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No 3.
TERAPIA DE REEMPLAZO DE
VOLUMEN EN EMERGENCIAS
Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante.
Dra. María Victoria González Latorre. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
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INTRODUCCIÓN .......................................................................... 3
C O N S I D E R A C I O N E S E N E L PA C I E N T E P O L I T R A U M AT I Z A D O . . . . . . . . . . . . . . 4
E S T R AT E G I A S D E R E E M P L A Z O D E V O L U M E N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. Evolución de la reanimación en el politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. Tipos de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1. Cristaloides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.2. Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.3. Hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. Guías de actuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS................................................. 11
1. Nivel prehospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Nivel intrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
CONCLUSIONES..........................................................................13
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................... 14
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08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN
EN EMERGENCIAS
Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez(1) Dra. María Victoria González Latorre(2)
1) Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante
2) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
INTRODUCCIÓN
Durante algo más de cinco décadas, la evolución
de los conocimientos sobre medicina de urgencias, emergencias y periquirúrgica, han crecido
manifiestamente en muchos aspectos, siendo uno
de los fundamentales el alcanzado en la justa
valoración de los espacios hídricos corporales, la
evaluación del líquido intravascular, y la reposición de éste.
Mucho tiene que ver en ello la evaluación y conductas terapéuticas realizadas en dos importantes
guerras, - Corea y Vietnam-, en las que se acercó
el tratamiento reanimador inicial al propio campo
de batalla.
Sin embargo, es en los inicios de la década de los
setenta, cuando aparecen los trabajos de Swan1,
Ganz2 y Forrester3, en los que se inicia la clasificación hemodinámica y clínica de los pacientes
hipovolémicos de distinta etiología, a los que se
les proporciona un aporte de fluidos dirigido por
la medición extrapolada de presiones de llenado
cardiacas, y flujos de sangre que sale del corazón,
basados en los principios de termodilución. En este
momento se modifican los parámetros exclusivos
de presión arterial y frecuencia cardiaca, por los de
flujo, precarga e índice cardiaco, que indican con
más precisión la situación de volemia del paciente.
A partir de aquí, y a pesar de este gran avance,
comienzan las discusiones sobre qué cantidad de
líquido y qué características, debe presentar el más
adecuado, para lograr los mejores resultados y la
mejor recuperación del paciente hipovolémico.
No fue hasta el conflicto de Vietnam cuando se
comenzaron a administrar grandes volúmenes de
soluciones cristaloides isotónicas con el erróneo
concepto de que el espacio extracelular debería
estar saturado, apareciendo entonces el síndrome
de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)–(PULMON DE DANANG) como mayor causa de morbilidad y mortalidad. Durante varios conflictos
armados posteriores: Malvinas, 1ª guerra del
Golfo Pérsico, Somalia, y las experiencias recogidas por el Israel Medical Corps, en las distintas
campañas de Oriente Próximo, se han ido normalizando las conductas de atención en el frente,
dependiendo de si se disponía de traslado rápido
del herido, si el escalón médico al que llegaba era
el definitivo y del tipo de lesiones que presentaba
el combatiente. Estas normas no tienen mucho
que ver con la vida civil, -donde la disponibilidad
asistencial es prácticamente inmediata en los países desarrollados- pero podemos aprender de
ellas, ya que en situaciones críticas o de grandes
catástrofes de la vida civil nos recuerdan a la
observadas en los conflictos armados o terroristas,
y sirven de enseñanza en actuaciones médicas
posteriores realizadas con mejores recursos materiales y personales.
En estos casos, se preconizó que la reanimación
inicial, si no se disponía de tratamiento definitivo
y se realizaba con abundantes fluidos intravenosos, podía ser contraproducente para el herido, ya
que aumentaría la presión de perfusión vascular,
aumentando de nuevo el sangrado. Así, si no
existían grandes hemorragias y no había posibilidad de revisión quirúrgica inmediata, se reduciría
mucho la perfusión de fluidos para recuperar
mínimamente los parámetros hemodinámicos. El
objetivo debía ser recuperar la percepción de pulsos centrales.
3
También se discutió, si se podía ser más agresivo
aún a riesgo de sangrado, si el hospital receptor
se encontraba a menos de 30-60 minutos de tiempo de traslado. En referencia a este punto, se han
establecido una serie de normas clínicas, que han
sido discutidas en múltiples conferencias conjuntas
tanto civiles como militares, en relación al manejo
inicial del trauma grave:
1.La resucitación con fluidos, debe iniciarse si la
presión sistólica es menor de 80-85 mmHg, si la
caída de ésta es muy brusca, o si disminuye el
estado de conciencia sin lesiones intracraneales
evidenciables.
2.Junto con el mecanismo de lesión, es necesario
valorar: la localización anatómica,- valorar muy
bien las lesiones ocultas potencialmente sangrantes, que se pueden encontrar sin sangrar por
la hipotensión y vasoconstricción, en las que sería
deletérea la perfusión de abundantes líquidos sin
tener una unidad quirúrgica próxima-, la gravedad potencial de la herida, el estado mental, y el
pulso radial.
Las heridas por explosión, son extremadamente
graves en la cavidad abdominal, ya que suelen
originar múltiples zonas potencialmente sangrantes, sobre todo si se provoca una gran sobrecarga líquida en la reanimación inicial
3.No se deben administrar fluidos con un pulso
radial bueno, o buen nivel de conciencia.
4.Elección de fluidos: 500 ml de coloides, siendo el
Hidroxietilalmidón (HEA), fuertemente recomendado en esta circunstancia.
Estas recomendaciones, emanan de la Acute
Resuscitation Research Conducted By The U.S.
Military. Debemos recordar que en E.E.U.A no disponen de soluciones de Salino 7,5% en Dextrano
al 6% que si disponen otros ejércitos del mundo,
sobre todo en Europa.
CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Convencionalmente en un paciente traumatizado
con shock hemorrágico, la administración masiva
de fluidos estuvo encaminada a restablecer los
valores fisiológicos de tensión arterial, en un
intento por mantener una oxigenación tisular
adecuada. Sin embargo se ha demostrado que tal
estrategia de reanimación, aumenta la morbimortalidad en el politraumatizado debido entre otras
alteraciones, a la hipotermia, la acidosis, la coagulopatía y el resangrado que secundariamente
se provoca.
Esta revisión pretende exponer los nuevos conceptos en fluidoterapia de reanimación en emergencias, haciendo especial mención del paciente
politraumatizado con shock hemorrágico.
