C M Y CM MY CY CMY K Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics Revista Científica de la Fundación Española de Dietistas - Nutriconistas Miembro de: EFAD: Federación Europea de Asociaciones de Dietistas. ICDA: Confederación Internacional de Asociaciones de Dietistas. FESNAD: Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética. COMITÉ EDITORIAL Editora Jefe: Iva Marques-Lopes Universidad de Zaragoza, España Editores: Eduard Baladia Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la AEDN, España Julio Basulto Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la AEDN, España Editora Honoraria: Nahyr Schinca Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas, España María Manera Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la AEDN, España CONSEJO EDITORIAL EJECUTIVO Nutrición básica y aplicada: Alfredo Martínez (coordinador) Universidad de Navarra, Pamplona, España Itziar Zazpe García Universidad de Navarra, Pamplona, España Marta Cuervo Zapatel Universidad de Navarra, Pamplona, España Marta Garaulet Aza Universidad de Murcia, España Ascensión Marcos Instituto del Frío, CSIC Madrid, España José Luis Santos (Chile) Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Nutrición clínica y hospitalaria: Jordi Salas (coordinador) Universidad de Reus, Tarragona, España Violeta Moize Arcone Grupo Hospitalario Quirón, España María Garriga García Hospital Universitario Ramón y Cajal, España Emili Ros Rahola Hospital Clínico de Barcelona, España Horacio González (Argentina) Hospital de Niños Sor María Ludovica, Argentina Josefina Bressan (Brasil) Universidad Federal de Viçosa, Brasil Educación alimentaria y sanitaria: Víctor Manuel Rodríguez (coordinador) Universidad del País Vasco, España Manuel Moñino Colegio Oficial de Dietistas-Nutricionistas de les Illes Balears, España Arantza Ruiz de las Heras Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España Edurne Simón Universidad del País Vasco, España Francisco Gómez Pérez Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz, España Graciela González (Argentina) Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas, Argentina Cultura alimentaria, sociología, antropología de la alimentación y psicología: Elena Espeitx (coordinadora) Universidad de Zaragoza, España Joy Ngo Fundación para la Investigación Nutricional, Barcelona, España Gemma López-Guimerá Universidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España Pilar Ramos Universidad de Sevilla, España Patricia Marcela Aguirre de Tarrab (Argentina) Instituto de Altos Estudios Sociales (IDAES), Argentina Cooperación Humanitaria y Nutrición: José Miguel Soriano del Castillo (coordinador) Universidad de Valencia, Valencia, España Alma Palau Ferré Colegio Oficial de Dietistas y Nutricionistas de la Comunitat Valenciana, España Gloria Domènech Universidad de Alicante, España Estefanía Custodio Instituto de Salud Carlos III, España Faviola Susana Jiménez Ramos (Perú) Red Peruana de Alimentación y Nutrición (RPAN), Perú Hilda Patricia Núñez Rivas (Costa Rica) Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), Costa Rica Geraldine Maurer Fossa (Perú) Alerta Nutricional, Perú Tecnología culinaria y gastronomía: Giuseppe Russolillo (coordinador) Asociación Española de Dietistas – Nutricionistas, Barcelona, España Antonio Vercet Universidad de Zaragoza, España Alicia Bustos Universidad de Navarra, España Yolanda Sala Asociación Española de DietistasNutricionistas, España Joxe Mari Aizega Basque Culinary Center (BCC), España Andoni Luís Aduriz Mugaritz, España Bromatología, toxicología y seguridad alimentaria: Iciar Astiasarán (coordinadora) Universidad de Navarra, Pamplona, España Roncesvalles Garayoa Universidad de Navarra, España Carmen Vidal Carou Universidad de Barcelona, España Diana Ansorena Universidad de Navarra, España María Teresa Rodríguez Estrada (Italia) Universidad de Bologna, Italia Nutrición Comunitaria y Salud Pública: Mª del Rocío Ortiz (coordinadora) Universidad de Alicante, España Andreu Farran Universidad de Barcelona, España Carlos Álvarez-Dardet Universidad de Alicante, España Jesús Vioque Universidad Miguel Hernández, España Odilia I. Bermúdez (Estados Unidos) Tufts University School of Medicine, Estados Unidos Dietética Aplicada y Dietoterapia: Nancy Babio (coordinadora) Universitat Rovira i Virgili, España Julia Wärnberg Universidad de Málaga, España Isabel Mejías Rangil Hospital San Joan de Reus, España Cleofé Pérez-Portabella Maristany Hospital Vall d’Hebron, España Marina Torresani Universidad de Buenos Aires, Argentina Laura López Universidad de Buenos Aires, Argentina Consejo Editorial consultivo: Josep Boatella Universidad de Barcelona, España Pilar Cervera Asociación Española de DietistasNutricionistas, España Ángel Gil Universidad de Granada, España Margarita Jansà Hospital Clínico de Barcelona, España Ana Pérez-Heras Hospital Clínico de Barcelona, España Mercè Planas Hospital Vall d’Hebron, España Manuel Serrano Ríos Hospital Clínico de Madrid, España Ramón Tormo Grupo Hospitalario Quirón, España Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics Revista Científica de la Fundación Española de Dietistas - Nutriconistas Miembro de: EFAD: Federación Europea de Asociaciones de Dietistas. ICDA: Confederación Internacional de Asociaciones de Dietistas. FESNAD: Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética. JUNTA DIRECTIVA DE LA AED-N (2013) Presidencia: Giuseppe Russolillo Vicepresidencia: Manuel Moñino Vocales generales: Miguel Ángel Reverte Nancy Babio Iva Marques (relaciones internacionales: EFAD/ICDA) Maria Casadevall (representante FEC) Noemí Pons José Miguel Martínez Ingortze Zubieta Secretaría: Mª José Ibáñez Tesorería: Martina Miserachs Vocales autonómicos: Verónica Sánchez Fernández (ADDEPA), Asturias Laura Carreño (ADNCyL), Castilla y León María Colomer (CODNIB), Islas Baleares Alma Palau (CODINuCoVa), Valencia Marta García (CODINCAM), Castilla-La Mancha Eva Gosenje (ADICAN), Cantabria Sheila Bustillo (ADDENE), País Vasco Judith Sugeidy Cornejo (ADDECAN), Canarias Eva M. Pérez (ADDLAR), La Rioja Alba Santaliestra (CPDNA), Aragón Chayo Ezcurra (CODINA-NADNEO), Navarra José Antonio López (AGDN), Galicia Francisco Miguel Celdrán de Haro (ADINMUR), Murcia Fundación Española de Dietistas - Nutriconistas: Plaza Félix Huarte, 2, bajo trasera. 31007 Pamplona (España). Publicación trimestral (4 números al año). Disponible en internet: www.renhyd.org Tarifa suscripción anual: • Formato online: gratuito (open access) • Formato Papel: La licencia de esta obra le permite compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra bajo las condiciones de correcta atribución, debiendo reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciante (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o que apoyan el uso que hace de su obra). La Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas (FEDN) se opone de forma expresa mediante esta licencia al uso parcial o total de los contenidos de la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética para fines comerciales. La licencia no permite obras derivadas, no permitiendo alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra (excepto obteniendo permiso expreso). Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es La Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas no tendrá responsabilidad alguna por las lesiones y/o daños sobre personas o bienes que sean el resultado de presuntas declaraciones difamatorias, violaciones de derechos de propiedad intelectual, industrial o privacidad, responsabilidad por producto o negligencia. Tampoco asumirán responsabilidad alguna por la aplicación o utilización de los métodos, productos, instrucciones o ideas descritos en el presente material. 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This publication is printed in acid-free paper. Correo electrónico: [email protected] Impreso en España Depósito legal: B-17288-2011 ISSN: 2173-1292 Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics Volumen 17 • Número 1 • Enero-Marzo 2013 www.renhyd.org SUMARIO EDITORIAL El papel preventivo de los esteroles naturalmente presentes en los alimentos Iva Marques-Lopes pág. 1 ORIGINALES Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social María Gimena Galán, Rolando José González, Silvina Rosa Drago pág. 3 Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular Juan Mielgo-Ayuso, Aritz Urdampilleta, José Miguel Martínez-Sanz, Jesús Seco pág. 10 REVISIONES Influencia de la administración de psicofármacos en el aumento del peso corporal Blanca E. Martínez de Morentin-Aldabe, María Hernández-Ruiz De Eguilaz, Salomé Pérez-Diéz, J. Alfredo Martínez-Hernández pág. 17 Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal Mireia Hidalgo-Garcia, Andreu Farran-Codina pág. 27 Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica Raquel Bernácer, Diana Roig, Blanca Lozano, Giuseppe Russolillo pág. 34 Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics Volume 17 • Issue 1 • January-March 2013 www.renhyd.org CONTENTS EDITORIAL The preventive role of sterols naturally present in foods Iva Marques-Lopes pág. 1 ORIGINAL ARTICLES Nutritional profile and mineral dializability from social foods María Gimena Galán, Rolando José González, Silvina Rosa Drago pág. 3 Nutritional analysis of dietary intake of professional female volleyball players during the competitive phase of the regular season Juan Mielgo-Ayuso, Aritz Urdampilleta, José Miguel Martínez-Sanz, Jesús Seco pág. 10 REVIEW ARTICLES Influence of psychotropic drugs prescription on body weight increase Blanca E. Martínez de Morentin-Aldabe, María Hernández-Ruiz De Eguilaz, Salomé Pérez-Diéz, J. Alfredo Martínez-Hernández pág. 17 Existing evidence on the influence of prebiotic intake on the risk of colorectal cancer Mireia Hidalgo-Garcia, Andreu Farran-Codina pág. 27 Cholesterol lowering effect of a commercial margarine in hypercholesterolemic adults: a review of the scientific literature Raquel Bernácer, Diana Roig, Blanca Lozano, Giuseppe Russolillo pág. 34 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 1 - 2 Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics www.renhyd.org EDITORIAL El papel preventivo de los esteroles naturalmente presentes en los alimentos The preventive role of sterols naturally present in foods a, Iva Marques-Lopes * a Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte (Huesca), Universidad de Zaragoza, España * Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (I. Marques-Lopes). Recibido el 23 de enero de 2013; aceptado el 6 de febrero de 2013. La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una patología de elevada prevalencia, pero su incidencia es relativamente menor en el área mediterránea, lo que ha sido parcialmente asociado a los hábitos dietéticos de estas zonas1 con alta ingesta de productos de origen vegetal, como se ha demostrado recientemente para una población española2. La composición de la dieta influye en los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos así como de las diferentes lipoproteínas. En consecuencia, la composición de la dieta es un factor modificable que juega un papel relevante y, hoy en día, se ha establecido como uno de los componentes más importantes en las recomendaciones para la prevención de las dislipemias y esencial en el tratamiento de las mismas3. En este contexto, los esteroles vegetales (EV) están actualmente reconocidos como un componente importante de una alimentación saludable. Tal y como se explica en el artículo de este número dedicado a una revisión científica sobre el efecto de una margarina comercial en la reducción del colesterol plasmático en adultos con hipercolesterolemia, los EV se añaden a alimentos para la disminución de los niveles de colesterol con una eficacia demostrada y una evidencia científica suficiente que permite su uso seguro en la atención nutricional a pacientes hipercolesterolémicos. Sin embargo, sirva esta editorial para ahondar un poco más en el papel preventivo que no terapéutico de los EV naturalmente presentes en la dieta. Tradicionalmente no se ha considerado que las cantidades de fitoesteroles procedentes de alimentos naturales tengan un efecto significativo sobre el nivel sérico de colesterol. Sin embargo, tres estudios epidemiológicos4,5,6 han determinado que las dosis aportadas con la dieta habitual se relacionan inversamente con los niveles séricos de colesterol total y cLDL. En la misma línea, en dos ensayos clínicos controlados7,8 se ha observado que incluso dosis moderadas afectan al metabolismo global del colesterol en humanos. En esta línea, Sanclemente et al9 ha demostrado recientemente que al comparar individuos con diferentes ingestas de fitoesteroles procedentes de la dieta habitual, los que ingerían dosis mayores (> 512 mg/día, tercer tertil) presentaban concentraciones plasmáticas de cLDL más bajas frente a los que ingerían menor cantidad (< 459mh/día primer tertil) debido probablemente, a una menor absorción intestinal de colesterol. Si bien es una población con elevada ingesta de estos compuestos y Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO 2 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 1 - 2 además tal y como nombra Baladia E10 al ser un estudio transversal no se puede establecer una relación causaefecto, tal es la potencial importancia de dosis moderadas de estos compuestos que, en una reciente definición de patrón de dieta mediterránea, uno de los mejores ejemplos de patrón dietético cardiosaludable, se ha incluido la ingesta de fitoesteroles entre los indicadores dietéticos esenciales de adherencia a dicho patrón11. En consecuencia, las recomendaciones dietéticas encaminadas a incluir alimentos que permitan incrementar la ingesta de determinados compuestos cuya bioactividad está comprobada, como es el caso de los EV, pueden resultar beneficiosas en cuanto a la mejoría de los factores de riesgo tales como las elevaciones de las concentraciones de cLDL en personas sanas o en situación límite. Marques-Lopez I, et al. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. La principal limitación a la hora de elegir de los alimentos más ricos en EV para educación nutricional o consejo dietético es la dificultad para acceder a la información sobre la composición de EV de los alimentos, al igual que ocurre con otros fitoquímicos, ya que esta información se encuentra fragmentada en cientos de publicaciones científicas12. 5. El desarrollo de bases de datos electrónicas actualizables con valores contrastados, como las ya citadas Fineli®-Finnish Food Composition Database y USDA National Nutrient Database, o la EuroFIR BASIS, en proceso de elaboración, permitirá disponer de la información necesaria para realizar la recomendación de alimentos específicos en el consejo dietético de prevención cardiovascular en cualquier grupo de población, incluso en quienes esté desaconsejado el uso de alimentos suplementados con fitoesteroles3. 7. Sin duda son necesarios más ensayos clínicos controlados en los que se valore el efecto de estas dosis moderadas de fitoesteroles ingeridas de forma habitual para poder cuantificar cuál es el beneficio obtenido con la elección de vegetales ricos en EV14. Sin embargo, la ingesta de dosis moderadas de EV presentes de forma natural en los alimentos de la dieta habitual, además de tener beneficios hipocolesterolemiantes per se, está asociada con factores dietéticos cardiosaludables. Por ello, adquiere cada día más importancia, la recomendación de la adaptación del consejo dietético en individuos con concentraciones de cLDL subóptimas, así como en personas sanas para conseguir un aumento de la ingesta diaria de fitoesteroles mediante la elección adecuada de alimentos. 10. 6. 8. 9. 11. 12. 13. 14. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: Meta-analysis. BMJ. 2008; 337: a1344. Martínez-González MA, García-López M, Bes-Rastrollo M, Toledo E, Martínez-Lapiscina EH, Delgado-Rodríguez M, et al. Mediterranean diet and the incidence of cardiovascular disease: A Spanish cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011; 21: 237-44. Sanclement T, Marques-Lopes I, Fajó-Pascual M, Puzo J. Beneficios dietéticos asociados a la ingesta habitual de dosis moderadas de fitoesteroles presentes de forma natural en los alimentos. Clin Invest Arterioscl. 2012; 24(1): 21-9. Andersson SW, Skinner J, Ellegard L, Welch AA, Bingham S, Mulligan A, et al. Intake of dietary plant sterols is inversely related to serum cholesterol concentration in men and women in the EPIC Norfolk population: A cross-sectional study. Eur J Clin Nutr. 2004; 58: 1378-85. Klingberg S, Ellegard L, Johansson I, Hallmans G, Weinehall L, Andersson H, et al. Inverse relation between dietary intake of naturally occurring plant sterols and serum cholesterol in northern Sweden. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 993-1001. Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, Montori VM.Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007; 49(4): 403-14. Wang P, Chen YM, He LP, Chen CG, Zhang B, Xue WQ, et al. Association of natural intake of dietary plant sterols with carotid intima-media thickness and blood lipids in Chinese adults: a cross-section study. PLoS One. 2012; 7(3): e32736. Racette SB, Lin X, Lefevre M, Spearie CA, Most MM, Ma L, et al.Dose effects of dietary phytosterols on cholesterol metabolism: A controlled feeding study. Am J Clin Nutr. 2010; 91: 32-8. Lin X, Racette SB, Lefevre M, Spearie CA, Most M, Ma L, et al. The effects of phytosterols present in natural food matrices on cholesterol metabolism and LDL-cholesterol: A controlled feeding trial. Eur J Clin Nutr. 2010; 64: 1481-7. Sanclemente T, Marques-Lopes I, Fajó-Pascual M, Cofán M, Jarauta E, Ros E, Puzo J, García-Otín AL. Naturally-occurring phytosterols in the usual diet influence cholesterol metabolism in healthy subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Oct; 22(10): 849-55. Baladia E, Basulto J. Sistema de clasificación de los estudios en función de la evidencia científica. Dietética y Nutrición Aplicada Basadas en la Evidencia (DNABE): una herramienta para el dietista-nutricionista del futuro. Act Diet. 2008; 12: 11-9. Saura-Calixto F, Go˜ni I. Definition of the Mediterranean diet based on bioactive compounds. Crit Rev Food Sci Nutr. 2009; 49: 145-52. Scalbert A, Andres-Lacueva C, Arita M, Kroon P, Manach C, Urpi-Sarda M, et al. Databases on food phytochemicals and their health-promoting effects. J Agric Food Chem. 2011; 59: 4331-48. Sanclemente T, Marques-Lopes I, Fajó-Pascual M, Cofán M, Jarauta E, Ros E, Puzo J, García-Otín AL. A moderate intake of phytosterols from habitual diet affects cholesterol metabolism. J Physiol Biochem. 2009 Dec; 65(4): 397-404. Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9 Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics www.renhyd.org ORIGINAL Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social a,b,* a a,b , Rolando José González , Silvina Rosa Drago María Gimena Galán a Instituto de Tecnología de Alimentos, Facultad de Ingeniería Química, Universidad Nacional del Litoral. Santa Fe, Argentina. b Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina. * Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (M. G. Galán). Recibido el 5 de octubre de 2012; aceptado el 12 de febrero de 2013. Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social RESUMEN PALABRAS CLAVE Alimentos de Interés Social; Bioaccesibilidad de minerales; Digestibilidad proteica; Perfil nutricional. Introducción: evaluar la composición, digestibilidad proteica (DP) y bioaccesibilidad de Fe, Zn y Ca (antes y luego de la cocción) de Alimentos de Interés Social (AIS). Material y Métodos: se analizaron 4 AIS. La composición se determinó según AOAC (2000). La bioaccesibilidad de minerales se estimó a través del porcentaje del mineral dializado, luego de un proceso de digestión que simula los procesos gastrointestinales. El aporte potencial (AP) de minerales se estableció como el producto de su concentración y dializabilidad. La DP se determinó por digestión enzimática y midiendo el incremento del nitrógeno no proteico. Resultados: la composición de AIS fue la siguiente: proteínas: 11,53-24,67g/100g; grasa: 4,31–8,46g/100g; cenizas: 2,95–3,66g/100g; fibra dietaria: 0,6–4g/100g; carbohidratos: 49,38–60,37g/100g; energía: 366,05–389,38Kcal/100g; Fe: 28,91-60,41mg/Kg; Zn: 5,99–33,08mg/Kg; Ca: 1127,69-417,39mg/Kg; Na: 2517,21–13217,50mg/Kg. La DP estuvo en un rango de 58–92%. Los alimentos cocidos presentaron una bioaccesibilidad de Fe y Zn menor que los alimentos crudos, lo cual puede atribuirse, en el caso del Fe, a la pérdida de ácido ascórbico que se produce durante la cocción, y para el Zn a interacciones con otros componentes de la matriz alimentaria que dificultan su liberación durante los procesos digestivos. Según su AP, los AIS cubrirían entre un 10–26% los requerimientos de Fe, 6-8% de los requerimientos de Ca y 2–34% de los requerimientos de Zn. Conclusiones: los AIS, poseen un buen balance nutricional. La disponibilidad de minerales de los AIS fue muy buena y se redujo ligeramente al ser cocidos. Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO 4 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9 Galán MG, et al. Nutritional profile and mineral dializability from social foods ABSTRACT KEYWORDS Social Food; Mineral bioaccesibility; Protein digestibility; Nutritional profile. Introduction: the aims were to assess the composition, protein digestibility (PD) and bioaccesibility of Fe, Zn and Ca (before and after cooking) of Social Foods (SF). Material and Methods: four SF were analyzed. The composition was determined according to AOAC (2000). Mineral bioaccesibility was estimated by the percentage of dialysated mineral after a digestion process that simulates gastrointestinal processes. Potential contribution (PC) of each mineral was established as the product of its concentration and dialyzability. The PD was determined by enzymatic digestion by measuring the increase of non-protein nitrogen. Results: the SF composition was as follows: proteins: 11.53-24.67g/100g; fat: 4.31-8.46g/100g; ash: 2.95-3.66g/100g; dietary fiber: 0.6-4g/100g; carbohydrates: 49.38-60.37g/100g; energy: 366.05-389.38Kcal/100g; Fe: 28.91-60.41mg/kg; Zn: 5.99-33.08mg/Kg; Ca: 1127.69-417.39mg/kg; Na: 2517.21-13217.50mg/Kg. The PD ranged from 58 to 92%. Cooked foods presented a Fe and Zn bioaccesibility lesser than raw foods, which can be attributed in the case of Fe to the loss of ascorbic acid occurring during cooking process, and for Zn to the interaction of Zn with food matrix components that hinder its release during the digestive process. According to PC, the FSI cover between 10-26%, 6-8% and 2-34% of Fe, Ca and Zn requirements, respectively. Conclusions: Social Foods have a good nutritional balance. Mineral bioaccesibility was very good and was reduced slightly by cooking. INTRODUCCIÓN Los Alimentos de Interés Social (AIS) son aquellos de consumo masivo, de alta aceptabilidad, pero con valor nutricional mejorado y de bajo costo, que aseguren un adecuado aporte de nutrientes, a fin de contribuir a un buen estado nutricional. Para su elaboración, resulta indispensable la utilización de tecnologías apropiadas y la optimización de la eficacia nutricional mediante la fortificación con minerales, vitaminas y la utilización de proteínas de buena calidad1. Sin embargo, estos alimentos constituyen una mezcla compleja de nutrientes que pueden interactuar con los minerales modificando su absorción2. Por otro lado, la absorción de minerales también puede verse afectada por los procesos de cocción que sufren los alimentos previo a su consumo. Los minerales son nutrientes esenciales que intervienen en más de un centenar de reacciones enzimáticas, además de ejercer funciones en la síntesis de macronutrientes y en procesos fisiológicos en el organismo humano3. La absorción de los minerales depende no sólo del contenido del mineral y su forma química en el alimento en particular, sino también de otros componentes del mismo, del resto de la ración, de factores fisiológicos del individuo, así como de interacciones entre elementos4. En consecuencia, para estimar la eficacia del aporte de un elemento traza por la dieta no basta con determinar el contenido total, sino que es necesario conocer qué cantidad se absorbe y se utiliza, o sea, lo que se conoce como biodisponibilidad5. Una de las técnicas in vitro que puede ser utilizada como un estimador de la disponibilidad o bioaccesibilidad es la dializabilidad de un mineral en particular. Esta es la proporción de un elemento que difunde a través de una membrana semipermeable durante una simulación de digestión gastrointestinal, después de un período que permitiría llegar al equilibrio6. Aunque ningún método in vitro puede reproducir las condiciones fisiológicas imperantes en los estudios in vivo, la técnica de dializabilidad demostró resultados similares a los obtenidos en estudios en humanos para hierro7. Si bien sólo ha sido validado para el hierro, se utiliza también para medir disponibilidad de otros minerales tales como Zn, Ca, Mg y Cu. Con respecto a zinc y calcio, varios autores observaron que esta técnica ha mostrado una buena correlación con estudios in vivo8. El presente trabajo tiene por objetivo evaluar la composición, digestibilidad proteica y dializabilidad como estimador de la bioaccesibilidad de Fe, Zn y Ca (antes y luego de la cocción) de 4 productos elaborados por la Planta de Alimentos Nutritivos de la Universidad Nacional del Litoral (UNL). MATERIAL Y MÉTODOS Muestras: Se analizaron 4 alimentos de interés social (AIS) elaborados por la Planta de Alimentos Nutritivos de la UNL (Santa Fe, Argentina): guiso de arroz (GA), guiso de lentejas (GL), guiso Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social de fideos (GF) y arroz cuatro quesos (AQ). Se registraron los ingredientes utilizados en la formulación, declarados obligatoriamente en el envase, en orden decreciente de proporciones. Las determinaciones analíticas se practicaron sobre un pool de cada alimento, las cuales fueron homogeneizadas en un molino de laboratorio Tipo Molab Decalab® y conservadas en refrigeración hasta su análisis. Composición centesimal: La composición centesimal fue determinada según AOAC9. Se utilizó el factor de 6,25 para la conversión de nitrógeno a proteínas. Los carbohidratos se determinaron por diferencia. Para el cálculo del contenido energético se utilizaron los factores de Atwater 10. Contenido de minerales (Fe, Zn y Ca): Para determinar la concentración de minerales se pesó una cantidad apropiada de muestra y se carbonizó y llevó a mufla a 550ºC durante 4 horas. Las cenizas fueron levantadas con 10 ml de HCl 10% (v/v). Luego se determinó el contenido de Fe, Ca y Zn por espectrofotometría de absorción atómica, utilizando un espectrofotómetro de absorción atómica Analyst 300 (Perkin Elmer). Determinación de la bioaccesibilidad y aporte potencial de Fe (%DFe, APFe), Zn (%DZn, APZn) y Ca (%DCa, APCa): La determinación de la bioaccesibilidad de minerales fue realizada en las muestras crudas y en las muestras cocidas según las indicaciones del rótulo. En ambos casos, las muestras fueron molidas y homogenizadas adecuadamente. Para estimarla, se utilizó la técnica de dializabilidad de Miller y col.11 modificada por Drago y col.12. El contenido de Fe, Zn y Ca se determinó por espectroscopia de absorción atómica. La disponibilidad de cada mineral (%DM) se calculó como el porcentaje de mineral (M) dializado en relación al contenido de mineral total en la muestra. %DM = (mg M dializado/ mg M muestra) x 100 El aporte potencial (AP) se calculó considerando una ración de 100 g de producto crudo, que corresponde a 400 g cocido, y utilizando la siguiente fórmula: AP = concentración M x %DM x ración (g) Digestibilidad Proteica (DP): La DP se determinó según Rudloff y Lönnerdal13 y se definió como el aumento de nitrógeno no proteico (NNP) luego de la digestión, en relación con el nitrógeno total (NT). DP% = 100 x Δ NNP / (NT-NNP) 5 Perfil nutricional: Se adoptó el criterio de comparar el aporte calórico de cada macronutriente en el producto (E%, distribución energética porcentual) con las recomendaciones generales para la energía de la dieta de la FAO/OMS 200314. Éstas establecen que las proteínas deben aportar entre el 10-15% de las calorías totales, que las grasas encontrarse en el rango de 15-30% y que los carbohidratos deben fluctuar entre 55 y 75%. La E% de cada muestra se calculó en base a la composición centesimal: proteínas (P%), grasas (F%) y carbohidratos (CH%). Análisis estadísticos: Todas las determinaciones fueron realizadas por triplicado. Para el estudio estadístico de cada uno de los puntos tratados en el presente trabajo se realizó un Análisis de la Varianza (ANOVA) seguido por el test LSD (least significant difference) para comparar medias al 95% de confianza, utilizando el programa Statgraphics Plus 5.1. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Ingredientes La lista de ingredientes utilizados en la formulación de cada AIS y declarados por el fabricante en el rótulo, en orden relativo decreciente de proporciones, se presenta en la Tabla 1. Se puede observar que son productos a base de cereales (arroz, fideos) o leguminosas (lentejas). Todos contienen concentrado de proteínas lácteas solubles (WPC), consideradas como una fuente proteica de alto valor biológico. Otra fuente proteica declarada fue el concentrado de proteínas vegetales, que mejora la calidad del producto ya que se logra un aumento tanto de la cantidad como de la calidad proteica, en relación con los cereales. En todos los casos se utilizó aceite de girasol como fuente lipídica. GA, GF y AQ fueron fortificados con hierro, que es un nutriente crítico, principalmente en la infancia. GL no estaba fortificado, debido a que las lentejas presentan alto contenido de hierro. El GA, GF y GL contuvieron sulfato ferroso, mientras que el AQ contenía bisglicinato de hierro, y en todos los casos fue declarada la incorporación de ácido ascórbico, agregado como promotor de la absorción de hierro4. La vida útil declarada en los rótulos de los alimentos fue de 180 días a partir de la fecha de elaboración. El tamaño de la porción recomendado fue de 100 g de alimento seco. Ninguno de los productos contiene sal agregada ya que la Planta de Alimentos de la UNL se ha adherido a la Campaña Nacional “Menos Sal Más Vida”, promovida por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. 6 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9 Galán MG, et al. Tabla 1. Lista de ingredientes utilizados en la formulación de los Alimentos de Interés Social (AIS) declaradas en el rótulo en orden relativo decreciente de proporciones. Ingredientes GA GL GF AQ 1º Arroz Lentejas Fideos secos Arroz 2º WPC Aceite de girasol Aceite de girasol WPC 3º Vegetales Vegetales Concentrado de proteínas Aceite de girasol deshidratados deshidratados vegetales 4º Aceite de girasol Concentrado de WPC Cebolla deshidratada 5º Especias WPC Vegetales deshidratados Almidón de mandioca 6º Aromatizante Especias Especias Aromatizante 7º Sulfato ferroso Aromatizante Aromatizante Glutamato monosódico 8º Ácido ascórbico Ácido ascórbico Sulfato ferroso Bisglicinato de hierro Ácido ascórbico Ácido ascórbico proteínas vegetales 9º GA: guiso de arroz; GL: guiso de lentejas; GF: guiso de fideos; AQ: arroz cuatro quesos; WPC: concentrado de proteínas lácteas solubles. Composición centesimal La composición centesimal y el valor energético de AIS se muestran en la Tabla 2. Las muestras presentaron una humedad cercana a 10%, siendo éste un valor reconocido como adecuado para la conservación de este tipo de productos para impedir el crecimiento microbiano y fúngico15. El contenido de proteínas encontrado estuvo en el rango de 11,53 – 24,67 g/100 g, siendo mayor en el GL, que contiene leguminosas, en comparación con el resto de los productos elaborados con cereales. Los niveles de grasa fueron hallados en un rango de 4,31 – 8,46 g/100 g. La fibra dietaria estuvo comprendida en un rango de 0,6 – 4 g/100 g, correspondiendo el mayor al GL. Los carbohidratos se encontraron en un rango de 49,38 – 60,37 g/100 g. El valor de las cenizas estuvo comprendido en un rango de 2,95 – 3,66 g/100 g. Por su parte, la E% estuvo en el rango de 366,05 – 389,38 Kcal/100 g. (10 – 15% de las Kcal totales), mientras que los 3 alimentos restantes tienen un contenido mayor. Esto podría resultar beneficioso ya que estos alimentos están dirigidos a poblaciones de bajos recursos. Por otro lado, dos de los AIS (GL y AQ) contuvieron valores de grasas (F%) inferiores al 30% recomendado por la FAO/OMS. Por último, en cuando a los carbohidratos (CH%), solo el GL mostró un contenido inferior al recomendado (55 – 75% de las Kcal totales). Por otro lado, se evaluó el porcentaje de las recomendaciones nutricionales que serían cubiertos con una porción de estos alimentos14, teniendo en cuenta que el tamaño de la porción declarada corresponde a 100 g de alimento seco. Las recomendaciones de energía son cubiertas en un 18,58 ± 0,54%, las proteínas en un 23,82 ± 7,47%, los carbohidratos en 20,31 ± 2,78% y por último las grasas en un 11,79 ± 4,14%. Teniendo en cuenta que en un almuerzo escolar se incluye pan y postre, además del alimento principal, con una porción de estos AIS se estaría cubriendo un porcentaje importante de las recomendaciones nutricionales. Contenido de minerales Perfil nutricional El contenido de Fe, Zn, Ca y Na se muestra en la Tabla 2. Si bien la densidad calórica ha sido uno de los parámetros de clasificación de los alimentos16, otro criterio actualmente utilizado en algunos países, que permite independizarse del contenido de agua, es el aporte energético de los macronutrientes en el producto (E%) o distribución energética porcentual14. En la Tabla 2 se muestra la distribución de la energía total (E%) según macronutrientes: proteínas (P%), grasas (F%) y carbohidratos (CH%). Los resultados de cada uno de los AIS permitieron observar que sólo en el AQ se cumple la recomendación de la OMS de contenido de proteínas El contenido de Fe de los AIS se encontró en el rango de 28,91 - 60,41 mg/Kg. Para el caso del Zn, los valores se hallaron entre 5,99 - 33,08 mg/Kg. El contenido de Ca se encontró en un rango de 1127,69 -1417,39 mg/Kg. Por su parte, el Na se halló en un rango de 2517,21 - 13217,50 mg/Kg. El nivel elevado de Na observado en el AQ, posiblemente se debe a que contiene una alta proporción de WPC. Mientras que el contenido de Na de los otros tres productos puede ser considerado bajo, lo cual es coherente con la declaración de “no contiene sal agregada”. 7 Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social Tabla 2. Composición centesimal (g/100g), Valor energético (Kcal/100g), Distribución de la energía total (E%) según Macronutrientes y Contenido de minerales (mg/Kg) en Alimentos de Interés Social. Composición GA GL GF AQ Humedad 9,77 ± 0,02 10,21 ± 0,04 9,52 ± 0,04 10,54 ± 0,12 Proteínas 15,68 ± 0,22 24,67 ± 0,24 19,60 ± 0,44 11,53 ± 0,12 Grasas 8,46 ± 0,01 8,45 ± 0,06 4,31 ± 0,02 4,72 ± 0,02 Fibra 0,60 ± 0,01 4,00 ± 0,03 1,20 ± 0,02 1,20 ± 0,02 Cenizas 3,17 ± 0,02 3,66 ± 0,04 3,24 ± 0,00 2,95 ± 0,00 Carbohidratos* 62,63 49,38 62,43 69,37 VE 389,38 372,23 366,94 366,05 P% 16,11 26,51 21,37 12,60 F% 19,55 20,43 10,57 11,60 CH% 64,34 53,06 68,05 75,80 E% Minerales Fe 47,21 ± 0,25b 58,87 ± 2,18d 51,70 ± 0,19c Zn 11,65 ± 0,29 33,06 ± 0,02 10,41 ± 0,09 Ca 1296,20 ± 7,40 Na 2558,30 ± 58,11 c d b 6,11 ± 0,16a 1147,90 ± 28,58 1358,86 ± 17,55 3735,75 ± 3,52 2941,01 ± 50,59 a a 29,25 ± 0,47a b b c a 1407,01 ± 14,68c 13000,98 ± 306,21c X±SD. Letras distintas en cada fila indican diferencias significativas (p<0,05). GA: guiso de arroz; GL: guiso de lentejas; GF: guiso de fideos; AQ: arroz cuatro quesos; VE: Valor energético; * Calculado por diferencia. Distribución de la energía total (%E) según macronutrientes: proteínas (P%), grasas (F%) y carbohidratos (CH%). Digestibilidad proteica La digestibilidad proteica de los AIS fue la siguiente: GA: 87,66 ± 2,25%; GL: 58,00 ± 1,64%; GF: 91,94 ± 1,10% y AQ: 87,13 ± 1,76. Teniendo en cuenta que estos alimentos son a base de cereales y leguminosas, los valores hallados de digestibilidad proteica concuerdan con los hallados en la bibliografía17. El valor más bajo de digestibilidad de las proteínas del GL puede ser atribuido a varios factores, tales como la estructura proteica más compacta en las leguminosas18 y la presencia de otros componentes (minerales, fibra y fitatos). La digestibilidad de las proteínas se considera como un indicador de su calidad. Se sabe que los alimentos de origen animal presentan mayor digestibilidad que los de origen vegetal. Esto se ha atribuido, entre otros factores, a la ausencia de fibra en los alimentos de origen animal, lo que hace que la velocidad de tránsito intestinal sea menor y en consecuencia, se obtenga una mayor absorción de nutrientes17. Además, la estructura terciaria de las proteínas animales es menos compleja que la de los vegetales, por lo que son más fácilmente digeridas por las enzimas gastrointestinales. Otros factores que disminuyen la digestibilidad proteica de los alimentos de origen vegetal son algunos componentes, tales como los inhibidores de proteasas y taninos. Bioaccesibilidad y aporte potencial de minerales. Efecto de la cocción En la Tabla 3 se muestra la dializabilidad de minerales (Fe, Zn y Ca) de los AIS antes y después de ser cocidos según las indicaciones del rótulo. Los valores de dializabilidad de Fe, Zn y Ca son similares a los descriptos en otros trabajos19, 20. En general, los alimentos cocidos presentaron una bioaccesibilidad de Fe menor que los alimentos crudos, lo cual puede atribuirse a la pérdida de ácido ascórbico que se produce durante el proceso de cocción. Por otro lado, para Zn también se observó una disminución en su bioaccesibilidad por la cocción. Este efecto ya ha sido observado por Drago y col.21 y podría ser atribuido a interacciones del zinc con oros componentes de la matriz alimentaria que dificultan su liberación durante los procesos digestivos. El Aporte Potencial de Fe (APFe), Zn (APZn) y Ca (APCa) correspondiente a una ración a 100 g del alimento seco, expresado como µg del mineral se muestra en la Tabla 3. La IDR (Ingesta Diaria Recomendada) de un nutriente está siempre por encima de sus necesidades reales, ya que la recomendación nutricional se calcula teniendo en cuenta el requerimiento y utilizando factores relacionados con aspectos ambientales, la variabilidad individual y la biodisponibilidad 8 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9 Galán MG, et al. Tabla 3. Bioaccesibilidad de minerales de Alimentos de Interés Social crudos y cocidos y Aporte Potencial de minerales para una ración de 100 g. GA GL GF %DFe * 14,09 ± 0,14a 2,83 ± 0,12a 11,49 ± 0,21a 21,28 ± 0,99a %DFe ** 12,65 ± 0,64 3,07 ± 0,14 9,23 ± 0,48 16,51 ± 0,79b APFe (µg) 473,16 181,73 456,11 418,49 %DZn * 27,26 ± 0,53a 27,90 ± 0,32a 30,41 ± 0,42a 18,94 ± 0,49a %DZn ** 28,50 ± 1,30a 20,94 ± 0,28b 25,40 ± 0,88b 10,61 ± 0,69b APZn (µg) 295,31 742,88 246,65 62,24 %DCa * 23,37 ± 0,71a 23,61 ± 0,59a 17,29 ± 0,68a 16,64 ± 0,69a %DCa ** 22,03 ± 1,00 23,35 ± 0,61 11,46 ± 0,50 16,48 ± 0,65a APCa (µg) 24093,67 24798,62 15120,05 18012,76 b a a AQ b a b X±SD. Letras distintas en cada columna indican diferencias significativas (p<0,05). GA: guiso de arroz; GL: guiso de lentejas; GF: guiso de fideos; AQ: arroz cuatro quesos. %DFe: dializabilidad porcentual de Fe; %DZn: dializabilidad porcentual de Zn; %DCa: dializabilidad porcentual de Ca. APFe: aporte potencial de Fe; APZn: aporte potencial de Zn; APCa: aporte potencial de Ca. *Alimentos crudos; **Alimentos cocidos. del nutriente en la dieta22. La expresión del Aporte Potencial de un nutriente tiene en cuenta su disponibilidad y por lo tanto su aporte a partir de un alimento en particular. Teniendo en cuenta que se estima que la absorción diaria de 1,8 mg de Fe cubre las necesidades del 80-90% de las mujeres adultas y de adolescentes de ambos sexos23, se puede considerar que la porción considerada de los AIS (100 g) aportan los siguientes porcentajes de dicho requerimiento: GA: 26,29%; GL: 10,09%; GF: 25,34%; AQ: 23,25%. Por otro lado, teniendo en cuenta que las pérdidas inevitables de Ca en el adulto se encuentran alrededor de 300 mg/día24, se cubrirían los siguientes porcentajes de esas pérdidas: GA: 8,03%; GL: 8,26%; GF: 5,04%; AQ: 6,00%. Por último, los requerimientos de Zn son de 2,2 mg/día24, por lo cual se estarían cubriendo los siguientes porcentajes de este requerimiento: GA: 13,43%; GL: 33,76%; GF: 11,21%; AQ: 2,82%. CONCLUSIONES Los productos elaborados por la Planta de la UNL, poseen un buen balance nutricional. No obstante sería recomendable fortificar con mayor proporción de ácido ascórbico al guiso de lentejas para mejorar la bioaccesibilidad del Fe y con sulfato de Zn al arroz 4 quesos, para mejorar el aporte de este mineral. Si bien este trabajo se limita al estudio de cuatro alimentos específicos, la metodología propuesta permite valorar aspectos nutricionales de alimentos de manera in vitro, de tal manera que se puedan realizar correcciones en la formulación para optimizar el aporte de nutrientes. Esto resulta de suma importancia cuando se desarrollan alimentos destinados a poblaciones de riesgo de deficiencias nutricionales para programas nacionales de intervención dietaria. CONFLICTO DE INTERESES Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sánchez HD, Osella CA, De La Torre MA, González RJ, Sbodio OA. Estudio nutricional relativo a proteína, energía y calcio en niños que concurren a comedor escolar. 