Licenciatura en Nutrición

Licenciatura en Nutrición
Trabajo Final Integrador
“Utilización de soporte nutricional inmunomodulador en
Hospitales de Buenos Aires”
Profesores: Lic. Gustavo Bareilles
Lic. Romina Díaz
Presentado por: Natalia Sastre
Índice
1.1- Introducción ............................................................................................................................... 3
1.2- Objetivos generales: ................................................................................................................. 4
1.3- Objetivos específicos: .............................................................................................................. 4
1.4- Aspectos metodológicos: ......................................................................................................... 4
2- Marco teórico.................................................................................................................................. 4
2.2- Inmunidad ................................................................................................................................ 4
2.3- Inmunidad Innata...................................................................................................................... 5
2.4- Inmunidad Adquirida ............................................................................................................... 5
2.5- Inmunodeficiencia.................................................................................................................... 6
3.1 Relación Nutrición – Inmunidad ................................................................................................. 6
3.2- Malnutrición proteico – calórica .............................................................................................. 7
4.1- Soporte nutricional...................................................................................................................... 9
5.1- Inmunonutrición ......................................................................................................................... 9
6.1- Elementos de la Inmunonutrición............................................................................................ 10
6.2- Glutamina:.............................................................................................................................. 10
6.3- Arginina: ................................................................................................................................ 11
6.4- Ácidos grasos Omega 3:......................................................................................................... 12
6.5- Nucleótidos: ........................................................................................................................... 13
7.1 Realidades de la Inmunonutrición............................................................................................. 13
8.1- Trabajo de campo ...................................................................................................................... 14
8.2- Análisis de datos .................................................................................................................... 14
8.3- Fórmula enteral estándar vs. Fórmula enteral Inmunomoduladora ....................................... 15
9.1- Resultados.................................................................................................................................. 17
9.2- Costos de las fórmulas enterales ............................................................................................ 19
10- Conclusiones............................................................................................................................... 21
11- Bibliografía................................................................................................................................. 23
12.1- Anexo ....................................................................................................................................... 25
12.2- Entrevista.............................................................................................................................. 25
12.3- Fórmulas inmunomoduladoras disponibles en Argentina:................................................... 27
12.4- AlitraQ® Laboratorio Abbott.................................................................................................. 27
12.4.1- Características y composición química :........................................................................... 27
12.5.1- Reconvan® Laboratorio Fresenius – Kabi ......................................................................... 30
12.5.2- Características y composición química :........................................................................... 30
2
1.1- Introducción
Es de conocimiento que un estado de malnutrición, ya sea por un déficit o un exceso, trae
aparejada múltiples complicaciones clínicas, como incremento en la incidencia, duración y
mortalidad ligada a las enfermedades infecciosas, entorpecimiento de los mecanismos de la
respuesta inmune y modificación de la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, si se cuenta con un buen
estado nutricional, el sistema inmune funciona de la manera adecuada. Lamentablemente la realidad
es otra, generalmente en el ámbito hospitalario, la mayoría de los pacientes que ingresan a los
nosocomios, se encuentran en una situación de malnutrición1, con lo cual este estado interfiere
negativamente sobre la patología que lo trajo a la consulta médica. Sin embargo la ciencia avanza
de manera sorprendente al igual que la industria farmacéutica, por lo que se han desarrollado
fórmulas alimentarias para suplir estas carencias nutricionales.
A principios de los `90 surge una nueva ciencia dentro de la nutrición, la inmunonutrición.
Nace con el fin de mejorar no sólo el estado nutricional del paciente sino también, modular la
respuesta inmunológica. La terapia nutricional inmunomoduladora ofrece una amplia gama de
beneficios a pacientes críticos, quirúrgicos, quemados, prematuros, inmuno deprimidos, entre otros.
Entre estos beneficios se pueden destacar:
•
•
•
•
disminución de la tasa de morbi – mortalidad
reducción de los días de estancia hospitalaria
disminución del porcentaje de infecciones adquiridas en el hospital
reducción de los gastos hospitalarios.
Por lo que la relación costo – beneficio de la terapia nutricional inmunomoduladora es buena. (O.
Abdel – Iah Fernandez, 2005; Dr Henry Uscástegui C., 2010)
Al realizar mi pasantía en el Hospital Interzonal General de Agudos (H.I.G.A) Evita, en la
localidad de Lanus, pude observar que los profesionales encargados de prescribir la alimentación
enteral son médicos clínicos o intensivistas. Por lo general, no realizan previamente una valoración
nutricional completa, no acuden a un Licenciado en Nutrición a fin de consultar a cerca de cual es la
fórmula correcta a utilizar como tampoco el requerimiento calórico destinado a cada paciente en
particular. Por lo que trabajan de manera aislada, y no en forma interdisciplinaria como sería el
modelo ideal. De esta observación y de la consulta con compañeros que se encontraban realizando
pasantias en otros nosocomios, me surgió el cuestionamiento de saber a que se debe la escasa
utilización de las fórmulas nutricionales enterales inmunomoduladoras en la práctica clínica diaria.
Puede deberse a la falta de conocimiento por parte del médico que indica la alimentación
recomendada para el paciente, también a la falta de comunicación entre el médico y el nutricionista.
El nutricionista puede hacer más hincapié en la alimentación del paciente al estar más formado en
este tipo de conceptos, mostrándole los beneficios que este puede obtener si se aplica las bases de la
inmunonutrición.
Otra posible causa de la escasa aplicación de esta terapia puede ser la falta de recursos a nivel
hospitalario. En muchos hospitales, sobre todo en el ámbito público, escasean los suplementos y
1
Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P). Crivelli A “et al” Estudio A.A.N.E.P. 99: Prevalencia de
desnutrición en hospitales de la Argentina. 1999. Disponible en www.aanep.com.
3
formulas enterales para requerimientos específicos, pudiendo solo utilizar las formulas estándares
que ofrece el mercado.
1.2- Objetivos generales:
•
Detectar las causas de la escasa utilización de soporte nutricional inmunomodulador en
hospitales públicos y privados de Buenos Aires.
1.3- Objetivos específicos:
•
•
•
•
Recolectar y analizar fuentes secundarias relacionadas con la temática a investigar.
Describir los beneficios de la terapia nutricional inmunomoduladora.
Conocer los criterios a través de los cuales, el personal encargado de realizar la licitación del
soporte nutricional, selecciona las fórmulas necesarias.
Conocer la formulas con las que disponen los distintos hospitales entrevistados.
1.4- Aspectos metodológicos:
El estudio será descriptivo, observacional, de corte transversal.
Para llevar a cabo este trabajo de investigación, se recolectarán datos tanto de fuentes secundarias
como primarias. Se seleccionarán los artículos de investigación más relevantes y confiables.
Para la recolección de fuentes primarias de datos, se llevará a cabo entrevistas destinadas al
personal encargado de realizar el pedido de soporte nutricional en nosocomios públicos y privados
de Buenos Aires.
Se aplicará una entrevista estandarizada, ya que posee un mayor grado de fiabilidad, a través de un
cuestionario con preguntas ya pautadas para lograr un menor grado de espontaneidad en los
encuestados, garantizando integridad, comparabilidad de respuestas y cuantificabilidad de
resultados. La mayoría de las preguntas serán abiertas, a fin de que los entrevistados puedan
explayarse sobre el tema a investigar, logrando así mayor profundidad en las respuestas para
enriquecer aún más la investigación. Se realizará de manera oral, y será única, es decir va a poseer
un corte transversal temporal.
A esta entrevista se le añadirá un registro con el fin de conocer las formulas enterales con las que
actualmente trabajan los hospitales entrevistados.
2- Marco teórico:
2.2- Inmunidad
“El término “inmunidad” proviene del vocablo latino inmun (in privativo; munus carga; o sea
privado de carga, privilegiado). Se la considera como sinónimo de resistencia y sirve para expresar
la resultante de dos sistemas opuestos, el agente invasor y las reacciones del huésped invadido,
resultante que puede tener todos los valores. Es decir, es la respuesta de un huésped a un agente
agresor real o potencial y las consecuencias de ellas derivadas”2.
Los mecanismos de resistencia con los que dispone el huésped son fundamentalmente dos líneas de
defensa principales: inespecífica y especifica.
2,
Margni, R. Inmunología e inmunoquímica. 5 a Ed. Editorial Médica Panamericana; 1997 1:22.
4
2.3- Inmunidad Innata
La inmunidad innata o inespecífica provee al organismo de la primera línea de defensa contra los
microbios.
En primer lugar la piel, actúa como una efectiva barrera que impide el paso de las bacterias, no sólo
como mero hecho físico, mecánico, sino también por la presencia de ácidos grasos que dificultan e
impiden la proliferación bacteriana y actúan como verdaderos elementos inespecíficos de defensa.