La comprensión de la fisiopatología de la hemorragia masiva es la base sobre la que se apoyan los
principios de “Control de daños”. Kashuk et al4
acuñaron el término “Círculo vicioso del sangrado
o círculo vicioso de la hemorragia” para referirse
a la espiral de deterioro fisiológico que sufren
4
estos pacientes. Se ha descrito una triada letal de
eventos: hipotermia, coagulopatía y acidosis, que
caracteriza este círculo vicioso.5
El círculo vicioso del sangrado se
caracteriza por la triada letal de:
Hipotermia, coagulopatía y acidosis.
La hemorragia masiva continúa siendo una de las
mayores causas de muerte durante el trauma
severo. El politraumatizado es susceptible en este
contexto, de desarrollar precozmente coagulopatía, pues la hipotermia, acidosis, y la dilución consecuente a la reanimación estándar con fluidos,
favorecen su aparición y perpetúa el sangrado. La
coagulopatía del trauma es por tanto un síndrome de sangrado no quirúrgico a nivel de mucosas,
superficies serosas, heridas y accesos vasculares
asociado al trauma severo, cuyo origen es multifactorial.
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
Por tanto las estrategias de prevención y tratamiento de la coagulopatía asociada al trauma,
comienzan por un adecuado control de daños en
fluidoterapia de reanimación6, lo cual implica la
juiciosa aplicación combinada de conceptos como
Reanimación hipotensiva y Reanimación hemostática7, incluyendo ésta última, medidas como administración precoz de factores de coagulación
durante la transfusión masiva cuando ésta es
inevitable, tal y como propone González EA. et al,8
tras haber revisado una serie de protocolos de
Transfusión masiva pre-UCI, resaltando el uso precoz de Plasma fresco congelado en una proporción 1:1 junto a concentrados de hematíes8, – así
como el uso de factor VIIa recombinante9, y otras
medidas (crioprecipitado, plaquetas, complejo
protrombínico), que posteriormente serán comentadas.
ESTRATEGIAS DE REEMPLAZO DE VOLUMEN
1.Evolución de la reanimación
en el politraumatizado
Actualmente existen muchos datos que justifican
un cambio cualitativo en la reanimación del
paciente grave. Se sabe que la fluidoterapia agresiva, es causa de aumento de la hemorragia con
desprendimiento mecánico de los coágulos al
aumentar la tensión arterial media y el flujo.
Además produce coagulopatía por dilución10 y
puede reducir el peso del coágulo así como la
polimerización de fibrinógeno11.
Los cristaloides isotónicos disminuyen la presión
oncótica del lecho vascular y favorecen el edema
en los tejidos, empeorando su oxigenación y predisponiendo al síndrome compartimental en las
diferentes cavidades corporales, que a su vez es
causa de la disfunción orgánica múltiple.12
Actualmente existen muchos datos
que justifican un cambio cualitativo
en la reanimación del paciente grave
Además su administración vigorosa suele producir
hipotermia con sus consabidos efectos deletéreos.12 Estudios de laboratorio mostraron que la
solución de Ringer Lactato activa los neutrófilos,
aún son más inquietantes los datos que evidencian que las transfusiones de sangre contienen
mediadores proinflamatorios que los activan.11
Estudios y ensayos clínicos recientes han introducido el concepto de Reanimación hipotensiva o
hipotensión permisiva y el de Reanimación retardada frente a reanimación precoz, por la mejora
de los resultados en la morbilidad y mortalidad
del trauma grave.12,21 Sin embargo, es conveniente
no olvidar que la subreanimación disminuye la
presión de perfusión cerebral, lo que podría ocasionar lesión cerebral secundaria, mientras que la
administración excesiva de cristaloides - fundamentalmente Ringer Lactato13 - promueve el
edema cerebral14, incrementa la presión intracraneal y consecuentemente disminuye la presión de
perfusión cerebral15, hechos muy a considerar en
el caso del neurotrauma.
Desde el punto de vista fisiopatológico, sabemos
que no es necesario, en un paciente politraumatizado con hemorragia severa, realizar una fluidoterapia enérgica para llevar sus cifras de tensión
arterial a la normalidad, pues manteniendo una
PAM entre 75-80 mmHg, es posible conservar la
perfusión de órganos vitales.16 La hipotensión permisiva es un método de reposición volémica basada en diferentes estudios experimentales15,16,17,
según el cual la presión sanguínea es mantenida
por debajo de niveles normales (PAS entre 80 y 90
mmHg) con el propósito de asegurar la perfusión
vital de los órganos sin exacerbar la hemorragia,
evitando la administración excesiva de fluidos,
mediante la administración de bolos pequeños.
La hipotensión permisiva no está recomendada
cuando existe antes del trauma hipertensión
arterial sistémica, reserva cardiovascular disminuida, enfermedad cerebrovascular, estenosis de
carótida y neuropatías, traumatismo craneoencefálico aún en casos de heridas penetrantes o en
traumas de la médula espinal, pues agrava las
lesiones. También se contraindica en los pacientes
moribundos.18
5
2. Tipos de Fluidos
Disponemos de dos tipos de soluciones de administración intravascular que no son componentes
hemáticos: las soluciones electrolíticas (cristaloides) y los sustitutos del plasma (coloides). La diferencia fundamental,- aparte de que unas contienen electrolitos exclusivamente, y las otras sustancias coloidales en soluciones hidroelectrolíticas-,
es que las primeras se distribuyen fundamentalmente en espacio extravascular y las segundas
permanecen en el espacio intravascular. Gracias a
la presencia de macromoléculas, los coloides pueden producir un paso adicional de líquido extravascular al espacio intravascular, características por
lo que se han denominado expansores del plasma.
2.1 CRISTALOIDES
Soluciones isotónicas
Las continuas investigaciones realizadas acerca de
las características ideales del cristaloide de reposición en las situaciones de hipovolemia, creó épocas y corrientes de opinión, usándose líquidos isotónicos con osmolaridades comprendidas entre
270-310 mOsm/L. Los dos fluidos históricamente
más usados, han sido el Salino 0,9%, y el Ringer
Lactato. En el Ringer Lactato se sustituyó parte
del cloruro por lactato o acetato, añadiendo concentraciones fisiológicas de Calcio y Potasio.