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Effect of variety and location on the total fat, Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. fatty acids and squalene content of amaranth. Plant Food Hum Nutr. 2003; 58(3): 1-6. AOAC Association Official Agricultural Chemists. Official Methods of Analysis, 17th edn. Washington, DC; 2002. Maynard LA. The Atwater system of calculating the caloric value of diets. J Nutr. 1944; 28: 443–452. Miller DD, Schricker BR, Rasmussen RR, Van Campen D. An in vitro method for estimation of iron availability from meals. Am J Clin Nutr. 1981; 34(10): 2248-56. Drago SR, Binaghi MJ, Valencia ME. Effect of gastric digestion pH on iron, zinc and calcium availability from preterm and term starting infant formulas. J Food Sci. 2005; 70: S107-12. Rudloff S y Lönerdal B. Solubility and digestibility of milk proteins in infant formulas exposed to different heat treatments. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 1992; 15(1): 25-33. 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Composición y aporte potencial de hierro, calcio y zinc de panes y fideos elaborados con harinas de trigo y amaranto. Arch Latinoam Nutr. 2007; 57: 69-78. 20. Drago SR, González RJ, Chel-Guerrero L and Valencia ME. Evaluación de la disponibilidad de minerales en harinas de frijol y en mezclas de maíz/frijol extrudidas. Inf Tecnol. 2007; 18: 41-6. 21. Drago S, Lassa S, De Greef DM, González RJ, Valencia M. Efecto de la cocción sobre la disponibilidad de minerales de harinas de leguminosas (Phaseolus lunatus). XXVIII Reunión Anual de CASLAN. XXII Jornadas Regionales de Bromatología y VII de Nutrición. Gualeguaychú, Entre Ríos, 13 y 14 de octubre de 2005. 22. Ziegler EE y Filer LJ. Conocimientos Actuales sobre nutrición, 7º ed. Washinton DC: OMS. ILSI Pub Cientif; 1990. 23. Monsen ER. Estimation of available dietary iron. Am J Nutr. 1978; 31(1): 134-41. 24. Martín de Portela ML. Vitaminas y minerales en nutrición, 1º ed. Buenos Aires: Libreros López Editores; 1993. Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 10 - 16 Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics www.renhyd.org ORIGINAL Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular a,b,* c,d e f Juan Mielgo-Ayuso , Aritz Urdampilleta , José Miguel Martínez-Sanz , Jesús Seco a Departamento de Dietética y Nutrición, Club voleibol Haro, España. b Centro Riojano de Nutrición, Haro, La Rioja, España. c Departamento de Educación Física y Deportiva, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU), España. d Asesor Nutricional y Deportivo, Entrenamientos en Hipoxia Intermitente para el Deporte, Centro de Medicina del Deporte K2, Vitoria-Gasteiz, España. e Programa de Tecnificación de Triatlón, Universidad de Alicante, España. f Instituto de Biomedicina (IBIOMED), Universidad de León, Profesor visitante Universidad de El País Vasco (UPV-EHU), España. * Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (J. Mielgo-Ayuso). Recibido el 24 de septiembre de 2012; aceptado el 27 de febrero de 2013. Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular RESUMEN PALABRAS CLAVE Voleibol; Ingesta alimentaria; Necesidades nutricionales. Introducción: los aspectos nutricionales del voleibol femenino han sido poco estudiados y más en un periodo específico de entrenamiento como el periodo competitivo. El objetivo es valorar y conocer la ingesta calórica y de macronutrientes realizada por jugadoras de voleibol profesional de la superliga española durante 16 semanas de entrenamiento correspondientes a la fase competitiva y compararlas con las referencias marcadas para la población deportista. Material y Métodos: se analizó a 10 jugadoras de voleibol femenino (JVF) (26,6±5,9 años y talla 178,05±8,7cm), durante un total de 16 semanas de entrenamiento y competición correspondiente a la fase competitiva. Todas ellas firmaron el consentimiento informado. Todas rellenaron un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) de las 16 semanas del estudio, datos corroborados mediante un registro dietético de 7 días consecutivos, en la semana 9 y 16. Se calculó la ingesta de nutrientes diaria a partir de los datos del CFCA utilizando la tabla de composición de alimentos del CESNID, mediante el software Easy Diet, de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN). Resultados: el análisis energético-nutricional realizado a las jugadoras profesionales de voleibol muestra que la cantidad de energía y de los macronutrientes no se ajusta a las recomendaciones para el colectivo deportivo. Se observa una ingesta energética y de hidratos de carbono baja y una ingesta demasiado elevada en proteínas y lípidos. Conclusiones: se recomiendan aspectos prácticos para la mejora de la educación alimentaria en este grupo deportivo profesional. Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular 11 Nutritional analysis of dietary intake of professional female volleyball players during the competitive phase of the regular season ABSTRACT KEYWORDS Volleyball; Food intake; Nutrition requirements. Introduction: nutritional aspects women’s volleyball has been little studied and more in a specific period of training as the competitive period. The aim is to assess and know the caloric and macronutrients intake by professional volleyball players of the Spanish Superliga for 16 weeks of training for the competition phase and compare with the references marked for athlete population. Material and Methods: the study included 10 female volleyball players (JVF) (26.6±5.9 years and height 178.05±8.7cm), for a total of 16 weeks of training and competition. They all gave written informed consent. They completed a food intake frequency questionary of the 16 week study, data corroborated by a dietary record (CFCA) of 7 consecutive days in week 9 and 16. We were calculated daily nutritional intake from CFCA with the food composition table of CESNID by Easy Diet software, the Spanish Association of Dietitians-Nutritionists (AEDN). Results: the energy and nutritional analysis of the female professional volleyball players shows that the amount of energy and macronutrients does not meet to the recommendations for sports collective. Conclusions: it is observed low energy and carbohydrates intake and high intake of protein and lipids. Recommended practical aspects for improving nutrition education in this professional sports group. INTRODUCCIÓN El voleibol es un deporte de equipo de los denominados mixtos o intermitentes que requiere que los jugadores realicen frecuentes acciones cortas de alta intensidad (saltos para bloquear y rematar, sprints y cambios bruscos y rápidos de dirección), seguidos de períodos de baja intensidad1,2, por lo que la composición corporal (CC) y por tanto, la ingesta calórico-nutricional de las jugadoras de voleibol (JVF) juega un papel crucial2,5. Una dieta adecuada es fundamental para que las jugadoras de voleibol (JVF) puedan optimizar el rendimiento deportivo ya que mejora la producción de energía durante la actividad física, adecua la CC y puede contribuir a que no aparezcan lesiones deportivas6. Los avances en la fisiología del ejercicio han hecho posible ir concretando prácticas dietéticas que ayuden a los deportistas a cubrir sus necesidades7. No obstante, no se ha estudiado suficientemente en este aspecto en voleibol femenino8. En la literatura científica existen algunas publicaciones que muestran las ingestas nutricionales de JVF, como el presentado por Papadopoulou y colaboradores, quienes mostraron en 20029 la ingesta dietética de jugadoras adolescentes griegas de dos categorías diferentes y en 20108 compararon el estado nutricional de diferentes deportistas femeninos de alto nivel griego, en función del porcentaje de grasa corporal, entre ellas 14 jugadoras de voleibol, pero ninguno de ellos se realiza en un periodo de entrenamiento tan específico como el periodo competitivo en un equipo de voleibol femenino de élite. Es por ello que se plantea realizar este estudio con el objetivo de valorar y conocer la ingesta calórica (total y por Kg de peso), de proteínas (PT) (totales, por Kg de peso y % del total de energía), de lípidos (LP) (totales, por Kg de peso y % del total de energía) y de carbohidratos (CH) (totales, por Kg de peso y % del total de energía) realizada por jugadoras de voleibol profesional de la superliga española durante 16 semanas de entrenamiento correspondientes a la fase competitiva y comparar los datos con las referencias de ingesta dietético-nutricionales que nos marcan para cada uno de los parámetros estudiados. MATERIAL Y MÉTODOS Participantes: En el estudio participaron de forma voluntaria todas las JVF que componen la plantilla del equipo profesional Haro Rioja Vóley (n=10), que compiten en la superliga española de voleibol femenino con las siguientes características antropométricas básicas: 26,6±5,9 años de edad, una talla de 178±8,70 cm y un peso de 67,9±7,16 kg. Las JVF firmaron el consentimiento informado de acuerdo con la declaración de Helsinki. Ninguna de ellas padecía enfermedad alguna, ni fumaba, bebía alcohol de forma habitual o tomaba medicación que tuviera una alteración hormonal. 12 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 10 - 16 El estudio comprende un total de 16 semanas (diciembreabril) de entrenamiento y competición correspondiente a la fase competitiva. Durante el estudio, las JVF jugaron 3 partidos de la Copa de la Reina, 14 partidos de Liga regular y 4 partidos de la Semifinal del Play Off por el titulo la Liga, además de 326 horas de entrenamiento. Semanalmente realizaron una media de 20,30 horas distribuidas de la siguiente forma: 2 entrenamientos de fuerza, uno básico (fuerza-máxima hipertrófica) y otro específico (fuerza-explosiva y pliometría), 5 entrenamientos que combinaban elementos tácticos y técnicos, además de 1 entrenamiento técnico - táctico especifico en función de la posición que juega cada JVF. La semana finalizaba con un entrenamiento oficial previo al partido (Tabla 1). Control de la ingesta de alimentos: A partir de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA), basado en el elaborado por Martin-Moreno y colaboradores10 para población femenina adulta española, las JVF registraron la frecuencia de consumo (diaria, semanal o mensual) que realizaron durante las 16 semanas que duró el estudio. Las JVF además realizaron un registro dietético de 7 días consecutivos en las semanas 9 y 16, con el fin de corroborar las respuestas del CFCAC. A partir de la información recogida en el CFCAC, se calculó la ingesta de nutrientes diaria utilizando la tabla de composición de alimentos del CESNID11, mediante el software Easy Diet, de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN). Mielgo-Ayuso J, et al. Análisis estadístico de datos: Se calculó el número de casos de JVF que cumplían las recomendaciones de energía12 (45-50 kcal/kg/día), PT13 (1,6-1,8g/kg/día), LP 14 (30-35% de las kcal totales) y CH 12 (7-10 g/kg/día), así como los casos con consumos inferiores y superiores a estas recomendaciones. RESULTADOS Como muestra la Tabla 2, la ingesta media diaria de energía en las 16 semanas que duró el estudio por parte de las JVF fue de 2751±176 kcal (41,1±6,42 kcal/kg/día). La proporción de energía que aportaron las PT fue de un 19,6%, los LP de un 35,1% y los CH aportaron un 43,8%. Así mismo el consumo de PT por parte de las JVF fue de 135±19,1 g/día (2,03±0,43 g/kg peso/día), de LP 107±11,9 g/día (1,62±0,35 g/k/día) y de CH 301±21,6 g/día (4,47±0,53 g/kg/día). La Tabla 3 muestra el número de JVF que cumplen con las recomendaciones de energía12, carbohidratos12, proteínas13 y lípidos14,15. Como se puede observar el 90% del total de JVF consumen menos energía recomendada, el 100% menos carbohidratos de los recomendados, el 80% de las JVF consumen más proteína que la recomendada y el 90% más lípidos de los recomendados (JVE: 82,7%; JVA: 100%). Tabla 1. Tipo y tiempo de entrenamiento realizado por las jugadoras de voleibol durante el estudio. DICIEMBRE - ABRIL Periodo Específico y competitivo (16 semanas) Entrenamiento HT HS % Físico 108 6,75 33,1% Técnico 91 5,69 27,9% Táctico 127 7,94 39,0% TOTAL 326 20,38 100,00% HT: Horas Totales; HS: Horas Semanales. Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular 13 Tabla 2. Composición de la dieta (Energía y macronutrientes) de las jugadoras de voleibol. Energía (kcal) Energía (kcal/kg) Proteínas (g) Proteínas (g/kg) Proteínas (%) Lípidos (g) Lípidos (g/kg) Lípidos (%) Carbohidratos (g) Carbohidratos (g/kg) Carbohidratos (%) Media Mínimo Máximo 2751±17624833020 41,1±6,4234,157,6 135±19,198,6163,1 2,03±0,431,423,08 19,6±1,8515,921,7 107±11,984,9122 1,62±0,351,102,4 35,1±3,2529,141,9 301±21,6251331 4,47±0,534,125,90 43,8±3,2239,249,9 Datos expresados en media ± desviación estándar. Tabla 3. Número y porcentaje de jugadoras de voleibol que cumplen los distintos criterios en ingesta de energía, carbohidratos, proteínas y lípidos. Total (n=10) Energía (Kcal/Kg peso corporal/día) < 459 (90%) 45 – 50*0 (0%) > 501 (10%) Carbohidratos (g/Kg peso corporal/día) < 710 (100%) 7 – 10*0 (0%) > 100 (0%) Proteínas (g/Kg peso corporal/día) < 1,61 (10%) 1,6 – 1,8**1 (10%) > 1,88 (80%) Lípidos (%) < 250 (0%) 25 – 30 ***1 (10%) >309 (90%) *Recomendación de ingesta de energía y carbohidratos12. **Recomendación de ingesta de proteínas13. *** Recomendación de ingesta de lípidos14,15. DISCUSIÓN El presente estudio calculó la ingesta energética y de macronutrientes, de un equipo completo compuesto de 10 jugadoras de voleibol (JVF) pertenecientes a la liga profesional española, concretamente ganadoras de la Copa de la Reina de España 2012. Estas deportistas entrenaron un total de 326 horas (20,38 horas semanales) en las 16 semanas que duró el estudio, periodo perteneciente a la fase competitiva de la planificación del equipo, además durante este periodo jugaron 3 partidos de la Copa de la Reina, 14 partidos de Liga regular y 4 partidos de la Semifinal del Play Off por el titulo la Liga. Nuestro interés por conocer la ingesta dietética de energía y macronutrientes de las jugadoras de voleibol es debido a que una ingesta inadecuada compromete el rendimiento deportivo y los beneficios asociados con el entrenamiento ya que ésta contribuye al óptimo funcionamiento del organismo, incluida la función hormonal y la del sistema inmune, 14 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 10 - 16 Mielgo-Ayuso J, et al. además de la adquisición de las proporciones de masa muscular y masa grasa adecuadas para el óptimo rendimiento deportivo7. podría causar un aumento de la concentración de cuerpos cetónicos y urea, y producir, entre otros, deshidratación precoz13, así como disminuir la recuperación muscular. En nuestra investigación observamos una ingesta calórica diaria de 2751 Kcal de las JVF. Papadoupoulou y colaboradores9 muestran ingestas calóricas inferiores a las mostradas en este estudio tanto en un grupo de 65 JVF adolescentes (1648±780 kcal/día) como en 69 deportistas de élite griegas, entre ellas 14 jugadoras de voleibol que dividió en 2 grupos en función de que tuvieran menos del 17% MG (1397±379 kcal) o más del 17% MG (1696±578 kcal). Así mismo, Ahmadi y colaboradores16 muestran una ingesta calórica diaria de 2266±835,9 kcal/día en jugadoras semiprofesionales. La ingesta de CH por parte de las JVF fue 4,47 g/kg. Anderson y cols.18 muestran ingestas similares a las JVF en 15 JVF, sin embargo, Holway y cols.19 muestran consumos inferiores a los mostrados en este estudio. González-Gross y cols.12 proponen consumos de 7-10 g/kg y que van en la misma línea que las recomendaciones de otros autores20. A este respecto, el 100% de las JVF mostraron un consumo menor a 7 g/kg de CH. Estas ingestas parecen ser muy inferiores a las necesidades energéticas mostradas por Beals y colaboradores17 en 23 JVF de nivel nacional que estima en 2815±306 kcal/día, más acorde con las 2751 kcal que consumieron las JVF en nuestro estudio. No obstante en todos estos estudios observamos la limitación de que la ingesta energética no es calculada por kg de peso corporal, cosa que en un deporte como el voleibol, donde las jugadoras son altas y corpulentas, las necesidades habría que personalizarlas como mínimo al peso corporal, ya que la actividad física diaria de todas las jugadoras es la misma. Así, tenemos en cuenta la referencia de González-Gross y colaboradores12, donde proponen consumos de 45-50 kcal/kg/día para los deportistas que entrenen durante más de 75-90 minutos a diario como es el caso de las JVF. En nuestro grupo de jugadoras observamos una ingesta calórica diaria de 2751 kcal (41,1±6,42 kcal/kg). Esta referencia no la cumple ninguna de las deportistas estudiadas, siendo el 90% de los casos ingestas menores a las propuestas y un 10% con una ingesta superior, por lo cual podríamos decir que las necesidades energéticas no se cubren. En relación a las PT, observamos un consumo de 2,03 g/kg/día en las JVF, cantidad superior a las recomendaciones propuestas por Urdampilleta y cols.13 de 1,2–1,6 g/kg/día para el mantenimiento de la MM y de 1,6-1,8 g/kg/día para su aumento. Esta recomendación la cumplen el 10% de las JVF estudiadas. El 80% del total de las JVF