TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DEGRABACIÓN-MD41
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Clase magistral dictada por:
Dr. Maverick Guerra Cosme
MR Ginecología-Obstetricia
Degrabada por: Ábrego, Thayra; Arenas, Julissa; Chan, Linda; Cervantes, Gretta;
Estrada, Edgardo; Fuentes, Kasey; Gómez, Zudisaday; Hernández, David; Jiménez,
Carla; Montalván, Eileen; Vásquez, Bryan; Vásquez, Jahaivi; Vergara, Iris.
Eclesiastés 12:1: “Acuérdate de tu Creador en los días de tu juventud, antes
que vengan los días malos, y lleguen los años de los cuales digas: No tengo
en ellos contentamiento”
Contenido
Generalidades ............................................................................................................. 3
Clasificación ................................................................................................................ 5
HTA crónica ............................................................................................................. 6
Hipertensión gestacional ........................................................................................ 9
Preeclampsia ........................................................................................................... 9
Etiología de la preeclampsia ..................................................................................... 12
Lesión por órganos y sistemas .................................................................................. 15
Diagnóstico ............................................................................................................... 16
Manejo ...................................................................................................................... 16
Eclampsia .................................................................................................................. 17
Crisis hipertensiva ..................................................................................................... 19
Preeclampsia agregada a hipertensión crónica ........................................................ 20
Interrupción de embarazo en THE ............................................................................ 21
Hipertensión post-parto ........................................................................................... 21
Casos clínicos ............................................................................................................ 22
Conclusiones y comentarios ..................................................................................... 23
Degrabación
Trastornos hipertensivos del embarazo (Dr. Maverick Guerra)
Generalidades
Se darán cuenta que los trastornos hipertensivos del embarazo va a ser el
diagnóstico más común cuando estén en el internado, no les hablaré de síndrome de
HELLP porque lo darán mañana vamos a hablar de generalidades, lo que es tensión
arterial, hipertensión crónica en el embarazo, hipertensión gestacional, preclampsia,
eclampsia vamos a hablar de etiología, cómo se debe clasificar, como se debe manejar,
que estamos haciendo en el hospital, porque se hace así y no de otra manera, hablaremos
de preclampsia sobreagregada.
Es importante que sepan que los trastornos hipertensivos son la complicación
médica más común. Internacionalmente en la literatura es componente de la tríada de la
mortalidad materna. Son tres las principales causas de mortalidad materna y varían
dependiendo si es un país en desarrollo o no. Las causas en países desarrollados son
trastornos hipertensivos del embarazo principalmente la preclampsia, sepsis materna y
hemorragia postparto y en nuestro país que es un país en vías de desarrollo la principal
causa de muerte es la sepsis materna sin embargo en los últimos años los trastornos
hipertensivos del embarazo siempre estarían entre la segunda y tercera causa de muerte.
Sigue siendo un problema de salud pública sin resolver. La preclampsia generalmente al
año genera entre 10 000 y 15 000 artículos de investigación nuevos por eso es importante
mantenerse actualizados porque lo que yo les diga hoy probablemente mañana sea
considerado falacia.
El primer punto que quiero tocarles en la presentación de hoy es que la tensión
arterial dentro de la práctica médica no se lleva adecuadamente por los médicos internos
que son los que generalmente toman los signos vitales de la paciente embarazada. La
tensión arterial que se define como la fuerza que hace la sangre sobre los vasos
sanguíneos tiene dos determinantes son: el gasto cardiaco y la resistencia vascular
periférica total. Saben ustedes de sus clases previas que el gasto cardiaco se encuentra
aumentado, para tratar de compensar esto la resistencia vascular periférica de una
paciente embarazada normal fisiológicamente tiende a disminuir a partir de la (8va –
10ma semana continua cayendo normalmente a la semana 24 – 26 y luego en la semana
30 se incrementa hasta llegar a valores cercanos a las cifras tensionales que tenía la
paciente antes de quedar embarazada. Es importante que conozcan que es la tensión
arterial sistólica: es la presión que está en la raíz de la aorta y la presión que el corazón
debe vencer para favorecer el flujo sanguíneo ventrículo izquierdo cuando se abren las
válvulas semilunares aorticas. La tensión arterial diastólica es la tensión arterial es la
presión mínima que se debe ejercer para que abra el ventrículo izquierdo.
Internacionalmente existe lo que se conoce como la séptima revisión donde se
establece la presión arterial normal, hipotensión e hipertensión. Es importante que
ustedes entiendan q la presión arterial normal es de la sistólica 91-119 mmHg y la
diastólica es de 61-79 mmHg. Hoy en día se considera 120/80 dentro de pre hipertensión
y es un riesgo para la paciente.
Estadío
Sistólica
Diastólica
Hipotensión
< 90mmHg
< 60 mmHg
Deseado
91-119 mmHg
61-79 mmHg
Prehipertensión
120-139 mmHg
80-89 mmHg
Hipertensión I
140 – 159 mmHg
90- 99 mmHg
Hipertensión II
> 160 mmHg
> 99 mmHg
También es importante conocer que la presión arterial tiene cambios circadianos.
¿Qué quiere decir esto? Que si ustedes se tomaran la presión en diferentes momentos del
día se van dar cuenta q no se mantienen con la misma presión todo el día. Se ha hecho
varios estudios como ven en la gráfica y en especial la línea roja que representa la
normotensa no embarazada, la línea amarilla la paciente embarazada no hipertensiva y
la paciente embarazada hipertensiva. Como podemos ver la tensión arterial es mayor en
la mañana por el cortisol y tiene a caer en las horas de sueño. Es muy importante tomarla
en horas del mediodía.
•
•
•
Cambios fisiológicos durante la gestación
– Caída TAS 10% 8 semanas
– Nadir hacia las 24 semanas
– Incremento hasta valores previos a partir 28 30 semanas
Cambios circadianos de la Tensión arterial
– Cambios de acuerdo a la vigilia y sueño
Toma correcta de la tensión arterial
– JNC VII
Lo más importante de esto es que ustedes sepan cómo se toma correctamente la
presión arterial, principalmente en la paciente embarazada. La paciente embarazada se le
debe tomar la presión arterial sentada, en reposo de por lo menos de 8 a 10 minutos, por
dogma se le toma en el brazo derecho, el brazalete debe ocupar por lo menos la mitad
mayor de la circunferencia del brazo o ocupar más de 80% del mismo; el mismo debe
colocarse 1.5 cm por arriba del pliegue cubital y debe tomarse por lo menos bajando 1-2
mmHg/s. ¿por qué? Cuando ustedes lo bajan más rápido se van a comer por así decirlo los
ruidos de Korotkoff, en lugar de diagnosticar una paciente 140/95, ustedes pueden decir
no doctor tiene 130/80. Y como van a ver ustedes más adelante una paciente en 140/95
ya es un diagnostico de un trastorno hipertensivo. Si es importante porque se van a dar
cuenta que durante su rotación mucho de lo que ustedes van a hacer es tomar signos
vitales y se van a encontrar con esto. Todavía más importante tienen que saber cuáles son
los valores normales para que encuentren un valor alterado, reporten, y si son las
personas encargadas tomen medidas de acción.
Clasificación
De acuerdo al Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y a la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), los trastornos hipertensivos
actualmente se clasifican en:
 Hipertensión arterial crónica
 Hipertensión gestacional
 Síndromes de Preeclampsia/Eclampsia
 Pre-eclampsia agregada a la hipertensión arterial crónica
Presión arterial normal
Pre- hipertensión
HTA tipo 1
HTA tipo 2
Clasificación normal
<120
120-139
140-159
>159
<80
80-89
90-99
>100
Tiene que tener uno de los dos valores para ser considerado dentro de la
categoría. Quiere decir que si yo tomo la presión ahora y ella tiene 115/85, la paciente
está pre hipertensa.