La Escuela Norteamericana insiste en la conveniencia de realizar la Reanimación inicial del paciente
politraumatizado con cristaloides, aunque no
debemos olvidar que sus recomendaciones se
basan en que no disminuye la mortalidad con el
uso de coloides -si bien tampoco aumenta- en
comparación con los cristaloides; además de ser
más baratos y presentar menos efectos indeseables (Cochrane 2007)19. Nosotros consideramos que
hay que ser cautos en la interpretación de estas
recomendaciones y tener muy presente que en
Estados Unidos no se dispone de las soluciones
coloidales más modernas, como son los hidroxietilalmidones (HEA) de última generación, HEA
130/0.4, en los cuales se ha demostrado la disminución o supresión de la mayoría de los inconvenientes previos, asociados a HEA más antiguos como
más adelante analizaremos.
6
Solución Ringer Etil-Piruato
Múltiples sustancias oxidantes, “Reactive species of
Oxygen, ROS”, han estado históricamente implicadas como mediadores en una gran variedad de
procesos clínicos graves: grandes quemados, lesiones agudas de isquemia – reperfusión, Síndromes
de aplastamiento, shock hemorrágico etc.
Algunos ejemplos, son los radicales superóxidos
O-, Peróxido de Hidrógeno H2O2; radicales
Hidroxilo OH-; Peroxinitritos ONOO-. Todas estas
especies de oxidantes, pueden interactuar a través del enzima Superóxido Dismutasa, generando
productos altamente oxidantes.
Se preconizó, que el uso de soluciones de
Piruvato, protegería de estos agentes. Las dificultades encontradas fueron la escasa estabilidad de
dichas soluciones de Piruvato y su propia degradación, que podía generar metabolitos tóxicos. Se
formula entonces una solución de Etil-Piruvato,
en un medio rico en calcio y potasio, al que se
denominó solución Ringer Etil-Piruvato (REPS), y
se observa que protege la mucosa digestiva de la
rata de las lesiones producidas en cuadros de
isquemia–reperfusión, impidiendo que se genere
un aumento de la permeabilidad de dicha mucosa y protegiendo de la translocación bacteriana:
“Bowel Engine”.20
Soluciones hipertónicas
El uso de las soluciones hipertónicas se concibió
con el objetivo de disponer de un gran poder
osmótico en escaso volumen, produciendo un
gran secuestro de líquido del espacio intersticial
al intravascular; pareciendo además, que se corregía en algún grado el edema celular observado en
situaciones de shock, y otras situaciones de stress
quirúrgico importante21.
Se han usado soluciones hipertónicas de distinta
concentración: 1,5%; 2% en reanimación inicial
de grandes quemados, pero en los últimos 10 – 12
años, la investigación, se ha centrado sobre el
Suero Salino Hipertónico de alta concentración –
7,5%, 2.400 mOsm/L. Bien como solución única o
añadido a coloides, los cuales le confieren una
mayor permanencia al rápido efecto inicial, sobre
todo en traumatismos craneales severos.
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
2.2 COLOIDES
Llamamos Expansores plasmáticos a aquellas
soluciones o sustancias en solución que producen
un paso de líquido al compartimento vascular.
Disponemos de dos tipos de coloides:
• De naturaleza polisacárida: derivados del
almidón (hidroxietilalmidón) y dextranos
• De naturaleza proteica: gelatinas y albúmina.
Albúmina
Ha sido el prototipo histórico de las perfusiones
coloidales de origen humano, usándose en múltiples circunstancias asistenciales, que podrían considerarse sorprendentes en la actualidad. Al principio la albúmina se extraía de “pool“ de donantes, y circulaba por los mercados de las compañías
multinacionales de albúmina humana, adquirida
en países del tercer mundo con relativos controles
sanitarios. A partir de las epidemias de hepatitis C
e inmunodeficiencia humana, SIDA, se obligó a la
extracción de donante único, -mucho más controlable sanitariamente- cumpliéndose una extraordinaria normativa de bioseguridad internacional,
equivalente a la de la sangre o cualquier otro
hemocomponente. Antiguamente fue usada
incluso como soporte nutricional a los pacientes
hospitalizados, antes de que fuesen desarrolladas
las técnicas de nutrición artificial, tanto enteral
como parenteral.
Actualmente está en desuso, aunque existen costumbres muy arraigadas a favor de su utilización.
Su uso no disminuye la mortalidad, ni aporta ventajas con respecto a otros coloides y cristaloides,
incluso hay evidencias de que pudiera incrementar la mortalidad en algunos pacientes, con graves quemaduras e hipoproteinemia22.
Dextranos
Los dextranos, sintetizados en 1944 por Grönwall
e Ingelman, son producidos por bacterias,
Leuconostoc Mesenteroides, que generan cadenas de moléculas, (Polisacáridos producidos a partir de moléculas de sacarosa) que se seleccionan
por pesos moleculares, siendo los más usados los
de peso molecular medio de 40.000 Da
(Rheomacrodex®), y de 70.000 Da (Macrodex®),
suspendidos en solución salina o glucosada.
A pesar de su buen poder expansor plasmático,
han ido usándose menos en la reanimación inicial
del paciente traumatizado, sobre todo en algunos
países de medicina y economía desarrollados
debido a que comprometían los mecanismos de
coagulación sanguínea y de tipaje de sangre. Por
otra parte se han descrito en algunos estudios,
reacciones anafilácticas importantes asociadas a
su administración.
Gelatinas
Las primeras gelatinas fueron sintetizadas alrededor de 1910, y se utilizaron algunas soluciones
durante la Primera Guerra Mundial 1914-1918.
Son complejos polipeptídicos. En un 87% se eliminan por el riñón, alrededor de un 50%, en las primeras 6 horas postinfusión, siendo una pequeña
fracción metabolizada por algunos enzimas proteolíticos (Tripsina, Plasmina, Catepsina…). No se
pueden preparar soluciones más concentradas del
5,5% por la posibilidad de producir nefrosis hiperoncótica. Las dos fracciones mayormente usadas,
han sido las poligelinas y la gelatina fluida modificada.
Hidroxietilalmidones:
HEA/HES (Hidroxyethylstarch)
Son soluciones moleculares derivadas del almidón. Se conocen hace más de 25 años, y aunque
en principio eran de elevado peso molecular
(Hetastarch y Pentastarch), se han ido desarrollando moléculas con mucho menor peso molecular y
distintos índices de sustitución molar: HEA 200/0,6
(ELOHES®), HEA 200/0,5 (HEMOHES®),HEA 130/0,4
(VOLUVEN®), que las han ido haciendo más biocompatibles, menos acumulables en tejidos, con
menor interacción en los procesos proinflamatorios, y más inocuas en cuanto a sus efectos sobre
la coagulación. Progresivamente, las dosis de
seguridad han ido aumentando, siendo actualmente muy seguros en su uso, aproximándose los
más recientes (HEA 130/0,4) al “coloide ideal” por
su inocuidad, baja toxicidad y escasas acciones
sobre la coagulación o función renal.