La boca, el estómago y el intestino también lo son. Las bacterias que llegan a la boca son retenidas
en parte por fijación a la secreción que recubre el epitelio bucal. Aquellas que pueden llegar al
estómago sufren la acción bactericida del jugo ácido de este órgano, el cual las destruye en su
mayoría.
La nariz, la nasofaringe y las vías respiratorias, por su estructura anatómica y su capa de células
vibrátiles, actúan como elementos defensivos barriendo la capa mucosa que las recubre.
El parpadeo y las lagrimas barren la superficie ocular y eliminan por los lagrimales en las vías
respiratorias altas las bacterias que pudieran hallarse en ella, no hay que olvidar que la secreción
lagrimal es muy rica en una sustancia bacteriolítica natural denominada lisozima.
Las vías genitales están totalmente recubiertas por una capa dérmica. En el hombre, la mayor parte
de los microorganismos son barridos por la orina. La vagina, posee una flora rica en lactobacilos, lo
que origina un medio con pH bajo que impide la proliferación de otros microorganismos. (Margni,
1997; Guyton, Hall 2001).
También participan la liberación de citoquinas, células fagocíticas y el sistema del complemento
además de otros mecanismos puestos en marcha, como son la fiebre, alteraciones endocrinas, y
bloqueo del hierro sérico y tisular, entre otros.
2.4- Inmunidad Adquirida
La inmunidad adquirida o específica, “se trata de una lucha específica entre el agente invasor y los
anticuerpos y células sensibilizadas por él originadas. Puede ser de tres tipos: activa, pasiva y
adoptiva”3.
Las células predominantes de este sistema inmune son los linfocitos. “Los linfocitos representan el
25 – 35 % de los leucocitos circulantes”4. “Se localizan sobre todo en los ganglios linfáticos, pero
también en los tejidos linfáticos especiales, como el bazo, la submucosa del tubo digestivo y la
médula ósea. El tejido linfático se distribuye de manera muy ventajosa por el cuerpo para
interceptar los microorganismos invasores o las toxinas antes que se diseminen ampliamente”5.
Existen dos grandes poblaciones de linfocitos: los linfocitos B (LB) y los linfocitos T (LT). Los
linfocitos predestinados a formar LT activados migran primero al timo, donde se produce la
maduración de los mismos. Los LB son preprocesados en el hígado, durante el período intermedio
de la vida fetal, y en la médula ósea, al final de esta y luego del nacimiento.
3
Margni, R. Inmunología e inmunoquímica. 5ª Ed. Editorial Médica Panamericana; 1997. 1, 23.
Branco Mautner. Medicina. Editorial Fundación Favaloro, 1998; 5:275.
5
Guyton A. Hall J. Tratado de fisiología médica. 10 ª Ed. España. Editorial McGraw – Hill Interamericana, 2001;34:
490.
4
5
El marcador que identifica la población de LB es la inmunoglobulina de membrana. La función de
los LB es la producción de anticuerpos luego de su diferenciación a células plasmáticas. También
pueden actuar como células presentadoras de antígenos. Los LB son responsables de la llamada
Inmunidad Humoral. La población de LT se identifica por la presencia del receptor TCR y el
complejo asociado CD3. Los LT se dividen a su vez en: 1- LT Helpers o colaboradores, delegados
de secretar interleuquinas encargadas de iniciar y mantener la respuesta inmune, en su mayoría con
el marcador CD4; 2- LT Citotóxicos, capaces de matar principalmente células infectadas por virus y
células tumorales, en su mayoría llevando el marcador CD8, y 3- LT Supresores, intervinientes en
mecanismo de supresión de la respuesta inmune, generalmente portando en su membrana CD8. Los
LT conforman la Inmunidad Celular. (Branco Mautner, 1998; Guyton, Hall 2001).
Sin embargo, no se debe olvidar que estos dos tipos de inmunidad, la innata y la específica, no
actúan de manera separada e independiente, sino que interactúan entre si con el objetivo común de
erradicar al agente extraño y evitar que se instale la infección en el organismo.
2.5- Inmunodeficiencia
Los trastornos del sistema inmunitario ocurren cuando dicho sistema no afronta las sustancias
extrañas como debería. Los trastornos por inmunodeficiencia pueden afectar a cualquier parte del
sistema inmunitario. Muy comúnmente, esta afección se presenta en los L T o B (o ambos) cuando
no cumplen su función de manera adecuada o no producen anticuerpos suficientes.
Se define que las personas están inmunodeprimidas cuando experimentan un trastorno por
inmunodeficiencia debido a medicamentos que afectan el sistema inmunitario, como los
corticosteroides. La misma puede ser inducida a través de medicamentos con el fin de evitar un
rechazo del tejido del donante cuando se realiza un trasplante. La inmunodepresión también es un
efecto secundario común de la quimioterapia administrada para tratar el cáncer.
(www.cancer.gov/diccionario/?CdrID=45727). Los pacientes a quienes se les ha practicado una
esplenectomía o extirpación del bazo tienen una inmunodeficiencia adquirida y están en mayor
riesgo de infección por ciertas bacterias que el bazo normalmente ayudaría a combatir.
La inmunodeficiencia adquirida puede ser una complicación de enfermedades tales como la
infección por VIH y la desnutrición, particularmente cuando se presenta falta de proteína.
“La desnutrición calórico – proteica está considerada como una de las causas más frecuentes de
inmunodepresión siendo la infección la principal causa de mortalidad y morbilidad en pacientes
severamente desnutridos”6.
3.1 Relación Nutrición – Inmunidad
“En la actualidad está ampliamente aceptado el hecho de que la nutrición es un importante
determinante del desarrollo de la respuesta inmune”7. La competencia del sistema inmunitario,
requiere de una interacción equilibrada entre células efectoras y moléculas inmunomoduladoras,
6
Álvarez Hernández J, Canosa Penaba J, Celaya Pérez S, Cervera Peris M, Fernández Jiménez G, Gabriel Sánchez R,
“et al.” Libro blanco de la desnutrición clínica en España. España A. García de Lorenzo, P. P. García Luna, P. Marsé,
M. Planas, 2004; 1:10.
7
Ranjit Kumar Chandra. Nutrition and the immune system: an introduction. The American Journal of Clinical
Nutrition. 1997; 66:460S – 3S. Disponible desde: www.ajcn.org (Consultado el día 5 de julio de 2010).
6
cuya síntesis, función y balance necesita de un aporte igualmente equilibrado de macro y
micronutrientes. Por esta razón, las deficiencias marginales, los excesos crónicos ó el desequilibrio
entre nutrientes pueden alterar la inmunocompetencia e incrementar la susceptibilidad a padecer
infecciones. La infección y la desnutrición se encuentran íntimamente relacionadas y cada una, por
separado, puede inducir o potenciar a la otra. (Slobodianik, 2003; Chandra 1997).
3.2- Malnutrición proteico – calórica
La malnutrición proteico – calórica (MPC) puede afectar los mecanismos de defensa tanto
específicos como inespecíficos. En paciente malnutridos se observa atrofia linfoide, el peso y
tamaño del timo se encuentran muy reducidos. Hay pérdida en la diferenciación corticomedular con
disminución del número de linfocitos. Los corpúsculos de Hassal se alargan y degeneran, y en
algunas oportunidades se calcifican. También hay pérdida de células linfoides y los nódulos
linfáticos se encuentran con una importante disminución del número de linfocitos.
La respuesta cutánea de hipersensibilidad retardada se encuentra deprimida y hay depleción de
linfocitos T maduros por disminución del factor tímico sérico. La enzima Deoxinucleotidil
transferrasa leucocitaria se encuentra aumentada. Las células Helper (CD4+) se encuentran
disminuidas en forma muy marcada, mientras que las células citotóxicas (CD8+) presentan una
disminución moderada, ofreciendo un cociente CD4+/CD8+ más bajo que en un sujeto bien
alimentado, por lo cual este cociente es un buen indicador del estado nutricional. Hay reducción del
número de células productoras de anticuerpos (Linfocitos B), así como en la tasa de
inmunoglobulinas. (Chandra, 1997)
En la MPC, las respuestas de los anticuerpos séricos permanecen intactas, en especial cuando la
respuesta inmune no necesita de colaboración de los linfocitos T.
El estado nutricional juega un papel muy importante en el desarrollo de las heridas y cicatrización
de las mismas. “La cicatrización de una herida es un complejo proceso fisiológico compuesto por
cuatro fases dinámicas (vascular, inflamación, proliferación y maduración) y una alteración a
cualquier nivel va a dar lugar a un retraso o ausencia en la cicatrización de las mismas”8. “La
infección de la herida es una causa y consecuencia del retraso en la cicatrización de la misma”9. Por
lo tanto si existe una herida, es muy probable que esta se infecte, sobre todo si el paciente cuenta
con un estado nutricional pobre.
