Hipertensión arterial y NEFROPATÍA

Cuando la HTA
es una carga,
pero no es
la única.
HIPERTENSION ARTERIAL
y NEFROPATÍA
La mayoría de hipertensos
presentan riesgos asociados
(1)
• Insuficiencia Cardíaca
• Diabetes
• Cardiopatía Isquémica
• Dislipemia
• Nefropatía
Ahora,
La seguridad multirriesgo
•Reduce la mortalidad por insuficiencia cardíaca (2)
•Mejora el metabolismo de la glucosa (3)
•No influye en el metabolismo lipídico (4)
•Reduce la mortalidad cardiovascular (5)
•Previene el deterioro de la función renal (6)
Ahora,
El tratamiento
de los hipertensos
que presentan
riesgos asociados
o
i
r
a
s
e
Es nec
(1) Blood Pressure Control Henry R. Black, MD, Chicago,
Illinois Am L Med. 1996, 101 (suppl 4ª): 50S-55S.
(2) Pfeffer M. et al. NEJM 1992; 327: 669-77.
(3,4) Pollare T. et al. NEJM 1989; 321: 868-73.
(5) Hansson L. et al. Lancet 1999; 353: 611-16.
(6) Lewis E.J. et al. NEJM 1993; 329: 1456-62.
Un 57-65% de hipertensos ancianos
presenta
Hipertensión Sistólica Aislada
(1)
Controlando la H.S.A.
se consigue:(2)
• Reducir un 36% los accidentes
cerebrovasculares
• Reducir un 33% los infartos
agudos de miocardio
• Reducir un 54% el riesgo de
fallo ventricular izquierdo
• Reducir un 25% de episodios de
Accidente Isquémico Transitorio
En la H.S.A.
del anciano
la mitad de
los pacientes
no responde
a la monoterapia(3)
(1) Kannel W.B. Factores de riesgo de coronariopatía: Actualización del estudio de
Framingham. Hospital Practice. Edición española Vol 6. Nº 1. Enero 1991.
(2) Gavras H. Gavras I. Hypertension in the Elderly. John Wright PSG Inc. Boston. 1983. p. 2.
(3) SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Antihypertensive
Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension. Final results of
the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Jama. June 26. 1991. Vol 265: Nº 24.
(4) Ferroni C. Collatina S. Salzano E. Efficacia e tollerabilità del l´associazione prescotituita
Captopril 50 mg. + Hidrociorotiazide 25 mg. in soggetti anzianicon ipertensione sistoloca isolata.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences 1992: XIV: 39-44.
En la práctica,
Normaliza al 90% de pacientes
con Hipertensión Sistólica Aislada
sólo con comprimido/día
(4)
rim
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Una tercera edad de primera calidad
CASO CLÍNICO
HTA, HIPERLIPEMIA y MICROALBUMINURIA
Pilar Mazón Ramos, José Ramón González-Juanatey
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente mujer de 58 años que consulta por
mareos y cefalea occipital.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre muerto tras ACV a los 80 años.
Hermano con infarto de miocardio a los 56 años.
No otros AF de interés desde el punto de vista
cardiovascular.
ANTECEDENTES PERSONALES
Ama de casa. Vida sedentaria.
No fumadora. Bebedora 20 g alcohol/día.
3 hijos. Embarazos y partos normales.
Menopausia a los 48 años.
Artrosis vertebral y de rodillas.
No intervenida quirúrgicamente.
No alergias conocidas.
No tratamientos crónicos. Ocasionalmente
antiinflamatorios no esteroideos por dolores
articulares (rodillas) y de espalda.
ENFERMEDAD ACTUAL
En los últimos meses ha presentado sensación de
mareo y cefalea, sobre todo occipital de moderada
intensidad (no le impide realizar sus actividades
habituales). No otros síntomas desde el punto de
vista cardiológico (dolor torácico, disnea,
palpitaciones o síncopes). No hace ejercicio físico
regular.
EXPLORACIÓN FÍSICA
izda. Hemibloqueo anterior izquierdo
(Figura 1).
Rx de tórax: Elongación aórtica, sin
cardiomegalia significativa y con un patrón de
flujo pulmonar normal.
Analítica: Hemograma y coagulación normal.
Bioquímica: Glucemia 97, Función renal
(creatinina plasmática de 0,9 mg/dl y urea de
37 mg/dl) y hepática normales. Colesterol
total 238 mg/dl, Triglicéridos 90 mg/dl,
HDL-Colesterol 45 mg/dl, LDL-Colesterol
177 mg/dl. Albuminuria 70 mg/en orina
de 24 h.
DIAGNÓSTICO
HTA
OBESIDAD
HIPERLIPEMIA
MICROALBUMINURIA
TRATAMIENTO
1. Medidas higiénico-dietéticas
– disminuir ingesta de sal
– dieta mediterránea
– actividad física
– pérdida de peso
– evitar fármacos como AINES
2. Control TA. Objetivo TA <130/85. Se instaura
tratamiento con 50 mg de captopril/día.
3. Control lípidos. Objetivo LDL <100 mg/dl. Se
inicia pravastatina 10 mg/día.
4. Eliminar la microalbuminuria.
Obesa, IMC 34 (peso 83 Kg,
talla 1,56 m), TA 175/105. FC
65 por min. Buen estado
general. Eupneica en reposo.
Cabeza y cuello normales.