La hipertensión dentro del embarazo puede caer en dos categorías:
 La hipertensa crónica pre-gestacional: es aquella paciente que antes de quedar
embarazada sabe que es hipertensa y sabe lo que toma.
 La paciente con hipertensión arterial crónica que se diagnóstica durante el
embarazo puede caer en dos categorías:
1. La más fácil es la que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación.
Si la paciente llega a su control prenatal y le dice que está embarazada y
usted le toma la presión y le sale 140/80 usted sabe que esa paciente es
hipertensa crónica porque está antes de las 20 semanas de embarazo. Sin
embargo si a ustedes les acude una paciente y la primera vez que le
detecta la elevación tensional es fuera de las 20 semanas de embarazo la
etiología va a cambiar.
2. Y por último la hipertensión crónica confirmada post parto es toda
paciente que después de 12 semanas de haber dado a luz todavía persiste
con presiones elevadas, esta puede ser una complicación_______ o que
simplemente la paciente es una hipertensa crónica, lamentablemente eso
pasa en nuestro país.
*Aquí el Dr. Nos insta a tomar la presión arterial y el resto de los signos vitales de
manera adecuada y si es posible llegar temprano y dividirnos los pacientes y hacer una
toma adecuada.
Otra cosa: no pueden acostar a la paciente o colocarla en decúbito supino porque
eso va a producir un efecto por la compresión del útero y de los vasos. Y le bajan la
presión a la paciente y pueden sentirse falsamente tranquilos de que la paciente tiene una
presión adecuada. Para la obtención de los trastornos que les estoy presentando aquí la
presión debe tomarse con la paciente sentada.
HTA crónica
¿Por qué es importante la hipertensión crónica en el embarazo?
Porque tiene muchas complicaciones, puede tener crisis hipertensivas que se
definen como cifras tensionales mayores de 160 la sistólica o mayores de 120 la diastólica;
pre eclampsia sobre agregada; y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
es una tensión de manejo inmediato para tratar de mantener la________ de la alta
mortalidad fetal. Dentro de las complicaciones perinatales están bien descrito que la
paciente con hipertensión arterial crónica no controlada tiene una mayor tasa de muerte
perinatal, nacimiento pre termino y RCIU.
Ok, ustedes están en Churuquita grande, haciendo el internado, son los únicos
médicos y están atendiendo a todas las pacientes que están embarazadas y les llega una
paciente hipertensa crónica. Resulta que el presidente invirtió no sé cuantos millones y
pueden tomar todos los estudios necesarios que hay un centro de atención primaria y les
llega una paciente hipertensa crónica a su primera consulta prenatal. Le dice Dr. yo soy
hipertensa y me tomo una pastilla así pequeñita que me tomo 2 veces al día. Les enseña el
nombre ustedes lo ven, hidroclorotiazida con triamtereno. Esa paciente hipertensa
crónica ustedes les empiezan a seguir y tienen que pedirle ciertos laboratorios que son
recomendables tomarlos antes de las 20 semanas del embarazo, principalmente estos
exámenes son la depuración de creatinina, la proteína en orina de 24 horas, la creatinina
sérica y el nitrógeno de urea. A quien se le ocurre porque es importante en un laboratorio.
Una de las principales complicaciones de la hipertensión arterial crónica per se es la
nefropatía hipertensiva e inclusive es uno de los primeros órganos blancos que se ve
afectado junto al fondo de ojo, que es importante porque el fondo de ojo per se me habla
de unas cifras tensionales mal controladas en un periodo inclusive mayor de 5 años o de
crisis hipertensivas a repetición.
(DIAPOSITIVA 10)
De todas éstas la PROTEINA EN ORINA DE 24 HORAS BASAL es importante porque
nos sirve para saber cómo está la excreción de proteína en el embarazo, recuerden que en
un paciente embarazada la TFG esta aumentada por lo que existe cierto grado de
proteinuria normal, donde para la mayoría de los autores considera normal 300mg en 24
horas, y otros autores como el Dr. BSIBAI (el que + sabe de preeclampsia) considera rango
normal de 500 mg en 24 horas.
Es importante tomar la GLICEMIA: 1) Va de la mano con el síndrome metabólico 2)
y aparición de diabetes con la hipertensión. Además que es un laboratorio esencial en el
CPN de la paciente.
¿Qué evaluaciones son importantes? Rx de tórax para evaluar la cardiomegalia
antes que el crecimiento fetal y la evolución del embarazo alteren la misma, tener un
mecanismo de base número, que es el USG para tomar la edad gestacional del bebé
tomando un adecuado canal de crecimiento para ver si desarrolla o no una restricción del
crecimiento intrauterino.
Básicamente la evaluación de una px hipertensa crónica,… si donde ustedes están
no pueden tomar estos laboratorios, es importante que refieran a la px, no para que se
haga un laboratorio y ustedes actuar.
(DIAPOSITIVA 11)
¡Cuáles son los criterios dx de la hipertensión del embarazo? Los cuales pueden ser
leves o severas.
1) saber que la px utiliza antihipertensivo antes de la gestacion
2) que la hipertensión aparezca antes de las 20 semanas
3) o que la hipertensión persista luego de 12 semanas postparto
La tipo leve es la que cae dentro de la hipertensión tipo 1 y la severa la que cae >
160 o > 110.
Recordando la simple clasificación de cardiología, tenemos la hipertensión esencial
q representa del 90 – 95%.
Paciente con 19 o 20 años que venga con crisis hipertensivas desde antes del
embarazo, es importante que sean estudiadas tempranamente en el embarazo para que
se manejen las complicaciones a largo plazo, por ejemplo el feocromocitoma, síndrome de
Cushing, aldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño, uso de cocaína o
metanfetamina, estenosis arterial renal.
(DIAPOSITIVA 12)
En cuanto al manejo, internacionalmente existe… de que la px se le inicie terapia
antihipertensiva siempre y cuando la Presion Diastólica sea > 110 mmHg, si existe
evidencia de daño orgánico a órgano blanco se debe iniciar terapia antihipertensiva con
una Diastólica > 90 mmHg.
Se ha demostrado que las px que hacen 130/90, 140/85 son hipertensión leve,
realmente el tratamiento a corto plazo no va a cambiar la incidencia de preeclampsia, no
va a cambiar el DPPNI, ni la incidencia de parto pretérmino. Sin embargo, hoy en día hay
muchos estudios, pero que no se sabe cuál debe ser el valor de la presión sistólica
recomendada, EL ARTICULO QUE UTILICE PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVA CRONICA, … EN
EL ARTICULO QUE VIENE SIENDO EL OBJETIVO PRACTICO… HABLA DE UNA SITOLICA > 160
mmHg, sin embargo, pero debe tenerse con vigilancia una sistólica de 150 mmHg, aquí en
el Hospital en el control de alto riesgo, la px con + 140/90 se le inicia terapia
antihipertensiva.
Entonces es importante saber lo que son los antihipertensivos de la hipertensión
crónica en el embarazo. Casi todos los antihipertensivos en el embarazo no tienen
estudios suficientes para saber cuáles son los daños que pueden tener en el feto por lo
tanto, la mayoría que vamos a encontrar son de categoría C, a excepción de los IECAS y
ARA II que son teratogénicos que están contraindicados de manera rotunda (enalapril,
lisinopril, ibersartan, candesartan) NO SE PUEDEN UTILIZAR EN LA PX EMBARAZADA.