tiene un consumo superior a las recomendaciones, mientras que sólo un 10% es inferior. Otros autores8,9,18 muestran ingestas de PT menores, en un rango entre 1 y 1,6 g/kg de peso, valores similares a las recomendaciones13. A pesar de que algunos autores afirmen que una ingesta de PT superior a 2 g/kg de peso corporal no debería de tener efectos adversos siempre que el deportista esté sano13, no creemos que esa sea la cantidad que debamos recomendar, sino promocionar la ingesta de proteínas de alto valor biológico (huevos, suero de leche o proteína hidrolizada) en una cantidad de 1,6 g/kg para mantener la masa magra13. A su vez, pensamos que una ingesta excesiva de PT por parte de las JVF junto con unas reservas de glucógeno agotadas Este bajo consumo de CH coincide con una mayor ingesta de PT por parte de las JVF como ya hemos comentado, lo que nos hace pensar que las JVF necesitan una intervención en educación alimentaria para promocionar el aumento de consumo de CH y disminuir la ingesta proteica a niveles de 1,4-1,6 g/kg, ya que estas bajas ingestas de CH podría comprometer el rendimiento de las JVF ante la imposibilidad de reponer los depósitos de glucógeno por la continua actividad física realizada por los entrenamientos y partidos. En cuanto a la ingesta de LP, las JVF ingirieron un 35,1% de la energía total, datos que van en la misma línea a los obtenidos por otros autores1,8,9,18,21 y más elevados a los obtenidos por Beals y colaboradores17 y a los 25-30% del total de energía de las recomendaciones para deportes acíclicos14. El 90% de las JVF tuvieron un consumo de LP superior al 35%, cantidad difícilmente justificada en el colectivo deportivo. No obstante sólo se podría justificar esta elevada cantidad si un 20% de dicha ingesta proviene de los ácidos grasos monoinsaturados. Aplicaciones prácticas y recomendaciones: Desde el punto de vista del asesoramiento dietético-nutricional, nos queda claro que se necesita aumentar la cantidad de HC en la dieta de las jugadoras. En la primera parte de la discusión habíamos observado que la cantidad de energía diaria de estas deportistas, no llegaba a las necesidades energéticas recomendadas para actividades diarias de entre 60-90 minutos y que necesitábamos aumentar la ingesta energética. Esta misma razón justifica el aumento de los CH de las JVF, para ello deberíamos promocionar incluir en los platos como las ensaladas patata, batata, pasta o arroz y/o añadir fruta a las ensaladas. A su vez, podríamos promocionar la ingesta de fruta en los tentempiés y durante los entrenamientos la toma obligatoria de bebida isotónica que contenga entre 6-8% de HC, recomendando tomas de entre 0,7-0,9 l/hora. A su vez hemos observado que la cantidad de LP en la dieta sobrepasaba las necesidades del colectivo deportivo. Un aumento de la cantidad de LP por encima del 30% supone una disminución de los CH, los cuales ayudarán en otras cosas en la recuperación muscular22. Por tanto, sí que recomendaríamos bajar la ingesta de lípidos a un 30%, manteniendo Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular 15 por encima de un 15% la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados mediante la toma diaria de aceite de oliva o ciertos frutos secos como las almendras o los pistachos. La cantidad de proteína deberíamos disminuirla y a su vez intentar optimizar los momentos ideales para su toma. Por ejemplo, justo después de los entrenamientos puede ser el mejor momento para tomar proteínas de gran valor biológico a través de suero de proteína. La cantidad de PT debería de ir en una proporción de 1/3-413, respecto a la cantidad de CH, ya que se ha observado que la toma de PT junto a de CH aumenta la reposición de glucógeno muscular, así como la recuperación deportiva de los jugadores. Recordemos que la cantidad idónea de CH después del entrenamiento es de 1-1,2 g/por kg. En este sentido, de modo más práctico podríamos promocionar la toma de zumos naturales no azucarados concentrados al 5-6% junto a leche desnatada, como bebida recuperadora natural, esto a su vez combinado fruta como plátanos para aumentar la cantidad de CH. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. CONCLUSIONES Después de 16 semanas de competición se observa que el consumo de energía y macronutrientes no se ajustó a las recomendaciones establecidas para los deportistas, siendo demasiada alta en proteínas, 2,03 g/kg (recomendado entre 1,2-1,8 g/kg); grasas, 35,1% de la ingesta energética diaria (recomendado como máximo un 30%) y baja en energía total, 41,1 kcal/kg (recomendado 45-50 kcal/kg de peso para deportistas); HC, 4,4 g/kg (recomendado entre 7-10 g/kg para deportistas que entrenan a diario). Debido al tipo de actividades realizadas en voleibol como son saltos continuos y desplazamientos rápidos y a los continuos entrenamientos que se realizan, muchos días en 2 sesiones, vemos recomendable la realización de una valoración de la ingesta energético-nutricional de las jugadoras de una forma periódica, con el fin de intentar conseguir optimizar el rendimiento deportivo, así como modificar la ingesta dietética si fuera necesario, realizando a posteriori una educación nutricional con las jugadoras y el entorno que le rodea. AGRADECIMIENTOS Este artículo no se podría haber realizado sin la inestimable colaboración de las jugadoras, así como del cuerpo técnico y directiva del Club Voleibol Haro. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Gabbett T, Georgieff B. Physiological and anthropometric characteristics of Australian junior national, state, and novice volleyball players. J Strength Cond Res. 2007; 21(3): 902-8. González-Ravé JM, Arija A, Clemente-Suarez V. 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Influencia de la Administración de Psicofarmácos en el aumento de peso corporal RESUMEN PALABRAS CLAVE Ansiolíticos; Anticonvulsionantes; Antidepresivos; Antipsicóticos; Estabilizadores del estado del ánimo; Morbilidad; Obesidad; Psicofármacos. La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública, no sólo por su creciente prevalencia sino por las patologías asociadas. En efecto, hay un gran número de enfermedades cuyo riesgo de padecerlas se ve aumentado en aquellos sujetos que presentan exceso de peso: Diabetes Mellitus tipo 2, dislipemias, tumores (endometrio, colon, mama, etc), trastornos del aparato locomotor, alteraciones digestivas, enfermedades cardiovasculares, alteraciones respiratorias, problemas psicológicos, alteraciones obstétricas y ginecológicas. En España, el consumo de psicofármacos es importante y en los últimos años se ha incrementado. Muchos de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la ansiedad, la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, la epilepsia, pueden producir un aumento o disminución de peso. Estos efectos secundarios podrían agravar una situación previa de obesidad e incluso provocar una ganancia ponderal en pacientes que al comenzar el tratamiento presentan peso normal, con el riesgo y complicaciones asociadas. Esta acumulación de grasa inducida puede contribuir también a la falta de adherencia a la medicación y, por tanto, a posibles recaídas de estos enfermos. En esta revisión se trata de precisar la relación entre psicofármacos y obesidad, así como los mecanismos potencialmente implicados. Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO 18 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 17- 26 Martínez de Morentin-Aldabe BE, et al. Influence of psychotropic drugs prescription on body weight increase ABSTRACT KEYWORDS Anticonvulsants; Aantidepressants; Antipsychotics; Anxiolytics; Mood stabilizers; Morbidity; Obesity; Psychotropic drugs. Obesity has become a major public health burden, not only by the rising prevalence but also because of the associated complications. Furthermore there is a number of diseases whose risk and onset is increased in subjects with overweight such as type 2 diabetes, dislipemias, tumors (endometrial, colon, breast, cancer, etc), skeletal disorders, digestive disturbances, cardiovascular diseases, respiratory disorders, psychological problems, obstetric and gynecological disorders. The prescription of psychotropic drugs is important and, in most countries, consumption has been increased in recent years. Indeed, several drugs used in the treatment of anxiety, depression, bipolar disorder, schizophrenia or epilepsy, can increase body weight and fat deposition or eventually decrease it. These side effects could make a previous situation of obesity to worsen, and it can even cause excessive weight gain in patients with a normal weight at the beginning of the treatment. This increase in adiposity may also contribute to the lack of adherence to the medication and thus a possible relapse of the patients. In this review we report the links between psychotropic drugs administration and weight gain as well as the potential mechanisms that are involved. INTRODUCCIÓN La prevalencia de morbilidad relacionada con problemas psíquicos en España es del 20,1% y el consumo de psicofármacos de un 9,8%, según la Encuesta Nacional de Salud1. Estos datos ponen de manifiesto que este tipo de patologías son frecuentes, constituyen una importante fuente de discapacidad, provocan una marcada disminución de la calidad de vida y causan elevados costes para los sistemas sanitarios2. Por otra parte, la población obesa tiene una importante afectación, no sólo a nivel somático o social sino también a nivel psicológico y de autoestima, siendo frecuente la presencia de síntomas depresivos, ansiedad o descontrol de impulsos, trastornos por atracón, etc.3. En un estudio reciente sobre la prevalencia del consumo de psicofármacos en una población de personas obesas, se ha observado que la prescripción de estos fármacos ha sido superior al encontrado en la población general y, en el caso concreto de los antidepresivos, la prevalencia ha sido hasta tres veces superior en personas con exceso de peso4. Tradicionalmente, la utilización de algunos de estos psicofármacos se ha considerado como una de las causas de aumento de peso secundario, lo que podría agravar una situación previa de obesidad, o bien, en pacientes con peso normal, que al ser tratados con estas drogas podrían llegar a presentar cuadros de sobrepeso u obesidad5. Además las enfermedades psiquiátricas pueden repercutir directamente en el estado nutricional, por lo que es aconsejable que los pacientes psiquiátricos sean valorados antes y durante el tratamiento con estos fármacos6,7. En esta revisión se compila información científica que muestra la relación entre la administración de psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, anticonvulsionantes) y el aumento o la disminución ponderal (Tabla 1 y 2), así como los mecanismos potencialmente implicados. ANTIPSICÓTICOS Los antipsicóticos son también llamados neurolépticos, ya que provocan tranquilidad emocional, indiferencia afectiva y disminución de la actividad psicomotriz8. El primero que se comenzó a utilizar en psiquiatría, en los años cincuenta del siglo pasado, fue la clorpromazina. Hoy en día existen más de 20 antipsicóticos llamados típicos o de primera generación, que se emplean en la clínica9. En la última década del siglo XX, surgieron nuevos compuestos antipsicóticos, de segunda generación. Estos nuevos fármacos son los más utilizados en la actualidad, ya que presentan ventajas con respecto a sus predecesores, sobre todo por provocar menos efectos extrapiramidales adversos10. Los pacientes que son susceptibles de ser tratados con antipsicóticos son aquellos que presentan esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de conducta, así como tics y trastornos de la alimentación. Estos fármacos se utilizan tanto en adultos como en población infantil y adolescente11. Hay datos que sugieren que la prevalencia de obesidad en estos tipos de enfermos es el doble que en la población 19 Influencia de la Administración de Psicofarmacos en el aumento de peso corporal Tabla 1. Psicofármacos cuya administración produce un aumento de peso. Psicofármacos Grupo Fármaco Aumento de peso NA Olanzapina ++++ NA Zotepina ++++ NA Quetiapina +++ NA Clozapina +++ NA Risperidona ++ NA Ziprasidona + NA Asenapina + NA Aripiprazol + ADT Imipramina ++++ ADT Amitriptilina ++++ ADT Nortriptilina +++ NA Mirtazapina +++ ISRS Paroxetina ++ NA Gabapentina +++ NA Pregabalina +++ NA Vigabatrina +++ ANTIPSICÓTICOS ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILÉPTICOS NA = No aplicable; ADT= Antidepresivos tricíclicos; ISRS = Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina. Tabla 2. Psicofármacos cuya administración puede disminuir el peso. Psicofármacos Grupo Fármaco Cambio de peso ISRS Fluoxetina D/+ ISRS Sertralina D ISRD Bupropion - ISRNS Venlafaxina - OTROS Agomelatina - ISRNS Duloxetina - NA Oxcarbazepina - NA Lamotrigina - NA Tiagabina - NA Topiramato D NA Zonisamida D NA Levetiracetam -/D ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILÉPTICOS - = Sin efecto; D = Disminuye en tratamiento agudo; + = Aumenta en tratamiento crónico. ISRS = Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; ISRD = Inhibidores selectivos de recaptación de dopamina. ISRNS = Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina y serotonina; NA = No aplicable. general12-14, lo que puede tener relación con el mayor sedentarismo que presenta este grupo de personas15,16, peores hábitos alimentarios17-19, o alto consumo de alcohol20. Incluso hay estudios que han documentado que los enfermos de esquizofrenia pueden presentar deficiencias en el metabo- lismo de los hidratos de carbono y una menor oxidación de las grasas21. Esta situación puede verse agravada por los tratamientos con los antipsicóticos llamados de segunda generación, ya 20 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 17- 26 que tienden a causar más aumento de peso que los convencionales22. Más teniendo en cuenta que con frecuencia el consumo de estos fármacos suele ser prolongado en el tiempo y, en gran parte de los casos, son tratamientos de por vida23. Con el uso de estos fármacos también se han observado alteraciones metabólicas como diabetes y dislipemias24, que pueden empeorar más la situación de estos enfermos y provocar problemas clínicos e incluso el abandono del tratamiento25. La ganancia ponderal es mayor en pacientes tratados con olanzapina y zotepina (aumento promedio de 2-3 kg/mes), quetiapina (1,8 kg/mes) y clozapina (1,7 kg/mes). Mientras que con risperidona el aumento es de 1,0 kg/mes, con aripiprazol, ziprasidona y asenapida los aumentos ponderales son ligeros (0,8-0,9 kg/mes). Por otra parte, con iloperidona y paliperidona la ganancia es leve. El aumento de peso se suele dar en las primeras 12 semanas de tratamiento e incluso, en algunos casos, puede seguir aumentando durante el primer año de tratamiento26-30. La razón por la que estos fármacos influyen en el peso sigue sin estar clara. En un estudio realizado con adolescentes tratados con olanzapina, se encontró que el aumento ponderal estaba relacionado con un aumento de ingesta de calorías y también con una disminución del gasto energético en reposo31. Parece ser que el mecanismo subyacente está en relación con la acción de estas sustancias en determinados receptores y en algunos neurotransmisores, como el bloqueo de los receptores de histamina H1, de 5-Ht2c de la serotonina y de D2 de la dopamina, que tiene como consecuencia un aumento del apetito y una reducción de la saciedad32-35. Por otra parte, también se ha observado un incremento de la leptina en pacientes tratados con estos fármacos, pero en ellos no hay una respuesta normal a esta hormona. Una explicación a estos hallazgos se encuentra en el hecho de que estos fármacos podrían inducir una situación de resistencia a la leptina, que contribuiría al aumento de peso36, 37. Otra hormona que puede estar implicada es la grelina, ya que en estos pacientes también aparecen niveles séricos alterados38. El aumento de peso suele variar de una persona que recibe antipsicóticos a otra, quizás debido a que, en este proceso, puedan también estar implicados factores genéticos, ya que algunos pacientes pueden tener receptores con una mayor afinidad por la medicación39-42. A pesar de los últimos estudios realizados, los datos con los que se cuenta hasta el momento aún ofrecen numerosas dudas43-45. Por tanto, se debería avanzar en el conocimiento de la relación entre el aumento de peso secundario a la utilización de antipsicóticos y la carga genética individual, ya que podrían predecir la predisposición de un paciente a presentar este efecto adverso y, por tanto, contribuir a una terapia más individualizada y más favorable. Martínez de Morentin-Aldabe BE, et al. ANTIDEPRESIVOS La depresión es uno de los trastornos con mayor prevalencia en nuestra sociedad46. De acuerdo con los resultados del Proyecto European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), se estima que un 13% de los europeos desarrollará una depresión a lo largo de su vida. Este mismo estudio señala que la prevalencia en la población española es de un 10,5% a lo largo de la vida y de un 4% anual, habiendo diferencias en cuanto al sexo, ya que en la mujer las tasas son del doble que en el hombre47. También se ha observado, en diferentes estudios, que hay una relación recíproca entre obesidad y depresión48. En un reciente meta-análisis, se encontraron asociaciones bidireccionales entre depresión y obesidad: las personas obesas tenían un 55% más de riesgo de desarrollar depresión con el tiempo, mientras que las personas deprimidas tenían un 58% más de riesgo de ser obesas. Esta asociación recíproca se ve reforzada con el tiempo y parece ser que afecta tanto a hombres como a mujeres49,50. Los diferentes tipos de fármacos para aliviar los síntomas de la depresión, llamados antidepresivos51, empezaron a surgir en los años cincuenta del siglo XX y estaban indicados para el tratamiento de la depresión moderada a severa, ansiedad severa, ataques de pánico, situaciones de dolor crónico, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de estrés postraumático52. En la actualidad se comercializa una gran cantidad de antidepresivos, que se clasifican en diferentes grupos, dependiendo de su mecanismo de acción: inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ADT), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de noradrenalinas (ISRN), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y soradrenalina (IRSN-S) y otros53. Está documentado que determinados antidepresivos tienen como efecto no deseado un aumento ponderal, que puede influir en la aceptación, la tolerancia y la adherencia por parte de las personas enfermas a esta terapia, y que puede ser especialmente grave en la población obesa, ya que puede condicionar sustancialmente un aumento de riesgo de padecer diabetes, enfermedad cardiovascular y ciertos tipos de cáncer54. Entre estos antidepresivos, los primeros en ser utilizados fueron los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pero su utilización ha decaído, debido a sus efectos adversos y al gran número de interacciones con otros fármacos y con alimentos que contienen niveles elevados de tiramina. Uno de sus efectos adversos sobre el sistema vegetativo es el aumento de apetito, sobre todo por hidratos de carbono, que puede conllevar un aumento de peso55. Los ADT han sido los fármacos de referencia para el tratamiento de la depresión. Dada su amplia utilización, han Influencia de la Administración de Psicofarmacos en el aumento de peso corporal sido objeto de estudio sus efectos adversos, entre ellos la ganancia ponderal56. En los últimos trabajos realizados, se