Inestabilidad del hombro

19" Jornadas 21-24,2005
Inestabilidad del hombro
DR. Y.AGUILAR TEJEDOR*; DR. M. FLORIDO RODRÍGUEZ**; DR. R. NAVARRO GARCÍA***;
DR. J.A. RUIZ CABALLERO***; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ***; DRA. M.E. BRITO OJEDA***
Introducción
El concepto de estabilidad glenohumeral fue descrito por Matsen como la habilidad de la cabeza humeral para permanecer centrada en relación a la cavidad glenoidea. De esta forma, podemos definir la inestabilidad de hombro como la traslación anormal y sintomática de la cabeza humeral sobre la glenoides, que ocurre
durante la movilidad activa de la articulación. Debemos diferenciar la laxitud articular de la inestabilidad, ya que la laxitud es un aumento de traslación de la cabeza
humeral de forma asintomática. Cierto grado de laxitud es normal en el hombro y
depende de numerosos factores como la edad, sexo o factores congénitos o bien
puede ser adquirida por microtraumatismos de repetición.
Anatomía
El hombro es la articulación más compleja y con mayor movilidad del cuerpo
humano. Se trata de una articulación muy vulnerable a los traumatismos y poco
estable, hecho este se debe a tres factores:
1. Incongruencia articular, ya que la cabeza humeral es notablemente más grande
que la glena y su rodete
2. Cápsula y ligamentos débiles.
3. Cierre articular por numerosos músculos que la rodean, por lo que las luxaciones son frecuentes.
con un haz anterior más desarrollado. Su tensión varía en función de la posición del hombro, evitando la traslación anteroposterior e inferior en abducción de 45º a 90º.
5. Cápsula posterior: Es más lábil que la anterior, y se encuentra elongada en la
inestabilidad anterior.
Estabilizadores dinámicos
Los más importantes son el manguito de los rotadores, el tendón largo del
bíceps y la musculatura escapulo-torácica.
El manguito de los rotadores actúa de forma dinámica durante la movilidad del
hombro, provocando un efecto de compresión articular.
El tendón largo del bíceps disminuye la traslación antera-posterior y actúa de
depresor de la cabeza humeral. Su actuación coordinada con el manguito de los
rotado res juega un importante papel en la estabilidad articular.
Las articulaciones escapulo-torácica y glenohumeral funcionan de manera coordinada para mantener la estabilidad el hombro. Estudios clínicos han demostrado
que los pacientes con inestabilidad de hombro presentan una movilidad escapulotorácica anormal. Los principales músculos implicados en la escápula-torácica son:
Deltoides, pectoral mayor, trapecio, romboides y serratos.
Actualmente se acepta que la causa de la inestabilidad de hombro es una conjunción de lesiones anatómicas del factor estático que condicionan el desequilibrio
en la actuación coordinada del factor dinámico.
Se describen dos tipos de estabilizadores en la articulación del hombro:
Clasificación
Estabilizadores estáticos
1. Presión intracapsular negativa: Ejerce un efecto de succión sobre el húmero que
tiene su mayor importancia en el mantenimiento de la estabilidad durante la
aducción. Este importante efecto se pierde en la laxitud, en las roturas capsulares y en las lesiones del manguito de los rotadores e implica una traslación inferior de la cabeza del húmero.
2. Fuerzas de adhesión-cohesión: las superficies articulares aumentan la estabilidad por este efecto como ocurre con dos cristales con líquido entre ellos.
3. Labrum: Importante estabilizador estático al aumentar la profundidad de la glenoides en un 50% y actuar como tope en la traslación anterior de la cabeza
humeral . Se trata de un fibrocartílago triangular que se inserta en todo el reborde glenoideo anterior. En la parte superior se inserta el tendón largo del bíceps y
en la zona anterior el complejo capsuloligamentoso.
4. Complejo capsuloligamentoso: Es el estabilizador estático más importante. Está
compuesto por:
Ligamento coracohumeral: Desde la coracoides a troquiter y troquín.
Interviene en impedir la traslación inferior de la cabeza humeral.