El medicamento de elección por su seguridad embriofetal y la respuesta en la
madre para la px embarazada es la ALFAMETILDOPA, que es un agonista de los receptores
ALFA 2 contraindicado en px con depresión porque además de efectos periféricos, tiene
efectos centrales, además produce hipotensión postural. La dosis que se utilizan como
mínimo son de 500 mg, como un máximo de 3 gramos por día y se deben dividir como
mínimo 2 dosis, de 3 dosis debido a la vida media de la px???, por lo tanto, tenemos
esquemas que van a ver de 550 mg cada día o 250 mg cada día, no son esquemas que
respondan a la farmacocinética del medicamento, por lo tanto no estamos haciendo nada.
Ahora bien, ustedes pensaran, si me llega una px que toma lisinopril, que hago con
la px? Bueno es sencillo, 1) omitir el IECA, 2) recordar que la fisiología normal del
embarazo empieza a partir con las caídas de cifras tensionales, inclusive muchas px
utilizaron antihipertensivos fuera del embarazo y controlan su embarazo sin
complicaciones sin requerir antihipertensivos básicamente debido a los cambios
fisiológicos, buen estilo de vida, que no sean obesas.
En caso tal si la px comienza con crisis hipertensivas, lo recomendado como
primera línea de tx es ALFAMETILDOPA, ustedes pueden empezar con la dosis mínima,
500 mg 2 veces al día. Y obviamente lo van a titular de acuerdo a la respuesta que tenga la
px con sus cifras tensionales.
Como segunda línea de agentes tenemos entonces, labetalol, nifedipina,
hidralazina. El LABETALOL que lo podemos tener en dosis intravenosa, dosis oral, como la
mayoría de los beta bloqueadores se ha demostrado incidencia con productos pequeños
para la edad gestacional, o sea aquellos que se conocen como PRODUCTOS PEQUENOS
CONSTITUCIONALES, es decir, son aquellos que nacen por debajo del percentil 10 al
momento del nacimiento como el peso para la edad, pero no tiene complicaciones a largo
plazo y presenta buen control de las cifras tensionales.
La nifedipina es un vasodilatador arterial, antagonista de los receptores de los
canales de calcio, es el que más se utiliza al nivel del hospital y se puede utilizar hasta 120
mg/día, de liberación lenta. Las tabletas de nifedipina de liberación sostenida valen hasta
cuatro veces más que las de dosis única. En el hospital utilizan mucho las de dosis única,
20 mg tid, 20 mg qid. Las tabletas de nifedipina q no es de liberación sostenida son de 1020 mg y se dan cada 6 u 8 horas. Recordando también que puede causar dolor de cabeza
en la mujer embarazada. Más adelante veremos que el dolor de cabeza es signo sugestivo
de preeclampsia, y podríamos sospechar que una paciente con dolor de cabeza tiene esto,
y ser efecto de la nifedipina. En estos casos, es mejor parar el tratamiento y seguir con un
antihipertensivo de segunda línea, como la hidralazina. La hidralazina es un vasodilatador
arterial, que tiene el problema de producir edema de miembros inferiores.
Hay otros medicamentos como los diuréticos, que son utilizados como segunda
línea, como los tiazidas que son muy utilizados en pacientes no embarazadas, pero tienen
el efecto de que disminuyen el volumen corporal total, por eso es que no se recomienda
su uso.
Todos los antihipertensivos son seguros en la paciente que está lactando. Las
normas dicen que si una paciente sigue con la presión elevada después de dar a luz se
inicia con su tratamiento antihipertensivo anterior. Se ha demostrado que los diuréticos
disminuyen el volumen de leche materna.
Hipertensión gestacional
Por definición, es la hipertensión que aparece de novo luego de las 20 semanas en
las cuales no se asocian a proteinuria. Es el trastorno hipertensivo del embarazo más
prevalente. Aumenta el riesgo de nacimientos pretérminos, más que nada por causa
médica. Se ha demostrado que los trastornos hipertensivos del embarazo son una
patología evolutiva. El 50% de las pacientes que debutan con una hipertensión gestacional
temprano, va a evolucionar a preeclampsia leve, y a mayores complicaciones. Solo el 10%
de las eclampsias se dan en pacientes que no les ha dado nada. No hay indicación para la
interrupción del embarazo con hipertensión gestacional antes de término. Esta es una
paciente que se puede seguir y llevarla hasta las 38 semanas que es la indicación de
interrupción para hipertensión gestacional.
El uso de antihipertensivos no ha demostrado detener la evolución de la
hipertensión gestacional a preeclampsia, pero se ha visto que disminuye las
complicaciones maternas, por lo que disminuyen las crisis hipertensivas y los
desprendimientos de placenta. Se inicia el tratamiento con PS>160 y PD>100. Existe el
dilema de si estas pacientes se hospitalizan o se manejan ambulatoriamente. Realmente,
toda paciente que llegue al hospital y se diagnostica hipertensión de novo, se hospitaliza,
se completan los estudios, y si cae dentro de la clasificación, se da egreso y se refiere a
consulta de alto riesgo. No hay normas internacionales que hablen de hospitalización con
hipertensión gestacional a menos que tenga cifras muy elevadas. Si no, se puede manejar
en casa y hasta se puede dar antihipertensivos.
¿Cómo vigilo al bebé? Monitoreo cada semana a partir de las β semanas (no se
entiende el número), y 2 veces por semana después de las 36 semanas.
Preeclampsia
Por definición, preeclampsia es hipertensión asociado a proteinuria, de aparición
reciente en un embarazo >20 semanas. Toda paciente con proteinuria >300 mg en orina
de 24 horas tiene proteinuria significativa y es una preeclampsia. <300mg es hipertensión
gestacional.
Hoy día se habla de un síndrome de preeclampsia, inclusive hay libros que no
hablan de preeclampsia leve y severa, sino de severa y no severa. Hay libros que dicen que
no se puede decir que sea leve porque toda preeclampsia tiene riesgos, y es cierto. En
panamá todavía se maneja la clasificación de preeclampsia leve, severa y eclampsia.
Desde hace más de 2000 años se reportan en los papiros de Ebers mujeres embarazadas
que convulsionaban, y tenían partos antes de tiempo, y se morían.
Los criterios diagnósticos son los siguientes:
 Preeclampsia leve:
1. PA >140/90 y <160/110
2. Proteinuria >300mg y <5g
3. Examen de orina al azar de proteinuria + o ++
4.
Sin síntomas espasmódicos o síntomas médicos asociados a la
preeclampsia.
 Preeclampsia severa:
1. Paciente con TA sistólica o diastólica mayor de 160 ó 110 mmHg
respectivamente, o una TA media >126 mmHg
2. PA >140/90 mmHg pero que esté presentando síntomas de tener
vasoespasmos a recurrencia
3. Proteinuria en 24 h sea >5g
4. Examen de orina al azar, sin evidencia de IVU tenga +++ ó ++++ de proteína.
Criterios para clasificación de la preeclampsia
Severa
Leve
TA > 160/110 mmHg (la más alta de las dos), o
TA >140/90 y <160/110
una TA media >126 mmHg
Sin síntomas espasmódicos o síntomas médicos
asociados a la preeclampsia
Proteinuria >300mg y <5g
Examen de orina al azar de proteinuria + ó ++
PA >140/90 mmHg con
vasoespasmos recurrentes
síntomas
de
Proteinuria en 24 h >5g
Examen de orina al azar, sin evidencia de IVU,
con proteinuria +++ ó ++++
Todo lo que ustedes han visto de los THE requieren 2 tomas como mínimo, que
sean separados por 4 h y que no tengan más de 7 días de diferencia. Por ejemplo, ¿qué se
debería hacer con una paciente que dice: tengo 150/90 pero tiene cefalea intensa? Se
tiene que vigilar, tienes que tomarle laboratorios, tienes que ver cómo tiene la presión
más adelante, porque puede ser que la cefalea (que es el síntoma más frecuente en la
embarazada) puede ser por hambre, puede ser por cambios posturales.
