Rotura prematura de membranas

Rosario, 3 de diciembre de 2004
Rotura prematura de membranas,
maduración pulmonar
L. Minig, V. Bazan, L. Otaño
Servicio de Obstetricia
Hospital Italiano de Buenos Aires
[email protected]
[email protected]
Rotura prematura de membranas
Complicaciones
neonatales
Rotura prematura de membranas
Sobrevida y mortalidad por edad gestacional en recién nacidos
vivos reanimados
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sobrevida
Mortalidad
22
24
26
28
30
32
Mercer BM,Obstet
BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93
34
36
38
40
42
Rotura prematura de membranas
Morbilidad aguda por edad gestacional en recién nacidos vivos
reanimados
Dificultad
respiratoria
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sepsis
Hemorragia
interventricular
Enterocolitis
necrotizante
22
24
26
28
30
Mercer BM,Obstet
BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93
32
34
36
38
Rotura prematura de membranas
Morbilidad crónica por edad gestacional en recién nacidos vivos
reanimados
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Retinopatía del
prematuro
Displasia
broncopulmonar
22
24
26
28
30
Mercer BM,Obstet
BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93
32
34
36
38
Rotura prematura de membranas
Relación entre RPM y
prematurez
Rotura prematura de membranas
Causas de nacimientos prematuros (n= 1500)
100%
90%
80%
70%
60%
RPM
Indicado
Espontáneo
50%
40%
30%
20%
10%
0%
< 30 sem
31-34 sem
Tucker JM, et al., Obstet Gnecol 1991;77:343
1991;77:343--7
35-36 sem
Rotura prematura de membranas
Definición
ü
Rotura de las membranas corioamnióticas
por lo menos una hora antes del inicio del
trabajo de parto
ACOG Practice Bulletin N°
N° 1, 1998
Rotura prematura de membranas
Ruptura prematura de
membranas
Previable
0
Cerca del término
Alejada del
término
23
31
Pretérmino
Mercer BM,Obstet
BM,Obstet Gynecol 2003;101:178 –93
34
37
42
Término
Rotura prematura de membranas
Ruptura prematura de
membranas
Previable
0
Alejada del
término
23
Cerca del término
31
Pretérmino
34
37
42
Rotura prematura de membranas
Ruptura prematura de
membranas
Previable
0
Alejada del
término
23
Cerca del término
31
Pretérmino
34
37
42
Rotura prematura de membranas
Historia natural
(RPM de término)
Comienzo
espontáneo en las
primeras 24 hs
80 %
Rotura prematura de membranas
Historia natural
(RPM de término)
Comienzo
espontáneo en las
primeras 72 hs
95 %
Rotura prematura de membranas
Historia natural
(RPM 28 – 36 semanas)
20 %
40 %
40 %
Latencia: 4 días
Latencia: 7 días
Latencia: > 7 días
Rotura prematura de membranas
Diagnóstico y diagnósticos
diferenciales
Prueba
Papel de
nitrazina (pH > 6)
Cristalización
Falsos positivos Falsos negativos
Infecciones
vaginales
(T. Vaginalis),
Sangre,
orina alcalina,
mucus,
Jabón
Escasa cantidad
de líquido en fondo
de saco vaginal
Precisión
90 – 98 %
Rotura prematura de membranas
Diagnóstico y diagnósticos
diferenciales
Prueba
Falsos positivos Falsos negativos
Precisión
Papel de
nitrazina (pH > 6)
Infecciones
vaginales
(T. Vaginalis),
Sangre,
orina alcalina,
mucus,
Jabón
Escasa cantidad
de líquido en fondo
de saco vaginal
90 – 98 %
Cristalización
Orina,
Moco cervical
Sangre,
meconio,
secreción vaginal
85 – 98 %
Rotura prematura de membranas
Manejo de RPM de término
ACOG. Practice Bulletin # 1. Jun, 1998
El tacto vaginal no debe realizarse en mujeres con diagnóstico de
RPM al menos que se encuentren en trabajo de parto o que se
planee una inducción.
Nivel de recomendación A *
* Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados
Rotura prematura de membranas
Manejo de la RPM
Activo
Conservador
1.
ATB (Infección ascendente)
2.
Corticoides
3.
ATB (SGB)
Rotura prematura de membranas
Manejo de RPM de
pretérmino
(Finalización del embarazo)
1.
