Sociedad cA rgentina de í/ro logia ANGIOMA GIGANTE DE LA

S o c i e d a d cA r g e n t i n a d e
í / r o logia
presidente:. . . .
Dr. Constante
Vicepresidente:
D r . J o s é S. D o t t a
Secretario;
D r . R a ú l J. B o r z o n e
....
5* S e s i ó n c i e n t í f i c a o r d i n a r i a
-
Comotto
23 d e a g o s t o fie 1957.
Hosp. Alvear. Serv. de Uroloeía. Sala \ 1
Jefa: Dr. Armando Trabuco >.
ANGIOMA GIGANTE DE LA BOLSA ESCROTAL
P o r los D r e s . A. E . T R A B U C C O , F . J . M A R Q U E Z y J . C. L U R A S C H I
N o h e m o s e n c o n t r a d o , en los c a t á l o g o s h a b i t u a l e s de c o n s u l t a , u n a c o m u
nicación que se refiera a u n t u m o r s a n g u í n e o , o r i g i n a d o y d e s a r r o l l a d o a e x p e n sas de las r ú n i c a s del escroto T o d o s se refieren a procesos q u e a s e n t a b a n s o b r e
el c o r d ó n e s p e r m á t i c o y ésa es la r a z ó n q u e n o s i n d u c e a p r e s e n t a r este caso a n t e
los m i e m b r o s de esta Sociedad.
E l e n f e r m o C . C . , de 2 2 a ñ o s de edad, n o s f u é p r e s e n t a d o p o r el D r . B o r n ,
del Servicio de C l í n i c a M é d i c a q u e dirige el P r o f . E r c h e o a r e b o r d a . q u i e n h a bía o b s e r v a d o un proceso en el escroto q u e n o e n c u a d r a b a en n i n g u n a de las
afecciones conocidas.
E l e x a m e n clínico revelaba u n paciente n o r m a l m e n t e c o n s t i t u i d o , p o r t a d o r , a nivel de la bolsa escrotal de u n a t u m o r a c i ó n p i r i f o r m e , a vértice s u p e r i o r ,
i n d o l o r a , de superficie i r r e g u l a r y q u e en su p o r c i ó n m á s b a j a presenta f o r m a ciones v e r m i c u l a r e s , de color a z u l a d o de 2 - 3 m m . de d i á m e t r o , c u b i e r t a s p o r
piel de aspecto n o r m a l , y c u y o t a m a ñ o llega al de u n p o m e l o , i n s i n u á n d o s e
hacia la p a r t e i n t e r n a del m u s l o , periné a n t e r i o r y surco g l ú t e o f e m o r a l .
E s t e p r o c e s o se inició hace 4 a ñ o s , con sensación de d o l o r i m i e n t o a nivel
del escroto y q u e a u m e n t a de t a m a ñ o p r o g r e s i v a m e n t e . S ó l o es d i s c r e t a m e n t e
d o l o r o s o en f o r m a e s p o n t á n e a en la b i p e d e s t a c í ó n y d u r a n t e la ejecución de esfuerzos.
L a p a l p a c i ó n de la b o l s a revela la presencia de d i l a t a c i o n e s varicosas, elásticas, irregulares, i n d o l o r a s y p o r d e n t r o de ellas se p u e d e p a l p a r con a l g u n a
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d i f i c u l t a d , el testículo derecho y el c o r d ó n a p a r e n t e m e n t e n o r m a l e s . L a a l t e r a ción venosa llega h a s t a la línea m e d i a del escroto, n o i n v a d i e n d o el l a d o i z q u i e r d o , d o n d e t a n t o t e s t í c u l o c o m o e p i d í d i m o y c o r d ó n y cubiertas son n o r m a l e s .
E s t a n d o el paciente en d e c ú b i t o dorsal, la elevación de la bolsa n o p e r m i t e
la evacuación de la masa venosa ni a ú n p a r c i a l m e n t e y t a m p o c o es i n f l u e n c i a d a
p o r la b i p e d e s t a c i ó n .
