Formulario información de proyectos y clasificación de sus
Anuncio
Número: DIRECCIÓN DE EDIFICACIONES NACIONALES Fecha: INFORMACIÓN DE PROYECTOS Y CLASIFICACIÓN DE SUS BENEFICIARIOS SEGÚN GÉNERO Y EDAD A. INFORMACIÓN DEL PROYECTO: Nombre: Tipo: Ubicación: Provincia: Cantón: Distrito: Otras señas: Detalle de lo solicitado: B. DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD SOLICITANTE: Nombre: Nº de Cédula: Cargo que Desempeña: Nº Teléfono Habitación: Nº de Teléfono Celular: C. CLASIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS SEGÚN GÉNERO Y EDAD: MUJERES HOMBRES RANGO CANTIDAD RANGO CANTIDAD Niñas (de 0 a menos de 11 años) Niños (de 0 a menos de 11 años) Adolescentes (de 11 a menos de 18 años) Adolescentes (de 11 a menos de 18 años) Adultas (de 18 a menos de 65 años) Adultos (de 18 a menos de 65 años) Adultas Mayores (Más de 65 años) Adultos Mayores (Más de 65 años) Total Total TOTAL DE LA POBLACIÓN BENEFICIADA: D. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA DIRECCIÓN DE EDIFICACIONES NACIONALES Información recolectada por: Nombre y Apellidos Nº de Cédula SELLO Puesto que Desempeña Firma DPA-805