AC: ruidos cardiacos rítmicos
sin soplos. Murmullo vesicular
conservado. Abdomen blando,
depresible, sin masas ni
megalias. No edemas. Pulsos
periféricos presentes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: Ritmo sinusal,
desviación eje QRS hacia la
FIGURA 1
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CESPLON COR, CESPLON 25, CESPLON 50, CESPLON 100: cada comprimido contiene 12,5 mg, 25 mg, 50 mg y 100 mg de captopril (DCI). Excipientes: lactosa, celulosa microcristalina, almidón de maíz y ácido estéarico. DATOS CLÍNICOS: lndicaciones terapéuticas: En hipertensión CESPLON es eficaz solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente con los diuréticos tiazídicos. Los efectos hipotensores de CESPLON y de las tiazidas son prácticamente aditivos. En insuficiencia cardíaca aunque el efecto terapéutico de CESPLON no requiere la presencia de digital, en la mayor parte de los
ensayos clínicos realizados el paciente recibía diuréticos y digital junto con captopril. CESPLON está indicado en el tratamiento del postinfarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad hemodinámica en pacientes que hayan presentado insuficiencia cardíaca en el curso de
la enfermedad o que tengan evidencia de fracción de eyección disminuida. Tratamiento de la nefropatía diabética en pacientes insulindependientes, ya sean normotensos o hipertensos. CESPLON previene la progresión de la enfermedad renal y reduce las secuelas clínicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de diálisis, trasplante renal y la mortalidad). Posología y forma de administración: Hipertension: Antes de iniciar el tratamiento con CESPLON deben considerarse: el tratamiento antihipertensivo reciente, las cifras tensionales, la restricción de sal en la dieta y otras situaciones clínicas. La dosis inicial de CESPLON es de 50 mg al día. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la tensión arterial tras 1-2 semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis única diaria o dividida en dos dosis. Generalmente, la dosis de CESPLON no debe exceder los 150 mg al
día. En ningún caso se debe superar una dosis máxima de 450 mg al día. Si la presión sanguínea no se ha controlado adecuadamente tras 1-2 semanas de tratamiento, añadir una dosis baja de
un diurético (p. ej. hidroclorotiazida 25 mg/día pudiendo incrementarse la dosis cada 1-2 semanas). Si se inicia la terapia con CESPLON en pacientes en tratamiento con diuréticos, éste deberá iniciarse bajo estricto control médico. En pacientes con hipertensión grave deberá continuarse con el diurético, e iniciar la admistración de CESPLON a dosis de 25 mg 2 ó 3 veces al día. La dosis
diaria de CESPLON podrá incrementarse cada 24 h o menos, hasta lograr un control satisfactorio de la tensión arterial o alcanzar la dosis máxima de CESPLON. Insuficiencia cardíaca: En pacientes normotensos o hipotensos que hayan sido tratados con diuréticos y que puedan estar hiponatrémicos y/o hipovolémicos, una dosis inicial de 6,25 ó12,5 mg de CESPLON COR administada 3
veces al día puede minimizar la magnitud o la duración del efecto hipotensor. La dosis diaria inicial es de 25 mg de CESPLON 3 veces al día asociado a diurético y digital, pudiendo llegar hasta
una dosis máxima diaria de 450 mg. Infarto de miocardio con disfunción ventricular: El tratamiento debe iniciarse precozmente a partir del 3er día post-infarto de miocardio. Tras una dosis inicial
de 6,25 mg de CESPLON COR la dosis se incrementará a 12,5 mg 3 veces al día, y de forma gradual en función de la tolerancia a 25 mg 3 veces al día, hasta una dosis de 150 mg al día. CESPLON puede ser administrado a pacientes en tratamiento con otras terapias post-infarto de miocardio, como trombolíticos, salicilatos o ß-bloqueantes. Nefropatía diabética: la dosis recomendada
es de 75 a 100 mg al día fraccionados en varias tomas. Niños y lactantes: La dosis usual es de 0,30 mg/kg de peso, 3 veces al día. En niños propensos a la hipotensión, la dosis inicial debe reducirse a 0,15 mg/kg. Si es preciso, se añadirá un diurético. Ajuste de dosis en insuficiencia renal: se reducirá la dosis diaria inicial, y se realizarán incrementos con intervalos de 1 a 2 semanas y
más lentos. En pacientes con deterioro renal grave, los diuréticos de asa (p.ej, furosemida) son preferibles a las tiazidas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a este medicamento u otros IECA.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: Angioedema, reacciones anafilactoides durante la diálisis de alto flujo y la aféresis de lipoproteínas, neutropenia/agranulocitosis, proteinuria,
hipotensión, insuficiencia renal, hipertensión, insuficiencia cardíaca, hiperpotasemia, insuficiencia hepática, tos, cirugía/anestesia. En pacientes sometidos a cirugía mayor, o durante la anestesia
con agentes que producen hipotensión, captopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Esta especialidad contiene lactosa. Se han
descrito casos de intolerancia a este componente en niños y adolescentes. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Hipotensión: Diuréticos, agentes vasodilatadores,
agentes que modifican la actividad simpática, agentes que incrementan el potasio sérico, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, litio, interacción con pruebas de laboratorio. Embarazo y
Lactancia: No se debe administrar IECAs durante el 2º y 3er trimestre del embarazo. CESPLON se excreta por la leche materna. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: No procede. Reacciones adversas: Dermatológicas: Rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia. En raras ocasiones, rubor o palidez.
Cardiovasculares: Hipotensión, taquicardia, dolor torácico y palpitaciones (1%). Angina de pecho, infarto de miocardio, síndrome de Raynaud e insuficiencia cardíaca congestiva (<0,3%).
Gastrointestinales: Disgeusia (2-4%). Hematológicas: Neutropenia/agranulocitosis, anemia, trombocitopenia y pancitopenia. Inmunológicas: Angioedema (0,1%). Respiratorias: Tos (0,5-2%).
Renales: insuficiencia renal, síndrome nefrótico, poliuria, oliguria, polaquiuria y proteinuria (<0,2%). Otros: Generales: astenia, ginecomastia. Cardiovasculares: parada cardíaca, accidente/insuficiencia cerebrovascular, arritmias, hipotensión ortostática, síncope. Dermatológicos: pénfigo bulloso, eritema multiforme (incluyendo sdme. de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa.
Gastrointestinales: pancreatitis, glositis, dispepsia. Hematológicos: anemia. Hepatobiliares: ictericia, hepatitis, incluyendo casos raros de necrosis hepática, colestasis. Metabólicos: hiponatremia
sintomática. Musculoesqueléticos: mialgia, miastenia. Neurológicos/Psiquiátricos: ataxia, confusión, depresión, nerviosismo, somnolencia. Respiratorios: broncoespasmo, neumonitis eosinófila, rinitis. Visuales: visión borrosa. Urogenitales: Impotencia sexual. Como con los demás IECA, se ha descrito un síndrome que incluye fiebre, mialgia, artralgia, nefritis intersticial, vasculitis, rash u otras
manifestaciones dermatológicas, eosinofilia y elevación de la VSG. Valores anormales en las pruebas de laboratorio: Electrolitos séricos: hiperpotasemia e hiponatremia, pruebas de función renal,
pruebas de función hepática, hematológicos. Sobredosificación: Captopril es hemodializable. La diálisis peritoneal no es eficaz, y no existen datos sobre la eficacia de la plasmaféresis.