En el cuarto de urgencias, en SEGO del HST, si se tiene la sospecha de que la
paciente tiene preeclampsia severa se maneja como tal, y en la evolución puede
replantearse el diagnóstico. Dicho de otra manera, se hospitaliza a tal paciente como:
THE
observación por preeclampsia severa y se sigue con los laboratorios y
mediciones de tensión arterial. Si se observa proteinuria elevada, hace crisis hipertensivas
a repetición, se mantiene el diagnóstico. Si la tenemos en sala se le aplica el protocolo. Si,
en cambio, estos valores están normales, no ha hecho crisis hipertensivas, todo está
normal, se reclasifica.
Factores de riesgo de preeclampsia:
1. Nuliparidad. Una paciente que nunca ha estado embarazada tiene 3x (3
veces) más riesgo de desarrollar preeclampsia. Se sabe que el 75% de las
preeclampsias se desarrollan en nulíparas.
2. Raza negra. Tienen 1,5x más riesgo de padecer preeclampsia que las otras
razas.
3. La paciente cuya madre, hermanas o hijas o sus papás son hijos de madres
con preeclampsia tienen 5x más riesgo de desarrollar preeclampsia en el
embarazo.
4. Edades extremas. Embarazos en menores de 20 años o mayores de 40 años
tienen 3x más riesgo de desarrollar preeclampsia.
5. Primipaternidad. Se define como tener un primer hijo de ese padre o de
esa madre. La señora tiene 4 hijos con un esposo distinto, y luego queda
embarazada de otro hombre, tiene un riesgo de hasta 3x de desarrollar
preeclampsia. Se habla de que el período de relaciones sexuales sin
protección menor de 1 año antes de quedar embarazada también aumenta
el riesgo de desarrollar preclampsia, porque la carga antigénica del semen
paterno y la carga antigénica del embrión que va a corresponder al padre es
reconocida y va a producir una reacción de hospedero en la paciente.
6. Preeclampsia previa. Las pacientes que en su embarazo anterior
desarrollaron preeclampsia y esa preeclampsia motivó interrupción del
embarazo con parto pretérmino tiene hasta 10x más riesgo de desarrollar
preeclampsia en el embarazo que sigue.
7. Hipertensión crónica. Tienen 5x mayor riesgo de desarrollar preeclampsia
sobreagregada.
8. Patología renal. Tienen 20x mayor riesgo de desarrollarla.
9. Síndrome antifosfolípido. 10x mayor riesgo, inclusive de presentar un
cuadro distinto, que no les voy a mencionar ahora, y lo que se conoce como
preeclampsia de aparición reciente, a las 22, 23 ó 24 semanas, y muchas
veces se tiene que interrumpir el embarazo…
10. Diabéticas. 2x mayor riesgo de preeclampsia.
11. Embarazos múltiples.
12. Embarazo molar.
RR
COMENTARIO
Nuliparidad
3
75% de los casos ocurren en
primigestas
Raza Negra
1.5
Historia familiar PE
5
Edad < 20 años
Edad > 40 años
3
Primipaternidad
2-3
Antecedente
Preeclampsia/Eclampsia
de
10
HTACr
5
Enfermedad renal crónica
20
SAF
10
Diabetes Mellitus
2
Madres hermanas o hijas
25% de los casos en no
primigestas
Inadecuado
control
nefropatía diabética
o
Embarazo múltiple
4
Embarazo Molar
?
Molas de gran tamaño
Etiología de la preeclampsia
Hoy en día se entiende muy poco
qué lo produce, pero sí por qué se
produce. Sabemos que la preeclampsia es
una enfermedad de origen placentario,
dicho de otra manera, si se retira la
placenta controlamos la preeclampsia,
razón por la cual el tratamiento definitivo
de la preeclampsia es interrumpir el
embarazo. Lamentablemente estamos
hablando de un binomio madre-hijo. No es
lo mismo interrumpir un embarazo de 32
semanas, que uno de 25 semanas, y que
uno de 22 semanas. Inclusive una madre
puede tener una preeclampsia leve y
nunca desarrollar las manifestaciones de
una preeclampsia severa.
Si la paciente tiene la presión alta,
tiene
factores
de
riesgo,
tiene
antecedentes de preeclampsia, aparentemente todo va encaminado a una preeclampsia
(recordar que en Medicina no hay nunca ni siempre; debe hacerse una buena historia
clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio).
Se sabe que la preeclampsia afecta casi todos los órganos de la paciente
embarazada, y se conoce que la paciente con preeclampsia tiene predisposición a la
aparición de la enfermedad desde el momento en que se forma el cigoto. Dicho de otra
manera, la prevención de la preeclampsia solamente se podría hacer, entre comillas, antes
de que la paciente esté embarazada. Una vez esté embarazada si ese cigoto está
programado para hacer una preeclampsia es probable que esa paciente va a tener una
preeclampsia.
Hoy en día se habla también de que ésta es una enfermedad en dos etapas, pero a
pesar de todo esto, la causa es desconocida. Se dice que en dos etapas porque la
preeclampsia va por una etapa inicial (temprana) que es temprano en el embarazo, desde
que sale el cigoto, desde que el sincitiotrofoblasto penetra a la decidua, llega hasta el
miometrio, se da la placentación y aparece la etapa temprana. Una vez que todo esto
sucede se van acumulando factores que vamos a ver ahora y entonces aparece la segunda
etapa o tardía que hay un estrés oxidativo que es lo que produce todo lo que se conoce
hoy en día como el síndrome de preeclampsia-eclampsia; liberación de factores
sistémicos, respuesta inflamatoria, activación endotelial.
Se cree o se asume que la preclampsia es una enfermedad causada por la suma de
varias circunstancias que se van a producir en el desarrollo y la evolución de la paciente: la
presentación anormal, la mala adaptación inmunológica, la genética de los padres, la mala
adaptación cardiovascular de la madre durante el embarazo, la activación endotelial y la
respuesta inflamatoria adyuvante vendrían formando el cóctel de situaciones que me van
a predisponer el desarrollo de preclampsia en la paciente.
Implantación Placentaria Anormal: Dentro del desarrollo normal del embrión y el
feto los trofoblastos deben llegar a la decidua y viajar desde la decidua hasta las arterias
espirales en el miometrio, ¿Cuál es el fundamento de esto? Convertir un sistema de bajar
presión para favoreces el intercambio placentario. La placenta de la mujer es de tipo
Hemocorial que quiere decir que no hay intercambio de sangre de madre a hijo, lo que se
da es un intercambio gaseoso, para pasar oxígeno y nutrientes y los productos de la
sangre del embrión, por lo tanto, es necesario un sistema de baja presión para que haya
un adecuado intercambio porque si esto no se da vamos a tener una mala adaptación
fetal. ¿Qué pasa en la Preclampsia? No hay una penetración adecuada de las arterias
miometriales, el sincitio no llega a nivel del endometrio, se dice inclusive por estudios que
las ateriolas miometriales en una paciente con preclampsia es igual a la mitad o a 1/3 de
las arteriolas de las pacientes sin preclampsia. Esto va a provocar cambios maternos y
fetales, tejido adiposo en el área por la disminución del calibre en los vasos y produce un
efecto conocido como atherosis: deposición de detritos grasosos a nivel de los vasos
sanguíneos.