ha podido observar que la administración de estos fármacos condiciona un aumento de peso, que podría estar relacionado con la dosis y la duración del tratamiento39. En concreto, la utilización de imipramina, en un 13,3% de pacientes con más de cinco meses de tratamiento, puede condicionar un aumento de peso superior al 10%57. Otro de los ADT más utilizados es la amitriptilina, que también se ha asociado con un mayor riesgo de aumento de peso39-58. Mientras que en algunos estudios no se ha observado un aumento de peso con la nortriptilina34, en otro más reciente, en el que se compara este fármaco con un ISRS, el escitalopran, se encuentra un aumento de peso significativamente mayor ante el consumo de ADT frente ISRS. También se observó que el aumento se producía sobre todo en aquellas personas que al comienzo del estudio presentaban un menor índice de masa corporal (IMC). Este aumento ponderal moderado fue considerado como un efecto adverso59. Los mecanismos por los que estos fármacos condicionan una ganancia ponderal no son bien conocidos, aunque se ha encontrado un aumento de apetito más pronunciado para los hidratos de carbono, quizás debido al bloqueo de los receptores de histamina H1. La acción anticolinérgica puede condicionar sequedad de boca, que puede provocar una mayor apetencia de bebidas azucaradas, aunque también se ha observado una disminución de la termogénesis y de la tasa metabólica, lo que influye en la ganancia de peso60. La necesidad de contar con unos fármacos más efectivos y con menos efectos adversos ha llevado al desarrollo de nuevos compuestos, entre ellos los ISRS, que en muchos casos han desplazado a los ADT61. Los ISRS tienen un mecanismo de acción esencial, basado en la inhibición de la recaptación de serotonina, pero con un perfil ligeramente diferente entre ellos, tanto en la actividad farmacológica como en los efectos secundarios. También se han encontrado diferencias en cuanto a la ganancia ponderal. En un estudio donde se comparaban los cambios de peso de pacientes tratados con iferentes ISRS, se observó que el 25,5% de los pacientes tratados con paroxetina tenían una ganancia de peso superior a los tratados con sertralina y fluoxetina (7%, 4,2% y 6,8%, respectivamente)62. Por otra parte, en un meta-análisis reciente, se ha observado que los pacientes tratados con paroxetina tenían mayor riesgo de aumentar de peso, mientras que en los tratados con fluoxetina se encontró incluso una pérdida de peso, aunque este efecto parece producirse en las fases agudas58. Este hallazgo se podría explicar por el efecto de este fármaco sobre el apetito, que va a depender de la dosis y de la duración del tratamiento, induciendo hiperfagia a dosis altas39. En relación a la sertralina, en un reciente estudio comparativo con bupropion, en el tratamiento de pacientes con depresión y trastorno por atracón, se observó que ambos fármacos son útiles en la reducción de peso. El bupropion mostró una ma- 21 yor actividad a largo plazo. La disminución del peso se puede deber, entre otros factores, a la reducción en la frecuencia de atracones. El mejor resultado obtenido con el bupropion, así como su mayor tolerancia, hacen que este fármaco pueda ser más útil en estos pacientes63. Otra de las drogas más utilizadas, y de aparición relativamente reciente, es la mirtazapina, un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico, cuyo riesgo de aumento de peso se puede situar entre los ADT y los ISRS63. Estos antidepresivos, que por su influencia en el peso pueden no ser los más aconsejables para algunos pacientes, pueden ser también empleados en otros casos, como enfermos con sida u oncológicos64. Otro antidepresivo, que también se utiliza como deshabituante del tabaco, es el bupropion, un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina). Este medicamento tiene un efecto mínimo sobre la recaptación de serotonina, sin inhibir la acción de ninguna monoaminooxidasa, y puede considerarse especial, ya que se asocia con menor riesgo de ganancia de peso65. Incluso hay investigaciones recientes en las que se ha combinado con la naltrexona, como posible terapia farmacológica en individuos con obesidad66. Estas evidencias sugieren que podría ser una buena combinación en la regulación de la ingesta de alimentos en estos pacientes, aunque se requiere una mayor investigación en el perfil de seguridad de esta droga, sobre todo a nivel cardiovascular67. La evenlafaxina, que se introdujo en el mercado en los años noventa del sigo XX, es otro de los antidepresivos recientes. Este medicamento es un inhibidor no selectivo de la recaptación de tres aminas endógenas: serotonina, noradrenalina y dopamina68. Está indicado en la depresión mayor y también es utilizado en trastornos de la alimentación y en el alivio del dolor crónico69. En cuanto al riesgo de aumento de peso con su utilización, en un estudio donde se comparó la eficacia y la tolerancia frente a la paroxetina, se observó que los pacientes tratados con venlafaxina no tenían una ganancia de peso significativa durante las 8 semanas de tratamiento, mientras que los tratados con paroxetina sí tenían un aumento ponderal importante de peso en comparación con los tratados con venfalaxina70. Otros antidepresivos más recientes son la agomelatina y la duloxetina, dos fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión unipolar71. La agomelatina tiene un mecanismo de acción novedoso, ya que es agonista de los receptores melatoninérgicos y antagonista de los receptores serotoninérgicos (5-HT2c). Esta molécula es un antidepresivo eficaz, con buen perfil de tolerancia y seguridad72. Los estudios realizados no han encontrado cambios relevantes en el peso corporal73. La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, cuyo efecto sobre el peso parece depender del tiempo de tratamiento74. A corto plazo, (8-9 semanas), los pacientes experimentan un descenso 22 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 17- 26 ponderal (variación media de 0,5 kg). En tratamientos de más de 34 semanas, se observa un incremento de peso moderado dependiente de la dosis. El cambio de peso observado es bajo, lo que sugiere que el uso de duloxetina tiene efectos mínimos sobre el peso75. ANSIOLÍTICOS La máxima representación de los ansiolíticos son las benzodiacepinas, indicadas en todos aquellos procesos que cursan con ansiedad o estrés, en el tratamiento del insomnio y como anticonvulsivos, amnésicos y miorelajantes76. Estos psicofármacos son los que más se consumen en la actualidad77 y pueden provocar alteraciones en el apetito que conlleva un aumento o disminución de peso. Este efecto adverso no es el más estudiado en estos fármacos, por ello la bibliografía relacionada no es muy abundante78. ESTABILIZADORES DEL ESTADO DEL ÁNIMO Otros fármacos frecuentemente utilizados en psiquiatría son los estabilizadores del ánimo79. Estas moléculas están indicadas en aquellas patologías caracterizadas por cambios intensos y sostenidos del ánimo, como es el trastorno bipolar, en el cual los estabilizantes del estado de ánimo suprimen las oscilaciones entre episodios maníacos y depresivos. Estos principios activos también son utilizados en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad o borderline, y como fármacos anticonvulsionantes80. Al igual que ocurre con los antipsicóticos, con los antidepresivos y con las benzodiacepinas, el aumento de peso también es común con la prescripción de estos fármacos. Los cambios ponderales que ocurren con los estabilizadores del ánimo se pueden equiparar con los ocurridos en el caso de los antipsicóticos81. Dentro de estos fármacos, el litio es el más antiguo y mejor conocido, sin efecto anticonvulsionante. Sobre el litio se han realizado diferentes estudios, en los que se ha observado que el aumento de peso en pacientes tratados con litio es común82 y que puede llegar a ser superior al 8% del peso inicial83. Los datos obtenidos para el valproato son muy parecidos. En este caso, se ha observado una media de aumento de peso de 6,4 kg, que supone también un incremento mayor del 8% del peso inicial83. Hasta un 59% de los adultos y un 44% de los niños que son tratados con valproato pueden llegar a presentar un aumento de peso estadísticamente significativo84. Los mecanismos que pueden estar involucrados son múltiples: una acción directa sobre receptores hipotálami- Martínez de Morentin-Aldabe BE, et al. cos, aumento del apetito, disminución de la termogénesis facultativa y desarrollo de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina85. En diferentes estudios, se ha encontrado que los pacientes que son tratados con este principio activo sufren un incremento en los valores de leptina y de insulina y una disminución de grelina y adiponectina, lo que les predispondría al desarrollo de obesidad86. Otro fármaco que pertenece a este grupo es la carbamazepina, de efecto anticonvulsionante y útil también en el trastorno bipolar87. En cuanto al efecto que puede producir sobre el peso, hay datos contradictorios. En algunos estudios, se ha observado una ganancia de peso de hasta 15 kg, lo que contrasta con los resultados de otro estudio realizado en pacientes con trastorno bipolar, donde no se observó aumento de peso reseñable88,89. ANTICONVULSIONANTES Durante la década de los noventa, se desarrollaron diversos fármacos antiepilépticos (FAE), siendo la lamotrigina uno de los fármacos que mejor se tolera, en cuanto al aumento de peso90. En estudios recientes se ha observado que su toma no provoca un aumento significativo de peso con su administración91. Incluso, en un ensayo realizado en pacientes con trastorno bipolar y obesidad, se ha comprobado que la terapia con lamotrigina durante 18 meses redujo el peso en 4,2 kg92. Otro de estos nuevos fármacos, indicado para la epilepsia, es la gabapentina, también útil para tratar el dolor neuropático periférico. En diferentes ensayos, realizados en pacientes epilépticos, se ha observado un aumento de peso superior al 10% del peso inicial en el 25% de los pacientes93. En otro estudio se relacionó el aumento de peso con la dosis94. La pregabalina, es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA), que está indicada en la neuropatía diabética y en la neuralgia post-herpética95. En un reciente estudio con este fármaco, se comprobó que un 73,1% de los pacientes estudiados sufrieron aumento de peso, observándose una correlación positiva entre la dosis y el aumento ponderal. Este efecto adverso obligó incluso a retirar el fármaco a algunos pacientes (10%), siendo la ganancia media en los mismos de 6,7 kg96. Con la vigabatrina, utilizada también en el tratamiento de las epilepsias, el aumento de peso ha sido una constante en los diferentes estudios que se han realizado97. En uno de los últimos, se observó un incremento medio de 3,7 kg en el año que duró el ensayo. Este aumento no fue clínicamente significativo y ningún paciente tuvo que abandonar el estudio por este motivo98. La oxcarbazepina pertenece también a este grupo, y su uso está aprobado tanto para población infantil como adulta, en monoterapia o en asociación con otros FAE, para el tratamiento de crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria. En Influencia de la Administración de Psicofarmacos en el aumento de peso corporal este caso, no hay muchos estudios que se centren en el efecto de este fármaco sobre el peso, aunque en uno de ellos, realizado recientemente sobre niños y adolescentes tratados con este compuesto en monoterapia, se comprobó que estos pacientes no sufrieron aumento de peso significativo, corroborando algunos estudios previos en los que tampoco se encontraron diferencias de peso99,100. El topiramato, incluido también en el grupo de los nuevos fármacos antiepilépticos, es uno de los principios activos que más espectro psicoterapéutico tiene, tanto en monoterapia como en combinación con otros medicamentos, en población adulta e infantil101. Este medicamento es uno de los pocos FAE que se ha asociado con una pérdida significativa de peso102,103. El mecanismo por el cual provoca esta pérdida ponderal no ha sido totalmente aclarado, aunque las hipótesis apuntan hacia la existencia de cierto efecto anorexígeno, que pudiera ser útil en pacientes obesos con trastornos del comportamiento alimentario104 y también en pacientes obesos tratados con otros FAE que provocan aumento de peso105. La tiagabina es uno de los FAE de síntesis, que parece no influir en el peso de las personas enfermas tratados con ella, ya que, tanto en terapia conjunta con otros antiepilépticos106 como en pacientes con estrés post-traumático en forma de monoterapia, no se han apreciado cambios significativos en la adiposicidad107. Otro FAE, considerado de nueva generación, es la zonisamida, con el cual, en diferentes estudios en población infantil y juvenil, se ha observado pérdida de peso como efecto secundario108,109. Incluso se han llevado a cabo estudios en obesos adultos, utilizando esta sustancia junto con dietas hipocalóricas, donde se observó una pérdida de peso significativa frente a otro grupo placebo. Este estudio también puso de manifiesto una disminución de la circunferencia de la cintura y una mejora de la calidad de vida110. Recientemente se está estudiando la posibilidad de utilizar este principio, en combinación con otros fármacos (e.g., bupropion), como tratamiento específico de la obesidad111. El levetiracetam es otro FAE, cuya relación con el peso ha sido considerada como neutra112,113, aunque también hay diferentes estudios, realizados en población anciana y en tratamiento combinados, en los que se observa un descenso de peso114,115. En uno de estos ensayos, utilizando levetiracetam como monoterapia, se detectó una pérdida de peso significativa, sin relación con el IMC inicial de los pacientes pero sí con el sexo, ya que las mujeres parecen presentar mayor pérdida ponderal115. Por tanto, podría ser considerada otra FAE que causa pérdida de peso. 23 CONCLUSIÓN Al igual que la obesidad, las enfermedades mentales tienen una alta prevalencia en nuestra sociedad, e incluso pueden existir interacciones entre ambas. De hecho, un importante número de fármacos utilizados en psiquiatría provocan un incremento ponderal. Con frecuencia se registran pacientes en los que confluyen las dos situaciones, a los que hay que tratar con estos tipos de psicofármacos, pudiéndose agravar todas aquellas patologías asociadas al exceso de peso, como diabetes, dislipemias y resistencia a la insulina. Incluso pacientes normopesos que, con el tratamiento cambian a una situación de sobrepeso u obesidad. Por otra parte, este efecto adverso puede condicionar una mala adherencia al tratamiento o incluso el abandono del mismo, aunque el incremento de peso producido por estos principios activos no es algo que no se pueda modificar. En todo caso, la prescripción de estos fármacos se ha relacionado tanto con incrementos como con pérdidas de peso, tal como se resume en la (Tabla 1 y 2). Ante pacientes con sobrepeso u obesidad, se deberá optar, siempre que sea posible, por medicamentos que no repercutan demasiado en el peso, como son los antidepresivos bupropion, venlafaxina, agomelatina o duloxetina o antiepilépticos como la oxcarbazepina, lamotrigina o tiagabina. Evitar todos aquellos fármacos que puedan condicionar un aumento ponderal importante, como los antipsicóticos olanzapina, zotepina, o los antidepresivos imipramina, amitriptilina. Si no es posible utilizar fármacos sin este efecto secundario, se deberá informar en todo momento al paciente del posible efecto adverso y prevenir el aumento ponderal. También se debe realizar vigilancia y seguimiento del IMC, la composición corporal, los hábitos de alimentación y el estilo de vida, así como prestar especial atención a los factores de riesgo metabólico en esta población psiquiátrica. En algunos casos, será necesario utilizar medicación para conseguir una reducción de peso. Por tanto, si fuera necesario, habrá que pautar dietas hipocalóricas, modificar los hábitos de alimentación, comenzar a realizar actividad física o incrementarla; todo ello combinado con técnicas conductuales. Sin embargo, a veces, estos procedimientos son difíciles de llevar a cabo en pacientes psiquiátricos. Por tanto, habrá que involucrar, no sólo a la persona enferma, sino también a los familiares. Además, para poder obtener buenos resultados, sería conveniente realizar la intervención desde un equipo multidisciplinar, donde la figura del dietista-nutricionista tiene gran importancia. Un reto de la investigación en este campo es la de ampliar los conocimientos sobre los mecanismos implicados en el aumento de peso, para poder diseñar nuevos psicotropos que no conlleven este efecto adverso. 24 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 17- 26 AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la colaboración de RETICS-PREDIMED y CIBERROBN, del Instituto Carlos III. Así como al Dr. Santiago Navas Carretero, por sus comentarios, que resultaron de gran utilidad para llevar a cabo esta revisión. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Rocha KB, Pérez K, Rodríguez-Sanz M, Borrell C, Obiols JE. Prevalencia de problemas de salud mental y su asociación con variables socioeconómicas, de trabajo y salud: resultados de la Encuesta Nacional de Salud de España. Psicothema. 2010; 22(3): 389-95. Ricci-Cabello I, Ruiz-Pérez I, Plazaola-Castaño J, Montero-Piñar I. Morbilidad psíquica, existencia de diagnóstico y consumo de psicofármacos. Diferencias por comunidades autónomas según la Encuesta Nacional de Salud de 2006. Rev Esp Salud Pública. 2010; 84: 29-41. Berkowitz RI, Fabricatore AN. Obesidad, estado psiquiátrico y medicamentos psiquiátricos. Psychiatr Clin N Am. 2005; 28(1): 39-54. 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El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más comunes a nivel mundial. Entre el riesgo a desarrollarlo y la microbiota intestinal existe una relación compleja que puede ser modificada por la alimentación. El efecto de los prebióticos sobre la composición y la actividad de la microbiota colónica pueden producir cambios beneficiosos en la flora alterada de los pacientes con cáncer de colon. De todos los prebióticos, se sospecha que la inulina HP y el sinergil (30% oligofructosa y 70% de inulina) son los que mantienen una relación más estrecha con la neoplasia. Este fenómeno podría ser explicado por la longitud de las cadenas de los fructanos. Los estudios realizados en animales observan que la administración de prebióticos reduce el número y la multiplicidad de focos de criptas aberrantes, reduce el número y la vida media de los tumores, inhibe el crecimiento de éstos y potencia el efecto de diferentes fármacos quimioterapéuticos. Los resultados obtenidos en roedores que pretenden simular la predisposición genética no son homogéneos. Algunos de los estudios realizados en humanos, mayoritariamente sanos, observan cambios en la composición de la microbiota, en el perfil de los ácidos biliares y en los ácidos grasos de cadena corta, pero los resultados obtenidos difieren entre los diferentes estudios y no obtienen resultados concluyentes. Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO 28 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 27 - 33 Hidalgo-Garcia M, Existing evidence on the influence of prebiotic intake on the risk of colorectal cancer ABSTRACT KEYWORDS Colorectal cancer; Prebiotics; Inulin. Colorectal cancer is one of the most common cancers worldwide. Among the risk of developing colorectal cancer and the intestinal microbiota there is a complex relationship that can be modified by diet. The effect of prebiotics on the composition and colonic microbiota activity can produce beneficial changes in the altered flora of pacients with colon cancer. Of all the prebiotic inulin HP and sinergil (30% oligofructose and 70% inulin) are supposed to be the ones that keep a closer relationship with the tumor. This phenomenon could be explained by the long chain fructans. The animal studies observed that administration of prebiotics reduces the number and multiplicity of aberrant crypt foci, reduce the number and lifetime of the tumors, inhibits their growth and potentiates the effect of different chemotherapeutic drugs. The results obtained in rodents that are intended to simulate genetic predisposition are not homogeneous. Some human studies, mostly healthy, observed changes in the composition of the microbiota, in the bile acid profile and the short chain fatty acids, but the results differ among studies and no conclusive results are obtained. INTRODUCCIÓN La flora gastrointestinal juega un importante papel en la salud y en la enfermedad y aquellos pacientes que presentan tanto pólipos como cáncer colorrectal (colorectal cancer, CRC) la tienen alterada1-4. Aunque el sistema aún tiene que ser caracterizado completamente, se sabe que la microbiota intestinal está formada mayoritariamente por bacterias anaerobias estrictas (Bacteroides, Bifidobacterias, Eubacterias) y bacterias facultativas (Lactobacilos, Enterococos, Estreptococos y Enterobacterias), siendo las bifidobacterias y los lactobacilos las generadoras de menos carcinógenos1,4-6. Las bacterias no se reparten homogéneamente y su distribución en el intestino varía tanto en su amplitud como longitudinalmente, incrementándose el número de bacterias del tracto gastrointestinal superior al colon. Éste constituye el sitio más poblado y es donde se produce la fermentación de las sustancias alimentarias que no han sido digeridas ni absorbidas en el intestino delgado1,3,4,6. Los glúcidos se fermentan en el colon proximal por la flora de fermentación o sacarolítica, generando entre otros gases, ácidos grasos de cadena corta (short chain fatty acids, SCFA), acetato, propionato y butirato, siendo éste último la mayor fuente energética del colonocito y el que guarda más relación con el desarrollo del CRC. La producción de estos ácidos grasos favorecerá la disminución del pH intestinal y la disminución de la absorción del amonio. También, se producirá, como consecuencia de la inhibición de la 7 deshidroxilación a pH inferiores de 6-6,5, una menor transformación de los ácidos biliares primarios (cólico y quenodexicólico) a ácidos biliares secundarios (deoxicólico y litocólico), conocidos por sus efectos carcinogénicos, su citotoxicidad, genotoxicidad y capacidad de dañar el DNA1,7-9. Las proteínas, péptidos y aminoácidos serán fermentados por la flora de putrefacción mayoritariamente en el colon descendente produciendo sustancias indeseables y potencialmente tóxicas como compuestos nitrogenados, aminas y fenoles y, en menor proporción, SFCA. Esta disminución en la producción de SFCA dará lugar a un pH más alcalino que a su vez podría favorecer la proliferación de bacterias patógenas7-9. Se conoce que el balance de la flora intestinal mantiene relación con la predisposición al desarrollo del CRC4. La principal hipótesis planteada es que en el colon distal, la microbiota carcinogénica se caracteriza por una disminución de la microbiota productora de SCFA mientras que la microbiota productora de sustancias potencialmente tóxicas está incrementada, provocando así un balance tóxico y con efecto carcinogénico3,9. CAUSAS DEL CÁNCER COLORRECTAL El CRC representa la segunda causa de muerte por cáncer a nivel europeo así como también en España, donde se encuentra en segunda posición, tanto en hombres como mujeres, por debajo del cáncer de pulmón y de mama respectivamente10,11. La carcinogénesis es un proceso multiséptico y de larga duración, conocido también como la secuencia adenoma-carcinoma12,13. El adenoma se caracteriza por la formación de unos pólipos adenomatosos en el epitelio colónico sano. Se trata de una lesión considerada pre-cancerosa ya que acaba desarrollándose como CRC en el 5% de los casos12. La genética presenta un rol limitado en la aparición de la patología y se considera que el entorno, el estilo de vida y la dieta son las primeras causas identificables1,12. Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal Debido a que la dieta contribuye a la aparición del CRC, el riesgo es potencialmente reducible si se modifican los hábitos dietéticos4,5,13. Los estudios demuestran que el consumo elevado de carne roja y procesada incrementa el riesgo a padecer CRC en un 12-20%, mientras que una dieta rica en frutas y verduras, disminuye este riesgo por el efecto de la fibra y/o los componentes fitoquímicos de la verdura12. No sólo resulta interesante observar los efectos de la fibra por sus beneficios en la disminución de tiempo de tránsito intestinal y el incremento del volumen fecal, sino que también resulta interesante observar el efecto de fibras dietéticas específicas8,9. BIOMARCADORES EN LA VALORACIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL En los estudios de intervención realizados en humanos se utilizan biomarcadores intermedios con la finalidad de comprender el riesgo de desarrollar CRC o la capacidad de reducirlo con los componentes alimentarios. El desarrollo del propio cáncer colorrectal o de pólipos resultarían marcadores más adecuados, pero no resultan prácticos por las implicaciones éticas, económicas y de tiempo de estudio que comportan7,12,13. Los biomarcadores utilizados actualmente son principalmente marcadores luminales: actividad de enzimas bacterianas ( glucosidasa, glucuronidasa), concentración de compuestos nitrogenados o concentración de ácidos biliares secundarios o de SCFA en heces. Aunque la determinación de estos marcadores no es difícil, resultan más útiles para observar el efecto de la dieta en la modulación de la exposición de potenciales carcinógenos que para reflejar el riesgo a desarrollar cáncer de colon. Por otro lado, la determinación de la citotoxicidad o la genotoxicidad del agua fecal están más relacionados con la carcinogénesis y aunque estos marcadores necesiten más validación nos aportan información valiosa13. Existen otros marcadores que también resultarían útiles para evaluar el riesgo a desarrollar el CRC entre los cuales se encuentran las células tumorales en circulación, las enzimas metabolizadoras de carcinógenos como la gluation s-transferasa o los sucesos genéticos13. LOS PREBIÓTICOS Los prebióticos son ingredientes fermentados de forma selectiva que producen cambios específicos en la composición y/o actividad de la microbiota intestinal, confiriendo beneficio(s) para la salud del huésped14. Muchos compuestos, particularmente oligosacáridos y polisacáridos, han 29 sido descritos como prebióticos, pero no todos los hidratos de carbono lo son. Para poder ser clasificados como tal es necesaria la demostración científica de que el ingrediente resiste, total o parcialmente, a la acidez gástrica, a la hidrólisis de las enzimas de los mamíferos y a la absorción gastrointestinal. También se tiene que demostrar que la substancia es fermentada por la microflora intestinal y que estimula de forma selectiva el crecimiento y/o actividad de aquellas bacterias intestinales asociadas a la salud y el bienestar del huésped15. Aunque la definición no especifica qué bacterias deben ser estimuladas, en general se considera que deben estimularse las bifidobacterias y los lactobacilos para que la sustancia pueda considerarse como prebiótico16. Los compuestos, que han demostrado hasta la fecha, las propiedades citadas anteriormente, y por tanto, los únicos que pueden considerarse prebióticos, son los prebióticos del tipo inulina como la inulina, la inulina de alta polimerización (high polymeritzation, HP), la oligofructosa (oligofructose, OF) y los fructo-oligosacáridos (fructooligosaccharides, FOS). También se consideran prebióticos los galactanos como los galacto-oligocosacáridos (galactooligosaccharides, GOS) y los transgalacto-oligosacaridos (transgalactooligosaccharides, TOS)14-17. En la Tabla 1 se muestran los diferentes tipos de prebióticos y sus principales características. La combinación de diferentes prebióticos también es posible y consiste básicamente en el enriquecimiento, ya sea con inulina o con inulina HP, de los FOS, la OF o los GOS o la combinación GOS-FOS14,16. Aunque los prebióticos más estudiados en animales son del tipo inulina, entre ellos principalmente la inulina y la OF18 y que los estudios relacionados con el CRC han enfatizado sobre todo el efecto de los FOS y de la inulina19, se sospecha que los prebióticos que mantienen una relación más estrecha con el CRC son la inulina HP y el sinergil, compuesto formado por un 30% de oligofructosa y un 70% de inulina. La base de tal razonamiento es que estos compuestos, formados por cadenas largas de fructanos, son fermentados en menor proporción a su paso por el intestino grueso prolongando así su efecto en el colon transverso y en el colon distal, donde aparecen algunas de las enfermedades crónicas como colitis ulcerosa o el cáncer de colon9,18. Pocos estudios relacionan la dosis del prebiótico con el efecto que produce, pero los que se han realizado han podido observar que la eficacia del prebiótico depende de las características iniciales de la microbiota y no de la dosis en ella misma16. Así, los niveles iniciales de bifidobacterias mantienen una relación inversamente proporcional respecto al incremento de las bifidobacterias después de la ingesta del prebiótico. Por otro lado, se observa que el efecto de la ingesta del prebiótico sobre los niveles de metabolitos potencialmente tóxicos e indicadores de actividad proteolítica (amoniaco y p-cresol) de la microbiota es mayor en aquellas personas con elevadas concentraciones iniciales de tales metabolitos20. 30 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 27 - 33 Hidalgo-Garcia M, Tabla 1. Clasificación de los diferentes prebióticos y sus principales características. Grupo Prebiótico Inulina Definición Fructanos de tipo inulina que se extraen mediante agua caliente, habitualmente de la raíz de chicoria, y no sufren ningún otro proceso. Características GP (2-60) GMP 12 GPmáx 60 Inulina HP Conjunto de fructanos de tipo inulina, únicamente de cadena larga, ya que se produce la eliminación física de los fructanos con DP<10. GP (10-60) GMP 25 OF Conjunto de fructanos de tipo inulina con un DP máx<10 ya que se ha producido una hidrólisis parcial de la inulina y la separación física de fructanos del tipo inulina DP>10. GP (2-8) GMP 4 GF y FF FOS Conjunto de fructanos de tipo inulina y de cadena corta sintetizados a partir de la sacarosa. GP (2-8) • GP (2-4) GMP 3,6 • GF GOS Conjunto de oligo o polisacáridos de galactosa unidos mediante enlaces (1→6); (1→3); (1→4). TOS Conjunto de oligosacáridos o polisacaridos de galactosa obtenidos mediante la transgalactocilación enzimática de la lactosa. Prebióticos del tipo Inulina Galactanos GP: grado de polimerización (en monómeros); GMP: grado medio de polimerización; GPmáx: grado de polimerización máximo; FF: fructosa-fructosa; GF: glucosa-fructosa; HP: alta polimerización (high polymerization). Tanto los prebióticos del tipo inulina, que se encuentra de forma natural en los alimentos como los ajos, cebollas, alcachofas y espárragos, como los galactanos, que se encuentran en la leche materna y en el yogurt tradicional y que pueden ser producidos por las bacterias intestinales después de la ingesta de lactosa, son substancias generalmente reconocidas como seguras21,22. ESTUDIOS REALIZADOS EN ANIMALES Los estudios realizados en animales, mayoritariamente roedores, que relacionan la ingesta del prebiótico con el CRC son abundantes. Éstos se realizan básicamente en tres grupos diferentes: a los que se les induce el cáncer por administración de azoximetano (AOM), a los que se le transplanta el tumor y los ratones APCMIN con predisposición genética a desarrollar cáncer colorrectal. El primer grupo es útil para determinar los efectos de los prebióticos sobre lesiones preneoplásicas. El segundo pretende observar el efecto de estas mismas sustancias, pero en estados finales de la tumorogénesis. El tercer grupo pretende simular la predisposición genética al desarrollo del CRC23. Los estudios realizados en el primer grupo de roedores concluyen que la administración de inulina en dosis óptima de un 10% de la dieta produce la reducción en el nú- mero y la multiplicidad de los focos de criptas aberrantes (aberrant crypt foci, ACF). El porcentaje de reducción de ACF que produce la inulina(29,6%), es superior al de la oligofructosa(24,0%), pero inferior al de la inulina HP46,3, la cual es superada al mismo tiempo, por la mezcla de inulina-oligofructosa(52,2%). La mayor disminución en el número de tumores y reducción en la vida media de éstos se produce cuando el prebiótico de cadena larga se administra durante todo el proceso carcinogénico, particularmente en la fase de promoción17,23, 24. La incorporación de un 15% de inulina o oligofructosa en la dieta a aquellos roedores a los que se les ha transplantado el tumor inhibe el crecimiento de éste y potencia el efecto de diferentes fármacos quimioterapéuticos. Debido a que estos prebióticos no resultan tóxicos, son fáciles de utilizar y no comportan ningún riesgo para el paciente, pueden aplicarse como coadyuvante en los protocolos habituales para el tratamiento del cáncer23, 25-29. Finalmente, aquellos estudios que se realizan sobre roedores que pretenden simular la poliposis adenomatosa familiar o la aparición esporádica del cáncer de colon no muestran resultados homogéneos17, 23. Mientras que hay estudios que reflejan que tanto la ingesta de los fructoligosacaridos de cadena corta30 como la ingesta de fructanos de tipo inulina reducen la incidencia de los tumores de colon23, otros estudios muestran que la inulina no reduce esta incidencia31 e incrementa de forma significativa el número y el tamaño 31 Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal de los adenomas en el intestino delgado32. de los siete estudios utilizan como población personas sanas y únicamente uno de ellos estudia los parámetros de la carcinogénesis colorrectal sobre personas con pólipos adenomatosos grandes o pequeños. Los prebióticos estudiados en los artículos son los FOS, los FOS de cadena corta, la inulina, los GOS y los TOS. Las conclusiones de las revisiones23 citan que el mayor efecto del prebiótico se produce cuando éste se combina con un probiótico, es decir, al administrar un simbiótico. Aún así, hoy por hoy, sólo existe un estudio33 realizado en animales con la finalidad de observar cuál de las sustancias, prebiótico (10% de la dieta oligofructosa- inulina), probiótico (5 x 108 ufc/g dieta tanto de Bifidocabterium lactis [Bb12] y Lactobacillus rhamnosus [LGG] ) o simbiótico, presenta una mayor reducción en el número de tumores. En este trabajo se observa que la administración de cualquiera de las tres sustancias produce una reducción en la aparición de tumores colorrectales respecto al grupo control (1,9 ± 1,7). Está reducción no es significativa cuando se administra el probiótico (2,2 ± 1,4), y aunque la mayor reducción se produce con la administración del simbiótico (0,9 ± 1,2), la reducción que produce el prebiótico (1,1 ± 1,1) es similar a la producida por la combinación del prebiótico-probiótico. Dos estudios observan el efecto de los FOS sobre los biomarcadores de CRC. En el primer estudio34 se administran 12,5 g/día de FOS durante 12 días, mientras que en el segundo35 se administran de 25,0 a 30,0 g/día de FOS durante dos semanas en función de si el peso es inferior o superior a los 70 Kg. En los dos casos, se trataba de población sana de ambos sexos. El primer estudio34 observa un incremento, tanto de las bifidobacterias fecales como en la actividad de la fructosidasa, mientras que las concentraciones de los otros biomarcadores se mantienen igual después de la suplementación con FOS. El segundo estudio35 muestra una disminución del pH, en contraposición al estudio descrito anteriormente, un incremento en el porcentaje de acetato y una disminución en el de butirato. Los dos estudios concluyen que la administración de FOS en humanos sanos, aunque producen un incremento de las bifidobacterias en el primer estudio y una disminución del pH y una alteración en la fermentación bacteriana en el segundo, no se asocian con cambios beneficiosos en los marcadores que están potencialmente relacionados con la patogenia del CRC. ESTUDIOS REALIZADOS EN HUMANOS Los estudios que relacionan la ingesta del prebiótico, con el cáncer de colon en humanos son escasos. Únicamente existen siete estudios (Tabla 2), cuatro de los cuales introducen la palabra carcinogénesis o cáncer de colon en el título y otros tres que no la introducen, pero que estudian biomarcadores relacionados con la carcinogénesis colorrectal. Seis Otros dos estudios se centran en los FOS de cadena corta (short chain fructo-oligosaccharides; sc-FOS)36,37. En estos estudios se administran 8 y 10 g/día de sc-FOS durante 4 semanas y 3 meses respectivamente en personas sanas y perso- Tabla 2. Principales características de los estudios realizados sobre la suplementación de prebióticos en humanos. REFERENCIA Prebiótico estudiado Cantidad de prebiótico administrada (g/día) Población estudiada Tiempo de estudio (semanas) Biomarcadores estudiados 38 39 35 36 37 40 FOS TOS Inulina GOS FOS FOS FOS de cadena corta FOS de cadena corta Fibra de maíz alta en amilosa 12,5 7,5 o 15,0 15,0 25,0 o 30,0 8,0 10,0 25,0 20 personas sanas 40 personas sanas 12 hombres sanos 23 años 12 personas sanas 12 personas sanas (69 años) 94 personas con y sin adenomas 20 personas sanas 5,1 6 12 6 10 12 4 Bifidobacterias Anaerobios fecales totales - fructosidasa - glucuronidasa Nitroreductasa Azoreductasa pH fecal Ácidos biliares Esteroles Microflora Hidrogeno expirado Nitrogeno en heces pH fecal SCFA en agua fecal Ácidos biliares en agua fecal Skatoles - glucosidasa - glucuronidasa Ureasa pH fecal SCFA fecal Ácidos biliares fecales Fosfatasa alcalina Citotoxicidad de agua fecal pH e SCFA fecal Bifidobacterias pH Ácidos biliares fecales Esteroles fecales Proliferación de las criptas celulares pH en heces Ácidos biliares fecales Esteroles Microbiota Amonia Índice de proliferación y altura de las criptas pH fecal SCFA fecal 34 32 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 27 - 33 nas sin adenomas, con pequeños adenomas o con grandes adenomas. Mientras que en el primer estudio36 únicamente se observa un incremento de las bifidobacterias y ningún efecto sobre los ácidos biliares fecales, en el segundo38 se observa que en aquellos pacientes que no presentan adenomas la suplementación de sc-FOS produce una disminución de las concentraciones de ácido litocólico y un incremento en las de cólico, quenodexicolico y ácidos biliares primarios. Las concentraciones iniciales de butirato, en los pacientes que presentan adenomas es inferior a aquellos que no presentan ningún adenoma, pero la concentración de butirato en el primer grupo se incrementa de forma significativa después de la suplementación con sc-FOS. Finalmente, el segundo estudio37 concluye que tanto en sujetos con adenomas como en aquellos que no presentan adenomas la suplementación con sc-FOS afecta algunos aspectos del ambiente colónico, que pueden estar relacionados en la prevención de la neoplasia colorrectal. Únicamente hay un estudio que evalúa la ingesta de TOS. El estudio, realizado con personas