Incompatibilidades: No se han descrito. Condiciones de dispensación: con receta médica. Financiado por el S.N.S. aportación reducida. TLD. Precio de venta al público: CESPLON COR, 20 comprimidos: P.V.P. IVA-4%. 914 Pts., CESPLON 25, 60 comprimidos: P.V.P. IVA-4%. 2.132 Pts., CESPLON 50, 30 comprimidos: P.V.P. IVA-4%. 2.050 Pts., CESPLON 100, 15 comprimidos: P.V.P. IVA4%. 2.203 Pts. Nombre y domicilio permanente del titular de la autorización de comercialización: Laboratorios Dr. ESTEVE, S. A. Av. Mare de Déu de Montserrat, 221 - 08041 Barcelona. CONSULTE LA FICHA TECNICA COMPLETA DEL PRODUCTO ANTES DE PRESCRIBIR. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS.
DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO: CESPLON PLUS®. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CESPLON PLUS®: cada comprimido contiene 50 mg de captopril (DCI) y 25 mg de hidroclorotiazida
(DCI). FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos ranurados. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas:
CESPLON PLUS® está indicado en el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes en los que la asociación de las dos sustancias (captopril e hidroclorotiazida) es adecuada. Posología y forma de administración: La dosificación debe ser individualizada, en función de la respuesta del paciente. Adultos y ancianos:
La dosis habitual es de un comprimido administrado una vez al día. CESPLON PLUS® puede administrarse como terapia de inicio o tras la titulación previa de sus componentes por separado. Debido a que el efecto completo de una dosis puede no lograrse hasta las 6-8 semanas de tratamiento, los ajustes de dosis
deben realizarse a intervalos de 6 semanas, a menos que la situación clínica precise de un ajuste rápido. Generalmente, las dosis diarias de captopril no deben superar los 150 mg y las de hidroclorotiazida los 50 mg. Se aconseja no sobrepasar los 2 comprimidos diarios de CESPLON PLUS®. En ancianos debe administrarse la mínima dosis posible, en algunos casos es suficiente medio
comprimido al día. Insuficiencia renal: Debido a que captopril e hidroclorotiazida se excretan principalmente por vía renal, la tasa de excreción en pacientes con insuficiencia renal está reducida.
Por lo tanto, estos pacientes pueden responder a dosis inferiores o menos frecuentes de CESPLON PLUS®. En pacientes con deterioro grave de la función renal (aclaramiento de creatinina < 30
ml/min) no se recomienda utilizar la combinación de captopril-hidroclorotiazida, ya que es preferible la administración de diuréticos del asa (p. ej. furosemida) en lugar de diuréticos tiazídicos (Ver
Advertencias y precauciones especiales de empleo). Uso pediátrico: No se ha establecido la eficacia y seguridad en este grupo de edad. Los casos publicados en la literatura médica son limitados; la dosificación utilizada, con relación al peso, fue generalmente comparable o inferior a la utilizada en adultos. Los lactantes, especialmente los recién nacidos, pueden ser más susceptibles
a los efectos adversos hemodinámicos de captopril. Se han comunicado descensos en la presión arterial excesivos, prolongados e impredecibles con sus complicaciones asociadas, incluidas oliguria y convulsiones. CESPLON PLUS® sólo debe utilizarse en niños si no han resultado efectivas otras medidas para el control de la presión arterial. Contraindicaciones: CESPLON PLUS® está
contraindicado en embarazo y lactancia (ver Embarazo y lactancia). Pacientes con hipersensibilidad a captopril o a otros inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (ECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con otro inhibidor de la ECA). Pacientes con estenosis aórtica u oclusión del flujo sanguíneo. Pacientes con hipersensibilidad
previa a hidroclorotiazida u otros fármacos derivados de las sulfamidas. La hidroclorotiazida está contraindicada en pacientes anúricos. Advertencias y precauciones especiales de empleo: CAPTOPRIL: Angioedema: Se han observado angioedemas de extremidades, cara, labios, mucosas, lengua, glotis o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo captopril. Si el
angioedema afecta a la lengua, glotis o laringe, puede producir obstrucción de las vías aéreas y desencadenar la muerte. Se instaurará tratamiento de urgencia con la administración de una solución de adrenalina subcutánea al 1:1000. Los casos de hinchazón limitados a cara, mucosa oral, labios y extremidades, generalmente se resuelven suprimiendo el tratamiento con captopril; algunos casos precisan tratamiento médico. Reacciones anafilactoides durante la desensibilización: Dos pacientes que recibían tratamiento de desensibilización con hymenoptera venom, sufrieron reacciones anafilactoides graves mientras recibían otro inhibidor de la ECA (enalapril). En los mismos pacientes, estas reacciones se evitaron cuando se interrumpió temporalmente la administración
del inhibidor de la ECA, pero reaparecieron cuando se volvió a administrar de forma involuntaria. Por lo tanto, se debe tener precaución en pacientes tratados con inhibidores de la ECA que sufran
estos procesos de desensibilización. Reacciones anafilactoides durante la diálisis de alto flujo/aféresis de lipoproteínas: Se han notificado reacciones anafilactoides en pacientes hemodializados
con membranas de diálisis de alto flujo al ser tratados con inhibidores de la ECA. También se han detectado reacciones anafilactoides en pacientes que estaban siendo tratados mediante aféresis
de lipoproteínas de baja densidad por absorción con sulfato de dextrano. En estos pacientes, debe considerarse la utilización de otro tipo de membrana de diálisis o bien la utilización de otra clase
de medicación. Neutropenia/Agranulocitosis: la incidencia de neutropenia observada en pacientes hipertensos con función renal normal (Crs < 1,6 mg/dl), y no afectos de enfermedad vascular del
colágeno es muy baja; en los ensayos clínicos, tan sólo ha aparecido en un pacientes de los 8.600 incluidos. En pacientes con algún grado de insuficiencia renal (Crs 1,6 mg/dl) pero sin enfermedad vascular del colágeno, el riesgo de neutropenia observada en los en ensayos clínicos fue de 1 por cada 500. En pacientes con insuficiencia renal, la utilización de alopurinol concomitantemente
con captopril se relaciona con la aparición de neutropenia. En pacientes con enfermedades vasculares del colágeno (p. e., lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) e insuficiencia renal se presentó neutropenia en un 3,7% de los pacientes participantes en ensayos clínicos. Generalmente, la neutropenia se ha detectado dentro de los tres meses siguientes al inicio de la terapia con captopril. El recuento de neutrófilos se normaliza a las dos semanas de la retirada de captopril y las infecciones graves se limitaron a pacientes clínicamente complejos. Aproximadamente, un 13% de