A pesar de que este proceso se instaura desde etapas tempranas del embarazo no
vemos manifestaciones en un embrión de 10 o 20 mm, ni de 8, 9, 10 semanas porque los
aportes del intercambio gaseoso aún son suficientes, pero en ese tiempo el desarrollo
primordial es hipóxemico, cuando se produce la insuficiencia útero-placentario (aportes
de la madre no son suficientes para el mantenimiento del bebe) entonces se dan las
manifestaciones de hipoxia y se produce la etapa 2 que es la respuesta sistémica.
La placenta no tiene regulación autonómica, por lo tanto la vasculatura de la
placenta se mantiene por un equilibrio entre sustancias vasodilatadoras y
vasocontrictorasa, las primeras básicamente por prostaciclinas y óxido nítrico, las
segundas por Tromboxano A2, Angiotensinógeno 2, PE2, PF2, serotonina y edotelina. En
un embarazo normal los factores vasodilatores ganan especialmente por el óxido nítrico,
sin embargo, en un embarazo con preclampsia hay una alteración inmunológica que
provoca alteraciones del endotelio que desata una cascada que favorece los eventos
vasocontrictores. Inicialmente por Endotelina 1 que es un potente vasocontrictor,
además, al activarse el endotelio se promueve la agregación plaquetaria, cuando las
plaquetas se agregan ellas se lisan y liberan serotonina, la serotonina libera el factor 5HT2
que produce más vasocontricción. Tenemos un ambiente que favorece la cáscada de los
vasocontrictores, lo que al final me va a dar hipoxia.
Compilando, tenemos los vasos de mayor calibre de una paciente embarazada
normal y los vasos de menor calibre de una paciente embarazada con preclampsia. Se han
visto que tenemos varios factores de crecimiento de expresión genética en la placenta
que favorecen la producción de Óxido nítrico sintasa y aumentan los vasodilatadores. En
la preeclampsia tenemos una disminución del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial
(VEGF) y el Factor de Crecimiento Transformante Beta (TGF B), lo que produce una
disminución de la enzima óxido nítrico sintasa, por lo tanto, tenemos un ambiente de
hipoxia marcada en el desarrollo fetal.
Disrregulación inmunólogica: se dice que las pacientes que realizan preclampsia
tienen una reacción de rechazo aguda al hospedero, dicho de otra manera, los genes del
papá no son reconocidos adecuadamente, pero si el de la mamá. Una de las teorías que
explican por qué las parejas que ya han coexistido de manera sexual por largo tiempo
desarrollan menos preclampsia, es que la exposición constante a los antígenos del semen
del padre hace que el sistema inmunológico reconozca de manera menos agresiva los
antígenos paternos. Es una de las teorías del porque los embarazos de parejas jóvenes
tienen altas tasas de preclampsia, porque muchas veces quedan embarazadas teniendo
relaciones de muy poca duración. Se ha demostrado que las pacientes que tiene
embarazos previos sin complicaciones tienen bajo riesgo de preclampsia, pero la
primipaternidad produce más riesgo, y es una explicación, también, del porque en un
embarazo molar de los triploides con un cromosoma extra paterno desarrolla el Síndrome
de preclampsia inclusive antes de las 20 semanas. Todo esto conlleva a una respuesta
inflamatoria local y entonces a una hipoxia tisular.
Entonces, la predisposición genética, la mala adaptación inmune, el fallo en la
placentación, hipoxia y falla placentaria, se produce un estrés oxidativo, se dañan los
órganos y tenemos el síndrome de preclampsia.
Susceptibilidad materna, susceptibilidad de la pareja, susceptibilidad del padre,
todo esto asociado a una implantación inadecuada de la placenta, de estrés oxidativo
placentario, aunado a “algo que todavía no se conoce” (black box) lleva a insuficiencia
utero-placentaria, liberación de factores en la sangre materna, alteraciones endoteliales y
en la producción de óxido nítrico que conllevan a tres patologías muy asociadas:
preclampsia, síndrome de HELLP y al retardo de crecimiento intrauterino. No son lo
mismo, pero básicamente vienen de lo mismo. Obviamente mientras haya más factores
asociados al desarrollo de preeclampsia, vamos a tener manifestaciones más tempranas.
Entonces eso explica por qué hay pacientes que hacen preeclampsia de manera severa,
rápidamente progresiva a las 28 semanas, o 32 semanas, otras que la hacen a las 33 semanas;
cuando usted empieza a realizar la historia de manera adecuada te vas a dar cuenta que la
paciente tiene muchos factores de riesgo y eso nos lleva a saber cuál es el diagnóstico.
Lesión por órganos y sistemas
Efectos cardiovasculares: la preeclampsia al elevar la presión arterial, produce un
aumento en la poscarga, por lo tanto el corazón debe ejercer una mayor fuerza para
poder pasar la sangre en la paciente embarazada; recordemos que la presión normal en el
embarazo debe disminuir la postcarga, lamentablemente en la preeclampsia tenemos
todo lo contrario, la hemoconcentración, que es una de las tres patas de la silla que lleva a
la preeclampsia. Ustedes se van a encontrar con una paciente con preeclampsia, con altos
niveles de hemoglobina, altos niveles de hematocrito a expensas de la
hemoconcentración, a pesar que sea una paciente hipervolémica, que realmente la
mayoría del volumen va a estar en el espacio intersticial, y esto altera las funciones a nivel
del corazón.
Alteraciones Renales: histológicamente la alteración renal se conoce como
glomeruloendoteliosis (esto siempre lo pregunto), esto básicamente es un edema, que
produce un acortamiento a nivel de los poros del vaso sanguíneo a nivel del flujo renal;
esto va a llevar a oliguria. La oliguria en la paciente con preeclampsia es un signo del que
deben tener mucho cuidado, les acabo de decir que la paciente con preeclampsia está
hipervolémica y hemoconcentrada, por lo tanto no se le debe administrar líquidos
endovenosos sin cuidado, porque existe el riesgo de una complicación mas temerosa:
Edema Pulmonar Agudo, las pacientes con preeclampsia tienen mayor riesgo de presentar
Edema pulmonar agudo si se administran líquidos endovenosos sin cuidado. Inclusive se
considera que la oliguria puede ser esperada en la paciente con preeclampsia siempre y
cuando no se prolongue más de 5 horas ya que si se prolonga existe un riesgo mayor de
aparición de Insuficiencia Renal Aguda asociada a una necrosis tubular aguda debido a la
falta de flujo plasmático renal, que conlleva a lesiones renales a largo plazo.
Si bien es cierto ¾ partes de estas lesiones se recuperan posparto, hay ¼ complicadas con
Insuficiencia renal aguda del embarazo.
Hay que tener cuidado porque el hecho de que tenga hemoglobina de 14 o 15, no quiere
decir que la paciente esté lista para la pérdida de sangre.
Porque la paciente embarazada aumenta sus niveles sanguíneos durante el embarazo?
Básicamente para el parto. En la labor de parto va a haber pérdida de sangre, va a haber
alteración del volumen. La paciente con preeclampsia tiene menor tolerancia a pérdida de
sangre que la paciente con un embarazo normal.
Alteraciones Hepáticas: la más común es la formación de hematoma hepático y la
elevación de las transaminasas, generalmente los trastornos hepáticos ponen en riesgo la
vida de la paciente y hay que sospechar cuando la paciente presenta un aumento agudo a
nivel del hipocondrio derecho.
Alteraciones Neurológicas: la más conocida es la Eclampsia, hay muchos estudios que
están investigando los cambios neurológicos que ocurren en una paciente con
preeclampsia. Se ha visto que estas pacientes tienen aumento de flujo en la arteria
cerebral media y esto contribuye a la formulación de teorías de por qué convulsiona esta
paciente.