A nivel físico-químico, los HEA son polímeros formados por polisacáridos naturales modificados.
Se obtienen a partir del almidón - en general de
7
maíz -, mediante la sustitución de los grupos
hidroxil por grupos hidroxietiléter en las moléculas de glucosa de la amilopectina. Los HEA manufacturados a partir del maíz vegetal (HEA 130/0,4:
Voluven®) tienen una estructura química muy
similar a la del glucógeno animal, que hace que
sean bien tolerados, por ser una estructura química
conocida por el organismo y su sistema inmune.
El almidón se degrada en componentes más
pequeños por fraccionamiento, hasta llegar al dintel renal, que se sitúa alrededor de 55.000 Da, por
metabolismo de los enlaces Alfa 1-4.
HEA 130/0,4 son moléculas muy
seguras en su uso, aproximándose
a lo que podría ser considerado
el “coloide ideal” por su inocuidad,
baja toxicidad y escasas acciones sobre
la coagulación o función renal.
Hay dos características físico-químicas de interés sobre
el comportamiento en el organismo de los HEA:
1. El peso molecular medio (PMM): peso molecular medio de las moléculas con efecto coloide y
osmótico.
2. El grado de hidroxietilación que se mide por el
índice de sustitución molar (ISM) o % de moléculas de hidroxietilo sustituidas, y que está relacionado con la protección del ataque de las
amilasas que degradan las moléculas de almidón y la velocidad de excreción urinaria, y por
tanto con la duración de la acción y la posibili-
Figura 1. La sustitución de los grupos hidroxietil puede
ocurrir en las posiciones C2, C6 y C3 de las unidades de glucosa.
El patrón de sustitución C2 / C6 determina el metabolismo.
0
C4
C1
C2
CH2-CH2OH
8
Las principales características de las soluciones de
almidón más conocidas, se describen en la Tabla 1.
A nivel clínico, la duración del efecto expansor de
volumen, está fundamentalmente motivado por
el índice de sustitución molar y la relación C2:C6.
El peso molecular incide en la velocidad de eliminación renal, y en el pasado, cuando los pesos
moleculares eran muy elevados, las soluciones
producían acúmulos tisulares en el tejido dérmico, generándose en muchas ocasiones un molesto
e intenso prurito y alguna estimulación de las
glándulas salivares, que no se observan con los
HEA más modernos, de P.M. 130.000 Da.
Los trastornos de coagulación observados con las
soluciones de almidón, se asociaron con las de
alto peso molecular altamente sustituidas, que
Tabla 1. Características físico-químicas de los HEA23
HEA 130
HEA 200
HEA 450
P. Molecular 70.000Da 130.000Da 200.000Da 450.000Da
C5
C3
3. Relación C2/C6. No sólo es la cantidad de hidroxilos, sino que además es importante en la posición en que se sustituyen: cuanto más hidroxietilos se sustituyen en el carbono de posición 2
con respecto a la posición 6, más lenta aún es la
fragmentación del almidón, con lo que la relación C2:C6, es de importancia en el comportamiento catabólico que van a tener a nivel fisiológico las soluciones de almidón. (Figura 1.)
HEA 70
C6
0
dad de persistencia en el organismo. A menor
índice de sustitución molar, mayor rapidez de
excreción - por fraccionamiento más rápido - y
menor posibilidad de acumulación en el organismo, aunque también menor duración de
acción. Las sustituciones molares realizadas por
la industria farmacéutica en sus productos más
usados, han variado del 0,7 al 0,3.
0
Sustitución M
0,5
0,4
0,5 / 0,62
0,7
C2:C6 prop.
4:1
9:1
6:1
4,6:1
Concentración
6%
6%
3/6/10%
6%
Duración
3-4h
4-6h
4-6h / 8-12h
8-12h
100%
100%
100-140/100%
100%
Expansión de
volumen
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
son precisamente las únicas admitidas actualmente para uso clínico en EEUU - lo que puede explicar
su reticencia al uso, y donde distintos autores
publicaron complicaciones hemorrágicas en
pacientes postquirúrgicos, fundamentalmente
neuroquirúrgicos. El actual HEA 130/0,4 (Voluven®),
prácticamente está libre de alteración sobre la coagulación siendo excelentemente tolerado, ya que
presenta un peso molecular medio de 130.000 Da
y una sustitución molar de 0,4, por lo que compensan su capacidad osmótica disminuida con una
mayor resistencia a la degradación por un mejor
índice C2:C6, que es prácticamente de 9 a 124.
La limitación de dosis del HEA 130/0,4, es de
50ml/kg para la Unión Europea. Existen estudios
que indican que no es lesivo a mayores dosis, incluso en el Ministerio de Sanidad de Suiza, no existe
limitación de dosis en su uso clínico. La perfusión
continuada en el tiempo, con dosis altas diarias de
HEA 130/0.4, no provoca ningún tipo de acumulo
plasmático ni tisular, que afecte a la farmacocinética del producto, y que limite de alguna manera su
uso25, hecho que sí ocurría con almidones de otras
generaciones26,27.
2.3 HEMOCOMPONENTES
la albúmina plasmática, suele caer por debajo
de 18g/Litro, con lo que se producen graves problemas de poder oncótico y edema tisular, y se
requiere la reposición de ésta para mejorar el
poder oncótico de la sangre.
• Factores de coagulación: después de reponer un
180% de la volemia, los factores de coagulación se
encuentran en valores de un 20% de los iniciales.
• Plaquetas: después de la reposición de un 220%
de la volemia, la cifra de plaquetas suele caer
por debajo de 50.000/mm3, pudiendo aparecer
una grave coagulopatía.
En general transfundir hemocomponentes a politraumatizados, es en muchos momentos estrictamente necesario, pero en general debemos mantener la actitud más restrictiva posible30, debido a
que la transfusión, no está exenta de efectos
secundarios que van a repercutir en la morbimortalidad de los pacientes: Huber-Wagner et al31,
hallaron que la supervivencia en pacientes con
transfusión masiva fue del 56,9% frente al 85,2%
en los que no sufrieron transfusión masiva.
Cuando recibieron más de 30 concentrados de
hematíes la supervivencia fue solo del 39,6%; por
tanto la transfusión masiva es un factor pronóstico de mortalidad en el trauma severo.