las neutropenias fueron fatales, pero casi todos los casos se produjeron en pacientes con enfermedades graves, con enfermedades vasculares del colágeno, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o terapia inmunosupresora, o una combinación de estos factores. La evaluación del paciente hipertenso o con insuficiencia cardíaca debe incluir siempre la valoración de la función renal: Si
se utiliza captopril en pacientes con deterioro significativo de la función renal debe evaluarse el recuento leucocitario, previamente al inicio de la terapia y con intervalos de 2 semanas durante 3
meses, y luego periódicamente. Captopril debe utilizarse tras valorar la relación beneficio/riesgo y con precaución, en pacientes con enfermedad vascular del colágeno o que están expuestos a
otros fármacos que puedan afectar a la serie blanca o a la respuesta inmune, y específicamente cuando existe alteración de la función renal. Debe advertirse a los pacientes tratados con captopril, que deben comunicar cualquier signo de infección (por ejemplo, dolor de garganta, fiebre). Si se sospecha infección, debe realizarse un recuento leucocitario inmediatamente. Como la supresión de la terapia con captopril y otros fármacos origina por lo general una rápida restitución del recuento normal de las células blancas, si se confirma la existencia de neutropenia (<1000 neutrófilos/mm_), se debe interrumpir la administración de CESPLON PLUS y seguir de cerca la evolución del enfermo. Proteinuria: Se ha observado proteinuria >1 g/día en el 0,7% de los pacientes en
tratamiento con captopril. El 90% de estos pacientes mostraba evidencia de nefropatía previa, había recibido dosis relativamente altas de captopril (>150 mg/día) o ambos. Aproximadamente 1/5
de los pacientes proteinúricos presentaron síndrome nefrótico. En la mayoría de los casos, la proteinuria decrece o desaparece en 6 meses, tanto si se continúa el tratamiento con captopril como
si no. Los parámetros de función renal como el nitrógeno ureico y la creatinina raramente se alteran en los pacientes con proteinuria. Deberá estimarse la proteinuria de los pacientes con enfermedad renal previa o que reciban más de 150 mg/día de captopril (mediante tiras reactivas en la primera orina de la mañana) antes del tratamiento y periódicamente una vez iniciado éste.
Hipotensión: En raras ocasiones se observó hipotensión grave en pacientes hipertensos, pero es una consecuencia posible del uso de captopril en pacientes con depleción hidrosalina (p.e., los
tratados intensamente con diuréticos), con insuficiencia cardíaca o en diálisis. Insuficiencia renal: En pacientes con hipertensión arterial tratada con captopril, en especial los pacientes que padecen estenosis severa de la arteria renal, se han producido incrementos del nitrógeno ureico y la creatinina sérica tras reducirse la presión arterial con captopril. De aparecer este síndrome, puede
ser preciso reducir la dosis de captopril y/o suspender el diurético. Insuficiencia hepática: Raramente se han asociado los IECA a un síndrome que se inicia con ictericia colestásica y progresa a
necrosis hepática fulminante y que a veces es mortal. El mecanismo productor de este síndrome es desconocido. En los pacientes tratados con IECA en quienes aparezcan ictericia o elevaciones
marcadas de los enzimas hepáticos debe suspenderse el IECA y se debe realizar un seguimiento médico apropiado. Hiperpotasemia: Se han observado elevaciones del potasio en algunos pacientes tratados con IECA, captopril incluido. Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercalemia al ser tratados con IECA son: los afectos de insuficiencia renal, diabetes mellitus, y los que están tratados concomitantemente con diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio; o con otros fármacos asociados con elevaciones del potasio
sérico (p.e., heparina). Tos: Se ha descrito tos con el uso de inhibidores de la ECA. Suele ser no productiva, persistente y cede al suspender el tratamiento. La tos inducida por los IECA debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la tos. Cirugía/Anestesia: En pacientes sometidos a cirugía mayor, o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, captopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si aparece hipotensión y se considera producida por este mecanismo, podría corregirse mediante expansores del volumen plasmático. Desequilibrio electrolítico: Deben realizarse, a intervalos adecuados, determinaciones periódicas de los electrolitos séricos para detectar posibles alteraciones de los
niveles de electrolitos. HIDROCLOROTIAZIDA: Insuficiencia renal: las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad renal grave. En estos pacientes, las tiazidas pueden
O
POSOL
© Laboratorios Dr. Esteve 2001
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comp
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precipitar la aparición de hiperazoemia. En pacientes con alteración de la función renal, pueden desarrollarse efectos acumulativos del medicamento. Si la insuficiencia renal progresiva llega a ser
evidente, como lo indica el aumento del nitrógeno no proteico o nitrógeno ureico en sangre (BUN), es necesario valorar cuidadosamente la terapia, teniendo en consideración si se mantiene o discontinúa la terapia diurética.Insuficiencia hepática: las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con función hepática alterada o enfermedad hepática progresiva, puesto que ligeras
alteraciones de fluidos o del equilibrio electrolítico pueden precipitar la aparición de coma hepático. Hipopotasemia: Puede producirse hipopotasemia, especialmente ante la diuresis enérgica, o
cuando existe cirrosis grave. La interferencia con la ingesta de electrolitos vía oral también contribuye a la hipopotasemia. La hipopotasemia puede incrementar la sensibilidad o exagerar la respuesta del corazón a los efectos tóxicos de los digitálicos (por ejemplo, aumento de la irritabilidad ventricular). Debido a que captopril reduce la producción de aldosterona, la terapia concomitante
con captopril reduce la hipopotasemia inducida por el diurético. Algún paciente podría necesitar suplementos de potasio y/o comidas con gran contenido en potasio. Desequilibrio electrolítico: todos
los pacientes en tratamiento con tiazidas deben ser controlados para detectar posibles signos clínicos de desequilibrio hidroelectrolítico, como pueden ser: hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, e