Consiguientemente, si se cuenta con un adecuado estado nutricional, el sistema inmune se
encontrará fuerte y con sus capacidades al máximo para afrontar cualquier agente extraño o
infección que pudiese acechar el organismo.
Pero a diario los profesionales de la salud se enfrentan con la triste realidad de que un gran
porcentaje de los pacientes que ingresan a los Hospitales de toda la Nación Argentina, se encuentran
con cierto grado de desnutrición.
Según la Declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales
dictada el día 20 de mayo de 2008, recalca de manera continua “…que cualquier paciente ingresado
en el hospital tenga acceso a un derecho fundamental de la Persona Humana como lo es la Nutrición
8, 9
Álvarez Hernández J, Canosa Penaba J, Celaya Pérez S, Cervera Peris M, Fernández Jiménez G, Gabriel Sánchez R,
“et al.” Libro blanco de la desnutrición clínica en España. España. SENPE, 2004; 1:14.
7
oportuna, completa, suficiente y de calidad durante su internamiento y sobre todo a la prevención de
la desnutrición hospitalaria a través de procesos hospitalarios bien estructurados”10.
La desnutrición hospitalaria, la producida dentro de las instituciones nosocomiales, también
conocida con el nombre de desnutrición iatrogénica, es una patología de frecuente acontecimiento
y muy raramente diagnosticada. (Monti, 2008 ; Álvarez Hernandez, 2004).
Según Butterworth, la desnutrición iatrogénica, “… es la desnutrición inducida por médicos,
responsables de que sus pacientes permanezcan hipoalimentados o en inanición por períodos
prolongados”11.
Numerosos pacientes ingresan al hospital ya desnutridos, mientras que en otros la desnutrición se
desarrolla durante el período de internación. En ambos caso, el estado nutricional del paciente
puede verse afectado por tratamientos médicos o por curso mismo de la enfermedad.
Un paciente hospitalizado desnutrido, presenta un riesgo aumentado para: morbilidad infecciosa,
prolongación de la estancia hospitalaria así como el aumento del índice de reingresos, marcado
aumento de la mortalidad, aumento de los costos institucionales y disminución de la calidad de
vida. (Monti, 2008 ; Álvarez Hernandez, 2004).
En Argentina, la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P), realizó en el
año 1999 un estudio12 en 1000 pacientes internados en 38 hospitales de 17 ciudades, con el fin de
determinar la prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados. Este estudio arrojó los
siguientes resultados:
• 47 % de pacientes desnutridos (36.1% de los pacientes con desnutrición moderada y 11.2%
con desnutrición severa).
También concluyó que: la mortalidad hospitalaria del total de los 448 pacientes evaluados, en la
segunda etapa del estudio, fue:
• 7,81 % (35/448).
• en los bien nutridos la mortalidad fue del 2,26% (5/221).
• en los moderadamente desnutridos del 9,94% (17/171).
• en los severamente desnutridos del 23,21% (13/56).
En la investigación también se observó que la mayor incidencia de complicaciones infecciosas
como: sepsis sistémica, neumonía, infección urinaria e infección relacionada con el catéter, y
complicaciones no infecciosas tales como: escara de decúbito, dehiscencia de la herida quirúrgica,
atelectasia y hemorragia digestiva; durante el período de internación, fue superior en pacientes con
mayor grado de desnutrición.
10
De la Cruz Castillo Pineda J.C, Figueredo Grijalva R., Dugloszewski C, Ruy Díaz Reynoso J. A. S, Spolidoro
Noroña J. V, Matos A, Carrasco F, Chirife G, Vergara A, Moya Rodríguez J, Loyola G, Álvarez A, Barozzi C, Vargas
M y García de Lorenzo A. Declaración internacional de Cancún sobre el derecho a la nutrición en los hospitales. 2008,
mayo 20. Cancún, Quintana Roo, México. Disponible en: www.felanpeweb.org
11
Monti G. Desnutrición hospitalaria: una patología subdiagnósticada. Revista de la Asociación Médica Argentina.
2008; 121 (4): 25 – 28.
12
Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P). Crivelli, A. Perman, M. Wyszynski, D. Alomar F, Bellone.
M, De Loredo, L, Fain. H, Homman, S, Kecskes. C, López. M, Martino. F, Saavedra. S, Santamarina. M y Lic. Nutr. Lombardelli. S.
Estudio A.A.N.E.P. 99: Prevalencia de desnutrición en hospitales de la Argentina. 1999. Disponible en www.aanep.com.
8
La mayor ocurrencia de complicaciones habitualmente se acompaña de un aumento de los tiempos
de internación hospitalaria y de los tiempos de curación y/o completa rehabilitación en el domicilio.
Todo lo anterior es la causa de un aumento de los costos, no solo de la hospitalización, sino también
de la etapa post-hospitalaria.
Por lo que es necesario identificar a los pacientes desnutridos o en riesgo nutricional para que
puedan recibir lo antes posible una terapia nutricional acorde, recordando que si no es posible la
alimentación vía oral o es insuficiente, lo ideal es optar por la alimentación artificial.
4.1- Soporte nutricional
El soporte nutricional es una vía alternativa de alimentación por medio de la cual se administran
macro y micro nutrientes a través de una vía enteral o parenteral.
En la nutrición parenteral (NP), los nutrientes son infundidos directamente al torrente sanguíneo ya
sea, en una vena de pequeño calibre (NP Periférica) o una vena de gran calibre (NP Central). Esta
vía de alimentación se utiliza cuando el paciente presenta un tracto gastrointestinal inutilizable. En
cambio si el aparato digestivo del paciente se encuentra funcionando, lo ideal es alimentar por
medio de nutrición enteral (NE).
La NE es un tipo especial de alimentación en la cual los nutrientes llegan a un determinado sector
del aparato digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) a través de una sonda. La sonda transporta la
fórmula nutricional hacia la porción del tracto gastrointestinal seleccionada. Actualmente existe una
amplia variedad de fórmulas enterales de nutrición. Estas se clasifican en: artesanales, son las
realizadas de manera “casera” con alimentos; y las industriales, que son las que proveen las
empresas farmacéuticas, las cuales las podemos encontrar en dos versiones: polvo o líquido.
Las fórmulas industriales pueden ser: estándares o específicas. A su vez, las específicas se clasifican
en fórmulas especiales para: diabetes, cáncer, insuficiencia renal e inmunomoduladoras. (Arenas,
2007; Montemerlo, 1999).
En este trabajo se hará referencia a la terapia nutricional inmunomoduladora.
5.1- Inmunonutrición
“La inmunonutrición nació a principios de los 90, con la idea de se una vía con la cual además de
administrar al paciente los requerimientos nutricionales, pueda mejorar su estado inmunológico con
el aporte de sustratos nutricionales con capacidad inmunomoduladora, con el fin de minimizar la
respuesta a la agresión quirúrgica”13.
El objetivo de la inmunonutrición es el de mejorar la respuesta inmune y no solo el estado
nutricional del paciente.
Las dietas organoespecíficas que se utilizan con el fin de inmunomodulación, se conforman con
sustratos nutricionales bien definidos y estudiados, conocidos con el nombre de inmunonutrientes,
entre ello se destacan la L - glutamina, la L - arginina, los ácidos grasos omega 3, como el ácido
13
Abdel – lah Fernández O, Abdel – lah Mohamed A, Sanchez Fernández J y Gómez Alonso A. Nutrición enteral con
dieta inmunomoduladora perioperatoria. Nutrición hospitalaria 2005, 20 (6); 404 [citado el 4 de agosto de 2010] [6
pantallas]. Disponible desde: www.nutricionhospitalaria.com
9
eicosapentosanoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA) y algunos nucleótidos. (Arenas,
2007; Duarte Mote, 2005)
6.1- Elementos de la Inmunonutrición
6.2- Glutamina:
Es el aminoácido no esencial más abundante en el organismo, representando el 60% del pool de
aminoácidos libres del músculo esquelético y un 20% del pool de aminoácidos libres en el plasma.
Representa un 10 % de las proteínas de una dieta normal. (Arenas, 2007; Pérez de la Cruz, 2006)
“Es un aminoácido multifacético, usado por el hígado para la síntesis de urea, en el riñón es un
sustrato esencial en la amoniogénesis y participa en la gluconeogénesis, tanto a nivel hepático como
renal”14. Funciona como portador de nitrógeno entre los tejidos. Es un importante sustrato
metabólico para las células rápidamente proliferantes, como son el enterocito, linfocitos,
macrófagos y células inflamatorias, incrementando sus funciones. Es precursor de la síntesis de
nucleótidos y de un importante antioxidante, el glutation. Posee efectos anabólicos y protectores en
individuos, tanto a nivel inmunológico, como intestinal y del metabolismo proteico. Protege y
restaura el tubo digestivo, previene la atrofia de la mucosa y translocación bacteriana. Incrementa la
actividad fagocítica de neutrófilos. Es un precursor para la biosíntesis de pirimidinas y purinas y
también se utiliza para regular la síntesis de proteínas e inhibir su degradación. (Laboratorio
Fresenius – Kabi 2009; Arenas, 2007).