Ligamento glenohumeral superior. Desde la parte superior de la glenoides a la parte superior del troquín. Permanece tenso en aducción, y su
función es limitar la traslación inferior de la cabeza humeral y la rotación
externa.
Ligamento glenohumeral medio: Mal definido o ausente en un 30% de los
pacientes. Ejerce las mismas acciones que el superior, siendo además el
primer estabilizador del hombro a 45º de abducción y rotación externa.
Ligamento glenohumeral inferior. Se trata del ligamento más importante del
complejo anterior y se dirige desde el cuello anatómico del húmero al reborde antera-inferior de la glena y labrum. Tiene forma de "hamaca colgante"
La inestabilidad de hombro abarca una gran cantidad de patologías. Para un
enfoque terapéutico adecuado es necesario conocer la dirección y el mecanismo de
producción de la misma. Matsen introduce una clasificación útil desde el punto de
vista clinicoterapeútico, diferenciando dos grandes grupos:
1. T.U.B.S.: Traumatic Unidirectional Bankart Surgery. Engloba todas las luxaciones
traumáticas, con mayor frecuencia anteriores. Son las más frecuentes y responden bien a tratamiento quirúrgico.
2. A.M.B.R.I.: Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular
shift. Se trata de luxaciones atraumáticas en pacientes con laxitud articular, en
los que el defecto se encuentra en el intervalo de los rotadores y la cápsula inferior, generando una inestabilidad multidireccional que responde bien a tratamiento rehabilitador.
Esta clasificación fue ampliada en 2001 por Castagna, con la creación de un
nuevo grupo denominada A.I.O.S.: Adquired lnestability Overstress Surgery.
Representa a pacientes activos que realizan movimientos repetitivos por encima
de la cabeza, sin historia de luxación previa pero con dolor de hombro por inestabilidad adquirida por microtraumatismos, que debilitan ellabrum, ligamentos
y cápsula anteriores.
Lesiones anatómicas
La inestabilidad resulta de la conjunción de tres tipos de lesiones:
1. Avulsión del labrum junto con la banda anterior del ligamento glenohumeral
anterior -lesión de Bankart-.
2. Elongación irrecuperable de la cápsula y el ligamento glenohumeral inferior
conocida como "deformidad plástica capsular".
3. Lesión de la cápsula en la zona del "intervalo de los rotadores".
XIX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
* Ragiología. Hospital Dr. Negrín
**C. Área Norte Gran Canaria
***Hospital Universitario Insular
DR. Y. AGUILAR TEJEDOR; DR. M. FLORIDO RODRÍGUEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Diagnóstico
RMN
No ha demostrado ventajas sobre el TAC, aunque si se aconseja en pacientes de
más de 50 años para descartar lesiones de la cofia retadora, complicación frecuente en este grupo etario.
Anamnesis
Interrogar por datos de edad, primeros eventos patológicos de 1 hombro afecto,
antecedentes familiares que sugieran alguna enfermedad afín como factor desencadenante o relacionado. También es importante que el paciente relate como fue el
primer episodio para tomar nota de los detalles del mecanismo de lesión, así como
de las actividades cotidianas que le provocan dolor o sensación de inestabilidad
articular.
Exploración bajo Anestesia
En aquellos casos de resistencia, espasmo o falta de colaboración cobra mayor
importancia, aunque debe ser una práctica habitual en caso de llegar.
Exploración Física
Es mejor empezar por el hombro contralateral para relajar al paciente y evitar
actitudes de defensa que limiten la exploración. A continuación, se miden los arcos
de flexoabducción y las rotaciones de ambos lados para compararlos con los finales.
Se trata de la forma más dramática de inestabilidad, representa el 40% de todas
las luxaciones del aparato locomotor. El 25% de todos los traumatismos de hombro corresponde a luxaciones, y de éstas, el 84% son luxaciones anteriores.