L o s e x á m e n e s clínicos de r u t i n a y de l a b o r a t o r i o f u e r o n t o t a l m e n t e n o r m a l e s e interesados en conocer el t a m a ñ o real, el sitio d o n d e se a s e n t a b a el
t u m o r y la f a l t a de d r e n a j e fácil, s i e n d o u n t u m o r vascular, p r a c t i c a m o s u n a
FIG. N 9
1. —
F l e b o g r a f í a p o r p u n c i ó n de
vena escrotal.
FlG. N 9 2, — A los 10 m i n u t o s de la i n yección a n g i o m a gigante de escroto. Dres.
Trabucco y Márquez.
f l e b o g r a f i a p o r inyección a nivel de u n a de las v e n a s varicosas que se o b s e r v a b a n a nivel de la cara i n f e r i o r del escroto.
Se p u n z ó con a g u j a de 7 / 1 0 y se i n y e c t a r o n 2 5 c.c. de u n a s o l u c i ó n de
y o d o al 3 5 % , sacándose la p r i m e r a exposición m i e n t r a s se e f e c t u a b a la inyección. E s t a p r i m e r a placa reveló la presencia de u n c o n g l o m e r a d o v e n o s o q u e
n o d r e n a b a hacia n i n g u n a p a r t e y que al parecer se i n s i n u a b a en el h e m i e s c r o t o
i z q u i e r d o . ( F i g . 1.)
E n vista de la l e n t i t u d circulatoria s a c a m o s o t r a placa a los 10 m i n u t o s ,
o b s e r v a n d o entonces tres detalles de interés; p r i m e r o , u n a m a y o r d i f u s i ó n del
m e d i o de c o n t r a s t e ; s e g u n d o , a u m e n t o de la o p a c i d a d de la bolsa escrotal y
tercero, la i n s i n u a c i ó n de u n t r a y e c t o hacia a f u e r a . ( F i g . 2 . )
L a tercera r a d i o g r a f í a efectuada a los 2 0 m i n u t o s ya revela el d r e n a j e del
a n g i o m a p o r la vena p u d e n d a e x t e r n a hacia la s a f e n a y h a y u n a m a y o r n i t i d e z
del escroto. ( F i g . 3 . )
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Recién a los t r e i n t a m i n u t o s se ve s u b s t a n c i a opaca en la vejiga, es decir
q u e la circulación t u m o r a l es, m u y lenta y q u e el d r e n a j e se efectúa con d i f i c u l t a d a través de la v e n a p u d e n d a e x t e r n a s o l a m e n t e . ( F i g . 4 . )
C o n este e x a m e n , d e s c a r t a m o s t o t a l m e n t e la p a r t i c i p a c i ó n v e n o s a del c o r d ó n espermático, p u e s en n i n g u n a de las placas se observa el relleno de las
venas, que a n a t ó m i c a m e n t e t e n d r í a n que d i e n a r s e p o r las venas f u n i c u l a r e s , lo
que n o s p u s o en evidencia la i n t e g r i d a d t e s t í c u l o - e p i d i d i m a r i a de ese lado.
E l d i a g n ó s t i c o c l í n i c o r a d i o g r á f i c o era de a n g i o m a v e n o s o de la b o l s a
escrot.il y decidimos hacer el t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , a c t u a n d o c o m o c i r u j a n o
FlG. N p 3. — A los veinte m i n u t o s de la
inyección. Se visualiza la circulación hacia la
safena interna derecha.
FlG. N p 4 . — A los treinta m i n u t o s de la
inyección. Recién se visualiza el m e d i o de
c o n t r a s t e en la vejiga.
el D r . T r a b u c c o y a y u d a n t e s los Dres. M á r q u e z y L u r a s c h i . P r e v i a anestesia
con p e n t o t h a l - n o v o c a í n a , se coloca al e n f e r m o en posición de talla perineal y
se practica u n a incisión en r a q u e t a q u e iniciándose a nivel de la espina del
p u b i s desciende paralela a la línea m e d i a y a 1 cm. de ella h a s t a la p a r t e i n f e r i o r de la bolsa r o d e a n d o la m a s a t u m o r a l , de allí se desvía hacia a f u e r a i n t e r e s a n d o el surco g l ú t e o f e m o r a l y el g é n i t o c r u r a l y luego asciende p o r la p a r t e
e x t e r n a de la bolsa h a s t a llegar al p u n t o de p a r t i d a .