Durante la evolución de una enfermedad crítica, se ha demostrado una depleción importante de los
niveles séricos de glutamina, un nivel menor de 0.42 mmol/L es un factor de mal pronóstico.
(Duarte Mote, 2005)
En los estados catabólicos, el metabolismo de la glutamina esta profundamente alterado. Los
requerimientos del organismo durante el estrés son superiores a la síntesis endógena, haciendo que
este se convierta en un aminoácido condicionalmente indispensable.
La dosis óptima de glutamina al día de hoy no es conocida. Una dosis eficiente de glutamina como
suplemento debe ser como mínimo 0.2 g/Kg./día y administrada durante al menos 5 días y una
proporción segura de la misma es de 0.5 g/Kg./día. No se ha encontrado evidencia de que la
administración de este aminoácido sea peligrosa. (Urcástegui H. 2010; Duarte Mote, 2005)
Un suplemento diario de alrededor de 10 a 15 gr. de glutamina se considera adecuado para prevenir
la depleción de este aminoácido en el organismo y hasta 40 gr. / día se cree una dosis segura.
(Laboratorio Fresenius – kabi, 2009; Duarte Mote, 2005)
“… la administración de glutamina, enteral en particular, ha demostrado en forma consistente su
papel benéfico en la población de pacientes quemados, en quienes las concentraciones de glutamina
tanto musculares como plasmáticas son severamente depletadas. En esta población se ha
demostrado que con la glutamina se previene la bacteriemia y disminuye el índice de mortalidad”15.
14
Duarte Mote J, Díaz Meza S, Vargas Gómez R, Rubio Gutiérrez J,§ Fernández Policarpio L, Lee Eng Castro V.
Inmunonutrición: Logros y promesas. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
[Revista em línea]. 2005; 19 (5-6) [12 pantallas]. Disponible en: www.medigraphic.com
15
Henry Uscátegui C. Inmunonutrición: Enfoque en el paciente quirúrgico. Revista Chilena de Cirugía. 2010, 62 (1):
87 – 92.
10
En los pacientes críticamente enfermos, hospitalizados en unidades de cuidado intensivo, y que no
pueden recibir nutrición por vía enteral, la glutamina se debe administrar por medio de nutrición
parenteral demostrando una reducción significativa en la morbilidad. (Arenas, 2007; Duarte Mote
2005).
También se ha llegado a la conclusión de que la glutamina disminuye la mortalidad en pacientes
críticos, pero no así en los quirúrgicos. Los procesos infecciosos disminuyen en los pacientes
críticos suplementados. Los días de estancia fueron menores en los pacientes quirúrgicos y sin
efecto en este sentido en los pacientes críticos. (Duarte Mote, 2005; Uscátegui, 2010; Pérez de la
Cruz, 2006)
6.3- Arginina:
Es un aminoácido semiesencial, el cual en situaciones normales es sintetizado endogenamente en el
riñón a partir de la L – citrulina; cuya fuente principal en el organismo es la conversión de la
glutamina en el intestino; mas un donante de nitrógeno, que por lo general es el ácido aspártico.
Participa en el ciclo de la urea. Es sustrato para la síntesis de urea y ornitina y también es sustrato
de 4 enzimas encargadas de su metabolismo. Tiene un importante efecto secretagogo endocrino,
libera hormonas como la insulina, prolactina, somatostatina, hormona del crecimiento, glucagon,
catecolaminas, aldosterona y vasopresina. (Román, 2009; Arenas, 2007).
Es importante en la cicatrización de las heridas, mediante la incorporación de hidroxiprolina en el
tejido de cicatrización. (Duarte Mote, 2005).
Estimula la respuesta del timo y mejora la función de las células T. Participa en la síntesis de
poliaminas que modulan la división, diferenciación y crecimientos celulares.
Es el único sustrato para la síntesis de óxido nítrico (ON). El ON tiene una función fundamental en
los procesos de inflamación, favorece un estado de oxido reducción tisular adecuado, limita la
aparición de ateroesclerosis, favorece la respuesta citotóxica de las células inmunológicas y
mantiene el flujo sanguíneo (microcirculación).
Cuando se presenta un proceso de hipermetabólico o séptico, la arginina pasa a convertirse en un
aminoácido esencial. (Duarte Mote, 2005; J.M. Culebras – Fernández, 2001).
Se han demostrado efectos favorables en pacientes que recibieron concentraciones superiores a 12
g/l de arginina. En pacientes que fueron operados de cáncer y que durante el postoperatorio fueron
suplementados con 25 g/día de arginina, se observó un aumento de la respuesta de los linfocitos T a
fitohemaglutinina y concavalina A e incrementaron el número de CD4. (Duarte Mote, 2005).
Esta clínicamente comprobado que la arginina contenida en las fórmulas enterales es fácilmente
absorbida. (Laboratorio Fresenius – Kabi, 2009).
En la dieta normal, la arginina representa el 5,4% de las proteínas ingeridas. “En los trabajos con
nutrición artificial la dosis empleada va desde 10 g a 30 g al día. No obstante debemos tener en
cuenta que con dosis elevadas podemos aumentar la tasa de episodios de diarrea y no debemos
11
olvidar la posibilidad de episodios de mielosis pontina al aumentar la natriuresis inducida por el
oxido nítrico”16.
“Se ha demostrado que dosis de arginina entre 17 y 24 g al día mejoran el depósito de colágeno en
las heridas”17.
Existen argumentos contra la suplementación de este aminoácido, ya que la estimulación de la
producción de oxido nítrico puede provocar toxicidad e inestabilidad hemodinámica con
hipotensión difícil de tratar, por este motivo, algunos autores desaconsejan su administración. Sin
embargo, su complementación en pacientes sépticos no tiene efectos hemodinámicos cuando se
administran de manera continua, llegándose a utilizar dosis de 30 g de L- arginina por día sin
encontrar efectos adversos, y por tal motivo, la mayoría de las fórmulas inmunoestimuladoras
contienen un límite de 0 a 15 g/L.
6.4- Ácidos grasos Omega 3:
Son un tipo de ácido graso poliinsaturado de carácter esencial.
Entre sus principales beneficios, además de su función energética, se ha encontrado que tiene
implicancias en la inmunidad. Es un constituyente de la membrana celular, regula su fluidez y la
actividad y especificidad de los receptores favoreciendo la actividad fagocítica. Modula la síntesis
de eicosanoides, desde prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante
plaquetario. Posee efecto antiinflamatorio ya que suprime la síntesis de interleukina – 2 (IL – 2).
Disminuye la blastogénesis, suprime la respuesta de sensibilidad cutánea retardada. Regula la
producción de radicales libres. (Puertollano, 2010; Duarte Mote, 2005; Fernández, 2003)
No estimula directamente al sistema inmune, sino que disminuye la respuesta de citoquinas y la
respuesta inflamatoria generalizada.
Los ácidos grasos w6, son el sustrato básico para la formación de ácido linoleico, este a su vez
produce ácido araquidónico (A.A), favoreciendo la producción de metabolitos proinflamatorio que
afectan la función inmune. La adición de ácidos grasos w3 limita el efecto proinflamatorio al inhibir
las desaturasas 5 y 6. El ácido eicosapentosanoico (EPA) y el ácido docosahexanoico (DHA)
ayudan al sistema inmune a competir con el ácido araquidónico por el metabolismo de la vía de la
ciclooxigenasa en la membrana celular. Los ácidos grasos w3 se asocian con la producción de
prostanoides de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5 con un potencial proinflamatorio menor, estas
también previenen la agregación plaquetaria y son vasoconstrictores. (Duarte Mote, 2005).
En cuanto al soporte nutricional, se puede encontrar a este ácido graso incorporado a través de la
adición de aceite de pescado en las fórmulas enterales.
“El promedio de ácidos grasos w3: w6 en una fórmula enteral, parenteral o ambas, puede ser
importante para optimizar las funciones inmunitarias. Al modificar el contenido de w6 a w3, se
promueve la proliferación de células T, la adherencia entre células, la fluidez de la membrana y la
producción de citoquinas, debido a que los ácidos grasos EPA y DHA producen prostaglandinas
16, 17
de Luis Román D.A, Aller de la Fuente R y Izaola Jáuregui O. Arginina, indicaciones y aplicaciones clínicas.
Nutrición Clínica en Medicina. 2009; 3 (2): 1 – 12. Disponible en: www.nutricionclinicaenmedicina.com
12
que son menos inflamatorias y no suprimen la función inmunitaria, además de evitar que las células
T tengan una hiperreacción en el proceso inflamatorio”18.