Diagnóstico
Hipertensión, proteinuria, anormalidad en la prueba de laboratorio,
trombocitopenia, Hemoconcentración, Hemólisis, Elevación de transaminasas, Incremento
del Ácido úrico, Incremento de LDH, te hacen sospechar de preeclampsia, estos no son
criterios diagnóstico, son criterios de sospecha.
Síntomas de vasoespasmo: CEFALEA (es el que más se asocia a Eclampsia),
epigastralgia, hiperreflexia, escotomas centellantes, acúfenos. No toda cefalea es una
cefalea de eclampsia, generalmente la que se asocia es aquella cefalea de aparición
reciente en tormenta con alteraciones visuales y que no la puede controlar.
Edema, no forma parte de los criterios diagnósticos de preeclampsia, ya que ¾
partes de las mujeres embarazadas desarrollan un edema fisiológico, por lo tanto solo te
hace sospechar cuando está aunado a los demás síntomas y no como criterio diagnóstico.
Manejo
Hay que evitar que la paciente llegue a una hipovolemia, hay que prevenir las
convulsiones y hay que controlar las crisis hipertensivas. El tratamiento final de la
preeclampsia es la interrupción del embarazo. Debemos prevenir los episodios convulsivos
y para eso nuestra primera línea es el sulfato de magnesio y debemos tratar el control de
crisis hipertensivos con antihipertensivos intravenosos.
¿Qué vamos a hacer con la paciente con preeclampsia?
Debemos prevenir crisis convulsivas en el embarazo, lo que usamos de primera
línea es el sulfato de magnesio conjuntamente con antihipertensivos intravenosos. Hay
dos tipos de manejo: el intervencionista y el conservador.
1. Manejo intervencionista: consiste en prolongar el embarazo lo más cercano a las
35 semanas siempre y cuando las condiciones materno-fetales lo permitan.
2. Manejo intervencionista o expedito: evalúa si la paciente tiene más de 34 semanas
se interrumpe de manera inmediata, si por lo contrario tiene menos de 34
semanas se le coloca corticoides y se espera por lo menos 72 horas para
interrumpirlo.
En esta tabla aparece que si la paciente está estable, no hay evidencias de RCIU,
perfil biofísico >6, sin alteraciones del flujo es candidata para manejo conservador. Por lo
contrario si hace crisis hipertensivas, con oligohidramnios, RCIU o alteraciones de flujo
tipo II y III es mejor interrumpirlo. También si tiene recuento de plaquetas menor a 100
000, crisis hipertensivas con complicaciones médicas también se interrumpe. esto es
importante tenerlo presente.
MANEJO EN EMBARAZOS PRETÉRMINO
CONSERVADOR
EXPEDITO
Estabilidad Materna
Inestabilidad Materna
ILA > 2
ILA < 2
No hay RCIU
Pérdida de Bienestar fetal
PBF > 6
RCIU
Flujo reverso arteria umbilical
diástole
INDICACIONES DE INTERRUPCION EN EMBARAZOS PRETÉRMINOS
MATERNAS
FETALES
PLQ < 100000
RCIU severo
Crisis hipertensivas
Patrones no alentadores de FCF
Síndrome HELLP
Edema agudo de pulmón
Hace 20 días salió un trabajo acerca de manejo conservador de la preeclampsia
aguda del cual hay una disputa acerca de los beneficios reales que trae debido a que no
hay estudios que muestren con certeza que el feto se beneficie. Otro dilema es cuando
usar antihipertensivos especialmente en preeclampsia leve, los estudios muestran que
disminuyen la taza de complicaciones maternas sin dar mejorías en los resultados
perinatales.
¿Qué hacemos en preeclampsia severa? El tratamiento definitivo es el parto pero
para eso necesitamos conseguir maduración pulmonar, con el uso de corticoides antes de
las 34 semanas, prevenir convulsiones con sulfato de magnesio y el manejo de la presión.
Eclampsia
La eclampsia per se se da en una paciente sin patología neurológica previa o con
alteraciones vasculares que presenta un episodio convulsivo.
50% de las pacientes con eclampsia secundaria pueden hacer hipertensión severa,
otros han dicho que severa 30-60% hipertensión leve sin embargo lo más importante es
15% se pueden mantener normotensas.
50% desarrollan proteinuria de más de 3 cruces, por lo tanto toda paciente con
hipertensión leve puede convulsionar.
La eclampsia puede darse antes de labor de parto, durante la labor de parto o
después de labor de parto, se sabe que hasta el 10% va a desarrollar una eclampsia luego
de 48 horas de labor de parto y esto se conoce como eclampsia lejana de parto.
Básicamente hay dos teorías las pacientes que convulsionan por isquemia por
vasocontricción masiva a nivel cerebral y otra paciente que convulsiona por encefalopatía
hipertensiva.
¿Qué hago con la eclampsia? Tenemos hoy en día el sulfato de magnesio es el
mejor medicamento hoy en día que controla la recurrencia de la eclampsia, sulfato de
magnesio heptahidratado al 10 o 20%. La función de él básicamente es estabilizador de
membrana que disminuye la excitabilidad celular, no es un anticonvulsivante.
Para que usamos el sulfato de magnesio hoy en día primera línea en profilaxis de
convulsiones en eclampsia es un debate si sirve o no en amenaza de parto pretérmino la
única contraindicación como tocolítico en la paciente que usa corticoide, porque el sulfato
de magnesio se usa como tocolítico pero aumenta la ____________ materna y por último
la neuroprotección fetal se ha encontrado que en los pacientes que se ha usado antes de
las 22 semanas ha disminuido la incidencia de hemorragia periventricular y de
alteraciones neurológicas a largo plazo por lo tanto la recomendación actual hoy en día es
el uso de neuroprotección por lo menos por 6 horas.
El sulfato de magnesio no es una droga inocua utilizado de manera inadecuada
puede matar a la paciente y por lo tanto hay que vigilarla utilizamos lo que se conoce
como protocolo de sulfato de magnesio en toda paciente que tenga sulfato de magnesio y
con eclampsia severa de manera horaria le chequeamos presión arterial, frecuencia
materna, frecuencia fetal, diuresis, el sulfato se depura de manera renal por lo tanto hay
que tener cuidado en la paciente oligúrica por que la concentración de sulfato de
magnesio en sangre puede ser muy alta, está contraindicado en las pacientes con
miastenia gravis y nefropatía terminales, tiene un pequeño efecto hipotensor por eso van
a ver en las pacientes que llegan con 160/100 le colocas sulfato de magnesio
_______________ el hecho que tenga ese discreto efecto.
Tienes una paciente en cuarto de urgencia, tú le pones labetalol y baja a 140/90 y
vas a pasar sulfato de magnesio.
¿Cómo la vigilo?
Es importante saber que el magnesio es normal en sangre de 1.7 a 2.7-3 mEq/L.
Se considera en valores terapéuticos para la eclampsia en 4-6 mEq/L, pero
conforme la dosis va aumentando en sangre va contrayendo ciertos efectos??? (alguien
golpea el grabador) si yo tengo una paciente que yo estoy evaluando y comienza a
disminuir el sulfato de ----nol? Es muy probable que tenga el sulfato de magnesio en 8-10,
en estos valores se ven pacientes hiporreflexica y arreflexica.
Una paciente que está muy despierta que se está conversadora que se está
portando mal a una que esté somnolienta con alteraciones muy probablemente va a tener
un sulfato de magnesio de 12-14 mEq/L (valores de sulfato de magnesio asociados a
alteraciones en el estado de conciencia).
