeo por debajo del agujero occipital. Es frecuente la platibasia (aplanamiento de la base del cráneo,
que se traduce por un ángulo basal mayor de 143°) y
malformaciones en la unión occipito-cervical.18
Se conocen varios tipos:
• Malformación de Arnold-Chiari tipo I o del
adulto: Desplazamiento de las amígdalas cerebe-
losas por debajo del agujero occipital, que habitualmente no va más allá de C1. Es ligeramente
más frecuente en mujeres. Es típica la aparición de
síntomas durante la adolescencia o la edad adulta
y no suele acompañarse de hidrocefalia, los pacientes padecen cefalea (69%), recurrente dolor
cervical, debilidad, desequilibrio de la marcha y
espasticidad progresiva de las extremidades inferiores. Los signos más frecuentes son hiperreactividad refleja de extremidades inferiores, nistagmus
y ataxia. Puede incluir siringomielia y anormalidades de las estructuras óseas adyacentes (Platibasia
y/o impresión basilar).
• Malformación de Arnold-Chiari tipo II: El des-
plazamiento de las amígdalas es mas notorio e
incluye, además, el tronco encefálico fuera de la
base del cráneo, vermis y a veces hasta el cuarto ventrículo. También puede incluir siringomielia
e hidrocefalia. Es la malformación más frecuente
que acompaña al mielomeningocele (90%). Posee
dislocación caudal de la médula y se presenta en
edades tempranas (10% desde la lactancia). Presentan a la clínica dificultad para deglutir en un
69%, periodos de apnea en un 56%, estridor más
común en neonatos debido a paresia del X par.
Además de cuadros frecuentes de vómito, aspiración, debilidad en brazos y nistagmus.
• Los tipos III y IV son herniaciones más severas que
se acompañan de otras malformaciones cerebrales,
se presentan signos y síntomas desde el nacimiento
y, generalmente, se consideran incompatibles con
la vida por parálisis de los pares craneales bajos y
apnea.
Cuando se sospecha una malformación de este tipo,
la resonancia magnética es la técnica de diagnóstico
por imagen de elección.19
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Malformaciones congénitas del sistema nervioso central y manifestaciones cutáneas:
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Las manifestaciones cutáneas de esta malformación
incluyen cutis marmorata en especial en Arnold
Chiari tipo I. Esta dermatosis es una alteración del color de piel que se muestra purpúrica con un patrón de
malla, afecta principalmente zonas extensas de extremidades inferiores y a veces superiores. Además, se
ha descrito asociación con telangiectasias y ulceraciones superficiales de la piel.20 Múltiples lentigines y
nevos azules se asocian a síndromes que comparten
la característica del Arnold Chiari. También se mencionan reportes aislados con las siguientes dermatosis: múltiples hemangiomas, nevos melanocítico congénito gigante, facomatosis, pigmento vascular tipo II
y leucodermia. En estos pacientes, además, se reporta
un incremento en el riesgo de desarrollar melanoma
maligno y otros tumores de la cresta neural.20-22 Recientemente, se ha sugerido la relación entre anormalidades del SNC, en especial Arnold Chiari con prurito de origen central, que puede justificar las lesiones
y huellas de tipo rascado encontrados en pacientes
con esta patología.23
Malformación de Dandy-Walker
Se caracteriza por un ensanchamiento quístico del
cuarto ventrículo, que se traduce en un espacio anormalmente agrandado en la parte posterior del cerebelo, que interfiere con el flujo normal del líquido
cefalorraquídeo a través de los agujeros de Luschka
y de Magendie, que comunican al cuarto ventrículo
con las otras partes del cerebro; además, presenta hipoplasia y agenesia del vermis y los hemisferios cerebelosos, que secundariamente produce una hidrocefalia congénita en un 90% de los casos e hipertensión
intracraneal. La tríada característica para establecer
el diagnóstico: hidrocefalia, ausencia de vermis cerebeloso y quiste de la fosa posterior con comunicación
al cuarto ventrículo. Otras anormalidades incluyen
agenesia del cuerpo calloso en un 17% y un encefalocele occipital en un 7% de los casos. La clínica
suele comenzar durante la lactancia por crecimiento
del cráneo en forma progresiva, el estado general de
los niños puede ser excelente, aunque si el síndrome
se deja a su evolución espontánea comienzan con
síntomas de postración, somnolencia y rechazo a los
alimentos. La progresión de la hidrocefalia provoca
anomalías en la motilidad ocular. La compresión de
las vías ópticas debido a la dilatación del tercer ventrículo puede dar lugar a una atrofia óptica y la afectación del sexto par craneal. La disfunción del tronco
encefálico ocasiona dificultades para la succión o la
alimentación, y puede causar vómitos y aspiración.
Es importante recordar que estos individuos pueden
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Ciencias clínicas
tener defectos cardiovasculares como persistencia
del conducto arterioso, coartación de la aorta y dextrocardia.4,24
Se han descrito anormalidades cutáneas asociadas
a esta malformación, llama la atención la melanosis
neurocutánea, dermatosis congénita rara en donde se
desarrollan múltiples tumores melanocíticos benignos y malignos de las leptomeninges con numerosos
nevos melanocitis congénitos en piel. Se presenta de
manera muy inusual con tan sólo 10 casos reportados
en la literatura, y el riesgo de progresión a melanoma
maligno aumenta exponencialmente en estos pacientes.25 También se reporta la asociación del DandyWalker con hemangiomas cutáneos que se presentan
como tumores violáceos cubiertos por telangiectasia
con grandes venas en la periferia, en especial localizados a cara.26
Conclusión
Es importante notar que en la piel se pueden manifestar indudablemente las alteraciones internas del
organismo, las lesiones presentes, sugerentes de patología interna, deben ser evaluadas no sólo a la clínica
sino también con estudios de laboratorio y gabinete.
Aquellos individuos con este tipo de lesiones pueden
estar asintomáticos y los hallazgos cutáneos ser los
únicos marcadores de anormalidad, en especial en el
periodo de recién nacido, por lo que se recomienda
un examen exhaustivo de la piel y particularmente
de la región lumbosacra. El abordaje diagnóstico de
estos niños debe ser multidisciplinario; si no se reconocen a tiempo estas malformaciones internas puede
llegar a existir daño neurológico permanente o incluso retrasar un tratamiento con las deficiencias en la
calidad de vida que esto representa.
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Correspondencia:
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Email: [email protected]
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