El equilibrio entre el AA y el EPA en las membranas biológicas se regula en base al suministro
dietario. “La relación w6/w3 en los fosfolípidos modula el equilibrio entre los eicosanoides de
ambas series. Se observó que la relación w6/w3 de 1/2 obtuvo el mejor efecto sobre la inmunidad,
aunque aún falten más estudios clínicos para definir la relación óptima, las sugerencias de
organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), promueven el
consumo de w6/w3 en una relación que oscile entre 5 a 1 y 10 a 1 respectivamente”19.
Actualmente se recomienda como optimo el cociente 2:1 de ácidos grasos de w6: w3. (Laboratorio
Fresenius – Kabi, 2009)
6.5- Nucleótidos:
Son los monómeros componentes de los ácidos nucleicos (ADN y ARN). Son necesarios para
mantener una función inmunológica normal. La hipersensibilidad cutánea retardada, la proliferación
linfocítica estimulada por mitógenos, el rechazo de injertos, y la enfermedad del huésped frente a un
injerto, se suprimen con una dieta sin nucleótidos. Añadir ARN a la dieta, previene la
inmunosupresión. (Arenas, 2007; Uscátegui, 2010).
Su aporte en la dieta restaura la anergía cutánea, revierte la inmunosupresión secundaria a la
transfusión, disminuye también la formación de abscesos por gramnegativos en peritonitis y mejora
la actividad de los macrófagos mediada por linfocitos T.
“…se piensa que durante situaciones de estrés, como en el trauma o sepsis, el déficit de nucleótidos
puede ser responsable de las alteraciones inmunológicas de los pacientes. Esto es debido a que
algunas células de replicación rápida, como linfocitos T y enterocitos, fallan en su capacidad para
sintetizar nucleótidos y dependen de los aportes procedentes de la dieta para ser capaces de
mantener la síntesis proteica y su rápida proliferación”20.
“Los nucleótidos administrados vía intravenosa o en las dietas son capaces de producir cambios en
la respuesta inmune. Su adición en la dieta tiene efectos en los mecanismos que conducen a las
células Th0 a diferenciarse a Th1 (inmunidad mediada por células) o Th2 (inmunidad humoral)”21.
Suplementar la dieta con un 25% de ARN o con bases pirimidínicas, como el uracilo, puede resultar
beneficioso para mantener una función inmunitaria normal. (Pérez de la Cruz, 2006)
7.1 Realidades de la Inmunonutrición
Como ya se ha definido, “la alimentación enteral inmunomoduladora implica una fórmula
enriquecida con varios sustratos “funcionales”. Los efectos observados no pueden por lo tanto, ser
18
Arenas Márquez H, Anaya Prado R. Nutrición enteral y parenteral. México, McGraw – Hill Interamericana. 2007,
16;180.
19
Fernandez I, Ácidos grasos esenciales e inmunidad. Resumenes presentados en las primeras jornadas internacionales
de nutrición, inmunidad e infección; Buenos Aires, Argentina 2003.
20
Pérez de la Cruz A.J, Abilés J y Pérez Abud R. Perspectivas en el diseño y desarrollo de productos para nutrición
enteral. Nutrición Hospitalaria [Revista en línea] 2006, 21; 104. [11 pantallas]. Disponible desde:
www.nutricionhospitalaria.com
21
Arenas Márquez H, Anaya Prado R. Nutrición enteral y parenteral. México, McGraw – Hill Interamericana. 2007,
16;180
13
atribuidos a un solo sustrato”22. En líneas generales, los beneficios que ofrecen estos componentes
en conjunto son: reducción de la mortalidad y complicaciones post operatorias, de infecciones de
heridas quirúrgicas, sobre todo en pacientes desnutridos, disminución de los días de ventilador y
estancia hospitalaria, restauración de la capacidad de la respuesta inmune adaptativa e innata
facilitando la curación y recuperación después del trauma, mejora la cicatrización y por
consiguiente produce una reducción de los costo de hospitalización.
Todos estas ventajas son mejor apreciadas cuando el soporte nutricional es incorporado de manera
precoz, sobre todo en el período pre - operatorio y en el post - operatorio inmediato.
“Los inmunonutrientes tienen también una dosis ideal efectiva (821 ml/día promedio)”23. Sin
embargo, requieren cuando menos una semana de administración antes de que ocurran cambios
significativos en el estado fisiológico o patológico de un paciente.
Los pacientes candidatos a tener mayores beneficios con las dietas inmunomoduladoras son sobre
todo: politraumatizados, quemados; estas dos poblaciones son las más idóneas ya que antes del
evento la mayoría gozaba de un buen estado nutricional; pacientes críticos con clasificación
APACHE II con 10 – 15 puntos; en ellos se observó una reducción en la mortalidad; pacientes
inmunodeprimidos, aquellos con cáncer del tubo digestivo y los pacientes quirúrgicos.
Actualmente en Argentina, se cuenta con dos fórmulas nutricionales enterales inmunomoduladoras:
Reconvan del Laboratorio Fresenius – Kabi, que es un preparado listo para usar, y AlitraQ del
Labortorio Abbott, que es una fórmula en polvo la cual puede pasarse a través de la sonda de
alimentación, luego de su reconstitución (ver sección Anexo).
8.1- Trabajo de campo
8.2- Análisis de datos
A modo de conocer con que fórmulas nutricionales enterales se trabaja en los Hospitales públicos y
privados de Buenos Aires, se realizó una entrevista personal estandarizada al personal encargado de
realizar el pedido del soporte nutricional enteral.
Dicha entrevista consta de 10 breves preguntas y una tabla en la que se encuentran los distintos
tipos de fórmulas enterales disponibles en Argentina, para seleccionar con cuales se cuenta en el
servicio. Cabe destacar que el personal encargado de realizar el pedido del soporte en todos los
hospitales consultados fueron Licenciadas en Nutrición.
Se entrevistaron 10 nosocomios, de los cuales 2 corresponden a clínicas privadas. 9 de los 10
establecimientos entrevistados se localizan en la zona sur de la provincia de Buenos Aires:
• Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” (Lanus Oeste)
• Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Narciso López” (Lanus Este)
22
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. 2006 disponible en:
http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu
23
Arenas Márquez H, Anaya Prado R. Nutrición enteral y parenteral. México, McGraw – Hill Interamericana. 2007,
16;177.
14
•
•
•
•
•
•
•
Hospital Local General de Agudos “Dr. Arturo Melo” (Lanus Este)
Clínica “Cruz Blanca” (Lanus Oeste)
Clínica “Modelo” (Lanus Oeste)
Hospital Interzonal General de Agudos “Luisa C. Gandulfo” (Lomas de Zamora)
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Isidoro Iriarte” (Quilmes)
Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón” (Avellaneda)
Alta Complejidad Hospital “El Cruce” (Florencio Varela)
Uno perteneciente a la Cuidad de La Plata:
• Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”.
Las entrevistas fueron realizadas entre los meses de septiembre y octubre de 2010.
Para comprender como se realiza el proceso de licitación de soporte nutricional enteral, se consultó
al Jefe de farmacia del H.I.G.A. “Evita” (Lanus), Farmacéutico Iván Martínez, el cual comentó que:
cuando se realiza el pedido, los profesionales encargados de realizar esta tarea seleccionan las
fórmulas con las que desearían trabajar en el hospital y justifican dicha selección. Luego este pedido
pasa por la dirección para su posterior aprobación. Con lo cual, la dirección del establecimiento
tiene la decisión unánime sobre la inclusión o no de las fórmulas pedidas. A continuación, se realiza
el llamado a licitación y se presentan las empresas interesadas en brindar sus servicios. Por lo
general, la empresa que gane la licitación, será la que más se ajuste a los requisitos planteados en el
llamado y la que presente la mejor relación costo – producto.
8.3- Fórmula enteral estándar vs. Fórmula enteral Inmunomoduladora
Para la realización de esta comparación se utilizaron las siguientes fórmulas: Fresubin Original,
fórmula polimérica estándar y Reconvan, fórmula inmunomoduladora, ambas del Laboratorio
Fresenius – Kabi.
Origen de macronutrientes24
Nutriente
Proteínas
Grasa
Carbohidratos
24
Fresubin Original
Caseinato de calcio
Caseinato de sodio
Aislado de proteína de soja
Aceite de pescado
Aceite de canola
Aceite de girasol alto
oleico
Maltodextrina
Reconvan
Proteína hidrolizada de
trigo (con alto contenido de
glutamina).