Transfusión masiva en trauma severo
Collins28,29, en dos libros ya históricos (1973 y 1982)
hizo una apreciación visionaria sobre la transfusión masiva, que desde el punto de vista conceptual es parcialmente vigente en la actualidad. Con
la salvedad de haberlo hecho sin los conocimientos profundos que hoy se tienen sobre medio
interno y su funcionamiento, él realizó basándose
en su experiencia clínica, experimentos animales,
y cálculos en modelos matemáticos. Se basó en 5
ítems:
Debemos recordar que la transfusión de sangre
alogénica almacenada, no incrementa inmediatamente la capacidad transportadora de oxígeno,
pudiendo tardar en determinadas circunstancias
entre 24 y 48 horas en ser activa. Las posibles causas de los malos resultados asociados a una transfusión, son entre otras:
• Incremento de la edad de los hematíes
• Disminución de la deformabilidad de los hematíes
• Incremento de la respuesta inflamatoria
• Incremento de la hemoglobina libre en la sangre
almacenada
• Volemia: los pacientes jóvenes, pueden tolerar
pérdidas de algo más del 30% de la volemia, sin
desarrollar shock grave.
La transfusión sanguínea se identifica como factor
independiente de riesgo de MSOF32, incrementa la
génesis de SIRS/mortalidad33 y aumenta la tasa de
infección34.
• Hematies: cuando se produce un 50% de pérdidas hemáticas, casi siempre se necesita transfusión de hematíes.
• Albúmina: después de reponer un 150% de
volemia con transfusión de hematíes y cristaloides,
En estudios aleatorizados, el uso restrictivo de
transfusiones sanguíneas en pacientes entre 7 y 9
g/dL de hemoglobina mostraron una disminución
en la morbilidad y la mortalidad con relación a
9
pacientes transfundidos con cifras entre 10 y 12
g/dL.10 Asimismo, se ha demostrado que pacientes
isovolémicos con cifras de 5 g/dL de hemoglobina
no tuvieron evidencia de afectación en la oxigenación sistémica35.
3. Guías de actuación
Selección de líquidos para la resucitación
No existe consenso sobre cuáles fluidos deben ser
empleados en pacientes traumatizados graves
aunque muchos autores recomiendan el uso
balanceado de coloides y cristaloides. Las opciones incluyen en la fase prehospitalaria el uso de
cristaloides (isotónicos e hipertónicos), coloides
y/o empleo de soluciones transportadoras de oxígeno, que no incluye sangre o sustitutos de ella, y
en la fase hospitalaria utilizar cualquiera de las
anteriores más la administración de sangre y sus
derivados.
En cualquier caso, en este rango de opciones no
debemos de olvidar en fluidoterapia de reanimación, las siguientes consideraciones:
1.Valorar la elección clásica de utilizar cristaloides
frente a la alternativa más moderna de uso de
coloides.
2.La concentración del fluido elegido. Está claro
que las soluciones hipotónicas se asocian a hiponatremia severa y complicaciones neurológicas,
por lo cual se ha propuesto el uso sistemático de
soluciones isotónicas.36 En cuanto a las soluciones hipertónicas, son más efectivas para incrementar el volumen plasmático, y aunque tienen
algunos inconvenientes respecto a las isotónicas, parece que disminuyen la mortalidad en
trauma severo (Neurotrauma) o pacientes postquirúrgicos, pero no en grandes quemados
(Cochrane 2004)21.
3.Si se opta por usar coloides, qué coloide debemos usar, no todos son iguales.14
4.El volumen a administrar del fluido elegido:
Reanimación hipotensiva, excepto en neurotrauma y contraindicaciones específicas.
10
5.El momento de inicio y duración de la fluidoterapia:37 Reanimación precoz, frente a reanimación retardada.
6.Si es necesario administrar sangre y derivados,
valorar alternativas a la transfusión alogénica,
prevenir y tratar las complicaciones de la coagulación, y usar siempre protocolos de transfusión
masiva.
Uso de cristaloides frente a uso de coloides
El debate acerca de la superioridad de cristaloides
o coloides continúa después de varias décadas. A
pesar de ello, no existen evidencias de estudios
aleatorizados, controlados, que demuestren que
los coloides reduzcan el riesgo de muerte en comparación con la reanimación con cristaloides
(Cochrane 2007).19 En cuanto a los coloides, aunque las últimas revisiones manifiestan que no hay
evidencia de que una solución coloide sea más
efectiva que otra , esto no significa que no existan
diferencias clínicas significativas entre los diferentes coloides, no solventadas con la potencia estadística y los amplios intervalos de confianza de los
estudios. (Cochrane 2008)38
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
1. Nivel Prehospitalario
Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado mejora la supervivencia39, la administración agresiva de fluidos en la fase prehospitalaria ha sido cuestionada y se prefiere su uso cuidadoso hasta que
haya sido controlada la causa de la hemorragia.40,41 Se propone el siguiente esquema:14
Traumatismo cerrado (Blunt Trauma)
Objetivo
Mínima reanimación con fluidos
Perfusión de órganos vitales sin incrementar el sangrado
Infusión rápida de 250-500ml de cristaloides isotónicos
(Ringer Lactato)
Restaurar pulsos periféricos
Mantener PAS ≤ 90mmHg
Finalidad
Trauma cerrado con daño cerebral (Blunt Trauma with Brain Injury)
Objetivos
Reanimación con fluidos moderada
Finalidad
Limitar riesgo de sangrado
Mantener CPP (Presión de perfusión cerebral)
Infusión rápida de 500ml de cristaloides isotónicos y/o coloides.
Valorar S.Salino hipertónico
Restaurar y mantener PAS ≥ 110mmHg
Trauma penetrante (Penetrating Trauma)
Objetivos
Reanimación con fluidos mínima
Finalidad
Perfusión cerebral y cardiaca sin aumentar sangrado
Transporte rápido (Scoop and run)
Infusión rápida de 250-500ml de cristaloides isotónicos
Restaurar perfusión cerebral basal
Mantener PAS ≤ 80mmHg
Fig 2. Algoritmo de manejo prehospitalario del trauma severo.