< de 34 semanas con madurez pulmonar fetal
comprobada
2.
Complicación de RPM
1.
Trabajo de parto
2.
Infección: Corioamnionitis
3.
Desprendimiento prematuro de placenta
4.
Prolapso de cordón umbilical
Antibióticoprofilaxis
en RPM
Rotura prematura de membranas
“Antibiotics for preterm premature
rupture of membranes”
Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1.
Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo
de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura
de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna,
morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazo
Estudios incluídos en Cochrane N= 6000
Almeida L et al,1996
Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4.
Cox SM et al, 1995
Am J Obstet Gynecol 1995;172:412.
Ernest JM et al,1994
Am J Obstet Gynecol 1994;170(2):516-21.
Kenyon SL et al, 2001
ORACLE I Lancet 2001;357:979-88.
McGregor JA et al, 1991
Am J Obstet Gynecol 1991;165:632-40.
Garcia A et al, 1996
Invest Ginecol Obstet 1996;23(3):96-100.
Johnston MM et al, 1990
Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):743-7.
Mercer BM et al, 1992
Am J Obstet Gynecol 1992;166:794-802.
Mercer BM et al, 1997
JAMA 1997;278:989-95.
Ovalle-Salas A et al, 1997
Prenat Neonat Med 1997;2:213-22.
Rotura prematura de membranas
“Antibiotics for preterm premature
rupture of membranes”
Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1.
Resultados
Rotura prematura de membranas
Infección materna
postparto
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Parto a las 48 hs. de inicio
de ATB
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Parto a los 7 días del inicio
de ATB
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección neonatal
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Hemocultivos neonatales
positivos
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Tratameinto con
surfactante
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Alteración cerebral
ecográfica
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Enterocolitis necrotizante
(NS)
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Mortalidad neonatal (NS)
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Otras diferencias
NO significativas
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Muerte materna
Parto pretérmino
Peso fetal
Peso fetal < 2500 gr.
Ingreso a UCIN
Muerte perinatal
Sindrome de distres respiratorio fetal
Rotura prematura de membranas
Parto a las 48 hs. de inicio de ATB
Betalactámicos vs Placebo
Eritromicina vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Parto a los 7 días de inicio de ATB
Betalactámicos vs Placebo
Eritromicina vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Enterocolitis necrotizante
Betalactámicos vs Placebo
Eritromicina vs Placebo
Rotura prematura de membranas
“Antibiotics for preterm premature
rupture of membranes”
Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1.
Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura
prematura de membranas de pretérmino está asociado con una
mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los
principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de
mortalidad).
La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar
el empleo de Eritromicina.
Corticoides
Rotura prematura de membranas
Corticoides
ü
1969: asociación con maduración pulmonar fetal 1
ü
1972: Primer ECA2
ü
1972 - 1994: Varios ECA
La acción de los corticoides comienza a las 24 hs
El efecto beneficioso es sólo por 7 días
1 Liggins
GC. J Endocrinol 1969
1969;45:515
;45:515–
–23
2 Liggins
GC et al., Pediatrics 1972
1972;50:515
;50:515--25
Rotura prematura de membranas
Intervalo desde el
tratamiento hasta el
parto
< 24 horas
Nivel de evidencia
Nivel de
en favor del
recomendación
beneficio
I
B
24 horas – 7 días
I
A
> 7 días
I
C
NIH.. Consensous development , No 95
NIH
95--3784, Nov 1994
Rotura prematura de membranas
Edad Gestacional
Nivel de evidencia
Nivel de
en favor del
recomendación
beneficio
24 – 28 semanas
I
A
29 – 34 semanas
I
A
> 34 semanas
I
C
NIH.. Consensous development , No 95
NIH
95--3784, Nov 1994
Rotura prematura de membranas
Beneficios
•
Ô Mortalidad neonatal RR 0.6 (0.5-0.8)
•
Ô SDR RR 0.5 (0.4-0.6)
•
Ô HIV RR 0.5 (0.3-0.9)
•
Ô NEC
NIH.. Consensous development , No 95
NIH
95--3784, Nov 1994
Rotura prematura de membranas
Royal College of
Obstetricians and
Gynaecologists
ACOG
Committee
Opinion
Toda mujer embarazada
entre 24 – 34 semanas con riesgo de parto
dentro de los siguientes 7 días
NIH.. Consensous development , No 95NIH
95-3784, Nov 1994
ACOG, Committee Opinion
Opinion,, No 273, May 2002
RCOG Guideline No 7, Feb 2004
Rotura prematura de membranas
Tipo de corticoide
Intervalo
Cantidad de dosis
Betametasona 12 mg
24 horas
Dos dosis
Dexametasona 6 mg
12 horas
Cuatro dosis
NIH. Consensous development , No 95
NIH.