Caseinato de calcio
Arginina
TCM del aceite de coco
Aceite de cártamo
Aceite de lino
Aceite de pescado
Maltodextrina
www.fresenius-kabi.com.ar
15
Composición química25
Energía
Hidratos de Carbono
Proteínas
Lípidos
• AGS
• AGM
• AGP
• EPA
• DHA
Relación w6/w3
Fibra
Vitaminas
Vit. A
B-caroteno
Vit. D
Vit. E
Vit. K
Vit. B1
Vit. B2
Niacina
Vit. B6
Vit. B12
Ácido pantoténico
Biotina
Ácido fólico
Colina
Vit. C
Minerales y elementos traza
Sodio
Potasio
Cloruro
Calcio
Magnesio
Fósforo
Hierro
Zinc
Cobre
Manganeso
Yodo
Cromo
Molibdeno
Flúor
Selenio
Osmolaridad
Calorías no proteicas/ g N
25
FESUBIN
100 kcal
13.8 gr. (55%)
3.8 gr. (15%)
2.32
0 gr.
RECONVAN
100 kcal.
12 gr. (48%)
5.5 gr. (22%)
Glutamina: 1g
Arginina: 0.66 g
3.3 gr. (30%)
2.0 gr. (TCM)
0.2 gr.
1.1 gr.
0.15 gr.
0.10 gr.
2/1
0 gr.
70 µg RE
130 µg
1 µg
1.33 µg
6.67 µg
0.13 mg
0.17 mg
1.6 mg
0.16 mg
0.27 mg
0.47 mg
5 µg
27 µg
36.7 mg
6.67 mg
70 µg
130 µg
1 µg
1.33 µg
6.7 µg
0.13 mg
0.17 mg
1.6 mg
0.16 mg
0.27 mg
0.47 mg
5 µg
26.7 µg
26.7 mg
6.67 mg
75.0 mg
125 mg
115 mg
80 mg
25 mg
63 mg
1.33 mg
1.2 mg
130 µg
0.27 mg
13.3 µg
6.7 µg
10 µg
0.13 mg
6.7 µg
250 mOsm/L
141/1
138 mg
207 mg
141 mg
80 mg
25 mg
60 mg
1.33 mg
1.2 mg
130 µg
0.27 mg
13.3 µg
6.7 µg
10 µg
0.13 mg
6.7 µg
270 mOsm/L
88/1
3.4 gr. (30%)
0.3 gr.
2.1 gr.
1.0 gr.
+ DHA: 0.03 gr.
www.fresenius-kabi.com.ar
16
Las principales diferencias que se encuentran son:
• Contenido proteico y fuente de proteínas: La fórmula inmunomoduladora posee un mayor
contenido proteico, es decir que es hiperproteica. Contiene aminoácidos no esenciales: glutamina y
arginina, pero que en situaciones de estrés se convierten en condicionalmente esenciales. Posee
además proteínas hidrolizadas provenientes del trigo lo que hace que se digieran y absorban más
eficazmente, con un menor trabajo digestivo.
Pacientes como quemados o quirúrgicos, necesitan un mayor aporte de este macronutriente para
favoreces la formación de tejido tisular, evitar la dehiscencia de suturas y mejorar el proceso de
cicatrización, evitando la formación de escaras. La arginina, es un aminoácido indispensable en la
cicatrización de heridas.
• Perfil lipídico: La fórmula inmunomoduladora contiene TCM (proveniente del aceite de coco), el
cual al no requerir sales biliares ni lipasa pancreática para su digestión, hace que sean más rápida y
fácilmente absorbidos por la mucosa intestinal, entrando directamente a la circulación portal.
Cuenta con una mejor relación w6/w3. Tiene mayor proporción de ácidos grasos w3 provenientes
de aceite de pescado, el cual es la única fuente de EPA y DHA. Estos producen metabolitos menos
inflamatorios que los producidos por el AA (w6).
Los w3 disminuyen la producción de citoquinas originadas por el AA y suprime la producción de IL
2. Estos metabolitos proinflamatorio deterioran la respuesta inmune. Además los w3, estimulan la
síntesis de PGE2, de acción inmunoestimuladora.
Por lo cual, los w3 poseen propiedades inmunomoduladoras y generan una menor respuesta
inmunodepresora.
Estas características hacen la diferencia al elegir el tipo de soporte cuando se trata de un paciente
crítico
9.1- Resultados
Como se muestra en la figura 1, el 100% de los hospitales entrevistados cuentan con fórmulas de
alimentación estándar, solo el 20% posee soporte nutricional para pacientes diabéticos y un 30%
posee alimentación enteral inmunomoduladora. De este 30%, solo un hospital cuenta con fórmula
inmunomoduladora lista para administrar por vía enteral (Reconvan de Laboratorio Fresenius Kabi), los 2 hospitales restantes, utilizan AlitraQ (Laboratorio Abbott), pero a modo de suplemento
y no como vía de alimentación a través de una sonda.
Las fórmulas artesanales sólo son utilizadas cuando los establecimientos no disponen de las
fórmulas nutricionales industriales o se indican para pacientes que se altan y no poseen los recursos
necesarios para comprar estas fórmulas a diario o no cuentan con una cobertura social. Dentro del
establecimiento se trata de no realizar esta práctica debido a los peligros que supone la realización
de manera artesanal del preparado.
El 70% de los hospitales no cuenta con fórmulas enterales inmunomoduladoras, como se observa en
la figura 2.
17
Fig. 1. Fórmulas utilizadas en los distintos establecimientos.
% Hospitales entrevistados
DISTRIBUCION DE UTILIZACION DE FORMULAS
12
10
8
6
4
2
0
STANDARD
DIABETICO
RENAL
INMUNOM.
CANCER
Fórmulas disponibles
Fig. 2. Uso de soporte nutricional inmunomodulador.
USO DE FORMULA ENTERAL INMUNOMODULADORA
30%
SI
NO
70%
Al indagar a los profesionales que realizan el pedido del soporte nutricional, que por lo general son
Licenciados en Nutrición, sobre los beneficios y propiedades de la terapia nutricional
inmunomoduladora, así como de las fórmulas actualmente disponibles en el mercado argentino, las
respuestas que se obtuvieron fueron satisfactorias. Por lo cual, esto quiere decir, que la poca
utilización de este tipo de fórmulas no se debe a una falta de conocimiento por parte del personal
encargado de realizar la licitación.
Del 30 % de los hospitales que poseen soporte nutricional inmunomodulador, estas fórmulas las
utilizan sólo para pacientes muy críticos, es decir aquellos que “sufren una alteración en la función
de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia, por lo que
la muerte es una alternativa posible”26.
26
Domínguez Perera M. Algunas consideraciones bioéticas en el paciente crítico. Revista cubana de medicina intensiva
y emergencias. 2003; 2 (84 - 92)
18
En uno de los establecimientos entrevistados, se obtuvo la respuesta de que utilizan estas fórmulas
por ser hiperproteicas y no por sus propiedades inmunomoduladoras y las destinan a pacientes
obesos y desnutridos severos.
También comentaron que los pacientes toleran mejor estas formulaciones en comparación con las
standards.
Al indagar, entre los que contestaron negativamente sobre de la utilización de soporte nutricional
inmunomodulador, se identificó que el principal limitante por el cual este tipo de soporte no es
incluido en los hospitales es el costo. Las fórmulas enterales inmunomoduladoras cuestan alrededor
del 50% más que una formulación standard, como se constata en la figura 3.
Otra causa, es el tipo de paciente, algunos establecimientos no creen en la necesidad de incorporar
estas fórmulas ya que no se justifica su uso entre los internados que generalmente se encuentran en
estos nosocomios.
A continuación se exponen los precios de las distintas fórmulas y su precio promedio.
9.2- Costos de las fórmulas enterales2728
Formulas enterales Standard:
•
•
•
•
NUTRISON (Laboratorio Nutricia - Bagó) x 1000 ml: $ 64.76
FRESUBIN (Laboratorio Fresenius - Kabi) x 1000 ml: $ 68.26
OSMOLITE HN (Laboratorio Abbott) x 1000 ml: $ 70.59
JEVITY (Laboratorio Abbott) x 1000 ml: $ 69.11
Precio promedio: $ 68.18
Fórmulas enterales para necesidades especiales
Fórmulas enterales para diabéticos
•
•
•
DIASON (Laboratorio Nutricia - Bagó) x 1000 ml: $ 65.31
GLUCERNA (Laboratorio Abbott) Lata x 1000 ml: $ 75.54
DIBEN (Laboratorio Fresenius - Kabi) x 500 ml: $ 33.89 en 1000 ml: $ 67.78
Precio promedio: $ 69.54
Inmunomoduladoras
•
•
•
RECOVAN (Laboratorio Fresenius - Kabi) x 500 ml: $ 50.20
ALITRAQ (Laboratorio Abbott) x 456 gr: $ 247.15
ALTERNA (Laboratorio Abbott) x 1000 ml: $ 95. 28
Reconvan: $100.40 (por 1000 ml)
AlitraQ: $137.28 (253.3 gr. de polvo para reconstituir 1000 ml de fórmula).