Y seguimos avanzando puede quedar en una depresión respiratoria con valores de
sulfato de magnesio >15 mEq/L y llegar a hacer un paro cardiaco.
Si ustedes tienen una paciente que sospechan que tiene una intoxicación con
sulfato de magnesio, qué tienen que hacer? Asumamos que ustedes están solos, no hay
residente/funcionario, LO PRIMERO QUE DEBEN HACER ES APAGAR/CERRAR EL SULFATO
DE MAGNESIO, de nada sirve que lo tengas allí, apagas el sulfato y le colocas el
GLUCONATO DE CALCIO. Le tomas una muestra sanguínea del brazo contrario de donde le
tienen puesto el sulfato de magnesio y le tomas los niveles para ver si hay correlación.
Obviamente si ves que la paciente está bien con la diuresis es muy probable que no
tenga una intoxicación esa paciente
¿Cuánto es la diuresis normal de una persona? 0.5 cc/kg/h, si esa paciente pesa 60
kg cuanto es la diuresis mínima que tú estás esperando de esa paciente? 30cc/kg/h, o sea
que si esa paciente te está orinado 35.. 35…35… tiene una buena diuresis es una paciente
que muy poco probable tenga/esté haciendo una intoxicación por sulfato de magnesio, en
cambio si esa paciente está orinando 15…15…15… es probable que ESA SI ESTÁ EN RIESGO
de una intoxicación.
Ustedes van a ver eso en la sala, si ustedes ven en la sala una paciente de 100kg la
diuresis esperada es de 50cc/kg/h, esa paciente con obesidad mórbida y su diuresis es de
30… 30…30… está en riesgo y hay que disminuirle a la mitad la dosis de sulfato de
magnesio.
Cuando se tiene una paciente y se decide colocar sulfato de magnesio, a toda
paciente se le coloca una sonda Foley y se le mide diuresis horaria. Esto le revisa por lo
general un auxiliar e informa cuando la diuresis esta baja (menos de 30). Son pocas las
pacientes que tienen una diuresis mayor, si la paciente tiene una diuresis horaria menos
de 30 hay que evaluar. Hay que fijarse que si la diuresis actual tiene 25 pero en las 2
anteriores hizo 100 y 125 cuando se hace la sumatoria global sale una diuresis adecuada,
porque hay que recordar que se evalúa la diuresis normal en 24 horas.
¿Cómo usamos el sulfato de magnesio?
En la paciente con pre eclampsia severa, se le inicia 4g de Sulfato de Magnesio en
10-20 min. Nos se le puede pasar en seguida, porque las concentraciones que alcanzaría
en sangre serían altas y ocasionarían intoxicación en la paciente. También porque la
paciente tendría mucha sintomatología, se queja de calor, vómitos, nauseas y por eso se
pasa de manera lenta. A diferencia de la eclampsia donde se pasa en bolo porque la
paciente esta convulsionando ahí se le pasa 6g en bolo porque no se va a quejar de una,
ella se encuentra convulsionando y hay que manejarlo.
En cuanto al mantenimiento en pacientes con preeclampsia severa debe ser 1-2g/h
y la eclampsia de 2-3g/h. Las preparaciones que se encontrarán en el hospital son 20g de
Sulfato de Magnesio en 300 cc de Dextrosa 5% y se pasa a 25 cc/h en la preeclampsia
severa o 20g de Sulfato de Magnesio en 800cc de Dextrosa al 5% para pasar a 50cc/h
doblando la velocidad de infusión en cada una para la eclampsia.
Crisis hipertensiva
Otra de las complicaciones de la preeclampsia severa es la crisis hipertensiva. Esta
aumenta el riesgo de muerte neonatal, hemorragia intracraneal materna,
desprendimiento de placenta y muertes maternas. Básicamente en nuestra institución
utilizamos dos medicamentos, labetalol e hidralazina. Recientemente se publico un
estudio en el que el labetalol que es más barato que la hidralazina y es tan seguro como la
hidralazina, por lo tanto el medicamente de primera línea según la medicina basada en la
evidencia seria el labetalol en nuestra institución Internacionalmente se utiliza labetalol,
hidralazina e incluso nifedipina de manera oral o sublingual. En otros lugares se utilizada
diazoxido y nitroprusiato sin embargo estos no se deben utilizar en embarazadas. Aquí en
el hospital en embarazos de alto riesgo la primera dosis es de 20mg IV, una paciente que
está en crisis hipertensiva es una situación de riesgo se le verifica la presión arterial
nuevamente en 15-20min luego de colocarle el antihipertensivo porque si la presión sigue
alta hay que colocarle una nueva dosis de antihipertensivo y si mejora, igual se sigue
vigilando la tensión arterial cada 30 min por 1-2h. Se puede utilizar la hidralazina que se
da 5mg hasta 5 dosis cada 15-20 min y en el caso del labetalol el esquema nacional es 2040-80-180mg cada 15-20 min hasta alcanzar cifras tensiónales menores 160 a110 incluso
se puede encontrar la situación de darle una infusión de 1-2mg/min pero no se hace con
mucha frecuencia si se está ante una crisis hipertensiva de difícil manejo se pide consulta
a medicina interna para evitar complicaciones a largo plazo.
En otros eventos importantes que ocurren en pacientes con preeclampsia además
de desprendimiento de placenta, falla renal, presión intravascular, síndrome de hellp,
muerte materna o complicaciones fetales. El edema agudo pulmonar es un diagnostico
clínico, se debe tener la sospecha ante una paciente con una crisis hipertensiva con inicio
de dificultad respiratoria de origen súbito y crépitos bibasales. El manejo de edema agudo
pulmonar es furosemida 40mg IV, se le coloca una dosis y evaluación horaria.
Con una paciente que esta convulsionando le puse los 6mg de sulfato de magnesio
y sigue convulsionando, se puede colocar hasta 2 gramos de sulfato más. Si a la mitad de
haberle colocado 2g de sulfato más no mejora, se le coloca la dosis de mantenimiento y se
inicia fenitoina, si colocando la fenitoina la paciente no mejora, se sospecha que la causa
de sus convulsiones no es solamente la preeclampsia sino una lesión orgánica. E incluso
manejarlas con diazepam o propofol.
Hoy en día se sabe que la preeclampsia no es una enfermedad solamente de la
mujer embarazada, la madre que durante su embarazo presente hipertensión arterial
tiene riesgos a largo plazo y por el resto de su vida. Múltiples estudios han demostrado
que las pacientes con preeclampsia que desarrollan hipertensión arterial adquirida, infarto
agudo al miocardio, enfermedad cerebrovascular especialmente en aquellas que tienen
interrupciones antes de término y también la muerte súbita se incrementa en estas en
comparación con la población general. De aquí la importancia de un seguimiento posterior
adecuado para prevenir en lo que se pueda.
¿Se puede prevenir el desarrollo de la preeclampsia? El uso de aspirina en dosis
bajas según varios estudios.
Preeclampsia agregada a hipertensión crónica
30% de las pacientes con hipertensión crónica desarrollan una preeclampsia
sobreagregada. Y aquellas que cursan con hipertensión crónica severa o hipertensión
secundaria, el 75% desarrolla una preeclampsia sobreagregada.
Es difícil diagnosticar esta patología, entre los criterios de sospecha diagnóstica
tenemos:
-aparición de crisis hipertensiva
-aparición de proteinuria
-incremento de la proteinuria de base
-síntomas de preeclampsia
-incremento de ácido úrico
El 50% de los nacimientos con esta patología son recién nacidos pequeño para la
edad gestacional.
Existe una incidencia de 8.4% de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, la cual puede ser leve o severa.