hipopotasemia. Las determinaciones de electrolitos séricos y úricos son particularmente importantes en los pacientes que vomitan excesivamente o que reciban fluidos parenterales. Los signos y
síntomas de advertencia de las alteraciones en los niveles de electrolitos o fluidos incluyen: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolor o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, y trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos. El defecto de cloruros es generalmente leve y normalmente no necesita de tratamiento específico excepto bajo circunstancias extraordinarias (como en enfermedad renal o hepática). La hiponatremia dilucional puede aparecer en pacientes con edema en climas cálidos; la terapia adecuada es la restricción de agua, más que la administración de sal, excepto en raras ocasiones cuando la hiponatremia es amenazante para la vida. En la depleción de sal, la terapia de elección es
el reemplazamiento adecuado. Las tiazidas disminuyen la excreción de calcio. Se han observado cambios patológicos en la glándula paratiroides con hipercalcemia e hipofosfatemia en algunos
pacientes con terapia tiazídica prolongada. No se han observado las complicaciones típicas del hiperparatiroidismo, como litiasis renal, resorción ósea, y ulceración péptica. Debe discontinuarse el
tratamiento con tiazidas antes de realizar los tests de función del paratiroides. Las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio; esto puede producir hipomagnesemia. Alteraciones metabólicas: Puede aparecer hiperuricemia o gota manifiesta en determinados pacientes en tratamiento con tiazidas. La diabetes mellitus latente puede manifestarse durante la administración de tiazidas. Las tiazidas pueden disminuir los niveles de yodo unido a proteína (PBI) sérico sin signos de alteraciones del tiroides. Lupus eritematoso sistémico: Se ha descrito la posibilidad de exacerbación o activación de lupus eritematoso sistémico. Otros: Pueden aparecer reacciones de sensibilidad con hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial.
Generalmente, no debe de administrarse litio junto con diuréticos. Los efectos antihipertensivos de diuréticos tiazídicos pueden verse aumentados en pacientes post-simpatectomía. Se informa a
los deportistas que este medicamento contiene un componente que puede establecer un resultado analítico de control del dopaje como positivo. Interacción con otros medicamentos y otras formas
de interacción: CAPTOPRIL: Diuréticos: los pacientes tratados con diuréticos, en especial aquéllos en los que dicha terapia se ha instaurado recientemente, así como los que siguen una dieta con
una restricción de sal severa o están en diálisis, pueden presentar ocasionalmente una caída brusca de la presión sanguínea, generalmente en la primera hora tras recibir la dosis inicial de captopril. Es conveniente realizar supervisión médica durante al menos una hora después de la dosis inicial. Si apareciera hipotensión, el paciente debe ser colocado en posición supina y, si fuera
necesario, infusión intravenosa salina. La respuesta hipotensora transitoria no es una contraindicación para dosis posteriores, que pueden ser administradas sin dificultad una vez que la presión
arterial ha aumentado tras la expansión volumétrica. Agentes vasodilatadores: Si es posible se debe interrumpir el tratamiento con fármacos vasodilatadores antes de iniciar la terapia con captopril. Se administrarán con precaución los fármacos con actividad vasodilatadora, y se considerará el uso de dosis inferiores a las habituales. Agentes que modifican la actividad simpática: Los agentes que modifican la actividad simpática (p.e., agentes bloqueantes adrenérgicos ganglionares o periféricos) deben utilizarse con precaución. Los medicamentos bloqueantes beta-adrenérgicos
aumentan el efecto antihipertensivo del captopril, pero la respuesta total es menor que la aditiva. Agentes que incrementan el potasio sérico: Los diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamterene o amiloride, y los suplementos de potasio sólo se administrarán, y con precaución, en caso de hipopotasemia documentada, ya que pueden producir un incremento del potasio sérico importante. Los sustitutos de la sal que contienen potasio se utilizarán también con precaución. Litio: Se han detectado incrementos de los niveles séricos de litio y síntomas de intoxicación en pacientes en tratamiento concomitante con IECA. Estos fármacos deben ser coadministrados con precaución y se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles séricos de litio.
HIDROCLOROTIAZIDA: Litio: los agentes diuréticos reducen el aclaramiento renal de litio y aumentan el riesgo de toxicidad por litio. La hidroclorotiazida debe ser coadministrada con precaución
y se recomienda realizar controles frecuentes de litio sérico. Alcohol, barbitúricos o narcóticos: pueden potenciar la hipotensión ortostática inducida por los diuréticos tiazídicos. Anfotericina B, corticosteroides o corticotrofina (ACTH): la hidroclorotiazida puede intensificar la alteración electrolítica, especialmente la hipopotasemia. Anticoagulantes orales: puede ser necesario un ajuste en la
dosis del anticoagulante, debido a que la hidroclorotiazida puede disminuir sus efectos. Medicamentos para el tratamiento de la gota: puede ser necesario un ajuste en la dosis del antigotoso, debido a que la hidroclorotiazida puede incrementar el nivel de ácido úrico en sangre. Otros fármacos antihipertensivos: (p.e., agentes bloqueantes adrenérgicos, ganglionares o periféricos) puede ser
necesario un ajuste de la dosis debido a que la hidroclorotiazida puede potenciar sus efectos. Antidiabéticos (orales e insulina): puede ser necesario un ajuste en la dosis debido a que las tiazidas
pueden elevar los niveles sanguíneos de la glucosa. Sales de calcio: se puede producir un aumento en los niveles séricos de calcio debido a una disminución en la excreción, cuando se administran concomitantemente con diuréticos. Glucósidos cardiacos: aumenta la posibilidad de toxicidad por digitálicos asociada a hipopotasemia inducida por tiazídicos. Colestiramina y colestipol HCl:
pueden retrasar o disminuir la absorción de hidroclorotiazida. Los diuréticos tiazídicos deben administrarse al menos una hora antes o de cuatro o seis horas después. Diazóxido: aumenta el efecto hiperglucémico, hiperuricémico y antihipertensivo cuando se administra concomitantemente con diuréticos tiazídicos. Relajantes musculares no despolarizantes, preanestésicos y anestésicos
utilizados en cirugía (p.e., cloruro de tubocuranina, galamina): la hidroclorotiazida puede potenciar los efectos de estos agentes, requiriendo, por tanto, un ajuste de la dosis. Metenamina: debido