L a incisión interesa la piel s o l a m e n t e y p o r d e b a j o de ella se o b s e r v a n
las g r a n d e s varicosidades que c o n s t i t u y e n el t u m o r . Se diseca ésta b o r d e a n d o
el a n g i o m a y se liga u n p e d í c u l o s u p e r i o r , l i b e r á n d o s e el t e s t í c u l o que se m a n tiene en su bolsa v a g i n a l . ( F i g 5 ) . Se ligan luego t o d a s las a d h e r e n c i a s f i r mes de la r a í z del m u s l o y c u e r p o c a v e r n o s o y se c o n t i n ú a la disección hacia
la cara i n t e r n a del m u s l o derecho l i g a n d o t o d a s las r a m a s v e n o s a s h a s t a llegar,
a u n o s siete c e n t í m e t r o s del b o r d e i n t e r n o del m u s l o , a la i n d i v i d u a l i z a c i ó n y
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l i g a d u r a de las p u d e n d a s e x t e r n a s , q u e d a n d o liberada la masa t u m o r a l con
m > y discreta h e m o r r a g i a . ( F i g . 6 . ) L a r e s t i t u c i ó n de la brecha se hace con rel a t i v a f a c i l i d a d , a f r o n t a n d o el t e j i d o celular y s u t u r a n d o la piel con a l g o d o n
en f o r m a de Y i n v e r t i d a y d e j a n d o u n d r e n a j e de g o m a a nivel de la u n i ó n
de las tres r a m a s .
E l p o s o p e r a t o r i o f u é m u y b u e n o , si bien h u b o t e m o r q u e se esfacelara
FIG.
N9
5.
—
Enucleación
del
tumor.
la piel r e s t a n t e del escroto, p e r o la c o n o c i d a v i t a l i d a d de ésta y la p r o t e c c i ó n
c o n curas antisépticas i m p i d i ó que esto sucediese.
E l e n f e r m o a b a n d o n ó el Servicio a los 18 días de o p e r a d o y con m u y
b u e n e s t a d o general y local.
E l e x a m e n a n á t o m o p a t o l ó g i c o ( F i g . 8 ) de la pieza revela macroscópicam e n t e u n a m a s a t u m o r a l del t a m a ñ o de u n a n a r a n j a g r a n d e , recubierta p o r
u n l a d o p o r la piel del escroto. P o r o t r o l a d o se observa u n a masa v e r m i f o r m e
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de color a z u l , recubierta p o r t e j i d o t r a n s p a r e n t e r o d e a d o en sus b o r d e s p o r
grasa c o m p a c t a . E s t a f o r m a c i ó n está c o n s t i t u i d a p o r vasos al parecer venosos,
a p e l o t o n a d o s y r e t o r c i d o s sobre sus ejes. L a f o r m a es i r r e g u l a r y la c o n s i s t e n cia elástica De la masa central p a r t e n sendas p r o l o n g a c i o n e s hacia a r r i b a , hacia
a d e n t r o y hacia a b a j o . L a del c o s t a d o derecho parecería estar s e p a r a d a de la
FlG. N 9 7 . —
Síntesis de la herida
FlG. N 9 8. —
masa p r i n c i p a l , pero la disección
externa.
A l corte m u e s t r a u n t e j i d o
c u y o s b o r d e s parecen ser vasos.
H i s t o l ó g i c a m e n t e se observa
y de 2 capas. N o existe elástica
a u m e n t o , da la i m p r e s i ó n de u n a
operatoria.