Suelen darse en pacientes jóvenes, con antecedente inmediato de traumatismo
local, muchas veces deportivos. Acuden a Urgencias con rostro de pánico inminente y postura antiálgica y de protección del miembro afecto (rotación interna y
leve signo de charretera). Es imprescindible la realización de Rx simple para confirmar la sospecha de luxación. Una vez confirmada, si no ha pasado la primera hora
se puede intentar la reducción sin anestesia general, pues el espasmo muscular
aún no se habrá instaurado. Se recomienda la infirltración de unos 20cc de lidocaína intraarticular y espacio subacromial. En caso de espasmo muscular, resistencia,
falta de colaboración o fracaso de la maniobra de reducción en los primeros 5
minutos, se indicaría reducción bajo anestesia general.
Existen diversas maniobras de reducción válidas para este tipo de luxación:
Hipócrates, Stimson y Milch. El método de la silla o Arl, y el de Kocher, son los
menos recomendados por ser muy traumáticos y las frecuentes complicaciones. El
método recomendado por Rockwood (1) sería una buena opción: se situa al paciente en decúbito supino y se le pasa una sábana a modo de cincha a través de la axila
por delante y detrás del tórax, con el miembro a unos 45º de abducción efectuando
una suave y progresiva tracción con discreta rotación externa mientras e aplica una
resistencia en sentido contrario tirando de ambos extremos de la sábana. Una vez
lograda la reducción debemos obtener una rdiografía de control, explorando de
nuevo los pulsos así como la movilidad y la sensibilidad.
La inmovilización posterior la haremos con un siple cabestrillo convencional con
el miembro en adducción y rotación interna, no más de tres semanas en ningún
caso.
Signo de Aprensión
Nos situamos por detrás del paciente colocando la mano contraria al la del lado
explorado con el pulgar en su cara posterior y los demás dedos en la cara anterior
del hombro. Con la otra mano comenzamos a elevar el miembro ipsilateral provocando una paulatina rotación externa, a la vez que impulsamos el hombro con el
pulgar hacia delante. En todo momento debemos fijarnos en el semblante del
paciente, que en el caso de existir una inestabilidad articular nos mostrará resistencia local y una cara de pánico al recordar los episodios de dolor en el contexto de
maniobras similares. Esta misma operación la repetiremos con diferentes arcos de
abducción para explorar los diversos grupos ligamentarios de la zona anteroinferior.
Test de Recolocación
Maniobra similar a la anterior, pero situando al paciente en decúbito prono con
la cara anterior del hombro a explorar en el borde de la camilla y el miembro superior colgando. Iniciamos la elevación con abducción y rotación externa, incidiendo
una leve presión sobre la cara posterior de la articulación al llegar a mitad del arco;
la parición de dolor es sospechosa de inestabilidad anterior, si al dejar de ejercer
presión desaparece el dolor (test de recolocación), gana fuerza la sospecha de inestabilidad.
Cajones anterior y posterior
Buscamos la subluxación glenohumeral intentando desplazar la cabeza humeral
de delante hacia atrás y viceversa, mientras fijamos con la otra mano la clavícula y
la escápula.
Sulcus
Traccionando del brazo en sentido caudal cuando este está en abducción, podemos encontrar un espacio entre acromion y la cabeza subluxada. Esto nos muestra
una inestabilidad inferior o combinada.
Exploración de la inestabilidad posterior
Con el brazo en flexión de 90º, adducción y rotación interna buscamos subluxar
la cabeza del húmero en sentido posterior imprimiendo una fuerza anteroposterior
sobre el codo ipsilateral.
Exploración por la Imagen
Radiografía simple.
Se recomiendan ciertas proyecciones en todos los casos: Anteroposterior en
rotación externa, en rotación interna y neutra, así como perfil de la escápula y la
proyección axial. Además, ciertas proyecciones pueden ser de interés: anteroposterior pura, proyección de "West point" y proyección de Stryker.
TAC
Se recomienda sistemáticamente para el estudio completo de un paciente con
sospecha de inestabilidad, y más aún si la radiografía simple ya nos muestra signos sugerentes de inestabilidad.
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Tratamiento
Luxación Anterior Aguda
1
Luxación Recidivante anterior
En caso de darse sucesivas luxaciones de carácter anterior, sintomáticas en
exceso o invalidantes por cuestión de deporte de élite o factores laborales, se
puede pensar en la reparación mediante artroscopia tras el primer episodio o a
cielo abierto en luxaciones posteriores.