a la alcalinización de la orina, este fármaco puede disminuir la eficacia de la hidroclorotiazida. Aminas presoras (p.e., norepinefrina): disminuye la sensibilidad arterial , pero no lo suficiente como
para impedir la eficacia del agente presor. Usar con precaución en pacientes que tomen las dos medicaciones y vayan a someterse a operación quirúrgica. Si es posible, interrumpir la administración de la hidroclorotiazida una semana antes de la intervención. Probenecid o sulfinpirazona: es necesario un incremento en la dosis de estos agentes debido al posible efecto hiperuricemiante
de la hidroclorotiazida. CAPTOPRIL E HIDROCLOROTIAZIDA: Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: La indometacina puede reducir el efecto antihipertensivo de captopril, especialmente
en caso de hipertensión con reninemia baja. Otros agentes AINES (p.e., ácido acetil salicílico) pueden tener el mismo efecto. En algunos pacientes, la administración de agentes anti-inflamatorios
no esteroideos pueden reducir el efecto diurético, natriurético, y antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos. Inhibidores de la MAO: aumenta los efectos hipotensores haciendo necesario el ajuste
de uno o ambos agentes. Interacción con pruebas de laboratorio: captopril puede originar falsos positivos en el test de acetona en orina. La hidroclorotiazida puede producir interferencias en el
diagnóstico del test de bentiromida. Embarazo y lactancia: Embarazo: Categoría C (primer trimestre) y D (segundo y tercer trimestre). Si se administran durante el 2º y 3er trimestre del embarazo,
los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (grupo al que pertenece captopril) pueden causar daño y muerte fetal. Si se detecta embarazo, CESPLON PLUS debe suspenderse
lo antes posible. El uso de inhibidores de la ECA durante el segundo o tercer trimestre de embarazo se ha asociado con daño fetal y neonatal, incluyendo hipotensión, hipoplasia craneal neonatal,
anuria, fallo renal reversible o irreversible, y muerte. También se ha descrito oligohidramnios, presumiblemente como resultado de un descenso en la función renal del feto; en estos casos de oligohidramnios se ha asociado a contractura fetal de las extremidades, deformación craneofacial y desarrollo de pulmón hipoplásico. También se han descrito casos de partos prematuros, retraso
de crecimiento intrauterino y "ductus arteriosus" persistente, aunque no está claramente relacionado con la exposición a inhibidores de la ECA. Las tiazidas atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón. Debido a la posible aparición de efectos adversos graves en el feto, que incluyen ictericia fetal o neonatal, trombocitopenia y otras posibles reacciones adversas
observadas en el adulto, debe valorarse la relación beneficio/riesgo para la madre y el feto. Lactancia: Tanto captopril como hidroclorotiazida se excretan en la leche materna. Debido a la posible
aparición de reacciones adversas graves inducidas por CESPLON PLUS® en lactantes, deberá tomarse la decisión entre interrumpir el tratamiento o interrumpir la lactancia, teniendo en cuenta la
importancia de CESPLON PLUS® para la madre. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. Debe advertirse a los pacientes sobre el manejo de maquinaria peligrosa, incluidos automóviles, hasta que estén seguros de que el tratamiento con el medicamento no afecta a su capacidad para desempeñar dichas actividades. Reacciones adversas: CAPTOPRIL:
Los datos referentes a la incidencia de efectos indeseables están basados en los ensayos clínicos realizados en 7000 pacientes aproximadamente. Dermatológicas: Rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser maculopapular y raramente urticarial. Generalmente
el rash es leve y desaparece en pocos días reduciendo la dosis, con tratamiento antihistamínico a corto plazo y/o supresión del tratamiento; la remisión puede producirse incluso si se continúa con
captopril. Puede aparecer prurito sin rash. Entre el 7% y el 10% de los pacientes con rash cutáneo mostraron eosinofilia y/o títulos de ANA positivos. También se ha detectado una lesión reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras ocasiones apareció rubor o palidez. Cardiovasculares: Hipotensión: Se han observado taquicardia, dolor torácico y palpitaciones en un 1% de los
pacientes. En menos del 0.3% de los pacientes, angina de pecho, infarto de miocardio, síndrome de Raynaud, insuficiencia cardíaca congestiva, e hipotensión ortostática. Gastrointestinales:
Disgeusia: Se ha detectado en un 2-4% de los pacientes. Esta insuficiencia gustativa es reversible y normalmente autolimitada (2-3 meses) incluso si se mantiene el tratamiento. La pérdida de
peso puede estar asociada a la pérdida del gusto. Hematológicas: Neutropenia/agranulocitosis. Se han presentado casos de trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplásica y anemia hemolítica.
Inmunológicas: Se ha detectado angioedema afectando a las extremidades, cara, labios, membranas mucosas, lengua, glotis o laringe en un 0,1% de los pacientes. El angioedema que afecta las
vías respiratorias superiores ha provocado en algún caso obstrucción fatal de estas vías. Respiratorias: Tos: Se observó en el 0,5-2% de los pacientes. Renales: Proteinuria (1%). Se han visto raramente (<0.2%) insuficiencia renal, síndrome nefrótico, poliuria, oliguria y polaquiuria. Las siguientes reacciones adversas se observaron en un 0.5-2 % de los pacientes sin presentarse con mayor
frecuencia en el grupo placebo o en otros tratamientos usados en ensayos clínicos controlados: irritación gástrica, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, estreñimiento, úlcera aftosa, úlcera péptica, mareo, cefalea, malestar general, fatiga, insomnio, sequedad de boca, disnea, alopecia, parestesias. Otras reacciones adversas descritas desde que se comercializó el fármaco
se describen a continuación por sistemas corporales. En estos casos, no puede asegurarse la incidencia o la casual relación con el fármaco. Generales: astenia, ginecomastia. Cardiovasculares:
parada cardíaca, accidente/insuficiencia cerebrovascular, arritmias, hipotensión ortostática, síncope. Dermatológicos: pénfigo bulloso, eritema multiforme (incluyendo síndrome de StevensJohnson), dermatitis exfoliativa. Gastrointestinales: pancreatitis, glositis, dispepsia. Hematológicos: anemia, incluyendo aplásica y hemolítica. Hepatobiliares: ictericia, hepatitis, incluyendo casos
raros de necrosis, colestasis. Metabólicos: hiponatremia sintomática. Musculoesqueléticos: mialgia, miastenia. Neurológicos/Psiquiátricos: ataxia, confusión, depresión, nerviosismo, somnolencia.