27
28
www.kairosweb.com
www.preciosderemedios.com.ar
19
Precio promedio: por 1000 ml: $ 111
Cáncer
•
SUPPORTAN (Laboratorio Fresenius - Kabi) x 500 ml: $ 50.20 / 1000 ml: $ 100.40
Insuficiencia renal en pacientes dializados
•
NEPRO (Laboratorio Abbott) x 237 ml: $20.48 / 1000 ml: $ 86.41
Fig. 3. Precios promedios de las fórmulas enterales.
$ 86,41
Renal
$ 69,54
Inmunomodula
doras
$ 68,18
$ 100,40
Cáncer
$ 111
Diabético
$ 120,00
$ 100,00
$ 80,00
$ 60,00
$ 40,00
$ 20,00
$ 0,00
Standard
Precio
PRECIOS PROMEDIO
Fórmulas disponibles
También a modo de complementar la investigación, se investigó sobre el uso de módulos
nutricionales de hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Los más utilizados son los elaborados a
partir de hidratos de carbono (maltodextrina) y proteínas (caseinato de calcio o sodio), como se
representa en la figura 4.
Algunos hospitales no cuentan con dichos módulos, por lo que los profesionales deben optar a la
creatividad para lograr enriquecer las preparaciones a fin de brindar a sus pacientes la mejor
nutrición posible con los alimentos disponibles en la cocina de dicho lugar.
En cuanto a los suplementos orales, todos los hospitales cuentan con este tipo de ayuda nutricional.
20
Fig. 4. Utilización de módulos nutricionales.
MODULOS NUTRICIONALES
6
5
4
3
2
1
0
HC
PROTEINAS
LIPIDOS
10- Conclusiones
Como se ha estudiado, si se cuenta con un buen estado nutricional, el sistema inmune funciona de la
manera adecuada. Con un óptimo estado inmunológico, el organismo puede defenderse de las
agresiones evitando un proceso patológico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes internados
posee un pobre estado nutricional, con el cual no pueden hacer frente a los organismo patógenos
que quisieran acechar su organismo, aumentando los riesgos de morbi – mortalidad, infecciones
intrahospitalarias, dehiscencia de suturas y aumento del número de días de estancia hospitalaria
como de los costos institucionales.
Gracias a los avance de la industria farmacéutica nutricional, surge un tipo de soporte nutricional
especial, las fórmulas enterales inmunomoduladoras, que no sólo mejoran el estado nutricional del
paciente, sino también el inmunológico. Dicha terapia abarca considerables beneficios al regular la
respuesta inmunológica. Pero lamentablemente, si bien se conocen sus beneficios y propiedades por
parte de los especialistas en Nutrición, estas fórmulas enterales específicas, son muy poco utilizadas
en la práctica clínica diaria. La mayoría de los hospitales emplean fórmulas enterales standard listas
para usar.
Dentro de las causas de la escasa utilización de este tipo de formulaciones se pueden enumerar:
•
•
•
Costo
Tipo de paciente
Falta de aprobación por parte de la dirección del establecimiento.
Destacando el costo como principal factor limitante, ya que estas fórmulas especiales cuestan
alrededor de un 50% más que una standard.
En cuanto a los hospitales que utilizan fórmulas inmunomoduladoras, estas sólo se reservan para
pacientes en estado muy crítico ó son usadas por su alto contenido proteico y no por sus
propiedades inmunomoduladoras.
21
Particularmente creo necesaria la incorporación de estas fórmulas en el ámbito de la nutrición
clínica, si bien tienen un precio mayor que la alimentación enteral standard, no creo que el costo
tenga que ser un criterio para la exclusión de estas formulaciones. Está demostrado que ofrecen una
buena relación costo – beneficio, con lo que quedaría anulado el pretexto del costo.
Los licenciados en Nutrición, tienen conocimientos actualizados acerca de los beneficios de la
terapia inmunomoduladora, por lo cual cuando las incluyen dentro de la licitación es debido a que
se basan en sus saberes y se busca la mejor opción al momento de brindar una nutrición segura,
completa, de calidad y que responda a los requerimientos individuales de cada paciente.
La inmunonutrición es una “herramienta” poco aprovechada en el ámbito clínico de Buenos Aires.
Tal vez si se implementara con mayor frecuencia, los pacientes sufrirían menos complicaciones, se
reduciría la tasa de mortalidad, se acelerarían los tiempos de recuperación y se reducirían los costos
hospitalarios, ya que al tener un paciente que se externaría más tempranamente y de manera segura,
este consumiría menos recursos institucionales; dejando la oportunidad de utilizarlos a otro paciente
que realmente lo requiera.
22
11- Bibliografía:
1- Mayntz. R, Holm. K, Hübner, P. Introducción a los métodos de la sociología empírica.
Madrid, España. Alianza Editorial S.A; 1993.
2- Margni, R. Inmunología e inmunoquímica. 5ª Ed. Editorial Médica Panamericana; 1997.
3- Branco Mautner. Medicina. Buenos Aires, Argentina. Editorial Fundacion Favaloro, 1998.
4- Guyton A., Hall J. Tratado de fisiología médica. 10ª Ed. Editorial McGraw Hill
Interamericana. España; 2001.
5- Ranjit Kumar Chandra. Nutrition and the immune system: an introduction. The American
Journal of Clinical Nutrition. 1997; 66:460S – 3S. Disponible desde: www.ajcn.org
(Consultado el día 5 de julio de 2010).
6- Montemerlo. H, Menéndez. A, Slobodianik. N. Nutrición enteral y parenteral. 1º. Buenos
Aires, República Argentina. Edición. Abbott Laboratories Argentina S.A. División
Productos Nutricionales, 2003.
7- Slobodianik. N. Nutrientes e inmunidad. Primeras jornadas internacionales de nutrición,
inmunidad e infección. 2003 abril 11 y 12, Buenos Aires, Argentina.
8- Monti, G. Desnutrición hospitalaria: una patología subdiagnósticada. Revista de la
Asociación Médica Argentina. 2008; 121 (4): 25 – 28.
9- Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (A.A.N.E.P). Crivelli. A, “et. al”.
Estudio A.A.N.E.P. 99: Prevalencia de desnutrición en hospitales de la Argentina. 1999.
Disponible en www.aanep.com.
10- Álvarez Hernández J, Canosa Penaba J, Celaya Pérez S, Cervera Peris M, Fernández
Jiménez G, Gabriel Sánchez R, “et al.” Libro blanco de la desnutrición clínica en España.
España. SENPE; 2004.
11- O. Abdel – lah Fernández, A. Abdel – lah Mohamed, Sanchez Fernández, J y Gómez
Alonso, A. Nutrición enteral con dieta inmunomoduladora perioperatoria. Nutrición
hospitalaria [Revista en línea] 2005 febrero 3; 10 (6): [6 pantallas]. Disponible desde:
www.nutricionhospitalaria.com
12- Duarte Mote. J, Díaz Meza. S, Vargas Gómez. R, Rubio Gutiérrez. J,§ Fernández Policarpio.
L, Lee Eng Castro. V. Inmunonutrición: Logros y promesas. Revista de la Asociación
Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva [Revista em línea]. 2005 septiembre –
diciembre; 19 (5-6): [12 pantallas]. Disponible en: www.medigraphic.com
13- Arenas Márquez. H, Anaya Prado. R. Nutrición enteral y parenteral. México, McGraw –
Hill Interamericana. 2007.
14- Culebras – Fernández. J.M, de Paz – Arias. R, Jorqueras – Plaza. F y García de Lorenzo. A.
Nutrición en el paciente quirúrgico: inmunonutición. Nutrición hospitalaria [Revista en
línea]
2001
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23;
16
(3):
[11
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Disponible
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www.nutricionhospitalaria.com
15- Uscátegui C, H. Inmunonutrición: Enfoque en el paciente quirúrgico. Revista Chilena de
Cirugía. 2010 Febrero 62 (1): 87 – 92.
16- Heys, S.D, Schofield. A.C and Wahle. K.W.J. Immunonutrition in clinical practice: what is
the current evidence?. Nutrición Hospitalaria [Revista en línea] 2004. [8 pantallas].
Disponible desde: www.nutricionhospitalaria.com
17- Pérez de la Cruz. A.J, Abilés. J y Pérez Abud. R. Perspectivas en el diseño y desarrollo de
productos para nutrición enteral. Nutrición Hospitalaria [Revista en línea] 2006 21 (2): [11
pantallas]. Disponible desde: www.nutricionhospitalaria.com
18- Laboratorio Fresenius – Kabi. Reconvan: Nutrición enteral para el paciente crítico. Junio
2009. Material para profesionales de la salud.
23
19- Román. L, Aller de la Fuente R y Izaola Jáuregui. O. Arginina, indicaciones y aplicaciones
clínicas. Nutrición Clínica en Medicina. 2009 Septiembre; 3 (2): 1 – 12. Disponible en:
www.nutricionclinicaenmedicina.com
20- Puertollano. M.ª A, Puertollano. E, Álvarez de Cienfuegos. G y de Pablo. M.A. Aceite de
oliva, sistema inmune e infección. Nutrición Hospitalaria. [Revista en línea] 2010; 25 (1): [9
pantallas]. Disponible en: www.nutricionhospitalaria.com
21- Fernández. I. Ácidos grasos esenciales e inmunidad. Primeras jornadas internacionales de
nutrición, inmunidad e infección. 2003 abril 11 y 12, Buenos Aires, Argentina.