Artroscopia
Se viene practicando desde la década de los 80, y aunque los primero estudios
indicaban tasas de fracaso más elevadas en esta técnica frente a la cirugía a cielo
abierto, ya en 1993 Green y Christensen observaron que el tiempo quirúrgico, pa
pérdida hemática, el uso de analgesia y la estancia hospitalaria y las complicaciones precoces disminuían considerablemente con la estabilización artorscópica (2).
La intervención debe ir encaminada a reparar la lesión esencial (Bankart)(3), y
muchos autores insisten en la necesidad de intervenir también la otra lesión considerada esencial, la de la deformidad plástica capsular o elongación excesiva de la
cápsula debido a repetitivos traumatismos locales, pues en caso contrario se levaría considerablemente la tasa de fracasos(4).
El candidato principal para esta técnica sería el paciente joven, con una o dos
luxaciones de tipo traumático, unidireccional con lesión de Bankart y tejido capsular de buena calidad. Contraindicaciones: Lesión de Hiii-Sachs grande, ruptura capsular, insuficiencia glenoidea por fractura o erosión.
La cápsulorrafia térmica con láser o radiofrecuencia es un método de nuevo
desarrollo que pretende la reducción del volumen articular mediante la retracción
capsular. También cabe mencionar las técnicas que emplean un refuerzo capsular
anterior de tipo sintético, preconizado por Sánchez, o de tipo biológico, recomen-
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Para permitir una luxación, la lesión capsular se debe producir al menos en dos
puntos opuestos de la articulación.
Inestabilidad del hombro
Reparaciones mediante tope óseo
Como por ejemplo, la "técnica de Bristoi-Helfet"(5), consistente en la trasposición de la coracoides del tendón conjunto al borde anteroinferior de la glenoides, suturado a las partes blandas y adyacentes. También se puede fijar con
un tornillo entre el reborde glenoideo y el cuello escapular, llamándose entonces "método de Latarjet"o "Latarjet-Patte"(6). Aunque existen múltiples estudios que corroboran los buenos resultados de estas técnicas, no están exentas
de complicaciones, entre las que cabe destacar la lesión del nervio musculocutáneo (7).
Operación sobre rodete glenoideo
La más importante es la "técnica de Bankart", consistente en la reinserción del
complejo capsulolabral desinsectado a su posición anatómica.
Operaciones tenocapsulares
Incluimos en este grupo las operaciones de Putti Platt: que acort ala inserción
conjunta de lacápsula y del tendón del subescapular; y la de Magnuson Snack, la
trasposición de di ha inserción al labio externo de la corredera bicipitallateralizando
dicha inserción. Ambas técnicas pretenden restringir la rotación externa y así evitar
la luxación o subluxación, pero la consecuencia inmediata de tal restricción es el
aumento de la traslación anteroposterior de la cabeza humeral sobre la glenoides y
de la fuerza de reacción articular facilitando la inestabilidad de la primera y precipitando ambas la artrosis.
Luxación inveterada anterior
La mayoría de las veces se trata de casos relacionados con episodios convulsivos. Cuando ha pasado demasiado tiempo entre la luxación y la consulta, o la luxación es irreductible, es preciso plantearse una serie de cuestiones antes de indicar
la intervención: el estado del cartílago articular puede estar lo suficientemente alterado como para que el resultado funcional no sea bueno; muchos de los pacientes
son añosos, poco colaboradores y en gran proporción padecen trastornos psiquiátricos; por otro lado, no se ha demostrado que el resultado funcional obtenido de la
reducción a cielo abierto sea mejor que cuando no son intervenidos. En no pocas
ocasiones, será necesario rellenar importantes defectos en la cara posteriosuperior
de la cabeza con injerto corticoesponjoso para evitar reluxaciones anteriores, aún a
costa de provocar una limitación en el arco de abducción que en muchos casos no
superará los 120º.