Respiratorios: broncoespasmo, neumonitis eosinófila, rinitis. Sentidos: visión borrosa. Urogenitales: impotencia sexual. Como con los demás IECA, se ha descrito un síndrome que incluye: fiebre,
mialgia, artralgia, nefritis intersticial, vasculitis, rash u otras manifestaciones dermatológicas, eosinofilia y elevación de la VSG. HIDROCLOROTIAZIDA: Gastrointestinales: anorexia, irritación gástrica, náuseas, vómitos, calambres, diarrea, estreñimiento, ictericia (ictericia colestática intrahepática), pancreatitis y sialoadenitis se ha asociado a la administración de hidroclorotiazida. Sistema
nervioso central: mareos, vértigo, parestesias, cefaleas y xantopsia. Hematológicas: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica y anemia hemolítica. Reacciones de hipersensibilidad: púrpura, fotosensibilidad, rash, urticaria, angeítis necrotizante (vasculitis; vasculitis cutánea), fiebre, distrés respiratorio incluyendo neumonitis y reacciones anafilácticas. Otras: hiperglicemia, glucosuria, hiperuricemia, espasmos musculares, debilidad, desasosiego y visión borrosa transitoria. Siempre que las reacciones adversas sean moderadas o graves, deberá reducirse la
dosis de tiazidas o retirar la terapia. Valores anormales en las pruebas de laboratorio: Electrolitos séricos: hiperpotasemia sobre todo en pacientes con insuficiencia renal e hiponatremia sobre todo
en pacientes sometidos a una dieta con restricción de sodio o en tratamiento concomitante con diuréticos. Pruebas de la función renal: elevaciones transitorias de BUN o creatinina, especialmente en pacientes con depleción de sal o volumen o están afectos de hipertensión renovascular. Pruebas de función hepática: elevaciones de las transaminasas hepáticas, de la fosfatasa alcalina y
de la bilirrubina sérica. Pruebas hematológicas: se ha descrito la aparición de anticuerpos antinucleares positivos. Sobredosificación: El tratamiento debe ser sintomático y de soporte. Debería suprimirse la terapia con CESPLON PLUS® y monitorizar al paciente. Se sugieren medidas que incluyen la inducción de émesis y/o lavado gástrico y corrección de la deshidratación, desequilibrios
electrolíticos e hipotensión, así como el mantenimiento de la respiración. Deberán instaurarse las medidas necesarias para mantener la hidratación, el balance electrolítico, la respiración y la función renal y cardiovascular, por los procedimientos habituales establecidos. Captopril puede ser eliminado de la circulación sanguínea mediante hemodiálisis, pero en neonatos y niños no hay datos
suficientes sobre su eficacia para recomendarla. La diálisis peritoneal no es eficaz, y no existen datos sobre la eficacia de la plasmaféresis. No se conoce el grado de aclaramiento de hidroclorotioazida por hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS: Relación de excipientes: Cada comprimido de CESPLON PLUS® contiene: lactosa, celulosa
microcristalina, almidón pregelatinizado, color FD&C amarillo nº6 laca, estearato magnésico y ácido esteárico. Incompatibilidades: No se han descrito. Período de valiA SUFICIE
dez: Los comprimidos de CESPLON PLUS® conservados en su envase original son estables durante 36 meses. Precauciones especiales de conservación: Mantener
GÍ
los envases bien cerrados para evitar la humedad. Evitar las temperaturas superiores a 30ºC. Naturaleza y contenido del recipiente: Blisters formados por una cara
de aluminio y otra de PVC. Cada envase contiene 30 comprimidos. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Especialidad farmacéutica con receta médica. PRECIO
DE VENTA AL PUBLICO: CESPLON PLUS® (Captopril + Hidroclorotiazida), 30 comprimidos. P.V.P. (IVA 4%) 2.829 Ptas. MR. Incluido en el S.N.S. Aportación normal. CONSULTE LA FICHA TECNICA DEL MEDICAMENTO ANTES DE PRESCRIBIR. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA DEL ALCANCE DE
LOS NIÑOS. NOMBRE Y DOMICILIO PERMANENTE DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Dr. Esteve, S.A.. Avda.
Mare de Déu de Montserrat, 221. 08041 Barcelona. TEXTO REVISADO: Enero 2000.
imido
día
TABLA 1
PREVENSIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA
sin microalbuminuria demuestra que los primeros
presentan una mayor prevalencia de hipertrofia
de VI, cardiopatía coronaria, accidente
cerebrovascular agudo, infarto de miocardio,
dislipemia y retinopatía hipertensiva. Se ha
sugerido que la microalbuminuria, aislada o
asociada a otros factores y/o marcadores de riesgo,
representa la expresión renal de un trastorno
generalizado caracterizado por un aumento de la
permeabilidad endotelial que puede ser el nexo
subyacente entre una excreción aumentada de
albúmina en orina y el aumento del riesgo
cardiovascular (Figuras 2, 3 y 4).
FIGURA 2
CONTROL TA AL MES
CÁLCULO DEL RIESGO CORONARIO (Tabla 1)
MUJER + 58 AÑOS + TAS >170 + COL
TOTAL> 200 = RIESGO MODERADO
El riesgo absoluto de padecer un evento
coronario en los 10 años siguientes es del 10 al
20%. El objetivo tensional sería TA <140/90 y el
lipídico LDL-Colesterol <130 mg/dl. Pero en
esta paciente hemos de considerar que el riesgo
es mayor por la existencia de Microlbuminuria,
por tener un nivel > 30 mg/24 h, y nuestros
objetivos serán TA <130/85 y LDL-Colesterol
<100 mg/dl y eliminar o disminuir albuminuria a
<30 mg/24 h.