* Plantear S.Salino hipertónico
** Alternar coloides
TRAUMA SEVERO
TCE/MEDULAR
SI
NO
MANTENER
PA>110 mmHg*
TRAUMA
PENETRANTE
SI
NO
NIVEL
CONCIENCIA
HEMORRAGIA
EXANGUINANTE
BUENO
MALO
PERFUSIÓN
MÍNIMA
MANTENER
PA <80 mmHg
PERFUSIÓN
MODERADA
HASTA RECUPERAR
CONCIENCIA**
SI
MANTENER
PA <90 mmHg
HASTA CONTROL
HEMORRAGIA**
NIVEL
CONCIENCIA
NO
BUENO
MALO
PERFUSIÓN
MÍNIMA
MANTENER
PA <80 mmHg
PERFUSIÓN
MÍNIMA
MANTENER
PA <90 mmHg
PERFUSIÓN
MODERADA
HASTA RECUPERAR
CONCIENCIA**
11
2. Nivel intrahospitalario:42
1. Valoración inicial del politraumatizado
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Preparación-selección (“triage”)
Evaluación primaria (ABCDE)
Reanimación
Control de daños
Evaluación secundaria; pruebas complementarias diagnósticas
Monitorización y reevaluación continua
Cuidados definitivos
2. Monitorización hemodinámica completa
3. Fluidoterapia de reanimación y control de la hemorragia
a. Tratar hipovolemia y restablecer perfusión tisular43
i. Hipotensión permisiva en trauma penetrante con hemorragia hasta llegar a quirófano.
ii. Fluidoterapia moderada para mantener perfusión basal cerebral y coronaria en trauma cerrado
iii. Neurotrauma: evitar hipotensión, mantener PAS >110 mmHg
b. Puntos cardinales en reanimación
i. Sangrado activo y signos de mala perfusión tisular: FC >120 pm, PAS <90 mmHg y diuresis <15 ml/h.
ii. Valorar parámetros bioquímicos de mala oxigenación tisular post reposición volumétrica (Shock
compensado?) (Eastern Association for the Surgery of trauma – EAST: exceso de bases, lactato,
bicarbonato)44 (ASA: SVO2)45
c. Control de la hemorragia: Localización rápida del lugar de la hemorragia y cirugía hemostática.
d. Corrección de factores desencadenantes de coagulopatía por trauma:
i. Atención especial a la hipotermia, acidosis metabólica y efecto dilucional de la fluidoterapia
y de la transfusión masiva, sobre los factores de coagulación y plaquetas
ii. Reposición de componentes específicos: plaquetas, plasma fresco, crioprecipitados, o complejo
protrombínico, según déficit.
e. Cirugía de control de daños:
i. Tres objetivos: controlar hemorragia, contaminación y cierre de espacios abiertos
ii. Reanimación en UCI
iii. Cirugía de reparación definitiva
4. Transfusión en pacientes reanimados no sangrantes
a. Umbral transfusional
i. Magnitud del sangrado
ii. Presencia de sangrado activo
iii. Reserva cardiopulmonar
iv. Patología vascular cerebral y coronaria
v. Valor Hb (<7 g/L)
vi. Consumo de O2(SVO2 <50%)
b. Alternativas de transfusión alogénica
i. Pegamentos de Fibrina42
ii. Antifibrinolíticos46
iii. Factor VIIa Recombinante: indicación en el contexto de trauma grave con hemorragia masiva
(uso compasivo)47,48
iv. Soluciones de Hemoglobina
c. Usar siempre protocolos de transfusión masiva49,50
12
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
USIÓN
ERADA
ECUPERAR
ENCIA**
TRAUMA SEVERO
MANEJO INICIAL
TRAUMA SEVERO
SHOCK
HEMORRÁGICO
¿HIPOTENSIÓN
PERMISIVA?
SI
NO
- TRAUMA PENETRANTE TORÁCICO
- LARGO TRANSPORTE
- PERFUSIÓN CEREBRAL Y
CORONARIA ADECUADA
REANIMACIÓN
PREVENIR
HIPOTERMIA
QUIRÓFANO
PARÁMETROS CLINICOS
ANORMALES
CONTROL
DE DAÑOS
NO
SI
TRATAR
COAGULOPATÍA
PLAQUETAS,
PLASMA FRESCO,
CRIOPRECIPITADOS,
COMPLEJO PROTROMBÍNICO
LOCALIZAR
HEMORRAGIA:
CIRUGÍA
HEMOSTÁTICA
FC >120 pm,
PAS <90 mmHg,
DIURESIS <15 ml/h
SHOCK
COMPENSADO?
SI
NO
PLANTEAR FACTOR
VIIa EN TRAUMA
CERRADO
NO QUIRÚRGICO
CONTINUAR
REANIMACIÓN
TRASFUNDIR SOLO SI
LA HB <7g/L (EXCEPTO EN
ENFERMEDAD CORONARIA)
REANIMACIÓN
DÉFICIT DE BASES
LACTATO
BICARBONATO
SVO2
Fig 3. Algoritmo de manejo intrahospitalario del trauma severo
Adaptado de: Homer Tien, Bartolomeu Nascimento Jr., Jeannie Callum, Sandro Rizoli : An approach to transfusion and hemorrhage in
trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. J can chir, Vol. 50, No 3,202-09 juin 2007.
CONCLUSIONES
Actualmente a nivel prehospitalario, la mayoría de los autores optan por fluidoterapia restrictiva si no existen grandes hemorragias y no hay posibilidad de revisión quirúrgica inmediata.
Valorar la elección clásica de utilizar cristaloides frente a la alternativa más moderna de uso de
coloides. Si se opta por los coloides, los más recientes: HEA 130/0,4 (Voluven®) son especialmente seguros en su uso, aproximándose al “coloide ideal” por su inocuidad, baja toxicidad y escasas o nulas acciones sobre la coagulación o función renal.
En el manejo intrahospitalario de la hemorragia exanguinante recordar que es muy importante usar un protocolo estricto y consensuado de uso de hemocomponentes de restauración, y de
fluidoterapia (cristaloides y coloides).
13
BIBLIOGRAFÍA
1. Swan HJC. Catheterization of the hearth in man with use of a flow directed ballon . N Eng J Med; 283: 447; 1970. 2. Ganz W.; Swan HJC.; Measurement of blood flow in thermodilution. Am J Cardiol 29: 41, 1974. 3. Forrester JS., Swan HJC Acute myocardial infarction: A physiological basis therapy Crit Care Med, 2: 283: 1974. 4. Kashuk JL, Moore EE, Millikan
JS, et al. Major abdominal vascular trauma: a unified approach. J Trauma.1982;22:672-679. 5. Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin
North Am. 1997;77:761- 777. 6. Holcomb JB. Damage control resuscitation. J Trauma. 2007 Jun;62(6 Suppl):S36-7. 7. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P,
Mehta S, Cox ED, Gehrke MJ, Beilman GJ, Schreiber M, Flaherty SF, Grathwohl KW, Spinella PC, Perkins JG, Beekley AC, McMullin NR, Park MS, Gonzalez EA, Wade CE, Dubick MA,
Schwab CW, Moore FA, Champion HR, Hoyt DB, Hess JR. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007 Feb;62(2):307-10. 8.
Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, Miller CC, Kozar RA, Todd SR, Cocanour CS, Balldin BC, McKinley BA. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive
transfusion. J Trauma. 2007 Jan;62(1):112-9. 9. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J Surg. 2007
May;31(5):1055-64. 10. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005; 36 (6): 691-709. 11. Fries D, Krismer A, Klingler A, Streif W, Klima G, Wenzel V, Haas T, Innerhofer
P. Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model. Br J Anaesth. 2005 95(2):172-177. 12. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE. Immediate versus delayed fluid
resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994; 331: 1105-09. 13. Paul R. Bourguignon, MD; Steven R. Shackford, MD; Carla Shiffer, BA;
Patti Nichols, DVM; Alexis V. Nees. Delayed Fluid Resuscitation of Head Injury and Uncontrolled Hemorrhagic Shock. Arch Surg. 1998;133:390-398. 14. Soreide E, Deakin CD. Pre-hospital fluid therapy in critically injured patients. Aclinical update. Injury,Int. J. Care injured 2005;36:1001-10. 15. 7.Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma 2003; 54:S63-S67. 16. Hai SA. Permissive hypotensive resuscitation - an evolving concept in trauma. J Pak Med Assoc. 2004;54(8):434-6. 17. Rafie AD, Rath
PA, Michell MW, Kirschner RA, Deyo DJ, Prough DS, et al. Hypotensive resuscitation of multiple hemorrhages using crystalloid and colloids. Shock. 2004;22(3):262-9. 18. Carrillo R,
Cedillo HI. Nuevas opciones terapéuticas en la hemorragia postraumática. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005; 19(2):60-70. 19. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000567. DOI:10.1002/14651858.CD000567.pub3. 20. Michell P. Fink.
Ringer Ethyl Pyruvate solution: A novel resuscitation fluid for treatment of hemorrhagic shock and sepsis. J Trauma 2003; 54; S141-S143. 21. Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E.
Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD002045. DOI:
10.1002/14651858.CD002045.pub2. 22. The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G). Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001208. DOI: 10.1002/14651858.CD001208.pub2. 23.
Sánchez Pérez CA, Villa María: Expansores plasmáticos. Estrategias de reposición de volumen. P. 189. En: Alternativas prácticas a la transfusión sanguínea. Ed. Acción Médica. D.L M34046-2005. 24. Von Roten I, Madjdpour C, Frascarolo P, Burmeister MA, Fisch A, Schramm S, Bombeli T, Spahn DR. Molar substitution and C2/C6 ratio of hydroxyethyl starch: influence on blood coagulation.Br J Anaesth. 2006 Apr;96(4):455-63. 25. G. B. Lehmann, F. Asskali, M. Boll, M. A. Burmeister, G. Marx, R. Hilgers and H. Förster.HES 130/0.42 shows less
alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. British Journal of Anaesthesia 2007;98 (5): 635–44. 26. Waitzinger J., Bepperling F., Pabst G., Opitz J.
Fackelmayer A., Boldt J. Effect of a new HES specification (6% HES 130/0,4) on blood and plasma volumes after bleeding in 12 healthy male volunteers. Clin. Drug. Invest 1999 ; 17:
119-125. 27. Waitzinger J., Bepperling F., Pabst G., Opitz J., Muller M., Baron J., Pharmacokinetics and tolerability of a new Hydroxyetylstarch (HES) specification (HES 130/0,4) after
single dose infusion of 6% or 10% solution in healthy volunteers. Clin Drug Invest 1998; 16: 151-160. 28. Collins JA. Massive Transfusion and current blood-banking practices. In
Chaplin H Jr, Jaffe ER, Lenfant C. Valeri CR (eds). Preservation of red blood cells. NAS Washington 1973: 37-41. 29. Collins JA, The pathophysiology of hemorragic shock. In Collins JA,
Murawski K, and Safer AW, (eds). Massive transfusion in surgery and trauma. Progress in clinical and Biological research, vol 108. AR. Liss. New York 1982: 5-29. 30. Sanchez Pérez
CA, Perez LLorca JC. Eritropoyetina: Nuevas indicaciones. Pag 377-90.En: Cuidados críticos, Emergencias, riñón, Sangre y Hemoderivados. Curso de Formación continuada en
Anestesiología, Reanimación y terapéutica del dolor. Ed: Ramón Peiró Garcia. ISBN: 84-609-5991-0. Murcia, 2005. 31. S. Huber-Wagner, M. Qvick, T. Mussack, E. Euler, M. V. Kay, W.
Mutschler, K.-G. Kanz & Working Group on Polytrauma of the German Trauma Society (DGU). Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study
based on the Trauma Registry of the German Trauma Society. Vox Sanguinis (2007), 69–78. 32. Moore FA, Moore EE, Sauaia A, Blodd transfusion an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg. 1997; 132: 620-624. 33. Dunne JR, Malone DL, Tracy JK, Napolitano LM. Allogenic Blood Transfusion in the first 24 hour after trauma is associated with increased SIRS and death. Surg Infct 2004; 5: 395-404. 34. Malone DL, Dunne JR Tracy JK, Putnan AT, Scalea TM Napolitano LM. Blodd transfussion Independent of shock
severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma. 2003; 54:898-905. 35. Gutierrez G, Reines DH, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Care. 2004,8:
1-8. Available online at: http://ccforum.com/inpress/cc2851. 36. Duke T, Mathur A, Kukuruzovic R, McGuigan M. Hypotonic vs isotonic saline solutions for intravenous fluid management of acute infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004169. DOI: 10.1002/14651858.CD004169.pub2. 37. Kwan I, Bunn F, Roberts
I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002245. DOI: 10.1002/14651858.CD002245. 38. F Bunn, D Trivedi, S Ashraf Colloid solutions for fluid resuscitation Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD001319.pub2. This version first
published online: 23 January 2008 in Issue 1, 2008. 39. Davis KL, Joshi AV, Tortella BJ, Candrill SD. The direct economic burden of blunt and penetrating trauma in a managed care
population. J Trauma. 2007;62:622-629. 40. Demetriades D, Martin M, Salim A, et al. The effect of trauma center designation and trauma center volume on outcome in specific severe injuries. Ann Surg. 2005;242:512-517. 41. Sanchez Perez CA, Cogollos Karklins S: Politraumatismos, asistencia y transporte. Pag. 355-46. En: Cuidados críticos, Emergencias, riñón,
Sangre y Hemoderivados. Curso de Formación continuada en Anestesiología, Reanimación y terapéutica del dolor. Ed: Ramón Peiró Garcia. ISBN: 84-609-5991-0. España, 2005.
