1470 Barnum Avenue, Bridgeport, CT 06610
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POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Estimado Pre-solicitante, Gracias por su interés en el programa de futuro dueño de casa de Hábitat para la Humanidad del Condado de Fairfield Usted puede esperar los siguientes pasos en un futuro cercano: 1. Por favor, llene la PRE-SOLICITUD completamente. 2. Regrese la PRE-SOLICITUD a HFHCFC. ENVIAR SOLO POR CORREO, NO LA TRAIGA A LA OFICINA 3. Su pre-solicitud será examinada dentro de un mes y se le informará por correo si usted no califica para nuestro programa o será invitado(a) a la reunión informativa 4. Si usted es invitado a la reunión de nuevos aplicantes, tiene que asistir para recibir una aplicación. NO HAY EXCEPCIONES A ESTE PROCESO. Estaremos esperando su respuesta para participar en nuestro programa y le deseamos lo mejor. INFORMACION DE EMPLEO Solicitante Nombre y dirección del empleador actual: Tipo de Empresa Fecha: _____________ Pago x hora $__ hrs. por semana: Ingreso anual bruto: $ Titulo/ Posición Nombre y dirección del empleador actual: Tipo de Empresa Co-Solicitante Años en el trabajo:____ Años en el trabajo:____ Fecha: _____________ Pago x hora $__ hrs. por semana Ingreso anual bruto: $ Titulo/ Posición Nombre y dirección del empleador actual: Años en el trabajo:____ Fecha: _____________ Pago x hora $__ hrs. por semana: Ingreso anual bruto: $ Titulo/ Posición Tipo de Empresa Nombre y dirección del empleador actual: Años en el trabajo:____ Fecha: _____________ Pago x hora $__ Hrs. por semana Ingreso anual bruto: $ Titulo/ Posición Tipo de Empresa INGRESOS MENSUALES (incluir ingresos de TODOS los miembros de su hogar) Solicitante Co-solicitante Otros trabajando en el hogar (mayores de 18) Manutención de niños $ $ $ Seguridad social $ $ $ SSI $ $ $ Discapacidad $ $ $ Otros (No estampillas para comida) $ $ $ INGRESO TOTAL MENSUAL $ $ $ DECLARACIONES a. ¿Tiene alguna deuda debido a una decisión judicial contra usted? Applicant Si No Co-Applicant Si No b. ¿Se ha declarado en bancarrota en los últimos 3 años? Si No Si No c. ¿Tiene propiedades embargadas en los últimos 3 años? Si No Si No d. ¿Está actualmente involucrado en un juicio? Si No Si No e. ¿Está pagando manutención a su exesposo(a) o hijos? Si No Si No f. ¿Es Ud. ciudadano estadounidense o residente permanente? Si No Si No g. ¿Tiene Ud. una casa o propiedad en los Estados Unidos o fuera de los Estados Si No Si No Unidos? AUTORIZACION PARA OBTENER INFORMACION Entiendo que al presentar esta solicitud, estoy autorizando a Habitat for Humanity del Condado Costero del Fairfield evaluar mi necesidad real de una casa de Habitat, mi capacidad para pagar el préstamo sin intereses y otros gastos de vivienda Firma del Solicitante Fecha Firma del Co-Solicitante Fecha X_________________________________________________X________________________________________________ ENVIAR POR CORREO, NO TRAERLA A LA OFICINA A: Habitat for Humanity CFC Attn: Leonila Ayala & Comité de Selección de Familia 1542 Barnum Avenue. Bridgeport, CT 06610 Tel: (203) 333-2642 . PRE-SOLICITUD Esto no es una aplicación, pero es una primera evaluación de elegibilidad para el programa de propiedad de la vivienda de Hábitat para la Humanidad del Condado Costero de Fairfield. Toda la información que usted provea es confidencial. INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE Solicitante Co-Solicitante Nombre Apellido Nombre Apellido Teléfono: _____________________ Relación con el Solicitante: Teléfono: ____________________ Fecha de Nacimiento ( mm/dd/aa): ______________________ Fecha de Nacimiento ( mm/dd/aa): ___________________ Por favor marque uno Por favor marque uno Casado(a) Separado(a) Soltero(a) (soltero(a), divorciado(a), Casado(a) Separado(a) viudo(a)) viudo(a)) Correo electrónico: Correo electrónico: Soltero(a) (soltero(a), divorciado(a), DEPENDIENTES (por favor no incluya el Solicitante ni el Co-solicitante) Nombre Fecha de nacimiento Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) Sexo MF Edad Relación con el solicitante Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) Cuantos años _________ Cuantos años _________ Ha aplicado o solicitado información antes? Si___ No___. Si es SI. Cuando? __________ USTED VIVIRIA EN BRIDGEPORT DONDE HABITAT ESTA CONSTRUYENDO ACTUALMENTE? Sí__ No__ CONDICIONES DE SU VIVIENDA ACTUAL: Número de dormitorios (por favor circule uno): 1 2 3 Baños (por favor circule uno): 1 2 Cocina______ Sala______ Comedor_______ Otro _________ Renta Mensual $_____________ Es su renta subsidiada? Si ___ No ___. Si es SI. Cuanto $___________ Están los servicios de utilidades incluidos en su renta? Sí ___ No ___ Hábitat para la humanidad del Condado Costero de Fairfield no discrimina por raza, sexo, orientación sexual, color, edad, desventaja física, religión, origen de nación, estado civil, situación familiar o porque todo o parte de los ingresos se deriva de cualquier programa de asistencia pública que producirá ingresos a largo plazo.