Pieza a n a t ó m i c a .
m u e s t r a sus p u n t o s de u n i ó n
principalmente
de t i p o l a c u n a r c a r g a d o de sangre, en islotes
t e j i d o v e n o s o con paredes m u s c u l a r e s de 1
i n t e r n a n i e x t e r n a . El c o n j u n t o , a p e q u e ñ o
red de t e j i d o c o n j u n t i v o m u s c u l a r , r o d e a n d o
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u n a l a g u n a s a n g u í n e a , p e r o a g r a n a u m e n t o se p u e d e c o n s t a t a r q u e el t o d o
está f o r m a d o p o r v e n a s de d i s t i n t o calibre y t a m a ñ o , d e p e n d i e n d o t o d o de la
incidencia del corte. N o se o b s e r v a n s i g n o s de m a l i g n i d a d de n i n g u n a especie.
COMENTARIOS
L a rareza de este t u m o r reside e x c l u s i v a m e n t e en q u e su d e s a r r o l l o lo h a
e f e c t u a d o a e x p e n s a s de los vasos del escroto y p a r a ser m á s exactos a e x p e n sas de u n a de las h o j a s q u e c o n s t i t u y e n la b o l s a escrotal.
A n a t ó m i c a m e n t e la b o l s a escrotal está c o n s t i t u i d a p o r :
D
E l escroto o piel de la bolsa, delgada, elástica, s e m i t r a n s p a r e n t e y
con n u m e r o s a s g l á n d u l a s s u d o r í p a r a s y sebáceas.
2") El d a r t o s , que es u n a l á m i n a f i b r i l a r , í n t i m a m e n t e a d h e r i d a al esc r o t o , es u n v e r d a d e r o m ú s c u l o c u t á n e o y se c o m p o n e esencialmente de f i b r a s
m u s c u l a r e s , a d e m á s de f i b r a s eíásdtas' y c o n j u n t i v a s . F.1 d a r t o s se f i j a a las
r a m a s i s q u i o p ú b í c a s c e r r a n d o l a t e r a l m e n t e la bolsa y p o r d e l a n t e se i n s i n ú a
a l r e d e d o r del pene, f o r m a n d o el d a r t i s peneal. A nivel del rafe el d a r t o s se
d i v i d e en dos h o j a s , u n a , la superficial, se c o n t i n ú a con la del l a d o o p u e s t o v
la p r o f u n d a asciende h a s t a el pene y se u n e al d a r t o s de la cara a n t e r o e x t e r n a .
P o r lo t a n t o h a y dos sacos d a l t o í c o s , derecho c i z q u i e r d o , y a nivel del rafe y
s e p a r á n d o l o s desciende t e j i d o f i b r o s o que b a j a del l i g a m e n t o s u s p e n s o r del p e n e
f o r m a n d o el l i g a m e n t o s u s p e n s o r de la bolsa.
3 o ) A c o n t i n u a c i ó n se e n c u e n t r a la t ú n i c a celulosa o fascia de C o o p e r ,
que c o r r e s p o n d e a la a p o n e u r o s i s a b d o m i n a l superficial
4 o ) M á s p r o f u n d a m e n t e se e n c u e n t r a el cremaster o t ú n i c a m u s c u l a r , que
se o r i g i n a en la espina del p u b i s y en el arco f e m o r a l , u n p o c o p o r f u e r a del
o r i f i c i o i n g u i n a l y desciende p a r a f i j a r s e en la cara a n t e r i o r y e x t e r n a de la
vaginal parietal.
5°) L a t ú n i c a f i b r o s a es p a r a el caso que c o m e n t a m o s la capa m á s ím
p o r t a n t e . Su p a r t e s u p e r i o r se c o n f u n d e con la fascia t r a n s v e r s a l i s del a b d o m e n ,
de la que es u n a d e p e n d e n c i a , p e r o en su p a r t e i n f e r i o r se adhiere í n t i m a m e n t e
al d a r t o s y escroto p o r u n l a d o y al testículo y e p i d i d i m o p o r o t r o , c o n s t i t u y e n d o el l i g a m e n t o escrotal y está f o r m a d o p o r f i b r a s c o n j u n t i v a s y elásticas,
f i b r a s m u s c u l a r e s y a b u n d a n t e s vasos, q u e f o r m a n u n a capa casi c o n t i n u a característica.