42.Homer Tien, Bartolomeu Nascimento Jr., Jeannie Callum, Sandro Rizoli: An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. J can chir, Vol. 50, No 3,202-09 juin 2007. 43. Kirkpatrick AW, Ball CG, D’Amours SK, Zygun D. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and
therapy. Can J Surg. 2008 Feb;51(1):57-69. 44. Tisherman SA, Barie P, Bokhari R, et al. Clinical practice guideline: endpoints of resuscitation. J Trauma 2004 ; 57:898-912. 45.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47. 46. Henry DA,
Carless PA, Moxey AJ, O’Connell D, Stokes BJ, McClelland B, Laupacis A, Fergusson D. Uso de antifibrinolíticos para reducir la necesidad de transfusión sanguínea alogénica perioperatoria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 47. J Trauma 2005; 59: 8-18 Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured in trauma patients: two parallel randomized placebo-controlled, double blind clinical trials. 48. J Trauma 2006; 61:1419-25 Recombinant activated coagulation factor VII
and bleeding trauma patients. 49. J. Trauma 2006; 60: 1228-1237: Trauma associated severe hemorrhage (TASH)-Score: Probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. 50. Injury Int. J. Care Injured 2007, 38:1023-1029: Massive blood transfusion and trauma resuscitation.
[ANUNCIO]
51. For references of all 38 trials, please contact Fresenius Kabi. 52. Kozek-Langenecker SA, Jungheinrich C, Sauermann W, Van der Linden P. Hydroxyethyl starch 130/0.4 reduces
blood loss in major surgery. Intensive Care Med, 2006; 32 (Suppl 1): S217 53. Cheng D, Belisle S, Giffin M, et al. Colloids for perioperative plasma volume expansion: systematic review
with meta-analysis of controlled trials. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 2007; 9 (Sppl 1): S3. 54. Jungheinrich C, Scharpf R,Wargenau M, et al. The pharmacokinetics
and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%, 500 ml) in mild-tosevere renal impairement. Anesth Analg, 2002; 95 (3): 544-551. 55. Boldt J,
Brenner T, Lehman A, et al. Influence of two different volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of a new starch preparation with gelatine. Intensive Care Med, 2003; 29: 763-769. 56. Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C, et al. Repetitive large dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/0.4
in patients with severe head injury. Anesth Analg, 2003; 96: 1453-1459. 57. Fenger-Erikssen C, Hartig Rasmussen C, Kappel Jensen T, et al. Renal effects of hypotensive anaesthesia
in combination with acute normovolaemic haemodilution with hydroxyethyl starch 130/0.4 or isotonic saline. Acta Anaesthesiol Scand, 2005; 49: 969- 974. 58. Godet G, Lehot J, Janvier
G, et al. Does volume substitution with HES 130/0.4 affect renal safety in abdominal aortic surgery? Critical Care, 2006; 10 (Suppl 1): P173. 59. Mahmood A, Gosling P, Vohra RK.
Randomised clinical trial comparing the effects on renal function of hydroxyethyl starch or gelatine during aortic aneurysm surgery. British J of Surgery, 2007; 94: 427-433. 60. Van
der Linden P. De Hert SG, Deraedt D, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus modified fluid gelatin for volume expansion in cardiac surgery patients: the effects on perioperative bleeding and transfusion needs. Anesth Analg, 2005; 101: 629- 634. 61. Kasper SM, Meinert P, Kampe S, et al. Large dose hydroxyethyl starch 130/0.4 does not increase blood loss and
transfusion requirements in coronary artery bypass surgery compared with hydroxyethyl starch 200/0.5 at recommended doses. Anesthesiology, 2003; 99: 42- 47. 62. Ellger B, Freyhoff
J, Vogt M, et al. High dose volume replacement using HES 130/0.4 during major surgery does not alter coagulation. Eur J Anaestesiol, 2002; 19 (Suppl 24): 77. 63. Hanart C, Khalife
M, De Groote F, et al. 6% HES 130/0.4 versus 4% albumin for volume replacement in paediatric cardiac surgery: non-cyanotic congenital diseases. Eur J Anaesthesiol, 2006; 23 (Suppl
27): 301 64. Khalife M, Hanart C, De Ville S, et al. 6% HES 130/0.4 versus 4% albumin for volume replacement in paediatric cardiac surgery: cyanotic congenital disease. Eur J
Anaesthesiol, 2006; 23 (Suppl 27): 300 65. Lochbuhler H, Galli C, Hagemann H. Hydroxyethyl starch HES 130/0.4 in paediatric surgery: results of an explorative, controlled, multicenter safety study. Crit Care Med, 2003; 7 (Suppl 2): 107. 66. Savvina IA. Intraoperative Voluven® use in paediatric neurosurgical patients. Intensive Care Med, 2003; 29 (Suppl 1): 604.
67. Sung KC, Suk PK, Ja YM, et al. Effects of intravascular volume therapy using hydroxyethyl starch (130/0.4) on post-operative bleeding and transfusion requirements in children
undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand, 2006; 50: 108-111. 68. Saudan S, Pellegrini M Ceroni D et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus
albumin in children undergoing spinal fusion: safety and efficiency. European J of Anaesthesiology, 2006; 23 (Suppl 37): A662.
14
TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y
Volulyte® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad
teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g
(Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico
hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez
titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución
transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por
hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para
perfusión intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/
anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la
hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser
guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe
exceder la dosis máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan
hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno
de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos (normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%).
- Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la
perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo
plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis (ver también sección 4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una
sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se
deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en
pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se
ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la
coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis
de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso
de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con
anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietilalmidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen
interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden
causar retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de
amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una
dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%)
en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto
similar que contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo
postnatal (ver sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio
potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la
excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte®
6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o
Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes
(≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a
partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar
lugar a reacciones anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el
caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de
la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un
efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso
de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de
hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden
dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales y urinarios. Frecuencia
no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de
reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En
este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica
completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de pH). Agua para
preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de
Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad
(enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven®- Botella
de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera apertura
del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de
aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x
500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución no
utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y
bolsa de PVC previamente a su uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con
la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE
LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la financiación del SNS.
15
VOL08/4
Composición única
HEA 130 / 0,4 / 9:1 al 6%
Seguridad avalada científicamente(51-68)
Coagulación, Función renal,
Función hepática, Dosis altas.
para ía
o
d
a
b
iatr
Apro en ped
so
su u