Luxación voluntaria
Podríamos diferenciar tres tipos de luxadores voluntarios: el compulsivo, el
exhibicionista y el histriónico. Es muy típico de edades adolescentes, y la indicación quirúrgica en estos casos es prácticamente nula, debido a que rara vez
implica alteración de su desarrollo psicomotor (7). Sólo se podría hablar de
cirugía en aquellos casos en los que la luxación haya provocado una lesión
anatómica. En estos pacientes es interesante plantear la interconsulta con psiquiatría.
Inestabilidad atraumática anterior
Se da en pacientes con cuadros álgicos que comparten características comunes
con el síndrome de compromiso subacromial, además, no existe un claro antecedente traumático que lo justifique. A pesar de haber signos clínicos de inestabilidad, no son fácilmente constatables y las lesiones anatómicas resultan poco evidentes. En estos casos se recomienda tratamiento rehabilitador en una primera
fase. La capsuloplastia en 'T', ya sea a cielo abierto o mediante artroscopia, sería
la técnica recomendada por la mayoría de los autores. Las plastias extraarticulares
de refuerzo ligamentoso sintético o biológico, modificación de la ligamentoplastia
de DeGallie, han reportado excelentes resultados a muchos autores (9, 10). La capsulorrafia térmica sigue en estudio.
Luxación aguda posterior
Su incidencia es ínfima (1-2% de las luxaciones de hombro). El diagn'sotico de
presunción debe efectuarse cuando el lesionado se presenta con la imposibilidad
de realizar la rotación externa activa o pasiva, con protrusión de la coracoides y
con el eje craneocaudal del brazo invertido, es decir, dirigido de arriba abajo y de
atrás hacia delante. Con esta sospecha es preciso pedir una Rx Axial de hombro o
un TC, para comprobar la luxación y un defecto de Hiii-Sachs anterior, que será
necesario medir con precisión. La reducción se realizará bajo anestesia local o
general y con mucha suavidad. Situamos al paciente en decúntido supino y con
una almohadilla en el espacio interescapular, se efectúa una tracción creciente
sobre el brazo afecto en dirección de la deformidad, y a ser posible, con una contra
tracción. Se rechaza terminantemente la rotación externa por riesgo de fractura; en
todo caso se podría efectuar una ligera rotación interna. Una vez reducida la luxación , hay que inmovilizar el miembro mediante una ortesis toracobraquial adaptable para que el brazo se sitúe en rotación neutra y en ligera extensión.
Luxación inveterada posterior
Es fundamental conocer el porcentaje de superficie articular lesionada, mediante
TC a ser posible. Si la lesión resulta menor o igual al 20%, se reduce e inmoviliza
manualmente como se describe en el apartado anterior. Si por el contrario, la
lesión de Hiii-Sachs está entre el 20-40% se recomienda uno de los dos procedimientos siguientes:
Reducción de la luxación y relleno del defecto mediante injerto corticoesponjoso, preconizado por Gerber (8).
Operación de Neer-Mc Laughlin:artrotomía mediante oesteotomía del roquín
con dos terceras partes del subescapular, se practica la reducción y se inserta la
pastilla ósea y subescapular al defecto. Todo mediante abordaje anterior.
Si la lesión sobrepásale 40% o lleva más de 20 semanas de evolución, se aconseja artroplastia.
Luxación recidivante posterior
Normalmente desencadenada por un episodio traumático específico o microtraumatismos de repetición. De entrada debe pautarse tratamiento rehabilitador y
de higiene postura!, solo en aquellos casos dónde persista la clínica de inestabilidad que interfiera de modo notorio en la vida cotidiana se indicará cirugía. Las técnicas más recomendadas serían la capsuloplastia posterior en 'T' y las intervenciones de tope óseo.
Inestabilidad multidireccional
Es un caso excepcional, pues en la mayoría de los casos se trata de una inestabilidad unidireccional asociada a hiperlaxitud. No se debe plantear tratamiento quirúrgico sin haber intentado la rehabilitación y la "retroalimentación postura!" en
centros especializados. Si aún así no queda más remedio que intervenir, el paciente
y sus familiares deben conocer el alto índice de fracasos tras la intervención. Se
aconsejan capsuloplastia en 'T', plastias extraarticulares con ligamentos sintéticos
o capsulopastia térmica.