95--3784, Nov 1994
ACOG, Committee Opinion
Opinion,, No 273, May 2002
Rotura prematura de membranas
Comparación de RR entre Dexametasona y Dexametasona
Resultados
Betametasona vs
Control
11 ECA (2176 pac)
Dexametasona vs
Control
5 ECA (1400 pac)
SDR
0.57 (0.46
(0.46--0.69)
0.70 (0.60
(0.60--0.83)
HIV
0.27 (0.12
(0.12--0.57)
0.60 (0.43
(0.43--0.83)
Infección fetal – neonatal
0.72 (0.44
(0.44--1.19)
0.99 (0.62
(0.62--1.57)
Muerte neonatal
0.47 (0.35
(0.35--0.62)
0.84 (0.59
(0.59--1.18)
Muerte fetal
0.80 (0.54
(0.54--1.19)
0.95 (0.40
(0.40--2.28)
Infección materna
1.33 (0.92
(0.92--1.92)
1.17 (0.85
(0.85--1.60)
Jobe A and Soll R. Am J Obstet Gynecol 2004;190:878
2004;190:878--81
Rotura prematura de membranas
ü
No está claro si los corticoides prenatales aumentan
la chance de infección materna o fetal. Los
beneficios del tratamiento exceden los riesgos de
infección
NIH.. Consensous development , No 95
NIH
95--3784, Nov 1994
Rotura prematura de membranas
“Prophylactic corticosteroids for preterm birth ”
Crowley, P
The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 1.
Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de corticoides a
mujeres embarazadas para ascelerar la maduración pulmonar fetal
previo al parto pretérmino
18 Estudios
Rotura prematura de membranas
Muerte neonatal
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Sindrome de Dificultad Respiratoria
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Hemorragia interventricular
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Enterocolitis necrotizante
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección fetal y neonatal
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección fetal-neonatal (RPM)
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección materna
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección materna (RPM)
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
“Prophylactic corticosteroids for preterm birth”
Crowley, P
The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 1.
Conclusión: El tratamiento prenatal con corticoides reduce la
mortalidad neonatal, el sindrome de dificultad respiratoria y
hemorragia interventricular. La seguridad del tratamiento con dosis
reiteradas de corticoides prenatales se desconoce.
Rotura prematura de membranas
Administración prenatal de corticoides
y prematurez
Esquemas terapéuticos:
ü
Serie única
ü
Serie única + serie de rescate ante nuevo
episodio
ü
Series repetidas semanalmente hasta 34
semanas ante la persistencia del riesgo
Rotura prematura de membranas
Administración prenatal de corticoides
y prematurez
“El efecto beneficioso de los corticoides dura solo 7 días”
¿Es verdad?
1.
No está probado
2.
Los datos disponibles son controvertidos
Rotura prematura de membranas
¿Porqué se cuestiona el uso de series
repetidas?
1.
Evidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficios
2.
Complicaciones severas en estudios en animales
3.
Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
4.
El uso de series repetidas está ampliamente difundido
en a práctica clínica
Rotura prematura de membranas
1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos
y beneficios
No existen evidencias definitivas de estudios
clínicos aleatorizados y controlados que
hayan evaluado los beneficios y los
riesgos de la administración de series
repetidas de corticoides comparado una
serie única.
Rotura prematura de membranas
2. Complicaciones severas en estudios en
animales
Efectos nocivos sobre
ü
Crecimiento fetal
ü
Crecimiento y organización del pulmón
ü
Mielinización del cerebro
ü
Función del eje hipotalamo-hipófiso-adrenal
ü
Desarrollo de la retina
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
Efectos sobre el feto y el RN
ü
Aumento de la mortalidad neonatal (Banks y col. Am J
Obstet Gynecol 1999;181:709, Vermillon y col. Am J Obstet Gynecol 2000;183:810)
ü
Disminución del crecimiento fetal (Banks y col. 1999,
French y col. Am J Obstet Gynecol 1999;180:114)
ü
Disminución de la circunferencia cefálica (French y
col. 1999, Abbasi y col. 2000 Am J Obstet Gynecol 2000;182:1243 )
ü
Supresión adrenal neonatal prolongada (Banks y col.