Se sabe que la proteinuria es un importante factor
de riesgo cardiovascular. La microalbuminuria
también ha demostrado ser un buen marcador de
riesgo cardiovascular. La comparación entre
hipertensos con microalbuminuria (entre 30 y 300
mg/24 h, por debajo del rango de proteinuria) y
• Obesidad central
• Resistencia a Insulina
• HDL-Colesterol bajo
• Triglicéridos elevados
• Hipertensión sistólica
• Ausencia de descenso
nocturno de TA
• Sexo masculino
• Aumento estrés oxidativo
cardiovascular
• Sensibilidad a la sal
• Disfunción endotelial
• Alteración del perfil
coagulación/fibrinolisis
Sowers et al. Hypertension 2001; 37; 1053-1059
FIGURA 3
DETERMINACIÓN DE PROTEINURIA/ALBUMINURIA
Categoría
Orina 24 h
(mg/24 h)
Recogida parcial
(µg/min)
Muestra aislada
(µg/mg creatinina)
<30
30-300
>300
<20
20-200
>200
<30
30-300
>300
• Normal
• Microalbuminuria
• Albuminuria clínica
Se puede elevar la excreción urinaria de albúmina por ejercicio, infección, fiebre,
insuficiencia cardíaaca, hiperglucemia e hipertensión marcada.
American Diabetes Association, Diabetes Care; 200; 23 (supl 1); 932-942
FIGURA 4
PRONÓSTICO EN PACIENTES CON MICROALBUMINURIA
ESTUDIO HOPE
25
No microalbuminuria (n=1963)
Microalbuminuria (n=7080)
23,1
18,2
20
Incidencia (%)
TA 150/95. Se incrementa la dosis de captopril
a 100 mg/día (50 mg cada 12 horas).
CONTROL TA Y ANALÍTICO A LOS 3
MESES
TA 140/90, se asocia diurético: 25 mg de
hidroclorotiazida diarios en el mismo
comprimido matutino de captopril.
Colesterol LDL: 135, se aumenta pravastatina
a 20 mg/día.
Albuminuria: 20 mg/24 h.
CONTROL TA Y ANALÍTICO A LOS 6
MESES
TA 125/80.
LDL-Colesterol 98.
Peso 76 Kg.
Albuminuria: 22 mg/24 h.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUE SE ASOCIAN A
MICROALBUMINURIA
15
13,8
9,4
10
6,9
5
2,2
0
RR*
IM, ICTUS, CVC
MORTALIDAD TOTAL
HOSPITALIZACIÓN IC
1.83 (1.64-2.05)
2.09 (1.84-2.38)
3.23 (2.54-4.10)
Gerstein et al. JAMA 2001; 286; 421-426
RECOMENDACIONES
Estilo de vida
Recomendaciones dietéticas. Dieta
Mediterránea
– limitar el consumo de sal
– calorías totales de la dieta:
• grasas 35% (saturadas <10%)
• hidratos de carbono 50%
• proteínas 15%
– Colesterol <300 mg/día
– se acepta un consumo de alcohol <30 g/día
(no es una recomendación)
Ejercicio físico regular (caminar la mayor
parte de los días de la semana, al menos
40 minutos seguidos, a un ritmo que cueste
mantener una conversación con un
acompañante).
Cifras tensionales (Tabla 2)
El objetivo terapéutico <130/85, pues aunque la
HTA es grado 1-2 (TAS 140-179, TAD 90-109), el
paciente presenta 2 factores de riesgo que
podemos considerar clásicos (HTA y LDLColesterol elevado) y un marcador de riesgo
vascular como es la Microalbuminuria. Por tanto
debe recomendarse tratamiento
FARMACOLÓGICO. Aunque las
recomendaciones de las Sociedades
internacionales contemplan todos los grupos
farmacológicos siguientes como una
primera opción posible, es precisamente la
presencia de microalbuminuria lo que nos
inclina a elegir los IECA como tratamiento ideal
en este caso.
TABLA 2
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Grupo 1
(PAS 140-159 o
PAD 90-99)
Grupo2
(PAS 160-179 o
PAD 100-109)
• Sin factores de riesgo
Bajo
Medio
Alto
• 1-2 factores de riesgo
Medio
Medio
Muy alto
Alto
Alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
• 3 ó más factores de
riesgo o daño orgánico o
diabetes
• Entidades clínicas
asociadas
Grupo 3
(PAS >180 o
PAD>110)
– DIURÉTICOS
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES ENZIMA CONVERTIDOR
DE ANGIOTENSINA (IECA)
– ANTAGONISTAS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II (ARA-II)
– CALCIO-ANTAGONISTAS
– ALFA-BLOQUEANTES
En los casos en los que el fármaco inicial no es un
diurético, si se precisa combinar fármacos para
lograr un adecuado control tensional se asociará
de forma preferente una dosis baja de un
diurético tiazídico.
Control de los lípidos
La presencia de un riesgo cardiovascular, al
menos moderado, nos obliga a ser agresivos en el
tratamiento hipolipemiante, por lo que si no hay
ninguna contraindicación, además de las medidas
dietéticas debe instaurarse tratamiento
farmacológico con estatinas, como la pravastatina,
por ejemplo.
Eliminación de la microalbuminuria
Con un buen control tensional se reduce, incluso
se elimina, la microalbuminuria con lo que se
retrasa el daño renal y la progresión hacia
insuficiencia renal. Aunque cualquier
hipotensor podría tener este efecto beneficioso, la
reducción de la microalbuminuria es
mayor con IECA. Estos fármacos,
independientemente de la reducción tensional,
parece que tienen un efecto directo sobre la
hemodinámica glomerular: reducen la presión
glomerular al dilatar la arteriola eferente y
probablemente al relajar las células mesangiales y
aumentar el coeficiente de filtración,
disminuyendo el paso de macromoléculas a través
del mesangio, con lo que se previene la lesión del
endotelio. Entre los IECA’s, el captopril es el
fármaco mejor estudiado en el tratamiento del
hipertenso, diabético o no, con daño renal.
También se ha propuesto un mecanismo no
hemodinámico, al reducir la proliferación
mesangial por bloquear la síntesis de
Angiotensina II.
3151016
1999 World Health Organization-International Society of Hypertension; Guidelines for the Management of Hypertension.
J. of Hypertension, 1999