sanas, durante 3 semanas divide un grupo control, un grupo bajo en TOS y otro alto en TOS a los que se le administra 7,5 y 15,0 g de TOS/día, respectivamente. El estudio concluye que los TOS se fermentan completamente en el colon pero que no modifican beneficiosamente ni la composición de la microflora intestinal ni la cantidad de productos derivados de la fermentación de la proteína en heces, o el perfil de los ácidos biliares en el agua fecal38. En otro de los estudios realizados39, se suplementa a 12 hombres sanos, de edad media 23 años con 15 g/día de inulina, FOS y GOS. Aparte de la administración de cada uno de los oligosacáridos no digeribles (non-digestible oligosacharides, NDO) durante 3 semanas de forma secuencial y aleatoria, también se introduce un periodo control durante tres semanas más. El estudio observa que las concentraciones de los SCFA no varían significativamente con la ingesta de NDO, aunque las concentraciones del ácido acético resultan más elevadas durante la suplementación con inulina y GOS en comparación con el grupo control. Con la suplementación de inulina y FOS, las concentraciones del ácido deoxicólico son menores y la actividad de la glucuronidasa también disminuye con la suplementación de inulina y GOS, si se compara con el grupo control. El artículo concluye que los efectos que producen los oligosacáridos no digeribles estudiados en hombres jóvenes sanos son limitados. El último estudio realizado hasta la fecha determina biomarcadores luminales, inflamatorios, epigenéticos y epiteliales y se trata del más completo en la determinación de biomarcadores relacionados con el CRC. Se realizó sobre 20 personas sanas a las que se les administró el prebiótico (fibra de maíz rica en amilosa), el probiótico (Bifidobacterium lactis) o la combinación de los dos (simbiótico). Este estudio en humanos es el primero que compara el efecto de los prebióticos, probióticos y simbióticos. Se concluye que la suplementación del simbiótico produce cambios en la microflora bacteriana fecal más significativos que el prebiótico y aún más que el probiótico, administrados de forma inde- Hidalgo-Garcia M, pendiente, sin producir efectos sobre otras variables fecales, séricas o epiteliales40. Cabe destacar que, aunque el estudio considera la fibra de maíz rica en amilosa un prebiótico, esta fibra no se puede considerar como tal según la definición establecida. CONCLUSIONES El estudio del efecto de fibras dietéticas específicas sobre le riesgo de CRC presenta diversas dificultades, y quizás la más importante sea la inexistencia aún de biomarcadores de riesgo validados. Actualmente, los biomarcadores más utilizados son indicadores de exposición a los carcinógenos. Esto hace que los resultados deban interpretarse con cierta cautela. Los compuestos que actualmente parecen tener un efecto más claro sobre el riesgo de CRC son la inulina HP y el sinergil (30% oligofructosa y 70% de inulina). En diferentes modelos animales se ha observado un efecto protector de estas fibras, aunque los estudios que pretenden simular la aparición espontánea de cáncer no muestran resultados homogéneos. En humanos, los estudios de administración de FOS muestran un incremento de la presencia de bifidobacterias y cambios en los perfiles de SFCA, pero los efectos sobre los biomarcadores de exposición a los carcinógenos no son aún concluyentes. Es prioritario desarrollar estudios que permitan identificar y validar biomarcadores de CRC que puedan ser utilizados para el estudio del efecto de fibras específicas sobre el riesgo de CRC. CONFLICTO DE INTERESES Los autores del presente artículo declaran que no tienen ningún conflicto de interés. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. McGarr SE, Ridlon JM, Hylemon PB. Diet, anaerobic bacterial metabolism, and colon cancer: A review of the literature. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(2): 98-109. Tappenden KA, Deutsch AS. The physiological relevance of the intestinal microbiota - Contributions to human health. J Am Coll Nutr. 2007; 26(6): S679-83. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB. Gut Microbiota in health and disease. Physiol Rev. 2010; 90(3): 859-904. Davis CD, Milner JA. Gastrointestinal microflora, food components and colon cancer prevention. J.Nutr.Biochem. Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 2009; 20(10): 743-52. Rafter J, Bennett M, Caderni G, Clune Y, Hughes R, C Karlsson PC, et al. 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A human, double-blind, placebo-controlled, crossover trial of prebiotic, probiotic, and synbiotic supplementation: effects on luminal, inflammatory, Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 34 - 44 Revista Española de Nutrición Humana y Dietética Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics www.renhyd.org REVISIONES Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica a, b c d Raquel Bernácer *, Diana Roig , Blanca Lozano , Giuseppe Russolillo a Coordinadora área Nutrición y Salud Unilever Sur Europa, España. b Responsable área Nutrición y Salud Unilever España, España. c Nutricionista área Nutrición y Salud Unilever España, España. d Presidente de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN), España. * Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (R. Bernácer). Recibido el 13 de noviembre de 2012; aceptado el 2 de febrero de 2013. Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica RESUMEN PALABRAS CLAVE Colesterol; Esteroles vegetales; Fitoesteroles; Margarina; Declaraciones de salud. Introducción: la hipercolesterolemia es un problema creciente, responsable de una quinta parte de los episodios coronarios en España. Se considera que los Esteroles Vegetales (EV) podrían desempeñar un importante papel en su tratamiento. Objetivo: Se revisa el papel de una gama de alimentos funcionales con EV añadidos (incluyendo los estudios específicos de la marca Flora pro•activ) en adultos que padecen hipercolesterolemia. Métodos: se ha realizado una revisión de la literatura en la base de datos PubMed para localizar estudios en humanos que hayan evaluado el papel de Flora pro•activ o de alimentos enriquecidos en EV con una composición similar. Se ha consultado, asimismo, la base de datos de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). Resultados: Flora pro•activ ha demostrado en estudios científicos rigurosos disminuir el colesterol en adultos que padecen hipercolesterolemia. Bastaría con dos raciones diarias de Flora pro•activ (1,5 g de EV) para observar este efecto. La disminución del colesterol mediante Flora pro•activ (2 raciones/día) oscilará, tal y como señala la EFSA, entre el 7 y el 10%. Este efecto se observará tras 2-3 semanas. Su composición le permite realizar declaraciones de salud con respecto a la disminución del colesterol en el marco de la Unión Europea. La eficacia hipocolesterolemiante de alimentos enriquecidos con EV distintos a margarinas, mayonesas, aderezos para ensaladas y productos lácteos está poco investigada. Salvo en pocas excepciones, la utilización de alimentos enriquecidos con EV es segura. Conclusiones: las actuales evidencias científicas justifican la promoción de la utilización de EV para disminuir el colesterol LDL en adultos que presentan hipercolesterolemia. Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica 35 Cholesterol lowering effect of a commercial margarine in hypercholesterolemic adults: a review of the scientific literature ABSTRACT KEYWORDS Cholesterol; Plant sterols; Phytosterols; Margarine; Health claims. Introduction: the hypercholesterolemia is a growing problem, responsible of one fifth of coronary events in Spain. It is considered that plant sterols (PS) could play an important role in their treatment. Objective: we review the role of a range of functional foods with added PS (including specific studies using Flora pro•activ) in adults with hypercholesterolemia. Methods: we performed a review of the literature in the PubMed database to locate human studies that have evaluated the role of Flora pro•activ or PS fortified foods with a similar composition. We also have been consulted the European Food Safety Authority (EFSA) database. Results: Flora pro•activ demonstrated in rigorous scientific studies to lower cholesterol in adults with hypercholesterolemia. Two servings of Flora pro•activ (1.5 g PS) are needed to observe this effect. Lowering cholesterol with Flora pro•activ (2 servings / day) oscillate as EFSA notes, between 7 and 10%. This effect is observed after 2-3 weeks. Its composition allows to make health claims about lowering cholesterol as is described for the European Union. The cholesterol-lowering efficacy of PS enriched foods that are not margarine, mayonnaise, salad dressings or dairy products is under-researched. With few exceptions, the use of fortified foods with PS is safe. Conclusions: the current scientific evidence justify the promotion of the use of PS to lower LDL cholesterol in adults with hypercholesterolemia. INTRODUCCIÓN La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) publicó entre el año 2008 y el año 2010 diversos dictámenes científicos argumentando que existe una relación causaefecto (en forma dosis-dependiente) entre el consumo de alimentos enriquecidos con Eseteroles Vegetales (EV) y la reducción del colesterol LDL1-3. Se trata de un dato relevante para los profesionales sanitarios implicados en la nutrición humana y dietética, particularmente los/las dietistas-nutricionistas4 sobre todo si se tienen en cuenta dos factores: 1) que en España aproximadamente uno de cada cuatro adultos que acuden a las consultas de atención primaria o especializada del Sistema Nacional de Salud (SNS), están diagnosticados de dislipidemia, siendo el 69% hipercolesterolemias puras, el 26% dislipidemias mixtas y el 5% hipertrigliceridemias puras; y 2) que la hipercolesterolemia va en aumento y causa actualmente una quinta parte de los episodios coronarios en España5. DESCRIPCIÓN DE LOS EV Los EV (también denominados fitoesteroles), son unos compuestos orgánicos que provienen exclusivamente del reino vegetal, y que presentan una estructura y función celular homóloga a la del colesterol de los vertebrados6-8. Pese a su similitud con el colesterol, los EV no pueden ser sintetizados por los seres humanos, algo que sí sucede con el colesterol. Así pues, la ingesta dietética es la única fuente de EV. Esta similitud resulta de capital importancia para justificar su papel en el control del colesterol en humanos debido a que ello provoca que tanto el colesterol dietético, como el proveniente de la circulación enterohepática, compitan con los EV en el intestino para su absorción. Así, los EV desplazarían al colesterol de las micelas intestinales6,9. La tasa de absorción de los EV en humanos es, a diferencia de lo que ocurre con el colesterol dietético, muy baja10, estimándose que su absorción es inferior al 5%11. Así pues, más del 95% de los EV ingeridos estarían presentes en el intestino donde competirían en la absorción del colesterol dietético o proveniente de la circulación enterohepática. Los EV han mostrado disminuir la absorción intestinal del colesterol entre un 26 y un 36%12. Además, los EV afectan al sistema específico de transporte de colesterol a través de las membranas y alterarían la actividad de determinadas enzimas implicadas en el metabolismo y la excreción del colesterol9,13. Los EV se dividen en dos grupos: esteroles, que presentan un doble enlace en posición 5, y estanoles, que no contienen dicho doble enlace14. Mediante una hidrogenación, los esteroles pueden ser convertidos a estanoles. Como los estanoles son mucho menos abundantes que los esteroles (su concentración en los alimentos es despreciable), cuando se hace referencia a los EV normalmente se alude a los esteroles (y no a los estanoles)9,15. 36 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 34 - 44 Bernácer R, et al. Pese a que han contabilizado más de 250 tipos de EV, los más comunes son: sitosterol, campesterol, estigmasterol, brassicasterol, D5-avenasterol y D7-avenasterol16,17. La Tabla 1 recoge estos esteroles con su denominación química correspondiente. El sitosterol y el campesterol constituyen la mayoría de los esteroles ingeridos habitualmente17-19. INGESTA DE EV EN LA POBLACIÓN Aunque los EV se encuentran en prácticamente todos los alimentos de origen vegetal, los aceites y los frutos secos son los alimentos más ricos en estas sustancias. La Tabla 2 muestra el contenido de EV en alimentos representativos15,20. Al evaluar la contribución de diferentes alimentos a la ingesta de EV en la dieta habitual se observa el papel destacado de los aceites vegetales14,18. Aunque los cereales y las frutas y hortalizas también son una importante fuente es importante tener en cuenta, sin embargo, que la biodisponibilidad de los EV de los alimentos ricos en grasa es mayor que la de los alimentos con baja cantidad de grasa17,21. La ingesta de EV en la población española se ha estimado en 276 mg/día. Sin embargo, otros componentes que también podrían considerarse EV, pero no categorizables dentro de los grupos habituales (ver Tabla 1), supondrían también una importante fuente de estas sustancias, aportando aproximadamente 99 mg más al día, lo que resultaría en una ingesta total de 375 mg/día. Sea como fuere, la ingesta de EV en España se sitúa en el mismo rango que el observado en otros países europeos18. En general, se considera que la ingesta poblacional de EV oscila entre 200 y 400 mg al día14,22, aunque hay estudios que han observado ingestas de hasta 447 mg/día23. Pese a que algunas investigaciones han evidenciado que los EV en los niveles hallados en los alimentos de origen vegetal comúnmente consumidos por la población podrían reducir la absorción del colesterol dietético24,25, dicha disminución es pequeña en comparación con la producida mediante las dosis de EV añadidas por la industria alimentaria a alimentos funcionales26. Un estudio reciente ha observado disminuciones relativamente significativas del colesterol asociadas a una mayor ingesta dietética de EV a partir de alimentos23, aunque al tratarse de un estudio transversal no se puede inferir una relación causa-efecto27. Tabla 1. Esteroles más frecuentemente encontrados en la dieta. En negrita se han destacado los mayoritarios17,19. Esteroles vegetales más frecuentemente ingeridos a través de la alimentación Denominación habitual Denominación química • Sitosterol24aethylcholest-5en-3b-ol • Campesterol 24a-methyl-5-cholesten-3b-ol • Estigmasterol 5,22-cholestadien-24a-ethyl-3b-ol • Brassicasterol 5,22-cholestadien-24b-methyl-3b-ol • D5-avenasterol 24-ethyl-cholesta-5,24(28)Z-dien-3b-ol • D7-avenasterol 24-ethyl-cholesta-7,24(28)Z-dien-3b-ol Tabla 2. Contenido de EV en alimentos representativos15,20. Contenido de esteroles vegetales en alimentos representativos mg/100g de porción comestible Aceite de maíz 952 Aceite de girasol 725 Aceite de semilla de soja 221 Aceite de oliva 176 Almendra143 Alubias 76 Maíz 70 Trigo 69 Aceite de palma 49 Lechuga 38 Plátano 16 Manzana 12 Tomate 7 Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica ALIMENTOS FUNCIONALES COMO FUENTE DE EV Las margarinas enriquecidas con EV fueron el primer alimento funcional evaluado en cuanto a su seguridad, y autorizado como nuevo alimento, en el marco de la Unión Europea15,28. La incorporación de EV en las margarinas estaba justificada por el hecho de que los lípidos son necesarios para solubilizar a los ésteres de esterol o estanol26. Ortega y colaboradores consideran que la margarina es el vehículo ideal para incorporar los EV29. Con el paso de los años, la industria alimentaria ha conseguido incorporar los EV a otros alimentos: productos de panadería, snacks, productos cárnicos, yogures, queso fresco, bebidas lácteas u otras bebidas, grasas de untar, o salsas de aderezo15. La emulsión de los EV con lecitina ha permitido incluirlos en bebidas bajas en grasa o sin grasa29. En su utilización el consumidor (o el profesional sanitario, como el dietista-nutricionista) debe ser consciente de que se trata de un alimento con una alta densidad calórica, con el fin de ajustar su ingesta energética en consecuencia26. No obstante, la ración recomendada por el fabricante aporta el 2% de la GDA de energía, por lo que en el marco de un estilo de vida saludable las 2-3 raciones recomendadas no estarían desequilibrando la ingesta energética. Los alimentos funcionales enriquecidos con EV se diseñan con el objetivo de que aporten entre 1 y 3 g/día de dichas sustancias, una cifra de 2 a 10 veces superior a la que se alcanza habitualmente mediante la dieta15. 37 Flora Pro•activ COMO ALIMENTO FUNCIONAL FUENTE DE EV Flora pro•activ es una gama de alimentos funcionales (ver Tabla 3) diseñada con el objetivo de reducir los niveles de colesterol en personas que padecen hipercolesterolemia. Esta gama está compuesta por dos alimentos: una materia grasa para untar del 35% de origen vegetal (Flora pro•activ untable) y una bebida de leche desnatada y aceite vegetal 1,5% (bebida Flora pro•activ), ambos alimentos con EV añadidos Al ser Flora pro•activ untable rica en grasas poliinsaturadas, su utilización en sustitución de otras fuentes de ácidos grasos saturados contribuye al mantenimiento de unos niveles normales de colesterol30. Cada ración de Flora pro•activ untable (10 g) y cada ración de la bebida a base de leche desnatada Flora pro•activ (250 ml) contienen 0,75 g de EV. La concentración de EV en Flora pro•activ, permite que su ingesta se pueda enmarcar en una alimentación saludable. La Tabla 4 y la Tabla 5 detallan los valores nutricionales medios de estos alimentos. La Tabla 7 detalla los ingredientes de ambos productos. EV y disminución del colesterol plasmático y del riesgo coronario Se ha llevado una revisión de la literatura relacionada con la hipercolesterolemia y los EV en la base de datos PubMed, base de datos recomendada por el Sistema Nacional de Salud31. La estrategia de búsqueda, elaborada en base a Tabla 3. Comparación de las características fundamentales de un alimento funcional68 con Flora pro•activ. Características fundamentales de un alimento funcional Flora pro•activ Ser un alimento convencional o de uso diario Materia grasa para untar 35% Bebida de leche desnatada y aceite vegetal Ser consumido como parte de una dieta normal o usual Sólo son necesarias dos raciones para disminuir el colesterol Estar compuesto por componentes naturales (en oposición a los Contiene EV. Prácticamente todos los alimentos sintéticos), probablemente en concentraciones no naturales o vegetales contienen EV, pero en menor cantidad6-8 presentes en alimentos que normalmente no los contienen Ejercer un efecto positivo en funciones diana más allá de su valor Disminuye el colesterol66,67 nutritivo básico Mejorar el estado de salud y/o reducir el riesgo de enfermedad o Disminuye el colesterol elevado, que es un factor de aportar beneficios de salud como la mejora de la calidad de vida, riesgo en el desarrollo de enfermedad coronaria66,67 incluyendo el rendimiento físico, psicológico y de comportamiento Disponer de declaraciones nutricionales y basadas en evidencias La declaración “disminuye el colesterol”, basada científicas en evidencias científicas, está aprobada en la Unión Europea44 38 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 34 - 44 Bernácer R, et al. Tabla 4. Valores nutricionales medios de Flora pro•activ untable (margarina vegetal)69. Valores actuales del producto (marzo 2012). Valores nutricionales medios (Flora pro•activ untable) Por 100 gramos Por una ración (10 gramos) Valor energético 320 kcal 30 kcal (1,5% de la CDO ) Proteínas<0,5 g0 g Hidratos de carbono2,5 g0,25 g De los cuales azúcares <0,5 g 0 g (0% CDO) Grasas (excluyendo 7,5 g de esteroles)* 35 g 3,5 g (5% CDO) Saturadas8 g0,8 g (4% CDO) Monoinsaturadas9 g0,9 g Poliinsaturadas18 g1,8 g Omega-3** 2,90,29 g (15% CDO) Omega-615 g1,5 g (11% CDO) Fibra alimentaria0 g0 g Sodio0,1 g0,01 (<1% CDO) Vitamina A 800 µg (100% de la CDR) 80 µg (10% de la CDR) Vitamina D 7,5 µg (150% CDR) 0,75 µg (15% CDR) Vitamina E 9 mg (75% CDR) 0,9 mg (7’5% CDR) CDO: Cantidad Diaria orientativa para un adulto, basada en un adieta de 2.000 kcal. CDR: Cantidad Diaria Recomendada. *Los esteroles no contribuyen al valor energético. **De origen vegetal. Tabla 5. Valores nutricionales medios de Flora pro.activ bebible (semidesnatada)69. Valores actuales del producto (marzo 2012). Valores nutricionales medios (Flora pro•activ bebible) Por 100 mL Por una ración (250 mL) Valor energético 50 kcal 130 kcal (7% de la CDO ) Proteínas3 g8 g Hidratos de carbono5 g13 g De los cuales azúcares 5 g 13 g (14% CDO) Grasas (excluyendo 7,5 g de esteroles)* 1,9 g 4,8 g (% CDO) Saturadas0,28 g0,7 g (4% CDO) Monoinsaturadas0,47 g1,2 g Poliinsaturadas1,1 g2,8 g Fibra alimentaria0 g0 g Sodio0,06 g0,15 (6% CDO) Calcio 120 mg (15% de la CDR) 300 mg (37% de la CDR) Esteroles vegetales0,3 g0,75 mg CDO: Cantidad Diaria orientativa para un adulto, basada en un adieta de 2.000 kcal. CDR: Cantidad Diaria Recomendada. *Los esteroles no contribuyen al valor energético. las recomendaciones expuestas en el documento “Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions”32 ha sido la siguiente: (“Hypercholesterolemia”[Mesh]) AND “Phytosterols”[Mesh] NOT (“animals”[MeSH Terms] NOT (“humans”[MeSH Terms] AND “animals”[MeSH Terms])) AND (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR clinical trials as topic[MeSH Terms:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]). Dicha estrategia desprende (diciembre de 2012) 141 estudios en humanos. También se ha consultado la base de datos de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)33. Diversos metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados en humanos (máxima evidencia científica)27 concluyen que los alimentos enriquecidos con EV pueden disminuir de forma efectiva el colesterol plasmático en pacientes con hipercolesterolemia34, tanto si dicha hipercolesterolemia es no familiar35, como familiar36 e incluso en pacientes con diabetes tipo 237. Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica El National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos considera que los alimentos enriquecidos con EV disminuyen los niveles de colesterol LDL del 6 al 15% y que estas reducciones también ocurren en pacientes que además de hipercolesterolemia padecen diabetes tipo 2. La ingesta de alimentos pobres en grasas saturadas y colesterol junto a alimentos enriquecidos con EV podría reducir el colesterol LDL hasta un 20%38. Las actuales guías americanas para el manejo del colesterol en adultos incluyen el consejo de utilizar ~2 g/día de EV para conseguir reducir las cifras totales de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia26, aunque existen estudios que muestran que dosis más bajas, en un rango de 0,7 a 1,1 g/día, reducirían el colesterol LDL una media de un 6,7%, un efecto clínicamente relevante38. Estas dosis, de todas formas, no afectarían negativamente al colesterol HDL o a los triglicéridos26. Estudios más recientes han mostrado un efecto beneficioso de los EV sobre los triglicéridos, dependiente de las concentraciones basales39,40. Se ha sugerido que los EV podrían tener propiedades anticancerígenas11,41 pero las evidencias al respecto son insuficientes38. Se han reportado también efectos beneficiosos sobre el sistema inmunitario41 y sobre determinados marcadores de la inflamación (ej. proteína C-reactiva) y del estrés oxidativo6, aunque, de nuevo, las evidencias no son sólidas, y son necesarios más estudios para poder evaluar estos potenciales efectos beneficiosos con rigor. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), (vinculada a la Comisión Europea y al Parlamento Europeo, y cuyo consejo consultivo es representado, en España, por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición –AESAN–), considera que existe una relación causa-efecto (en forma dosis-dependiente) entre el consumo de alimentos enriquecidos con EV y la reducción del colesterol LDL1-3. Más recientemente, una guía europea de prevención de la enfermedad cardiovascular ha señalado que los alimentos funcionales con EV son efectivos para reducir el colesterol LD, que lo hacen en aproximadamente un 10% al ser consumidos en dosis de 2g/día, y que dosis superiores podrían generar también beneficios adicionales. Se indica que su efecto se suma al obtenido por una dieta baja en grasas o al generado por las estatinas42. Está bien establecido que la elevación del colesterol total y colesterol LDL se asocia con un claro aumento del riesgo de desarrollar enfermedad coronaria26. Cada reducción de 1 mg/dL en el colesterol LDL sérico se considera que puede asociarse a una reducción de un 1% en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria43. Los metaanálisis mencionados anteriormente evidencian que los EV en dosis de 1-3 g/día pueden disminuir el colesterol LDL entre 12 y 24 mg/dL35-37, lo que se traduciría en una reducción de un 12-24% en el riesgo coronario. Se trata, sin duda, de un beneficio clínicamente relevante. Un metaanálisis mostró que la adición de 2 gramos de EV a una porción diaria de margarina puede producir una reducción en el colesterol LDL que se traduciría en una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular de hasta un 25%. Se trata de un efecto mayor al esperable por parte de las personas que reducen su ingesta de grasas saturadas34. Aunque la más reciente guía europea de prevención de la enfermedad cardiovascular no halló estudios que hayan evaluado criterios de valoración clínica (“clinical endpoints”)42, los alimentos enriquecidos con EV podrían desempeñar un papel relevante en la protección frente a la arteriosclerosis y las enfermedades cardiovasculares en pacientes con hipercolesterolemia2. Flora Pro•activ Y LA DISMINUCIÓN DEL COLESTEROL SANGUÍNEO Por una parte, los metaanálisis mencionados anteriormente señalan que los EV en dosis de 1-3 g/día pueden disminuir el colesterol de forma efectiva35-37. Por otra parte, el registro europeo de declaraciones nutricionales y de salud44 permite declarar que una ingesta diaria de 1,5-2,4 g de EV puede disminuir el colesterol plasmático entre el 7 y el 10%, tras tres semanas (Tabla 7). Como dos raciones de Flora pro•activ Tabla 6. Ingredientes de Flora pro•activ69. Valores actuales del producto–marzo 2012. AlimentoIngredientes Flora Pro•activ untable Agua, aceites y grasas vegetales, ésteres de esteroles vegetales (12,5%)* , almidón modificado de tapioca, lactosa y proteínas de leche, emulgentes (mono y diglicéridos de ácidos grasos, lecitina de girasol), sal (0,2%), conservante (sorbato potásico), acidulante (ácido cítrico), colorante (betacaroteno), aromas y vitaminas (A, D). Flora Pro•activ bebible 39 Leche desnatada (98%), aceites vegetales (girasol y maíz), ésteres de esteroles vegetales (0,5%)**, emulgente (E-435), estabilizantes (fosfatos y polifosfatos de sodio), antioxidante (ácido ascórbico), vitaminas E, A, D. *Equivale a esteroles vegetales (7,5%); **Equivale a esteroles vegetales (0,3%). 40 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 34 - 44 Bernácer R, et al. (sea untable o bebida a base de leche) aportan 1,5 g de EV (ver Tablas 4 y 5), está fuera de duda su capacidad de producir mejoras en los niveles de colesterol de personas con hipercolesterolemia. Asimismo, se han llevado a cabo diversos estudios con Flora pro•activ, corroborando todos ellos dichas mejoras45-48 (Tabla 8). Muy recientemente (mayo de 2012) la EFSA ha publicado un nuevo dictamen científico sobre EV, a petición de la empresa Unilever49. Este dictamen (todavía no recogido en el registro europeo de declaraciones nutricionales y de salud44) señala que, además de las declaraciones de salud ya aprobadas anteriormente en relación a EV, existen suficientes evidencias para concluir que la ingesta de 3 gramos diarios de EV o es- tanoles vegetales (rango 2,6-3,4 g/día) en las matrices aprobadas por el Reglamento (CE) nº 376/2010 (grasas amarillas para untar, productos lácteos, mayonesa y aderezos para ensaladas), disminuye el colesterol LDL en un 11,3%. La duración mínima necesaria para lograr el máximo efecto de los esteroles y estanoles vegetales en la reducción del colesterol LDL sería de dos a tres semanas49. Resulta relevante señalar que la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) indica que mientras que la adición de EV a alimentos tales como margarinas, mayonesas, aderezos para ensaladas y productos lácteos ha mostrado de manera consistente disminuir el colesterol LDL, la eficacia de la adición de EV a otros alimentos (ej: productos de panadería, snacks, productos cárnicos, etc.15) para disminuir Tabla 7. Condiciones para utilizar en la UE la declaración de salud aprobada para los EV66,67. Condiciones para utilizar en la UE la declaración de salud aprobada para los EV Se debe declarar que el efecto beneficioso se obtiene con una ingesta diaria de 1,5-2,4 g de esteroles o estanoles vegetales La referencia a la magnitud del efecto beneficioso (ver siguiente apartado) sólo podrá aplicarse a grasas amarillas para untar, productos lácteos, mayonesa y aderezos para ensaladas enriquecidos con EV Si se hace referencia a la magnitud del efecto (ver apartado anterior) se debe señalar que la disminución del colesterol oscila entre el 7 y el 10%, y que el efecto se observa tras 2-3 semanas Tabla 8. Estudios llevados a cabo específicamente con Flora pro•activ. Muestra Intervención Duración Resultados 19 adultos sanos Diferentes dosis Tres fases de La margarina con EV disminuyó las aleatorizado, de EV en una 6 días concentraciones de colesterol en controlado con margarina vegetal, aproximadamente un 6%. Se observó que placebo o placebo era más efectiva si los EV se incluían en Cita Tipo de estudio 47 Ensayo pequeñas dosis pero más a menudo 48 28 niños con aleatorizado, hipercolesterolemia materia grasa controlado con familiar 46 con EV o sin ella Dos El consumo de una materia grasa con intervenciones 1,6 g de EV disminuye el colesterol en de 8 semanas aproximadamente un 7,4% (placebo) placebo 45 Consumo de una Ensayo Ensayo 100 voluntarios Cada sujeto 3,5 El consumo de aproximadamente 1,6 g controlado adultos sanos con consumió cuatro semanas de esteroles vegetales por día mejoró las alegorizado a o sin el colesterol materias grasas concentraciones plasmáticas de colesterol doble ciego elevado para untar con (disminución de un 4,9 a un 7,9%), sin placebo o diferentes afectar las concentraciones plasmáticas de dosis de EV carotenoides Ensayo 100 voluntarios Cada sujeto 3,5 La margarina enriquecida con EV fue controlado adultos sanos con consumió cuatro semanas efectiva en la reducción de los niveles de alegorizado a o sin el colesterol materias grasas colesterol LDL (8-13%) sin afectar a las doble ciego elevado para untar con concentraciones de colesterol HDL placebo o diferentes dosis de EV Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica el colesterol está poco investigada2. Ortega y colaboradores consideran que la margarina y los lácteos enriquecidos con EV han demostrado ser más eficaces que los cereales enriquecidos y sus derivados, aunque todos pueden ser de ayuda, en función de las características de cada sujeto29. SEGURIDAD DE FLORA PRO•ACTIV La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) consideró en 2009 que los alimentos enriquecidos con EV deben ser consumidos exclusivamente por personas que necesitan disminuir sus niveles sanguíneos de colesterol, y no con carácter preventivo2. Otras agencias de salud, como la Agencia Catalana de Seguridad Alimentaria, opinan de igual manera50. Pese a un posible efecto de los EV sobre la absorción o el metabolismo de determinados nutrientes, particularmente los liposolubles15, las evidencias disponibles señalan que los EV no afectarían de forma relevante a la absorción o el metabolismo de las vitaminas A, D, E o al alfa-caroteno o al licopeno38. Existen dudas acerca de una posible interferencia de los EV sobre la absorción de los beta-carotenos. La literatura científica recoge pruebas que indican que los niveles de betacarotenos pueden disminuir levemente, aunque no parece previsible que ello se traduzca en efectos adversos38. En todo caso, se recomienda que la ingesta continuada de alimentos enriquecidos con EV vaya acompañada de una dieta abundante en verduras y frutas ricas en betacaroteno y vitaminas liposolubles, o añadiendo estos nutrientes a los alimentos que contienen EV26,41, como es el caso de Flora pro•activ (ver Tabla 4). Gupta y colaboradores (International Centre for Circulatory Health, National Heart & Lung Institute, Imperial College London) señalan que tanto los ensayos clínicos como los metaanálisis disponibles no muestran problemas relacionados con la interacción fármaco-nutriente asociada al uso de alimentos enriquecidos con EV51. Mailonwski y Gehret, por su parte, consideran que los EV, a las dosis recomendadas a partir de alimentos enriquecidos, presentan escasas interacciones farmacológicas52. Por lo que respecta a la combinación de fármacos hipocolesterolemiantes (estatinas) con alimentos enriquecidos con EV, lejos de ser perjudicial, resulta beneficiosa en el control del colesterol plasmático34,38,53. Este hecho ha sido confirmado por un reciente metaanálisis llevado a cabo por Scholle JM y colaboradores54. Es importante tener en cuenta que, tal y como señalan Law y colaboradores utilizando las margarinas como ejemplo, los costes globales de estatinas y las margarinas enriquecidas con EV son similares, ya que pese a que las estatinas disminuyen el colesterol sérico tres veces más que dichas margarinas, también son tres veces más caras34. Sea como fuere, los fármacos prescritos por un médico nunca deben ser sustituidos por alimentos enriquecidos con EV34. El médico, tal y como sugieren Nijjar PS y colaboradores, podría pautar este tipo de alimentos funcionales (sin inclusión de estatinas) en: 41 • Pacientes que requieran pequeñas reducciones en el colesterol LDL y prefieran alternativas a la terapia con estatinas; o • Pacientes que no puedan tolerar las estatinas (algo infrecuente55). En este sentido, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria indica que las personas con el colesterol elevado y que ya están tomando medicamentos para el colesterol sólo deben consumir alimentos enriquecidos con EV bajo supervisión médica2. Los ensayos clínicos (y meta-análisis) disponibles no han mostrado problemas de seguridad (efectos adversos) importantes29,51. La ingesta de EV se acompaña de incrementos en las concentraciones plasmáticas de EV, y determinados estudios han sugerido que este incremento podría aumentar el riesgo cardiovascular56. Pese a ello, un estudio llevado a cabo con población española en el marco del estudio EPIC mostró que los niveles plasmáticos de sitosterol, el EV principal de la dieta, se asociaban con un menor riesgo cardiovascular57. De cualquier forma, un reciente metaanálisis (2012) concluye que este incremento no sería relevante para el riesgo cardiovascular22. El Comité Científico de los Alimentos de la Comisión Europea considera que las personas con errores innatos del metabolismo de los fitoesteroles deben ser conscientes de la presencia de elevados niveles de fitosteroles en alimentos enriquecidos con EV58. De todas maneras, pese a que el consumo de EV está contraindicado en individuos que padecen sitosterolemia homocigótica, un estudio reciente ha mostrado que en la sitosterolemia heterocigótica el consumo de EV sería seguro59. Sea como fuere, la prevalencia de esta patología es muy baja en la población general. La Comisión Europea considera que la utilización de alimentos enriquecidos con EV, cumpliendo lo detallado en la Tabla 7, es segura. Asimismo, no establece un límite máximo de ingesta, aunque considera prudente evitar ingestas de EV por encima de 3 g/día58,60,61. Pese a que los alimentos enriquecidos con EV pueden generar reducciones en el colesterol en niños, mujeres embarazadas o mujeres lactantes que sufran hipercolesterolemia26, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria considera que estos alimentos podrían no ser nutricionalmente adecuados para ellos3, razón por la que la decisión de ingerirlos debe quedar en manos del médico. En cualquier caso, numerosos estudios reflejan la efectividad/seguridad de esta estrategia dietética en niños mayores de 5 años36,48,52,62-65. Resulta destacable la conclusión del metaanálisis de Moruisi y colaboradores, publicado en la revista Journal of the American College of Nutrition: los alimentos enriquecidos con EV suponen un tratamiento aceptable y efectivo para tratar la hipercolesterolemia en niños36. 42 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 34 - 44 Bernácer R, et al. CONCLUSIONES 5. Del análisis de los aspectos detallados en el presente documento se puede concluir que Flora pro•activ ha demostrado en estudios científicos rigurosos disminuir el colesterol en pacientes con hipercolesterolemia, efecto que se puede obtener con dos raciones diarias del alimento (1,5 g de EV), y que oscilará entre el 7 y el 10% en un plazo de 2-3 semanas. La eficacia hipocolesterolemiante de alimentos enriquecidos con EV distintos a margarinas, mayonesas, aderezos para ensaladas y productos lácteos está poco investigada. La ingesta de alimentos con EV podría disminuir los niveles de betacarotenos, aunque no es previsible que ello genere efectos adversos. Aunque se aconseja ingerir abundantes verduras y frutas ricas en betacaroteno y vitaminas liposolubles si se consumen alimentos enriquecidos con EV, Flora pro•activ está enriquecido en vitaminas liposolubles para contrarrestar cualquier hipotético perjuicio. La combinación de fármacos hipocolesterolemiantes con alimentos enriquecidos con EV es beneficiosa, pero debe realizarse bajo supervisión médica. Los alimentos enriquecidos con EV deben ser consumidos exclusivamente por personas que necesitan disminuir sus niveles sanguíneos de colesterol. Dado que los alimentos enriquecidos con EV desempeñarían un papel relevante en la protección del riesgo cardiovascular, está justificada su promoción para disminuir el colesterol LDL en pacientes con hipercolesterolemia. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran mantener relaciones económicas con la marca Flora Pro•activ. Sin embargo declaran que este hecho no ha influido en la calidad científica del trabajo de revisión realizado. 17. 18. 19. 20. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific substantiation of a health claim related to plant sterols and lower/reduced blood cholesterol and reduced risk of (coronary) heart disease pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No 1924/2006. The EFSA Journal. 2008; 781: 1-12. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific substantiation of a health claim related to a low fat fermented milk product (Danacol®) enriched with plant sterols/stanols and lowering/reducing blood cholesterol and reduced risk of (coronary) heart disease pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No 1924/2006. The EFSA Journal 2009; 1177: 1-12. European Food Safety Authority (EFSA). Plant sterols/plant stanols related health claims. 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