1999, Bradley y col. Obstet Gynecol 1994;83:869)
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
Efectos sobre el feto y el RN
ü
Mayor severidad de patología pulmonar crónica (French y col.
Am J Obstet Gynecol 1999;180:114)
ü
Patología pulmonar severa precoz (Banks y col. J Perinatol 2002;22:99)
ü
Sepsis neonatal precoz (Vermillon y col. Am J Obstet Gynecol 2000;183:810)
ü
Alteración de la inmunidad (Kavelars y col. Pediatr Res 1999;45:306)
ü
Aumento retraso psicomotor y trastornos de conducta
(NIH Consensus 2000)
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
Efectos sobre la madre
ü
Supresión del eje hipófiso-adrenal (McKenna y col. Am J
Obstet Gynecol 2000;183:669)
ü
Endometritis puerperal (Vermillon y col. Am J Obstet Gynecol
2000;183:810, Abbasi y col. 2000 Am J Obstet Gynecol 2000;182:1243 )
ü
Corioamnionitis (Vermillon y col. 2000)
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
Además, estudios aleatorizados controlados
sobre uso de corticoides posnatales
muestran efectos adversos neurológicos
en niños de edades gestacionales
similares a los tratados “in útero”(Finer y col. J
Pediatr 2000;137:9, Jobe AH J Pediatr 2000;137:1)
Rotura prematura de membranas
4. El uso de series repetidas de corticoides
está difundido en la práctica clínica
ü
El uso de series repetidas fue avalada por
sociedades científicas y organismos oficiales
ü
No obstante, advierten sobre ausencia de evidencias
suficientes y necesidad de mayor investigación
ü
Entre el 50 y 92% de obstetras usan series repetidas.
ü
El 60 % desconoce los potenciales efectos adversos.
Rotura prematura de membranas
Dosis repetidas
Incidencia de SDR en relación a la cantidad de cursos de
corticoides prenatales
1 curso
2 cursos
3 cursos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
25-27
Crowley P. BJOG 2003;110:77
2003;110:77–
–78
28-32
Rotura prematura de membranas
Dosis única vs repetida
ü
EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!
ü
Sólo 3 ECA
•
Guinn DA, et al., JAMA 2001;286:1581-7
•
Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24:321-9
•
McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110:280-4
Guinn D. Am J Obstet Gynecol 2004
2004;190:585
;190:585--7
Rotura prematura de membranas
Dosis única vs repetida
ü
EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!
ü
Sólo 3 ECA
•
Guinn DA, et al., JAMA 2001;286:1581-7
•
Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24:321-9
•
McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110:280-4
Guinn D. Am J Obstet Gynecol 2004;190:585
2004;190:585--7
Rotura prematura de membranas
“Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease”
Crowther, CA; Harding, J
The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de dosis repetidas de
corticoides prenatales administradas a mujeres que permanecieron
por más de 7 días desde el primer curso de corticoides con riesgo de
parto pretérmino
Rotura prematura de membranas
“Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease”
Estudios Incluídos
Estudio
N
Guinn DA, et al., JAMA 2001;286:1581- 7
246/256
Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24:321- 9
18/19
McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110:280-4
6/6
Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Crowther
Rotura prematura de membranas
“Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease”
Estudios Incluídos
Estudio
N
Guinn DA, et al., JAMA 2001;286:1581- 7
246/256
Aghajafari F et al., J Obstet Gynaecol Can 2002;24:321- 9
18/19
McEvoy C, et al., Pediatrics 2002;110:280-4
6/6
Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Crowther
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
Resultado
RR (95 % IC)
Muerte Perinatal
0.53 (0.18-1.57)
SDR
0.96 (0.72-1.26)
Hemorragia periventricular
1.15 (0.70-1.90)
Hemorragia periventricular G 3/4
2.50 (0.76-8.22)
Leucomalacia periventricular
0.64 (0.11-3.80)
Enterocolitis necrotizante
1.07 (0.44-2.58)
Retinopatía del prematuro
0.78 (0.22-2.74)
Morbilidad compuesta
0.80 (0.60-1.07)
Enfermedad pulmonar Severa neonatal
0.64 (0.44-0.63)