Interrupción de embarazo en THE
¿Cuándo debo interrumpir el embarazo en una paciente con Trastorno
Hipertensivo del Embarazo?
La vía de interrupción es por determinación clínica y no depende de la patología,
salvo contadas excepciones. Es decir, se realiza siempre parto vaginal a menos que haya
contraindicación para el mismo; eso quiere decir que preeclampsia severa, ni síndrome de
Meniere, ni preeclampsia complicada con edema de pulmón no son indicación necesaria:
se maneja la condición y de acuerdo a la evolución se decide.
Para saber cuál es el mejor momento para interrumpir la gestación se debe realizar
un balance entre los riesgos y beneficios del nacimiento de un pretérmino temprano o
tardío, con la prolongación del embarazo.
La recomendación actual es:
CONDICIÓN MATERNA
Edad gestacional
interrupción
recomendada
Hipertensión crónica
medicamentos
controlada
sin
A término: 38 0/7 – 39 6/7
Hipertensión crónica
medicamentos
controlada
con
A Término: 37 0/7 – 39 6/7
para
la
Hipertensión crónica difícil control
Pretérmino tardío a término: 36 0/7 –
37 6/7
Hipertensión gestacional
A término 37 0/7 -38 6/7
Preeclampsia leve
Al momento del diagnóstico > 37 semanas
termino)
Preeclampsia severa
Pretérmino tardío: Al momento del diagnóstico >
34 semanas
(a
Hipertensión post-parto
Qué hacer con una paciente que ya dio a luz y sigue con la presión alta?
No existen estudios concretos para el tratamiento farmacológico de esta
condición.
Factores de riesgo para desarrollar hipertensión postnatal: Parto prematuro
provocado por la enfermedad hipertensiva materna, Hipertensión arterial que requirió
tratamiento prenatal, Hipertensión prenatal severa, Pre-eclampsia prenatal.
Se pueden utilizar casi todos los antihipertensivos en la paciente que está lactando:
Labetalol, nifedipina,…
Hay que realizar una buena historia clínica para saber si se trata de una
hipertensión solamente, o si afecta órgano blanco, si es pre-eclampsia severa
Este es un esquema de manejo de la paciente con persistencia de hipertensión
postparto. No aprenderlo, sólo leerlo.
Casos clínicos
•
Paciente de 37 años G3P2 hipertensa tratada hace más de 5 años con enalapril 20
mg bid. Refiere amenorrea de 9 semanas, y una prueba de sangre positiva para
BHCG. Niega otros síntomas.
– Qué acciones debería tomar?
•
Confirmar el embarazo *
•
Omitir Enalapril
•
Solicitar proteinuria 24 h y PFR recientes
•
Seguimiento TA
R/. Lo primero que hay q hacer es confirmar el embarazo, porque puedes tener
una prueba positiva pero pueden ser muchas cosas, un aborto, un embarazo ectópico,
inclusive puede tener patologías que no tienen que ver con el embarazo. Una vez que se
diagnostica el embarazo se le debe omitir el enalapril, que más se haría? Solicitar
laboratorios y seguirle la presión. Se iniciaría otro antihipertensivo en este momento? No
sería recomendable darle nada a menos que cuando llego a esa cita este con una
diastólica mayor de 100 o si tiene evidencia de daño a órgano blanco si no tiene nada de
eso, se le sigue la presión y no se le da ningún antihipertensivo.
•
La misma paciente acude a las 16 semanas, para el USG morfológico. Este se
reporta normal. En aquel momento, la paciente tiene TA en 160/110. Los
laboratorios solicitados en la consulta anterior eran normales. Sin embargo se
observan valores similares de TA en las mediciones indicadas.
– Cuál es su diagnóstico: crisis hipertensiva
•
HTA crónica
– Cuál sería el manejo indicado?
Se le da labetalol para manejo de crisis hipertensiva que tiene el
momento le tomas la presión y tiene 140/90, después la tiene 130/85 y
dos horas después y estaba bien 130/85 la envías a su casa y le das un
antihipertensivo si hay q darle antihipertensivo por ya hizo una crisis
hipertensiva
• Alfa metil dopa
– ¿La hospitalizaría?
•
¡NO!
Si a pesar de colocarle labetalol ella sigue con la crisis hipertensiva hay que
hospitalizarla probablemente a cargo de Medicina Interna porque puede ser una crisis
hipertensiva meramente médica y se le da el manejo adecuado.
Conclusiones y comentarios
Hace 20 días salió un comunicado de un estudio por investigadores panameños
donde su resultado final fue que el manejo conservador de la preeclampsia severa no
sirve.
Realmente si tienes una paciente con preeclampsia severa de verdad, una paciente
que estamos tratando con dos o tres antihipertensivos tiene alteraciones de laboratorio
que tiene 28 semanas que queremos tratar de llevar a 30 semanas de embarazo
realmente lo que nos aumentan riesgo de complicaciones para la mamá y realmente no
ha logrado demostrar beneficio para el feto......en el hospital del niño que es nuestro
principal centro Neonatología demuestra que le va mejor a un feto de más edad
gestacional..........
Este es uno de los principales dilemas de la preeclampsia, muy probablemente se
van encontrar cuando roten con médicos que prefieren dar tratamiento conservador y
otros prefieren interrumpirlo, es importante que conozca sobre el tema para que cuando
vean esto le puedan preguntar al doctor porque hace esto o aquello.
El otro dilema sobre el manejo de la preeclampsia severa es cuando usar antihipertensivos
sobre todo en la preeclampsia severa..... Parecen demostrar que disminuye la tasa de
complicaciones
maternas.
Hay menor riesgo de complicaciones que mejor seguimiento adecuado. Hay
hipótesis que dicen que el uso de antihipertensivos puede enmascarar una preeclampsia
severa.
Qué hacemos en una preeclampsia severa: el tratamiento definitivo es el parto.
Es importante uso de corticoides antes de las 34 semanas. Prevenir convulsiones manejo,
de crisis hipertensivas.
Un feto que está restringido en cuanto su crecimiento es un feto que no le está
bien dentro de su madre por lo tanto esta es una de las consideraciones para interrumpir
el embarazo (RCIU).
Manejo de preeclampsia norteamericana para una paciente 37 semanas: usas
sulfato de magnesio, algún antihipertensivo para la crisis hipertensivas, empiezas a
descartar si la paciente tiene eclampsia, falla renal, coagulopatía diseminada, según edad
gestacional de las 33 a 34 semanas se debe pin rompí el embarazo
Si tiene síndrome de HELLP, si hay RCIU, si la mamá tiene trombocitopenia si los
síntomas son persistentes, si lo presenta se le da Corticoides y se Interrumpe el embarazo.
Si no tiene nada de esto entonces evaluamos una edad gestacional. Si tiene una edad
gestacional muy lejano a término entre 20 a 23 semanas se le explica la madre (no se
oye), y si tiene de 24 a 32 semanas se le da antihipertensivo y se interrumpe
eclampsia en sí es la paciente sin patología neurológica previa, con alteraciones vasculares
que
tienen
un
episodio
convulsivo.
50% de las pacientes con Eclampsia pueden hacer hipertensión severa, 30 a 40% pueden
hacer hipertensión leve. (no se oye).
La Eclampsia puede darse antes de la labor de parto, durante la labor de parto o
después de la labor de parto.
Se sabe que hasta 10 % por ciento va a desarrollar preeclampsia luego de 48 horas
del parto que se llama preclampsia...postparto.
Básicamente hay dos teorías: pacientes que convulsiona por isquemia, y otras
pacientes que y convulsionan por encefalopatía hipertensiva.
Eclesiastés 12:8: “Vanidad de vanidades, dijo el Predicador, todo vanidad.”