Conclusión
En la última década, la cirugía de la inestabilidad del hombro ha venido sufriendo un importante avance debido al mejor conocimiento de la fisiología de la estabilidad de esta articulación, así como por el descubrimiento y aplicación de la artroscopia al estudio de esta patología tan frecuente.
Para asegurar una alta tasa de éxitos en esta cirugía es preciso el correcto diagnóstico de la lesión, teniendo en cuenta el tipo de paciente, dirección de la inestabilidad y otros factores anatómicos y funcionales involucrados. En un segundo lugar,
y no menos importante, se encuentra la elección de una adecuada técnica quirúrgica para la correcta reconstrucción de la lesión estructural con la mínima agresión
posible.
La evaluación del resultado final del tratamiento efectuado debe hacerse una vez
que el paciente se haya reincorporado de modo absoluto a su vida laboral o deportiva.
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dado por Achalandalaso. Estos autores los aconsejan en pacientes con tejido capsular de mala calidad.
Todavía hoy desconocemos múltiples factores genéticos que determinan la
calidad de materiales y estructuras del hombro, e incluso la relación entre el
control neuromotor y las estructuras anatómicas que garantizan la estabilidad
glenohumeral, cuyo estudio y profundización nos llevarán en un futuro próximo
a avanzar de modo considerable en este campo. Así mismo, el desarrollo de la
artroscopia y la mejora de las técnicas existentes harán posible imitar la cirugía
abierta con menor agresión tisular. Por último, y una vez revisado el estado
actual del abordaje de la lnestabildad del Hombro, concluimos con la necesidad
de crear protocolos de evaluación que permitan el estudio racional de los
pacientes, de los resultados y de la comparación de las técnicas para un correcto
uso de las mismas, y la selección adecuada de recursos para cada paciente y así
lograr una tasa de recuperación máxima con los menores efectos iatrogénicos
posibles en la articulación.
Bibliografía
1. ROCKWOOD, C.A.; MATSEN, F.A.
Saunders; 1990.
'24
111
(eds). The Shoulder, vol l. WB Philadelphia
2. GREEN, M.; CHRISTENSEN, K. Arthroscopic versus Bankart procedures: A comparisosn of early morbility and complications. Arthroscopy, 1993; 9:371-374.
3. BANKART, A.S.B. Recurren! or habitual dislocation of the shoulder joint. Brit
Med J, 1993; 2:1132.
4. WALCH, G.; BOILEAU, P.; LEVIGNE, C.; MANDRINO, A.; NEYRET, P.; DONELL, S.
arthroscopic stabilization for recurrent shoulder dislocation: Results of 59 cases.
Arhtroscopy, 1995; 11:173-179.
5. HELFET, A.J. Coracoid transplantation for Recurring dislocation of the Shoulder.
J Bone and Joint Surg, 1958; 40:198-202.
6. LATARJET, M. Technique de la buteé récidivantes de l'epaule. Lyon Chir, 1958;
54:604-607.
7. NEER, C.S. 11; FOSTER, C.R. Inferior capsular shift for involuntary inferior and
multidirectional instability of the shoulder. A preliminary Report. J Bone and
Joint Surg, 1980; 62A: 897.
8. GERBER, C. Chronic, locked anterior and posterior dislocations. En: Warner JJ,
Lannotti JP, Gerber C (eds.). Complex and revision problems in shoulder surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 99-113.
9. SÁNCHEZ ÁLVAREZ, M. Luxación recidivante del hombro. Cirugía artroscópica
von refuerzo capsular anterior sintético. Cuadernos de artroscopia. 2001; 16: 10-18.
10. ACHLANDABASO, J.; GOLANO, P.; ESOBAR, E.; UBARRI, J.; FARIÑAS, O.
Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior del hombro mediante refuerzo capsular con tendones de la pata de ganso. Cuadernos de artroscopia, 2001;
16:10-18.
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