Corioamnionitis
1.35 (0.95-1.92)
Circunferencia cefálica
-0.29 (-0.90, 0.32)
Uso de surfactante
0.65 (0.46-0.92)
Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Crowther
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
Resultado
RR (95 % IC)
Muerte Perinatal
0.53 (0.18-1.57)
SDR
0.96 (0.72-1.26)
Hemorragia periventricular
1.15 (0.70-1.90)
Hemorragia periventricular G 3/4
2.50 (0.76-8.22)
Leucomalacia periventricular
0.64 (0.11-3.80)
Enterocolitis necrotizante
1.07 (0.44-2.58)
Retinopatía del prematuro
0.78 (0.22-2.74)
Morbilidad compuesta
0.80 (0.60-1.07)
Enfermedad pulmonar Severa neonatal
0.64 (0.44-0.63)
Corioamnionitis
1.35 (0.95-1.92)
Circunferencia cefálica
-0.29 (-0.90, 0.32)
Uso de surfactante
0.65 (0.46-0.92)
Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Crowther
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
Resultado
RR (95 % IC)
Muerte Perinatal
0.53 (0.18-1.57)
SDR
0.96 (0.72-1.26)
Hemorragia periventricular
1.15 (0.70-1.90)
Hemorragia periventricular G 3/4
2.50 (0.76-8.22)
Leucomalacia periventricular
0.64 (0.11-3.80)
Enterocolitis necrotizante
1.07 (0.44-2.58)
Retinopatía del prematuro
0.78 (0.22-2.74)
Morbilidad compuesta
0.80 (0.60-1.07)
Enfermedad pulmonar Severa neonatal
0.64 (0.44-0.63)
Corioamnionitis
1.35 (0.95-1.92)
Circunferencia cefálica
-0.29 (-0.90, 0.32)
Uso de surfactante
0.65 (0.46-0.92)
Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Crowther
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
Resultado
RR (95 % IC)
Muerte Perinatal
0.53 (0.18-1.57)
SDR
0.96 (0.72-1.26)
Hemorragia periventricular
1.15 (0.70-1.90)
Hemorragia periventricular G 3/4
2.50 (0.76-8.22)
Leucomalacia periventricular
0.64 (0.11-3.80)
Enterocolitis necrotizante
1.07 (0.44-2.58)
Retinopatía del prematuro
0.78 (0.22-2.74)
Morbilidad compuesta
0.80 (0.60-1.07)
Enfermedad pulmonar Severa neonatal
0.64 (0.44-0.63)
Corioamnionitis
1.35 (0.95-1.92)
Circunferencia cefálica
-0.29 (-0.90, 0.32)
Uso de surfactante
0.65 (0.46-0.92)
Crowther,, CA; Harding, J The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Crowther
Rotura prematura de membranas
“Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease”
Crowther, CA; Harding, J
The Cochrane Database of Systematic Review 2003; Vol 2.
Conclusión: Dosis repetidas de corticoides prenatales pueden reducir
enfermedad pulmonar severa neonatal. Sin embargo, existe insuficiente
evidencia sobre los riesgos y beneficios de recomendar dosis repetidas
de corticoides prenatales. Más estudios son requeridos
Rotura prematura de membranas
“A randomized trial of Single vs Weekly
courses of corticosteroids”
Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: A-2
ü
ECA doble ciego
•
Unica vs múltiples dosis / 7 días
•
495 mujeres randomizadas
Rotura prematura de membranas
“A randomized trial of Single vs Weekly
courses of corticosteroids”
Resultados
ü
ü
ü
Muerte Neonatal
SDR severa
Placebo
9.2 %
p= 0.67
NS
Hemorragia intervetricular-III
ü
Leucomalacia periventricular
ü
Enfermedad Pulmonar crónica
Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2
Múltiple
7.7%
Rotura prematura de membranas
“A randomized trial of Single vs Weekly
courses of corticosteroids”
A favor de múltiples dosis
Resultado
Placebo
Corticoides
semanales
Surfactante
18.4 %
12.5 %
0.002
Ventilación
Mecánica
23.5 %
15.5 %
0.005
Rx por
Hipotensión
11.2 %
5.7 %
0.02
Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2
p
Rotura prematura de membranas
“A randomized trial of Single vs Weekly
courses of corticosteroids”
Otros resultados
Resultado
Placebo
Corticoides
semanales
Peso fetal
2289
2194
0.09
Peso fetal con
> 4 dosis
2561
2396
0.01
Circunferencia
cefálica
Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2
p
NS
Rotura prematura de membranas
“A randomized trial of Single vs Weekly
courses of corticosteroids”
Conclusión: La administración repetida de corticoides prenatales no se
asoció a una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad
neonatal. Cuatro o más dosis se asoció a una disminución significativa
del peso fetal. Más estudios son necesarios.