22- de la Cruz Castillo Pineda. J.C, “et. al”. Declaración internacional de Cancún sobre el
derecho a la nutrición en los hospitales. 2008, mayo 20. Cancún, Quintana Roo, México.
Disponible en: www.felanpeweb.org
23- ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. 2006 disponible en:
http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu
24- Domínguez Perera M. Algunas consideraciones bioéticas en el paciente crítico. Revista
cubana de medicina intensiva y emergencias. 2003; 2 (84 - 92) Disponible desde:
www.bvs.sld.cu
Links:
•
•
•
•
•
www.cancer.gov/diccionario
www.fresenius-kabi.com.ar
www.abbottlab.com.ar
www.kairosweb.com
www.preciosderemedios.com.ar
24
12.1- Anexo:
12.2- Entrevista
Tema: “Utilización de soporte nutricional inmunomodulador en el ámbito hospitalario público y
privado”.
Hospital:
Fecha:
Personal a cargo de realizar la licitación (Profesión):
Preguntas:
1- ¿En qué se basan al momento de realizar el pedido de las fórmulas nutricionales enterales?
2- ¿Con qué tipo de fórmulas trabajan en su hospital?
3- ¿Se siente conforme con las fórmulas con las que disponen en el hospital? SI – NO PORQUE
4- ¿Cree necesaria la incorporación de otras fórmulas de soporte? SI – NO – PORQUE
5- ¿Cuáles incorporaría?
6- ¿Conoce los beneficios que ofrece la terapia inmunomoduladora? ¿Cuáles?
7- ¿Conoce las fórmulas de nutrición artificial inmunomoduladoras?
8- ¿Se utilizan en este establecimiento dichas fórmulas alimentarias? En caso de contestar SI
pasar a la pregunta 9, en caso contrario pasar a la pregunta 10.
9a- ¿Cuál fue el motivo por el cuál se decidió la incorporación de fórmulas
inmunomoduladoras?
b- ¿Observó alguna mejoría frente a las formulaciones estándares? SI – NO
c- ¿Cuáles?
d- ¿Qué relación encuentra entre precio – beneficio en pacientes críticos alimentados con
fórmulas inmunomoduladoras frente a los alimentados con formulaciones estándares?
10a- ¿Cuál cree que es el motivo por el cuál no cuentan con este tipo de fórmulas?
b- ¿Tiene planeado incorporar este tipo de fórmulas en una futura licitación?
11- ¿Cuenta el hospital con una Unidad de Soporte Nutricional?
25
A continuación tilde las fórmulas con las que cuenta en el Hospital:
Hospital:
Fórmula
Estándar
Oligoméricas
Especiales:
Diabéticos
Renales
Cáncer
Inmunomoduladoras
Modulos:
Hidratos de Carbono (Polimerosa)
Proteínas (Caseinato de Calcio)
Lípidos (TCM)
Suplementos
Otras:
26
12.3- Fórmulas inmunomoduladoras disponibles en Argentina:
12.3.1- AlitraQ® Laboratorio Abbott
12.3.2- Características y composición química29:
Está diseñado como única fuente de nutrición o como dieta transicional luego de la nutrición
parenteral total (NPT) en pacientes adultos y niños mayores de 4 años con disminución de la
función gastrointestinal asociada con injuria debido a:
•
•
•
•
•
•
Politraumatismo severo.
Diarrea.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Cirugía gastrointestinal.
Quemaduras severas.
Injuria debido a quimio o radioterapia.
Se presenta en cajas conteniendo 6 sobres de 76 g cada uno.
Proporciona una dieta elemental de buena absorción para ayudar a mantener el estado nutricional y
proporciona glutamina suplementaria para nutrir el tracto gastrointestinal y ayudar a restablecer la
depleción de glutamina durante los estados catabólicos.
29
www.abbotlab.com.ar
27
Composición química:
Nutriente
Unidad
Energía
Proteínas
Grasas
Carbohidratos
Agua
Vitaminas y minerales
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina C
Ácido fólico
Tiamina
Rovoflavina
Vitamina B6
Vitamina B12
Niacina
Colina
Biotina
Ácido Pantoténico
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Fósforo
Magnesio
Yodo
Manganeso
Cobre
Zinc
Hierro
Selenio
Cromo
Molibdeno
L – carnitina
Taurina
Kcal.
Gr.
Gr.
Gr.
Gr.
Unidades / 300
ml
300
15.8
4.6
49.3
254
UI
UI
UI
mcg
mg
mcg
mg
mg
mg
mcg
mg
mg
mcg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mcg
mg
mg
mg
mg
mcg
mcg
mcg
mg
mg
1200
80
9
16
60
80
0.6
0.68
0.8
2.4
8
120
120
4
300
360
390
220
220
80
30
1
0.4
6
4.4
15
24
33
30
60
28
Energía:
AlitraQ® proporciona 1 Kcal. /ml (1000 Kcal. /litro). En dilución standard 25.3 %.
Densidad calórica (en la dilución standard)
Carbohidratos
1.0 Kcla/ml
Distribución calórica
Nutriente *
% de Cal
Contenido
21.1%
52.7 g/L
Proteínas
Grasas
13.2%
15.3g/L
Carbohidratos
65.7%
164.3g/L
Fuente
Hidrolizado de soja,
hidrolizado
de
lactoalbúmina,
concentrado
de
proteína de suero,
aminoácidos libres
agregados.
Aceite de coco
fraccionado
(triglicéridos
de
cadena
media)
(53%), aceite de
cártamo (47%).
Maltodextrina
(85%),
Sucrosa
(10%),
Fructosa
(5%).
480 mOsm/L
Osmolaridad
575 mOsm/ Kg H2O
Osmolalidad
Carga renal de 410.2 mOsm/L
solutos
* La glutamina agregada es de 27 g /100 g de proteína (el contenido es de 5.7% de las
calorías totales); la Arginina agregada es de 8.5 g/100 g de proteínas (el contenido es
de 1.2% de las calorías totales); Índice total caloría – Nitrógeno es de 120:1; Índice
caloría – nitrógeno no proteico es de 94:1.
29
12.3.3- Reconvan® Laboratorio Fresenius – Kabi
12.5.2- Características y composición química30:
Es una formulación para alimentación por sonda nutricionalmente completa, con alto contenido en
glutamina, enriquecida con arginina y ácidos grasos poliinsaturados de la serie w3 provenientes de
aceite de pescado, indicada para el tratamiento nutricional de los pacientes con cambios metabólicos
inducidos por injuria traumática o quirúrgica.
La composición nutricional se adapta a las necesidades específicas de estos pacientes, sosteniendo
las funciones inmunológicas y manteniendo o restaurando la integridad de la mucosa intestinal.
Reconvan tiene un alto contenido proteico para cubrir los requerimientos de los estados
hipercatabólicos.
Esta indicado en pacientes con riesgo aumentado de infección, tales como:
•
•
•
30
Post – operatorio
Post – traumatizados, en particular quemados
Pacientes severamente desnutridos.
www.fresenius-kabi.com.ar
30
Composición química:
Energía
Densidad Calórica
Osmolaridad
Carbohidratos
Grasas
A. Grasos Saturados (TCM)
A. Grasos Monoinsaturados
A. Grasos Poliinsaturados
Ac. Linoleico
Ac. Linolénico
Proteínas
Fibra dietaria
Nutrientes Claves
Glutamina
Arginina
A. Grasos w3
EPA
DHA
Relación w6 / w3
Calorías no proteicas / g N
Kcal
Kcal /ml
mOsm/l
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
Reconvan Dosis diaria: 1500 ml
1500
1
270
180
48% Energía
50
30% Energía
30
3
17
10.35
1.05
82.5
22% Energía
0
15
10
2.25
1.5
2/1
88/1
Macronutrientes:
Distribución de la Energía
Proteínas
22% de la energía
Grasa
30% de la energía
Carbohidratos
48% de la energía
Origen
Proteína hidrolizada de trigo (con alto
contenido en glutamina)
Caseinato de calcio
Arginina
Triglicéridos de cadena media (TCM) del
aceite de coco
Aceite de cártamo
Aceite de lino
Aceite de pescado
Maltodextrina
31