L o s vasos del escroto p r o v i e n e n de tres f u e n t e s d i s t i n t a s : l ° l de la f e m o ral p o r las arterias p u d e n d a s e x t e r n a s ; 2") de la perineal s u p e r f i c i a l r a m a de
las arterias p u d e n d a s i n t e r n a s , d i s t r i b u y é n d o s e las p r i m e r a s p o r la p a r t e a n t e rolateral y las s e g u n d a s p o r la p o s t e r i o r y el t a b i q u e , a n a s t o m o s á n d o s e a m p l i a m e n t e e n t r e sí, y 3 o ) de la arteria f u n i c u l a r , r a m a de epigástrica.
E l c o n g l o m e r a d o a n a s t o m ó t i c o de arterias y venas se efectúa a nivel del
g u b e r n a c u l u n testis y las v e n a s que de allí d e r i v a n f o r m a n d o s g r u p o s q u e v a n :
u n o hacía a f u e r a , s i g u i e n d o el t r a y e c t o de la p u d e n d a e x t e r n a q u e va a p a r a r
a la safe na i n t e r n a y de ahí a la f e m o r a l , y el o t r o que va p o r la p e r i n e a l s u perficial a la p u d e n d a i n t e r n a .
P o r lo t a n t o es a nivel del c o n g l o m e r a d o v e n o s o del l i g a m e n t o escrotal
d o n d e se inicia el proceso a n g i o m a t o s o q u e n o s f u é d a d o o p e r a r v que siguiend o sus c a m i n o s a n a t ó m i c o s i n v a d í a ya la r a í z del m u s l o y el surco g l ú t e o f e m o r a l . De a h í t a m b i é n la presencia de los p e d í c u l o s s u p e r i o r , i n t e r n o y e x t e r -
REVISTA A R G E N T I N A
DE
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UROLOGÍA
n o q u e h u b o q u e l i g a r p a r a c o n s e g u i r la e n u c l e a c i ó n de este a n g i o m a
de la b o l s a e s c r o t a l .
gigante
CONCLUSIONES
l 9 — Se p r e s e n t a u n caso de a n g i o m a g i g a n t e de la b o l s a e s c r o t a l .
2° — Se d e m u e s t r a r a d i o g r á f i c a m e n t e su f a l t a de r e l a c i ó n c o n el c o r d ó n
espermático.
y — Se c o m p r u e b a q u e está o r i g i n a d o e x c l u s i v a m e n t e a e x p e n s a s de la
t ú n i c a f i b r o s a del e s c r o t o .
DISCUSION
Dr. Bemacdi.
— E n p r i m e r l u g a r , q u i e r o felicitar a los a u t o r e s de este t r a b a j o p o r el
y p o r las interesantes r a d i o g r a f í a s p r e s e n t a d a s .
N o s o t r o s t a m b i é n , e s t u d i a n d o el cirsocele de S u r r a c o , h i c i m o s f l e b o g r a f í a s q u e d e m o s t r a b a n la c o m u n i c a c i ó n f u n i c u l a r . P o r su p a r t e , los a u t o r e s insisten en d e m o s t r a r q u e este caso
es u n a t u m o r a c i ó n q u e n o tiene n i n g u n a relación con el sistema v e n o s o del c o r d ó n , lo cual
viene a aclarar m u y bien q u e se trata de u n a t u m o r a c i ó n del escroto p r á c t i c a m e n t e sin v i n c u lación con las venas escrotales o f u n i c u l a r e s .
Q u i e r o felicitarlos n u e v a m e n t e , p o r q u e es u n a observación m u y interesante, en d o n d e la
sagacidad de los a u t o r e s y ía excelente f l e b o g r a f í a parecen d e m o s t r a r u n a e n t i d a d c o m p l e t a mente nueva.
mismo