Wapner RJ, NICHD SMFM Jan 2004: AA-2
Rotura prematura de membranas
541 individuos
nacidos entre 23 a 32 sem.
de embarazos únicos
Resultado primario
Evaluación física,
cognitiva y psicológica
a los 3 y 6 años
Rotura prematura de membranas
Niños no expuestos a corticoides vs expuestos a 3 o más series
(Parenting Stress Index)
(Child Behaiviour Checklist)
Rotura prematura de membranas
CONCLUSIONES
Series repetidas de corticoides se asociaron
con trastornos de conducta en la infancia
No hubo diferencias en el CI
Podrían tener un efecto protector contra la PC
Rotura prematura de membranas
Multiple Courses of
Antenatal
Corticosteroids
For Preterm Birth
Study “MACS”
Website: www.utoronto.ca/macs
Rotura prematura de membranas
18 países participantes
Argentina
Brazil
Canada
Chile
China
Colombia
Denmark
Germany
Hungary
Israel
Jordan
Netherlands
Poland
Russia
Spain
Switzerland
United Kingdom
United States
Rotura prematura de membranas
Diseño del estudio
ü
Estudio aleatorizado multicéntrico Doble-ciego
ü
Único curso de corticoides prenatales vs múltiples
cursos
ü
Mujeres con riesgo de parto pretérmino
ü
N= 1900 pacientes
Rotura prematura de membranas
Criterios de inclusión
ü
Mujeres embarazadas > 25 sem y < 33 sem
ü
Administración de un curso de corticoides prenatales
y permanezcan con riesgo de parto pretérmino
Rotura prematura de membranas
Riesgo de parto pretérmino
ü
ü
Contracciones uterinas
ü
Antecedente de parto
pretérmino
Acortamiento cervical –
ü
Condiciones médicas
dilatación cervical
maternas
ü
ü
RPM de pretérmino
Sangrado vaginal preparto
ü
RCIU – otra alteración fetal
ü
Embarazo múltiple
Rotura prematura de membranas
Royal College of
Obstetricians and
Gynaecologists
ü
ACOG
Committee
Opinion
Los datos actuales sobre los riesgos y beneficios de
las dosis repetidas de corticoides prenatales son
insuficientes
ü
Solo reservado para ensayos clínicos
NIH. Consensus development , Vol 17 No 2, 2000
NIH.
ACOG, Committee Opinion
Opinion,, No 273, May 2002
RCOG Guideline No 7, Feb 2004
Rotura prematura de membranas
¿Qué deberíamos hacer mientras tanto?
ü
Lograr que ningún prematuro nazca sin haber
recibido corticoides prenatales
ü
No usar más la administración repetida, salvo en
ECA.
ü
Evaluar cada caso, teniendo en cuenta los
riesgos y beneficios, antes de la administración
de la segunda serie o de un repique
Rotura prematura de membranas
Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino
(Tocolisis profiláctica / terapéutica vs Placebo)
Autor, año
Profiláctic
a/Terapéut
ica
N
Christensen ,
1980
Levy , 1985
P
% de parto en 1-2
días
% de parto en 6-7
días
Tocolisi
s
Placeb
o
P
Tocolisi
s
Placeb
o
P
30
0
38
78
94
NS
P
42
10
43
<0.0
5
NC
52
86
Matsuda , 1993
P
81
13
50
61
88
Garite , 1983
T
79
13
10
<0.0
1
NS
74
67
<
.05
<
.01
NS
Weiner , 1988
T
75
NS
NS
Nivel de evidencia 1 *
* Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados
Rotura prematura de membranas
Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino
(Tocolisis profiláctica vs terapéutica)
Autor, año
N
Decavalas , 1995
241
(105 / 136)
% latencia
al
parto
NS
Corioamnionit
is
(RR(1.42
95%-4.66)
IC)
2.47
Endometritis
(RR 95% IC)
1.74 (1.10-2.74)
Tocolisis profiláctica no prolonga el parto más que la tocolisis
terapéutica y se asocia a mayor riesgo de infección
Decavalas G, et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;59:143
1995;59:143--7
* Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados
Nivel de evidencia 1 *
Rotura prematura de membranas
Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis en RPM de pretérmino
y resultados neonatales (Tocolisis profiláctica vs no tocolisis)
Autor, año
N
How , 1998
145
(78 / 67)
% latencia
al
parto
NS
Complicacion
es
Fetales
NS
Complicaciones
Neonatales
NS
Tocolisis profiláctica no prolonga el parto ni mejora los
resultado fetales – neonatales
How HJ, et al., J Matern Fetal Med 1998;7:8 -12
* Evidencia basada en MetaMeta-análisis o estudios controlados y aleatorizados
Nivel de evidencia 1 *
Rotura prematura de membranas
Tocolisis y RPM
ACOG. Practice Bulletin # 1. Jun, 1998
La tocolisis puede ser usada en pacientes con RPM de pretérmino
para permitir la administración de corticoides prenatales y
antibióticos.
Nivel de recomendación C *
* Recomendación basada en Opinión de expertos o consenso
Confirmación diagn
Confirmació
diagnó
óstica
Rotura prematura de
LAmembranas
en fondo de saco vaginal
Prueba de nitrazina
nitrazina--Cristalizaci
Cristalizació
ón
Amnioinfusó
Amnioinfus
ón con Indigo carmin
Rotura prematura de membranas
de pretérmino: manejo
Internación
Internació
Evaluació
Evaluaci
ón ecogr
ecográ
áfica
Volumen de LA. Crecimiento y presentaci
presentació
ón fetal
Anomalíí as asociadas
Anomal
Cultivos
Cultivo vaginal: Clamidia
Clamidia-- Micoplasma
Micoplasma--Urocultivo
Cultivo ano
ano--genital: Esteptococco grupo B
Vigilancia
Control de inicio de trabajo de parto y de sufrimiento fetal
Corioamnionitis
Desprendimiento de placenta
Muerte fetal
NST no reactivo
Trabajo de parto
Si
Parto
Profilaxis intraparto para EGB
(excepto cultivo negativo en las < 5 sem
sem))
ATB de amplio expectro si existe
corioamnionitis
No
RPM previable
(< 23 sem
sem))
RPM alejada del término
(23--31 sem
(23
sem))
RPM cerca del término
(32--33 sem
(32
sem))
RPM cerca del término
(34 – 36 sem
sem))
RoturaRPM
prematura
de membranas
previable
RPM alejada del término
(< 23 sem
sem))
(23--31 sem
(23
sem))
Infección, trabajo
Infecció
de parto
parto,, DPPNI
Manejo conservador
conservador::
Evaluació
Evaluaci
ón de amnionitis
amnionitis,,
trabajo de parto
parto,, DPPNI,
Bienestar--crecimiento fetal
Bienestar
Reposo absoluto
Corticoides
Antibió
Antibi
óticos
Tocolisis (48 horas
horas))
Si
No
Reposo--ATB
Reposo
Reevaluación:
Reevaluació
Oligoamnis persistent
hipoplasia pulmonar
Re-- Asesoramiento
Re
Re-- Asesoramiento
Re
Viabilidad fetal:
Manejo conservador
Inducció
Inducci
ón
Nacimiento si
si::
Corioamnionitis,, DPPNI
Corioamnionitis
Trabajo de parto
NST no reactivo
Parto a las 34 semanas
si los par
paráámetros est
estáán
estables
RPM cerca del término
(32--33 sem
(32
sem))
Madurez pulmonar
comprobada
RPM cerca del término
(34 – 36 sem
sem))
Si
No
Resultados inmaduros o
ausencia de material
(lí quido
quido))
Manejo conservador
conservador::
(Corticoides + ATB)
seguido de parto a las 48
horas o a las 34 sem
Profilaxis intraparto para EGB
(excepto cultivo negativo < 5 sem
sem))
Parto
Rotura prematura de membranas
Dic 2003
Gracias….